Adriana Martins de Sousa · Esta dissertação, intitulada “Fatores prognósticos para...

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“Fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de medula óssea em portadores de anemia aplástica” por Adriana Martins de Sousa Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências, na área de Epidemiologia em Saúde Pública. Orientador: Prof. Dr. Antonio Guilherme Fonseca Pacheco Rio de Janeiro, setembro de 2012.

Transcript of Adriana Martins de Sousa · Esta dissertação, intitulada “Fatores prognósticos para...

“Fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de medula óssea

em portadores de anemia aplástica”

por

Adriana Martins de Sousa

Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências,

na área de Epidemiologia em Saúde Pública.

Orientador: Prof. Dr. Antonio Guilherme Fonseca Pacheco

Rio de Janeiro, setembro de 2012.

Esta dissertação, intitulada

“Fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de medula óssea

em portadores de anemia aplástica”

apresentada por

Adriana Martins de Sousa

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof.ª Dr.ª Maria Claudia Rodrigues Moreira

Prof.ª Dr.ª Marilia Sá Carvalho

Prof. Dr. Antonio Guilherme Fonseca Pacheco – Orientador

Dissertação defendida e aprovada em 20 de setembro de 2012.

i

Catalogação na fonte

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica

Biblioteca de Saúde Pública

S725 Sousa, Adriana Martins de

Fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de

medula óssea em portadores de anemia aplástica. / Adriana Martins de Sousa. -- 2012.

xvii, 113 f. : il. ; tab. ; graf.

Orientador: Pacheco, Antonio Guilherme Fonseca

Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública

Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012

1. Anemia Aplástica. 2. Transplante de Medula Óssea.

3. Análise de Sobrevida. I. Título.

CDD - 22.ed. – 616.152

Serviço de Gestão Acadêmica - Rua Leopoldo Bulhões, 1.480, Térreo – Manguinhos-RJ – 21041-210 Tel.: (0-XX-21) 2598-2702 ou 0800-230085

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A U T O R I Z A Ç Ã O

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a

reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos

fotocopiadores.

Rio de Janeiro, 20 de setembro de 2012.

________________________________

Adriana Martins de Sousa

Ao meu querido Amâncio,

por todo amor e companheirismo.

Aos meus filhos João Pedro e Isabel,

pela razão do meu viver.

AGRADECIMENTOS

Aos pacientes do Centro de Transplante de Medula Óssea, pela força, coragem e

determinação de viver.

Ao meu orientador, Antonio Pacheco, pelos ensinamentos, paciência e até mesmo

pelas “chamadas”, por vezes necessárias, e sobretudo, por acreditar que este trabalho seria

possível.

Aos colegas e amigos do CEMO e do IPPMG pelo apoio, incentivo e compreensão.

Ao amigo Daniel Bezerra, pela inspiração e estímulo em horas difíceis e pela tutoria

nas mais improváveis disciplinas.

A Elias Atta, pela inestimável ajuda na organização do banco de dados e elaboração de

questões pertinentes.

A Simone Lermontov, pelas palavras de incentivo e valioso toque de organização.

A Alycia Coelho, pelos imprescindíveis cuidado e atenção.

A Maria das Graças, cujo auxílio no cuidado com as crianças foi providencial.

A todos os meus amigos e a minha irmã, Regina, que mesmo em momentos de maior

distância física, estão sempre próximos em sentimentos e pensamentos.

A minha mãe, Maria Antônia e meu pai, João, por todo o carinho em minha criação e

pela educação que me proporcionaram.

Finalmente, a meu marido, Amâncio, e meus filhos, João Pedro e Isabel, que apesar de

tantas horas roubadas, mantiveram apoio, carinho e amor incondicionais, sem os quais todo

esforço não teria sentido.

“O começo de todas as ciências é o espanto de as coisas serem o que são”.

