ABORDATGE FARMACOLÒGIC EN DOLOR CRÒNIC · Pirazolidindionas Fenibutazona 100-200 6-8 ++...
Transcript of ABORDATGE FARMACOLÒGIC EN DOLOR CRÒNIC · Pirazolidindionas Fenibutazona 100-200 6-8 ++...
-
ABORDATGE FARMACOLÒGIC ABORDATGE FARMACOLÒGIC
EN DOLOR CRÒNICEN DOLOR CRÒNIC
Barcelona, 25 de Abril de 2013Barcelona, 25 de Abril de 2013
Dr. Sebastià Videla
XXIII XXIII Jornades d’actualització en Rehabilitació i Medicina FísicaJornades d’actualització en Rehabilitació i Medicina Física
-
Introducció:
� Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics
� Conceptes
‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia
GuióGuió
‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia
Epíleg
-
Introducció:
� Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics
� Conceptes
‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia
GuióGuió
‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia
Epíleg
-
⇒Desarrollo de la Ley 29/2006, artículo 24
de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
Regulador.Regulador.
-
Regulador.Regulador.
-
Regulador.Regulador.
-
FITXA FITXA TÈCNICATÈCNICA
http://www.agemed.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
-
Introducció:
� Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics
� Conceptes
‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia
GuióGuió
‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia
Epíleg
-
IASP: “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage”
“Una experiència sensorial i emocional
Definició DOLORDefinició DOLOR
“Una experiència sensorial i emocional desagradable associada a una lesió present o potencial, o descrita en termes de la mateixa”
Merskey H. Pain terms: A list with definitions and notes on usage.Recommended by IASP subcommittee on Taxonomy. Pain 1996;67:3-6.
-
Estímul ‘dolorós’
Activació sensorial Activació emocional
Definició DOLORDefinició DOLOR
Vivència personal
Percepció del dolor
Tractament farmacològic ⇒⇒⇒⇒ tan sols és una part del tractament
-
⇒⇒⇒⇒ Complex
Nociceptiu SomàticVisceral
Neuropàtic PerifèricCentral
Complex / Mixt
Dolor crònic Dolor crònic -- abordatgeabordatge
Complex / Mixt
-
⇒⇒⇒⇒ Complex
Nociceptiu SomàticVisceral
Neuropàtic PerifèricCentral
Complex / Mixt
Dolor crònic Dolor crònic -- abordatgeabordatge
Abordatge farmacològic
diferent Complex / Mixt
-
Arsenal farmacològic Arsenal farmacològic -- AnalgèsiaAnalgèsia
??
-
Arsenal farmacològic Arsenal farmacològic -- AnalgèsiaAnalgèsia
-
Introducció:
� Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics
� Conceptes
‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia
GuióGuió
‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia
Epíleg
-
Grup fàrmac-terapèutic
OPIOIDES
NO OPIOIDES
ANTIDEPRESSIUS
ANTICONVULSIVANTS
EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TÈCNICAFITXA TÈCNICA
ANTICONVULSIVANTS
ANESTÈSICS LOCALS
-
Grupo fármaco-terapéutico código ATC
NO OPIOIDESOtros analgésicos y antipiréticos N02BE01 Paracetamol
Antiinflamatorios y antirreumáticos M01AB05 AINEsAntiinflamatorios y antirreumáticos M01AH01 COXIBs
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
Código ATC o Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química
-
Analgèsics Analgèsics no opioidesno opioidesAINES: clasificación, dosis, duración y efecto analgésico
Grupo farmacológico Fármaco Dosisvo (mg)
Duración(h)
Efecto analgésico
ÁCIDOSAcético
Fenilacético Diclofenaco 25-75 6-8 +++Indolacético Indometacina 25-75 6-8 +++Pirrolacético Ketorolaco 15-30 4-6 +++?
