Acupuntura e prevencao e tratamento de nauseas e vomitos

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizarcondutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela condutaa ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente

Tratamento da Fase Agudado Acidente Vascular Cerebral

Academia Brasileira de Neurologia

Elaboração Final: 24 de Julho de 2001

Autoria: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fábio SRC

Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC,André C, Nóvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI,Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG,Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo-Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

1

Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Acupuntura na Prevenção e Tratamentode Náusea e Vômitos

Elaboração Final: 30 de Outubro de 2002

Autoria: Carneiro NM.

Colégio Médico de Acupuntura


2 Acupuntura na Prevenção e Tratamento de Náusea e Vômitos

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:Busca extensiva na literatura científica publicada, com ênfase para asrevisões sistemáticas e as meta-análises de grandes estudos clínicoscontrolados e aleatorizados.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.C: Relatos ou séries de casos.D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas.

OBJETIVOS:• Gerais:� Subsidiar as decisões médicas e dos pacientes na prevenção e

tratamento de náusea e vômitos;� Promover a utilizaçôˇ científica do método de estimulação neural

periférica e determinar as aplicações apropriadas dos procedi-mentos da acupuntura médica no tratamento das náusea e vômi-tos da gravidez, pós-operatórios e associados à quimioterapia.

• Específicos:� Reduzir a incidência e a gravidade das náusea e vômitos da

gravidez, pós-operatórios e associados à quimioterapia, com ouso da acupuntura;

� Contribuir para reduzir as possíveis complicações do pós-opera-tório, da gravidez e do tratamento com quimioterapia naocorrência de hiperemese;

� Aumentar o conforto do paciente nas condições descritas.

3Acupuntura na Prevenção e Tratamento de Náusea e Vômitos


Essa diretriz reflete o estado do conhecimento na época dasua conclusão. Revisões periódicas, atualizações e correções deve-rão ser feitas futuramente, contemplando as mudanças decorren-tes dos avanços científicos e tecnológicos.

Tecnicamente simples e indolor, livre de efeitos adversos ede eficácia comprovada, a acupuntura reduz ansiedade e dor,diminui a necessidade de opióides e outros analgésicos, assimcomo reduz os efeitos adversos induzidos pelas drogas, comonáusea e vômitos. Entretanto, atualmente esse recurso im-portante especialmente no manejo de pacientes com dor crô-nica, que demandam intervenções freqüentes, ainda é poucoutilizado em nosso meio. Os motivos incluem a necessidadede pessoal treinado e a falta de divulgação dos benefícios e daaplicabilidade do método. A inclusão da acupuntura na listade procedimentos reembolsáveis por seguros e planos de saú-de representa um fator importante para a sua adoção comoprocedimento corrente.

Náusea e vômitos são comuns entre a sexta e a vigésima se-mana de gestação. As náuseas afetam cerca de 70% de todas asgestantes, e os vômitos 25% a 55%, podendo levar à complica-ções clínicas, podendo continuar ao longo de toda gravidez em20% delas.

A designação hiperemese gravídica indica a manifestação maisgrave. A sua incidência é uma complicação que aparece em até2% de todas as gestações, e representa muitas vezes um dilemapara o médico quanto ao diagnóstico e ao tratamento1(D). Podecausar consumo metabólico, perda de peso, desidratação e cetoseprolongada. Associa-se com elevação rápida dos níveis de estrógenose de gonadotrofina coriônica. Um aumento na incidência de in-fecção por Helicobacter pylori tem sido relatado em pacientes comhiperemese gravídica.

O reconhecimento da causa primária, entre as quais sãocomuns infecção entérica aguda ou toxina exógena, conduzdiretamente à escolha da terapêutica. Deve-se considerar aspossibilidades de pré-eclampsia, síndrome HELLP (hemólise,elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia), meningite e



outras lesões do sistema nervoso central. Odiagnóstico diferencial para identificar ascausas das náusea e vômitos deve ser efetua-do, considerando as possibilidades de into-xicação, de processo patológico do tratogastrintestinal ou dos órgãos relacionados,ou do sistema nervoso central. Vômitos de-pois da vigésima semana de gestação são ra-ros, e requerem identificação do fator cau-sal.

