ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOMOTOR …livros01.livrosgratis.com.br/cp035066.pdf · GIANE CAON...
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC CENTRO DE EDUCAÇÃO FÍSICA, FISIOTERAPIA E DESPORTOS - CEFID MESTRADO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO ESTUDOS BIOCOMPORTAMENTAIS DO MOVIMENTO HUMANO ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOMOTOR AMBULATORIAL DE CRIANÇAS DE ALTO RISCO NEUROLÓGICO GIANE CAON FLORIANÓPOLIS – SC 2005
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC
CENTRO DE EDUCAÇÃO FÍSICA, FISIOTERAPIA E DESPORTOS - CEFID
MESTRADO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO
ESTUDOS BIOCOMPORTAMENTAIS DO MOVIMENTO HUMANO
ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOMOTOR AMBULATORIAL
DE CRIANÇAS DE ALTO RISCO NEUROLÓGICO
GIANE CAON
FLORIANÓPOLIS – SC
2005
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GIANE CAON
ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOMOTOR AMBULATORIAL
DE CRIANÇAS DE ALTO RISCO NEUROLÓGICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, do Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos, da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção de título de Mestre em Ciências do Movimento Humano, área de concentração em Estudos Biocomportamentais do Movimento Humano, linha de pesquisa em Desenvolvimento e Aprendizagem Motora.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Rosa Neto.
FLORIANÓPOLIS – SC
2005
UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC
CENTRO DE EDUCAÇÃO FÍSICA, FISIOTERAPIA E DESPORTOS - CEFID
MESTRADO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO
ESTUDOS BIOCOMPORTAMENTAIS DO MOVIMENTO HUMANO
A Comissão Examinadora abaixo assinada aprova a dissertação:
ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOMOTOR AMBULATORIAL
DE CRIANÇAS DE ALTO RISCO NEUROLÓGICO
Elaborada por:
GIANE CAON
Como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências do Movimento Humano.
Comissão Examinadora:
__________________________________________________________ Prof. Dr. Francisco Rosa Neto (Orientador/UDESC)
___________________________________________________________ Profa. Dra. Clarice Bissani (UFSC)
_____________________________________________________________ Profa. Dra. Eloisa Tudella (UFScar)
_____________________________________________________________ Profa. Dra. Enira Terezinha Braghirolli Damin (UDESC)
Florianópolis - SC, 20 de dezembro de 2005.
AGRADECIMENTOS
“Parece infinito o limite do mundo, mas está perto para nós, se vamos juntos.”
Canto coreano
Transmissão singela, mas sincera, de grande consideração e reconhecimento...
Deus, grande Consciência Cósmica, meu criador, guia e companheiro eterno,
onipotente, onipresente, onisciente.
Meus amados pais, Geny e Nestor, razão de minha existência, luz de meus passos
e motivos de dedicada admiração. Meus mestres, meu tudo.
Meu irmão, Gianor, companheiro e paciente, o “cara” do computer.
Tios, tias, primos, primas, avô, que me ensinam a cada dia a grandeza da palavra
FAMÍLIA.
Amigas (de outras vidas?), Geo, Clau, Sandra, Nega, Elis, Elizabete, por me
fazerem compreender e vivenciar a melhor forma da Amizade. Você, Clau, que
acompanhou tão de perto os passos derradeiros...
Teo, luz intensa que me acompanhou, me acalentou, me espera.
Altruísta senhora, D. Selmira, que me acolheu no Ensino Médio, e que já foi acolhida
pela Inteligência Divina.
Irmãos não-sanguíneos, mas de coração, Gê e Caetano, pela motivação diária, e
acréscimo humano constante. Obrigada pelo apoio incondicional, e por nunca desistirem de
tornar o mundo um lugar melhor!
Ah, sem esquecer do melhor pizzaiolo que conheço, Marcelo, que tive o prazer de
conhecer por ser o marido da Gê, casal que admiro muito por sempre somarem esforços
para um mundo melhor, desde as coisas mais simples.
Professores de minha vida acadêmica, pela importante e contínua contribuição em
minha formação humana.
5
Professores membros da banca examinadora da dissertação, Prof. Dr. Francisco
Rosa Neto, Profa. Dra. Clarice Bissani, Profa. Dra. Eloisa Tudella (vinda, gentilmente, de
terra longínqua), Profa. Dra. Enira Damin, pela disponibilidade em contribuir para o meu
crescimento acadêmico e humano. Profa. Clarice, pela acolhida no HU. Profa. Enira, pelo
apoio no LADEHU.
Estimado professor orientador, Chico, ser HUMANO a quem dedico grande
admiração e genuíno agradecimento pela acolhida, perseverança, ensinamentos teóricos,
lições pessoais, oportunidades; acima de tudo, um grande amigo!
Família do LADEHU, professores, colaboradores, voluntários, bolsistas: vocês
fortalecem a cada dia nossa eminente unidade temática. Carinho especial à Aline, Ana
Teresa, Andressa, Cris, Elaine, Joyce, Sheila, Tais, do NAINPI (Núcleo de Avaliação e
Intervenção Neuropsicomotora na Primeira Infância), Carla, Rudney, Profa. Giovana,
Débora, Mauren, Dani, Adilson, Miriam, por estimularem meu crescimento enquanto
eterna estudante.
Jana e Lisi, grande exemplos de competência e dedicação, pelas “pessoinhas” que
são!
Meus queridos “anjos” da Coordenação de Pós-Graduação, Solange (Sol Anjo!) e
Nivaldo (o “bom e velho” Niva), cuja boa vontade e altruísmo são dignos de grande
admiração. Mais recentemente, Daniel e S. Elpídio acrescentaram ao grupo.
Professores do Programa de Pós-Graduação Stricto sensu em Ciências do
Movimento Humano da UDESC, em especial ao Prof. Sebastião, Prof. Ruy, Prof. João,
Profa. Susana, Profa. Thais, Profa. Márcia¸ pelo apoio sempre presente durante a
trajetória, administrativo, acadêmico e humano.
Meus queridos colegas de mestrado...Atagy e Ciro, a quem muito admiro!
Jairo, meu companheiro de cantoria das reuniões sociais (ainda aprendo a cantar,
pode deixar!).
À Direção do CEFID/UDESC, bem como a Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-
Graduação, pela oportunidade da Monitoria de Pós-Graduação.
Ao “Sr. Prontidão”, Leôncio, sempre disposto a melhorar o mundo, assim como
Fabiula e Edson, da Informática, os “meninos” da Fotocopiadora e o pessoal da FITEF.
Por fim, à sensacional equipe do Ambulatório de Pediatria do HU, Profa. Anelise, as
“meninas” da residência, Sandra (minha grande “quebra-galhos”, sem ser macaco
gordo!), Raquel, Ausinete...
...E cada criança e família que por lá passa, em especial as que aceitaram participar
do trabalho, que muito me acrescentam enquanto pessoa, profissional e ser humano!
(Desculpas sinceras se esqueci de fazer referência a alguém...)
“Sempre fica um pouco de perfume nas mãos que oferecem flores!”
(Provérbio Chinês)
LISTA DE ABREVIATURAS
UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
G.A.T. – Grupo de Atención Temprana.
NMI – Neonatal Medical Index (Índice Médico Neonatal).
IC – Idade Cronológica.
ICC – Idade Cronológica Corrigida.
IDP e QDP – Idade de Desenvolvimento Postural e Quociente de
Desenvolvimento Postural.
IDC e QDC – Idade de Desenvolvimento de Coordenação Óculo-Motriz e
Quociente de Desenvolvimento de Coordenação Óculo-Motriz.
IDL e QDL – Idade de Desenvolvimento de Linguagem e Quociente de
Desenvolvimento de Linguagem.
IDS e QDS – Idade de Desenvolvimento Social e Quociente de
Desenvolvimento Social.
IDG e QDG – Idade de Desenvolvimento Global e Quociente de
Desenvolvimento Global.
IN – Idade Negativa.
IPo – Idade Positiva.
OMS – Organização Mundial da Saúde.
SUS – Sistema Único de Saúde.
NOAS – Normas Operacionais de Assistência à Saúde.
SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria.
IP – Índice de Prematuridade.
PC – Paralisia Cerebral.
DCM – Disfunção Cerebral Mínima.
PIG – Pequeno para a Idade Gestacional.
AIG – Adequado para a Idade Gestacional.
GIG – Grande para a Idade Gestacional.
RCIU – Restrição do Crescimento Intra-Uterino
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1. Indicadores de risco para distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor.........................................................................................................39 QUADRO 2. Critérios de inclusão para seqüelas neurológicas.................................40 QUADRO 3. Sinais de alerta de disfunção neurológica segundo diferentes idades....................................................................................................................69-70 QUADRO 4. Definição de Baixo Peso de Nascimento...............................................78 QUADRO 5. Graus de Hemorragia Peri-intraventricular............................................86 QUADRO 6. Compilação de estudos sobre impacto de fatores de risco neurológico sobre o desenvolvimento infantil...........................................................................89-91 QUADRO 7. Critérios do Índice Médico Neonatal (Neonatal Medical Index-NMI) e respectiva graduação do risco para complicações neurocomportamentais de crianças pré-termo ....................................................................................................99 QUADRO 8. Materiais constituintes do kit de avaliação da Escala de Brunet-Lézine (1981).......................................................................................................................101 QUADRO 9. Escala de Classificação do Desenvolvimento ....................................103 QUADRO 10. Caracterização do controle postural: aparecimento e inibição (SILVA, 1998. p. 324-326).....................................................................................................121
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Distribuição do grupo de estudo segundo número de avaliações.........126 TABELA 2. Distribuição do grupo de estudo quanto à indicação principal do acompanhamento ambulatorial................................................................................127 TABELA 3. Medidas descritivas de Massa ao Nascer, em gramas, de lactentes do grupo de estudo com história de nascimento pré-termo..........................................131 TABELA 4. Distribuição do grupo de estudo segundo aspectos pré-natais.............132 TABELA 5. Distribuição do grupo de estudo segundo aspectos peri-natais............133 TABELA 6. Distribuição do grupo de estudo segundo aspectos pós-natais............133
TABELA 7.Distribuição do grupo de estudo segundo fatores de risco neurológico.134 TABELA 8. Distribuição dos lactentes pré-termo em referência ao risco neurocomportamental, segundo grau de prematuridade.........................................137 TABELA 9. Medidas descritivas de Idade Cronológica (IC), Idade Cronológica Corrigida (ICC) e Idades de Desenvolvimento (em meses), e Quocientes de Desenvolvimento de crianças com histórico de prematuridade........................141-142 TABELA 10. Medidas descritivas de Idade Cronológica (IC) e Idades de Desenvolvimento (em meses), e Quocientes de Desenvolvimento de crianças nascidas a termo.....................................................................................................150 TABELA 11. Relação entre Classificação do Desenvolvimento Global e risco neurocomportamental..............................................................................................157 TABELA 12. Análise descritiva e comparativa de Idades de Desenvolvimento (em meses) e Quocientes de Desenvolvimento, em relação à prematuridade...............159 TABELA 13. Análise descritiva e comparativa de Idades de Desenvolvimento (em meses) e Quocientes de Desenvolvimento, segundo faixa etária............................164 TABELA 14. Análise descritiva e comparativa de Idades de Desenvolvimento (em meses) e Quocientes de Desenvolvimento, faixa etária 1º ano de vida, em relação ao sexo..........................................................................................................................165 TABELA 15. Análise descritiva e comparativa de Idades de Desenvolvimento (em meses) e Quocientes de Desenvolvimento, faixa etária 2º ano de vida, em relação ao sexo..........................................................................................................................167
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Organograma da estrutura geral do atendimento no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia – HU/UFSC......................................................................................................................95 FIGURA 2. Vista fronto-superior do kit de avaliação da Escala de Brunet-Lézine (1981, versão adpatada por Souza, 2003).................................................................................................................102 FIGURA 3. Organograma da estrutura geral do atendimento no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia – HU/UFSC, com a inclusão do Acompanhamento Neuropsicomotor..........................110 FIGURA 4. Fluxograma do Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial..................................111 FIGURA 5. Cabeçalho do Formulário de Dados Biopsicossociais......................................................114 FIGURA 6. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Dados de Identificação..........................114 FIGURA 7. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Antecedentes Gestacionais..................115 FIGURA 8. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – História Perinatal...................................116 FIGURA 9. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Período Neonatal..................................116 FIGURA 10. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Amamentação e Marcos do Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM).......................................................................................117 FIGURA 11. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – História Familiar de risco / Distúrbios Neurológicos........................................................................................................................................118 FIGURA 12. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Cuidados com a criança......................118 FIGURA 13. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Estado de sono e vigília......................119 FIGURA 14. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Tônus Muscular..................................120 FIGURA 15. Distribuição do grupo de estudo quanto à Idade Gestacional (IG).................................129 FIGURA 16. Distribuição do grupo de estudo quanto à massa ao nascer..........................................130 FIGURA 17. Distribuição do Risco Neurocomportamental no grupo de estudo com história de nascimento pré-termo..........................................................................................................................137 FIGURA 18. Distribuição dos lactentes em relação à alteração do tônus muscular, nas sucessivas avaliações............................................................................................................................................138 FIGURA 19. Distribuição dos lactentes em relação à evolução do controle postural, nas sucessivas avaliações............................................................................................................................................140 FIGURA 20. Distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação do Desenvolvimento Global, nas sucessivas avaliações......................................................................................................144
11
FIGURA 21. Distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação do Desenvolvimento Postural, nas sucessivas avaliações...................................................................................................145 FIGURA 22. Distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação do Desenvolvimento de Coordenação Óculo-Motriz, nas sucessivas avaliações.....................................................................145 FIGURA 23. Distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação do Desenvolvimento da Linguagem, nas sucessivas avaliações...............................................................................................146 FIGURA 24. Distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação do Desenvolvimento Social, nas sucessivas avaliações.......................................................................................................147 FIGURA 25. Perfil do Quociente de Desenvolvimento nas áreas, nas sucessivas avaliações – análise individual (lactente pré-termo).............................................................................................................148 FIGURA 26. Distribuição dos lactentes a termo em relação à classificação do Desenvolvimento Global, nas sucessivas avaliações.....................................................................................................151 FIGURA 27. Distribuição dos lactentes a termo em relação à classificação do Desenvolvimento Postural, nas sucessivas avaliações..................................................................................................152 FIGURA 28. Distribuição dos lactentes a termo em relação à classificação do Desenvolvimento de Coordenação Óculo-Motriz, nas sucessivas avaliações....................................................................153 FIGURA 29. Distribuição dos lactentes a termo em relação à classificação do Desenvolvimento da Linguagem, nas sucessivas avaliações..............................................................................................153 FIGURA 30. Distribuição dos lactentes a termo em relação à classificação do Desenvolvimento Social, nas sucessivas avaliações.......................................................................................................154 FIGURA 31. Perfil do Quociente de Desenvolvimento nas áreas, nas sucessivas avaliações – análise individual (lactente a termo).................................................................................................................155 FIGURA 32. Quociente de Desenvolvimento Postural e de Coordenação Óculo-Motriz em relação ao grau de prematuridade........................................................................................................................161 FIGURA 33. Quociente de Desenvolvimento de Linguagem e Social em relação ao grau de prematuridade.....................................................................................................................................161 FIGURA 34. Quociente de Desenvolvimento Global em relação ao grau de prematuridade.............162 FIGURA 35. Média do Quociente de Desenvolvimento Global, em relação à faixa etária, segundo condição e grau de prematuridade......................................................................................................163 FIGURA 36. Quociente de Desenvolvimento Global em relação ao sexo, durante o primeiro ano de vida......................................................................................................................................................166 FIGURA 37. Quociente de Desenvolvimento Global em relação ao sexo, durante o segundo ano de vida......................................................................................................................................................168 FIGURA 38.Média do Quociente de Desenvolvimento Global em relação ao sexo, por faixa etária..168 FIGURA 39. Distribuição dos lactentes ao término da coleta de dados..............................................170 FIGURA 40. Sugestão de incremento no fluxograma de Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial.........................................................................................................................................177
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................16
1.1 PROBLEMA.................................................................................................................................................. 16
1.2 OBJETIVOS .................................................................................................................................................. 19 1.2.1 Objetivo Geral ........................................................................................................................................19 1.2.2 Objetivos Específicos .............................................................................................................................20
1.3 JUSTIFICATIVA.......................................................................................................................................... 21
1.4 DELIMITAÇÃO ........................................................................................................................................... 26
1.5 LIMITAÇÕES ............................................................................................................................................... 27
1.6 DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS .................................................................................................................... 27
1.7 DEFINIÇÃO DE TERMOS ......................................................................................................................... 29
2 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................31
2.1 ATENÇÃO PRIMÁRIA AO DESENVOLVIMENTO INFANTIL.......................................................... 31 2.1.1 Acompanhamento da criança de risco ....................................................................................................35
2.2 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM SITUAÇÃO DE RISCO ................................... 68 2.2.1 Sinais de Alerta para atraso neuropsicomotor.........................................................................................68 2.2.2 Modalidades de alterações neuromotoras ...............................................................................................70 2.2.3 Critérios de risco neurológico e seu impacto sobre o Desenvolvimento Neuropsicomotor....................74
3 MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................92
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA....................................................................................................... 92
3.2 GRUPO DE ESTUDO................................................................................................................................... 92 3.2.1 Universo da Pesquisa..............................................................................................................................92 3.2.2 Caracterização do Grupo de Estudo........................................................................................................95
3.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA ............................................................................................................. 96 3.3.1 Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais.........................................................................................97 3.3.2 Neonatal Medical Index (NMI) ..............................................................................................................98 3.3.3 Escala de Desenvolvimento Psicológico da Primeira Infância (versão adaptada por SOUZA, 2003)....99
3.4 ESTUDO PILOTO ...................................................................................................................................... 103
3.5 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS ............................................................................ 104
13
3.6 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................................................................. 106 3.6.1 Estatística Descritiva ............................................................................................................................107 3.6.2 Estatística Inferencial............................................................................................................................107
IV APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS..................................109
4.1 PROPOSTA DE ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOMOTOR AMBULATORIAL DE LACTENTES DE RISCO NEUROLÓGICO ................................................................................................. 109
4.2 CARACTERIZAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL DO GRUPO DE ESTUDO – INDICADORES DE RISCO NEUROLÓGICO E NEUROCOMPORTAMENTAL..................................................................... 125
4.3 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR .................................................. 138 4.3.1 Determinação da Idade Cronológica, Idades de Desenvolvimento e Quocientes de Desenvolvimento
Neuropsicomotor do grupo de estudo.................................................................................................................141 4.3.2 Relação entre Quocientes de Desenvolvimento e Risco Neurocomportamental de lactentes pré-termo156 4.3.3 Análise comparativa entre variáveis neuropsicomotoras de crianças com história de prematuridade
moderada e extrema............................................................................................................................................158 4.3.4 Análise das Idades e Quocientes de Desenvolvimento em relação a Faixa Etária e Sexo ....................163
4.4 ANÁLISE GERAL SOBRE A PROPOSTA DE ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOMOTOR AMBULATORIAL DE CRIANÇAS DE RISCO NEUROLÓGICO ........................................................... 169
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................172
6 SUGESTÕES.......................................................................................................176
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................179
ANEXOS .................................................................................................................199
ANEXO A – VISÃO DA PLANILHA OPERACIONALIZADA DO NEONATAL MEDICAL INDEX (KORNER et al. 1993, em versão traduzida – ÍNDICE MÉDICO NEONATAL) ...................................... 200
ANEXO B – APROVAÇÃO DO CEP/UDESC............................................................................................... 201
APÊNDICES ...........................................................................................................203
APÊNDICE A – FICHA DE REGISTRO DE DADOS BIOPSICOSSOCIAIS........................................... 204
APÊNDICE B – FOLHA DE REGISTRO (ESCALA DE BRUNET-LÈZINE, 1981, versão adaptada por SOUZA, 2003).................................................................................................................................................... 212
APÊNDICE C – ESTUDO PILOTO ............................................................................................................... 217
APÊNDICE D – FICHA DE REGISTRO DE REFLEXOS E REAÇÕES NEUROMOTORAS .............. 224
APÊNDICE E – FICHA DE REGISTRO DE RESULTADOS NEUROPSICOMOTORES PARA PRONTUÁRIO HOSPITALAR ...................................................................................................................... 226
APÊNDICE F – QUADRO SOBRE PANORAMA GERAL DAS IDADES DOS LACTENTES NAS AVALIAÇÕES NEUROPSICOMOTORAS .................................................................................................. 228
RESUMO
Título: Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial de Crianças de Alto Risco Neurológico. Autor: CAON, Giane. Orientador: ROSA NETO, Francisco. Enfatizar a prevenção de distúrbios neuropsicomotores torna-se fundamental à medida que os avanços em obstetrícia e neonatologia promovem maior sobrevivência de bebês de risco. Ambulatórios de Alto Risco em Neonatologia têm sido implementados para proporcionar o acompanhamento dessas crianças, em que geralmente há predomínio de fatores de risco neurológico. Promovendo a atenção ao Desenvolvimento Neuropsicomotor de tal população, este estudo busca apresentar uma proposta de Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial de Crianças de Alto Risco Neurológico, que está em implantação junto ao Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia do Hospital Universitário, Universidade Federal de Santa Catarina. No protocolo de avaliação foram utilizados: Ficha de Registro de Dados Biopsicossocias (verificação de fatores de risco e registro de avaliações realizadas nas consultas), Neonatal Medical Index (Índice Médico Neonatal, para categorização do risco neurocomportamental em prematuros), e Escala de Brunet-Lèzine (na adaptação de SOUZA, 2003, para determinação de dados neuropsicomotores – Idades e Quocientes de Desenvolvimento/ID e QD – nas áreas Postural, Coordenação Óculo-Motriz, Linguagem, Social e Global). De setembro/04 a setembro/05 foram realizadas 87 avaliações, distribuídas entre 40 lactentes. Nascimento pré-termo foi o fator de risco mais freqüente (85%), com grau Moderado (44,1%) e Extremo (55,9%), sendo que a categoria III no NMI foi de maior manifestação (44,1%) e houve relação linear significativa entre risco neurocomportamental e QD na área Social/QDS (p=0,026). Em análise longitudinal, os QDs tenderam a decrescer, com menores escores na Coordenação Óculo-Motriz, e significância estatística em relação ao grau de prematuridade (p=0,025) nesta área. O desempenho do QDS apresentou diferença significativa entre avaliações de primeiro e segundo ano de vida (p=0,019). Foi observado melhor desempenho neuropsicomotor no sexo feminino, tanto no primeiro (Postura e Coordenação Óculo-Motriz, p=0,025 e p=0,008) como no segundo ano de vida (Postura, Linguagem e Global, p=0,017, p=0,047 e p=0,036). A proposta de Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial de crianças de risco parece ter conseguido promover a veiculação da assistência à saúde da criança com a pesquisa sobre o desenvolvimento infantil. Sua continuidade prossegue em termos do fortalecimento do programa de intervenção neuropsicomotora, a fim de promover de forma mais global e efetiva saúde e qualidade de vida das crianças e suas famílias. Palavras-Chave: desenvolvimento neuropsicomotor, risco neurológico, acompanhamento ambulatorial, Escala de Brunet-Lézine.
ABSTRACT
Title: Clinical Neuropsychomotor Follow up of High Neurological Risk Children. Author: CAON, Giane. Orientated by: ROSA NETO, Francisco. Neuropsychomotor impairment prevention becomes essential when progresses in obstetrics and neonatology áreas promote larger survival of risk babies. Neonatology High Risk Clinics have been implemented to provide attendance for these children, that usually have prevalence of neurological risk factors. Promoting the attention for their Neuropsychomotor Development, this study aimed to present a proposal of High Neurological Risk Children Clinical Neuropsychomotor Follow up, what is in implantation in Clinic of Neonatolgy High Risk from Academical Hospital at Santa Catarina Federal University. In the evaluation protocol were used: File of Biopsychossocial Data Register (risk factors verification and notes of assessments accomplished in consultations), Neonatal Medical Índex (for preterm neurobehavioral risk categorization), and Brunet-Lèzine Test (in adaptation by SOUZA, 2003, for determination of neuropsychomotors data – Developmental Ages and Quotients/ DA and DQ - in Postural, Eye-Hand Coordination, Language, Social and Global areas,). From setember/04 to setember/05, 87 evaluations were accomplished, distributed among 40 infants. Preterm birth was the more frequent risk factor (85%), with Moderate (44,1%) and Extreme (55,9%) degree; NMI III was the more commom manifestation (44,1%) and there was significant lineal relationship between neurobehavioral risk and DQ in Social area /DQS (P=0,026). In follow up analysis, DQs tended to decrease, with smaller scores in Eye-Hand Coordination area, and statistical significance in prematuridade degree (P=0,025) in this area. DQS performance presented significant difference among evaluations of first and second year of life (P=0,019). Females have better neuropsychomotor performance either in the first (Posture and Eye-Hand Coordination, P=0,025 and P=0,008) and second year of life (Posture, Language and Global, P=0,017, P=0,047 and P=0,036). High Neurological Risk Children Clinical Neuropsychomotor Follow up proposal seems to linked child attendance and neurpsychomotor research. Its continuity aim to reinforce the neuropsychomotor intervention program, in order to promote health and quality of life for chidren and their families, with an approach more global and efficient. Key-Words: neuropsychomotor development, neurologic risk, clinical follow up, Brunet-Lèzine test.
1 INTRODUÇÃO
1.1 PROBLEMA
Nos últimos anos foram muitos os avanços relacionados ao conhecimento
sobre o processo de desenvolvimento da criança e concomitante subsídio à
intervenção. Desde o surgimento das primeiras escalas de avaliação, datadas do
início do século XX, até o atual enfoque multiprofissional sobre o desenvolvimento
das habilidades psicomotoras da criança, a abordagem sobre tal processo vem
sendo acrescida substancialmente, promovendo melhor subsídio à intervenção
preventiva de alterações.
Culminando em sensíveis diferenças a partir da década de 80, a melhoria na
assistência dos períodos pré-natal, parto e neonatal, motivada pelos recentes
avanços nas condutas obstétricas e nos cuidados intensivos neonatais, em
associação com a especialização e atuação conjunta de profissionais em contínua
capacitação, resultou em um sensível aumento da sobrevivência de crianças com
risco potencial de alterações no seu desenvolvimento (AYOUBI et al. 2002; LENKE,
2003; WARD; BEACHY, 2003; YU; DOYLE, 2004).
A mortalidade neonatal de crianças de risco diminuiu cerca de 15 a 30%
desde a década de 90 (RAMOS SÁNCHEZ; MÁRQUEZ LUQUE, 1999),
especialmente nos casos de nascimento pré-termo e baixo peso ao nascer. Na
América Latina e no Caribe a taxa de mortalidade das crianças de menos de cinco
17
anos é a mais baixa do mundo em desenvolvimento, passando de 51/1000
nascimentos em 1990 para 39/1000 em 1998 (PEARSON, 2001).
Os índices de morbidade, no entanto, permanecem inalterados, ou
aumentados, especialmente se considerados a médio e longo prazo. Assim, Ramos
Sánchez e Márquez Luque (2000) destacam, por exemplo, a manutenção da
incidência de encefalopatia crônica não progressiva aos cinco anos de vida em
2/1000 nascidos vivos, à revelia dos avanços nas condutas de diagnóstico e
intervenção precoce.
Segundo Gregório et al (2002), a manutenção dos índices de morbidez pós-
natal tem originado o que a literatura passa a designar como “novas morbidades”,
termo que caracteriza risco eminente para desvios de desenvolvimento e seqüelas
sensório-motoras; fatores estes considerados etiogênicos de ulteriores distúrbios de
aprendizagem e comportamento (AMARAL; EMMEL, 2004).
Segundo Ramos Sánchez e Márquez Luque (2000), a Organização Mundial
de Saúde aponta que a condição de alto risco tem incidência de 3 a 5% de todas as
gestações; nessa perspectiva, aproximadamente 12% tende ao risco moderado, o
que perfaz situação de risco em cerca de 15 a 17% da população geral. Arizcun-
Pineda (2002) destaca uma incidência de 2 a 4%, relatando achados de 3,2% em
estudos realizados na Espanha durante o qüinqüênio 1994-1998.
No Brasil, entre o triênio 1998-2000, nascimentos de risco relacionados à
Idade Gestacional e Peso de Nascimento alcançaram percentual de 7% e 6,2%,
respectivamente (DATASUS, 2003).
Considerando a condição de risco neurológico, vários estudos têm sido
desenvolvidos no sentido de analisar seu impacto sobre o desenvolvimento infantil,
sendo freqüentes os achados de alterações de tônus muscular, retardo motor e no
18
desenvolvimento da linguagem em tenra idade, com ulteriores impactos no
comportamento e aprendizagem escolar (RAMOS SÁNCHEZ; MÁRQUEZ LUQUE;
LLUCH FERNÁNDEZ, 1991; SANSAVINI et al. 1996; LUCIANA et al. 1999; SAIGAL,
2000; SAIGAL et al. 2000; TORRIOLI et al. 2000; RUIZ-EXTREMERA et al. 2001;
AYOUBI et al. 2002; MAGALHÃES et al. 2003; GRUNAU et al. 2004; RUGOLO,
2005).
Devido à representativa e crescente produção científica que aborda a
morbidade em crianças de risco, o acompanhamento da saúde dessas crianças tem
sido realizado com a organização de serviços de Follow-up ou de Acompanhamento,
cujos reflexos são vistos desde a humanização do atendimento em Unidades de
Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) até a detecção de anormalidades e devido
encaminhamento terapêutico durante a infância (SILVA, 1995; PÓO-ARGUELLES et
al. 2000; REGALADO; HALFON, 2001), atuando preventivamente em relação a
déficits futuros.
Lopes (1999) afirma que o acompanhamento de crianças de risco,
especialmente durante o primeiro ano de vida, configura uma tendência atual na
maioria dos países desenvolvidos, aonde tal especialidade vem sendo estabelecida
desde os anos 80. Para Ramos Sánchez e Márquez Luque (2000), apresentando
conceito eminentemente utilizado na Espanha, o acompanhamento de crianças de
risco deve ser realizado por meio de unidades de maturação que ofereçam o serviço
de intervenção precoce, formando o serviço de Atenção Primária, caracterizado por
um conjunto de atividades organizadas e coordenadas no sentido de promover o
máximo bem-estar psicossocial e capacidade funcional à criança.
Com base na proposta de Atenção Primária, e numa abordagem inicial
eminentemente clínica voltada ao acompanhamento de funções nutricionais (LEMOS
19
et al. 2004), os serviços de acompanhamento de crianças de risco foram edificados
junto às Unidades de Neonatologia de hospitais gerais.
O que fica evidente, ainda, é a necessidade de reforçar o acompanhamento
neuropsicomotor especificamente, não apenas baseando-se em marcos grosseiros.
Além da semiologia neurológica, que permite a avaliação da situação
anatômico-funcional do Sistema Nervoso Central da criança, tão particular durante o
neurodesenvolvimento (ARAÚJO, 2002), uma visão atualizada da puericultura
(BLANK, 2003) revela que os principais protocolos de monitoramento do
desenvolvimento infantil preconizam avaliação objetiva de habilidades motoras, de
comunicação, de interação social e cognitiva em todas as consultas, representada
pelo uso de escalas específicas.
Face ao exposto, este trabalho investiga a proposição e resultados que
podem ser obtidos com a implantação de um programa de acompanhamento
ambulatorial sistemático do desenvolvimento infantil, iniciado deste a lactência, em
um Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
• Avaliar uma proposta de acompanhamento ambulatorial do
desenvolvimento neuropsicomotor de lactentes de risco neurológico.
20
1.2.2 Objetivos Específicos
• Descrever características estruturais e organizacionais de uma
proposta de Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial de lactentes de risco
neurológico atendidos no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia, do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC);
• Verificar características biopsicossociais e a prevalência de indicadores
de risco neurológico de lactentes em acompanhamento no Ambulatório durante o
período de setembro de 2004 e setembro de 2005 (grupo de estudo);
• Determinar o risco de complicações neurocomportamentais do grupo
de estudo com história de nascimento pré-termo pelo Índice Médico Neonatal
(Neonatal Medical Index – NMI);
• Determinar Idades e Quocientes de Desenvolvimento Neuropsicomotor
nas áreas Postural, Óculo-Motriz, da Linguagem, Social e Global das crianças
participantes do estudo;
• Verificar se existe relação entre Quocientes de Desenvolvimento nas
áreas específicas e risco determinado pelo NMI, no grupo de estudo com história de
nascimento pré-termo;
• Verificar se existe diferença significativa entre idades e quocientes de
desenvolvimento nas áreas avaliadas, em relação ao nascimento pré-termo
moderado e extremado;
• Verificar se existe diferença significativa entre Idades e Quocientes de
Desenvolvimento nas áreas específicas, faixa etária (1º ano de vida - 04 a 12 meses,
2º ano de vida - 13 a 24 meses) e sexo;
• Identificar vantagens e desvantagens da proposta de acompanhamento
sugerida para a atenção ao neurodesenvolvimento realizada em ambulatório de
21
seguimento de crianças de risco.
1.3 JUSTIFICATIVA
Atuar na promoção da saúde infantil remonta uma abordagem ontogenética
ao desenvolvimento humano, quando se está cuidando da pessoa em tenra idade de
forma a promover sua ulterior qualidade de vida. Cuidar da criança, em especial,
constitui grande afinidade prática da autora do trabalho, cuja formação profissional
desde o nível de graduação permeia pelos laços da Fisioterapia aplicada à Pediatria,
com grande afinidade pela neurologia e psicologia do desenvolvimento.
Considerar o panorama atual no referente a alterações do desenvolvimento
consiste importante tarefa de profissionais da área da saúde. Dados da Organização
Mundial de Saúde estimavam que 10% da população infantil de qualquer país
apresentaria algum tipo de alteração no seu desenvolvimento ou está submetida a
presença de fatores de risco para tal (OMS, 1982 apud MIRANDA et al. 2003),
requerendo procedimentos de intervenção, desde o nível de prevenção primária até
a terapêutica propriamente dita.
À revelia deste dado, a detecção e intervenção sobre problemas relacionados
ao desenvolvimento e possíveis deficiências revela-se ainda tímida, considerando
que as políticas públicas ainda têm que se voltar a problemas básicos enfrentados
em várias regiões do país, tais como elevados coeficientes de mortalidade infantil
promovidos por causas básicas como diarréia, desidratação e infecção respiratória
aguda (FIGUEIRAS et al. 2000). Esses fatos justificam a realização de eventos que
contribuam para o aprimoramento da vigilância ao desenvolvimento da criança.
22
Tubio (1999) destaca que o mecanismo fundamental de prevenção de
alterações sensório-motoras é a detecção precoce mediante sério acompanhamento
neuroevolutivo de população de alto risco para as mesmas.
Considerar o risco para alterações no desenvolvimento é de grande
importância, justificando a inclusão de instrumentos que permitam avaliá-lo. A
investigação sobre novos marcadores que permitam identificar precocemente a
lesão cerebral também consiste uma importante função providenciada pela
existência de programas de acompanhamento neuroevolutivo (PÓO-ARGÜELLES et
al. 2000).
Quanto à determinação de critérios de risco para o neurodesenvolvimento,
consideramos importante a sistematização da classificação das crianças atendidas,
afim de melhor direcionar as condutas preventivas. Dessa forma, a inclusão de um
instrumento “marcador” do risco potencial ao neurocomportamento de neonatos pré-
termo (índice Médico Neonatal) consiste em uma tentativa de tal sistematização.
Alguns serviços têm utilizado tal índice para a triagem do alto risco. No trabalho de
Samsom e Groot (2000), realizado em hospital universitário holandês, por exemplo,
foram consideradas crianças de alto risco aquelas com categorização NMI III a V.
Neste sentido, Sobolewski et al (1999) reforçam a necessidade de
diagnosticar precocemente anormalidades no desenvolvimento neuropsicomotor de
crianças pré-termo, diferenciando alterações neurológicas transitórias e lesões
estruturais permanentes, como casos de encefalopatia crônica não progressiva.
Na prática da Fisioterapia aplicada à Neuropediatria em clínica ou centros
especializados, muitas vezes a criança é encaminhada para a primeira intervenção
neuromotora só no segundo ou terceiro ano de vida, o que é motivado na maioria
das vezes pelo diagnóstico tardio da lesão cerebral subjacente. Assim, um período
23
importantíssimo de grande plasticidade nervosa, caracterizado pelo primeiro ano de
vida, não é “aproveitado”, restringindo os efeitos da reabilitação, inclusive pela
possibilidade aumentada de instalação de vícios posturais com conseqüentes
deformidades músculo-esqueléticas.
É importante observar que muitas crianças que apresentam risco para
alterações neurológicas podem não revelá-las no período neonatal, durante sua
permanência na Unidade de Tratamento Intensivo, onde são cuidadosamente
monitoradas (GÓMEZ, 2000; ARIZCUN-PINEDA, 2002), em parte devido à pouca
expressividade de seu cérebro imaturo (PÓO-ARGÜELLES et al., 2000; DIOS et al.,
2001), potencializando ainda mais a importância do acompanhamento especializado
para tal população após a alta hospitalar (LENKE, 2003).
Exemplificando tal situação, Magalhães et al (2003) afirmam que um número
significativo de crianças com história de prematuridade, na ausência de sinais
severos como encefalopatia crônica não progressiva e retardo mental, poderão
apresentar sinais de dificuldades de aprendizagem, distúrbios de linguagem,
alterações comportamentais e déficits na coordenação motora em idade escolar. A
intervenção oportuna sobre o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de risco
pode, inclusive, ter impacto no aprimoramento do desempenho escolar das crianças
atendidas, reduzindo a necessidade de serviços de educação especial (REYNOLDS,
1998; ANDERSON et al. 2003).
Amiel-Tison e Grenier (1988) salientaram um aspecto inusitado na justificativa
para o acompanhamento de crianças de risco: a influência dos resultados das
avaliações neurológicas dessas crianças a médio e longo prazo na tomada de
decisão da conduta obstétrica; isto é, pode-se inferir que o aumento dos índices de
prematuridade tenha sido reflexo de condutas obstétricas precoces tomadas em
24
casos de gestações com risco de morte materno-fetal, condutas essas baseadas em
estudos posteriores de acompanhamento dos indicadores de saúde das crianças
submetidas a tal precocidade.
Barbosa et al (1993), Formiga (2003) e Canotilho (2005) destacam outro
aspecto importante do monitoramento do desenvolvimento infantil em populações de
alto risco: o impacto familiar. Por vezes, o vínculo entre a mãe e o filho
extremamente prematuro, por exemplo, se estabelece de forma precária,
considerando as incertezas da mãe quanto aos cuidados com seu bebê, assim como
certa frustração e sentimento de culpa diante da condição da prematuridade. Dessa
forma, a presença da mãe ou do cuidador mais próximo à criança nas consultas de
acompanhamento revela-se importante para desmistificar medos e culpas, e
aprimorar a interação e conseqüentes oportunidades de estimulação da criança, o
que pode inclusive, promover a qualidade de vida familiar (MEDIANO, 1993).
Concordamos com Pallás et al (2002), da Associação Espanhola de Pediatria,
em sua afirmação de que um programa de acompanhamento estruturado e com uma
coleta sistemática de dados permite o conhecimento da história natural de muitas
enfermidades neonatais, além da descrição da evolução das crianças considerando
suas variações de normalidade.
Há que ser considerado que programas de acompanhamento de crianças de
risco têm ganhado espaço no panorama atual da assistência à saúde infantil, sendo
preconizados inclusive como parte da Atenção Humanizada ao recém-nascido de
baixo peso (BRASIL, 2002). No entanto, de forma geral, nos países em
desenvolvimento tais programas têm enfoque eminentemente voltados à progressão
nutricional, geralmente utilizando de empirismo para o acompanhamento do
desenvolvimento neuropsicomotor. Nem por isso tais programas deixam de ser
25
eficazes, mas sua efetividade pode ser questionada no referente à contribuição à
produção científica nesta área, por exemplo. Dessa forma, o fortalecimento de
programas de acompanhamento neuropsicomotor representa um “catch up” para os
serviços de Neonatologia.
Há que se destacar a carência de serviços desse porte na região da Grande
Florianópolis, o que, infelizmente, também reflete a realidade do Estado de Santa
Catarina.
Considerando a crescente perspectiva de atuação da Fisioterapia em
programas de acompanhamento de bebês egressos de UTIN (CANOTILHO, 2005),
Lekskulchai e Cole (2001) fornecem outra justificativa para este trabalho ao
destacarem que programas de intervenção realizados por fisioterapeutas não tem
sido relatados e estudados em profundidade, tratando-se esta de uma área de
estudos ainda incipientes.
