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Acidente Vascular Enceflico

Acidente Vascular EnceflicoDoenas de incio abrupto que causam danos neurolgicosCausados por anormalidades na circulao cerebral

Acidente Vascular Enceflico1 - Inadequao de fluxo sanguneo (AVCI)2 - Hemorragia do tecido cerebral ou nos espaos circundantes do mesmo (AVCH)

O CrebroSuprimento pelas cartidas internas e artrias vertebrais O fluxo sanguneo cerebral representa 15 a 20% do dbito cardaco totalUtiliza 10% da glicose do sangue

O Crebro

IsquemiaReduo do suprimento sangneo, que leva a oferta inadequada de glicose e oxignio, podendo levar a rea de infarto.

Pode ser uma leso temporria (reversvel), ou infarto extenso.* Focal (por ocluso vascular, causada por embolia ou trombose); * Global (causada por insuficincia cardiovascular, arritimias, fibrilao ventricular) *Hipxia (que causa apenas disfuno e no leso cerebral irreversvel)

Isquemia FisiopatologiaComplicaes: infarto cerebral, necrose isqumica, autlise cerebral e desmielinizao da substncia branca.Durao maior de duas horas > infarto cerebralLeuccitos: -causam ocluso vascular pela obstruo mecnica direta ou leso ao endotlio. -leso celular citotxica.

HemorragiaSangramento por aneurisma ou outras m formaes no subaracnoideo- induz meningite qumica e vasoespasmo.O sangramento intraparenquimatoso geralmente benigno.O local distal a ruptura no mais suprido levando infarto.Sangue extravasa para o parnquima > aumenta volume do crebro > edema > aumenta PICRelao com HAS > ativa matriz das metalaproteinases nas paredes dos vasos > degradao.

Hemorragia

EdemaAumento patolgico do contedo de gua no tecido cerebral.Edema citotxico (intracelular)Edema intersticial/vasognico- piora depois do AVCO aumento do volume > herniao dos hemisfrios cerebrais, do cerebelo > podem levar isquemia global.Pic alcana o mximo trs dias aps o AVC

Edema

Acidente Vascular Isqumico

AVC IsqumicoFluxo sanguneo insuficienteAVC x AIT No AIT os dficits neurolgicos por isquemia persistem por menos de 24 horas

AVC Isqumico Classificao1- Tromboemblico

2- AVC de Pequenos vasos/de Lacunas

AVCI Tromboemblico65% dos AVCs

Trombo: trombo se forma localmente em uma placa aterosclertica ou em um cogulo emblico.

mbolo: Pedao de um trombo maior que se separa de um trombo mural no corao ou de uma artria mais proximal e se aloja distalmente num ponto onde o diametro do vaso tenha um tamanho diminudo em que o trombo nao consegue atravessar a luz arterial. (Infarto agudo do miocrdio ou arritmia atrial aguda ou crnica)

Artrias de mdio e grande calibre

AVCI Tromboemblico

AVCI de Pequenos Vasos / Lacunas20% dos AVCsOcluses de arterolasLeses de pequeno tamanho (3-20 mm)Leso histolgica do tipo lipo-hialinose nos vasos Alguns: anormalidades vasculares locais ou pequenos mbolos

Desenvolvimento de AVCIH uma flutuao dos sintomas.Se cessar os sintomas at duas horas > A. I. T (dissoluo do mbolo; diminuio do vasospasmo secundariamente ao fluxo colateral)Dfictis chegam a plat ou aumentam.Persistncia por mais de duas horas > destruio tecidual

Desenvolvimento de AVCI Completo: rea total irrigada por um vaso afetada

Incompleto: leso sem pan-necrose cstica

Causas AVCI Aterosclerose: * Trombose mural * Ulcerao ou ruptura de placa * Hemorragia- As manifestaes dependem da taxa de ocluso- Ocluses emblicas tem mais chance de serem sintomticas- Locais mais comuns de trombo intravascular: base da aorta, bifurcao da cartida comum.

