Abril 2012 - febrasgo.tempsite.wsfebrasgo.tempsite.ws/rbgo/4RBGOv34n4.pdf · da Federação das...

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia núm

ero 4 p. 143 - 190Abril 2012

volume 34

Abril

2012

volume 34

nº 4

ISSN 0100-7203

ISSN 0100-7203

Publicação mensal

Secretária executivaRosane Aparecida Cunha Casula

reviSora de referênciaS BiBliográficaSMaria Cristina Manduca Ferreira

Eliana Martorano Amaral (Campinas/SP) Geraldo Duarte (Ribeirão Preto/SP)João Luiz Pinto e Silva (Campinas/SP)José Maria Soares Junior (São Paulo/SP)

Marilza Vieira Cunha Rudge (Botucatu/SP)Rosiane Mattar (São Paulo/SP)Rossana Pulcinelli Vieira Francisco (São Paulo/SP)Sophie Françoise Mauricette Derchain (Campinas/SP)

Daniel Guimarães Tiezzi (Ribeirão Preto/SP)

Antonio Alberto Nogueira (Ribeirão Preto/SP)Antonio Jorge Salomão (São Paulo/SP)Carlos Augusto Alencar Jr. (Fortaleza/CE)Eddie Fernando Candido Murta (Uberaba/MG)Edmund Chada Baracat (São Paulo/SP)Francisco Mauad Filho (Ribeirão Preto/SP)Geraldo Duarte (Ribeirão Preto/SP)Gutemberg Leão de Almeida Filho (Rio de Janeiro/RJ)Haroldo Capurro Alzola (Montevideo, Uruguay)Iracema de Mattos Paranhos Calderon (Botucatu/SP)Ivo Behle (Porto Alegre/RS)Jesus de Paula Carvalho (São Paulo/SP)Jon Oyvind Odland (Tromso, Norway)José Carlos Peraçoli (Botucatu/SP)José Geraldo Lopes Ramos (Porto Alegre/RS)José Guilherme Cecatti (Campinas/SP)José Meirelles Filho (Cuiabá/MT)Joseph A.Spinnato, II (Cincinnati, Ohio) Krikor Boyaciyan (São Paulo/SP )Luiz Carlos Zeferino (Campinas/SP)Luiz Gerk de Azevedo Quadros (São Paulo/SP)Luiz Henrique Gebrim (São Paulo/SP)

Manoel J. B. Castello Girão (São Paulo/SP)Manuel de Jesus Simões (São Paulo/SP)Marair Gracio Ferreira Sartori (São Paulo/SP)Marcelo Zugaib (São Paulo/SP)Marcos Felipe Silva de Sá (Ribeirão Preto/SP)Maria de Lourdes Brizot (São Paulo/SP)Marilza Vieira Cunha Rudge (Botucatu/SP)Melania Maria Ramos de Amorim (Campina Grande/PB)Nilma Antas Neves (Salvador/BA)Paulo Traiman (Botucatu/SP)Ricardo Mello Marinho (Belo Horizonte/MG)Roseli Mieko Yamamoto Nomura (Santo André/SP)Ruffo de Freitas Júnior (Goiânia/GO)Rui Alberto Ferriani (Ribeirão Preto/SP)Sebastião Freitas de Medeiros (Cuiabá/MT)Selmo Geber (Belo Horizonte/MG)Sérgio Hofmeister de Almeida Martins Costa (Porto Alegre/RS)Sérgio Mancini Nicolau (São Paulo/SP)Técia Maria de Oliveira Maranhão (Natal/RN)Victor Hugo de Melo (Belo Horizonte/MG)Wagner José Gonçalves (São Paulo/SP)Wellington de Paula Martins (Ribeirão Preto/SP)

Editores Associados

Editor Executivo

Conselho Editorial

Jurandyr Moreira de Andrade (Ribeirão Preto/SP)

Editor Científico

Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Publicação indexada na Base de Dados LILACS e SciELO. Disponível eletronicamente no SciELO www.scielo.br/rbgo nas versões português e inglês

Acesso eletrônico através da Scopus: www.scopus.com/scopus/home.url

Indexada na Base de Dados Medline

Rev Bras Ginecol Obstet v. 34, n. 4, p. 143-190, abr. 2012


rBgo – editoriaAv. Bandeirantes, 3900 – 8º andar – Campus Universitário14049-900 – Ribeirão Preto/SPFone (16) 3602-2803 – FAX (16) 3633-0946

Expediente

reviSta BraSileira de ginecologia e oBStetrícia, ISSN 0100-7203, é uma publicação mensal da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

PresidenteEtelvino de Souza Trindade (DF)diretora administrativaVera Lúcia Mota da Fonseca (RJ)diretor financeiroFrancisco Eduardo Prota (SP)diretor científicoNilson Roberto de Melo (SP) diretor de defesa ProfissionalHélcio Bertolozzi Soares (PR)vice-presidente da região norteJúlio Eduardo Gomes Pereira (AC)

vice-presidente da região nordesteOlímpio Barbosa Moraes Filho (PE) vice-presidente da região centro-oestePaulo Roberto Dutra Leão (MT)vice-presidente da região SudesteHugo Miyahira (RJ)vice-presidente da região SulJorge Abi Saab Neto (SC)assessora especial de diretoriaHitomi Miura Nakagava (DF)

rBgo é uma revista mensal com entrega automática para os sócios da feBraSgo. Remessa com devolução garantida em caso de erro postal.Assinaturas para pessoas jurídicas pelo fax (21) 2429-5133tiragem: 18.000 exemplaresOs pedidos de separatas devem ser feitos pelo telefone: 0800 77 23023. As separatas reproduzirão fielmente o texto publicado, não podendo ser feitos acréscimos ou exclusões no mesmo.

Produção Editorial

ZePPelini editorialRua Bela Cintra, 178 Cerqueira César – São Paulo – SP – 01415-000PABX: (11) 2978-6686 www.zeppelini.com.br [email protected]

Avenida das Américas, 8445 – sala 711Barra da Tijuca – Rio de Janeiro – RJ – CEP: 22793-081Tel.: (21) 2487-6336 – Fax: (21) 2429-5133www.febrasgo.org.brpresidencia@[email protected]

Presidência e Secretaria Executiva

ISSN 0100-7203Publicação mensal

Sumário


Editorial

143IzIldInha Maestá

antonIo Braga

Desafios do tratamento de pacientes com doença trofoblástica gestacional Challenges of the treatment of patients with gestational trophoblastic disease

Rev Bras Ginecol Obstet v. 34, n. 4, p. 143-190, abr. 2012

Artigos originais

147alfredo dIas de olIveIra fIlho

danIelle PIres da gaMa

MarIa das graças leoPardI

JulIa MarIa gonçalves dIas

dIvaldo PereIra de lyra JúnIor

saBrIna Joany felIzardo neves

Aderência autorreferida a medicamentos prescritos durante a gestaçãoSelf-reported adherence to prescribed medicines during pregnancy

153 JulIana reIs Machado

laura Penna rocha

sue ellen gonçalves BarrIlarI

Karla roBerta MartIns PuccI

Marlene antônIa dos reIs

euMênIa costa da cunha castro

rosana rosa MIranda corrêa

Influência das intercorrências maternas e fetais nos diferentes graus de corioamnionite Influence of maternal and fetal intercurrences on the different degrees of chorioamnionitis

158carla roBerta Macedo de sousa

José Juvenal lInhares

francIsco carlos nogueIra arcanJo

renata nogueIra andrade

MárcIo fragoso vIeIra

Comprimento cervical como preditor do período de latência e de infecção na rotura prematura pré-termo de membranasCervical length as a predictor of the latent period and infection in preterm premature membranes rupture

170 thelMa larocca sKare

Marcelo luIz gehlen

danddara Morena gonçalves sIlveIra

MarIana MIKa de sousa ueMa

Gravidez e disfunção lacrimalLacrimal dysfunction and pregnancy

175carIn WeIrIch gallon

MarIa celeste osórIo Wender

Estado nutricional e qualidade de vida da mulher climatéricaNutritional status and quality of life of climacteric women

184eduardo caMelo de castro

rodoPIano de souza florêncIo

gercIno MonteIro fIlho

WaldeMar naves do aMaral

Correlação entre a idade e a contagem dos folículos antrais em mulheres inférteisCorrelation between age and antral follicles count in infertile women

Agenda

189 Agenda

164danIele sofIa de Moraes Barros gattás

alex sandro rolland souza

carolIne goMes fernandes de souza

andré vInícIus de assIs florentIno

BIanca vIrgolIno nóBrega

valérIa Pascoal de olIveIra lIa fooK

MelanIa MarIa raMos aMorIM

Baixa dose de misoprostol sublingual (12,5 µg) para indução do partoLow dose of sublingual misoprostol (12.5 µg) for labor induction

v

A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Rev Bras Gincecol Obstet., ISSN 0100 7203), publicação mensal de divulgação científica da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), é dirigida a obstetras, ginecologistas e profissionais de áreas afins, com o propósito de publicar contribuições originais sobre temas relevantes no campo da Ginecologia, Obstetrícia e áreas correlatas. É aberta a contri-buições nacionais e internacionais. A revista aceita e publica trabalhos em português, inglês e espanhol.

O material enviado para análise não pode ter sido submetido simulta-neamente à publicação em outras revistas nem publicado anteriormente. Na seleção dos manuscritos para publicação, são avaliadas originalidade, relevância do tema e qualidade da metodologia utilizada, além da ade-quação às normas editoriais adotadas pela revista. O material publicado passa a ser propriedade da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e da Febrasgo, só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, com a anuência dessas entidades.

Os manuscritos submetidos à revista são analisados por pareceristas e o sigilo sobre a autoria e a identidade dos revisores é garantido durante todo o processo de edição. Os pareceres dos revisores e as instruções do editor serão enviados para os autores para que eles tomem conhecimento das alterações a serem introduzidas. Os autores devem reenviar o texto com as modificações solicitadas assim que possível, devendo justificar, na carta de encaminhamento, se for o caso, o motivo do não atendimento de alguma sugestão para modificação. Não havendo retorno do trabalho após três meses, presume-se que os autores não têm mais interesse na publicação. Os autores podem solicitar em qualquer ponto do processo de análise e edição do texto a sustação do processo e a retirada do trabalho. Os conceitos e as declarações contidos nos artigos são de responsabilidade dos autores.

A revista publica contribuições nas seguintes categorias:

1. Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica ou experimental original têm prioridade para publicação.

2. Relatos de Casos, de grande interesse e bem documentados, do ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar na carta de encaminhamento os aspectos novos ou inesperados em relação aos casos já publicados. O texto das seções Introdução e Discussão deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O número de referências pode ser igual ao dos trabalhos completos.

3. Técnicas e Equipamentos, para apresentação de inovações em diagnós-tico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. Valem para essa categoria todas as normas aplicadas para trabalhos completos.

4. Artigos de Revisão, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura, meta-análises ou revisões sistemáticas. A seleção dos temas e o convite aos autores têm como base planejamento estabelecido pela editoria. Contribuições espontâneas podem ser aceitas. Nesse caso, devem ser enviados inicialmente um resumo ou roteiro do texto, a lista de autores e

as respectivas publicações sobre o tema. Se houver interesse da revista, será enviado convite para apresentação do texto definitivo. Todos os autores devem ter publicações em periódicos regulares, indexados sobre o tema da revisão. O número de autores é limitado a quatro, dependendo do tipo de texto e da metodologia empregada. Devem ser descritos os métodos e procedimentos adotados para a obtenção do texto, que deve ter como base referências recentes, inclusive do ano em curso. Tratando-se de tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve discutir as tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar, além do texto da revisão, resumo, abstract e conclusões. Ver a seção “Preparo do manuscrito” para informações quanto ao texto principal, página de rosto, resumo e abstract;

5. Comentários Editoriais, solicitados pelo editor;

6. Resumos de Teses apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses, contados da data de envio do resumo. Devem conter, aproximada-mente, 300 palavras e, para serem aceitos, devem seguir as normas da revista quanto à estruturação, à forma e ao conteúdo. Incluir título em português e inglês e, no mínimo, três palavras ou expressões-chave. Não há revisão do texto dos Resumos de Teses. No arquivo enviado, informar: nome completo do autor e do orientador; membros da banca; data de apresentação e a identificação do serviço ou departamento onde a tese foi desenvolvida e apresentada. Lembramos que a publicação do resumo não impede a posterior publicação do trabalho completo em qualquer periódico.

7. Cartas dos Leitores para o Editor, versando sobre matéria editorial ou não, mas com apresentação de informações relevantes ao leitor. As cartas podem ser resumidas pela editoria, mas com manutenção dos pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados, a carta é enviada aos autores para que sua resposta possa ser publicada simultaneamente.

Informações gerais

1. A revista não aceita material editorial com objetivos comerciais.

2. Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que podem influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do trabalho. Entre essas situações, menciona-se a participação societária nas empresas produtoras das drogas ou dos equipamentos citados ou utilizados no trabalho, assim como em concorrentes da mesma. São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as relações de subordinação no trabalho, as consultorias etc.

3. No texto, deve ser mencionada a submissão e a aprovação do es-tudo por um Comitê de Ética em Pesquisa reconhecido pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

4. Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir a declaração, na seção Métodos, de que os sujeitos do estudo assinaram o termo de consentimento livre e informado. Os autores

Instruções aos Autores

vI

devem informar, também, que a pesquisa foi conduzida de acordo com a Declaração de Helsinque revisada em 2008.

5. No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as normas contidas no CIOMS (Council for International Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro

de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br).

6. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico do ICMJE (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) e o registro pode ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library of Medicine, disponível em http://clinicaltrials.gov/ct/gui.

7. O número de autores de trabalhos completos e relatos de casos é limi-tado a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) devem ter os responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos podem ter número de autores compatível com o número de centros (cada situ-ação será avaliada pela editoria e pelos revisores). Os investigadores responsáveis pelos protocolos aplicados devem ser especificados. Todos os autores devem ter conhecimento do texto enviado para a revista.

8. O conceito de coautoria é baseado na contribuição de cada um, para a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação dos dados, para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados ou que tenham fornecido apenas suporte material não é justificável.

9. Os autores serão informados, por correspondência eletrônica, do recebimento dos trabalhos. Os trabalhos que estiverem de acordo com as Instruções aos Autores e se enquadram na política editorial da revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo editor. Os originais em desacordo com os objetivos da revista ou com essas instruções são devolvidos aos autores para as adaptações necessárias antes da avaliação pelo Conselho Editorial ou recusados sem análise por revisores.

10. Junto dos arquivos originais, deve ser enviada uma carta de enca-minhamento, na qual deve ficar explícita a concordância com as normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência de copyright para a revista.

11. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto digitado ou aproximadamente 30.000 caracteres. Limitar o número de tabelas e figuras ao necessário para apresentação dos resultados que são discutidos (como norma geral, limitar a cinco). Para manus-critos do tipo Relato de Caso, não ultrapassar 15 páginas de texto ou 18.000 caracteres (ver “Preparo do manuscrito”, “Resultados”).

12. O trabalho deve ser enviado pelo sistema de submissão online no portal SciELO. O endereço eletrônico de todos os autores deve ser fornecido. Desta forma, os coautores receberão informação sobre a submissão do

trabalho e, assim, não será necessária a assinatura de todos na carta de encaminhamento. O endereço eletrônico para correspondência com a revista é [email protected]. O arquivo correspondente ao trabalho deve ser único e deve conter texto, referências, tabelas e figuras.

Preparo dos manuscritos

As normas que seguem foram baseadas no formato proposto pelo ICMJE e publicado no artigo “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, atualizado em Outubro de 2008 e disponível no endereço eletrônico: http://www.icmje.org/.

Apresentação do texto

1. Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da página de rosto às referências bibliográficas, tabelas e legendas. Cada página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar preferencialmente o processador de texto Microsoft Word® e a fonte Times New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar ou usar negrito. Numerar todas as páginas, iniciando pela de rosto.

2. Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra) no texto ou nas referências bibliográficas. Não utilizar pontos nas siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas, descrevê-las por extenso na primeira vez que mencionadas no texto. Iniciar cada seção em uma nova página: página de rosto; resumo e palavras ou expressões-chave; abstract e keywords; texto; agradeci-mentos; referências; tabelas individuais e legendas das figuras.

Página de rosto

Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes completos dos autores sem abreviaturas; endereços eletrônicos válidos de todos os autores (opcional, em substituição à carta de encaminhamento); nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido; afiliação institucional dos autores; informações sobre auxílios recebidos sob forma de bolsas de estudos, financiamento, fornecimento de drogas, reagentes ou equipamen-tos. Obrigatoriamente deve ser fornecido o endereço da instituição onde o trabalho foi desenvolvido, o qual é publicado na página inicial do trabalho. Devem ser indicados nome, endereço, telefone/fax e e-mail do autor para o qual a correspondência deve ser enviada. Essas informações pessoais são empregadas apenas para correspondência com a revista e somente são publicadas se houver pedido do(s) autor(es).

Resumo

O resumo do trabalho deve aparecer na segunda página. Para traba-lhos completos, redigir um resumo estruturado, que deve ser dividido em seções identificadas: objetivo, métodos, resultados e conclusões. Deve ter aproximadamente 300 palavras. O resumo deve conter as informações relevantes, permitindo que o leitor tenha uma ideia geral do trabalho. Deve incluir descrição resumida de todos os métodos empregados e da análise estatística efetuada. Expor os resultados numéricos mais relevantes, e não apenas indicação de significância estatística. As conclusões devem ser baseadas nos resultados do trabalho e não da literatura. Evitar o uso de abreviações e símbolos. Não citar referências bibliográficas no resumo.

Abaixo do texto do resumo indicar o número de registro e/ou identifi-cação para os ensaios controlados aleatórios e ensaios clínicos (ver item 5 das “Informações Gerais”).

vII

Na mesma página do resumo, citar pelo menos três palavras ou expressões-chave que serão empregadas para compor o índice anual da revista. Devem ser baseadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings (MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br.

O abstract deve ser versão fiel do texto do resumo estruturado (purpose, methods, results e conclusions). Deve ser também acompanhado da versão para o inglês das palavras ou expressões-chave (keywords). O resumo e o abstract dos Relatos de Casos e dos Artigos de Revisão e de Atualização não devem ser estruturados e são limitados a 150 palavras.

Introdução

Repetir, na primeira página da introdução, o título completo em português e inglês. Nessa seção, mostre a situação atual dos conhecimentos sobre o tópico em estudo, divergências e lacunas que possam eventualmente justifi-car o desenvolvimento do trabalho, mas sem revisão extensa da literatura. Para Relatos de Casos, apresentar um resumo dos casos já publicados, epidemiologia da condição relatada e uma justificativa para a apresentação

como caso isolado. Expor claramente os objetivos do trabalho.

Métodos

Iniciar essa seção indicando o planejamento do trabalho: se prospectivo ou retrospectivo; ensaio clínico ou experimental; se a distribuição dos casos foi aleatória ou não etc. Descrever os critérios para seleção das pacientes ou Grupo Experimental, inclusive dos Controles. Identificar os equipamentos e reagentes empregados (fabricante, cidade e país). Se a metodologia aplicada já tiver sido empregada, indicar as referências, além da descrição resumida do método. Descrever também os métodos estatísticos empregados e as comparações para as quais cada teste foi empregado.

Os trabalhos que apresentam como objetivo a avaliação da eficácia ou a tolerabilidade de tratamentos ou drogas devem, necessariamente, incluir Grupo Controle adequado. Para informações adicionais sobre o desenho de trabalhos desse tipo, consultar ICH Harmonized Tripartite Guideline - Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials (http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/e10_e.html). Ver também itens 4 e 5 das “Informações Gerais”.

Resultados

Apresentar os resultados em sequência lógica, no texto, nas tabelas e nas figuras. Expor os resultados relevantes para o objetivo do trabalho e que são discutidos. Não repetir no texto dessa seção todos os dados das tabelas e figuras, mas descrever e enfatizar os mais importantes, sem interpretação dos mesmos (ver também “Tabelas”). Nos Relatos de Casos, as seções “Métodos” e “Resultados” são substituídas pela “Descrição do caso”, mantendo-se as demais.

Discussão

Devem ser realçadas as informações novas e originais obtidas na investigação. Não repetir dados e informações já mencionados nas seções “Introdução” e “Resultados”. Evitar citação de tabelas e figuras. Ressaltar a adequação dos métodos empregados na investigação. Comparar e relacionar suas observações com as de outros autores, comentando e expli-cando as diferenças. Explicar as implicações dos achados, suas limitações e fazer as recomendações decorrentes. Para Relatos de Casos, basear a

discussão em ampla e atualizada revisão da literatura. As informações sobre os casos já publicados podem ser tabuladas e exibidas nessa seção para comparações.

Agradecimentos

Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham provido apoio material.

Referências

Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa seção e vice-versa. Numerar as referências bibliográficas por ordem de entrada no trabalho e usar esses números para as citações no texto. Evitar número excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais recentes. Não empregar citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos apresentados em congressos, teses ou publicações de circulação restrita (não indexados). Não empregar referências do tipo “observações não publicadas” e “comunicação pessoal”. Artigos aceitos para publicação podem ser citados acompanhados da expressão: “aceito e aguardando publicação” ou “in press”, indicando-se periódico, volume e ano. Trabalhos aceitos por periódicos que estejam disponíveis online, mas sem indicação de fascículos e páginas, devem ser citados como “ahead of print”.

Outras publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao tema. Nesse caso, incluir entre as referências bibliográficas apenas trabalhos originais publicados em periódicos regulares (não citar capítulos ou revisões).

O número de referências bibliográficas deve ser aproximadamente 35. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das referências bibliográficas.

Para todas as referências, citar os autores até o sexto. Se houver mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al., conforme os seguintes modelos:

Formato impresso• Artigosemrevistas

- Ceccarelli F, Barberi S, Pontesilli A, Zancla S, Ranieri E. Ovarian carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: a case report. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(2):237-9.

- Jiang Y, Brassard P, Severini A, Goleski V, Santos M, Leamon A, et al. Type-specific prevalence of Human Papillomavirus infection among women in the Northwest Territories, Canada. J Infect Public Health. 2011;4(5-6):219-27.

• ArtigoscomtítuloeminglêsetextoemportuguêsououtralínguaUtilizar o titulo em inglês, entre colchetes e no final da referência,

indicar a língua na qual o artigo foi publicado.- Prado DS, Santos DL. [Contraception in users of the public and private

sectors of health]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(7)143-9. Portuguese.

- Taketani Y, Mizuno M. [Application of anti-progesterone agents for contraception]. Rinsho Fujinka Sanka. 1988;42(11):997-1000. Japanese.

• Livro- Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic

surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.

vIII

• Capítulosdelivro- Picciano MF. Pregnancy and lactation. In: Ziegler EE, Filer LJ, editors.

Present knowledge in nutrition. Washington (DC): ILSI Press; 1996. p. 384-95.

Formato eletrônico

Apenas para informações estatísticas oficiais e citação de referên-cias de periódicos não impressos. Para estatísticas oficiais, indicar a entidade responsável, o endereço eletrônico, o nome do arquivo ou entrada. Incluir o número de tela, data e hora do acesso. Termos como “serial”, “periódico”, “homepage” e “monography”, por exemplo, não são mais utilizados. Todos os documentos devem ser indicados apenas como [Internet]. Para documentos eletrônicos com o identificador DOI (Digital Object Identifier), este deve ser mencionado no final da referência, além das informações que seguem:

- Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [Internet]. Informações de Saúde. Estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos: nascidos vivos desde 1994. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. [citado 2007 Fev 7]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def >

• MonografianaInternetoulivroeletrônico- Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [In-

ternet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

Tabelas

Apresentar as tabelas em páginas separadas, com espaço duplo e preferencialmente fonte Arial 8. A numeração deve ser sequencial, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as tabelas devem ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas com um cabeçalho. A legenda deve conter informações que permitam ao leitor entender o conteúdo das tabelas e figuras, mesmo sem a leitura do texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a duas no topo e uma no final da tabela. Não empregar linhas verticais. Não usar funções de criação de tabelas, comandos de justificação, tabu-lações decimais ou centralizadas. Utilizar comandos de tabulação (tab) e não o espaçador para separar as colunas e, para nova linha, a tecla enter. No rodapé da tabela, deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.

Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)

As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento no texto. Todas as figuras devem ter qualidade gráfica adequada e apresentar título e legenda. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista, o processo de digitalização de imagens (scan) deve obedecer aos seguintes parâmetros: para gráficos ou esquemas, usar 300 dpi/bitmap para traço; para ilustrações e fotos (preto e branco), usar 300 dpi/RGB ou grayscale. Em todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou .jpg. Também são aceitos arquivos com extensão .xls (Excel), .eps, .psd para ilustrações em curva (gráficos, desenhos e esquemas). São aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as figuras já tiverem sido publicadas, devem vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.

Legendas

Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respec-tivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na ordem em que foram citadas no trabalho.

Abreviaturas e siglas

Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas de seu nome por extenso. As abreviaturas e as siglas não devem ser usadas no título dos artigos e nem no resumo.

Empregar o seguinte endereço para correspondências não previstas nas instruções:

Jurandyr Moreira de AndradeEditorRevista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – Editoria – Avenida Bandeirantes, 3.900, 8º andar – Campus Universitário – CEP 14049-900 – Ribeirão Preto (SP) – Fone: (16) 3602-2803 – Fax: (16) 3633-0946 – E-mail: [email protected].