Assim, a proposição de rotina para o Acompanhamento Neuropsicomotor
Ambulatorial de crianças de risco neurológico, com a descrição de sua estrutura
funcional, a qual consta nos objetivos deste trabalho, pode facilitar o processo de
organização de outros serviços voltados à atenção sobre o desenvolvimento infantil,
com a inclusão profissional da Fisioterapia, agilizando a efetivação do atendimento e
a resolutividade requerida, prevenindo primariamente alterações neste âmbito.
Por conseguinte, destacamos a importância da investigação acerca das
contribuições de uma proposta de Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial
de crianças de alto risco neurológico, de forma a possibilitar um meio efetivo de
suporte ao desenvolvimento global de tal população.
26
1.4 DELIMITAÇÃO
Este estudo será delimitado em avaliar uma proposta de acompanhamento
neuropsicomotor ambulatorial de lactentes de 4 a 24 meses com critérios de risco
neurológico atendidos no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia da Divisão de
Pediatria do Hospital Universitário, Universidade Federal de Santa Catarina (HU-
UFSC), como meio de promoção à atenção ao neurodesenvolvimento em tenra
idade.
O protocolo de Acompanhamento Neuropsicomotor proposto encontra-se em
processo de implantação desde março de 2004. Os dados que subsidiaram esta
pesquisa foram coletados de setembro de 2004 a setembro de 2005, com pausa nos
meses de janeiro e fevereiro de 2005 em virtude de férias acadêmicas.
Os critérios de risco neurológico considerados foram baseados nas
determinações da Seção de Neonatologia da Associação Espanhola de Pediatria
apresentadas por Ramos Sánchez e Márquez Luque (1999) e G.A.T.(2000). Sua
investigação foi substanciada no preenchimento de uma ficha específica.
A categorização quanto ao risco de complicações neurocomportamentais,
aplicada para crianças com histórico de prematuridade, foi feita com o uso de
planilha operacionalizada (SVIRBELY; SRIRAM, 1999) do Índice Médico Neonatal
(Neonatal Medical Index-NMI, KORNER et al. 1993).
A avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor até a idade cronológica de
24 meses (com correção da idade de acordo com o Índice de Prematuridade, em
casos de nascimento pré-termo) foi realizada com a Escala de Desenvolvimento
Psicológico da Primeira Infância (BRUNET; LÈZINE, 1981), em versão adaptada por
Souza (2003).
27
1.5 LIMITAÇÕES
Constituíram fatores limitantes do estudo, de maneira a influenciar nos
resultados do mesmo:
• Não comparecimento da criança na data marcada para a consulta de
acompanhamento, espaçando a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor;
• Não marcação de consulta com os intervalos indicados em função de
disponibilidade restrita dos horários de atendimento do Ambulatório de Pediatria;
• Estado convalescente, prostrado ou irritadiço da criança na ocasião da
consulta, interferindo nos resultados de sua avaliação neuropsicomotora;
• Indisponibilidade ou desconhecimento de questões específicas no
respondimento das inquirições voltadas ao responsável pela criança, bem como a
incerteza da veracidade das informações repassadas.
1.6 DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS
• Critérios de alto risco neurológico: fatores que sugerem a condição em
que a criança apresenta grande suscetibilidade para apresentar déficit neurológico,
nos aspectos de motricidade, cognição e sensorial, que possa interferir na
progressão de seu desenvolvimento (PÓO-ARGÜELLES et al. 2000).
Operacionalmente, foram verificados pela consulta ao prontuário hospitalar da
criança, questionamentos direcionados ao acompanhante da criança na consulta e
28
observação direta do lactente, definidos com base em publicação do Grupo de
Atención Temprana da Espanha (G.A.T., 2000), concordante com a determinação da
Seção de Neonatologia da Associação Espanhola de Pediatria (citados por RAMOS
SÀNCHEZ; MARQUEZ LUQUE, 1999), sendo armazenados na Ficha de Registro de
Dados Biopsicossociais.
• Risco Neurocomportamental: representa disponibilidade para
alterações neurocomportamentais; foi obtido neste estudo pelo uso de um algoritmo
em planilha operacionalizada (desenvolvida por SVIRBELY; SRIRAM, 1999 no
Microsoft® Office Excel 2003) de levantamento de condições clínicas neonatais de
crianças nascidas pré-termo (Neonatal Medical Index-NMI), o qual permite
estratificação destas quanto ao risco para complicações neurocomportamentais em
grau crescente de I a V (KORNER et al. 1993).
• Parâmetros Neuropsicomotores: denota indicadores do
Desenvolvimento Neuropsicomotor, o qual pode ser definido como um processo
contínuo caracterizado pela maturação neurológica e funcional dos sistemas
orgânicos, envolvendo a diferenciação e a integração do sistema Sensório-Motor
(CHAZAUD, 1976). Operacionalmente, foram observados a partir dos escores de
Idades e Quocientes de Desenvolvimento nas áreas Postural, Óculo-Motriz,
Linguagem, Social e seu equivalente Global, determinados pela avaliação a ser
realizada com a Escala de Desenvolvimento Psicológico da Primeira Infância
(BRUNET; LÈZINE, 1981), na versão de Souza (2003), relacionada à Idade
Cronológica ou Idade Cronológica Corrigida;
o Idade Cronológica: intervalo dado em anos, meses e dias, entre
o dia atual e a data de nascimento do indivíduo; obtida operacionalmente com o
cálculo da diferença entre a data de avaliação e a data de nascimento da criança
29
(obtida pelo registro no prontuário hospitalar), dada em meses (ROSA NETO, 2002);
o Idade Cronológica Corrigida (ICC): também designada Idade
Pós-Concepção, traduz o ajuste da Idade Cronológica em função do grau de
prematuridade, relacionada à Idade Gestacional (RUGOLO, 2005);
operacionalmente, foi calculada pela subtração do índice de prematuridade da idade
cronológica da criança na data da avaliação;
o Idade de Desenvolvimento: idade em que a criança testada ou
observada realiza tarefas desenvolvidas de modo similar a outras da mesma idade,
independente de sua idade cronológica (RATLIFFE, 2000). Também definida como a
idade biológica do indivíduo (ROSA NETO, 1996). Operacionalmente, a idade de
desenvolvimento foi definida a partir de um sistema de escore de pontos, que
mensura a idade em meses e dias, segundo sistema de conversão de pontos da
Escala de Desenvolvimento de Brunet e Lézine (1981, p. 41);
o Quociente de Desenvolvimento: definido conceitualmente como
a relação entre a idade cronológica e a idade biológica do indivíduo (ROSA NETO,
2002). Operacionalmente, foi mensurado pela divisão matemática entre Idade de
Desenvolvimento (ID) e Idade Cronológica (IC, corrigida quando houver
prematuridade), multiplicado por 100.
1.7 DEFINIÇÃO DE TERMOS
• Lactente: criança na faixa etária de 29 dias a 24 meses de vida;
período caracterizado pela aquisição de funções neurológicas superiores
(SCHLACK, 2002).
• Nascimento Pré-termo: caracteriza o nascimento que ocorre com
30
menos de 37 semanas de Idade Gestacional (PITREZ; PITREZ, 1998); em casos
extremados, nascimento ocorre com idade gestacional menor que 32 semanas
(BARACHO, 2002).
• Índice de Prematuridade: traduz o grau de prematuridade de um
nascimento, representando o tempo que faltou para a criança ficar em ventre
materno até completar 40 semanas gestacionais; é calculado descontando-se a
Idade Gestacional real de 40 semanas (RESTIFFE, 2004).
• Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia: local de atendimento à
saúde da criança com história de risco neonatal após sua alta hospitalar.
• Atenção Primária: serviço de saúde que congrega unidades de
maturação e programas de intervenção precoce, cuja finalidade é intervir em etapas
precoces da vida da criança em situação de risco ou com lesões estabelecidas de
forma a promover seu bem-estar psicossocial pleno (RAMOS SÁNCHEZ;
MÁRQUEZ LUQUE, 1999).
• Acompanhamento Neuroevolutivo/Neuropsicomotor: processo de
controle contínuo e avaliação individual preventiva de crianças que podem
manifestar problemas em seu desenvolvimento (Blackman, 1987 apud RAMOS
SÁNCHEZ; MÁRQUEZ LUQUE, 1999).
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Como forma de proporcionar embasamento teórico para a fundamentação
da problemática pesquisada, bem como para a ulterior discussão de dados e
exposição de conclusões, providenciando a familiarização do tema abordado, será
descrito a seguir referencial teórico pertinente ao tema em estudo.
Este é apresentado em duas partes principais, enfocando, respectivamente,
características da Atenção Primária ao Desenvolvimento Infantil em relação a
programas de acompanhamento de crianças de risco, e Desenvolvimento
Neuropsicomotor em situação de risco, salientando critérios de risco neurológico,
com abordagem sobre sinais de alerta e modalidades de alterações neuromotoras,
assim como peculiaridades neuropsicomotoras de crianças de risco
predominantemente neurológico.
2.1 ATENÇÃO PRIMÁRIA AO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
O aspecto da prevenção tem ganhado, progressiva e lentamente, maior
espaço na área da saúde, com crescente enfoque nos âmbitos primário e
secundário. Embora no Brasil a assistência à saúde ainda tenha forte embasamento
na prevenção dita “terciária”, onde há reabilitação de incapacidades instaladas, os
32
níveis “primário” e “secundário”, em que o desenvolvimento global é oportunizado
beneficiando o acompanhamento sistemático de populações de risco, bem como a
identificação precoce e o tratamento dos fatores negativos à sua progressão, vêm
tornando-se mais expressivos.
De fato, a atenção continuada à saúde infantil deve se dar por meio dos três
níveis de prevenção, a fim de maximizar a qualidade dos serviços oferecidos.
Oliveira, Lima e Gonçalves (2003) revelam que a prevenção tem sido o enfoque
recente da atenção da maioria dos profissionais envolvidos no processo de
desenvolvimento e busca de qualidade de vida da criança.
A Atenção Primária ao Desenvolvimento Infantil no Brasil situa-se na
descrição da Atenção Básica à Saúde. Esta agrega um conjunto de ações, de
caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de
saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e
a reabilitação, na busca de um sistema de saúde centrado na qualidade de vida das
pessoas e de seu meio ambiente (FERREIRA, 2003).
Considerando que a assistência à saúde pública no Brasil embasa-se no
Sistema Único de Saúde (SUS), normatizado na Constituição Federal de 1988
(BRASIL, CONSTITUIÇÃO, 1988), e gerenciado pelas Leis Orgânicas 8.080/90 e
8.142/90, a atenção primária à criança tem sido realizada junto à rede salutar básica,
geralmente na consulta de puericultura, e ampliada pela atuação das equipes do
Programa de Saúde da Família, o qual fortalece a função de vigilância.
A Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS/SUS 01/2001 define as
responsabilidades e ações estratégicas mínimas que todos os municípios brasileiros
devem desenvolver no âmbito da Atenção Básica, onde são incluídas ações de
Saúde da Criança, dentre as quais o acompanhamento do crescimento e
33
desenvolvimento, definindo serviços de baixa, média e alta complexidade
(DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA, 2003).
Para Rodriguez et al (2001), o modelo de vigilância à saúde tem sido
apontado como uma estratégia para necessária reforma sanitária; em tal modelo são
enfocadas mais intensamente ações coletivas e de promoção de saúde, priorizando
o acesso diferenciado às populações de maior risco, o que se contrapõem ao
Modelo Médico Assistencial vigente. Há que se destacar a proposta da educação e
do cuidado infantil como meio de promover a saúde e o desenvolvimento da criança,
e da sociedade como um todo, em conseqüência (ROSSETTI-FERREIRA et al.
2002).
É fato consensual que a realização de um programa de acompanhamento
neuroevolutivo estruturado em uma população com maior potencialidade a
apresentar desvios no desenvolvimento, exemplificada por crianças de alto risco
neurológico, contribui para fortalecer setores básicos de prevenção (PÉREZ-
RAMOS; PÉREZ-RAMOS, 1996).
García-Sánchez (2002) destaca um importante papel da pesquisa em
Atenção Primária ao Desenvolvimento Infantil, no que tange à melhoria dos
conhecimentos dos profissionais de saúde sobre a etiologia das alterações
manifestadas nas crianças e suas características iniciais, facilitando sua detecção e
intervenção precoce, assim aprimorando a eficácia da prevenção em nível primário e
secundário.
Oliveira, Lima e Gonçalves (2003) enlevam a importância do
acompanhamento longitudinal de lactentes com risco para alterações sensório-
motoras, destacando a grande incidência de combinação de fatores de risco
característica dessa população, incluindo a situação social e ambiental que pode
34
potencializar seus efeitos.
Considerando o impacto das aquisições motoras do primeiro ano de vida no
prognóstico do desenvolvimento global da criança (MANCINI et al, 2002, a;
OLHWEILER, SILVA, ROTTA, 2002), o acompanhamento de tais aquisições nessa
faixa etária é de grande importância em termos preventivos, assim como a
intensidade do desenvolvimento lingüístico característico do segundo ano de vida
justifica o acompanhamento evolutivo nesta faixa etária.
Em publicação normativa do Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), como
referência à vigilância em saúde, há orientação ao acompanhamento do
desenvolvimento infantil nas consultas pediátricas da rede de atenção básica, tendo
como base os critérios de observação de marcos do desenvolvimento constantes no
Cartão da Criança. Tal orientação promove maior enfoque ao desenvolvimento na
consulta de atenção primária, o que em orientações pregressas tinha pouco
destaque, à revelia de maior importância dada à monitorização do crescimento
(BRASIL, 2001; SBP, 2004).
Na Espanha, desde 1977, a rede de atenção primária ao desenvolvimento
infantil conta com Unidades de Acompanhamento Maturativo, criadas pelo Plano
Nacional de Prevenção da Subnormalidade, com o objetivo de realizar controle
neuroevolutivo de crianças de risco neurológico e, assim, detectar e intervir
oportunamente sobre eventuais distúrbios psicomotores (RAMOS SÁNCHEZ;
MÁRQUEZ LUQUE; LLUCH FERNÁNDEZ, 1991; RAMOS SÁNCHEZ; MÁRQUEZ
LUQUE, 2000). Segundo Bugié (2002), tais programas estão presentes em quase
todo o território espanhol, representados pelos “Centros de Desarrollo Infantil y
Atención Temprana/CDIAT”, e apresentam importante prospecto no
acompanhamento de crianças de alto risco.
35
No Uruguay, o atendimento à criança inclui subprogramas de atenção
programada envolvendo o acompanhamento até um ano de vida com posterior
controle de crescimento e desenvolvimento realizados em policlínicas
especializadas, públicas ou conveniadas aos municípios (FOREN et al. 2002).
De acordo com o Manual de Normas para Saúde da Criança na Atenção
Primária da Secretaria Estadual da Saúde do Ceará (CEARÁ; 2002), a melhoria na
assistência às famílias e às crianças poderia ser fator de modificação do atual
padrão epidemiológico da saúde infantil, com facilitação do diagnóstico precoce e
encaminhamentos apropriados a partir do uso de protocolos de avaliação e normas
de atendimento, proporcionando ao profissional de saúde diretrizes a seguir para
promover melhores oportunidades ao desenvolvimento saudável dos infantes.
Percebe-se que o acompanhamento do desenvolvimento infantil na rede de
atenção básica brasileira ainda requer considerável incremento, incluindo a
constante sensibilização e capacitação dos profissionais envolvidos (FIGUEIRAS et
al. 2003).
2.1.1 Acompanhamento da criança de risco
2.1.1.1 Objetivos de um programa de acompanhamento
Lemos et al (2004) destacam que, com o desenvolvimento dos programas de
acompanhamento neuroevolutivo, os objetivos do acompanhamento de crianças de
risco têm sido ampliados, promovendo a detecção e intervenção sobre alterações
neuropsicomotoras da criança, suporte à família e realização de pesquisas com
grupos específicos.
36
Para Ramos Sánchez e Márquez Luque (1999; 2000), as Unidades de
Acompanhamento têm três objetivos principais, quais sejam: assistencial,
investigativo e docente.
Dentre os objetivos assistenciais, são destacados o diagnóstico precoce de
sinais de alerta do desenvolvimento neuropsicomotor nos primeiros anos de vida e o
encaminhamento imediato de crianças com suspeita de lesão cerebral a programa
de intervenção neuropsicomotora individualizada, bem como prevenção e orientação
sobre alterações de conduta e comportamento proporcionando atenção integral à
criança e à família (RAMOS SÀNCHEZ; MÁRQUEZ LUQUE, 1999; 2000;
ETCHEPAREBORDA et al. 2003; LENKE, 2003). Segundo Póo-Argüelles et al.
(2000), os objetivos de um programa de acompanhamento embasam-se
fundamentalmente na detecção precoce de transtornos do desenvolvimento.
O acompanhamento torna possível o acompanhamento da evolução de
algumas alterações neurológicas presentes durante os primeiros meses de vida e
que são aparentemente transitórias; a longo prazo, possibilita a detecção de
seqüelas de aparecimento tardio, principalmente de aprendizagem e de conduta,
proporcionando chance de intervenção imediata e apoio familiar (LOPES, 1999;
G.A.T., 2000; PÓO-ARGÜELLES et al. 2000), podendo a longo prazo reduzir a taxa
de população neonatal de alto risco (ETCHEPAREBORDA et al. 2003; MARTÍNEZ-
BERMEJO, 2003).
Sweeney e Swanson (1994) e Ramos Sánchez e Márquez Luque (1999;
2000) destacam a importância da atenção à família, considerando a comum
dificuldade de aceitação e manejo do nascimento de um filho com problemas ou com
risco elevado para tal. Os autores salientam a necessidade de que os pais recebam
orientações sobre a condição de seu filho de forma veraz e adaptada a sua situação
37
emocional e cultural, proporcionando estabelecimento de uma relação terapêutica
baseada na confiança e cooperação.
Considerando a função investigativa, o acompanhamento permite maior
conhecimento do desenvolvimento neuromotor de crianças com determinados
fatores de risco, a partir da observação de mudanças neurológicas advindas nas
distintas etapas do desenvolvimento (PÓO-ARGÜELLES et al. 2000).
Nesta função, Ramos Sánchez e Márquez Luque (1999; 2000) abordam a
possibilidade de estudo do valor preditivo dos fatores de risco psiconeurosensoriais,
conhecimento sobre a epidemiologia de deficiência mental, paralisia cerebral e
déficits sensoriais em relação aos fatores de risco, permitindo melhor planejamento
de sua prevenção e assistência, além da avaliação e controle de qualidade sobre a
assistência obstétrica e neonatal prestada a crianças de risco. Para Lopes (1999) e
Póo-Argüelles et al. (2000), são os acompanhamentos a longo prazo que permitem a
definição da qualidade de atenção dispensada ao neonato, a partir da epidemiologia
de sua morbidade.
Ramos Sánchez e Márquez Luque (1999; 2000) e Póo-Argüelles et al. (2000)
complementam-se na descrição do objetivo docente de uma Unidade de
Acompanhamento, caracterizando-o pela sua importância na ampliação e divulgação
do conhecimento sobre diferentes aspectos do desenvolvimento neuropsicomotor de
crianças de risco, proporcionado por programas de docência e formação de
profissionais contíguo ao programa de acompanhamento, de forma a possibilitar
medidas adequadas para o aprimoramento da atenção primária à saúde da criança.
2.1.1.2 Critérios de inclusão
38
Por definição, a condição de risco engloba a presença de fatores biológicos
e/ou sociais que, incidentes no período pré, peri e/ou pós-natal, proporcionam maior
probabilidade à criança de manifestar déficits em seu desenvolvimento, podendo
resultar em atraso neuropsicomotor, com anormalidades na aquisição de habilidades
motoras, cognitivas e psicossociais (PÓO-ARGÜELLES et. al, 2000).
A definição de critérios de risco, bem como sua graduação em complexidade,
tem sido embasada na experiência de Unidades Neonatais e em bibliografia
específica. Didaticamente, em uma visão geral, Trapero (1992) considera os fatores
de risco biológicos, psicológicos, familiares e ambientais, os quais podem
apresentar-se de forma isolada ou em co-existência. Dentre os fatores biológicos,
Ramos Sánchez e Márquez Luque (1999; 2000) e publicação do Grupo de Atención
Temprana de Madri, Espanha (G.A.T, 2000) distinguem o risco neurológico e
sensorial, englobando fatores psicológicos, familiares e ambientais sob o codinome
social.
Alguns serviços têm utilizado algoritmos médicos na definição de crianças de
risco. Um desses algoritmos é o Indice Médico Neonatal (Neonatal Medical Index -
NMI, no original em inglês), desenvolvido por Korner et al (1993) o qual permite a
categorização (NMI I a V) de crianças nascidas pré-termo quanto ao risco para
complicações neurocomportamentais, baseado em condições clínicas do período
neonatal. No trabalho de Samsom e Groot (2000), realizado em hospital universitário
holandês, por exemplo, foram consideradas crianças de alto risco aquelas com
categorização NMI III a V. Posteriormente, Samsom et al (2002) encontraram
correlação negativa entre categorização do NMI e função neuromotora aos 7 anos.
Segundo McGrath et al (2000), as condições clínicas neonatais constituem
importantes variáveis preditivas de posteriores resultados neurocognitivos e
39
desempenho escolar, devendo ser criteriosamente consideradas na elegibilidade ao
acompanhamento.
Doménech et al (2002) indicam que prematuros e crianças com baixo peso
de nascimento, assim como aqueles que tiveram prolongada hospitalização
neonatal, devem ser incluídos impreterivelmente em programas de
acompanhamento. Nascimento pré-termo e de baixo peso de nascimento, aliás,
constituem consenso na descrição de critérios de inclusão em programas de
acompanhamento ambulatorial.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), representada pelo Comitê de
Follow Up do recém-nascido de risco (1994, apud BRASIL, 2002) apresenta
indicadores de risco para distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor, os quais
devem nortear a elegibilidade de crianças ao acompanhamento. Alguns destes
podem ser visualizados no Quadro 1.
INDICADOR DESCRIÇÃO Prematuridade Idade gestacional calculada pelos métodos
New Ballard ou Capurro Somático: menor ou igual a 33 semanas e 6 dias; peso de nascimento menor ou igual a 1500g.
PIG (Pequeno para a Idade Gestacional) Peso inferior a 2 desvios-padrão para sua idade gestacional
Asfixia Perinatal grave Índice de Apgar menor ou igual a 6 no quinto minuto, e/ou manifestações clínicas de asfixia: acidose metabólica nas primeiras duas horas de vida, taquipnéia, alteração de freqüência
cardíaca, (...). Alterações neurológicas Alterações de tônus muscular, síndrome de
hiperexcitabilidade. Crises convulsivas Ou equivalente convulsivo, geral ou focal,
necessitando ou não de anticonvulsivantes. HIPV (Hemorragia Peri-Intra Ventricular) Hemorragia de matriz germinal peri-ventricular,
comprovada por ultrassonografia transfontanelar.
Crescimento anormal do perímetro cefálico - Hipoglicemia persistente por mais de 3 dias -
Hiperbilirrubinemia Elevado nível de bilirrubina sérica, necessitando exsanguineotransfusão
QUADRO 1. Indicadores de risco para distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor (adaptado de BRASIL, 2002.)
40
A Sessão de Neonatologia da Associação Espanhola de Pediatria (citada por
TRAPERO, 1992; RAMOS SÁNCHEZ; MARQUES LUQUE, 1999) listou critérios peri
e neonatais que poderiam determinar maior risco de lesões neurológicas,
visualizáveis no Quadro 2:
Peso ao nascer menor de 1500g; Peso inferior a 2 desvios-padrão para a idade gestacional;
Persistência de exame neurológico anormal por 7 dias ou mais; Perímetro cefálico superior ou inferior a 2 desvios-padrão para a idade;
Hiperbilirrubinemia (superior a 25 mg/dl no recém-nascido a termo) Necessidade de Ventilação Mecânica
Convulsões Apgar igual ou inferior a 3 no quinto minuto
Sepse ou Infecção do Sistema Nervoso Central no período neonatal Patologia cerebral detectada em exame complementar
Recém-nascido de mãe alcoolista ou drogadicta Recém-nascido com irmão afetado por patologia neurológica não esclarecida ou com risco de
recorrência Irmão gêmeo, se o outro reúne algum dos critérios de inclusão
Enfermidades congênitas do metabolismo QUADRO 2. Critérios de inclusão para seqüelas neurológicas. (adaptada de TRAPERO, 1992; RAMOS SÁNCHEZ; MARQUES LUQUE, 1999).
Em publicação normativa da Atenção Básica à saúde da criança na Espanha
(G.A.T., 2000) são apresentados fatores de risco neurológicos concordantes com a
determinação acima transcrita, com sugestão de modificação dos critérios
relacionados ao peso de nascimento e idade gestacional, considerando crianças
nascidas com menos de 2000g e de gestações menores que 35 semanas.
2.1.1.3 Estrutura e Organização de programas de acompanhamento
Serão revistos tópicos relacionados à equipe constituinte de programas de
acompanhamento de crianças de risco, bem como fluxograma e rotinas de
atendimento, as quais podem fundamentar a instalação de tais programas, com
enfoque ao neurodesenvolvimento.
A – Equipe
41
Dado à multiplicidade do desenvolvimento infantil, a fim de possibilitar ampla
assistência à criança e a sua família, uma Unidade de Acompanhamento deve
contar, primordialmente, com profissionais de quatro áreas fundamentais: de saúde,
educação, psicológica e social (GARCIA-SÁNCHEZ, 2002; GRACIA, 2002), que
permitam a identificação etiológica dos problemas desenvolvimentais em suas
vertentes biológica, psicológica e social, e suas correlações (MILLÁ-ROMERO;
MULAS, 2002).
Sherman et al. (2004) afirmam que o acompanhamento clínico de crianças de
alto risco deve incluir uma equipe multidisciplinar constituída basicamente por
médico (pediatra, neuropediatra, neonatologista, por exemplo), psicólogo,
enfermeiro, assistente social, além de fisioterapeuta e terapeuta ocupacional.
Definindo o papel do fisioterapeuta, Pérez-Ramos e Pérez-Ramos (1996) citam sua
função na avaliação do desenvolvimento, observando transtornos no equilíbrio,
postura e mobilidade, e aconselhamento aos familiares quanto à estimulação em
ambiente doméstico.
Ramos Sánchez e Márquez Luque (1999) destacam que os recursos
humanos mínimos integrantes de uma unidade devem estar constituídos por um
neuropediatra e um psicólogo clínico infantil, além de uma equipe preparada para
atuar sobre os fatores de risco sócio-familiares. Tal estrutura também é citada por
Gracia (2002) e Arce Casas et al. (2003).
Dentre os profissionais citados por Sherman et al. (2004) e Ramos Sánchez e
Márquez Luque (1999), Sweeney e Swanson (1994, p. 211) haviam acrescentado o
fonoaudiólogo e o otorrinolaringologista, sugerindo inclusive um plano de
acompanhamento com a discriminação de exames e profissionais responsáveis por
realizá-los, relacionados em uma tabela. Lopes (1999) afirma que as especialidades
42
de neurologia, otorrinolaringologia, oftalmologia e cirurgia pediátrica seriam serviços
de suporte ao programa ambulatorial de acompanhamento da criança de risco.
De forma geral, a atuação conjunta da equipe multiprofissional tem como
objetivo principal a identificação do recém-nascido de risco e a implementação de
medidas que reduzam os efeitos de condições adversas sobre o desenvolvimento
infantil (STOPIGLIA, 1997), propiciando incremento qualitativo aos sobreviventes de
situações de alto risco.
B – Organização e Rotinas de Atendimento
Segundo Lopes (1999), o programa de acompanhamento de crianças de risco
deve estar integrado com a UTI neonatal e berçário intermediário, de forma que os
primeiros contatos da equipe responsável pelo acompanhamento com a família da
criança ocorram ainda quando da sua internação hospitalar neonatal. Assim, pode-
se estimular a aderência familiar ao programa, considerando que os objetivos do
acompanhamento ficam prejudicados quando se considera a taxa de evasão dos
ambulatórios de acompanhamento de crianças de risco, a qual chegou a cerca de
30% no serviço apresentado por Lopes (1999). López Maestro et al (2002) revelaram
20% de abandono do acompanhamento antes dos dois anos de vida, dos quais 23%
dos que tiveram o acompanhamento retomado apresentaram freqüência de
encefalopatia crônica não progressiva de graduação moderada a grave três vezes
maior que os acompanhados sem interrrupção.
A partir de sua alta hospitalar, o acompanhamento neuroevolutivo
programado tem duração mínima preconizada até a idade escolar (MORSCH, 1999;
RAMOS SÁNCHEZ; MARQUEZ LUQUE, 1999; PÓO ARGUELLES et al. 2000).
Millá-Romero e Mulas (2002) recomendam o acompanhamento até os 6 anos de
idade, a fim de observar repercussões da condição de alto risco na aprendizagem
43
escolar. No trabalho de Portellano Pérez et al (1997), as avaliações de
acompanhamento prosseguiram até 5 anos de idade.
São percebidas variações no fluxo de pacientes dependendo do serviço,
geralmente relacionadas com a escolha de idades-chave para a marcação das
consultas. No Hospital de Servidores do Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, o
ambulatório de acompanhamento de crianças de risco funcionava quatro dias por
semana, com marcação de consultas mensais até a idade de 12 meses, trimestrais
até os 24 meses e semestrais até os quatro anos de idade, passando a freqüência
anual até os 12 anos (LOPES, 1999). No serviço da Unidade de Neonatologia do
Hospital de Tigre, província de Buenos Aires/Argentina, o acompanhamento mensal
era feito até a idade de 9 meses, passando a bi ou trimestral a seguir (MAURO et al.
2001).
As idades significativas eleitas para avaliação do processo evolutivo sofrem
pequenas variações nos diferentes programas. Para Sweeney e Swanson (1994), o
desenvolvimento infantil deve ser monitorado nas idades de 4 meses, 12 meses, 2
anos, 3 anos, 4 anos e meio, 6 anos e 8 anos. Morsch (1999), por sua vez, indica os
períodos entre 8 e 9 meses, 18 meses, 24 meses, entre 4 e 5 anos e aos 7 anos.
Gallego (1996) e Ramos Sánchez e Márquez Luque (1999) mantêm controle etário
similar, apenas variando o início, com indicação das idades-chave de 3 meses, 6
meses e 12 meses. Portellano Pérez et al (1997) realizaram avaliações de
acompanhamento nas idades de 3, 6, 10, 18, 36 meses e 5 anos.
Em todas essas indicações de idades-chave, quando na primeira infância, é
indicado o uso da Idade Cronológica Corrigida em casos de nascimento pré-termo,
embora este tópico seja uma questão corrente (SWEENEY; SWANSON, 1994;
RESTIFFE; GHERPELLI, 2004; RUGOLO, 2005).
44
Embora não consensual, o uso da Idade Cronológica Corrigida (ICC), também
chamada Idade Pós-Concepcional, é preconizado para casos em que houve
nascimento pré-termo, de forma a minimizar a subestimação do desenvolvimento e
crescimento da criança (RESTIFFE; GHERPELLI, 2004; RUGOLO, 2005), bem
como a uniformização da idade gestacional para a comparação entre prematuros e
bebês a termo (AMIEL-TISON; GRENIER, 1988).
Em recente revisão bibliográfica, Wilson e Cracdock (2004) afirmam que a
opção pela correção da idade leva em consideração uma perspectiva biológica,
defendida desde os idos dos anos 40 por Gesell e Amatruda, partindo do princípio
que a maturação neurológica sofre maior influência do tempo de concepção do que
dos estímulos ambientais; tais estímulos, em contrapartida, embasam a preferência
pela não correção da idade de pré-termos. De qualquer forma, as autoras destacam
que este campo requer ainda muitos estudos (muitas pesquisas datam de mais de
10 anos, não sendo mais representativas da população atual de prematuros) para
investigar a necessidade ou não, e qual a melhor metodologia, da correção etária
para prematuros.
Sweeney e Swanson (1994), por sua vez, afirmaram que o uso da idade sem
correção pode levar o bebê prematuro sem alterações neuromotoras a apresentar
um quociente de desenvolvimento mais baixo, com freqüente retardo na aquisição
de etapas neuroevolutivas com relação aos equivalentes a termo. No entanto, o
ajuste para a prematuridade utilizado na avaliação feita antes do primeiro ano de
vida tenderia a resultar em correção excessiva, especialmente em bebês com idade
gestacional menor de 33 semanas, o que levaria bebês com alterações
neuromotoras a apresentar quocientes de desenvolvimento dentro da normalidade
nas testagens convencionais (SWEENEY; SWANSON, 1994).
45
Rugolo (2005), por sua vez, afirma que para um prematuro de 28 semanas
não utilizar a idade corrigida aos dois anos implicaria em 12% de diferença em seu
desempenho nos testes de desenvolvimento, o que erroneamente o classificaria em
anormalidade.
Sweeney e Swanson (1994) e Wilson e Cradock (2004) comentam que a
decisão quanto ao ajuste etário para a prematuridade depende de fatores
relacionados às competências avaliadas pelos instrumentos de testagem utilizados
no programa e ao propósito da avaliação. Segundo as autoras, quando o objetivo é
detectar bebês que possam estar neurologicamente comprometidos, a correção
etária não seria recomendada por camuflar sensível indicação de anormalidade;
sendo o objetivo a documentação do progresso no desenvolvimento de bebês pré-
termo com relação à população a termo, a ICC seria mais apropriada. No entanto,
percebe-se que condutas mais recentes preconizam a utilização da ICC (LOPES,
1999; MILLÁ-ROMERO; MULAS, 2002; RUGOLO, 2005).
Para Lopes (1999) e Restiffe (2004), o cálculo da idade corrigida é feito pela
subtração do número de semanas que faltou para a idade gestacional da criança
completar 40 semanas de sua idade pós-natal. Restiffe (2004) aborda tal número
sob a denominação “Índice de Prematuridade” (IP), calculado pela sentença [40 –
Idade Gestacional real], de onde pode ser referenciada uma fórmula facilitada de
cálculo da ICC: ICC = IC – IP, onde IC: Idade Cronológica.
Lopes (1999) e Millá-Romero e Mulas (2002) preconizam que a idade da
criança pré-termo deve ser corrigida no acompanhamento de seu desenvolvimento e
crescimento até os 18 meses de idade, esperando-se que a partir daí ocorra o
chamado cath up ou recuperação do desenvolvimento com acompanhamento da
respectiva idade cronológica. Restiffe e Gherpelli (2004) demonstraram que a
46
correção da idade para fins de avaliação motora deva ocorrer durante o primeiro ano
de vida. Em recente revisão bibliográfica sobre o tema, Rugolo (2005) destaca que o
ajuste etário deva ocorrer até a idade de 24 meses, prolongado até os 36 meses em
casos de prematuridade extrema.
A rotina de atendimento dos ambulatórios de acompanhamento de crianças
de risco, basicamente, é constituída pelo exame clínico, medições antropométricas,
avaliação visual e auditiva e avaliação neurológica sistemática (LOPES, 1999).
Sherman et al. (2004) consideram que tal rotina deva incluir, ainda, a avaliação do
desenvolvimento neuropsicomotor e de características psicossociais e ambientais a
que a criança está submetida, sobre os quais se pode determinar necessidade de
encaminhamento a serviços especializados, incluindo intervenção.
No serviço de acompanhamento maturativo de crianças de risco em um
hospital universitário de Sevilla, Espanha, a rotina de cada consulta envolve a
Anamnese e histórico sócio-familiar, exploração neuro-pediátrica, avaliação do
desenvolvimento neuropsicomotor instrumentalizado (Escala de Brunet-Lèzine),
avaliação comportamental, realização de exames complementares pertinentes, bem
como indicações e encaminhamentos que se fizerem necessários e apoio familiar
(RAMOS SÁNCHEZ; MARQUEZ LUQUE, 1999; 2000).
Póo-Argüelles et al. (2000) afirmam que o estabelecimento de um prognóstico
definitivo sobre a evolução neuromotora da criança de risco, independente dos
procedimentos realizados, ainda requer investigação. A semiologia neurológica do
exame clínico tem valor preditivo corroborado por numerosos estudos, porém não é
definitivo; sua habilidade de predição tem aumentado ao ser associado com exames
de neuroimagem (PÓO-ARGÜELLES et al. 2000; MILLÁ-ROMERO; MULAS, 2002).
47
A técnica de neuroimagem mais comumente descrita na apresentação de
programas de acompanhamento de crianças de risco refere-se à ultra-sonografia
transfontanelar (LOPES, 1999; PÓO-ARGÜELLES et al. 2000). Segundo Stopiglia
(1997), a introdução da ultra-sonografia nas unidades de terapia intensiva neonatal
facilitou o diagnóstico de patologias cerebrais, por ser um método não invasivo e não
interferir nas medidas de suporte terapêutico, garantindo a sua realização de
maneira seriada e à beira do leito, mesmo em recém-nascidos gravemente
enfermos.
No Serviço de Neonatologia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), desde 1990, o
programa de diagnóstico precoce de alterações cerebrais de recém-nascidos de
risco utiliza de forma rotineira o ultrassom transfontanelar em todos os prematuros
nascidos vivos, tendo como protocolo seu exame nas primeiras 72 horas de vida,
com uma semana e um mês de vida (STOPIGLIA, 1997).
A incorporação de novos instrumentos como tomografia axial
computadorizada (TAC), e ressonância magnética cranial (RM), além de avaliações
neurofisiológicas (eletroencefalografia, potenciais evocados) e de marcadores
hemodinâmicos, como medida de fluxo sanguíneo cerebral vem sendo sugerida
(PÓO-ARGÜELLES et al. 2000). Cabe ressaltar o custo elevado de tais
procedimentos, que por vezes limitam ou inviabilizam sua utilização.
Dentre os procedimentos descritos, foram transcritos abaixo maiores
especificações sobre alguns que constituíram importante embasamento do presente
trabalho, pela sua relação direta com a atuação fisioterapêutica no
acompanhamento neuroevolutivo de crianças de risco.
48
Rotinas de Avaliação: Anamnese
A Anamnese, termo derivado do grego com tradução de “recordação”,
representa um levantamento detalhado de antecedentes fisiológicos e patológicos,
fomentando a investigação e elaboração de diagnóstico (MALTESE, 1994, a), assim
constituindo importante “ferramenta” no conhecimento do desenvolvimento da
criança.
Para Diament e Cypel (1996), o recolhimento de informações junto aos pais
ou responsáveis tem veracidade relativamente duvidosa em virtude de baixo nível
cultural, cuidados da criança realizados por terceiros, superestimação das funções
exercidas pela criança de forma a, intuitivamente, melhorar o prognóstico da mesma,
ou o contrário, com agravamento de sintomas como forma de obter
encaminhamentos imediatos que permitam a transferência de responsabilidade
pelos cuidados com a criança à equipe de assistência à saúde; no entanto, tal
procedimento é parte indissociada da consulta pediátrica.
Os autores destacam os tópicos classicamente descritos constituintes da
Anamnese, perfazendo: Queixa e Duração (QD), História da Moléstia Atual (HMA),
interrogatório sobre diversos aparelhos e Antecedentes Pessoais e Familiares,
enfocando aspectos inerentes ao Sistema Nervoso e aquisições neuromotoras
(DIAMENT, CYPEL; 1996).
Caracterizando as inquirições sobre Antecedentes Pessoais (AP), Diament e
Cypel (1996) destacam sua importância na identificação de fatores gestacionais,
peri-natais e pós-concepcionais que possam constituir etiologia para alterações do
desenvolvimento, sejam elas imediatas ou tardias.
Na história gestacional é importante verificar a ocorrência de traumatismos
(principalmente abdominais), infecções (especialmente as que podem chegar ao
49
feto, via transplacentária, como rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovirose,
AIDS, incluindo o contato da gestante com pessoas acometidas), hemorragias
(descritas como “ameaças de aborto”), hipertensão arterial (atentando para sinais de
pré-eclâmpsia ou eclampsia), uso de medicamentos e drogas (lícitas ou não)
(DIAMENT; CYPEL, 1996; BOYLE, 2002).
Bartilotti et al (1996) destacam os aspectos psicológicos da gravidez como
importante item a ser investigado. Segundo os autores, crianças não planejadas,
não desejadas ou aquelas que foram concebidas acidentalmente, seriam pouco
protegidas, pouco estimuladas e não atendidas em suas necessidades, o que se
tornaria um entrave a sua capacidade de atingir um desenvolvimento pleno.
