35. Que tipo de trabalho estava o sinistrado a fazer no momento do acidente (ex: trabalho em ferro fundido, nas colheitas, matadouros)

36. Onde estava o sinistrado no momento do acidente (ex: no interior de um edifcio, no subsolo)

8. Nome 9. Nacionalidade

10. Residncia Cdigo Postal

11. Naturalidade 12. Sexo M F 13. Data de nascimento

14. Data de admisso ao servio 15. Bilhete de Identidade 16. Estado Civil 17. Tem dependentes a cargo

Sim No

Outros dados do sinistrado:

N. Identificao Fiscal N. Benef. Seg. Social Telefone

E-mail

19. Situao profissional

1. Trabalhador por conta de outrem 2. Trabalhador por conta prpria ou empregador 3. Familiar no remunerado 4. Estagirio 5. Praticante / Aprendiz

6. Outra situao Especifique

20. Horrio praticado pelo sinistrado no momento do acidente:

1. Em perodo normal 2. Em turno fixo 3. Em turno rotativo 4. Outro horrio Especifique

21. Profisso

22. Salrios Assinale a periodicidade de pagamento e indique o montante em cada situao

MO

D. A

95

(03/

2009

)

Pree

nch

imen

to d

a Pa

rtic

ipa

o d

e A

cid

ente

a c

arg

o d

o T

om

ado

r d

o s

egu

ro e

en

vio

S

egu

rad

ora

no

pra

zo d

e 2

4 h

ora

s

3. Nome 6.

4. N. de Pessoa Colectiva 5. N. pessoas ao servio da entidade empregadora 7.

6. Endereo do estabelecimento Telef.Cdigo Postal Concelho

7. Actividade principal do estabelecimento E-mail

ACIDENTES DE TRABALHOPARTICIPAO DE ACIDENTE

IDENTIFICAO DO TOMADOR DO SEGURO OU ENTIDADE EMPREGADORA

NO PREENCHER NAS ZONAS SOMBREADAS(ver instrues de preenchimento no verso)

APLICE N. RAMO

1. N. Identificao Entidade Seguradora 1 1 2 9

2. N. Identificao do Acidente

IDENTIFICAO DO SINISTRADO

IDENTIFICAO DO ACIDENTE

Ano Ms Dia

TIPO E AMBIENTE DE TRABALHO

CIRCUNSTNCIAS DO ACIDENTE

DETALHES DA LESO

CONSEQUNCIA DO ACIDENTE DATA DA DECLARAO

Ano Ms Dia

Subsdio Frias ,

Subsdio Natal ,

Salrio Lquido ,

Diuturnidades ,

Subsdio Turno ,

Prmio Assiduidade ,

Salrio base ,

Subsdio Alimentao (ms) ,

Outras Remuneraes (ms) ,

Freguesia Concelho18. Se administrador, gerente ou familiar do Tomador do seguro, indique qual:

Mensal Dirio Horrio

N. meses / Ano

N. meses / Ano

23. No caso de se verificar alguma das seguintes situaes, indique o montante de salrios.

Se o salrio no for regular, indique a mdia dos ltimos 12 meses

Se o sinistrado for aprendiz ou tirocinante, indique o salrio mdio dos oficiais da mesma categoria

Se o sinistrado for menor (de 18 anos) e no for aprendiz ou tirocinante, indique o salrio mdio de trabalhador maior no qualificado

24. Desde quando aufere o salrio citado

,

25. Data e hora do acidente 26. Data e hora em que deixou de trabalhar em consequncia do acidente

27. Se o acidente no ocorreu no estabelecimento indique: 1. Em servio no exterior 2. No trajecto residncia trabalho ou vice-versa

Local Concelho Freguesia

28. Quem prestou os primeiros socorros: Localidade

29. Ficou hospitalizado? Sim No 30. Se Sim, Estabelecimento hospitalar 31. N. total de vtimas do acidente

32. O acidente foi de viao? Sim No 33. O sinistrado deslocava-se em veculo motorizado de duas rodas (ou motoquatro)? Sim No

34. Se respondeu Sim questo 32. e se o acidente foi da responsabilidade de terceiros, indique:

Nome e morada do responsvel

Matrcula do veculo Nmero da Aplice Seguradora

34.1. Se houve interveno da autoridade, especifique

Ano Ms Dia Hora (0 s 24) Ano Ms Dia Hora (0 s 24)

Tipo de trabalho

Ambiente de trabalho

35.

36.

