Adriana de Andrade Gomes.pdf

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE (UFF) INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

CONCORDÂNCIA DE QUESTÕES MARCADORAS DE HÁBITOS ALIMENTARES COM O CONSUMO ALIMENTAR ESTIMADO POR

REGISTRO ALIMENTAR E RECORDATÓRIO DE 24 HORAS EM AD ULTOS NA ÁREA METROPOLITANA DO RIO DE JANEIRO, BRASIL

Adriana de Andrade Gomes

2012

1




Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obtenção de grau de mestre.

Orientadora: Profª Drª Edna Massae Yokoo

Co-orientadora: Profª Drª Rosângela Alves Pereira

Rio de Janeiro Março / 2012

2




Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obtenção de grau de mestre.

BANCA EXAMINADORA

Profª Drª Edna Massae Yokoo Departamento de Epidemiologia e Bioestatítica - Universidade Federal Fluminense

Orientadora

Profo Dro Luiz Antonio dos Anjos Departamento de Nutrição Social - Universidade Federal Fluminense

Profa Drª Monica Rodrigues Campos Departamento de Ciências Sociais - Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação

Oswaldo Cruz

Rio de Janeiro Março / 2012

3

“Quando o homem aprender a respeitar o menor ser da Criação, seja animal ou vegetal, ninguém precisará ensiná-lo a amar seu semelhante.”

Albert Schweitzer

4

AGRADECIMENTOS

A DEUS, pelo Dom da Vida, por estar presente em todos os momentos e por todas as

oportunidades e conquistas concedidas.

Aos meus pais, Aladir e Maria Teresa, por todo amor, carinho, atenção, paciência e

credibilidade, porque eles não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha

vida. E a meu irmão, que juntamente com meus pais me incentivou e cujo apoio foi

fundamental para que eu chegasse até aqui.

A minha orientadora, Professora Dra Edna Massae Yokoo, por seus ensinamentos, atenção,

paciência, apoio, sugestões, revisão crítica dos textos, extraordinária dedicação ao aprofundar-

se no tema do meu estudo e, principalmente, pelo exemplo profissional.

A minha co-orientadora, professora Dra Rosângela Alves Pereira por ter me recebido e me

ajudado a ingressar no mestrado, pelas imprescindíveis sugestões ao meu trabalho e pela

confiança que depositou em mim.

Aos professores da Banca Examinadora Profo Dro Luiz Antonio dos Anjos e Prof ª Drª Monica

Rodrigues Campos pelo pronto atendimento ao convite para fazer parte desta defesa e pela

relevância de seus apontamentos e sugestões.

A todos os amigos que conquistei durante este tempo de convivência, pelos momentos de

descontração, alegria e pelas lições aprendidas.

Aos demais professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade

Federal Fluminense, pelo meu desenvolvimento acadêmico.

À coordenação, aos docentes e aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Saúde

Coletiva da Universidade Federal Fluminense.

A todos aqueles que, direta ou indiretamente, participaram da elaboração deste trabalho,

contribuindo para a sua conclusão.

5

APRESENTAÇÃO

Essa dissertação tem objetivo de avaliar a aplicabilidade de questões marcadoras de

hábitos alimentares na avaliação do consumo de alimentos em adultos de região metropolitana

do Rio de Janeiro.

Para realização deste estudo foram utilizados parte dos dados do projeto intitulado

“Validação de questionário de frequência do consumo de alimentos e de recordatório de 24

horas com o uso de água duplamente marcada e outros marcadores biológicos para adultos,

Rio de Janeiro – VALIDA-RIO”. Esses dados foram coletados em população de região

metropolitana situada no 2º Distrito do município de Duque de Caxias, localizado no estado

do Rio de Janeiro.

A dissertação está dividida em duas partes: a primeira com introdução, revisão de

literatura, justificativa, objetivos e metodologia; a segunda parte, constitui os resultados e

discussão da dissertação, na qual foi inserida o artigo submetido a revista científica.

6

RESUMO

Introdução: A investigação do consumo dietético vem se constituindo um método com

capacidade preditiva na avaliação do estado de saúde da população, principalmente no

controle da morbimortalidade por doenças crônicas não transmissíveis. Contudo, a avaliação

da ingestão alimentar exige metodologia padronizada, com o uso de instrumentos válidos,

reprodutíveis e confiáveis. Dessa forma, estudos detalhados sobre a estimativa do consumo

alimentar se fazem necessários para permitir inferências sobre qual seria o método dietético

mais adequado às particularidades do comportamento alimentar dos indivíduos.

Objetivo: Avaliar se questões marcadoras de hábitos alimentares podem caracterizar o

consumo habitual de forma satisfatória através da concordância dessas questões com o

consumo alimentar obtido pelos métodos de registro alimentar e recordatório de 24 horas.

Metodologia: Foram coletadas por entrevistadores treinados, informações sobre o consumo

alimentar através de três métodos: três dias não consecutivos de recordatório de 24 horas

(R24h), dois dias não consecutivos de registro alimentar (RA) e um questionário sobre hábitos

alimentares (QHA), em população adulta da região metropolitana do Rio de Janeiro. Os

entrevistados foram sorteados de uma amostra probabilística de 1275 indivíduos participantes

do projeto VALIDA-RIO. A análise de concordância foi realizada com base na comparação

entre os dados categóricos de consumo alimentar obtidos pelo QHA e os dados de consumo de

alimentos obtidos pelos três R24h e pelos dois RA. As concordâncias foram estimadas pelo

teste de Kappa simples e Kappa ajustado pela prevalência, com nível de significância de 5%.

Resultados e discussão: A amostra incluída nesse estudo foi de 288 indivíduos adultos, sendo

54,5% do sexo feminino, com idades entre 20 e 60 anos. Observou-se que a concordância das

questões do QHA com o R24h e do QHA com o RA, para a variável “consumo de leite semi-

desnatado” foi quase perfeita, com Kappa ajustado de 0,96 em ambos os casos, revelando que

os métodos de avaliação do consumo alimentar apresentaram alta concordância. Tanto na

comparação do QHA com o R24h, como na comparação do QHA com o RA, observou-se que

os valores dos coeficientes de concordâncias foram menores para as variáveis “consumo de

queijo, requeijão ou iogurte tradicional” e “consumo de suco de fruta natural”, ambas

apresentando Kappa ajustado menor que 0,20.

Considerações finais: O QHA foi capaz de caracterizar o consumo da maioria dos alimentos

testados de forma satisfatória, pois apresentou boa concordância entre os dados marcadores de

hábitos alimentares obtidos a partir desse instrumento com os dados de consumo alimentar

obtidos pelo R24h e pelo RA, para a maior parte das variáveis estudadas.

7

ABSTRACT

Introduction: The investigation of dietary intake is becoming a method with predictive

capability in assessing the health status of the population, especially in controlling the

morbidity and mortality from chronic diseases. However, the evaluation of food intake

requires standardized methodology, using valid, reproducible and reliable instruments. Thus,

detailed studies of the estimation of dietary intake are needed to allow inferences about what

is the dietary method most appropriate to the particularities of individuals’ food consumption

behavior.

Objective: To evaluate whether issues marker of healthy eating habits can characterize the

habitual consumption with a satisfactory agreement compared to food consumption obtained

by the methods of food records and 24-hour recall.

Methods: Were collected by trained interviewers, information about food consumption by

three methods: three non-consecutive days of 24-hour recall (24HR), two non-consecutive

days of food records (FR) and a questionnaire on eating habits (QHA), in the adult population

of a metropolitan region of Rio de Janeiro. Respondents were drawn from a random sample of

1,275 individuals participating in the project VALIDA-RIO. The reliability analysis was

performed based on the comparison between categorical data obtained by QHA and food

consumption data obtained by three 24HR and the two FR. The agreements were estimated by

the test of Kappa and Kappa adjusted for prevalence, with a significance level of 5%.

Results and discussion: The sample included in this study was 288 adults, of which 54.5%

were female, aged between 20 and 60 years. It was observed that the agreement of the QHA

issues with 24HR and QHA issues with FR to the variable “consumption of semi-skimmed

milk” was almost perfect (k= 0.96) in both cases, indicating that the methods of assessment of

dietary intake showed a high agreement. Both in comparison of the QHA with 24HR, as in the

comparison of the QHA with FR, it was observed that the coefficients of agreement were

lower for the variables “consumption of cheese, cottage cheese or yogurt traditional” and

“consumption of natural fruit juice”, both showing adjusted Kappa less than 0.20.

Conclusion: The QHA was able to characterize the consumption of most foods tested

satisfactorily, because it showed good agreement between data markers eating habits obtained

by this instrument with the food consumption data obtained by the 24HR and the FR for most

of the variables studied.

8

LISTA DE ABREVIATURAS

DCNT Doenças crônicas não transmissíveis

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IMC Índice de Massa Corporal

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

OMS Organização Mundial de Saúde

PENSE Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar

POF Pesquisa de Orçamentos Familiares

QFA Questionário de Frequência Alimentar

R24h Recordatório de 24 horas

RA Registro Alimentar

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TV Televisão

VALIDA-RIO Validação de questionário de frequência do consumo de alimentos e de

recordatório de 24 horas com o uso de água duplamente marcada e

outros marcadores biológicos para adultos, Rio de Janeiro

VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por

Inquérito Telefônico

9

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................10

2. REVISÃO DA LITERATURA............................................................................................13

2.1. Transição demográfica, epidemiológica e nutricional......................................................13

2.1.1. Transição nutricional: A questão das doenças crônicas não transmissíveis...................14

2.2. Hábitos alimentares............................................................................................................17

2.3. Métodos de avaliação do consumo alimentar....................................................................21

2.4. Estimativa do consumo habitual de alimentos...................................................................23

2.4.1. Métodos desenvolvidos para avaliação do consumo habitual........................................23

2.4.2. Vantagens e limitações do QFA.......................................................................................25

2.4.3. Estudos de validação de QFA realizados no Brasil.......................................................26

2.5. Métodos simplificados para avaliação do consumo de alimentos.....................................31

2.6. Estudos de concordância....................................................................................................32

3. JUSTIFICATIVA..................................................................................................................35

4. OBJETIVOS.........................................................................................................................36

4.1. Geral...................................................................................................................................36

4.2. Específicos.........................................................................................................................36

5. METODOLOGIA.................................................................................................................37

5.1. Desenho amostral e população de estudo..........................................................................37

5.2. Coleta de dados..................................................................................................................38

5.2.1. Avaliação antropométrica...............................................................................................39

5.2.2. Metodologia do Registro Alimentar................................................................................40

5.2.3. Metodologia do Recordatório de 24 horas.....................................................................40

5.2.4. Metodologia do questionário sobre hábitos alimentares (QHA)....................................41

5.3. Aspectos éticos...................................................................................................................41

5.4. Análise de dados.................................................................................................................41

5.4.1. Análises descritivas.........................................................................................................41

5.4.2. Análises de concordância................................................................................................42

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO..........................................................................................46

6.1. Manuscrito.........................................................................................................................47

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................67

8. REFERÊNCIAS....................................................................................................................68

- ANEXO...................................................................................................................................79

- APÊNDICE ............................................................................................................... 82

10

1. INTRODUÇÃO

As Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) são um dos maiores problemas de

saúde pública da atualidade. Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram

que as DCNT são responsáveis por 61% de todas as mortes ocorridas no mundo, ou cerca de

35 milhões de mortes em 2005 1. O padrão alimentar, segundo a OMS é situado como uma

das principais causas dessas DCNT e mortalidade 2. No Brasil, séries históricas de estatísticas

de mortalidade disponíveis para as capitais dos estados brasileiros indicam que a proporção de

mortes por DCNT aumentou em mais de três vezes entre 1930 e 2006 3. Analisando-se os

dados do Datasus, observamos que entre 1996 e 2009, houve um aumento de 44% na

proporção de mortes por DCNT.

Segundo Willett 4, os estudos epidemiológicos têm fornecido evidências sobre a

importância da dieta na identificação de fatores de risco para as doenças crônicas não

transmissíveis. Dessa forma, a investigação do consumo de alimentos vem se constituindo um

método com capacidade preditiva na avaliação do estado de saúde da população e controle da

morbimortalidade devido a essas doenças 4-7.

O reconhecimento dos hábitos alimentares de indivíduos e grupos populacionais é

ainda um instrumento fundamental no norteamento de políticas públicas de alimentação e

nutrição, principalmente devido a essa associação entre a inadequação da dieta e o

desenvolvimento das doenças crônicas não-transmissíveis 2,6,8,9.

Destaca-se que as mudanças socioeconômicas têm levado a alterações no estilo de

vida, com o consumo de alimentos não saudáveis e inatividade física, tendo sido associados,

isolados ou em conjunto, a doenças cardiovasculares, obesidade e câncer 10-12.

Sendo assim, é fundamental caracterizar e monitorar as mudanças nos padrões de

consumo de alimentos, dado que profundas alterações demográficas e econômicas

determinam configuração diferenciada no perfil epidemiológico e nutricional da população,

que vem se distinguindo pela superposição de doenças relacionadas à carência e ao excesso

do consumo de alimentos 13-15.

11

Diante de tais constatações, fica clara a necessidade de investigar o padrão de ingestão

alimentar para se compreender de que forma a dieta impacta o processo saúde-doença.

Contudo, a avaliação da ingestão alimentar exige metodologia padronizada, com o uso de

instrumentos válidos, reprodutíveis e confiáveis. Desta forma, estudos detalhados sobre a

estimativa do consumo alimentar se fazem necessários para permitir inferências sobre qual

seria o método dietético mais adequado às particularidades do comportamento alimentar de

adultos 4.

Diversos métodos vêm sendo aplicados para mensurar a ingestão de alimentos em

investigações epidemiológicas tendo como meta a obtenção de informações válidas,

reprodutíveis e comparáveis. Entretanto, nem sempre isso é possível, Beaton 16 assinala que a

ingestão de alimentos não é estimada sem erro e que a natureza e magnitude do erro

dependem da metodologia escolhida para a coleta dos dados e de outros fatores, como as

características dos indivíduos analisados.

Entre os métodos mais utilizados para avaliação do consumo alimentar individual e de

grupos populacionais estão o recordatório de 24 horas (R24h), registro alimentar (RA) e

questionário de frequência alimentar (QFA) 17. É consensual aceitar que não existe uma

medida perfeita para avaliar o consumo de alimentos 18. Estimar a ingestão alimentar de

indivíduos ou populações de forma fidedigna ainda é um desafio para os pesquisadores.

Contudo, o refinamento de métodos e técnicas empregados na avaliação do consumo de

alimentos vem se confirmando como uma tendência 19-20.

O QFA tem sido amplamente empregado em estudos epidemiológicos e um dos

objetivos principais desse método é conhecer o consumo usual de alimentos por um grupo

populacional 19-24. Apesar do QFA apresentar vantagens, como ser de baixo custo, não alterar

o padrão alimentar dos indivíduos e ser relativamente fácil de ser aplicado, possui inúmeras

limitações, como o fato de depender da memória do entrevistado; ter quantificação pouco

exata; ocorrerem erros como sub-relato ou super-relato; o fato do desenho do instrumento

demandar tempo e esforço, além de o QFA ter que ser desenvolvido para população específica

no qual será empregado; necessidade de ser validado, pois mudanças sutis nos alimentos que

o compõe podem afetar seu desempenho; e no caso do questionário auto-respondido, há

limitações em analfabetos, idosos e crianças 19-20,25-27. Adicionalmente, os questionários são

12

longos e cansativos 28.

