ADO E EVAEXPULSOS DO PARASO

MichelangeloCapela Sistina

Classificao das Cefalias I. Segundo a etiologia I.a Cefalias primrias I.b Cefalias secundrias

II. Segundo a instalao da dor II.a Cefalias explosivas II.b Cefalias agudas II.c Cefalias subagudas II.d Cefalias crnicas recidivantes persistentes

Classificao das Cefalias

Classificao das CefaliasIII. Segundo a Sociedade Internacional de Cefalia CID 101. Migrnea 1.1 Migrnea sem aura ( G 43.0 ) 1.2 Migrnea com aura ( G 43.1 ) 2.Cefalia do tipo tensional ( G 44.2 ) 2.1 Cefalia do tipo tensional episdica 2.2 Cefalia do tipo tensional crnica3. Cefalia em salvas ( G 44.0 ) e hemicrania paroxstica crnica4.Cefalias diversas no associadas a leso estrutural

Classificao das Cefalias5. Cefalia associada a trauma craniano (G 44.3 )6. Cefalia associada a distrbios vasculares ( G44.1 )7. Cefalia associada a distrbio intracraniano no vascular8. Cefalia associada ao uso de substncias ou sua supresso ( G 44.4 )Cefalia associada a infeco no ceflicaCefalia associada a distrbio metablico11. Cefalia ou dor facial associada a distrbio de crnio, pescoo, olhos,ouvidos, nariz, seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou crnio12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na deaferentao13. Cefalia no classificvel

Aspectos Epidemiolgicos das Cefalias Primrias Cefalias primrias 1.1 Migrnea sem aura 9% ( 7-11)1.2 Migrnea com aura 6% ( 5-8) 2.1 Cefalia tipo tensional episdica 66% ( 62-69)2.2 Cefalia tipo tensional crnica 3% ( 2-5 )3.1 Cefalia em salvas 0,1% ( 0-1 )4.1 Cefalia idioptica em facadas 2% ( 1-4 )4.2 Cefalia por compresso externa 4% ( 3-6 )4.3 Cefalia por estmulo frio 15% (12-17 )4.4 Cefalia benigna da tosse 1% ( 0-2 )4.5 Cefalia benigna do esforo 1% ( 0-2 )4.6 Cefalia associada a atividade sexual 1% ( 0-2 )Prevalncia ao longo da vida de todas as cefalias primrias com 95% dos limites de confiana entre parnteses

CEFALIAS SECUNDRIASRasmussen ( 1994 ), Dinamarca

Cefalia da ressaca 72%Cefalia da febre 63%Cefalia metablica 22%Cefalia do nariz e dos seios paranasais 15%Cefalia postraumtica 4%Cefalia por drogas 3%Cefalia ocular 3%Cefalia da coluna cervical 1%

Alguns Nmeros da CefaliaRASMUSSEN (1995): 5% a 10% da populao procura mdicos, intermitentemente, por cefaliaFERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefalia o terceiro diagnstico mais comum (10,3%) em ambulatrios de clnica geral FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefalia o diagnstico mais comum em ambulatrios de neurologia (28,5%) SPECIALI et al (1992): no ano de 1990, um total de 1270 pacientes procuraram a Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas (UE) com queixa principal de cefalia BIGAL, 2000 : No ano de 1996, 0,9% dos atendimentos na UE foram conseqentes a cefalia enquanto queixa principal

MichelangeloParte de

O JUIZO FINAL

Capela Sistina

MIGRANEA

o resultado de mudanas episdicas nas funes fisiolgicas de hiperexitabilidade enceflica

Hiperexitabilidade neuronal na MigrneaInterictal a) Reatividade anormal ao CO2 b) Hiperpefuso e reatividade cerebrovascular anormal c) Resposta de arrasto aumentada ao EEG d) Aumento no contingente de variao negativa e) Menor limiar e maior incidncia de fosfenos estimulao magntica f) Maior instabilidade das membranas neuronais g) Potenciais evocados

