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09RECOMENDAÇÕES NACIONAISPARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

PREÂMBULO

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No início dos anos 70, o Prof. Archibald Cochrane (que inspirou a criação de uma das grandes instituições dedicadas ao desenvolvimento de “guidelines” de orientação clínica - The Cochrane Collaboration) chamou a atenção para o facto de muitos problemas de ineficiência do Serviço Nacional de Saúde britânico dependerem de decisões e práticas pouco fundamentadas, sem suporte em

(1)dados de bons ensaios clínicos . Só cerca de 20 anos depois surgiu a “medicina baseada na evidência” e a sua estruturação e valorização crítica do

(2)conhecimento médico .

Mas a eficiência dos cuidados de saúde não depende apenas de mais e melhores conhecimentos. A capacidade de articular eficazmente saber e

(3)práticas clínicas é uma condição determinante para a qualidade dos cuidados . Neste sentido, as “guidelines” podem constituir um instrumento essencial na

(4,5)ligação entre a evidência científica e as normas de boa prática .

Procurando melhorar a qualidade, a equidade e até a sustentabilidade dos cuidados de saúde, vários países têm promovido o desenvolvimento de

(6)“guidelines” de decisão clínica . Estes programas têm dado lugar a projectos nacionais e internacionais, de que são exemplo a National Guideline Clearinghouse, o National Institute for Clinical Excelence, a National Library of Guidelines, a Agence Nationale de l'Accréditation et d'Évaluation en Santé e The Cochrane Collaboration. Na área mais específica da oncologia também se tem notado o progressivo desenvolvimento de linhas de orientação clínica em vários países e instituições, tais como as produzidas pela National Comprehensive Cancer Network, pela British Columbia Cancer Agency ou pela European Society of Medical Oncology.

Actualmente, as “guidelines” de decisão clínica começam, efectivamente, a fazer parte da rotina de muitas instituições e serviços. Mas a sua crescente difusão e utilização tem colocado novos desafios. Nem todas as “guidelines” são

produzidas de forma criteriosa e fundamentada, nem todas são ajustadas à realidade onde se pretendem implementar e muitas ignoram os custos e a

(7 ,8 ,9)sustentabilidade da sua aplicação . Em alguns casos, são até instrumentalizadas para promoção de novos fármacos ou tecnologias, gerando

(10)conflitos de interesse a vários níveis .

A necessidade de introduzir mecanismos de maior rigor ético e científico na construção das “guidelines” de decisão clínica, justificou a elaboração de

(11)princípios orientadores pela própria Organização Mundial de Saúde . Com as novas recomendações, pretende-se que a evidência científica que fundamenta cada opção clínica seja mais cuidadosamente apresentada e que factores de valorização, como a relação custo-benefício, a relevância clínica, o impacto na qualidade de vida dos doentes e as consequências na sustentabilidade do

(12,13)sistema de saúde, sejam mais cuidadosamente analisados . Por outro lado, as “guidelines” têm de ser periodicamente revistas e reavaliadas, quer quanto à sua actualização, quer quanto ao impacto real nos resultados dos cuidados

(14,15)prestados .

Foi neste contexto que, em 2007, a Coordenação Nacional das Doenças Oncológicas, então liderada pelo Dr. Joaquim Gouveia, promoveu a elaboração de “recomendações de diagnóstico e terapêutica”, com a colaboração de especialistas de várias áreas, num projecto multidisciplinar que envolveu várias instituições e regiões do País. Com este primeiro passo, procura-se iniciar um contínuo de discussão crítica das decisões na área da oncologia. Progressivamente, as recomendações deverão ser avaliadas, actualizadas, alargadas e, de acordo com as recomendações internacionais, incluir factores de valorização das opções propostas.

De facto, as actuais linhas de orientação clínica ainda não incluem avaliações de

RECOMENDAÇÕES NACIONAISPARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

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custo-benefício, nem a quantificação do impacto económico que cada opção pode ter no nosso sistema de saúde. Não se pretende, portanto, que estas linhas de orientação constituam justificação para a introdução ou utilização hospitalar de quaisquer fármacos ou de outros tratamentos. Os critérios de prescrição e de utilização devem ser criticamente avaliados, em cada hospital, pelas Direcções Clínicas, pelas Comissões de Farmácia e Terapêutica e pelos clínicos, tendo em conta as normas e legislação em vigor, particularmente através do Infarmed.

Assim, as ”Recomendações Nacionais de Diagnóstico e Terapêutica” que, com este volume dedicado ao cancro do pulmão, devem ser entendidas como um contributo para a boa prática e não como normas únicas ou obrigatórias. Espera-se que constituam um estímulo para a criação e partilha de linhas de orientação clínica de qualidade, nos vários serviços oncológicos do País.A concluir, uma palavra de gratidão e reconhecimento aos especialistas que participaram no grupo de trabalho responsável por este documento de inegável qualidade, sublinhando o empenhamento, dedicação e competência com que o realizaram.

Referências1. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.2. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group JAMA. 1992;268:2420-2425. 3. Graham ID, Logan J, Harrison MB et al. Lost in knowledge: time for a map? J Contin Educ Health Prof 2006;26:13-24.4. Bero L, Freemantle N, Grilli R, Grimshaw JM, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8. 5. Lenfant C. Clinical Research to Clinical Practice - Lost in translation? N Engl J Med 2003; 349:2273-22746. Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washignton, DC:

National Academy Press, 1990 7. Woolf SH , Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 527-5308. Finlay A. McAlister FA, Diepen S, Padwal RS, Johnson JA, Majumdar SR. How Evidence-Based Are the Recommendations in Evidence-Based Guidelines? Plos Medicine2007; 4(8):e2509. Steinbrook R. Guidance for Guidelines.N Engl J Med 2007; 356(4): 331-33310. Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature 2005;437:1070-1.11. Guidelines for WHO Guidelines. Global Programme on Evidence for Health Policy World Health Organization. Geneva, Switzerland 12. Eccles M, Mason J, Freemantle. Developing valid cost-effectiveness guidelines: a methodologic report from the North of –England evidence-based guideline development project. Qual in Health Care 2000;9:127-13213. Managing the finantial implications of NICE guidance. Audit Commission for local authorities and the National Health Service in England, 200314. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality Safety Health Care 2003;12:18-2315. Rothman, KJ.; Poole, C. Some Guidelines on Guidelines: They Should Come With Expiration Dates. Epidemiology 2007;18: 794–796

Pedro PimentelCoordenador Nacional para as Doenças Oncológicas


09RECOMENDAÇÕES NACIONAISPARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

GRUPO DE TRABALHO CANCRO DO PULMÃO

Presidente:

Secretário:

MEMBROS:

Fernando Barata Pneumologia Oncológica, CH Coimbra

Paulo Costa, RadioterapiaCH Barreiro/Montijo, Hospital do Barreiro

António Araújo, António Carvalheira,

Bárbara Parente,Emanuel Jesus,

Fernando Martelo, Francisco Pimentel,

Florbela Braga, Lina Carvalho,

Maria Luísa Teixeira, Paula Pereira,

Paulo Sousa Glória, Pedro Chinita,

Pedro Costa, Renato Sotto-Mayor,

Teresa Almodôvar, Ulisses Brito,

Oncologia Médica - IPO Porto

Pneumologia, CH Lisboa Norte - Hospital Pulido Valente

Pneumologia Oncológica - CH Vila Nova Gaia/ Espinho

Oncologia Médica - IPO Coimbra

Cirurgia Torácica, CH Lisboa Central - Hospital de Santa Marta

Oncologia Médica, Hospital S. Sebastião - Santa Maria da Feira

Farmácia - IPO Porto

Anatomia Patológica - Hospitais da Universidade Coimbra

Imagiologia - Hospitais da Universidade Coimbra

Radioterapia - IPO Lisboa

Farmácia, CH Barlavento Algarvio

Hospital do Espírito Santo, Évora

Pneumologia, Hospital José Maria Grande de Portalegre

Pneumologia Oncológica, CH Lisboa Norte, H.Santa Maria,

Pneumologia Oncológica - IPO Lisboa

Pneumologia - Hospital Central de Faro

ÍNDICE

1.Estadiamento Anatomo-torácico2.Estadiamento Anatomo-extratorácico

3.Estadiamento Fisiológico

A.CARCINOMA PULMONAR DE NÃO PEQUENAS CELULAS

1.Cirurgia2.Radioterapia

3.Terapêutica Sistémica

B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS1.Cirurgia

2.Radioterapia3.Terapêutica Sistémica

C. TUMORES NEURO-ENDOCRINOS1.Cirurgia

2.Radioterapia3.Terapêutica Sistémica

1.CPNPC2.CPNPC

3.CPNPC – Estádio IIIA e IIIB4.CPNPC – Estádio IV

5.CPNPC – Estádio IV por Metástase Única6. CPPC

Anexo 1. Níveis de evidência e graus de recomendaçãoAnexo 2. Classificação TNM

Anexo 3. Performance StatusAnexo 4. Anatomia Patológica

Anexo 5. Normas de Boas Prática no Tratamento do Cancro PulmãoAnexo 6. Terapêuticas Endoscópicas

Anexo 7. Qualidade de Vida do Doente OncológicoAnexo 8. Fármaco-economia

Anexo 9. Custos das Terapêuticas Utilizadas

02.DIAGNÓSTICO

01.INTRODUÇÃO

05.SEGUIMENTO 73

03.ESTADIAMENTO 31

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04.Abordagens Terapêuticas 41

323537

06.RESUMOS ESQUEMÁTICOS 77

07.ANEXOS 91

08.REFERÊNCIAS 123

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01INTRODUÇÃO

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O cancro do pulmão é a primeira causa de morte por doença oncológica nos (1) (2)países ocidentais .

Estima-se em 41,19 / 100.000 habitantes a incidência no homem e de 11,04 por (5)100.000 habitantes na mulher a incidência de cancro do pulmão em Portugal .

Ocupa o quarto lugar, atrás dos cancros da mama feminina, da próstata e do (4)cólon. Por cada ano, a incidência aumenta 0.5 % .

Na mortalidade as taxas são de 37,23/100.000 habitantes no homem e de 7,9 /100.000 habitantes nas mulheres, o que significa que os mais de 2800 óbitos/ano o colocam como a segunda causa de morte, após o cólon, por doença oncológica

(5)em Portugal . Embora a idade mediana de diagnóstico do cancro do pulmão se cifre nos 69 anos, cerca de 1/3 destes ocorre antes dos 65 anos, contribuindo para uma significativa diminuição da esperança de vida global e dos anos de vida saudável. As doenças malignas respiratórias representam a nível hospitalar um peso significativo, não só pelo número de doentes que os hospitais tratam mas também pelo número de dias de internamento. A actividade hospitalar por esta patologia traduziu-se em 2005 por 4815 episódios de internamento, 59759 dias

(6)de internamento com uma demora média de 12,4 dias .Estas recomendações irão permitir uma melhor abordagem da doença, de acordo com a boa prática médica e a evidência científica actualizada, o que não deixará de se repercutir muito favoravelmente na qualidade do manejo global dos doentes, bem como uniformizar as atitudes de diagnóstico e tratamento, tornando possível a avaliação de resultados através de auditorias internas ou externas. Serão um elemento fundamental no processo de decisão clínica, levando em consideração as preferências e valores dos doentes, experiência e valores dos clínicos e os recursos disponíveis. As decisões terapêuticas deverão ser tomadas em equipas multidisciplinares. As unidades prestadoras de cuidados oncológicos devem interagir entre si, de modo estruturado, dada a vastidão de conhecimentos e de técnicas associadas ao

(7) diagnóstico e tratamento do doente oncológico .

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As sociedades científicas têm, na última década, estimulado as reuniões de consenso e divulgado os seus resultados. Com base na vasta experiência publicada foi possível elaborar as recomendações que se seguem. Estas, em todos os casos em que há dados disponíveis, fundamentam-se em níveis de

(7)evidência científica (Anexo 1) .

Factores de riscoO tabagismo é o principal factor de risco para cancro do pulmão. O risco de cancro do pulmão em fumadores é de 15 vezes superior ao dos não fumadores. A probabilidade de desenvolver carcinoma pulmonar aumenta com o número de cigarros fumados e com a duração do hábito, sendo tanto mais elevado quanto mais precoce a idade de início. Nos que deixam de fumar, o risco de cancro começa a diminuir imediatamente, mas só após 20 anos de abstinência tabágica se aproxima dos não fumadores. O tabagismo passivo é um factor de

(4)risco com importância crescente .Estima-se que, depois do fumo do tabaco, a exposição a cancerígenos ocupacionais seja o maior responsável pelo cancro do pulmão. Factores conhecidos implicados incluem o arsénio, asbestos, crómio, níquel, radão e

(8) (9) (10)hidrocarbonetos aromáticos policíclicos . Algumas doenças respiratórias parecem predispor ao cancro do pulmão, como a doença pulmonar obstrutiva, a tuberculose e todas as patologias que cursam com fibrose pulmonar. A infecção por alguns vírus (papiloma vírus, Epstein-Barr) pode estar envolvida na carcinogénese, possivelmente por transmissão de

(12) (13)oncogenes víricos para as células hospedeiras .

RastreioNos anos 70 e 80 do século XX, foram efectuados vários rastreios, em grupos de risco e com recurso à radiografia do tórax e citologia da expectoração. Estes, não originaram qualquer redução da taxa de mortalidade nos doentes avaliados, comparativamente com o grupo controlo. Por tal motivo e no presente, não se


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recomenda a radiografia do tórax e a citologia da expectoração para o rastreio do (14) (15) (16)cancro do pulmão .

O mau desempenho da radiografia do tórax neste contexto levou os investigadores a avaliar outros meios de imagem nomeadamente a tomografia computorizada (TC) espiral do tórax de baixa dose. Vários ensaios efectuados, de que se destaca o International Early Lung Cancer Action Program (I- ELCAP), utilizando este exame em grupos de risco, vieram demonstrar o potencial da TC em revelar mais tumores e em detectar estes tumores em fases mais precoces do que o que era possível com a radiografia do tórax. A TC embora com o potencial de ser uma técnica de rastreio efectiva não provou até ao presente que a sua

(17) (18)utilização reduzisse a taxa de mortalidade . Deste modo, no actual estado da arte não se aconselha o rastreio do cancro do pulmão por TC como prática clinica corrente. No entanto, no contexto de risco elevado, recomenda-se que os indivíduos participem em ensaios clínicos.

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02DIAGNÓSTICO

O diagnóstico e o estadiamento são fundamentais. Só assim podemos saber o tipo histológico e o grau de extensão anatómica da doença e o estado fisiológico do doente, tendo em vista a melhor terapêutica e prognóstico. A metodologia diagnóstica deverá ser rápida, menos agressiva e onerosa, mas conclusiva.

Abordamos, de seguida, as várias técnicas diagnósticas. A sequência de estudos a realizar está dependente da anamnese, dum cuidadoso exame físico, dos antecedentes pessoais com atenção às co-morbilidades, do prévio estudo analítico e imagiológico com especial realce para a radiografia postero-anterior e de perfil e frequentemente com o conhecimento da TC torácica.

1. Citologia da expectoraçãoParticularmente útil na investigação de doentes muito idosos, debilitados, com patologia impeditiva (ex. enfarte agudo do miocárdio, DPOC com grandes bolhas e má função respiratória) para as outras técnicas diagnósticas invasivas. As amostras mais rentáveis, quer espontâneas ou induzidas por soro hipertónico, são as recolhidas das primeiras expectorações profundas matinais,

(67)em 3 a 5 dias consecutivos .O achado de uma citologia de expectoração positiva, em especial num doente com radiografia do tórax normal implica sempre um estudo detalhado da cavidade oral, faringe, laringe e esófago, locais origem da neoplasia em cerca de

(70)32% destes casos . À citologia da expectoração falta o valor localizador da lesão.Embora com um custo menor do que qualquer outra técnica invasiva, se estas amostras não forem interpretadas por citologistas experientes, capazes de transmitirem um diagnóstico afirmativo claro, a citologia como técnica diagnóstica, só duplica outras técnicas subsequentes e obrigatórias. Recentemente, estudos de biologia molecular, de microscopia e de citometria

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de fluxo foram desenvolvidos procurando, com uso de anticorpos monoclonais dirigidos a antigénios tumorais, identificar alterações imunológicas precoces

(23)ou alteração do ADN das células epiteliais brônquicas .

2. Broncofibroscopia (BF)É provavelmente a técnica mais utilizada no diagnóstico do carcinoma pulmonar. Os broncoscópios podem ser rígidos ou flexíveis estando disponíveis numa variedade de diâmetros. Para o diagnóstico os broncofibroscópios são os mais populares e largamente utilizados. A broncoscopia rígida está reservada para certos tipos de tumor nalgumas localizações anatómicas. Com os broncofibroscópios mais modernos atingimos elevada rentabilidade diagnóstica, escassa percentagem de complicações, excelente tolerância e

(20)(25)segurança . Globalmente,a BF apresenta uma taxa de complicações de (28)0,12% e uma mortalidade dependente de 0,04% . Em todos os doentes,

ocasiona um aumento temporário da obstrução brônquica a qual se reflecte numa hipóxia ligeira e mais raramente numa hipercapnia. Em doentes identificados como de risco, recomenda-se a sua monitorização com oximetria de pulso e a administração de oxigénio por sonda. A monitorização cardíaca deve fazer-se em todo o doente de risco cardíaco elevado e o equipamento de

(22) (42)ressuscitação deve estar operacional e disponível .A rentabilidade diagnóstica depende da localização e distribuição do tumor, mas também da experiência do broncoscopista, da cooperação do doente, da presença de hemoptises, do número de biopsias, do conhecimento anterior da lesão por TC e ainda do processamento e interpretação das amostras. Mais de 70% dos carcinomas pulmonares são visíveis pela BF. Nestes, com endoscopistas experientes, combinando 3 a 5 biopsias com a citologia do aspirado e/ou escovado a rentabilidade diagnóstica ultrapassa, em regra, os 90%. Os sinais endoscópicos de carcinoma são muito variáveis, estendendo-se desde uma simples perda de brilho numa pequena zona da mucosa brônquica a


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(28) (30)uma típica massa vegetante . Classicamente, no carcinoma pulmonar referenciam-se três tipos de lesão típica ou sinais directos de tumor: a massa (uma formação com protusão nítida no lúmen brônquico, destacando-se da parede, habitualmente de superfície mamilonada ou granulosa, coloração irregular com zonas pálidas ou brancas, alternando com áreas hipervascularizadas); a infiltração (lesão mais ou menos extensa, sem delimitação nítida, com mucosa irregularmente grossa e hipervascularizada, por vezes granulosa e mamilonada) e a obstrução. Contudo muitas outras cambiantes endoscópicas ou sinais indirectos (edema ou fragilidade vascular tópica, congestão ou inflamação localizada, estenose, rigidez brônquica, alargamento dos esporões e compressão extrínseca) podem corresponder a um carcinoma brônquico pelo que, em especial em doentes de risco, estas lesões devem ser objecto de investigação por aspirado e/ou

(25) (28) (30)escovado e/ou biopsia .Em tumores centrais endoscopicamente visíveis, encontramos uma rentabilidade diagnóstica total de 91% com 94% nas lesões centrais e 83% nas

(77)lesões periféricas .A rentabilidade diagnóstica em carcinomas periféricos, endoscopicamente não visíveis, cifra-se entre os 30 a 70%, dependendo das várias técnicas subsidiárias utilizadas. Lesões difusas como a linfangite carcinomatosa e o carcinoma bronquioloalveolar são mais facilmente diagnosticadas que pequenos nódulos

(69)de diâmetro médio < 20 mm .

