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Achados normais no exame radiológico de tórax do recém-nascido

Radiol Bras 2006;39(6):435–440

Artigo de Revisão

ACHADOS NORMAIS NO EXAME RADIOLÓGICO DE TÓRAX

DO RECÉM-NASCIDO*

Beatriz Regina Álvares1, Inês Carmelita Minniti Rodrigues Pereira1, Severino Airesde Araújo Neto2, Emerson Taro Inoue Sakuma3

O objetivo deste trabalho é descrever os achados normais na radiografia de tórax do recém-nascido, os cri-

térios usados para avaliar a qualidade técnica do exame, assim como o posicionamento correto de sondas,

cânulas e cateteres, enfatizando as especificidades dos achados radiológicos relacionados à faixa etária do

paciente. No período neonatal, a imagem cardíaca é mais proeminente em virtude da conversão da circula-

ção fetal, as dobras de pele e as variações da imagem tímica podem simular doenças, a avaliação do posi-

cionamento adequado de sondas e cateteres evita iatrogenias, o padrão gasoso intestinal apresenta mudan-

ças relacionadas ao número de horas de vida do paciente e a presença dos núcleos de ossificação secundá-

rios na extremidade proximal dos úmeros e processo coracóide está associada com a idade gestacional a

termo do recém-nascido, representando, portanto, um sinal radiológico de desenvolvimento ósseo normal.

O conhecimento das particularidades e dos aspectos radiológicos normais no tórax do recém-nascido evita

diagnósticos equivocados, reduz as iatrogenias e representa um valioso suporte no diagnóstico e no acom-

panhamento clínico destes pacientes.

Unitermos: Recém-nascido; Achados normais; Radiografia de tórax.

Normal findings on chest x-rays of neonates.

The purpose of this study is to describe the normal findings of the newborn chest radiography, the criteria

utilized for evaluating the quality radiographs and the correct catheter and tube positions, emphasizing the

peculiarities inherent to the patient’s age. In the neonatal period changes in the fetal circulation contribute

to an increase in cardiac size, skin folds and variations in the thymic silhouette may simulate diseases, the

evaluation of catheter and tube positions avoids iatrogenic complications, the abdominal gas pattern must

be correlated with the patient’s age and the presence of the secondary ossifications centers in the upper

humerus and scapula is associated with the term newborn, providing a radiological sign for normal skeletal

maturation. The knowledge of the peculiarities and normal radiological findings of the newborn chest radi-

ography avoids ambiguous diagnosis, reduces iatrogenic complications and represents a valuable support in

the diagnosis and clinical follow-up of these patients.

Keywords: Newborn; Normal findings; Chest radiography.

Resumo

Abstract

* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Fa-culdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Cam-pinas, Campinas, SP.

1. Professoras Assistentes Doutoras do Departamento deRadiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UniversidadeEstadual de Campinas.

2. Médico Assistente do Serviço de Radiologia do Centro deAtenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) – Universidade Es-tadual de Campinas.

3. Médico Residente do Departamento de Radiologia da Fa-culdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Cam-pinas.

Endereço para correspondência: Profa. Dra. Beatriz ReginaÁlvares. Departamento de Radiologia, FCM/Unicamp, CidadeUniversitária “Zeferino Vaz”, Barão Geraldo. Campinas, SP,13081-970, CP 6111. E-mail: alvaresb@terra.com.br

Recebido para publicação em 28/10/2004. Aceito, após re-visão, em 16/2/2005.

INTRODUÇÃO

O exame radiológico de tórax constituium dos procedimentos mais solicitados nasUnidades de Tratamento Intensivo (UTI)neonatais, representando uma ferramentaindispensável no diagnóstico das doenças

pulmonares em recém-nascidos (RN) a ter-mo ou prematuros. A radiografia de tóraxnesses pacientes possibilita, também, aavaliação dos posicionamentos de sondanasogástrica, cânula endotraqueal, cateteresumbilicais arterial e venoso, bem como adetecção de alterações em estruturas óssease abdominais habitualmente incluídas nasradiografias de tórax do RN(1–4).

Sendo a radiografia neonatal o braçodireito do clínico(1), é importante o ade-quado conhecimento das várias singulari-dades que caracterizam este exame radio-lógico, incluindo desde a realização doexame até aspectos morfológicos das estru-turas anatômicas torácicas do RN que nãoestão presentes no tórax de crianças maio-res e de pacientes adultos.