Hipersensibilidade cortical - Deficincia de Magnsio ( Ramadan e col, Headache, 1989; 29:416-19) - Disfuno mitocondrial - xido Ntrico - Aumento de aspartato e glutamato ( Welch e col. Headache, 1990; 8 : 817-28) - Disfuno dos canais de Clcio tipo P/Q (cromossoma 19p13 na migrnea hemiplgica familiar) (Joutel e col, Nature Genetics, 1993; 5:40-5)

Estmulos exgenos ou endgenosHiperexitabilidade enceflicaPredisposio genticapremonitriosauradorsintomas gastro-intestinais

PRDROMOS DA ENXAQUECA

Estado Mental : depresso, euforia, irritabilidade, hiperatividade, sonolncia, falante, inquietude

Neurolgicos : foto/fonofobia, hiperosmia, bocejos, dificuldade de concentrar-se

Gerais : sensao de frio, desejos alimentares,anorexia, diarria/constipao,reteno de fluidos, sede, indolncia

Prdromos (irritabilidade, depresso, sde, sonolncia )

-Teoria hipotalmica, ncleo supraquiasmtico ( Kupfermann, in Principles of Neural Science, 1985:317-35 )-Teoria reticular -Teoria lmbica (Rafaelli, 1975; Headache, 15: 68-76) Lobo temporal Hipotlamo Substancia reticulada mesenceflica

Hipersensibilidade dopaminrgica- Aumento em relao aos controles das respostas aos agonistas (apomorfina, l-dopa, bromocriptina) Bocejos, nuseas Hipotenso postural, Reduo dos nveis de prolactina- Maior freqncia de genes DRD2(dopamine receptor D2)- Maior expressividade de receptores da famlia D2

A MULHER QUE CHORA

Picasso

ENXAQUECA COM AURA ( disfuno cortical e/ou do tronco cerebral )

Desenvolve-se de modo gradual em 5-20 minutos

Dura menos de 60 minutos

Seguida imediatamente aps ou no mximo em uma hora da cefalia tpica

ENXAQUECA COM AURA

Aura tpica : visual sensitiva motora disfasica

Aura basilar : disartria vertigem tinitus hipoacusia ataxia parestresia bilateral paresia bilateral alteraes da conscincia

Aura

- Fluxo sangneo cerebral ( Olesen e col, Ann. Neurol. 1990; 28 : 791-8. Woods e col N.Eng.J.Med. 1994; 331 : 1689-92)

Depresso alastrante de Leo ( Leao, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90 ) Estimulao direta occipital

- Estimulao via Locus coeruleus (Goadsby e col. Brain Res,1983; 278 : 175-83 )

Aura

- Depresso alastrante de Leo ( Leao, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90 )Milner ( 1058 ) relaciona a DA aura migranosa

Fenmeno inicial : hiperexitabilidade neuronal e hiperperfuso => depresso da atividade e hipoperfuso

Ocorre na substancia cinzenta,no tem distribuio vascular e para em sulcos mais marcados

Tais fenmenos so vistos indiretamente nos migranosos

Hiperemia dura 3 minutosHipoperfuso cerca de 2 horasTerminam no sulco parieto-occipitalAs primeiras reas comprometidas so as primeiras a se recuperaremMigrneas sem aura poderiam ter as alteraes em reas silentes corticais

ENXAQUECA : clnica e diagnstico diferencial ENXAQUECA SEM AURAPelo menos 2 ( dois ) de Unilateral Pulstil Intensidade moderada ou severa Agravada por atividade fsicaPelo menos 1 ( um ) de Nuseas e/ou vmitos Foto e fonofobiaAcrescidos de Exames clnico e neurolgico normais

Diagnostico da MigrneaSua dor de cabea: mais forte em um dos lados da cabea ? sim no pulstil ( latejante ) ? sim noAtrapalha suas atividades normais ? sim noPiora com atividade fsica ? sim no

Diagnostico da MigrneaDurao das crises:Duram de 4 a 72 horas ?sim no

Durante as crises:Luz e som incomodam ?sim noVoc sente nuseas ou apresenta vmitos ?sim no