Local, tipo de parto e sua indicação são importantes indicadores a serem
observados na história peri-natal, incluindo o registro de intercorrências relacionadas
ao feto no período, tal como asfixia, circular de cordão umbilical, liberação e
aspiração meconial (MARTINS et al. 2001).
Rotinas de Avaliação: Exame Físico em Semiologia Neurológica
Para Diament (1996, a), a semiologia neurológica infantil caracteriza-se
principalmente pelo acompanhamento das surpreendentes manifestações corpóreas
relacionadas ao dinamismo evolutivo intenso das estruturas neurológicas,
especialmente no primeiro ano de vida, o qual permite grande transição filo e
ontogenética, com a passagem do decúbito dorsal passivo à posição ortostática
ativa e funcional.
Scrutton e Gilbertson (1977) já citavam a avaliação da habilidade postural e
de movimento como parte imprescindível da consulta pediátrica, destacando a
50
observação de quais funções são realizadas e, especialmente, como estas
acontecem.
Segundo Diament (1996, a), no Brasil a avaliação em semiologia neurológica
neonatal é baseada no exame neurológico proposto por Lefevre, 1950, o qual avalia
a vitalidade, grau de maturidade e prognóstico tardio do sofrimento perinatal.
Stopiglia (1997) cita que o exame neurológico do lactente no primeiro ano de vida
proposto por Diament em 1976 tem sido bastante utilizado; este enfoca o
desenvolvimento neurológico, propondo manobras e procedimentos para
observação comportamental.
Amiel-Tison e Grenier (1988) apresentam um modelo de exame neuromotor
clássico a ser aplicado no primeiro ano de vida, considerando os importantes ganhos
psicomotores desta fase. Segundo os autores, sua aplicação é simples, rápida e fácil
de integrar na consulta pediátrica. Diament (1996, b) considera que tal exame
permite verificar a evolução neurológica da criança, incluindo a observação de
manifestações permanentes, reflexas transitórias e evolutivas.
Destacamos a observação da Atitude, verificada na evolução temporal em
Assimetria, Simetria, Deitada Espontânea e Ativa Espontânea. No trabalho
apresentado por Diament (1996, b), a observação de tal item permitiu a verificação
de três pontos-chave evolutivos, quais sejam: passagem do segundo para o terceiro
mês (mudança de atitude assimétrica para simétrica), transição do quarto para o
quinto mês (passagem de simetria passiva em decúbito dorsal para atitude mais
espontânea, com tendência à mudança de decúbito), e período entre 11º e 12º mês,
com adoção de posturas anti-gravitacionais (ortostatismo).
A avaliação da motricidade, equilíbrio, coordenação e desenvolvimento da
fala da criança é realizada com a proposição de atividades, sendo observadas
51
aquisições de sustento cefálico, postura ortostática com e sem apoio, deslocamentos
(rolar, engatinhar, marcha com e sem apoio), características de manipulação de
objetos, tipos de preensão manual, atos práxicos (como mudanças de decúbitos e
interação entre objetos, como encaixes), sinais de expressão e compreensão de
linguagem, com a verificação de sincinesias (movimentos desnecessários à
realização da tarefa, realizados concomitante à mesma) (DIAMENT; 1996, b).
Outro aspecto que permite o acompanhamento da maturação neurológica é a
avaliação do Tônus Muscular, passível de análise de forma passiva e ativa. Segundo
Coriat (2001), o estudo semiológico do tônus começa com a inspeção da criança
despida, o que permite observar sua condição nutricional geral e seu volume
muscular, passando à análise da consistência das massas musculares pela
palpação, a qual depende da experiência do examinador.
Pode-se verificar o tônus passivo pela movimentação passiva de articulações,
sendo observada a amplitude dos ângulos formados (AMIEL-TISON, GRENIER;
1988). Nesta análise, é possível observar a passividade direta e indireta (resistência
à mobilização do segmento em estudo ou dos adjacentes), e extensibilidade
muscular (CORIAT, 2001).
O tônus muscular ativo ocupa lugar preponderante no exame neuromotor,
podendo ser observado a partir da análise da postura assumida pela criança através
de sua cabeça e segmentos corporais (ARAÚJO, 2002). Em Amiel-Tison e Grenier
(1988, p. 39-79) e Diament (1996, b, p. 33-62) está disposta metodologia de
execução do exame tônico no lactente, junto à descrição do exame neurológico
geral.
A verificação e acompanhamento evolutivo de reflexos primitivos e reações
posturais constitui importante parâmetro para a suspeita de alterações neuromotoras
52
(GUIMARÃES; TUDELLA, 2003). Amiel-Tison e Grenier (1988), Diament (1996, b) e
Flehmig (2000) são algumas referências em que podem ser encontradas descrições
de testagem de tais parâmetros.
Junto à avaliação física dos aspectos neurológicos, é importante haver a
pesquisa do histórico de desenvolvimento da criança, isto é, o levantamento do
período em que ocorreram ganhos neuropsicomotores a fim de verificar a cronologia
das aquisições e possíveis regressões, as quais podem ser indicativas de lesões
neurológicas (LEFÈVRE, 1980).
Rotinas de Avaliação: Uso de Escalas de Desenvolvimento
A avaliação é um processo contínuo de coleta e organização de informações
relevantes, para planejar e implementar um tratamento efetivo, onde o aspecto mais
importante é uma ampla visão das dificuldades da criança e seu significado
funcional. O desafio é avaliar e compreender precisamente o significado de qualquer
atraso que saia dos limites normais de variabilidade, sendo o conhecimento da
seqüência normal e regular das aquisições do desenvolvimento e dos padrões de
integração, a base na qual um desafio significativo na maturação é estimado
(TECKLIN, 2002).
O uso de testes de desenvolvimento como instrumentos seletivos promovem
uma intervenção precoce para os desvios do crescimento e do desenvolvimento
normal em crianças jovens Esses testes podem ajudar na determinação do
diagnóstico, facilitar o planejamento do tratamento e dão valiosas informações sobre
o nível de operação da criança, ou sobre os marcos alcançados. Os resultados dos
testes podem revelar áreas especificas de déficit que necessitam de avaliação
adicional, a fim de se descobrir a causa fundamental do atraso (BERTOTI, 1999).
53
É crescente o interesse de pesquisadores pelo estudo do desenvolvimento de
crianças normais ou expostas a fatores de risco. Segundo Gagliardo (2004),
merecem destaque em pesquisas desse tipo os estudos envolvendo lactentes
durante o primeiro ano de vida, trabalhos de acompanhamento clínico longitudinal e
a utilização de instrumentos padronizados de avaliação do desenvolvimento.
Campistol (2000) afirma que a neurologia expandiu consideravelmente sua
área de atuação, voltando-se ao acompanhamento do recém-nascido de risco e à
busca de instrumentos para identificar precocemente o dano cerebral, citando a
aplicação de questionários de desenvolvimento em nível ambulatorial ou mesmo
doméstico.
Para Póo-Argüelles et al. (2000) o uso de instrumentos adequados para a
detecção precoce de transtornos do desenvolvimento é um importante fator
constituinte das explorações sistemáticas de um programa de acompanhamento.
Quando utilizado junto ao exame neurológico clássico, a identificação precoce de
anormalidades torna-se ainda mais fidedigna; Knobloch e Pasamanick (1960, apud
DIAMENT; 1996, b) compararam resultados do exame neurológico clássico e testes
de desenvolvimento de Gesell obtidos com crianças com problemas psicomotores,
verificando significância estatística entre os dois tipos de análise, entitulada por eles
como continuum de lesão.
Lopes (1999) reitera que a utilização de testes de avaliação do
desenvolvimento motor e cognitivo é fundamental para a normatização e
comparação dos estágios do desenvolvimento entre crianças examinadas,
constituindo um requisito básico à realização de estudos dirigidos. A autora destaca,
no entanto, que tal testagem tem sido prejudicada pela carência de profissionais
54
treinados para sua aplicação e falta de normatização desses instrumentos para a
população brasileira.
Porto e Genta (1996) apresentam algumas escalas de desenvolvimento que
podem ser usadas em programas de acompanhamento, destacando sua função
avaliadora do potencial adaptativo da criança. Para Gesell (1989), o diagnóstico do
desenvolvimento requer um exame de qualidade e integração considerando os cinco
campos de comportamento que representam a integralidade do crescimento e
desenvolvimento da criança: comportamento adaptativo (ajustes sensório-motores
na solução de problemas práticos), motor-grosseiro (reações posturais), motor
manual (coordenação óculo-motriz), de linguagem (formas de comunicação, sejam
expressivas ou compreensivas), e pessoal-social (interação com o meio,
autodependência).
Nesta perspectiva, a avaliação do desenvolvimento por meio de escalas
específicas tem como função principal a identificação da presença de qualquer
déficit neuromotor ou sensorial, com a devida determinação do estágio maturacional
neurológico, além de permitir o conhecimento em perfil longitudinal, pelo registro
específico (PORTO; GENTA, 1996).
Há que se destacar as considerações de Diament (1996, b), delatando ser
necessário associar o uso de escalas de avaliação do desenvolvimento com a
avaliação neurológica do lactente, especialmente no primeiro ano de vida (em
virtude da complexificação neuropsicomotora ocorrida no período), visto que tais
escalas geralmente falham na identificação de fatores neurológicos propriamente
ditos.
O arsenal de escalas de desenvolvimento é numeroso, e a escolha do
instrumento a ser utilizado em um programa de acompanhamento depende das
55
características do programa e da capacitação da equipe. Sherman et al. (2004)
sugerem a avaliação de Dubowitz e a Escala de Alberta (Alberta Infant Motor Scale –
AIMS, também preconizada por FORMIGA et al. 2004), embora Theuer e Flores-
Mendoza (2003) afirmem que o instrumento mais utilizado mundialmente seja o
conjunto de Escalas Bayley (Bayley Scales of Infant Development - BSID).
No Brasil, as Escalas Bayley vêm sendo utilizadas, especialmente em
programas de avaliação de crianças de risco da Universidade Estadual de
Campinas, dentro do Grupo Interdisciplinar de Acompanhamento do
Desenvolvimento Infantil – GIADI, cuja proposta de atuação envolve programas de
detecção de deficiências neuromotoras e sensoriais em lactentes (OLIVEIRA et al.
2003; GAGLIARDO, 2004; CAMPOS et al. 2005; CASTRO et al. 2005).
Na Universidade Federal de Minas Gerais, junto aos Departamentos de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional, vem sendo desenvolvido importante trabalho de
acompanhamento de crianças de alto risco, especialmente pré-termos, em que são
utilizados outros instrumentos, como o MAI (Moviment Assessment of the Infant,
MAGALHÃES et al. 2004).
Nos serviços espanhóis de acompanhamento maturativo de crianças de risco
é utilizada a Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infância (Escala de
Brunet-Lèzine), a mesma a nortear a presente pesquisa. Percebe-se, no entanto,
que a maioria dos ambulatórios brasileiros de acompanhamento que usam escalas
de desenvolvimento utiliza instrumentos amplos de triagem, tal como o Teste de
Denver II - Denver Development Screening Test (CUNHA, 2000).
Em referências como Ratliffe (2000, p. 56-57) e Tecklin (2002, p. 35-68), entre
muitas outras, pode-se verificar textos e quadros comparativos entre escalas de
desenvolvimento utilizadas na primeira infância, onde são expostas suas
56
características-chave como áreas avaliadas, tipo de resultado obtido, faixa etária
avaliada, e índices de confiabilidade.
Para Brenneman (2002), testes do desenvolvimento podem auxiliar na
determinação do diagnóstico e facilitar o planejamento de um programa de
intervenção terapêutica. A autora cita, inclusive, a importância de escalas
abrangentes como a de Gesell na especificação de áreas alteradas, o que permite
intervenção peculiar.
Sweeney e Swanson (1994) abordam a questão do valor preditivo dos
instrumentos de avaliação de bebês, relacionando sua precisão em termos de
sensibilidade e especificidade. A sensibilidade denotaria a habilidade do teste de
identificar como alterado o que realmente está alterado, enquanto a especificidade
seria sua habilidade para identificar o normal como normal. As autoras apresentam
fórmulas de cálculo para tais indicadores, assim como uma tabela em que consta a
validade de previsão de alguns instrumentos de avaliação de bebês (SWEENEY;
SWANSON, 1994, p. 215).
Embora haja discussão sobre o valor preditivo das escalas, é fato eminente
que o uso de testes de desenvolvimento como instrumentos seletivos proporciona
intervenção precoce para desvios desenvolvimentais específicos, prevenindo
incapacidades maiores (BRENNEMAN; 2002). No trabalho de Rosa Neto (1993), em
que foram avaliadas 100 crianças espanholas em idade escolar, divididas em grupo
controle e grupos com história de alto risco neurológico, foi constatada boa
correlação entre a escala utilizada na primeira infância (Escala de Brunet-Lèzine) e
os resultados em idade escolar para inteligência (Escala de McCarthy) e
desenvolvimento psicomotor (Escala de Picq e Vayer).
57
No estudo de Salvatierra Cuenca (2000), a Escala de Brunet-Lézine foi
descrita como pouco sensível para detectar patologia, porém bastante específica
para evidenciar o desenvolvimento normal, o que a torna justificável como meio de
avaliação de crianças de alto risco. A autora recomenda que a criança que havia
obtido baixas pontuações na Escala na primeira infância deve ser avaliada por áreas
específicas e receber intervenção especializada ao menos até sua integração
escolar.
Theuer e Flores-Mendoza (2003) revisam a validade preditiva de alguns
testes de bebês numa correlação entre medidas psicomotoras e Quocientes de
Inteligência (QI) posteriores, demonstrando que o desempenho sensório-motor na
primeira infância pode apresentar correlações de até 0,7 a 0,8 com o QI a longo
prazo, isso quando são consideradas populações de risco. Tal afirmação é
instantaneamente contextualizada pelas autoras, a partir da afirmação de que o
índice de resultados falsos positivos é expressivo e de que em populações sem
fatores de risco para alterações neurológicas praticamente não são encontradas
correlações entre medidas de desenvolvimento mental na lactância e em anos
posteriores.
Para Sweeney e Swanson (1994), características próprias originárias de
determinados fatores de risco dificultam a habilidade de previsão do resultado
neuromotor de escalas infantis. Assim, tal valor preditivo em bebês de baixo peso ao
nascimento pode ser prejudicado por sua condição clínica ou efeito de
medicamentos na avaliação. Variações comportamentais peculiares de crianças
prematuras proporcionadas pela imaturidade neurológica ou posicionamento
predominante durante a hospitalização também podem ser entraves à predição,
58
assim como certa indefinição de critérios padronizados para o diagnóstico precoce
da lesão cerebral.
A respeito, Theuer e Flores-Mendoza (2003) sugerem que a avaliação da
inteligência nos primeiros anos de vida apresenta maior correlação com o QI
posterior quando são usadas medidas de processamento da informação (habituação
e preferência pelo novo) do que com o uso de testes do desenvolvimento
psicomotor. No entanto, o valor preditivo de escalas do desenvolvimento aumenta
quando estas são utilizadas longitudinalmente e associadas ao acompanhamento de
sinais neurológicos, muito embora a maioria dos bebês com sinais neurológicos
iniciais anormais desenvolva-se normalmente (SWEENEY; SWANSON, 1994).
A seguir, é apresentada uma breve revisão de alguns testes e escalas
utilizados na avaliação neuropsicomotora, destacando-se suas medidas e formato,
população-alvo e índices de fidegnidade, e demais comentários gerais.
- Teste de Triagem de Denver II (TSDD)
O Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver (TSDD) foi desenvolvido
por Frankerburg e Dodds em 1967, e tem sido usado para selecionar atrasos de
desenvolvimento.
Medidas do Teste e População-alvo - seleciona o desenvolvimento geral em quatro
áreas:
1. Pessoal-social: dar-se bem com as pessoas e preocupar-se com
necessidades pessoais.
2. Adaptação motora fina: coordenação olho-mão, manipulação de
pequenos objetos e solução de problemas.
3. Linguagem: audição, compreensão e uso de linguagem.
59
4. Motricidade ampla: sentar, andar, pular e movimentos musculares
amplos e gerais.
Também inclui cinco itens para ser completado depois da administração do
teste. A população apropriada para o teste são crianças entre o nascimento e os 6
anos de idade que estão aparentemente bem (TECKLIN, 2002).
Construção e Padronização do Teste
Foi desenvolvido pela administração de 326 itens em potencial, para mais de
2 mil crianças consideradas representativas de variáveis demográficas na
população. Cada item foi administrado 540 vezes em média (TECKLIN, 2002).
Formato do Teste
a) Tipo: referente às normas, com dados apresentados como padrões de
idade, similares à curva de crescimento físico;
b) Conteúdo: tem 125 itens organizados em forma de teste em quatro
sessões: pessoal-social, adaptação motora fina, linguagem e
motricidade ampla. A escala de idade nas partes superior e inferior no
teste descreve as idades, expressas em meses e anos, do nascimento
até os 6 anos;
c) Administração: depende da observação do examinador sobre a criança.
A interpretação correta dos resultados do teste depende da precisão da
idade. O examinador deve começar pela administração de cada item
interceptado pela linha da idade e por pelo menos três itens mais
próximos e totalmente à esquerda da idade. A continuação do teste
depende de o objetivo ser o de identificar atrasos de desenvolvimento
ou a potência relativa da criança;
60
d) Pontuação: cada item dado deve ser pontuado na barra em 50% da
marca sombreada. Os itens são pontuados como aprovado, falho, não-
oportuno/aplicável ou recusado;
e) Interpretação: identifica se o desenvolvimento parece ser atrasado em
comparação a outras crianças e identifica as mudanças de
desenvolvimento de uma criança ao longo do tempo.
Confiabilidade e Validade
Segundo Tecklin (2002), a confiabilidade média foi de 0,99 com uma variação
de 0,95 a 1,00 e um desvio-padrão de 0,016, e a do teste-reteste de 7 a 10 dias
para os mesmos itens foi de 0,90. A validade fundamenta-se em sua padronização e
não em sua correlação com outros testes, uma vez que todos os testes são
construídos de modo ligeiramente diferente.
Vantagens
O teste é aceitável tanto para os pais, quanto pela criança, devido à
administração e a pontuação serem feitos rapidamente. Esse teste é excelente para
identificar crianças que estão sob o risco de problemas de desenvolvimento e para a
monitorização longitudinal da criança. É mais apropriadamente usado como um
primeiro passo no ataque aos problemas de detecção e diagnóstico precoces e no
tratamento dos desvios do desenvolvimento em criança (TECKLIN, 2002).
- Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS)
Escala da avaliação observativa, foi construída por Píper e colaboradores
para medir a maturação motora ampla em bebês desde o nascimento até a
locomoção independente. Os objetivos são: Identificar bebês cujo desempenho
motor esteja atrasado ou anormal em relação ao grupo normativo; dar informações
61
para médico e para pais sobre atividades motoras do bebê que já estão maduras,
que estão se desenvolvendo e que não fazem parte do repertório do bebê, medir o
desempenho motor ao longo do tempo, ou antes e depois da intervenção; medir
mudanças no desempenho motor que, por serem bastante pequenas,
provavelmente não são detectadas usando medidas motoras mais tradicionais; agir
como um instrumento de pesquisa adequado para avaliar a eficácia do programa de
reabilitação para bebês com distúrbios motores (TECKLIN, 2002).
Medidas do Teste e População-alvo
É a avaliação do desempenho motor amplo. E a avaliação do
desenvolvimento seqüencial do controle postural referente a quatro posições
posturais: supina, prona, sentada e em pé. A população é constituída a partir do
nascimento (40 semanas pós-concepção) até a idade de locomoção independente
(0 a18 meses de idade) (BERTOTI, 1999).
Construção e Padronização do Teste
A obtenção dos itens foi por meio de exaustiva revisão dos instrumentos
existentes e das narrativas descritivas do desenvolvimento motor inicial. O
estabelecimento de normas para a AIMS envolveu a coleta de dados de 2.200 bebês
do estado Alberta, estratificados pela idade e pelo sexo (BERTOTI, 1999).
Formato do Teste
a) Tipo: critério de referência, com classificação percentual normatizada,
para permitir a determinação de onde o indivíduo se encontra em uma
medida de habilidade ou traço comparado com aqueles do grupo
referente;
b) Conteúdo: inclui 58 itens, organizados em quatro posições: supina,
prona, sentada e em pé. A distribuição dos itens é a seguinte: 21 em
62
prona, 9 em supina, l2 na posição sentada e l6 em pé. Cada item
descreve três aspectos do desempenho motor – sustentação de peso,
postura e movimentos antigravitacionais;
c) Administração/Pontuação: envolve uma avaliação de observação com o
mínimo de manuseio. A pontuação é passou/falhou e os pontos em
cada área, são somados em uma pontuação total de itens passados;
d) Interpretação: os percentis derivados da amostra normativa fornecem
uma comparação para a monitorização de maturação da criança ao
longo do tempo.
Confiabilidade e Validade
Segundo Bertoti (1999), a confiabilidade é de 0,99 e, no teste-reteste, a
confiabilidade foi de 0,99.
Vantagens e Desvantagens
Para detectar, qualquer desvio do normal, o mais cedo possível, permitindo,
assim uma intervenção precoce para remediar ou minimizar os efeitos da disfunção
(TECKLIN, 2002).
- Escalas de Desenvolvimento Infantil de Bayley (EDIB)
Medidas do Teste e População-alvo
Para avaliar o atual estado de desenvolvimento da criança em uma idade
particular, as escalas são compostas de três partes, onde cada uma delas é
designada a avaliar apenas um componente do desenvolvimento total da criança
(TECKLIN, 2002).
A escala mental serve para avaliar as acuidades de percepção sensorial, de
descriminação e as habilidades de respostas, a escala motora tem o objetivo de
63
fornecer uma medida do grau de controle do corpo, da coordenação de grandes
músculos e das habilidades finas das mãos e dos dedos e o registro de
comportamento infantil avalia as orientações objetivas da criança ante ao ambiente,
expressa em atitudes, interesses, emoções, energia, atividades e tendências para
aproximar-se ou afastar-se dos estímulos.
A população inclui bebês e crianças que estão aprendendo a andar, idade
entre 1 e 30 meses (TECKLIN, 2002).
Construção e Padronização do Teste
A padronização foi feita através de uma amostra de 1.262 crianças,
distribuídas em números aproximadamente iguais entre 14 grupos de idade variando
de 2 aos 30 meses (TECKLIN, 2002).
Formato do Teste
a) Tipo: as informações são obtidas pela observação direta e pela
interação com a criança;
b) Conteúdo: os materiais necessários estão incluídos no kit, sendo
selecionados cuidadosamente;
c) Administração: a média de tempo para as escalas mental e motora é de
aproximadamente 45 minutos, e com algumas crianças chegando há 75
minutos ou mais e a escala mental é administrada antes da escala
motora porque a mudança no ritmo/velocidade da posição sentada para
locomoção é a seqüência preferencial;
d) Pontuação e Interpretação: os formulários são usados para registrar
uma resposta, cada item da criança é graduada da seguinte maneira:
passou, falhou, omitiu, recusou ou declarado pela mãe, apenas os itens
anotados como passados são creditados na pontuação do teste porem
64
os outros resultados são úteis na revisão da adequação do teste. As
pontuações brutas são mudadas para o índice de desenvolvimento
mental (IDM) e para o índice de desenvolvimento psicomotor (IDP)
mediante consulta aos padrões para uma idade particular da criança.
Confiabilidade e Validade
Segundo Tecklin (2002), a confiabilidade para as escalas mental e motora foi
de 89,4 e 93,4% respectivamente, a de teste-reteste foi de 76,4% para escala
mental e 75,3% para escala motora.
Vantagens e Desvantagens
Representa a melhor técnica padronizada disponível para avaliação do
comportamento de crianças, porem o examinador deve submeter-se a seções de
tratamento e ser reconhecido como examinador para aplicá-lo (TECKLIN, 2002).
- Escalas de Desenvolvimento Infantil de Bayley ll (EDIB)
Reflete os modelos atuais e permite a avaliação em idades mais precoces. Os
fundamentos do teste permanecem inalterados, tratando-se de uma avaliação de
três partes que são: a escala mental, a escala motora e a escala de classificação de
comportamento (TECKLIN, 2002).
Padronização
Segundo Tecklin (2002), foi repadronizado com uma amostra de 1700
crianças onde 850 eram meninos e 850 meninas, com idade entre 1 e 42 meses,
agrupadas em intervalos de um mês.
Validação Clínica
65
Originalmente criada para avaliar o desenvolvimento normal de bebês e
crianças pequenas, contendo dados para crianças que nasceram prematuramente,
que tenham anticorpo HIV, que foram expostas à droga no período pré-natal, que
foram asfixiadas no nascimento, que tem atraso no desenvolvimento, que tem otite
media freqüente, que são autistas e/ou síndrome de down (TECKLIN, 2002).
Administração e Pontuação
Foi desenvolvido um segundo nível de pontuação, para adequar-se ao
conteúdo das áreas de cognição, linguagem, pessoal/social e do desenvolvimento
motor, onde uma idade de desenvolvimento pode ser obtida em cada um desses
aspectos completando a pontuação tradicional da escala mental/motora (TECKLIN,
2002).
- Escala de Desenvolvimento de Brunet e Lézine
Logo que foi inaugurada, a medida de inteligência através de testes por Binet
e Simon, tem suscitado um vasto movimento de pesquisas, cujo alcance tem sido
considerável mesmo que os resultados possam ser criticados negativamente em
relação às hipóteses, aos postulados ou ás definições envolvidas pelo método. A
idade que se superpõe à idade real é com freqüência a soma das respostas obtidas
com ajuda de testes que se distribui nas diferentes idades (BRUNET; LÉZINE,
1981).
Inspirando-se nos trabalhos de Gesell e de Ch. Bühler, elas tem, por outro
lado, sublinhado advertência dado por estes autores de não conceder as provas
próprias a cada idade como níveis de uma escala que poderia medir o
desenvolvimento psíquico. Brunet e Lézine, têm se esforçado na escolha,
modificando, segundo as necessidades, as provas mais significativas para cada
66
série funcional, entre as idades indicadas para a mesma prova para essas duas
autoras, existia às vezes ate três meses de diferença, por outro lado, Gesell da um
número extremamente variável segundo as idades. Tratava-se, pois, de verificar a
escala e de calibrar melhor o instrumento, de tal forma que se apresente o mesmo
número de respostas a obter, quer dizer, um número igual de chances para as
capacidades a detectar (BRUNET; LÉZINE, 1981).
Elas têm conservado a divisão de Gesell, em quatro áreas, mas fusionaram
as quatro notas obtidas em uma nota global.
Em suma as autoras tentaram tornar o instrumento mais rigoroso e mais
manejável. Pensam tornar mais fácil a forma de perceber as oscilações do
desenvolvimento (BRUNET; LÉZINE, 1981).
O alvo foi à organização de escala de testes rigorosos, mas ao mesmo tempo
muito fácil de aplicar, mesmo quando as condições do exame sejam favoráveis, quer
dizer, caracterizados por provas muito nítidas, de uma técnica fácil, com o material
mais simples possível e suscitando um comportamento imediato e não equívoco, e
por perguntas destinadas a mãe em relação aos comportamentos impossíveis de
desencadear artificialmente. Indicam que uma criança tem o desenvolvimento
intelectual e o respondente à idade da qual alcança os principais ou a maioria dos
testes.
Segundo Brunet e Lézine (1981), sua principal preocupação tem sido alcançar
a criança na sua espontaneidade, no desenvolver de sua vida no meio familiar, ao
qual está estreitamente unida nesta idade. A escala é um instrumento francês
quanto sua apresentação adaptada a nossas condições de exames.
67
Caracterização da Escala
A escala de desenvolvimento de 0 a 2 anos caracteriza-se por sua aplicação
simples e rápida; sua correção imediata, alcançando no cálculo um quociente de
desenvolvimento global; seu material pouco custoso e fácil de reproduzir e redução
ao máximo da influência do examinador, graças a apresentação dos testes bem
ordenados.
Esse trabalho alcança uma primeira escala de dez itens para cada nível, onde
seis são considerados como testes propriamente falando e quatro se referem a
comportamentos fáceis de observar na vida quotidiana da criança, que servem de
referência para situar o desenvolvimento da criança no domínio das relações sociais
e dos jogos (BRUNET e LÉZINE, 1981).
As questões são interessantes para determinar a influência do meio sobre a
criança; nossas primeiras constatações nos levaram a pensar que uma correlação
se estabelece muito cedo entre o Q. I. dos pais e Q. D. das crianças.
Considerações da mesma ordem, tem levado a conservar a repartição dos
testes em 4 áreas: motora ou postural, verbal, de adaptação ou comportamento com
os objetos, relações sociais, relações com o outro, a adaptação as situações sociais,
os jogos, segundo o esquema de Gesell. É importante estudar separadamente o
desenvolvimento relativo da motricidade e das suas aquisições verbais (BRUNET e
LÉZINE, 1981).
Quatro rubricas são usadas: P (controle postural e motricidade); C
(coordenação óculo-motriz ou conduta de adaptação na visão); L (linguagem) e S
(relações sociais e pessoais), dividindo os 10 itens por níveis.
A duração do exame é, em média, de 20 minutos desde os 4 aos 12 meses e
30 minutos desde 12 meses a 4 anos. Depois de certo treinamento, os resultados
68
podem vir a ser coletados de maneira mais rápida e segura. A escala de 0 a 2 anos,
apresentada, é aquela usada desde 1954, o nível de 30 meses servindo de nível
complementar (BRUNET; LÉZINE, 1981).
2.2 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM SITUAÇÃO DE RISCO
2.2.1 Sinais de Alerta para atraso neuropsicomotor
Sinal de alerta é definido como a expressão clínica de uma função
neuromotora alterada, sem que isto pressuponha atraso consolidado, mas um
alarme para instalação de atrasos definitivos, sendo dividido em sinais funcionais e
morfológicos por sua expressão no comportamento e presença de sinais
neurológicos e na constituição crânio-encefálica, respectivamente (MEDIANO,
1993).
Gonçalves (2002) enfoca o extremo valor de se elucidar os sinais precoces de
lesões cerebrais, de forma a possibilitar oportuno programa de intervenção sensório-
motora como forma de minimizar impactos no desenvolvimento da criança. A autora
transcreve alguns sinais de alerta gerais de lesão neurológica, os quais podem levar
a atraso neuropsicomotor:
• Exagerada extensão cervical, com resistência à movimentação passiva
da cabeça;
• Elevação exagerada de ombros, com resistência à movimentação
passiva (manobra do cachecol incompleta);
• Mãos constantemente fechadas, com inclusão de polegar e resistência
ao movimento passivo de abertura;
69
• Movimentação curta e estereotipada em flexo-extensão de membros
superiores e inferiores, com resistência à movimentação passiva;
• Pouca movimentação podálica, com fixação mais comum em planti-
flexão;
• Ausência de movimento antigravitacional de membros superiores e
inferiores, e de elevação da cabeça em prono.
Sinais de alerta mais específicos são descritos em relação a idades
cronológicas específicas (ROSA NETO, 1993, p. 47-48; SWEENEY; SWANSON,
1994, p. 219; TUBIO, 1999, p. 59-60; SBP, 2004, p.10-12), incluindo a observação
de habilidades psicomotoras. O Quadro 3 apresenta uma síntese destas
publicações.
Período/Idade Sinais de Alerta
Recém-nascido
Choro fraco Movimentação diminuída
Transtornos do tônus muscular Transtornos do estado de vigília
Irritabilidade Convulsões
Paralisia facial
Três meses
Ausência do “sorriso social”, denotando atraso na aquisição psico-afetiva
Olhar vago, pouco interessado, demonstrando atraso na coordenação óculo-motriz
Irritabilidade persistente (grande sobressalto ao menor ruído)
Nenhuma reação a ruídos fortes (suspeita de hipoacusia)
Ausência do início da reação labiríntica, com incapacidade para manter a cabeça erguida
(por poucos segundos) Forte hipertonia muscular
Mãos permanentemente fechadas
Seis meses
Excessiva passividade Falta da inversão fisiológica do tônus muscular
(hipertonia apendicular, hipotonia axial) Persistência de reflexos primitivos,
especialmente o Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA)
Ausência do sentar com apoio e de preensão voluntária
Alteração importante do ritmo sono-vigília Ausência de busca por fonte sonora
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Nove meses
Espasticidade em membros inferiores Hipotonia de tronco, impedindo controle do
sentar sem apoio Mãos permanentemente fechadas, com ausência de manipulação de objetos e
preensão em pinça Ausência de reações posturais (reflexo de pára-
quedas) Pobre produção de sons
Incapacidade de localizar um som
Doze meses
Hipomobilidade Ausência de sinergia pés-mãos
Ausência de bipedestação Presença de reflexos anormais (Babinski)
Ausência de interesse na exploração do meio Pobre produção de sons
Dezoito meses
Ausência de deambulação sem apoio Pobre produção silábica, com ausência de
palavras com função comunicativa Deficitária capacidade de concentração em
uma atividade
Vinte e quatro meses Pobre ou ausente participação em atos
cotidianos (alimentação, higiene) Estereotipias verbais
Incapacidade em utilizar palavras-frases e executar ordens simples
Qualquer idade
Macrocefalia Microcefalia
Perímetro cefálico estacionário QUADRO 3. Sinais de alerta de disfunção neurológica segundo diferentes idades (adaptado de ROSA NETO, 1993, p. 47-48; SWEENEY; SWANSON, 1994, p. 219; TUBIO, 1999, p. 59-60; SBP, 2004, p.10-12).
2.2.2 Modalidades de alterações neuromotoras
No acompanhamento neuroevolutivo da criança é necessário a
observação de sinais e sintomas que denotam a progressão de seu
desenvolvimento neuropsicomotor, diferenciando-o de alterações que possam
evidenciar lesões cerebrais e/ou distúrbios psicológicos e funcionais. São
destacadas abaixo três modalidades de possível observação e necessária
diferenciação em idade precoce para melhor efetividade de intervenção.
A – Alterações transitórias
71
Oliveira et al (2003) destacam a extrema importância da detecção em tempo
de anomalias transitórias que poderiam se tornar persistentes caso a família não
seja orientada oportunamente quanto à intervenção adequada.
Segundo Pallás Alonso et al (2000, a), a hipertonia transitória é definida como
aquela de progressão céfalo-caudal, não associada a outras alterações neurológicas
e que se resolve antes dos 18 meses de idade.
A hipertonia transitória extensora pode aparecer em prematuros e bebês de
baixo peso ao nascimento como conseqüência da perda precoce da flexão
fisiológica do feto e das posições de extensão em que as crianças são colocadas
nas incubadoras (NARLOCH et al. 1999; PALLÁS ALONSO et al. 2000, b; LENKE,
2003), manifestando-se inicialmente por retração escapular nos primeiros 6 meses
de vida da criança.
Araújo (2002) verificou que 56,67% de sua casuística de crianças de baixo
peso ao nascer tiveram hipertonia muscular em sua fase neonatal, e percentual de
33,33% de hipotonia transitória. Apenas 10% dos casos avaliados não tiveram
qualquer alteração tônica, percentual que havia sido de 92,5% nas crianças de peso
adequado ao nascimento.
O estudo de Narloch et al (1999) demonstrou que o predomínio da hipertonia
antes do 6º mês de vida, no prematuro, é fator determinante do prognóstico
neuromotor aos 12 meses, com maior persistência de alteração tônica no sexo
feminino e pior prognóstico para aqueles que haviam apresentado predomínio de
hipertonia nos membros inferiores ou em um hemicorpo.
Segundo Rotta et al (2005), o retardo transitório do desenvolvimento
neuropsicomotor pode estar relacionado com estimulação ambiental inadequada,
72
bem como pela ocorrência crônica de doenças, hospitalismo ou desestruturação
familiar.
Sweeney e Swanson (1994, p. 218) apresentam um resumo de características
clínicas de distonias e anormalidade de movimento transitórios em bebês
prematuros, destacando a hipertonia extensora do pescoço no período neonatal, a
hipotonia de tronco e hipertonia de membros inferiores aos 4 meses, além de retardo
nas reações posturais no período de 6 a 8 meses. As autoras afirmam que a
ocorrência de tais transtornos de caráter transitório no primeiro ano de vida tem
maior relação com dificuldades escolares posteriores.
B – Disfunção Cerebral Mínima (DCM)
A expressão “DCM”, oficializada em 1963 (LEFÉVRE et al. 1980), pode ser
considerada como um tipo brando de encefalopatia não progressiva, de intensidade
diversa e quadros clínicos mal definidos, em que há alteração do mecanismo de
transmissão sináptica.
Segundo Amiel-Tison e Grenier (1988), a definição da DCM engloba a
descrição de déficit de atenção associado a transtornos motores ou da percepção
motora, com diagnóstico geralmente estabelecido na idade escolar.
Para Rotta e Freire (2005), o termo “disfunção cerebral mínima” já foi utilizado
para se referir à criança com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade,
síndrome neurocomportamental com sintomas de desatenção, hiperatividade e
impulsividade que podem levar ao comprometimento funcional nas áreas social,
acadêmica e profissional motivado por distúrbios motores, perceptivos, cognitivos e
comportamentais e taxas crescentes de co-morbidade psiquiátrica.
73
Nos casos de DCM, a identificação oportuna de populações de risco permite
intervenção precoce, a qual pode minimizar a sintomatologia em idade escolar.
Lefévre et al (1980) já preconizavam a intervenção psicomotora nesses casos.
C – Encefalopatia Crônica Não Progressiva
Com incidência variando entre 2% dos nascidos vivos de países
desenvolvidos e de 2,5 a 5 casos por 1000 nascidos em países em
desenvolvimento, a Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância
(popularmente referida como Paralisia Cerebral-PC) é diagnosticada em casos de
distúrbios persistentes do tônus muscular e do controle do movimento secundários à
lesão não progressiva em um cérebro imaturo (GARCÍA-NAVARRO et al. 2000;
BRINGAS-GRANDE et al. 2002; GONÇALVES, 2002; BARCLAY, 2004).
Mancini et al (2002, b) revela que, em países desenvolvidos, observou-se um
aumento nos casos de PC nas duas últimas décadas, o que tem sido atribuído à
melhoria dos cuidados médicos perinatais, contribuindo para aumento da
sobrevivência de crianças com idade gestacional e baixo peso ao nascimento cada
vez mais extremos. Entre os recém-nascidos pré-termo com muito baixo peso a
presença de disfunções neurológicas é observada com maior freqüência do que em
crianças nascidas a termo com peso adequado, podendo a PC ter freqüência 25 a
30 vezes maior no grupo de crianças consideradas de risco perinatal (DIAMENT,
1996).
Segundo Lenke (2003), a prematuridade pode ser considerada o fator de risco
número um na gênese da Paralisia Cerebral, sendo o tipo espástico o mais
comumente diagnosticado nesta população, especialmente em topografia do tipo
diplégica, onde há maior acometimento de membros inferiores.
74
A identificação em tenra idade da PC é fator de bom prognóstico, visto que
permite a intervenção psicomotora e de suporte sensorial (visão e audição) em
período de intensa neuroplasticidade (GARCÍA-NAVARRO et al. 2000).
2.2.3 Critérios de risco neurológico e seu impacto sobre o Desenvolvimento
Neuropsicomotor
No primeiro ano de vida, há estreita relação entre o aparecimento e
desaparecimento de funções neuropsicomotoras e a evolução estrutural do Sistema
Nervoso Central (DIAMENT; 1996). Tal evolução está relacionada diretamente ao
processo de mielinização, o qual media a inter-relação entre função e estrutura.
O desenvolvimento neuropsicomotor é resultado dinâmico da recíproca
interação e influência de processos genéticos e ambientais, incluindo
transformações biológicas e psicossociais. Na presença de fatores adversos em
quaisquer aspectos, sua evolução pode ser prejudicada; mesmo com histórico de
ótimas condições biológicas, o desenvolvimento infantil pode estar em risco por
insidiosos fatores sociais (ANDRACA et al. 1998). No trabalho de Mancini et al
(2004), o desempenho funcional na idade de 3 anos foi influenciado pela interação
entre fatores de risco biológico e social.
Vários estudos têm sido desenvolvidos no sentido de analisar o impacto da
condição de risco neurológico sobre o desenvolvimento infantil. Ainda em 1991,
Ramos Sánchez, Márquez Luque e Lluch Fernández destacaram a grande
incidência de anormalidades neuromotoras em crianças de alto risco, representadas
por alterações de tônus muscular, retardo motor e no desenvolvimento da
linguagem, além de alterações comportamentais. Em 2003, Magalhães et al.
75
corroboraram tais resultados, em uma amostra de crianças nascidas pré-termo, na
idade de 7 anos.
