CASO CLÍNICOSilvana Maluf Saladín

MIR 2º añoGermanes Hospitalàries Sagrat Cor (Martorell)

MOTIVO DE CONSULTA

Se trata de una mujer de 25 años, natural y residente en

Barcelona, soltera, que ingresa en la Unidad de Patología Dual

derivada por su psiquiatra de referencia (CAS), para detención del

consumo de cannabis y alcohol y estabilización psicopatológica.

ANTECEDENTES PERSONALES

Somáticos:

◦ No AMC.

◦ Lesiones por quemaduras en

la zona interna de ambas

EESS (agua hirviendo).

◦ Un aborto espontáneo a los

21 años (embarazo ectópico)

Antecedentes psiquiátricos:

o Primer contacto con salud mental a los

18 años por sintomatología ansiosa en

relación con dificultades para cumplir con

las tareas del hogar.

o Diagnóstico de TOC y trastorno

depresivo mayor hace tres años, a raíz

del fallecimiento de su hermano.

paroxetina 60 mg/día, pregabalina

300mg/día y benzodiazepinas. Abandonó

el tratamiento por mejoría.

o Un ingreso en noviembre 2009 en por

ideas de suicidio y pensamientos

obsesivos (hace dos meses).

HISTORIA TOXICOLÓGICA

o Tabaco: A los 11 años. Consumo actual 12 cigarrillos/día.o Cannabis: Inicio a los 12 años, patrón de abuso, sin interrupción y

progresivo hasta el consumo actual de 20 “porros”/día.o Alcohol: a partir de los 14 años, bebidas de alta graduación. Fines

de semana (grandes borracheras).Patrón irregular de consumo con períodos de mayor/menor consumo. Máximo intervalo de abstinencia 2 meses el verano pasado. Desde entonces consumo diario de 1 litro de vino/día.

o Cocaína: a los 18 años, por vía endonasal. Período de abstinencia de 1 año a raíz de la muerte de su hermano. Recaída en el consumo hace un año y medio, con abstinencia de 6 meses antes del ingreso actual.

o LSD: puntual, a los 18 años.o GHB (éxtasis líquido): a los 18 años, consumo de fin de semana,

remisión hace 5 años.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Hermano politoxicómano (heroína y cocaína por vía parenteral, BZD, alcohol), fallecido a los 27 años por paro cardiorrespiratorio en presencia de la paciente. Probable trastorno afectivo co-mórbido.Tio paterno con antecedentes de consumo de cocaína, y heroína por vía parenteral, actualmente en remisión sostenida.Padre con trastorno por dependencia de alcohol.Trastorno bipolar en una tía paterna.

ENFERMEDAD ACTUAL

Coincidiendo con el abandono del tratamiento farmacológico que había

iniciado un año y medio antes, presenta aumento de conductas

compulsivas de comprobación (gas, limpieza), y necesidad de orden y

simetría, acompañado de disminución del estado anímico, episodios de

llanto y pensamientos relacionados con la muerte de su hermano, su

propia muerte e ideación suicida poco estructurada, todo ello de forma

progresiva en el curso de dos meses. Su psiquiatra del CAS la deriva para

detener el consumo de cannabis y alcohol y estabilización psicopatológica.

PSICOBIOGRAFÍA

Es la quinta de 6 hermanos, todos varones.

Infancia: Desarrollo psicomotor normal, en la escuela era “intranquila”. Entorno

familiar conflictivo (padre alcohólico). Tendencia al pensamiento rumiativo. Bajo

rendimiento académico. Nivel bajo de escolarización. Sociabilidad.

Adolescencia: En dos ocasiones ha vivido fuera del núcleo familiar original. Inicia el

consumo de cocaína con su primera pareja a los 18 años. Primer contacto con salud

mental. Conoció a su novio actual hace 5 años. Realiza trabajos esporádicos de baja

cualificación. Actualmente vive con su madre, un hermano y la pareja de éste.

