Acadêmico: Jonathan Andrade Orientador: Miguel Barros

Universidade Estadual de Santa CruzInternato Médico em Saude da Criança II

Enterocolite NecrosanteGrave doença gastrintestinal que afeta principalmente o RN prematuro (75 a 90%). É uma doença multifatorial.

Histórico1891:1° Relato de Ecn-Generish-perfuração

ileal rn sem obstrução mecânica1939:Thelander -85 casos de Ecn com

peritonite1943: Agerty-sobrevida cirúrgica1960:Berdon e Mizrahi-aspectos

clínicos,radiológicos e patológicos1960:Toulokian 1°experiência Cir significativaAumento na incidência e diagnóstico

INCIDÊNCIAEUA: 2.500 casos ano> rns de baixo peso(< 1.500g)5% destas2,1% de todos os Rns de utis neonatais80% dos Rns doentes são pré-termo/baixo

peso.> tanto< a idade gestacional5 a 25% em Rns de termo (Aumentado nas

últimas décadas)Sem predomínio sexo

INCIDÊNCIADiagnóstico :2 primeiras semanas de

vida,incomum antes do 5°ou após o 31°dv;America Latina:Rns desnutridos;diarréia

crônica(pouca resposta imunológica);90 a 95% receberam dieta prévia;

Enterocolite Necrosante

Prematuridade é o maior fator de risco

ETIOLOGIAFatores predisponentes:

-Isquemia intestinal(redução de fluxo mesentérico, hipóxia da mucosa);

-nutriente intraluminal;

-flora bacteriana intestinal;

ETIOLOGIAOutros fatores:-Sdme da Membrana hialina;-Asfixia neonatal;-Cardiopatias congênitas-Sepse;-Choque;-Hipotermia;-Cateterismo da artéria umbilical;-Exsangüíneo transfusão ;-Drogas(indometacina ,aminofilina, Vit E,cocaína)-Rotavírus

Enterocolite NecrosanteFatores que propiciam ISQUEMIA

Asfixia perinatalPolicitemiaAnemiaTrombocitoseHipóxiaChoqueHipotermia

ETIOLOGIAIMATURIDADE DA DEFESA

GASTROINTESTINAL:-Permitir a colonização bacteriana anômala;-Inadequada neutralização das bactérias e suas

toxinas ;-Deficiência imunológica específica;-pH gástrico alto-alcalino-Diminuição na produção de enzimas proteoliticas;-Motilidade gastrointestinal diminuida-estase;-Aumento da permeabilidade da parede intestinal a

carboidratos,proteinas e bactérias

Enterocolite NecrosanteFatores relativos à ALIMENTAÇÃO

Alimentação precoce Progressão rápida da dieta Alimentação nasojejunalFórmulas artificiaisDietas hipertônicasMamadeira

ETIOLOGIAAGENTES INFECCIOSOS E TOXINAS

BACTERIANAS:-microrganismo predominantes =flora

bacteriana do Colon(translocação bacteriana)-Surtos ñ-epidêmicos:E.colli,Klebsiella,E.aureus,Pseudomonas,Enter

ococcus,Clostridium,Bacterioides,proteus;-surtos epidêmicos:E.colli,

klebsiella,Pseudomonas,Salmonella,Clostridium,vírus.

ETIOLOGIAMEDIADORES INFLAMÁTORIOS:-fator ativador plaquetário(FAP):produzido

como resposta a endotoxinas e e hipóxia;-efeitos:migração de macrófagos,lesão capilar e

hipotensão;-fator de necrose tumoral alfa(FNT-

ALFA):citoquina liberada por macrófagos devido a endotoxinas(=efeitos do FAP)

ETIOLOGIARADICAIS LIVRES DE OXIGÊNIO

/ISQUEMIA –REPERFUSÃO:-radicais livres O2/ tec isquêmicos /reperfusão

/lesões teciduais /xantina –oxidase;-ação citotóxica:peroxidação lipídica das mbs

celulares,fragmentação das mesmas,perda da integridade celular.

-Sistema de defesa:enzimas e antioxidantes(superóxido-dismutase,catalase e glutation-peroxidase )bloqueiam as reações químicas e estabilizam os radicais

-drogas utilizadas:ALOPURINOL.

ETIOLOGIAALIMENTAÇÃO ENTERAL:

-90 a 95% dieta prévia;hiperosmolar;-Substrato para o crescimento e invasão

bacteriana /lesão da mucosa intestinal;-Efeito protetor do leite materno:macrófagos e

anticorpos(IgA-secretora);-Dieta mais tardia;ritmo rápido/vol acima da

tolerância do pre-termo.