Itens para a conferência para a submissão do manuscrito

Antes de enviar o manuscrito, conferir se as Instruções aos Autores foram seguidas e verificar o atendimento dos itens listados a seguir:

1. carta de encaminhamento assinada por todos os autores (escaneada e anexada como documento suplementar ou enviada pelo correio) ou informação dos endereços eletrônicos válidos de todos os autores na página de rosto;

2. citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de Ética em Pesquisa, assinatura do termo de consentimento livre e informado (na seção “Métodos”) e informação sobre o atendimento das exigências para pesquisa em animais;

3. número ou código do registro do estudo, se necessário, na página de rosto (item 5 das “Informações Gerais”);

4. conflito de interesses: informar se há ou não. Se houver, explicar sem omissão de informações relevantes;

5. página de rosto com todas as informações solicitadas;

6. resumo e abstract estruturados e compatíveis com o texto do trabalho;

7. três ou mais palavras-chave relacionadas ao texto e respectivas keywords baseadas no Decs;

8. verificar se todas as tabelas e figuras estão corretamente citadas no texto e numeradas, e se as legendas permitem o entendimento das mesmas;

9. referências bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto.

Desafios do tratamento de pacientes com doença trofoblástica gestacionalChallenges of the treatment of patients with gestational trophoblastic disease

IzIldInha Maestá1

antonIo Braga2

Doença trofoblástica gestacional (DTG) compreende um grupo singular de condições inter-relacionadas derivadas a partir de trofoblastos placentários, que diferem na propensão para regressão, invasão, metástases e recidiva1,2. O hormônio gonadotrofina coriônica hu-mana (hCG) é marcador biológico de relevância no diagnóstico da doença e no seguimento das pacientes1. A classificação atual da DTG, reconhecida pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)3,4, inclui formas pré-malignas – mola completa e mola parcial – e formas malignas – neoplasias trofoblásticas gestacionais (NTG), que por exame anatomopatológico distinguem-se entre mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário.

Os principais desafios para tratamento de pacientes com mola hidatiforme (MH) abrangem o diagnóstico precoce (antes de 10–12 semanas de gravidez), esvaziamento uterino imediato e controle das complicações clínicas, seguimento pós-molar regular com dosagem sérica de hCG e contracepção eficiente no período de seguimento. Por outro lado, as dificuldades relacionadas às NTG envolvem critérios para o diagnóstico, planejamento e início do tratamento, tão logo quanto possível. Também, é questão entre especialistas, o tratamento de consolidação e duração do seguimento para pacientes com NTG que alcan-çaram a normalização do hCG sérico.

A última parte desse manuscrito descreve a importância da coordenação de tratamento multiprofissional para pacientes com DTG em centro especializado, quer seja mola hida-tiforme ou neoplasia trofoblástica.

Desafios para mola hidatiforme

O diagnóstico precoce da MH, antes de 10–12 semanas de gravidez, é fundamental para evitar ocorrência de complicações clínicas, como pré-eclâmpsia, hipertireoidismo, anemia, hiperemese e síndrome do desconforto respiratório (SDR). Complicações clínicas graves ocorrem em mais de 25% das pacientes com gravidez molar avançada, mas são raras antes de 10–12 semanas de gestação5. Assim, a realização de ultrassonografia (US), tão logo quanto possível, para todas as gestantes com sangramento vaginal é importante

1 Centro de Doenças Trofoblásticas do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu (SP), Brasil.

2 Centro de Doenças Trofoblásticas do Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – UFF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 33ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Conflito de interesses: não há.

Correspondência

Izildinha MaestáFaculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Caixa Postal 530CEP: 18618-970

Botucatu (SP), Brasil

Recebido

12/02/2012

Aceito com modificações

02/03/2012

Editorial

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Maestá I, Braga A

para identificar desenvolvimento normal da gravidez ou intercorrência, que requeira intervenção de urgência/emergência, como MH e gravidez ectópica. A dosagem sérica do hCG, conhecida como beta-hCG quantitativo, também é recomendável, pois um valor elevado do hCG no tempo da US é de auxílio no diferencial entre MH e abortamento1.

Embora estratégias para avaliação de sangramento vaginal do primeiro trimestre com uso de US e da dosagem do hCG estejam bem estabelecidas1, nossas pacientes enfrentam dificuldades. O agendamento de US e dosagem do hCG nem sempre são disponibilizados em tempo hábil, antes do aparecimento das complicações clínicas da MH.

Uma vez identificadas as pacientes com MH, encaminhamento para centros de referência é recomendável2,6. Entretanto, no Brasil, país de dimensão continental, isto não é frequentemente possível, pois existem grandes distân-cias entre a residência da paciente e o centro especializado6. O número de estados brasileiros (27) é significativamente maior que o número de centros trofoblásticos de referência (13). Em centros especializados, o esvaziamento uterino para MH é preferencialmente feito por vácuo-aspiração1,2. No seguimento pós-molar, a interpretação adequada da curva de regressão do hCG favorece o diagnóstico precoce da NTG, antes da ocorrência de metástases7. Presença de metástase é fator que piora o prognóstico das pacientes com NTG, pois influencia significativamente os resultados do tratamento quimioterápico inicial8,9.

Quanto às dosagens do hCG sérico, vale considerar que, de preferência, devam ser realizadas num mesmo labora-tório, com testes de sensibilidade elevada (<5 mUI/mL) e agilidade na apresentação dos resultados. É possível obter o resultado da dosagem do hCG no mesmo dia da coleta de sangue periférico. No entanto, nossas pacientes, muitas vezes, esperam muito para saber o valor de seu hCG, que representa a evolução da sua doença trofoblástica, em um dos dois sentidos: resolução espontânea ou transformação maligna.

Outro aspecto relevante no seguimento pós-molar é a periodicidade nas dosagens do hCG. Os títulos de hCG são mensurados semanalmente1,4 ou quinzenalmente10-12, até a normalização por três dosagens consecutivas, seguidos de avaliação mensal, durante seis meses12. Anteriormente à normalização do hCG sérico, intervalos de tempo maiores do que 15 dias atrasam o diagnóstico da NTG pós-molar e pioram o prognóstico. Adesão da paciente ao seguimento e capacitação do profissional de saúde na interpretação correta da curva de regressão do hCG pós-molar são essenciais. Nesses aspectos, centros trofoblásticos de referência apresentam vantagens, uma vez que melhoram a participação da paciente no seguimento e antecipam o diagnóstico da NTG pós-molar7.

Desafios para neoplasia trofoblástica gestacional

Apesar dos critérios diagnósticos para NTG terem sido amplamente divulgados em 20023, o uso desses critérios ainda não é uniforme entre especialistas13. Assim, pacientes com doença trofoblástica persistente deparam-se com a di-ficuldade diagnóstica da NTG e, em decorrência, dúvidas acerca do melhor momento para início da quimioterapia.

No New England Trophoblastic Disease Center (Harvard Medical School)14, o diagnóstico de NTG é estabelecido de acordo com o sistema FIGO (2002)3: quatro valores ou mais do hCG em platô, por pelo menos três semanas con-secutivas (1º, 7º, 14º e 21º dias); ou elevação do hCG de 10% ou mais, por pelo menos duas semanas consecutivas (1º, 7º e 14º dias).

No Reino Unido (Charing Cross Hospital)2, além dos critérios FIGO (2002)3, especialistas indicam quimioterapia quando o valor do hCG é maior do que 20.000 mUI/mL, um mês depois do esvaziamento molar; ou, ainda, para cessar sangramento que necessita de transfusão sanguínea, mesmo com concentração sérica do hCG decaindo.

Em nosso centro11, a curva de regressão normal do hCG do serviço é utilizada para o rastreamento e os critérios platô e ascensão para o diagnóstico de NTG, com intuito de aprimorar o seguimento pós-molar. Diminuição do intervalo de acompanhamento pós-molar, de quinzenal para semanal, e investigação antecipada de NTG pós-molar (ultrassonografia pélvica com Doppler e radiografia de tórax) são procedimentos naquelas pacientes com valores do hCG acima do limite superior da curva de regressão normal11.

Ultrapassada a dificuldade diagnóstica, segue o tratamento da paciente com NTG, tão logo quanto possível, uma vez que, de origem gestacional, é neoplasia de fração de crescimento elevada15. Quimioterapia é tratamento de escolha, pois atinge taxa de cura acima de 90%, enquanto cirurgia e/ou radioterapia são tratamentos adjuvantes para pacientes selecionadas15.

No Sistema Único de Sáude (SUS), preenchimento adequado da Autorização para Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) é necessário para liberação da quimioterapia. Portarias que regem os procedimentos para gerar

145Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(4):143-6

Desafios do tratamento de pacientes com doença trofoblástica gestacional

APAC referem que deverá constar no prontuário da paciente o laudo do exame histopatológico, quando do início do tratamento oncológico16. Entretanto, a NTG dispensa exame histopatológico para confirmação diagnóstica porque, na maioria dos casos, o diagnóstico é químico-hormonal: hCG persistentemente elevado3,4. Necessidade de biópsia para histopatológico resulta em atraso do tratamento quimioterápico e, além disso, pode desencadear hemorragia, uma vez que a NTG é neoplasia muito vascularizada17. Isso deve levar auditores e gestores na área de saúde à reflexão para agilizar o tratamento de pacientes com NTG.

Informação acerca do plano de tratamento e orientação para minimizar os efeitos colaterais da quimioterapia é essencial para todas as pacientes com NTG, destacando a importância de uma abordagem multidisciplinar18. Há consenso que o melhor local para tratamento dessas pacientes é o centro especializado, pois contempla experiência na interpretação dos resultados de hCG, equipe multiprofissional e capacitação para múltiplos tratamentos, como quimioterapia, cirurgia e/ou radioterapia19. O prognóstico das pacientes com NTG melhora em nove vezes, quando o tratamento é feito em centros trofoblásticos de referência20.

Dilema terapêutico ocorre quando da escolha do regime de quimioterapia para pacientes com NTG, pois não existe evidência científica acerca do melhor tratamento quimioterápico21,22. Para essa neoplasia, a escolha do regime quimioterápico é baseada na experiência de grandes centros especializados2,14.

O sistema de estadiamento FIGO3,4 orienta monoquimioterapia (agente único) ou poliquimioterapia (múlti-plos agentes), de acordo com fatores de risco da NTG para resistência ao tratamento por agente único. Pacientes com NTG de baixo risco (escore 0–6) são tratadas com metotrexate ou actinomicina-D, enquanto aquelas com NTG de alto risco (≥7) recebem múltiplos agentes como etoposide, metotrexate, actinomicina-D, ciclosfosfa-mida e vincristina (EMA/CO) ou etoposide, cisplatina, metotrexate e actinomicina-D (EP/EMA). Vale destacar que pacientes com NTG de alto risco apresentam piora do prognóstico quando tratadas com quimioterapia por agente único15.

Os ciclos de quimioterapia são repetidos até ocorrer a normalização do hCG. É necessário evitar atrasos nos intervalos de tempo entre as sessões de quimioterapia sem causa que justifique, pelo risco de desenvol-ver doença resistente15. O uso do fator estimulante de colônias granulocíticas (GSF) favorece a continui-dade do tratamento, devido à manutenção do número de neutrófilos em pacientes com NTG tratadas com poliquimioterapia15,23. Entretanto, desafio para especialistas é conseguir a liberação do medicamento GSF antes de constatada a neutropenia.

Depois de conseguir a normalização do hCG, quimioterapia de consolidação é recomendada (dois ou três ciclos adicionais), especialmente para NTG de alto risco, com intuito de evitar recidivas2,14. Reconhecimento pelos gestores da área de saúde acerca da necessidade de quimioterapia adicional, mesmo frente ao resultado normal do hCG, é im-portante para o sucesso do tratamento da NTG.

O seguimento para pacientes, após o término do tratamento de NTG, é ambulatorial, com dosagem mensal do hCG por 12 meses. A partir de então, controvérsia é observada quanto à necessidade do monitoramento prolongado de hCG. No New England Trophoblastic Disease Center (Harvard Medical School), especialistas recomendam dois anos de seguimento para pacientes com doença metastática de alto risco, principalmente em casos de metástase cerebral ou hepática14. No Reino Unido (Charing Cross Hospital), dosagem do hCG é realizada a cada 6–12 meses indefinidamente, ao longo da vida2.

Contracepção é recomendada por pelo menos seis meses, preferencialmente por 12 meses, depois da interrupção de quimioterapia para NTG. Durante esse tempo de seguimento, evitar gravidez é importante para diminuir a chance de abortamento24 e, além disso, impedir confusão entre uma nova gravidez e recidiva da NTG2.

Coordenação de tratamento multiprofissional

Pacientes com DTG têm que suportar o estresse da perda gestacional, possível necessidade de quimioterapia e expectativa de alcançar a normalização do hCG25. Ademais, o medo da doença desconhecida, quimioterapia e recidiva, bem como incertezas acerca de gravidez futura, são fatores que alteram significativamente sua rotina de vida18,25.

Abordagem multidisciplinar, coordenada por um especialista com conhecimento geral de todas as intercorrências e características do tratamento da DTG, melhora a qualidade de vida da paciente e de sua família. Dessa forma, acre-ditamos que toda paciente com DTG, em qualquer tipo clínico da doença, deva ser tratada, pelo menos em consulta, por especialistas dos centros de referência.


Maestá I, Braga A

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Referências

Aderência autorreferida a medicamentos prescritos durante a gestaçãoSelf-reported adherence to prescribed medicines during pregnancy

Alfredo diAs de oliveirA filho1

dAnielle Pires dA GAmA2

mAriA dAs GrAçAs leoPArdi1

JuliA mAriA GonçAlves diAs3

divAldo PereirA de lyrA Júnior4

sAbrinA JoAny felizArdo neves3

ResumoOBJETIVO: Avaliar a adesão terapêutica autorreferida durante a gestação em amostra de mulheres brasileiras. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal com puérperas internadas no serviço de obstetrícia de um hospital universitário, entre agosto e novembro de 2010. Foram incluídas puérperas com 18 anos ou mais, idade gestacional superior a 22 semanas e peso do feto igual ou maior que 500 g. Foram excluídas puérperas em uso de sedativos e/ou outros medicamentos capazes de alterar o estado de consciência. Os dados foram coletados por meio de entrevista face a face, com uso de questionário estruturado contendo perguntas sobre características sociodemográficas, uso de medicamentos, número de gestações anteriores, métodos contraceptivos utilizados, atendimento pré-natal e adesão terapêutica. Para a determinação da adesão, foi utilizada a escala de adesão terapêutica de Morisky – MMAS-4 de quatro itens. Foram utilizados o Teste H de Kruskal-Wallis e o Teste de χ2 de Pearson e exato de Fisher para análise estatística. RESULTADOS: A média de idade das gestantes foi de 22,5 anos (DP=6,5), das quais 53,8% iniciaram acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre da gravidez. Das 130 pacientes entrevistadas, 96,9% fizeram uso de algum medicamento durante o período gestacional, com média de 2,8 medicamentos por paciente. As principais classes prescritas foram: antianêmicos (55,1%); analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos (19,0%); e anti-infecciosos (7,2%). Fizeram uso de dois a quatro medicamentos 71,6% das pacientes. Apenas 19,2% das pacientes foram consideradas aderentes. As pacientes com menores taxas de adesão foram aquelas com maior escolaridade, renda própria, início do acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre de gravidez e aborto prévio. CONCLUSÃO: Apesar de a maioria das gestantes fazer uso de medicamentos prescritos durante a gestação, a taxa de adesão ao tratamento foi baixa, indicando uma necessidade de investigações adicionais sobre o impacto da não adesão durante a gestação e suas causas.

Abstract PURPOSE: To assess medication adherence therapeutic during pregnancy in a sample of Brazilian women during the post-partum period. METHODS: We conducted a cross-sectional study in the obstetric unit of a university hospital, Brazil, between August and November 2010. We recruited patients aged 18 years or more, with a gestational age of more than 22 weeks whose newborns weighed more than 500 g. Patients were excluded if they used sedatives or other mind-altering drugs. Data were collected after labor using a structured questionnaire containing questions about sociodemographic characteristics, medication use, number of previous pregnancies, contraceptive methods, prenatal care, and medication adherence. Medication adherence was assessed using the four-item Morisky medication adherence scale – MMAS-4, groups were compared by the Fisher exact Test and Kruskal-Wallis Test and χ2 de Pearson Test. RESULTS: Mean age was 22.5 years (SD=6.5), and 53.8% of the pregnant women had initiated prenatal care during the first trimester of pregnancy. Of the 130 patients interviewed, 96.9% had used at least one prescribed drug during pregnancy, with an average of 2.8 drugs per patient. The major classes prescribed were antianemics (55.1%), analgesics, anti-inflammatories, and antipyretics (19.0%) and anti-infectives (7.2%). 71.6% took two to four drugs. Only 19.2% of patients were considered adherent. The variables that showed a negative influence on adherence were: higher level of education, having one’s own income, earlier prenatal care and previous abortion. CONCLUSION: Our findings indicate that, although most of the patients used prescribed drugs during pregnancy, the rate of medication adherence was low, which indicates the need for further investigation about the impact of non-adherence during pregnancy and its causes.

Trabalho realizado na Universidade Federal de Alagoas – UFAL – Maceió (AL), Brasil.1 Escola de Enfermagem e Farmácia da Universidade Federal de Alagoas – UFAL – Maceió (AL), Brasil.2 Programa de Pós-graduação da Escola de Enfermagem e Farmácia da Universidade Federal de Alagoas – UFAL – Maceió (AL), Brasil.

3 Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe – UFS – São Cristóvão (SE), Brasil.4 Departamento de Fisiologia; Núcleo de Pós-graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe – UFS – São Cristóvão (SE), Brasil.


Palavras-chaveAdesão à medicação

GravidezCuidado pré-natal

Prescrições de medicamentosQuestionários

KeywordsMedication adherence

PregnancyPrenatal care

Drugs prescriptionsQuestionnaires

Correspondência

Alfredo Dias de Oliveira FilhoAvenida Lourival Melo Mota s/n – Tabuleiro do Martins

CEP: 57072-970Maceió (AL), Brasil

Recebido

04/10/2011


01/12/2012

Artigo Original


Oliveira Filho AD , Gama DP, Leopardi MG, Dias JMG, Lyra Júnior DP, Neves SJF

Introdução

Embora a gravidez seja considerada um estado fisio-lógico normal, a maioria das gestantes utiliza ao menos um medicamento, excluindo-se vitaminas ou suplementos minerais1. No entanto, a utilização de medicamentos durante a gravidez e a lactação tem sido um tema relativamente pouco estudado, assim como os riscos e as experiências com novos fármacos2. Como consequência, os prescritores costumam adotar condutas mais conservadoras, utilizando medicamentos mais antigos, os quais se dispõe maior quantidade de informações3. Soma-se a essa realidade o fato de que as gestantes, geralmente, hesitam em fazer uso de medicamentos, o que faz da não adesão – extensí-vel a medicamentos que reconhecidamente não causam danos – uma possibilidade a ser atentamente considerada pelos prescritores4.

A adesão terapêutica, definida como o grau de comprometimento que um paciente tem em utilizar o tratamento medicamentoso prescrito pelo médico,

tem sido investigada principalmente em condições crônicas, sendo, até o presente, pouco estudada em gestantes5. Entre os fatores que podem influenciar esse comportamento encontram-se: idade, gênero, etnia, depressão, custo do tratamento, complexidade do regime terapêutico, falta de conhecimento sobre a doença ou condição clínica e seu tratamento, efeitos colaterais, entre outros6,7. Entre 20–50% dos pacien-tes não tomam seus medicamentos de acordo com a prescrição8,9. Desse modo, uma vez que a prescrição seja considerada necessária, observa-se uma potencial perda de oportunidade para garantir a saúde da paciente e um desperdício de recursos10.

O presente estudo teve como objetivo avaliar a taxa de adesão durante a gestação em amostra de mu-lheres brasileiras e sua associação com possíveis fatores sociodemográficos.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal no serviço de obstetrícia do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes – HUPAA. O serviço é dotado de 30 leitos de obstetrícia clínica e 30 leitos de obstetrícia cirúrgica e atende, em média, 140 partos por mês, a maioria de pa-cientes provenientes de Maceió e região metropolitana. A população de referência foi constituída por todas as puérperas com 18 anos ou mais, atendidas entre os meses de agosto e novembro de 2010, com idade gestacional superior a 22 semanas e peso do feto igual ou maior que 500 g, não sendo considerada a presença de feto vivo ou morto. Foram excluídas puérperas em uso de sedativos e ou outros medicamentos capazes de alterar seu estado

de consciência, ou que apresentassem dificuldades de se comunicar.

O recrutamento ocorreu por meio de convite verbal a pacientes internadas na enfermaria de puerpério, a partir de três horas após o parto normal ou seis horas após o parto cesáreo. As puérperas foram convidadas a participar da pesquisa pelos pesquisadores por meio de entrevista face a face, com uso de dois questionários estruturados.

O primeiro instrumento foi elaborado especificamente para essa pesquisa e previamente validado em estudo piloto contendo perguntas abertas e fechadas sobre características sociodemográficas (idade, procedência, estado civil, grau de escolaridade, ocupação e renda), antecedentes obstétri-cos e de concepção (número de gestações anteriores, uso e tipo de método contraceptivo), assistência pré-natal e uso de medicamentos prescritos e não prescritos durante a gravidez (presença, número de medicamentos e indicação de uso). O segundo instrumento foi a escala de adesão terapêutica de Morisky – MMAS-4, um dos principais métodos de determinação da adesão terapêutica11,12. A MMAS-4 é composta por quatro perguntas que objetivam avaliar o comportamento do paciente em relação à uti-lização de tratamentos prescritos: 1) “Você, alguma vez, esquece de tomar o seu remédio?”; 2) “Você, às vezes, é descuidado quanto ao horário de tomar o seu remédio?”; 3) “Quando você se sente bem, algumas vezes deixa de tomar seu remédio?”; 4) “Quando você se sente mal com o remédio, às vezes, deixa de tomá-lo?”. Todas as questões se referiram à utilização de medicamentos durante os úl-timos 30 dias. Foram considerados aderentes os pacientes que responderam negativamente às quatro perguntas. O comportamento não aderente foi classificado, de acordo com a literatura, em: intencional, observado quando o paciente toma a decisão de parar de usar o medicamento por ter percebido alguma reação adversa ou sentir-se bem em relação ao seu problema de saúde; não intencional, quando o paciente esquece ou é descuidado no horário de tomar os medicamentos; ou misto, quando apresenta os dois tipos de comportamento11,12. As entrevistas foram conduzidas por um investigador previamente treinado para a execução do estudo.

Foi constituído um banco de dados por meio do programa Epi-info, versão 6.04. Procedeu-se a dupla entrada e validação dos dados por meio do programa Validate. Para a comparação da distribuição das variáveis idade e paridade entre os grupos, foi utilizado Teste H de Kruskal-Wallis com os resultados expressos em média e desvio-padrão. Para a comparação da ocorrência das variáveis sociodemográficas (procedência, estado civil, escolaridade, ocupação e renda), antecedentes obstétricos (número de abortos anteriores) e assistência pré-natal (trimestre de início do pré-natal), entre os grupos, utilizou-se o Teste de χ2 de Pearson e exato de Fisher, com valores expressos


Aderência autorreferida a medicamentos prescritos durante a gestação

em porcentagem. O nível de significância (p) considerado foi de 0,05.

O estudo foi iniciado após a submissão e a aprovação do projeto junto ao Comitê de Ética em Pesquisa sob o nº 014679/2010-45. Os propósitos do estudo, sua meto-dologia e o compromisso de confidencialidade dos dados foram explicados aos indivíduos, os quais não receberam incentivo de qualquer espécie, no ato da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme resolução n° 196/1996, do Consenho Nacional de Saúde (CNS).

Resultados

Durante o período do estudo, ocorreram 306 partos no local, dos quais 221 foram de pacientes consideradas elegíveis pelos critérios de inclusão. Ao todo, 135 pacientes foram convidadas a participar do estudo, cinco das quais se recusaram a prosseguir (taxa de recusa de 3,8%). Assim, foram entrevistadas 130 pacientes.

A média de idade das gestantes foi de 22,5 anos (DP=6,5), com idade mínima de 18 anos e máxima de 42 anos. A maioria das gestantes não possuía renda pró-pria, não exercia atividade remunerada e possuía baixa escolaridade. A maior parte (55,4%) era proveniente de Maceió, as demais eram oriundas de outros municípios. A paridade média foi de 2,6 (DP=2,2) com amplitude de 01–12 filhos. Embora a maior parte das gestantes tenha recebido assistência pré-natal, apenas pouco mais da metade referiu ter iniciado no primeiro trimestre da gravidez (Tabela 1).

Ao menos um medicamento foi utilizado durante a gestação por 96,9% das pacientes. Foram reportados um total de 372 medicamentos com média de 2,8 medica-mentos por paciente. Dentre esses, os principais foram os antianêmicos e medicamentos da classe dos analgésicos não opioides e anti-inflamatórios não esteroidais.

Quando perguntadas sobre os medicamentos utilizados durante a gestação, 8,4% das gestantes não souberam o nome do medicamento, recordando apenas sua indicação terapêutica. Os dois problemas de saúde mais referidos como motivadores do uso dos medicamentos foram infecção urinária e náuseas. Quanto ao número de medicamentos, 13,1% das pacientes utilizaram um único medicamento durante a gravidez, 71,6% fizeram uso de dois a quatro e 12,3% usaram cinco ou mais medicamentos diferentes.