Fallecimiento de su hermano en 2007, en casa (adicto a heroína y cocaína, porros.

Posible trastorno afectivo co-mórbido.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Exploración física: Lesiones cutáneas en EESS. Sin otros hallazgos destacables.

Exploración psicopatológica: Consciente y orientada auto y alopsíquicamente.

Aspecto físico conservado. Discurso espontáneo, coherente. Tranquila subjetiva

y objetivamente. Pensamiento rumiativo en torno a la muerte de su hermano.

Rituales de comprobación (gas, debajo de la cama) y limpieza y simetría. No

ideación delirante de ningun tipo. Niega pensamientos de muerte o ideación

suicida en el momento del ingreso.

Humor reactivo, estado de ánimo mixto, con oscilaciones que van desde la

tristeza y el llanto a la irritabilidad, descritas como “depresión”. Ansiedad

flotante. Impulsividad. Sueño y apetito conservados.

Sin alteraciones de la psicomotricidad, ni de la sensopercepción.

E. COMPLEMENTARIAS

Analítica general: No alteraciones bioquímicas ni hidroelectrolíticas a

destacar. Serologías negativas.

Millon Clinical Multiaxial Inventory-II : Puntuación elevada en rasgos

fóbicos/evitativos, dependientes, compulsividad/rigidez.

SCID-II : Puntuación elevada para rasgos obsesivos y dependientes.

Rasgos límites.

OCI-R : Puntuación elevada para conductas de acumulación, necesidad de

orden, comprobación.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Orientación diagnóstica:

Trastorno por dependencia de cannabis.

Trastorno por dependencia de alcohol.

Trastorno obsesivo compulsivo?

Tratamiento:

Clomipramina 75mg/día (en dosis ascendente)

Suplementos de vitaminas del complejo B

Clonazepam 1.5mg/día

Quetiapina 100mg/día

CURSO Y EVOLUCIÓN

Durante el ingreso presenta conductas inapropiadas, excesiva familiaridad y actitud de

“compasión” por los demás enfermos. Afecto inapropiado “llora por los demás enfermos”.

Presenta paroxismos de ansiedad psicofísica (sensación de ahogo, palpitaciones) que en ocasiones

remiten con la contención verbal.

Al paso de los días moviliza a los demás pacientes (acuden a enfermería para decir que “está

llorando en el patio”). Ambivalencia afectiva, incontinencia.

Cambios de tratamiento con introducción de valproato pero se mantiene la clomipramina.

Quetiapina.

Inicia conductas de excesiva familiaridad y acercamientos de tipo sexual con otro paciente.

Persiste conducta pueril, mofas, risas inmotivadas. Pide que se la deje en cama porque tiene fiebre

(36º).

Cuadro maníaco franco con pseudomanierismos y discurso inconexo, conductas extrañas, risas,

insultos, tics faciales, rigidez muscular.

Contención mecánica y farmacológica con olanzapina IM. Se interrumpe el tratamiento con

clomipramina.

Descontinuación de clomipramina y ajuste de la dosis de valproato hasta 1,200mg/día. Explica insomnio progresivo hasta el momento de la decompensación. Sensación de irritabilidad y agresividad verbal con los compañeros.Episodios que habían sucedido antes, siempre con sensación previa de fiebre.Mejoría progresiva hasta alcanzar ¿eutimia?. Estabilización psicopatológicaAlta

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno por dependencia a alcohol

Trastorno por dependencia a cannabis

Trastorno obsesivo compulsivo

Trastorno bipolar episodio más reciente maníaco

Trastorno de personalidad (obsesivo, histriónico, límite, dependiente)

DIAGNÓSTICOS DE ALTA

Trastorno por dependencia a cannabis

Trastorno por dependencia a alcohol

Trastorno bipolar tipo I, episodio más reciente maníaco

Trastorno obsesivo de la personalidad

Tratamiento al alta:

Valproato 1,200mg/día

Olanzapina 10mg

Antabus 1c./día