Caso clínico

Claudia Bianchi

Hospital Sant Joan de Déu13 de noviembre de 2013

Caso clínico

Paciente de 23 meses derivado vía SEM desde Hospital Sant Joan de Déu de Martorell por

INGESTIÓN ACCIDENTAL DE CÁUSTICO

ABCDENormalAspecto

Circulación

Respiración

ESTABLE

TEP

CONSTANTES

• Peso: 15 Kg• Temperatura: 37.3º C• FC: 135 x’• TA: 95/56 mmHg• SatO2: 99%

Ingesta accidental de sustancia líquida destinada para limpieza de horno.Cantidad estimada: 20-30 ml.Tiempo: hace 2 horas.Medidas a domicilio: la madre le ha provocado el vómito y le ha administrado leche.

• Toma de constantes (normales).• Canalización vía venosa.• A/S: hemograma y pruebas de coagulación normales. EAB alterado con

acidosis metabólica. • Medicación intravenosa:

• Ondansetrón: 2,5 mg• Omeprazol: 20 mg• Suero glucosado

• Derivación a hospital de tercer nivel.

Enfermedad actual

En el centro emisor:

Clínica posterior:vómitos (5-6) de saliva espesa con hilos de sangresialorrea constante

Buen estado general, buenas hidratación y coloración.Presencia de petequias en rostro por vómitos.ACR: normalABD: normalOrofaringe eritematosa con lesiones ulcerosas blanquecinas tipo fibrina, lengua depapilada.Resto de la exploración física por aparados normal.

No antecedentes patológicos ni quirúrgicos de interés.Alergias: niegan.Tratamiento habitual: no.Calendario vacunal: al día.Antecedente familiares: sin interés.

Antecedentes

Exploración Física

Protocolo de actuación

Actuación pre-hospitalaria

Inducir vómito

Lavado gástrico

Diluición o neutralización con otras sustancias

Carbón activado

Colocar SNG sin endoscopia previa

Valoración inicial (TEP y ABCDE)

Estabilizar

Anamnesis y examen físico

Exámenes complementarios

Indicaciones endoscopia• Lesiones orofaríngeas sugestivas de caustcidad• Síntomas o vómitos (espontáneos o provocados)• Ingesta voluntaria o de grandes cantidades

Actuación hospitalaria: en Urgencias

Endoscopia digestiva altapH del producto!

Rxtórax, abdomen A/S

Precoz: 12-24h!

Tipo de producto

Visualización ingesta

Cantidad ingerida

Tiempo de evolución

Vómitos

Administración posterior de líquidos

Mediastinitis, perforación

Anotar hora exacta!

Criterios de ingreso

• pH del producto < 3.5 o > 12.5 o desconocido

• Presencia de lesiones orofaríngeas

• Presencia de síntomas sugestivos de causticidad

• Ingesta voluntaria

Ingreso por Gastroenterología

Paciente bajo riesgo

Ingesta dudosa o de escasa cantidadAusencia de síntomas

No vómitosNo lesiones orales

• Observación.• Dieta absoluta con sueroterapia a necesidades basales.• Asintomático > 6 h tras ingesta iniciar tolerancia oral

progresiva.• Si tolera, retirar perfusión progresivamente y alta.

Aparición de síntomasNo tolerancia

Todos los criterios!

Paciente alto riesgo

Ingesta de gran cantidad o voluntariaPresencia de síntomas

VómitosLesiones orales

Actuación hospitalaria: paciente ingresado

Alto riesgo

• Dieta absoluta

• Perfusión glucosalina a necesidades basales

• Protección gástrica

• Analgesia

• Endoscopia digestiva alta precozidealmente en las primeras 12 horas

• Corticoides endovenosos

• Antibióticos endovenosos

Omeprazol 10-20 mg/día evo Ranitidina 1mg/kg/8 horas ev (max 50 mg/dosis)

Dexametasona: 0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas (máx 4 mg/dosis)Alternativa: metilprednisolona a 2mg/kg/día

Amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día (máx 1g/6h). Alternativa: Ceftriaxona 100 mg/kg/d (máx 2 g/d) +Clindamicina 20-40 mg/kg/d (máx 600mg/6h) oMetronidazol 20-30 mg/kg/d (máx 500 mg/8h)

IndicacionesAl asociar tratamiento corticoideo

Sospecha de infección o perforación

Ingesta de gran cantidad o voluntariaPresencia de síntomas

VómitosLesiones orales

Paciente alto riesgo

IndicacionesLesión endoscópica grado II-III

Compromiso de vía aérea

Nuestro paciente

pH 12.5Criterio de ingreso: pH > 12.5

Sialorrea persistenteVómitos

Lesiones orales

Criterios de alto riesgo

Ingreso en dieta absolutacon sueroterapia a necesidades basales

Estable, constantes correctas.No signos de dificultad respiratoria.Exploración abdominal normal, sin signos de peritonismo.