De acordo com as recomendações da MMAS-411, apenas 19,2% das pacientes foram consideradas aderentes ao tratamento medicamentoso. O principal tipo de não aderência foi o misto, observado em mais de 60% das pacientes (Tabela 2).

Após a análise da relação entre as características sociodemográficas das pacientes e seu grau de adesão

Tabela 1. Características sociodemográficas em puérperas incluídas no estudo

Características n % Características n %Renda própria (salários mínimos)

Início da assistência pré-natal

Não possui 106 81,5 Primeiro trimestre 70 53,8

Até um salário 14 10,8 Segundo trimestre 45 34,6

Entre dois e três salários 10 7,7 Terceiro trimestre 8 6,2

Estado marital Tipo de partoCom companheiro 100 76,9 Normal 89 68,5

Sem companheiro 30 23,1 Cesárea 41 31,5

Escolaridade Paridade Analfabeto 6 4,6 Um 48 36,9

Fundamental 81 62,3 Dois a três 53 40,7

Ensino médio 39 0,3 Quatro ou mais 29 22,4

Superior incompleto 4 3,1

OcupaçãoEstudante 13 10,0

Do lar 91 72,4

Empregado 23 17,8

Tabela 2. Uso de medicamentos na gestação: frequência, tipos e adesão terapêutica

Grau de adesão n %Classes terapêuticas

Antianêmicos 205 55,1

Analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos 71 19,0

Anti-infecciosos 27 7,2

Vitaminas 18 4,8

Antieméticos 15 4,0

Anti-hipertensivos 11 3,0

MedicamentosSulfato ferroso 121 93,1

Ácido fólico 83 63,8

Grau de adesão*Aderentes 25 19,2

Não aderentes 105 80,8

Não adesão intencional 3 2,9

Não adesão não intencional 38 36,2

Não adesão mista 64 61,0

*Avaliada segundo o MMAS-411.

ao tratamento, observou-se que não houve associação significante da adesão com faixa etária, estado civil e pro-cedência das pacientes. De forma contrária, fatores como a escolaridade, renda própria e ocupação influenciaram a adesão ao tratamento medicamentoso. A relação entre o número de medicamentos e o grau de adesão terapêutica não foi significativa (Tabela 3).

O número de partos também não demonstrou ser determinante na adesão, ao contrário do trimestre da gravidez em que foi iniciado o pré-natal. As pacientes que já haviam realizado aborto tiveram adesão menor que as que não sofreram aborto prévio.



Discussão

A prevalência do uso de pelo menos um medica-mento durante a gestação observada no atual estudo se assemelha aos achados de estudos farmacoepidemioló-gicos realizados no Brasil, nos quais mais de 90% das pacientes utilizaram ao menos um medicamento durante a gestação13-15. Esse valor elevado pode ser explicado em parte pela ampla prescrição de vitaminas, suplementos minerais e antianêmicos, utilizados pela maioria das pacientes, tendência igualmente observada nos estudos acima. No entanto, no decorrer de uma década, a utili-zação desses medicamentos se tornou menos discutível e mais recomendada, o que poderia implicar em um aumento da adesão à terapia prescrita16. Tal hipótese, porém, ainda não foi testada, pois a investigação da adesão terapêutica durante a gestação é tema de estudos recentes, com foco no uso de sulfato ferroso e ácido fó-lico, limitando eventuais comparações com os achados do presente estudo17-20.

A maioria das pacientes (80,8%) revelou um com-portamento não aderente ao tratamento medicamentoso. Dessas, apenas pouco mais de um terço disse não aderir ao tratamento por descuido ou esquecimento, o que indica a predominância de um comportamento refratário à utiliza-ção de medicamentos durante a gestação. Em um ensaio

clínico randomizado sobre a adesão à suplementação de ferro, o grupo de gestantes que recebeu o tratamento na forma de comprimidos de liberação gástrica – com menor taxa de efeitos colaterais gastrointestinais – apresentou taxa de adesão de 62%, enquanto 42% das pacientes do grupo que recebeu comprimidos convencionais aderiu ao tratamento21. Outro estudo observou uma tendência declinante da adesão a 3 esquemas de suplementação durante a gestação, de acordo com a posologia utilizada durante 16 semanas: 92% para uma drágea semanal, 83% para duas drágeas por semana e 71% de aderentes entre as que usaram uma drágea por dia20.

A interrupção do tratamento – seja devido ao surgi-mento de reações adversas, seja porque o paciente acredita não precisar mais do medicamento – é um tipo de com-portamento caracterizado como não adesão intencional; descuidos ou esquecimentos, por sua vez, caracterizam a não adesão não intencional12. Assim, intervenções que ajudem a lembrar o horário de tomar os medicamentos poderão ter benefícios na não adesão não intencional, mas terão pouca influência sobre a não adesão intencional. Para evitar esse tipo de comportamento das pacientes, deve-se, além de lhes prover a educação sobre o processo saúde-doença, investir no esclarecimento sobre as principais reações adversas dos tratamentos medicamentosos. Tal suporte ao automonitoramento da terapia pode reduzir o comportamento não aderente intencional durante a gestação22. Além disto, instrumentos de mensuração da adesão como o MMAS-4, podem ser utilizados como ins-trumentos de avaliação diagnóstica na prática clínica, por meio do qual um profissional de saúde – especialmente o prescritor – investiga a presença de um comportamento aderente intencional ou não intencional e provê orien-tação e aconselhamento ao paciente com base em seu comportamento.

A adesão ao tratamento medicamentoso foi menor em pacientes com maior escolaridade, aborto prévio e com ocupação remunerada. Uma hipótese para tais achados é a maior sensibilização dessas gestantes para os riscos do uso de medicamentos, seja por maior acesso à informação ou por experiências negativas durante gestações anteriores. A rotina de trabalho dessas pacientes poderia explicar, por sua vez, a dificuldade em estabelecer uma rotina de medicação, o que pode ser corroborado pelos resultados deste estudo, uma vez que o comportamento não ade-rente não intencional, associado ao comportamento não aderente intencional, foi observado em quase dois terços das pacientes. Embora o pequeno número de estudos realizados até o momento indique uma proporção de pacientes aderentes aquém do ideal, as causas da baixa adesão terapêutica durante a gestação não têm sido in-vestigadas, o que ressalta a importância da utilização de métodos de determinação da adesão terapêutica capazes

Tabela 3. Resultados da análise bivariada da associação entre adesão terapêutica e características sociodemográficas, condições da gestação e parto em gestantes atendidas

VariávelAderentes Não aderentes

Valor pn % n %

Idade (média±DP) 25,2±7,1 25,6±6,4 0,5*

Cidade de origemMaceióOutros municípios

1312

18,119,2

5946

81,979,3

0,1**

Situação conjugalCom companheiro(a)Sem companheiro(a)

178

1726,7

8322

8373,3

0,2**

EscolaridadeAnalfabeto a fundamental Ensino médio a superior

214

24,19,3

6639

75,990,7

0,03**

RendaNão possui renda própriaPossui renda própria

241

22,64,2

8223

77,395,8

0,03***

OcupaçãoSimNão

322

8,623,4

3272

91,476,6

0,04***

Início do pré-natalPrimeiro trimestreSegundo trimestreTerceiro trimestre

1365

18,613,362,5

57393

81,486,737,5

0,01**

AbortoSimNão

322

8,123,7

3471

91,976,3

0,03***

Paridade (média±DP) 2,5±2,3 2,9±1,7 0,05*

*Teste H de Kruskal-Wallis; **Teste χ2 de Pearson; ***Teste exato de Fisher.


Aderência autorreferida a medicamentos prescritos durante a gestação

de identificar tais causas, a exemplo de alguns métodos de autorrelato19,21.

O início da assistência pré-natal no último trimes-tre da gestação também foi associado ao aumento da adesão. Nesse caso, deve-se distinguir entre o achado e a sua causa. Por um lado, uma maior adesão terapêu-tica é normalmente consequência de uma abordagem colaborativa entre médico e paciente, o que levaria a um aumento da adesão na medida em que o período de acompanhamento pré-natal fosse prolongado23. Por outro, instrumentos como o MMAS-4 se utilizam de questões sobre atitudes recentes do paciente em relação à medicação. Assim, pacientes que iniciaram o pré-natal de forma tardia, teriam, naturalmente, menos oportu-nidades de perder doses do que aquelas que iniciaram o pré-natal há mais tempo.

Entre os tratamentos mais utilizados, destacou-se a suplementação com sulfato ferroso, tanto em associação com vitaminas e minerais, quanto isoladamente, re-sultado semelhante ao encontrado em estudo realizado por Fonseca et al., no qual 91,8% das gestantes fizeram uso da suplementação de ferro13. Tal tendência encontra justificativa na elevada prevalência de anemia entre ges-tantes e pelo crescente e prioritário interesse dos órgãos governamentais e profissionais de saúde nos programas de suplementação24,25. A efetividade desses programas de-pende da utilização desses medicamentos pelas gestantes, sendo importante avaliar não apenas a adesão terapêutica, mas também se esta conduta realmente diminui o risco da deficiência de ferro e de anemia em gestantes. Além do sulfato ferroso, destaca-se a utilização do ácido fólico. O relato do seu uso por gestantes é comum, variando de acordo com as diferentes regiões do país, Guerra et al., observaram sua utilização em 12,9% das gestantes, em pesquisa realizada na cidade de Natal, em contraste com a sua utilização por quase dois terços das gestantes no presente estudo14.

No entanto, os resultados aqui analisados devem ser entendidos à luz das limitações do estudo entre as quais foram incluídos o viés de memória das entrevistadas e as naturais restrições na generalização dos resultados para toda a população de interesse, devido não apenas ao tamanho amostral, mas também às características das pacientes estudadas. De modo semelhante, fatores de confusão não identificados e vieses de resposta não podem ser descartados, uma vez que a diferença sistemática entre uma resposta verdadeira e aquela obtida é comum aos métodos de au-torrelato e pode ainda estar relacionada à maneira de se fazer a pergunta ou até à maneira de entender a resposta. Esses últimos aspectos, no entanto, foram considerados preventivamente por meio de treinamento e da utilização de um único entrevistador.

A escolha de um método de autorrelato amplamente utilizado teve como propósito não apenas reafirmar a via-bilidade de instrumentos de fácil aplicação e baixo custo nos esforços para dimensionar o problema da não adesão, mas também investigar as suas causas, uma vez que ainda são escassas e baseadas em empirismo as informações com-piladas até o presente para o desenvolvimento de métodos de otimização da adesão entre pacientes gestantes.

O reduzido número de estudos sobre a adesão terapêu-tica durante a gestação limita a comparação de achados, no entanto, os baixos níveis de adesão aqui observados indicam uma necessidade de aprofundamento no tema. A realização de outros estudos que permitam dimensionar o impacto da não adesão durante a gestação e suas causas, a investigação aprofundada de fatores socioeconômicos, bem como a relação entre a adesão terapêutica e o acompanhamento pré-natal, pode esclarecer vários aspectos que atualmente compro-metem ou otimizam a efetividade de diversos tratamentos prescritos durante a gestação. Nesse sentido, novos estudos envolvendo populações distintas e considerando a relação entre a adesão e os desfechos clínicos perinatais vêm sendo desenvolvidos pelos autores deste estudo.

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Influência das intercorrências maternas e fetais nos diferentes graus de corioamnioniteInfluence of maternal and fetal intercurrences on the different degrees of chorioamnionitis

Juliana Reis Machado1

lauRa Penna Rocha2

sue ellen Gonçalves BaRRilaRi1

KaRla RoBeRta MaRtins Pucci3

MaRlene antônia dos Reis1

euMênia costa da cunha castRo4

Rosana Rosa MiRanda coRRêa1

ResumoOBJETIVO: Avaliar a influência das complicações maternas, da prematuridade, dos parâmetros antropométricos do feto e de condições do recém-nascido nos diferentes graus de corioamnionite. MÉTODOS: Foram analisadas 90 placentas provenientes de partos realizados no Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro com diagnóstico de inflamação no exame anatomopatológico. A revisão dos prontuários foi realizada para adquirir informações materno-fetais relevantes. A infecção foi classificada em: grau I – deciduíte; grau II – corioamnionite; grau III – corioamnionite e vasculite; grau IV – sepse neonatal; e grau V – morte fetal e pneumonite. RESULTADOS: Dentre as gestantes analisadas, 50,0% não apresentaram intercorrências, 15,0% apresentaram amniorrexe prematura, 15,0% infecção do trato urinário, 7,5% síndromes hipertensivas, 7,5% infecção transvaginal, 5,0% infecção hematogênica e 11,1% outras complicações. Mais da metade dos neonatos eram do sexo masculino e 72,2% a termo. Analisando o grau de corioamnionite, 56,7% apresentaram o grau I, 22,2 % grau II, 4,4% grau III, 10,0% grau IV e 6,7% grau V. Na análise estatística foi utilizado o Teste χ2 para a análise de variáveis qualitativas e o Teste de Spearman para a análise das correlações. Os graus mais elevados de corioamnionite foram observados nos casos que apresentaram intercorrências maternas. Foram observadas correlações negativas entre todos os parâmetros fetais e o grau de corioamnionite, sendo significativa em relação ao peso, ao comprimento, à circunferência torácica e ao Apgar no primeiro e quinto minuto. CONCLUSÕES: Os diferentes padrões de corioamnionite estão relacionados a diferentes manifestações clínicas materno-fetais, influenciando nas condições de vida do recém-nascido e na gravidade de lesões morfológicas encontradas em natimortos.

Abstract PURPOSE: To evaluate the influence of maternal complications, prematurity, fetal anthropometric parameters and conditions of the newborn on different degrees of chorioamnionitis. METHODS: We analyzed 90 placentas from deliveries performed at the General Hospital of Triângulo Mineiro Federal University with a diagnosis of inflammation in the anatomopathological exams. We reviewed the medical records to obtain relevant maternal and fetal information. The infections were classified as grade I – deciduitis; grade II – chorioamnionitis; grade III – chorioamnionitis and vasculitis; grade IV – neonatal sepsis and grade V – fetal death and pneumonitis. RESULTS: Among the pregnant women analyzed, 50.0% had no complications, 15.0% had ruptured membranes, 15.0% urinary tract infection, 7.5% hypertensive disorders, 7.5% transvaginal infection, 5.0% hematogenous infection, and 11.1% other complications. More than a half the neonates were males and 72.2% were born at term. Analysis of the degree of chorioamnionitis showed that 56.7% had grade I, 22.2% grade II, 4.4% grade III, 10.0% grade IV, and 6.7% grade V. Data were analyzed statistically by the χ2 test for qualitative variables and by the Spearman test for correlation analysis. The higher grades of chorioamnionitis were observed in cases of maternal complications. We observed negative correlations between all parameters and the degree of fetal chorioamnionitis, which were significant regarding weight, length, thoracic circumference and Apgar score in the first and fifth minutes. CONCLUSIONS: The different patterns of chorioamnionitis were related to different maternal and fetal clinical features, affecting the life conditions of the newborn and the severity of morphological lesions found in stillbirths.

Trabalho realizado na Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM – Uberaba (MG), Brasil.1 Disciplina de Patologia Geral da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM – Uberaba (MG), Brasil.2 Programa de Pós-graduação (Doutorado) da Disciplina de Patologia Geral da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM – Uberaba (MG), Brasil.

3 Programa de Pós-graduação (Mestrado) da Disciplina de Patologia Geral da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM – Uberaba (MG), Brasil.

4 Department of Pathology, University of Pittsburgh Medical Center, Biological Sciences Department – UPMC’s – Pittsburgh (PA), USA.

Palavras-chavePlacenta

Corioamnionite/diagnóstico Complicações infecciosas na gravidez

Causas de morte Morte fetal

KeywordsPlacenta

Chorioamnionitis/diagnosis Pregnancy complications, infectious

Cause of death Fetal death

Correspondência

Rosana Rosa Miranda CorrêaDisciplina de Patologia Geral da Universidade

Federal do Triângulo MineiroRua Frei Paulino 30 – Abadia

CEP: 38025-180Uberaba (MG), Brasil

Recebido

19/12/2011


31/01/2012

Artigo Original


Machado JR, Rocha LP, Barrilari SEG, Pucci KRM, Reis MAD, Castro ECC, Corrêa RRM

Introdução

As anormalidades placentárias devem ser interpretadas no contexto da interação materno-fetal, pois problemas em um dos organismos podem trazer consequências para o outro1,2. Dessa maneira, o exame placentário pode fornecer importantes informações nos casos de aborto, malformações fetais, baixo crescimento, pré-eclâmpsia, morte e hipóxia intrauterina, complicações na gravidez gemelar e processos inflamatórios3.

A inflamação placentária representa uma importante categoria de processos patológicos que levam à morbi-dade e mortalidade neonatal e fetal. O conhecimento dos diferentes padrões de inflamação placentária requer considerações cuidadosas sobre o percurso da infecção através das interfaces materno-fetal4,5. Esse tipo de in-fecção está geralmente associado ao parto prematuro, ao nível socioeconômico, à paridade, ao tempo de ruptura prematura das membranas e cérvix incompetente6,7. Clinicamente silenciosa, a infecção ascendente do trato genital feminino contribui para o parto prematuro6,8. No feto, a corioamnionite está relacionada ao estresse, aos problemas do sistema cardiovascular, à hipóxia fetal, à prematuridade e ao comprometimento respiratório, especialmente nos casos de infecções por Streptococcus9.

A infecção placentária ocorre mais comumente por infecção ascendente do trato genital inferior (colo, uterino e vagina). A infecção por via hematogênica, iatrogênica (resultante de amniocentese ou amostragem das vilosidades coriônicas) e através das trompas uterinas são causas menos comuns10.

Com frequência decrescente, os principais patógenos são: citomegalovírus, Treponema pallidum, Herpes simplex, Toxoplasma gondii e Varicela zoster4.

A corioamnionite ou infecção intra-amniótica aguda é caracterizada clinicamente por febre materna, taquicardia materna ou fetal, leucocitose materna e odor fétido do lí-quido amniótico11. Em alguns casos, o diagnóstico clínico é insensível para detectar infecção aguda ascendente, pois metade das pacientes que apresentaram histologia para corioamnionite aguda não possui sintomas e nem sinais objetivos de infecção6. Nesse contexto, as lesões placentárias podem revelar uma associação significativa com a história de gravidez seguida por parto prematuro6,8.

Evidências crescentes relacionam as intercorrência maternas, especialmente infecções durante o periodo de gestação, com inflamações placentarias e lesões fetais. Diante disso, foi proposto relacionar as intercorrências maternas e parâmetros fetais aos graus de corioamnionite.

Métodos

Este trabalho foi definido como um estudo transver-sal e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) no dia 28/03/2003, com o parecer número 350.

Trata-se de um estudo transversal no qual foram es-tudadas 90 placentas provenientes de partos realizados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) – Uberaba, (MG), no período de cinco anos. Foi realizada a revisão dos prontuários com o objetivo de adquirir informações relevantes sobre a mãe e o feto, tais como: intercorrências clínicas maternas e dados dos neonatos relacionados ao peso, às medidas antropométricas, à idade gestacional e ao índice de Apgar no primeiro e quinto minutos. Foram incluídos os casos de natimortos e nativivos cujos laudos do exame anatomopatológicos das placentas apresentassem diagnóstico de inflamação, e os casos em que os laudos de autópsia e os prontuários estavam incompletos foram excluídos.

Análise morfológica placentáriaAs placentas foram analisadas de acordo com os

protocolos12,13. Esses protocolos orientaram os passos descritos a seguir: foram realizados cortes paralelos com intervalo de um cm em toda a extensão da placenta pela face materna e anotadas todas as lesões encontradas nas faces materna e fetal. O cordão umbilical foi examinado e colhido. As membranas foram examinadas e submetidas ao processamento histológico. Após a análise macroscópi-ca, foram colhidos os seguintes fragmentos placentários: dois fragmentos do cordão umbilical, um da membrana amniótica, um fragmento próximo à inserção do cordão umbilical e sete fragmentos colhidos aleatoriamente. Cada fragmento foi dividido em três outros, que foram submetidos à fixação em solução de formaldeído a 10%. O material foi incluído em parafina e processado para a análise histoquímica.

Diagnóstico de inflamaçãoApós o diagnóstico de infecção ascendente, foi rea-

lizada a graduação da corioamnionite de acordo com sua progressão, por meio de critérios estabelecidos na literatura, sendo classificada em: grau I (deciduíte): estágio inicial da corioamnionite materna, caracterizado por infiltração de neutrófilos na decídua, e agrupamentos dessas células no córion leve; grau II (corioamnionite): quando as células inflamatórias ocupam inicialmente a fibrina que reveste a superfície inferior do prato coriônico, e, posteriormente, infiltram o trofoblasto do córion membranoso e o tecido conjuntivo do córion e do âmnio; grau III (corioamnionite e vasculite): quando neutrófilos cruzam a parede vascular em resposta a citocinas e produtos bacterianos das mem-branas placentárias e/ou do líquido amniótico, sendo a resposta caracterizada por infiltrado inflamatório dos vasos do prato coriônico, e dos vasos do cordão umbilical; grau IV (sepse neonatal): resposta inflamatória sistêmica


Influência das intercorrências maternas e fetais nos diferentes graus de corioamnionite

fetal à produtos bacterianos e imunecomplexos; grau V (morte fetal e pneumonite): com células inflamatórias visualizadas nos espaços aéreos do pulmão, e morte fetal por infecção14.

Análises estatísticasPara a análise estatística, foi elaborada uma planilha

eletrônica no Microsoft Excel®. As informações foram analisadas no programa eletrônico SigmaStat®, versão 2.0. Para a comparação da distribuição da classificação da corioamnionite nas diferentes complicações mater-nas e da distribuição dos neonatos a termo e prematuro de acordo com grau de corioamnionite, foi utilizado o Teste χ2, uma vez que se trata de variáveis qualitativas. Nesses casos, os resultados foram expressos em propor-ções. As correlações entre os graus de corioamnionite e diferentes parâmetros fetais foram verificadas pelo teste de Spearman. Foram consideradas diferenças significa-tivas quando p<0,05.

Resultados

A média da idade materna foi de 22,8 anos. Quanto a intercorrências maternas, foram encontrados: 40 casos (50,0%) sem intercorrências, 12 (15,0%) com amnior-rexe prematura, 12 (15,0%) infecção do trato urinário, 6 (7,5%) síndromes hipertensivas da gestação, 6 (7,5%) infecção transvaginal, 4 (5,0%) apresentaram infecção hematogênica e outras causas 10 (11,1%). Quanto ao gênero, 48 (53,3%) dos neonatos eram do sexo masculino. Foram considerados nascidos a termo 65 (72,2%) crianças e prematuras 25 (27,8%). A corioamnionite foi classificada nesses 90 casos, sendo que 51(56,7%) apresentaram o grau I, 20 (22,2 %) o grau II, 4 (4,4%) o grau III, 9 (10,0%) o grau IV e 6 (6,7%) o grau V (Figura 1).

Ao ser comparada a distribuição dos graus de corio-amnionite entre neonatos de mães sem intercorrências maternas e com diferentes intercorrências, foram obser-vadas diferenças significativas nos casos de infecção do trato urinário [grau I: 16,7%; grau II: 58,3%; grau III: 0,0%; grau IV: 25,0% e grau V: 0,0% (p=0,00)], infecção hematogênica [grau I: 50,0%; grau II: 25,0%; grau III: 25,0%; grau IV: 0,0% e grau V: 0,0% (p=0,01)], am-niorrexe prematura [grau I: 41,7%; grau II: 25,0%; grau III: 16,7%; grau IV: 16,7% e grau V: 0,0% (p=0,02)] e outras causas [grau I: 20,0%; grau II: 10,0%; grau III: 10,0%; grau IV: 0,0% e grau V: 60,0% (p<0,00)], em relação às mães sem intercorrências [grau I: 80,0%; grau II: 12,5%; grau III: 0,0%; grau IV: 7,5% e grau V: 0,0%] (Tabela 1).

Foram observadas correlações negativas entre todos os parâmetros fetais e o grau de corioamnionite, sendo significativa em relação ao peso (valor p=0,00; valor

r=-0,2), ao comprimento (valor p=0,03; valor r=-0,2), ao perímetro torácico (valor p=0,00; valor r=-0,2) e ao Apgar no primeiro (valor p=0,00; valor r=-0,4) e quinto minutos (valor p=0,00; valor r=-0,3). Também houve correlação negativa, porém não significativa, em relação ao perímetro cefálico (valor p=0,08; valor r=-0,1) e ao perímetro abdominal (valor p=0,22; valor r=-0,1).

Não foi observada diferença significativa entre neonatos a termo e prematuros em relação ao grau de corioamnio-nite, contudo, observou-se o aumento da frequência de prematuro em associação à classificação da corioamnionite, exceto na classificação IV (teste χ2=0,2) (Figura 2).

Tabela 1. Distribuição da classificação da corioamnionite nas diferentes complicações maternas em porcentagem

Complicações maternasClassificação da corioamnionite

Valor pI

%II %

III %

IV %

V%

Normal 80,0 12,5 – 7,5 – –

Infecção do trato urinário 16,7 58,3 – 25,0 – 0,00*

Infecção hematogênica 50,0 25,0 25,0 -– – 0,01*

Amniorrexe prematura 41,7 25,0 16,7 16,7 – 0,02*

Transtorno hipertensivo da gravidez 66,7 33,3 – – – 0,30

Infecção transvaginal 66,7 16,7 – 16,7 – 0,70

Outros diagnósticos 20,0 10,0 10,0 – 60,0 <0,00*

*p<0,05, teste χ2, diferentes complicações maternas versus normal.