37.1

37.2

37.3

37.4

38.1

38.2

Actividade da vtima

Item associado actividade

Aco de desvio

Item associado aco de desvio

Aco que conduziu leso

Agente da leso

37. Descreva pormenorizadamente o acidente

38. Indique o objecto prximo que provocou o acidente e conduziu leso

39. Descreva a tarefa que o sinistrado executava no momento do acidente (ver instrues)

40. Assinale a situao correspondente tarefa descrita

1. Habitualmente exercida 2. Ocasionalmente exercida 3. Outra situao Especifique

41. Indique o nmero de horas executadas at ao momento do acidente

1. De forma ininterrupta (sem intervalo) 2. Total j executadas

42. Indique conforme instrues: natureza da leso 43. Parte do corpo atingida

44. Sem ausncia ou ausncia menor que 1 dia Ausncia de 1 a 3 dias Ausncia de 4 a 14 dias

Ausncia esperada de mais de 14 dias Incapacidade Permanente Morte

Nome e assinatura do Tomador do seguro ou legal representante Nome do responsvel pelo preenchimento da informao por parte do

Tomador do seguro ou entidade empregadora

Data do preenchimento

/ /

Ano Ms Dia

N. meses / Ano

N. meses / Ano

N. meses / Ano

Ano de ocorrncia / N. de ordem

,

,

AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A.

Sede: Rua Gonalo Sampaio, 39. Apart. 4076 4002-001 Porto. Tel. 22 608 1100. Fax 22 608 1136Matrcula / Pessoa Colectiva N. 503 454 109. Conservatria de Registo Comercial do Porto. Capital Social 36.670.805 Euros

IDENTIFICAO DO TOMADOR DO SEGURO OU ENTIDADE EMPREGADORA

N. de Pessoa Colectiva (campo 4)Para as entidades a que no se aplica a atribuio do nmero de pessoa colectiva ou de entidade equiparada, deve esta rubrica ser preenchida com o nmero de contribuinte de pessoa singular.

Pessoas ao servio da entidade empregadora (empresa ou equiparada) (campo 5)Considere todas as pessoas que, no ms em que ocorreu o acidente, efectuaram trabalho remunerado, de pelos menos uma hora, para a empresa, independentemente do vnculo que tinham.Inclua portanto os scios-gerentes, cooperantes e familiares que trabalharam na data de referncia, tendo recebido por esse trabalho uma remunerao. No caso de unidades abrangidas peloseguro agrcola inclua tambm os trabalhadores familiares no remunerados.Se a entidade empregadora for utilizadora de trabalhadores cedidos temporariamente por outra entidade patronal, no inclua estes trabalhadores.Inclua as pessoas temporariamente ausentes, por frias, maternidade, conflito de trabalho, formao profissional, assim como por doena e acidente de trabalho de durao igual ou inferior a umms.Inclua tambm os trabalhadores de outras empresas que se encontram a trabalhar na empresa sendo a directamente remunerados.Exclua os trabalhadores a cumprir o servio militar, em regime de licena sem vencimento, em desempenho de cargos pblicos (ex: vereadores, deputados), ausentes por doena ou acidente detrabalho de durao superior a um ms, assim como trabalhadores com vnculo ao estabelecimento deslocados para outras empresas, sendo nessas directamente remunerados.

Estabelecimento (campo 6)Corresponde a uma empresa ou parte de empresa (fbrica, oficina, mina, armazm, loja, entreposto, etc.) situada num local topograficamente identificado. Nesse local ou a partir dele, exercem-seactividades econmicas para as quais, regra geral, uma ou vrias pessoas trabalham por conta de uma empresa.

Actividade Principal (campo 7)Entende-se como actividade principal a de maior importncia, medida pelo valor a preos de venda dos produtos vendidos ou fabricados ou dos servios prestados. Na impossibilidade da suadeterminao por este critrio, considera-se como principal a que ocupa, com carcter de permanncia, o maior nmero de pessoas ao servio.

IDENTIFICAO DO SINISTRADO

Situao profissional (campo 19)Trabalhador por conta de outrem (campo 19.1): Indivduo que exerce uma actividade sob autoridade e direco de outrem, nos termos de um contrato de trabalho, sujeito ou no a formaescrita e que lhe confere o direito a uma remunerao, a qual no depende dos resultados da unidade econmica para a qual trabalha.Para efeitos de preenchimento da participao de acidentes no englobe nesta situao os estagirios, praticantes ou aprendizes que se encontram autonomizados neste modelo nos pontos 19.4e 19.5.Trabalhador por conta prpria ou empregador (campo 19.2): Trabalhador que explora a sua prpria empresa ou que exerce independentemente uma profisso ou ofcio, tendo ou no pessoalao servio.O trabalhador por conta prpria considerado com empregador se tem habitualmente um ou mais trabalhadores remunerados ao seu servio ou como isolado se no tem trabalhadoresremunerados ao seu servio, podendo trabalhar com ou sem ajuda de familiares.Familiar no remunerado (campo 19.3): Indivduo que exerce uma actividade independente na empresa explorada por um familiar no sendo, contudo, seu associado e sem estar vinculado porum contrato de trabalho.Estagirio (campo 19.4): Trabalhador por conta de outrem, com preparao terica, que se encontra em fase de formao profissional para as funes ligadas profisso que pretende exercer.Praticante/Aprendiz (campo 19.5): Considere o trabalhador que sob a orientao de trabalhadores especializados adquire conhecimentos tcnico-profissionais que lhe permitam desempenharuma funo diferenciada (administrativa, de produo ou outra).