(Aristóteles)

Sousa, A M. Fatores prognósticos para sobrevida após transplante de medula óssea em

portadores de anemia aplástica. Rio de Janeiro, 2012. 113 f. Dissertação [mestrado em

epidemiologia] – Escola Nacional de Saúde Pública / Fundação Oswaldo Cruz.

RESUMO

Introdução: A anemia aplástica (AA) é uma doença rara, com alta letalidade e

potencialmente curável com o transplante de medula óssea (TMO). A literatura médica em

população brasileira é escassa. Objetivos: Analisar os fatores prognósticos associados à

mortalidade global e por causas específicas, falha do enxerto secundária e doença do enxerto-

contra-hospedeiro (DECH) aguda e crônica. Metodologia: Coorte retrospectiva de todos os

pacientes portadores de AA grave adquirida submetidos à TMO no Instituto Nacional de

Câncer no período de 1984 a 2010. Foram calculadas taxas de mortalidade até 100 dias pós-

TMO, por período de realização do transplante, comparadas com regressão de Poisson. Foram

estimadas funções de sobrevivência pelo método de Kaplan-Meier para a população global e

estratificada em algumas variáveis, comparadas com teste de Log-Rank. O efeito das

covariáveis sobre os diferentes desfechos foram estimados por regressão de Cox, com

variáveis tempo-dependentes e modelagem para riscos competitivos. Resultados: Foram

incluídos 126 pacientes. A idade mediana foi de 20 anos. A sobrevida global em cinco anos

foi de 52% (IC 95%: 44-62%), sendo superior para aqueles com idade menor que 20 anos

(64% versus 37%, p<0,01). A causa mais comum de óbito foi infecção. As incidências de

falha primária e secundária de enxerto foram de 5,7% e 10%, respectivamente. As incidências

da DECH aguda grau II-IV em 100 dias e da DECH crônica moderada-grave em cinco anos

foram de 30% e 20%. A taxa de mortalidade nos primeiros 100 dias foi significantemente

superior nos anos de 1991 a 1995, período também associado ao maior risco de óbito global e

especificamente por infecção. Outros fatores de risco significantes para o óbito global foram:

idade maior que 20 anos, DECH aguda e DECH crônica. Na análise multivariada, apenas a

DECH aguda perdeu significância. A idade maior que 20 anos esteve independentemente

associada ao óbito por DECH até o D+120, enquanto a utilização de radioterapia no

condicionamento aumentou o risco de óbito por DECH a partir do D+120. O uso prévio de

ATG associou-se ao óbito por falha secundária. O transplante com doador não aparentado

associou-se ao risco de óbito por falha secundária e surgimento de DECH aguda. A ocorrência

de DECH aguda representou forte fator de risco para surgimento de DECH crônica. O período

de realização do TMO de 2006 a 2010 associou-se a proteção da DECH aguda e ao risco de

óbito por falha secundária. Discussão: A sobrevida global alcançada nesta amostra foi inferior

à maioria dos estudos. Há em nossa amostra, excesso de mortalidade precoce e por infecção

no período de 1991-1995, refletindo a realização de alguns transplantes fora da unidade

apropriada, devido à realização de obras na mesma. Observamos efeito deletério da DECH

crônica, o que foi até o momento pouco relatado na literatura em populações semelhantes. A

mudança do ATG de cavalo para coelho parece estar relacionada a redução do risco de

desenvolvimento de DECH aguda e aumento do risco de óbito por falha do enxerto, com

consequente piora na sobrevida global. Esta hipótese necessita ser reavaliada em estudos

futuros. Finalmente, a utilização de metodologias estatísticas mais sofisticadas permitiu a

captação de resultados, que sob nova óptica, cooperam para validação dos mesmos.

Considerações finais: Há necessidade de ampliar estudos com estas características na

população brasileira, a fim de identificar singularidades e semelhanças a estudos

internacionais. É fundamental que o SUS disponha de indicadores de qualidade, como taxas

de sobrevida e qualidade de vida, para que se façam ajustes necessários em programas de alta

complexidade e custo, como o TMO.