2.1. Aspirado e escovado brônquicoCom a broncofibroscopia temos acesso fácil às secreções traqueobrônquicas que aspiradas permitem a identificação de células neoplásicas. Quando na presença duma alteração endobrônquica sugestiva de carcinoma, o aspirado brônquico tem uma rentabilidade diagnóstica de 80%. Em lesões periféricas, a rentabilidade é inferior a 40%. Recomenda-se, quando necessário, a instilação

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sobre a área suspeita de 5-10 ml de soro procurando obter material para estudo (57) (76)citológico .

A escovagem brônquica é especialmente utilizada na colheita de amostras para estudo citológico de uma lesão central com afectação predominantemente intrabrônquica ou submucosa. Numa lesão periférica, recomenda-se a escovagem preferencial do brônquio de drenagem da lesão quando identificada por fluoroscopia ou, na ausência de controlo fluoroscópio, a escovagem dos vários brônquios segmentares de drenagem da área presumivelmente lesada, previamente visualizada em estudo imagiológico. A sua rentabilidade diagnóstica isolada é de 94% para os tumores visíveis

(57) (77) (83)endoscopicamente e de 78% para os tumores periféricos . Como (76)complicação frequente, pode ocorrer uma ligeira hemorragia .

2.2. Biopsia brônquicaA biopsia brônquica apresenta uma rentabilidade isolada que oscila entre os

(38)70% e 97% . A taxa mais elevada surge, naturalmente, no tumor visível como massa endobrônquica. O tamanho da maioria das biopsias obtidas por BF varia entre os 2 e os 4 mm. O local das biopsias é condicionado pela presença de sinais directos e/ou indirectos de tumor. Recomenda-se a realização de 3-5 biopsias,

(28) (70) (76)evitando, na área lesada, as zonas necróticas ou hipervascularizadas . É recomendada a realização de biopsias da mucosa brônquica a menos de 2 cm da carina, mesmo em doentes com mucosa aparentemente normal, pois estas biopsias revelam infiltração tumoral em 10% destes doentes com tumor primitivo mais periférico. Também, em especial nos doentes com indicação cirúrgica, todos os esporões lobares proximais à lesão deverão ser avaliados, pois embora macroscopicamente normais deveremos excluir uma infiltração

(71) (86)neoplásica submucosa .


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2.3. Lavado bronquioalveolar O papel principal do lavado nos doentes com carcinoma pulmonar é no diagnóstico das infecções oportunistas associadas à quimioterapia. Pode ser útil no diagnóstico, manifestando as mais altas taxas de rentabilidade, na doença neoplásica difusa como a disseminação metastática, a

(31) (48) (86)linfangite carcinomatosa e o carcinoma bronquioloalveolar . Em amostras correctamente processadas e interpretadas o estudo citológico

(48)mostra uma correlação superior a 80% com o estudo histológico . A presença de aneuploidia celular no lavado tem-se mostrado altamente específico para a

(23)presença de malignidade pulmonar .

2.4. Biopsia pulmonar transbrônquicaA biopsia pulmonar transbrônquica por fórceps está especialmente indicada na doença parenquimatosa difusa, como a linfangite e a nodulação múltipla, onde atinge rentabilidade entre 60 e 84%, independentemente da sua execução com

(33) (75)ou sem controlo fluoroscópio . Em lesões pulmonares focais periféricas, a rentabilidade está dependente do controle fluoroscópio, do tamanho da lesão, do número de biopsias efectuadas e do grau de inflamação peritumoral, variando entre 33% e 60%. A abordagem óptima das lesões nodulares periféricas deverá fazer-se com controlo TC ou fluoroscópio, se possível um fluoroscópio biplano ou no caso de um fluoroscópio uniplano rodando o braço do aparelho ou a mesa do paciente. A maior rentabilidade nestas lesões resultará da utilização conjunta do controle biplano do fluoroscópio e da

(37)execução sobre a lesão de biopsia + escovagem + lavado broncoalveolar . As complicações mais frequentes da biopsia pulmonar transbronquica são o pneumotórax, que se resolve habitualmente sem drenagem torácica, e a

(33) (40) (77)hemoptise de pequeno volume .

bronquioalveolar

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2.5. Punção-aspiração transbrônquicaMuitos carcinomas pulmonares apresentam-se como infiltração submucosa e envolvimento peribrônquico o qual se reflecte endoscopicamente como compressão extrínseca e estenoses brônquicas concêntricas. Muitas vezes vemos um apagamento das marcas de uma mucosa normal, substituída por uma área tecidular mais dura e fixa coberta por uma rede fina de neovasos

(9) (50)ingurgitados . A rentabilidade diagnóstica da biopsia por fórceps nestas áreas é baixa, porque não conseguimos obter amostras tecidulares das camadas submucosas ou peribrônquicas realmente atingidas no processo neoplásico. A punção-aspirativa transbrônquica por agulha, inicialmente apresentada por Schieppati e mais tarde adaptada por Wang para utilização com o broncofibroscópio, está particularmente indicada no estudo destas lesões. Implica naturalmente um perfeito conhecimento da anatomia da árvore

(33) brônquica e da sua relação com as várias estruturas mediastínicas adjacentes (37) (40). Muitos autores recomendam o conhecimento imagiológico prévio da área lesada por tomografia computorizada. Nos carcinomas peribrônquicos e submucosas a rentabilidade isolada da biopsia por fórceps não ultrapassa os 55% enquanto a biopsia-aspirativa por agulha atinge os 71%. A combinação das duas técnicas diagnostica 90% dos carcinomas e, quando se associa a escovagem dessa área, a rentabilidade fixa-se nos 97%. O número óptimo de passagens biopsicas aspirativas não é consensual (três para a maioria dos autores), mas uma maior rentabilidade estará mais directamente relacionada com o processamento imediato da amostra por um citopatologista experiente,

(33) (34) (70) (91)que com o número de biopsias . Outra utilização da punção-aspirativa transbrônquica, por agulha, é no estudo dos tumores periféricos. A rentabilidade para lesões com menos de 20 mm de diâmetro é idêntica à da biopsia transbrônquica por fórceps (< 35%) mas para lesões superiores a 20mm de diâmetro a rentabilidade aumenta de 52% para 76% quando preferimos a punção transbrônquica por agulha com controle


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(70)fluoroscópio .Esta técnica tem particular interesse no estudo das adenopatias mediastínicas previamente identificadas em estudos imagiológicos. Para o estudo das adenopatias subcarinais, a punção-aspiração transbrônquica permite, em centros experientes, o adequado estadiamento mediastínico em 85% dos doentes, evitando em muitos casos a realização da mediastinoscopia ou

(86) (88) (93)mediastinotomia . Mesmo em carinas de aspecto normal mas com evidência imagiológica de lesão subcarinal, a biopsia evidenciou lesão tumoral em mais de 50% dos casos. Quando da realização da broncofibroscopia, em todos os doentes com tumor endobrônquico e carina alargada e/ou demonstração tomodensitométrica de adenopatia subcarinal alargada, recomenda-se a execução transcarinal duma biopsia-aspirativa transbrônquica (58) (86) (88).Disponíveis nos tamanhos 19G a 22G, relatam-se como complicações o pneumotórax, a hemoptise, o hemomediastino e ocasionais passagens da

(86)agulha através da parede do broncofibroscópio .

3. Punção e Biopsia Transtorácica

3.1.Punção-aspiração transtorácicaA técnica executada com anestesia local, sob controlo fluoroscópio, ecotomográfico ou tomodensitométrico, apresenta escasso desconforto para o doente com elevada rentabilidade diagnóstica. É o procedimento de eleição para o estudo de lesões parenquimatosas periféricas nomeadamente em

(68) (83)nódulos suspeitos a partir de 8 mm de diâmetro . A sensibilidade (86)diagnóstica global, excede os 90% mesmo em pequenas lesões .

Os factores com influência na rentabilidade são o tamanho da lesão e a distância à parede apresentando as melhores taxas as lesões entre 20mm e 60mm,

(74)próximas da parede torácica . Em grandes massas pulmonares escavadas, com

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suspeita de áreas neuróticas, a punção-aspiração deverá ser feita à periferia em (74) (94)área tecidular não-necrótica .

A punção-aspiração transtorácica pode ser executada pelo método cortante ou aspirativo. A opção aspirativa, utiliza agulhas ultrafinas (20-22G). Embora com uma reduzida taxa de complicações, o aspirado só permite estudo citológico preferencialmente com um citopatologista experiente, sendo frequente a comprovação da malignidade mas impossibilita a identificação histológica.

3.2. Biopsia transtorácicaA opção cortante utiliza agulhas 16-18G em lesões intra-parenquimatosas e 14G em massas de base pleural, permitindo que o material seja estudado citohistológicamente com a consequente identificação patológica. É o diâmetro da agulha, o factor mais directamente relacionado com a taxa de complicações. A maioria, ocorrem em doentes com DPOC, doença fibrótica difusa ou enfisema bolhoso, quando a lesão tem uma localização profunda (> 30mm da parede) no parênquima, quando a lesão mostra áreas de cavitação, quando são necessárias múltiplas passagens e quando o operador é

(70) (74)inexperiente . As complicações mais comuns são o pneumotórax que ocorre em 7 a 35% dos casos necessitando de drenagem torácica em 2 a 10%. A hemoptise surge em 5 a 20% dos casos e é habitualmente de pequeno volume. A mais séria complicação, embora rara, é a disseminação e implantação de

(70) (93)células neoplásicas no trajecto da biopsia .Alguns autores têm também utilizado esta técnica na abordagem de lesões centrais, justa mediastínicas, peri-orgãos vitais, mantendo boa sensibilidade

(86)diagnóstica sem significativo aumento das complicações .


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4. Sonografia endobrônquica e sonografia endoesofágicaA sonografia endobrônquica adapta um transducer, inserido via broncofibroscópio nos brônquios a estudar, permitindo detectar e localizar lesões extra-brônquicas. Estudos preliminares têm demonstrado elevada capacidade na identificação de estruturas mediastínicas incluindo grandes vasos, esófago e adenopatias. A identificação de adenomegálias e da sua relação com a via aérea têm conduzido a uma melhoria diagnóstica de técnicas

(43) (45) (87)como a punção-aspirativa transbrônquica .A sonografia endoesofágica permite o estudo do mediastino posterior e inferior, em especial as adenopatias para-esofágicas e massas com extensão retro-traqueal.

5. Toracocentese, biopsia pleural e toracoscopiaO derrame pleural é frequentemente a primeira manifestação e fonte de diagnóstico de carcinoma primitivo brônquico. Habitualmente, a comprovação neoplásica pleural indica uma fase avançada da doença, simbolizando um mau

(44)(70)prognóstico e uma esperança de vida inferior a 12 meses . O adenocarcinoma é o tipo histológico que com mais frequência envolve a pleura, devido à sua localização periférica e tendência à disseminação por

(72) (73)contiguidade . Um derrame é diagnosticado como neoplásico quando células malignas são citologicamente encontradas no líquido pleural ou identificadas em fragmentos tecidulares pleurais obtidos por biopsia pleural

(70) (83)cega, toracoscopia ou toracotomia . Certos derrames podem surgir em doentes com carcinoma pulmonar sem invasão pleural comprovada. Designados paramalignos, podem surgir secundários a obstrução linfática, a atelectasia por obstrução brônquica, a

(72) (73)pneumonia ou a insuficiência cardíaca congestiva .

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5.1. A citologia do liquido pleural é, como exame diagnóstico, mais sensível que a biopsia pleural cega já que as metástases pleurais têm habitualmente uma disseminação multifocal. Com fins diagnósticos, a citologia é positiva em 60 a 75% nos doentes com carcinoma pulmonar. A rentabilidade da citologia aumenta (5-10%) com a repetição da técnica. Determinadas características do líquido pleural estão directamente relacionadas com uma maior rentabilidade das técnicas diagnósticas como um pH inferior a 7.30, uma glicose inferior a 60

(37) (72) (73)mg/dl e uma LDH superior a 1000 U/L .

5.2. A biopsia cega da pleura parietal, realizada com a agulha de Abrams ou de Cope, tem uma rentabilidade isolada de 40 a 60%. Executada na maioria dos centros simultaneamente com o estudo citológico do líquido, mostram em conjugação rentabilidades de 65 a 75%. Também a repetição da biopsia pleural pode aumentar a rentabilidade para valores superiores a 80%. A ecotomografia torácica permite identificar com facilidade massas ou implantes pleurais onde,

(58) (72) (73)sob orientação, a biopsia pleural atinge rentabilidades superiores a 70% .

5.3. A toracoscopia médica ressurgiu nos últimos 20 anos, como uma excelente técnica diagnóstica e terapêutica pleural, devendo-se tal a uma

(26)substancial evolução da tecnologia endoscópica e de anestesia local . Cerca de 20 a 27% dos derrames pleurais permanecem sem diagnóstico depois do

(26) (29)estudo citológico do liquido e histológico da biopsia pleural cega . A toracoscopia, permite a inspecção e a biopsia, sob visão directa de qualquer lesão suspeita. No diagnóstico de carcinoma, a toracoscopia mostrou uma sensibilidade de 94%, uma especificidade de 100% e um valor preditivo

(26) (56)negativo de 93% . Porque a metastização pleural de carcinoma pulmonar ocorre inicialmente a nível das pleuras diafragmática e mediastínica, alguns autores recomendam a toracoscopia na avaliação imediata a uma citologia

(56)negativa .


27

6.Cirurgia torácica video-assistidaRecentes avanços no equipamento cirúrgico endoscópico, na tecnologia vídeo e um apuramento na técnica cirúrgica, conduziram à expansão da toracoscopia médica, emergindo a cirurgia torácica video-assistida como uma alternativa cirúrgica diagnóstica à toracotomia clássica. Menos invasiva, permite, para além do estudo pleural, biopsias de lesões pulmonares e massas mediastínicas com significativa menor morbilidade, menos custos e um tempo menor de

(12) (51)internamento . Como técnica cirúrgica requerendo anestesia geral, é imprescindível uma correcta avaliação clínico-fisiológica prévia, bem como um actualizado estudo imagiológico torácico por tomografia computorizada .Esta técnica permite o diagnóstico de 10% dos derrames não esclarecidos anteriormente, em especial derrames complicados com multiseptação e loculação, secundários a implantes neoplásicos mediastínicos e quando

(12) (51)surgidos no contexto de mesotelioma .É hoje uma das opções major, no estudo da patologia mediastínica primária ou secundária. Permite, com óptima visualização, ter um acesso excelente a áreas tão complexas para diagnóstico como sejam a janela aorto-pulmonar à esquerda, os planos subcarinais e subazigos à direita, as áreas para-esofágicas e

(12) (51)os tumores do mediastino posterior . Mostra também uma alta rentabilidade no estudo diagnóstico de lesões parenquimatosas.

7. Mediastinoscopia e MediastinotomiaA mediastinoscopia utiliza uma incisão cervical anterior, através da qual o cirurgião tem acesso às estruturas adjacentes à traqueia e veia cava superior permitindo a avaliação diagnóstica das áreas paratraqueais, pré-traqueais e algumas estruturas pericarinais. A mediastinotomia anterior é um método diagnóstico cirúrgico mais extenso, muitas vezes complementar à mediastinoscopia, para o estudo de áreas inacessíveis a esta técnica. Realizada através de uma toracotomia limitada, no segundo espaço intercostal, do lado a investigar, permite avaliar nódulos e tumores com invasão do mediastino

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anterior. A mediastinotomia direita permite a visualização e biopsias das adenomegálias hilares, subcarinais e paratraqueais. A mediastinotomia esquerda, para além do estudo das adenomegálias, permite o estudo dos tumores do lobo superior esquerdo com extensão para o brônquio principal e

(31) (81)janela aorto-pulmonar . Os consensos actuais sugerem que se o mediastino for normal em TC e/ou PET, a mediastinoscopia ou mediastinotomia será desnecessária. Contudo, se a TC mostrar adenopatias de diâmetro menor superior a 10mm ou a presença de um tumor com uma componente mediastínica importante ou a PET mostrar hiperfixação, o mediastino deve ser explorado, evitando-se assim cerca de 50%

(52) (79)de toracotomias desnecessárias .

8. Toracotomia exploradoraOs métodos diagnósticos anteriormente descritos, isolados ou em combinação, de agressividade crescente, são habitualmente suficientes para o diagnóstico de um carcinoma pulmonar. Raramente, são inconclusivos, justificando o recurso à toracotomia exploradora.Esta técnica permite a avaliação simultânea

(32) da extensão local e grau de operabilidade. A mortalidade da técnica ronda 1% (37).

9. Broncoscopia virtualEsta técnica não envolve broncofibroscopia ou a inserção de qualquer instrumento nas vias aéreas. Imagens semelhantes às visualizadas com o BF são criadas por uma tomografia computorizada torácica, com reconstrução tridimensional da anatomia traqueobrônquica. Podemos ver as alterações endobrônquicas e sua relação com as estruturas intratorácicas. Com ela, podemos percepcionar as alterações e planear os procedimentos diagnósticos

(43) (89)complementares .


29

10. Outros métodos diagnósticosOcasionalmente, o diagnóstico citohistológico de carcinoma pulmonar pode ser feito por biopsia/aspiração de gânglios periféricos palpáveis nomeadamente das regiões supraclaviculares, cervicais ou axilares; por biopsia de lesões cutâneas; por punção/aspiração de medula óssea ou por biopsia de

(47)lesões secundárias manifestadas a nível cerebral, hepático ou ósseo .

