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1 Actualité Sécurité des Vols Année 2010 Séminaire ATAF Mercredi 20 octobre 2010 Air France Statistiques, accidents et incidents dans le monde Initiatives internationales Événements Air France Initiatives Air France en cours Questions Ordre du jour ATAF 20 Octobre 2010

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Actualité Sécurité des Vols

Année 2010

Séminaire ATAF Mercredi 20 octobre 2010Air France

� Statistiques, accidents et incidents dans le monde

� Initiatives internationales

� Événements Air France

� Initiatives Air France en cours

� Questions

Ordre du jour ATAF 20 Octobre 2010

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CEO & COO BriefIATA Safety Report 2009 3

IATA rate

Industry rate

0.71

0.62

Western-built Jet Hull Losses

La décennie 2000

La décennie 2000Une constante : Taux par type d’opérations

Vols Réguliers

VolsCharter

ConvoyageFormationRéception

Total

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Fatal Accidents – Worldwide Commercial Jet Fleet – 2000/09CAST/ICAO Common Taxonomy

Veille sécurité des volsIndustry Safety Indicator 2010

�Janvier à Septembre 201022 accidents, 790 fatalities

�Moyenne sur 10 ans24 accidents, 640 fatalities

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Evénements significatifs 2009

A321 – Islamabad – Juillet 2010

� Période de mousson, pluie, plafond bas� Hypothèse probable: évolution « Circleto land » au-delà du périmètre protégé

ER190-Henan-North China

� Sortie de piste ? Atterrissage long ?

Evénements significatifs 2009

B737-Aeres–Columbia– Aout 10

� Approche et atterrissage dans un environnement orageux

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Hull loss at landing - MD11 LH Riyadh 27 juillet 2010

Weather at the time was as belows- 10:00 UTC METAR OERK 32022KT 7000 SKC 41/05 Q1005 NOSIG=- 09:00 UTC METAR OERK 32014KT CAVOK 40/05 Q1006 NOSIG=

Veille sécurité des volsAtterrissage avant le seuil de piste A319 –Windjet – 24 sept – Palerme

Wind 060 degrees at 14 knots; Vis 4000m; Thunderstorm with rainand wind shear; Broken clouds at3,000 ft few clouds withcumulonimbus 1,800 ft; 20°C; Windshear runway 20

Roma to Palermo 18:08 UTCFinal approach in heavy rain.Touch down short of rwy 07.Subst. damage, 20 pass. injured.

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AIRBUS OPERATOR INFORMATION TELEX

Subject: A319 landing in Palermo on 24th September 2010Our ref.: 999.0089/10 dated 29 September 2010OIT CLASSIFICATION: General information

Airbus confirms that an A319 aircraft was involved in an early touch-down during landing in Palermo (Sicily), Italy, on 24th September 2010 at 18:20 UTC (night condition).

Preliminary information and on site observation indicate that on final approach and in the axis to runway 07, in heavy rain, the aircraft's two main landing gears impacted a small ridge before therunway. The aircraft came to rest with both main gears collapsed. There are reports that the twoprevious flights had reported windshear on final approach.

According to available information, 123 passengers and 5 crew members were reported on board. Some minor injuries have been reported. An Italian judicial investigation and an ICAO annex 13 investigation are underway. Airbus sent a team on-site in the role of technical advisors but presently has no access to any additional data. There are presently no actions or recommendationsto be made to Airbus operators. Further update will be provided as soon as further consolidatedinformation is available and Airbus is authorized to release them.

Veille sécurité des volsAtterrissage avant seuil de piste A319 – Windjet – 24 sept – Palerme

Rapport AAIB Evitement collision B777/Citation Turkish – 24 sept – Heathrow

�ATC autorise montée 3000 ft�Citation confirme 4000 ft�Citation non équipé TCAS�RA TCAS non suivi par B777

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Incendie en vol B744F– UPS – 3 sept – Dubai

B744F - HKG to Köln viaDubai Take off at 18:53 LT. Emergency declared at 19:15 : smoke on board. Air turned back to Dubai. Landing at Doha proposed by ATC. Crash after overflying DXB at 19:42. Cargo: mainly electronic goods

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Confusions piste/taxiway KLM

Confusions piste/taxiway Aeroflot

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Actualité Sécurité des Vols

Décollages sur taxiway en février- B737 KLM à Amsterdam (Taxiway parallèle piste 36C)- A320Aeroflot à Oslo (Taxiway parallèle piste 01L)

Autres événements TWY iso Rwy depuis 2006- Atterrissage B767 Delta à Atlanta- Atterrissage B737 Ryanair à Cagliari- Décollage B737 HK Airlines à Hong Kong (RTO)- Atterrissage B727 Continental à Newark

Pour mémoire : événement Air France (février 2002)- Décollage A320 Lisbonne (RTO)

Variante- Décollage depuis la mauvaise position : plusieurs incidents

rapportés par grandes cies (type incident AF à FIH)