Com o objetivo de salientar estas espe-cificidades, os autores deste trabalho rea-lizaram minuciosa revisão da literatura

pertinente ao exame radiológico de tóraxdo RN, ilustrada com radiografias de RNatendidos no Centro de Atenção Integral àSaúde da Mulher (CAISM) – UniversidadeEstadual de Campinas (Unicamp).

REALIZAÇÃO DO EXAMERADIOLÓGICO DE TÓRAX

O exame radiológico de tórax do RNprematuro deve preferencialmente ser rea-lizado na UTI neonatal, com aparelho ra-diológico portátil. O técnico, quando rea-lizar o exame radiológico, deve semprelavar as mãos, visando diminuir a incidên-cia de infecções nestes pacientes, já que osmesmos costumam apresentar baixas defe-sas em seu sistema imunológico(5).

Para reduzir a carga de radiação no RN,pode ser efetuada apenas a incidência an-tero-posterior de tórax, a qual, na maioria

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das vezes, fornece informações suficientespara a realização do diagnóstico(6).

É aconselhável a inclusão do abdome naprimeira radiografia, pois isto possibilita aavaliação preliminar do ar nas alças intes-tinais e a exclusão de doenças abdominaisque podem ocasionar sintomas respirató-rios.

Nas radiografias subseqüentes, a inclu-são do abdome e a incidência em perfil dotórax somente devem ser realizadas quandohouver alguma indicação clínica ou quandofor necessário avaliar a localização de son-das e cateteres(1,4).

FATORES TÉCNICOS

A radiografia de tórax do RN apresentapadrão técnico adequado quando preencheos seguintes critérios(1,2,4):

a) Visualização dos espaços interverte-brais nas primeiras vértebras torácicas,através da silhueta cardíaca (densidade dofilme);

b) hemidiafragma direito na altura dooitavo arco costal posterior (grau de aera-ção pulmonar satisfatório);

c) inclinação caudal dos arcos costaisanteriores, situando-se abaixo dos poste-riores (centralização adequada do raio cen-tral na caixa torácica);

d) simetria das estruturas ósseas emambos os lados da caixa torácica (posicio-namento adequado do RN);

Os principais problemas técnicos quepodem simular alterações patológicas indu-

zindo a diagnósticos equivocados estãorelacionados a seguir:

a) Hipopenetração do feixe de raios X,reduzindo as diferenças de densidades en-tre as estruturas intratorácicas e simulandofalsas opacidades pulmonares;

b) hipoaeração pulmonar, acarretandohorizontalização dos arcos costais, falsoalargamento da silhueta cardiotímica e re-dução da transparência pulmonar, poden-do, ocasionalmente, simular edema pulmo-nar, hemorragia, atelectasias e consolida-ções pneumônicas;

c) hiperpenetração do feixe de raios X,escurecendo o exame radiográfico e po-dendo ocultar opacidades pulmonares,principalmente as mais sutis, como as opa-cidades intersticiais da taquipnéia transitó-ria do RN e os infiltrados retículo-granu-lares da doença da membrana hialina;

d) rotação do paciente, ocasionando as-simetria do tórax e provocando falsa proe-minência da imagem cardiotímica para olado que está desviado;

e) centralização inadequada do raio cen-tral sobre o abdome do RN, ocasionandoconfiguração lordótica da caixa torácica,caracterizada pela orientação cefálica dosarcos anteriores e podendo ocasionar alar-gamento e distorção da imagem cardiotí-mica.

O conhecimento destes critérios usadospara avaliar a qualidade técnica do exameradiológico de tórax no RN, além de pos-sibilitar a realização de radiografias tecni-camente corretas, reduz a possibilidade de

diagnósticos equivocados em face de exa-mes mal realizados (Figuras 1, 2 e 3).

ESTRUTURAS ANATÔMICASINTRATORÁCICAS

O tórax do RN apresenta mudanças sig-nificativas nas primeiras horas de vida, re-lacionadas ao nascimento, bem como as-pectos bastante distintos nas suas estrutu-ras anatômicas, sendo importante o conhe-cimento destas características radiológicasnormais durante o período neonatal(1,2).