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03ESTADIAMENTO

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Estadiar um tumor é avaliar a sua extensão anatómica e integrá-lo num grupo para o qual as opções terapêuticas e as perspectivas prognósticas são as mais

(82)uniformes possíveis . O estadiamento, consoante é obtido em diferentes períodos de evolução da doença, divide-se em:

·Estadiamento clínico (cTNM), baseado na extensão anatómica da doença, determinado pós várias técnicas diagnósticas e de estadia-mento, excepto a toracotomia.

·Estadiamento cirúrgico (sTNM), baseado na informação obtida no momento da toracotomia, incluindo o resultado da biopsia de cortes por coagulação.

·Estadiamento patológico (pTNM), baseado nos achados da toraco-tomia e na histologia da peça ressecada e gânglios linfáticos.

·Estadiamento de retratamento (rTNM), efectuado quando, após a terapêutica anterior instituída, a doença recidiva ou progride.

·Estadiamento post-mortem (aTNM), baseado nos dados da autópsia.

1 - Estadiamento anatómico torácico – metodologia de avaliaçãoPara o estadiamento utilizamos uma série de procedimentos lógicos e sequenciais. Uma história clínica cuidada é, desde logo, fundamental na orientação da investigação e na sugestão do estádio. O exame objectivo é precioso na detecção de adenopatias supraclaviculares ou cervicais, lesões cutâneas, dores ósseas, hepatomegália ou deficits neurológicos. Dos exames laboratoriais de rotina, a existência de uma anemia, uma pancitopenia, um cálcio sérico ou uma fosfatase alcalina elevada ou uma função hepática alterada

(82)podem ser orientadores da doença metastática a esclarecer posteriormente .O radiograma torácico dá-nos muitas vezes e logo a noção do tamanho, da presença de atelectasia, de um derrame pleural, da elevação duma hemicúpula

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diafragmática, da destruição costal.Sempre que seja detectado um derrame pleural, este deverá ser avaliado por toracocentese, com estudo citológico do líquido e/ou histopatológico da

(41) (62)biopsia pleural .A tomografia computorizada (TC) torácica é hoje imprescindível ao estadiamento. Para além de uma imagem detalhada do tumor primário e da sua relação anatómica com outras estruturas mediastínicas, informa-nos da presença de outras lesões parenquimatosas, pleurais, costais e da localização e tamanho dos nódulos mediastínicos. A injecção de contraste permite clarificar e diferenciar estruturas nodulares ganglionares mediastínicas de estruturas vasculares. Apesar dos quase 20 anos de experiência com a TC, a avaliação imagiológica do envolvimento nodal é ainda baseado no tamanho do nódulo. Um diâmetro menor ganglionar superior a 10 mm é o habitual critério para diferenciar nódulo mediastínico benigno de maligno. Este critério mostra em 42 estudos uma sensibilidade média de 79% e uma especificidade de 89%. A TC orienta ainda na execução de técnicas complementares nomeadamente biopsia aspirativa transtorácica, mediastinoscopia ou cirurgia torácica video-

(12) (51)-assistida .A broncofibroscopia (BF) é tão importante no diagnóstico como no estadiamento. É obrigatório uma cuidadosa inspecção das vias aéreas superiores, cordas vocais, traqueia, carina e brônquios. A descoberta de uma corda vocal paralisada, uma lesão focal secundária insuspeita, uma carina alargada ou infiltrada, ou uma extensão proximal da neoplasia pode alterar radicalmente o estádio, e a consequente abordagem terapêutica. Via BF, podemos ainda realizar uma biopsia aspirativa transbrônquica por agulha para estadiar o mediastino. Em mãos experientes, a sensibilidade varia entre 75% e

(22)90% dependendo das alterações mediastínicas por TC . Modernamente, a ecoendoscopia brônquica e esofágica têm permitido o estudo imagiológico das áreas ganglionares para-traqueais, subcarinais e para--esofágicas.


33

Múltiplos estudos sobre o papel da ressonância magnética (RM) torácica não têm demonstrado um benefício claro da RM sobre a TC no estadiamento do carcinoma pulmonar. A RM será particularmente útil no estudo dos tumores do vértice onde o recurso aos planos coronal e sagital permite uma melhor diferenciação da invasão da parede torácica, corpos vertebrais, plexo braquial e subclávia. Outras indicações da RM torácica serão o estudo dos tumores com invasão da janela aorto-pulmonar e o estudo dos tumores com invasão vascular (41) (52).A tomografia por emissão de positrões (PET), baseada nas propriedades bioquímicas dos tecidos, é um método útil na diferenciação entre lesões benignas e malignas com sensibilidades entre os 83% e 100% e especificidades entre 77% e 100%. Falsos positivos estão referenciados em lesões inflamatórias como tuberculose, sarcoidose, outras granulomatoses e em processos inflamatórios pós-radioterapia.Na detecção do envolvimento ganglionar mediastínico, a PET apresenta uma sensibilidade entre 73% e 96% e uma especificidade entre 81% e 100%, que são

(52)valores muito superiores aos obtidos com a TC . No estádio I, para muitos autores, uma PET mediastínica negativa sugere a mediastinoscopia como desnecessária e recomenda a imediata toracotomia. Já na doença localmente avançada (N2 e N3) a PET em combinação com a TC apresenta uma sensibilidade e uma especificidade de 93% e 95%, respectivamente. Mais recentemente, uma meta-análise, comparando a PET (14 estudos, 514 doentes) com a TC (29 estudos, 2226 doentes), mostrou que a PET é significativamente mais eficaz na identificação da metastização nodal mediastínica (p<0.001). Também na avaliação da metastização à distância, a PET, num estudo prospectivo de 109 doentes, mostrou uma sensibilidade e uma especificidade de 100% e 94% respectivamente.Recentes estudos revelaram um papel promissor da PET na avaliação da resposta à quimioterapia e à radioterapia.

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Também a PET parece ter valor prognóstico e na detecção da recidiva tumoral. Na doença residual ou recidivante, a PET tem uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 96%, quando comparado com a TC torácica que mostra uma sensibilidade de 67% e uma especificidade de 85%. Nos próximos anos iremos assistir a uma definição do real valor do PET e do PET c/TC no diagnóstico e em especial no estadiamento do cancro do pulmão.Habitualmente, um estadiamento cirúrgico invasivo está reservado na avaliação definitiva ganglionar mediastínica, especialmente quando, excluída uma metastização à distância, dessa avaliação depende uma terapêutica curativa. A mediastinoscopia, via uma pequena incisão cervical, permite-nos o estudo dos gânglios mediastínicos paratraqueais superiores, inferiores e hilares. Com a mediastinotomia esquerda podemos avaliar da extensão proximal dos tumores do LSE e os gânglios subaórticos e paraaórticos. Com a cirurgia torácica video-assistida podemos avaliar da infiltração ganglionar neoplásica na janela aorto-pulmonar e áreas subcarinais.

2. Estadiamento anatómico extra-torácico – metodologia de avaliação

2.1.FígadoA avaliação do envolvimento hepático é um componente major do estadiamento. Para o seu estudo, utilizamos habitualmente a Eco hepática, a TC abdominal e, ocasionalmente, a RM hepática. A TC abdominal é o método preferencial de avaliação, revelando, muitas vezes na sequência de indicadores clínico-laboratoriais (hepatomegália nodular, elevação das transaminases e da fosfatase alcalina), múltiplos focos metastáticos. Falsos-positivos podem resultar de quistos, abcessos ou hemangiomas. Falsos-negativos podem surgir em situações de envolvimento metastático isodenso difuso. Casos duvidosos podem esclarecer-se por ECO ou RM. Ocasionalmente, a biopsia hepática

(41) (52) (62)percutânea ou por peritoneoscopia pode ser necessária .


35

2.2. Supra-renaisA TC torácica, é imprescindível na avaliação do doente com carcinoma pulmonar, e deve, tecnicamente, estender-se ao abdómen superior, nomeadamente até ao nível das supra-renais. Em 18% a 32% destes doentes são relatadas metástases a esse nível. Por outro lado, 2 a 9% da população geral têm, por adenoma, um aumento unilateral da supra-renal. Logo, o esclarecimento etiológico de um aumento da supra-renal em doentes com carcinoma é fundamental. Embora lesões unilaterais com mais de 30 mm sejam provavelmente metastáticas, podemos utilizar duas técnicas imagiológicas adicionais para o seu esclarecimento, a RM e a cintigrafia com 131 I-6 betaiodometilcolesterol que demonstram nos adenomas acumulação de gordura ou colesterol. Em casos duvidosos, pode ser necessário o recurso à

(41) (52) (62)biopsia por agulha ou à biopsia cirúrgica .

2.3. CérebroEm muitos centros, a TC craneana é executada, por rotina, em todos os doentes com carcinoma pulmonar. Cerca de 10% destes doentes têm lesões secundárias cerebrais na ausência de um quadro clínico suspeito. Com cefaleias e/ou sinais neurológicos focais, a TC craneana com contraste revela lesões metastáticas em mais de 50% dos casos. Porque, muitas vezes, as lesões são muito pequenas em locais de difícil visualização em TC, outros centros e outros autores recomendam a RM cerebral , combinada com a injecção de gadolínio, como a técnica major no despiste de lesões secundárias. A ressonância será recomendada sempre na confirmação da metástase única e na detecção de

(52) (62)metástases nodulares epidurais .

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2.4. OssosA técnica major na detecção de metástases ósseas é a cintigrafia óssea com tecnecio 99m. Contudo, alterações degenerativas vertebrais e cicatrizes de velhas fracturas produzem uma taxa de falsos-positivos entre 20% e 40%. Da conjugação do cenário clínico com alterações laboratoriais, do radiograma ósseo com o cintigrama pode surgir a necessidade de estudos suplementares

(52) (62)com ressonância magnética da área lesada e mesmo biopsias dirigidas .

3. Estadiamento fisiológico É o conhecimento da capacidade do indivíduo em suportar a terapêutica. O uso isolado ou combinado da cirurgia, duma quimioterapia intensiva e uma radioterapia agressiva pode produzir significativa morbilidade e uma mortalidade relacionada de 5%. Avaliações adequadas do estado geral (performance status), de outras patologias coexistentes, do estado nutricional, da função renal e hepática, da

(35)capacidade cardíaca e pulmonar são imprescindíveis .O estado geral exprime-se, habitualmente, na escala de Zubrod. À medida que o estado geral se degrada, as complicações da terapêutica aumentam e a sobrevida diminui. É recomendado, consensualmente, que apenas os doentes

(82)com Zubrod < 3 possam ser submetidos a terapêuticas agressivas .Igualmente qualquer terapêutica só é recomendável na presença de um razoável estado nutricional. A ingestão de 1500 a 2000 Kcal/dia é desejável nestes doentes. Também uma diminuída função renal, uma inadequada reserva medular, graves alterações gastrointestinais e hepáticas são condicionadoras da eliminação de alguns fármacos do regime terapêutico, da frequente necessidade do ajustamento e adiamento de doses e de uma maior toxicidade

(70)relacionada com a terapêutica .Outras doenças coexistentes não-neoplásicas podem condicionar a abordagem terapêutica. São exemplos, a insuficiência cardíaca congestiva cuja terapêutica deverá ser optimizada antes de qualquer cirurgia e que justificará a


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não inclusão no regime terapêutico de alguns fármacos cardiotóxicos; um enfarte do miocárdio recente, contra-indicando a cirurgia dentro de 3 meses pelo risco aumentado de enfarte peri-operatório; a doença pulmonar crónica obstrutiva que justifica a não opção por fármacos com significativa toxicidade pulmonar; uma diabetes descompensada, a justificar o uso criterioso, quando

(35) (59)necessário, de corticóides sistémicos . No estadiamento fisiológico é crucial a avaliação cardiológica. Uma cuidada história clínica e exame físico pode revelar a presença de arritmias, hipertensão, valvulopatias ou insuficiência cardíaca. Nestes doentes, o ECG e o Ecocardiograma são recomendados na avaliação inicial. Uma prova de esforço, estudo hemodinâmico, cintigrafia ou angiografia coronária pode justificar-se

(70)pontualmente na determinação pré-operatória do risco cardíaco .A decisão de operabilidade, sempre individualizada, não deverá ser baseada num único parâmetro funcional, mas sim numa avaliação, quando possível,

(35) (59)sistematizada e global . A função pulmonar deverá ser a suficiente para permitir uma vida activa após a terapêutica. Da avaliação funcional nomeadamente pré-operatória deverão fazer parte de forma escalonada:Nível 1– Espirometria com determinação da capacidade vital (CV), do volume expiratório máximo segundo (VEMS) e o índice de Tiffeneau (IT); a gasometria arterial em repouso; a capacidade de difusão (DLCO); a determinação da resistência das vias aéreas (Raw) por pletismografia; prova da marcha de 6 minutos.Nível 2– Cintigrafia de perfusão procurando determinar, segundo a fórmula de Kristersson, o VEMS pós-operatório.

VEMS (pré-operat) X % de perfusãoVEMS pós-operat.= --------------------------------------------------------

100Nível 3– Prova de esforço (ergometria), em tapete ou cicloergómetro procurando determinar múltiplos parâmetros nomeadamente a VO2 e VCO2.

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CARCINOMA PULMONAR Avaliação inicial / Estadiamento recomendado

TC tórax com extensão às supra-renais, com CIV

a)se PET - TC positivo necessário confirmação patológica ou outra. se PET - TC positiva no mediastino, necessária confirmação patológica ganglionar.

BroncofibroscopiaPET - TC a)

Estádio I (periférico T1, N0)TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | PET - TC a)Mediastinoscopia

Estádio I (periférico T2, N0 ou central T1 - T2, N0)TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | PET - TC a)Mediastinoscopia | TC/RM Craneana

Estádio II - T1-T2, N1 | Estádio IIB - T3, N0TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

PET - TC a)Mediastinoscopia | TC/RM Craneana

RM da coluna e transição cervico-torácicanas lesões do sulco superior

Estádio IIIA - T3, N1TC do mediastino negativa (gg < 10mm)


Estádio IIIA - T1-T2-T3, N2TC do mediastino positiva (gg homolaterais ≥ 10mm)


RM da coluna se clinicamente indicado

Estádio IIIB - T4, N0-N1TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

PET - TC | TC/RM CraneanaConfirmação de N3 por: mediastinoscopia

mediastinotomia, punção biopsia transtorácica,biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torácica video assistida ou biopsia gg supraclavicular

Estádio IIIB - T1-T2-T3, N3TC do mediastino positiva (gg homolaterais ≥ 10mm

ou gg supraclaviculares palpáveis)

TC/RM CraneanaConfirmação de T4 por: mediastinoscopia

mediastinotomia, punção biopsia transtorácica,biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torácica video assistida ou biopsia gg supraclavicular

Estádio IIIB - T4, N2-N3TC do mediastino positiva (gg mediastínicos ≥ 10mm)

Toracocentese ou PericardiocenteseToracoscopia se toracocentese e biopsia pleural

não diagnóstica

Estádio IIIB - T4(derrame pleural ou pericárdio)


Biopsia ou resseção da Supra Renal suspeita

Estádio IV - M1(metástase solitária - supra renal, cérebro e lesão

pulmonar ressecável)

Avaliação de acordo com a clínicaEstádio IV - M1 (metástases disseminadas)

Necessário apenas confirmar uma lesão metastática no conceito de doença disseminada

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CARCINOMA PULMONAR Avaliação inicial / Estadiamento recomendadoTC toraco-abdominal com CIV (sem PET/CT disponível)

BroncofibroscopiaCintigrafia Óssea

Estádio I (periférico T1, N0)TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | Cintigrafia ÓsseaMediastinoscopia | TC/RM Craneana

nos tumores não escamosos

Estádio I (periférico T2, N0 ou central T1 - T2, N0TC do mediastino negativa (gg < 10mm)


Estádio II - T1-T2, N1TC do mediastino negativa (gg < 10mm)


RM da coluna e transição cervico torácica nosulco superior

Estádio IIB - T3, N0 | Estádio IIIA - T3, N1TC do mediastino negativa (gg < 10mm)


Estádio IIIA - T1-T2-T3, N2TC do mediastino positiva (gg homolaterais ≥ 10mm)


RM da coluna se clinicamente indicado

Estádio IIIB - T4, N0-N1TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Estádio IIIB - T1-T2-T3, N3TC do mediastino positiva (gg contralaterais ≥ 10mm

ou gg supraclaviculares palpáveis)

Broncofibroscopia | Confirmação de N3 por:

mediastinoscopia, mediastinotomia,punção biopsia transtorácica,

cirurgia torácica video assistidaou biopsia gg supraclavicular

TC/RM CraneanaCintigrafia Óssea |

Estádio IIIB - T4, N2-N3TC do mediastino positiva (gg mediastínicos ≥ 10mm)

Broncofibroscopia | TC/RM CraneanaCintigrafia Óssea |

Confirmação de T4, N2-N3 por:mediastinoscopia, mediastinotomia,

punção biopsia transtorácica,biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torácicavideo assistida ou biopsia gg supraclavicular

Toracocentese ou PericardiocenteseToracoscopia se toracocentese e biopsia pleural

não conclusiva

Estádio IIIB - T4(derrame pleural ou pericárdio)


Biopsia ou resseção da Supra Renal suspeita

Estádio IV - M1(metástase solitária e lesão pulmonar ressecável)

Avaliação de acordo com a clínicaEstádio IV - M1

(metástases disseminadas)

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04ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

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A. CARCINOMA DO PULMÃO DE NÃO PEQUENAS CELULAS (CPNPC)

Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e as novas terapêuticas biológicas, qualquer destas associadas entre si e sempre à melhor terapêutica de suporte, constituem as principais armas terapêuticas no tratamento do cancro do pulmão.