Antranílico Ácido mefenámico 500 6-8 ++EnólicosEnólicos
Oxicams Piroxicam 10-20 12-24 +++Pirazolidindionas Fenibutazona 100-200 6-8 ++
Pirazolonas Metamizol o Dipirona 300-600 6-8 +?Propiónico
Ibuprofeno 200-800 8-12 +++Naproxeno 250-500 8-12 +++
Ketoprofeno 50-100 6-8 ++Salicílico Aspirina 325-1000 4-6 +++NO ÁCIDOSParaaminofenoles Paracetamol# 325-1000 4-6 +++
# se clasifica como un AINE aunque no carece de acción antiinflamatoria
-
Analgèsics Analgèsics no opioidesno opioidesAINES: clasificación, dosis, duración y efecto analgésico
Grupo farmacológico Fármaco Dosisvo (mg)
Duración(h)
Efecto analgésico
INHIBIDORES DE LA COX-2
Metilsulfonilfenilo Etoricoxib 30-40 6-8 ++Sulfonamida Celecoxib 200-400 6-8 +Sulfonilpropanamida Parecoxib 40-80* 6-12 +++
* intravenoso
-
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
METAMIZOL
PARACETAMOL
-
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
DICLOFENACO
DICLOFENACOinyectableinyectable
-
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
CELECOXIB
ETORICOXIB
PARECOXIB InyectableUSO HSOPITALARIO
-
ANALGÈSICS ANALGÈSICS -- NO OPIOIDES: NO OPIOIDES: Paracetamol – AINEs - COXIBs
→ Eficàcia en Dolor Nociceptiu: Somàtic i Visceral
* Eficàcia en el nivell 1 de la escala de la OMS* Co-administrat amb opioides: nivell 2 i 3 de la escala de la OMS.
EFICÀCIA – DOLOR CRÒNIC NOCICEPTIU
de la OMS.
Strong opioids
WH
O p
ain
la
dd
er
Mild pain
Moderate pain
Severe pain
NSAIDs
Mild opioids
FIRST STEP SECOND STEP THIRD STEP
-
ANALGÈSICS ANALGÈSICS -- NO OPIOIDES: NO OPIOIDES: Paracetamol – AINEs - COXIBs
→ Eficàcia en Dolor Nociceptiu: Somàtic i Visceral
* Eficàcia en el nivell 1 de la escala de la OMS* Co-administrat amb opioides: nivell 2 i 3 de la escala de la OMS.
EFICÀCIA – DOLOR CRÒNIC NOCICEPTIU
de la OMS.
→ No hi ha diferències significatives d'eficàcia entre els diferents AINEs�via oral →→→→ recomanable�via intravenosa:
-
ANALGÈSICS ANALGÈSICS -- NO OPIOIDES: NO OPIOIDES: Paracetamol – AINEs - COXIBs
→ Sí que hi ha diferències notables en els efectes 2aris
→ Paracetamol:� hepatotoxicitat
→ AINEs:� Gastropatia (menys gastrolesius: ibuprofèn i diclofenac)� Risc aterotrombòtic: antagonitzen l’efecte cardioprotector de
SEGURETAT
� Risc aterotrombòtic: antagonitzen l’efecte cardioprotector de l’AAS a dosis baixes (dels més aterotrombòtic: diclofenac; menys: naproxèn)
→ COXIBs:� Risc aterotrombòtic >:
Contraindicats en pacients amb antecedents de malaltia cardiovascular: IAM, ictus i problemes vascularsNO recomanats en pacients amb factors de risc cardiovascular: HTA, diabètics, hipercolesterolèmia, fumadors...