Nas primeiras horas de vida do RN,pode ocorrer cardiomegalia transitória,ocasionada pela entrada adicional de san-gue da placenta para o cordão umbilicalantes da sua laqueadura e pela presença deshunt bidirecional através do ducto arte-rioso e forame oval, antes do seu fecha-mento. Pode ser observada, também, proe-minência da vascularização pulmonar, porcausa da absorção de líquido intrapulmo-nar residual através do sistema linfático evenoso. A passagem de sangue bidirecio-nal entre o ramo esquerdo da artéria pulmo-nar e a porção mais cefálica da aorta des-cendente, através do canal arterial aindapatente, pode originar na radiografia detórax uma proeminência convexa à es-querda da coluna vertebral, entre as vérte-bras T3 e T4, sendo este abaulamento de-nominado de ductus bump ou bossa ductale consistindo num achado radiológico nor-mal nas primeiras horas de vida do RN(1,2)

(Figura 4).

Figura 1. Radiografia de tórax normal de RN com duas horas de vida apre-sentando padrão técnico adequado.

Figura 2. Radiografia de tórax de RN obliquada, observando-se assimetria dasclavículas e dos arcos costais bilateralmente.

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O fechamento do forame oval e do ca-nal arterial, a redução da resistência vascu-lar pulmonar e a absorção do fluido pulmo-nar remanescente nas horas subseqüentesreduzem as dimensões cardíacas e a proe-minência vascular no tórax.

O timo do RN caracteriza-se, radiologi-camente, por alargamento do mediastinoacima da imagem cardíaca na incidênciaântero-posterior e por aumento da densi-dade retroesternal na incidência em perfil(Figura 5). Na incidência ântero-posterior,a largura normal da imagem tímica deve serigual ou superior ao dobro da largura daterceira vértebra torácica, e dimensões in-

feriores a esta representam um sinal de in-volução tímica(7) (Figura 6). Em situaçõesde estresse ocasionadas por febre, infec-ções, cardiopatias congênitas, doenças pul-monares e desnutrição, pode haver rápidainvolução do timo, em conseqüência da açãodo corticosteróide adrenal, podendo, inclu-sive, a imagem tímica não ser visualizadanas radiografias de tórax(8) (Figura 7). Estainvolução acidental regride após o términoda situação de estresse e o timo volta àssuas dimensões normais. O timo tambémpode apresentar configurações peculiaresnormais, compreendendo o sinal da onda,que corresponde a uma suave ondulação em

seus contornos produzida pela compressãodos arcos costais anteriores, mais comum àesquerda; o sinal da incisura, representadopela junção do timo normal com a silhuetacardíaca; e o sinal da vela, decorrente de umformato peculiar do timo, apresentandouma configuração triangular da silhuetamediastinal superior, sendo mais comum àdireita(1,2) (Figuras 8, 9 e 10).

ESTRUTURAS EXTRATORÁCICAS

As partes moles, o arcabouço ósseo e oabdome podem fornecer informações rele-vantes no manejo clínico do RN.

Figura 3. Radiografia de tórax de RN com 12 horas de vida, com má centra-lização do tubo de raios X. Os arcos costais anteriores têm orientação cefálica,projetando-se acima dos seus segmentos posteriores.

Figura 4. Radiografia de tórax de RN com um dia de vida demonstrando abossa ductal (seta).

Figura 5. Radiografia de tó-rax em ântero-posterior eperfil, observando-se a ima-gem cárdio-tímica normal.

BA

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Figura 6. Desenho mostrandoos critérios para avaliar as di-mensões da imagem tímica.

Figura 8. Radiografia de RN com nove dias de vida demonstrando o sinal daonda (seta).

Figura 9. Radiografia de RN com 22 dias de vida demonstrando o sinal daincisura (seta).

Figura 7. Radiografias de tórax de RN com três horas de vida (A) e com quatro dias de vida (B) mostrando a involução do timo.

A B

A espessura dos tecidos moles da paredetorácica reflete o estado nutricional, poden-do estar reduzida no RN de baixo peso(9).

Os núcleos de ossificação secundáriosda extremidade proximal do úmero e daapófise coracóide podem ser visualizadosna radiografia de tórax, sendo referida arelação existente entre a presença desses

núcleos de ossificação e a idade gestacio-nal a termo do RN, representando, portan-to, um sinal radiológico de desenvolvimen-to ósseo normal(10) (Figura 11).

Normalmente, o ar pode ser observadono estômago logo ao nascimento, no intes-tino delgado com três horas de vida, e noreto, seis a oito horas após o nascimento,

sendo, por isso, sempre importante corre-lacionar os achados radiológicos com onúmero de horas de vida do RN(2).