Causas AVCI - Aterosclerose

Causas AVCI - Aterosclerose

Causas AVCI Embolia de Origem Cardaca Por: *Arritimias e anormalidade de vlvulas e cmaras * No tem meios para comprovar se o mbolo de origem cardaca

Causas AVCI Trombos Murais- Infarto miocrdio (miocrdio discintico > propenso formao de trombos > embolizao cerebral)- Insuficincia cardaca grave (embolizao)miocardiopatias > discinesia > trombos murais > embolizao- Trombo > chuva de mbolos

Causas AVCI Cardiopatia valvar * embolias sistmicas (principalmente estenoses mitrais) * endocardite infecciosa (aguda ou subaguda), cardiopatia reumtica

Causas AVCIArritimias* Fibrilao atrial (causa de 15% dos AVCIs) * FA > Embolia por trombos murais atriais *Risco maior em hipertenso crnica

Causas AVCIEmbolia paradoxal

- Defeitos cardacos > mbolos de origem venosa > passam para o sangue arterial

Causas AVCI

AVCI Manifestaes Clnicas

AVCI Manifestaes Clnicas

AVCI Manifestaes Clnicas- isquemia raramente causa de vertigem isolada na ausncia de outros sinais e sintomas

AVCI - Diagnstico - AVCI agudo: anormalidades iniciadas nas 3 horas precedentes

- AIT geralmente se resolve em 2 horas (no persiste por mais de 24 horas)

- Hemorragias Intracerebrais: Progresso rpida dos dficits, cefalia

- AVCI geralmente indolores, no acorda o paciente do sono

- Variao durante o dia para o incio do AVCI pico no final da manh

- Pequenos AVCs predomina sintomas sensitivos

AVCI Diagnstico Exame FsicoPresso Arterial Sistmica - Disseco da aorta, anormalidades vasculares - Roubo da Subclvia -Hipertenso Arterial Risco -Hipertenso Arterial Transitria (devido ao AVC)Pulso (arritmias > embolia cerebral)

AVCI Diagnstico Exame FsicoSopros Cardacos - leses valvulares (embolia cerebral)Sopro das cartidas (doenas aterosclerticas das artrias associadas AVCs emblicos e trombticos)

AVCI Diagnstico - Exame FsicoOftalmoscopia: -Colesterol ou mbolos de plaquetas e fibrina na retina (doena aterosclertica mais proximal) - Vasos - cruzamentos arteriovenosos ou sangramentos (sinais de hipertenso crnica ou diabetes)

AVCI Diagnstico - Exame NeurolgicoIdentificar Localizao e Tamanho do AVCEstado mental depressivo - sugere leses cerebrais bilaterais ou leso do tronco cerebralMltiplos AVCs menores demnciaPadres afsicos - aponta local da lesoTestes de Fora, Sensibilidade, Reflexos ProfundosPadres dos dficits e local da leso vascularEstimulao Plantar (Babinski) - clssico leso de tratos longos, indica leso do neurnio motor superior.

AVCI Diagnstico - Exame Neurolgico

AVCI Diagnstico - Exame Neurolgico

Teste de Oxford para avaliao da fora muscular

Teste de Oxford para avaliao da fora muscular

Testes de Sensibilidade

Sinal de Babinski

AVCI Diagnstico - Testes HematolgicosTestes Hematolgicos -plaquetas Velocidade de hemossedimentao Glicemia Tempo de Protrombina e Tempo de Tromboplastina Parcial Lipidemia Anticorpos antifosfolipdeos Protena C, S e antitrombina 6, viscosidade do sangue e da funo plaquetria e testes para Homocisteinria, doenas vasculares do colgeno, amiloidose e sfilis

AVCI Diagnstico - Testes cardiovasculares Eletrocardiograma padro e um segmento de uma derivao para ritmo na apresentao (determinar isquemia aguda do miocrdio ou arritmia)Ecocardiografia (apenas pacientes antecendentes de doena cardaca e ECG anormal) Ecocardiograma (pacientes jovens sem causa definida de AVC)

AVCI Diagnstico - Imagens Cerebrais No InvasivasDistinguem AVC isqumico de outras doenas (Hemorragia e tumores cerebrais)

AVCI - Imagem - Tomografia ComputadorizadaImagem padro inicial (determina se haver terapia tromboltica)Sinais: hipodensidade tecidual e perda da distino entre substncia cinzenta e branca observada 3 a 24 horas depois do incio da AVC TC contrastada (Diferenciar leso isqumica de neoplasia)Deteco de hemorragia na rea de infarto - impossibilita terapia hemoltica.

AVCI - Imagem - Tomografia Computadorizada

Edema isqumico Sinal da artria hiperdensa (SAH) Edema cerebral

AVCI - Imagem - Tomografia Computadorizada

Edema Isqumico Escurecimento do ncleo Lenticalar esq (setas brancas).Hipodensidade do parnquima cerebralSubstncia cinzenta perde a sua habitual diferenciao da substncia branca e os seus contornos esbatem-seIndica leso irreversvel

AVCI - Imagem - Tomografia Computadorizada

Sinal da Artria Hiperdensa (SAH) da ACM esq. presena, numa TAC sem contraste, de vasos hiperdensos. consequncia do facto dos cogulos possurem maior absoro em TAC do que o sangue em movimento, sendo visveis como zonas hiperdensas ao longo do trajecto das artrias intracranianas.Mais frequente na artria cerebral mdia (tambm possvel SAH das artrias cartida interna e cerebral posterior)AVCI - Imagem - Tomografia Computadorizada

Edema cerebralResultado de edema isqumico e/ou de vasodilatao (por isquemia com auto-regulao vascular mantida ou por obstruo venosa). Apagamento dos sulcos corticais e/ou compresso do ventrculo lateral homolateral.