Destaca-se ainda que muitos estudos de validação de QFA têm mostrado coeficientes

baixos a moderados 29-34, o que mostra que a ingestão habitual não é medida de forma muito

precisa.

Contudo, nos dias atuais observamos que há uma tendência em simplificar as

ferramentas utilizadas na avaliação do consumo de alimentos, com o desenvolvimento

instrumentos curtos, cuja aplicação demande menos tempo, que sejam facilmente

compreendidos e que sejam capazes de determinar grupos em risco de consumo inadequado 35-40.

Baseado nesse contexto destaca-se a importância do desenvolvimento e análise de

novos instrumentos para avaliação do consumo de alimentos. Sendo assim, este estudo teve

como objetivo avaliar se questões marcadoras de hábitos alimentares podem caracterizar o

consumo usual de forma satisfatória avaliando-se a concordância dessas questões com o

consumo alimentar obtido pelos métodos de RA e R24h coletados em mais de uma ocasião.

13

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Transição demográfica, epidemiológica e nutricional

A partir da década de 60, modificações nos padrões de morbimortalidade da população

vêm sendo objetivamente estudadas e analisadas sob o enfoque dos processos de transição

demográfica, transição epidemiológica e transição nutricional 41-42. Destaca-se que o Brasil

tem experimentado, nas últimas décadas, importantes transformações no seu padrão de

mortalidade e morbidade, em decorrência dos processos de transição epidemiológica,

demográfica e nutricional 3.

A transição demográfica tem se caracterizado pelo aumento da proporção de pessoas

idosas (com mais de 65 anos) na estrutura populacional devido a reduções nas taxas de

mortalidade e natalidade 43.

A transição epidemiológica destaca-se, nesse quadro pela redução relativa de óbitos

por doenças infecciosas e aumento das mortes causadas por doenças crônicas não

transmissíveis, entre elas, doenças cardiovasculares, neoplasias, diabetes mellitus e doenças

respiratórias crônicas 5,44-45.

A presença da desnutrição, deficiência de micronutrientes, excesso de peso e outras

doenças crônicas não transmissíveis coexistindo nas mesmas comunidades e, muitas vezes no

mesmo domicílio, caracteriza a transição nutricional 46. A transição nutricional integra os

processos de transição demográfica e epidemiológica 42.

De acordo com Popkin 47, a transição nutricional “é um processo de modificações

sequenciais no padrão de nutrição e consumo, que acompanham mudanças econômicas,

sociais e demográficas, e do perfil de saúde das populações”.

O Brasil, assim como outros países em desenvolvimento, tem passado por esse

processo no qual observa-se a redução dos casos de desnutrição e prevalências crescentes de

sobrepeso e obesidade, com todas as suas consequências sobre o perfil de morbimortalidade 14,48-50.

14

É importante ressaltar, que segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a

obesidade corresponde a um dos principais fatores de risco responsáveis pela maioria das

mortes e doenças no mundo 2.

2.1.1. Transição nutricional: A questão das doenças crônicas não transmissíveis

No Brasil, as doenças cardiovasculares correspondem à primeira causa de morte há

pelo menos quatro décadas, acompanhada de um aumento expressivo da mortalidade por

diabetes e ascensão de algumas neoplasias malignas 4,51-54. As doenças crônicas não

transmissíveis, por serem de longa duração, são as que mais demandam ações, procedimentos

e serviços de saúde, gerando no Brasil uma sobrecarga do Sistema Único de Saúde 3,49,55.

A obesidade, a hipertensão e o diabetes mellitus são exemplos de doenças crônicas não

transmissíveis que são propiciadas pelo perfil alimentar encontrado entre as famílias

brasileiras, no qual há uma participação crescente de gorduras em geral, gorduras de origem

animal e alimentos industrializados ricos em açúcar e sódio e a diminuição de cereais,

leguminosas, frutas, verduras e legumes, ricos em fibras e outros carboidratos complexos 9,14,56-57. Esse padrão alimentar tem sido denominado de “dieta ocidental” ou “dieta moderna” 11,47,58-59.

Nesse contexto destaca-se a obesidade que é uma doença caracterizada pelo acúmulo

excessivo de gordura corporal 60. Esse acúmulo de gordura ocorre em um nível que

compromete a saúde dos indivíduos, acarretando prejuízos tais como alterações metabólicas,

dificuldades respiratórias e do aparelho locomotor 61-62. Destaca-se o fato da obesidade se

constituir fator de risco para enfermidades tais como dislipidemias, doenças cardiovasculares,

diabetes mellitus tipo 2 e alguns tipos de câncer 61,63-64.

Na literatura, existe um consenso de que a etiologia da obesidade é bastante complexa,

apresentando um caráter multifatorial 59-60,65-67. Envolve, portanto, vários fatores, incluindo os

históricos, ecológicos, políticos, socioeconômicos, psicossociais, biológicos e culturais. Ainda

assim, nota-se que, em geral, os fatores mais estudados da obesidade são os biológicos

relacionados ao estilo de vida, especialmente no que diz respeito ao binômio dieta e atividade

física 68-72.

15

Na maioria dos estudos se destacam as questões relacionadas ao maior aporte

energético da dieta e a redução da prática da atividade física com a incorporação do

sedentarismo, configurando o denominado estilo de vida ocidental 12,63,65,69,73. Destaca-se, que

o processo de industrialização dos alimentos tem sido apontado como um dos principais

responsáveis por esse crescimento energético da dieta da maioria das populações do ocidente 9.

No Brasil, a obesidade como problema de Saúde Pública é um evento recente. Apesar

da existência de relatos a partir da Era Paleolítica sobre “homens corpulentos”, a prevalência

de obesidade tem aumentado, nas últimas décadas, chegando a alcançar graus epidêmicos 2,41,60.

Em todas as regiões do país, parcelas significativas da população adulta apresentam

sobrepeso e obesidade. Em estudo transversal conduzido por Vedana et al. 74 em adultos com

idades entre 20 a 59 anos, residentes no estado de Santa Catarina foi relatada prevalência de

23,5% de obesidade. Em outro estudo transversal conduzido no Rio Grande do Sul com

indivíduos com idades entre 20 a 59 anos foi descrita uma prevalência de obesidade de 16,6% 75. Dados do estudo de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por

Inquérito Telefônico (VIGITEL), realizado no ano de 2010 mostram que a frequência de

adultos obesos variou entre 9,5% no Distrito Federal e 18,7% em Cuiabá, no conjunto da

população adulta das 27 capitais, a frequência de adultos obesos foi de 15,0% 76.

Gigante et al. 70 encontraram prevalência de excesso de peso (IMC 25-30 kg/m2) de

47% para os homens e 39% para as mulheres, e de obesidade (IMC ≥30 kg/m2) de 11% para

ambos os sexos em estudo onde foram analisados dados referentes a indivíduos com idades

iguais ou maiores que 18 anos entrevistados pelo sistema VIGITEL, residentes em todas as

capitais do país.

Altas prevalências de obesidade também são relatadas em idosos. Marques et al. 77 em

estudo transversal realizado com mulheres com idades entre 60 e 89 anos, descreveram uma

prevalência de 25,6% de obesidade.

A infância também tem sido um dos períodos críticos para desenvolvimento da

obesidade, diversos estudos têm observado prevalências consideráveis desta doença 78-81, em

16

estudo transversal conduzido por Pelegrini et al. 81, no qual foi descrita a prevalência de

sobrepeso e obesidade em escolares brasileiros com idades entre 7 e 9 anos, observa-se que

este problema também atinge esta população. Foram descritas prevalências 15,4% e 7,8% de

sobrepeso e obesidade, respectivamente, com proporções similares entre sexos e idades.

Em outro estudo transversal realizado com alunos de escolas públicas do município de

Jundiaí em São Paulo, foram relatadas prevalências de 17% e 8% de sobrepeso e obesidade,

respectivamente 78.

Na adolescência, também tem sido descritas prevalências consideráveis de obesidade.

Destaca-se, que nessa faixa etária, tem-se observado alterações metabólicas em decorrência

do excesso de peso. Em estudo realizado no município de Niterói, no Rio de Janeiro, com

adolescentes de idades entre 12 e 19 anos, por exemplo, observou-se alterações nos níveis

séricos de colesterol 82.

Apesar desses estudos terem sido realizados em diferentes períodos, com amostras

apresentando características distintas, foram encontrados resultados consistentes, que sugerem

um aumento das prevalências de sobrepeso e obesidade nas últimas décadas.

O aumento da prevalência da obesidade no Brasil torna-se ainda mais relevante, ao se

verificar que este aumento, apesar de estar distribuído em todas as regiões do país e nos

diferentes extratos socioeconômicos da população, é proporcionalmente mais elevado entre as

famílias de baixa renda 78,83.

Essas considerações permitem inferir que, o país vem substituindo o problema de

escassez alimentar pelo excesso de consumo de alimentos. Entretanto, torna-se oportuno

ressaltar que, apesar da ascensão da obesidade no país, agravos relacionados à carência de

alimentos e nutrientes, tais como a desnutrição e as anemias carenciais ainda são relevantes,

especialmente nos estratos de menor renda e em regiões de menor desenvolvimento

socioeconômico tal como a região nordeste do país 83. Esse paradigma é uma característica

marcante da transição nutricional no Brasil 59,68,84-85.

Dessa forma, o dilema atual da nutrição em saúde pública é lidar ao mesmo tempo

com situações aparentemente contraditórias, como a desnutrição e a obesidade e suas

17

implicações. Organismos internacionais vêm referenciando que para o enfrentamento da

transição nutricional é necessário colocar em pauta uma série de políticas articuladas,

mediante a promoção da alimentação saudável 46.

2.2. Hábitos alimentares

Segundo Bourguers 86, os hábitos alimentares constituem-se na disposição duradoura

adquirida pela repetição frequente de um ato, uso ou costume e estão fortemente

condicionados à disponibilidade de alimentos.

Com o passar do tempo, a cada época uma região desenvolvia seu padrão alimentar

em função da disponibilidade de alimentos acessíveis à população. Esses alimentos eram

adaptados à culinária regional 87.

Atualmente, os padrões de consumo alimentar variam grandemente em diferentes

partes do mundo, dependendo do grau de desenvolvimento e condições econômicas e políticas

para a produção 87.

O estudo da alimentação é um elemento para o entendimento da sociedade e de seu

desenvolvimento. Os hábitos das pessoas de todas as partes do mundo têm sido influenciados

por convicções e valores culturais, religião, clima, localização regional, agricultura,

tecnologia, situação econômica etc. Consequentemente, os hábitos alimentares variam de país

para país e de região para região dentro de um mesmo país 87-88.

Destaca-se que a distribuição de alimentos é bastante desigual no mundo, e afeta de

forma significante os padrões de consumo de uma população. São evidentes as diferenças na

distribuição de alimentos nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, o que deixa claro a

relevância do fator político e econômico, assim como as diferenças dentro do próprio país 87.

Os hábitos alimentares e a prática de atividades físicas exercem influência sobre o

balanço energético, sendo considerados os principais fatores, passíveis de modificação,

determinantes da obesidade. É bem estabelecido que dietas com alta densidade energética,

associadas a um estilo de vida sedentário, são apontadas como os principais fatores

etiológicos do aumento da prevalência da obesidade no mundo 4,11-12,60,89.

18

Essas mudanças nos hábitos alimentares, sobretudo com o aumento da ingestão

calórica total, têm sido observadas em diversos países e estão associadas, entre outros fatores,

com o sistema de desenvolvimento da distribuição e da produção de gêneros alimentícios e

com o fenômeno da urbanização, influenciando o estilo de vida e a saúde da população 9,90-91.

O aumento da ingestão energética pode ser consequência da elevação quantitativa do

consumo de alimentos ou de mudanças qualitativas na dieta, no que concerne ao maior

consumo de alimentos com elevada densidade energética, associados ao hábito cada vez mais

frequente de comer fora da casa 9,83,90.

Nesse contexto, destaca-se que o crescimento da densidade energética da dieta tem

sido atribuído ao processo de industrialização dos alimentos 9,92. Sendo assim, esse quadro de

balanço energético positivo, que favorece o excesso de peso, tem configurando o estilo de

vida ocidental contemporâneo 58,63.

Essa tendência do aumento do consumo de produtos processados é observada no

Brasil, através dos resultados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 2008-2009), que

mostra mudanças indicando incremento na aquisição de produtos industrializados e redução

de alimentos in natura por parte das famílias, destacando os refrigerantes que constituem em

si, a representação máxima da industrialização na área de alimentos e bebidas 83,93.

Alguns autores, como por exemplo, o de Mendonça e Anjos 69 afirmam que existem

vários fatores associados à dieta que poderiam contribuir para a elevação do excesso de peso

dos brasileiros ao ocasionarem mudanças nos padrões alimentares tradicionais. Os fatores

destacados nesse estudo são a migração interna, a alimentação fora de casa, o crescimento na

oferta de fast food e a ampliação do uso de alimentos industrializados. Ainda segundo esses

autores, estes aspectos estão diretamente vinculados à renda das famílias e às possibilidades

de gasto com alimentação, que está associada ao valor sociocultural dos alimentos em cada

grupo social.

Destaca-se ainda, o crescimento na comercialização de misturas para bolo, iogurtes,

queijos petit suisse, sobremesas prontas gelificadas, sucos de frutas concentrados ou prontos

para consumo, que contribuem significativamente para o aumento da densidade energética da

dieta 94.

19

No setor industrial agroalimentar brasileiro, mudanças começaram a ocorrer nos anos

70 e se consolidaram nos anos 80, potencializando um mercado urbano e jovem, o que pode

ser exemplificado pelo crescimento das despesas com alimentação fora de casa,

particularmente em restaurantes do tipo fast food e com a alimentação em locais de trabalho

ou em bares e restaurantes 95. Dados da última Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009

mostram que o consumo elevado de açúcares e gorduras presentes em alimentos

caracterizados como fast-food e em doces e refrigerantes foram os que mais se associaram à

elevada ingestão de energia 83.

Segundo resultados mostrados na POF 2008-2009, destaca-se que o consumo médio

de energia fora do domicílio, que correspondeu a aproximadamente 16% da ingestão calórica

total, foi maior nas áreas urbanas, na região sudeste, no sexo masculino e para indivíduos na

faixa de renda familiar per capita mais elevada. Além disso, esta alimentação fora de casa se

caracteriza por participação importante dos refrigerantes, cerveja, sanduíches, salgados e

salgadinhos industrializados 83.

Hábitos e práticas alimentares são construídos com base em determinações

socioculturais. No mundo contemporâneo, a mídia desempenha um papel estruturador na

construção e desconstrução de procedimentos alimentares. Dessa forma, a televisão contribui

para a delimitação do estilo de vida ocidental, que inclui os hábitos alimentares, por

intermédio do incentivo ao consumo de alimentos difundidos pela propaganda e o marketing 69,96-98.

Destaca-se que dados do último VIGITEL mostram que 28,2% da população de

adultos incluída neste inquérito relatou assistir televisão três ou mais horas diariamente 76.

Almeida et al. 96 ressaltam que o anúncio de produtos alimentícios ocorre em todos os

períodos do dia e que a maioria dos alimentos veiculados possui elevados índices de gorduras,

óleos, açúcares e sal, o que está em desacordo com uma dieta saudável e balanceada e que,

portanto, acarretam no excesso de peso. Segundo Serra e Santos 97, a mídia desempenha papel

estruturador na construção e desconstrução das práticas alimentares como, por exemplo, o

consumo elevado de fast food verificado atualmente e que constantemente tem sido veiculado

pela mídia.