1. CirurgiaEm geral, para doentes com doença do Estádio I ou do Estádio II, a cirurgia fornece a melhor possibilidade para a cura. O procedimento cirúrgico usado vai

(96)depender da extensão da doença e da reserva cardiopulmonar do doente . Sempre que possível, estão recomendadas resseções anatómicas. Na altura da cirurgia, o estadiamento mediastínico completo é imprescindível, mas a metodologia indicada de estadiamento, ou seja, amostragem de todos os grupos ganglionares versus a amostragem dos gânglios específicos, permanece

(97)controversa . A cirurgia torácica por toracoscopia vídeo assistida (VATS) é uma modalidade de tratamento cirúrgico menos invasiva que está a ser incrementada actualmente

(100)em todos os aspectos do cancro de pulmão . Os estudos publicados sugerem que a VATS tem algumas vantagens sobre a toracotomia: a dor aguda e crónica com a VATS é mínima; o procedimento requer um tempo mais curto de hospitalização, está também associado a morbilidade e mortalidade

(101) (102) (103)menores . Os doentes em estádio I com cirurgia efectuada por VATS com dissecção dos gânglios mediastínicos têm taxa de sobrevivência a 5 anos, sobrevivência a longo prazo, e recidiva local comparáveis àqueles conseguidos pela cirurgia

(104) (105) (106)clássica .A cirurgia torácica vídeo assistida parece ser benéfica nas populações mais

(107) (108)velhas e em doentes de alto risco . Baseando o seu efeito favorável na

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ABO

RDAG

ENS

TERA

PÊU

TICA

S

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recuperação e na morbilidade pós operatória, a cirurgia vídeo assistida é incluída nas orientações como uma opção praticável para doentes que são cirurgicamente tratáveis desde que os princípios oncológicos e os princípios da dissecção cirúrgica não sejam comprometidos. É controverso se as cirurgias poupadoras, tais como segmentectomia e a ressecção em cunha, são úteis nos doentes com função pulmonar gravemente reduzida que não seriam de outra

(109) (110)maneira candidatos à cirurgia .

Princípios da ressecção cirúrgica no cancro do pulmão

·O planeamento geral da terapêutica deve ser definido por uma equipa multidisciplinar antes de efectuar qualquer tratamento

(excepto emergências) .

·A decisão da ressecabilidade deve ser feita preferencialmente por cirurgiões torácicos com experiência em cirurgia torácica oncológica

.

·Se há reserva funcional – efectuar ressecções «anatómicas» - lobectomia ou pneumectomia .

·Se não há reserva funcional, considerar a resseção pulmonar atípica ou a segmentectomia .

·Linfadenectomia completa (ou pelo menos amostras de 3 grupos ganglionares N2 sendo sempre um deles do grupo sub-carinal) .

·Cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) – é permitida se não forem comprometidos os princípios gerais da linfadenectomia .

·Lobectomia com sleeve é preferível à pneumectomia - se margens negativas e anatomicamente apropriadas .

·Colocação de clips de titânio como orientação para a radioterapia, sempre que haja a eventualidade de deixar margens positivas .

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2. RadioterapiaA Radioterapia acompanhou-se na última década de uma enorme evolução, que permitiu alcançar níveis de grande qualidade, já que associa as mais modernas técnicas de imagem a novos sistemas computorizados de cálculo

(117) (119)dosimétrico .Também o desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologias possibilitou diversificar os tipos de irradiação, com escolha de múltiplos feixes e energias. No caso particular do cancro do pulmão, é possível agora realizar escaladas de dose tumoral e simultaneamente poupar os tecidos circundantes (116) (118). Novas técnicas de tratamento como a radioterapia conformacional tridimensional, idealmente a ser efectuada em todos os doentes tratados com intuito radical, ou ainda a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), nos casos de difícil solução dosimétrica, bem como a incorporação de técnicas que contemplam o movimento do ciclo respiratório na fase de irradiação vêem proporcionar níveis de excepcional qualidade no tratamento com radioterapia.

Princípios da radioterapia no cancro do pulmãoPretende-se deste modo estabelecer regras mínimas que garantam padrões de qualidade aceitáveis na realização destes tratamentos:

Radioterapia Radical

A Radioterapia deve ser sempre efectuada em acelerador linear de (155)alta energia :

·Energia mínima fotões 6Mv

·Energia recomendada fotões ≥15Mv

·A utilização de energias mais baixas em megavoltagem (< 6Mv e 60Co) só é aceitável em casos de Radioterapia paliativa, sendo

(155) contudo recomendáveis as energias atrás referidas. .

·(A)

(A)

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(155) O volume de tratamento deve ser definido por TC Privilegiar soluções com a introdução de técnicas de imagem por RMN e imagens funcionais de PET-CT sempre que necessário, tecnicamente

(155)possível e exequível .

· O tratamento deverá ser sempre baseado num planeamento (155) dosimétrico computorizado .

Mínimo requerido obrigatório planeamento dosimétrico 3D conformacional.Devem ser preferidas soluções de planeamento dosimétrico compu-torizado com IMRT (radioterapia de intensidade modulada) e com IGRT (radioterapia guiada por imagem).

·O tratamento de radioterapia deve privilegiar soluções que diminu-(155)am a toxicidade associada ao tratamento

Técnicas de IGRT (radioterapia guiada por imagem).Técnicas de irradiação em fase do ciclo respiratório “respiratory gating”.Técnicas de controlo activo da respiração “active breathing control”.

·As doses de tratamento de Radioterapia na abordagem do cancro (155) do pulmão :

√Quimio-radioterapia pré-operatória: 44–45 Gy em fracções de 1,8–2 Gy

√Radioterapia pós-operatória: 50 Gy em fracções de 1,8–2 Gy

(155) √Quimio-radioterapia radical : 60–66 Gy com fracções de 1,8–2 Gy ,dependendo do volume a irradiar e das técnicas disponíveis. Podem ser atingidas doses superiores sempre que as técnicas utilizadas assim o permitam (com redução volumétrica e após avaliação do respectivo histograma de dose-volume, sobre as doses recebidas pelos órgãos adjacentes (pulmão contra-lateral, V20, coração, medula, etc.)

· (A)

(A)

(B).

(B)

(B)


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Adquire particular importância nesta forma de abordagem terapêutica o planeamento por PET- CT (preferível). No caso de ser possível dispor de PET-CT e o tratamento se iniciar por QT deverá realizar-se uma 1ª PET-CT para apreciação do verdadeiro estádio e localização da doença de modo a que, quando se avançar com a RT, seja possível, na 2ª PET-CT (agora com fins de planeamento) diminuir os volumes a irradiar.Esta avaliação é de extrema importância dada a necessidade de irradiar todos os locais onde houve evidência de doença (volume tumoral pré-QT) até um patamar de dose e depois realizar um reforço de dose (boost) sobre os locais onde ainda possa persistir doença residual (volume tumoral pós-QT), de maneira a obter o melhor controlo local com este nível superior de dose. Em caso de necessidade deverá ser realizada RM do mediastino para melhor avaliação da doença a este nível.

(155) Radioterapia radical :A RT deve ainda ser usada como modalidade única de tratamento curativo nos doentes com estádio I e II medicamente inoperáveis, mas com razoável performance status e expectativa de vida.

Neste contexto, devem ser atingidas doses ≥70 Gy com fraccionamento de

1,8-2,0 Gy.A radioterapia estereotáxica (SRT) e/ou radiofrequência ablativa (RFA) podem ser opções para um doente que recuse a cirurgia ou não possa tolerar a cirurgia por mau estado geral, risco cardiovascular significativo, má função pulmonar, e/ou comorbilidades.

(155)Quimio-radioterapia no CPPC :50 Gy dose mínima recomendada em fracções 1,8-2,0 Gy

– Fraccionamento clássico

(B)

(B)

(B)

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45 Gy dose mínima recomendada em fracções 1,5 Gy bi-diárias

– HiperfraccionamentoAs fracções bi-diárias no regime hiperfraccionado devem obedecer a um intervalo mínimo entre elas de 6 horas. Embora possa ser preferencial o uso de técnicas de tratamento recorrendo a hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores resultados, este deve ser sempre ponderado em função da morbilidade acrescida que provoca, da sua exequibilidade técnica e do estado geral do doente. A opção de tratamento com fraccionamento clássico continua a ser válida para esta patologia.

(155) Radioterapia profiláctica craneana (no CPPC) :36-40Gy com fraccionamento clássico de 2,0-2,5Gy.

Radioterapia paliativaA Radioterapia aplicada no estádio IV é realizada com intuito paliativo,

(155)dependendo : - do local da lesão ( SNC, osso, supra-renal, brônquico, etc );- da intenção do tratamento (cito-redução/ alívio da dor, hemostase, descompressão/ desobstrução, prevenção de fracturas patológicas, etc.)

Metástases do cérebroA1 - Única e ressecável totalmente Cirurgia seguida de radioterapia holocraneanaApós a Cirurgia o doente deverá realizar RM craneo-encefálica (CE) para averiguar se a remoção foi total ou parcial de maneira a escolher o tratamento adjuvante :- Radioterapia holocraneana- Radiocirurgia estereotáxica - Ambas

(B)

(B)

(B)

(B)


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A2 - Única e ressecável parcialmente ( lesão residual persistente ) Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana e/ou radiocirurgia estereotáxicaSe estiver planeado realizar radiocirurgia recomendam-se, na radioterapia holocraneana, fracções inferiores a 3 Gy: 2,5 Gy/dia ou 2 Gy/dia .O estado geral do doente e a extensão da doença, para além de outros aspectos (idade, capacidade cognitiva, etc.), deverão auxiliar na selecção do melhor tratamento adjuvante da Cirurgia (radioterapia holocraneana ou radiocirurgia ou radioterapia holocraneana + radiocirurgia) .

A3 – Única e irressecável Radiocirurgia estereotáxica e/ou radioterapia holocraneana .

A4 - Múltiplas Radioterapia holocraneanaNo caso de persistência residual (a avaliar mediante RM CE, 2 a 3 meses após a conclusão da radioterapia) de duas ou três lesões residuais de pequenas dimensões, deverá ser ponderada a possibilidade de realizar radiocirurgia estereotáxica, se a doença estiver controlada.

Metástases ósseasA radioterapia externa pode ser empregue, com o objectivo de prevenir uma fractura patológica, conseguir alívio antálgico ou evitar uma compressão

(155)medular (antes de se instalar um quadro de paraplegia ) . Na compressão medular, por constituir uma emergência, deverá ser iniciada de imediato .A localização de uma lesão próximo da medula aconselha, se possível, o uso de técnicas especiais como IMRT para conseguir um valor de dose eficaz e

(155) simultaneamente respeitar a tolerância medular .Deve-se considerar a estabilização ortopédica, para além da radioterapia, se

(B).

(B)

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(B)

(B)

(B)

(B)

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existir esta hipótese ou houver o risco de fractura.O local da lesão, a dimensão do volume a irradiar e o seu objectivo determinam o tipo de fraccionamento.

Síndrome da veia cava superiorPode constituir uma emergência, a ponto de não ser obrigatório a obtenção de um diagnóstico histológico para que o seu tratamento se inicie. Poderão empregar-se fracções iniciais maiores durante os primeiros dias com posterior alteração do fraccionamento .

Descompressão/citoredução de massas tumorais locais ou metastáticasNo caso de massas tumorais volumosas primitivas ou metastáticas (incluindo as supra-renais) que ocasionem dor por compressão ou infiltração, pode-se empregar radioterapia externa com intenção cito-redutora e antálgica . O local da lesão e a sua dimensão determinam o tipo de fraccionamento e dose total.

HemoptisesA radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de lesões endobrônquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente com outras técnicas .

Obstrução brônquicaA radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de lesões endobrônquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente com outras técnicas para desobstrução brônquica .

A escolha da dose total e do fraccionamento em RT paliativa deve privilegiar soluções com hipofraccionamento, devendo ser excepcional o uso de

(C)

(B)

(C)

(C)


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tratamento em fracção única pelo aumento da necessidade de retratamento e por menor duração do efeito paliativo .

3. Terapêutica Sistémica

Quimioterapia AdjuvanteVários estudos recentes (International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT), CTG JBR.10 e ANITA (Adjuvant Navelbine International Trialist Association) mostraram um benefício estatisticamente significativo, na sobrevivência e no tempo livre de recidiva, com a quimioterapia adjuvante com Cisplatina em doentes submetidos a cirurgia curativa em estádio II e III. Nos doentes com estádio IB os dados destes estudos não são tão favoráveis como nos estádios mais avançados (111) (112) (113) (114). O estudo do CALGB 9633 foi desenhado para avaliar a eficácia da quimioterapia adjuvante em doentes com T2 N0 M0 - IB. A sobrevivência aos 4 anos não foi significativamente diferente nos dois grupos. O estudo mostrou

(115)benefício para tumores com mais de 4 cm .O esquema de Vinorelbina/Cisplatina é aquele em que existe maior experiência em quimioterapia adjuvante no CPNPC tratado cirurgicamente devido ao maior número de doentes incluídos nos estudos com estes fármacos.

Quimioterapia NeoadjuvanteA quimioterapia neoadjuvante em estádios cirúrgicos foi inicialmente estudada ao mesmo tempo que os estudos de quimioterapia adjuvante. O estudo de fase III foi interrompido prematuramente devido aos resultados dos estudos de quimioterapia adjuvante já descritos. Neste momento não existe evidência para efectuar quimioterapia neoadjuvante nestes estádios.

QuimioRadioterapiaPara doentes com tumores em estádio III, em que existem diferentes opções

(C)

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terapêuticas [cirurgia, radioterapia (RT) ou quimioterapia (QT)], deve ser sempre realizada uma avaliação multidisciplinar. Para o estádio IIIA (T3, N1), as opções terapêuticas devem ser organizadas de acordo com a localização do tumor (sulco superior, parede torácica e proximidade de via aérea ou do mediastino). Para cada localização, a determinação da melhor opção

(121) (122)terapêutica será realizada atendendo à ressecabilidade cirúrgica .Para os doentes em estádio IIIA irressecável ou em estádio IIIB sem derrame pleural ou pericárdico, a opção pela quimio-radioterapia, é superior à radioterapia ou à quimioterapia isoladas. A sequência terapêutica entre a quimioterapia e a fase de quimio-radioterapia concomitante tem sido objecto de vários estudos sendo possível realizar uma quimioterapia de indução seguida de quimio-radioterapia concomitante ou uma quimio-radioterapia inicial seguida de quimioterapia de consolidação. Na actualidade não está estabelecida a vantagem definitiva de uma opção sobre a

(124) (125) (126)outra . A avaliação global do doente é fundamental na escolha da melhor sequência terapêutica. A terapêutica concomitante está associada a uma maior toxicidade local.

Quimioterapia na Doença Avançada e Terapêuticas AlvoA quimioterapia para o CPNPC em doença avançada era considerada ineficaz e excessivamente tóxica. Contudo, meta-análises demonstraram que quando comparada com a melhor terapêutica de suporte, resultava num aumento de sobrevivência dos doentes. Estudos randomizados comparando quimioterapia com melhor terapêutica de suporte revelaram que aquela reduz os sintomas e melhora a qualidade de vida dos doentes, com uma relação custo-eficácia

(133) (137)favorável a essa abordagem terapêutica .Na década de 90 do século XX, novos agentes demonstraram eficácia e foram incluídos na terapêutica do CPNPC, doença avançada, incluindo taxanos


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(135) (137)(Docetaxel, Paclitaxel), a Gemcitabina e a Vinorelbina .A combinação de um ou mais desses agentes com um sal de platina, melhorou as taxas de resposta e prolongou a sobrevivência ao ano. Com esta combinação atingimos um plateau traduzido numa taxa de resposta de 25% a 35%, um tempo para a progressão de 4 a 6 meses, uma sobrevivência mediana de 8 a 10 meses, uma taxa de sobrevivência ao ano de 30-40% e uma taxa de

(137) (140)sobrevivência aos dois anos de 10% a 15% . Orientações de tratamento, nomeadamente a prática do NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recomendam quimioterapia, baseada num sal de platina, para primeira linha, em combinação com fármacos de 3ª geração, em doentes com bom estado geral (PS). Doentes com PS de 3 ou 4 não beneficiam de quimioterapia. A opção deverá ser pela melhor terapêutica de suporte.Recentemente Pemetrexed administrado em conjunto com Cisplatina, mostrou nos carcinomas pulmonares não escamosos, benefício significativo no tempo para a progressão e na sobrevida global, com escassa toxicidade, tornando-se numa opção preferencial para primeira linha neste subgrupo de

(134)doentes .Também o Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia, demonstrou em doentes sem história de hemoptises, com histologia não-escamosa, sem metástases cerebrais, sem terapêutica anticoagulante

(140)simultânea, com PS de 0 ou 1 benefício significativo na sobrevivência global . Em Portugal cerca de 35- 40 % dos doentes com cancro do pulmão tem mais de 70 anos e significativas comorbilidades. Também muitas destas associações acompanham-se de neurotoxicidade, nefrotoxicidade e mielosupressão não desprezível. No idoso, com PS 0 a 2 e sem significativas comorbilidades, em decisão multidisciplinar, deve ponderar-se entre a poliquimioterapia e a monoterapia.Apesar do uso agressivo da quimioterapia, o prognóstico para doentes com CPNPC doença avançada é pobre, com sobrevivências médias de 9-12 meses no estádio IV.

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A resposta à quimioterapia de primeira linha é habitualmente curta e a progressão ocorre cerca de 4-6 meses depois da suspensão da terapêutica. Muitos desses doentes continuam a ter um bom performance status e são candidatos a uma segunda linha.As orientações terapêuticas do NCCN recomendam o Docetaxel, o Pemetrexed ou o Erlotinib em monoterapia após falência de um 1º esquema de quimioterapia.Docetaxel mostrou resultados superiores quer à melhor terapêutica de suporte quer a fármacos como a Vinorelbina ou Ifosfamida. Comparado com Pemetrexed demonstrou superiores resultados no carcinoma escamoso. Pemetrexed mostrou globalmente não inferioridade versus Docetaxel, mas significativamente menores efeitos secundários. No grupo de carcinomas não escamosos (adenocarcinoma, grandes células, outros) mostrou vantagem

(138)estatística significativa versus Docetaxel . O Erlotinib, um inibidor da tirosina-quinase EGFR foi aprovado para doentes com CPNPC em doença avançada e que tenham falhado pelo menos um esquema de quimioterapia sendo a primeira terapêutica alvo a mostrar beneficio na sobrevivência. É actualmente o único agente recomendado para

(139)uso em 3ª linha em doentes com CPNPC .Alguns doentes apresentam-se com envolvimento tráqueo-brônquico extenso devido a neoplasias pulmonares. Clinicamente surgem com acentuada dificuldade respiratória. São reais situações de emergência abordadas no anexo sobre terapêuticas endoscópicas (Anexo VI).


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Além dos esquemas indicados de utilização comprovada e recomendada os doentes podem ser tratados, com outros regimes contendo platina associado a outro fármaco de 3ª geração (Cisplatina/Gemcitabina; Carboplatina /Gemcitabina; Cisplatina/Docetaxel). Tal só deve efectuar-se se não for possível utilizar a terapêutica anterior. Em caso de intolerância à platina pode efectuar efectuar-se um regime duplo sem platina.