Figura 1. Classificação dos diferentes graus de inflamação na placenta: grau I – deciduíte; grau II – corioamnionite; grau III – corioamnionite e funisite. grau IV – corioamnionite, funisite e vasculite (sepse neonatal)3. Imagem (A) Deciduíte: infiltrado inflamatório, caracterizado por múlti-plas células com núcleo arroxeado e citoplasma escasso, na decídua (HE, 320x); Imagem (B) Corioamnionite: infiltrado inflamatório nas membranas amniótica e coriônica (HE, 620x); Imagem (C) Funisite: infiltrado inflamatório no cordão umbilical, localizado tanto na parede do vaso quanto na geleia de Wharton (HE, 320x); Imagem (D) Vascu-lite: infiltrado inflamatório em vaso do prato coriônico (PAS, 1250x).


Machado JR, Rocha LP, Barrilari SEG, Pucci KRM, Reis MAD, Castro ECC, Corrêa RRM

Figura 2. Distribuição dos neonatos a termo e prematuro de acordo com grau de corioamnionite (teste χ2=0,2).

100

80

60

40

20

0

%

Grau de corioamnionite

TermoPrematuro

I II III IV V

Discussão

No presente estudo, as intercorrências maternas de maior frequência foram a amniorrexe prematura e a infecção do trato urinário. Um estudo realizado na po-pulação do estado de São Paulo, no período de 2002 a 2004, também foram encontradas essas alterações como as principais intercorrências maternas15. Nesse contexto, a infecção ascendente do trato genital feminino pode estar relacionada à recorrência de gravidez seguida por parto prematuro6,8, embora no presente estudo mais de 70% dos neonatos não tenham sido prematuros. O parto pré-termo é o determinante mais importante da mortalidade infantil16,17. A ruptura prematura de membranas é respon-sável por 80% dos nascimentos de crianças prematuras, havendo várias evidências de que a infecção intrauterina seja o principal fator responsável por essa intercorrência7,18. Como a infecção/inflamação intrauterina é o principal fator que leva ao parto pré-termo e a sequelas em gestações, as estratégias de intervenção deveriam focar na identificação precoce de gestantes de alto risco.

No achado quanto à idade das gestantes, em média de 28,5 anos, confirma estudos anteriores do presente grupo19 e trabalhos recentemente publicados20. A corio-amnionite foi classificada em todos os casos, sendo que mais de 60% apresentaram o grau I, seguido do grau II, IV e III. Embora a maioria das placentas apresentaram deciduíte, mais de 20% apresentavam corioamnionite. A corioamnionite é uma infecção intrauterina materna que pode evoluir para resposta inflamatoria fetal com presença de funisite, sendo geralmente resultante de infecção as-cendente21 e que ocorrem, geralmente, a partir do quinto mês de gravidez22. A corioamnionite geralmente é cau-sada por organismos suscetíveis aos antibióticos, porém, devido à anatomia sacoda cavidade uterina e por se tratar de um local imunologicamente privilegiado, as infecções placentárias não são facilmente curavéis23.

Ao ser comparada a distribuição dos graus de corio-amnionite entre neonatos de mães sem intercorrências maternas e com diferentes intercorrências, observaram-se diferenças significativas nos casos de infecção do trato urinário, infecção hematogênica, amniorrexe prematura e outras causas, em relação às mães sem intercorrências. Observou-se que as intercorrências maternas mais presente foram relacionadas à infecção. Alguns autores acreditam que diante de um quadro inflamatório/infeccioso tanto o feto quanto a mãe respondem com uma resposta infla-matória aguda diretamente para a cavidade amniótica1. A resposta imune fetal diante de uma infecção é efetuada tanto por mecanismos estruturais quanto por mecanismos funcionais. Os estruturais correspondem à integridade das membranas coriônicas, ao fechamento do canal cer-vical com secreções de muco e pelo sinciciotrofoblasto que circunda os vilos. Os funcionais incluem o sistema imune do endocérvix, a expressão de proteínas antibac-terianas nas secreções glandulares do endométrio e no líquido amniótico, e a rápida mobilização das células da linhagem mieloide, derivadas da mãe e do feto, para a interface materno-fetal4. Frente a uma infecção, os neutrófilos são ativados para fazer fagocitose, secretar citocinas e outros mediadores inflamatórios, na tentativa de proteger o feto2. De uma maneira geral, durante a gestação, a imunidade adaptativa é imunomodulada com presença de celulas T reguladoras e pouca migração de células dendríticas24,25.

No entanto, alguns trabalhos relacionam a ausência de uma resposta inflamatória fetal com a morte neonatal20. Ainda, nesse mesmo estudo, os autores concluem que o aumento da incidência de corioamnionite histológica em extremos de gestação pode ter implicações impor-tantes para natimortalidade no final da gestação, como, por exemplo: a porcentagem de aumentos inexplicáveis natimortos em curto prazo20.

Não foi observada diferença entre graus de co-rioamnionite nos neonatos a termo e prematuros, no entanto, é nítido o aumento do número de prematuros conforme aumenta o grau da classifi cação de corioa- aumenta o grau da classificação de corioa-mnionite, exceto no grau IV, provavelmente porque o número de casos é menor que nos demais graus. De forma semelhante, Lahra et al. sugerem que a incidência de corioamnionite é inversa e linearmente relacionada à idade gestacional22,26.

O presente estudo aponta correlações negativas em todos os parâmetros fetais e no grau de corioamnionite, sendo significativo em relação ao peso, comprimento, perímetro torácico e Apgar no primeiro e quinto mi-nutos, demonstrando que o alto grau de corioamnionite é acompanhado por piora desses parâmetros fetais. Um trabalho anterior do nosso grupo demonstrou que o infiltrado inflamatório na placenta pode ter sido um


Influência das intercorrências maternas e fetais nos diferentes graus de corioamnionite

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Referências

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Os presentes dados reafirmam que os diferentes pa-drões de corioamnionite estão relacionados a diferentes manifestações clínicas materno-fetais, influenciando nas

condições de vida do recém-nascido e na gravidade de lesões morfológicas encontradas em natimortos.

Agradecimento

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba (FUNEPU).

Comprimento cervical como preditor do período de latência e de infecção na rotura prematura pré-termo de membranasCervical length as a predictor of the latent period and infection in preterm premature membranes rupture

Carla roberta MaCedo de SouSa1

JoSé Juvenal linhareS2

FranCiSCo CarloS nogueira arCanJo2

renata nogueira andrade1

MárCio FragoSo vieira2

ResumoOBJETIVO: Avaliar o comprimento cervical, por ultrassonografia transvaginal, em pacientes entre 28 e 34 semanas de idade gestacional, correlacionando com o período de latência e o risco de infecção materna e neonatal. MÉTODOS: Foram avaliadas 39 pacientes divididas em relação ao comprimento cervical nos pontos de corte de 15, 20 e 25 mm. Em relação ao período de latência, foram avaliados os parâmetros de 72 horas. Foram incluídas gestantes com feto vivo e idade gestacional entre 28 e 34 semanas, com diagnóstico confirmado na admissão de rotura prematura de membranas. Pacientes com corioamnionite, gestação múltipla, malformações fetais, malformações uterinas (útero bicorno, septado e didelfo), antecedentes de cirurgia prévia no colo uterino (conização e cerclagem) e dilatação do colo maior de 2 cm nas nulíparas e 3 cm nas multíparas foram excluídas no estudo. RESULTADOS: O comprimento do colo ≤15 mm mostrou-se fortemente associado ao período de latência até 72 horas (p=0,008). O comprimento do colo ≤20 mm também esteve associado ao período de latência menor que 72 horas (p=0,04). O comprimento de colo ≤25 mm não apresentou correlação e o período de latência de 72 horas (p=0,12). Não houve correlação entre o comprimento de colo e o período de latência com a infecção materna e neonatal. CONCLUSÃO: A presença de colo curto (≤15 mm) mostrou-se relacionada com o período de latência menor 72 horas, porém sem correlação com infecção materna ou neonatal.

AbstractPURPOSE: To verify cervical length using transvaginal ultrasonography in pregnant women between 28 and 34 weeks of gestation, correlating it with the latent period and the risk of maternal and neonatal infections. METHODS: 39 pregnant women were evaluated and divided into groups based on their cervical length, using 15, 20 and 25 mm as cut-off points. The latency periods evaluated were three and seven days. Included were pregnant women with live fetuses and gestational age between 28 and 34 weeks, with a confirmed diagnosis on admission of premature rupture of membranes. Patients with chorioamnionitis, multiple gestation, fetal abnormalities, uterine malformations (bicornus septate and didelphic uterus), history of previous surgery on the cervix (conization and cerclage) and cervical dilation greater than 2 cm in nulliparous women and 3 cm in multiparae were excluded from the study. RESULTS: A ≤15 mm cervical length was found to be highly related to a latency period of up to 72 hours (p=0.008). A ≤20 mm cervical length was also associated with a less than 72 hour latency period (p=0.04). A ≤25 mm cervical length was not found to be statistically associated with a 72 hour latency period (p=0,12). There was also no significant correlation between cervical length and latency period and maternal and neonatal infection. CONCLUSION: The presence of a short cervix (≤15 mm) was found to be related to a latency period of less than 72 hours, but not to maternal or neonatal infections.

Trabalho realizado na Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – Campus de Sobral – UFC; Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital de Ensino Santa Casa de Misericórdia de Sobral – Sobral (CE), Brasil.1 Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital de Ensino Santa Casa de Misericórdia de Sobral – Sobral (CE), Brasil.2 Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – Campus de Sobral – UFC – Sobral (CE), Brasil.


Palavras-chaveRotura prematura de membranas fetais

Colo do útero/ultrassonografiaInfecção

Período pós-parto

KeywordsFetal membranes, premature rupture

Cervix uteri/ultrasonographyInfection

Postpartum period

Correspondência

José Juvenal LinharesAvenida Geraldo Rangel, 100

CEP: 62041-040Sobral (CE), Brasil

Recebido

15/02/2012


14/03/2012

Artigo Original


Comprimento cervical como preditor do período de latência e de infecção na rotura prematura pré-termo de membranas

Introdução

A rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) é definida como a rotura ocorrida antes do início do trabalho de parto, podendo ocorrer no termo ou antes da 37ª semana, quando então, é habitualmente classi-ficada em rotura prematura pré-termo de membranas1. O fato de afetar entre 2,7 e 17% das gestações, com uma média de 10%2, a RPMO se faz presente especial-mente na população de grávidas atendidas nos serviços públicos do Brasil, sendo uma das complicações mais comuns da gravidez e com impacto na morbidade e mortalidade neonatal e perinatal. Uma das preocu-pações é que ela permite a comunicação da cavidade amniótica com os germes da flora vaginal, aumentando o risco de corioamnionite1. Sua ocorrência é respon-sável, direta ou indiretamente, por grande número de partos prematuros, tornando a gestação uma situação de risco, incrementando muitas vezes a necessidade de reanimação neonatal na sala de parto3.

A ultrassonografia transvaginal (USTV) consiste em um excelente método para o estudo do colo uterino durante a gravidez, sendo não invasivo e objetivo, permite avaliar a forma e a biometria cervical com alto grau de confiabilidade. Há quase duas décadas, acumulam-se trabalhos estabelecendo as medidas cervicais predi-toras do trabalho de parto prematuro (TPP), sendo o comprimento do colo (CC) a variável mais utilizada4. A maioria dessas publicações apresenta uma conclusão comum: a medida do CC é inversamente proporcional ao risco para TPP. Esses estudos, embora diferindo na metodologia e populações estudadas, procuraram esta-belecer parâmetros para definir um padrão de referência para predizer o risco, sendo motivo de controvérsias na literatura, com pontos de corte que variam entre 15 e 35 mm5. Porém, são escassos os trabalhos que procuraram estudar o CC em pacientes com RPMO.

O intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto é denominado período de latência (PL) e varia, na ausência de infecção intrau-terina, em razão inversa à idade gestacional em que ocorre a rotura6,7.

A invasão microbiana da cavidade amniótica está pre-sente em cerca de 30% das pacientes com RPMO1. Hong et al.2 sugeriram o encurtamento do colo de mulheres em trabalho de parto prematuro como um fator de risco para invasão microbiana da cavidade amniótica.

A RPMO configura entre os principais fatores de risco para o desenvolvimento de sepse neonatal. Na literatura existem causas documentadas para a sepse neonatal que podem ser agrupadas em fatores maternos, neonatais ou ambientais8. A sepse neonatal precoce pode ser definida como uma infecção sistêmica que se apresenta após o

nascimento até os primeiros seis dias de vida, caracte-rizada por alterações clínicas e laboratoriais diversas9. Habitualmente, observa-se maior ocorrência de sepse no primeiro dia de vida, através de sinais clínicos inespecíficos. Nos países em desenvolvimento, a sepse neonatal alcança níveis de até 15,4 casos para cada 1.000 nascidos vivos, enquanto que nos Estados Unidos a incidência varia de um a cinco para cada 1.000 nascidos vivos10.

Sabe-se que o número de recém-nascidos sadios de mães com RPMO é muito maior do que os infectados. Porém, o contrário não é verdadeiro, sendo encontrada entre os recém-nascidos infectados precocemente, alta prevalência de RPMO, podendo chegar a 50% dos casos. Além disso, a RPMO associada à sintomatologia de infec-ção materna eleva o índice de sepse neonatal de 1 a 3% para 8 a 30%, aumentando ainda a mortalidade neonatal independentemente da idade gestacional11.

Infecção intramniótica (IIA) ou corioamnionite refere-se à infecção do líquido amniótico, membranas, placenta e/ou decídua. É uma importante causa de morbidade e mortalidade no período periparto, estando associada com 20 a 40% dos casos de sepse neonatal e pneumonia. A etiologia da corioamnionite é polimicrobiana, principal-mente devido à colonização ou infecção ascendente através do trato genital12.

A verificação de valores do CC em gestantes acometidas por rotura pré-termo de membranas, relacionando-os com variáveis como PL e risco de IIA, poderá contribuir para o estabelecimento de parâmetros nessas condições clínicas, contribuindo para a melhoria da assistência nesse grupo de pacientes. O objetivo do presente trabalho foi avaliar o CC, por USTV, em gestantes entre 28 e 34 semanas e 6 dias de idade gestacional com diagnóstico de RPMO pré-termo, buscando correlacionar com o PL e o risco de infecção materna e neonatal.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal, prospectivo, no período entre julho de 2008 a novembro de 2010, com 39 pacientes admitidas pelo serviço de Obstetrícia da Santa Casa de Misericórdia de Sobral (CE), Brasil, com o diagnóstico de RPMO pré-termo.

A idade gestacional foi estabelecida a partir da data da última menstruação e confirmada por exame ultrasso-nográfico realizado até a 14ª. semana de gestação, ou por, pelo menos, dois exames ultrassonográficos concordantes realizados entre a 14ª e 20ª semanas de gestação.

Estas pacientes foram acompanhadas pela equipe responsável da enfermaria de gestação de alto risco da instituição e seguiram protocolo de acompanhamento pré-estabelecido pela equipe médica. O protocolo se-guido pela enfermaria preconizava: uso de corticoide


Sousa CRM, Linhares JJ, Arcanjo FCN, Andrade RN, Vieira MF

(betametasona 12 mg, IM, uma vez ao dia, por 2 dias) para todas as pacientes que se estavam na faixa de idade gestacional avaliada no trabalho, tocólise com nifedipina para as pacientes que apresentavam trabalho de parto prematuro na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de infecção, somente tempo suficiente para concluir a dose de corticoide e uso de antibioticoterapia profilática, com ampicilina 1 g EV de 6/6 horas, iniciado na admissão e mantido por período de 7 dias.

A perda de líquido amniótico foi confirmada ao exame especular onde se visualizava saída de líquido amniótico pelo orifício externo do colo e detecção do pH vaginal. A medida do líquido amniótico por ul-trassonografia só foi realizada em caso de dúvida para confirmar a história clínica, não sendo considerada como critério diagnóstico.

Para a medida do comprimento do colo, foi reali-zada nas primeiras 24 horas da admissão da paciente, a seguinte padronização: todas as pacientes eram previamente orientadas a proceder ao esvaziamento vesical completo, em seguida colocadas em posição de litotomia, em decúbito dorsal, com as pernas abduzidas, dispostas simetricamente de forma a permitir livre movimentação do transdutor. Foi utilizado aparelho de ultrassom da marca Medison®, modelo AY-MNT-15-TTK, 50–60 Hz, com transdutor endocavitário de alta resolução, coberto totalmente com preservativo estéril não lubrificado, contendo pequena quantidade de gel transmissor em seu reservatório e, para facilitar a inserção do transdutor no intróito vaginal. O trans-dutor era introduzido em direção ao fórnix vaginal anterior, mantido no terço externo do canal vaginal, de forma a se obter vista sagital do colo uterino, sem atingir a cérvice, para não distorcer a imagem e pro-vocar falso alongamento do colo uterino. Procedeu-se à medida linear da distância entre o orifício interno e o externo, efetuando-se três imagens com uma me-dida em cada imagem, durante um período mínimo de três minutos. Registrou-se a mais curta medida do colo uterino. Todas as medidas foram realizadas na ausência de alterações dinâmicas do colo uterino e por um único observador.

No momento da admissão e a cada dois dias, as pacientes realizaram exames laboratoriais na busca de marcadores de infecção – leucograma, velocidade de he-mossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR) –, além da monitorização diária de pulso e temperatura (curva térmica). O diagnóstico de infecção (corioamnionite) foi feito na presença do critério maior e pelo menos dois critérios menores11,12. O maior critério foi febre ≥37,8°C e critérios menores: taquicardia materna (>100 bpm), taquicardia fetal (>160 bpm), útero irritável, secreção

purulenta no orifício externo do colo, leucocitose >15.000, elevação do VHS e/ou PCR.

A seleção das pacientes ocorreu de forma aleatória, prospectivamente, conforme a ordem de entrada dos casos na enfermaria, durante o período do estudo, cumpridos os critérios de inclusão, até se atingir um número mínimo de gestantes para o grupo de estudo.

Os critérios de inclusão adotados foram: gestantes com feto vivo, gestação única, período gestacional entre 28 a 34 semanas e 6 dias de idade gestacional e com diagnóstico confirmado na admissão de RPMO. Os critérios de exclusão foram: corioamnionite na ad-missão (febre, saída de conteúdo vaginal associada com odor fétido, taquicardia materna e/ou fetal), gestação múltipla, doenças próprias ou intercorrentes (pré-eclâmpsia, diabetes, restrição de crescimento intraute-rino, polidrâmnio e oligoâmnio) à gestação estudada, malformações fetais, malformações uterinas (útero bicorno, septado ou didelfo), antecedentes de cirurgia prévia no colo uterino (conização ou cerclagem), dila-tação do colo uterino maior ou igual a dois centímetros para nulíparas ou maior ou igual a três centímetros para multíparas. Foram excluídas as pacientes que tiveram partos em outra instituição (11 casos), onde devido à prematuridade extrema, foi necessária a transferência para centro de maior complexidade.

O diagnóstico de infecção neonatal precoce foi defi-nido como uma infecção sistêmica que se apresenta após o nascimento até os primeiros seis dias de vida, carac-terizada por alterações clínicas e laboratoriais diversas, associada à necessidade de prescrição de antibioticoterapia parenteral9.

Quantos aos aspectos éticos, foram obedecidas todas as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa com seres humanos. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da referida instituição (CEP nº 08/72). Todas as pacientes foram devidamente informadas sobre os objetivos da pesquisa e concordaram em participar do estudo assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

Para a análise dos dados utilizou-se como variáveis o CC e PL que são quantitativas e supomos que o PL depende do CC, sendo utilizado uma análise de regressão linear para verificar a associação.

Para verificar a associação entre as variáveis, foi utili-zado o teste não paramétrico de Mann-Whitney quando as variáveis eram dicotômicas (2x2), ou para verificar a média entre os grupos. Quando as variáveis tinham mais de dois desfechos, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. A significância utilizada em todas as análises foi de 5%. Avaliou-se através dos programas Stata 10, SPSS 15 e Microsoft Excel.



Tabela 1. Medidas descritivas das variáveis quantitativas

Variáveis Média Desvio padrão Mediana Moda

Comprimento do colo (mm) 21,5 9,1 20,4 12*

Período de latência (horas) 127,3 122,2 89,0 28*

Idade (anos) 23,4 6,7 21,0 20

Idade gestacional (semanas) 32,6 1,8 33,0 34

*Existe mais de uma moda, a menor está sendo mostrada.

Tabela 2. Distribuição das pacientes admitidas com rotura pré-termo de membrana, segundo relação entre comprimento do colo e período de latência

Comprimento do coloPeríodo de latência

Valor p*<72 horas ≥72 horasn % n %

≤15 mm 9 75,0 3 25,0 0,008

>15 mm 6 22,2 21 77,8

≤20 mm 11 57,9 8 42,1 0,04

>20 mm 4 20,0 16 80,0

≤25 mm 12 50,0 12 50,0 0,12

>25 mm 3 20,0 12 80,0

*Teste de Mann-Whitney.

Resultados

A média de idade das pacientes no estudo foi de 23,4 anos (DP=6,7), com idade gestacional média de 32,6 semanas (DP=1,8) e um comprimento de colo médio de 21,5 mm (DP=9,1). O período de latência médio foi de 127,3 horas (DP=122,2), ocorrendo desfecho de parto vaginal em 28 pacientes (71,8%), sendo que 11 (28,2%) foram submetidas a parto cesáreo. Vinte das pacientes do estudo (51,3%) tive-ram diagnóstico de sepse neonatal, enquanto que 19 (48,7%) não apresentaram esta morbidade. Somente duas pacientes (5,1%) apresentaram quadro de corio-amnionite (Tabela 1).

Quando se avaliou a relação entre o CC e o PL, usando como parâmetro o ponto de corte de 72 horas, percebeu-se que o CC ≤15 mm está fortemente associado ao PL menor que 72 horas (p=0,008). O CC até 20 mm está associado ao PL menor que 72 horas (p=0,04) e o CC até 25 mm não apresentou associação significante com o PL (p=0,12) (Tabela 2).

Em relação à infecção neonatal e de IIA, o CC não mostrou associação em nenhum dos pontos de corte, no entanto, o ponto de corte 25 mm ficou no limiar da significância (p=0,06), sugerindo, então, que a in-fecção neonatal foi mais provável no CC maior que 25 mm. Quanto à corioamnionite, não houve associação com o CC.

Discussão

A ultrassonografia do colo do útero tem se tornado cada vez mais popular para a avaliação do CC4. Em mu-lheres com membranas intactas, uma medida normal do comprimento do colo uterino é um forte preditor negativo para partos prematuros, bem como naqueles com um colo curto, estudos recentes sugerem um potencial benefício da terapia com progesterona como medida preventiva de TPP4,13,14.

O uso do USTV em pacientes com RPMO parece ser seguro, porém o seu valor ainda é incerto nesse con-texto13. No cenário de RPMO, a previsão mais precisa do PL poderia ajudar as pacientes a se prepararem para uma melhor programação em relação ao tempo de internação e, talvez, para otimizar o momento ideal da administração de corticosteroides para maximizar seu benefício para o recém-nascido15.

Em estudo com 60 pacientes não se encontrou associação entre o CC e o PL (p=0,28)16. Outro estudo avaliando 101 gestantes com RPMO demonstrou que o tempo médio entre a rotura e o parto foi de 48 horas17. Esses autores observaram que um ponto de corte de 20 mm pode predizer um risco de parto precoce, com PL de 59,4±159,9 horas17. Nosso trabalho também encontrou o ponto de corte de CC de 20 mm, como preditor de risco de parto precoce com tempo inferior a 72 horas, mas encontra o ponto de corte de 15 mm, mais fortemente associado ao risco de parto precoce. Enquanto que o ponto de corte de 25 mm não mostrou associação estatística.

Em estudo com 401 pacientes com membranas intactas entre a 22ª e a 35ª semanas de idade gestacional verificando o CC por USTV e a análise da cultura do líquido amniótico, concluiu-se que pacientes com colo curto (<15 mm) estavam mais propensas a IIA e des-fecho de parto prematuro em sete dias. Pacientes com comprimento do colo maior que >30 mm mostraram um risco muito baixo de IIA e desfecho de parto pre-maturo18. Em outra amostra menor com 60 pacientes, não foi observada associação entre o CC e o risco de infecção materna e perinatal16, dados condizentes ao que encontramos em nosso estudo.

A antibioticoterapia profilática na RPMO tem como finalidade prolongar o PL e diminuir a morbidade infecciosa materna e neonatal, sendo seu benefício maior em idades gestacionais mais precoces abaixo de 32 semanas12,19. Em nosso estudo, todas as pacientes receberam terapia antimi-crobiana, o que está em sintonia com as recomendações da comunidade científica para a RPMO12,19. Nossa incidência de corioamnionite clínica foi pequena (5,1%). Já a taxa de infecção neonatal foi considerável, atingindo mais da metade dos casos (51,3%).


Sousa CRM, Linhares JJ, Arcanjo FCN, Andrade RN, Vieira MF

A infecção no período neonatal é uma das grandes preocupações do pediatra, por ser uma patologia difícil de ser reconhecida e comprovada, ser simultaneamente grave e apresentar índices de mortalidade que variam entre 20 a 75%. Os sinais e sintomas da sepse neonatal são inespecíficos, de aparecimento súbito e rapida-mente progressivos. O quadro clínico encontrado no recém-nascido acometido por septicemia é semelhante à de outras patologias encontradas neste período da vida. Assim, o manuseio desses recém-nascidos é dificultoso e tende a ser superdimensionado frente à gravidade e evolução da doença10; podendo assim, tentar justificar a alta incidência de sepse neonatal em nosso estudo.