Confusion piste/taxiway/point de décollage Exemple d’action� GTPS 2010-09-01

Publier un résumé de l’incident de BA pour tous les pilotes Responsable : OA.EB Délai : Décembre 2010

� GTPS 2010-09-02Communiquer, sur la base de cet incident, avec tous les instructeurs afin de s’assurer que le contrôle formel, expliciteet systématique du point d’alignement et de la piste utilisée est bien enseigné et pratiqué. Resp : OA.AD Délai : Décembre 2010

� GTPS 2010-09-03Communiquer pour information le rapport d’enquête de l’AAIB à OANI pour illustrer de manière concrète les conséquences potentielles de déficiences des signalisations sol. Resp: QO.QP Délai : Octobre 2010

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� Statistiques et accidents dans le monde

� Initiatives internationales

� Événements Air France

� Initiatives Air France en cours

� Questions

Ordre du jour ATAF 20 Octobre 2010

EASA 2009 : Perte de contrôle

(…) there was a considerableconsensus of opinion and agreed needfor action and improvements, andsupport to the EASA initiative. EASA would now take this input on board to develop a roadmap for further work towardsimplementation of changes with thecontinued support from this group.

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Risque Batterie au LithiumBulletin FAA SAFO

Autre feu sur UPS en vol (approche)DC8 72F– UPS – 2006 – Philadelphie

“Fire from unknown source within cargo container 12, 13, or 14. Contributing : - inadequate certification test requirements for smoke and fire detection systems- lack of an on-board fire sup. syst "

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Risque Batterie au LithiumComm IATA

Source doc IATA 2007� 1999: shipment of lithium metal batteries packed in a ULD caught

fire at a cargo terminal after being unloaded from an aircraft. The US DOT ban the transport of primary lithium batteries, as cargo, on all passenger aircraft.

� 2006, a UPS DC-8 caught fire on approach to land at Philadelphia. Laptop computers and spare lithium ion batteries were in ULDs at the source of the fire. A hearing by the NTSB into the fire expressed some concern about lithium ion batteries and their fire potential.

� 2006 to 2007: number of well-publicised incidents involving lithium and lithium ion batteries, some in passenger carry-on baggage. Dell and other recalled 6 million lithium ion batteries.

Risque Batterie au LithiumBulletin FAA SAFO

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� Statistiques et accidents dans le monde

� Initiatives internationales

� Événements Air France

� Initiatives Air France en cours

� Questions

Ordre du jour ATAF 20 Octobre 2010

Incident Perte de séparation

Condition : - VMC, atmosphère calme.- De jour- Stable FL 290- CAS = 281kt GS = 455kt

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IncidentPerte de séparation

� Pilatus - Avion privé� Sortie d’un entretien annuel en Suisse� Vol retour vers la base en Espagne� Avion mono-pilote� Le pilote est expérimenté� Le passager est également pilote, non qualifié sur le type.

IncidentPerte de séparation

� FL100 en montée, léger écart entre alti� Doute exprimé vers contrôleur Suisse� ATC confirme FL 100.

� FL270: nouveau doute sur FL réel. � Ecart alt: près de 1000 ft entre Alt 1 et 2� Confirmation du FL 270 par l’ACC Bordeaux.� L’équipage est « rassuré ».

FL 270 FL 290

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�FL 290

450 kts

FL270?270 kts

IncidentPerte de séparation

Incident Perte de séparation

Photos prises à bord du PC12 par le pilote.

Alti CDB 26980ft Alti OPL 28900ft

Source CDB > boîtier ATC:

� Altitude report > FL270.

� TCAS > FL270.

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Incident Perte de séparation

Photo BEA.

Origine technique de l’anomalie

Déformation d’un connecteur pneumatique et légère fuite sur le circuit pression statique.

Incident Perte de séparationActions immédiates:

� Equipage AF déprogrammé pour entretien� Information autorité et BEA� DFDR et CVR déposés et confiés au BEA� Enquête BEA et enquête interne en cours� Information interne à J+3� Publication consigne DSNA aux contrôleurs

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Incident Perte de séparation

Quelques rappels et leçons� Radar secondaire ATC: utilise l’altitude avion� Radar primaire militaire: précision insuffisante

Conclusion� L’ATC n’a aucun moyen de lever un doute altimétrique

Sauf interception en vol sous certaines conditions.

Incident Perte de séparationQuelques rappels et leçons

� Les avions vols sur des surfaces isobares� Les avions sont séparé avec cette référence barométrique� L’altitude GPS utilise une référence géométrique � Le GPS ne permet pas les séparations entre avions� Le GPS ne permet pas de lever finement un doute altimétrique (incertitude 2000ft à 3000ft.

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Incident Perte de séparationMesure prise par les services ATC (DSNA)

En cas de doute ou d’anomalie altimétrie avérée� Séparation latérale immédiate� Demander le passage du Mode C sur OFF� Informer l’équipage que l’ATC ne peut lever le doute� Aviser les secteurs concernés� Proposer A7700 et interception

Communiquer sans délai tout doute sur l’altimétrie au contrôle.