20

Destaca-se, que a televisão é um veículo de comunicação utilizado para o

entretenimento e para a educação e representa a maior fonte de informação sobre o mundo,

sendo capaz de transmitir aos mais diversos lugares e culturas dados sobre como as pessoas se

comportam, o que vestem, o que pensam, como aparentam ser e o que comem 96. Segundo

Almeida et al. 96, no Brasil, adolescentes passam cerca de cinco horas por dia diante da TV.

Adicionalmente, os resultados da PENSE (Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar) mostraram

que 79,5% dos escolares frequentando o 9º ano do ensino fundamental assistiam TV por duas

ou mais horas diárias 99.

Sabe-se que uma exposição de apenas 30 segundos a comerciais de alimentos é capaz

de influenciar a escolha de crianças e adolescentes a determinado produto 100, o que mostra

que o papel da TV, no estabelecimento de hábitos alimentares, deve ser investigado. Diante da

TV, uma criança pode aprender concepções incorretas sobre o que é um alimento saudável,

uma vez que a maioria dos alimentos veiculados possui elevados teores de gorduras, óleos,

açúcares e sal 96. É importante ressaltar ainda, que a embalagem e o marketing estão entre os

principais componentes na estrutura de custos dos produtos atualmente no Brasil 101.

Maus hábitos alimentares estão associados a diversos prejuízos à saúde, entre eles, a

obesidade, cujos índices têm crescido nas últimas décadas 9,67,96. Em estudo realizado por

Almeida et al. 96 que teve o objetivo registrar a quantidade e a qualidade de produtos

alimentícios veiculados pelas principais redes de TV de canal aberto do país, observou-se

como resultado que os alimentos são anunciados com mais frequência e que 57,8% dos

anúncios de alimentos são de produtos que estão no grupo da pirâmide alimentar representado

por gorduras, óleos, açúcares e doces.

Ainda em relação aos hábitos alimentares, em estudo transversal, conduzido em

Brasília com estudantes da área de saúde, a alimentação foi considerada inadequada em

79,7% dos estudantes. Desta forma, concluiu-se que apesar da amostra ser composta de

estudantes da área de saúde, em princípio conhecedores sobre práticas de vida saudáveis,

observou-se um alto percentual de inadequação nos hábitos alimentares 102.

21

2.3. Métodos de avaliação do consumo alimentar

A avaliação do consumo alimentar de indivíduos e populações é considerada um passo

fundamental na avaliação da saúde. Contudo, a mensuração do consumo alimentar carece de

métodos que combinem facilidade na avaliação, validade e precisão, o que é compreensível,

dado que esse consumo abrange todos os alimentos e bebidas ingeridos 19,20.

Sabe-se que a constituição da dieta pode influenciar na ocorrência de doenças,

pesquisas epidemiológicas têm investigado os fatores da dieta relacionados à ocorrência de

agravos à saúde. Assim, a avaliação do consumo de alimentos e a determinação do seu papel

na ocorrência de enfermidades são um aspecto particular da epidemiologia nutricional, e os

estudiosos vêm tentando criar instrumentos capazes de responder aos desafios impostos pela

complexidade da dieta humana 103. Apesar de esta ser uma área relativamente nova de

pesquisa, os métodos epidemiológicos vêm sendo utilizados para identificar associação entre

dieta e doenças a mais de 200 anos 4.

Atualmente, a estimativa do consumo de alimentos tem merecido destaque nos estudos

epidemiológicos que vêm abordando as investigações sobre: (a) participação de nutrientes e

alimentos na manutenção ou na prevenção de doenças; (b) caracterização de hábitos

alimentares e aspectos que os determinam; (c) monitoramento das tendências de consumo de

diferentes alimentos em distintos grupos populacionais; (d) planejamento de políticas públicas

de intervenção, produção e distribuição de alimentos, estabelecendo regulamentações sobre os

alimentos; (e) avaliação do custo-benefício de programas de alimentação e do ponto de vista

fisiológico; (f) investigação da maneira com que os nutrientes atuam na expressão de genes

que podem estar envolvidos com doenças crônicas 25.

Vários métodos dietéticos são utilizados para avaliar a dieta e todos possuem

vantagens, desvantagens e limitações. Contudo, nenhum método dietético pode medir

ingestão sem erro de precisão 104. Segundo Fisberg et al. 25 não se pode eleger o melhor

método para avaliar o consumo de alimentos, mas sim escolher o mais adequado à

determinada situação. Entre os métodos mais utilizados estão o R24h e o RA com ou sem

pesagem, que avaliam a dieta recente. Já a investigação da dieta habitual é mais comumente

analisada pelo método de QFA 17.

22

O R24h é um método retrospectivo, e consiste em uma entrevista na qual o indivíduo

descreve e quantifica todos os alimentos e bebidas ingeridos nas 24 horas precedentes 103. As

principais vantagens deste método são o baixo custo, o curto tempo e facilidade de aplicação,

permitindo que um grande número de indivíduos seja investigado, sendo aplicável a qualquer

faixa etária e aplicável também a analfabetos. Além disso, o procedimento não altera o

consumo alimentar dos indivíduos 25,104.

Contudo, a maior limitação do R24h é que um único dia de relato não representa a

ingestão habitual de um indivíduo – mas pode ser representativo para traçar o perfil de

consumo alimentar de populações – isso se deve à elevada variabilidade intraindividual do

consumo de alimentos. Sendo assim, a repetição do R24h pode melhorar a validade na

estimativa do consumo usual. Outra limitação importante é o fato de depender da memória do

entrevistado para identificação e quantificação das porções, sendo por esse motivo, de difícil

aplicação principalmente em idosos e crianças 4,25,104. Porém, segundo Cade et al. 104, a

melhoria da estimativa da porção consumida pelo indivíduo pode ser alcançada através do uso

de álbuns de fotográficos, contendo fotos de utensílios e alimentos.

O RA prevê que sejam anotados em formulários apropriados todos os alimentos e

bebidas consumidos ao longo de um ou mais dias 17. Normalmente, os registros podem ser

aplicados em três, cinco ou sete dias alternados, abrangendo dias da semana e do final de

semana. Os alimentos também podem ser pesados e registrados antes de serem ingeridos,

sendo este conhecido como registro alimentar com pesagem de alimentos 4.

O principal ponto positivo do registro é a eliminação do viés da memória, uma vez que

os alimentos consumidos são diretamente registrados. Além disso, as porções ingeridas podem

ser estimadas diretamente com pesagem, o que permite maior precisão e exatidão 19-20,25.

Entre as limitações, no caso do RA estimado, estão a dificuldade de estimar as

porções, já que o indivíduo deve conhecer minimamente as medidas caseiras. Outros pontos

negativos do RA são a dificuldade de aplicação entre população de baixa escolaridade, a

necessidade de maior cooperação e motivação do entrevistado, o fato de poder acarretar em

uma possível indução à modificação dos hábitos alimentares por parte do entrevistado. Além

disso, requer tempo para a realização e o registro com pesagem tem custo elevado 25,103,105.

23

Em estudo realizado no Brasil, incluindo 7 dias de registro alimentar, os participantes

relataram que escrever o que se consome torna a pessoa mais consciente e faz com que haja

uma tentativa em corrigir algumas falhas na alimentação 106. Destaca-se que segundo

Bathalon et al. 107, as alterações no consumo de alimentos dos indivíduos podem acontecer

para simplificar o registro de alimentos.

Ainda nesse estudo, envolvendo 7 dias de RA, houve relatos de que escrever todos os

alimentos consumidos é muito inconveniente e cansativo, sobretudo quando a alimentação é

feita em restaurantes, em festas ou outros eventos sociais, porque é difícil especificar os

componentes dos alimentos, já que estes alimentos foram preparados por outras pessoas. Os

participantes encontram ainda, dificuldades para mensurar porções dos alimentos 106.

O QFA estima a frequência de consumo de alimentos ou grupos de alimentos durante

um período de tempo determinado. O QFA tem capacidade de estimar o consumo usual de um

grande número de indivíduos, minimizando a variabilidade intraindividual, de forma fácil e

simples de administrar, com baixo custo e sem alterar o padrão alimentar dos indivíduos 4,103.

Contudo, apresenta pontos negativos como o papel da memória 19,20, outras limitações

relacionadas ao QFA são quantificação pouco exata, o fato do desenho do instrumento

demandar tempo e esforço, já que o QFA deve ser desenvolvido para a população específica

em que será aplicado, quando auto-respondido, também tem limitações na sua aplicação em

analfabetos, idosos e crianças 104.

Dessa forma, vários métodos dietéticos são utilizados para avaliar a dieta, contudo,

nenhum pode medir ingestão sem erro de precisão, todos possuem vantagens, desvantagens e

limitações 104.

2.4. Estimativa do consumo usual de alimentos

2.4.1. Métodos desenvolvidos para avaliação do consumo usual

Investigadores procuraram métodos alternativos para avaliação do consumo alimentar

habitual, já que o R24h e o RA são métodos geralmente mais trabalhosos e dispendiosos, e se

não forem aplicados com o número de repetições adequado, não permitem estimar o consumo

alimentar habitual 17,105.

24

Burke 108 desenvolveu uma detalhada entrevista de história alimentar para um estudo

longitudinal de desenvolvimento e saúde da criança. Esta entrevista incluía o R24h, um

registro de cardápios de três dias e uma lista de alimentos consumidos no último mês como

tentativa de avaliar a dieta habitual dos indivíduos. Esta lista de alimentos foi precursora da

maioria dos questionários dietéticos desenvolvidos atualmente.

Na década de 1960, um grupo de pesquisadores britânicos investigou a relação da

frequência e a quantidade total do consumo de alimentos e afirmou que a quantidade total do

consumo de alimentos é determinada primeiramente pela frequência. Este mesmo grupo

fundamentou as bases teóricas para avaliações dietéticas através do questionário de frequência

alimentar 109. Desde então, o método de frequência do consumo alimentar tem sido

considerado uma ferramenta simples, econômica e capaz de distinguir os diferentes padrões

de consumo entre os indivíduos 110.

Segundo Willett 4 vários pesquisadores desenvolveram e utilizaram o questionário de

frequência alimentar durante as décadas de 1960 e 1970, principalmente em estudos de

incidência de câncer. Abramson et al. 110 concluíram que o QFA pode ser utilizado em estudos

epidemiológicos por ser um método que permite categorizar os indivíduos segundo as

diferenças de acordo com o consumo alimentar de maneira simples e econômica.

Em 1973, o QFA foi recomendado entre os métodos de avaliação dietética pela

American Public Health Association 111. Durante as décadas de 1980 e 1990, importantes

modificações, refinamentos e avaliações do QFA foram desenvolvidos a fim de que os dados

derivados de sua utilização se tornassem mais facilmente interpretáveis 4.

Em 1985, foi desenvolvido QFA semiquantitativo desenhado para avaliar o consumo

de alimentos em estudo longitudinal com enfermeiras americanas a fim de investigar a

associação entre dieta e a ocorrência de câncer e doenças cardiovasculares. Com base em

informações de profissionais da área de nutrição e após estudo piloto, foram incluídos 99 itens

alimentares neste QFA. Após estudo de validade e reprodutibilidade, os autores concluíram

que um QFA simples, de baixo custo e auto-respondido foi capaz de estimar a ingestão

individual de vários nutrientes 112.

No ano seguinte, foi desenvolvido estudo para estimar a associação entre dieta e

25

câncer. Para isso, foi elaborado um QFA quantitativo de 147 itens alimentares com base nos

dados de R24h aplicados no II National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES

II) 113.

No Brasil, o primeiro estudo com o desenvolvimento e validação de QFA foi realizado

em 1998, com o objetivo de estimar o consumo alimentar da população adulta do Rio de

Janeiro na pesquisa “Nutrição e Saúde no Município do Rio de Janeiro”. O QFA

semiquantitativo foi elaborado com dados do Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF)

e a lista do instrumento foi constituída por 73 itens alimentares 114. Esse questionário foi

validado utilizando como método de referência quatro R24h em um grupo de 88 docentes e

funcionários de apoio de uma universidade pública do Rio de Janeiro 114.

Atualmente o QFA é o instrumento mais utilizado em estudos epidemiológicos que

avaliam a relação entre dieta habitual e o aparecimento e desenvolvimento de diversas

doenças, uma vez que, além de permitir avaliar a ingestão no período anterior ao

aparecimento da mesma, é um método mais objetivo e menos oneroso em pesquisas de larga

escala.

Dessa forma, na última década, muitos estudos enfatizaram a metodologia empregada

na elaboração dos questionários, bem como sua aplicabilidade e o grau de precisão com que o

QFA é capaz de mensurar o consumo de alimentos.

2.4.2. Vantagens e limitações do QFA

Dentre os métodos de avaliação do consumo de alimentos, o QFA tornou-se um

método dominante nos estudos epidemiológicos, em especial para avaliar a relação da dieta

com a ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis 19-20.

O QFA estima a frequência de consumo de alimentos ou grupos de alimentos durante

um período de tempo determinado, possibilitando a categorização dos indivíduos segundo

diferentes gradientes de consumo e a estimativa da associação das categorias de consumo com

o desenvolvimento de enfermidades. O princípio básico do QFA é avaliar a dieta praticada

durante determinado período de tempo no passado recente ou, mesmo, remoto 19-20,115-116.

Um dos objetivos implícitos do QFA é conhecer o consumo usual de alimentos por um

26

grupo populacional e, neste sentido, a estrutura do instrumento contempla o registro da

frequência de consumo de alimentos em unidades de tempo 19-20.

Contudo, o papel da memória sempre foi questionado, e esforços para melhorar a

qualidade das estimativas dos questionários têm enfatizado o uso de técnicas cognitivas e

elementos que auxiliem na recordação dos alimentos e quantidades consumidas, como o uso

de fotografias 19-20.

Outras limitações relacionadas ao QFA são quantificação pouco exata, o fato do

desenho do instrumento demandar tempo e esforço, já que o QFA deve ser desenvolvido para

a população específica em que será aplicado 25.

Destaca-se ainda, que o QFA pode ser aplicado sob a forma de entrevista ou auto-

respondido de acordo com a necessidade do estudo. Contudo, questionários auto-respondidos

requerem mais cuidado na preparação e é necessário estudo piloto, para verificar se as

questões do QFA estão sendo suficientemente esclarecedoras para que os respondentes

consigam realizá-lo sozinhos 104,117.

Além disso, enquanto o R24h e o RA podem ser aplicados em qualquer população,

sem necessidade de validação, o QFA precisa ser validado na população objeto de estudo,

uma vez que mudanças sutis nos alimentos que o compõem podem afetar o seu desempenho 4,27.

Dessa forma, quando o questionário foi desenvolvido para uma população com

diferenças culturais importantes da população a ser investigada, um esforço considerável deve

ser empregado para a compreensão dos padrões dietéticos destes novos indivíduos. Sendo

necessário um estudo de validação do questionário para a nova população 4.

2.4.3. Estudos de validação de QFA realizados no Brasil

Foram pesquisados artigos que validaram QFA para a população brasileira nas bases

de dados do PubMed e Medline, com base nos termos “food”, “validity”, “validation”,

“questionnaire” e “validation study” e seus correspondentes em português.

O tamanho da amostra utilizada na validação variou de 35 a 146. Os trabalhos

27

apresentaram uma duração que variou de 14 a 850 dias (mediana = 182) entre a primeira e a

última entrevista onde foram realizadas as coletas de informações sócio-econômicas e outras

informações, realização do QFA e aplicação do método de referência.