Palavras-chave: 1. Anemia aplástica. 2. Transplante de medula óssea. 3. Análise de

sobrevida.

Sousa, A M. Prognostic factors for survival after bone marrow transplantation for

aplastic anemia. Rio de Janeiro, 2012. 113 q f. Dissertação [mestrado em epidemiologia] –

Escola Nacional de Saúde Pública / Fundação Oswaldo Cruz.

ABSTRACT

Introduction: Aplastic anemia (AA) is a rare disease with high mortality and is potentially

curable with bone marrow transplantation (BMT). The medical literature is scarce in the

Brazilian population. Objectives: To analyze prognostic factors associated with overall and

cause-specific mortality, secondary graft failure and acute and chronic graft-versus-host

disease (GVHD). Methods: Retrospective cohort of all patients with acquired severe AA

undergoing BMT at the Instituto Nacional de Câncer in the period of 1984 to 2010. Mortality

rates up to 100 days post-BMT was calculated by periods of the transplant, and were

compared with Poisson regression. Survival functions were estimated by the Kaplan-Meier

method for the all population and stratified by some variables, compared with log-rank test.

The effects of covariables on different outcomes were estimated by Cox regression with time-

dependent variables and modeling for competing risks. Results: A hundred twenty-six

patients were included. The median age was 20 years. The overall survival at five years was

52% (95% CI: 44-62%), being higher for those aged under 20 years (64% versus 37%, p

<0.01). The most common cause of death was infection. The incidence of primary and

secondary graft failure was 5.7% and 10% respectively. The incidences of acute GVHD grade

II-IV in 100 days and moderate-severe chronic GVHD in five years were 30% and 20%. The

mortality rate in the first 100 days was significantly higher in the 1991 to 1995 period, which

was also associated with increased risk of death specifically due to infection. Other significant

risk factors for overall mortality were age greater than 20 years, acute GVHD and chronic

GVHD. In multivariate analysis, acute GVHD has lost significance. Age greater than 20 years

was independently associated with mortality due to GVHD until D+120, while the use of

radiotherapy in the conditioning regimen increased the risk of death due to GVHD beyond

D+120. Previous use of ATG was associated with mortality due to secondary failure.

Transplantation from unrelated donor was associated with risk of death due to secondary

failure and onset of acute GVHD. The occurrence of acute GVHD represents a strong risk

factor for development of chronic GVHD. The timing of BMT from 2006 to 2010 was

associated with protection for acute GVHD and risk of death due to secondary failure.

Discussion: The overall survival achieved in this sample was lower than most studies. There

were in our sample, high early mortality due to infection in the period 1991-1995, reflecting

the outcome of some transplants which were performed outside the appropriate unit, due to

construction works. We observed deleterious effect of chronic GVHD, which was in our

knowledge little reported in similar populations. The change of horse ATG to rabbit ATG

seems to be related to reduced risk of developing acute GVHD and increased risk of death due

to graft failure, with consequent deterioration in overall survival. This hypothesis needs to be

reassessed in future studies. Finally, the use of more sophisticated statistical methods allow

collect results, that under new optical concur for their validation. Conclusion: Further studies

of this nature are needed in the Brazilian population, to identify singularities and similarities

to international studies. It is essential that the national health system has quality indicators,

such as survival rates and quality of life, for making adjustments in programs of high

complexity and cost, such as BMT.

