_______________~Acta Pediátrica Costarricense

MANEJO DE PACIENTESPEDIÁTRICOS CON OTITIS

MEDIA BACTERIANA

DR. ADRIANO ARGUEDAS MOHS

DRA. IDIS F AINGEZICHT GUTMAN

DR. EnGAR MOHS VILLALTA

Otitis Media Aguda (OMA) "es una infección frecuente en pediatría;

definida como la presencia de líquido en el oído medio acompañado de uno o

más signos de enfermedad que incluyen: fiebre, irritabilidad, otalgia, otorrea,

letargia, anorexia, vómitos o diarrea" (1, 2). Afecta niños de todas las edades,

razas y grupos sociales pudiendo resultar en complicaciones bien conocidas.

(1, 2) Datos estadísticos de la Consulta Externa del Hospital Nacional de

Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" demuestran que durante 1990 OMA

representó el 12% de las atenciones de las cuales un 2% eran perforadas, 5%

recidivantes y 1% crónicas. Esto representa lila importante mejoría con

respecto a datos estadísticos de años pasados.

Patógenos bacterianos se aislan del oído medio en aproximadamente dos

terceras partes de los pacientes. Streptococcus pneumoniae y Haemop­

hilus infiuenzae no tipificable son los más comunes. Estudios clínicos

recientes han notado un incremento en la incidencia de Moraxella catarr­halis (productoras de beta-lactamasas en un 75%), particularmente en niñosde corta edad (3, 4, 5).

La microbiología del oído medio, en niños que presentan episodios recu­

rrentes (más de 3 episodios en 6 meses o más de 4 episodios en 12 meses) es

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similar a la de los que se presentan con un primer episodio y por lo tanto el

tratamiento INICIAL debe ser similar (4).

En pacientes con Otitis Media crónica supurativa (definida como aquellos

pacientes con otorrea de más de 6 semanas, a pesar de tratamiento antimicro­

biano y con perforación de la membrana timpánica), la microbiología del oído

medio cambia. En estos casos, gérmenes entéricos y gram-negativos particu'­

larmente P. aeruginosa juegan un papel muy importante. (6)

La siguiente es una propuesta para el adecuado manejo de estos pacientes.

Como todo en medicina, queda sujeta a futuras modificaciones de acuerdo a

cambios en el patrón de susceptibilidad en nuestro país o a descubrimientos

de nuevos antibióticos con ventajas sobre terapia convencional.

OTITIS MEDIA AGUDA

Deben ser manejados exclusivamente a nivel de las clínicas periféricas o

consultorios. El antibiótico de elección debe ser activo contra S. pneumoniae

y H. influenzae. (7)

Debido a que en nuestro medio el porcentaje de sensibilidad del H.

influenzae a la ampicilina sigue siendo por arriba del 95%, esta droga (o

amoxicilina) será considerada de elección. Otras alternativas terapéuticas

incluyen trimetropin-sulfametoxazole (TMP/S:MX), cefaclor o la combinación

eritromicina con sulfisoxazole (tabla 1). (7, 8)

En la mayoría de los casos, tratamiento oral antimicrobiano es suficiente.

Especial atención requieren los lactantes que presentan una incidencia más

elevada de bacteremias y/o meningitis. Todo neonato con OMA debe hospita-

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Tabla 1

DROGA DOSIS FRECUEN VENTAJA DESVENTAJA

DIARIA CIA(mglKg)

Ampicilina 75 QID Segura Algunos

Absorción H.Influenzae

Resistentes

Amoxicilina 40 TID IDEM IDEM

Trimetropin 10/50 BID Cobertura Efectos

Sulfametoxazo- Antibiótica Secundarios a

le Sabor las sulfas

Eritromicina 40/150 QID Cobertura Efectos

Sulfisoxazole Antibiótica Secundarios a las

sulfas.

6% Pneumococo

Resistentes

Cefac10r 40 TID Cobertura Actividad variable vs

Antibiótica H.lnfluenzae

Sabor Enfermedad del sue-

ro

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lizarse y manejarse agresivamente con antibióticos parenterales de amplio

espectro. El examen físico debe incluír una valoración de la zona mastoidea.

En la actualidad no existen bases científicas para el uso de descongestio­

nantes, antihistamínicos o esteroides en el manejo de estos pacientes y por lo

tanto su uso no está indicado. (1, 8)

En los siguientes casos la timpanocentesis debe ser realizada:

- Recién nacidos

- Pacientes inmunosuprimidos- Paciente que no demuestra mejoría clínica (disminución de la otalgia,

fiebre, etc.) luego de 72 horas con terapia oral

- Cuando la otalgia es bastante significativa debido al aumento de la

presión a nivel del oído medio

OTITIS MEDIA RECURRENTE

Estos pacientes deben ser manejados a nivel de las clínicas periféricas o

consultorios. Como se había mencionado anteriormente los agentes etiológi­

cos en estos casos son los mismos que los que causan una OMA.