Quimioterapia e Radioterapia Concomitante, Sequencial e de Consolidação1- Os regimes de QT usados no tratamento com QT e RT radical concomitante incluem esquemas de platina com Etoposídeo ou com um dos fármacos de 3ª geração (Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina).2- Os ensaios clínicos randomizados suportam, ainda, regimes com Cisplatina em dose total em vez dos baseados na Carboplatina.3- Não se deve usar dose total de Vinorelbina (25-30 mg/m2, ev semanal) em combinação com Cisplatina e RT concomitante, a dose preferida será de 12,5-15 mg/m2, ev, semanal (ou a dose equivalente por via oral).

Esquemas terapêuticos Quimioterapia Adjuvante

CalendárioEsquema de QT

Q21d 4 ciclosCisplatina 75 a 80 mg/m2 d1

Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev d1,8ev

Q28d 4 ciclosCisplatina 50 mg/m2 ev d1 e d8

Vinorelbina 25 mg/m2 ev d1, d8, d15 e d21

Q21d 4 ciclosCarboplatina AUC 6 ev d1

Paclitaxel 200mg/mg ev d1

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Regimes de tratamento concomitante

Esquema de QT + RT

RT Radical ConcomitantePaclitaxel – 45-50 mg/m2, ev semanal

+ Carboplatina – AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal

Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36+

Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33RT Radical Concomitante

Regimes de QT e RT radical sequencial

Nota: RT radical, a iniciar 42 dias após o início da QT.Vinorelbina oral pode substituir Vinorelbina ev.

Esquema de QT + RT

Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28+

Cisplatina 80mg-100 mg, ev, d1 e d21

seguido de RT sequencial


Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33

seguido de RT sequencial

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Regimes de QT de indução seguidos de QT / RT concomitante

Esquema de QT de indução

RT radical concomitante (60 Gy – 6 sem) +

Vinorelbina 15 mg/m2 ev d1 e d8 +

Cisplatina 40 mg/m2 ev d1(QT cada 21 dias)

Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28+

Cisplatina 80mg-100 mg, ev, d1 e d21

RT + QT concomitante

Seguidos

21 dias por

RT radical concomitante (60 Gy – 6 sem)+

Paclitaxel 45 mg/m2, ev, d1+

Carboplatina AUC2, ev, d1(QT cada 21 dias)

Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1 e d21+

Carboplatina AUC 6, ev, d1 e d21

Seguidos

21 dias por

Nota: RT a iniciar 42 dias depois do início da QT de induçãoVinorelbina oral pode substituir Vinorelbina ev.

Regimes de QT e RT radical concomitante seguido de QT de consolidação:

Esquema de QT+ RT concomitante

Paclitaxel – 45-50 mg/m2, ev semanal+

Carboplatina – AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal+

RT radical concomitante

QT de consolidação

Paclitaxel 200 mg/m2, ev, d1 cada 21 dias +

Carboplatina, AUC 6, ev, d1, cada 21 dias(2 ciclos)


Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33+


Docetaxel a iniciar 4 a 6 sem, depois da QT/RT dose de 75mg/m2, ev, d1 cada 21 dias

(2 a 3 ciclos)

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QUIMIOTERAPIA NO ESTÁDIO IV (1ª, 2ª E 3ª LINHAS)

Quimioterapia da 1ª linha no CPNPCO objectivo da terapêutica para CPNPC doença avançada é aumentar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida dos doentes, com melhoria dos sintomas.As boas práticas clínicas correntes do National Compreensive Cancer Network (NCCN) para quimioterapia da 1ª linha em doentes com bom PS, recomendam o uso de derivados de platina em associação com outros fármacos de 3ª geração, como a Gemcitabina, a Vinorelbina, o Paclitaxel ou o Docetaxel. Ensaios clínicos têm mostrado resultados semelhantes, em combinações de base com qualquer um destes citostáticos.Para doentes com histologia não escamosa, Pemetrexed em combinação com Cisplatina, demonstrou benefício significativo na sobrevida global, em doentes com bom estado geral.Para doentes seleccionados, o Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia standard, demonstrou em doentes com histologia não escamosa, sem história de hemoptises, sem metástases cerebrais, sem lesões cavitadas invadindo grandes vasos, sem terapêutica anticoagulante simultânea, com PS de 0 ou 1, benefício significativo (> 2 meses) na sobrevivência global.Esquemas mais usados em quimioterapia de 1ª linha (PS 0, 1 ou 2)Os doentes com PS de 2 têm potencialmente maior toxicidade e menor beneficio de que os doentes com PS 0 ou 1. Para doentes com mutação do EGFR foi recentemente aprovado o uso do Gefitinib em 1ª linha.

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Esquema de Quimioterapia Calendário

Carboplatina AUC 5, ev d1+

Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8

Ciclos 4 a 6 ciclos

cada 21 dias


Vinorelbina 25 – 30 mg/m2, ev d1 e d8ou

Vinorelbina 60-80 mg/m2, oral, d1 e d8

Ciclos cada 4 a 6 ciclos

21 dias


Paclitaxel 200 mg/ m2, ev d1

Ciclos 4 a 6 ciclos

cada 21 dias

Cisplatina 80 mg/m2, ev d1+

Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8

Ciclos 4 a 6 ciclos

cada 21 dias


Docetaxel 75 mg/ m2, ev d1

Ciclos 4 a 6 ciclos

cada 21 dias


Vinorelbina 25 -30 mg/m2, ev, d1 e d8 ou

Vinorelbina 60-80 mg, oral, d1 e d8

Ciclos 4 a 6 ciclos

cada 21 dias

Histologia não escamosaCisplatina 75 mg/m2, ev d1

+Pemetrexed 500 mg/m2, ev d1

Ciclos 4 a 6 ciclos

cada 21 dias

Histologia não escamosaCarboplatina AUC 6, ev d1

+Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1

+Bevacizumav 7,5 ou 15 mg/Kg, ev, d1

Ciclos 4 ciclos com QT

Manutenção c/ Bevacizumab até progressão

cada 21 dias

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A Monoterapia é uma alternativa para doentes com PS de 2 ou idosos (idade> 70 anos) com comorbilidades:

1.Vinorelbina 60 mg/m2, oral d1 e d8, cada 21 dias

2.Vinorelbina 25 mg/m2, ev, d1 e d8, cada 21 dias

3.Gemcitabina 1250 mg/m2, ev, d1 e d8, cada 21 dias

Quimioterapia 2ª Linha A resposta à 1ª linha de quimioterapia é geralmente curta e a progressão pode ocorrer no espaço de 4-6 meses, depois de terminar a terapêutica de 1ª linha.Muitos desses doentes continuam a ter um bom PS e são candidatos para 2ª linha de QT.As recomendações do NCCN apontam o uso de Docetaxel (maior eficácia que a melhor terapêutica de suporte, Vinorelbina e Ifosfamida), Pemetrexed (idêntica eficácia global ao Docetaxel com significativa menor toxicidade; maior eficácia e sobrevida nos carcinomas não-escamosos) ou Erlotinib oral, para todos os tipos histológicos, depois de falência de pelo menos um esquema de quimioterapia.

Esquemas usados em quimioterapia de 2ª linha (PS 0, 1 ou 2)

1.Docetaxel 75 mg / m2 ev, dia 1, cada 21 dias

2.Pemetrexed 500mg/m2 ev, dia 1, cada 21 dias (carcinomas não-escamosos)

3.Erlotinib 150 mg/ dia oral, contínuo, ciclos de 30 dias

Quimioterapia de 3ª linhaO Erlotinib é o único agente aprovado, sem restrições nesta fase de doença.Erlotinib: 150 mg /dia oral, contínuo, ciclos de 30 diasErlotinib: 100 mg /dia oral, contínuo, ciclos de 30 dias (rash de grau II/III)

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RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS

Doentes em estádio I, II e III ressecável1. Doentes T1N0 e com margens cirúrgicas negativas (R0) têm indicação para observação. Nos doentes com características de alto risco, tais como carcinoma pouco diferenciado, invasão vascular, ressecção em cunha e margens mínimas, está recomendada a quimioterapia como tratamento adjuvante.

2. A RT ou a re-ressecção são as alternativas do tratamento para doentes com T1, doença N0 e com margens cirúrgicas positivas (R1, R2).

3. Doentes T2N0 com margens cirúrgicas negativas não justificam quimioterapia adjuvante. Com margens cirúrgicas positivas recomenda-se a re-ressecção seguida de quimioterapia ou quimio/radioterapia seguida de quimioterapia .

4. Doentes com doença N1 e margens cirúrgicas negativas, recomenda-se quimioterapia adjuvante ou quimio-radioterapia seguida de quimioterapia para doentes com factores adversos (dissecção inadequada dos gânglios linfáticos mediastínicos, invasão extra-capsular, gânglios hilares positivos múltiplos e margens reduzidas).

5. Doentes com doença N1 e margens cirúrgicas positivas (T1-2, N1), as opções incluem: re-ressecção e quimioterapia ou quimio-radioterapia seguida de quimioterapia

6. Para os doentes em estádio IIB (T3N0) e estádio IIIA (T3, N1), as opções de tratamento são decididas de acordo com a localização do tumor (sulco superior,

(2B)

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parede torácica, via aérea ou mediastino). Para cada caso, é feita a determinação da ressecabilidade cirúrgica.

7. Doentes com tumores ressecáveis (T3-4, N0-1) do sulco superior, sugere-se a terapêutica inicial com quimioterapia e radioterapia seguida de ressecção e quimioterapia. A maioria de instituições administra a quimioterapia e a radioterapia em associação (quimio-radioterapia concomitante) ou quimioterapia seguida de RT .

8. Doentes com tumores do sulco superior marginalmente ressecáveis devem efectuar quimio-radioterapia concomitante, seguida de uma reavaliação sobre a possibilidade cirúrgica. Os operáveis devem efectuar cirurgia seguida de quimioterapia. Os inoperáveis devem completar a radioterapia com dose curativa e efectuar a seguir quimioterapia .

9. A ressecção cirúrgica é a opção inicial preferida no tratamento dos doentes com invasão da parede torácica, da via aérea central, ou do mediastino (T3, N0-1). Esta modalidade deve ser sempre complementada por quimioterapia e radioterapia .

10. Doentes N2 descobertos somente na exploração mediastínica durante o acto cirúrgico e com as margens positivas após a cirurgia devem ser tratados com quimio-radioterapia .

11. Doentes N2 e margens negativas devem ser tratados apenas com quimioterapia ou com quimio-radioterapia seguida de quimioterapia.

12. Doentes com CPNPC do sulco superior (T3-4, N0-1) previamente irressecáveis, se após terapêutica de indução se tornar ressecável, deverão ser

(2A)

(2A)

(2A )

(2B)

(1A) (2B)


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operados. Um esquema de tratamento semelhante é recomendado para os T4, quando operáveis após quimioterapia de indução . Se não houver condições cirúrgicas o tratamento de quimio-radioterapia deverá ser terminado e seguido de quimioterapia .

13. Doentes com tumores da parede torácica T3, N0-1, inicialmente tratados com cirurgia (opção preferida) devem receber quimioterapia isolada se as margens cirúrgicas forem negativas e efectuar quimio-radioterapia e/ou re-ressecção seguida de quimioterapia quando as margens cirúrgicas forem positivas .

14. A Radioterapia radical deve ainda ser usada como modalidade única de tratamento curativo nos doentes com estádio I e II medicamente inoperáveis mas com razoável performance status e expectativa de vida .

Doentes em estádio IIIA não ressecável ou IIIB 1. Doentes com tumores irressecáveis do sulco superior ou da parede torácica (T3-4, N0-1), recomenda-se quimioterapia e radioterapia concomitante radical

.

2. Doentes em estádio IIIA e gânglios mediastínicos positivos com doença irressecável (T1-3, N2), recomenda-se quimio-radioterapia concomitante radical .

3. Doentes em estádio IIIB, com tumor T4, N0-1 (tumores T4 por lesões satélite), correspondem a um grupo potencialmente curável com cirurgia. A ressecção cirúrgica inicial está recomendada, seguida de quimioterapia. Para o estádio T4, N-1 irressecável sem derrame pleural, recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante seguida de quimioterapia de

(2A)

(2B)

(2A)

(2A)

(1B)

(1A)

(1A)

(1A)

62

04

ABO

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TERA

PÊU

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S

consolidação .4. Doença com gânglios mediastínicos contra-laterais (T1-3, N3), a ressecção cirúrgica não está indicada. Recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante seguida de quimioterapia de consolidação .5. Para doentes com tumores em estádio T4, N2-3, não está indicada a cirurgia. Recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante eventualmente seguida de quimioterapia de consolidação .

6. Apesar da quimioterapia e radioterapia radical concomitante se mostrar superior ao tratamento de quimioterapia seguido de radioterapia radical (quimioterapia e radioterapia radical sequencial), é aceitável a utilização desta última estratégia atendendo a condicionalismos impostos pelo estado geral do doente, co-morbilidades e extensão da doença.

Doentes em estádio IIIB (N3 supraclavicular) ou estádio IV (M1a com derrame pleural ou pericárdico)1. Para doentes neste grupo recomendamos quimioterapia em primeira linha.

. A quimioterapia deve ser baseada num sal de platina, em combinação com fármacos de 3ª geração (Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabina, Vinorelbina), em doentes com bom estado geral .

2. Para doentes com histologia não escamosa, Pemetrexed em combinação com Cisplatina, demonstrou benefício significativo na sobrevida global, em doentes com bom estado geral.

3. Para doentes seleccionados, o Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia standard, demonstrou em doentes com histologia não escamosa, sem história de hemoptises, sem metástases cerebrais, sem lesões cavitadas invadindo grandes vasos, sem terapêutica anticoagulante

(2B)

(1A) (2B)

(1A)(2B)

(2A)

(1A)


63

simultânea, com PS de 0 ou 1, benefício significativo na sobrevivência global.4. Para os doentes com alto risco de toxicidade com aquelas associações - idosos com várias comorbilidades e PS 2 - a monoterapia com um fármaco de 3ª geração, será uma opção razoável, com menos efeitos iatrogénicos .

5. Em 2ª linha e para doentes com bom estado geral, recomenda-se: Docetaxel, Pemetrexed (eficácia e taxa de sobrevivência superior no carcinoma não escamoso) ou Erlotinib em monoterapia.

6. Em 3ª linha e para doentes com bom estado geral recomenda-se Erlotinib

(2A)

(2 A)

(2A).

64

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S

B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CELULAS – CPPCO Carcinoma do Pulmão de Pequenas Células (CPPC) representa 10% a 15% de todos os cancros do pulmão. Caracteriza-se por um crescimento tumoral rápido, uma disseminação metastática precoce e uma boa resposta à quimioterapia. Apesar da relativa rádio e quimiosensibilidade, da alta taxa de resposta e do prolongamento significativo da sobrevivência em conjugação com a melhoria da qualidade de vida, as longas sobrevivências e a cura são

(156) (168) (169)muito raras . Se não tratado, o CPPC tem uma história natural curta, com uma sobrevivência mediana de 1,3 meses para a doença disseminada e de 2,5 meses para a doença limitada. Este quadro foi alterado com a introdução da quimioterapia e da radioterapia. Para os doentes com estádio I a III, a sobrevivência mediana situa--se entre os 10 e 16 meses com uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de 16%. Para a doença metastizada a sobrevivência mediana situa-se entre 6 e 12 meses

(156) (168) (169)com uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de 1 a 2% .

1.CirurgiaApresentação em estádio I constituem < 5% dos doentes com CPPC. Apenas para os doentes em estádio I (T1-2 N0) podemos ponderar cirurgia com intenção curativa. Quando contemplada deverá ser precedida de um estadiamento anatómico e fisiológico exaustivo com inclusão na metodologia da Tomografia por Emissão de Positrões e/ou Mediastinoscopia. A lobectomia com esvaziamento ganglionar mediastínico constitui a terapêutica cirúrgica de

(175)eleição . Ocasionalmente, na abordagem do nódulo solitário, o diagnóstico pós toracotomia identifica um CPPC. Todos estes doentes, após recuperação da cirurgia, devem receber uma

(169) quimioterapia adjuvante isolada ou concomitante com radioterapia torácica (175) . No contexto do CPPC, uma referência aos tumores mistos localizados. Se uma


65

quimioterapia inicial conduzir a um controle completo do componente pequenas células, a cirurgia poderá ser a melhor opção para o componente não pequenas células.

2.RadioterapiaA abordagem de doentes de CPPC em estádio precoce ou localmente avançada deverá contemplar a realização de radioterapia torácica combinada com quimioterapia. Diminui em 25-30% as recidivas locais e aumenta a sobrevivência global, aos dois anos em cerca de 5-7%. No entanto é fundamental considerar a forma mais adequada de associação (sequencial/concomitante) e o seu “timing” (precoce/tardia), o volume a tratar, a

(156) (157)dose total e o fraccionamento .Os melhores resultados são obtidos na associação concomitante RT+QT com início precoce, idealmente ao 1º-2º ciclo, com aumento significativo da

(160) (161)sobrevivência global .Embora possa ser preferencial o uso de técnicas de tratamento recorrendo a hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores resultados, este deve ser sempre ponderado em função da morbilidade acrescida que provoca,

(158) (163)da sua exequibilidade técnica, e do performance status do doente .A alternativa do fraccionamento clássico continua a ser uma opção válida para esta patologia.

Radioterapia Cerebral ProfiláticaCerca de 50-60% dos doentes com CPPC em que se obtém uma resposta completa após a terapêutica inicial, irão desenvolver metastização a nível do

(164) (165)SNC. Em 20-30% este será o único local de metastização .A radioterapia holocraneana diminui a incidência de metastização cerebral aos três anos em cerca de 25%, aumentando a sobrevivência global em cerca de 5%

(164) (165)aos três anos .

66

04

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S

Todos os doentes que atinjam uma resposta completa após o tratamento inicial, deverão ser propostos para a realização precoce de radioterapia cerebral profilática .