Nelson e Ellenberg (1998) encontraram uma incidência de encefalopatia
crônica não progressiva em 12% das 99 crianças acompanhadas por eles até a
idade de 7 anos. No estudo de D’Angio et al, (2002), tal incidência alcançou 15% da
população estudada, com outros 32% das crianças necessitando educação especial.
Abordando lactentes de baixo risco para seqüela neurológica durante os seis
primeiros meses de vida, os resultados da pesquisa de Restiffe (2004) sugerem que
o desenvolvimento da motricidade ampla dessa população apresenta variabilidade
temporal, motora e estratégica distinta de crianças a termo, também devendo
constituir área de atuação.
Estão reunidos abaixo alguns dos critérios de risco neurológico mais
considerados em programas de acompanhamento, com descrição de resultados
sobre o desenvolvimento infantil: prematuridade, baixo peso de nascimento, relação
peso/idade gestacional, asfixia perinatal, hemorragia peri-intra ventricular, entre
outros (hiperbilirrubinemia, convulsão neonatal, necessidade de ventilação
mecânica, resultado do índice de Apgar), numa abordagem conceitual inicial seguida
pela descrição de estudos investigativos sobre o neurodesenvolvimento de crianças
com tais critérios.
A – Prematuridade
Historicamente ocorreram modificações importantes na conceituação da
Prematuridade. Até o início da década de 1960, o critério era ponderal e classificava
como prematuro todo RN com peso inferior a 2.500g; considerando a escassa
76
confiabilidade diante da pratica clínica adotou-se o critério temporal (BARACHO,
2002).
Conforme Martins et al (2001) e Wen et al (2004), a Organização Mundial de
Saúde define prematuridade como a condição em que a idade gestacional for menor
de 37 semanas, cuja etiologia é variada.
Na descrição de Baracho (2002), prematuridade extrema é caracterizada pelo
nascimento ocorrido com 24 a 30 semanas gestacionais completas. Já em
definições de critérios de alto risco neurológico, tal classificação enquadra idade
gestacional menor de 32 semanas, com prematuridade moderada situada entre 32 e
37 semanas de gestação (BARBOSA, 1993; G.A.T, 2000; RAMOS SANCHEZ;
MÁRQUEZ LUQUE, 2000).
Pesquisas envolvendo coortes de crianças prematuras mostram
especificidades nessa população. Estas, entretanto, devem ser analisadas
criteriosamente para que não sejam formulados rótulos ou que se passe a entender
o nascimento prematuro como o único risco para esses bebês ao nível cognitivo ou
mesmo relacional (BAKER MEIO et al. 2004).
Segundo Pena-Feliz et al (2000), a maioria das alterações encontradas em
prematuros está relacionada com a imaturidade funcional de seus sistemas
orgânicos, associada à qualidade da assistência médica recebida e de fatores
sociais (HALPERN et al. 2002). Quanto à imaturidade funcional, Lenke (2003)
destaca a dificuldade na regulação do fluxo sanguíneo e da oferta de oxigênio ao
cérebro. Há que se destacar que crianças prematuras estão mais sujeitas a várias
intercorrências, incluindo Hemorragia Peri-Intra Ventricular, displasia
broncopulmonar, leucomalácia periventricular, asfixia perinatal, bradicardia, doença
da membrana hialina, os quais podem ser potencialmente lesivos ao seu sistema
77
nervoso, bem como ao seu processamento sensorial, incluindo casos de retinopatia
da prematuridade e redução da acuidade auditiva (GONÇALVES, 2002).
Stopiglia (1997) e Mancini et al (2002) relacionam o aumento da incidência de
paralisia cerebral no início da década de 80 com o aumento do índice de sobrevida
dos pequenos prematuros. Silva et al (2002) referem que pesquisas americanas
haviam encontrado incidência de disfunções neuromotoras nos primeiros meses de
vida em 25 a 30 % de crianças de alto risco por prematuridade.
Pedromônico et al (1998) observaram que o desenvolvimento da conduta
interativa de crianças pré-termo pode sofrer atraso na medida em que aumenta o
período de internação hospitalar neonatal, em especial devido à precária interação
com o ambiente e imaturidade nervosa. Neste estudo, crianças diagnosticadas com
lesão encefálica mostraram atraso em comportamento de apego (“protesta à saída
da mãe”), de internalização (“gesto de apontar”) e de auto-reconhecimento (“brinca
de esconder”), os quais tornam-se indicadores de risco ao desenvolvimento de sua
conduta social.
No estudo de Halpern et al (2002), crianças prematuras tiveram chance 60%
maior de apresentar teste de Denver II sugestivo de atraso do que crianças a termo,
denotando a relação entre prematuridade e desenvolvimento neurológico, o que
também foi evidenciado por Pinheiro et al (2004) quanto ao desenvolvimento
auditivo.
Sansavini et al (1996), em um estudo realizado na Itália, revelaram que
crianças com histórico de prematuridade demonstraram atraso motor, cognitivo e
social no primeiro ano de vida, déficit na linguagem aos 24 meses e escores
cognitivos mais baixos que crianças a termo na idade de 5 anos.
Observando o desenvolvimento da linguagem em crianças de risco, Le
78
Normand e Cohen (1999) relataram que crianças com história de nascimento pré-
termo apresentavam pobre produção verbal aos 5 anos de idade, fato que
independia de seu peso de nascimento. Para Wolke; Meyer (1999), déficits na
articulação de palavras e habilidade de pré-leitura foram 3 a 5 vezes mais freqüentes
em crianças pré-termo, na idade de 6 anos.
Alterações em habilidades visuo-motoras, visuo-espaciais e de destreza
manual foram observadas por Luciana et al (1999) em escolares com história de
prematuridade. Outros estudos que relacionam a prematuridade e aspectos do
desenvolvimento infantil são descritos no Quadro 6, ao final deste capítulo.
B - Baixo Peso de Nascimento
Goto et al (2004) apresentam atuais definições sobre o peso ao nascer,
baseadas no que passara a ser adotado na Assembléia Mundial da Saúde em 1993.
Tais definições podem ser observadas no quadro abaixo (Quadro 4).
Baixo Peso ao nascer < 2500g (até 2499g, inclusive)
Muito Baixo Peso ao nascer < 1500 (até 1499g, inclusive)
Extremo Baixo Peso ao nascer ou
Muito Muito Baixo Peso ao nascer
< 1000g (até 999g, inclusive)
QUADRO 4. Definição de Baixo Peso de Nascimento Fonte: adaptação de Goto et al (2004, p. 28)
Consoante McGrath et al (2000), o peso de nascimento proporciona
importante índice de risco global. Halpern et al (2002) revelaram que crianças de
baixo peso ao nascer apresentaram 4 vezes mais chance de suspeita de atraso no
desenvolvimento, quando comparadas a crianças sem alteração no peso de
nascimento.
79
Kuban e Leviton (1994 apud STOPIGLIA, 1997) relataram em seus estudos
que o índice de paralisia cerebral é 25 a 31 vezes mais alto em recém-nascidos com
peso de nascimento menor ou igual a 1.500g quando comparados a recém-nascidos
de peso normal; na pesquisa, os bebês cujo peso de nascimento era menor que
2.500g refletiram 1/3 das crianças que apresentam sinais de paralisia cerebral.
No estudo de revisão apresentado por Yu e Doyle (2004), 8% das crianças
australianas nascidas com Muito Baixo Peso de nascimento (menor que 1500g)
avaliadas aos 14 anos em programa de acompanhamento apresentaram diagnóstico
de encefalopatia crônica não progressiva.
Segundo Pallás Alonso et al (2000, b), quase metade das crianças com peso
de nascimento menor que 1500g apresentam hipertonia transitória dos 3 aos 18
meses de idade cronológica, sendo que a maioria não apresenta problemas motores
maiores. Na pesquisa de Lichtig et al (2001), 5% dos lactentes de baixo peso ao
nascer avaliados próximo à idade de 24 meses apresentaram atraso na localização
auditiva da fonte sonora; 15% do total de crianças avaliadas revelaram atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor.
Utilizando a escala de Brunet-Lézine, Fernández Martinez et al (1995)
encontraram Quociente de Desenvolvimento Global (QDG) patológico (QDG<70) em
12% da amostra de lactentes avaliados aos 24 meses, nascidos com peso inferior a
1201g; 10% dessas crianças apresentaram QDG moderadamente anormal
(classificação “normal baixo” e “inferior”). Dentre os fatores associados, os autores
encontraram convulsões, hemorragia peri-intra ventricular, hidrocefalia e
eletroencefalograma neonatal patológico.
Portellano Pérez et al (1997) também indicaram menor desenvolvimento
maturativo em crianças de muito baixo peso a nascer, na idade pré-escolar. Tapia
80
Collados et al (1997) encontraram incidência de 25,8% de seqüelas
neurossensoriais graves aos 5 anos em crianças nascidas com menos de 1000g,
percentual que passou a 13,9% para os nascidos entre 1000g e 1249g, e 1,6% para
os maiores de 1250g, o que indica grande influência do peso ao nascimento em tal
prognóstico. Neste estudo, a ocorrência de hemorragia peri-intra ventricular,
hiperbilirrubinemia, ventilação mecânica e persistência de ducto arterial obteve nível
de significância junto à incidência de seqüelas neurossensoriais.
Baker Meio et al (2003) e Baker Meio et al (2004) depararam-se com média
de quociente de inteligência na idade pré-escolar abaixo da faixa de normalidade em
crianças de muito baixo peso de nascimento, relatando probabilidade elevada de
comprometimento cognitivo nessa população. Na análise multivariada, os fatores
sociais foram considerados mais determinantes que as condições neonatais no
prognóstico cognitivo.
No estudo de Horwood et al (1998), meninos de 7 a 8 anos de idade tiveram
maior proporção de problemas cognitivos e comportamentais que meninas da
mesma idade, embora o risco relativo tivesse se revelado semelhante para ambos.
Num acompanhamento realizado até a adolescência, Saigal (2000) e Saigal
et al (2000) encontraram maiores e significativas dificuldades comportamentais e
maior necessidade de assistência educacional especial nos sujeitos do estudo que
tinham histórico de peso de nascimento extremamente baixo.
Na Itália, Torrioli et al (2000) encontraram maiores desordens de
comportamento em pré-escolares com história de muito baixo peso ao nascimento,
especialmente em relação à imaturidade emocional e ocorrência de sintomas de
hiperatividade, o que também foi observado no Reino Unido por Foulder-Hughes e
Cooke (2003).
81
No estudo de Sobolewski et al (1996), realizado com crianças de baixo peso
ao nascimento aos 2 anos de idade, a incidência de alteração no desenvolvimento
neuropsicomotor foi de 34,6%, com valor significativo nos casos de muito baixo
peso, onde a alteração neuropsicomotora foi revelada em 66%. Vohr et al (2000),
Ruiz-Extremera et al (2001), Ayoubi et al (2002) e Grunau et al (2004) também
descrevem que crianças com história de muito baixo peso ao nascimento
apresentam significante risco para anormalidades neurológicas com atraso no
desenvolvimento e déficits funcionais importantes ao final da primeira infância.
Demais estudos podem ser visualizados no Quadro 6, disposto no final do
capítulo.
C – Relação Peso/Idade Gestacional
A classificação do recém-nascido segundo peso e idade gestacional é
realizada para efeito de relatório-padrão de estatísticas de saúde da reprodução
(segundo a Academia Americana de Pediatria e o Colégio Americano de Obstetrícia
e Ginecologia, conforme afirmam GOTO et al 2004) e identificação oportuna do que
é conhecida como uma forma fetal de desnutrição, o nascimento em que a criança
sofreu restrição no crescimento intra-uterino (RCIU), sendo pequena para a idade
gestacional.
Segundo Goto et al (2004), uma das classificações mais usadas é a proposta
em 1967, por Battaglia e Lubchenco, em que são categorizados três grupos:
Pequeno para a Idade Gestacional (PIG), Adequado para a Idade Gestacional (AIG)
e Grande para a Idade Gestacional (GIG). O critério mais comumente usado na
definição da linha divisória entre as três categorias tem se baseado nos percentis de
distribuição do peso para uma determinada idade gestacional derivada de uma
82
população de referência, com o percentil 10 sendo o ponto de corte entre PIG e AIG
e o percentil 90 entre o AIG e o GIG; definições considerando desvios-padrão (z-
scores, <-2 para PIG e >+2 para AIG) da média da referência também têm sido
utilizadas (GOTO et al. 2004).
Dentro da categoria dos recém-nascidos que sofreram RCIU, PIGs, há a
classificação em simetria, assimetria ou intermediário dos efeitos de tal restrição
(SANTOS; THOMAZ; ROCHA, 2005). O PIG simétrico, também denominado
hipoplásico, intrínseco ou proporcional, é decorrente da ação de fatores etiológicos
que atuam no início da gravidez, isto é, na fase de “hiperplasia celular”, reduzindo o
número de células de todos os órgãos. Esses RN têm pior prognóstico em relação
aos assimétricos, são mais suscetíveis às ações mórbidas no decorrer da gestação
e durante o parto. Os principais fatores etiológicos desse tipo de RCIU são as
infecções pelo vírus da rubéola, citomegalovírus, HIV, herpes, etc., toxoplasmose
materna aguda, sífilis recente, tuberculose e romossomopatias (SANTOS; THOMAZ;
ROCHA, 2005).
Por sua vez, o assimétrico ou desproporcional tem como agente etiológico
fatores que atingem a gravidez no início do 3º trimestre, com déficit no crescimento
celular (hipotrofia celular), fato que origina a desproporção observada entre o
tamanho da cabeça (que permanece com o volume das células normais) e do corpo
(que sofre redução no volume celular), representado principalmente pela redução da
circunferência abdominal, visto que o fígado é um dos órgãos mais afetados,
caracterizando os RN magros com estatura normal e pólo cefálico
proporcionalmente grande (SANTOS; THOMAZ; ROCHA, 2005).
O PIG intermediário ou misto sofre ação dos agentes causadores nas duas
fases de crescimento celular, a de hiperplasia e a de hipertrofia. Para Santos,
83
Thomaz e Rocha (2005), os principais agentes são representados pela desnutrição
da grávida, bem como o consumo de substâncias como drogas ilícitas, álcool,
tabaco, cafeína, etc.
Segundo Santos, Thomaz e Rocha (2005), o padrão de crescimento intra-
uterino pode ser diagnosticado utilizando-se apenas o peso ao nascer ou, mais
freqüentemente, associando peso e estatura que, utilizado pela primeira vez por
Rohrer, recebeu a denominação de Índice Ponderal de Rohrer representado pela
fórmula: IP = peso/estatura3 x 10021 (LEÃO FILHO; LIRA, 2003). A utilização de tal
índice permite diagnosticar as diferentes modalidades de restrição do crescimento
intra-uterino, que não seria possível se a variável utilizada fosse apenas o peso ao
nascer.
Gagliardo (2004) apresenta um estudo em que foi comparado o
desenvolvimento mental e motor e as funções visuomotoras em lactentes nascidos a
termo, com peso pequeno para a idade gestacional (PIG) e adequado para a idade
gestacional (AIG), no primeiro semestre de vida. Os resultados mostraram que, a
partir do segundo mês de vida, houve significativa queda no desempenho mental e
motor de lactentes PIG, com maior freqüência de comportamentos visuomotores
típicos no grupo AIG. Os lactentes PIG apresentaram comportamento visual
dispersivo no sexto mês de vida, menor freqüência de respostas para provas
exigindo integração de atenção visual e habilidades de coordenação apendicular e
visuomotora. O estudo aponta diferenças entre os grupos e reforça a necessidade
de acompanhamento longitudinal, com maior número de sujeitos e novas técnicas de
avaliação, de modo a fornecer subsídios para uma melhor compreensão do
desenvolvimento de lactentes nascidos PIG.
84
Crianças PIGs tiveram escores médios em testes de habilidades visuo-
motoras, visuo-espaciais e de destreza manual significativamente menores que os
sujeitos-controle (AIG) na idade de 5 anos (SOMMERFELT et al. 2002).
No estudo de Campos et al (2005), a marcha lateral aos 12 meses de vida foi
executada em proporção significativamente menor por lactentes PIGs, quando
comparados a AIGs. Outros estudos estão dispostos no Quadro 6, ao final deste
capítulo.
D - Asfixia Perinatal
Insuficiência de oxigênio nos tecidos orgânicos da criança durante o parto
(MALTESE, 1994, b), cuja incidência alcança 1,5 a 3/1000 nascidos vivos
(SHEVELL, 2004). Seu impacto no encéfalo de um neonato pode caracterizar a
encefalopatia hipóxico-isquêmica (GOULART, 1998), causa mais comum de
alterações neurológicas graves não-progressivas preditoras de possível retardo
mental, distúrbios convulsivos, e síndromes piramidais e extra-piramidais do controle
motor (espasticidade, coreoatetose).
Na avaliação ambulatorial de crianças que apresentam história de Asfixia
Perinatal, é importante verificar a graduação da mesma, visto que os sobreviventes
de encefalopatia hipóxico-isquêmica grave tem alta incidência de deficiências
neurológicas significativas, risco potencialmente diminuído em casos moderados e
leves, estes com risco mínimo (SHEAHAN, BROCKWAY, TECKLIN; 2002). O
boletim de Apgar menor de 3 aos 5 minutos foi recomendado pelo Colégio
Americano de Ginecologia e Obstetrícia, em 2002, como marcador da morbidade
neurológica de crianças asfixiadas no período perinatal, além da ocorrência de
acidose respiratória e modificações em neuro-imagem (SHEVELL, 2004).
85
Segundo Stopiglia (1997), a asfixia perinatal não tem sido relacionada às
seqüelas neuromotoras tardias e à paralisia cerebral em pré-termos; porém, ela
poderia produzir alterações transitórias, resultando em uma encefalopatia manifesta
como hipotonia proximal dos membros inferiores em recém-nascidos prematuros,
convulsões e tremores 72 horas após o nascimento. Estes, por sua vez, poderiam
originar outras seqüelas neurológicas.
Quando há associação de prematuridade com alterações no crescimento
intra-uterino originário de crianças PIG, os efeitos adversos da Asfixia Perinatal são
maiores, com maior morbidade cognitiva e neurológica (GONÇALVES, 2002).
E - Hemorragia Peri-Intra Ventricular (HPIV)
Lesão encefálica mais comum em bebês com idade gestacional menor de 32
semanas, incidindo em cerca de 40% de todos os bebês prematuros (SHEAHAN,
BROCKWAY, TECKLIN; 2002), a hemorragia originada nos perímetros e interior dos
ventrículos laterais do cérebro é considerada a mais importante patologia
neurológica do período neonatal (STOPIGLIA, 1997). Sua ocorrência em recém-
nascidos a termo é ocasional (GOULART, 1998).
O extravasamento sanguíneo geralmente se origina na matriz germinal
subependimal da região peri-ventricular, em arteríolas próximas ao núcleo caudado,
podendo estender-se por 4 graus conforme classificação de Papile, et al. (1983,
apud STOPIGLIA, 1997), exposta no Quadro 5:
86
GRAU EXTENSÃO DA HEMORRAGIA
I Matriz Germinal Isolada, com aumento da ecogenicidade da matriz germinativa
II Intraventricular, com presença de imagem densa dentro da cavidade ventricular,
acompanhada de hemorragia subependimária. Manutenção do tamanho ventricular.
III Intraventricular, com dilatação ventricular. Diferenciada do grau II por uma imagem
ecogênica que ocupava mais de 50% do sistema ventricular.
IV Grande dilatação ventricular com hemorragia subependimária e ventricular, causando
aumento da ecogenicidade do parênquima cerebral
QUADRO 5. Graus de Hemorragia Peri-intraventricular.
Resultados neurológicos têm sido correlacionados com a gravidade da HPIV,
em termos de sua extensão e grau de dilatação ventricular (GOULART, 1998), o que
permitiu a graduação do risco para o desenvolvimento de déficits neurológicos a
longo prazo (SHEAHAN, BROCKWAY, TECKLIN; 2002). No estudo citado pelos
autores, hemorragias graus I e II promovem mínimo risco para alterações
neurológicas, enquanto graus III e IV estão associados com alta incidência de
déficits neurológicos, incluindo paralisia cerebral e retardo mental.
Segundo Goulart (1998), a evolução neurológica de crianças com
hemorragias graus I e II assemelha-se à de crianças com histórico clínico similar,
mas que não tiveram hemorragia. Conforme a autora, cerca de 10% das crianças
demonstram seqüelas maiores, sendo a diplegia espástica o achado mais freqüente.
Já entre os 80% das crianças com hemorragia grave que apresentam seqüelas
importantes, a mais comum é a hemiparesia no lado contralateral à hemorragia
(GOULART, 1998).
Na pesquisa de Stopiglia (1997) foi encontrado um maior número de sinais
anormais nos exames neurológicos de recém-nascidos com HPIV, quando
87
comparados aos sem HPIV, com manifestação de adução persistente do polegar,
assimetria posturais e pobre orientação visuo-espacial.
A presença de HPIV é relacionada significativamente à presença de seqüelas
em populações que agregam outros fatores de risco, tal como muito baixo peso de
nascimento e a própria prematuridade (FERNÁNDEZ MARTINEZ et al. 1995; TAPIA
COLLADOS et al. 1997; GOULART, 1998).
F – Hiperbilirrubinemia, Convulsões neonatais, necessidade de Ventilação
Mecânica, Infecções Congênitas
A Hiperbilirrubinemia é causada pela alteração ou interrupção do metabolismo
fisiológico e excreção da bilirrubina circulante; esta, por sua vez, é formada em 75 a
80% pelo catabolismo da hemoglobina (POLAND; OSTREA, 1993). Sua etiologia é
variada, sendo importante a descoberta de que sua concentração é tóxica para
tecidos orgânicos humanos, com manifestações clínicas mais importantes no
Sistema Nervoso. Tapia Collados et al (1997) descrevem a hiperbilirrubinemia como
fator significativo na incidência de seqüelas neurossensoriais severas em crianças
com muito baixo peso ao nascer.
Segundo Poland e Ostrea (1993), a neurotoxicidade da bilirrubina foi
reconhecida no início do século passado, identificada com o nome kernicterus, o
qual representa a impregnação amarela macroscópica dos gânglios basais,
hipocampo e outros núcleos do tronco cerebral, além de cerebelo (GOULART,
1998), associados a alterações histológicas associadas a manifestações iniciais de
letargia, dificuldade de sucção, choro estridente e hipotonia, com possível evolução
para atraso psicomotor importante, com irritabilidade, hipertonia, opistótono e
convulsões.
88
Segundo Goulart (1998), a presença de convulsões neonatais aumenta a
possibilidade de seqüelas neurológicas tardias. Tal informação é corroborada por
Stopiglia (1997), na afirmação de que crises convulsivas neonatais recorrentes são
um dos sinais perinatais que melhor se correlacionam com as anormalidades
neurológicas tardias. Esta autora relata, ainda, que as crises convulsivas podem ser
conseqüência e não causa de processos que levam ao dano cerebral, cosniderando
que as crianças que apresentaram crises convulsivas neonatais, as que tiveram
crises de maior duração não apresentaram maior risco para seqüelas tardias do que
aquelas cujas crises foram de menor duração (LEGIDO et al., apud STOPIGLIA,
1997).
A necessidade de ventilação mecânica revela, por si só, dificuldades de
adaptação extra-uterina do recém-nascido, com ocorrência de episódio de apnéia.
Carlo (1993) relata que a ventilação assistida é fator etiogênico de alta taxa de
complicações, tais como pneumotórax, enfisema intersticial pulmonar e displasia
broncopulmonar, os quais aumentam o estado mórbido da criança.
Stopiglia (1997), citando trabalho de Graziani et al (1992), revelou que a
necessidade de ventilação assistida foi positivamente associada à paralisia cerebral
em recém-nascidos pré-termo, embora não podendo ser utilizada como variável
isolada, pois está intimamente relacionada à prematuridade, síndrome do
desconforto respiratório, hemorragia periventricular-intraventricular graus III e IV e
lesões da substância branca periventricular, que também são considerados fatores
de risco.
Várias infecções congênitas podem comprometer o Sistema Nervoso Central
do feto, constituindo fator etiogênico de alterações neurológicas e do
89
desenvolvimento. Dentre elas, a toxoplasmose, rubéola e citomegalovirose têm sido
descritas (GOULART, 1998).
O Quadro 6 agrega outros estudos em relação aos fatores abordados acima,
apresentando alguns resultados encontrados na relação entre condições de risco e
impacto sobre o desenvolvimento. Obviamente, não conseguimos esgotar o assunto;
todavia, os trabalhos apresentados permitem a formação de uma idéia geral sobre o
rumo das pesquisas na área.
AUTORES CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
LOCAL PROCEDIMENTOS RESULTADOS
Linhares et al. (2005)
40 crianças de 8 a 10 anos, subdivididas em 2 grupos: 20 Pré-termo (PT), e 20 A Termo (AT).
Brasil (Porto Alegre/RS)
Aplicação do Teste de Raven, Desenho da
Figura Humana e Escala Comportamental,
comparativamente entre os grupos
PT apresentaram nível intelectual inferior à média e
problemas comportamentais; não
houve diferença entre os grupos quanto aos aspectos
emocionais. Burns et al.
(2004) 198 crianças com peso ao nascer menor que
1000g
Austrália (Queensland)
Avaliação do Desenvolvimento Motor,
Cognição (a 1 ano, Escala Griffith, aos 4
anos, Escala McCarthy)
Associação significante entre classificação do
desenvolvimento motor e cognição aos 4 anos.
Castro et al. (2004)
Coorte de 1.483 crianças de muito baixo peso ao nascer acompanhadas
por 18 a 22 meses.
Estados Unidos (Cincinnati/Ohio)
Aplicação das Escalas Bayley; percepção de ocorrência de Paralisia
Cerebral.
Escores classificados como inferiores em 37% (para o Índice Mental) e 29% (para
o Índice Psicomotor); paralisia cerebral em 17%, com risco aumentado pra crianças com morbidades
pulmonares. Crespo-
Eguílaz e Narbona (2004)
15 crianças (6 a 16 anos) com leucomalácia
periventricular, com diplegia espástica, sem atraso mental; histórico
de prematuridade e baixo peso de nascimento.
Espanha (Granada)
Avaliação de gnoso-práxica visual, de
memória verbal e visual.
Freqüentes perturbações de integração visuo-espacial e
de memória construtiva; perturbação da
aprendizagem não-verbal.
Arce Casas et al. (2003)
136 recém-nascidos abaixo de 1500g
Espanha (Barcelona)
Acompanhamento (pediatria, maturação,
neurologia, psicologia e oftalmologia) até 2 anos
de idade.
83,9% completaram o acompanhamento até 2
anos. Seqüelas em 20,2% (9% graves, 1,1%
moderadas e 10,1% leves). Baker-Méio et al. (2003)
79 crianças de 4 a 5 anos de idade, com
história de prematuridade e muito baixo peso ao nascer
Brasil (Rio de Janeiro/RJ)
Avaliação do desenvolvimento
cognitivo com o teste WPPSI-R (Wechsler
Preschool and Primary Intelligence Scales).
Escore total anormal em 77,2% (1 desvio-padrão) e 32,9% (2 desvio-padrão)
90
Magalhães et al. (2003)
Idades entre 5 e 7 anos: Grupo I: 35 crianças,
baixa renda, prematuros. Grupo II: 35 crianças a
termo.
Brasil (Belo Horizonte/MG)
Avaliação da coordenação visuo-
motora (Bender), acuidade motora, equilíbrio e tônus
postural.
Crianças pré-termo obtiveram escores
significativamente menores em todos os testes.
Mello et al. (2003)
20 lactentes a termo, distribuídos em grupo
PIG e AIG.
Brasil (Campinas/SP)
Aplicação das Escalas Bayley (ênfase à Escala
de Classificação do Comportamento) no 1º, 2º
e 3º mês de vida.
Diferença significativa no 2º mês (maior número de PIGs
alterados). Qualidade motora alterada no grupo PIG (itens de Motricidade
Axial, Controle de Movimentos e Hipertonia
Muscular). Peterson et
al (2003) 10 crianças pré-termo e
14 crianças a termo. Estados Unidos
(Nova York) Avaliação do volume cerebral por neuro-
imagem; mensuração de resultados
neurcomportamentais aos 18 e 20 meses de idade
corrigida.
Redução de volume cerebral no córtex parieto-occipital em pré-termos. Volume de substância
branca na região sensório-motora e médio-temporal teve forte correlação com
resultados neurocomportamentais.
Saigal et al. (2003)
532 crianças de extremo baixo peso ao nascer, de 4 regiões distintas (Nova
Jersey/EUA, Ontário/CAN,
Bavária/ALE, Holanda)
Estados Unidos (Philadelphia/ Pennsylvania)
Desempenho escolar aos 8 e 11 anos; observação
de necessidade de educação especial.
Acompanhamento de 84% (n=436). Dificuldades escolares importantes foram encontradas nas crianças dos 4 países.
Stoelhorst et al. (2003)
235 crianças com idade gestacional menor que
32 semanas.
Holanda (Amsterdam)
Aplicação das Escalas Bayley aos 18 e 24
meses de idade corrigida.
Incidência de 40% de moderado a severo atraso mental e/ou psicomotor em
ambas as idades. Vaivre-
Douret et al. (2003)
60 crianças de 31 a 36 semanas de idade
gestacional
França (Paris) Exame sensório-motor em crianças mantidas por
bastante tempo em prono, comparadas com
crianças em que a posição deitada foi
variada (supino, prono, de lado).
Crianças mantidas sem variação de postura deitada
apresentaram anormalidades
significantes, com atraso motor.
Gaetan e Moura-Ribeiro (2002)
10 crianças pré-termo e 10 crianças a termo.
Brasil (Campinas/SP)
Avaliação do controle postural, no 15º dia, 1º, 2º
e 3º mês de vida, por meio de fotometria e
videometria.
A evolução seqüencial é similar entre pré-termos e
crianças a termo; em crianças pré-termo, o início
da aquisição do padrão extensor e flexor ocorreu de
forma mais lenta, com descarga de peso menos
madura. Goyen e Lui
(2002) 58 crianças com idade gestacional menor que
29 semanas, sem alterações neuromotoras evidenciadas até o 12º
mês de vida.
Austrália (Westmead/ New
South Wales)
Avaliação do desenvolvimento motor
com Escalas de Peabody, nas idades de 18 meses,
3 e 5 anos.
64% das crianças permaneceram com déficit em motricidade fina aos 5
anos; déficits de motricidade ampla
aumentaram significativamente no
decorrer do acompanhamento (de 14% no 18º mês para 81% aos 5
91
anos), especialmente nos nascidos com peso abaixo
de 750g. Kleberg et al. (2002)
20 pré-termos (IG< 30 semanas)
Suécia Avaliação com Escalas Bayley aos 12 meses,
grupo de estudo (submetido ao Programa
Individualizado de Avaliação e Cuidado do
Desenvolvimento de recém-nascido) e grupo
controle
Melhor desenvolvimento cognitivo no grupo de
estudo.
McCowan et al. (2002)
220 crianças PIG aos 18 meses de idade
corrigida.
Nova Zelândia Aplicação das Escalas Bayley.
Escore Mental mais baixo para filhos de mães que
tiveram hipertensão gestacional. Escore
Psicomotor mais baixo associado com
amamentação menor que 3 meses.
Silva et al. (2002)
69 pré-termos (IG<36 semanas) com sinais de
lesão do Sistema Nervoso Central, com história de síndrome hipóxico-isquêmica.
Brasil (São Paulo/SP)
Intervenção psicomotora imediata (desde a UTI
intermediária até cerca de 13 meses)
Avaliação com Escala de Denver e exame neurológico, em
acompanhamento até 5 anos.
Normalidade Motriz em 95,6% dos casos.
Em 4,4%, persistência de sinais de dano neurológico
Ruiz-Extremera et
al (2001)
492 neonatos que estiveram internados na UTI do serviço descrito.
Espanha (Granada)
Avaliação do desenvolvimento com
Escala de Brunet-Lézine aos 6, 12, 18 e 24 meses
de idade corrigida.
Menores escores observados aos 2 anos
para neonatos com peso de nascimento abaixo de
1500g; paralisia cerebral em 6,8%.
Haan et al (2000)
48 crianças de 19 meses de idade corrigida,
divididas em prematuros e a termo.
Inglaterra (Londres) Avaliação da memória recente em prematuros e
a termo.
Crianças com idade gestacional entre 34 e 27
semanas tiveram pior desempenho.
Hindmarsh et al. (2000)
336 crianças de muito baixo peso ao nascer aos 2 anos de idade
corrigida.
Austrália (Queensland)
Avaliação de habilidades cognitivas em relação ao sexo, com a Escala de
Griffiths.
Sexo feminino teve Quociente Geral superior ao
sexo masculino, independente das
características peri-natais. Saigal (2000)
Revisão de estudos sobre acompanhamento de bebês de baixo peso
ao nascer até a adolescência.
Canadá (Ontário) - Maior freqüência de alterações comportamentais
e dificuldades de aprendizagem na
adolescência. Sexo masculino apresenta
maiores áreas de atraso (60% contra 32% no sexo
feminino) Tideman (2000)
39 pré-termos e 23 crianças a termo.
Suécia (Lund) Avaliação cognitiva aos 4, 9 e 19 anos de idade.
Crianças a termo tiveram melhor desempenho no período pré-escolar, não
havendo diferença significativa aos 19 anos.
QUADRO 6. Compilação de estudos sobre impacto de fatores de risco neurológico sobre o desenvolvimento infantil.
3 MATERIAL E MÉTODOS
Neste capítulo serão abordados aspectos relativos à caracterização da
pesquisa, do grupo de estudo, além da definição dos instrumentos e procedimentos
de coleta e análise de dados para a realização da mesma.
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Este estudo pode ser tipificado dentro da caracterização geral de pesquisa
descritiva longitudinal, considerando seu caráter expositivo e explicativo diante das
características de determinado fenômeno ou população em um dado período de
tempo (GIL; 1995).
3.2 GRUPO DE ESTUDO
3.2.1 Universo da Pesquisa
A proposta de Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial de Crianças
de Alto Risco Neurológico está em processo de implantação junto ao Ambulatório de
Acompanhamento de Alto Risco em Neonatologia, da Divisão de Pediatria do
93
Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago, da Universidade Federal de
Santa Catarina. De forma a embasar empiricamente a análise sobre tal proposta, o
universo populacional da pesquisa será constituído por crianças de 04 a 24 meses de
idade, de ambos os sexos, que estão em acompanhamento no referido Ambulatório.
O Hospital Universitário da UFSC foi fundado em 1980 pelo professor que lhe
nomeia, tendo recebido o título de Hospital Amigo da Criança a partir de novembro de
1997 (UNICEF, 2005). Situa-se na cidade de Florianópolis/SC.
Florianópolis é a capital do Estado de Santa Catarina, contando com área
territorial de 433 Km2. Localizada no litoral da região sul do Brasil, com
aproximadamente 396.778 habitantes (estimativa para 2005), caracteriza-se pela
economia calcada no funcionalismo público, comércio e reparação de veículos,
atividades imobiliárias e turismo (IBGE, 2005). Contando com uma importante rede
de atendimento médico-assistencial, a cidade é referência estadual no suporte de
serviços especializados de saúde.
De acordo com a assessoria de comunicação da Secretaria Estadual de Saúde
de Santa Catarina, em contato estabelecido em julho de 2005, a atenção à saúde da
população infantil é de responsabilidade das secretarias municipais, com
disponibilidade de serviços de alta complexidade feita pela rede estadual, geralmente
vinculada à unidades-referência, todas atendendo às normas, princípios e diretrizes
do Sistema Único de Saúde (SUS). Em Santa Catarina, tais unidades são
representadas principalmente pelo Hospital Infantil Joana de Gusmão e Hospital
Universitário Polydoro Hernani de São Thiago, da Universidade Federal de Santa
Catarina/UFSC, localizados na capital do estado, bem como de hospitais com serviço
especializado distribuídos nas Secretarias Regionais.
94
O atendimento municipalizado à saúde é constituído basicamente pela rede de
Unidades Básicas de Saúde (UBS), os chamados Postos de Saúde, os quais, no
caso da assistência à criança, dispõem de serviço de Pediatria Geral.
Conforme a Assessoria de Atenção à Saúde da Secretaria Municipal de
Florianópolis/SC, lócus desta pesquisa, o grupo materno-infantil tem prioridade nas
funções de proteção, promoção e recuperação da saúde, tendo como uma de suas
principais ações a vigilância e o acompanhamento da criança de risco
(ASSESSORIA, 2005). A assistência à criança tem início no período pré-natal, com
oferecimento de acompanhamento obstétrico, composto por: mínimo de 6 consultas,
ultrassonografia em torno da vigésima semana gestacional, sorologias para infecções
congênitas e estímulo a grupos de casais grávidos.
Tal assistência prossegue ao e após o nascimento, com a garantia do direito à
consulta pediátrica periódica nas UBS, com acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento. No caso de crianças de alto risco biológico, como grandes
prematuros, é preconizado o encaminhamento para serviços especializados, com
concomitante assistência da UBS permeada pela visita domiciliar do agente
comunitário de saúde (SECRETARIA, 2004).
Assim, a assistência pós-alta hospitalar de crianças de alto risco, no período
da primeira infância, é efetuada prioritariamente pelos Ambulatórios de Alto Risco em
Neonatologia, cuja referência no município de Florianópolis e região é o serviço
oferecido pela Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da UFSC.
Na Figura 1 é apresentado um organograma com a estrutura geral do
atendimento de crianças de risco deste serviço, incluindo profissionais envolvidos e
fluxo de encaminhamento de paciente, indicados por setas (construído com base na
vivência junto ao serviço).
95
FIGURA 1. Organograma da estrutura geral do atendimento no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia – HU/UFSC.
3.2.2 Caracterização do Grupo de Estudo
Foram incluídos no estudo lactentes de 04 a 24 meses, de ambos os sexos,
com histórico de alto risco neurológico, que compareceram às consultas de
acompanhamento agendadas no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia, do
HU/UFSC, no período de setembro de 2004 a setembro de 2005, com intervalo de
coleta em janeiro e fevereiro de 2005 em virtude de férias acadêmicas.
Os participantes do estudo foram selecionados de forma intencional, com base
na análise de seu prontuário para identificação de critérios de risco neurológico, e
pela possibilidade de avaliação segundo os procedimentos da proposta de
Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial.
96
Foram considerados os seguintes critérios de exclusão: diagnóstico
confirmado de distúrbios sensoriais profundos (visuais ou auditivos), neurológicos ou
ortopédicos, fatores que desprestigiariam a identificação de alterações com a
aplicação do instrumento de avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor.
Segundo o agendamento do Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia, as
consultas são realizadas mensalmente até a criança completar 6 meses de vida,
passando a ser bimensal na faixa etária de 6 a 12 meses e trimestral dos 12 aos 24
meses de idade cronológica. A fim de proporcionar maior praticidade à família, pela
unificação do deslocamento ao hospital, os lactentes participantes do presente
estudo foram avaliados no mesmo dia de sua consulta médica no Ambulatório.
Tal consulta é realizada por três médicas residentes em Pediatria (variante a
dois, em virtude das férias individuais das mesmas), supervisionados por uma médica
neonatologista, colaboradora do Serviço de Neonatologia e docente do
Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina, mestre em
Pediatria. A consulta acontece no período vespertino das quartas-feiras, das 16:00h
às 18:00h, no Ambulatório de Pediatria do HU/UFSC, sendo que cada médica
residente acompanha de dois a três pacientes em cada dia, perfazendo cerca de 4 a
9 atendimentos ao todo/dia.
3.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA
As medidas a serem obtidas referem-se ao levantamento de fatores de risco
neurológico e determinação do risco de complicações neurocomportamentais (este
do grupo de estudo com história de nascimento pré-termo), além de Parâmetros
97
Neuropsicomotores, com Idades e Quocientes nas áreas Postural, Óculo-Motriz, de
Linguagem, Social e seu equivalente Global.
3.3.1 Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais
Para a identificação de fatores de risco neurológico do grupo de estudo, tendo
como base os critérios descritos em publicação normativa da Atenção Básica à saúde
da criança na Espanha (G. A. T., 2000), concordante com a definição da Seção de
Neonatologia da Associação Espanhola de Pediatria (citados por TRAPERO, 1992; e
RAMOS SÁNCHEZ; MARQUEZ LUQUE, 1999), foi utilizado uma Ficha específica
preenchida pela pesquisadora por meio de consulta ao prontuário hospitalar da
criança, questionamentos direcionados ao acompanhante da criança na consulta e
observação direta do lactente (APÊNDICE A).
Tal Ficha foi construída para o estudo com base em revisão bibliográfica
especializada e observação dos registros disponíveis no prontuário hospitalar das
crianças.