Cefalia

- Disfuno vascular ( Wolf H G, 1963 ) - Disfuno trigeminal e da substncia gelatinosa de C 1-2 - No acometimento dos ramos maxilar e mandibular do trigmeo

DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA

Disfuno vascular ( intra e extracerebral )

- No h relao entre vasodilatao e dor - A compresso da artria temporal superficial melhora 2/3 dos crises - Estudos com Doppler transcraniano no demonstra vasodilatao em todas as crises

DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA

A CHAVE DA DOR A RAIZ OFTLMICA DO TRIGMEO ESUA INERVAODAS MENNGES

Teoria de Moskowitz

Lume

2

3

1Vasodilatao cerebral2Liberao de neuropeptdeos 3Nervo trigmeo

1

Transmisso da dor

Ativao do nervo sensitivo

xido ntrico

Neuropeptdeos

GnglioTrigeminal

Serotoninrgico

Parassimptico

DOR

Vasodilatao

Crtex

Gatilho do ataque

Tlamo

Gerador ?

Migrnea: Hipteses Combinadas

Vasos intracranianos

Caminhos da dor- Inflamao neurognica => tronco cerebral => tlamo (via trato V- talmico e formao reticular mesenceflica ) => crtex => conscincia 1o. neurnio - gnglio de Gasser 2o. neurnio - ncleo do trigmeo + substancia gelatinosa de Rolando C1-2 3o. neurnio - ncleos talmicos ( regio ventro basal e ncleos mediais ) Crtex - local desconhecido

Disfuno trigeminal e da substncia gelatinosa de C 1-2 ( Inflamao neurognica de Moskowitz, Ann.Rev.Med. 1993; 44 : 145-54 )- V1 + C1-2 => fibras C => substancia P, CGRP, neurocinina A =>vasos menngeos => vasodilatao (NA, SP, CGRP- msculos lisos + NO ) + extravasamento de plasma (NA, SP) => inflamao neurognica => estimulao n.V => fibras C...

Sintomas acompanhantes Nuseas e/ou vmitos : ativao do ncleo do trato solitrio ativao de receptores 5HT1A e D2 Foto e fonofobia : estimulao hipotalmica ?

Psdromo : exausto ?

Desliga- Vasoconstrico por estimulao dos receptores 5HT1b dos vasos- Inibio, por estimulao dos receptores 5HT1b Extravasamento de plasma* Vasodilatao via CGRP : receptores pr-sinpticos e inibio do n. trigmeo Transmisso da dor do n. do trigmeo para o tlamo

* a interrupo exclusiva do extravasamento plasmtico no alivia a dor

Contribuio do estudo do fluxo sangneo cerebral regional com PET ( Weiller e col. Nature Medicine,1995;1:658-60 )

Aumento do fluxo sangneo cerebral Giro cngulo, bitateralmente Crtex de associao visual e auditivo Tronco cerebral, posterior ao aqueduto e ao feixe piramidal, prximo n. dorsal da rafe e locus coeruleus No revertido por sumatriptano

Ativao de reas inespecficas e especficas (locus cerleos e ncleo dorsal da rafe, origem da crise mas no da dor )Dienner e col, 1995

DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA

Munch

Mdia do percentual de queda de rendimento escolar Migranea CTTE 1 20% 1,9 2 49,5% 18,5 3 65,7% 64 4 85,9% 60 MDIA GERAL 62,8 24,4%*

TratamentoProfiltico

Da crise prdromo aura dor sintomas associados

Condies especiais menstruao gravidez crianas

Tratamento profiltico da MigrneaEpisdico: nas cefalias do exerccios e da atividade sexual

De curto prazo : da altitude e menstrual

Crnico

Tratamento profiltico da MigrneaIndicao de tratamento profiltico

Comprometimento das atividades nos seguintes casos

Crises duradouras ( 2 a 3 dias )Crises freqentes ( 2 a 3 crises por semana )Contra-indicaes, efeitos colaterais e ineficcia de tratamentos abortivosMigrnea com riscos de seqelas neurolgicas ( hemiplgica )Risco de abuso de abortivos