El manejo adecuado debe incluír los siguientes puntos:

- Una vez corroborado el diagnóstico, se procederá a realizar una timpa­

nocentesis para la identificación microbiológica y pruebas de suscepti­

bilidad.

- Radiografía basal de senos paranasales y de mastoides.

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- Audiograma

- Una vez tomados los cultivos, se iniciará terapia con alguno de los

antibióticos descritos en la tabla N21 (preferiblemente amoxicilina) por

una duración de 10 días.

- Durante las primeras 72 horas de terapia, el paciente deberá asistir

diariamente a la consulta para que se le realicen aspiraciones del

conducto externo y luego día de por medio hasta que el conducto seque.

- Luego de completar los 10 días de terapia, aquellos pacientes que hayan

tenido una respuesta satisfactoria (eliminación de otorrea y disminu­

ción de los cambios inflamatorios) iniciarán profilaxis por los siguientes

6 meses y durante los meses de invierno (Junio a Diciembre) hasta que

el paciente cumpla 7 años de edad.

- Los medicamentos de elección para la profilaxis serán:

8. TMP-Sl\1X a 12 mg/Kg/día (S:MX) hs ó

b. Amoxicilina a 20mg/Kg/día, una vez por día antes de acostarse (9).

- Aquellos pacientes que no respondan en forma adecuada a los 10 días

de tratamiento deberán ser internados para tratamiento agresivo por

10-14 días con antibióticos por vía parenteral específicos contra el

germen aislado del oído medio (la timpanocentesis se repetirá antes de

iniciar esta modalidad terapéutica). Una vez completado este ciclo el

paciente iniciará profilaxis como especificado.

- Si a pesarde estar recibiendo profilaxis el paciente presenta más de tres

otitis medias en 6 meses o más de cuatro en 12 meses entonces se debe

considerar en conjunto con el Servicio de Otorrinolaringología, la

inserción de tubos timpánicos.

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OTITIS CRÓNICA SUPURATIVA

Deben ser referidos a la consulta de infectología para su adecuado manejo.

Se debe poner especial cuidado en el hecho de que se trata de casos consecreción purulenta por más de seis semanas que no han respondido al tipo de

terapia que se le ofrece a pacientes con otitis media recidivante. Son un

problema terapéutico debido a que el agente etiológico más frecuente es la P.aeruginosa (60-70%) lo cual implicaría, al menos en pediatría, la necesidadde terapia parenteral con alguna droga con actividad anti-pseudomonas (eg.

ceftazidime) (6). Es probable que en un futuro las quinolonas (eg. ciprofloxa­cina) se puedan utilizar.

Esta consulta especializadava a ser ofrecida por los miembros del Servicio

de Infectología del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", losdías miércoles a la 1:30 pm y se atenderán un máximo de cinco pacientes.

Con base en diferentes publicaciones (8, 10), el manejo de estos pacientes

se puede resumir en los siguientes puntos:

1. Se les realizará una adecuada historia clínica y examen fisico para

continnar que se trata de una otitis media crónica.

2. Seguidamente se procederá a tomar una muestra de oído mediomediante la realización de una timpanocentesis para la documenta­

ción microbiológica y la realización de pruebas de sensibilidad del

agente bacteriano.

3. Como exámenes basales se realizan los siguientes:

a. Radiografía de región mastoidea.b. Radiografía de seno paranasales en caso que se sospeche la

presencia de sinusitis.

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c. Audiogramad. Hemograma completo más plaquetas

e. Bioquímica sanguínea

4. Se iniciará terapia antimicrobiana por vía endovenosa con ceftazi­dime a 50mg/Kg/dosis cada ocho horas. El tratamiento antimicrobia­

no se prolongará por tres días después de que la otorrea desaparezca.

5. El conducto externo deberá ser aspirado dos veces por día hasta quela otorrea desaparezca.

6. Si se detecta la presencia de un colesteatoma o de una mastoiditis se

solicitará ayuda al Depto. de Otorrinolaringología para la valoraciónquirúrgica.

7. No se aplicarán soluciones tópicas a nivel del conducto externo

debido a la posibilidad de tosicidad coclear.

8. Una vez completado el tratamiento por vía parenteral se procederá

con terapia profiláctica con TMP/Sl\fX o amoxicilina a las dosis

especificadas en el esquema terapéutico de las otitis recidivantes.

9. Si a pesar de estar recibiendo profilaxis, el paciente presenta más de

tres otitis medias en 6 meses o más de cuatro en 12 meses entoncesse debe considerar, en conjunto con el Servicio de Otorrinolaringolo­

gía la inserción de tubos timpánicos.

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BIBLIOGRAFIA

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