O instrumento contém 10 sub-áreas envolvendo: Dados de Identificação,
Antecedentes Gestacionais, História Perinatal, Período Neonatal, Amamentação,
Marcos do Desenvolvimento Neuropsicomotor, História Familiar de Risco/Distúrbios
Neurológicos, Cuidados com a criança, Estado de Sono e Vigília, e Exame Físico,
este subdividido em Tônus Muscular, Manifestações Posturais e Atitudes, e
Antropometria. Cada sub-área possui pergunta(s) específicas, com registro
individualizado a ser descrito nos resultados, como resposta ao primeiro objetivo
específico.
98
Em acréscimo, apresenta campos para coleta de dados relativos a Aspectos
Sócios-Econômicos, e Critério de Classificação Sócio-Econômica, os quais não foram
enfatizados neste estudo.
A Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais é apresentada formalmente na
parte inicial dos resultados.
3.3.2 Neonatal Medical Index (NMI)
Para a graduação do risco de complicações neurocomportamentais de crianças
nascidas pré-termo, foi utilizado o Índice Médico Neonatal (Neonatal Medical Index-
NMI, KORNER et al. 1993).
O NMI consiste em um protocolo de identificação de fatores clínicos observados
na hospitalização neonatal de crianças pré-termo utilizado em forma de algoritmo
para o cálculo da graduação da seriedade das complicações. Recentemente, foi
tabulado para versão em planilha operacionalizada do Microsoft® Office Excel
(LARKIN, 2002) por Svirbely e Sriram (1999), o qual foi utilizado no presente estudo.
Foram realizadas tradução e tradução reversa do instrumento (inglês-português,
português-inglês), tendo sido observada equivalência semântica (ANEXO A). A
tradução é concordante com a exposta em Canotilho (2005).
O risco de complicações neurocomportamentais de pré-termos pode ser
graduado de I a V, em ordem crescente de gravidade. Os itens considerados, bem
como sua relação com a graduação, são expostos no Quadro 7 (tradução ainda não
publicada do original, THE MEDICAL ALGORITHMS PROJECT, 2005):
99
Condições clínicas Grau
Meningite, confirmada ou suspeita. Ocorrência de Crises convulsivas.
Necessidade de Ventilação Mecânica por 29 dias ou mais.
V
(Altíssimo Risco)
Necessidade de Ressuscitação ou tratamento medicamentoso de Apnéia ou Bradicardia.
Grandes cirurgias. Persistência de Canal Arterial requerendo
tratamento cirúrgico. Ventilação Mecânica por 15 a 28 dias.
IV (Alto Risco)
Peso de nascimento menor que 1.000g. Hemorragia Peri-Intra Ventricular graus I e II. Apnéia ou Bradicardia requerendo tratamento
medicamentoso. Persistência de Canal Arterial requerendo
tratamento medicamentoso. Hiperbilirrubinemia requerendo ex-sanguíneo
transfusão. Ventilação Mecânica por 03 a 14 dias
III (Risco Intermediário)
Peso de nascimento maior que 1.000g. Persistência de Canal Arterial não requerendo
tratamento medicamentoso Suporte de oxigênio necessário por 1 dia ou
mais. Episódios ocasionais de Apnéia ou Bradicardia,
sem necessidade de tratamento medicamentoso
Ventilação Mecânica por 48 horas ou menos.
II
(Risco Baixo-Intermediário)
Peso de nascimento maior que 1.000g. Ausência de Angústia Respiratória.
Ausência de complicações médicas maiores, podendo haver ausculta cardíaca alterada
(mas benigna) ou necessidade de fototerapia.
Ausência de necessidade de suporte de oxigênio.
Ausência de Apnéia ou Bradicardia.
I
(Baixo Risco)
QUADRO 7. Critérios do Índice Médico Neonatal (Neonatal Medical Index-NMI) e respectiva graduação do risco para complicações neurocomportamentais de crianças pré-termo (com base na tradução do original - The Medical Algorithms Project, 2005).
3.3.3 Escala de Desenvolvimento Psicológico da Primeira Infância (versão adaptada
por SOUZA, 2003)
Instrumento utilizado na rotina de trabalho do Núcleo de Avaliação e
Intervenção Neuropsicomotora na Primeira Infância/NAINPI, do Laboratório de
Desenvolvimento Humano/LADEHU, Centro de Educação Física, Fisioterapia e
Desportos/CEFID, Universidade do Estado de Santa Catarina/UDESC, de onde parte
100
este trabalho, a Escala de Desenvolvimento Psicológico da Primeira Infância,
padronizada e validada pelas autoras Brunet e Lézine (1981) e adaptada no estudo
de Souza (2003), foi utilizada para a avaliação do desenvolvimento das crianças do
presente estudo.
A escolha deste instrumento pode ser justificada pelo fato de ser ferramenta
de uso rotineiro nas pesquisas desenvolvidas no núcleo de onde parte este trabalho,
e por este fato ser de domínio técnico da pesquisadora.
A Escala de Brunet-Lézine, como é popularmente referenciada, é composta
por 150 itens, que dividem a avaliação em quatro áreas:
a) Postural – avalia os movimentos amplos da criança, como rolar, sentar,
andar;
b) Oculomotriz ou de conduta da adaptação ao objeto – avalia coordenação
olho-mão, manipulação de objetos e solução de problemas;
c) Linguagem – avalia a recepção, percepção e expressão no uso da
linguagem;
d) Social – que avalia as reações pessoais e sociais.
Ela possui níveis que compreendem a faixa etária de 01 a 30 meses.
Apresenta 10 itens de testagem para cada mês, sendo 6 destes itens referentes à
testagem propriamente dita e 4 referentes a questões, que devem ser perguntadas
aos pais ou professores (BRUNET , LÉZINE; 1981). Segundo Porto e Genta (1996),
estas questões facilitam o contato com os pais da criança, possibilitando uma visão
das condições sociais e afetivas do desenvolvimento da mesma.
Segundo Souza (2003), este instrumento apresenta como índices de
confiabilidade: 0,68 de validade de critério (validade concorrente com as escalas de
Stanford-Binet, de Terman-Merril, de Cattel, de Charlotte Bühler e de Arnold Gesell) e
101
0,85 de fidedignidade (coeficiente de correlação de 0,85, obtido pelo método teste-
reteste).
O kit de avaliação utilizado segue as adaptações realizadas no estudo de
Souza (2003), as quais preservaram as dimensões e tipos de materiais utilizados
descritos na versão original. O Quadro 8 apresenta a constituição do kit, ilustrado na
Figura 1 seguinte ao mesmo.
Quantidade Item Descrição
10 Cubos Em madeira, na cor vermelho vivo, 2,5cm de aresta 01 Xícara Em alumínio, com asa 01 Colher Em alumínio 01 Campainha Metálica, em forma de sino, 12cm de altura 01 Chocalho Pequeno, modelo infantil 01 Pano Em formato quadrado, não transparente. 01 Anel Em madeira, na cor vermelha, 13cm de diâmetro, amarrado a uma
fita de 25cm 01 Espelho Dimensões: 30cmX25cm 01 Lápis de cor Nas cores vermelho, azul ou verde, 14 cm 01 Bloco de papel Dimensões: 24cmX16cm 01 Frasco Em plástico, 13cm de altura, e 2cm de diâmetro no gargalo 01 Botão (pastilha) 8mm de diâmetro, em cor contrastante com a superfície de avaliação 01 Bola Em plástico, de cor viva, tamanho médio 01 Tabuleiro de
encaixe Em madeira, na cor verde, de 36cm x 16cm, com 1cm de espessura, contendo buracos: circular (de 9,5cm de diâmetro), quadrangular (de 8cm de lado) e triangular (de 9cm de base). As peças para encaixar correspondentes (redonda, quadrada e triangular) são pintadas de
preto e têm 1,5cm de espessura. 01 Livro de contos Com imagens atraentes, dimensões: 24cmX23cm 01 Folha com
imagem de boneca
25cm de altura
01 Jogo de imagens com
fichas individuais
Plastificadas, com desenhos representativos de: um cachorro, um sapato, um carro, um trem, uma colher, uma casa, um relógio, uma
faca, uma boneca.
QUADRO 8. Materiais constituintes do kit de avaliação da Escala de Brunet-Lézine (1981).
102
FIGURA 2. Vista fronto-superior do kit de avaliação da Escala de Brunet-Lézine (1981).
Toda a metodologia referente às formas de aplicação prática dos testes, ao
sistema de registro e de conversão dos pontos, obtidos a partir da realização de itens
da escala, em idades de desenvolvimento, aos cálculos dos quocientes de
desenvolvimento e aos demais procedimentos da Escala de Brunet-Lézine seguiu as
recomendações de seu manual, associada às adaptações de Souza (2003).
Há que se destacar que as idades cronológicas das crianças prematuras foram
corrigidas, descontando o período que faltara para a condição a termo, com base no
Índice de Prematuridade (RESTIFFE, 2004).
A escala permite a obtenção de dez variáveis psicomotoras, quais sejam as
idades e quocientes de desenvolvimento nas quatro áreas citadas, somadas ao
aspecto global. O software SIMODE (Sistema de Monitorização do Desenvolvimento
Infantil), elaborado por Rosa Neto e Souza (SOUZA, 2003), é normalmente utilizado
para facilitar e agilizar o cálculo das variáveis. Como no período deste estudo o
referido software passava por atualizações de programação, tal cálculo foi realizado
manualmente.
Dentre as adaptações realizadas por Souza (2003), ao avaliar o
desenvolvimento neuropsicomotor de 221 lactentes matriculados em creches
públicas de Florianópolis/SC, houve a instituição de algo inusitado à escala original
103
de Brunet-Lèzine: a classificação do desenvolvimento em níveis transeuntes do Muito
Inferior ao Muito Superior, tendo como base a distribuição de média e desvio-padrão
na variável Quociente de Desenvolvimento Global (QDG).
Nesta análise, Souza (2003) encontrou valores de média e desvio-padrão do
QDG muito próximos aos de estudos realizados com a Escala de Desenvolvimento
Motor (ROSA NETO, 1996), sugerindo que se opte por esta classificação em níveis
motores. A comparação entre os dois achados está no Quadro 9, o qual define a
escala de classificação do desenvolvimento.
QD Global (SOUZA, 2003) QM Geral (ROSA NETO, 1996) CLASSIFICAÇÃO
129 ou mais 130 ou mais MUITO SUPERIOR
119 - 128 120 - 129 SUPERIOR
109 - 118 110 – 119 NORMAL ALTO
89 - 108 90 – 109 NORMAL MÉDIO
79 - 88 80 – 89 NORMAL BAIXO
69 - 78 70 – 79 INFERIOR
68 ou menos 69 ou menos MUITO INFERIOR
QUADRO 9. Escala de Classificação do Desenvolvimento Fonte: Souza (2003)
Das modificações outrora realizadas por Souza (2003), foi novamente alterada
a folha de registro das respostas aos itens de testagem, inserindo-se colunas que
permitem o registro de avaliações sucessivas de uma criança no mesmo documento
(APÊNDICE B).
3.4 ESTUDO PILOTO
O estudo piloto foi realizado com 18 lactentes em acompanhamento no
Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia no período de setembro a dezembro de
104
2004. Os lactentes foram avaliados segundo a proposta da Unidade de
Acompanhamento Neuroevolutivo, na faixa etária de 03 a 16 meses com o objetivo
de familiarizar-se com os instrumentos de pesquisa e conhecer as principais variáveis
que poderiam atuar no momento da coleta propriamente.
Considerações metodológicas e resultados obtidos com a realização do estudo
piloto estão dispostos no Apêndice C.
3.5 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS
Para a coleta de dados foram realizados procedimentos descritos abaixo.
1) Na primeira semana de março de 2004, foi realizada uma reunião com a
então chefia do Serviço de Neonatologia do HU/UFSC, quando foi apresentado o
escopo do projeto e seu plano de ação, sendo o mesmo bem recebido no serviço
oferecido no Ambulatório de Pediatria;
2) No início de abril de 2004, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê
de Ética para Pesquisa envolvendo Seres Humanos da UDESC, obtendo-se parecer
favorável (ANEXO B);
3) Na primeira quinzena do mês de maio de 2004, foi realizada reunião com a
presença da chefe do Serviço de Neonatologia do HU e a supervisora do Ambulatório
de Alto Risco em Neonatologia, de forma a dar início aos trabalhos do projeto;
4) Nos meses de maio, junho e agosto de 2004 foi iniciado o
acompanhamento sistemático à UTI Neonatal e Ambulatório de Alto Risco em
Neonatologia, de forma a conhecer a rotina dos locais, bem como a história clínica
dos pacientes em acompanhamento no período;
105
5) Realização do Estudo Piloto, de setembro a dezembro de 2004, conforme
descrito anteriormente;
6) Assim, desde setembro de 2004, o acompanhamento neuropsicomotor vem
acontecendo junto às crianças atendidas no Ambulatório de Alto Risco em
Neonatologia, no período vespertino das quartas-feiras, respeitando o
calendário/agenda do referido serviço, sendo que em setembro de 2005 foram
encerradas as coletas de dados para o presente estudo. A pesquisadora,
fisioterapeuta, acompanhada na maioria das vezes por uma acadêmica de
Fisioterapia, tem realizado as avaliações;
7) Os testes neuropsicomotores foram realizados em consultório fechado,
num ambiente calmo, com a presença mínima de ruídos e estímulos visuais (e
demais interferências externas), com exceção dos que são propositalmente causados
pelos itens constituintes da escala;
8) As crianças foram avaliadas individualmente, à exceção de gemelares;
neste caso, embora as provas tivessem sido realizadas em conjunto, as anotações
foram registradas em fichas individuais, observando-se isoladamente o desempenho
de cada criança.
9) De acordo com as orientações de aplicação da Escala de Brunet-Lèzine, a
avaliação foi iniciada pelas provas de controle postural para a criança que têm entre
04 e 12 meses de idade, passando-se em seguida para as provas de coordenação
óculo-motriz, as quais envolvem manipulação de objeto, linguagem e sociabilidade; e
para as crianças com idade a partir de 12 meses, a aplicação das provas foi feita na
ordem inversa. As provas posturais foram realizadas em solo ou colchonete e as
demais provas, com a criança colocada no colo da examinadora ou de seu
acompanhante, ou ainda sentada sobre o colchonete.
106
10) Na primeira consulta da criança no Acompanhamento Neuropsicomotor
Ambulatorial, especificamente nos momentos que antecederam sua chamada ao
consultório, seu prontuário hospitalar foi verificado, sendo transferidas ao Formulário
informações relativas à história clínica da criança, com a identificação dos fatores de
risco neurológico. A seguir, a criança foi chamada à consulta; demais itens do
formulário que não estavam descritos no prontuário hospitalar foram, então,
preenchidos por meio de indagações verbais ao seu acompanhante. Os itens
relacionados ao exame físico da criança foram percebidos durante a avaliação
motora e anotados no Formulário após cada consulta.
11) Após o término das consultas no dia, os dados de cada criança foram
repassados à base de dados no software Epi Info® 2000 (CDC, 2004) e SPSS® 13.0
(APACHE, 2004), com cálculo do Neonatal Medical Index para crianças prematuras
na planilha específica (SVIRBELY; SRIRAM, 1999) do Microsoft® Office Excel 2003.
3.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados referentes às variáveis: idade cronológica (corrigida em caso de
nascimento pré-termo), idades de desenvolvimento e quocientes de desenvolvimento
para cada uma das áreas foram calculados manualmente e armazenados no
programa informático Epi Info 2000®, versão 3.2.2 (CDC, 2004), bem como planilha
do SPSS 13.0® (APACHE, 2004), mesmo destino dos dados biopsicocossociais e
resultado do cálculo do NMI.
A proposta do Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial é analisada de
forma descritiva.
107
3.6.1 Estatística Descritiva
Os fatores de risco neurológico identificados no grupo de estudo foram
apresentados de forma descritiva, com cálculo de média, mediana, desvio-padrão,
valores mínimo e máximo, para variáveis quantitativas. Variáveis qualitativas foram
apresentadas descritivamente quanto à sua freqüência e proporção.
Parâmetros neuropsicomotores tiveram descrição semelhante, sendo
posteriormente submetidos à análise inferencial.
3.6.2 Estatística Inferencial
O nível de significância fixado para a análise inferencial foi de 0,05, com
intervalos de confiança de 95%.
O Teste Qui-Quadrado para tendência foi aplicado na relação entre risco
neurocomportamental e grau de prematuridade, bem como na relação desse com o
Quociente de Desenvolvimento em cada área.
A normalidade de dados quantitativos foi testada através do Teste Shapiro-
Wilk, indicado quando o conjunto de observações a ser testado é menor ou igual a
50. O Teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificação da normalidade dos
dados no caso da avaliação por faixa etária (1º ano, em que houve mais de 50
casos).
Na verificação da existência diferença significativa entre parâmetros
neuropsicomotores e grau de permaturidade, a comparação de medidas de tendência
central foi realizada através do Teste t de Student, quando verificado normalidade
108
dos dados, e do Teste U de Mann-Whitney, quando a distribuição dos dados não
seguia a curva normal.
109
IV APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Neste capítulo será apresentada a estrutura da proposta de acompanhamento
neuropsicomotor em nível ambulatorial, com ressalvas a respeito do que foi vivenciado
durante a realização do presente estudo.
Os dados relativos a aspectos biopsicossociais e resultados da avaliação
neuropsicomotora serão descritos e analisados a seguir, buscando permitir ao leitor
visualizar possibilidades de análise e tratamento dos dados obtidos a partir do protocolo
proposto, de forma que além do importante aspecto assistencialista do programa, possa
emergir a produção científica.
Os resultados do estudo serão apresentados de acordo com os objetivos
específicos previamente estabelecidos, buscando atingir, em conjunto, a resposta ao
objetivo geral.
4.1 PROPOSTA DE ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOMOTOR AMBULATORIAL DE
LACTENTES DE RISCO NEUROLÓGICO
Atendendo ao objetivo “Descrever características estruturais e organizacionais de
uma proposta de Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial de lactentes de risco
neurológico atendidos no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia, do Hospital
110
Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC)”; são expostos
descritivamente tais aspectos.
Na Figura 3 foi reproduzido o organograma disposto na página 84 deste trabalho,
onde é destacado modelo de unidade de acompanhamento a crianças de alto risco, com
a inclusão da abordagem específica sobre o desenvolvimento neuropsicomotor.
FIGURA 3. Organograma da estrutura geral do atendimento no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia – HU/UFSC, com a inclusão do Acompanhamento Neuropsicomotor a ser realizado pela Fisioterapia.
Conforme Lopes (1999), o programa de acompanhamento da criança de alto risco
deve estar integrado com a UTI Neonatal e o berçário de cuidados intermediários,
havendo o envolvimento familiar no processo. Crianças de outros serviços, obviamente,
também devem ter espaço no fluxo de pacientes.
A estrutura básica do acompanhamento neuropsicomotor realizado neste trabalho
está apresentada na Figura 4, em que são expostos aspectos da organização do
111
atendimento, fluxo de pacientes e rotinas de avaliação. A coleta de dados
biopsicossociais permeia todas as consultas.
FIGURA 4. Fluxograma do Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial.
Dentro do que foi observado nas descrições de propostas de acompanhamento
neuropsicomotor encontradas no referencial teórico consultado, a duração preconizada
alcança a idade escolar (MORSCH, 1999; RAMOS SÁNCHEZ; MARQUEZ LUQUE, 1999;
PÓO ARGUELLES et al. 2000; MILLÁ-ROMERO; MULAS, 2002), o que consiste em
intenção deste trabalho.
São percebidas variações no fluxo de pacientes dependendo do serviço,
geralmente relacionadas com a escolha de idades-chave para a marcação das consultas.
As idades significativas eleitas para avaliação do processo evolutivo sofrem pequenas
variações nos diferentes programas. Para Sweeney e Swanson (1994), o
desenvolvimento infantil deve ser monitorado nas idades de 4 meses, 12 meses, 2 anos,
3 anos, 4 anos e meio, 6 anos e 8 anos. Morsch (1999), por sua vez, indica os períodos
112
entre 8 e 9 meses, 18 meses, 24 meses, entre 4 e 5 anos e aos 7 anos. Gallego (1996) e
Ramos Sánchez e Márquez Luque (1999) mantêm controle etário similar, apenas
variando o início, com indicação das idades-chave de 3 meses, 6 meses e 12 meses.
Portellano Pérez et al (1997) realizaram avaliações de acompanhamento nas idades de 3,
6, 10, 18, 36 meses e 5 anos.
Na proposta apresentada neste trabalho, optou-se por seguir esquema similar ao
do agendamento já vigente no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia, o qual orienta
consultas mensais até 6 meses de vida, a cada 2 meses de 7 a 12 meses e trimestrais de
13 a 24 meses, com pequena variação motivada pelas características da escala de
avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor utilizada.
Em fase ulterior, é proposta de implantação o seguimento em consulta anual após
os 24 meses, e até a idade escolar.
Na proposta aqui apresentada opta-se pelo uso da Idade Cronológica Corrigida
(ICC) nos casos em que houver nascimento pré-termo. Tal conduta, embora não
consensual entre os referencias teóricos utilizados, é preconizada a fim de minimizar a
subestimação do desenvolvimento e crescimento da criança (RESTIFFE; GHERPELLI,
2004; RUGOLO, 2005), bem como a uniformização da idade gestacional para a
comparação entre prematuros e bebês a termo (AMIEL-TISON; GRENIER, 1988).
Em recente revisão bibliográfica, Wilson e Cracdock (2004) destacam que o uso ou
não da ICC exige ainda estudos; porém, em recente revisão bibliográfica sobre o tema,
Rugolo (2005) destaca que o ajuste etário deva ocorrer até a idade de 24 meses,
prolongado até os 36 meses em casos de prematuridade extrema.
Considerando a conduta da consulta, o que está aqui sendo proposto baseia-se,
em grande parte, nas condutas do serviço de acompanhamento maturativo de crianças de
risco em um hospital universitário de Sevilla, na Espanha. Neste serviço, a rotina de cada
113
consulta envolve a Anamnese e histórico sócio-familiar, exploração neuro-pediátrica,
avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor instrumentalizado (Escala de Brunet-
Lèzine), avaliação comportamental, realização de exames complementares pertinentes,
bem como indicações e encaminhamentos que se fizerem necessários e apoio familiar
(RAMOS SÁNCHEZ; MARQUEZ LUQUE, 1999; 2000)
Segue, então, a apresentação da proposta, com a descrição das avaliações
realizadas.
Registro de Dados Biopsicossociais
A Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais consiste em uma proposta de
unificação de coleta de dados pré, peri e pós-natais da criança, inclusive com espaço para
a continuidade de seu preenchimento no decorrer das consultas em campos específicos.
A proposta é que o mesmo faça parte do prontuário hospitalar da criança desde sua
primeira internação, isto é, na abertura de seu prontuário, seja em seguida ao seu
nascimento (em crianças nascidas no próprio hospital em que for realizado o
acompanhamento pós-natal), ou na entrada ao serviço (para crianças encaminhadas ao
acompanhamento neuropsicomotor por outras instituições).
Uma versão da Ficha de Registro criada no software Epi Info 2000, a qual se
sugere que seja instalada na rede de computadores do Serviço de Neonatologia, desde a
UTI até o atendimento ambulatorial, promove a organização do banco de dados digital do
serviço, facilitando análises específicas posteriores, tanto da evolução do próprio
paciente, quanto do grupo em interesse no estudo.
A apresentação da Ficha será feita em partes, destacando cuidados específicos em
seu preenchimento, como um guia instrucional. A Ficha completa encontra-se no
Apêndice A.
114
Na Figura 5 é destacado o cabeçalho da Ficha. Devida atenção deve ser dada ao
preenchimento do item “Data 1ª avaliação”, o qual permitirá o controle da idade
cronológica de início no programa.
FIGURA 5. Cabeçalho da Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais
Em seguida, tem espaço a sub-área de Dados de Identificação (Figura 6), com
respectivo comentários.
FIGURA 6. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Dados de Identificação
Ao iniciar o levantamento de dados pré e perinatais, é importante observar a
interação com o registro obstétrico da então parturiente, o qual é preenchido no serviço de
115
obstetrícia do hospital, e geralmente acompanha o recém-nascido em seu
encaminhamento à UTI neonatal. Quando o paciente adentra ao programa de
acompanhamento oriundo de outros serviços, isto é, não tendo nascido no próprio
hospital, especial atenção precisa ser dada ao resumo de alta do mesmo, em busca de
tais informações, assim como de dados do período neonatal.
Os campos específicos da Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais para
anotação de “Antecedentes Gestacionais”, “História Perinatal” e “Período Neonatal”,
acompanhados de considerações peculiares, estão expostos nas Figuras 7, 8 e 9,
respectivamente.
FIGURA 7. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Antecedentes Gestacionais
116
FIGURA 8. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – História Perinatal
FIGURA 9. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Período Neonatal
Logo a seguir ao registro de dados neonatais há espaço para apontamentos de
“Intervenções Cirúrgicas” que o paciente tenha sido submetido, válido para cirurgias no
próprio período neonatal ou posterior a ele. Há que se destacar a importância de registrar
a data em que ocorreu o procedimento, o tipo e objetivo do mesmo, além de eventuais
intercorrências.
117
Na Figura 10 estão relacionadas outras duas sub-áreas da Ficha, destacando seus
comentários específicos, especificamente a de registro da duração do aleitamento
materno exclusivo, bem como do histórico de aquisição de marcos do desenvolvimento
neuropsicomotor da criança.
Lefévre (1980) já destacava que, junto à avaliação física dos aspectos
neurológicos, é importante haver a pesquisa do histórico de desenvolvimento da criança,
isto é, o levantamento do período em que ocorreram ganhos neuropsicomotores a fim de
verificar a cronologia das aquisições e possíveis regressões, as quais podem ser
indicativas de lesões neurológicas.
FIGURA 10. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Amamentação e Marcos do Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM)
Destacando o que Diament e Cypel (1996) salientam como parte da anamnese na
semiologia neurológica, a Figura 11 permite observar o campo de registro de
Antecedentes Pessoais de distúrbios desenvolvimentais na criança. Sugere-se a
construção de Heredograma Familiar conduzido à investigação de casos de alterações
neurológicas e/ou atrasos em aquisições neuropsicomotoras em outros membros da
família. Aqui também é registrada a história obstétrica da mãe, com indicação do número
de gestações prévias, suas características gerais (indicando risco ou não), ocorrência de
118
abortos e/ou natimortos, e resultado de eventuais estudos citogenéticos realizados.
Na coleta de dados da presente pesquisa, percebemos maior freqüência de relato
de atrasos do desenvolvimento em irmãos das crianças do grupo de estudo.
FIGURA 11. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – História Familiar de risco / Distúrbios Neurológicos.
Outro aspecto bastante pertinente a ser observado no acompanhamento de
crianças de risco é a identificação do cuidador principal da criança (Figura 12). Este item
tem relação com o tipo de estimulação ambiental a que a criança pode ser mais exposta,
bem como com o enfoque a ser dado nas orientações do programa à estimulação
ambiental, visto que é necessário identificar quem permanece mais tempo prestando
cuidados à criança para poder instrumentalizá-lo na promoção do desenvolvimento da
mesma.
No trabalho de Foren et al (2002), crianças cujas mães eram os cuidadores
principais e haviam participado de grupos de promoção à saúde desde o período
gestacional tiveram desenvolvimento neuropsíquico normal em 98% dos casos.
FIGURA 12. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Cuidados com a criança
A sub-área “Estado de sono e vigília”, com base em Precthl,1960, apud Silva
(1995), foi incluída na Ficha para caracterizar o estado de consciência da criança no
119
momento da consulta, de forma a contextualizar eventuais desempenhos aquém dos
esperados (Figura 13). Destaca-se que, para uma análise de dados em coletividade, será
preciso que em todas as avaliações neuropsicomotoras a serem incluídas o estado
comportamental da criança tenha sido classificado no nível 4. Este critério foi respeitado
fielmente no presente estudo.
FIGURA 13. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Estado de sono e vigília
A sub-área relativa ao “Exame Físico e Neurológico” está subdividida em três
tópicos, relacionados, respectivamente, à avaliação do tônus muscular, controle postural e
registro de dados antropométricos.
Amiel-Tison e Grenier (1988) apresentam um modelo de exame neuromotor
clássico a ser aplicado no primeiro ano de vida, considerando os importantes ganhos
psicomotores desta fase. Segundo os autores, sua aplicação é simples, rápida e fácil de
integrar na consulta pediátrica. Diament (1996, b) considera que tal exame permite
verificar a evolução neurológica da criança, incluindo a observação de manifestações
permanentes, reflexas transitórias e evolutivas.
Outro aspecto que permite o acompanhamento da maturação neurológica é a
avaliação do Tônus Muscular, a ser analisado de forma passiva e ativa. Segundo Coriat
(2001), o estudo semiológico do tônus começa com a inspeção da criança despida, o que
permite observar sua condição nutricional geral e seu volume muscular, passando à
análise da consistência das massas musculares pela palpação, a qual depende da
experiência do examinador.
120
Pode-se verificar o tônus passivo pela movimentação passiva de articulações,
sendo observada a amplitude dos ângulos formados (AMIEL-TISON, GRENIER; 1988).
Nesta análise, é possível observar a passividade direta e indireta (resistência à
mobilização do segmento em estudo ou dos adjacentes), e extensibilidade muscular
(CORIAT, 2001).
O tônus muscular ativo ocupa lugar preponderante no exame neuromotor, podendo
ser observado a partir da análise da postura assumida pela criança através de sua cabeça
e segmentos corporais (ARAÚJO, 2002). Em Amiel-Tison e Grenier (1988, p. 39-79) e
Diament (1996, b, p. 33-62) está disposta metodologia de execução do exame tônico no
lactente, junto à descrição do exame neurológico geral.
Na Figura 14 podem ser visualizadas as características específicas do campo
“Tônus Muscular”, destacando-se a metodologia do exame neuromotor clássico, o qual
inclui inspeção e palpação de massas musculares, além da avaliação de passividade e
extensibilidade dos grupos musculares (AMIEL-TISON; GRENIER, 1988; CORIAT, 2001).
FIGURA 14. Ficha de Registro de Dados Biopsicossociais – Tônus Muscular
Na avaliação do tônus podem ser verificados os reflexos arcaicos (ou
primitivos), tomando-se nota de sua persistência ou assimetrias. A verificação e
acompanhamento evolutivo de reflexos primitivos e reações posturais constitui importante
parâmetro para a suspeita de alterações neuromotoras (GUIMARÃES; TUDELLA, 2003).
121
Amiel-Tison e Grenier (1988), Diament (1996, b) e Flehmig (2000) são algumas
referências em que podem ser encontradas descrições de testagem de tais parâmetros.
O campo “Manifestações Posturais e Atitudes” busca registrar a evolução do
controle postural da criança, sendo anotada a presença (P) ou ausência (A) de cada item,
no local específico de acordo com a data da consulta.
Neste item, verifica-se a evolução temporal de Atitudes em Assimetria, Simetria,
Deitada Espontânea e Ativa Espontânea. No trabalho apresentado por Diament (1996, b),
a observação de tal item permitiu a verificação de três pontos-chave evolutivos, quais
sejam: passagem do segundo para o terceiro mês (mudança de atitude assimétrica para
simétrica), transição do quarto para o quinto mês (passagem de simetria passiva em
decúbito dorsal para atitude mais espontânea, com tendência à mudança de decúbito), e
período entre 11º e 12º mês, com adoção de posturas anti-gravitacionais (ortostatismo).
No Quadro 10, retirado de Silva (1998, p. 324-326) e que tem base no Exame
Neurológico proposto por Diament (1996, b), tais manifestações posturais e atitudes são
caracterizadas quanto ao período normal de aparecimento e inibição. A persistência de
alguma delas além da idade cronológica prevista (idade cronológica corrigida, no caso de
pré-termos) caracteriza o que definimos como Controle Postural Alterado.
CONTROLE POSTURAL CARACTERÍSTICAS APARECIMENTO INIBIÇÃO Decúbito dorsal, atitude em semiflexão generalizada Mãos geralmente fechadas e cabeça lateralizada Fragmentos de RTCA* (MMSS**)
Atitude Assimétrica
Movimentos bruscos de pedalagem (MMII***)
Recém-nascido ao 1º mês
2º ao 3º mês
Cabeça na posição mediana Cabeça lateralizada (às vezes) Não há fragmentos de RTCA
Atitude Simétrica
Mãos semi-abertas
3º ao 4º mês
4º ao 5º mês
Atitude em decúbito dorsal, espontânea e ativa Movimentos mais coordenados, menos bruscos e arrítmicos Tendência a mudar de decúbito
Atitude Deitada Espontânea
Tendência a lateralizar-se ou sentar-se
5º ao 6º mês
6º ao 12º mês
Sustento nítido da cabeça Senta-se com ou sem apoio Mudança da posição deitada para a sentada
Atitude Ativa Espontânea
Atitude ativa e de pé
11º ao 12º mês
-
QUADRO 10. Caracterização do controle postural: aparecimento e inibição (SILVA, 1998. p. 324-326)
122
Embora não tenha sido objeto do presente estudo, no quesito “Antropometria” há
campos para registro das variáveis Peso, Comprimento e Perímetro Cefálico, bem como
para a Classificação do Estado Nutricional, a qual, para lactentes, geralmente segue os
Critérios de Gómez - 1956, a partir da relação Peso/Idade (SIGULEM; DEVICENZI;
LESSA, 2000), para cada consulta.
Permeando a Ficha, há campos para transcrição de Resultados de Neuro-imagem,
os quais devem incluir o trinômio “Data em que foi realizado”, “tipo de exame” e “laudo”.
Póo-Arguelles (2000) e Martinez-Bermejo (2003) enlevam a importância de utilizar os
resultados de neuro-imagem como forma de reforçar o diagnóstico de incapacidades
neurológicas.
Há ainda campo para registro do estado dos órgãos sensoriais da criança, cabendo
aí comentários à cerca de suspeitas, exames específicos e resultados de investigação da
função sensorial, especialmente relacionada à Audição e Visão, áreas cuja alteração pode
ser freqüente em crianças de risco.
A caracterização sócio-econômica foi um fator alheio aos objetivos da presente
pesquisa. No entanto, de forma a proporcionar o conhecimento e registro de fatores sócio-
econômicos familiares de programas de acompanhamento de crianças de risco que
venham adotar a metodologia aqui exposta, foram incluídas ao final do Formulário
questões específicas sobre os pais ou responsáveis pela criança, abordando faixa etária,
escolaridade, profissão, situação conjugal, contexto familiar e condições de saneamento
básico, com a possibilidade de classificação familiar no Critério de Classificação
Econômica Brasil – CCEB (2000).
O CCEB tem sido utilizado para a classificação econômica de uma população, útil
na verificação entre fatores econômicos e desenvolvimento infantil (no caso de pesquisas
nesta área), desenvolvido pela Associação Nacional de Empresas de Pesquisa. Segundo
123
este critério, as pessoas são classificadas em estratos de A a E, de acordo com a posse
de bens e o nível de escolaridade do chefe da família (ANEP, 2004).
Verificação do risco para alterações neurocomportamentais
Para a inclusão do Índice Médico Neonatal, sugere-se a instalação da planilha
operacionalizada no software Microsoft Excel, na versão traduzida apresentada por este
estudo, junto ao (s) computador (es) da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Dessa forma, no dia da alta hospitalar da criança pré-termo, seu risco
neurocomportamental pode ser determinado, sendo arquivado no banco de dados, e uma
versão impressa e incluída no prontuário da criança.
No presente estudo, tal rotina não foi realizada, pois o instrumento foi incluído já
em nível ambulatorial, sendo necessária minuciosa revisão dos dados clínicos neonatais
das crianças constantes em seus prontuários, a fim de determinar o risco
neurocomportamental.
O resultado da aplicação do NMI deve ser registrado na Ficha de Registro de
Dados Biopsicossociais, no campo específico disposto na sub-área 1 (vide Figura 6, p.
101).
Avaliação e intervenção sobre o Desenvolvimento Neuropsicomotor
Conforme já exposto na parte metodológica, o instrumento eleito para a avaliação
neuropsicomotora dos lactentes incluídos no acompanhamento ambulatorial foi a Escala
de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infância, na versão adaptada por Souza
(2003).
A Folha de Registro da escala, exposta no Apêndice B, permite a marcação do
desempenho da criança diante das atividades propostas por 5 consultas, devendo-se
124
incluir outra cópia da mesma quando o acompanhamento ultrapassar tal número. Para o
registro dos resultados neuropsicomotores no prontuário hospitalar, é proposta a ficha que
consta no Apêndice E, a qual deve ser preenchida a cada consulta, com assinatura do
responsável pela avaliação na margem direita, e anexada ao prontuário.
Segundo orientações de aplicação da referida escala, sua utilização pode ser
menos fidedigna nos primeiros quatro meses de vida da criança, em virtude da
predominância de reflexos primitivos nesta fase.
Dessa forma, até a criança completar 4 meses de idade (corrigida em caso de
nascimento pré-termo), é sugerida a verificação de reflexos primitivos, para o que se
dispõe a Ficha de Reflexos e Reações Neuromotoras (organizada para este estudo, com
base em FLEHMIG, 2000 e AMIEL-TISON; GRENIER, 1988), vide Apêndice D.
Destaca-se, na referida ficha, a anotação de apresentação completa (C) do reflexo,
ausente (A) ou incompleta (I), devendo ser relacionada à idade cronológica da criança
para observar sua normalidade ou alteração. Oportunamente, ela pode continuar a ser
usada por todo o primeiro ano de vida da criança, a fim de verificar sua evolução
neuromotora.
A inclusão de instrumentos como a escala Movement Assessment of Infants – MAI,
e o Teste of Infant Motor Performance-TIMP poderiam melhor sistematizar a coleta de
dados neste período etário, mas há de se realizar devido estudo de adaptação e
validação para a população local.
No presente estudo, por critério de inclusão, não foram avaliadas crianças com
idade cronológica inferior a 4 meses, não sendo realizada análise específica sobre a
verificação de reflexos primitivos.
Para o uso da Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infância (versão
SOUZA, 2003), é necessário que seja feito um curso de formação específico, o qual é
125
oferecido pelo Laboratório de Desenvolvimento Humano/LADEHU, da Universidade do
Estado de Santa Catarina. Tal curso tem duração de 40 horas/aula, sendo 20 horas/aula
de formação teórica e a outra metade de prática em estágio supervisionado.
Quanto à intervenção sobre o desenvolvimento, optou-se, nesta fase de
implantação do programa, pelo que foi denominado “Educação em estimulação
neuropsicomotora domiciliar”, com a efetiva orientação aos pais ou responsáveis pela
criança, diante do quadro neuropsicomotor observado na consulta, considerando
metodologia similar à da “Consulta Terapêutica” proposta pelo psicanalista e pediatra
inglês D.W. Winnicott, na década de 60. Tal intervenção, no entanto, não constituiu
variável deste estudo, sendo um aspecto revelador das potencialidades do programa de
Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial de Crianças de Alto Risco Neurológico,
o qual merece ampliação com o amadurecimento do referido programa.
A bem da verdade, numa fase inicial foi criado um programa de estimulação
essencial baseado em efetivas sessões de intervenção; porém, sua localização distante
do ambulatório hospitalar dificultou muito a adesão das famílias, havendo abandono em
massa. Está em vias a liberação de um espaço específico dentro do hospital universitário,
para que a estimulação essencial possa ser reavivada.
4.2 CARACTERIZAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL DO GRUPO DE ESTUDO –
INDICADORES DE RISCO NEUROLÓGICO E NEUROCOMPORTAMENTAL
No período de setembro de 2004 a setembro de 2005, nas consultas semanais,
foram incluídas no estudo 40 crianças, das quais 60% (n=24) puderam ser avaliadas em
mais de uma oportunidade. Na Tabela 1 é possível visualizar panorama descritivo do
acompanhamento dos lactentes do grupo de estudo.
126
O panorama geral das avaliações encontra-se descrito no Apêndice F.
TABELA 1. Distribuição do grupo de estudo segundo número de avaliações. NÚMERO DE AVALIAÇÕES f %
01 16 40 02 10 25 03 07 17,5 04 07 17,5
TOTAL 40 100
Houve dois casos em que foram realizadas 5 consultas de acompanhamento
neuropsicomotor. Estes serão descritos posteriormente, de forma isolada, a fim de se
observar sua evolução psicomotora, assim demonstrando possibilidades de análise
individual dos dados obtidos a partir da aplicação do protocolo proposto. Na Tabela 1,
esses dois casos estão incluídos no grupo que foi avaliado por 4 vezes.