� Gastropatia
-
ANALGÈSICS ANALGÈSICS -- NO OPIOIDES: NO OPIOIDES: Paracetamol – AINEs - COXIBs
→ Pacient amb malaltia / risc cardiovascular: evitar AINEs / COXIBs� Ibuprofèn fins a 1200 mg/d� Naproxèn fins a 1000 mg/d
→ Pacient amb malaltia / risc de gastropatia: � AINEs a dosis baixes o
RECOMANACIONS
� AINEs a dosis baixes o� AINEs de baixa toxicitat gastrointestinal: ibuprofèn o diclofenac
amb omeprazol (20 mg/d)
→ Pacient amb malaltia / risc de gastropatia i cardiovascular:� Evitar AINEs i COXIBs, si fos estrictament necessari: ibuprofèn a
dosis mínimes amb omeprazol (20 mg/d)
→ Pacient amb insuficiència renal o hepàtica:� Evitar AINEs / COXIBs
-
Grupo fármaco-terapéutico código ATC
ANTIDEPRESIVOSInh. No selectivos recaptación monoaminas N06AA 09 Amitriptilina
Otros antidepresivos N06AX21 Duloxetina
ANTICONVULSIVANTESAntiepiléptico, neurotrópico, psicotropo N03AF01 Carbamazepina
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
Antiepiléptico, neurotrópico, psicotropo N03AF01 CarbamazepinaOtros antiepilépticos N03AX12 GabapentinaOtros antiepilépticos N03AX16 Pregabalina
Otros antiepilépticos, preparados antimigrañosos N03AX11 Topiramato
ANESTESICOS LOCALES N01BB02 Lidocaina
Otros ANESTÉSICOS LOCALES N01BX04M02AB
Capsaicina
Código ATC o Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química
-
EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TÈCNICAFITXA TÈCNICA
Analgèsia acceptada a la fitxa tècnica ANTIDEPRESSIUS
SIAMITRIPTILINA
DULOXETINA
imipramina
desipramina
NO
desipramina
nortriptilina
venlafaxina
paroxetina
citalopram
bupropion
mirtazapina
-
AMITRIPTILINA
AMITRIPTILINA
EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TÈCNICAFITXA TÈCNICA
-
DULOXETINA
EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TÈCNICAFITXA TÈCNICA
-
Grupo fármaco-terapéutico código ATC
ANTIDEPRESIVOSInh. No selectivos recaptación monoaminas N06AA 09 Amitriptilina
Otros antidepresivos N06AX21 Duloxetina
ANTICONVULSIVANTESAntiepiléptico, neurotrópico, psicotropo N03AF01 Carbamazepina
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
Antiepiléptico, neurotrópico, psicotropo N03AF01 CarbamazepinaOtros antiepilépticos N03AX12 GabapentinaOtros antiepilépticos N03AX16 Pregabalina
Otros antiepilépticos, preparados antimigrañosos N03AX11 Topiramato
ANESTESICOS LOCALES N01BB02 Lidocaina
Otros ANESTÉSICOS LOCALES N01BX04M02AB
Capsaicina
Código ATC o Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química
-
EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TÈCNICAFITXA TÈCNICA
Analgèsia acceptada a la fitxa tècnica ANTIEPILLÈPTICS
SI
CARBAMAZEPINA
GABAPENTINA
PREGABALINA
TOPIRAMATOTOPIRAMATO
NO
lamotrigina
ácido valproico
fenitoina
oxcarbazepina
tiagabina
-
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
CARBAMAZEPINA
CARBAMAZEPINA
CARBAMAZEPINA
CARBAMAZEPINA
-
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
GABAPENTINA
-
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
PREGABALINA
-
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
TOPIRAMATO
-
Grupo fármaco-terapéutico código ATC
ANTIDEPRESIVOSInh. No selectivos recaptación monoaminas N06AA 09 Amitriptilina
Otros antidepresivos N06AX21 Duloxetina
ANTICONVULSIVANTESAntiepiléptico, neurotrópico, psicotropo N03AF01 Carbamazepina
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
Antiepiléptico, neurotrópico, psicotropo N03AF01 CarbamazepinaOtros antiepilépticos N03AX12 GabapentinaOtros antiepilépticos N03AX16 Pregabalina