3.Terapêutica sistémicaUma poliquimioterapia com dois fármacos, – Etoposídeo e sal de platina (EP) continua a ser o tratamento mais efectivo para o doente com CPPC incluindo o doente idoso, bem como o doente com performance status 2-3. As abordagens terapêuticas alternando Ciclofosfamida, Doxorubicina, Vincristina e Etoposídeo (CAVE), ou Ciclofosfamida, Doxorubicina e Vincristina (CAV) com EP não mostraram vantagens na sobrevivência mediana. As associações sal de platínio com novos fármacos – Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabina, Vinorelbina - não têm mostrado significativo aumento de eficácia, tempo para a progressão ou sobrevivência global quando comparadas com EP. Performance status 3-4, idade superior a 65 anos e uma quimioterapia com três ou mais fármacos estão associados a uma maior toxicidade e mortalidade relacionada com a terapêutica.Uma meta-análise de 19 estudos randomizados demonstrou melhores resultados globais para os esquemas contendo sal de platina versus os regimes sem este fármaco.Não se justifica prolongar o tratamento para além de 6 ciclos. Associa-se a uma toxicidade cumulativa e ao aparecimento de resistências sem benefício no tempo para a progressão ou na sobrevivência global.Estratégias ensaiadas para melhorar a sua eficácia (QT com regimes diferentes durante o mesmo tratamento, intensificação de dose, indução com doses elevadas, QT semanal, utilização de G-CSF, e terapêutica de manutenção) não têm mostrado vantagens em relação ao esquema standard.No doente idoso, merecem especial atenção factores como alterações na farmacocinética dos citostáticos, patologia associada (nomeadamente insuficiência renal e/ou hepática) e interacções farmacológicas múltiplas.

(B)


67

68

04

ABO

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ENS

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TICA

S

QT + RT Concomitante Calendário

Etoposídeo – 100 mg/m2, ev, d1, d2 e d3 +

Carboplatina – AUC 6 mg/ml/min, ev, d1 +


Ciclos de 21 / 21 dias4 a 6 ciclos

Cisplatina 60 mg/m2 ev, d1+

Etoposídeo 120 mg/m2 ev, d1, d2 e d3 +



Estádio precoce e localmente avançado (exclui Estádio IV)

QT não concomitante RT Calendário

Etoposídeo – 100-120 mg/m2, ev, d1, d2 e d3 +

Carboplatina – AUC 6 mg/ml/min, ev, d1


Cisplatina 60-80 mg/m2 ev, d1+

Etoposídeo 100-120 mg/m2 ev, d1, d2 e d3



69

Doença recidivanteFactores predictivos de resposta:

- intervalo entre o fim da terapêutica inicial e progressão- resposta à terapêutica inicial- toxicidade da terapêutica

Recidiva com PS=0-2Topotecano 1,5 mg/m2, ev, dias 1-5; ciclos 21/21 dias; 4 ciclosCAV – Ciclofosfamida 1000 mg/m2 dia 1 + Doxorubicina 45 mg/m2 dia 1 + Vincristina 1,4 mg/m2 dia 1; 21/21 dias; 4 ciclosRecidiva superior a 6 meses, PS= 0-2 »» esquema inicial.

Esquema de Quimioterapia Calendário

Doença metastizada (Estádio IV)

Cisplatina 60-80 mg/m2, ev, d1 +

Etoposídeo 100-120 mg/m2 d1 -3, ev,

Ciclos de 21/21 dias4 a 6 ciclos

Carboplatina AUC 5-6, ev, d1+

Etoposídeo 100-120 mg/m2, ev, d1-3


Cisplatina 25-30 mg/m2 , ev, d1 -3+

Etoposídeo 100-120 mg/m2, ev, d1-3


Ciclofosfamida 1000 mg/m2, ev, d1+

Doxorubicina 45 mg/m2, ev, d1+

Etoposídeo 100 mg/m2 , ev, d1- 3


Carboplatina AUC 6, ev, d1 +

Etoposídeo 120 mg/m2, ev, d1+

Etoposídeo 240 mg/m2, d3 e d5 oral


70

04

ABO

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PÊU

TICA

S

C.TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO PULMÃOOs tumores neuroendócrinos do pulmão representam um espectro de tumores que variam do carcinóide típico de baixa malignidade e de crescimento lento,

(177)ao carcinoma altamente agressivo do pulmão de pequenas-células . A classificação actual dos tumores neuroendócrinos da Organização Mundial de Saúde (OMS), reconhece quatro entidades patológicas distintas: o carcinóide típico (CT), o carcinóide atípico (CA), o carcinoma neuroendócrino de grandes-células (CNEGC), e o carcinoma de pequenas-células (CPPC).A incidência dos tumores carcinóide típico e atípico não ultrapassa 2% de todos os casos de carcinoma do pulmão. A idade média de aparecimento destes tumores é de aproximadamente 50 anos, com o CT ocorrendo em doentes mais novos e o CA em grupos etários mais avançados. Para os doentes com menos de 50 anos, as mulheres têm uma incidência superior aos homens, numa relação de 1,6:1.

1.Cirurgia A cirurgia é o tratamento de eleição. Os CT's ressecados não requerem terapêutica adjuvante, independentemente do seu estádio ganglionar. Os CA's têm um risco significativo de recidiva local, pelo que a radioterapia adjuvante

(177) (178)melhorará o controle local .

2.Radioterapia

Constituem indicação para RT após a cirurgia a presença de gânglios positivos, margens de ressecção cirúrgica positivas e os tumores de grandes dimensões (> 3cm) .

RT adjuvante

(C)


71

RT radical em doença irressecável

(C)

RT paliativa

(C)

A RT radical para tumores pulmonares neuroendocrinos anatomicamente irressecáveis ou com contra-indicação operatória é uma alternativa válida à cirurgia .

A RT paliativa pode estar indicada quer na localização pulmonar quer ainda nas situações extrapulmonares, nomeadamente osso, cérebro, pele e fígado .

3.Terapêutica SistémicaO tratamento da doença sistémica, nos casos de tumor misto CPNPC mais CPPC e CA, estádios II, III e IV deverá ser feito usando quimioterapia, com esquema

(179) (180)idêntico ao usado no CPPC .Em relação ao uso dos análogos da somatostatina, esta tem indicação nos doentes em que o cintigrama com octeótrido mostre fixação e para o tratamento sintomático do síndrome carcinóide.

05SEGUIMENTO

73

1. Responsável pelo seguimento

O doente deve saber quem é responsável pelo seu seguimento.O Pneumologista ou o Oncologista deve ser o coordenador da equipa multidisciplinar e responsável pelo seguimento do doente

O acompanhamento deve ser feito pelo Pneumologista ou pelo Oncologista na Instituição Hospitalar onde foi iniciado o tratamento.

·Para o doente submetido a Cirurgia e/ou Radioterapia o(s) respectivo(s) especialistas deve(m) fazer / participar na vigilância por um período não inferior a 6 meses.

·O Médico de Família deve efectuar o acompanhamento quando haja uma boa articulação entre ambos

2. Periodicidade das avaliações1. No final do tratamento programado2. Sempre que o doente precisar3. Avaliações trimestrais nos primeiros 2 anos e depois semestraisSe há necessidade de acertos frequentes da terapêutica paliativa, os intervalos devem ser < 3 meses.

3. Acompanhamento1. História Clínica e Exame Objectivo2. Radiografia do Tórax3. Outros exames em função do tratamento efectuado

·Doentes submetidos a tratamento com intenção curativa, Cirurgia ou Radioterapia Radical: Diagrama nº 1

·Doentes submetidos a outros tratamentos: Diagrama nº 2

·

05

SEG

UIM

ENTO

74


75

Diagrama nº 1Seguimento dos doentes submetidos a tratamento

com intenção curativa

Clínica Análises Rx TAC EFR Marcadores

9M

Final dotratamento

6M

(1)re

com

enda

do s

e vã

o se

r usa

dos

(2) d

e 6/

6 M

(3) a

nual

> 5

º Ano

(1)

6/6M (≥3ºA)(3) (3)

Recomendado Opcional

3 meses (M)

1 ano (A)

3/3M (2º A)(2) (2) (2)

Diagrama nº 2Seguimento dos doentes submetidos a outros tratamentos

Clínica Análises Rx TAC EFR Marcadores

9M

Final dotratamento

6M

(1) s

e Q

T +

RT(2

) rec

omen

dado

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sado

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5º A

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(2)

6/6M ( 3ºA)≥(4) (4)

Recomendado Opcional

3 meses (M)

1 ano (A)

3/3M (2º A)(3) (3) (3)

(1)

(1)

(1)

(1)

Costa A, Almodôvar T, Figueiredo A. Grupo de Trabalho de Oncologia Pneumológica da SPP

77

06RESUMOS ESQUEMÁTICOS

79

CARCINOMA PULMONAR DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS (CPNPC)

R0= sem tumor residual; R1= tumor residual microscópico; R2= tumor residual macroscópicoFactores adversos: má exploração mediastínica, invasão capsular, vários gânglios hilares positivos, pequenas margens Alto risco: carcinoma mal diferenciado, invasão vascular, ressecção em cunha, margens mínimas

Tratamento Inicial Estádio Cirúrgico Margens Terapêutica Adjuvante

Cirurgia de resseçãoe estadiamento de

mediastinico

Observar ou

Quimioterapia (doentes risco)

(2A)

(2B) Estádio IA

pT1 N0Re-operar + quimioterapia

ouQuimio-radioterapia

(2B)

(2A)

Negativas (R0)

Positivas (R1,R2)

Quimio-radioterapia +quimioterapia (2A)

Quimioterapiaou

Quimio-radioterapia +quimioterapia

(2A)

(2B)Estádio IIIApT1- 2 N2

Negativas

Positivas (R1,R2)

Re-operar + quimioterapia ou

Quimio-radioterapia + quimioterapia

(2A)

Observar ou

Quimioterapia

(2A)

(2B)Estádio IB

pT2 N0

Negativas (R0)

Positivas (R1,R2)

Re-operar + quimioterapia ou

Quimio-radioterapia +quimioterapia

(2A)

(2B)

Quimioterapia ouQuimio-radioterapia + quimioterapia

(1)(2B)

Quimioterapia (1)

Estádio IIA, IIBpT1- 2 N1

Negativas (R0)

Positivas (R1,R2)

Sem factores adversos

Com factores adversos

81


Terapêutica Adjuvante

Tumor sulco Superior T3-4, N0-1

Cirurgia + quimioterapia (2B)Ressecável Quimio-radioterapia neoadjuvante (2A)

Quimioterapia (2A)

Cirurgia

Ressecável

Tratamento Inicial

ParedeVia aérea central

Mediastino

Marginalmente Ressecável

Não Ressecável

Reavaliação Cirurgica

Cirurgia + quimioterapia (2B)

Radioterapia definitiva+ quimioterapia (2B)

Não Ressecável

Margens negativas (R0)

Quimio-radioterapia concomitante(1)

Quimio-radioterapiaconcomitante (2A)

Quimioterapia

ou

Radioterapia (3)

Margens positivas (R1,R2)Cirurgia+quimioterapia

ouquimio-radioterapia + quimioterapia

(2A)

(2A)

Cirurgia

ou

ou

Quimio-radioterapianeoadjuvante (2A)

83

Estadiamento clínico Avaliação mediastinica Terapêutica

Inicial

Idêntico ao IIIA ou B sem derrame (saber se N0 -3)

Idêntico ao estádio IV



Posterior

Estádio IIIB(T4 p/ derrame)

N2 negativo

N2 Positivo

N3 negativo

N 1-2 positivo

N3 positivo (homo ou contralateral)

Toracocentese positiva

Toracocentese negativa

Estádio IIIA( T1-3, N2)

Estádio IIIB( T 1-3, N3)

Estádio IIIB( T4 , N0-3)

N0 (T4 ressecável)

N3 Positivo


Cirurgia


Quimio-radioterapia concomitante(2A)

Resseção cirúrgica +Esvaziamentonódulos mediastinicos

Quimioterapia (se R0) ouQuimio-radioterapia (se R1, R2)

(1)(2A)

Se excelente resposta ponderar cirurgia (3)

Idêntico ao IIIA (saber se N1 ou N2)

Quimioterapia de consolidação (2B)

Quimioterapia



85


Estadiamento ClínicoEstádio IV

CPNPC - IV

PS 0 ou1: QT com platina QT com platina + bevacizumab PS 2: QT com platina ou monoterapia sem platina

(1A)(2A)

(1A)

PS 3 e 4Melhor terapêutica de suporte

(2 A)

Docetaxel Monoterapia

(2A)

Progressão

Ensaios clinicosErlotinib

Monoterapia(2A)

PemetrexedMonoterapia

(2A)

ErlotinibMonoterapia (2A) ProgressãoQT ?

Melhor terapêuticade suporte

87


Estádio IV por metástase única

Estádio IV M1 única

T1-2 N0-1 M1(única)

T3 N0 M1 (única)

SNC(confirmar com RMcerebral e PET/CT)

Pulmão contralateralou outro lobo

(confirmar com RMcerebral e PET/CT)

Supra-renal(confirmar c/ RM

e PET/CT)

Resseccão M1 SNC ±RT holocraneana

ouradiocirurgia estereotaxica

± RT holocraneana (B)

Tratar como dois primitivos,se ambos curáveis

Resseccão M1 supra-renal

Ressecção tumor primitivo

Quimioterapia

Quimioterapia

OU



Quimioterapia

Quimioterapia

OU


89

CARCINOMA PULMONAR PEQUENAS CÉLULAS (CPPC)

T1-2 N 0 > T1-4 N0-3 e M0 Qq T e N com M1

PET + Mediastinoscopia

N0

Cirurgia

N0

QT + IPC?

N+

N+

QT ( 4 ciclos ) + RT Torácica

Resposta parcial

(estabilidade)Progressão Resposta

completa

QT subsequenteou

Ensaio clínicoou BSC

IPC

Follow-upRecidiva

QT ( 4-6 ciclos )

Resposta parcial

(estabilidade)Progressão Resposta

completa

QT subsequenteou

Ensaio clínicoou BSC

Considerar IPC

Follow-upRecidiva

Follow-up: 2-3 meses (1º ano), 3-4 meses (2º e 3º anos), 4-6 meses (4º e 5º anos), anual (posteriormente)

91

07ANEXOS

ANEXO I

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAUS DE RECOMENDAÇÃO

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA:1++Meta-análises de qualidade reconhecida e revisões sistemáticas de estudos randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com muito baixa probabilidade de enviesamento.1+ Meta-análises bem conduzidas e revisões sistemáticas de estudos randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com baixa probabilidade de enviesamento.1 Meta-análises e revisões sistemáticas de estudos randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com baixa probabilidade de enviesamento.2++ Revisões sistemáticas de qualidade de estudos caso-controlo e cohorte. Estudos caso-controlo e cohorte de elevada qualidade com baixo risco de confusão e de enviesamento e alta probabilidade de relação causal.2+ Estudos caso-controlo e cohorte bem conduzidos com baixo risco de confusão e de enviesamento e moderada probabilidade de relação causal.2 Estudos caso-controlo e cohorte bem conduzidos com alto risco de confusão e de enviesamento e elevada probabilidade de não haver relação causal.3 Estudos descritivos por ex. casos clínicos, estudo de séries.4 Opinião de peritos.

07

AN

EXO

S

92

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:Nota: O grau de recomendação relaciona-se com o peso da evidência na qual foi baseado e não reflecte necessariamente a importância clínica da recomendação.

A. Pelo menos uma meta-análise ou revisão sistemática de estudos randomizados controlados ou um estudo randomizado controlado classificados como 1++ e directamente aplicável na população alvo; ou evidência proveniente primordialmente de estudos classificados como 1+, directamente aplicáveis na população alvo e demonstrando consistência global de resultados.

B. Evidência proveniente de estudos classificados como 2++ e directamente aplicável à população alvo e demonstrando consistência global de resultados; ou evidência extrapolada de estudos classificados como 1++ ou 1+.

C. Evidência proveniente de estudos classificados como 2+ e directamente aplicável à população alvo e demonstrando consistência global de resultados; ou evidência extrapolada de estudos classificados como 2++.

D. Evidência de nível 3 ou 4; ou evidência extrapolada de estudos classificados como 2+.


93

ANEXO IICLASSIFICAÇÃO TNM (versão 2009)

(Carcinoma Pulmão não Pequenas Células e Pequenas Células)No sistema TNM, a letra 'T' significa o tumor primário e com os sufixos numéricos traduz o tamanho e o envolvimento das estruturas loco-regionais. A letra 'N' representa o envolvimento ganglionar e os sufixos traduzem o grau de extensão neoplásica regional. A letra 'M' com os sufixos, informam-nos da

(37) (41) (63) (64)presença ou ausência de metástases à distância .Para a descrição do tumor primário T, existem várias categorias, com distintas implicações no tratamento e prognóstico.

T (tumor primário)Tx Tumor comprovado por citologia positiva, porém não visível nos exames radiográficos ou endoscópicos e qualquer tumor que não possa ser identificado como num estadiamento de retratamento.T0 Sem evidência de tumor primárioTis Carcinoma in situT1 Tumor com menos de 3 cm na sua maior dimensão, rodeado por pulmão ou pleura visceral e sem sinais broncológicos de invasão proximal a um brônquio lobar (sem invasão do brônquio proximal)

T1a Tumor ≤ 2 cm de maior diâmetro

·T1b Tumor > 2 cm mas ≤ 3 cm de maior diâmetroT2 Tumor > de 3 cm mas ≤ 7 cm de maior diâmetro, ou de qualquer dimensão que invada a pleura visceral ou associado a atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem atingir o pulmão inteiro. Broncoscopicamente deve localizar-se num brônquio lobar ou num dos brônquios principais a mais de 2 cm da carina.

·

94

07

AN

EXO

S

T2a Tumor > 3 cm mas 5 cm de maior diàmetro

·T2b Tumor > 5 cm mas ≤ 7 cm de maior diâmetroT3: Tumor > 7 cm ou de qualquer dimensão com invasão directa da parede torácica, diafragma, nervo frénico, pleura mediastínica ou pericárdio

-Tumor localizado no brônquio principal a menos de 2 cm da carina, sem a envolver, ou associado a atelectasia ou pneumonia obstrutiva de todo um pulmão.

-Tumor associado a nódulo(s) pulmonar secundário no mesmo lobo.

-Tumores do sulco superior sem invasão dos corpos vertebrais ou que não estejam associado a síndroma de Pancoast.

T4 :Tumor de qualquer dimensão com invasão directa do mediastino, coração, nervo laríngeo recorrente, carina, traqueia, esófago, corpos vertebrais e grandes vasos definidos como aorta, veia cava superior e inferior, tronco principal da artéria pulmonar.

-Qualquer tumor associado a nódulo(s) pulmonar homolateralN (gânglios linfáticos regionais)

Nx Sem possibilidade de avaliação dos gânglios linfáticos regionaisN0 Sem metástases nos gânglios linfáticos regionaisN1 Metástases nos gânglios linfáticos hilares, os interlobares, os lobares, segmentares e subsegmentares homolaterais, incluindo o envolvimento ganglionar por invasão directa.N2 Metástases nos gânglios linfáticos mediastínicos homolaterais e subcarinais.N3 Metástases nos gânglios linfáticos mediastínicos contralaterais, hilares contralaterais, escaleno homo ou contralateral ou supraclavicular

M (metástases à distância)

· ≤


95

Mx Sem possibilidade de avaliação das metástases à distânciaM0 Sem metástases à distância M1 Metástases à distância

M1a Nódulo(s) tumorais em lobo contralateral. Tumor associado a derrame ou nódulos pleurais ou pericárdicos malignos.