A incidência de náusea e vômitos do pós-operatório é de cerca de 30%. Pesquisas mos-traram que 78% dos cirurgiões consideramum problema relevante e 82% gostariam dedispor de melhores tratamentos, mas somen-te 28% dos pacientes cirúrgicos estudadosreceberam tratamento antiemético ade-quado2(D). Embora a morbidade associadacom náusea e vômitos seja geralmente baixaem pacientes cirúrgicos saudáveis, esse pro-blema não deve ser considerado como umaparte inevitável do período pós-operatório, emelhores soluções devem trazer importantesconseqüências para os pacientes cirúrgicos,principalmente naquelas realizadas emambulatórios3(D).

Drogas são uma das causas principais denáusea e vômitos. Muitas drogas atuam na zonade gatilho da quimioterapia na área postrema,no assoalho do 4o ventrículo, induzindo náuseae vômitos. Os efeitos adversos da náusea e vô-mitos induzidos por droga no caso do tratamentodo câncer, incidindo sobre o estado nutricionaljá comprometido pela doença, podem ser seria-mente agravados, com a fadiga, a redução damassa muscular, e o aumento da suscetibilidadeà infecções, com conseqüências potencialmen-te fatais4(D).

Os principais agentes eméticos desse tiposão os agonistas da dopamina, os analgési-cos opióides, as preparações digitálicas, e osquimioterápicos do câncer. Algumas drogaslesam a mucosa gástrica, como os antiinfla-matórios não hormonais, induzindo náuseae vômitos por ativação de reflexos ascenden-tes para o centro do vômito a partir do tubodigestivo. O álcool atua dessa forma, e tam-bém sobre a zona de gatilho da quimio-terapia. Alguns agentes quimioterápicos tam-bém estimulam uma grande liberação deserotonina no intestino, ativando o centrodo vômito também pela via vagal aferente.A náusea e vômitos induzidos por drogasocorrem com maior freqüência em pacien-tes com história de náusea e vômitos deviagem5(D).

ACUPUNTURA

As origens da acupuntura como métodoterapêutico se encontram na história da medi-cina tradicional chinesa. Estudos recentes dãosustentação científica para antigas descobertasempíricas6(D).

Os avanços nos conhecimentos emneurofisiologia permitiram definir a acupunturacomo um método de estimulação neural periféri-ca, cujo objetivo é promover mudanças nas fun-ções sensoriais, motoras e autonômicas,viscerais, hormonais, imunitárias e cerebrais,com resultados terapêuticos. Os mecanismos deação da acupuntura estão consolidados a partirdo paradigma da resposta fisiológica daestimulação neural7(D).

A acupuntura médica, resultado de umaevolução histórica8(D), fundamenta-se na com-



provação da eficácia clínica e no reconhecimen-to dos mecanismos biológicos9(D), sintetica-mente definidos como neuromodulação. Osobjetivos terapêuticos são definidos como pro-moção de analgesia, recuperação motora, nor-malização das funções orgânicas, modulaçãoda imunidade, das funções endócrinas,autonômicas e mentais, e ativação de proces-sos regenerativos10(D).

Os diversos alvos da estimulação periféricaneuromoduladora incluem: nervos11(D); recep-tores e vias das diferentes modalidades senso-riais12(D) (propriocepção, os sentidos do tato eda temperatura, dor); inervação motora dosmúsculos; fibras autonômicas aferentes eeferentes. Os efeitos se distinguem em: locais,segmentares (periféricos e axiais) e supraspinais(tronco cerebral, diencéfalo e cerebrais).

Registros de cerca de 2000 anos relatam ouso da acupuntura no tratamento de náusea evômitos13(D), e uma quantidade considerável deestudos clínicos e revisões sistemáticas têm de-monstrado a sua eficácia e a aplicabilidade notratamento dessas condições14(D).

Sob a denominação acupuntura agrupam-se diferentes métodos de estimulação neuralperiférica. No contexto dessa diretriz, o termoinclui: acupuntura manual, eletroacupuntura,acupressão e eletroestimulação transcutânea(TENS) de ponto de acupuntura.