A maioria dos estudos utilizaram QFA do tipo quantitativo 29-30,33,38,118-121, os demais

empregaram QFA semiquantitativo 114,122. O número de itens alimentares variou entre 26 e

127 (mediana = 75).

Pela descrição dos estudos que avaliaram a validade de QFA no Brasil apresentada

no Quadro 1, observa-se que o R24h foi empregado como método de referência em nove dos

dez estudos 29-30,33,38,114,119-122. O único estudo que não empregou o R24h, utilizou o RA com

pesagem como método de referência 118.

Entre os trabalhos analisados, os coeficientes de correlação de Pearson brutos

variaram de 0,08 a 0,79 33,30,114,118-120,122. Somente dois estudos utilizaram a estatística Kappa

para comparar categorias de consumo alimentar, encontrando resultados que variaram de 0,10

a 0,38 29,121 e apenas um estudo utilizou o coeficiente de correlação de Spearman, no qual

houve variação entre 0,36 e 0,71 38.

A proporção de indivíduos classificados no mesmo quartil de consumo variou entre

35% e 37%, sendo utilizada em três estudos 33,121-122 e no mesmo tercil de consumo de itens

alimentares variou de 31% a 74% em um outro estudo 38.

A maioria dos autores tiveram o cuidado de incluir pelo menos um dia do final de

semana entre os dias coletados do método de referência (R24h ou RA), de forma a obter uma

estimativa do consumo próxima a habitual 29,33,114,118,121.

Curiosamente, os estudos incluídos na revisão observaram que o QFA de uma

maneira geral, superestimou o consumo de alimentos em relação ao R24h, com exceção do

trabalho realizado por Cardoso et al. 118.

Adicionalmente, observou-se uma ligeira tendência dos estudos incluindo QFA com

um número maior de itens alimentares apresentarem menores correlações em comparação

com aqueles que utilizavam QFA com menor número de itens alimentares.

28

De modo geral, os estudos indicaram que os questionários considerados foram

capazes de estimar o consumo de energia e nutrientes e de itens alimentares para os grupos

populacionais a que se destinavam, exceto Salvo e Gimeno 29 que considerou os valores dos

coeficientes de correlação intraclasse insatisfatórios. O resumo dos estudos selecionados é

mostrado no Quadro 1.

29

Quadro 1. Características dos estudos de validação de QFA desenvolvidos no Brasil.

Referência Características do grupo investigado

Características do QFA

Método de Referência

Principais resultados

Sichieri e Everhart (1998) 114

88 docentes e funcionários de apoio de universidade pública localizada no município do Rio de Janeiro.

QFA semiquantitativo; 73 itens alimentares.

Dois dias de recordatório de 48h, totalizando 4 R24h.

Coeficientes de correlação de Pearson para energia e nutrientes bruto r=0,18-0,55. O QFA superestimou o consumo de frutas e consequentemente de vitamina C.

Cardoso (2001) 118

52 nutricionistas (sexo feminino) com descendência japonesa residentes do estado de São Paulo.

QFA quantitativo; 120 itens alimentares.

Quatro períodos de 3 dias de RA pesado, totalizando 12 RA.

Coeficientes de correlação de Pearson para energia e nutrientes bruto r=0,11-0,54 (média=0,40); ajustado para consumo de energia: r=0,27-0,68 (média=0,47); ajustado para o consumo de energia e deatenuado: r=0,28-0,81; proporção média de indivíduos classificados no mesmo quartil = 36% e no quartil extremo oposto = 4%.

Salvo e Gimeno (2002) 29

146 docentes, discentes e funcionários de instituição privada de ensino superior de São Paulo com sobrepeso e obesidade.


Três dias de R24h.

Kappa para energia e macronutrientes variou de 0,19-0,28; coeficiente de correlação intraclasse: r=0,01-0,21. Tendência à superestimação para caloria e nutrientes no relato obtido pelo QFA em relação ao R24h.

Fornés (2003) 119

104 trabalhadores de baixo nível socioeconômico e baixa escolaridade da cidade de Goiânia, Goiás.


Seis dias de R24h. Foram aplicados 2 QFA, um no início da pesquisa e outro no final. Para todos os nutrientes o coeficiente de correlação da Pearson foi maior quando comparou-se a média dos R24h com a média dos dois QFA, do que na comparação com o QFA1ou QFA2 separados. Coeficientes de correlação de Pearson bruto entre QFA1 e R24h r=0,18-0,62; entre QFA2 e R24h r=0,16-0,66; e entre média dos QFA e R24h r=0,21-0,70. O QFA superestimou o consumo de alimentos com exceção de proteínas e gorduras totais.

Matarazzo (2006) 38

35 adultos participantes do Estudo Latino-Americano sobre Câncer Oral e de Laringe realizado no centro de São Paulo. Os indivíduos selecionados faziam parte do grupo controle.


Um dia de R24h. Coeficientes de correlação de Spearman para itens alimentares r=0,36-0,71; concordância de classificação de indivíduos no mesmo tercil variou de 31% a 74%. O consumo descrito no QFCA foi em geral maior que no R24h.

Ribeiro 69 adultos clientes de dois QFA quantitativo Três dias de Coeficientes de correlação de Pearson para energia e

30

(2006) 30

restaurantes industriais da cidade de Brasília.

construído a partir do QFA validado por Sichieri (1998); 52 itens alimentares.

R24h. nutrientes bruto r=0,38-0,79; ajustado para energia e deatenuado pela variação intraindividual r= 0,32-0,66. A média da ingestão estimada pelo QFA mostrou-se para a maioria dos nutrientes maior que a do R24h.

Lima (2007) 120

38 mulheres entre 25 e 80 anos de idade, potencias controles para estudo de caso-controle sobre fatores dietéticos e câncer de mama no Estado da Paraíba.


Quatro dias de R24h.

Coeficientes de correlação de Pearson para energia e nutrientes bruto r=0,08-0,53; deatenuado pela variabilidade intraindividual r=0,36-0,67; ajustado pela energia r=-0,16-0,29; ajustado pela energia e deatenuado r=0,17-0,82. O QFA superestimou todos os nutrientes estudados, com exceção da proteína.

Crispim (2009) 122

94 adultos residentes no município de Viçosa, Minas Gerais.

QFA semiquantitativo; 58 itens alimentares. Nesse estudo foi utilizado álbum fotográfico de porções de alimentos.

Quatro dias de R24h.

Coeficientes de correlação de Pearson para energia e nutrientes bruto r=0,37-0,71; ajustados pela energia r=0,29-0,51; deatenuado pela variabilidade intraindividual r=0,33-0,76. Proporção média de indivíduos classificados no mesmo quartil = 35%. Houve uma tendência de superestimação do consumo de alimentos no QFA.

Zanolla (2009) 121

83 adultos com idades entre 20 e 69 anos, residentes na região metropolitana de Porto Alegre, Rio Grande do Sul.

QFA quantitativo; 127 itens alimentares. Nesse estudo foi utilizado álbum fotográfico de porções de alimentos.

Três dias de R24h.

Coeficiente de correlação intraclasse não ajustado entre QFA1 e R24h r=0,17-0,65 e entre QFA2 e R24h r=0,38-0,78. Coeficiente de correlação intraclasse ajustado pela energia entre QFA1 e R24h r=0,15-0,56 e entre QFA2 e R24h r=0,32-0,63. Coeficiente de correlação intraclasse deatenuado entre QFA1 e R24h r=0,23-0,86 e entre QFA2 e R24h r=0,50-0,95. O índice Kappa variou de 0,10-0,38 (R24h e QFA1) e 0,23-0,38 (R24h e QFA2). Proporção média de indivíduos classificados no mesmo quartil = 36% (QFA1) e 37% (QFA2) e no quartil extremo oposto = 7% (QFA1) e 4% (QFA2). O QFA superestimou o consumo de energia e da maioria dos nutrientes em relação ao R24h.

Cardoso (2010) 33

93 mulheres entre 21 e 65 anos da cidade de São Paulo.

QFA quantitativo (auto-respondido); 76 itens alimentares.

Três dias de R24h.

Coeficientes de correlação de Pearson para energia e nutrientes bruto r=0,26-0,52 (macronutrientes) e r=(-0,06)-0,78 (micronutrientes). Coeficiente de correlação de Pearson ajustado pela energia e deatenuado: r=0,30-0,54 (macronutrientes) e r=0,05-0,48 (micronutrientes).

QFA = Questionário de Frequência Alimentar; R24h = Recordatório de 24 horas; RA = Registro Alimentar.

31

2.5. Métodos simplificados para avaliação do consumo de alimentos

Nos dias atuais observamos que há uma tendência em simplificar as ferramentas

utilizadas na avaliação do consumo de alimentos, com o desenvolvimento instrumentos

curtos, cuja aplicação demande menos tempo, que sejam facilmente compreendidos e que

sejam capazes de determinar grupos em risco de consumo inadequado 35-40,123.

Destaca-se que em estudo realizado no Brasil objetivou-se reduzir lista de alimentos

de um questionário de frequência alimentar semiquantitativo através de diversas estratégias

metodológicas, mantendo-se a capacidade de análise do consumo de energia, proteínas,

glicídios, lipídeos, cálcio e ferro. Após análises, observou-se que as médias de consumo não

diferiram entre a lista integral e a reduzida, além disso, o grau de concordância foi

significativo para todos os fatores dietéticos. Sendo assim, chegou-se a conclusão que os

critérios estabelecidos foram apropriados para reduzir a lista de 80 alimentos em 40,

mantendo-se a capacidade de predição e de avaliação do consumo alimentar dos componentes

investigados para o grupo populacional utilizado 123.

Alguns estudos têm buscado avaliar o consumo alimentar através de marcadores do

consumo de alimentos. Em estudo realizado no Brasil, utilizou-se sete questões (consumo de

feijão, frutas, hortaliças, leite integral e desnatado, refrigerante tradicional e diet/light e de

gordura saturada) para avaliar a capacidade de identificar padrões de consumo alimentar a

partir desses marcadores, como resultado observou-se que a dieta dos brasileiros tem piorado 57.

Adicionalmente, alguns estudos de vigilância tem sido pautados em questões pontuais,

consideradas nesses estudos como marcadores de ingestão alimentar saudável ou não, o

VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito

Telefônico) é um exemplo de inquérito populacional que tem como objetivo monitorar a

frequência e distribuição dos principais determinantes das DCNT, que utiliza questionário

simplificado para avaliar o consumo da população investigada 76.

Neste inquérito são focalizados indicadores do consumo de alimentos considerados

marcadores de padrões saudáveis e não saudáveis de alimentação. No primeiro caso, avalia-se

32

a frequência de consumo de frutas, hortaliças (legumes e verduras) e feijão. No segundo caso,

avalia-se o hábito de consumir carnes gordurosas sem a remoção da gordura visível do

alimento e o hábito de consumir leite integral, além do consumo frequente de refrigerantes.

Este inquérito telefônico tem sido realizado anualmente em amostra de indivíduos de todas as

capitais do Brasil desde 2006, mostrando estimativas quanto a fatores de risco para o

desenvolvimento de doenças cônicas não-transmissíveis na população 76,124-127.

Outro inquérito que tem utilizado marcadores de alimentação saudável é a PENSE

(Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar), que foi realizada em amostra de escolares de todas

as capitais brasileiras com o objetivo de integrar as redes de Educação Básica e a rede de

Atenção Básica à Saúde nos territórios de responsabilidade das equipes de Saúde da Família 99. Nesta pesquisa, identificou-se a frequência semanal de consumo de alimentos considerados

como marcadores de alimentação saudável (feijão, legumes e verduras, frutas e leite) e de

alimentação não saudável (frituras, embutidos, biscoitos e bolachas, guloseimas e

refrigerantes). Definiu-se como indicadores o consumo de legumes e verduras, frutas e leite

(alimentos saudáveis) em cinco dias ou mais na semana e o de alimentos não saudáveis:

(embutidos, biscoitos e refrigerantes) em cinco dias ou mais na semana 99.

Destaca-se que na revisão realizada sobre os estudos de validação de QFA no Brasil,

observou-se uma ligeira tendência dos estudos incluindo QFA com um número maior de itens

alimentares apresentarem menores correlações em comparação com aqueles que utilizavam

QFA com menor número de itens alimentares. Sendo assim, há um reforço para a hipótese de

que métodos simplificados podem ser “mais aplicáveis”, na avaliação do consumo de

alimentos, além de serem mais práticos e rápidos. Dessa forma, se fazem importantes as

pesquisas no sentido de desenvolver e testar esses métodos simplificados.

2.6. Estudos de concordância

O conhecimento científico desenvolveu-se sustentado em mensurações (ou medidas).

Desde o início, as experiências empíricas sempre se valeram deste recurso, permitindo

verificações objetivas dos fenômenos estudados 128.

Em outras palavras, em um estudo ideal, a única fonte de variabilidade de uma certa

medida deveria ser aquela devida às diferentes unidades estudadas. Entretanto, por trás de

33

uma medida pode haver erros devido ao observador (examinador), ao instrumento (ou

método) ou mesmo ao momento da observação, implicando potenciais vieses ou um aumento

na imprecisão do fenômeno estudado 129. Faz-se, portanto necessário o estudo desta

variabilidade, a fim de conhecer quão “confiável” é a mensuração realizada 128.

Adicionalmente, deve-se buscar sempre a obtenção de mensurações que sejam, quando

possíveis, de baixo custo, práticas, rápidas e não-invasivas. Portanto, a qualidade dessas

mensurações precisa ser estudada para permitir a utilização de procedimentos alternativos que

alcancem esse objetivo 128.

Há na literatura, diversas estratégias estatísticas para se avaliar o erro de uma medida,

sendo conhecidas como estudos de confiabilidade ou de concordância. Quando se dispõe de

um padrão para comparação que é assumido como correto – o chamado padrão-ouro, estas

estratégias avaliam a validade ou acurácia da mensuração 130.

Quando o interesse está na avaliação do poder de reprodutibilidade ou repetibilidade

de uma medida, os estudos são comumente conhecidos como de consistência 130. Assim, os

estudos de concordância intra ou interexaminador, assim como os estudos de concordância

entre métodos (frequentemente), são estudos de consistência. O conceito de consistência

refere-se, portanto, à confiabilidade quando nenhuma das observações realizadas de uma

medida é assumida ser correta 128,131.

De forma geral, os estudos de confiabilidade (ou concordância) agregam os estudos de

validade e consistência, embora cada um deles esteja se referindo a objetivos diferentes 128.

Genericamente, um estudo de concordância deve servir para a avaliação da

“qualidade” de uma certa medida. Ou, ainda, para dizer qual o erro esperado da mensuração

realizada, podendo este erro ser devido a alguma imprecisão natural ou inerente à mensuração

do fenômeno estudado ou a algum viés 128.

A confiabilidade verificada em múltiplas avaliações do mesmo fenômeno é de vital

importância nas investigações, constituindo-se em um dos temas mais atuais da epidemiologia

moderna 131.

Contudo, para uma adequada análise da confiabilidade de qualquer medida, o

34

pesquisador não deve estar restrito a procedimentos estatísticos. Deve haver também uma

preocupação com a interpretação “clínica” da medida estudada, a fim de se ter uma utilidade

prática 132. Isto é, a imprecisão de uma medida deve ser avaliada também em função de quão

comprometedor, na prática, pode ser a magnitude esperada do erro 128.