M1b Metástases à distância. NOTA: A maioria dos derrames pleurais associados ao cancro do pulmão são devidos ao tumor. Nos casos em que a citologia do líquido pleural e/ou a histologia da biópsia é positiva estadiamos como M1a. Se a citologia do líquido pleural é negativa em mais de uma amostra, o líquido não é hemático e sem características de exsudado e para além disso o parecer clínico indicam que o derrame não está ligado ao tumor então devemos classifica-lo como T1, T2 ou T3, não considerando o derrame como um elemento de modificação de estadiamento. Classificamos como T3 a existência de nódulos neoplásicos múltiplos no mesmo lobo pulmonar do tumor primitivo. Já a existência de nódulos múltiplos em vários lobos significará T4.Com implicações na selecção do tratamento e no prognóstico, encontramos oito estádios, associados a diferentes sobrevidas.

96

07

AN

EXO

S

Estádio 0 Carcinoma in situ

Estádio IA T1 N0 M0 60%

Estádio IB T2 N0 M0 38%

Estádio IIA T1 N1 M0 34%

Estádio IIB T2 N1 M0 24%

T3 N0 M0 22%

Estádio IIIA T3 N1 M0 9%

T1-3 N2 M0 13%

Estádio IIIB T4 N0-2 M0 7%

T1-3 N3 M0 3%

T4 N3 M0 2%

Estádio IV Qualquer T ou N, M1 <1%

Sobrevida (5 Anos)


97

ECOG / OMSKARNOFSKY

Assintomático 100% 0

Sintomático em ambulatório

Actividade normal. Sintomas mínimos 90%1

Actividade normal com algum esforço 80%

ANEXO IIIPERFORMANCE STATUS

Sintomático e acamado <50% do tempo

Cuida de si próprio. Incapaz de trabalhar 70%2

Assistência esporádica para cuidar de si próprio 60%

Sintomático e acamado ≥50% do tempo

Assistência e cuidados médicos frequentes 50%3

Não consegue tratar de si próprio 40%

Acamado permanente

Acamado permanente. Hospitalização frequente 30%

4Hospitalização permanente 20%

Moribundo 10%

ANEXO IV

ANATOMIA PATOLÓGICA

IntroduçãoUma mutação numa única célula, transmite-se às células descendentes com vantagens de crescimento selectivo e neste clone, uma outra célula adquire uma segunda mutação, facilitadora de novo crescimento selectivo e assim

(1)sucessivamente, até ao carcinoma .As lesões pré-neoplásicas que apresentam alterações numéricas e mutações

(2)cromossómicas são precursoras do carcinoma bronco-pulmonar .Perdas e ganhos alélicos, inactivação de genes supressores (RB1, TP53, p16 INK4 e FHIT), metilação de genes reguladores do DNA (RARβ e RASSF1) e aumento da actividade da telomerase, estão bem definidos na caracterização molecular do

(3,4).carcinoma bronco-pulmonar Grosseiramente, estabeleceram-se dois grandes grupos histológicos com finalidade terapêutica. Carcinoma de pequenas células e carcinoma de não pequenas células . Ambos os grupos são heterogéneos, principalmente o segundo, onde estão incluídos os seguintes padrões morfológicos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma, carcinomas de células grandes e pleomórficos e carcinoma adenoscamoso.A aplicação da patologia molecular em testes/ensaios de rastreio é muito limitada actualmente porque as mutações e outras alterações genéticas sucedem-se em sequências e em genes diferentes, dentro do mesmo tipo histológico de lesão pré-neoplásica / carcinoma bronco-pulmonar. No entanto, embora a maioria dos estudos publicados não indiquem melhor especificidade e sensibilidade que os métodos morfológicos de rotina, há moléculas que podem ser rastreadas também na prática, contribuindo para decisão

(5,6)terapêutica ainda na fase pré-invasiva do carcinoma bronco-pulmonar .

98

07

AN

EXO

S

Classificação dos Tumores Epiteliais Malignos do Pulmão - WHO 1999/2004

Carcinoma epidermóide

papilar, de células claras, de células pequenas e basalóide

·Carcinoma de células pequenas

carcinoma de células pequenas combinado

·Adenocarcinoma

Adenocarcinoma mistoAdenocarcinoma acinarAdenocarcinoma papilarCarcinoma bronquíolo-alveolarAdenocarcinoma sólido com muco

Adenocarcinoma fetalCarcinoma mucinosoCistadenocarcinoma mucinosoAdenocarcinoma de células em anelAdenocarcinoma de células claras

·Carcinoma de células grandes

Carcinoma neuroendócrino de células grandesCarcinoma neuroendócrino de células grandes combinadoCarcinoma basalóideCarcinoma linfo-epitelialCarcinoma de células clarasCarcinoma de células grandes com fenótipo rabdóide

·Carcinoma adenoscamoso

·Carcinoma sarcomatóide

· Variantes:

Variante:

Padrões mais frequentes:

Padrões menos frequentes:

Variantes:


99

Carcinoma pleomórficoCarcinoma de células fusiformesCarcinoma de células gigantesCarcinossarcoma Blastoma pulmonar

·Carcinóide Carcinóide típicoCarcinóide atípico

·Tumores das glândulas salivaresCarcinoma muco-epidermóideCarcinoma adenóide quísticoCarcinoma epitelial-mioepitelial

Interpretação Clínica da Classificação da WHO

1. Carcinoma de não pequenas células do pulmão – São excluídos os tumores com diferenciação neuroendócrina. Neste grupo, é necessário recurso a imunohistoquímica para estabelecimento de diagnósticos diferenciais entre carcinomas e adenocarcinomas primitivos e

(1,8)metastáticos e também com o mesotelioma .O Carcinoma Bronquíolo-alveolar reveste-se de entendimento próprio, sendo um carcinoma com três formas morfológicas: mucinoso, não mucinoso e misto. A caracterização da WHO determina ausência de invasão dos septos inter-alveolares que lhe servem de estroma e ausência de metastização linfática. Os critérios de diagnóstico restritivos tornaram-na uma entidade rara. A variante mucinosa pode também exprimir CK20, própria dos adenocarcinomas do cólon (1,7,8).2. Tumores neuroendócrinos do pulmão:

a) Carcinoma de pequenas células do pulmão, carcinoma

Padrões histológicos:

100

07

AN

EXO

S

neuroendócrino de grandes células e formas combinadas. A definição de um padrão neuroendócrino determina a classificação histológica. É necessário recurso a imunohistoquímica para a caracterização neuroendócrina do tumor e diagnóstico diferencial com linfomas e outros tumores com padrões pouco diferenciados. Ainda não foi caracterizada qualquer lesão pré-neoplásica para estes tipos histológicos.Este grupo terapêutico fica assim definido porque estes tumores apresentam alterações genéticas e prognóstico sobreponíveis. São

(1)considerados como tumores neuroendócrinos de alto grau .b) Carcinóide – típico e atípico. O carcinóide atípico foi definido em 1978; sucessivamente foi classificado como carcinoma neuroendócrino de grau intermediário de malignidade (entre o carcinóide e o carcinoma de pequenas células ) e como carcinoma neuroendócrino bem diferenciado. O carcinóide típico e o carcinóide atípico partilham comportamentos genético e clínico e está

estabelecido que evoluem a partir de uma lesão pré-neoplásica bem (1)caracterizada – hiperplasia de células neuroendócrinas .


101

102

07

AN

EXO

S

Caracterização Imunohistoquímica do Carcinoma Bronco-Pulmonar& Diagnósticos Diferenciais

SQC SCC ADC LCC ADS SC Carc SGT MC Mesot

+ +/- - +/- +/- +/- + + +/- +Lp34

- +/- - - - - - - - +WT1

- - - - - - - - - +Calretinina

- + + - - +/- - - - -TTF-1

- +/- - +/- - - + - +/- -NCAM

- +/- - +/- - - + - +/- -Synap

- +/- - +/- - - + - +/- -Cromogran

- - - - - - - - +/- -CDX-2

- +/- + + + +/- +/- + + -Ber-EP4

+ +/- + + + + +/- + + -EMA

+ +/- + + + + +/- + + -CEA

- +/- - - - - +/- +/- +C 20K

- +/- + +/- +/- + + + +/- +CK7

+/- +/- +/- +/- - - + -/+ +CK5/6

+ +/- - +/- +/- +/- + + +/- +34βE12

Citoqueratinas: LP34, 34βE12 – alto peso molecular CK5/6, CK7, CK20 – médio, baixo peso molecularGlicoproteínas de membrana: CEA, EMA, Ber-EP4, CDX-2 Marcadores neuroendócrinos: Cromogranina, Sinaptofisina, NCAM TTF-1 – Factor de transcrição nuclear Calretinina – marcador nuclear

(1,7,8) WT1 – proteína do gene supressor Wilms Tumour

-

SQC – Carcinoma epidermóideSCC – Carcinoma células pequenasADC - Adenocarcinoma LCC – Carcinoma células grandesADS – Carcinoma AdenoscamosoSC – Carcinoma sarcomatóideCarc – Carcinóide SGT –Tumores Glândulas Salivares

MC – Carcinoma metastáticoMesot – Mesotelioma


103

Anatomia Patológica de Rotina

Avaliação diagnóstica e tratamentoO diagnóstico do Carcinoma Bronco – Pulmonar é efectuado nos variados produtos obtidos de acordo com a disponibilidade técnica:

Citologia bronco-pulmonar e aspirativa

·Biopsia brônquica, transbrônquica e transtorácica

·Peça de ressecção cirúrgicaA avaliação em Anatomia Patológica destina-se a:

·Classificar a neoplasia de acordo com a classificação WHO 1999/2004

·Determinar a extensão da invasão

·Avaliar as margens cirúrgicas e invasão pleural nas peças operatórias e nas biopsias cirúrgicas

(7,8) ·Estabelecer o pTNM nas peças cirúrgicas

Caracterização morfológicaÉ estabelecida de acordo com a classificação da WHO 1999/2004, baseada na informação c l ínica e com recurso aos ant icorpos usados em imunohistoquímica, para estabelecimento do diagnóstico definitivo, entrando em conta com os diagnósticos diferenciais correntes: carcinomas e

(7,8)adenocarcinomas metastáticos e o mesotelioma .

Imunohistoquímica e patologia molecularO painel acima apresentado é constituído por anticorpos definidos e bem testados em tecidos fixados em formol e incluídos em parafina. Destinam-se à caracterização morfológica e ao reconhecimento diferencial. Cada patologista escolherá os que estiverem disponibilizados no mercado e

·

104

07

AN

EXO

S

aqueles com que adquiriu experiência no diagnóstico de rotina, de acordo com as recomendações gerais de utilizar dois anticorpos para cada tipo morfológico a diferenciar. O aparecimento de fármacos inibidores da tirosina-cinase do EGF e do C-erb B2 (e outros), podem requerer imunomarcação ou determinação de alterações genéticas reconhecíveis também em tecidos parafinados, para avaliação da

(1,8)resposta terapêutica .

Referências:1.Pfeifer JD. Molecular Genetics Testing in Surgical Pathology. 2006, Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA.2.Wistuba I, Gazdar AF. Characteristic genetic alterations in lung cancer. Methods Mol Med 2003; 74: 3-28.3.Mitsuuchi Y, Testa JR. Cytogenetics and molecular genetics of lung cancer. Am J Med Genet 2002; 115: 183-188.4.Wistuba I, Gazdar AF, Minna JD. Molecular genetics of small cell lung carcinoma. Semin Oncol 2001; 28: 3-13.5.Wistuba I, Lam S, Behrans C. Molecular damage in the bronchial epithelium of current and former smokers. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1366-1373.6.Schultz W. Molecular Biology of Human Cancers. 2005, Spinger. 7.Travis W, Brambilla E, Muller-Hermelink H, harris N. Pathology and genetics – Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. 2004, IARC Press. Lyon, France. 8.National Comprehensive Cancer Network 2007. www.nccn.org


105

ANEXO V

NORMAS DE BOA PRÁTICA NO TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA DO CANCRO DO PULMÃOA Radioterapia actualmente representa uma parte significativa da estratégia de

(1)tratamento em cerca de 50% dos doentes portadores de doença oncológica . É utilizada em vários contextos, desde tratamento único até às combinações terapêuticas adjuvantes ou neo-adjuvantes. Também em situações de tratamento paliativo, a RT é utilizada não só para alívio sintomático respiratório, hemostático, álgico ou neurológico, mas também na

(2)prevenção de síndromes compressivos da espinal-medula . Nos últimos 20 anos observou-se um aumento das necessidades de tratamento em RT, não só pelo aumento da incidência da doença oncológica, mas também pelo aumento das indicações para a realização do mesmo, identificadas através

(3)dos resultados observados em inúmeros ensaios clínicos .Quando a procura deste tratamento excede a capacidade de realização do mesmo, inicia-se um processo de criação de listas de espera em RT.Este fenómeno pode ter efeitos directos no bem-estar individual do doente, e

(4)ainda efeitos indirectos através de alterações introduzidas na prática clínica . É hoje aceite que a espera por um tratamento de RT causa tensão psicológica, e que a persistência ou aumento de sintomas por não tratamento da doença

(5)pode afectar negativamente a qualidade de vida do doente . No entanto, a maior preocupação reside no facto de o atraso no início desta terapêutica poder influenciar negativamente o prognóstico da doença.Sabe-se que a maioria dos tumores se caracteriza pelo seu índice de crescimento e capacidade de invasão. Assim sendo, e dado que a RT é fundamentalmente um tratamento local, aliando a capacidade de cura à existência de um volume tumoral suficientemente pequeno para ser irradiado com segurança, o atraso na prestação deste tratamento torna-se ainda mais

(6)premente .

Existem múltiplos estudos que demonstram em modelos biológicos, e também em dados clínicos, a diminuição de controlo tumoral pelo tratamento de RT em

(7)relação directa com o aumento do seu tamanho . Com base nos conhecimentos existentes em tempos de duplicação tumoral de modelos radiobiológicos e de tumores humanos estabeleceram-se fórmulas de cálculo que permitem estimar o efeito do atraso no início da RT a nível do

(8)controle local nesses tumores . É de esperar um maior efeito na perda de controlo local pelo atraso no início da RT, em neoplasias com tempos curtos de replicação tumoral, ou em tumores que tenham sido estimulados a proliferar por terapêuticas cito-redutoras

(9)prévias . Também a nível da incidência de metastização à distânci, existem razões para nos fazerem acreditar que o seu aumento poderá estar ligado a atrasos no início da RT. É hoje reconhecida a relação de associação entre o volume tumoral e o risco de metastização à distância, bem como a associação entre o aparecimento

(10)de uma recorrência local e aumento do risco de metastização à distância . Podemos concluir que existem actualmente estudos clínicos que relacionam o atraso no início da RT com efeitos adversos no controlo local da doença em algumas neoplasias (mama e cabeça e pescoço), e que esse nível de evidência é escasso em neoplasias do pulmão pelo pequeno número de estudos

(11,12,13)existentes . Não existem contudo evidências científicas, que o atraso no início da RT é

(14)desprovido de efeitos negativos para o controlo da doença . A magnitude da associação observada entre a perda de controlo local e o atraso no começo da RT é consistente com os modelos predictivos radiobiológicos existentes, levando à extrapolação efectuada por estes modelos para outras

(15)neoplasias . As definições utilizadas por diferentes organizações para definir tempos de espera em RT possuem poucas diferenças, demonstrando quase unanimidade acerca da eliminação de qualquer atraso para o início deste tratamento.

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07

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S


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Os tempos máximos aceitáveis para a realização de RT pelos diferentes grupos de trabalho variam pouco, e consideram unanimemente que a evidência clínica e experimental actual aponta para perdas de eficácia no controle da doença com o aumento no tempo para o início da RT, pelo que este deve ser encurtado

(16)ao “mínimo possível” . Com o objectivo de se obterem as mais elevadas taxas de controlo no tratamento do cancro do pulmão com RT propõem-se adoptar as normas de boa práctica para o início de tratamento de Radioterapia de acordo com o Joint Collegiate Council for Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some targets. London: Royal College of Physicians, 1993

RADIOTERAPIA URGENTE

Boa prática - 24 horas (reduzidas até ao imediato de acordo com cada caso em particular)

·Máximo aceitável - 48 horasRADIOTERAPIA PALIATIVA (de acordo com a severidade dos sintomas)

·Boa práctica - 24 horas

·Máximo aceitável - 2 semanas (só para sintomas não severos)RADIOTERAPIA RADICAL ENVOLVENDO TRATAMENTO COMPLEXO

·Boa práctica - 2 semanas

·Máximo aceitável - 4 semanas (procedimentos especiais para estadiamento)

Qualquer interrupção ou redução de doses de tratamento no decurso do mesmo por toxicidade controlável e de carácter temporário em doentes que efectuem RT ou QTRT com intuito curativo deve ser evitada.O tratamento de suporte agressivo é preferível à interrupção do tratamento.