Otros antiepilépticos, preparados antimigrañosos N03AX11 Topiramato
ANESTESICOS LOCALES N01BB02 Lidocaina
Otros ANESTÉSICOS LOCALES N01BX04M02AB
Capsaicina
Código ATC o Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química
-
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
LIDOCAINA 4% crema
LIDOCAINA 5% apósito
LIDOCAINA
LIDOCAINA inyectable
-
Grupo fármaco-terapéutico código ATC
ANTIDEPRESIVOSInh. No selectivos recaptación monoaminas N06AA 09 Amitriptilina
Otros antidepresivos N06AX21 Duloxetina
ANTICONVULSIVANTESAntiepiléptico, neurotrópico, psicotropo N03AF01 Carbamazepina
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
Antiepiléptico, neurotrópico, psicotropo N03AF01 CarbamazepinaOtros antiepilépticos N03AX12 GabapentinaOtros antiepilépticos N03AX16 Pregabalina
Otros antiepilépticos, preparados antimigrañosos N03AX11 Topiramato
ANESTESICOS LOCALES N01BB02 Lidocaina
Otros ANESTÉSICOS LOCALES N01BX04M02AB
Capsaicina
Código ATC o Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química
-
EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA
CAPSAICINA
CAPSAICINA
CAPSAICINA
-
ANALGÈSICS: ANALGÈSICS: Antidepressius – Antiepillèptics – Anestèsics locals
→ Cap fàrmac (antidepressiu – antiepillèptic – anestèsic local) és eficaç en tots els tipus de dolor neuropàtic
→ Inici del tractament amb monoteràpia → Si la monoteràpia no funciona → valorar combinacions (opioides)
→ Primera línia: AMITRIPTILINA i
EFICÀCIA – DOLOR NEUROPÀTIC
→ Primera línia: AMITRIPTILINA i GABAPENTINA o PREGABALINA (manca d’estudis entre amitriptilina i pregabalina, si entre amitriptilina i gabapentina)
→ No hi ha diferències quant a eficàcia entre la GABAPENTINA i la PREGABALINA (però si una gran diferència de preu)
→ CARBAMAZEPINA: tractament d’elecció “neuràlgia essencial del trigemin” i “glosofaringi”
-
→ AMITRIPTILINA: sequedat de boca, sedació → causes mes freqüents d'abandonaments del tractament.NO recomanat en pacients amb patologia cardiovascular i >65 anys
→ No hi ha diferències quant a efectes secundaris entre la GABAPENTINA i la PREGABALINA → ajustar dosis en cas
SEGURETAT
ANALGÈSICS: ANALGÈSICS: Antidepressius – Antiepillèptics – Anestèsics locals
GABAPENTINA i la PREGABALINA → ajustar dosis en cas d’insuficiència renal
→ En AACC, no diferencies significatives entre els efectes adversos de la AMITRIPTINA i PREGABALINA
→ CARBAMAZEPINA: risc d’insuficiència hepàtica, anèmia aplàsica i agranulocitosis
-
→ Dins de la primera línia de tractament per al dolor neuropàtic: AMITRIPTILINA , i la GABAPENTINA o PREGABALINA
→ Dolor neuropàtic d'origen diabètic: fàrmac d'elecció AMITRIPTILINA; segona opció DULOXETINA
RECOMANACIONS
ANALGÈSICS: ANALGÈSICS: Antidepressius – Antiepillèptics – Anestèsics locals
AMITRIPTILINA; segona opció DULOXETINA
→ CARBAMAZEPINA: tractament d’elecció “neuràlgia essencial del trigemin” i “glosofaringi”
→ Si la monoteràpia no funciona → valorar tractament a la UTD
-
Introducció:
� Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics
� Conceptes
‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia
GuióGuió
‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia
Epíleg
-
Definició DOLORDefinició DOLOR
-
Paracelsus, 1493-1541:
“All things are poison and nothing is without poison.nothing is without poison.It is the dose that makes a thing poisonous”