Segundo Cohen 133, o teste Kappa é o procedimento estatístico adequado para avaliar a

confiabilidade de variáveis categóricas e nominais. Do ponto de vista conceitual, o Kappa

expressa a proporção da concordância observada que não é devida ao acaso, em relação à

concordância máxima que ocorreria além do acaso.

Vários estudos em epidemiologia nutricional têm utilizado o teste Kappa para análise

da concordância entre métodos de avaliação do consumo alimentar 32-33,134.

Observa-se que em alguns estudos de confiabilidade é suficiente obter-se o cálculo de

uma única medida resumo de concordância. Porém, alguns autores, em outros contextos mais

complexos, têm demonstrado que a estatística Kappa apresenta características indesejáveis.

Nesse sentido, tem-se que a prevalência de uma dada condição, na população, pode afetar o

resultado final. As prevalências muito baixas tendem a estar associadas a baixos níveis de

reprodutibilidade, ou seja, Kappa próximo de zero, levando a conclusão de que o valor de

Kappa depende da concordância devida ao acaso 131,135-136.

Assim, é possível encontrar-se pequenos valores de Kappa devido à prevalência do

evento e não a erros substanciais relacionados ao procedimento de aferição empregado 131.

Desta forma, o Kappa ajustado pela prevalência pode ser utilizado com o objetivo de

minimizar o efeito de prevalência no Kappa simples 137.

35

3. JUSTIFICATIVA

Informações sobre o consumo de alimentos, energia e nutrientes são componentes de

vital importância nas pesquisas na área de nutrição, especialmente nos estudos

epidemiológicos 107,138. As investigações epidemiológicas que estudam a relação da dieta com

doenças exigem a utilização de metodologia confiável para avaliação do consumo alimentar

mediante o emprego de instrumentos válidos, precisos e viáveis economicamente 19-20.

Entretanto, estimar a ingestão alimentar de indivíduos ou populações de forma

fidedigna ainda é um desafio para os pesquisadores 19. Sendo assim, considerando a

necessidade do refinamento de métodos e técnicas empregados na avaliação do consumo de

alimentos, é relevante a realização de estudos para testar os instrumentos utilizados na

avaliação do consumo alimentar.

Adicionalmente, destaca-se que o QFA tem sido amplamente utilizado na avaliação da

ingestão de alimentos, contudo apresenta muitas limitações. Dessa forma, busca-se testar

questões mais práticas, de mais fácil aplicação e compreensão por parte dos entrevistados.

Baseado nesse contexto destaca-se a importância de analisar se um questionário

simplificado contendo informações sobre hábitos alimentares pode estimar a ingestão habitual

de indivíduos de forma satisfatória e a concordância dessas questões com informações de

consumo alimentar obtidas por registro alimentar e recordatório de 24 horas, como uma forma

de propor novas ferramentas simplificadas para estimar hábitos alimentares de indivíduos.

36

4. OBJETIVOS

4.1. Geral

Avaliar a concordância de questões marcadoras de hábitos alimentares com dados de

consumo alimentar obtidos através de repetidos R24h e RA de adultos do município de Duque

de Caxias, localizado no estado do Rio de Janeiro, Brasil.

4.2. Específicos

- Estimar o consumo alimentar pelos métodos de registro alimentar e recordatório de 24

horas;

- Avaliar a concordância entre as questões marcadoras de hábitos alimentares e o consumo

estimado por R24h e RA;

- Avaliar se as questões marcadoras de hábitos alimentares podem caracterizar o consumo

usual de forma satisfatória.

37

5. METODOLOGIA

Esta dissertação analisa parte dos dados da pesquisa intitulada “Validação de

questionário de frequência do consumo de alimentos e de recordatório de 24 horas com o uso

de água duplamente marcada e outros marcadores biológicos para adultos, Rio de Janeiro –

VALIDA-RIO” 1.

5.1. Desenho amostral e população de estudo

A seleção da amostra da pesquisa de campo baseou-se na amostra probabilística

selecionada para a pesquisa “Avaliação do estado nutricional, hábitos alimentares e

insegurança alimentar no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro: desenvolvimento de

um instrumento simplificado para avaliação de consumo alimentar saudável”2, que tratou-se

de um estudo transversal de base populacional, conduzido por meio de visita domiciliar e

avaliou o estado nutricional e o consumo de alimentos de crianças, adultos e adolescentes de

1.200 domicílios do 2º Distrito no município de Duque de Caxias, localizado no estado do Rio

de Janeiro, Brasil.

O desenho da amostra nessa pesquisa seguiu modelo de amostragem probabilística por

conglomerados em dois estágios de seleção. No primeiro estágio foram selecionados 75

setores censitários da Base Operacional Geográfica de 2000 do IBGE, que são representativos

da população do 2º Distrito do município de Duque de Caxias. No segundo estágio, foram

selecionados os setores que se situavam no máximo a 15 minutos a pé do ambulatório onde

foi montada a base da pesquisa, dessa forma, dos 75 setores que foram incluídos na pesquisa

“Avaliação do estado nutricional, hábitos alimentares e insegurança alimentar no município

de Duque de Caxias, Rio de Janeiro: desenvolvimento de um instrumento simplificado para

avaliação de consumo alimentar saudável”, foram selecionados 58 setores situados mais

próximos ao ambulatório. Nesse ambulatório foi realizada a coleta de dados bioquímicos.

1 Coordenado pelas professoras Drª. Rosângela Alves Pereira e Drª. Rosely Sichieri, e com a participação do professor Dr. Daniel Hoffman da Rutgers University, desenvolvido com apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq (Proc. nº 402204/2005-0) e da Coordenação Geral da Política Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde.

2 Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq – (EditalCT-Agronegócio MCT/CNPq – MDS -2003, processo nº 503139/2003-3) e pelo Instituto Nacional de Câncer – INCA/Ministério da Saúde.

Desenvolvida por consórcio entre a Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ e a Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, coordenada por Rosely Sichieri (IMS/UERJ) e Rosana Salles da Costa (INJC/UFRJ), contando com a colaboração dos docentes Glória Valéria da Veiga (INJC/UFRJ), Rosângela Alves Pereira (INJC/UFRJ) e Vânia Maria Ramos de Marins (IN/UFF), do estatístico Maurício Teixeira Leite de Vasconcellos (IBGE/ENCE) e dos nutricionistas Sueli Gonçalves Couto (CONPREV - INCA), Beatriz Cordeiro Jardim (INCA) e Fábio da Silva Gomes (INCA).

38

Dentre esses 58 setores, foram selecionados aqueles cuja mediana de renda familiar

era igual ou maior a 2,1 salários mínimos (SM), que na época representava o equivalente a

renda familiar superior a R$ 800,00, tendo sido eleitos seis setores censitários. A ocasião, no

2° Distrito de Duque de Caxias, os setores tinham renda familiar média de R$ 555,00,

contudo 10% dos setores tinham renda maior do que R$ 2000,00. Dessa forma, no presente

estudo, empregou-se uma sub-amostra de domicílios já pesquisados sobre-amostrando

domicílios de maior renda, este artifício foi uma alternativa utilizada para permitir que se

avaliasse indivíduos que tivessem um universo de consumo maior, como tratou-se de estudo

de validação do consumo de alimentos, os indivíduos incluídos na pesquisa deveriam ter

acesso a alimentação variada e a quantidade suficiente de alimentos.

Nesses seis setores censitários foi selecionada de forma sistemática uma amostra de

300 indivíduos adultos (150 homens e 150 mulheres) entre 20 e 60 anos de idade. Para

seleção de amostra de forma sistemática, foi adotado o seguinte critério: ao chegar na rua

onde começava o setor pelo lado esquerdo, era feita entrevista na primeira casa e a segunda

casa era pulada, e assim por diante. Ao chegar na casa, era sorteado quem iria participar do

estudo, se um homem de 20 a 45 anos, se uma mulher de 20 a 45 anos, se um homem de 45 a

60 anos ou se uma mulher de 45 a 60 anos. Para isso, existiam papéis com essas categorias

pré-determinadas, e o que era sorteado na hora determinava quem participaria do estudo.

Foram excluídos do estudo indivíduos acamados, portadores de diabetes, gestantes,

lactantes e aqueles submetidos a restrição alimentar prescrita por médico ou nutricionista,

esses critérios foram adotados com base em características que poderiam alterar a ingestão

energética dos indivíduos.

5.2. Coleta de dados

A coleta de dados domiciliar foi realizada entre março e outubro de 2007. Os dados de

entrevista domiciliar foram coletados por equipe de entrevistadores treinados. Todos os

questionários foram revisados com o objetivo de preservar a qualidade dos dados. Também

foram realizadas reuniões semanais com os entrevistadores para o reconhecimento das

principais dificuldades em campo, reforço do treinamento e padronização. Foi desenvolvido

um manual de campo para a orientação da coleta dos dados.

39

Nesse levantamento de dados domiciliar foram coletadas informações com o uso de

questionário estruturado. Foram coletadas informações sobre características demográficas e

socioeconômicas (sexo, idade e nível de escolaridade), antropométricas (peso e estatura) e de

consumo alimentar através de três métodos: dois dias não consecutivos de registro alimentar

(RA), três dias não consecutivos de recordatório de 24 horas (R24h) e um questionário de

frequência alimentar (QFA), que continha as questões sobre hábitos alimentares (QHA)

(Figura 1).

Figura 1. Esquema de delineamento da pesquisa.

aTCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido; bQFA – Questionário de frequência alimentar; cQHA – Questionário sobre hábitos alimentares; dRA – Registro alimentar; eR24h – Recordatório de 24 horas.

5.2.1. Avaliação antropométrica

A avaliação foi realizada com o objetivo de caracterizar os adultos estudados. Foram

coletados os seguintes dados antropométricos: peso, estatura, estatura sentado, circunferências

da cintura e do quadril. Todas as medidas antropométricas seguiram às recomendações de

Lohman et al. 138.

DIA 1 -TCLEa

-Antropometria

-Perímetro de cintura e quadril

-QFAb1

- QHAc

-Informações sobre saúde e alimentação

-Informações sobre prática de atividade física

-RAd1

DIA 5 -Checar RAd1

-Entregar RAd2

DIA 30 -QFAb2

-R24he3

DIA 14 -R24he2

DIA 10 -Checar RAd2

-R24he1

40

A estatura foi obtida através do estadiômetro Alturexata®, com variação de 0,5cm e a

estatura sentada foi avaliada através do estadiômetro Personnal da marca Sanny® com

variação de 0,5cm. As medidas de estatura dos participantes, foram tomadas 2 vezes,

utilizando-se a média. Admitindo-se uma variação máxima entre as duas de 0,5cm. Caso esse

valor fosse ultrapassado, as medidas eram anuladas e repetidas.

A massa corporal foi obtida através de balança digital (Balança Kratos-Cas®, na

versão leve – plataforma 260 x 260mm, com capacidade até 150kg e variação de 100g) e foi

avaliada apenas uma vez.

5.2.2. Metodologia do Registro Alimentar

Todos os procedimentos adotados para o preenchimento do registro são os mesmos da

POF 2008-2009, que haviam sido utilizados previamente em um pré-teste 83. Solicitou-se a

cada entrevistado que registrasse durante dois dias não consecutivos todos os alimentos e

bebidas consumidos. Os registros foram revisados junto com o entrevistado.

5.2.3. Metodologia do Recordatório de 24 horas

Foi realizado por entrevista pessoal, para a obtenção de dados com o recordatório de

24 horas foram consideradas cinco etapas:

1) Pedir ao respondente para relatar tudo o que comeu ou bebeu no dia anterior à entrevista.

2) A partir de uma lista padrão de alimentos frequentemente omitidos, os respondentes foram

solicitados a identificar itens que poderiam ter sido esquecidos na listagem anterior.

3) Solicitou-se ao entrevistado que detalhasse o horário e o local em que cada item foi

consumido.

4) A seguir, pediu-se que o respondente especificasse os ingredientes das preparações,

porções e quantidades consumidas.

5) Finalmente, foram aplicados procedimentos padronizados de entrevista para checar a

omissão de algum alimento ou bebida consumido no dia anterior. Para isso, o participante foi

solicitado a responder se tinha consumido ou não itens alimentares de consumo usual pela

população em questão.

41

5.2.4. Metodologia do questionário sobre hábitos alimentares (QHA)

O conjunto de questões marcadoras de hábitos saudáveis ou não saudáveis estava em

anexo ao questionário de frequência alimentar e foi composto de perguntas fechadas para

avaliação de hábitos alimentares, considerando o consumo de alguns alimentos específicos

(Anexo 1).

5.3. Aspectos éticos

O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Núcleo de

Estudos em Saúde Coletiva – Universidade Federal do Rio de Janeiro (nº 02/2006). O projeto

está de acordo com os princípios éticos de não maleficência, beneficência, justiça e

autonomia, contidos na resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da

Saúde.

No momento da primeira visita domiciliar, os participantes foram informados de todos

os procedimentos que seriam realizados (entrevista e avaliação antropométrica). Foram

esclarecidos também quanto aos objetivos, procedimentos e resultados esperados da pesquisa.

Apresentou-se o termo de consentimento esclarecido, em atendimento à resolução n° 196/96

do Conselho Nacional de Saúde / Ministério da Saúde em duas vias, o qual foi assinado pelo

participante, a primeira via foi entregue ao entrevistador e a segunda ficou com participante,

garantindo o anonimato dos resultados obtidos bem como a possibilidade da desistência de

participação na pesquisa.

5.4. Análise de dados

5.4.1. Análises descritivas

A idade foi analisada de forma contínua, o nível de escolaridade foi analisado de

forma categórica, sendo dividido em: 0 a 4ª série; 5 a 8ª série; 1° ao 3° ano; superior

completo; e pós-graduação completa, sendo esses dados apresentados para o total de

indivíduos participantes do estudo.

A avaliação antropométrica foi realizada com o objetivo de caracterizar o estado

nutricional dos indivíduos. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado utilizando-se a

42

seguinte fórmula: peso(Kg)/estatura(m2).

5.4.2. Análises de concordância

Figura 2. Esquema de análise dos dados.

A análise de concordância foi realizada com base na comparação entre os dados de

consumo usual obtidos no questionário sobre hábitos alimentares e os dados de consumo

alimentar obtidos pelos três recordatórios de 24 horas e pelos dois registros alimentares.

Para realização desta análise foi realizada a categorização das informações obtidas de

forma aberta no R24h e no RA, criando-se dois novos bancos, um com dados categóricos do

R24h e outro com dados categóricos do RA.

Para fins de análise das variáveis categóricas, procedeu-se a compatibilização de

categorias existentes no questionário contendo questões sobre hábitos alimentares (QHA) e as

informações categorizadas do R24h e RA. Desta forma, em um banco compatibilizou-se os

dados obtidos pelo QHA e R24h e em outro banco os dados do QHA e RA. O identificador

empregado na compatibilização de informações foi o número de identificação do indivíduo.

43

Para fins de análise e interpretação, as perguntas constantes no QHA foram

transformadas em variáveis, dessa forma para a análise de concordância de consumo de

alimentos foram consideradas as seguintes variáveis, sendo estas agrupadas em duas, três ou

quatro categorias:

Consumo de manteiga ou margarina

Foi analisado segundo quatro categorias (consome exclusivamente margarina;

consome exclusivamente manteiga; consome ambas; não consome). Além disso, foram

criadas variáveis dicotômicas para cada uma dessas categorias consumo de margarina

(sim/não); consumo de manteiga (sim/não); consumo de ambas (sim/não); não consome

manteiga nem margarina (sim/não).