Em amostra com 50 gestantes com diagnóstico de RPMO e seus recém-nascidos, utilizaram-se tanto parâmetros clínicos como histopatológicos para o diag-nóstico de corioamnionite. Os recém-nascidos foram avaliados através de parâmetros clínicos e laboratoriais. Teve como conclusão que o PL prolongado aumenta a chance de infecção ascendente que, por sua vez, proporciona maior probabilidade de parto prematuro, aumentando a morbidade materna e perinatal20. Ao contrário, outros autores não observaram associação entre o CC e o risco de infecção perinatal16. Em nosso trabalho, utilizamos ponto de corte de 72 horas para avaliação do risco de infecção neonatal, não sendo en-contrada relação significante.

Uma pesquisa na qual foram incluídas 60 gestantes entre a 24ª e a 34ª semanas de idade gestacional com diagnóstico de RPMO empregou a ultrassonografia trans-labial para a medida do CC, mas não houve associação significante entre este e o PL. Da mesma forma, não foi verificada associação entre o CC e o desenvolvimento de corioamnionite16. Em nosso estudo quando avaliamos as pacientes considerando um ponto de corte de 72 horas para o PL, encontramos resultados distintos, com significância

estatística, tanto considerando o ponto de corte do CC de 20 mm, como de 15 mm, porém sem correlação com o desenvolvimento de corioamnionite.

Em pesquisa recente, investigadores relataram que a medida do comprimento cervical por USTV continua sendo um instrumento útil e, também, um preditor in-dependente de parto prematuro espontâneo em mulheres com RPMO, podendo ser utilizado com segurança, de forma não invasiva, sem encurtar o PL ou aumentar a taxa de infecção materna ou neonatal21.

O nosso estudo teve algumas limitações. Em primeiro lugar, a generalização deste modelo é limitada porque todos os dados foram coletados em apenas um hospital. Para validar prospectivamente o modelo proposto, estu-dos adicionais são necessários em outras populações. Em segundo lugar, não tínhamos dados importantes sobre outros testes não invasivos e dados epidemiológicos que ajudariam a discriminar entre mulheres com alto e baixo riscos de parto prematuro causado por RPMO, incluindo cultura de secreções cervicovaginais e história prévia de trabalho de parto prematuro.

Em virtude do pequeno tamanho da amostra, os resultados apenas sugerem a associação, sendo necessário um estudo com maior número de pacientes para corroborar os nossos resultados. Apesar da amostragem pequena no presente estudo, os resultados nos estimulam a investir na proposta em questão para que possamos contribuir para melhorar o acompanhamento das gestantes acometidas por RPMO.

Em conclusão, nossos resultados sugerem que quanto menor o CC maior a chance do desfecho do parto ocorrer em três dias e não encontramos associação entre CC e o risco de infecção materna e perinatal. Porém, estudos em pacientes com RPMO ainda são escassos, o que nos estimula a pesquisa constante para que possamos contri-buir no estabelecimento de parâmetros para melhorar a assistência dessa prevalente intercorrência obstétrica.

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Baixa dose de misoprostol sublingual (12,5 µg) para indução do partoLow dose of sublingual misoprostol (12.5 µg) for labor induction

Daniele Sofia De MoraeS BarroS GattáS1

alex SanDro rollanD Souza2

Caroline GoMeS fernanDeS De Souza3

anDré ViníCiuS De aSSiS florentino4

BianCa VirGolino nóBreGa5

Valéria PaSCoal De oliVeira lia fook6

Melania Maria raMoS aMoriM7

ResumoOBJETIVO: Descrever os resultados maternos e perinatais utilizando 12,5 µg de misoprostol sublingual para indução do parto em gestantes com feto vivo a termo. MÉTODOS: Realizou-se um estudo multicêntrico, tipo ensaio clínico, aberto e não randomizado, no período de julho a dezembro de 2009. Foram incluídas 30 gestantes com indicação de indução do parto, a termo, feto vivo, escore de Bishop menor ou igual a seis, apresentação cefálica, peso fetal estimado menor que 4.000 g e índice de líquido amniótico maior que cinco. Foram excluídas mulheres com cicatriz uterina, alteração da vitalidade fetal, anomalias congênitas, gestação múltipla, restrição de crescimento intrauterino, hemorragia genital e contraindicações ao parto vaginal. O comprimido de misoprostol sublingual 12,5 µg foi administrado a cada seis horas, até o início do trabalho de parto, máximo de oito doses. RESULTADOS: O trabalho de parto foi induzido satisfatoriamente em 90% das gestantes. As médias dos intervalos entre a primeira dose e o início das contrações uterinas e o parto foram de 14,3±11,7 horas e 25,4±13 horas, respectivamente. A frequência de parto vaginal foi de 60%. A taquissistolia ocorreu em duas gestantes, sendo revertida em ambos os casos sem necessitar de cesariana. A eliminação de mecônio foi observada em quatro pacientes e o escore de Apgar foi menor que sete no quinto minuto em um recém-nascido. CONCLUSÃO: Os desfechos maternos e perinatais foram favoráveis depois da indução do parto com misoprostol sublingual na dose de 12,5 µg a cada seis horas. No entanto, são necessários ensaios clínicos controlados comparando esse esquema posológico com outras doses e vias de administração

Abstract PURPOSE: To describe the maternal and perinatal outcomes after the use of 12.5 µg of sublingual misoprostol for labor induction in women with term pregnancy and a live fetus. METHODS: We conducted a multicenter, open and non-randomized clinical trial during the period from July to December 2009. We included 30 pregnant women with an indication for labor induction at term, carrying a live fetus, with a Bishop score of six or less, cephalic presentation, estimated fetal weight of less than 4,000 g and an amniotic fluid index greater than five. We excluded women with a previous uterine scar, non-reassuring fetal status, congenital anomalies, multiple pregnancy, intrauterine growth restriction, genital bleeding, and contraindications of vaginal delivery. A tablet of 12.5 µg sublingual misoprostol was administered every six hours, until the beginning of labor, with the maximum of eight doses. RESULTS: Labor was successfully induced in 90% of pregnant women. The mean interval between the first dose and the onset of uterine contractions and delivery was 14.3±11.7 hours and 25.4±13 hours, respectively. The frequency of vaginal delivery was 60%. Uterine tachysystole occurred in two pregnant women, being reversed in both cases without the need for cesarean section. Meconium-stained amniotic fluid was observed in four patients, and an Apgar score of less than 7 at five minutes in only one newborn. CONCLUSION: Maternal and perinatal outcomes were favorable after induction of labor with sublingual misoprostol at a dose of 12.5 µg every six hours. However, controlled trials are needed to compare this regimen with other doses and routes of administration.

Trabalho realizado no Centro de Atenção à Mulher do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil; Instituto de Saúde Elpídio de Almeida – ISEA – Campina Grande (PB), Brasil.1 Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Saúde Materno Infantil e Médica Tocoginecologista do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil.

2 Setor em Medicina Fetal do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil; Programa de Pós-graduação em Saúde Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil.

3 Setor de Ginecologia e Obstetricia do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil.4 Curso Acadêmico de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande – FCM – Campina Grande (PB), Brasil.5 Programa de Residência Médica Tocoginecologia da Universidade Federal de Campina Grande – UFCG – Campina Grande (PB), Brasil.6 Disciplina de Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande – FCM – Campina Grande (PB), Brasil.7 Programa de Pós-graduação em Saúde Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil; Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Campina Grande – UFCG –– Campina Grande (PB), Brasil.

Conflito de interesses: os comprimidos sublinguais foram preparados exclusivamente para a pesquisa, a pedido dos pesquisadores, pelo Laboratório Hebron S/A Ind. Químicas e Farmacêuticas (Caruaru, Brasil). ClinicalTrial.gov Identifier: NCT01406392

Palavras-chaveTrabalho de parto

Trabalho de parto induzidoMisoprostol/administração & dosagem

Administração sublingualEstudo multicêntrico

Ensaio clínico

KeywordsLabor, obstetricLabor, induced

Misoprostol/administration & dosageAdministration, sublingual

Multicenter studyClinical trial

Correspondência

Daniele Sofia de Moraes Barros GattásRua Dom Sebastião Leme, 171 / Ap. 2702 – Graças

CEP: 52011-160Recife (PE), Brasil

Recebido

10/02/2012


08/03/2012

Artigo Original


Baixa dose de misoprostol sublingual (12,5 µg) para indução do parto

Introdução

Indução do trabalho de parto é um termo utilizado para qualquer procedimento que estimule a contração uterina antes do seu desencadeamento espontâneo1. Quando a continuação da gravidez representa um risco materno e/ou fetal maior que sua interrupção, a indução do trabalho de parto é uma alternativa, tendo como objetivo a ocorrência do parto vaginal2.

O misoprostol é um análogo sintético da prosta-glandina E1 (PGE1) que atua na cérvice e no músculo liso uterino, facilitando a dilatação e promovendo as contrações uterinas3. Foi utilizado pela primeira vez para indução do parto com feto vivo em 1991, por via vaginal4. Desde então, diversos outros estudos com esquemas posológicos diferentes e dosagens progressivamente menores foram publicados, com-parando o misoprostol com outros métodos para indução do trabalho de parto e diferentes vias e dosagens entre si5-8.

Atualmente, as vias mais utilizadas e recomen-dadas para administração do misoprostol para indução do parto na prática diária são a vaginal e a oral6,7,9;porém, a sublingual e a bucal também vêm sendo propostas5,8. A via de administração sublingual do misoprostol foi proposta por diminuir o número de exames vaginais e, consequentemente, oferecer maior conforto para as pacientes e possivelmente reduzir as taxas de infecção materno e fetal10. Estudos avaliando a farmacocinética da droga encontra-ram maior pico de concentração plasmática entre as grávidas que a recebem por via sublingual do que a oral, vaginal e vaginal com adição de água. A biodisponibilidade foi também maior com o uso da via sublingual. No entanto, o nível plasmático foi mantido por um maior período de tempo quando a via vaginal foi utilizada3.

Em uma revisão sistemática incluindo cinco en-saios clínicos comparando misoprostol sublingual e vaginal, não se encontrou diferença significante entre os dois grupos em relação à taxa de parto vaginal nas primeiras 24 horas, síndrome de hiperestimulação uterina e taxa de cesariana. Houve, porém, um ris-co maior de taquissistolia no grupo do misoprostol sublingual. Quanto maior a dose do medicamento, maior foi o risco de ocorrer esse efeito adverso. No entanto, a menor dose utilizada foi a de 25 µg.Os autores concluíram que novos estudos são necessários visando encontrar a menor dose efetiva possível e minimizar os efeitos colaterais10.

Este estudo foi proposto com o objetivo de descre-ver os resultados maternos e perinatais da utilização do

misoprostol sublingual na dose de 12,5 µg para indução do trabalho de parto com feto vivo e a termo.

Métodos

Realizou-se um estudo do tipo ensaio clínico, aberto, envolvendo 30 gestantes com indicação de indução do trabalho de parto, atendidas no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), Recife (PE), e no Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (ISEA), Campina Grande (PB), localizados no Nordeste do Brasil, no período de julho a dezembro de 2009. O misoprostol sublingual 12,5 µg foi preparado ex-clusivamente para esta pesquisa pelo Laboratório Hebron S/A Ind. Químicas e Farmacêuticas (Caruaru, Brasil) a pedido dos investigadores.

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa StatCalc do EpiInfoTM versão 3.5.3, prevendo-se um percentual de partos vaginais de 65% com a via sublingual do misoprostol1, com precisão de 30% e um nível de confiança de 95%. De acordo com esse cálculo, seriam necessárias 23 pacientes, número que foi aumentado para 30, prevendo-se eventuais perdas ou diferenças nessa frequência.

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética do IMIP, tendo sido iniciado somente depois de sua aprovação (nº 1.460-09 de 08/07/2009). Todas as pacientes foram devidamente informadas sobre os objetivos da pesquisa e somente foram incluídas caso concordassem em participar, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de inclusão foram indicação de indução do trabalho de parto, gestação única, idade gestacional maior ou igual a 37ª semana, feto vivo, apresentação ce-fálica, cérvice uterina desfavorável com escore de Bishop modificado igual ou menor a seis11, peso fetal estimado por ultrassonografia menor que 4.000 g e índice de líquido amniótico (ILA) maior que cinco. Foram excluídas as gestantes com qualquer cicatriz uterina prévia, alteração da vitalidade fetal, restrição de crescimento fetal, malfor-mação congênita, hemorragia vaginal e contraindicações para o parto vaginal.

Todas as pacientes foram submetidas a uma ultrassonografia obstétrica para avaliação dos crité-rios de elegibilidade. O bem-estar fetal foi avaliado, de acordo com a disponibilidade da instituição, por pelo menos um dos seguintes métodos: doppler-velocimetria; cardiotocografia; perfil biofísico fetal; e teste de estímulo sonoro11,12.

Foram analisadas as seguintes características mater-nas: idade, paridade, idade gestacional, escore de Bishop inicial e indicações para indução do trabalho de parto. Os desfechos estudados foram o intervalo transcorrido entre o início da indução (administração da primeira dose) e o


Gattás DSMB, Souza ASR, Souza CGF, Florentino AVA, Nóbrega BV, Fook VPOL, Amorim MMR

início das contrações uterinas e do parto, taxa de indução do parto satisfatória, tipo de parto (vaginal, cesariana ou fórceps), indicações da cesariana, presença de taquissisto-lia, hipertonia ou síndrome de hiperestimulação uterina, frequência cardíaca fetal não tranquilizadora durante o trabalho de parto, presença de qualquer complicação materna, necessidade de internamento na unidade de terapia intensiva (UTI) e morte materna.

Os desfechos perinatais avaliados foram presença de mecônio no líquido amniótico, escores de Apgar menores que sete no primeiro e no quinto minutos, frequência de necessidade de internamento na UTI neonatal e óbito perinatal. Em relação aos efeitos colaterais do misoprostol, pesquisou-se a ocorrência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: náuseas, vômitos, diarreia e hipertermia (temperatura axilar maior ou igual a 38ºC).

A administração do misoprostol foi realizada na enfer-maria de pré-parto pelo médico plantonista e/ou residente, na dose de 12,5 µg por via sublingual a cada seis horas, até o início do trabalho de parto ou até no máximo 48 horas (oito doses).

As pacientes foram acompanhadas, monitori-zando-se a presença de contrações uterinas a cada uma ou duas horas, até o parto. A indução do parto foi considerada satisfatória quando as pacientes ini-ciaram o padrão de contrações uterinas adequadas (presença de pelo menos três contrações de 40 ou mais segundos de duração, em 10 minutos) com modificações do colo uterino (escore de Bishop modificado maior que o valor inicial). Após seis horas da administração da última dose do medicamento e na ausência de trabalho de parto, o tratamento foi suspenso, sendo considerado como falha de indução e a cesariana indicada.

Depois do início do trabalho de parto, a ausculta fetal foi realizada de forma intermitente, a cada 15 a 30 minutos, antes, durante e depois das contrações uterinas. Foram consideradas como frequência cardíaca fetal (FCF) não tranquilizadora tanto a bradicardia (FCF menor que 110 bpm) como a taquicardia (FCF superior a 160 bpm) e a presença de desacelerações tardias11,13.

Os distúrbios da contratilidade uterina foram definidos considerando-se taquissistolia como a presença de pelo menos cinco contrações uterinas por dois períodos consecutivos de dez minutos e hipertonia quando houve uma contração única de pelo menos dois minutos de duração. A síndrome de hiperestimulação uterina foi definida como a presença de taquissistolia ou hipertonia uterina associada à fre-quência cardíaca fetal não tranquilizadora12.

O tratamento da taquissistolia foi realizado com nifedipina na dosagem de 20mg por via sublingual,

repetindo-se a cada 30 minutos, se necessário. Além dis-so, preconizava-se a adoção de decúbito lateral esquerdo e oxigenioterapia materna sob cateter a 5L/minuto9. O atendimento aos recém-nascidos seguiu as normas reco-mendadas em cada instituição.

A análise estatística foi realizada no programa Epi-InfoTM versão 3.5.3. Para as variáveis categóricas obtive-ram-se tabelas de distribuição de frequência, enquanto para as variáveis numéricas foram calculadas medidas de tendência central e de dispersão.

Resultados

Foram incluídas 30 gestantes com indicação de indu-ção do parto. A idade materna variou entre 17 e 40 anos, média de 23,8±5,5 anos. A mediana da paridade foi zero, variando de zero a três. A média da idade gestacional foi de 39±1,7 semanas. No momento da inclusão no estudo, o escore de Bishop variou de zero a seis, com mediana de 3,5 (Tabela 1). As principais indicações de indução do parto foram síndromes hipertensivas da gestação (70%), idade gestacional maior ou igual a 41 semanas (16,7%) e ruptura prematura das membranas (10%).

A indução do parto foi considerada satisfatória em 27 pacientes (90%). Dessas, 18 mulheres (80%) evoluíram para parto vaginal e nove (20%) tiveram cesariana, com uma frequência de 46,7% de partos vaginais ocorridos dentro de 24 horas (Tabela 2). As principais indicações de cesarianas foram por fase ativa prolongada (cinco casos) e picos hipertensivos (quatro casos). Em apenas três casos de indicações de cesarianas não houve evolução satisfatória da indução do parto, sendo diagnosticada falha de indução. O intervalo médio entre a primeira dose do misoprostol e o início do trabalho de parto foi de 14,3 horas. O intervalo médio entre a primeira dose do misoprostol e o parto foi de 25,4 horas.

A taquissistolia ocorreu em dois casos que foram revertidos sem resultar em indicação de cesariana. Não houve casos de hipertonia e síndrome de hiperestimu-lação uterina durante o trabalho de parto. Houve um caso de infecção puerperal materna com necessidade de internamento em UTI obstétrica. Nenhum caso de morte materna foi visto. Efeitos colaterais (náusea, vô-mito, diarréia e hipertermia) foram observados em seis pacientes (Tabela 2).

Em relação aos desfechos perinatais, a eliminação de mecônio foi observada em quatro pacientes, escores de Apgar menores que sete no primeiro minuto foram constatados em três recém-nascidos e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto, em apenas um caso. Ocorreu um caso de óbito perinatal por infecção intrauterina, não estando relacionado ao uso do miso-prostol (Tabela 3). A gestante desse caso foi internada



Tabela 1. Características das gestantes submetidas à indução do parto com misoprostol sublingual 12,5 µg

Característica (n=30) Valores

Idade materna (variação) 17–40 anos

Idade materna (média±DP) 23,8–5,5 anos

Paridade (variação) 0–3

Paridade (mediana) 0

Idade gestacional (variação) 37–42 semanas

Idade gestacional (média±DP) 39–1,67 semanas

Índice de Bishop (variação) 0–6

Índice de Bishop (mediana) 3,5DP: desvio padrão.

Tabela 3. Desfechos neonatais das pacientes submetidas à indução do parto com misoprostol sublingual 12,5 µg

Desfechos (n=30) ValoresCorioamnionite – n (%) 1 (3,3)

Mecônio – n (%) 4 (13,3)

Escore de Apgar<7 no primeiro minuto – n (%) 3 (10)

Escore de Apgar<7 no quinto minuto – n (%) 1 (3,3)

Óbito perinatal – n (%) 1 (3,3)

Admissão em UTI neonatal -

Tabela 2. Desfechos maternos das pacientes submetidas à indução do parto com misoprostol sublingual 12,5 µg

Desfechos (n=30) ValoresIntervalo da 1ª dose e início do trabalho de parto em horas (variação)

(2–44)

Intervalo da 1ª dose e início do trabalho de parto em horas (média±DP)

(14,3–11,7)

Intervalo da 1ª dose e parto em horas (variação) (8–51)

Intervalo da 1ª dose e o parto em horas (média±DP) (25,4–13)

Indução do parto satisfatória – n (%) 27 (90)

Parto vaginal – n (%) 18 (60)

Parto vaginal dentro de 24 horas – n (%) 14 (46,7)

Cesariana* – n (%) 12 (40)

Frequência cardíaca fetal não tranquilizadora – n (%) 1 (3,3)

Taquisistolia – n (%) 2 (6,9

Efeitos colaterais (náusea, vômito, diarreia e hipertermia) – n (%) 6 (20)

Corioamnionite – n (%) 1 (3,3)

Indicações: três por falha de indução; quatro por picos hipertensivos; cinco por parada da fase ativa do trabalho de parto.

com diagnóstico de gestação prolongada e hipertensão gestacional. Evoluiu para parto normal de feto morto banhado em líquido amniótico purulento após 20 horas do início da indução. Nenhum recém-nascido necessitou de internamento na UTI neonatal (Tabela 3).

Discussão

O presente estudo foi um ensaio clínico não rando-mizado, aberto, com o objetivo de descrever os resultados maternos e perinatais utilizando o misoprostol sublingual

na dose de 12,5 µg para indução do trabalho de parto de fetos vivos a termo. Encontramos sucesso em termos de desencadeamento do trabalho de parto em 90% dos casos, resultando em 60% de partos vaginais e 47% de partos vaginais dentro das primeiras 24 horas.

A via de administração sublingual do misoprostol vem sendo muito estudada por diminuir o número de exames vaginais e, consequentemente, proporcionar maior conforto para as pacientes10, bem como reduzir as taxas de infecção materna e fetal. Isto pode ser, particularmente, desejável em situações como a ruptura prematura de membranas ovulares. No entanto, a posologia ideal da droga por esta via ainda necessita ser estabelecida10. Nossa intenção foi realizar um estudo preliminar para embasar um futuro ensaio clínico randomizado, visando determinar tanto a efetividade como a segurança desse esquema posológico de baixa dose, comparando-o com a dose de 25 µg por via de administração vaginal, habitualmente utilizada na prática clínica diária em nosso país.

Destacam-se algumas limitações em nosso estudo, como a ausência de um grupo controle, o pequeno ta-manho da amostra e a não randomização. A falta de um grupo controle, utilizando outros métodos de indução, ou misoprostol vaginal e mesmo o misoprostol sublingual em diferentes doses, impede comprovar se existem diferenças entre o misoprostol sublingual 12,5 µg e outros esquemas de indução do trabalho de parto usando a mesma droga em vias e dosagens diferentes. Além disso, o pequeno tamanho da amostra pode ter determinado erro do tipo II e assim, efeitos potencialmente deletérios podem não ter sido detectados, e a não randomização pode ter acarretado viés de seleção14.

Apesar das limitações do estudo, é importante pu-blicar os dados encontrados, visto que, até onde chega o nosso conhecimento, esta é a primeira pesquisa avaliando o misoprostol sublingual na dose de 12,5 µg a cada seis horas. Foram revisados os bancos de dados MedLine/PubMed, LILACS/SciELO e biblioteca Cochrane nos úl-timos 10 anos utilizando os descritores “Administration, Sublingual” , “Misoprostol” e “Labor, Induced/methods”, não sendo encontradas publicações referindo o uso deste esquema da droga por via sublingual.

Considerou-se indução satisfatória quando as pacien-tes entraram em trabalho de parto, independentemente da via do parto. Em nosso estudo a indução do parto foi adequada em 90% das pacientes. A falha de indução ocorreu em apenas três pacientes (10%), sendo indicada a cesariana. Este resultado foi semelhante àqueles descritos em outros estudos, utilizando doses maiores do misoprostol sublingual, que encontraram uma frequência de falha de indução variando entre 8,7% e 13,3%5,10,15.

O parto vaginal ocorreu em 60% das nossas pacientes, semelhante a dois estudos em que se utilizou o misoprostol


Gattás DSMB, Souza ASR, Souza CGF, Florentino AVA, Nóbrega BV, Fook VPOL, Amorim MMR

sublingual na dose de 25 µg que observaram uma frequên-cia de 57% e 65%5,15, podendo chegar a 75%5. Porém, é importante destacar que a taxa de parto vaginal ocorrido dentro de 24 horas foi de 43,2%, diferente daquela en-contrada na revisão sistemática (56,8%)10, a qual incluiu cinco ensaios clínicos randomizados com diferentes dosa-gens. Também diferiu do nosso estudo a taxa de 81% de partos vaginais em 24 horas encontrada em outro ensaio clínico randomizado utilizando misoprostol sublingual na dose de 25µg5. É possível que essa diferença possa ser atribuída à menor dose de misoprostol que utilizamos. Entretanto, apenas com um grupocontrole poderemos testar a hipótese de que o efeito da baixa dose de misoprostol (12,5 µg) pode ser mais demorado, embora, ao final, um expressivo número de pacientes acabem por desencadear o trabalho de parto e ter parto vaginal.

A taxa de cesariana em nosso estudo foi de 40%, se-melhante à descrita em outros estudos5,10,15. As principais indicações de cesariana em nosso estudo foram parada da fase ativa do trabalho de parto, picos hipertensivos frequentes em pacientes com síndromes hipertensivas e falha de indução, semelhante à maioria dos estudos sobre indução do parto5,10,15. É importante destacar que as taxas de cesárea encontradas nos estudos brasileiros usando misoprostol habitualmente são mais elevadas que as de estudos em outros países, mesmo quando o trabalho de parto é desencadeado de forma efetiva. Esse achado pode refletir uma baixa tolerância dos profissionais em nosso meio para aguardar o parto por via baixa quando se está realizando indução do parto.