EVIDÊNCIAS DA EFETIVIDADE DA

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE NÁUSEA

E VÔMITOS

Uma revisão de estudos clínicos contro-lados e aleatorizados sobre o tratamento de

náusea e vômitos por acupuntura levantou33 pesquisas clínicas que avaliaram a eficá-cia da estimulação do nervo mediano próxi-mo ao punho15(D). Foram incluídos estudosem que o sítio de neuroestimulação recebeupressão manual ou elétrica, comparadas complacebo, nenhuma intervenção, ou acu-puntura falsa. Os principais desfechos con-siderados foram o número e a duração dosepisódios de vômitos, dias livres de sintomas/paciente e escore de náusea. Entre 33 estu-dos avaliados, quatro mostravam ineficáciada estimulação de P6. Nesses quatro estu-dos a estimulação do nervo mediano foi apli-cada em pacientes sob anestesia. Dos 29 res-tantes, 27 são favoráveis à acupuntura. Con-siderando somente os estudos de mais altonível de qualidade metodológica, um total de11 entre 12 estudos, representando cerca de2000 pacientes, mostrou resultados positi-vos. Exceto quando administrada sobanestesia, a est imulação do ponto deacupuntura P6 mostrou ser uma técnicaantiemética eficaz.

Um estudo16(A) envolvendo 111 criançassubmetidas à tonsilectomia mostrou que aestimulação do nervo mediano no ponto P6sem manipulação ou estimulação elétrica nãoapresenta resultados satisfatórios no controleda náusea e vômitos do pós-operatório, en-quanto um estudo mais recente17(A), envol-vendo o mesmo tipo de cirurgia pediátrica,mostrou que a injeção de solução salina noponto P6 resulta em controle tão efetivoquanto o obtido por medicação antiemética.A eficácia da eletroestimulação na náusea evômitos decorrentes do tratamento quimiote-rápico para o câncer de mama ficou bemdemonstrada18(A).



Em maio de 2002, uma revisão de 16estudos clínicos concluiu a favor da eficáciada acupressão sobre o ponto P6 no controlede náusea e vômitos de diversas causas19(D).Os resultados positivos são notavelmenteconsistentes, sendo que os estudos de altaqualidade representam diferentes investiga-dores e pacientes, e avaliam vários modos deestimulação neural periférica. Esses achadosforam resumidos pelo Painel do Consenso emAcupuntura do Instituto Nacional de Saú-de dos EUA20(D), na declaração de que “há

evidências claras de que a acupuntura é efi-caz para no controle da náusea e vômitos deadultos em pós-operatório e sob tratamentopor quimioterapia, e provavelmente para ahiperemese gravídica”. Uma revisão maisrecente21(D) confirmou as evidências da efi-cácia da acupuntura no tratamento destastrês condições, enquanto uma revisão siste-mática declara que a acupuntura é efetiva nocontrole da náusea e vômitos que ocorre nopós-operatório de adultos, mas não decrianças22(A).

Náusea e vômitos – revisões da literatura

Autor GR Método N Tipo Desfecho Região Ano16 N+V+ Nest (gestante) mediano

A, TENS, EA, 19 N+V+ NAp est (adultos) mediano

A, TENS, EA, 33 N+V+ NAp est (pré anestesia) mediano

DRoscoe JA19

Lee A22

Vickers AJ15

Ap NV 2002

NVPO 1999A

1996D NV

Náusea e vômitos induzidos por quimioterapia do câncer – ensaios clínicos

Autor GR Método N Desfecho Região Ano

TENS 25 N+ ondansetron pac mediano

17 Npac mediano104 Npac mediano30 Npac mediano130 Npac mediano

N+V+

N+V+

N+V+

N+V+

N+V+

Dibble SL24 B Ap

Ozgür TM23 B

Shen J18 A EA

Shen J25

Dundee J26

A

B

EA

EA

Métodos: A = acupuntura manual; Ap = acupressão; EA = eletroacupuntura; TENS = eletro-neuro-estimulaçãotranscutânea; IJ = injeção de ponto (solução salina).N/V+ = resultado positivo para náusea ou vômito; N/V- resultado negativo para náusea ou vômito; N/V+/- = resultadorelativo.GR= grau de recomendação

2001

2000

2000

1997

1989



OS SÍTIOS DE NEUROESTIMULAÇÃO

Os mais importantes efeitos antieméticosdas diversas modalidades de acupuntura sãoobtidos a partir da estimulação neural periféri-ca, conforme demonstrado em estudos em queforam utilizados bloqueios anestésicos do ner-vo correspondente49(A).