Consumo de margarina light

Foi analisado segundo duas categorias (sim/não).

Consumo de leite

A informação sobre o consumo de leite, obtida através da pergunta “Que tipo de leite o

sr. (sra.) bebe com maior frequência?” apresentava cinco categorias no QHA: leite desnatado,

leite semi-desnatado, leite integral, leite C e não consome leite. Como existiam poucos

indivíduos na categoria leite C, para fins de análise estatística agrupou-se leite C com leite

integral.

Sendo assim, foi analisado segundo quatro categorias, observando-se o consumo de

diferentes tipos de leite (desnatado; semi-desnatado; integral ou leite C; não consome). Além

disso, foram criadas variáveis dicotômicas para cada uma dessas categorias: consumo de leite

desnatado (sim/não); consumo de leite semi-desnatado (sim/não); consumo de leite integral ou

tipo C (sim/não); não consome nenhum tipo de leite (sim/não).

Consumo de queijo, requeijão ou iogurte

Foi analisado segundo três categorias, observando-se o consumo de diferentes tipos

queijo, requeijão ou iogurte (diet ou light; tradicional; não consome). Além disso, foram

44

criadas variáveis dicotômicas para cada uma dessas categorias: consumo de queijo, requeijão

ou iogurte diet ou light (sim/não); consumo de queijo, requeijão ou iogurte tradicional

(sim/não); não consome nenhum tipo de queijo, requeijão ou iogurte (sim/não).

Consumo de refrigerante

Foi analisado segundo quatro categorias, observando-se o consumo de diferentes tipos

de refrigerante (diet ou light; tradicional; ambos os tipos; não consome). Além disso, foram

criadas variáveis dicotômicas para cada uma dessas categorias: consumo de refrigerante diet

ou light (sim/não); consumo de refrigerante tradicional (sim/não); consumo de ambos os tipos

(sim/não); não consome nenhum tipo de refrigerante (sim/não).

Pele do frango

A informação sobre o consumo de pele de frango foi obtida no QHA pela pergunta

“Com que frequência o sr. (sra.) retira a pele do frango?”, apresentando três opções de

resposta: nunca, algumas vezes e sempre. Como não era possível distinguir “algumas vezes”

de “sempre” no R24h e no RA, foi necessário aglutinar essas duas categorias. Assim a

concordância entre os métodos de obtenção de dados foi analisada de forma dicotômica

consumo ou não de pele de frango.

Consumo de suco de fruta

A informação sobre o consumo de suco de fruta foi obtida no QHA com a pergunta

“Qual tipo de suco de frutas o sr. (ou sra.) utiliza mais frequentemente?” que apresentava seis

opções de resposta: feito com a fruta, feito com a polpa congelada, suco de garrafa, refresco

em pó, suco de caixa pronto para beber, não toma suco. Para fins de análise de concordância

com o R24h ou o RA, essa variável foi desmembrada em duas: consumo de suco de fruta

natural e de suco de fruta artificial. Considerou-se como suco de fruta natural os sucos feitos

com a fruta ou polpa congelada e como artificial as demais opções. Ambas as variáveis foram

também tratadas como dicotômicas (sim/não).

Consumo de fruta e de verduras ou legumes

Para fins de análise de concordância essas duas variáveis foram analisadas de forma

45

dicotômica: consumo ou não de frutas e consumo ou não de verduras e legumes.

A concordância entre os dados categóricos de consumo alimentar foi testada pela

comparação de fontes de informações independentes – referida no QHA e RA categorizado, e

referida no QHA e R24h categorizado, sendo medida pelo cálculo da estatística Kappa

simples e do Kappa ajustado pela prevalência, sendo este último empregado com o objetivo

de minimizar o efeito de prevalência no Kappa simples 137. Para interpretação da magnitude

dos valores de Kappa, utilizou-se os critérios de Landis e Koch 140: concordância pobre

(menor que 0); discreta (0-0,20); razoável (0,21-0,40); moderada (0,41-0,60); substancial

(0,61-0,80) e quase perfeita (0,81-1,00). O intervalo de confiança adotado foi de 95% onde se

testou a hipótese nula de que a estatística de concordância estimada seria igual a zero.

As variáveis contínuas foram apresentadas através de medidas de tendência central e

dispersão. As análises estatísticas foram realizadas no programa SPSS, considerando um nível

de significância de 5%. Para o cálculo do Kappa ajustado pela prevalência utilizou-se o

programa WINPEPI 141.

46

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo, bem como as discussões e conclusões, estão apresentados

a seguir em formato de manuscrito de um artigo a ser submetido à publicação para periódico

ainda não definido.

47

6.1. Manuscrito

Caracterização do consumo alimentar de adultos por meio de questionário

simplificado: contribuição para os estudos de vigilância alimentar e

nutricional

RESUMO

Objetivo: Avaliar se questões marcadoras de hábitos alimentares podem caracterizar o

consumo habitual de forma satisfatória.

Metodologia: Os entrevistados foram adultos participantes do projeto VALIDA-RIO, os quais

foram selecionados a partir de amostra probabilística de indivíduos examinados em estudo de

base populacional em Duque de Caxias, Rio de Janeiro. Foram obtidas informações sobre o

consumo alimentar utilizando dois métodos: três dias não consecutivos de recordatório de 24

horas (R24h) e um questionário sobre hábitos alimentares (QHA). A concordância entre os

dados categóricos de consumo alimentar foi testada pela comparação de fontes de

informações independentes – referida no QHA e R24h categorizado, sendo medida pelo

cálculo da estatística Kappa simples e do Kappa ajustado pela prevalência, com nível de

significância de 5%.

Resultados e discussão: A amostra incluída nesse estudo foi de 288 indivíduos adultos, sendo

54,5% do sexo feminino, com idades entre 20 e 60 anos. Observou-se que a concordância das

questões do QHA com o R24h para as variáveis “consumo de manteiga e margarina (ambas)”,

“consumo de margarina light”, “consumo de leite desnatado”, “consumo de leite semi-

desnatado”, “consumo de queijo, requeijão ou iogurte diet ou light”, “consumo de refrigerante

diet ou light”, “consumo refrigerante diet ou light e tradicional (ambos)” foram quase

perfeitas, revelando que os métodos de avaliação do consumo alimentar apresentaram alta

concordância.

Conclusão: O QHA foi capaz de caracterizar o consumo da maioria dos alimentos testados de

forma satisfatória.

Termos de indexação: Adulto. Inquéritos sobre dietas. Estudos de validação.

48

ABSTRACT

Objective: To evaluate whether marked questions of healthy eating habits can characterize

usual intake satisfactorily.

Methodology: The subjects were adult participants in the project VALIDA-RIO, which were

selected from random sample of individuals examined in population-based study in Duque de

Caxias, Rio de Janeiro. We obtained information on food intake using two methods: three

non-consecutive days of of 24-hour recall (24HR) and a questionnaire of eating habits (EHQ).

The agreement analysis was based on a comparison of categorical data obtained by EHQ

usual consumption and consumption data obtained by the usual three 24-hour recall. Open

questions obtained using the 24HR were categorized. The agreements were estimated by the

Kappa simple test and Kappa adjusted for prevalence, with a significance level of 5%.

Results and discussion: The sample of this study was 288 adults, of which 54.5% were

female, aged between 20 and 60. It was observed that the agreement of the EHQ with the

24HR for the variables "consumption of butter and margarine (both)", "light margarine

consumption", "consumption of skimmed milk", "consumption of semi-skimmed milk",

"consumption of light or diet cheese, cottage cheese or yogurt", "consumption of diet or light

soft drink" "light or diet and traditional soft drink consumption (both)" were almost perfect,

showing that the methods of assessment of dietary intake showed a high correlation.

Conclusion: The EHQ was able to characterize the consumption of most foods tested

satisfactorily.

Indexing terms: Adult. Diet surveys.Validation studies.

49

INTRODUÇÃO

A avaliação do consumo alimentar se constitui atualmente um instrumento

extremamente valioso para a análise do estado de saúde da população e controle de doenças

crônicas não-transmissíveis, já que é bem estabelecido que a qualidade da dieta pode

influenciar na ocorrência de agravos a saúde 1-4. Além disso, permite acompanhar o perfil de

consumo da população e traçar políticas de saúde adequadas, voltadas para grupos

específicos, de acordo com a caracterização de risco 3-8. No entanto, é necessário conhecer se

os instrumentos utilizados para avaliação desse consumo alimentar são capazes de estimar

com confiabilidade o consumo alimentar.

A avaliação do consumo de alimentos exige metodologia padronizada, com o uso de

instrumentos válidos, reprodutíveis e confiáveis. Portanto, estudos detalhados sobre a

estimativa do consumo alimentar são necessários para permitir inferências sobre qual seria o

método dietético mais adequado às particularidades do comportamento alimentar dos

indivíduos e de populações 1. Diversos métodos vêm sendo aplicados para mensurar a

ingestão de alimentos em investigações epidemiológicas. Entre os métodos mais utilizados

para avaliação do consumo alimentar individual e de grupos populacionais estão o

recordatório de 24 horas (R24h) e o registro alimentar (RA) 9.

Destaca-se que os métodos comumente utilizados para avaliação do consumo de

alimentos são complexos e onerosos, e que a dinâmica da modificação dos hábitos

alimentares dos diferentes grupos populacionais demanda métodos práticos, que permitam

avaliar o risco de consumo inadequado, de maneira rápida e com economia de recursos 10,11.

Dessa forma, a tendência em simplificar as ferramentas utilizadas na avaliação do

consumo de alimentos, com o desenvolvimento de instrumentos curtos, cuja aplicação

demande menos tempo, que sejam facilmente compreendidos e que sejam capazes de

determinar grupos em risco de consumo inadequado é uma necessidade dada pela recente

ampliação dos estudos de vigilância epidemiológica e nutricional no Brasil 12-17.

Sendo assim, alguns estudos têm tentado avaliar o consumo alimentar através de

marcadores do consumo de alimentos 18-21. Em estudo realizado no Brasil, utilizou-se sete

questões (consumo de feijão, frutas, hortaliças, leite integral e desnatado, refrigerante

50

tradicional e diet/light e de gordura saturada) para avaliar a capacidade de identificar padrões

de consumo alimentar a partir desses marcadores, observou-se que a qualidade da dieta dos

brasileiros tem piorado 21.

Em um estudo realizado no Reino Unido, no qual foram incluídas 377 mulheres entre

20 e 34 anos, observaram maiores correlações para um questionário reduzido, contendo 20

itens, em comparação ao questionário tradicional, contendo 100 itens. Esse questionário

reduzido foi desenhado para caracterizar o consumo de alimentos de uma dieta prudente. Os

autores chegaram a conclusão de que o questionário reduzido tem vantagens claras por

demandar menos tempo e recursos, sendo uma ferramenta prática para caracterizar o consumo

das mulheres incluídas nesse estudo 11.

Adicionalmente, alguns estudos de vigilância de doenças crônicas têm sido pautados

em questões pontuais, como por exemplo, marcadores de ingestão alimentar saudável ou não.

O VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito

Telefônico) é um exemplo de inquérito populacional que utiliza questionário simplificado

para avaliar o consumo da população investigada 17. Dessa forma, questões marcadoras de

consumo alimentar são particularmente úteis em atividades de vigilância epidemiológica e

nutricional.

Baseado nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo avaliar se questões

marcadoras de hábitos alimentares podem caracterizar o consumo habitual de forma

satisfatória através da concordância dessas questões com o consumo alimentar estimado pelo

método de recordatório de 24 horas.

51

METODOLOGIA

Desenho do estudo e amostra

O presente estudo transversal de base populacional foi realizado no 2° Distrito do

município de Duque de Caxias, com adultos participantes do projeto VALIDA-RIO.

O desenho da amostra nessa pesquisa seguiu modelo de amostragem probabilística por

conglomerados em dois estágios de seleção. No primeiro estágio foram selecionados 75

setores censitários da Base Operacional Geográfica de 2000 do IBGE, que são representativos

da população do 2º Distrito do município de Duque de Caxias. No segundo estágio, foram

selecionados os setores que se situavam no máximo a 15 minutos a pé do ambulatório onde

foi montada a base da pesquisa, dessa forma, dos 75 setores que foram incluídos na pesquisa,

foram selecionados 58 setores situados mais próximos ao ambulatório.

Dentre esses 58 setores, foram selecionados aqueles cuja mediana de renda familiar

era igual ou maior a 2,1 salários mínimos (SM), que na época representava o equivalente a

renda familiar superior a R$ 800,00, tendo sido eleitos seis setores censitários. Dessa forma,

no presente estudo, empregou-se uma sub-amostra de domicílios de maior renda, sendo esta

uma alternativa utilizada para permitir que se avaliasse indivíduos que tivessem um universo

de consumo maior, pois como era um estudo de validação do consumo de alimentos, os

indivíduos incluídos na pesquisa deveriam ter acesso a alimentação variada e com quantidade

suficiente de alimentos.

Nesses seis setores censitários foi selecionada de forma sistemática uma amostra de

300 indivíduos adultos (150 homens e 150 mulheres) entre 20 e 60 anos de idade. Indivíduos

acamados, portadores de diabetes, gestantes, lactantes e aqueles submetidos a restrição

alimentar prescrita por médico ou nutricionista foram excluídos. Esses critérios de exclusão

foram adotados com base em características que poderiam alterar a ingestão energética.

Os dados de entrevista domiciliar foram coletados entre março e outubro de 2007 por

equipe de entrevistadores treinados, composta de nutricionistas e acadêmicos de nutrição.

Foram coletadas informações sobre características demográficas e socioeconômicas (sexo,

idade e nível de escolaridade), antropométricas (peso, estatura, circunferência da cintura e

52

circunferência do quadril) e de consumo alimentar através de dois métodos: três dias não

consecutivos de recordatório de 24 horas (R24h) e um questionário de frequência alimentar

(QFA), que continha as questões sobre hábitos alimentares (QHA).

As questões sobre hábitos alimentares se constituíam em perguntas fechadas para

avaliação de hábitos alimentares, considerando o consumo de alguns alimentos específicos.

Dessa forma, os indivíduos eram questionados sobre o consumo de manteiga ou margarina,

leite e derivados, refrigerante, gordura aparente do frango, suco de frutas e frutas, verduras e

legumes.

A idade, peso, estatura, circunferência da cintura (CC), circunferência do quadril (CQ)

foram analisadas de forma contínua. Classificou-se o estado nutricional com base no índice de

massa corporal (IMC=peso(Kg)/estatura(m2), utilizando-se os limites de corte de < 25 kg/m2

ou ≥ 25kg/m2, esta variável também foi analisada de forma contínua. O grau de escolaridade

foi analisado de forma categórica, sendo dividido em: < 2º grau e ≥ 2º grau.

Tratamento de dados

A análise de concordância foi realizada com base na comparação entre os dados de

consumo habitual obtidos pelas questões sobre hábitos alimentares e os dados de consumo

alimentar obtidos pelos três recordatórios de 24 horas. Para realização desta análise

categorizou-se as informações obtidas de forma aberta no R24h, procedeu-se a

compatibilização de categorias existentes no QHA e as informações categorizadas do R24h,

considerando-se as seguintes variáveis agrupadas em duas, três ou quatro categorias:


Foi analisado segundo quatro categorias (consome exclusivamente margarina;

consome exclusivamente manteiga; consome ambas; não consome). Além disso, foram

criadas variáveis dicotômicas para cada uma dessas categorias: consumo de margarina

(sim/não); consumo de manteiga (sim/não); consumo de ambas (sim/não); não consome

manteiga nem margarina (sim/não).