AVCI - Imagem - Tomografia Computadorizada

AVCI Imagem Ressonncia MagnticaMais sensvel para detectar isquemia precoceAnormalidades do tecido ou fluxo sanguneoIndicadores qualitativos No so capazes de predizer o volume final da leso ou se o dano irrversvel No permitido em pacientes com dispositivos ferromagnticos e quase impossvel em pacientes em estado crtico

AVCI Imagem Ressonncia Magntica

AVCI - Puno LombarDetectar presena de hemorragiasDiferenciar: neurossfilis, meningite bacterianaAVCI - Exame Vascular Cerebral No Invasivo Ultrassonografia em modo B e dopler Estimativa do dimetro intraluminal e da direo e velocidade do fluxo sanguneo AVCI - tomografia por emisso de positrons

AVCI - Angiografia CerebralPacientes com suspeita de leso cirurgicamente removidaVisualizao dos vasos em alta resoluoSeleo de pacientes para endarterectomia carotdeaPossui radiao ionizante, invasivo (pode causar AVCH e morte)Visualizar vasos cerebrais maiores Detectar anormalidades (estenoses, aneurismas ou malformaes arteriovenosas)

AVCI - Diagnstico DiferencialAVC isqumico: incio abrupto de um dficit neurolgico. Geralmente Indolor.Tumor: geralmente evoluo de semanasAIT - resolve em 2hrsEnxaqueca: incio abrupto de sintomas neurolgicos: (hemiparesia ou outros dficits focais associados), primariamente unilateralmente, latejante, incmoda, aura (sintomas que precedem cefaleia), discotomas cintilantes. Crises Convulsivas: atividade motora tnica ou fenmenos sensitivos positivos. AVCs e AITs apresentam hipoestias e paresias sem aes motoras involuntrias.

AVCI - Diagnstico DiferencialHiperglicemia e Hipoglicemia AVC Hemorrgico - No pode ser diferenciado do isqumico com base no achado clnico. Sintomas graves no incio, cefaleia e dficits de evoluo rpido. Enquanto que no isqumico > indolores, dficit fixo ou incio vacilante, seguido por melhoras e pioras. nico meio de diferenciar: TOMOGRAFIAAnxia global - por um breve perodo de tempo, causa sncope sem sequelas permanentes . Isquemia Difusa Prolongada

AVCI Fatores de Risco / PrevenoPreveno PrimriaControle da PA (principalente em diabticos)Hiperlipidemia (estatinas)TabagismoFibrilao atrial (uso de anticoagulantes)Doena das clulas falciformes (transfuso sangunea)

AVCI Fatores de Risco / PrevenoIntervenes Profilticas nas CartidasReduo do dimetro da artria cartida sem ulcerao (endarterectomia ipsilateral da cartida, angioplastia, colocao se stent)

AVCI Fatores de Risco / PrevenoPreveno Secundria em pacientes com AVC ou AIT prviomesmos da preveno primriaMedicamentos - AS, cido acetil saliclico, e outros antiplaquetrios - outros: clopdogrel, warfarina (riscos de hemorragia excedem benefcio), aspirina, estatinasCirurgias: endarterectomia Dispositivos: Stent

Acidente Vascular Hemorrgico

AVC Hemorrgico15% dos AVCsDifuso: intraventricular e espaos subaracnoideo- ruptura de vasos na superfcie ou nas proximidades do crebro ou dos ventrculos, sangramento geralmente para o LCR.Focal: intraparenquimatosa - ruptura de artrias para o interior da substncia cerebral.Alta taxa de mortalidade - dependente da localizao e do subtipoFoco na preveno, no tem tratamento eficaz.

AVC Hemorrgico

AVCH H. Subaracnoidea - FisiopatologiaAneurismaM formaes arteriovenosas (MAV)Traumas

AVCH H. Subaracnoidea - Manifestaes ClnicasCefalia podendo levar rigidez da nucaAneurismas > sinais prodrmicos > expanso > invadem sentinelas> cefaleia > nusea e vmitosPA elevadaAumento da temperatura corporalAlterao transitria do estado mentalPodem ficar em coma por vrios diasAguda > irritao menngea, rigidez da nuca, fotofobiaHemorragias retinianas bem circunscritas, vermelho vivo.