Keywords: 1. Aplastic anemia. 2. Bone marrow transplantation. 3. Survival analysis.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................ i

LISTA DE TABELAS ............................................................................................................. iii

SIGLAS E ABREVIATURAS ................................................................................................. iv

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 1

2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 3

3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................. 4

DIAGNÓSTICO ................................................................................................................... 4

QUADRO CLÍNICO ............................................................................................................ 5

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE .................................................................................. 5

ETIOLOGIA ......................................................................................................................... 6

FISIOPATOLOGIA .............................................................................................................. 8

TRATAMENTO ................................................................................................................... 9

TRATAMENTO IMUNOSSUPRESSOR ............................................................................. 9

TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA .................................................... 11

COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS AO TRANSPLANTE ............................................... 14

3.1.1 Falha do enxerto .................................................................................................... 14

3.1.2 Doença do enxerto-contra-hospedeiro .................................................................... 14

3.1.3 Complicações não imunológicas ............................................................................ 15

FATORES PROGNÓSTICOS PARA ÓBITO ..................................................................... 16

3.1.4 Fatores relacionados ao período pré-transplante ..................................................... 16

3.1.5 Fatores relacionados ao procedimento .................................................................... 17

3.1.6 Fatores relacionados ao período pós-transplante ..................................................... 20

FATORES PROGNÓSTICOS PARA OUTROS DESFECHOS .......................................... 20

3.1.7 Falha do enxerto primária e secundária .................................................................. 20

3.1.8 Doença do enxerto-contra-hospedeiro aguda e crônica ........................................... 21

NORMATIZAÇÃO BRASILEIRA ..................................................................................... 27

4 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 29

OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 29

OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 29

5 METODOLOGIA .............................................................................................................. 30

DESENHO DO ESTUDO E FONTE DE DADOS .............................................................. 30

DESFECHOS E COVARIÁVEIS ....................................................................................... 31

ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................................. 33

5.1.1 Análise descritiva .................................................................................................. 33

5.1.2 Funções de sobrevivência ...................................................................................... 33

5.1.3 Modelo de sobrevivência ....................................................................................... 34

5.1.4 Covariáveis tempo dependentes ............................................................................. 35

5.1.5 Eventos competitivos ............................................................................................. 35

5.1.6 Análise dos resíduos .............................................................................................. 36

5.1.7 Seleção dos modelos .............................................................................................. 37

5.1.8 Programa estatístico ............................................................................................... 37

6 QUESTÕES ÉTICAS ........................................................................................................ 38

7 RESULTADOS ................................................................................................................. 39

CARACTERÍSTICAS GERAIS .......................................................................................... 39

MORTALIDADE GLOBAL ............................................................................................... 42

MORTALIDADE POR CAUSAS ESPECÍFICAS .............................................................. 50

7.1.1 Óbito por infecção ................................................................................................. 52

7.1.2 Óbito por toxicidade .............................................................................................. 53

7.1.3 Óbito por DECH .................................................................................................... 53

7.1.4 Óbito por falha secundária ..................................................................................... 56

PEGA DO ENXERTO ........................................................................................................ 58

FALHA SECUNDÁRIA ..................................................................................................... 58

DOENÇA DO ENXERTO-CONTRA-HOSPEDEIRO AGUDA ......................................... 60

DOENÇA DO ENXERTO-CONTRA-HOSPEDEIRO CRÔNICA ...................................... 63

8 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 66

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 76

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 78

ANEXOS................................................................................................................................ 86

i

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Fluxograma para tratamento de anemia aplástica grave adquirida 27

Figura 2. Boxplot de intervalo de tempo diagnóstico-transplante (dias) por tipo de doador

41

Figura 3 Boxplot de intervalo de tempo diagnóstico-transplante (dias) por período do transplante

41

Figura 4. Gráfico da probabilidade de sobrevida em cinco anos estimada pelo método de Kaplan Meier

42

Figura 5. Sobrevida global em cinco anos estratificada por período de realização do transplante

43

Figura 6. Número de transplantes por período 43

Figura 7. Sobrevida global em cinco anos nos transplantes após 1996 43

Figura 8. Sobrevida global em cinco anos, nos transplantes após 1996, estratificada por tipo de doador

43

Figura 9. Sobrevida global estratificada por faixa etária em cinco anos 44

Figura 10. Gráfico das funções de incidência acumulada em cinco anos para óbito global e segundo transplante