A idade cronológica média na avaliação inicial foi de 10,3 meses (med=9,1, desvio-
padrão=4,6, moda=9,1), com valores extremos em 4,0 e 23 meses. Se corrigida no caso
de lactentes nascidos pré-termo, tais indicadores descritivos decrescem cerca de 2
meses, alcançando média de 8,5 meses (med=7,0, desvio-padrão=4,7, moda=5,8), com
extremo inferior em 4,0 meses e extremo superior em 21,1 meses).
Percebe-se que, em se tratando de um programa preventivo, as idades médias de
avaliação inicial podem ser consideradas tardias. Isto se deve ao fato de não foi feita
distinção entre as crianças a serem incluídas no estudo quanto ao tempo em que já
estavam em acompanhamento no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia. Isto é,
muitas das crianças tiveram sua primeira avaliação neuropsicomotora quando já estavam
há mais de um ano em acompanhamento nas consultas pediátricas do referido
ambulatório. Com o andamento do programa, incluindo seu início na UTI neonatal, tal
média de idade tenderá a ser menor, visto que as crianças poderão ser acompanhadas
127
desde sua internação hospitalar, ou nos primórdios de seu encaminhamento ao
ambulatório.
Quanto à indicação principal do acompanhamento ambulatorial, pode-se verificar
na Tabela 2 que o nascimento pré-termo foi, definitivamente, o mais freqüente,
perfazendo 85% dos casos.
TABELA 2. Distribuição do grupo de estudo quanto à indicação principal do acompanhamento ambulatorial INDICAÇÃO f %
Nascimento Pré-termo 34 85 Infecções neonatais do
Sistema Nervoso Central 03 7,5
Infecções congênitas 01 2,5 Hiperbilirrubinemia 01 2,5
Alteração tônica muscular, associada à hipoatividade
neonatal
01
2,5
TOTAL 40 100
Houve distribuição ligeiramente assimétrica quanto ao sexo, sendo 52,5% (n=21)
masculino, com 19 do sexo feminino (47,5%). Maior prevalência do sexo masculino
também foi característica do trabalho de Ramos Sánchez e Marques Luque (1999), com o
percentual de 64%, em um tradicional programa de acompanhamento neuroevolutivo
espanhol.
Há que se destacar a procedência dos sujeitos do estudo. A maioria (24 lactentes,
60%) provinha da cidade de Florianópolis, o que pode ser facilmente contextualizado em
virtude da localização geográfica do Hospital Universitário da Universidade Federal de
Santa Catarina (HU-UFSC).
Em se tratando de um serviço de referência estadual, o atendimento ambulatorial
em alto risco em neonatologia do HU-UFSC recebe clientela de todo o estado.
Especificamente na coorte analisada, dos 40% (n=16) não originários da cidade de
Florianópolis, 2 (12,5%) provinham de municípios da região metropolitana (Palhoça e São
José), enquanto 7 (43,7%) procediam de municípios da região sul de Santa Catarina
128
(Braço do Norte, Criciúma, Imaruí, Laguna, Orleans, Siderópolis), e 4 (25%) da região
norte catarinense (Irineópolis, Mafra, Papanduva, São Bento do Sul), havendo um
representante oriundo das regiões do Vale do Itajaí (Trombudo Central), Planalto Serrano
(Fraiburgo) e Oeste (Tangará).
A seguir, são apresentados os resultados que buscam “Verificar características
biopsicossociais e a prevalência de indicadores de risco neurológico de lactentes em
acompanhamento no Ambulatório durante o período de setembro de 2004 e outubro de
2005”.
Para fins didáticos, o grupo de estudo foi caracterizado, inicialmente, quanto à
idade gestacional (IG) e massa ao nascer (Figuras 15 e 16, Tabela 3). Destaca-se,
conforme já citado, que 85% (n=34) do grupo de estudo apresentavam histórico de
nascimento pré-termo, os quais foram divididos, para fins de análise neste trabalho por
relação com menor ou maior risco neurológico, em Prematuridade Moderada (IG menor
que 37 semanas, maior que 32 semanas) e Prematuridade Extremada (IG menor que 32
semanas).
Na Figura 15 é exposta a distribuição do grupo de estudo quanto a IG, sendo
destacados em tons hachurados os casos de nascimento pré-termo. Extrema
Prematuridade perfez 47% do grupo de estudo, dos quais 3 casos tiveram idade
gestacional menor que 28 semanas, os quais são referenciados na literatura de grande
vulnerabilidade neurológica (TRAN; GRAY; O’CALLAGHAN, 2005).
129
15%( 6)
47%( 19)
38%( 15)
< 32semanas 32s - 36,9semanas > 37 semanas
FIGURA 15. Distribuição do grupo de estudo quanto à Idade Gestacional (IG)
Considerando os valores descritivos de IG dos lactentes do grupo de estudo com
história de prematuridade, a média no caso de Prematuridade Extremada foi de
206,9±13,1 dias (o equivalente a 29semanas e 4dias, com valor mínimo em 24s, 5d, e
máximo em 31s, 5d), enquanto em Prematuridade Moderada foi igual a 234,0±10,8 dias
(perfazendo 33s, 3d, mínimo de 32s e máximo de 36s, 4d).
Percebe-se, no valor extremo inferior do Grupo de Prematuridade Extremada, um
caso de prematuridade muito intensa (24 semanas e 5 dias), próximo aos limites de
viabilidade. Shepherd (1995), afirma que o recém-nascido pré-termo é capaz de
sobreviver a partir da idade gestacional de 25 semanas, desde que a temperatura e a
alimentação sejam adequadas. Em recente revisão teórica, Rugolo (2005) decresce a 23
semanas o limite de viabilidade, com progressivo pior prognóstico neuropsicomotor.
Considerando o Índice de Prematuridade, obviamente maiores valores foram
encontrados nas crianças de Extrema Prematuridade, haja vista sua condição de menor
Idade Gestacional. Assim, a média do Índice de Prematuridade (IP) dos Prematuros
Moderados foi de 46 dias (DP=10,8dias, mín= 24 dias, máx.=56 dias), enquanto o grupo
130
dos Extremos Prematuros indicou média de 73 dias (DP=13,1 dias, mín.=58 dias,
máx.=107 dias).
A Figura 16 expõe a distribuição descritiva geral da massa ao nascer,
considerando indicadores apresentados por Goto et al. (2004) de Muito Baixo Peso (<
1.500 gramas), Baixo Peso (entre 1.500 e 2.500 gramas, exclusive) e Peso normal (igual
ou acima de 2.500 gramas).
74%( 30)
13%( 5)
13%( 5)
< 1.500 gramas 1.500g - 2.499 gramas > 2.500 gramas
FIGURA 16. Distribuição do grupo de estudo quanto à massa ao nascer
É claramente perceptível a prevalência de casos de Muito Baixo Peso de
nascimento (74%, n=30), dos quais 5 (12% em freqüência absoluta, 16,7% em percentual
relativo) apresentaram massa ao nascer menor que 1.000 gramas, o que revela risco
extremo para o neurdesenvolvimento (BURNS et al. 2004).
Todos os casos em que não houve condição muito inferior de massa ao nascer as
crianças eram do grupo a termo, sendo que uma delas apresentou Baixo Peso. Todos os
demais representantes de Baixo e Muito Baixo Peso ao nascer tinham história de
prematuridade.
Na Tabela 3 são apresentados dados descritivos da Massa ao nascimento dos
131
lactentes com história de prematuridade, considerando o grau da mesma.
TABELA 3. Medidas descritivas de Massa ao Nascer, em gramas, de lactentes do grupo de estudo com história de nascimento pré-termo.
Prematuros moderados (n=15) Extremo-Prematuros (n=19)
X Med DP Mín. Máx. X Med DP Mín. Máx. 1,431,7 1,415 461,9 940,0 2,895,0 1.168,9 1,170,0 227,1 640,0 1,540,0
Como seria esperado, o grupo de Prematuridade Extremada apresentou menores
valores de Massa ao Nascer, o que está intimamente relacionado com sua menor Idade
Gestacional.
Considerando o critério de alto risco neurológico relacionado à massa de
nascimento - menor de 1.500g (GAT, 2000), 18 das 19 crianças (94,7%) do grupo de
Extrema Prematuridade foram classificadas em tal critério, percentual acima do
encontrado no grupo de Prematuridade Moderada, em que 12 das 15 crianças (80%)
tiveram peso ao nascer menor de 1.500g.
Na observação da adequação do peso para a idade gestacional, a classificação de
Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) só foi encontrada em crianças com histórico de
prematuridade, perfazendo 9 casos (22,5% em freqüência absoluta, 26,5% em freqüência
relativa). Em análise pelo grau de prematuridade, 21,1% (n=4) dos extremos prematuros e
33,3% (n=5) dos casos de Prematuridade Moderada tiveram classificação PIG. Os
demais, incluindo todos os casos de nascimento a termo, foram classificados como
Adequados para a Idade Gestacional (AIG).
A seguir, o grupo de estudo será caracterizado quanto aos aspectos
biopsicossociais relacionados aos períodos pré, peri e pós-natais, apresentados
respectivamente nas Tabelas 4, 5 e 6. A discussão de tais dados será condesada na
Tabela 7.
132
TABELA 4. Distribuição do grupo de estudo segundo aspectos pré-natais
Prematuros Extremo-Prematuros
A Termo
Classe n (%) n (%) n (%) Período Pré-natal Intercorrências
Sim Não
10 (66,7) 5 (33,3)
13 (68,4) 6 (31,6)
2 (33,3) 4 (66,7)
Tipo de Intercorrência
Hipertensão Pré-Eclâmpsia Placenta Prévia Sofrimento Fetal Crônico, com RCIU* Neoplasia materna Hipotireoidismo materno Diabetes gestacional Ameaça de aborto espontâneo/hemorragias Incompetência Istmo-cervical Infecção
2 (20) 4 (40) 1 (10)
2 (20)
- 1 (10)
- - - -
1 (7,7) 3 (23,1) 2 (15,4)
-
1 (7,7)
1 (7,7)
2 (15,4)
3 (23,1) -
1 (50) - - - - - - - -
1 (50) Fumo Materno
Sim Não
2 (13,3) 13 (86,7)
5 (26,3) 14 (73,7)
- 6 (100)
Planejamento da Gravidez
Sim Não
8 (53,3) 7 (46,7)
4 (21,1) 15 (78,9)
1 (16,7) 5 (83,3)
Criança desejada
Sim Não
13 (86,7) 2 (13,3)
17 (89,5) 2 (10,5)
4 (66.7) 2 (33,3)
Gemelaridade Sim Não
- 15 (100)
4 (21,1) 15 (78,9)
- 6 (100)
Assistência Pré-Natal
Não realizou Até 5 consultas 6 ou mais consultas
- 10 (67,7) 5 (33,3)
2 (10,5) 13 (68,4) 4 (21,1)
- 1 (16,7) 5 (83,3)
Idade Materna < 20 anos 20-30 anos > 30 anos
3 (20) 9 (60) 3 (20)
6 (31,6) 8 (42,1) 3 (15,8)
1 (16,7) 4 (66,6) 1 (16,7)
*RCIU: Restrição do Crescimento Intra-Uterino.
133
TABELA 5. Distribuição do grupo de estudo segundo aspectos perinatais
Prematuros Moderados n = 15
Extremo- Prematuros n = 19
A Termo n = 6
Classe n (%) n (%) n (%) Período Peri-Natal Ordem de nascimento
1º 2º 3º 4º
10 (66,6) 1 (6,7) 3 (20
1 (6,7)
11 (57,9) 5 (26,3) 2 (10,5) 1 (5,3)
1(16,6) 2(33,3) 2(33,3)
- Tipo de parto
Normal Horizontal Normal de Cócoras Cesáreo
5 (33,3)
-
10 (67,7)
8 (42,1)
2 (10,5) 9 (47,4)
2(33,3)
1(16,7) 3 (50)
Intercorrências Sim Não
6 (40) 9 (60)
8 (42,1) 11 (57,9)
4(66,7) 2(13,3)
Tipo de Intercorrências
Asfixia Circular de cordão Sofrimento Fetal Eclampsia Infecção Parto gemelar Rupreme
2 (33,3)
1 (16,7) 1 (16,7) 1 (16,7) 1 (16,7)
- -
1 (12,5) - -
1 (12,5) 1 (12,5) 4 (50)
1 (12,5)
1(25)
1(25) 2 (50)
- - - -
Índice de Apgar < 3 a 1 min 1 (6,7) 2 (10,5) 1(16,7) < 7 a 5 min 1 (6,7) 2 (10,5) 1(16,7) Necessidade de Ventilação Mecânica
Sim Não
4 (26,7) 11 (73,3)
7 (36,8) 12 (63,2)
- 6(100)
TABELA 6. Distribuição do grupo de estudo segundo aspectos pós-natais
Prematuros Extremo-Prematuros
A Termo
Classe n (%) n (%) Período Neonatal Intercorrências Sim
Não 13 (86,7) 2 (13,3)
14 (73,7) 5 (26,3)
6(100) -
Tipo de Intercorrências
Convulsão Sepse Meningite SDR** HPIV*** Meromelia Infecções Hiperbilirrubinemia (Apnéias Alterações metabólicas)
1 (6,7) 2 (13,3) 1 (6,7) 8 (53,3) 1 (6,7)
- -
(5, 38,5)
(6, 46,1)
- 2 (14,3)
- 12 (85,7)
- - -
- 2(33,3)
- - -
1(16,7) 1(16,7)
2(33,3) Amamentação Não
Até 3 meses De 3 a 6 meses Mais de 6 meses
2 (13,3) 3 (20)
8 (53,4) 2 (13,3)
10 (52,7) 4 (21,0) 4 (21,0) 1 (5,3)
- -
3 (50) 3 (50)
Cuidador principal
Mãe Avó Outro
10 (66,7) 3 (20)
2 (13,3)
13 (68,4) 5 (26,3) 1 (5,3)
6 (100) - -
** SDR: Síndrome do Desconforto Respiratório. *** Hemorragia Peri-Intra Ventricular.
134
Didaticamente, o grupo de estudo é apresentado, em relação à condição de
nascimento pré-termo e a termo (Tabela 7); considerando critérios estipulados pelo
Grupo de Atención Temprana espanhol (G.A.T., 2000), sendo apenas descritos os
que tiveram representantes. Os percentis apresentados extrapolam a unidade
centesimal por haver, geralmente, associações de fatores de risco em cada caso.
TABELA 7. Distribuição do grupo de estudo segundo fatores de risco neurológico Nascimento Pré-termo (n=34, 85%) Nascimento a Termo (n=6, 15%)
Indicador f % Indicador f %
Prematuridade Extrema* 19 55,9 Prematuridade Moderada 15 44,1 Sepse, Meningite ou Encefalite
Neonatal* 03
50
Extremo Baixo Peso ao Nascer* 05 14,7 Muito Baixo Peso ao Nascer* 25 73,5 Baixo Peso ao Nascer 03 8,8 Disfunção neurológica persistente* 01 16,7 PIG* 09 26,5 APGAR < 3 (1’)* ou < 7 (5’)* 03 8,8 APGAR < 3 (1’)* ou < 7 (5’)* 01 16,7 Ventilação Mecânica por mais de 24 horas*
10 29,4
Cromossomopatia* 01 16,7Gemelar, com o irmão apresentando risco*
04
11,8
Convulsões neonatais*
01
2,9
Hiperbilirrubinemia com exsangüíneotransfusão*
01
16,7
* Alto Risco
Alto risco neurológico foi constatado em 95% (n=38) das crianças que fizeram
parte do estudo. Nos dois casos em que o risco foi considerado moderado, não
houvera extrema prematuridade, nem extremo ou muito baixo peso ao nascer, o que
melhorou o prognóstico de risco. Como se tratavam de apenas dois casos, optou-se
por não excluí-los da análise.
Dentre os integrantes do grupo de estudo, 05 (12,5%) crianças foram
encaminhadas a exames mais específicos buscando investigar possíveis alterações
sensoriais. Alterações auditivas estão em investigação em três desses casos,
135
enquanto os dois restantes recebem atenção devido à ocorrência de estrabismo
ocular. A prevalência de 5% de estrabismo ocular do presente estudo foi semelhante
ao descrito na pesquisa de Tapia Collados et al (1997), que ficara em 4,3%.
As alterações auditivas foram evidenciadas a partir de falhas sucessivas na
avaliação de Emissões Oto-Acústicas (Teste da Orelhinha), com prejuízos na
avaliação comportamental (respostas a sons de diferentes intensidades). Dos três
casos, dois apresentavam história de nascimento pré-termo e um, toxoplasmose
congênita, com posterior triagem sindrômica positiva para Polissomia do
Cromossomo X. Tal alteração cromossômica pode levar ao hipogonadismo
hipergonadotrófico, azoospermia e hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais
secundários, sendo uma intensificação da Síndrome de Klinefelter, com maior
probabilidade de ocorrência de déficit cognitivo (MAIA et al. 2002).
O percentual de suspeita de alterações auditivas no presente estudo (7,5%)
ficou próximo ao encontrado no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, 6,3%, em
recém nascidos de muito baixo peso ao nascer (UCHÔA et al. 2003). No entanto,
como já citado, o percentual aqui descrito abrangeu um caso de nascimento a termo
sem alterações no peso. Retirando este caso da análise, o percentual alcança 5%, o
mesmo relatado por Lichtig et al. (2001). Em ressalva, destaca-se o termo “suspeita”
de alterações auditivas pelo fato da mesma estar ainda em investigação.
Nos dois casos de estrabismo ocular havia história de nascimento pré-termo,
sendo que um dos mesmos encontra-se em investigação por suspeita não específica
de alteração sindrômica, apresentando hipertelorismo, aumento das dimensões
hepáticas à palpação, ultra-som de crânio neonatal sugestivo de lesão hipóxico-
isquêmica com assimetria ventricular, e hipertonia muscular passiva e ativa
predominante em membro superior direito. Neste caso, especificamente, há
136
importante suspeita de Paralisia Cerebral, tendo sido encaminhado para intervenção
neuropsicomotora específica.
Suspeita de alterações sindrômicas, além dos casos já citados, foram
investigadas em outros dois casos, relacionados à hipotonia muscular e
hipoatividade. No exame de cariótipo não foi evidenciada alteração.
Considerando a história familiar de incidência e/ou risco neuropsicomotor, 06
(15%) crianças tiveram relatos positivos registrados em seu Formulário de Dados
Biopsicossociais. Descritivamente, tal indicador foi representado por alterações com
irmão (em um caso, microcefalia; em outro, irmã com história de atraso na aquisição
de marcos psicomotores, a começar pelo “sentar sem apoio” desenvolvido aos 12
meses de idade cronológica; e, por fim, houve um caso de gestação materna
durante o acompanhamento, resultando em nascimento extremamente prematuro e
óbito neonatal), primo (relato de alterações de conduta, com suspeita de Transtorno
do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH), e gestação anterior (gemelares
natimortos, num dos casos de gemelares incluídos no presente estudo; neste caso,
a própria gestação atual já potencializava riscos, pois havia sido trigemelar, com um
natimorto).
A partir dos dados expostos, é possível perceber que a Ficha de Registro de
Dados Biopsicossociais possibilitou análise da prevalência de inidcadores de risco
no grupo em estudo.
Em prosseguimento, atendendo ao objetivo “Determinar o risco de
complicações neurocomportamentais do grupo de estudo com história de
nascimento pré-termo pelo Índice Médico Neonatal (Neonatal Medical Index – NMI)”,
a Figura 17 e Tabela 8 apresentam a distribuição dos lactentes pré-termos quanto à
aplicação desse instrumento; na Tabela 8, a análise destaca o grau de
137
prematuridade.
( 15)44,1%
14,7%( 5)
20,6%( 7)11,8%( 4)
8,8%( 3)
I - Baixo Risco II - Risco Baixo-Intermediário
III - Risco Intermediário IV - Alto Risco
V - Altíssimo Risco
FIGURA 17. Distribuição do Risco Neurocomportamental no grupo de estudo com história de nascimento pré-termo
TABELA 8. Distribuição dos lactentes pré-termo em referência ao risco neurocomportamental, segundo grau de prematuridade.
VARIÁVEL Prematuros (n=15)
Extremo-Prematuros (n=19)
NMI / Categoria n % n % I / Baixo risco 4 26,7 3 15,8
II / Risco baixo-intermediário
2 13,3 3 15,8
III / Risco Intermediário 7 46,7 9 47,4
IV / Alto risco 0 0 3 15,8
V / Altíssimo risco 2 13,3 1 5,2
TOTAL 15 100 19 100
Na análise estatística inferencial (Qui-quadrado para tabelas de contingência
complexas), relacionando grau de prematuridade e risco neurocomportamental, o
valor de p encontrado foi de 0,561 para associação e de 0,489 para tendência. Tais
resultados indicam não haver significância estatística entre essas variáveis, ao
menos neste grupo de estudo, muito embora seja observada maior distribuição de
138
NMI em nível IV e V, representado Alto e Altíssimo risco para complicações
neurocomportamentais, no grupo de extrema prematuridade (4 casos, 21%) em
relação ao de prematuridade moderada (2 casos, 13,3%).
4.3 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Foram realizadas, ao todo, 87 consultas de acompanhamento do
desenvolvimento neuropsicomotor, distribuídas entre os 40 sujeitos representantes
do grupo de estudos.
No decorrer das avaliações, foi importante observar a evolução do tônus
muscular dos lactentes. Eutonia foi constatada em valor mediano de 84,3% dos
casos, passando de 82,5% na primeira avaliação a 85,7% na última. Na Figura 18, é
possível visualizar a distribuição do grupo de estudo que apresentou alteração tônica
no período do acompanhamento.
2,5
(1)
7,5
(3)
5 (2
) 2,5
(1)
4,2
(1)
4,2
(1)
4,2
(1)
4,2
(1)
7,1
(1)
7,1
(1)
0 0 0
14,3
(1)
0 002468
10121416
Distribuição dos
lactentes % (f)
Av. 01(n=40)
Av. 02(n=24)
Av. 03(n=14)
Av. 04 (n=7)
Hipotonia Generalizada Hipotonia Localizada
Hipertonia Generalizada Hipertonia Localizada
FIGURA 18. Distribuição dos lactentes em relação à alteração do tônus muscular, nas sucessivas avaliações.
139
De forma geral, a alteração tônica de maior persistência foi a Hipotonia
Localizada, havendo um caso com tal classificação até a quarta consulta de
acompanhamento, num período de idade corrigida compreendido entre 4,5 e 16,7
meses, com implicações no desempenho neuropsicomotor da área Postural,
verificada na avaliação específica. Dois outros casos que tiveram tal classificação na
Avaliação 01, com idades corrigidas de 4,9 e 5,8 meses, não tiveram outra consulta
a tempo de serem incluídos nesta análise, desconhecendo-se assim sua evolução
tônica.
Hipotonia Generalizada persistiu em um caso, manifestada na faixa etária
corrigida de 5,8 a 9,9 meses, não sendo evidenciados déficits significativos no
desenvolvimento; maior evolução deste caso não é conhecida, pois houve abandono
do programa por parte da família.
Os dois casos de Hipertonia Generalizada, evidenciados na Avaliação 01,
eram de nascimento a termo, e contavam com 4 e 4,3 meses de idade cronológica
na referida consulta. A normalização tônica aconteceu para ambos, mas em
diferentes faixas etárias: um já aos 7 meses (Avaliação 02) enquanto o outro na
idade de 12,4 meses (Avaliação 03). O primeiro caso realizava acompanhamento
devido à ocorrência de hiperbilirrubinemia neonatal com exsangüíneotransfusão;
toxoplasmose congênita era o diagnóstico inicial do outro caso, somado à triagem
positiva para alteração cromossômica (Polissomia do Cromossomo X) no decorrer
do acompanhamento.
Na observação evolutiva do controle postural, foi constatada alteração em
percentual variando de 25% a 42,9%, distribuídos do decorrer das avaliações (Figura
19).
Na Avaliação 01, a alteração do controle postural estava mais relacionada à
140
persistência de incoordenação de movimentos e de manifestação do Reflexo Tônico
Cervical Assimétrico (RTCA), o que pode estar relacionado ao fato de que 40% das
crianças avaliadas tinham menos de 6 meses de idade (corrigida para os pré-
termos) na data de sua primeira consulta.
57,5
(23
)
42,5
(17
)
79,2
(19
)
20,8
(5)
64,3
(9)
35,7
(5)
57,1
(4)
42,9
(3)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Distribuição dos lactentes
% (f)
Av. 01 (n=40) Av. 02 (n=24) Av. 03(n=14)
Av. 04 (n=7)
Normal Alterado
FIGURA 19. Distribuição dos lactentes em relação à evolução do controle postural, nas sucessivas avaliações.
As alterações de controle postural persistentes nas Avaliações 02 e 03
(Figura 19), em que a média de idade cronológica foi de 11,8 e 13,7 meses,
respectivamente, estavam relacionadas ao atraso na aquisição do sentar, além da
persistência de incoordenação de movimentos, especialmente na manipulação de
objetos.
Nos três casos de persistência de alteração postural na Avaliação 04, a faixa
etária variou de 15,6 a 18,8 meses, havendo retardamento na habilidade de trocas
de posturas que não em decúbito, bem como na aquisição da postura bípede sem
apoio.
141
4.3.1 Determinação da Idade Cronológica, Idades de Desenvolvimento e Quocientes
de Desenvolvimento Neuropsicomotor do grupo de estudo
A fim de “Determinar Idades e Quocientes de Desenvolvimento
Neuropsicomotor nas áreas Postural, Óculo-Motriz, da Linguagem, Social e Global
das crianças participantes do estudo”, são apresentadas neste tópico análises
descritivas dessas variáveis.
Considerando o grande marco de motivação para o acompanhamento
ambulatorial, qual seja a ocorrência de nascimento pré-termo, os dados
neuropsicomotores foram analisados em dois grupos, separadamente, respeitando
tal condição.
A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas (média/X, mediana/med, desvio-
padrão/DP, valor mínimo/Mín e valor máximo/Máx) das variáveis Idade Cronológica
(IC), Idade Cronológica Corrigida (ICC), Idades de Desenvolvimento (ID) e
Quocientes de Desenvolvimento (QD) do grupo de crianças de nascimento pré-
termo, considerando as sucessivas avaliações.
TABELA 9. Medidas descritivas de Idade Cronológica (IC), Idade Cronológica Corrigida (ICC) e Idades de Desenvolvimento (em meses), e Quocientes de Desenvolvimento de crianças com histórico de prematuridade. Av. 01
(n=34) Av. 02 (n=19)
Av. 03 (n=10)
Av. 04 (n=06)
VARIÁVEIS
X Med DP Min Máx
X Med DP Min Máx
X Med DP Min Máx
X Med DP Min Máx
IC 10,2 9,1 4,3 5,6 23,0
14,0 12,7 5,0 7,4-23,5
15,7 14,0 5,5 10,0 26,2
18,1 17,7 4,4 12,0 23,5
ICC 8,1 6,7 4,3 4,0 21,1
11,8 10,6 5,1 5,8 22,5
13,8 12,3 5,4 8,1 23,8
16,2 15,9 4,2 10,1 22,4
IDP 8,7 7,3 5,0 3,6 22,6
11,5 9,0 5,5 5,3 22,5
13,2 10,2 5,6 8,3 22,5
14,5 12,7 5,2 10,0 24,0
IDC 7,6 6,5 4,1 3,0 21,0
10,5 8,5 5,1 5,2 22,5
11,5 9,5 4,8 6,3 20,0
13,1 12,4 4,0 9,4 20,0
IDL 7,9 6,0 4,4 4,0 20,0
10,9 9,0 5,4 5,0 24,0
11,5 11,0 4,2 6,0 19,0
13,6 13,5 3,9 9,0 19,0
IDS 7,9 6,3 4,3 3,5 18,0
11,3 11,0 5,0 6,0 24,0
12,6 12,0 3,8 8,0 18,0
14,4 13,5 3,6 10,0 21,0
IDG 7,9 6,7 4,3 3,5 19,9
10,9 9,4 5,0 5,5 23,1
12,0 10,1 4,3 7,8 18,6
13,7 12,6 3,9 10,0 20,7
QDP 105,8 105,3 15,0 78,8 136,4
96,4 95,9 13,0 75,5 120,4
96,0 96,5 16,3 66,6 117,9
90,9 102,1 23,0 59,8 108,9
QDC 92,9 93,7 12,5 69,0 115,5
88,4 91,3 14,5 56,0 105,2
84,8 90,5 16,9 58,1 106,7
82,6 86,3 17,5 50,0 98,7
QDL 95,9 94,5 14,9 68,9 90,6 86,2 17,1 53,6 85,9 87,0 19,9 48,4 86,0 88,0 20,7 47,8
142
142,8 113,2 121,2 108,5 QDS 96,1 94,9 14,4 68,9
136,4 96,2 98,5 11,3 72,5
116,0 94,0 97,1 11,3 75,6
113,6 90,2 95,4 11,3 71,8
99,0 QDG 96,9 95,9 11,2 73,9
115,1 92,6 95,6 11,5 65,7
106,6 88,8 93,9 12,6 63,6
102,8 86,1 90,8 16,9 56,9
102,6
Percebe-se que todas as áreas apresentaram maior freqüência de valor das
Idades de Desenvolvimento inferior à IC e ICC. A área de Coordenação Óculo-Motriz
foi a que apresentou menor valor numérico no decorrer das 4 avaliações, revelando
a maior média de Idade Negativa (diferença entre Idade de Desenvolvimento e Idade
Cronológica/Idade Cronológica Corrigida, quando a primeira é de menor valor que a
segunda).
Em se tratando de nascidos pré-termo, foi utilizada a ICC para os cálculos. A
Idade Negativa (IN) da área de Coordenação Óculo-Motriz alcançou valor médio 15
dias, 1 mês e 9 dias, 2 meses e 9 dias, e 3 meses e 3 dias, respectivamente, nas 4
consultas. Na Avaliação 03, a área da Linguagem apresentou escore idêntico.
Idade Positiva (IPo, diferença entre Idade de Desenvolvimento e Idade
Cronológica/Idade Cronológica Corrigida, quando a primeira é de maior valor que a
segunda) só foi verificada, em valor médio, no Desenvolvimento Postural da
Avaliação 01, alcançando valor de 18 dias.
Analisando os valores de QD, percebe-se tendência decrescente dos dados,
com maior implicação da Coordenação Óculo-Motriz. Baseando-se no escore médio
do QDC, a classificação do desenvolvimento na área passa de Normal Médio
(Avaliação 01) para quadro de “Sinal de Alerta” (Normal Baixo, nas demais
avaliações). QDL e QDG repetem esta tendência nas duas últimas avaliações.
No decorrer das avaliações, ficou claramente perceptível a maior dificuldade
das crianças na realização de atividades manuais finas, como o empilhamento de
cubos e sua interação com outros objetos da escala de desenvolvimento. Os
lactentes demonstravam certa incoordenação de movimentos, bem como forte
143
tendência em dispersar sua atenção, não concluindo as tarefas ou jogando os cubos
ao chão, repetidamente.
No estudo de Fernández Martinez et al. (1995), utilizando a Escala de Brunet-
Lézine, a média do QDC foi a menor entre todas as áreas, corroborando os achados
do presente estudo. Para Fernández Martinez et al. (1995), o valor médio do QDC foi
de 88,o (Med=91,0, DP=18,0), perfazendo classificação em nível Normal Baixo,
caracterizado como Sinal de Alerta.
Mancini et al (2000), utilizando o teste de Denver II, verificaram exatamente o
contrário do observado no presente estudo. O desenvolvimento motor fino-
adaptativo de crianças pré-termo nas idades corrigidas de 12, 18 e 24 meses
apresentou constante e progressivamente melhor desempenho quando comparado
a crianças a termo sendo sugerida uma superestimação do desenvolvimento
(MANCINI et al, 2000). Destaca-se uma diferença primordial nesses dois estudos:
Mancini et al (2000) fizeram uso de um instrumento de triagem, enquanto o presente
estudo participou de uma ferramenta de maior cunho diagnóstico, o que poderia
explicar em parte as gritantes diferenças encontradas.
Na seqüência de figuras abaixo (20 a 24) são apresentadas distribuições
percentuais dos lactentes pré-termo em referência à classificação do
desenvolvimento nas áreas específicas, destacando a condição de normalidade
(“Normalidade ou Acima”, o que inclui classificação de Normalidade Média e Alta,
Superior e Muito Superior), Sinal de Alerta ou padrão de inferioridade (classificação
em Inferior e Muito Inferior) nas sucessivas avaliações, tendo como base o
Quociente de Desenvolvimento. A apresentação em distribuição de percentil foi
escolhida para minimizar a diferença no tamanho do número de indivíduos avaliados
entre os sub-grupos. Mesmo assim, há de ser considerado que os indicadores
144
obtidos podem refletir o reduzido número de crianças que tiveram quatro avaliações.
Na Figura 20 está exposta a distribuição dos lactentes em relação ao
Desenvolvimento Global. Numa análise meramente descritiva, é perceptível que o
percentual de lactentes dentro da Normalidade se mantém constante (± 70%), à
exceção da Avaliação 04, em que este se reduz a cerca de 50%, com a metade
restante distribuída igualitariamente em classificação de Sinal de Alerta, Inferior e
Muito Inferior.
0
20
40
60
80
Distribuição dos lactentes
(%)
Av.01 Av.02 Av.03 Av.04
QDG
Normalidade ou Acima Sinal de Alerta (Normalidade Baixa)
Inferior Muito Inferior
FIGURA 20. Distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação do Desenvolvimento Global, nas sucessivas avaliações
È importante observar a precocidade na detecção de atrasos no
desenvolvimento, a qual permite intervenção oportuna e, possivelmente, mais
eficiente. Percebe-se que a escala utilizada permite a identificação progressiva de
suspeita de atraso e indicadores de atraso propriamente dito.
A Figura 21 trata da classificação do Desenvolvimento Postural. Normalidade
foi evidenciada em cerca de 80%, nas sucessivas avaliações, com ligeira queda na
Avaliação 04, em que a classificação Muito Inferior perfez cerca de 40% do grupo.
145
0
20
40
60
80
Distribuição dos lactentes
(%)
Av.01 Av.02 Av.03 Av.04
QDP
Normalidade ou Acima Sinal de Alerta (Normalidade Baixa)
Inferior Muito Inferior
FIGURA 21. Distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação do Desenvolvimento Postural, nas sucessivas avaliações
Revelando-se como a área de menor desempenho na avaliação
neurospicomotora, a distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação
do Desenvolvimento da Coordenação Óculo-Motriz, apresentado na Figura 22,
revela um decréscimo sucessivo no percentual de Normalidade, no decorrer das
avaliações, com aumento de casos de Sinal de Alerta e de inferioridade.
0
20
40
60
80
Distribuição dos lactentes
(%)
Av.01 Av.02 Av.03 Av.04
QDC
Normalidade ou Acima Sinal de Alerta (Normalidade Baixa)
Inferior Muito Inferior
FIGURA 22. Distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação do Desenvolvimento de Coordenação Óculo-Motriz, nas sucessivas avaliações
No Desenvolvimento da Linguagem há considerével variabilidade da escala
classificatória no decorrer das avaliações (Figura 23). Classificação em Sinal de
146
Alerta alcança o percentual de 60% das crianças que tiveram 4 avaliações, montante
que ficara em cerca de 20% na avaliação inicial. É importante observar, neste
contexto, que das 6 crianças pré-termo que tiveram 4 consultas de
acompanhamento neuropsicomotor, 2 estavam em investigação para déficit auditivo,
o que por si só pode ser fator etiogênico de atraso no desenvolvimento da
linguagem.
0
20
40
60
80
Distribuição dos lactentes
(%)
Av.01 Av.02 Av.03 Av.04
QDL
Normalidade ou Acima Sinal de Alerta (Normalidade Baixa)
Inferior Muito Inferior
FIGURA 23. Distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação do Desenvolvimento da Linguagem, nas sucessivas avaliações
O Desenvolvimento da área Social (Figura 24), por sua vez, teve distribuição
de classificação em Normalidade similar ao do constatado na área Global,
estendendo-se de 60 a 80%, com freqüência de classificação Muito Inferior presente
apenas na avaliação inicial, e mesmo assim e, baixo percentil (menos de 5%).
147
0
20
40
60
80
Distribuição dos lactentes
(%)
Av.01 Av.02 Av.03 Av.04
QDS
Normalidade ou Acima Sinal de Alerta (Normalidade Baixa)
Inferior Muito Inferior
FIGURA 24. Distribuição dos lactentes pré-termo em relação à classificação do Desenvolvimento Social, nas sucessivas avaliações
Do grupo de crianças com história de nascimento pré-termo, houve um caso
em que o acompanhamento neuropsicomotor pôde ser realizado em 5 consultas. Em
virtude desta diferenciação em relação aos demais, e já utilizando o exemplo para
demonstrar como poderia ser representada a configuração gráfica de um relatório
individual, é apresentada abaixo uma breve análise do caso.
Trata-se de um menino nascido de parto normal horizontal, o mais extremo
pré-termo atendido no Ambulatório, com Idade Gestacional de 24 semanas e 5 dias,
peso ao nascer de 640 gramas (microprematuro, segundo GOYEN; LUI, 2002),
APGAR de 1º minuto igual a 3 e de 5º minuto igual a 6, que permanecera 1 mês em
ventilação mecânica na UTIN/HU-UFSC. Além de apresentar alterações metabólicas
no período neonatal, teve infecção perinatal e hemorragia peri-intraventricular grau I,
permanecendo em internação intensiva neonatal por cerca de 5 meses.
Durante o acompanhamento, não foi percebida alteração tônica muscular
patológica, mas um considerável atraso na aquisição do controle postural (controle
cefálico aos 9 meses, sentar sem apoio aos 12 e engatinhar aos 13 meses, todos de
idade cronológica corrigida).
A Figura 25 apresenta os resultados de Quociente de Desenvolvimento nas
148
áreas avaliadas obtidos na avaliação neuropsicomotora, proporcionado o
conhecimento do perfil desenvolvimental da criança, no período etário corrigido
compreendido entre 8 e 20,6 meses (11,6 a 24,2 meses, em idade cronológica).
0102030405060708090
100
Postura Coord.Óculo-motriz
Linguagem Social Global
Qu
oci
ente
de
Des
envo
lvim
ento
- Q
D
Av. 01 Av. 02 Av. 03 Av. 04 Av. 05
FIGURA 25. Perfil do Quociente de Desenvolvimento nas áreas, nas sucessivas avaliações – análise individual (lactente pré-termo)
Percebe-se que, à exceção do perfil apresentado na Avaliação 01, em que a
área de maior déficit era a Coordenação Óculo-Motriz, a Linguagem passa a ser a
mais prejudicada. Para contextualizar este “achado”, é importante destacar que a
criança estava em investigação para déficit auditivo, com alteração na resposta ao
exame comportamental. Destaque-se, também, a queda gradativa nos valores do
Quociente de Desenvolvimento da Coordenação Óculo-Motriz, o que promoveu
como constante a classificação em nível Muito Inferior, o mesmo valendo para a
Linguagem. Tal classificação também passou a ser apregoada para as áreas Social
(Avaliações 04 e 05) e Global (da Avaliação 03 à 05), denotando atraso progressivo
do desenvolvimento neuropsicomotor.
Na área Postural também pode ser observada tendência à queda de valores
do Quociente de Desenvolvimento. No entanto, há uma pequena recuperação na
149
Avaliação 05, passando de nível Muito Inferior para Inferior. Nesta consulta, havia
cerca de 15 dias que a criança iniciara marcha independente, marco
neuropsicomotor alcançado aos 20 meses de idade corrigida (cerca de 23,7 meses
sem a correção).
Considerando o perfil evolutivo de idade negativa, percebe-se aumento
gradativo da mesma, com valor inicial médio de 1 mês e 21 dias e na Avaliação 05
atingindo alarmantes 8 meses e 27 dias. A Linguagem foi a área do desenvolvimento
com maior valor médio de idade negativa (7 meses e 6 dias), atingindo como valor
máximo 11 meses e 18 dias na última avaliação realizada, caracterizando importante
atraso.
Prossegue a descrição de resultados neuropsicomotores do grupo de
crianças de nascimento a termo. Considerando as sucessivas avaliações realizadas,
na Tabela 10 são apresentadas as medidas descritivas (média, mediana, desvio-
padrão, valor mínimo e valor máximo) das variáveis Idade Cronológica, Idade
Cronológica Corrigida, Idades de Desenvolvimento e Quocientes de
Desenvolvimento do referido grupo. Destaca-se que, à exceção de um caso em que
puderam ser realizadas cinco consultas de acompanhamento neuropsicomotor, três
foi o maior número de consultas realizadas.
