Acromegalia Acromegalia

Acadêmica de Medicina: Carolina Lemos SoutoAcadêmica de Medicina: Carolina Lemos Souto

Departamento de Endocrinologia e Metabologia Departamento de Endocrinologia e Metabologia

HUSJHUSJ

ConceitoConceito

Doença multissistêmica decorrente da Doença multissistêmica decorrente da hipersecreção de hormônio do hipersecreção de hormônio do crescimento(GH) e da consequente crescimento(GH) e da consequente elevação dos níveis séricos de fator de elevação dos níveis séricos de fator de crescimento semelhante à insulina tipo crescimento semelhante à insulina tipo I( IGF-I).A causa mais comum é o adenoma I( IGF-I).A causa mais comum é o adenoma hipofisário secretor de GH.hipofisário secretor de GH.

Os pacientes acromegálicos tem até 4 vezes Os pacientes acromegálicos tem até 4 vezes mais chances de mortalidade do que mais chances de mortalidade do que indivíduos normais do mesmo sexo.É mais indivíduos normais do mesmo sexo.É mais comum na 4º e 5º décadas de vida.comum na 4º e 5º décadas de vida.

FisiologiaFisiologia

O GH é secretado pelas células O GH é secretado pelas células somatotróficas sob o controle do GHRH somatotróficas sob o controle do GHRH (estimula a secreção) e da somatostatina (estimula a secreção) e da somatostatina (inibe a secreção).(inibe a secreção).

O GH estimula a produção hepática de IGF-I e O GH estimula a produção hepática de IGF-I e ambos exercem feedback negativo sobre o ambos exercem feedback negativo sobre o hipotálamo e a hipófise.hipotálamo e a hipófise.

O IGF-I inibe a secreção do GH pela supressão O IGF-I inibe a secreção do GH pela supressão da síntese do RNA-m e do estímulo para da síntese do RNA-m e do estímulo para secreção da somatostatina.secreção da somatostatina.

FisiologiaFisiologia

O GH promove o crescimento linear, aumenta a O GH promove o crescimento linear, aumenta a síntese protéica e mobiliza ácidos graxos do síntese protéica e mobiliza ácidos graxos do tecido adiposo.Sendo a maior parte dos efeitos tecido adiposo.Sendo a maior parte dos efeitos mediados pelo IGF-I ( circulante no plasma como mediados pelo IGF-I ( circulante no plasma como IGFBP-3).IGFBP-3).

O GH estimula a produção tissular local de IGF-I, O GH estimula a produção tissular local de IGF-I, que age de forma parácrina, afetando igualmente que age de forma parácrina, afetando igualmente o metabolismo de carboidratos.o metabolismo de carboidratos.

Em excesso provoca resistência insulínica,o que Em excesso provoca resistência insulínica,o que aumenta a produção hepática de glicose e aumenta a produção hepática de glicose e diminui oxidação e captação da mesma por diminui oxidação e captação da mesma por tecidos periféricos.tecidos periféricos.

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

As modificações fisionômicas se As modificações fisionômicas se caracterizam por alargamento do nariz, caracterizam por alargamento do nariz, aumento dos lábios, crescimento da aumento dos lábios, crescimento da mandíbula com prognatismo, mandíbula com prognatismo, proeminêncioa frontal, separação dos proeminêncioa frontal, separação dos dentes, má oclusão dentária, macroglossia e dentes, má oclusão dentária, macroglossia e aumento dos arcos zigomáticos.aumento dos arcos zigomáticos.

Apesar de bastante características, por Apesar de bastante características, por terem caráter insidioso, essas modificações terem caráter insidioso, essas modificações são motivo de procura médica em apenas são motivo de procura médica em apenas 10% dos pacientes.10% dos pacientes.

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

A hipersecrção de GH e/ou IGF-I pode levar a:A hipersecrção de GH e/ou IGF-I pode levar a: 1- Aumento das partes moles: aumento das 1- Aumento das partes moles: aumento das

extremidades e espessura da pele,alterações extremidades e espessura da pele,alterações craniofaciais,skin tags.craniofaciais,skin tags.

2- ACV: Hipertrofia biventricular,disfunção 2- ACV: Hipertrofia biventricular,disfunção diastólica em repouso e sistólica aos diastólica em repouso e sistólica aos esforços,insuficiência cardíaca esforços,insuficiência cardíaca diastólica,arritmias,HAS,doença arterial diastólica,arritmias,HAS,doença arterial coronariana. coronariana.

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

3- Alterações metabólicas: intolerância à 3- Alterações metabólicas: intolerância à glicose, glicose, diabetesdiabetes mellitusmellitus,resistência à ,resistência à insulina,aumento dos triglicerídeos.insulina,aumento dos triglicerídeos.