53

Consumo de margarina light

Foi analisado segundo duas categorias (sim/não).

Consumo de leite

A informação sobre o consumo de leite, obtida através da pergunta “Que tipo de leite o

sr. (sra.) bebe com maior frequência?” apresentava cinco categorias no QHA: leite desnatado,

leite semi-desnatado, leite integral, leite C e não consome leite. Como existiam poucos

indivíduos na categoria leite C, para fins de análise estatística agrupou-se leite C com leite

integral.

Sendo assim, foi analisado segundo quatro categorias, observando-se o consumo de

diferentes tipos de leite (desnatado; semi-desnatado; integral ou leite C; não consome). Além

disso, foram criadas variáveis dicotômicas para cada uma dessas categorias consumo de leite

desnatado (sim/não); consumo de leite semi-desnatado (sim/não); consumo de leite integral ou

tipo C (sim/não); não consome nenhum tipo de leite (sim/não).


Foi analisado segundo três categorias, observando-se o consumo de diferentes tipos

queijo, requeijão ou iogurte (diet ou light; tradicional; não consome). Além disso, foram

criadas variáveis dicotômicas para cada uma dessas categorias: consumo de queijo, requeijão

ou iogurte diet ou light (sim/não); consumo de queijo, requeijão ou iogurte tradicional

(sim/não); não consome nenhum tipo de queijo, requeijão ou iogurte (sim/não).


Foi analisado segundo quatro categorias, observando-se o consumo de diferentes tipos

de refrigerante (diet ou light; tradicional; ambos os tipos; não consome). Além disso, foram

criadas variáveis dicotômicas para cada uma dessas categorias: consumo de refrigerante diet

ou light (sim/não); consumo de refrigerante tradicional (sim/não); consumo de ambos os tipos

(sim/não); não consome nenhum tipo de refrigerante (sim/não).

54

Pele do frango

A informação sobre o consumo de pele de frango foi obtida no QHA pela pergunta

“Com que frequência o sr. (sra.) retira a pele do frango?”, apresentando três opções de

resposta: nunca, algumas vezes e sempre. Como não era possível distinguir “algumas vezes”

de “sempre” no R24h, foi necessário aglutinar essas duas categorias. Assim a concordância

entre os métodos de obtenção de dados foi analisada de forma dicotômica: retira ou não a pele

de frango.

Consumo de suco de fruta

A informação sobre o consumo de suco de fruta foi obtida no QHA com a pergunta

“Qual tipo de suco de frutas o sr. (ou sra.) utiliza mais frequentemente?” que apresentava seis

opções de resposta: feito com a fruta, feito com a polpa congelada, suco de garrafa, refresco

em pó, suco de caixa pronto para beber, não toma suco. Para fins de análise de concordância

com o R24h, essa variável foi desmembrada em duas: consumo de suco de fruta natural e de

suco de fruta artificial. Considerou-se como suco de fruta natural os sucos feitos com a fruta

ou polpa congelada e como artificial as demais opções. Ambas as variáveis foram também

tratadas como dicotômicas (sim/não).

Consumo de fruta e de verduras ou legumes

Para fins de análise de concordância essas duas variáveis foram analisadas de forma

dicotômica: consumo ou não de frutas e consumo ou não de verduras e legumes.

Análise de concordância

A concordância entre os dados categóricos de consumo alimentar foi testada pela

comparação de fontes de informações independentes – referida no QHA e R24h categorizado,

sendo medida pelo cálculo da estatística Kappa simples e do Kappa ajustado pela prevalência,

sendo este último empregado com o objetivo de minimizar o efeito de prevalência no Kappa

simples 22. Para interpretação da magnitude dos valores de Kappa, utilizou-se os critérios de

Landis & Koch 23: concordância pobre (menor que 0); discreta (0-0,20); razoável (0,21-0,40);

moderada (0,41-0,60); substancial (0,61-0,80) e quase perfeita (0,81-1,00). O intervalo de

confiança adotado foi de 95%, onde se testou a hipótese nula de que a estatística de

55

concordância estimada seria igual a zero.

As variáveis contínuas foram descritas pelas medidas de tendência central e dispersão

e foram apresentadas as frequências das variáveis categóricas. As análises estatísticas foram

realizadas no programa SPSS 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences), considerando

um nível de significância de 5%. Para o cálculo do Kappa ajustado pela prevalência utilizou-

se o programa WINPEPI 24.

Aspectos éticos

A participação na pesquisa foi condicionada a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido pelo indivíduo. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva – Universidade Federal do Rio de Janeiro

(n° 02/2006).

56

RESULTADOS

Dos 300 indivíduos entrevistados, 12 foram excluídos: dez participantes não

responderam aos três R24h e para dois participantes as informações sobre dados

socieoecômicos e demográficos estavam incompletas. Assim, a amostra final do estudo foi

composta por 288 indivíduos, sendo 54,5% do sexo feminino, os quais tinham idade média de

41,29 anos (desvio-padrão = 11,39 anos) e IMC médio de 27,47 kg/m2 (desvio-padrão = 5,37

kg/m2). Quanto ao nível de escolaridade, 40% dos indivíduos tinham pelo menos 8 anos de

estudo (Tabela 1).

Tabela 1. Características da população do estudo.

Amostra Média ± DP

Mulheres Média ± DP

Homens Média ± DP

p-valor*

Idade (anos) 41,29 ± 11,39 41,73 ± 10,85 40,76 ± 12,03 0,477 Peso (kg) 73,22 ± 15,48 69,35 ± 15,67 78,02 ± 13,85 0,000

Estatura (m) 163,56 ± 9,91 157,42 ± 6,30 171,17 ± 8,14 0,000 IMC (kg/m2) 27,47 ± 5,37 28,05 ± 6,18 26,52 ± 4,00 0,014

CC (cm) 87,31 ± 12,47 85,47 ± 12,72 89,58 ± 11,81 0,006 CQ (cm) 102,46 ± 12,05 104,58 ± 13,67 99,84 ± 9,08 0,001

Escolaridade (anos de estudo)

6,84 ± 1,89 7,12 ± 1,71 6,55 ± 1,94 0,355

* Teste T-student; DP= desvio-padrão; IMC= Índice de Massa Corporal; CC= circunferência da cintura; CQ= circunferência do quadril.

Na tabela 2, onde são apresentados os valores percentuais de consumo de alimentos

referentes a cada categoria das questões sobre hábitos alimentares analisadas, verifica-se que

o consumo de alimentos considerados mais saudáveis, como por exemplo, o consumo de

queijo, requeijão ou iogurte diet ou light, são referidos em percentuais mais baixos.

57

Tabela 2. Percentual de consumo de alimentos marcadores segundo os dois métodos de avaliação do consumo alimentar.

Questões Categorização das respostas

QHA (%) R24h (%)


Margarina 83,3 65,6 Manteiga 6,6 9,4 Ambas 2,1 2,4 Não consome 8,0 22,6

Consumo de margarina light Sim 7,6 2,0 Não 92,4 98,0

Consumo de leite

Desnatado 11,8 5,2 Semi-desnatado 1,7 1,0 Integral ou tipo C 67,0 51,7 Não consome 19,4 42,0

Consumo de queijo, requeijão ou iogurte Diet ou light 4,5 0,3 Tradicional 82,3 41,3 Não consome 13,2 58,3


Diet ou light 5,9 3,1 Tradicional 83,0 59,4 Ambos 2,4 0,3 Não consome 8,7 37,2

Retira pele do frango Sim 79,4 87,8 Não 20,6 12,2

Consumo de suco de frutas natural Sim 47,6 23,6 Não 52,4 76,4

Consumo de suco de frutas artificial Sim 57,3 39,9 Não 42,7 60,1

Consumo de frutas Sim 44,1 47,9 Não 55,9 52,1

Consumo de verduras Sim 62,8 72,9 Não 37,2 27,1

QHA = Questionário sobre hábitos alimentares; R24h = Recordatório de 24 horas.

A tabela 3 mostra a proporção de respostas concordantes entre o QHA e o R24h para

as variáveis analisadas. Observa-se que a maior proporção de respostas concordantes foi

encontrada para a variável “consumo de margarina light” quando a resposta era a categoria

não, com 93,3% de respostas concordantes. Para as demais variáveis, a proporção de respostas

concordantes, em geral foi maior para as categorias de alimentos amplamente consumidos

pela população e que apresentaram elevado percentual de consumo no presente estudo:

margarina (59,7%), leite integral ou leite tipo C (42,0%), queijo, requeijão ou iogurte

tradicionais (37,8%) e refrigerante tradicional (52,1%).

58

Tabela 3. Proporção de respostas concordantes.

Questões Categorização das respostas Percentual de concordância QHA x R24h


Margarina 59,7% (172) Manteiga 1,4% (4) Ambas 0% (0) Não consome 5,6% (16)

Consumo de margarina light Sim 0% (0) Não 93,3% (168)

Consumo de leite

Desnatado 4,2% (12) Semi-desnatado 0,3% (1) Integral ou tipo C 42,0% (121) Não consome 14,9% (43)


Diet ou light 0,3% (1) Tradicional 37,8% (109) Não consome 12,2% (35)


Diet ou light 1,4% (4) Tradicional 52,1% (150) Ambos 0% (0) Não consome 5,9% (17)

Retira pele do frango Sim 69,3% (124) Não 2,2% (4)

Consumo de suco de frutas natural Sim 13,5% (39) Não 42,4% (122)

Consumo de suco de frutas artificial Sim 27,8% (80) Não 30,6% (88)

Consumo de frutas Sim 25,7% (74) Não 33,7% (97)

Consumo de verduras Sim 47,2% (136) Não 11,5% (33)

QHA = Questionário sobre hábitos alimentares; R24h = Recordatório de 24 horas.

A concordância das questões sobre hábitos alimentares com o R24h é mostrada na

tabela 4. A variável “consumo de leite semi-desnatado” apresentou concordância quase

perfeita, com Kappa ajustado de 0,96. Deve-se ressaltar que essa variável apresentou um

percentual de consumo baixo, porém semelhante nos dois métodos utilizados para avaliar o

consumo de alimentos.

Destaca-se ainda, que para as variáveis “consumo de manteiga e margarina (ambas)”,

“consumo de margarina light”, “consumo de leite desnatado”, “consumo de queijo, requeijão

ou iogurte diet ou light”, “consumo de refrigerante diet ou light”, “consumo refrigerante diet

ou light e tradicional (ambos)”, também encontrou-se concordância quase perfeita na

comparação do QHA e R24h (Tabela 4).

A variável “consumo de frutas”, considerada um marcador de hábitos alimentares

59

saudáveis apresentou concordância discreta entre o QHA e o R24h (k=0,19). Outra variável

considerada marcadora de hábitos alimentares saudáveis, o “consumo de verduras” apresentou

concordância também apenas discreta na comparação dos dois métodos de avaliação do

consumo de alimentos, apresentando Kappa igual a 0,17 (Tabela 4).

60

Tabela 4. Concordância das questões sobre hábitos alimentares com o consumo habitual obtido pelo recordatório de 24 horas.

Questões N Kappa IC 95% Kappa ajustado à prevalência

Consumo de manteiga ou margarina (margarina/manteiga/ambas/não consome) 288 0,22 0,13;0,31 0,56 Margarina (sim/não) 288 0,25 0,12;0,37 0,41 Manteiga (sim/não) 288 0,10 -0,05;0,26 0,74 Ambas (sim/não) 288 -0,02 -0,04;-0,01 0,91 Não consome (sim/não) 288 0,28 0,15;0,41 0,61

Consumo de margarina light (sim/não) 180 -0,03 -0,05;-0,00 0,87 Consumo de leite (desnatado/semi-desnatado/integral ou tipo C/não consome) 288 0,32 0,23;0,41 0,49

Desnatado (sim/não) 288 0,45 0,27;0,63 0,83 Semi-desnatado (sim/não) 288 0,24 -0,16;0,64 0,96 Integral ou tipo C (sim/não) 288 0,30 0,19;0,40 0,31 Não consome (sim/não) 288 0,30 0,20;0,40 0,37

Consumo de queijo, requeijão ou iogurte (diet ou light/tradicional/não consome)* 288 0,15 Diet ou light (sim/não) 288 0,14 -0,10;0,38 0,92 Tradicional (sim/não) 288 0,14 0,07;0,22 0,05 Não consome (sim/não) 288 0,16 0,10;0,22 0,06

Consumo de refrigerante (diet ou light/tradicional/ambos/não consome)* 288 0,14 Diet ou light (sim/não) 288 0,28 0,04;0,51 0,88 Tradicional (sim/não) 288 0,13 0,03;0,23 0,24 Ambos (sim/não) 288 -0,01 -0,02;0,00 0,94 Não consome (sim/não) 288 0,14 0,05;0,22 0,32

Retira pele do frango (sim/ não) 179 -0,02 -0,13;0,13 0,43 Consumo de suco de frutas natural (sim/não) 288 0,09 -0,01;0,20 0,12 Consumo de suco de frutas artificial (sim/não) 288 0,19 0,08;0,30 0,17 Consumo de frutas (sim/não) 288 0,18 0,07;0,30 0,19 Consumo de verduras (sim/não) 288 0,06 -0,05;0,18 0,17 IC = Intervalo de Confiança; * Não foi possível a realização do Kappa ajustado pela prevalência.

61

DISCUSSÃO

Instrumentos simplificados de avaliação do consumo de alimentos ainda são escassos

no Brasil. Este estudo tem como principal contribuição a avaliação da confiabilidade de um

grupo de questões sobre hábitos alimentares para caracterizar o consumo habitual de

alimentos, permitindo assim analisar se o instrumento foi capaz de produzir resultados que

apresentam boa concordância com outros métodos comumente utilizados para avaliar o

consumo de alimentos.

Nesta pesquisa, as estatísticas Kappa mostraram-se bastante variadas para os

diferentes grupos de alimentos, variando de concordância pobre a quase perfeita. Os

resultados são consistentes para os indivíduos que relatam o consumo de alimentos

considerados mais saudáveis. Embora a prevalência do consumo relatado seja baixa, são

apresentados valores no teste Kappa quase perfeitos. Ou seja, a maioria dos indivíduos que

relataram consumir alimentos como o leite semi-desnatado, leite desnatado, margarina light,

queijo, requeijão ou iogurte diet ou light e refrigerante diet ou light, o fizeram em todas as

ocasiões em que foram feitas avaliação do consumo alimentar, isto é, os indivíduos relataram

consumir esses alimentos em dois métodos diferentes de avaliação do consumo, mostrando,

dessa forma, uma boa concordância entre os instrumentos.

Em relação ao consumo de leite desnatado, é importante ressaltar que este é

considerado um item componente de uma dieta saudável, contudo, possui baixa prevalência

de consumo na população e este consumo aumenta com a renda, assim como o consumo de

laticínios diet/light tem aumentado, e que o aumento do consumo desses alimentos também é

proporcional ao aumento da renda 25. Destaca-se ainda, que o leite é a principal fonte de

cálcio da dieta, sendo que atualmente as recomendações voltadas para adultos restringem-se

as fontes com baixo teor de gordura, com o intuito de diminuir o consumo de gordura saturada

na dieta 26. Nossos dados mostram a tendência de alguns indivíduos estarem aderindo essas

novas recomendações com vistas a melhoria da qualidade de vida.