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� Initiatives internationales

� Événements Air France

� Initiatives Air France en cours

� Questions

Ordre du jour ATAF 20 Octobre 2010

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Incident atterrissage A319 N’Djamena

Actualité interneIncident A319 N’Djamena

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Actualité interne Renforcement réseau Afrique

Accompagnement � IGO 34 pour les terrains concernés

� Etude sécurité: évolution activité Afrique subtropicale

� Veille renforcée sur événements Afrique

� Actions auprès divisions de vols

� Safety Information Sharing

� Autres

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� Initiatives Air France en cours

� Questions

Ordre du jour ATAF 20 Octobre 2010

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Suivi des études de sécurité

En coursOA.EBImpact densification cabine et réduction compo PEQ sur vols « extra courts »

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05/10/2010OA.EBSécurité à l’atterrissage07

En coursDO.QPFonctionnement TCAS06

08/08/2010DO.QPVols commerciaux dans un environnementcontaminé par des cendres volcanique

05

09/07/2010DO.QPDécollage sur pistes 27L / Y1104

24/06/2010DO.QPPleins en cours sans PAX et sans PNT03

25/05/2010DO.QPDéplacement d’un conteneur dans soute AV et AR A320/A321

02

09/02/2010DO.QPInstruction des PN chinois01

DateService en charge

ObjetNuméro

ICAO Doc 9766 & Doc 9691

Risques cendres volcaniques

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Éruption Montserrat du 11 février

Pointe a Pitre

Montserrat

Photo prise depuis l’AF461 CDG/CCSle 25 mars

Montserrat 11th February 15:00Phase initiale

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ExempleExemple d’éruptiond’éruption de de ““PyroclasticPyroclastic” type ” type Montserrat Montserrat dudu 11 11 févrierfévrier

+15 sec. +30 sec.

+40 sec. +60 sec. +5 min.

+5 min.

Et de nuit …

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Etalement nuage de cendre sans vent

Risk scale

Traces of ash

Presence of ashHigh concentration

Presence of ashLow concentration

Indonesia (BA)Alaska (KLM)

Potentialaircraft loss

High safety riskEconomical riskfor nearby airports

Insufficient reactivityBetter MonitoringQuicker Warning

All around earth365 days a year

No consequence

No specificaction

Minimal risk

Eyjafjallajökullover Europe

Potential enginedamage

Unreliable dataMore observationLess computer modelEngine data monitoring

Low safety riskEconomical risk

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EyjafjallajoküllMODIS 15April 11:39

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Politique de gestion du risque cendres

ObjectifMettre en place une politique de planification et de réalisation des vols garantissant une probabilité minimale de traversée de cendres pouvant avoir des conséquences sur les systèmes avion (réacteurs, systèmes, calculateurs, etc.)

PérimètreL’ensemble des vols commerciaux effectués dans le cadre du CTA Air France qui sont susceptibles de traverser une zone contaminée par des cendres volcaniques quel que soit le centre VAAC concerné.

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Gestion du risque cendres

Documents de références� EASA : SIB du 21 mai 2010 qui définit trois zones� DSAC : Consigne opérations et inspection du 9 mai 2010 � Motoristes (GE, CFMI, PWRR)� Constructeurs Airbus et Boeing� Météo : prévisions et observations (VAAC et EWIS)

Événements de référence externe et interne dans le monde� Aucun accident� Plusieurs extinctions GTR dont deux graves KLM et BA� Nombreux dommages GTR� Deux cas mineurs à Air France (B737 et A340)

Expérience Eyjafjallajoküll avril et mai

14 avril 12:34

15 avril 15:39

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Politiques de fermeture espaces différentes selon les pays.

Harmonisation indispensable

Expérience Eyjafjallajoküll avril et mai

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Politique de gestion du risque cendres

Bilan Air France� Aucune contamination identifiée sur vols commerciaux ou de

validation au sein des zones déclarées contaminées par VAAC de Londres (alors que ce dernier modèle était censé définir les zones présentant un risque immédiat pour la sécurité des vols),

� Aucune corrélation établie entre les concentrations modélisées et l’observation en vol,

� Risque principal situé à proximité même des volcans, et tout particulièrement durant les premières heures de l’éruption avant que l’alerte ai été communiquée

� Seule consigne retenue, aujourd’hui, par les motoristes et les constructeurs est de ne pas pénétrer dans un nuage de « cendres visibles ».

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Politique de gestion du risque cendres

Air France estime que les compagnies aériennes sont les mieux placées pour gérer ce risque. AF se dotera d’une structure, de compétences et de processus permettant de garantir l’évitement des zones présentant un risque pour ses vols

Le dispositif comprendra :� une veille pour l’alerte dès l’apparition d’un risque

� une fonction prévision et suivi des zones à éviter

� une procédure de reporting et d’échange d’informations en temps réel avions-dispatch

� une mutualisation des informations AF/KL.

� Statistiques et accidents dans le monde

� Initiatives internationales

� Événements Air France

� Initiatives Air France en cours

� Questions

Ordre du jour ATAF 20 Octobre 2010