4- AR: apnéia do sono4- AR: apnéia do sono 5- Ossos e articulações: espessamento da 5- Ossos e articulações: espessamento da

cartilagem articular,artropatia/osteoartrite.cartilagem articular,artropatia/osteoartrite. 6- Outros: bócio 6- Outros: bócio

multinodular,tireotoxicose,hipercalciúria.multinodular,tireotoxicose,hipercalciúria. 7- Miscelânea: hiperidrose,síndrome do 7- Miscelânea: hiperidrose,síndrome do

túnel do carpo,visceromegalia,fadiga.túnel do carpo,visceromegalia,fadiga.

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

Os efeitos da compressão tumoral Os efeitos da compressão tumoral podem manifestar-se com:podem manifestar-se com:

Cefaléia,Oftalmoplegia,dor facial,diminui Cefaléia,Oftalmoplegia,dor facial,diminui ção do campo visual(quadrantopsia, ção do campo visual(quadrantopsia, hemianopsia,amaurose),hipopituitarismo hemianopsia,amaurose),hipopituitarismo (hipotireoidismo,hipogonadismo,hipocort(hipotireoidismo,hipogonadismo,hipocorti i solismo),hiperprolactinemia,hipertensão solismo),hiperprolactinemia,hipertensão intracraniana.intracraniana.

Diagnóstico BioquímicoDiagnóstico Bioquímico

O diagnóstico é feito quando o GH durante O diagnóstico é feito quando o GH durante o teste de tolerância oral à glicose (TTOG) o teste de tolerância oral à glicose (TTOG) não suprime para níveis menores que não suprime para níveis menores que 1ng/mL e o IGF-I está elevado de acordo 1ng/mL e o IGF-I está elevado de acordo com a idade e sexo do paciente.com a idade e sexo do paciente.

Exclui: GH randômico <0,4 ng/mL e IGF-I Exclui: GH randômico <0,4 ng/mL e IGF-I normal.normal.

Confirma: GH no TTOG >ou= 1ng/mL e Confirma: GH no TTOG >ou= 1ng/mL e IGF-I elevado.IGF-I elevado.

Situação especial: GNRH indicará Situação especial: GNRH indicará produção ectópica por tumor.produção ectópica por tumor.

Diagnóstico BioquímicoDiagnóstico Bioquímico

Falso-positivo de GH: adolescência, DM, Falso-positivo de GH: adolescência, DM, doença renal e hepática.doença renal e hepática.

Falso positivo IGF-I: Falso positivo IGF-I: gravidez,adolescência gravidez,adolescência

hipertireoidismo.hipertireoidismo. Falso-negativo de IGF-I: desnutrição, DM Falso-negativo de IGF-I: desnutrição, DM

descompensado, insuficiência hepática, descompensado, insuficiência hepática, uso de estrógeno, hipotireoidismo.uso de estrógeno, hipotireoidismo.

Diagnóstico BioquímicoDiagnóstico Bioquímico

IGFBP-3: Usualmente elevado na IGFBP-3: Usualmente elevado na acromegalia, fornece pouca acromegalia, fornece pouca informação diagnóstica adicional.informação diagnóstica adicional.

GHRH: Indicado quando há aumento GHRH: Indicado quando há aumento de GH e IGF-I sem achados na RM de de GH e IGF-I sem achados na RM de tumor hipotálamo-hipofisário, tumor hipotálamo-hipofisário, sugerindo secreção ectópica.sugerindo secreção ectópica.

Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico

Ressonância magnética de sela túrcicaRessonância magnética de sela túrcica Tomografia computadorizada de sela Tomografia computadorizada de sela

túrcicatúrcica Tomografia computadorizada de tórax Tomografia computadorizada de tórax

e abdome-casos suspeitos de e abdome-casos suspeitos de acromegalia extra-hipofisáriaacromegalia extra-hipofisária

Raio X simples das mãos e pés( índice Raio X simples das mãos e pés( índice calcâneo aumentado > 22mm).calcâneo aumentado > 22mm).

TratamentoTratamento

Controle dos efeitos de massa locais, Controle dos efeitos de massa locais, reverter a desregulação do reverter a desregulação do crescimento e metabólica.crescimento e metabólica.

Restaurar o funcionamento da hipófise.Restaurar o funcionamento da hipófise. Como critério de cura, de acordo com o Como critério de cura, de acordo com o

consenso de Cortina, os índices de IGF-consenso de Cortina, os índices de IGF-I devem ser normais para idade e sexo I devem ser normais para idade e sexo e o nadir de Gh<1 ng/mL durante o e o nadir de Gh<1 ng/mL durante o TTOG.TTOG.