A média do intervalo entre a primeira dose e o início do trabalho de parto foi consideravelmente maior que o descrito em outro estudo que utilizou o misoprostol via sublingual na dose de 25 µg a cada seis horas5. Enquanto em nosso estudo encontrou-se um intervalo médio de 14,3 horas para desencadear o trabalho de parto, outros autores observaram um intervalo de 4,8 horas5. No entanto, um ensaio clinico randomizado encontrou que a média do intervalo de tempo foi de aproximadamente 17 horas, semelhante ao nosso estudo15. Da mesma for-ma, a média do intervalo entre a primeira dose e o parto também foi diferente, encontrando-se uma média de aproximadamente 25,4 horas neste estudo, contra 12,2 horas em estudo de metodologia semelhante ao nosso5, e de aproximadamente 24 horas em um ensaio clínico randomizado comparando via sublingual a vaginal na dose de 25 µg15. Como sugerido anteriormente, talvez essa diferença de tempo se deva à dosagem e/ou aos métodos diferentes de cada estudo, uma vez que os outros estudos utilizaram o dobro da dose a cada seis horas5,15.

A ideia para realização desse estudo partiu dos resultados de uma metanálise, na qual se observou uma incidência de taquissistolia de 11,4% no grupo do misoprostol

sublingual, significativamente maior do que a obser-vada quando se utiliza misoprostol por via vaginal. No entanto, não houve diferença entre os grupos em relação à hipertonia e à síndrome de hiperestimulação uterina. Essa revisão sistemática sugeriu ainda que as alterações da contratilidade uterina, particularmente a taquissistolia, poderiam ser dose-dependentes, o que nos estimulou a pesquisar esquemas alterativos com dosagem mais baixa do misoprostol sublingual10.

Assim, em relação às alterações da contratilidade uterina, a frequência de taquissistolia encontrada no pre-sente estudo foi de 6,7%, inferior àquela descrita em duas revisões sistemáticas10 e à descrita em um ensaio clínico aberto e não randomizado5. Por outro lado, a hipertonia e/ou a síndrome de hiperestimulação uterina não foram diagnosticadas em nenhuma paciente de nosso estudo, provavelmente devido ao pequeno tamanho da amostra.

Quando comparamos a frequência de taquissistolia em nosso estudo aos estudos que utilizaram o misoprostol vaginal na dose de 25µg, observamos uma frequência semelhante, variando de 4,3 a 6,6%10. A revisão siste-mática disponibilizada na biblioteca Cochrane sugere uma taxa global de hiperestimulação uterina sem al-terações da FCF de 11% com o misoprostol vaginal na dose de 25µg7. Embora se deva ressaltar a dificuldade de realizar essas comparações, em se tratando de um ensaio clínico sem grupocontrole, é possível que com esta baixa dosagem de misoprostol sublingual real-mente se observe menor frequência de taquissistolia que com dosagem mais alta, e que esta frequência seja semelhante àquela observada para a dose habitual de misoprostol vaginal.

Em relação aos efeitos colaterais maternos, a literatura é heterogênea. Em nosso estudo observamos uma frequência de 20% de náuseas, vômitos ou diarréia, superior à lite-ratura que descreve uma frequência de aproximadamente 6% para náuseas, 4% de vômitos e 2% de hipertermia5,10. No nosso estudo não foi observado nenhum caso de hiper-termia. Mais uma vez, o pequeno tamanho da amostra e a falta de um grupo controle não permitem a determinação dos reais efeitos colaterais atribuídos ao uso sublingual do misoprostol nessa posologia.

Quanto aos desfechos perinatais, a presença de me-cônio no líquido amniótico foi de 13,3%. Outros estudos encontraram uma frequência de mecônio de 15,2% com a via sublingual10. Os escores de Apgar menores que sete no primeiro e quinto minutos observados em nosso estu-do foram de 10 e 3,3% das pacientes, respectivamente. A literatura sugere uma frequência que varia entre 13 e 17% para o escore de Apgar no primeiro minuto5,15 e de zero a 3,4% no quinto minuto5,10,15. Desta forma, supo-mos que não existem diferenças em relação aos desfechos neonatais com a utilização de baixa ou alta dosagem de



misoprostol sublingual, porém, estudos controlados são necessários para averiguar a segurança deste esquema para os recém-nascidos.

Diante desses resultados, sugere-se que o misoprostol sublingual em baixa dose (12,5 µg) parece resultar em um maior período de tempo para desencadear o trabalho de parto, porém associa-se com menor incidência de alterações

da contratilidade uterina, com taxa global de partos vaginais semelhante à encontrada na literatura. No entanto, a compro-vação dessa hipótese depende da realização de ensaios clínicos randomizados comparando o misoprostol sublingual nessa baixa dose tanto com outros esquemas posológicos como com as vias oral e vaginal (atualmente recomendadas) ou outros métodos de indução do trabalho de parto.

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Gravidez e disfunção lacrimal Lacrimal dysfunction and pregnancy

Thelma larocca Skare1

marcelo luiz Gehlen2

DanDDara morena GonçalveS Silveira3

mariana mika De SouSa uema3

ResumoOBJETIVO: Verificar a prevalência de disfunção lacrimal em grávidas, comparando-a com a de mulheres não grávidas. Correlacionar achados de diminuição do filme lacrimal com antecedentes obstétricos. MÉTODOS: Foram entrevistadas 150 mulheres grávidas e 150 não grávidas para avaliação da presença de sintomas de secura ocular e antecedentes obstétricos. Os dois grupos foram submetidos ao teste de Schirmer I e a um questionário para sintomas de olho seco. Pacientes com colagenoses, uso de medicamentos associados à secura de mucosas, hepatite C e infecção por vírus da imunodeficiência humana, inflamação intraocular prévia ou cirurgia ocular foram excluídas. Os dados obtidos foram analisados por testes de χ2 e Fisher quanto às variáveis nominais, e pelo t de Student e Mann-Whitney quando numéricos. A significância adotada foi de 5%. RESULTADOS: Os dois grupos não diferiram quanto aos sintomas relacionados à secura ocular. O valor absoluto do teste de Schirmer foi igual nos dois grupos, tanto para olho direito (p=0,3) como esquerdo (p=0,3). Todavia, as mulheres grávidas tiveram maior prevalência de disfunção lacrimal em pelo menos um olho (p=0,004). A ocorrência de disfunção lacrimal nos dois grupos (pacientes e controles) estava associada a maior número de gestações a termo por paciente (p=0,04), mas não com número de abortos (p=0,9), nem com o tempo da gravidez (p=0,5). CONCLUSÕES: Mulheres grávidas têm mais disfunção lacrimal do que não grávidas. Nos dois grupos a prevalência de disfunção lacrimal é mais alta em mulheres com maior paridade.

AbstractPURPOSE: To assess the prevalence of lacrimal dysfunction during pregnancy comparing it to non-pregnant women and to correlate these findings with obstetric history. METHODS: We interviewed 150 pregnant and 150 non-pregnant women for symptoms of dry eyes and obstetric history. Both groups underwent Schirmer I testing and responded to a questionnaire on dry eye symptoms. Patients with collagen diseases, medications associated with dryness of mucous membranes, hepatitis C infection and AIDS, previous intraocular inflammation and eye surgery were excluded. Data were analyzed by the χ2 and Fisher tests when the data were nominal and by the Student´s t-test and Mann-Whitney test when numerical. The level of significance was set at 5%. RESULTS: The two groups did not differ in symptoms of lacrimal dysfunction. The results of Schirmer’s test were equal in both groups for the right eye (p=0.3) and left eye (p=0.3). However, pregnant women had a higher prevalence of at least one dry eye (p=0.004). The occurrence of dry eye in both groups (patients and controls) was associated with a greater number of full-term pregnancies/patient (p=0.04) but not with pregnancy time (p=0.5) or number of abortions (p=0.9). CONCLUSIONS: Pregnant women suffer more from lacrimal dysfunction than non pregnant women; in both groups the prevalence of tear dysfunction is more elevated in women with higher parity.

Trabalho realizado no Serviço de Reumato-Oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – HUEC – Curitiba (PR), Brasil.1 Serviço de Residência em Reumatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – HUEC – Curitiba (PR), Brasil.2 Serviço de Residência em Oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – HUEC – Curitiba (PR), Brasil.3 Acadêmico de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná – FEPAR – Curitiba (PR), Brasil.Fonte de financiamento: nenhuma.Conflito de interesses: não há.

Palavras-chaveSíndromes do olho seco

Ceratoconjuntivite Aparelho lacrimal/fisiopatologia

Complicações na gravidez

KeywordsDry eye syndromesKeratoconjunctivitis

Lacrimal apparatus/physiopathologyPregnancy complications

Correspondência

Thelma L SkareCentro Médico do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – HUEC

Rua Sete de Setembro 4713 – Batel CEP: 80240-000

Curitiba (PR), Brasil

Recebido

02/01/2012


08/03/2012

Artigo Original


Gravidez e disfunção lacrimal

Introdução

A síndrome do olho seco ou ceratoconjuntivite seca (CCS) danifica a superfície ocular e pode ser causa de sin-tomas de irritação ocular, aumento no risco de ulcerações e de infecção na córnea, bem como de prejuízo da acuidade visual, causando diminuição na qualidade de vida de seu portador1-3. Qualquer alteração na composição lacrimal se deve à disfunção da unidade funcional lacrimal, que é constituída pelas glândulas lacrimais, superfície ocular, pálpebras e nervos sensoriais e motores, em conjunto com o funcionamento adequado do filme lacrimal. Essa unidade responde a influências ambientais, imunológicas e endocrinológicas3.

Distúrbios quantitativos e qualitativos do filme la-crimal podem ser encontrados em pacientes com várias formas de distúrbios hormonais, como por exemplo a menopausa e durante o uso de contraceptivos e de reposição hormonal3-5. Todavia, os estudos nessa área não trazem resultados claros, uma vez que as respostas hormonais podem ser específicas para o gênero, além de induzir efeitos opostos ou até mesmo antagonistas de acordo com o tecido onde atuam, como: tecidos de Sistema Nervoso Central ligados ao comando da produção lacrimal, glân-dulas sebáceas como as de Meibomio, sistema imune e processo inflamatório, entre outros6.

Achados compatíveis com o olho seco são mais co-muns na mulher6. Sintomas subjetivos, produção lacrimal, estabilidade da lágrima e inflamação da superfície ocular variam de maneira significante durante o ciclo menstrual e o prejuízo de muitas dessas funções parece atingir um pico durante a fase folicular do ciclo, tanto em mulheres normais como naquelas já com disfunção lacrimal, sendo mais acentuadas nessas últimas7.

Levando-se em conta as importantes modificações no organismo materno e as alterações nos níveis de vários hormônios durante a gravidez, conjecturou-se que, durante esta fase, a prevalência de disfunção lacri-mal poderia aumentar. Este estudo foi planejado para investigar essa possibilidade.

Métodos

Este é um estudo transversal, observacional, tipo caso-controle realizado sob aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), PR. Todas as participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Cento e cinquenta mulheres grávidas, sem seleção pela idade gestacional, e 150 pacientes não grávidas (controles) foram examinadas e entrevistadas para ob-tenção de informações demográficas e de antecendentes obstétricos e queixas referentes a disfunção lacrimal. A

amostra de pacientes grávidas foi selecionada de pacientes em consulta para atendimento pré-natal no Serviço de Obstetrícia do HUEC. Os controles foram selecionados entre as pacientes que compareceram para atendimento no Serviço de Ginecologia do mesmo hospital, sendo inclu-ídas (tanto casos como controles) por ordem de chegada e pela disponibilidade em participar do estudo.

Para participar do estudo as mulheres deveriam ter mais de 18 anos e capacidade intelectual para entender o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídas: as pacientes em uso de antidepressivos, diuré-ticos e medicamentos hipotensores, anticolinérgicos ou outro medicamento sabidamente relacionado à redução da produção de lágrima; com história de queimaduras e doenças de pele em região periorbitária; pacientes previamente submetidas a cirurgias oculares ou com história de uveítes, esclerites ou outro processo infla-matório intraocular; pacientes com colagenoses (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, dermatomiosite e esclerodermia); e pacientes com historia de HIV ou hepatite C. Pacientes e con-troles foram pareadas para idade.

As perguntas realizadas para avaliação subjetiva de disfunção lacrimal foram as constantes no grupo de avaliação para os Critérios Classificatórios Americanos Europeus para síndrome de Sjögren8, a saber: (a) Você tem a sensação de areia nos olhos? (b) Você tem sin-tomas de olho seco diariamente? (c) Você usa colírio lubrificante mais do que três vezes por dia? A seguir, para aquelas com achados subjetivos positivos pediu-se que graduassem os sintomas em uma escala visual analógica de zero até dez (sendo pontuado zero quando sem sintomas e dez quando os sintomas eram máximos), e que assinalassem se os sintomas apareceram durante a gravidez.

Pacientes e controles foram submetidas ao teste de Schirmer I9 sem anestésico. Este teste consta na introdução de um papel de filtro de 5 mm de largura por 35 mm de comprimento (Ophthalmos®) no saco conjuntival por cinco minutos, sendo feita a medida das porções úmidas após cinco minutos. Foram con-siderados positivos (secreção lacrimal reduzida) os testes nos quais não se conseguiu obter até 10 mm de umidade na fita.

Os dados obtidos foram submetidos a estudo com o emprego de tabelas de frequência e de contingência, sendo usados os testes de χ2 e Fisher para estudo de variáveis nominais (como presença ou não dos sintomas de olho seco) e de Mann-Whitney ou teste t para as numéricas (como idade, valores dos testes de Schirmer, semanas de gestação, números de nascidos vivos, nú-mero de gestações e abortamentos). Para medidas de tendência central utilizou-se a média e desvio padrão


Skare TL, Gehlen ML, Silveira DMG, Uema MMS

para dados com distribuição gaussiana e a mediana para aqueles com distribuição não gaussiana. A significância adotada foi de 5%. Os cálculos foram feitos com au-xilio do software Graph Pad Prism® (San Diego, EUA, 2003), versão 4.0.

Resultados

A análise da idade da população incluída no estu-do mostrou que a média de idade das grávidas era de 28,3±8,3 anos e das não grávidas de 27,5±8,5 anos, sendo o pareamento considerado adequado (p=0,3; teste t de Student).

A análise dos antecedentes obstétricos mostrou que as pacientes grávidas tinham de uma a oito gestações anteriores (mediana de duas) contra zero a cinco das mulheres do Grupo Controle (mediana de zero com p<0,0001; Mann-Whitney). O número de gestações a termo por mulher era de zero a seis (mediana de um) no grupo das grávidas, e de zero a quatro (mediana de zero) no grupo das não grávidas com p<0,0001 (Mann-Whitney). O número de abortamentos anteriores por mulher era de zero a três (mediana de zero), tanto no grupo das grávidas como no controle (p=0,005; Mann-Whitney).

Ao serem analisados os resultados indicativos de achados subjetivos de disfunção lacrimal foram obti-dos os dados mostrados na Tabela 1, na qual pode ser observada a inexistência de diferença nos dois grupos quanto a este aspecto.

Somente 2, de 150 (1,3%) das pacientes grávidas tiveram a percepção de que o olho se tornou mais seco depois da gravidez.

Ao estudar o valor médio do teste de Schirmer obtido nos dois grupos em olho direito, observou-se uma mediana de 28 mm (5 a 35 mm) no Grupo Controle, e de 25 mm (4 a 35 mm) nas grávidas (p=0,3; Mann-Whitney). No olho esquerdo, os valores medianos foram de 25 mm (4 a 35 mm) nas grávidas e de 26,5 mm (4 a 35 mm) no Grupo Controle (p=0,3; teste de Mann-Whitney). Todavia, ao analisar o número de pacientes com pelo menos um olho com disfunção lacrimal indicada pelo teste de Schirmer, observou-se que 26/150 (17,3%) das grávidas contra 10/150 (6,6%) das não grávidas apresentavam esse achado positivo (p=0,004; χ2).

Por último, analisando-se a presença de pelo menos um olho seco por paciente correlacionando-se com os antecedentes obstétricos obtiveram-se os dados da Tabela 2, na qual é possível notar que o número de filhos nascidos vivos/mulher está associado com ocor-rência do olho seco (Figura 1).

Discussão

A atuação dos hormônios sexuais na unidade fun-cional lacrimal tem sido objeto de inúmeros estudos, objetivando, inclusive, novas formas de tratamento para essa enfermidade5. A testosterona regula o desen-volvimento, a diferenciação e a produção lipídica das glândulas de Meibômio e muitas dessas atuações estão na dependência de ligação com receptores de andrógenos em células acinares e consequente alteração no controle da

Grávidasn=150

Não grávidasn=150 Valor

pn % n %

Sensação de areia nos olhos 59/150 39,3 73/150 48,6 0,1**

Sensação de olho seco 24/150 16 28/150 18,6 0,5**

Usa colírio mais que 3 X ao dia 2/150 1,3 4/150 2,6 0,6***

EVA (*) de sensação de olho seco (média) 5,5±2,3 5,8±2,6 0,4 §

Tabela 1. Comparação entre achados subjetivos de olho seco nas amostras de 150 mulheres grávidas e 150 mulheres não grávidas

*EVA: escala visual analógica para medida dos sintomas (valores de 0 a 10); n:número;**Teste do χ2; ***Teste de Fisher; §Teste t de Student.

Com disfunção lacrimal n=26

Sem disfunção lacrimal n=124

Valor p*

Tempo da gravidez em semanas 14–38 10–42 0,5

Mediana 31 33

Número de gestações/mulher 1–8 1–8 0,1

Mediana 3 2

Número de gestações a termo/mulher 0–4 0–1 0,04

Mediana 2

Número de abortamentos/mulher 0–2 0–3 0,9

Mediana 0

Tabela 2. Comparação entre os antecedentes obstétricos em 150 pacientes grávidas com e sem disfunção lacrimal

*Teste de Mann-Whitney; n: número

Figura 1. Paridade versus disfunção lacrimal em 150 grávidas com e sem disfunção lacrimal (p=0,04).

semcom

parid

ade

0

1

2

3

4

5

6


Gravidez e disfunção lacrimal

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Referências

transcrição genética local6,10. Os estrógenos, por sua vez, estão associados com redução de tamanho, atividade das glândulas sebáceas e estimulam a liberação lisossômica de enzimas que provocam morte celular e diminuição de produção lipídica. Estrógenos interferem com a conversão de testosterona em dihidrotestosterona e diminuem a captação deste hormônio pelas células6.

Todavia, a atuação dos hormônios sexuais sobre o olho não se limita à produção lipídica pelas glândulas de Meibômio. Eles agem sobre processo inflamatório local. Estrógenos estão associados com uma atuação pró-inflamatória resultante de estimulação das enzimas metaloproteinase 3 e catepsina K, além de atuarem sobre fatores de crescimento endotelial, ação essa antagonizada pelos andrógenos6.

A análise do desempenho dos hormônios sexuais sobre a função lacrimal da mulher tem resultado em observações controversas5. Durante a gravidez, os níveis hormonais maternos são modificados com o objetivo de adaptar a mulher para abrigar o embrião e proporcionar um cresci-mento adequado ao feto. Os estrogênios estão aumentados, mas também os de andrógenos e progesterona. Entretanto, embora os níveis totais de testosterona estejam aumenta-dos durante a gravidez, deve-se levar em conta que existe, também, aumento concomitante da proteína ligadora desse hormônio (SHBG ou Serum Binding Sexual Hormones), que faz com que a fração livre e biologicamente ativa do hor-mônio seja bem mais baixa do que o esperado11,12. Além disso, tem sido descrito que níveis altos de progesterona contribuem para a sua redução de atuação, uma vez que existe competição entre progesterona e andrógenos pela ligação em receptores celulares11,13.

Em animais, comprovou-se maior frequência de olhos secos em coelhas prenhes em comparação com não prenhes. Foi constatada, também, associação desse aumento de frequência com alterações na expressão da aquaporina 4 e da aquaporina 5, proteínas responsáveis pelo transporte de água em membranas plasmáticas14.

No presente estudo não se observou aumento dos sintomas de secura ocular durante a gravidez. É mister ressaltar que a dissociação entre achados subjetivos e objetivos em olho seco é fato já reconhecido na literatura. A análise do número de pacientes com pelo menos um olho com disfunção lacrimal

mostrou que essa entidade está aumentada na gravidez. Sendo esse um achado dissociado das queixas das pacientes, torna-se importante o conhecimento de tal fato pelo médico atendente no sentido de proceder a uma busca ativa do problema e, assim, a instituição precoce de tratamento adequado para se evitar as eventuais complicações. Inesperadamente, verificamos que o número prévio de gestações a termo também pode ser associada com presença da disfunção lacrimal, sugerindo que um efeito residual e somatório pode advir da ocorrência de disfunção lacrimal durante o período gestacional. Esse último achado é inédito. No entanto, e de certa forma corre-lacionado a este achado, Chubak et al.15 demonstraram que a paridade está associada positivamente aos níveis da proteína ligadora de hormônios sexuais (e, consequentemente, com menos andrógenos livres e menor produção lipídica das glândulas de Meibômio).

Este é um estudo exploratório cuja maior falha é a utilização somente do Schirmer para a detecção do olho seco. O uso concomitante do teste de tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL ou BUT = Break Up Time) teria sido interessante, uma vez que tem sido sugerido que esse teste analisa melhor a camada lipídica da lágrima6. Uma dissociação entre os resultados obtidos pelo Schirmer e do BUT poderia ser útil na compreensão do papel hormonal sobre as diferentes porções da lágrima. Esse último teste não foi aplicado, pois a presente pesquisa foi realizada na unidade obstétrica do hospital que não dispunha dos instrumentos necessários para essa investigação. No en-tanto, estudos futuros poderão verificar a correlação entre as duas formas de avaliação.

Concluindo, pode-se afirmar que existe maior prevalência de disfunção lacrimal na gravidez, não evidenciada por achados subjetivos, e que o número de gestações a termo de uma mulher parece associar-se com maior aparecimento dessa disfunção. Maiores estudos são interessantes no sentido de melhor analisar o papel de gestação sobre a unidade funcional lacrimal.

Agradecimentos

Ao Dr. Augusto F. Beduschi – Chefe do Serviço de Obstetrícia do HUEC, por permitir a realização desta pesquisa nas dependências de seu ambulatório.


Skare TL, Gehlen ML, Silveira DMG, Uema MMS

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Estado nutricional e qualidade de vida da mulher climatéricaNutritional status and quality of life of climacteric women

Carin WeiriCh Gallon1

Maria Celeste osório Wender²

ResumoOBJETIVO: Associar a qualidade de vida com o estado nutricional da mulher climatérica. MÉTODOS: Trata-se de estudo transversal, no qual foi incluída uma amostra com 200 mulheres climatéricas, de 40 a 65 anos, que responderam a um Recordatório Alimentar de 24 horas e questões sobre fatores socioeconômicos, história clínica atual, pregressa e familiar. Para a avaliação antropométrica, foram utilizados índice de massa corpórea (IMC), circunferência da cintura (CC) e relação cintura/quadril. Para avaliação da qualidade de vida, foi aplicado o MRS-menopause rating scale. RESULTADOS: A média do IMC e da CC foi de 30,1 kg/m² (obesidade grau 1) e 99 cm (risco muito aumentado para doença cardiovascular), respectivamente. Constatou-se consumo aumentado de proteínas e diminuído de fibras, cálcio e vitamina D. A comorbidade mais prevalente foi a hipertensão arterial, 48,5% faziam uso de medicação para doenças cardiovasculares e 23%, de medicações antidepressivas. Quanto à qualidade de vida, foram encontrados resultados significativos relacionados ao IMC, como também à pressão arterial. CONCLUSÕES: Uma intervenção nutricional visando corrigir ou melhorar o consumo alimentar e o perfil antropométrico poderá resultar em benefícios relativos à saúde da mulher climatérica. A prevalência de obesidade, associada com pior qualidade de vida e morbimortalidade, reforça a necessidade de existir um programa de reeducação alimentar no climatério.

AbstractPURPOSE: To associate the quality of life with the nutritional status of climacteric women. METHODS: This was a cross-sectional study on a sample of 200 climacteric women aged 40 to 65 years who responded to a 24-hour food recall and to questions about socioeconomic factors and current, previous and family medical history. Body mass index (BMI), waist circumference (WC) and waist-hip ratio were used for anthropometric evaluation. To assess the quality of life, we applied the MRS-menopause rating scale. RESULTS: The average BMI and waist circumference were 30.1 kg/m² (obesity grade 1) and 99 cm (very increased risk for cardiovascular disease), respectively. Increased protein consumption and decreased fiber, calcium and vitamin D intake were detected. The most prevalent disease was hypertension, 48.5% of the women studied were taking medication for cardiovascular disease and 23% were taking antidepressant medications. Regarding quality of life, significant results related to BMI as well as blood pressure were found. CONCLUSIONS: A nutritional intervention aiming to correct or improve food consumption and anthropometric profile may result in health benefits for climacteric women. The prevalence of obesity, associated with a poorer quality of life, morbidity and mortality underscores the need for a feeding re-education program during the climacteric.

Trabalho realizado no Ambulatório Multidisciplinar de Atenção ao Climatério da Universidade de Caxias do Sul – UCS – Caxias do Sul (RS), Brasil. 1 Curso de Nutrição e Medicina da Universidade de Caxias do Sul – UCS – Caxias do Sul (RS), Brasil.2 Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil.