A estimulação mecânica ou elétrica efetua-da em diversos pontos descritos na medicinatradicional chinesa tem sido utilizada para o tra-tamento de náusea e vômitos.

Pontos situados sobre nervos periféricos

• P6 – sobre o nervo mediano, na região si-tuada entre os tendões dos músculos flexorradial do carpo e palmar longo, a um sexto

da distância entre a prega distal transversado punho e a prega cubital18(D);

• E36 – sobre o músculo tibial anterior,nervo tibial abaixo do joelho (ântero-lateral)33(D);

• IG4, situado na mão, lateralmente ao ossometacarpiano do dedo indicador, região querecebe inervação proveniente dos nervos me-diano, radial e ulnar50(D).

Pontos situados na parede abdominal

• Ren 12, situado na linha média ventral, ameia-distância entre o processo xifóide e oumbigo, sobre a linha Alba do músculo retodo abdome.

• E21, situado marginalmente à região deinserção do músculo reto do abdome no re-bordo costal, aproximadamente na mesmaaltura do ponto Ren 12.

Náusea e vômitos na gravidez – ensaios clínicos e uma revisão sistemática

2002

2001

2001

2001N+V+

N+

N+/-

N+Ânsia+

Knight B28 A

Smith C27 B

Norheim AJ29 B

Werntoft E30 A

N(hiperemese)Carlsson C31 A

NV -O’Brien BM32 A

N+ V+Evans AT33 A

N+/- V+/-Jewell D34 A

A

Ap

Ap

A

Ap

TENS

Ap

A

Autor GR Método N Desfecho Região Ano

593pac55pac97pac

60pac33pac149pac23pac33

estudos

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Nmediano

2000

1996

1993

2002



Náusea e vômitos no pós-operatório - ensaios clínicos

AWang SM17

Boehler M35 A

Rusy LM36 A

Kotani N37 A

Zarate E38 A

Windle PE39 B

Somri M40 A

Agarwal A41 A

Pusch F42 A

Harmon D43 A

Fan CF44 A

Al-Sadi M45 A

Ferrara-Love46 A

Fassoulaki A47 A

Barsoum G48 A

IP

Ap

EA

A

TENS

Ap

A

Ap

TENS

Ap

Ap

Ap

Ap

TENS

Ap

Pediátrica

Laparosc.Gin.

Amigdalectomia

Abdominal

Laparosc.Abd.

Ginec./urol.

Dent. Pediátrica

Uro. Endoscop.

Ginecológica

Cesareana

Ambulatorial

Laparosc. Gin.

Geral

Histerectomia

Geral

187pac

80pac

120pac

107pac

221pac

157pac

90pac

200pac

70pac

94pac

200pac

81pac

90pac

103pac

162pac

N+ V+

N+ V+

N+ V-

N+ V+

N+ V-

N+ /-V+ /-

N+ V+

N- V-

N+ V+

N+ V+

N+ V+

N+ V+

N+ V+

N+ V+

N+ V-

2002

2002

2002

2001

2001

2001

2001

2000

2000

2000

1997

1997

1996

1993

1990

Nmediano

4o

quirodáctilo

Nmediano

Para-espinal

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Mastóide

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Nmediano

Autor GR Método N Cirurgia Desfecho Região Ano



• E25, situado na margem do músculo retodo abdome, à altura do umbigo.

• Pontos situados na musculatura paraver-tebral.

• B17 a B21 situados lateralmente à linhamédica dorsal, na altura da margem su-perior dos processos transversos das vér-tebras.