Tratamento profiltico da MigrneaProfilticos de primeira linha

Bloqueadores -adrenrgicos Antidepressivos Antagonistas dos canais de clcio Antagonistas serotonnicos Anticonvulsivantes Antiinflamatrios no hormonais

Outros ( vitaminas, matricria, magnsio )

Tratamento profiltico da MigrneaNormas gerais para o tratamento- Iniciar com pequenas doses- Notar a maior sensibilidade dos migranosos s medicaes- Doses eficazes,em geral, so mais baixas que para outras indicaes- Eficcia aumenta com o tempo de tratamento- Informar que abortivos devem ser evitados- Algumas medicaes podem interferir na eficcia ( anti concepcionais hormonais, vasodilatadores )- Retirar a droga ou diminuir a dose quando as crises desaparecerem por alguns meses- Verificar risco de gravidez- Educar paciente quanto aos retornos, aos efeitos colaterais, s expectativas, ao tempo de tratamento, etc.

DIAGNSTICOSe indicada a profilaxiaImipraminaValproatoFenitonaDDAHEnurese NoturnaDepressoEpilepsiaObesidadeFlunarizinaPropranololPizotifenAsmaPropranololValproatosimnosimsimTratamento profiltico da migrnea na infnciaNenhuma dasanterioressimCefalia na Criana

1. Em crianas que procuram o atendimento mdico devido a uma cefalia crnica, a migrnea a causa mais freqente. As cefalias secundrias so de rara observao.

2. A presena de CIN, DME, DAR, FRE, SBL, BRU, SON e TNO pode auxiliar no diagnstico da migrnea na infncia.

3. Em muitas crianas a migrnea, a cefalia do tipo tensional e algumas cefalias secundrias se combinam e mesmo se confundem.

4. Algumas cefalias secundrias podem agravar ou mimetizar a migrnea.

5. Ateno para as cefalias com evoluo < 6 meses (progressivo).

6. No tratamento profiltico da migrnea considere a presena de comorbidades. No tratamento das crises um ambiente adequado, AC ou AINH.Sumrio:Cefalia na Criana

CEFALIA CRNICA DIRIA(CCD)

CRITRIOS DIAGNSTICOSCefalia em 15 dias ou mais por msDurao maior que 4 horas por dia ( exclui-se Cefalia em Salvas, Hemicrania Paroxstica Crnica, Nevralgia do Trigmeo )Quadro perdurando mais de 3 meses

Abuso de analgsicos:causa ou conseqnciaSilberstein SD, Liu D. Curr Pain Headache Rep, 2002, 6:240-7

Medication overuse-induced headache represents one of the most common iatrogenic disorders. It is the reason that most patients visit headache subspecialty clinics worldwide and often is the cause of an intractable or worsening headache in primary headache sufferers

PERIAQUEDUCTAL GRAY MATTER DYSFUNCTION IN MIGRAINE : CAUSE OR THE BURDEN OF ILLNESSWelsh KMA, Nagesh V,Aurora S, Gelman N. Headache, 2001; 41:629-637

Homeostase do ferro na substancia periaquedutal est seletivamente, persistentemente e progres-sivamente diminuda nos migranosos e nos com CCD, possivelmente causada por repetidos ataques de cefalia

GenticaIdadeSexoFatores desencadeantesExgenosEndgenosModuladoresCRISESNEUROPLASTICIDADEFuncionalEstruturalMigrnea refratriaCCDANALGSICOS??????

CEFALIA DO TIPO TENSIONALTermos utilizados

Cefalia de contrao muscular Cefalia psicomiognica Cefalia de tenso Cefalia do estresse Cefalia comum Cefalia psicognica

Quem somos, de onde viemos para onda vamos ? Gaugin

ENXAQUECA x CEFALIA TIPO TENSIONAL ( CCT ) Enxaqueca CTT episdica CTT crnica Aura sim ou no no no Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral Localizao fronto-temporal holoraniana/occipital occipitalIntensidade moderada/severa fraca/moderada idemCarter pulstil presso pressoAtividade fsica piora pode melhorar indiferenteNusea/vomito sim no noFoto/fonofobia sim no noDurao 4 a 72 horas 30min a 7 dias > 15 dias/msFator desencadeante sim sim (diferentes) idemHistria familiar sim menos freqente idemPerodo menstrual agrava no agrava no agrava