45

Figura 11. Resíduos de Martingale contra modelo nulo para a variável idade 46

Figura 12. Resíduos de Schoenfeld para a variável idade 46

Figura 13. Resíduos de Martingale para a variável idade 46

Figura 14. Resíduos de Martingale contra modelo nulo para a variável diagnóstico-TMO

46

Figura 15. Resíduos de Schoenfeld para a variável diagnóstico-TMO 46

Figura 16. Resíduos de Martingale para a variável diagnóstico-TMO 46

Figura 17. Resíduos de Martingale contra modelo nulo para a variável ano do TMO 47

Figura 18. Resíduos de Schoenfeld para a variável ano do TMO 47

ii

Figura 19. Resíduos de Martingale para a variável ano do TMO 47

Figura 20. Gráficos dos resíduos de Schoenfeld para modelos univariados, desfecho óbito global

49

Figura 21. Gráficos dos resíduos de Schoenfeld para modelo multivariado, desfecho óbito global

50

Figura 22. Resíduos de Schoenfeld da variável período de realização do transplante nos modelos para desfecho óbito por infecção

52

Figura 23. Resíduos de Schoenfeld das variáveis idade e condicionamento (com ou sem radioterapia) para o desfecho óbito por DECH

53

Figura 24. Resíduos de Schoenfeld das variáveis idade e condicionamento para o desfecho óbito por DECH, em modelos particionados em intervalos de tempo: antes e após 120 dias do transplante

54

Figura 25. Resíduos de Schoenfeld da variável intervalo diagnóstico-TMO para o desfecho óbito por falha secundária antes da partição no tempo e após a partição em 270 dias

56

Figura 26. Gráfico de incidência acumulada de falha secundária e eventos competitivos

59

Figura 27. Resíduos de Schoenfeld para variável profilaxia de DECH categorizada para o desfecho falha secundária

59

Figura 28. Gráfico de incidência acumulada de DECH aguda em 100 dias 61

Figura 29. Gráfico dos resíduos de Schoenfeld do modelo multivariado para DECH aguda

62

Figura 30. Gráfico de incidência acumulada de DECH crônica em cinco anos 63

Figura 31. Gráfico dos resíduos de Schoenfeld para idade categorizada em modelo univariado para DECH crônica

64

iii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Síndromes de falências medulares congênitas 4

Tabela 2. Classificação de anemia aplástica conforme gravidade clínica 6

Tabela 3. Drogas associadas à anemia aplástica 7

Tabela 4. Critérios de resposta à imunossupressão 10

Tabela 5. Resultados significantes de estudos em anemia aplástica – revisão bibliográfica 22

Tabela 6. Características gerais da população 40

Tabela 7. Taxa de mortalidade nos primeiros 100 dias por período de realização do TMO 44