CATETERES, CÂNULAS E SONDAS

Ao analisar uma radiografia de tórax eabdome, é muito importante descrever a

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localização de cateteres, cânulas e sondas.pois o posicionamento incorreto destes tu-bos pode ocasionar iatrogenias. A extremi-dade dos cateteres umbilicais não deve es-tar localizada na origem de troncos vascu-lares de menor calibre, sob o risco de oca-sionar espasmos ou tromboses(2,11).

O cateter umbilical venoso é introduzidoatravés da veia umbilical, ducto venoso eveia cava inferior, apresentando, na radio-grafia, uma trajetória retilínea à direitada coluna vertebral. A localização correta

deste cateter deve ser na veia cava inferior,próxima à entrada do átrio direito, sendovisualizado à direita dos corpos vertebraisde T8 e T9(2,12) (Figura 12).

O cateter umbilical arterial apresenta,radiologicamente, uma pequena curvaturaem sua entrada na artéria umbilical direitaou esquerda, passando pela artéria ilíaca in-terna e artéria ilíaca comum até a aorta ab-dominal, podendo ser visualizado acima dabifurcação das artérias ilíacas, na projeçãodos corpos vertebrais de L3 e L4 (localiza-

ção baixa), ou na aorta torácica, abaixo docanal arterial, no lado esquerdo dos corposvertebrais de T6 a T10 (localização alta)(2,12)

(Figuras 13 e 14).Em pacientes com respiração assistida

a extremidade da cânula endotraqueal deveestar localizada na traquéia, acima da cari-na, devendo ser visualizada na radiografiade tórax em ântero-posterior ao nível docorpo vertebral de T1 e logo abaixo das ex-tremidades mediais das clavículas(2,4). Navigência de sondagem gástrica, a sonda

Figura 12. Radiografia de tórax e abdome de RNcom 24 horas de vida apresentando cateter umbi-lical venoso localizado na veia cava inferior (seta).

Figura 13. Radiografia de RN mostrando a locali-zação baixa do cateter umbilical arterial, ao nívelde L4 (seta).

Figura 14. Radiografia de RN mostrando a locali-zação alta do cateter umbilical arterial (seta).

Figura 10. Radiografia de tórax de RN com três horas de vida apresentandoo sinal da vela (seta).

Figura 11. Radiografia de tórax de RN com 24 horas de vida, focalizada noombro direito, mostrando os núcleos de ossificação secundários na extremi-dade proximal do úmero e processo coracóide da escápula (seta).

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Figura 16. Radiografia de tórax de RN demonstrando dobra de pele à esquerda(seta).

Figura 17. Radiografia de RN com uma hora de vida demonstrando artefatorelacionado à projeção do orifício da incubadora (seta).

dade torácica, podendo simular um pneu-motórax. O diagnóstico diferencial é rea-lizado observando-se este artefato comouma imagem linear densa, que apresentaobliqüidade oposta à borda do pulmão,estendendo-se abaixo da cavidade toráci-ca(1,2,4) (Figura 16).

Outro artefato que também pode ocor-rer é a projeção do orifício da incubadorasobre os pulmões, produzindo uma imagemarredondada de menor densidade que podeser confundida com lesão cística(1,2,4) (Fi-gura 17).

CONCLUSÃO

O exame radiológico de tórax represen-ta um valioso suporte no diagnóstico e no

Figura 15. Radiografia de RN com três dias de vidamostrando a cânula endotraqueal acima da cari-na (asterisco) e a sonda nasogástrica com a extre-midade locada no estômago (seta).

2. Wesenberg RL. The newborn chest. New York:Harper & Row, 1973.

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8. Álvares BR. Avaliação do timo e coração, em ra-diografias de tórax de crianças eutróficas e des-nutridas de 1º, 2º e 3º graus, na faixa etária de 0

deve ser visualizada à esquerda da cânulatraqueal e sua extremidade deverá estarlocada no estômago (Figura 15).

ARTEFATOS DE IMAGEM

Os artefatos devem ser identificados,pois o desconhecimento de suas peculiari-dades pode induzir ao diagnóstico de umadoença inexistente.

Um dos artefatos mais freqüentes é do-bra de pele do RN projetada sobre a cavi-

acompanhamento clínico do RN, especial-mente naquele que requer cuidados inten-sivos. O conhecimento das particularidadese dos aspectos radiológicos normais dotórax no RN evita diagnósticos equivoca-dos, reduz as iatrogenias e representa va-lioso suporte no diagnóstico e no acompa-nhamento clínico destes pacientes.

REFERÊNCIAS

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