CEFALIA DO TIPO TENSIONALFisiopatogenia da Cefalia Tipo Tensional1. Tenso contrao muscular isquemia dor No h relao entre grau de contrao e sensibilidade muscular e dor Biofeedback to efetiva quanto o na migranea Fluxo sangneo muscular normal na CCT e vasodilatador piora CCT2. Fisiopatogenia semelhante da migranea Sensibilidade muscular semelhante (relaciona-se com a intensidade da dor) EMG semelhante Supresso exteroceptiva semelhante Serotonina plaquetria com alteraes semelhantes Ambas tm nveis de -endorfina diminudos no LCR Transformao de migranea em CTT com o tratamento profiltico

CEFALIA DO TIPO TENSIONALFisiopatogenia da Cefalia Tipo Tensional -Uma forma localizada de fibromialgia -Depresso, ansiedade causa ou conseqncia da dor ou comorbidades mediadas pelos mesmos neurotransmissores -CCT manifestao clinica de sensibilizao e facilitao neuronal -Hipersensibilizao dos neurnios trigeminais por facilitao supraespinhal, influenciada por estresse fsico ou emocional -Contrao mxima dos msculos da mastigao aumenta o limiar, a tolerncia dor e a sensibilidade muscular em controles e no nos com CCT(falha dos mecanismos de antinocicepo) - Estmulo perifrico estimula antinocicepo nos controles e no nos com CCT

O GRITO

Munch

CEFALIA EM SALVAS

Cefalias em salvasEpidemiologia

1. Prevalncia populacional:0,0156 (homens) 0,004 (mulheres). Relao 4,5 a 6,7 : 12. Rara em crianas e adolescentes

3. Mais freqente da 2a a 4a dcada

Cefalias em salvas3. Cefalia em salvas e hemicrania paroxstica crnica

3.1 Cefalia em salvas

3.1.1 Cefalia em salvas de periodicidade no determinada

3.1.2 Cefalia em salvas episdica

3.1.3 Cefalia em salvas crnica 3.1.3.1 Sem remisses desde o incio 3.1.3.2 Proveniente de episdica

Cefalias em salvasCaractersticas clinicas

Qualidade da dor : crussificadora pior que a do parto e da clica renal, latejante, urente, em facadas, perfurantePeriodicidade : episdica ou crnicaFreqncia dos surtos : 1 a 2 por ano ( alguma relao sazonal )Durao do surto : 4 a 8 semanasFreqncia dos ataques : 1 a 3 ( hora marcada, durante o sono)Durao do ataque : 10 minutos a 2 horasSinais autonmicos associados

Cefalias em salvasCRITRIOS DIAGNSTICOS A . Pelo menos 5 crises obedecendo B-D B . Dor intensa, unilateral, orbitria, e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos quando no tratada C . A cefalia est associada a pelo menos um dos seguintes sinais que. devem estar presentes no lado doloroso 1.Hiperemia conjuntival 2.Lacrimejamento 3.Congesto nasal 4.Rinorria 5.Sudorese da face e fronte 6.Miose 7.Ptose 8.Edema palpebral D. Freqncia das crises : 1 a cada 2 dias at 8 por dia. E. Pelo menos um dos seguintes itens

Migrnea X Cefalia Em Salvas Migrnea Cefalia em salvas

Aura sim / no noLocalizao fronto-temporal orbitria => hemicrnicaLateralidade unilateral alternante sempre do mesmo lado Intensidade moderada ou severa insuportvelCarter pontadas pulstil urente, presso Freqncia algumas por ms/ano 2 a 3 diriaDurao 4 a 72 horas 30 a 60 minInstalao gradual em 1 a 2 horas aguda em minutosSinais autonmicos gastro-intestinais outrosPredomnio por sexo feminino (3:1) masculino (9:1)Fatores desencadeantes vrios lcool

