ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - perc.ufc.br · •AVC hemorragico prévio •AVCi, TCE ou IAM nos...
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A C I D E N T E VA S C U L A R C E R E B R A L
G A B R I E L A P E R E S M E L O 2 2 / 0 9 / 2 0 1 6
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CLASSIFICAÇÃO
• Acidente Vascular Cerebral Isquêmico(AVCI)
*Ataque Isquêmico Transitório(AIT)
• Acidente Vascular Hemorrágico(AVCH)
-Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP)
- Hemorragia Subaracnoide (HSA)
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AVC ISQUÊMICO
• Representa 85% dos casos de AVC.
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DEFINIÇÃO
Infarto por isquemia prolongada de um território do
encéfalo (cérebro, cerebelo ou tronco encefálico) nutrido
por uma artéria que sofreu uma oclusão aguda.
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FATORES DE RISCO
• Hipertensão arterial
• DM
• Dislipidemia
• Tabagismo
• Idade
• FA
• Prótese valvar
• IAM
• AIT prévio
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FISIOPATOLOGIA
• Aterotrombose (lacunar e grandes artérias)
• Embolia
• Vasculites (?)
• Criptogênicos
-Isquemia→ Infarto (lesão irreversível X penumbra)
circulação colateral, duração da isquemia e rapidez da instalação da isquemia
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SUBTIPOS
• Cardioembólico – 30%
• Aterotrombótico de pequenas artérias (lacunar) – 20%
• Aterotrombótico de grandes e médicsa artérias – 20%
• Causas raras
• Cirptogênico (indeterminado) – 30%
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MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
• Instalação aguda de um déficit neurológico focal persistente.
• Sintomas comuns: hemiparesia/plegia, hemianestesia/parestesia,
afasia, paralisia facial, disfagia, disfonia...
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DIAGNÓSTICO
• Todo caso de deficit neurologico focal > 15 minutos: estabiliza e pede TC (excluir hemorragia)
• Clinica compativel + TC normal: trata como AVCi.
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TRATAMENTO
• Tromboembolitico venoso: alteplase
• Não usar AAS ou heparina nas 24h subsequentes.
• Ventilação
• Controlar agressivamente glicemia, sódio sérico e temperatura corporal
(Correção dos distúrbios metabólicos/hipertemia).
• Nutrição precoce e hidratação adequada.
• Profilaxia de complicações não neurológicas( infecções, TEP e TVP)
• Reabilitação precoce (multidisciplinar).
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PORQUE TROMBOLIZAR É IMPORTANTE?
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COMO SABER SE POSSO TROMBOLIZAR?
• Vamos rever os principais critérios...
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CRITERIOS DE INCLUSÃO
• Diagnóstico clinico de AVC
• Janela de 4,5h
• Idade > 18 anos
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CRITERIOS DE EXCLUSÃO
• Hemorragia no exame de imagem ou edema envolvendo mais de 1/3 do hemisfério cerebral
• Melhora clinica (AIT?)
• Coma/esturpor (pouco beneficio da droga)
• PA > 185X110 mmHG
• Plaquetas < 100.000 / INR >1.7
• 50 > glicose > 400
• Pericardite ativa ou endocardite
• Abortamento recente, gravidez e puerpério
• AVC hemorragico prévio
• AVCi, TCE ou IAM nos ultimos 3 meses.
• Grande cirurgia nos ultimos 14 dias
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E O QUE EU FAÇO COM A PRESSÃO?
• Vai trombolizar? Precisa estar menor que 185x110
• Não vai trombolizar? Precisa estar menos que 220x120
• E se não estiver tão alta mais tiver sintomas de emergencia hipertensiva? (encefalopatia
hipertensiva, IAM, dissecção aórticam, EAP...) Baixa também!
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AVC HEMORRÁGICO
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SUBTIPOS
• Hemorragia subaracnóide (HSA)
• Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)
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HIP
• Mecanismos:
●Hipertensão(50%)
●Angiopatia Cerebral Amiloide (idosos)
●Malformações vasculares, distúrbios de coagulação, tumores, drogas
Fatores de risco: PRINCIPAL – HAS. Raça negra, idoso, angiopatia amiloide,
alcoolismo, hipocolesterolemia, anticoagulantes, cocaína, tumores...