Outras regiões têm sido usadas, como a ex-tremidade do processo mastóide42(D). É impor-tante a escolha dos sítios de estimulação51(D),relatando que melhores efeitos são obtidos coma aplicação do estímulo em áreas paravertebraisdo que no nervo mediano, mas as mais praticá-veis são as situadas sobre nervos periféricos, es-pecialmente durante cirurgia.

OS MÉTODOS DE ESTIMULAÇÃO

Os resultados da aplicação do método deestimulação neural periférica variam de acordocom o método utilizado. Os principais méto-dos pesquisados de estimulação sensorialaferente podem ser classificados em invasivos(com estimulação manual ou elétrica, ou inje-ção de ponto) e não-invasivos (acupressão digi-tal ou eletroestimulação transcutânea -TENS)52(D).

O procedimento invasivo consiste: a) napunção dos sítios de neuroestimulação comagulha filiforme de ponta não-cortante, comdiâmetro variando entre 0.22mm e 0.25 mme comprimento entre 40mm e 50 mm, atin-gindo profundidade maior do que o nível sub-cutâneo, interessando tecidos conjuntivofrouxo e celular organizado, e o complexovásculo-nervoso subjacente. Movimentos derotação e/ou pistonagem efetuam a

estimulação manual; b) na variante elétricasão utilizados aparelhos geradores de correntepulsante, transmitida através de eletrodosacoplados às agulhas; c) injeção de ponto,conforme foi estudada no tratamento denáusea e vômitos, consiste em aplicar solu-ção salina – soro fisiológico no sítio deestimulação. A injeção na região do pontoP6 revelou-se segura e sem efeitos adversos,não alcançando o nível da fáscia subjacenteao ponto17(D).

RECOMENDAÇÕES

Prevenção é melhor do que tratamento53(D).Os melhores resultados no tratamento de náu-sea e vômitos pós-operatórios induzidos por dro-gas são obtidos quando os procedimentos sãoefetuados preventivamente, antes da aplicaçãoda anestesia ou da quimioterapia26(B). Há rela-tos que para ser eficaz, a acupuntura deve serrealizada antes da estimulação emética pelaanestesia54(B).

Os efeitos mais importantes para o trata-mento de náusea e vômitos induzida por dro-gas ou do pós-operatório são obtidos pelaeletroacupuntura ou injeção de ponto. Noprocedimento em que as agulhas foramconectadas a aparelho de eletroestimulaçãoque não produzia corrente elétrica, apesar deemitir sinais sonoros idênticos ao do procedi-mento verdadeiro, não foi obtido o efeito an-ti-emético18(A). Padrão adotado para aeletroestimulação: aplicação, por 20 minutos,de corrente direta, de forma de onda quadra-da, polaridade alternada, de intensidade me-nor que 26 mA, voltagem máxima 15 V, fre-qüência regulada entre 2 a 10 Hz, 0.5 a 0.7milissegundos de amplitude18(A).



No caso de náusea e vômitos da gravidez, ométodo de acupressão deve ser ensinado às ges-tantes, que devem aplicar pressão digital conti-nua no ponto P6, durante cinco minutos, pelomenos quatro vezes ao dia. As gestantes sãoorientadas a efetuar a estimulação a cada 2 a 3horas54(B). A freqüência e a duração daestimulação deve ser adaptada para o caso tra-tado, podendo ser intensificadas de acordo coma intensidade dos sintomas. O uso de TENStambém pode ser auto-aplicado, sobre o mes-mo sítio de neuroestimulação, durante 20 mi-nutos, duas ou três vezes ao dia.

PRECAUÇÕES/EFEITOS ADVERSOS

A aplicação dos métodos do tipo invasivodeve ser efetuada por médicos treinados, redu-zindo-se assim a possibilidade de lesõesiatrogênicas.

No tratamento de náusea e vômitos da gra-videz, recomenda-se atenção ao fato de que aestimulação neural periférica pode induzir con-trações uterinas55(A). O uso de eletroesti-mulação está contra-indicado em portadores demarca-passo.



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Acupuntura e prevencao e tratamento de nauseas e vomitos

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