·

108

07

AN

EXO

S

Referências:1.Mackillop WJ, Zhou S, Groome PA, Dixon P, Cummings BJ, Hayter C, et al. Changes in use of radiotherapy in Ontario 1984-1995. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:355-62.2.Tveit KM, Guldvog I, Hagen S, Trondsen E, Harbitz T, Nygaard K, et al. Randomized controlled trial of postoperative radiotherapy and short-term time-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the treatment of Dukes B and C rectal cancer. Norwegian Adjuvant Rectal Cancer Project Group. Br J Surg 1997;84:1130-5.3.Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham L, et al. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:822-8.4.Report of Royal College of Radiologists: Equipment, workload, and staffing for radiotherapy in the UK 1992-1997. London: Royal College of Radiologists, 199.5.Mackillop WJ, Fu h, Quirt CF, Dixon P,Brundage M and Zhou Y. Waiting for radiotherapy in Ontario. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:221-8.6.Report of Royal College of Radiologists: A national audit of waiting times for radiotherapy. London: Royal College of Radiologists, 1998.7.Denham Jw. How do we bring an acceptable level of radiotherapy services to a dispersed population? Australas Radiol 1995;39:171-3.8.Mackillop WJ, Groome PA, Zhang-Salomons J, Zhou Y, Feldman-Stewart D, Paszat L, et al.Does a centralized radiotherapy system provide adequate access to care? J Clin Oncol 1997;15: 1261-71.9.Huang J, Zhou S, Groome PA, Tyldesley S, Zhang-Salomons J, Mackillop WJ. Factors affecting the use of palliative radiotherapy in Ontario. J Clin Oncol 2001; 19:137-44.10.Mackillop WJ, Bates JH, O'Sullivan B, and Withers HR. The effect of delay in treatment on local control by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:243-50.11.Willner J, Baier K, Pfreundner L, and Flentjie M. Tumor volume and local control in primary radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma. Acta Oncol 1999;38:1025-30.12.Choi N, Baumann M, Flentjie M, Kellokumpu-Lehtinen P, Senan S, Zamboglou N, e tal. Predictive factors in radiotherapy for non-small cell lung câncer: Present status. Lung Cancer 2001;31:43-56.13.Steel GG. The growth rate of tumours. In Steel GG, ed Basic clinical radiobiology 2nd ed. London: Edward Arnold, 1997:8-13.14.Joint Council for Clinical Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some targets. London: Royal College of Physicians, 1993.15.NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.1.2007


109

ANEXO VI

TERAPÊUTICAS ENDOSCÓPICAS

A broncoscopia de intervenção constitui uma importante área da endoscopia respiratória. Embora na maior parte dos centros, a broncoscopia rígida seja preferencialmente escolhida para a intervenção endoscópica, a broncofibroscopia tem tido especial incremento também neste campo, em especial nos EUA. No campo do tratamento endoscópico considera-se que a broncoscopia rígida é claramente superior à broncofibroscopia, em situações de hemoptises de grande volume, remoção de corpos estranhos, laserterapia tráqueo-brônquica, introdução de próteses de silicone e dilatação mecânica.

Envolvimento neoplásico da árvore tráqueo-brônquicaO número crescente de doentes com tumores pulmonares que em cada ano se observa origina um número também crescente de doentes com envolvimento neoplásico das vias aéreas centrais. O envolvimento das vias aéreas, por outras neoplasias, também tem sido cada vez mais frequente. O principal objectivo do tratamento endoscópico é permitir aos doentes em que pode ser realizado, uma melhoria significativa da qualidade de vida e frequentemente da sobrevivência. Frequentemente trata-se da única opção para que o doente sobreviva com alguma qualidade se todas as terapêuticas disponíveis já foram realizadas; outras vezes, permite que o doente sobreviva até que os potenciais efeitos de um tratamento de base se façam sentir. Além dos meios endoscópicos, representados pela capacidade de dissecção do broncoscópio rígido, outros meios foram desenvolvidos, destacando-se a criocoagulação, a electrocoagulação, a laserterapia, a braquiterapia e a aplicação de próteses. Estas técnicas têm permitido controlar muitas situações para as quais não existem, até ao momento, melhores opções.

110

07

AN

EXO

S

Tratamento das obstruções neoplásicas das vias aéreas com Nd:YAG LaserA maior parte dos doentes elegíveis para este tratamento têm envolvimento tráqueo-brônquico extenso devido a neoplasias pulmonares, neoplasias dos órgãos vizinhos e metástases de tumores à distância. A grande maioria dos doentes surge com acentuada dificuldade respiratória e frequentemente em situações de emergência. A decisão é crucial para o êxito e deve basear-se num conhecimento seguro das potencialidades da técnica e da situação particular de cada doente. O benefício funcional respiratório deverá ser fundamental na decisão de intervir, tendo em linha de conta que uma redução da obstrução poderá ter uma importante repercussão na função respiratória do doente. As lesões susceptíveis de tratamento com esta técnica deverão ser: lesões da traqueia ou dos brônquios principais, lesões polipóides, extensão limitada, envolvimento endoluminal, lúmen funcionalmente normal pós obstrução e pulmão a recanalizar potencialmente recuperável. As contra-indicações deverão ser analisadas caso a caso. Doenças cardiovasculares tais como: enfarte do miocárdio recente, arritmias ventriculares ou auriculares não controladas, anomalias da condução auriculo-ventricular, hipotensão e insuficiência cardíaca congestiva deverão ser ponderadas na decisão de intervir. A doença respiratória grave, envolvimento pulmonar extenso, atingimento da artéria pulmonar e atelectasia de há longa data, são algumas das contra-indicações relativas, de natureza respiratória. Quando a obstrução não depende unicamente do crescimento endoluminal de um tumor, a maneira mais óbvia de resolver a situação, consiste em introduzir na área lesada uma prótese que permita mantê-la permeável à passagem do ar.


111

Referências1.Helmers AR, Sanderson DR. Rigid Bronchoscopy the Forgotten Art, Clinics in Chest Medicine 1995; 16 (3): 393-399 2.Dierkemann R, Dobberttin I, Different Techniques of Bronchoscopy, European Respiratory Monograph, 1998; 1:1-213.Dedhic HV, LAPP NL. Nd: YAG Laser bronchoscopy: rigid or fiberoptic mode? (letter, coment), Chest 1990; 98(2): 271-275 4.Wallace JM. Electrosurgery via the fiberoptic bronchoscope: a useful therapeutic technic? (editorial), Chest 1985; 87(6): 705-7065.Kvale PA, in: Interventional Pulmonology 1999; 1:3-86.Ahmad M, Dweik RA, Future of Flexible Bronchoscopy, in: Clinics in Chest Medicine 1999; 20(1): 1-177.Such JH, Dass KK, Paglioaccio L, Taylor ME, Saxton JP, Tan M, Mehta AC: Endobronchial radiation therapy with or without neodymium yttrium aluminium garnet laser resetio for managing airway malignant obstruction. Cancer 1994; 73: 2583-2588 8.Beamis JF, Shapshay SM: Nd:YAG laser therapy for tracheo-bronchial disorders. Postgrad Med 1984; 75:173-1809.Drummond M, Magalhães A, Hespanhol V, Marques A. Rigid Bronchoscopy. Complications in a University Hospital. J Bronchol 2003.10; 3: 177- 18210.Pass HI, Pogrebniak H: Photodinamic therapy for thoracic malignancies. Semin Surg Oncol 1992; 8:217-22511.Magalhães A, Hespanhol V, Marques A. Lasertherapy in Treatment of Central Tracheobronchial Obstructions: 7 years experience. Eur Respir J. 1998 (?)

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07

AN

EXO

S

ANEXO VII

QUALIDADE DE VIDA NO DOENTE ONCOLÓGICO

O sucesso da terapêutica oncológica é habitualmente descrito em termos de tempo livre de doença, sobrevivência, complicações e toxicidade. Usando apenas estes parâmetros não se tem em conta toda a complexidade da doença oncológica. A percepção que o doente tem de todos os eventos ligados à sua doença, é mais globalizante: eles assumem um papel central da sua vivência.A Medicina como ciência preocupa-se com aspectos preventivos e de melhoria do estado de saúde das pessoas. Um dos objectivos primordiais da intervenção terapêutica é, de algum modo, melhorar a qualidade de vida dos doentes; e a sua avaliação deve ser, em última análise, uma das formas de avaliar os resultados dessa mesma intervenção. A qualidade de vida relacionada com a saúde (QdVRS) inclui a forma como as pessoas têm a percepãoda sua saúde, e decorre de factores relacionados com incapacidade e disfunção. Desta forma, a sua avaliação é importante, pois a disfunção e incapacidade dos doentes, não se reflectem em medidas estandardizadas de morbilidade e mortalidade.

Quantas vezes o “estado geral” e a idade cronológica, sem mais considerações, determinam se um doente vai ou não ser submetido a cirurgia e/ou a quimioterapia.A medida objectiva e precisa da QdVRS é imperiosa, devendo ser um critério de primeira magnitude na avaliação dos resultados da terapêutica oncológica, quer num plano individual, quer na análise de resultados de ensaios clínicos. Os dados de QdVRS podem ajudar o médico e outros prestadores de cuidados de saúde a melhorar os cuidados ao doente a nível individual, a antecipar problemas e a criar diálogo. Ao informar os doentes sobre as reacções comuns ao procedimento terapêutico, está a facilitar a sua tomada de decisão. O uso da


113

avaliação da QdVRS pode, e deve, integrar a formação de equipas que cuidem dos doentes, pois facilita o treino ao permitir ter uma percepção do doente como um todo. A avaliação QdV em cuidados paliativos, durante o curso da doença, melhorou a prestação de cuidados, porque ajuda ao diagnóstico de problemas e permite economia de tempo.Nas neoplasias do pulmão recomenda-se que a avaliação da QdVRS deva ser integrada no plano geral de cuidados. Deve ser sempre avaliada num contexto de ensaios clínicos. Na prática a QdVRS deverá ser avaliada antes da primeira atitude terapêutica, e durante a terapêutica em intervalos de 4 a 8 semanas. Em programas de vigilância será avaliada em todas as visitas desde que estas tenham um intervalo igual ou superior a 3 meses.O instrumento recomendado é o QlQ-C30 e o seu módulo LC13 da EORTC. A uniformização do uso de um instrumento é crítica para que se possam comparar resultados. O uso de outros instrumentos deverá ser considerado apenas em contexto de investigação e sempre que possível devem ser usados em simultâneo com os recomendados.

114

07

AN

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S

ANEXO VIII

FÁRMACO-ECONOMIA E CUSTOS DIRECTOS DA MEDICAÇÃOQualquer análise farmacoeconómica procura comparar opções diferentes de conduta em saúde. Em qualquer condição, e em qualquer país, nunca haverá um sistema de saúde ideal, porque os avanços da tecnologia médica, o crescimento demográfico, o envelhecimento da população e a permanente insatisfação humana, exigirão sempre recursos cada vez maiores, em termos quantitativos e qualitativos.As avaliações farmacoeconómicas dos tratamentos oncológicos, tentam orientar a liberdade de decisão do médico que permita obter resultados satisfatórios, sem abalar os alicerces financeiros do sistema de saúde.Apesar de tudo é importante ter em atenção que nem tudo o que é mais moderno ou mais caro é indispensável ou produz o melhor efeito. É sempre possível identificar de uma série de opções de tratamento, aquela que consegue atingir as expectativas de todos, mesmo que não seja a mais recente ou a melhor. Contudo, é possível demonstrar em certas opções, aparentemente mais dispendiosas, que são na verdade, mais económicas, se reduzirem outras despesas significativas, como sejam a permanência em internamento, gastos com terapêuticas adjuvantes, tempo de ocupação em hospital de dia, terapêutica endovenosa, para além de causar uma melhoria emocional do doente. O esforço de promover e aperfeiçoar a oferta de produtos e serviços em saúde tem sido recompensado com melhores resultados. As novas tecnologias têm conseguido, de forma inegável:- Aumentar a duração e a qualidade de vida;- Aumentar as taxas de cura em situações clínicas definidas;- Reduzir a dor e o sofrimento;- Recuperar a capacidade funcional e profissional.No entanto, estes benefícios têm sido frequentemente associados a aumentos dos custos em saúde.


115

A farmacoeconomia oferece um conjunto de ferramentas para avaliar e compreender o valor dos tratamentos, analisando dados para a melhor selecção e uso de produtos farmacêuticos e serviços. Esta proporciona a medida da eficiência dos tratamentos por sistematicamente, balancear entre o tratamento escolhido e os tratamentos alternativos. Tão importante quanto o custo é o resultado do tratamento, como elementos da análise farmacoeconómica. As consequências podem ser avaliadas através dos resultados clínicos (p. ex. percentagens de curas obtidas, complicações evitadas, número de vidas salvas, melhorias em parâmetros vitais) ou humanos (mudança da qualidade de vida do doente).

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AN

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S

ANEXO IXCUSTOS DAS TERAPÊUTICAS UTILIZADAS

CARCINOMA PULMONAR DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS - CPNPCQUIMIOTERAPIA ADJUVANTE

Medicamento Nº Ciclos Esquematerapêutico

Nº Dias por CicloCusto por CicloDose mg / m2

Cisplatina 80 13.10€ 1 4

Vinorelbina *** 30 108.00€ 2 4

Custo Total dos 4 ciclos 484.38€




Vinorelbina *** 25 90.00€ 4 4

Custo Total dos 4 ciclos 392.74 €



Carboplatina * 00.00€ 1 4

Paclitaxel 200 93.33€ 1 4

Custo Total dos 4 ciclos 373.33€**

*A dose do Carboplatina é determinada de acordo com AUC, pelo que não é possível avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste fármaco**A este valor há que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor médio por mg de 0.06€ *** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV30 mg de Vinorelbina oral 95.55€20 mg de Vinorelbina oral 64.83€


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QUIMIO E RADIOTERAPIA CONCOMITANTE, SEQUENCIAL E DE CONSOLIDAÇÃOREGIME DE TRATAMENTO CONCOMITANTE







Etoposido 50 10.66€ 4 6


REGIME DE QT E RT RADICAL SEQUENCIAL




Vinorelbina*** 30 216.00€ 4 4

Custo Total dos 4 ciclos 994.96 €



Custo Total dos 6 ciclos 373.33 €**



Custo Total dos 4 ciclos 326.67 €*


Docetaxel 75 670.10€ 1 4

Custo Total dos 4 ciclos 2.680.39 €*


Gemcitabina 1250 425.00€ 2 4

Custo Total dos 4 ciclos 1.700.00 €*


Vinorelbina *** 30 108.00€ 2 4

Custo Total dos 4 ciclos 432.00 €*

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AN

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S

Este regime terapêutico associa a platina a um fármaco de 3ª geração (Placlitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina). Deste modoo custo final deste regime dependerá do custo do fármaco de 3ª geração escolhido para se associar ao custo da Carboplatina*A dose do Carboplatina é determinada de acordo com AUC, pelo que não é possível avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste fármaco**A este valor há que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor médio por mg de 0.06€ *** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV30 mg de Vinorelbina oral 95.55€20 mg de Vinorelbina oral 64.83€

REGIMES DE QT DE INDUÇÃO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE






CONSOLIDAÇÃO 21 DIAS APÓS RT






REGIMES DE QT DE INDUÇÃO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE




Vinorelbina*** 30 108.00€ 2 2


CONSOLIDAÇÃO 21 DIAS APÓS RT




Vinorelbina*** 15 54.00€ 2 2


REGIME DE QT E RT RADICAL CONCOMITANTE SEGUIDO DE QT DE CONSOLIDAÇÃO



Carboplatina 0* 00.00€ 1 6


Custo Total dos 6 ciclos 140.00 €**


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CONSOLIDAÇÃO APÓS 21 DIAS APÓS RT






REGIME DE QT E RT RADICAL CONCOMITANTE SEGUIDO DE QT DE CONSOLIDAÇÃO




Etoposido 20 2.13€ 2 2


CONSOLIDAÇÃO, A INICIAR 4-6 SEMANAS APÓS TERMINAR RT



Docetaxel 75 670.10€ 1 3

Custo Total dos 3 ciclos 2.010.29€

*A dose da Carboplatina é determinada de acordo com AUC, pelo que não é possível avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste fármaco** A este valor há que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor médio por mg de 0.06€***A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV30 mg de Vinorelbina oral 95.55€20 mg de Vinorelbina oral 64.83€

QUIMIOTERAPIA NOS ESTÁDIOS III B COM DERRAME ou IV (1ª LINHA)




Gemcitabina 1250 425.00€ 2 6

Custo Total dos 6 ciclos 2.550.00€**


Vinorelbina *** 30 108.00€ 2 6





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EXO

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Docetaxel 75 670.10€ 1 6

Custo Total dos 6 ciclos 4.020.58€**


Gemcitabina 1250 425.00€ 2 6



Vinorelbina *** 30 108.00€ 2 6



Paclitaxel 100 140.00€ 3 6



Docetaxel 75 670.10€ 1 6

Custo Total dos 6 ciclos 4.094.25€* A dose da Carboplatina é determinada de acordo com AUC, pelo que não é possível avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste fármaco** A este valor há que acrescentar o custo da Carboplatina, tem um valor médio por mg de 0.06€*** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV30 mg de Vinorelbina oral 95.55€20 mg de Vinorelbina oral 64.83€

MONOTERAPIA PS DE 2 OU IDOSOS (IDADE > 70 ANOS)REGIME QUIMIOTERAPIA NOS ESTÁDIOS III B COM DERRAME E IV (1ª LINHA)



Vinorelbina oral 60 216.00€ 2 6


Vinorelbina *** 25 90.00€ 2 6


Gemcitabina 1250 425.00€ 2 6

Custo Total dos 6 ciclos 2.550.00€*** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV30 mg de Vinorelbina oral 95.55€20 mg de Vinorelbina oral 64.83€


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Docetaxel 75 670.10€ 1 6


Pemetrexed 500 1.039.68€ 1 6


Erlotinib 150 2.100.00€ 30 6


NOVAS TERAPÊUTICAS ALTERNATIVAS




Pemetrexed 500 1.039.68€ 1 6

Custo Total do ciclo 1.051.96€


Vinorelbina 30 108.00€ 2 6

Cetuximab 250 491.03€ 1 Semanal

Custo Total dos 6 ciclos 1.708.64 €



mg/kg

Bevacizumab**** 7,5 23.98€/ kg

Custo Total dos ciclos €*** A dose da Carboplatina é determinada de acordo com AUC, pelo que não é possível avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste fármaco** A este valor há que acrescentar o custo da Carboplatina, tem um valor médio por mg de 0.06€***À data de elaboração deste documento o RCM do Bevacizumab em Portugal ainda não contempla esta patologia.




Erlotinib 150 2.100.00€ 30 6


Erlotinib 100 1.800.00€ 30 6


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AN

EXO

S

CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS - CPPC




Etopósido 120 76.75€ 3 4



Etopósido 100 15.99€ 3 4


Carboplatina* * 00.00€ 3 4

Etopósido 100 15.99€ 3 4


Ciclofosfamida 1000 7.37€ 1 4

Etopósido 100 15.99€ 3 4

Doxorrubicina 45 22.89€ 1 4



Etopósido 120 6.40€ 1 4

Etopósido 240 25.58€ 2 4


RECIDIVAS (REFRACTÁRIOS E SENSÍVEIS)



Topotecano 1,5 644.35€ 5 4


Ciclofosfamida 1000 7.37€ 1 4

Doxorrubicina 45 22.89€ 1 4

Vincristina 1,4 3.21€ 2 4


* A dose da Carboplatina é determinada de acordo com AUC, pelo que não é possível avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste fármaco** A este valor há que acrescentar o custo da Carboplatina, tem um valor médio por mg de 0.06€

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