RESUMO-ETIOLOGIAPREMATURIDADE

IMATURIDADE DA DEFESA DO HOSPEDEIRO

COLONIZAÇÃO BACTERIANA ANÔMALA

RESPOSTA DIMINUIDA A ESSAS TOXINAS

MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

RADICAIS LIVRES DE O2

Enterocolite NecrosanteQuadro Clínico

Resíduos gástricos/ Vômitos biliososSangue nas fezesLetargia /ToxemiaSinais gerais de sepsesDistensão Abdominal, hiperemia de parede e periumbilical, defesa peritoneal, plastrão.

Enterocolite Necrosante

Enterocolite NecrosanteInsidiosa x Abrupta

Pré-termo Termo Evolui 1-2 dias Deterioração Catastrófica

Intolerância Alimentar Descompen. Respiratória

Mudança do padrão fezes Choque / acidose

Distensão abdominal: Intermitente AcentuadaSangue oculto nas fezes Hemocultura +

Jejuno e Íleo Colon

Enterocolite NecrosanteExames complementares

Plaquetopenia correlaciona-se com gravidade e mau prognóstico

Neutrofilia / neutropeniaAnemiaHemoculturaPesquisa de sangue nas fezesAcidose metabólica persistenteRadiografia do abdome seriada (6/6 h)

Enterocolite NecrosanteAchados Radiológicos

Distensão e edema de alçasPneumatose intestinal Gás na veia portaPneumoperitônioAlça fixa

Enterocolite Necrosante

Enterocolite Necrosante

Gás na veia porta

Aspectos: Ressonância magnéticaAspectos: Ressonância magnética

Enterocolite Necrosante

Enterocolite NecrosanteTratamento Clínico

Dieta zero Descompressão gástricaReposição de fluidos IVSuporte vasoativo (dopamina)Correção de anemiaCorreção de acidoseTratamento com antibiótico de amplo espectro

(anaeróbios)

Enterocolite NecrosanteAntibióticos

AmpicilinaGentamicinaMetronidazolCefepimeMeropenemAmicacinaVancomicina

CLASSIFICAÇÃOBELLESTADIAMENTO CLÍNICO:GRAVIDADETRATAMENTOPROGNÓSTICO

Enterocolite NecrosanteEstágio Clínica Radiologia TratamentoECN suspeita

IA IB: enterorragia

Distensão abd,Recusa dietaVômitos

Dilatação leve de alças Dieta zero 3 diasAntibiótico por 3 dias (dependendo de culturas)

ECN definida

IIAIIB: + dor com ou sem celulite ou massa abdominal

Plaquetopenia,Acidose metabólicaRHA ↓ ou ausente com ou sem dor abdominal

Dilatação de alças, pneumatose

II B : + ascite

Dieta zero 7- 10 diasAntibiótico 7- 10 dias(Se exame for normal em 24-48 horas)______________________Antibióticos 14 diasDieta zero 10 – 14 diasCorreção de acidose

ECN avançada

IIIAIIIB : pneumoperitônio

+ sinais de peritonite,muita dor, distensão acentuadaHipotensão, bradicardia, acidose mista, CIVD, anúria

Pneumatose + ascitedefinida

IIB: +pneumoperitônio

+ hidratação vigorosa, plasma, hemácias, drogas vasoativas, VMSem melhora: cirurgia

TRATAMENTO CLÍNICOSuspender alimentação vo/ repouso digestivoSngCompensar desidratação,choque ou acidose

metabólicaNptAntibioticoterapia (gram +,- e anaeróbios)Rx a cada 6 hrs

TRATAMENTO CLÍNICORessucitação /reposição de fluidos e

eletrólitos;Controle da sepseAdequada descompressão do trato

gastrointestinalAcompanhamento clínico e

radiográfico(necrose ou perfuração)

TRATAMENTO CLÍNICOPARÂMETROS DE MELHORA CLÍNICA:-Diminuição de residuo gástrico;-Diminuição da distensão abdominal;-Trânsito intestinal normal;-Tratamento conforme classificação;-Realimentação oral em 15 dias,

gradativamente;

Enterocolite NecrosanteTratamento Cirúrgico

Indicações PneumoperitônioAlça fixa em uma série de

radiografiasFleimão na parede abdominalMassa abdominalGás na veia porta

Gangrena

TRATAMENTO CIRURGICOCOMPLICAÇÕESCRITÉRIOS CLÍNICOSCRITÉRIOS BACTERIOLÓGICOSCRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS

TRATAMENTO CIRÚRGICOGANGRENA E PERFURAÇÃOCir indicada após o início da gangrena e

antes da perfuraçãoFator de risco = total de massa intestinal

isquêmica47% de mortalidadeIndicação absoluta de tto cir =

pneumoperitônioEm muitos casos a dúvida é freqüente

TRATAMENTO CIRÚRGICOCRITÉRIOS CLÍNICOS:- Deterioração

clínica:hipotensão,oligúria,letargia,apnéia,acidose metabólica persistente;

- Dor abdominal persistente;- Massa abdominal palpavel;- Alterações inflamatórias da parede intestinal;

TRATAMENTO CIRÚRGICOCRITÉRIOS BACTERIOLÓGICOS:-punção abdominal /coleta de liquido

peritonial avaliação bacterioscópica + se aspirar 0,5ml ou mais de liquido

purulento ou achocolatado,com bactérias ,diferencial de leucócitos >80% de neutrófilos

-avaliar conjuntamente com os critérios radiológicos e clínicos

TRATAMENTO CIRÚRGICOCRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS:-pneumoperitônio: perfuração intestinal-Cir-Obstrução intestinal : Cir-pouco gás no abdome /ascite-alças fixas: alças rígidas necróticas-Cir

TRATAMENTO CIRÚRGICOIncisão transversa supra-umbilicalInspeção da cavidadeNecrose ou perfuraçãoRessecção intestinal / exteriorização dos segmentos

distais e proximais;Cir de Hartmann; Ressecção com anastomose 1°;Laparotomia / inspeção / relaparotomia em 24 a

48hrs.Fechamento das ostomias o mais precoce possivel(1

a 4 meses)Peritoniostomia /24hrs laparotomia

Enterocolite NecrosanteComplicações

-Estenose intestinal pós-cicatricial-Fístula-Abscesso-ECN recorrente-Síndrome do intestino curto-Síndrome disabsortiva-Colestase

EVOLUÇÃOMortalidade 20 a 40%Estenose intestinal 20 a 25%

casos(cicatrização de áreas isquêmicas não perfuradas);

Colon (T) e íleo(PT) locais mais acometidos Enema baritado 3 a 12 semanas após da

Ecn / obstrução intestinal;S. do intestino Curto

PROGNÓSTICO

-Bom a longo prazo-Pior quando há:

BacteremiaBaixo peso de nascimentoBaixa idade gestacionalSeqüelas gastrintestinais

(10 –30%)

PREVENÇÃODoença multifatorialPrevenção da prematuridadeAdministração de imunoglobulinas *Corticóides pré-natal, rn prematuro,

maturação pulmonarAmamentaçãoAntagonistas de mediadores

inflamatórios/enzimas antioxidantes*

Enterocolite NecrosanteEstratégias preventivas

Leite HumanoProgressão criteriosa da dieta

(20 ml /kg/dia)Esteróides pré-nataisProfilaxia da PCA

Enterocolite NecrosanteLeite Humano Leite artificial: incidência de ECN 6-10

maior

AcetilhidrolaseFator de crescimento epidérmico (peptídeo)ImunoglobulinasEritropoietinaFator bífido LactoferrinaLactoperoxidaseFatores estimuladores de colônia (granulócitos/macrófagos)Citocinas (IL-1, IL-8)Leucócitos

Enterocolite NecrosanteMedidas promissoras

Suplementação oral com Aminoácidos (L-arginina)

Pré-bióticos (oligofrutose bifidogênica)Probióticos (Bifidobacterium, Lactobacillus)

Sem efeitoImunoglobulina oral ou intravenosaAntibiótico preventivo via oral

Enterocolite NecrosanteEstratégias preventivasLavagem / Limpeza das mãos

(álcool 70!) -UERJ

ReferênciasReferências Enterocolite Necrosante – Paulo R. Margotto – Assistência ao RN

de Risco , 2ª Edição, 2004 (disponível no site www.medico.org.br na especialidade neonatologia)

Necrotizing Enterocolitis . Teaching files – Division of Neonatology, Cedars –Sinai Medical Center, LA, California ,1996

Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed., Elsevier, 2003

Reber, Kristina M, Nankervis, Craig , Necrotizing Enterocolitis – preventative strategies , Clinics in Perinatology, Vol 31, nº 1 – March 2004

Kling, Pamela and Hutter John J, Hematologic abnormalities in Severe Neonatal Necrotizing Enterocolitis: 25 years Later, Journal of Perinatology, 2003; 23: 523-530

Grassi, M; Costa, M Teresa, Costa Vaz, F. A; Fatores Imunológicos do Leite Humano. Pediatria São Paulo, 2001,23(3): 258-63