Acidentes de Trabalho: A Hérnia discal e o Nexo causal

Rui Pinto

Centro Hospitalar de S. João Faculdade de Medicina

Serviço de Ortopedia e Traumatologia Porto

II ENCONTRO DO GRUPO DE ESTUDO MEDICO LEGAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Introdução

• Ciática é conhecida desde a antiguidade

• Mister e Barr em 1934 estabelecem a relação entre hérnia de disco e ciática

• Abordagem inicial era transdural

• Lowe e Semmes em 1939 descrevem a via actual

• Incidência anual da ciática é de 5 a 10%

• Exérese de HD é a cirurgia de coluna mais frequente

Definição

• Hérnia de disco na actualidade tem uma definição mais ampla, considerando-se qualquer deslocamento focal de núcleo pulposo, anulo ou material da placa vertebral para trás das margens dos corpos vertebrais adjacentes.

Disco normal

Wolfgang Rauschning, MD, PhD Department of Orthopaedic Surgery Academic University Hospital SE - 75185 UPPSALA, Sweden

Disco normal

Disco normal

Degenerescência do disco

• Alteração da matriz com modificação do colageneo, proteoglicanos em especial os agrecanos

• A alteração dos agrecanos leva a alteração da pressão osmótica do disco com perda de água podendo ocorrer fendas e fissuras no anulo fibroso com a possibilidades formação de uma hérnia

Cascata degenerativa do ráquis

Facetas

Disco

Disfunção

Sinovite

Hipomobilidade

Disfunção

Hérnia discal

Fissuras

circumferenciais

Fissuras radiais

Instabilidade

Laxidez capsular

Subluxação

Instabilidade

Estenose do recesso

Roturas internas

Reabsorção

Estabilização

Hipertrofia das

facetas

Estenose 1 nivel

Estenose multipla

Osteófitos

William Kirkaldy-Willis

1984

Degenerescência

Patogenia

• A Hd lombar surge com consequência de alterações da matriz celular e extracelular do disco intervertebral com o progressivo enfraquecimento do anulo fibroso que o torna susceptível ao aparecimento de fissuras e roturas

• Factores de risco – Factores genéticos

– Factores desencadeantes • Elevação de pesos

• Movimentos de torsão e inclinação anterior frequentes

• Sedentarismo e obesidade

• Vibração

• Condução

• Hérnia discal traumática

Battie MC, Videman T (2006) Lumbar disc degeneration: epidemiology and genetics. J Bone Joint Surg Am 88 Suppl 2:3–9 Battie MC, Videman T, Gibbons LE, Manninen H, Gill K, Pope M, Kaprio J (2002) Occupational driving and lumbar disc degeneration: a case-control study. Lancet 360:1369–74 Heikkila JK, Koskenvuo M, Heliovaara M, Kurppa K, Riihimaki H, Heikkila K, Rita H, Videman T (1989) Genetic and environmental factors in sciatica. Evidence from a nationwide panel of 9365 adult twin pairs. Ann Med 21:393–8 Matsui H, Kanamori M, Ishihara H, Yudoh K, Naruse Y, TsujiH (1998) Familial predisposition for lumbar degenerative disc disease. A case-control study. Spine 23:1029–34

Adams MA, HuttonWC (1981) The relevance of torsion to the mechanical derangement of the lumbar spine. Spine 6:241–8 Adams MA, Hutton WC, Stott JR (1980) The resistance to flexion of the lumbar intervertebral joint. Spine 5:245–53 Farfan HF, Cossette JW, Robertson GH, Wells RV, Kraus H (1970) The effects of torsion on the lumbar intervertebral joints: The role of torsion in the production of disc degeneration. J Bone Joint Surg 52A:468–497 Perey O (1957) Fracture of the vertebral end-plate in the lumbar spine; an experimental biochemical investigation. Acta Orthop Scand Suppl 25:1–101

Classificação/Clínica

Acidente de trabalho

• Lei 98/2009 – “aquele que se verifique no local e tempo de trabalho e

produza directa ou indirectamente lesão corporal, perturbação funcional ou doença de que resulte redução na capacidade de trabalho, de ganho ou na morte.”

Papel do Ortopedista nos Acidentes de Trabalho Durão. C et Al. Revista Portuguesa de Ortopedia 2012, vol 20,Fasc III: 295-302

1. no trajeto de ida para o local de trabalho ou de regresso deste; 2. na execução de serviços espontaneamente prestados e de que possa resultar proveito económico para o empregador; 3. no local de trabalho e fora deste, quando no exercício do direito de reunião ou atividade de representante dos trabalhadores, nos termos previsto no Código do Trabalho; 4. no local de trabalho, quando em frequência de curso de formação profi ssional ou, fora do local de trabalho, quando exista autorização expressa da entidade empregadora para tal frequência;

5. no local do pagamento da retribuição, enquanto o trabalhador aí permanecer para tal efeito; 6. no local onde o trabalhador deva receber qualquer forma de assistência ou tratamento em virtude de anterior acidente e enquanto aí permanecer para tal efeito; 7. em atividade de procura de emprego durante o crédito de horas para tal concedido por lei aos trabalhadores com processo de cessação de contrato em curso; 8. Fora do local ou do tempo de trabalho, quando verificado na execução de serviços e determinados pelo empregador ou por ele consentidos.

Lei 98/2009

Artigo 11.o Predisposicao patologica e incapacidade

1 - A predisposicao patologica do sinistrado num acidente nao exclui o direito a reparacao integral, salvo quando tiver sido ocultada. 2 - Quando a lesao ou doenca consecutiva ao acidente for agravada por lesao ou doenca anterior, ou quando esta for agravada pelo acidente, a incapacidade avaliar-se-a como se tudo dele resultasse, a nao ser que pela lesao ou doenca anterior o sinistrado ja esteja a receber pensao ou tenha recebido um capital de remicao nos termos da presente lei.

Nexo de Causalidade

• “O nexo de causalidade (imputabilidade médica) corresponde ao estabelecimento de de uma relação entre a alteração na integridade física de uma dada pessoa e um determinado evento.”

• Deverá ter em conta:

Vieira, DN. Corte Real, F. Nexo de causalidade em Avaliaçãodo Dano Corporal in Aspectos práticos da avaliação do dano corporal em Direito Civil, Biblioteca Seguros, 2008

1. Natureza adequada do traumatismo para produzir as lesões evidenciadas. 2. Certeza diagnóstica. 3. Exclusão da pré existência do dano. 4. Adequação da região atingida e a sede da lesão. 5. Adequação temporal 6. Encadeamento anátomo-clínico ou seja a continuidade evolutiva. 7. Exclusão de causa estranha.

Papel do Ortopedista nos Acidentes de Trabalho Durão. C et Al. Revista Portuguesa de Ortopedia 2012, vol 20,Fasc III: 295-302

Vieira, DN. Corte Real, F. Nexo de causalidade em Avaliaçãodo Dano Corporal in Aspectos práticos da avaliação do dano corporal em Direito Civil, Biblioteca Seguros, 2008

Conclusão

• Apesar da degenerescência discal é evolução natural, mas a formação de uma hérnia pode estar associado a um evento desencadeante, (movimentos de torsão, flexão e elevação de pesos) que pode ocorrer no trabalho.

• A HD é mais difícil de enquadrar em AT se já existe patologia prévia em múltiplos níveis ou quando o trauma não justifica a formação de HD (trauma directo)