150
TABELA 10. Medidas descritivas de Idade Cronológica (IC) e Idades de Desenvolvimento (em meses), e Quocientes de Desenvolvimento de crianças nascidas a termo. Av. 01
(n=06) Av. 02 (n=05)
Av. 03 (n=04)
VARIÁVEIS
X Med DP Min Máx
X Med DP Min Máx
X Med DP Min Máx
IC 10,7 9,2 6,8 4,0 20,6
11,7 8,8 7,2 5,9 23,6
13,3 13,0 1,8 11,4 15,7
IDP 9,8 9,3 7,2 2,0 19,5
13,0 10,0 10,1 4,3 30,0
12,7 12,5 3,5 9,5 16,5
IDC 9,7 8,6 6,9 2,3 19,0
10,9 10,4 7,5 4,0 23,2
11,7 11,5 1,7 10,0 13,8
IDL 10,8 10,0 7,5 2,0 20,0
11,6 12,0 7,9 3,0 24,0
13,0 13,5 2,4 10,0 15,0
IDS 10,1 9,7 6,3 3,0 18,0
11,3 12,0 6,6 4,0 21,5
12,7 12,7 0,9 12,0 13,5
IDG 10,0 9,1 6,9 2,6 18,9
11,5 10,5 7,9 4,0 24,6
12,2 12,2 1,8 10,3 14,0
QDP 82,7 92,3 28,4 46,5 117,8
103,2 102,3 20,0 72,9 127,1
94,7 96,3 15,3 76,6 109,4
QDC 84,8 89,3 18,0 57,5 105,4
90,3 95,7 18,9 67,8 118,1
88,6 87,6 10,8 78,3 100,7
QDL 95,8 104,0 25,7 46,5 118,3
95,8 100,0 30,6 50,8 136,3
97,8 100,3 12,8 80,6 109,4
QDS 92,9 92,5 15,5 69,8 116,4
97,0 91,1 24,9 67,8 136,3
96,6 97,6 8,0 85,9 105,2
QDG 88,2 91,3 18,9 60,5 112,3
95,6 97,1 19,0 67,8 119,3
91,9 91,1 8,9 83,1 102,1
Na Avaliação 01 os valores médios dos QDs tiveram a menor expressão, com
as áreas Postural e Coordenação Óculo-Motriz em classificação média de Sinal de
Alerta (Normal Baixo). Para esta, tal classificação alcança transição com
Normalidade Média na Avaliação 02, e retorna à Sinal de Alerta na Avaliação 03,
revelando-se como a mais crítica, a exemplo do grupo de nascimento pré-termo,
embora aqueles tivessem escores médios ainda menores.
Maior valor médio de Idade Negativa foi manifestada na área de Coordenação
Óculo-Motriz (Avaliação 03), com 1 mês e 18 dias. A área da Postura, na Avaliação
02, foi a que apresentou maior Idade Positiva (1 mês e 9 dias), seguida pela única
outra área em que houve tal ocorrência, a Linguagem, com o pequeno montante de
3 dias.
Conforme apresentação descrita no caso de crianças pré-termo, passa-se a
151
analisar a distribuição dos lactentes a termo em referência à classificação do
desenvolvimento nas áreas específicas, com base no Quociente de
Desenvolvimento (Figuras 26 a 30).
Na Figura 26 está descrita a distribuição percentual dos lactentes quanto ao
Desenvolvimento Global, havendo um indicativo de decréscimo da Normalidade
acompanhada de diminuição progressiva de casos classificados em inferioridade
(Inferior e Muito Inferior). Das 4 crianças que tiveram três consultas, 2 tiveram
Desenvolvimento Global em Normalidade, e o mesmo tanto em Sinal de Alerta,
destacando a importância de intensificar a prevenção de anormalidades.
010
2030
40
5060
70
Distribuição dos lactentes
(%)
Av.01 Av.02 Av.03
QDG
Normalidade ou Acima Sinal de Alerta (Normalidade Baixa)
Inferior Muito Inferior
FIGURA 26. Distribuição dos lactentes a termo em relação à classificação do Desenvolvimento Global, nas sucessivas avaliações
No âmbito do Desenvolvimento Postural (Figura 27), a manifestação de
classificação Muito Inferior em dois casos na primeira consulta foi adquirindo escore
suficiente para categorização em Sinal de Alerta e Inferior na terceira consulta; este,
inclusive, já vinha com inferioridade desde a segunda avaliação, tendo melhorado
152
seu escore da primeira para a segunda consulta, porém não tendo ganhos da
segunda para a terceira, o que revela a importância de intensificar a intervenção.
0
20
40
60
80
Distribuição dos lactentes
(%)
Av.01 Av.02 Av.03
QDP
Normalidade ou Acima Sinal de Alerta (Normalidade Baixa)
Inferior Muito Inferior
FIGURA 27. Distribuição dos lactentes a termo em relação à classificação do Desenvolvimento Postural, nas sucessivas avaliações
Observando a progressão semi-longitudinal da Coordenação Óculo-Motriz
(Figura 28), a distribuição dos lactentes seguiu configuração similar ao do
Desenvolvimento Postural na terceira avaliação, com dois casos em Normalidade e
dois, respectivamente, em Sinal de Alerta e Inferior. Neste caso de classificação em
Sinal de Alerta, percebe-se uma evolução em relação aos escores obtidos na
primeira e segunda avaliação, quando a criança apresentou classificação Muito
Inferior. No exemplo de classificação Inferior na terceira consulta, parece haver uma
instabilidade desenvolvimental, visto que, em evolução, o Desenvolvimento da
Coordenação Óculo-Motriz partiu do nível Muito Inferior para Normal Baixo (1ª e 2ª
avaliação), retornando à categorização Inferior.
153
0
10
20
30
40
50
Distribuição dos lactentes
(%)
Av.01 Av.02 Av.03
QDC
Normalidade ou Acima Sinal de Alerta (Normalidade Baixa)
Inferior Muito Inferior
FIGURA 28. Distribuição dos lactentes a termo em relação à classificação do Desenvolvimento de Coordenação Óculo-Motriz, nas sucessivas avaliações
Desenvolvimento da Linguagem e da Sociabilidade (Figuras 29 e 30) tiveram
configuração similar na segunda e terceira consultas, com um caso (que estava em
investigação de déficit auditivo) persistindo em classificação Muito Inferior e Sinal de
Alerta, respectivamente. É interessante perceber menor distribuição de casos em
Normalidade (em maior de Sinal de Alerta) na área Social na primeira avaliação, o
que pode estar refletindo algum estranhamento da criança para com o examinador,
considerando ser este o primeiro contato entre os mesmos.
0
20
40
60
80
100
Distribuição dos lactentes
(%)
Av.01 Av.02 Av.03
QDL
Normalidade ou Acima Sinal de Alerta (Normalidade Baixa)
Inferior Muito Inferior
FIGURA 29. Distribuição dos lactentes a termo em relação à classificação do Desenvolvimento da Linguagem, nas sucessivas avaliações
154
0
20
40
60
80
Distribuição dos lactentes
(%)
Av.01 Av.02 Av.03
QDS
Normalidade ou Acima Sinal de Alerta (Normalidade Baixa)
Inferior Muito Inferior
FIGURA 30. Distribuição dos lactentes a termo em relação à classificação do Desenvolvimento Social, nas sucessivas avaliações
Como já citado acima, houve um caso em que foram realizadas cinco
consultas de acompanhamento neuropsicomotor, o qual será descrito
individualmente.
Este caso também se trata de um menino, com história de Toxoplasmose
congênita, apresentando peso de nascimento de 2.335 gramas, sem outros critérios
de risco neurológico evidentes. No decorrer do acompanhamento ambulatorial,
incluindo a consulta pediátrica, foram percebidas algumas alterações físicas (fascies,
microgenitália, concentração axial de gordura, entre outras) que instigaram ao
encaminhamento para consulta com geneticista, tendo sido diagnosticada alteração
cromossômica condizente com Polissomia do Cromossomo X.
O acompanhamento neuropsicomotor foi iniciado na idade de 4,3 meses,
prosseguindo aos 18,6 meses. Na Figura 31 é possível visualizar o perfil do
Quociente de Desenvolvimento nas áreas, no decorrer das avaliações.
155
0
20
40
60
80
100
120
Postura Coord.Óculo-motriz
Linguagem Social Global
Qu
oci
ente
de
Des
envo
lvim
ento
- Q
D
Av. 01 Av. 02 Av. 03 Av. 04 Av. 05
FIGURA 31. Perfil do Quociente de Desenvolvimento nas áreas, nas sucessivas avaliações – análise individual (lactente a termo)
De forma geral, é perceptível o melhor desempenho obtido na Avaliação 03,
quando o lactente alcançara 12,4 meses de idade. Embora a Postura permaneça em
classificação Inferior, as áreas de Coordenação Óculo-Motriz, Linguagem e Global
são classificadas na transição Inferior – Normalidade Baixa, e a Social apresenta-se
em Normalidade Média.
O perfil do desenvolvimento Postural descreve ascendência inicial (Avaliação
02 e 03), alcançando classificação em nível Inferior; nas duas avaliações finais, no
entanto, os valores do QDP descrescem consideravelmente, voltando ao escore
Muito Inferior que havia caracterizado a Avaliação 01. Aos 18,6 meses (Avaliação
05), a criança senta sem apoio (adquiriu a função aos 7 meses de idade) e arrasta-
se na posição sentada, sem constituir o engatinhar.
A área da Linguagem pode ser descrita como a de menor desempenho. Neste
caso, também há respaldo a este atraso pela suspeita de déficit auditivo, em
investigação clínica. Coordenação Óculo-Motriz, Social e Global apresentam,
156
majoritariamente, valores de QD condizentes com classificação em transição Inferior
– Muito Inferior.
Calculando a idade negativa, a Linguagem foi a de maior valor médio, com 5
meses e 6 dias, atingindo 10 meses e 18 dias na última avaliação. Isto equivale a
dizer que a Idade de Desenvolvimento da Linguagem, aos 18,6 meses de idade
cronológica, era de apenas 8 meses. A área Postural obteve o segundo maior valor
médio de idade negativa, com 4 meses e 12 dias, chegando a 8 meses e 18 dias na
Avaliação 05.
De forma geral, houve aumento gradativo da idade negativa, com valor inicial
médio de 1 mês e 24 dias e de 6 meses e 9 dias na Avaliação 05, denotando atraso
neuropsicomotor progressivo.
4.3.2 Relação entre Quocientes de Desenvolvimento e Risco Neurocomportamental
de lactentes pré-termo
Atendendo ao objetivo específico “Verificar se existe relação entre Quocientes
de Desenvolvimento nas áreas específicas e risco determinado pelo NMI, no grupo
de estudo com história de nascimento pré-termo”, foram eleitos, arbitrariamente, os
resultados da primeira avaliação, em virtude do maior número de casos,
configurando estudo transversal dos dados.
Não foi observada significância estatística na relação linear dos Quocientes
de Desenvolvimento das áreas Postural, de Coordenação Óculo-Motriz, Linguagem
e Global com o NMI (Qui-quadrado para tendência, com valores de p= 0,274; 0,073;
0,701; 0,84, respectivamente). No entanto, para a área Social, o valor de p= 0,026
(Qui-quadrado para tendência) demonstrou relação linear estatisticamente
significante entre a distribuição do Quociente de Desenvolvimento Social (QDS) e o
157
risco neurocomportamental.
A falta de relação significativa entre risco neurocomportamental e os QDs na
maioria das áreas pode ter relação com o fato de o NMI ter sido validado numa
população de 3 anos de idade, embora os autores não estabeleçam este limite para
a investigação de repercussões (KORNER et al, 1993). Nessa linha, Samsom et al
(2002) encontraram correlação entre categoria do NMI e déficit no controle motor em
crianças de 7 anos.
No estudo de Samsom e Groot (2000), foi encontrado deficiência no controle
motor aos 12 meses, com proporções decrescentes em relação ao NMI, da seguinte
forma: 15% em crianças com NMI V, 8% naquelas com NMI IV, e 4,5% no caso de
NMI III.
É importante destacar que, embora não tenha sido evidenciada significância
estatística, é uma constante a relação visual entre ocorrência de inferioridade na
classificação do desenvolvimento e maior risco neurocomportamental, conforme
ilustrado na Tabela 11, relacionada ao Desenvolvimento Global, a título de
exemplificação.
TABELA 11. Relação entre Classificação do Desenvolvimento Global e risco neurocomportamental
Escala de Desenvolvimento Global
NMI Muito Inferior
Inferior Normal Baixo
Normal Médio
Normal Alto
Superior Muito Superior
I (n=7,
20,6%)
- - 1 4 2 - -
II (n=5,
14,7%)
- - - 5 - - -
III (n=15, 44,1%)
- - 4 9 3 - -
IV (n=3, 8,8%)
- 1 1 1 - - -
V (n=4, 11,8%)
- 1 1 2 - - -
158
Numa análise da relação linear entre os Quocientes de Desenvolvimento nas
áreas específicas e risco neurocomportamental, considerando o grau de
prematuridade (moderada ou extrema), foi observada significância estatística (Qui-
quadrado para tendência) para o grupo de prematuros extremados nas áreas de
Postura (p=0,038), Coordenação Óculo-Motriz (p=0,010), Social (p=0,018) e Global
(p=0,013), excetuando-se a área da Linguagem (p=0,332). No grupo de prematuros
moderados não foi evidenciada significância estatística na testagem da relação
linear entre QD e NMI.
4.3.3 Análise comparativa entre variáveis neuropsicomotoras de crianças com
história de prematuridade moderada e extrema
A fim de “Verificar se existe diferença significativa entre idades e quocientes
de desenvolvimento nas áreas avaliadas, em relação ao nascimento pré-termo
moderado e extremado”, também foram eleitos, de forma arbitrária, os resultados da
primeira avaliação, em virtude do maior número de casos, caracterizando o estudo
dos dados como transversal.
A Tabela 12 apresenta os valores de média, mediana, desvio-padrão, valor
mínimo e máximo, e resultados de testes de normalidade e comparativo das
variáveis neuropsicomotoras do estudo, em relação ao grau de prematuridade, do
grupo de estudo com história de nascimento pré-termo (n=34).
159
TABELA 12. Análise descritiva e comparativa de Idades de Desenvolvimento (em meses) e Quocientes de Desenvolvimento, em relação à prematuridade.
Prematuros Moderados n=15
Extremo-Prematuros n=19
Teste Normalidade
Teste Comparativo
Medidas
X Med. DP Min. Max. X Med. DP Min. Max.
ICC 9,2 7,3 5,3 4,0 21,1 7,3 6,7 3,2 4,1 17,0 p= 0,000 + p= 0,455
IDP 10,1 7,3 6,3 4,0 22,5 7,7 7,3 3,5 3,6 15,0 p= 0,000 + p= 0,434
IDC 9,0 7,5 5,1 3,7 21,0 6,5 6,3 2,8 3,0 12,2 p= 0,001 + p= 0,160
IDL 9,4 8,0 5,7 4,0 20,0 6,7 6,0 2,7 4,0 12,0 p= 0,000 + p= 0,259
IDS 9,0 7,0 5,2 3,5 18,0 7,0 5,5 3,2 3,5 13,5 p= 0,000 + p= 0,338
IDG 9,2 7,1 5,4 4,0 19,9 6,9 6,4 2,9 3,5 12,6 p= 0,000 + p= 0,267
QDP 107,5 108,6 15,1 78,8 131,1 104,5 103,8 15,1 80,0 136,4 p= 0,550 p= 0,575
QDC 98,1 98,1 9,8 82,3 115,5 88,9 89,5 13,2 69,0 111,7 p= 0,342 p= 0,025*
QDL 100,1 99,2 12,5 68,9 116,5 92,7 90,0 16,2 69,0 142,8 p= 0,128 p= 0,136
QDS 97,6 102,7 12,7 68,9 118,9 95,0 88,8 15,4 78,8 136,4 p=0,204 p= 0,602
QDG 100,2 99,1 9,8 82,3 113,8 94,3 94,8 11,8 73,9 115,1 p=0,246 p=0,125
+ Significância estatística no Teste de Normalidade de Shapiro-Wilk * Significância estatística no Teste t
Analisando os valores absolutos médios, o grupo de extremo prematuros
apresenta menor expressividade em todas as áreas do desenvolvimento.
De forma geral, a Coordenação Óculo-Motriz foi a área que apresentou os
menores escores nas sucessivas avaliações. Nesta análise, a significância
estatística encontrada na comparação entre grau de prematuridade e QDC parece
revelar que, no grupo de estudo, os lactentes com nascimento extremo pré-termo
apresentaram significativos menores escores nesta variável.
Rugolo (2005) destaca que alterações nas habilidades motoras finas de
crianças pré-termo podem ser evidenciadas em 40-80% dos casos, sendo
normalmente transitórias (desaparecem no segundo ano de vida). Essa informação
tem relação com os achados do presente estudo, visto que a média da idade
cronológica das crianças avaliadas situavam-nas no primeiro ano de vida. Seria
necessária outra análise, com o mesmo grupo de estudo, para verificar se a
160
significância permaneceria quando a média de idade fosse indicativa do segundo
ano de vida. Isso, no entanto foi impossibilitado pela descontinuação do
acompanhamento de 16 crianças.
No estudo de Goyen e Lui (2002), abordando crianças com idade gestacional
menor que 29 semanas e/ou peso ao nascer de 1.000g que não tiveram detecção de
disabilidades até os 12 meses, foi observado déficit nas habilidade motoras finas
persistentes dos 18 meses (quando foi feita sua avaliação inicial) aos 5 anos de
idade.
A área de motricidade fina não pode ser considerada de muita relevância para
a detecção precoce de atrasos no desenvolvimento, ao menos quando se considera
a literatura concernente. Por ser uma área de ganho mais tardio na ontogênese
neuropsicomotora normal, mantê-la como indicador precoce de atraso é paradoxal;
neste sentido, a área de motricidade ampla desempenha papel mais decisivo. No
entanto, o que se percebeu nas crianças do grupo de estudo com história de
nascimento pré-termo é um importante e persistente déficit na motricidade fina,
desde marcos mais primitivos, tal como controle ocular.
As Figuras 32, 33 e 34 apresentam gráficos em BoxPlot do Quociente de
Desenvolvimento nas áreas específicas, em relação ao grau de prematuridade.
Através destas figuras são ilustradas as diferenças encontradas nas áreas do
desenvolvimento em relação ao grau de prematuridade, prevalecendo menores
escores no grupo de extrema prematuridade.
Nos eixos horizontais encontram-se os subgrupos de prematuridade
Moderada (Boxes em laranja) e Extrema (Boxes em vermelho), enquanto nos eixos
verticais estão dispostos os valores do Quociente (em valor absoluto) e a definição
da área de Desenvolvimento.
161
Quanto à composição dos gráficos, a linha horizontal que cruza cada Box
representa a mediana (dentro da caixa estão 50% dos valores da massa de dados,
que são divididos pela mediana); a linha vertical que se estende de uma marca
horizontal (–) à outra de cada Box representa a extensão dos valores de dados (25%
superiores e 25% inferiores) e os pequenos círculos, os valores e posição no banco
de dados dos valores extremos.
FIGURA 32. Quociente de Desenvolvimento Postural e de Coordenação Óculo-Motriz em relação ao grau de prematuridade
FIGURA 33. Quociente de Desenvolvimento de Linguagem e Social em relação ao grau de prematuridade
162
ExtremaModerada
GrauPrematuridade
120,0
110,0
100,0
90,0
80,0
70,0
QD
G
FIGURA 34. Quociente de Desenvolvimento Global em relação ao grau de prematuridade
Mesmo não sendo objetivo específico da presente pesquisa, foi realizada
análise do perfil do valor médio do Quociente de Desenvolvimento Global em relação
à condição e grau de nascimento pré-termo, por faixa etária de acompanhamento.
Em tal análise, o QDG de casos de prematuridade extremada revelou tendência
decrescente, enquanto a condição de tal valor nos casos a termo e de
prematuridade moderada mantiveram a linearidade constante (Figura 35). Em
análise de correlação (Correlação Parcial), tal evidência visual revelou-se
estatisticamente significativa, com p=0,027, reforçando a caracterização da extrema
prematuridade como fator de risco neuropsicomotor evolutivo.
163
0
20
40
60
80
100
120
1º ano 2º ano
Faixa Etária
Méd
ia d
o Q
DG
Pré-Termo Moderado Extremo Pré-termo A Termo
FIGURA 35. Média do Quociente de Desenvolvimento Global, em relação à faixa etária, segundo condição e grau de prematuridade
4.3.4 Análise das Idades e Quocientes de Desenvolvimento em relação a Faixa
Etária e Sexo
Atendendo ao objetivo específico “Verificar se existe diferença significativa
entre Idades e Quocientes de Desenvolvimento nas áreas específicas, faixa etária
(1º ano de vida - 04 a 12 meses, 2º ano de vida - 13 a 24 meses) e sexo”, passa a
ser transcrita tal análise.
A análise comparativa entre as faixas etárias, independente da variável sexo,
foi realizada primeiramente, a fim de verificar a existência de diferença no
desenvolvimento entre as idades.
São apresentados na Tabela 13 dados descritivos (média, mediana, desvio-
padrão, valor mínimo e máximo) das variáveis Idade Cronológica Corrigida (em
meses), Idades de Desenvolvimento (em meses) e Quociente de Desenvolvimento
(em valor absoluto) em relação às faixas etárias pré-definidas, bem como resultados
de teste de normalidade e comparativo.
Não foram realizados testes estatísticos para comparação dos subgrupos
quanto às variáveis de idade, visto que a diferença estatística que obviamente seria
encontrada não teria significado real, apenas expressaria a distinção induzida das
164
faixas etárias.
TABELA 13. Análise descritiva e comparativa de Idades de Desenvolvimento (em meses) e Quocientes de Desenvolvimento, segundo faixa etária. 1º ano
(55 avaliações) 2º ano
(32 avaliações) Teste de Normalidade
Teste Comparativo
Medidas
X Med. DP Min. Max. X Med. DP Min. Max. - -
IC 7,5 7,3 2,4 4,0 11,4 17,3 16,9 3,3 12,2 - -
IDP 7,5 7,3 2,7 2,0 13,5 16,6 16,5 4,9 9,0 30,0 - -
IDC 6,8 6,7 2,4 2,3 10,8 14,7 14,1 4,0 9,2 23,2 - -
IDL 7,1 6,0 2,8 2,0 12,0 15,0 15,0 4,4 8,0 24,0 - -
IDS 7,4 7,0 2,8 3,0 13,5 15,5 15,0 3,0 12,0 24,0 - -
IDG 7,1 7,0 2,5 2,6 11,4 15,2 14,5 3,8 9,8 24,6 - -
QDP 99,0 100,0 17,2 46,5 136,4 96,3 99,7 21,2 53,8 131,1 p= 0,200 p= 0,544
QDC 90,3 92,4 13,6 57,5 118,1 85,1 88,9 17,6 47,6 106,7 p= 0,035 + p= 0,439
QDL 93,9 94,3 18,2 46,5 142,8 87,0 89,9 21,8 43,0 118,3 p= 0,012 + p= 0,247
QDS 97,1 96,7 14,6 67,8 136,4 90,3 92,4 11,6 65,5 108,6 p= 0,200 p= 0,019*
QDG 94,6 95,5 12,2 60,5 119,3 88,3 92,7 16,2 55,8 110,1 p= 0,001 + p= 0,190
+ Significância estatística no Teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov * Significância estatística no Teste t
A variável Quociente de Desenvolvimento Social – QDS revelou significância
estatística na comparação entre avaliações neuropsicomotoras realizadas no
primeiro e no segundo ano de vida, com decréscimo de escores no período de 13 a
24 meses.
A seguir, é realizada análise considerando a variável sexo, em relação às
faixas etárias. Na Tabela 14 e Figura 36 há análise em relação às avaliações
realizadas no primeiro ano de vida, enquanto tal análise relacionada ao segundo ano
de vida encontra-se na Tabela 15 e Figura 37. A composição das Figuras 36 e 37,
enquanto gráficos em BoxPlot, já foi elucidada anteriomente, na apresentação das
Figuras 32 a 34.
Corroborando com a literatura (RAMOS SÁNCHEZ; MARQUEZ LUQUE,
1999; HINDMARSH et al. 2000; HALPERN et al. 2002; MAGALHÃES et al. 2004), o
165
desempenho médio das meninas revelou-se maior, tanto no primeiro como no
segundo ano de vida, em todas as áreas.
TABELA 14. Análise descritiva e comparativa de Idades de Desenvolvimento (em meses) e Quocientes de Desenvolvimento, faixa etária 1º ano de vida, em relação ao sexo. Feminino
(n=25) Masculino
(n=30) Teste de Normalidade
Teste Comparativo
Medidas
X Med. DP Min. Max. X Med. DP Min. Max. - -
IC 7,7 7,7 2,3 4,1 11,1 7,2 6,8 2,4 4,0 11,4 p= 0,048 + p= 0,479
IDP 8,1 8,0 2,8 4,0 13,5 6,9 7,0 2,6 2,0 12,0 p= 0,200 p= 0,092
IDC 7,5 7,5 2,5 3,0 10,8 6,2 6,1 2,2 2,3 10,8 p= 0,200 p= 0,067
IDL 7,8 7,0 3,1 4,0 12,0 6,6 6,0 2,5 2,0 12,0 p= 0,001 + p= 0,210
IDS 7,9 7,5 2,9 3,5 13,5 6,9 6,3 2,7 3,0 12,0 p= 0,016 + p= 0,264
IDG 7,7 7,4 2,5 3,5 11,4 6,6 6,6 2,3 2,6 11,0 p= 0,200 p= 0,126
QDP 104,2 104,8 13,2 86,2 136,4 94,7 98,2 19,1 46,5 124,4 p= 0,200 p= 0,025*
QDC 95,3 94,9 11,1 69,0 118,1 86,1 87,8 14,2 57,5 115,5 p= 0,073 p= 0,008*
QDL 97,8 99,0 16,1 68,9 136,3 90,6 93,2 19,4 46,5 142,8 p= 0,200 p= 0,158
QDS 100,5 99,0 16,2 68,9 136,4 94,3 95,4 12,6 67,8 119,0 p= 0,200 p= 0,205
QDG 98,5 97,0 10,1 82,7 119,3 91,4 94,9 13,1 60,5 114,3 p= 0,021 + p= 0,092
+ Significância estatística no Teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov * Significância estatística no Teste t
No primeiro ano de vida, as diferenças encontradas revelaram significância
estatística nas áreas de Postura e Coordenação Óculo-Motriz, o que denota menor
percentual – 0% e 4%, respectivamente em cada área - de classificação em
inferioridade para as meninas, percentuais de 16,7% e 30% para os meninos.
O sexo feminino demonstrou melhor desempenho especialmente nas
atividades de sentar sem apoio, tirar o pano colocado em sua cabeça estando em
decúbito ventral e sentado, e passar objetos de uma mão para outra. Nas
habilidades finas, meninas tiveram maior eficiência em atividades que exigiam
coordenação olho-mão, manipulação de objetos de diferentes texturas e tamanhos e
brincadeiras de encaixe (manipulação dos cubos).
166
Estes achados contrastam com o que foi encontrado por Andraca et al (1998)
em crianças acompanhadas dos 6 aos 12 meses de idade, ao menos no que se
refere ao desenvolvimento postural. Utilizando as Escalas de Bayley, os autores
observaram uma associação positiva entre o sexo masculino e o índice de
desenvolvimento motor, que tem correpondência aproximada com o QDP da Escala
de Brunet-Lèzine. Já em relação à diferença estatisticamente significante na área da
Coordenação Óculo-Motriz em prol das meninas, o estudo de Andraca et al. (1998)
verificou associação negativa entre sexo masculino e o índice de desenvolvimento
mental, o qual corresponde em aproximação às variáveis QDC e QDL da Escala de
Brunet-Lèzine.
A diferença entre os sexos, embora não estatisticamente significativa no
primeiro ano para esta área, pode ser visualizada na distribuição gráfica dos valores
absolutos do Desenvolvimento Global (Figura 36). Percebe-se que 50% dos valores
da massa de dados relativa às meninas encontram-se entre 91,3 e 106,9
(Med=97,0), e entre 81,7 e 98,5 (Med=94,9) para os meninos, denotando melhor
desempenho global do sexo feminino.
FemininoMasculino
Sexo
120,0
110,0
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
QD
G
FIGURA 36. Quociente de Desenvolvimento Global em relação ao sexo, durante o primeiro ano de vida
167
No segundo ano (Tabela 15), embora a diferença no Quociente de
Coordenação Óculo-Motriz tenha perdido significância estatística, esta permaneceu
na Postura e agregou a Linguagem, com impacto na área Global, em favor das
meninas. A distribuição de classificação em inferioridade para o sexo feminino foi de
6,7% para cada uma das áreas (Postural, Linguagem e Global), e de 29,4% para
cada uma destas no sexo masculino.
TABELA 15. Análise descritiva e comparativa de Idades de Desenvolvimento (em meses) e Quocientes de Desenvolvimento, faixa etária 2º ano de vida, em relação ao sexo.
Feminino (n=15)
Masculino (n=17)
Teste de Normalidade
Teste Comparativo
Medidas
X Med. DP Min. Max. X Med. DP Min. Max. - -
IC 16,6 16,0 3,4 12,2 23,8 17,9 17,2 3,3 12,4 23,6 p= 0,199 p= 0,281
IDP 17,3 16,5 2,8 13,5 22,5 16,1 15,0 6,2 9,0 30,0 p= 0,280 p= 0,475
IDC 14,8 15,0 3,2 10,8 22,5 14,5 13,2 4,8 9,2 23,2 p= 0,091 p= 0,864
IDL 15,7 15,0 3,3 12,0 24,0 14,2 15,0 5,2 8,0 24,0 p= 0,138 p= 0,357
IDS 15,5 15,0 3,0 12,0 24,0 15,5 15,0 3,0 12,0 21,5 p= 0,004 + p= 0,954
IDG 15,5 15,6 3,0 11,7 23,1 15,0 13,3 4,6 9,8 24,6 p= 0,152 p= 0,713
QDP 105,5 108,5 12,1 79,7 123,3 88,3 93,7 24,4 53,8 131,1 p= 0,120 p= 0,017*
QDC 90,5 98,7 16,4 56,0 106,7 80,5 80,6 17,8 47,6 105,2 p= 0,011 + p= 0,086
QDL 95,8 98,3 16,3 69,3 118,3 79,3 85,2 23,5 43,0 116,5 p= 0,026 + p= 0,047**
QDS 94,1 98,5 10,8 72,5 106,6 86,9 87,4 11,6 65,5 108,6 p= 0,219 p= 0,081
QDG 94,3 102,1 13,5 65,7 106,8 82,9 85,2 16,8 55,8 110,1 p= 0,010 + p= 0,036**
+ Significância estatística no Teste de Normalidade de Shapiro-Wilk * Significância estatística no Teste t ** Significância estatística no Teste U de Mann-Whitney
Na distribuição de 50% massa de valores do Quociente de Desenvolvimento
Global, as meninas tiveram variação de 85,9 a 102, 9 (Med=102,1), enquanto os
meninos apresentaram tal indicador entre 64,8 e 95,3 (Med=85,2), reiterando o
melhor desempenho feminino (Figura 37).
168
FemininoMasculino
Sexo
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
QD
G
FIGURA 37. Quociente de Desenvolvimento Global em relação ao sexo, durante o segundo ano de vida
Na Figura 38 pode ser visualizada a tendência do valor médio do Quociente
de Desenvolvimento Global em relação ao sexo, considerando a faixa etária da
criança em que foi realizada a consulta neuropsicomotora. Pode-se perceber
tendência decrescente para os dois grupos no segundo ano de vida, porém com
maior inclinação da reta para o sexo masculino, isto é, maior diferença dos valores
de QDG do primeiro ao segundo ano para os meninos.
75
80
85
90
95
100
1º ano 2º ano
Faixa Etária
Méd
ia d
o Q
DG
Feminino Masculino
FIGURA 38. Média do Quociente de Desenvolvimento Global em relação ao sexo, por faixa etária
No estudo de Souza (2003), com lactentes de creches públicas de
169
Florianópolis, em que foram excluídas crianças que apresentassem fatores de risco
biológico evidentes, tal como nascimento pré-termo, o panorama dos resultados
neuropsicomotores foi diferenciado, sendo a linguagem a área de maior impacto
negativo. De qualquer forma, seu estudo corroborou os resultados da presente
pesquisa em relação ao melhor desempenho do sexo feminino, à exceção da área
de Postura, em que os meninos haviam se sobressaído.
Salienta-se um importante aspecto que não foi considerado empiricamente na
análise dos dados obtidos: características sócio-econômicas e culturais das famílias,
bem como seu macro-sistema de inserção. Obviamente, tais fatores têm relação
direta com os resultados neuropsicomotores dos lactentes do estudo, e até com as
características biológicas dos mesmos, embora não tenham sido explorados nesta
pesquisa.
4.4 ANÁLISE GERAL SOBRE A PROPOSTA DE ACOMPANHAMENTO
NEUROPSICOMOTOR AMBULATORIAL DE CRIANÇAS DE RISCO
NEUROLÓGICO
Procurar-se-á “Identificar vantagens e desvantagens da proposta de
acompanhamento sugerida para a atenção ao neurodesenvolvimento realizada em
ambulatório de acompanhamento de crianças de risco”.
Primeiramente será destacada a condição das crianças que participaram do
estudo, quanto à alta ambulatorial, abandono ou continuidade do acompanhamento
neuropsicomotor, ao término da coleta de dados.
É perceptível, na Figura 39, que a maioria das crianças (64%) permaneceu no
acompanhamento ambulatorial do Hospital Universitário (HU-UFSC). Das crianças
que tiveram alta ambulatorial, três eram nascidas a termo (perfazendo metade dos
170
lactentes nesta condição), 4 tinham história de nascimento moderadamente
prematuro, enquanto as outras duas eram de prematuridade extremada.
23%( 9)
13%( 5)64%( 26)
Alta ambulatorial Abandono Continuidade
FIGURA 39. Distribuição dos lactentes ao término da coleta de dados
Dos casos em houve desistência do acompanhamento (13%), todos tinham
história de prematuridade moderada, estando com média de idade corrigida de 8,8
meses (med=7,3; DP=5,5 na última consulta, valores que alcançaram 10,4 meses
(Med=9,1; Dp=5,5).
López-Maestro et al (2002) tiveram um percentual de abandono de 20% antes
dos dois anos de idade, havendo neste uma incidência três vezes maior de paralisia
cerebral, quando comparados com os acompanhados devidamente.
No presente estudo, fica perceptível que o abandono ao acompanhamento
ambulatorial ocorreu em tenra idade, ainda no primeiro ano de vida, à exceção de
um caso. Além de possíveis condições sociais que possam ter motivado tal índice e
condições de abandono, inerentes a cada contexto familiar envolvido, conjetura-se a
respeito do nascimento próximo ao termo não proporcionar tanta preocupação à
família, em comparação com a extrema prematuridade.
171
Alta ambulatorial foi verificada em três casos de nascimento a termo, 4 de
prematuridade moderada e dois de prematuridade extremada, um destes justamente
por se tratar de lactente oriundo de cidade longínqua à Florianópolis e apresentar
boa progressão geral. A média de idade em que os lactentes obtiveram alta foi de
18,4 meses de idade (med=17,5 meses, DP=4,6 meses), corrigida no caso de pré-
termos, e de 19,4 meses (med=19,0 meses, DP=4,8 meses) quando a correção
etária não é feita.
Das 26 crianças que permaneceram em acompanhamento no ambulatório, 23
(88,5%) tinham história de extrema prematuridade, e as restantes (3, 11,5%) haviam
nascido a termo, e realizavam acompanhamento em virtude de hiperbilirrubinemia e
encefalite neonatal (2 casos), e um caso de toxoplasmose congênita com posterior
identificação de alteração cromossômica (Polissomia do Cromossomo X).
No decorrer do trabalho, foi possível verificar praticidade do uso da Escala de
Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infância (versão adaptada por SOUZA,
2003) no atendimento ambulatorial. Há apenas a necessidade de adequações
ambientais mais propícias, incluindo a determinação de um consultório específico
para o acompanhamento neuropsicomotor, o qual suportaria inclusive um programa
de estimulação essencial, cujo funcionamento pudesse transcender o dia semanal
do Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia.
Em relação às análises realizadas, obviamente, não foram esgotadas as
possibilidades, mas foi possível perceber a possibilidade da veiculação da pesquisa
junto ao atendimento assistencial.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS As considerações a seguir foram elaboradas em conformidade com os
objetivos específicos deste estudo, apresentando-se os principais aspectos
referentes à proposição e avaliação dos resultados obtidos com o Acompanhamento
Neuropsicomotor Ambulatorial, no grupo de estudo.
• A prática de cerca de um ano (total de 10 meses, descontando-se o
período de férias) junto ao Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia do HU/UFSC
possibilitou experiência ímpar no que se refere ao acompanhamento clínico de
lactentes de risco, o que proporcionou embasamento para a construção e
implantação da proposta de Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial
discutida neste trabalho. A relação direta com as residentes em Pediatria, professora
supervisora e demais membros da equipe do Ambulatório de Pediatria
(Enfermagem, Fonoaudiologia, setor administrativo), bem como do Serviço de
Arquivo Médico – SAME do Hospital, estabeleceu-se gradativamente mais
cooperativa, num entendimento conjunto da importância do trabalho para a
promoção de saúde da população atendida.
• A contínua avaliação do protocolo sugerido permitirá estabelecer sua
efetividade enquanto serviço de suporte desde o nível preventivo primário ao
neurodesenvolvimento de crianças de risco. A proposta permanece aberta a
173
sugestões para melhoria de seu funcionamento e efetividade; neste patamar,
algumas modificações passam a ser sugeridas neste trabalho (adiante).
• Os instrumentos de coleta até agora incluídos revelaram-se adaptáveis à
realidade ambulatorial hospitalar, podendo ser considerados adequados à adoção
em outros serviços de acompanhamento já estruturados, mas que não concedem
enfoque específico ao desenvolvimento neuropsicomotor. O Índice Médico Neonatal
requer, por sua vez, continuidade de estudos para verificar a adaptação dos serviços
a sua utilização, devendo constituir um meio de identificação de crianças de risco, e
não um motivo de rotulação social.
• A parte do Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial destinada à
intervenção propriamente dita precisa ser incrementada, constituindo objetivo
primordial para o segundo ano de efetivação da proposta, prosseguindo enquanto
projeto institucional de pesquisa e extensão. Este fator poderia ser o diferencial para
a diminuição do abandono ao seguimento, promovendo a adesão da família ao
programa, a partir da observação da melhora do desenvolvimento da criança.
• Corroborando com a literatura, o fator de risco mais freqüente foi o
nascimento pré-termo, acompanhado obviamente de suas variantes biológicas e
sociais pré, peri e pós-natais. Alto risco neurológico foi constatado em 95% (n=38)
das crianças que fizeram parte do estudo.
• O grupo de estudo com história de nascimento pré-termo obteve
classificação de risco neurocomportamental mais freqüente em categoria III (risco
intermediário), seguida da junção dos escores IV e V, os de maior risco, sem haver
significância estatística na comparação entre grau de prematuridade.
• Na avaliação neuropsicomotora, foi observado que os Quocientes de
Desenvolvimento em cada área tenderam a diminuir no decorrer das consultas,
174
revelando um desempenho insuficientemente progressivo no transcorrer do tempo. A
área da Coordenação Óculo-Motriz foi a que apresentou maiores percentuais de
classificação em nível inferior, revelando-se como risco iminente ao desenvolvimento
das crianças do grupo de estudo.
• Na análise transversal entre risco neurocomportamental e áreas do
desenvolvimento, a área Social apresentou relação linear para tendência
estatisticamente significativa, o que pode indicar maior tendência do grupo de estudo
apresentar menores escores de QDS na medida que aumenta o risco
neurocomportamental.
• Na análise relativa ao grau de prematuridade, caracterizada como
transversal, o grupo de prematuros extremos apresentou desempenho
significativamente pior na Coordenação Óculo-Motriz, revelando crescente alteração
em habilidades finas. Conjetura-se sobre as repercussões deste achado nas
atividades de vida diária da criança, e em sua relação com risco escolar.
• O desenvolvimento neuropsicomotor do grupo de estudo apresentou
pior desempenho proporcional no segundo ano de vida, comparado com avaliações
realizadas no primeiro. A área Social apresentou diferença estatisticamente
significante (QDS).