Cefaleias em salvasCaractersticas clinicas

Fatores precipitantes : alcool, nitroglicerina, histamina, estresse, solventes, febre, calorAlivio : presso local, aplicao de calor ou frioHistoria familiar : gene autossmico dominante com penetrao de 0,30 nos homens e 0,19 nas mulheres. Historia familiar positiva em 3 a 12 %Aspectos da personalidade : face leonina, feio rude, pele grossa, bebedores e fumantes pesados, trabalhadores, ambiciosos, dependentes, sentimentos de culpa elevado

Cefaleias em salvasFisipatologia

Vasculite ou inflamao no seio cavernoso ou proximidades Seio cavernoso : V1 + S N simptico e parasimptico ocular Sistema nervoso central : regiao supraquiasmtica PET : ativao hipotalamica, ipsolateral a dor durante a crise

Cefaleias em salvasPET durante crise de cefalia em salvas ( May et al, Lancet, July, 1998 )

Cefalia em SalvasDa crise O2 Triptanos SC

Profiltico Verapamil Corticosterides Valproato Topiramato Ltio Ergticos

Hemicrania paroxstica crnica ( HPC )

Descrita em 1974 ( Sjaastad e Dale, 1974; Sjaastad, 1986 ) Prevalncia no sexo feminino (3:1)

No tem fronteiras raciais Geralmente inicia na segunda dcada de vida embora tenha sido relatada em crianas de 3, 9 e 8 anos

Caractersticas clnicas da HPCAtaques de dor unilateral, muito severa, sempre do mesmo lado, usualmente nas regies orbital, supra-orbital ou temporal, com durao entre 2 e 45 minutosPelo menos um sintoma autonmico associado : injeo conjuntival, lacrimejamento, congesto nasal, rinorria, ptose ou edema palpebralA dor pode ser pulstil em sua evoluo, mas usualmente em facada ou perfurante Freqncia maior ou igual a 5 por dia, podendo chegar at a 40 Os ataques cedem rapidamente com indometacina na dose de at 150mg/ dia

Caractersticas clnicas da HPC

Os sintomas autonmicos associados devem-se ativao parassimpticaA ptose parece ser uma sndrome de Horner parcial (dficit funcional simptico ) H pacientes com HPC tpica sem sintomas autonmicos Os ataques podem ser precipitados por estimulao mecnica, particularmente pelo movimento da cabea

Cefalia neuralgiforme unilateral de curta durao com injeo conjuntival e lacrimejamento (SUNCT)Predomina em homens 17: 2Paroxsmos de dor duram entre 5 e 250 segundosAt 30 episdios de dor/hora ( mdia 5 a 6 )Freqncia mdia de 28 ataques/dia ( de 6 a 77 ) Ataques unilaterais, podem se tornar bilateraisInjeo conjuntival e lacrimejamento Bradicardia e aumento da presso sistlica Fatores mecnicos ( movimentao cervical ) podem precipitar a dor

SINTOMAS MENORESKomaroff, AL. Minor Ilness Symptoms - the magnitude of their burden and of our ignorance. Arch Intern Med 1990; 150:1586-7

CefaliaLombalgiaFadigaTosseTonteirasDor no corpoMemorizao

SINTOMAS MENORES

Exame clinico normalQueixas mais freqentes em ambulatriosPerambulam por diversos profissionaisSubmetidos exames desnecessriosPouco estudadosAusncia de guidelines

SINTOMAS MENORES

Investimentos mnimos em pesquisaPouco treinamento em trata-losNo importantes no curso mdicoAssociao com problemas psiquitricos ( 50% dos pacientes com fadiga ou dor crnica tm depresso )

SINTOMAS MENORESSintomas Menores X Sintomas Maiores

Dor torcicaPrioridade de atendimentoConhecimento da ameaa vidaMais atenoExistncia de guidelines

SINTOMAS MENORESOBJETIVO : QUALIDADE DE VIDA

DivulgaoAvanos nos diagnsticos psiquitricosAlertar mdicos para o problemaQualidade de vida essencial Qualidade de vida mais importante que quantidade

anotar