Horrio praticado pelo sinistrado no momento do acidente (campo 20)Em perodo normal (campo 20.1): o horrio fixado por Lei ou Instrumento de Regulamentao Colectiva de Trabalho ou, ainda, por norma ou usos do estabelecimento, correspondendo aoperodo para alm do qual o trabalho pago como extraordinrio.Em horrio de turno (campo 20.2 e 20.3): o horrio de trabalho em que a prestao de trabalho se realiza mediante uma sucesso de equipas e que resulta de um horrio de laborao doestabelecimento superior ao perodo normal de trabalho nele estabelecido.Turno fixo trabalho por turnos em que as equipas so fixas sempre no mesmo perodo do dia ou da noite.Turno rotativo trabalho por turnos em que as equipas alternam o perodo de trabalho.

Profisso (campo 21)Indique o mais pormenorizadamente possvel a profisso seguindo sempre que possvel a Classificao Nacional de Profisses em vigor.No se limite a indicar aprendiz, operador de mquina. Complete, por exemplo, com aprendiz de mecnico de automveis, operador de mquina de lapidar metais.Nunca indique apenas operrio.

Salrio BaseMontante ilquido (antes da deduo de quaisquer descontos) pago em dinheiro ou em gneros e correspondente s horas normais de trabalho.Inclua a remunerao paga por horas no efectuadas.No inclua quaisquer prmios, subsdios, diuturnidades ou gratificaes.Indique o salrio base correspondente periodicidade de pagamento que assinalou.

TIPO E AMBIENTE DE TRABALHO

Tipo de trabalho (campo 35)Exemplos: Um trabalhador a preparar um animal de abate, feriu-se no grampo que serve para pendurar o animal.

Tipo de trabalho trabalho em matadourosA vtima estava a accionar uma mquina de descarolagem (tiragem do milho do carolo) e feriu-se.Tipo de trabalho trabalho em colheitas

Ambiente de trabalho (campo 36): O local relaciona-se com o ambiente geral em que o acidente ocorreu.

CIRCUNSTNCIAS DO ACIDENTE

Nas perguntas desta parte do questionrio responda sempre da maneira mais pormenorizada possvel mesmo que repita informao em algumas delas.Campo 37: A descrio pormenorizada do acidente deve conter as respostas s seguintes perguntas:

- O que estava a fazer a vtima no momento do acidente e que ferramenta ou mquina usava no momento?- O que aconteceu de errado no momento do acidente e que ferramentas, mquinas estiveram envolvidas?- Como foi a vtima atingida?

Exemplos que elucidam o contedo pretendido nas respostas 37:Ex. 1. O trabalhador estava a trabalhar com uma broca mecnica. A broca quebrou-se e soltou-se, atingindo o acidentado na mo.Ex. 2. Numa fbrica, uma caldeira a presso explodiu e como consequncia o operador da mquina foi parcialmente esmagado por uma parede que desabou.Campo 38: Como objecto devem ser entendidos os componentes materiais do trabalho (substncia, ferramenta, mquina, equipamento ou outros agentes que atingiram o acidentado).Segundo a descrio dos exemplos da questo 37, a resposta ao campo 38 ser: no ex. 1: a broca

no ex. 2: parede ou tijolo

Campos 39 e 40: Pretende-se saber se, no momento do acidente, o trabalhador:- Executava tarefa normal (descreva-a).- Executava uma tarefa diferente da normal (descreva-a).- No executava nenhuma tarefa. Ex: deslocava-se de um lugar para o outro (descreva a situao)

Campo 41: Em 1, indique o total de horas executadas antes de qualquer intervalo (refeio ou pausas previstas por Lei, Instrumento de Regulamentao de Trabalho ou Regulamento doEstabelecimento).Em 2, indique todas as horas de trabalho j executadas, independentemente de ter ou no havido intervalo, at ao momento do acidente.

DETALHES DA LESO

Campo 42

Natureza da leso- Contuso, ferida- Concusses e leses internas- Ferida aberta- Amputao- Fractura exposta- Fractura fechada- Luxao, deslocamento- Entorses, rotura de ligamentos

- Asfixia, inalao de gases, afogamento- Intoxicao- Queimadura por calor ou frio- Queimadura por produtos qumicos- Efeitos de radiaes- Descarga elctrica- Leso no diagnosticada- Outro tipo de leso no pormenorizada,

por ex: choque, insolao, paragemcardaca, etc.

- Ignorado

Campo 43

Partes do corpo atingidas- Cabea, excepto olhos- Olhos- Pescoo- Costas, coluna- Trax- Abdmen- Ombro, brao, cotovelo- Antebrao, pulso

- Mo- Dedos da mo- Articulaes da anca, coxa, rtula- Articulao do joelho, perna, tornozelo- P- Dedos do p- Localizaes mltiplas- Outras leses