• Corroborando com a literatura, o desempenho neuropsicomotor do
sexo feminino foi significativamente melhor, tanto no primeiro ano de vida (Postura e
Coordenação Óculo-Motriz) como no segundo (Postura, Linguagem e Global),
reforçando o sexo masculino como importante fator de alerta para o
desenvolvimento.
Em análise final, a veiculação da pesquisa à prática assistencial sobre o
desenvolvimento infantil é importante ponto de partida para entender este complexo
175
processo. Nesse contexto, o acompanhamento neuropsicomotor é quesito
fundamental ao estudo de populações de risco, e direta e indiretamente pode
aprimorar a promoção da saúde e qualidade de vida na infância, desde tenra idade,
incluindo trabalho multiprofissional em ação com constructo interdisciplinar.
Destaca-se ainda a importância da inclusão da Fisioterapia neste contexto,
como o profissional responsável pela avaliação direta e estimulação do
desenvolvimento neuropsicomotor, integrando as ações de outros profissionais para
maior entendimento da complexidade do ser humano e, especificamente, da criança
em desenvolvimento.
6 SUGESTÕES
À medida que o protocolo de acompanhamento neuropsicomotor se fortaleça,
sugere-se seu agendamento via sistema hospitalar, devendo continuar a coincidir
com a data da consulta médica do Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia (para
minimizar eventuais desconfortos provocados por freqüentes idas ao hospital,
inclusive pelos gastos com transporte), porém em período oposto (para pacientes de
outras cidades, que normalmente dirigem-se à Florianópolis por meio de ambulância
cedida pela administração pública municipal, estando na cidade desde as primeiras
horas da manhã), ou em horário anterior ao início das consultas médicas.
Destaca-se a importância do incremento ao protocolo com o oferecimento de
intervenção neuropsicomotora essencial por equipe interdisciplinar, agregando
profissionais de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia,
Pedagogia, Educação Física, e da área médica, de forma a proporcionar maior
possibilidade de incremento qualitativo ao acompanhamento e estimulação do
desenvolvimento infantil.
Neste sentido, sugere-se a ampliação do programa até, no mínimo, idade
escolar (a Figura 40 explicita tal sugestão, alterando o fluxograma anteriormente
proposto). Para tanto, é sugerida a inserção da Escala de Desenvolvimento Motor –
EDM (ROSA NETO, 2002), instrumento utilizado na rotina do Laboratório de
177
Desenvolvimento Humano-LADEHU/CEFID/UDESC. A EDM permite a avaliação das
áreas da motricidade fina e global, equilíbrio, esquema corporal, organização
espacial e temporal, e lateralidade, identificando o perfil motor geral do sujeito
avaliado.
FIGURA 40. Sugestão de incremento no fluxograma de Acompanhamento Neuropsicomotor Ambulatorial.
Revela-se interessante o cruzamento de dados obtidos no acompanhamento
neuropsicomotor com avaliações realizadas por especialidades de outras áreas, tais
como Neurologia, Cardiologia, Fonoaudiologia, entre outras, o que permitiria não
apenas maior conhecimento sobre o processo de crescimento e desenvolvimento,
mas também maior integração profissional em prol da qualidade de vida da criança e
sua família.
Em acréscimo, outros incrementos ao formato atual do Acompanhamento
Neuropsicomotor Ambulatorial são sugeridos. Por exemplo, o início do
178
acompanhamento neuropsicomotor ainda na UTIN, com a devida inclusão de
instrumentos específicos.
No decorrer do trabalho, foi conhecida parte da metodologia do
acompanhamento da criança de risco do serviço público de saúde da cidade de
Curitiba/PR (Programa Nascer em Curitiba). Tal metodologia parece bastante
interessante, por considerar a elegibilidade ao acompanhamento ambulatorial
interdisciplinar a partir da consulta à Declaração de Nascido Vivo, documento de
preenchimento obrigatório em locais de ocorrência de nascimentos, implantado no
Brasil a partir de 1990. Para Carniel et al. (2003), a Declaração de Nascido Vivo
possibilita conhecimento da díade materno-infantil, revelando-se como um
instrumento adequado de monitoramento de diferentes realidades, possibilitando
planejamento de ações públicas de saúde.
Outra “descoberta” feita durante o andamento do trabalho foi uma planilha
operacionalizada no software Microsoft® Office Excel 2003, pelo mesmo grupo que
operacionalizou o NMI. Trata-se do Perinatal Risk Inventory, utilizado para avaliar o
risco de a criança apresentar anormalidades no desenvolvimento tendo como base
dados do período perinatal. Parece interessante prosseguir em estudos com a
inclusão deste instrumento, após devida tradução lingüística, associando-o ao NMI,
por exemplo.
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TUBIO, A.P. Prevención de deficiências em la atención sanitária del nino. Vox Paediatr., v. 7, n. 1, p. 56-67, 1999.
UCHÔA, N.T.; PROCIANOY, R.S.; LAVINSKY, L.; SLEIFER, P. Prevalência autiditiva em recém nascidos de muito baixo peso. J. Ped., 79 (2), p. 123-128, 2003.
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VOHR, B.R.; WRIGHT, L.L.; DUSICK, A.M.; MELE, L.; VERTER, J.; STEICHEN, J.J.; SIMON, N.P.; WILSON, M.D.; BROYLES, S.; BAUER, C.R.; DELANEY-BLACK, V.; YOLTON, K.A.; FLEISHER, B.E.; PAPILE, L.A.; KAPLAN, M.D. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993-1994. Pediatr., v. 105, n. 6, p. 1216-1226, 2000.
YU, V.Y.H; DOYLE, L.W. Regionalized long-term follow-up. Semin. Neonatol., v. 9, p. 135-144, 2004.
ANEXOS
ANEXO A – VISÃO DA PLANILHA OPERACIONALIZADA DO NEONATAL MEDICAL
INDEX (KORNER ET AL. 1993, EM VERSÃO TRADUZIDA – ÍNDICE MÉDICO NEONATAL)
Propósito: Usar o Índice Médico Neonatal (NMI) para classificar uma criança pré-termo em grupo de risco
baseado em condições observadas durante a hospitalização inicial.
Citações com documentação.
44.01.13
Sriram & Svirbely
1999
dados entrada Você está avaliando o procedimento do hospital para uma criança pré-termo? (S ou N) :-):-):-)
Peso em gramas gramas 1
A criança precisou de ventilação assistida? (S ou N) :-):-):-) 3
Duração do de tempo de ventilação assistida, em dias dias
:-):-):-) :-):-):-)
A criança?
• precisou de cirurgia ? (S ou N) :-):-):-) 1
• tem suspeita ou comprovação de meningite ? (S ou N) :-):-):-) 1
• tem ataques? (S ou N) :-):-):-) 1
• mostra leucomalácia periventricular (S ou N) :-):-):-) 1
Assinale um "x" na coluna apropriada para cada descoberta (dê somente 1 resposta por linha)
nenhum suave Necessidade de fototerapia
Necessidade de transfusão
hiperbilirrubinemia Sim 1
nenhum ocasional
Necessidade de terapia
medicamentosa
Necessidade de
ressuscitação
apnea ou bradicardia Sim 3
nenhum
Sem necessidade de
terapia medicamentosa
Tratado com terapia
medicamentosa Tratado com
cirurgia
Persistência do canal arterial Sim 3
Hemorragia periventricular-intraventricular nenhum Grau I Grau II Grau III Grau IV
Sim 3
calcular resultado
dados completos?
avaliação apropriada? :-):-):-)
Índice Médico Neonatal
Risco de sérias complicações neurocomportamentais
ANEXO B – APROVAÇÃO DO CEP/UDESC
APÊNDICES
APÊNDICE A – FICHA DE REGISTRO DE DADOS BIOPSICOSSOCIAIS
FICHA DE REGISTRO DE DADOS BIOPSICOSSOCIAIS Identificação de fatores de risco neurológico
Data 1ª avaliação: _________________
Registro / HU
1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME DA CRIANÇA
DATA DE NASCIMENTO
CLASSIF. RNT AIG PIG GIG RNPT MBPN BPN
NMI GENERO Ordem de nascimento
TELEFONE Nº pessoas residentes na mesma casa que a
criança
NOME DA MÃE PROCEDÊNCIA
2 ANTECEDENTES GESTACIONAIS
IDADE GESTACIONAL ( ) < 32 semanas ( ) 37 sem, 6 dias a 32 sem ( ) 38 a 42 sem
INTERCORRÊNCIAS ( ) Hipertensão ( ) Infecções ( ) Diabetes ( ) Outra _______________
( ) Hemorragia ( ) Ameaça de aborto ( ) Pré-Eclâmpsia ( ) Outra __________________
PLANEJAMENTO DA GRAVIDEZ ( ) Sim ( ) Não CRIANÇA DESEJADA ( ) Sim ( ) Não
USO DE DROGA/FUMO PELA MÃE
( ) Sim ______ maços/dia
( ) Não
IDADE DA MÃE NO PARTO ( ) < 20 anos ( ) 20 a 29 anos ( ) 30 a 39 anos
( ) 40 a 49 anos ( ) > 49 anos
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL ( ) Não realizou ( ) 1 a 5 consultas ( )6 ou mais consultas
RESULTADOS DE NEURO-IMAGEM. _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
3 HISTÓRIA PERINATAL LOCAL DO PARTO ( ) Hospital ( ) Domicílio
TIPO DE PARTO ( ) Normal Horizontal ( )Normal Assistido(fórceps) ( ) De cócoras ( ) Na água
( ) Cesáreo Motivo: ___________
Amniorrexe
( ) Espontânea ( ) Provocada
PARTO GEMELAR ( ) Sim ( ) Não INTERCORRÊNCIAS ( ) Circular de cordão
( ) Asfixia ( ) Liberação de Mecônio ( ) Outra _____________
OBS. ____________________________________________________________________
4 PERÍODO NEONATAL MASSA AO NASCER
_____________g
( ) < 1500g ( ) 1500 a 2500g
( ) 2501 a 3500g ( ) > 3500g
COMPRIMENTO AO NASCER
________________cm
( ) </= 45cm
( ) 46 a 51cm ( ) > 51cm
PERÍMETRO CEFÁLICO AO NASCER
_________ (em cm)
INDICE DE APGAR No 1º min ______ No 5º min ______ No 10º min _____
NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO
( ) Sim ( ) Ventilação Mecânica Tempo: ___________ ( ) Medicação_________ _____________________
( ) Não
INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL
( ) Sim Tempo:____________ Motivo:______________ _____________________
( ) Não
INTERCORRÊNCIAS ( ) Convulsões ( ) Hemorragia Peri-intraventricular. GRAU:______ ( ) Infecções Congênitas ( ) Sífilis ( ) Toxoplasmose ( ) Rubéola ( ) CMV ( ) Hiperbilirrubinemia
( ) Sepse ( ) Infecções no Sistema Nervoso (meningites, encefalites) ( ) Alterações Metabólicas Quais___________________ ________________________ ________________________ ________________________ ( ) Outras _____________________
Transfusão sangüínea ( ) Sim ( ) Não TEMPO TOTAL DE
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
( ) Até 3 dias
( ) 4 dias ou mais Motivo ______________
MÃE CANGURU ( ) Sim ( ) Não INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS_____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
5 AMAMENTAÇÃO Em meses DURAÇÃO DO
ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO
____________________
6 MARCOS DO DNPM Em meses
CONTROLE CEFÁLICO SENTAR SEM APOIO
ENGATINHAR Tipo:
PASSAR PARA EM PÉ COM APOIO (ATIVAMENTE)
MARCHA SEM APOIO PRIMEIRAS PALAVRAS
OBS. ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ AUDIÇÃO / VISÃO:________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7 HISTÓRIA FAMILIAR DE RISCO/DISTÚRBIOS
NEUROLÓGICOS
8 CUIDADOS COM A
CRIANÇA* * Quem permanece mais tempo diariamente cuidando da criança (Pessoa(s))
Data
Pessoa (s) 9 ESTADO DE SONO e VIGÍLIA (PRECTHL,
1960)
1.1. Olhos fechados, respiração regular, sem movimentos, (sono quieto); 2.Olhos fechados, respiração irregular, sem movimentos grosseiros, (sono ativo); 3. Olhos abertos sem movimentos grosseiros, (despertar quieto); 4.Olhos abertos com movimentos grosseiros e sem choro,(despertar ativo); 5. Olhos abertos ou fechados e chorando; 6. Outros estados, ex. coma.
Data
Classificação
OBS.:___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data
10.2 MANIFESTAÇÕES POSTURAIS E
ATITUDES
CARACTERÍSTICAS P = Presente / A = Ausente
Decúbito dorsal, atitude em semiflexão generalizada
Mãos geralmente fechadas e cabeça lateralizada
Fragmentos de RTCA (MMSS) Atitude Assimétrica
Movimentos bruscos de pedalagem (MMII)
Cabeça na posição mediana Cabeça lateralizada (às vezes) Não há fragmentos de RTCA
Atitude Simétrica
Mãos semi-abertas Atitude em decúbito dorsal, espontânea e ativa
Movimentos mais coordenados, menos bruscos e arrítmicos
Tendência a mudar de decúbito
Atitude Deitada Espontânea
Tendência a lateralizar-se ou sentar-se Sustento nítido da cabeça Senta-se com ou sem apoio Mudança da posição deitada para a sentada
Atitude Ativa Espontânea
Atitude ativa e de pé
10 EXAME FÍSICO E NEUROLÓGICO
10.1 TÔNUS MUSCULAR 1. Eutonia; 2. Hipotonia generalizada; 3. Hipotonia localizada; 4. Hipertonia generalizada; 5. Hipertonia localizada; 6. Flutuação
Data Classificação
(colar gráfico pondo-estatural)
10.3 ANTROPOMETRIA Data
PESO (em gramas) COMPRIMENTO (em cm) PERÍMETRO CEFÁLICO (em cm)
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (GOMEZ, 1956)
ASPECTOS SÓCIO-ECONÔMICOS
DADOS DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS
1) Nome do pai: ___________________________________________ Idade:_____ Profissão: ______________________________________________________________ Escolaridade: ( ) nunca estudou ( ) 1ª-4ª série ( ) 5ª-8ª série ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) Faculdade ( ) Pós-graduação 2) Nome da mãe: _____________________________________________Idade: _____ Profissão: ______________________________________________________________ Escolaridade: ( ) nunca estudou ( ) 1ª-4ª série ( ) 5ª-8ª série ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) faculdade ( ) pós-graduação 3) Situação Conjugal: ( ) não casaram ( ) casados ( ) vivem juntos ( ) separados 4) Número de irmãos: _________
5) Idades dos irmãos:
________________________________________________________________
6) Nome do responsável (caso não seja pai/mãe): _______________________________ ___________ Idade: _____ Profissão: _______________________________________________________ Escolaridade: ( ) nunca estudou ( ) 1ª-4ª série ( ) 5ª-8ª série ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) faculdade ( ) pós-graduação
CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS
1) Qual a renda familiar mensal? (..) menos de 1 salário mínimo (..) de 1 a 5 salários mínimos (..) de 5 a 10 salários mínimos (..) mais de 10 salários mínimos (..) outro 2) Qual o tipo de Moradia? ( ) material (cimento) ( ) madeira ( ) barro ( ) mista (vários tipos de materiais)
3) A casa em que a criança e sua família moram é: ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida por alguém 4) Na casa em que a criança mora, a água é: ( )encanada ( ) de poço ( ) de rio ou córrego 5) Para o esgoto e depósito de excreta (urina e fezes) há: ( ) fossa ( ) encanamento da rua ( ) despejamento a céu aberto
CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA BRASIL – CCEB (2000)
1 POSSE DE ITENS NÃO TEM TEM - QUANTIDADE Televisão em cores
Rádio Banheiro
Automóvel Empregada mensalista
Aspirador de pó Máquina de lavar
Videocassete e/ou DVD Geladeira
Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira duplex)
2 GRAU DE INSTRUÇÃO DO CHEFE DE FAMÍLIA* Analfabeto / Primário incompleto Primário completo / Ginasial incompleto Ginasial completo / Colegial incompleto Colegial completo / Superior incompleto Superior completo
* Identificar __________________ (de acordo com o grau de parentesco
APÊNDICE B – FOLHA DE REGISTRO (ESCALA DE BRUNET-LÈZINE, 1981, versão adaptada por SOUZA, 2003)
DESENVOLVIMENTO INFANTIL - ESCALA BRUNET / LEZINE
REGISTRO: ________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ IG:__________ Peso ao Nascer: ______________ NOME: CONTATO: ( )
DataAv. 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª IC(C): 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª IC: 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
ord 1 MÊS 1 P1 Levanta a cabeça de tempo em tempo, na posição sentada 2 P2 Deitado em DV levanta a cabeça de vez em quando, vacilando. 3 P3 Deitado em DV, faz movimentos de reptação 4 C4 Reage ao barulho da campainha 5 C5 Segue espontaneamente com o olhar o anel num angulo de 90º. 6 S6 Fixa o olhar no rosto do examinador
QUESTÕES 7 P7 Aperta fortemente o dedo que se lhe introduz na mão. 8 L8 Emite sons guturais. 9 S9 Para de chorar quando se lhe aproxima ou quando se lhe fala. 10 S10 Começa uma reação de sucção antecipada no momento da mamada.
2 MESES
11 P1 Sentado, mantém a cabeça erguida durante um momento.
12 P2 Deitado em DV levanta a cabeça e os ombros.
13 P3 Deitado em DD mantém a cabeça enquanto é levado à posição sentada, por tração dos antebraços
14 C4 Segue com o olhar uma pessoa que se desloca no quarto
15 C5 Segue com o olhar o anel num ângulo de 180º.
16 S6 Reage com uma mímica quando se aproxima o rosto do examinador
QUESTÕES
17 P7 Vira-se de lado sobre as costas.
18 L8 Emite algumas vocalizações.
19 S9 Imobiliza-se ou fica quieto quando se he fala. 20 S10 Sorri aos rostos familiares.
3 MESES
21 P1 Mantém a cabeça bem firme em posição sentada
22 P2 Deitado em DV, apóia-se sobre os antebraços
23 C3 Olha um cubo colocado sobre a mesa
24 C4 Mantém firmemente o chocalho, sacode-o com um movimento brusco, involuntário
25 C5 Vira a cabeça para seguir com o olhar um objeto que desaparece lentamente
26 S6 Sorri, respondendo ao sorriso do examinador
QUESTÕES
27 P7 Agarra seu lençol, leva-o em direção a si.
28 L8 Tagarela: vocalização prolongada
29 S9 Anima-se à vista da mamadeira ou aos preparativos da mamada
30 S10 Brinca com as mãos, examina-as
4 MESES
31 P1 Deitado em DV, mantém suas pernas em extensão.
32 P2 Deitado em DD, levanta a cabeça e os ombros quando se exerce uma leve tração dos antebraços
33 C3 Sentado na frente de uma mesa apalpa a borda da mesa
34 C4 Olha uma moeda colocada em cima da mesa
35 C5 Deitado em DD, começa o movimento de preensão em direção ao anel
36 C6 Deitado em DD sacode o chocalho colocado em sua mão, olhando-o
QUESTÕES
37 P7 Cobre o seu rosto com o lençol
38 L8 Vocaliza quando se lhe fala
39 S9 Ri à gargalhadas
40 S10 Vira a cabeça imediatamente para olhar a pessoa que o chama
5 MESES
41 P1 Mantém-se sentado com um leve apoio.
42 P2 Deitado em DD, faz mvtos no sentido de livrar-se do pano colocado sobre sua cabeça
43 C3 Agarra um cubo ao contato
44 C4 Mantém o primeiro cubo na mão e olha o segundo apresentado
45 C5 Estende a mão para um objeto que lhe oferece
46 S6 Sorri no espelho
QUESTÕES
47 P7 Apanha o chocalho caído ao alcance de sua mão 48 L8 Dá gritos de alegria
49 S9 Destapa-se com movimentos de pedalar, agarra sua coxa ou seu joelho.
50 S10 Ri e vocaliza, manipulando seus brinquedos
6 MESES
51 P1 Mantido verticalmente suporta uma parte de seu corpo
52 P2 Deitado em DD, desfaz-se do pano colocado em sua cabeça
53 C3 Levanta o cubo colocado na mesa
54 C4 Mantém dois cubos um em cada mão e olha o terceiro
55 C5 Sentado, pega com uma mão o anel que se movimenta diante dele
56 C6 Bate sobre a mesa ou a esfrega com a colher
QUESTÕES
57 P7 Pode ficar sentado com apoio durante um longo período
58 L8 Faz sons vocálicos - engroladas
59 S9 Pega os pés com as mãos
60 S10 Faz distinção entre rostos familiares e estranhos
7 MESES
61 P1 Mantém-se sentado sem apoio durante um período curto
62 P2 Sentado com apoio, tira o pano colocado na sua cabeça
63 C3 Agarra dois cubos, um em cada mão
64 C4 Agarra a pastilha com movimento de rastilho
65 C5 Levanta a xícara virada usando a asa.
66 S6 Frente ao espelho, estende a mão e acaricia a sua imagem
QUESTÕES
67 P7 Passa seus brinquedos de uma mão a outra.
68 L8 Vocaliza várias sílabas bem definidas.
69 S9 Leva os pés a boca
70 S10 Pode comer uma papinha com a colher
8 MESES
71 P1 Levanta até a posição sentada, quando se exerce uma leve tração dos antebraços.
72 P2 Deitado em DV, desfaz-se do pano colocado na sua cabeça
73 C3 Aceita um terceiro cubo, deixando um dos que já tinha.
74 C4 Agarra a pastilha com a participação do polegar
75 C5 Busca a colher caída
76 C6 Examina a campainha com interesse
QUESTÕES
77 P7 Vira de costas (estando em DV, vira para a posição dorsal).
78 L8 Participa da brincadeira de esconde-esconde (cadê o nenê)
79 S9 Brinca de atirar brinquedos no chão
80 S10 Fica contente quando bate dois objetos um contra o outro.
9 MESES
81 P1 Mantém-se de pé com apoio.
82 P2 Sentado, sem apoio, desfaz-se do pano colocado em sua cabeça
83 C3 Levanta a xícara virada e pega o cubo escondido
84 C4 Pega a pastilha entre o polegar e o indicador
85 C5 Atrai o anel em sua direção, usando a fita.
86 C6 Faz soar a campainha
QUESTÕES
87 P7 Mantido sobre os braços faz movimentos de marcha
88 L8 Verbaliza uma palavra de duas sílabas
89 S9 Reage a certas palavras familiares
90 S10 Faz gestos com significação: dá ordens.
10 MESES
91 P1 Levanta e abaixo um pé, estando de pé com apoio.
92 C2 Encontra um brinquedo embaixo de um pano
93 C3 Coloca um cubo na xícara sem soltá-lo, depois da demonstração (ou retira o cubo da xícara)
94 C4 Busca a pastilha com o dedo, através do frasco.
95 C5 Retira a forma redonda do tabuleiro
96 C6 Busca o chocalho da campainha
QUESTÕES
97 P7 Coloca-se de pé sozinho
98 L8 Repete um som ouvido
99 S9 Compreende uma proibição, detém um ato sob ordem.
100 S10 Bebe na xícara.
12 MESES
101 P1 Caminha com ajuda quando se lhe dá a mão.
102 C2 Pega o terceiro cubo, mantendo os dois que já tinha
103 C3 Solta um cubo dentro da xícara
104 C4 Imita o barulho da colher na xícara
105 C5 Recoloca a forma redonda no buraco do tabuleiro
106 C6 Faz um rabisco débil depois da demonstração.
QUESTÕES
107 P7 Parado, abaixa-se para pegar um brinquedo
108 L8 Fala três palavras
109 S9 Entrega objeto sob ordem ou gesto
110 S10 Repete atos que provocaram risos
15 MESES
111 P1 Caminha só.
112 C2 Constroi uma torre de dois cubos.
113 C3 Enche a xícara com cubos
114 C4 Introsuz a pastilha no frasco
115 C5 Coloca sob comando a forma redonda no buraco do tabuleiro.
116 C6 Faz um rabisco sob comando
QUESTÕES
117 P7 Sobe uma escada de quatro (de gatinhas)
118 L8 Fala cinco palavras
119 S9 Aponta com o dedo o que deseja, pedindo-o.
120 S10 Bebe sozinho com eficiência
18 MESES
121 P1 Chuta com o pé uma bola.
112 C2 Constrói uma torre de três cubos.
113 C3 Vira as páginas de um livro
114 C4 Retira imediatamente a pastilha de um frasco
115 C5 Adapta-se ao giro da prancha para o bloco redondo.
116 L6 Nomeia uma imagem ou mostra duas imagens.
QUESTÕES
117 P7 Sobe a escada de pé, seguro pela mão
118 L8 Fala pelo menos oito palavras.
119 S9 Serve-se com a colher.
120 S10 Pede seu penico, pode conter-se
21 MESES
121 P1 Chuta uma bola, sob demonstração
122 C2 Constrói uma torre de 5 cubos. 123 C3 Alinha os cubos para imitar o trem 124 S4 Coloca sob comando os cubos em 3 lugares diferentes 125 C5 Coloca a forma quadrada no buraco correspondente do tabuleiro 126 L6 Mostra 5 partes do corpo na imagem da boneca.
QUESTÕES 127 P7 Desce a escada, seguro pela mão 128 L8 Associa duas palavras 129 L9 Pede p/ beber e p/ comer 130 S10 Imita ações simples do adulto
24 MESES 131 P1 Chuta a bola sob comando 132 C2 Constrói uma torre de 6 cubos, no mínimo 133 C3 Tenta dobrar uma vez uma folha de papel. 134 C4 Imita um traço 135 C5 Coloca as 3 formas no tabuleiro
136 L6 Nomeia 2 ou mostra 4 imagens.
QUESTÕES
137 P7 Sobe e desce escada sem ajuda
138 L8 Forma frases de várias palavras.
139 L9 Nomeia-se a si mesmo pelo prenome
140 S10 Ajuda a arrumar suas coisas
30 MESES
141 P1 Trata de ficar sobre um pé só
142 C2 Constrói uma torre de 8 cubos
143 C3 Constrói uma ponte, a partir de um modelo, com três cubos.
144 C4 Imita um traço vertical e horizontal
145 C5 Adapta-se ao giro do tabuleiro para as 3 formas
146 L6 Nomeia 5 ou mostra 7 imagens
QUESTÕES
147 P7 Pode levar um copo cheio de água sem derrubá-lo.
148 L8 Emprega o pronome "eu"
149 S9 Coloca seus sapatos
150 S10 Permanece seco durante a noite
APÊNDICE C – ESTUDO PILOTO
O estudo piloto foi realizado no período de setembro a dezembro de 2004,
quando foram avaliadas 18 crianças.
As considerações metodológicas durante sua realização incluíram:
• O tempo de aplicação do teste, estipulado inicialmente como de 30 minutos,
é variável de acordo com o interesse, capacidade de concentração e estado
emocional e físico do lactente, situando-se entre 30 e 40 minutos;
• É necessário um tempo de adaptação no inicio da consulta, para a
familiarização da criança com a examinadora, na presença da mãe ou outro
acompanhante, minimizando estranhamento e excessiva desconfiança por parte do
lactente;
• Deve ser preconizada a realização da avaliação do desenvolvimento antes
da consulta médica, evitando que a criança fique cansada e assim irritadiça ou
sonolenta durante a avaliação; tal procedimento também agiliza o processo, pois o
tempo de espera pela consulta médica é “preenchido” pela avaliação
neuropsicomotora, permitindo o acompanhamento de maior número de crianças/dia;
• No momento da avaliação, a criança deve estar com uma roupa confortável,
que lhe permita os movimentos, além de ter sido alimentada e estar com as fraldas
limpas (ausência de urina e fezes), de modo a evitar choro, irritação e desconforto,
variáveis que também podem influenciar nos resultados dos testes. A criança que,
segundo o acompanhante, não estiver bem em suas funções fisiológicas (casos de
prostração por febre, gripe, diarréias e outras doenças, período agudo de
convalescença), ou sonolenta não será avaliada naquela consulta.
Quanto aos resultados empíricos, das 18 crianças avaliadas, houve
prevalência do sexo feminino, perfazendo 61,1% (n=11) da amostra. A Idade
Cronológica (IC) teve amplitude de 3 meses e 1 dia a 16 meses e 27 dias. Para
crianças com história de prematuridade, foi utilizado o conceito de Idade Cronológica
Corrigida, descontando de sua idade o tempo que faltara para completar 40 semanas
gestacionais.
Na Tabela A, a seguir, são apresentados os dados referentes à Idade
Cronológica (IC), Idade de Desenvolvimento (ID) e Quociente de Desenvolvimento
(QD) para cada área avaliada, junto a sua variáveis descritivas representadas por
média, desvio-padrão, valores mínimo e máximo, e quartis (1,2,3).
TABELA A. Medidas descritivas de Idade Cronológica (IC, em meses), Idades de Desenvolvimento (ID, em meses) e Quocientes de Desenvolvimento (QD, em valor absoluto)
VARIÁVEIS X DP Min 25% Med 75% Máx IC 7,4 4,1 3,03 4,1 5,6 10,3 16,9
IDP 8,1 5,1 2,0 3,9 5,8 12,0 18,0 IDC 7,4 4,2 2,3 3,8 5,4 10,6 16,5 IDL 7,6 4,9 2,0 4,0 5,5 10,0 20,0 IDS 7,7 4,6 3,0 3,5 6,3 11,0 16,5 IDG 7,6 4,5 2,6 3,8 5,7 11,0 17,1 QDP 106,7 25,0 46,5 99,7 111,1 122,2 136,4 QDC 99,7 16,0 57,5 95,5 100,0 109,0 122,1 QDL 101,3 21,9 46,5 95,5 101,9 114,9 132,0 QDS 102,9 18,1 68,9 94,8 103,3 114,4 136,4 QDG 102,2 16,3 60,5 99,2 105,3 112,2 124,2
De acordo com a Tabela A, observa-se que a média das Idades de
Desenvolvimento ficaram acima (áreas Postural, Linguagem, Social e Global) ou
equivaleram seu valor (área de Coordenação Óculo-Motriz) a da Idade Cronológica
(IC), sendo que a Idade de Desenvolvimento Postural (Média de IDP=8,1 meses)
obteve o maior valor médio de idade positiva, com 21 dias. Quando observados os
valores mínimos das Idades de Desenvolvimento, as áreas Postural e de Linguagem
são as que revelam maior idade negativa (1 mês e 1 dia); em contrapartida, são
essas duas áreas que apresentam os maiores valores máximos, perfazendo idades
positivas de 1 mês e 10 dias e 3 meses e 10 dias, respectivamente.
Nos estudos de Souza (2003) e Mansur (2004), realizados com crianças de
creches municipais de Florianópolis/SC, a média da IDP foi a única que obteve valor
acima da média da IC, diferindo dos achados em nossa casuística.
Comparando a media das outras áreas de desenvolvimento, os trabalhos de
Souza (2003) e Mansur (2004) revelaram a manifestação de idades negativas, com
maior impacto na área da Linguagem, chegando às marcas de 1mês e 12 dias e 2
meses, respectivamente. Já em nosso estudo, a área da linguagem apresentou
média de 6 dias de idade positiva, sendo a área de maior manifestação de idade
positiva, contrastando com os estudos supra-citados.
Há que se destacar que os trabalhos de Souza (2003) e Mansur (2004)
abordaram o desenvolvimento de crianças frequentadoras de creches, algo que nao
acontece com as crianças do presente estudo, as quais permanecem em ambiente
doméstico aos cuidados de suas mães. No referente aos resultados para o
desenvolvimento lingüístico, tal fato torna-se relevante. Com base nos conhecimentos
atuais sobre o apego mútuo entre mãe-bebê, na perspectiva da Teoria do Vínculo ou
da Ligação Afetiva de Bowlby, sabe-se que o desenvolvimento infantil inicial está
estreitamente ligado ao vínculo estabelecido entre mãe e filho, o qual é prejudicado
com a inserção cada vez mais precoce de crianças em variados contextos de criação;
nesse contexto, a superioridade na área da linguagem das crianças do presente
estudo pode ser inferida.
No aspecto da Coordenação Óculo-Motriz, o qual inclui a integração funcional
dos componentes objeto-olho-mão, há equivalência exata entre a Idade de
Desenvolvimento e a Idade Cronológica, com 21 dias de maior idade negativa, valor
manifestado em 18 e 30 dias, respectivamente, nos estudos de Souza (2003) e
Mansur (2004). A pesquisa de Goyen e Lui (2002), por sua vez, revelou que uma
grande proporção de crianças de alto risco neurológico apresentaram déficit de
motricidade fina e ampla.
Ë relevante destacar que déficit na evolução do desenvolvimento da preensão
pode ser fator etiológico de problemas na escolaridade, devendo servir de alerta para
pais e profissionais de saúde, considerando que o valor máximo da IDC esteve 18
dias abaixo do maior valor da IC, maior valor quando comparadas todas as idades de
desenvolvimento.
Tal desempenho também foi observado na área Social, porém com média de
IDS revelando sutil idade positiva de 9 dias. No aspecto Global, a diferença entre as
médias da IDG e da IC foi de 6 dias, com escala “Normal Médio”, achados similares
aos resultados de Souza (2003) e Mansur (2004).
No referente ao Perfil de Desenvolvimento Global, a Figura A demonstra a
classificação baseada no Quociente de Desenvolvimento Global, numa escala
transeunte entre categorização de Muito Inferior a Muito Superior.
11,1%
22,2%
50%
5,5%
5,5%5,5%
0
10
20
30
40
50
60
Escala de Desenvolvimento - Área Global
Superior
Normal Alto
Normal Médio
Normal Baixo
Inferior
Muito Inferior
FIGURA A. Classificação do Perfil de Desenvolvimento Global Em relação ao perfil de desenvolvimento global, a metade apresenta-se em
normalidade média, com 33,3% das crianças indicando superioridade no
desenvolvimento, enquanto 16,5% delas direcionam-se a perfis abaixo da
normalidade.
As Figuras B e C apresentam as freqüências dos perfis de desenvolvimento
para cada área, onde é perceptível a prevalência do perfil de normalidade média.
21
5 5
1
32
13
3
1
0
2
4
6
8
10
12
14
MuitoInferior
NormalBaixo
NormalMédio
Normal Alto Superior MuitoSuperior
Escala de Desenvolvimento - Áreas Postural e Coordenação Óculo-Motriz
Postura Coord. Óculo-Motriz
FIGURA B. Classificação do Perfil de Desenvolvimento – Postura e Coordenação Óculo-Motriz
21 1
7
4
122 2
8
32
1
0123456789
MuitoInferior
Inferior NormalBaixo
NormalMédio
NormalAlto
Superior MuitoSuperior
Escala de Desenvolvimento - Áreas Linguagem e Social
Linguagem Social
FIGURA C. Classificação do Perfil de Desenvolvimento – Linguagem e Social
Quando considerados os Quocientes de Desenvolvimento (QDs) em seu valor
médio (Tabela A), para todas as áreas o escore desenvolvimentista permaneceu em
“Normal Médio”, o que difere dos achados de Mansur (2004), onde o valor médio dos
QDs de Linguagem e Sociabilidade permitiu classificação em nível “Normal Baixo”.
Obviamente, a característica de desnutriçao leve da casuística de Mansur (2004)
pode ter interferido nesse resultado.
A fim de caracterizar os sujeitos do estudo, sob aspectos biopsicossociais,
verificamos na Tabela B valores descritivos para Idade Gestacional e Peso ao
Nascimento, assim como, na Tabela C, a prevalência de fatores de risco pré, peri e
pós-natais, baseados em critérios de risco neurológico (G.A.T., 2000).
TABELA B. Idade Gestacional e Peso ao Nascimento do grupo de estudo: médias, desvio-padrão, valores mínimo e máximo
VARIÁVEIS X/Mediana DP Min Máx Idade
Gestacional (semanas)
35,3 / 35,1
3,2
31,1
40
Peso ao Nascimento
(g)
1.932,6 /
1.435
828,6
940
3.525
Do grupo avaliado, apenas 04 sujeitos nasceram a termo, apresentando como
fator de risco a presença de infecção congênita (toxoplasmose, n=02), anóxia
neonatal (n=01) e hiperbillirrubinemia (n=01). Nos demais casos, a prematuridade foi
prevalente, com decorrentes associações.
TABELA C. Prevalência de Fatores de Risco
Classe N % Não apresentou 04 26,6
Hipertensão Arterial 05 33,3 Incompetência Istmo-
Cervical 02 13,3
Infecções 02 13,3 Pré-Eclâmpsia 04 26,6
Intercorrências Gestacionais
(n=15)
Oligomenorréia 01 6,6
Não realizou - - 1 a 5 consultas 04 30,7
Acompanhamento
Pré-Natal (n=13)
6 ou mais consultas 09 69,3
< 20 anos 04 33,3
20 a 29 anos 06 50 30 a 39 anos 02 16,7
Idade Materna ao
Parto (n=12)
Tipo de Parto (n=13)
Vaginal 04 30,7
Cesáreo 09 69,3
Não 16 88,9 Parto Gemelar (n=18) Sim 02 11,2
Indice de APGAR
(n=14) < 3, no 1º min, < 7, no 5º min
02 14,3
Não apresentou 03 21,4
Asfixia 03 21,4 Icterícia 04 28,6
Hiperbilirrubinemia 02 14,3 HPIV* 02 14,3
Intercorrências Neonatais (n=14)
Infecções (Toxoplasmose,
Meningite)
03 21,4
* Hemorragia Peri-Intraventricular
APÊNDICE D – FICHA DE REGISTRO DE REFLEXOS E REAÇÕES
NEUROMOTORAS
FICHA DE REGISTRO DE REFLEXOS E REAÇÕES NEUROMOTORAS
NOME: REG. HU
DATA DE NASCIMENTO: CLASSIF.
DATA DA
AVALIAÇÃO
26 28 30 32 35 37 38 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Reação
Automática
Glabelar Ptos Cardeais Sucção Olhos de Boneca
Corneano Preensão Palmar
Moro Extensão Cruzada
Magnético Sustentação(+)
Marcha Colocação MMII
Galant Labir. de Retif. R. Anfíbia
Tônico-Labir. Preensão Plantar
Babinski RTCA RTCS
Cervical Retif. Corporal Retif.
Landau Proteção Frente Proteção Lados Proteção Trás A=Ausente I= Incompleta C= Completa
IGC ICC
APÊNDICE E – FICHA DE REGISTRO DE RESULTADOS NEUROPSICOMOTORES PARA
PRONTUÁRIO HOSPITALAR
NOME:________________________________________ REGISTRO:_______________ DATA NASCIMENTO:____/____/_________ IG: _________________ DATA EXAME: ____/____/________ IDADE CRONOLÓGICA:_________________ IDADE CRON. CORRIGIDA: ______________
ÁREAS
IDADE DESENVOLVIMENTO
(meses)
QUOCIENTE DESENVOLVIMENTO
ESCALA
POSTURAL ÓCULOMOTRIZ
LINGUAGEM SOCIAL GLOBAL
DATA EXAME: ____/____/________ IDADE CRONOLÓGICA:_________________ IDADE CRON. CORRIGIDA: ______________
ÁREAS
IDADE DESENVOLVIMENTO
(meses)
QUOCIENTE DESENVOLVIMENTO
ESCALA
POSTURAL ÓCULOMOTRIZ
LINGUAGEM SOCIAL GLOBAL
DATA EXAME: ____/____/________ IDADE CRONOLÓGICA:_________________ IDADE CRON. CORRIGIDA: ______________
ÁREAS
IDADE DESENVOLVIMENTO
(meses)
QUOCIENTE DESENVOLVIMENTO
ESCALA
POSTURAL ÓCULOMOTRIZ
LINGUAGEM SOCIAL GLOBAL
DATA EXAME: ____/____/________ IDADE CRONOLÓGICA:_________________ IDADE CRON. CORRIGIDA: ______________
ÁREAS
IDADE DESENVOLVIMENTO
(meses)
QUOCIENTE DESENVOLVIMENTO
ESCALA
POSTURAL ÓCULOMOTRIZ
LINGUAGEM SOCIAL GLOBAL
DATA EXAME: ____/____/________ IDADE CRONOLÓGICA:_________________ IDADE CRON. CORRIGIDA: ______________
ÁREAS
IDADE DESENVOLVIMENTO
(meses)
QUOCIENTE DESENVOLVIMENTO
ESCALA
POSTURAL ÓCULOMOTRIZ
LINGUAGEM SOCIAL GLOBAL
APÊNDICE F – QUADRO SOBRE PANORAMA GERAL DAS IDADES DOS
LACTENTES NAS AVALIAÇÕES NEUROPSICOMOTORAS
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