• Omeprazol ev• Ampicilina ev• Dexametasona ev• Endoscopia precoz

Endoscopia a las 16 horas de la ingesta

Lesiones mucosas superficiales que cubren toda lacircunferencia y cubiertas de fibrina.Fundus, antro y bulbo normales. Esofagitis cáustica grado IIIa-b

Erosión superficial gástrica

Se deja colocada SNG

Grado 0 Normal

Grado I Edema e hiperemia de la mucosa

Grado IIaUlceración superficial, erosiones, friabilidad, ampollas, exudados, hemorragias y membranas

Grado IIb Grado IIa + ulceraciones más profundas o circunferenciales

Grado IIIaPequeñas áreas de múltiples ulceraciones y necrosis de coloración marrón-negruzca o grisácea

Grado IIIb Necrosis extensa

Clasificación endoscópica de las lesiones producidas por cáusticos según Zagar

Nutrición enteral exclusiva por SNG durante 21 días

A las 3 semanas: esofagograma

Tolerancia oral progresiva

Alta a domicilio- suspensión ATB- pauta descendente de corticoides

y control en CCEE de Gastroenterología

Evolución en planta

NO evidencia de estenosis

A los 4 meses…

Consultan a Urgencias por vómitos

Esofagograma

Endoscopia a los 4 meses

Anillo estenótico

Úlceras esofágicas y estenosis

Puentes mucosos

Anillo fibroso a nivel de esófago medioMúltiples úlceras con fondo de fibrina

Mucosa friablePuentes mucosos a nivel de esófago medio-distal

Paso del fibroscopio imposible por puentes mucososImposile colocación de sonda nasogástrica

Gastrostomía laparoscópica para alimentación

Dilataciones esofágicas neumáticas periódicas

Comentarios sobre la nueva pauta

Pauta antigua Nueva pauta 2013

Alto y bajo riesgo según producto

Inicio tratamiento corticoide y antibiótico de forma inmediata, ante

sospecha de lesión esofágica (incluso si ingesta dudosa)

ATB: ampicilina

Dexametasona 1 mg/kg/día cada 8 h

Alto y bajo riesgo según clínica

Tratamiento en pacientes de alto riesgo si:

• lesión endoscópica (grado II-III)• compromiso de vía aérea

ATB: amoxicilina-clavulánico

Dexametasona 0,6 mg/kg/día cada 6 h

Gracias

AgradecimientosDra. Lidia Martínez

Ingesta de cáustico

Paciente inestable Paciente estable

A: Asegurar vía aérea (IOT) si signos de edemade glotis y dificultad respiratoria.B: Oxígeno. Valorar IOT si mala dinámicarespiratoria. FR y Sat O2.C: Canalizar acceso venoso. Si signos de shockadministrar carga de volumen con SSF.

AnamnesisCompletar examen físico

- EDA precoz- Dieta absoluta- Protección gástrica- Perfusión a NNBB- Sedoanalgesia- Corticoterapia- Antibioticoterapia

Si cumple TODOS: - Poca cantidad ingerida- Ausencia de síntomas o 1 síntoma leve - No vómitos- No lesiones orales

Bajo riesgo Alto riesgo

Si ALGUNO entre:- Ingesta de gran cantidad- ≥ 2 síntomas - Vómitos- Lesiones orales

- Observación- Dieta absoluta- Sueroterapia NNBB- Si persiste asintomático 6 h tras ingesta valorar tolerancia

Si tolera, retirar perfusión y alta

Si no tolera o persisten síntomas

- Dieta absoluta- Perfusión a NNBB- Protección gástrica- Endoscopia digestiva alta precoz - Analgesia- Corticoides si lesión endoscópica grado II-III o compromiso de vía aérea - Antibióticos si corticoides

En todos:- Anamnesis + Examen físico- Determinar pH. Otras exploraciones complementarias según clínica- Ingreso si:

1. pH del producto < 3,5, > 12,5 o desconocido2. Presencia de lesiones orofaríngeas3. Presencia de síntomas4. Ingesta voluntaria

Algoritmo