Outro marcador de consumo de gordura saturada, a variável retira pele do frango

mostrou concordância moderada quando comparou-se o QHA com o R24h. Destaca-se que a

maior parte dos indivíduos (79,4%) relatou retirar a pele do frango. Contudo, segundo estudo

62

populacional incluindo indivíduos de várias capitais brasileiras, o consumo de frango com

pele, considerado padrão de consumo alimentar de risco para doenças não transmissíveis, se

mostrou elevado. O percentual de indivíduos que relataram comportamento de risco (nunca,

quase nunca ou só algumas vezes retiram a pele do frango) variou de 12,2% a 46%, sendo que

Campo Grande (Mato Grosso do Sul) foi a capital que apresentou maior percentual de

indivíduos relatando esse comportamento 3.

Sendo assim, não podemos concluir se o consumo de frango com pele tem um baixo

consumo na população estudada ou se ele é apenas pouco relatado, pois pode ocorrer um viés

de informação porque no QHA há uma pergunta específica sobre a questão, já no R24h a

informação é apenas referida e não questionada, podendo haver um esquecimento sobre o

relato deste item, influenciando nos valores da concordância entre os métodos.

Em relação ao consumo de frutas e verduras, encontrou-se concordâncias discretas,

que podem estar ligadas a baixa proporção de respostas concordantes entre os dois métodos

analisados. Uma hipótese para explicar essas concordâncias discretas encontradas entre os

métodos de avaliação do consumo de alimentos para frutas e verduras, seria o fato de ocorrer

um viés no sentido de serem dadas respostas socialmente aceitáveis para o questionário

simplificado 27. Sendo assim, o indivíduo ao ser indagado sobre o consumo de frutas e

hortaliças, afirma consumi-las já que são alimentos ditos “saudáveis”, contudo ao relatar seu

consumo diário não cita o consumo desses alimentos, caracterizando o não consumo.

Destaca-se que o percentual de consumo de frutas e verduras foi considerável no

presente estudo, sendo de 44,1% e 62,8% para frutas e verduras, respectivamente. Contudo

dados do último VIGITEL, realizado em 2010 mostram que a frequência do consumo regular

de frutas e hortaliças, ou seja, em cinco ou mais dias da semana foi de 29,9% e a frequência

do consumo recomendado, isto é, cinco ou mais porções de frutas e hortaliças diárias, foi de

apenas 18,2% na população estudada 17. Destaca-se ainda, que dados recentemente publicados

da Pesquisa de Orçamentos Familiares realizada em 2008-2009, mostraram que a ingestão

diária de frutas, legumes e verduras está abaixo dos níveis recomendados pelo Ministério da

Saúde (400g) para mais de 90% da população 25. Esse baixo consumo de frutas e verduras

também é relatado em diversos estudos realizados em outros países 28,29,30,31.

Observou-se nos resultados deste trabalho consideráveis diferenças entre as medidas

63

de comparabilidade do Kappa bruto e o ajustado pela prevalência. Um exemplo é o caso da

concordância entre o QHA e o R24h, na qual a variável “consumo de refrigerante diet e light

(ambos)”, apresenta um Kappa bruto de -0,01 (concordância pobre) e um Kappa ajustado de

0,94 (quase perfeito). Essas diferenças encontradas entre o Kappa bruto e ajustado pela

prevalência podem ocorrer pelo fato do Kappa ajustado minimizar o efeito da prevalência

sobre os resultados de Kappa simples. Segundo Byrt et al.22, o Kappa simples é afetado por

alguns fatores, dentre eles, pela distribuição de dados nas categorias que estão sendo

utilizadas na análise, isto é, a prevalência, daí a justificativa de se empregar a análise de

Kappa ajustado.

O trabalho aqui descrito possui uma característica marcante que contribui para o

desenvolvimento de metodologias na área de investigação do consumo de alimentos,

principalmente como ferramentas simplificadas para a vigilância alimentar e nutricional no

Brasil: apresenta a concordância de um questionário simplificado contendo questões

marcadoras hábitos alimentares, para avaliação do consumo alimentar habitual de indivíduos.

O QHA contendo as questões marcadoras propostas foi capaz de caracterizar o

consumo das variáveis “consumo de manteiga e margarina (ambas)”, “consumo de margarina

light”, “consumo de leite desnatado”, “consumo de leite semi-desnatado”, “consumo de

queijo, requeijão ou iogurte diet ou light”, “consumo de refrigerante diet ou light”, “consumo

refrigerante diet ou light e tradicional (ambos)” de forma satisfatória, pois apresentou

concordâncias quase perfeitas entre os dados marcadores de hábitos alimentares obtidos a

partir desse instrumento com os dados de consumo alimentar obtidos pelo recordatório de 24

horas, que é um instrumento amplamente utilizado em estudos epidemiológicos.

Dessa forma, podemos concluir que este instrumento foi capaz de analisar de forma

satisfatória o consumo da maioria das variáveis marcadoras de hábitos saudáveis propostas,

com exceção do consumo de frutas e verduras que obtiveram concordâncias discretas no

estudo em questão.

64

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7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tendo em vista a tendência nos dias atuais em buscar ferramentas de mais fácil

aplicação, que demande menos tempo e esforço, para monitoramento e vigilância alimentar de

indivíduos e populações, destaca-se a importância do presente estudo, que apesar de ter

apresentado limitações, obteve resultados satisfatórios na utilização de questionário

simplificado para avaliação do consumo de alimentos. Esses resultados podem contribuir para

pesquisas futuras no sentido de refinar técnicas alternativas para avaliação do consumo

alimentar.

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8. REFERÊNCIAS

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79

- ANEXO 1: Questionário sobre hábitos alimentares 01. INFORMAÇÕES SOBRE HÁBITOS ALIMENTARES:

01.1 O que o sr. (ou sra.) utiliza com maior freqüência para passar no pão ou em biscoitos:

1. ( ) Margarina, por favor, especifique a marca:_____________________

2. ( ) Manteiga (Pule para a questão 05.3)

3. ( ) Ambas

4. ( ) Não utiliza nem manteiga e nem margarina (Pule para a questão 05.3)

01.2 Se o sr. (ou sra.) utiliza margarina, usualmente, utiliza margarina light?

0. ( ) Não

1. ( ) Sim

2. ( ) Não sei informar

01.3 Que tipo de leite o sr. (ou sra.) bebe com maior freqüência?

1. ( ) Leite desnatado

2. ( ) Leite semi-desnatado

3. ( ) Leite integral

4. ( ) Leite C (do saquinho de plástico)

5. ( ) Não bebe leite

01.4 Quando o sr. (ou sra.) consome queijo, requeijão ou iogurte, na maior parte das vezes esses

produtos são:

1. ( ) diet ou light

2. ( ) normal

3. ( ) utiliza os dois tipos na mesma proporção

4. ( ) não sabe informar

5. ( ) Não consome queijo, requeijão ou iogurte

01.5 Que tipo de refrigerante o sr. (ou a sra.) costuma beber?

1. ( ) diet ou light

2. ( ) normal

3. ( ) utiliza os dois tipos na mesma proporção

4. ( ) não sabe informar

5. ( ) Não bebe refrigerante

01.6 Com que freqüência o sr. (ou a sra.) coloca sal na comida servida no prato?

1. ( ) Nunca

2. ( ) Algumas vezes

3. ( ) Sempre

80

01.7 Com que freqüência o sr. (ou a sra.) retira a pele do frango ou a gordura visível da carne?

1. ( ) Nunca


3. ( ) Sempre

01.8 Com que freqüência o sr. (ou a sra.) utiliza adoçante em café, chá, sucos, frutas, etc.?

1. ( ) Nunca


3. ( ) Sempre

01.9 Qual tipo de suco de fruta o sr. (ou a sra.) utiliza mais freqüentemente? (marcar no máximo

duas respostas)

1. ( ) Feito com a própria fruta natural

2. ( ) Feito com polpa congelada

3. ( ) Suco de garrafa

4. ( ) Pó para preparar em água

5. ( ) Suco de caixa pronto para beber

6. ( ) Não toma suco de fruta

01.10 O sr. (ou a sra.) come frutas todos os dias ou pelo menos 5 vezes por semana? (sem contar

sucos e refrescos)

1. ( ) Sim (Pular para a questão 05.12)

0. ( ) Não

01.11 Qual é o principal motivo de o sr. (ou a sra.) não comer frutas todos os dias ou pelo menos

5 vezes por semana?

1. ( ) Não gosto de frutas

2. ( ) Frutas são caras

3. ( ) Frutas são difíceis de comprar

4. ( ) Não tenho o costume

5. ( ) Frutas são difíceis de comer

6. ( ) Não tenho tempo

7. ( ) Frutas são difíceis de preparar

01.12 O sr. (ou a sra.) come verduras ou legumes todos os dias ou pelo menos 5 vezes por

semana? (sem ser batata, inhame, aipim)

1. ( ) Sim (Pular para a questão 05.14)

0. ( ) Não

81

01.13 Qual é o principal motivo de o sr. (ou a sra.) não comer verduras ou legumes todos os dias

ou pelo menos 5 vezes por semana?

1. ( ) Não gosto de verduras ou legumes

2. ( ) Verduras ou legumes são caros

3. ( ) Verduras ou legumes são difíceis de comprar

4. ( ) Não tenho o costume

5. ( ) Verduras ou legumes são difíceis de comer

6. ( ) Não tenho tempo

7. ( ) Verduras ou legumes são difíceis de preparar

01.14 Quanto tempo dura um pacote de um quilo de sal em sua casa?________

01.15 Quantos quilos de sal, aproximadamente, são comprados por mês para o consumo da

família? _________ kg

01.16 Quantos quilos de açúcar, aproximadamente, são comprados por mês para o consumo da

família? _________ kg

82

- APÊNDICE 1: Análises não incluídas no artigo

Os resultados das análises comparativas entre questionário de hábitos alimentares

(QHA) e recordatório de 24 horas (R24h), foram bem semelhantes aos resultados da

comparação do questionário de hábitos alimentares com o registro alimentar (RA). Dessa

forma, optou-se por construir o artigo com base apenas nas análises QHA x R24h, já que o

R24h foi aplicado para um número maior de dias.

Abaixo observamos as tabelas que foram retiradas dos resultados.

Tabela 1. Percentual de consumo de alimentos marcadores segundo os três métodos de avaliação do consumo alimentar.


QHA (%) R24h (%) RA (%)


Margarina 83,3 65,6 56,9 Manteiga 6,6 9,4 11,8 Ambas 2,1 2,4 2,8 Não consome 8,0 22,6 28,5

Consumo de margarina light Sim 7,6 2,0 1,2 Não 92,4 98,0 98,8

Consumo de leite

Desnatado 11,8 5,2 4,9 Semi-desnatado 1,7 1,0 1,7 Integral ou tipo C 67,0 51,7 47,9 Não consome 19,4 42,0 45,5


Diet ou light 4,5 0,3 1,0 Tradicional 82,3 41,3 34,3 Não consome 13,2 58,3 64,6


Diet ou light 5,9 3,1 1,7 Tradicional 83,0 59,4 50,0 Ambos 2,4 0,3 1,0 Não consome 8,7 37,2 47,2

Retira pele do frango Sim 79,4 87,8 52,4 Não 20,6 12,2 47,6

Consumo de suco de frutas natural Sim 47,6 23,6 20,8 Não 52,4 76,4 79,2

Consumo de suco de frutas artificial Sim 57,3 39,9 31,9 Não 42,7 60,1 68,1

Consumo de frutas Sim 44,1 47,9 38,2 Não 55,9 52,1 61,8

Consumo de verduras Sim 62,8 72,9 60,8 Não 37,2 27,1 39,2

QHA = Questionário sobre hábitos alimentares; R24h = Recordatório de 24 horas; RA = Registro Alimentar.

83

Tabela 2. Percentual de consumo para os sub-grupos de alimentos marcadores segundo os três métodos de avaliação do consumo alimentar.


Subgrupos QHA (%) R24h (%) RA (%)


Margarina Sim 83,3 65,6 56,9

Não 16,7 34,4 43,1

Manteiga Sim 6,6 9,4 11,8 Não 93,4 90,6 88,2

Ambas Sim 2,1 2,4 2,8 Não 97,9 97,6 97,2

Não consome Sim 8,0 22,6 28,5 Não 92,0 77,4 71,5

Consumo de leite

Desnatado Sim 11,8 5,2 4,9 Não 88,2 94,8 95,1

Semi-desnatado Sim 1,7 1,0 1,7 Não 98,3 99,0 98,3

Integral ou tipo C Sim 66,3 51,7 47,9 Não 33,7 48,3 52,1


Consumo queijo, requeijão ou iogurte

Diet ou light Sim 4,5 0,3 1,0 Não 95,5 99,7 99,0

Tradicional Sim 82,3 41,3 34,4 Não 17,7 58,7 65,6



Diet ou light Sim 5,9 3,1 1,7 Não 94,1 96,9 98,3

Tradicional Sim 83,0 59,4 50,0 Não 17,0 40,6 50,0

Ambos Sim 2,4 0,3 1,0 Não 97,6 99,7 99,0


QHA = Questionário sobre hábitos alimentares; R24h = Recordatório de 24 horas; RA = Registro Alimentar.

84

Tabela 3. Concordância das questões sobre hábitos alimentares com o consumo usual obtido pelo registro alimentar.

Questões N Kappa IC 95% Kappa ajustado à prevalência

Consumo de manteiga ou margarina (margarina/manteiga/ambas/não consome) 288 0,17 0,09;0,25 0,45 Margarina (sim/não) 288 0,16 0,06;0,25 0,24 Manteiga (sim/não) 288 0,15 -0,01;0,31 0,72 Ambas (sim/não) 288 -0,02 -0,04;-0,01 0,90 Não consome (sim/não) 288 0,23 0,12;0,34 0,51

Consumo de margarina light (sim/não) 159 0,17 -0,12;0,47 0,89 Consumo de leite (desnatado/semi-desnatado/integral ou tipo C/não consome) 288 0,29 0,21;0,38 0,45

Desnatado (sim/não) 288 0,42 0,24;0,60 0,82 Semi-desnatado (sim/não) 288 0,39 0,00;0,78 0,96 Integral ou tipo C (sim/não) 288 0,29 0,19;0,40 0,28 Não consome (sim/não) 288 0,24 0,15;0,34 0,28

Consumo de queijo, requeijão ou iogurte (diet ou light/tradicional/não consome) 288 0,08 0,02;0,14 0,22 Diet ou light (sim/não) 288 0,11 -0,11;0,33 0,90 Tradicional (sim/não) 288 0,10 0,03;0,16 -0,08 Não consome (sim/não) 288 0,04 -0,02;0,10 -0,17

Consumo de refrigerante (diet ou light/tradicional/ambos/não consome) 288 0,14 0,07;0,21 0,38 Diet ou light (sim/não) 288 0,25 0,01;0,50 0,89 Tradicional (sim/não) 288 0,15 0,06;0,23 0,15 Ambos (sim/não) 288 0,19 -0,15;0,53 0,94 Não consome (sim/não) 288 0,12 0,05;0,19 0,16

Retira pele do frango (sim/ não) 142 0,03 0,01;0,05 0,34 Consumo de suco de frutas natural (sim/não) 288 0,07 -0,03;0,17 0,02 Consumo de suco de frutas artificial (sim/não) 288 0,15 0,05;0,25 0,17 Consumo de frutas (sim/não) 288 0,35 0,24-0,46 0,37 Consumo de verduras (sim/não) 288 0,13 0,02;0,25 0,18

IC = Intervalo de Confiança.

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