AVCH H. Subaracnoidea DiagnsticoTestes laboratoriais: Hemograma completo + plaquetas, tempo de coagulao, anlise de eletrlitos.

Exames por imagem:TC - TC de emergncia > 24 hrs aps o nicio > sensibilidade 90% > atenuao do sinal compatvel com a hemorragia. Aps 48 hrs, a sensibilidade declina. - Em caso de ruptura de aneurisma sacular: atenuao do sinal nas cisternas basais, na fissura lateral cerebral ou na fissura intrahemisfrica - Ruptura de MAV ou aneurisma mictico: sangue sobre as convexidades ou no interior do parnquima superficial do crebro.

AVCH H. Subaracnoidea Diagnstico

TOMOGRAFIALocalizao do hematomaVolume do HematomaSangue intraventricularSangue no espao subaracnideHidrocefaliaDesvio de linha mdiaHerniao cerebralAVCH H. Subaracnoidea DiagnsticoA Hemorragia, na sua fase aguda, aparece na TC como reas de maior densidade representadas por reas mais claras. (ferro)

Exames por imagem:TC Contrastada: indentificao de MAV e alguns grandes aneurismasAVCH H. Subaracnoidea Diagnstico

Puno lombar:Se suspeita continuar mesmo com a TC sem alteraesMais sensvel para detectar sangue no espao subaracnoideo (indicao do perodo de ocorrncia do sangramento)Hemorragia > lise hemcias > hemoglobulina metabolizada > LCR xantocrmicoNa meningite qumica> presena de sangue ou produtos de degradao no interior do espao subaracnoideo, e aumento do nmero de clulas polimorfonucleares e mononucleares (em relao s hemcias) no LCR. Pode declinar nvel de glicose no LCR.Proteinorraquia elevada

AVCH H. Subaracnoidea Diagnstico

Angiografia Cerebral: - Identifica o foco da hemorragia subaracnoidea

RM - menos sensvel que a tomografiaAVCH H. Subaracnoidea Diagnstico

AVCH H. Intracerebral PrimriaConsequncia de hipertenso crnica mal controlada, MAV, angiopatia amiloide, diastese hemorrgica, drogas em abuso.

AVCH H. Intracerebral Fisiopatologia:Grande rea confluente de sague que coagula Semanas depois > sangue, lentamente, removido por fagocitose.Meses depois: pequena cavidade colabada revestida por macrfagos com hemossiderinaGrandes hemorragias- ruptura para dentro dos ventrculos, sangramento no espao subaracnoideo.Podem destruir o tecido cerebral localHematomas se expandem com tempo > atinge certo tamanho > aumenta a presso tecidual > tamponamento cessando o sangramento

AVCH H. IntracerebralCausas HipertensoAngiopatia amilide, Malformao arteriovenosaAnticoagulao, tromblise e varias anormalidades hematolgicasLeucemia, policitemia vera, trombocitopenia, hemofilia,outras anormalidades da coagulao, vasculite infecciosa e no infecciosa, neoplasias intracranianas e trombose venosa.Abuso de simpatomimticos e cocana.

AVCH H. IntracerebralManifestaes clnicasMesmas do AVCIDependem da localizao da lesoMais frequente padres caractersticos de perda neurolgica, quando comparados com AVCIHemorragias determinam perda cada vez maior da funo neurolgica, at que seja atingido o platDeteriorao do nvel de conscincia em 1/4 dos pacientes

AVCH H. IntracerebralFatores De RiscoHASIdade > 55 anosTabagismoFalta de adeso anti-hipertensivosEtilismoBaixa concentrao de colesterol (< 60mg/dl)Hemorragia intracraniana

AVCH H. Intracerebral - DiagnsticoTC sem contraste:reas homognas de aumento de densidade e efeito de massa.Infartos hemorrgicos: reas de aumento de densidade entremeadas com reas de diminuio de densidade(infarto)Pequenas hemorragias - podem no ser detectadas nas primeiras horas (podem no ter importncia clnica)Hemorragias - mais evidentes com o passar do tempo

AVCH H. Intracerebral - DiagnsticoRM:Melhor para detectar pequenas leses, principalmente na fossa posteriorNo confirma se hemorragia ou hipoperfuso

Angiografia Cerebral:Usada para identificar suspeita de aneurisma ou MAV

AVCH H. Intracerebral - Diagnstico

AVCH Diagnstico

Fim

RefernciasGoldmanL,AusielloD.Cecil:TratadodeMedicinaInterna.22Edio.RiodeJaneiro:ELSEVIER,2005.