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HSA
• Ruptura de aneurismas saculares intracranianos;
Principais locais: polígono de Willis (>35 anos) e artéria cerebral média
• Malformação vascular arteriovenosa (10 a 30 anos)
• Fator de risco: tabagismo, idade entre 30 e 65 anos, alcoolismo, HAS, historia familiar positiva e
síndromes genéticas (Rins policísticos por exemplo).
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CLÍNICA
-Déficit neurológico focal (1-3h)
-Cefaleia súbita, náuseas e vômitos
-Redução do nível de consciência (3-6h)
-Agravamento da HAS
-Síncope/Convulsões
-Rigidez de nuca (após algumas horas)
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DIAGNÓSTICO
• Tc de crânio sem contraste: sensibilidade de 95% em até 72h do evento. Sangue no espaço
subaracnóide ou intraparenquimatosa.
• Punção lombar indicada para TC negativa. Dx > 100.000 hemácias/mm³ + aspecto
xantocromico do sobrenadante (na subaracnóide).
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TRATAMENTO
• Ventilação
• Correção dos distúrbios metabólicos
• Correção da hipertermia
• Hidratação adequada
• Controle da PA
• O mesmo que para AVCI
• Para hipertensos prévios: PAM menor que 130mmHg
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HIP
• Cirurgia
Hemorragia cerebelar maior que 3cm de diâmetro
Hemorragia lobar com deterioração neurológica
Não tem indicação cirúrgica: pequenas hemorragias(< 10cm³), déficits
neurológicos discretos, hemorragias extensas e déficit neurológico muito grave(
ECG <4)
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HSA
• Tratamento das complicações neurológicas
Ressangramento (mortalidade de até 70%):
• Repouso absoluto
• Ansiolíticos
• Analgesia
• Tratar PA muito elevada
• Tratar o aneurisma roto
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• Vasoespasmo (Hipertensão induzida farmacologicamente, Hipervolemia, e Hemodiluição/
Bloqueador de canal de cálcio, Angioplastia)
• Hidrocefalia: Corticosteroides(reduzir inflamação subaracnoide)
• Convulsões: Anticonvulsivantes(fenobarbital, ácido valpróico, diazepam...)
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TRATAR O ANEURISMA
Neurocirúrgico ou Endovascular ?
• Avaliar estado clínico do paciente
• Localização e características anatômicas do aneurisma
• Qual a experiência do médico?
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IMPORTANTE: NIH
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• A portaria do MS de n° 664/2012 estabelece o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas
sobre a trombólise no acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Dentre as informações
descritas nesse documento, consta que
a) o aparecimento súbito de déficits neurológicos nos AVC isquêmico e hemorrágico independe
da região cerebral envolvida.
b) o paciente com suspeita de AVC deve ser encaminhado ao centro habilitado para
atendimento de urgência em AVC.
c) a administração do trombolítico, por via intravenosa, deve ocorrer em até 12 horas do início
dos sinais e sintomas.
d) a sintomatologia mais comum nos infartos da artéria carótida é hemiparesia e hemiplegia
ipsilateral.
e) a investigação, quanto ao início das manifestações neurológicas do AVC, é secundária à
aplicação dos critérios de inclusão ou de exclusão do trombolítico.
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O acidente vascular encefálico (AVE), anteriormente denominado de AVC, constitui uma
emergência pelas seqüelas que pode causar, além do risco de morte do paciente. Existem alguns
fatores de risco para a ocorrência do AVE. Assinale aalternativa que contém o principal fator de
risco para a ocorrência do AVE:
a) Diabetes.
b) Pressão arterial elevada.
c) Hipoglicemia.
d) Insuficiência renal aguda.
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C0NCLUSÕES
• Avc isquemico é o mais comum.
• Avc hemorragico é o mais letal (50%).
• Diagnosticar através de TC (normal/hemorrágica).
• Critérios de inclusão/exclusão para trombolítico.
• Critérios de diminuição da PA no AVCi. (No hemorrágico: < 220x120)
• Realizar imediatamente glicemia capilar, colher exames gerais e realizar TC.
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REFERENCIAS
• Emergências Clínicas
• MEDCURSO
• Manual de rotinas para a atenção do AVC – ministério da saúde 2013
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OBRIGADA!