Palavras-chaveQualidade de vida

ClimatérioEstado nutricionalSaúde da mulher

Avaliação nutricional

KeywordsQuality of life

ClimactericNutritional statusWomen’s health

Nutrition assessment

Correspondência

Carin Weirich GallonRua Francisco Getúlio Vargas 1130

CEP: 95070-560Caxias do Sul (RS), Brasil

Recebido

13/01/2011


27/12/2012

Artigo Original


Gallon CW, Wender MCO

Introdução

Segundo indicadores sociodemográficos e de saú-de no Brasil (2009 – IBGE), em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil de mortalidade típico de uma população jovem para um desenho caracterizado por enfermidades complexas e mais onerosas, próprias das faixas etárias mais avançadas1. A tendência de as mulheres sobreviverem aos homens, exibindo uma mortalidade menor que a masculina, ocorre em todo o mundo, mas isso não significa que desfrutem de melhor condição de saúde. A mortalidade constitui somente um reflexo da deterioração extrema da saúde, que não dá conta das profundas variações que se registram no estado de bem-estar daqueles que sobrevivem. Há evidência de que as mulheres idosas suportam uma carga superior de doença e de declínio funcional à dos homens, o que está associado a diversos fatores. O fato marcante em relação às doenças crônicas é que elas crescem de forma muito importante com o passar dos anos: nos de idade entre 0 e 14 anos, foram reportados apenas 9,3% de doenças crônicas, mas entre os idosos este valor atinge 75,5% (69,3% entre os homens e 80,2% entre as mulheres)².

O envelhecimento populacional é uma realidade demográfica brasileira. Como consequência, espera-se, nos próximos anos, um aumento progressivo na procura dos serviços de saúde por mulheres com queixas relacionadas ao climatério. Paralelamente, a assistência ao climatério tem passado por uma modificação de paradigmas, impon-do aos profissionais de saúde uma mudança de atitude. Reconhece-se que o climatério é influenciado tanto por fatores biológicos, como por fatores psicossociais e culturais, cujo conhecimento é fundamental para uma assistência mais qualificada e humanizada³.

O climatério é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. Corresponde ao período que se inicia a par-tir dos 35 anos de idade e vai até os 65 anos, quando a mulher é considerada idosa. A menopausa é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecido depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 50 anos de idade4.

O hipoestrogenismo desencadeia, na maioria das mulheres climatéricas, sintomas vasomotores, psicoló-gicos, urogenitais, sexuais e de distúrbios do sono que comprometem sua qualidade se vida (QV). Embora a relação entre esses sintomas e a QV relacionada à saúde ainda seja assunto controverso e complexo, ela tem sido tema frequente em pesquisas, porque seus

resultados podem ajudar a definir condutas terapêu-ticas, assim como a avaliar a relação custo/benefício do cuidado prestado5.

Quanto à definição da expressão “qualidade de vida”, duas tendências emergem: a QV como um conceito mais genérico e a QV relacionada à saúde. A primeira envolve uma concepção mais ampla de QV, aparentemente influenciada pela Sociologia, indo ao encontro da definição adotada pela OMS, segundo a qual QV refere-se à percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vive, considerando-se seus objeti-vos, expectativas e preocupações pessoais5. Já, hoje, se reconhece QV como um construto multidimensional, com significados diferenciados segundo a diversidade de contextos de vida. Entre as dimensões que lhe dão significado estão a manutenção da capacidade funcional, a satisfação pessoal, o estado emocional e a interação social5,6.

Assim como é difícil conceituar QV, também é difícil medir QV, pois ela pode sofrer influências de valores re-ligiosos, éticos e culturais. No entanto, a sua avaliação é uma importante medida de impacto em doenças crônicas não transmissíveis, uma maneira de conhecer a população avaliada, suas necessidades e de realizar uma possível intervenção na saúde pública, por exemplo.

Faz-se necessário, ainda, verificar a relação que o estado nutricional tem com a QV das mulheres climatéricas, já que diversas mudanças fazem parte deste período, como as relações emocionais variáveis, as limitações da capacidade física e o desempenho nas atividades da vida diária.

Estudos evidenciam a prevalência de síndrome metabólica (SM) no climatério em quase metade da po-pulação estudada, sendo os componentes mais frequentes da SM para essa população o HDL – colesterol baixo, hipertensão arterial, obesidade abdominal, hipertriglice-ridemia e diabete7. Dados que podem ser influenciados diretamente pelo estado nutricional e hábitos alimen-tares dessa população. Mulheres a partir do início do climatério apresentam progressivo aumento de peso, com sobrepeso em cerca de 75% das amostras em várias séries estudadas, o que aumenta o risco de morbidades, principalmente cardiovasculares. Além disso, mulheres obesas na pós-menopausa têm um risco 50% maior de câncer de mama do que mulheres não obesas8.

Os objetivos do presente estudo foram avaliar o estado nutricional e o consumo alimentar de mulheres no climatério e a sua relação com a QV.

Métodos

Estudo transversal analítico e descritivo, no qual foram incluídas pacientes cadastradas no Ambulatório


Estado nutricional e qualidade de vida da mulher climatérica

Multidisciplinar de Atenção ao Climatério da Universidade de Caxias do Sul (UCS) – Ambulatório Central, no ano de 2007. Essas pacientes são atendidas por uma equipe que conta com nutricionistas, médicos e enfermeiros. Foram consideradas elegíveis as pacientes com idade entre 40 e 65 anos e com condições físicas de aferição de dados antropométricos. A coleta de dados foi realizada pela autora do projeto e por acadêmicas do curso de Nutrição da UCS, previamente treinadas.

A amostra foi constituída por mulheres climatéricas cadastradas no Ambulatório de Climatério da Fundação UCS, com idade entre 40 e 65 anos. Levando-se em consideração que a prevalência de queixas graves ou moderadas (em relação à QV) sejam de aproximadamente 28% entre mulheres climatéricas sem terapia hormonal (TH) e de 10% na população em geral, e usando um nível de confiança de 95%, um poder de 90%, chegou-se a um tamanho amostral de 200 mulheres9.

O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética (CEP) em Pesquisa da FUCS, sob o protocolo 55/2006, em seus aspectos éticos e metodológicos, de acordo com as Diretrizes e Normas Internacionais e Nacionais, as Resoluções 196/96 e complementares do Conselho Nacional de Saúde e está sob o cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (2008). As mulheres passaram primeiramente por uma consulta de enfermagem e médica, foram então convi-dadas a participar do estudo e assinaram o “Termo de Consentimento Livre Esclarecido”.

Variáveis pesquisadasAs pacientes responderam a uma entrevista com

questões dirigidas à obtenção de informações sobre idade, renda familiar per capita em salários mínimos (total dos rendimentos dos indivíduos economica-mente ativos da família da entrevistada dividido pelo número de indivíduos que a integram), escolaridade (total de anos completos de estudo), cor (esta definida pela própria paciente como branca ou não branca), ocupação e estado marital (esta definida em com ou sem companheiro fixo).

As variáveis reprodutivas compreenderam o nú-mero referido de relações sexuais no último mês, o número de gestações, método contraceptivo, menarca, menopausa e terapia de reposição hormonal. As vari-áveis relacionadas às condições de saúde das mulheres pesquisadas referiram-se à confirmação de tabagismo no último ano, à história de atividade física regular. Considerou-se atividade física regular uma frequên-cia mínima de três vezes por semana e uma duração aproximada de 60 min. Responderam ainda sobre a histórica clínica atual, pregressa e familiar e, ainda, medicações em uso.

Consumo alimentarVerificou-se o consumo alimentar por meio do

“Recordatório Alimentar de 24 horas”: a análise foi feita através do software de nutrição “Dietwin Análise Nutricional, versão 2.0®”. As pacientes relataram o con-sumo alimentar das últimas 24 h. Um cuidado especial foi tomado para que fossem corretamente especificados o tipo de alimento e a quantidade ingerida. Esse é um bom método para avaliar a adequação da ingestão dieté-tica em relação às necessidades energéticas10. Os macro e micronutrientes analisados foram: calorias totais, car-boidratos (HC), proteínas (PTN), lipídios (LIP), cálcio (Ca), ferro (Fe), zinco (Zn), selênio (Se), vitaminas A, D, E, K, C, B1, B2, B3, B6, B12, ácido fólico, colesterol total e sódio (Na). Os valores de referência utilizados foram segundo Dietary References Intakes (DRI)11.

AntropometriaPara a avaliação antropométrica foram utilizados:

(IMC) índice de massa corpórea, em que foram utilizados os limites recomendados pela OMS12, sendo eutrofia entre 18,5 e 24,99 kg/m². Foi calculado pela fórmula peso/altura² (kg/m²) com os indivíduos vestindo rou-pas leves e sem calçados, na posição ortostática com os pés juntos. A circunferência da cintura (CC) foi determinada pelo ponto médio entre o último rebordo costal e a crista ilíaca, sendo considerado risco muito aumentado para doença cardiovascular quando ≥88 cm, classificação da National Cholesterol Education Program (NCEP, 2005)13 e relação cintura ⁄quadril (RCQ), em que o perímetro da cintura foi tomado posicionando-se a fita ao redor da menor curvatura localizada entre as costelas e acima da cicatriz umbilical no final do movimento expiratório e a mensuração do quadril foi realizada posicionando-se a fita ao redor da região do quadril, na área de maior protuberância, sendo consi-derado risco, relação superior a 0,8514.

Avaliação da QVPara avaliação da QV, foi utilizado o Menopause

Rating Scale (MRS), que é um instrumento validado para o português brasileiro composto por 11 questões que relatam sintomas divididos em domínios soma-tovegetativos, psicológicos e urogenitais. A paciente dá seu parecer relativo a cada sintoma, podendo ser classificado como ausente, leve, moderado, severo e muito severo9.

Análise estatísticaNa tabulação e análise estatística dos dados, foi

utilizado o programa SPSS, versão 18.0. Para as variáveis quantitativas de distribuição normal, foram calculados; média, desvio padrão, valor mínimo e máximo, ou



mediana, e percentis 25 e 75 para as de distribuição assimétrica. Os testes estatísticos utilizados foram teste t de Student para amostras independentes para as variáveis quantitativas de distribuição simétrica (IMC, RCQ, total de Calorias alcançadas, PTN%, HC%, LIP%) ou teste de Mann-Whitney para as com distribuição assimétrica (Ca, Fe, Se, Zn, vitaminas E, D, C, A, fibras, colesterol total, Na). Para associação das variáveis em estudo com a QV, foram utilizados os coeficientes de Pearson (dis-tribuição simétrica) ou Spearman (distribuição assimé-trica). Para avaliar fatores associados à QV, a Análise de Regressão linear Multivariada foi aplicada. As variáveis com distribuição assimétrica sofreram transformação logarítmica para a entrada no modelo. O critério para a entrada da variável no modelo foi de que apresentasse p menor ou igual a 0,20 na análise bivariada. Porém, mesmo apresentando esse critério, algumas variáveis foram excluídas do modelo final para evitar o efeito de multicolinearidade (forte associação entre as avariáveis independentes). Considerou-se p menor que 0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados

Do total de 200 pacientes avaliadas, a média de idade foi de 52,8 anos (±7,2 anos). Quanto à escolari-dade, a mediana encontrada foi de cinco anos de estudo, ou seja, o Ensino Fundamental incompleto. Dessas pacientes, 58,5% eram pós-menopáusicas, sendo a ida-de média de entrada no período pós-menopáusico de 47,8 anos (±6,3 anos). Em relação ao hábito de fumar, 15% fumavam e apenas 33,5% faziam atividade física regularmente (Tabela 1).

A análise dos parâmetros antropométricos apresen-tou média de IMC=30,1 kg⁄m² (obesidade grau um); RCQ=0,91 cm (obesidade do tipo androide) e CC=99 cm (risco muito aumentado para doença cardiovascular).

Na avaliação das variáveis nutricionais, foi constatado que a média de consumo calórico foi de 1.588 kcal⁄dia, distribuídas em média de 16,5% (63 g) de proteínas, 26,5% de lipídios e 56,9% de carboidratos. Já a mé-dia de consumo de proteínas indicou inadequação, já que o recomendado é 46 g por dia, assim como de alguns outros nutrientes, como fibras igual a 14,6 g, quando o indicado é entre 21 e 25 g por dia, cálcio igual a 608,1 mg, quando o consumo recomendado é de 1.200 mg por dia e vitamina D, cuja média de consumo foi de 3,19 µg, quando o recomendado é de 5–10 µg por dia.

A morbidade mais frequentemente referida pelas mulheres da amostra foi a hipertensão arterial (60,5%), seguida de gastrite (35,5%). Quase a metade das pacien-tes estudadas (48,5%) referiu fazer uso de medicação

Características das pacientes n=200Idade – média±DP 52,8±7,23

Cor – n (%)Branca 191 (95,5)

Não branca 9 (4,5)

Ocupação – n (%)Remunerada 76 (38,0)

Dona de casa 75 (37,5)

Desempregada 9 (4,5)

Aposentada 40 (20,0)

Escolaridade (anos de estudo) – Mediana (P25 – P75) 5 (3–8)

Renda – Mediana (P25 – P75) 950 (600–1400)

Casa própria – n (%)Sim 169 (84,5)

Não 31 (15,5)

Estado Marital – n (%)Com companheiro fixo 127 (63,5)

Sem companheiro fixo 73 (36,5)

Idade da menarca – média±DP 13,1±1,73

Menopausa – n (%)Sim 117 (58,5)

Não 83 (41,5)

Idade da menopausa – média±DP 47,8±6,30

Tipo de menopausa – n (%)Espontânea 104 (88,9)

Histerectomia 10 (8,5)

Radioterápica 2 (1,7)

Quimioterápica 1 (0,9)

Ciclos menstruais* – n (%)Regulares 33 (41,8)

Irregulares 46 (58,2)

Método contraceptivo atual* – n (%)Não usa 36 (44,4)

ACO 9 (11,1)

DIU 3 (3,7)

Preservativo 11 (13,6)

LT 22 (27,2)

Tabagismo – n (%)Fuma atualmente 30 (15,0)

Parou há mais de um ano 40 (20,0)

Parou há menos de um ano 2 (1,0)

Nunca fumou 128 (64,0)

Nº de cigarros/dia – Mediana (P25–P75) 12 (10–18)

Atividade física regular – n (%)Sim 67 (33,5)

Não 133 (66,5)

Uso de terapia hormonal – n (%)Sim 26 (13,0)

Nunca usou 98 (49,0)

Usou no passado, mas parou 76 (38,0)

Tempo de uso da TH (meses) – Mediana (P25–P75) 12 (4–48)

DP: desvio padrão; P25: Percentil 25; P75: Percentil 75; ACO: anticoncepcional oral; DIU: dispositivo intra uterino; LT: ligadura tubária; TH: terapia hormonal.*Em relação ao total de 83 mulheres que não estão na menopausa, sendo que 4 (4,8%) não souberam responder quanto ao ciclo menstrual e 2 (2,4%) quanto ao método contraceptivo atual.

Tabela 1. Caracterização da amostra



para doenças cardiovasculares e 23% de medicações antidepressivas.

Os dados relativos à avaliação do questionário de QV no Climatério – MRS – encontram-se na Tabela 2. Considerando-se o domínio das questões psicológicas, 70,5% das pacientes classificaram os seus sintomas como severos, sendo os sintomas mais citados como muito severos o estado depressivo (tristeza, choro fácil, desânimo, falta de disposição) em 26,5% delas, e o es-gotamento físico (queda no desempenho nas atividades diárias, dificuldade de concentração, falta de memória) em 26% delas.

Quanto aos sintomas do domínio somatovegeta-tivos, a maioria ficou entre moderado e severo, 36,5 e 34,5%, respectivamente, sendo os sintomas mais co-muns entre os muito severos os problemas articulares e musculares (31,5%).

No domínio de sintomas urogenitais, 64% das pa-cientes apresentaram sintomas severos, dentre os quais 22,5% classificaram os problemas sexuais (falta de desejo, insatisfação nas relações) como muito severos.

Verificou-se uma associação significativa entre o IMC e o Escore Total de QV, ou seja, quanto maior o IMC, pior a QV das pacientes, principalmente em relação às questões psicológicas e somatovegetativas, cuja associação com o IMC também foi significativa. A pressão arterial também apresentou significância esta-tística com associação ao Escore Total de QV, domínio psicológico e somatovegetativo, sendo que quanto maior a pressão arterial, piores os escores de QV. O tempo de

TH mostrou associação inversa em relação aos fatores psicológicos e urogenitais, ou seja, quanto mais tempo de TH, melhor a QV nestes domínios, visto que os escores apresentam-se mais baixos. O mesmo aconteceu com alguns nutrientes em relação ao domínio psicológico (Ca, vitaminas A, E e C, Na, Zn e Se), sendo que quanto maior a ingestão desses nutrientes, melhor a QV, ou seja, escores mais baixos.

Na avaliação da QV, no que se refere a doenças, hábitos e menopausa foram encontrados valores significativos. No domínio somatovegetativo, houve significância estatística apenas para o fato de ser ou ter sido fumante. Já no domí-nio urogenital, a Hipertensão arterial, a osteoporose e o fato de ter um companheiro fixo apresentaram resultados significativamente piores (Tabela 3).

Quando controlados os fatores de confusão, as vari-áveis que permaneceram associadas significativamente com os piores escores no MRS foram: IMC mais altos, renda mais baixa, companheiro fixo, osteoporose e o tabagismo. Para o domínio psicológico, as variáveis que permaneceram associadas com os piores escores foram: IMC e pressão arterial sistólica mais elevados e menor tempo de reposição hormonal. Quanto ao do-mínio somatovegetativo, as variáveis estatisticamente associadas com os piores escores são as que apresentam o IMC mais elevado, consomem menos fibras, têm osteoporose e são ou foram fumantes. No domínio urogenital, as variáveis que influenciaram significa-tivamente nos piores escores foram: ter hipertensão arterial e ter osteoporose.

MRSAusente Leve Moderado Severo Muito severo

n % n % n % n % n %SintomasFalta de ar, suores ou calorões 57 28,5 47 23,5 50 25,0 30 15,0 16 8,0

Mal-estar no coração 98 49,0 30 15,0 25 12,5 31 15,5 16 8,0

Problemas com o sono 81 40,5 16 8,0 27 13,5 40 20,0 36 18,0

Estado depressivo 37 18,5 22 11,0 53 26,5 35 17,5 53 26,5

Irritabilidade 54 27,0 10 5,0 45 22,5 51 25,5 40 20,0

Ansiedade 55 27,5 9 4,5 44 22,0 49 24,5 43 21,5

Esgotamento físico 16 8,0 22 11,0 49 24,5 61 30,5 52 26,0

Problemas sexuais 73 36,5 9 4,5 16 8,0 57 28,5 45 22,5

Problemas urinários 99 49,5 14 7,0 38 19,0 34 17,0 15 7,5

Ressecamento vaginal 77 38,5 10 5,0 58 29,0 27 13,5 28 14,0

Problemas articulares e musculares 36 18,0 9 4,5 32 16,0 60 30,0 63 31,5

Domínios*Psicológico 8 4,0 14 7,0 37 18,5 141 70,5 –

Somatovegetativo 26 13,0 32 16,0 73 36,5 69 34,5 –

Urogenital 27 13,5 12 6,0 33 16,5 128 64,0 –

Escore total* 3 1,5 11 5,5 49 24,5 137 68,5 –

MRS: Menopause Rating Scale*São classificados até severo, não existe a classificação muito severo.

Tabela 2. Avaliação do questionário de Qualidade de Vida no Climatério – Sintomas de Menopause Rating Scale



Discussão

Resultados das classificações de IMC são preo-cupantes, uma vez que caracterizam obesidade grau um como média, aumentando o risco de morbimor-talidade. Conforme análises realizadas pela Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) 2008/09, a maior prevalência de sobrepeso e obesidade ocorre no Sul do Brasil, onde foi realizado o presente estudo15. Também observamos uma prevalência de obesidade abdominal com risco muito aumentado para doenças cardiovas-culares com uma mediana de 97 cm de CC, similar ao estudo de Tardivo et al.16, no qual a mediana foi de 94,5. Segundo Figueiredo Neto et al.7, este é um dos componentes mais frequentes da SM no climatério. Esses achados podem nos servir de alerta, pois tornam

essa população-alvo para programas de saúde pública em busca da prevenção dessas comorbidades.

Apesar de a média de IMC estar na faixa da obesidade, o consumo calórico ficou abaixo das recomendações, ou seja, as pacientes estudadas estão ingerindo em média 21,6 kcal/kg/dia, o que caracteriza uma ingestão para emagrecimento. A hipótese para esses achados pode ser o fato de que o método de inquérito nutricional utilizado apresenta limitações e em geral as pacientes, quando ava-liadas por um profissional nutricionista, podem subestimar as quantidades ingeridas.

Quanto à distribuição de macronutrientes, o consumo de carboidratos e lipídios situou-se dentro das recomen-dações. No entanto, o consumo de proteínas excedeu as recomendações, sugerindo a preferência por alimentos proteicos. No estudo de Ferreira et al.17, realizado com

VariáveisEscore total Domínio Psicológico Domínio Somatovegetativo Domínio UrogenitalMédia±DP Média±DP Média±DP Média±DP

HASSim (n=121) 21,7±8,9 8,9±3,9 7,1±4,1 5,5±3,1

Não (n=79) 19,0±7,5 8,9±4,3 6,4±3,4 3,6±3,0

Valor p 0,03* 0,9 0,2 <0,001*

DMSim (n=29) 22,2±10,5 9,4±4,5 7,5±4,4 5,3±3,5

Não (n=171) 20,4±8,1 8,8±4,0 6,7±3,8 4,7±3,1

Valor p 0,3 0,5 0,3 0,4

OsteoporoseSim (n=35) 24,7±8,4 10,2±3,5 7,8±3,9 6,6±3,4

Não (n=165) 19,8±8,3 8,6±4,2 6,7±3,9 4,4±3,1

Valor p 0,002* 0,042* 0,1 <0,001*

DepressãoSim (n=20) 22,2±7,1 9,5±3,2 7,5±2,7 5,1±2,9

Não (n=180) 20,5±8,6 8,8±4,1 6,8±4,0 4,7±3,2

Valor p 0,4 0,5 0,5 0,6

Companheiro fixoCom (n=127) 21,6±7,6 8,9±3,9 7,0±3,6 5,5±3,0

Sem (n=73) 18,9±9,7 8,8±4,4 6,5±4,2 3,5±3,2

Valor p 0,039* 0,8 0,3 <0,001*

MenopausaSim (n=117) 20,8±7,8 8,9±3,7 6,8±3,9 5,0±3,2

Não (n=83) 20,3±9,4 8,9±4,6 6,9±3,8 4,5±3,1

Valor p 0,7 0,9 0,9 0,3

Atividade físicaSim (n=67) 20,6±8,4 8,7±3,8 6,7±3,9 5,1±3,0

Não (n=133) 20,7±8,5 9,0±4,2 7,0±3,8 4,6±3,3

Valor p 0,9 0,6 0,6 0,3

Fumante (atual ou no passado)Sim (n=72) 23,6±8,2 10,1±3,9 8,4±3,6 5,0±3,1

Não (n=128) 19,0±8,2 8,2±4,0 6,0±3,7 4,7±3,2

Valor p <0,001* 0,002* <0,001* 0,5

DP: desvio padrão; HAS: hipertensão artrial sistêmica; DM: Diabetes mellitus; p: <0,05 – estatisticamente significativo.*p≤0,05.

Tabela 3. Avaliação da qualidade de vida conforme doenças, nível socioeconômico, atividade física e menopausa



104 adultos de ambos os sexos em Cuiabá, a contribui-ção das proteínas para o VET também foi ligeiramente maior que o recomendado. O poder de saciedade dos macronutrientes do maior para o menor tem a seguinte ordem: proteínas>carboidratos>gorduras. Este resultado, no entanto, não era esperado no presente estudo, já que a coleta de dados foi feita em uma região de colonização italiana que, por costumes históricos, teria um consumo elevado de carboidratos e não de proteínas.

O consumo elevado de proteínas pode ser agravado se o consumo de cálcio for baixo na dieta, o que ocorreu no presente estudo em que a ingestão média de cálcio foi 50% do recomendado. Isso porque o nível de cálcio é um estado dinâmico influenciado por fluxos de ingestão de cálcio, a absorção intestinal de cálcio e conservação renal de cálcio. A base da exigência de cálcio e do impacto da vitamina D, proteína, fósforo, sódio e cafeína sobre o nível de cálcio são fundamentais18.

Além disso, em estudo com uma dieta com alta in-gestão de cálcio a partir de leite fortificado em comparação com um placebo, identificou-se que houve um aumento significativo nos parâmetros antropométricos dos indi-víduos que receberam a bebida placebo, concluindo que a mudança na ingestão de cálcio pode ser uma medida útil como parte de uma abordagem global para prevenir a ocorrência de sobrepeso e obesidade entre as mulheres pós-menopáusicas19.

O consumo de vitamina D também se apresentou abaixo do recomendado segundo Adequate Intake (AI) para mulheres entre 31 e 70 anos18. Insuficiência de vitamina D é comum em adultos idosos, e leva ao hiperparatireoi-dismo secundário, a perda óssea, fraqueza muscular e fraturas osteoporóticas20.

Outro nutriente que apresentou um consumo abaixo do recomendado foram as fibras. Com base em estudos epidemiológicos, a melhor evidência para o papel das fibras na prevenção da obesidade e SM aponta para as fibras insolúveis. Um estudo randomizado com 144 par-ticipantes concluiu que uma dieta rica em fibras como parte de um programa de dieta para perda de peso teve mais efeitos favoráveis sobre os lipídios em jejum e a CC, do que apenas uma dieta com restrição de energia21.