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

Adenomectomia transfenoidal(TSA): cura até Adenomectomia transfenoidal(TSA): cura até 91% dos microadenomas intra-91% dos microadenomas intra-selares.Contudo, 60-70% são macroa denomas selares.Contudo, 60-70% são macroa denomas que têm até 53% de chance de cura.que têm até 53% de chance de cura.

Os macroadenomas podem ser invasivos, Os macroadenomas podem ser invasivos, reduzindo a cura mais ainda, além disso têm reduzindo a cura mais ainda, além disso têm mais chances de recidivar.mais chances de recidivar.

A indicação absoluta de TSA é a compressão A indicação absoluta de TSA é a compressão do nervo óptico com defeitos dos campos do nervo óptico com defeitos dos campos visuais.visuais.

Tratamento RadioterápicoTratamento Radioterápico

Convencional: 45 Gy divididos em 25 frações Convencional: 45 Gy divididos em 25 frações diárias de 1,8 Gy.Tem a limitação de requerer diárias de 1,8 Gy.Tem a limitação de requerer vários anos para obtenção de resultado vários anos para obtenção de resultado significativo.Na maioria dos estudos foram significativo.Na maioria dos estudos foram nescessários mais de 10 anos para normalizar nescessários mais de 10 anos para normalizar o GH em mais de 60% dos pacientes.A eficácia o GH em mais de 60% dos pacientes.A eficácia em normailizar os níveis de IGF-I é variável.em normailizar os níveis de IGF-I é variável.

Estereotáxica: Proton bean e gama knife.Dose Estereotáxica: Proton bean e gama knife.Dose elevada em uma única sessão com pouco elevada em uma única sessão com pouco acometimento de tecido vizinho.Maior eficácia. acometimento de tecido vizinho.Maior eficácia.

Tratamento RadioterápicoTratamento Radioterápico

Efeitos adversos: Efeitos adversos:

Hipopituitarismo, deficiência do Hipopituitarismo, deficiência do ACTH,TSH e gonadotrofinas, dano no ACTH,TSH e gonadotrofinas, dano no nervo óptico,disfunção cognitiva e nervo óptico,disfunção cognitiva e malignização.malignização.

Tratamento medicamentosoTratamento medicamentoso

Pacientes não curados pela cirurgiaPacientes não curados pela cirurgia Adenomas invasivosAdenomas invasivos Risco cirúrgico elevado por co-Risco cirúrgico elevado por co-

morbidades clínicasmorbidades clínicas Pacientes que se recusem a cirurgiaPacientes que se recusem a cirurgia

Tratamento medicamentosoTratamento medicamentoso

1) Análogos da Somatostatina: 1) Análogos da Somatostatina: - Octreotide: GH<2,5 ng/mL- 30-40% Octreotide: GH<2,5 ng/mL- 30-40% - IGF-I normal- 40-80%IGF-I normal- 40-80% - Pela limitação de serem aplicadas três doses - Pela limitação de serem aplicadas três doses

por dia surgiu na Europa os análogos de ação por dia surgiu na Europa os análogos de ação prolongada (Lanreotide)prolongada (Lanreotide)

2) Agonistas Dopaminérgicos:2) Agonistas Dopaminérgicos: - Bromocriptina: GH<2,5 ng/mL- menos que - Bromocriptina: GH<2,5 ng/mL- menos que

20%20% -IGF-I normal- 10%-IGF-I normal- 10%

Tratamento medicamentosoTratamento medicamentoso

-Cabergolina: GH<5,0 ng/mL-20%-Cabergolina: GH<5,0 ng/mL-20%- IGF-I normal-10%IGF-I normal-10%- Atividade mais eficaz na presensa de Atividade mais eficaz na presensa de

hiperprolactinemia associada.hiperprolactinemia associada. 3) Antagonistas do receptor de GH:3) Antagonistas do receptor de GH:- Pegvisomant: medicamento desenvolvido - Pegvisomant: medicamento desenvolvido

recentemente, é seletivo do receptor de GH.É o recentemente, é seletivo do receptor de GH.É o fármaco mais eficaz em normalizar níveis de IGF-fármaco mais eficaz em normalizar níveis de IGF-I, mas os de GH tendem a se elevar pela perda do I, mas os de GH tendem a se elevar pela perda do feedback negativo.Não apresenta ações na feedback negativo.Não apresenta ações na redução do tamanho tumoral podendo até causar redução do tamanho tumoral podendo até causar aumento desse.Poucos efeitos colaterais, aumento desse.Poucos efeitos colaterais, podendo haver aumento das transaminases.podendo haver aumento das transaminases.

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas

Endocrinologia Clínica- Lucio VilarEndocrinologia Clínica- Lucio Vilar Endocrinologia-Guedes-Moreira-Endocrinologia-Guedes-Moreira-

BenchimolBenchimol Tratado de Fisiologia- GuytonTratado de Fisiologia- Guyton www.pubmed.comwww.pubmed.com