A hipertensão arterial sistêmica foi a patologia mais prevalente, justificando o uso de medicação para doenças cardiovasculares em 48,5%. Em estudo que avaliou a prevalência de SM no climatério, encontrou-se SM em 34,7%, sendo que a hipertensão arterial foi um dos componentes mais frequentes com uma prevalência de 65% das pacientes7.

Na avaliação da QV, o mais presente foi a intensidade dos sintomas psicológicos, em que 70,5% relataram sinto-mas severos. Esse domínio é relativo ao estado depressivo irritabilidade, ansiedade e esgotamento físico. Sabe-se que

na esfera cognitivo-comportamental, no climatério, não são raras mudanças comportamentais, maior labilidade emocional e até dificuldades com a memória; no entanto, há dúvidas acerca do quanto tais queixas estariam rela-cionadas à queda estrogênica ou a fatores psicossociais e orgânicos relacionados ao processo de envelhecimento3.

No domínio somatovegetativo, relacionado à falta de ar, suores ou calorões, mal-estar no coração, problemas com o sono, problemas articulares e musculares, 71% das pacientes classificaram seus sintomas de moderados a severos. Em estudo realizado em Recife que também avaliou a QV de mulheres climatéricas, apesar de ter sido utilizado outro instrumento de avaliação, foram encon-tradas perdas de QV em 62,2 % relacionadas à presença de dor física5.

Quanto ao domínio dos sintomas urogenitais, a maioria relatou sintomas severos, principalmente em relação à falta de desejo sexual e insatisfação nas relações. Outros sinto-mas avaliados foram problemas urinários e ressecamento vaginal. Um estudo qualitativo percebeu que a vivência da sexualidade pode ou não ser afetada pelos sintomas dessa fase. Quanto à realização do prazer sexual, no caso da mulher climatérica, é importante lembrar que não é só no seu corpo que as limitações se fazem sentir. No que se refere ao seu parceiro sexual, não se pode desconsiderar as suas condições físicas, pois, em geral, o homem encontra-se numa faixa etária em que os distúrbios da virilidade também são incidentes. Outro fato é que a sexualidade feminina sempre esteve envolvida em mitos e tabus que ficam registrados no inconsciente coletivo, e por isso, há dificudades no vivenciar22.

Ao avaliar as associações encontradas no presente estudo, observamos que quanto maior o IMC, pior o es-core total de QV, mesmo quando controlado como fator de confusão. Em estudo que estimou a prevalência de ansiedade em mulheres climatéricas, destacou-se como fator protetor à ansiedade o IMC normal23.

A pressão arterial também apresentou associação ao escore total de QV, domínio psicológico e somatovege-tativo, sendo que quanto maior a pressão arterial, piores os escores de QV. Em estudo de caso-controle realizado em Cuba, concluiu-se que as manifestações da Síndrome do Climatério estiveram presentes em ambos os grupos, porém com maior predomínio nas mulheres hipertensas e com diferenças significativas em alguns dos sintomas como a ansiedade, a cefaleia, as palpitações a irritabilidade e os fogachos24. Em estudo cujo objetivo foi descrever o desempenho de uma amostra de mulheres no período do climatério, usuárias do serviço de ginecologia geral da rede pública básica de saúde do Rio de Janeiro, em dois testes neurocognitivos, teve como um dos achados com significância estatística, que entre as características ginecológicas e clínicas analisadas, apenas a hipertensão



arterial apresentou correlação com a pontuação nos testes, com pior desempenho das hipertensas25.

O tempo de TH mostrou associação inversa em relação aos fatores psicológicos e urogenitais, ou seja, quanto mais tempo de TH, melhor a QV nesses domí-nios, ou seja, menores escores. Esse tópico ainda apresenta grande controvérsia, que pode ser explicada pela falta de uniformidade nos instrumentos para mensuração da QV, diferenças nos regimes de TH empregados e influência de vieses socioculturais. Em estudo desenhado para medir os efeitos benéficos da terapia com testosterona contínua, no alívio dos sintomas somatovegetativos, psicológicos e uro-genitais em ambas as pacientes pré e pós-menopáusicas, utilizando a MRS, encontrou-se, em ambos os grupos, melhora semelhante na pontuação total, bem como nos sintomas psicológicos, somatovegetativos e urogeni-tais. Melhor efeito foi observado em mulheres com mais queixas graves26.

O mesmo aconteceu com alguns nutrientes em relação ao domínio psicológico (Ca, vitaminas A, E, C, Na, Zn e Se), sendo que quanto maior a ingestão desses nutrientes (em sua maioria antioxidantes), melhor a QV, ou seja, escores mais baixos. Estudo que investigou o teor de antioxidantes dos alimentos concluiu que eles podem eliminar os radicais livres, que contribuem para proteção da maioria das doenças crônicas. Por isso, os alimentos com alto teor de antioxidantes podem ser utilizados para prevenção de várias doenças crônicas relacionadas ao es-tresse oxidativo27.

Quando controlados os fatores de confusão, as variáveis que também permaneceram associadas significativamente com os piores escores no MRS foram: renda mais baixa, companheiro fixo, osteoporose e o tabagismo28. Em re-lação à renda, em estudo que estimou a prevalência de ansiedade e caracterizou os possíveis fatores associados em 749 mulheres no climatério, essa variável atingiu quase metade da população estudada e os principais fa-tores associados foram os hábitos de vida e as condições socioeconômicas23.

Quanto aos piores escores de QV em mulheres com companheiro fixo, o resultado do presente estudo corrobora com o estudo já citado no qual, entre os fatores sociode-mográficos estudados, constatou-se maior tendência a ansiedade nas mulheres casadas (73%)23. Uma hipótese para estes achados pode estar associada para questões sociais e culturais relacionada a preocupações cotidianas, autocobranças voltadas à vida conjugal e a autoestima, por exemplo.

Em relação à osteoporose e ao tabagismo, que tam-bém permaneceram associados significativamente com os piores escores no MRS no presente estudo, também corrobora com um estudo que avaliou fatores de risco para fratura por osteoporose e baixa densidade óssea em mulheres na pré- e pós-menopausa, que encontrou o tabagismo atual como fator de risco associado com baixa densidade óssea, a qual se associa com as fraturas por fragilidade óssea29.

A partir da avaliação nutricional e do consumo alimentar, este estudo demonstrou que as mulheres cli-matéricas alimentam-se de forma inadequada do ponto de vista quantitativo e qualitativo, principalmente em relação à proteína e ao cálcio, nutrientes fundamentais. Além disso, a avaliação antropométrica revelou uma prevalência de sobrepeso e obesidade, fator importante em relação à morbimortalidade. A relação cintura/quadril das pacientes, caracterizando obesidade do tipo androide, confirma também a prevalência de doenças cardiovascu-lares, reforçando a necessidade de existir um programa de reeducação alimentar para mulher climatérica, já que, como mostra o estudo, pode limitar a capacidade física e o desempenho das atividades da vida diária, além de intensificar as dificuldades emocionais.

O estado nutricional das pacientes está associado à QV. Portanto, uma intervenção nutricional visando corrigir ou melhorar o padrão de consumo alimentar e perfil antropométrico poderá resultar em benefícios con-sideráveis relativos à saúde física e mental das mulheres no climatério.

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Correlação entre a idade e a contagem dos folículos antrais em mulheres inférteisCorrelation between age and antral follicles count in infertile women

Eduardo CamElo dE Castro1

rodopiano dE souza FlorênCio2

GErCino montEiro Filho3

WaldEmar navEs do amaral2

ResumoOBJETIVO: Construir um nomograma correlacionando a idade com diferentes valores dos percentis da contagem dos folículos antrais (CFA) em mulheres inférteis. MÉTODOS: Foi feito um estudo transversal de todas as pacientes atendidas, no centro de reprodução assistida Fêmina, no período de 1º de março de 2010 a 1º de outubro de 2011. As pacientes foram submetidas à ultrassonografia transvaginal do 2º ao 4º dias de seu ciclo menstrual. Foram incluídas as pacientes de 21 a 45 anos, com ciclos regulares, dois ovários íntegros, sem evidência de endocrinopatias e que assinaram o consentimento. Foram excluídas as tabagistas, portadoras de galactosemia, cistos ovarianos, com antecedente de hepatopatia, cirurgia ginecológico-ovariana e tratamento com quimioterapia ou radioterapia. Com o intuito de se verificar a correlação da CFA com a idade das pacientes, foram utilizados os percentis 5, 25, 50, 75 e 95. Com o uso dos percentis foi feita uma regressão linear que possibilitasse perceber o efeito da idade sobre a CFA. Foi utilizado como nível de significância o valor de 5% (p<0,05). RESULTADOS: Cento e setenta e duas pacientes foram incluídas no estudo e a média de idade foi de 32,7 anos. Dentre as causas de infertilidade, os fatores masculino e tubário foram as principais etiologias, contribuindo com 65% dos casos. O nomograma correlacionando a idade com os percentis 5, 25, 50, 75 e 95 da CFA foi melhor ajustado por uma função linear. Os percentis que apresentaram as correlações mais altas foram o P25 (r=-0,9; p<0,001), o P50 (r=-0,9; p<0,001) e o P75 (r=-0,9; p<0,001). CONCLUSÃO: Construiu-se um nomograma correlacionando a idade com os diferentes valores dos percentis da CFA em mulheres inférteis sem endocrinopatias. Esse apresentou um padrão linear de redução da CFA com a idade, em todos os percentis. Esse nomograma pode ser uma referência para o clínico; no entanto, uma validação futura, com dados longitudinais, ainda é necessária.

AbstractPURPOSE: To produce age-related nomograms for ovarian antral follicle count (AFC) in infertile women. METHODS: It was done a cross-sectional study of patients attended in the center of assisted reproduction Fêmina, from March 2010 to October 2011. The patients were submitted to transvaginal ultrasonography from day 2 to day 4 of their menstrual period. Patients included were between 21 to 45 years old, with regular menses, two healthy ovaries, without any evidence of endocrinopathies and who gave written informed consent. Patients excluded were smokers, with galactosemia or ovarian cysts, with antecedents of liver disease, ovarian surgeries or who were treated with chemotherapy or radiotherapy. In order to check the evolution of the AFC in relation to patient age, we used the 5th, 25th, 50th, 75th and 95th percentiles. Linear regression was carried out using these percentiles, permitting us to determine the effect of age on the CFA. RESULTS: A total of 172 patients with a mean age of 32.7 years were included in the trial. The male and tubal factors were the main causes of infertility, accounting for 65% of cases. The age-related nomogram for the 5th, 25th, 50th, 75th and 95th percentiles of AFC revealed that changes were best fitted by a linear function. The percentiles that showed the highest correlations were 25 (r=-0.9; p<0.001), 50 (r=-0.9; p<0.001) and 75 (r=-0.9; p<0.001). CONCLUSION: A nomogram was constructed correlating age with the different AFC percentiles in infertile women without endocrinopathies. This showed a linear pattern of decline in AFC with age in all percentiles. These nomograms could provide a reference guide for the clinician. However, future validation, with longitudinal data, still is needed.

1 Centro de Reprodução Assistida Fêmina – Humana Medicina Reprodutiva – Goiânia (GO), Brasil.2 Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.

3 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.Conflito de interesses: não há.

Palavras-chaveHormônio folículo estimulante

Folículo ovarianoUltrassonografia

Infertilidade femininaNomogramasFatores etários

KeywordsFollicle stimulating hormone

Ovarian follicle UltrasonographyInfertility, female

NomogramsAge factors

Correspondência

Rodopiano de Souza Florêncio

Primeira Avenida s/n – Setor UniversitárioCEP: 74605-020

Goiânia (GO), Brasil

Recebido

22/11/2011


14/02/2012

Artigo Original


Correlação entre a idade e a contagem dos folículos antrais em mulheres inférteis

Introdução

A reserva ovariana é o pool de folículos ovarianos disponíveis para recrutamento. Representa o potencial funcional do ovário por meio da quantidade e da qua-lidade dos oócitos1. A diminuição da reserva ovariana é um processo de declínio da fecundidade associado tanto à depleção folicular dos ovários, quanto à piora da qua-lidade oocitária2. Provavelmente, há um consumo foli-cular mais acelerado entre as tabagistas3,4 e em pacientes submetidas a cirurgias ginecológico-ovarianas5. O uso de quimioterápicos pode destruir um número importante de folículos primordiais ovarianos6. A endometriose pode, também, reduzir artificialmente a contagem de folículos antrais (CFA)7.

A reserva ovariana pode variar de forma significativa entre mulheres de mesma idade8. Sugere-se, portanto, que apenas a idade não prediga, de forma confiável, a capacidade reprodutiva9. Por isso, métodos clínicos que avaliam essa função têm sido estudados. Destacam-se, entre eles, a CFA10 e os níveis de hormônio antimüle-riano (HAM)11.

A correlação entre a CFA histológica e o número de folículos primordiais remanescentes, nos ovários das pacientes, tem sido constatada há vários anos7,12,13. Nesses anos, vários estudos verificaram, também, uma diminuição no número de folículos primordiais e antrais com o aumento da idade14; mas, somente com o aperfei-çoamento dos aparelhos de ultrassonografia, foi possível mostrar a correlação entre a CFA pela ultrassonografia e a idade15,16. Desde 2002, vem mostrando-se uma forte correlação entre a CFA menores e a CFA maiores17. Por isso, mesmo que tenha sido encontrada uma correlação maior da idade com os folículos antrais com diâmetro de 2 a 6 mm do que com a CFA total18, a padronização de recomendações práticas para a realização desse exame é a contagem dos folículos com diâmetro menor do que 10 mm7. A CFA tem sido avaliada também como preditora de resposta para os tratamentos com indução da ovulação4, podendo ter correlação com a quantidade de ciclos cancelados nas más respondedoras9, com o número de oócitos aspirados e com a probabilidade de gravidez química19. Vários estudos demonstraram a reprodutibilidade das CFA. A CFA é adequada quando feita em duas oportunidades pelo mesmo observador ou por dois observadores diferentes. A CFA apresentou nítida correlação positiva com as concentrações do HAM20,21 e esses foram os dois parâmetros de maior poder preditivo de sucesso no tratamento de reprodução assistida22,23. Uma metanálise, com 11 estudos, concluiu que a combinação de múltiplas variáveis (HAM, inibina B, hormônio folículoestimulante (FSH), CFA e outras), para diagnóstico de má respondedora, é comparável ao

CFA isoladamente. Assim, se a opção for por um único exame, esse seria a CFA24. O baixo custo da avaliação com a CFA25, a necessidade de estabelecimento de no-mogramas que correlacionem marcadores da reserva ovariana com a idade26 e a presença de estudos sugerindo diferenças étnicas nas curvas de declínio da CFA com a idade27 justificam a realização deste estudo em uma população brasileira.

O objetivo deste estudo foi construir um nomo-grama correlacionando a idade com diferentes valores dos percentis da CFA, em uma população brasileira de pacientes inférteis.

Métodos

Foi realizado um estudo clínico transversal de to-das as pacientes atendidas, pelos autores, no Centro de Reprodução Assistida Fêmina (Goiânia, GO), no período de 1º de março de 2010 a 1º de outubro de 2011. Este estudo foi aprovado pelo Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFG.

As pacientes foram submetidas à ultrassonografia transvaginal na fase folicular precoce, do 2º ao 4º dias do ciclo menstrual. As ultrassonografias foram realizadas apenas pelos médicos pesquisadores, com equipamento Voluson da marca GE com transdutores transvaginais de 7,5 MHz. Todas as medidas dos folículos antrais fo-ram feitas no modo bidimensional. O diâmetro máximo longitudinal e o diâmetro perpendicular foram obtidos com o modo convencional 2D. O tamanho dos folículos foi considerado como a média dessas duas medidas. Os folículos menores ou iguais a 10 mm de diâmetro foram considerados antrais. Foram avaliados os ovários direito e esquerdo e realizada a somatória das duas contagens. O número total dos folículos antrais foi utilizado para o cálculo. Essas medidas já são feitas de modo rotineiro para avaliação da reserva ovariana da mulher.

O protocolo foi preenchido com a idade da paciente, causa da infertilidade, a contagem ultrassonográfica dos folículos antrais ovarianos, histórico de endocri-nopatias, tabagismo, galactosemia e presença de cistos ovarianos durante a CFA. Nesse momento, também foram avaliados os critérios de inclusão e exclusão discriminados abaixo.

Foram incluídas as pacientes com idade entre 21 e 45 anos, com ciclos regulares de 21 a 35 dias, com dois ovários íntegros, sem evidência de doenças endócrinas e que assinaram o informe de consentimento. Foram excluídas as pacientes tabagistas, portadoras de galactosemia, com antecedente de cirurgias ginecológico-ovarianas, tratamento com quimioterapia ou radioterapia, portadoras de cistos


Castro EC, Florêncio RS, Monteiro Filho G, Amaral WN

ou folículos ovarianos medindo mais do que 10 mm ou com insuficiência hepática.

O programa Microsoft® Excel 2007 foi usado para tabulação dos dados e a análise estatística foi realizada pelo programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS®) for Windows®, versão 15.0. Com o intuito de se verificar a correlação da CFA com a idade das pacientes, foram utilizados os percentis 5, 25, 50, 75 e 95. Através desses percentis, foi feita uma regressão linear que possibilitasse perceber o efeito da idade sobre a CFA. Foi utilizado como nível de significância o valor de 5% (p<0,05).

Resultados

Foram incluídas 172 pacientes no estudo e a média de idade foi de 32,7 anos. Dentre as causas de infertilidade, os fatores masculino e tubário foram as principais etiolo-gias, contribuindo com 65% dos casos. O fator uterino, esterilidade sem causa aparente e síndrome de anticorpo antifosfolipídio também compuseram a casuística.

Setenta e seis por cento (76%) das pacientes eram nulíparas, 19% já tinham tido partos anteriores e 4% tinham antecedentes de um ou dois abortamentos.

O melhor modelo matemático encontrado para expressar o comportamento da CFA, em relação à idade, em todos os percentis, foi a regressão linear. Observou-se significativa associação entre as variáveis estudadas, isso permitiu estabelecer um modelo de curva de referência a partir dos percentis 5, 25, 50, 75 e 95. Foi realizado um agrupamento das amostras nas faixas etárias mais baixas e mais altas.

A Figura 1 mostra a correlação dos percentis da CFA com a idade. Em todos os percentis, a CFA apresentou uma redução constante com o aumento da idade. A análise de regressão mostrou que, em todos os percentis, houve correlação linear, negativa e forte entre a CFA e a idade das pacientes. Os percentis que apresentaram as correlações mais altas foram o 25 (r=-0,9; p<0,001), o 50 (r=-0,9; p<0,001) e o 75 (r=-0,9; p<0,001). A relação entre a idade e a AFC não foi significativamente melhorada por uma análise de regressão não linear.

Discussão

Nota-se, nos resultados, a predominância dos fatores masculino e tubário de infertilidade. Isso ocorreu por que houve a preocupação em excluir as pacientes com causas não fisiológicas de alteração da reserva ovariana. Muitos estudos disponíveis não ex-cluem mulheres com probabilidade maior de consumo folicular acelerado e incluem tabagistas, portadoras de galactosemia e aquelas que foram submetidas a cirurgias ginecológico-ovarianas28.

Um padrão bifásico de redução da CFA com a idade foi descrito em populações de mulheres saudáveis na Holanda29. Um estudo de 2004 verificou um padrão linear de diminuição da CFA até os 43 anos30. O padrão de queda linear convencional da CFA foi confirmado em vários outros estudos e populações que investigaram a correlação da CFA com a idade10,27,31-33.

No ano de 2011, foram publicados os primeiros nomogramas que correlacionaram a CFA com a idade. Um dos estudos foi realizado na Itália, com desenho transversal, e incluiu 362 pacientes saudáveis com ciclos menstruais regulares. Este trabalho excluiu as mulheres com fatores de risco para diminuição acelerada da reserva ovariana. Os autores encontraram uma correlação linear e negativa entre a CFA e a idade em todos os percentis26. Esses resultados confirmam o nomograma estabelecido pela casuística deste trabalho brasileiro. Outro trabalho canadense, com 1.880 mulheres inférteis e sem ovário policístico, observou uma correlação linear e alta para o percentil 50 e uma correlação alta e bifásica para os ou-tros percentis. O estudo discute a possibilidade de que as curvas encontradas apenas representem uma distribuição normal da diminuição da CFA16.

Esses nomogramas contribuem, de forma significativa, com a avaliação do efeito da idade na CFA. A identificação de uma paciente jovem com resultado abaixo dos percentis inferiores pode sugerir um sinal de alerta para a sua fer-tilidade futura. A mudança de percentil, de uma mesma paciente, em duas contagens feitas, em dois momentos distintos e distantes, também pode ter um significado Figura 1. Correlação dos percentis 5, 25, 50, 75, 95 da contagem de

folículos antrais com a idade de pacientes inférteis.

0

5

10

15

20

25

20 25 30 35 40 45

P95 (r=-0,7; p<0,001)

P75 (r=-0,9; p<0,001)

P50 (r=-0,9; p<0,001)

P25 (r=-0,9; p<0,001)

P5 (r=-0,8; p< 0,001)


Correlação entre a idade e a contagem dos folículos antrais em mulheres inférteis

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Referências

clínico. Essa informação pode ser o primeiro passo para o manejo e aconselhamento das pacientes.

Outros nomogramas comumente utilizados, tais como as curvas de crescimento fetal e de peso ao nascer são baseadas em dados transversais. A despeito disso, estudos longitu-dinais são necessários para validar todos esses nomogramas construídos por meio de estudos transversais.

Este estudo foi realizado com pacientes inférteis e isso pode limitar a aplicação do nomograma para uma população de pacientes férteis. Outra cautela que deve ser observada é que o nomograma foi construído com paciente

que apresentavam ciclos regulares e dois ovários íntegros. Também, foram excluídas as pacientes com fatores de risco para diminuição acelerada da reserva ovariana e as portadoras de endocrinopatias.

Concluímos que o nomograma correlacionando a idade com os diferentes valores dos percentis da CFA em mulheres inférteis sem endocrinopatias apresentou um padrão linear de redução da CFA com a idade, em todos os percentis. Esse nomograma pode ser uma referência para o clínico; no entanto, uma validação futura com dados longitudinais ainda é necessária.


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2012

MAIOde 03 a 05 de maio de 2012Congresso Paraense de Ginecologia e ObstetríciaRealização: APGOFone/Fax: (91) 3249 3888http://www.apgo.com.br/

de 23 a 25 de maio de 201238° Congresso Pernambucano de Ginecologia e ObstetríciaLocal: Centro de Convenções - Olinda - PERealização: [email protected]

de 30 de maio a 1º de junho de 201219° Congresso Espírito Santense de Ginecologia e ObstetríciaRealização: SOGOESTel.: (27) 3227-4468 - Fax: (27) [email protected]

de 31 de maio a 02 de junho 2012XX Jornada Piauiense de Ginecologia e Obstetrícia 2012Local: Blue Tree Tower Hotel/ Teresina - Piauí Realização: [email protected] www.sopigo.org.br

JUNHOde 07 a 09 de junho de 2012XXXVI Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de JaneiroLocal: Centro de Convenções Sulamérica - Av. Paulo de Frontin, 1 - Cidade Nova - RJRealização: SGORJInformações e inscrições: (21) 2285-0892/ [email protected]

de 13 a 16 de junho de 2012I Congresso Goiano de Ginecologia e Obstetrícia 22° Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Brasil Central da FEBRASGO IV Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia de Goiás 37ª Jornada Goiana de Ginecologia e Obstetrícia Local: Centro de Convenções de Goiânia - Goiás Informações: (62) 3285-4607 [email protected]

22 a 23 de junho de 20127° Congresso da Região Norte de Ginecologia e Obstetricia e 1° Congresso Internacional de Ginecologia e ObstetriciaLocal: Hotel Tropical - Manaus - AMRealização: ASSAGOTel.: (92) 3584-9016 [email protected]

de 21 a 23 de junho de 2012II Congresso Cearense de Ginecologia e Obstetrícia Local: Fortaleza Realização: SOCEGOTel.: (85)3244-2423/[email protected] de 27 a 29 de junho de 201245º Congresso de Ginecologia e obstetrícia do Distrito Federal, 6º Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia do DF e 1º Congresso Internacional de Controvérsias em Ginecologia e Obstetrícia do DF Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães – Brasília – DFRealização: SGOBInformações: Tel: (61) 3245-3681 / Telefax: (61) [email protected]@sgob.com.br

JULHOde 25 a 28 de julho de 2012 XXVII Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Mato Grosso do SulLocal: Centro de Convenções Arquiteto Rubens Gil de CamilloInformações e inscrições: (67) [email protected]

AGOSTOde 23 a 24 de agosto de 201225ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia do Rio Grande do NorteLocal: Hotel Pestana NatalRealização: SOGORNFone: 84 32215523Fax: 84 [email protected]

de 30 de agosto a 1º de setembroXVII Congresso Paulista de Obstetrícia e GinecologiaLocal: Transamerica Expo CenterRealização e Secretaria Executiva SOGESPEventos: (11) 3884-7100Fax (11) 3887-3293Contato: Fábio [email protected]

OUTUBROde 25 a 27 de outubro 201219º Congresso Baiano de Obstetrícia e GinecologiaLocal: Bahia Pestana HotelRealização: SOGIBAOrganização: AMB EventosTel.: (71) [email protected]/

NOVEMBROde 8 a 10 de novembro5° Congresso SOGIMIG de G. O. / Regionais Sudoeste e Centro–Sul – Juiz de Fora/MGRealização: SOGIMIGFone/Fax: (31) 3222-6599www.sogimig.org.br

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