Tabela 8. Modelos univariados para óbito global em cinco anos 48

Tabela 9. Modelo multivariado para óbito global em cinco anos 48

Tabela 10. Causas específicas de óbito por faixa etária 51

Tabela 11. Causas específicas de óbito por período de realização do TMO 51

Tabela 12. Modelos univariados para óbito por infecção 52

Tabela 13. Modelos univariados para óbito por toxicidade 53

Tabela 14. Modelos univariados para óbito por DECH 55

Tabela 15. Modelo multivariado para óbito por DECH até o D+120 55

Tabela 16. Modelo multivariado para óbito por DECH após o D+120 55

Tabela 17. Modelos univariados para óbito por falha secundária 57

Tabela 18. Modelo multivariado para óbito por falha secundária 57

Tabela 19. Modelos univariados para desfecho falha secundária 60

Tabela 20. Modelos univariados para DECH aguda em 100 dias 61

Tabela 21. Modelo multivariado para DECH aguda em 100 dias 62

Tabela 22. Modelos univariados para DECH crônica 64

Tabela 23. Modelo multivariado para DECH crônica 65

iv

SIGLAS E ABREVIATURAS

AA Anemia aplástica

ATG Globulina antitimócito

CEMO Centro de Transplante de Medula Óssea

CIBMTR Center for International Blood and Marrow Transplant Research

Ciclo Ciclofosfamida

CMV Citomegalovírus

CNT Células nucleadas totais

CsA Ciclosporina A

DECH Doença do enxerto-contra-hospedeiro

Diag-TMO Intervalo diagnóstico-transplante de medula óssea

DLPT Doença linfoproliferativa pós-transplante

DNA Ácido desoxirribonucleico

Doad Doador

D 0 Dia do transplante

D + n Número (n) de dias após o transplante

EBMT European Group for Blood and Marrow Transplantation

EBV Epstein Barr vírus

EUA Estados Unidos da América

G-CSF Granulocyte colony-stimulating factor

HEPA High-Efficiency Particulate Air

HLA Human leukocyte antigen

HR Hazard ratio

IC Intervalo de confiança

IL-2 Interleucina-2

INCA Instituto Nacional de Câncer

INF-γ Interferon-γ

IS Imunossupressão

Mmf Micofenolato mofetil

MO Medula óssea

Mpd Metilprednisolona

v

MTX Metotrexate

NIH National Institutes of Health

PS Performance status

Radio Radioterapia

Rec Receptor

REDOME Registro Brasileiro de Doadores de Medula Óssea

RR Risco relativo

SCUP Sangue de cordão umbilical e placenta

SP Sangue periférico

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

TIS Terapia imunossupressora

TMO Transplante de medula óssea

TNF-α Tumor necrosis fator

1

1 INTRODUÇÃO

A anemia aplástica é caracterizada por pancitopenia (redução na contagem das três

séries sanguíneas: hemácias, leucócitos e plaquetas) associada à hipoplasia da medula óssea.

Ehrilich publicou o primeiro relato de caso em 1888, no qual descreveu uma jovem que

apresentara sangramentos, febre e anemia grave, em cuja necropsia não foram visualizados

precursores hematopoiéticos na medula óssea (Greer and Wintrobe 2009).

É uma doença rara, com taxas de incidências que variam de 1,4 a 14 casos por milhão

de habitantes ao ano em diferentes partes do mundo, sendo maiores em países asiáticos

(Issaragrisil, Kaufman et al. 2006; Montane, Ibanez et al. 2008; Maluf, Hamerschlak et al.

2009). Em um estudo, a taxa de incidência na população japonesa residente no Havaí é

semelhante à da população americana, corroborando a hipótese de que a maior incidência nos

países asiáticos está relacionada a fatores ambientais e não genéticos (Greer and Wintrobe

2009). A incidência em países latino-americanos é baixa, estimada em 1,6 casos por milhão

de pessoas ao ano (Maluf, Hamerschlak et al. 2009). No Brasil foram estimadas taxas de 2,5 a

2,7 casos por milhão de pessoas-ano (Maluf, Pasquini et al. 2002; Hamerschlak, Maluf et al.

2005). Há variação bimodal conforme a idade, com um pico entre 15 e 20 anos e outro em

maiores de 60 anos de vida. Ocorre igualmente em ambos os sexos (Hoffman 2000;

Appelbaum and Thomas 2009; Greer and Wintrobe 2009).

Os pacientes com anemia aplástica raramente evoluem para remissão espontânea da

doença. Sabe-se que a fisiopatologia, pelo menos na maioria dos casos, se dá através de

processo autoimune. Em sua forma grave, quando tratada isoladamente com terapia de

suporte (antibioticoterapia e hemotransfusões), está associada a alta letalidade. A terapia

específica deve ser iniciada tão logo o diagnóstico seja confirmado e consiste em tratamento

imunossupressor ou transplante alogênico de medula óssea (Guinan 2009).

O transplante de medula óssea é uma terapia com potencial de cura para a anemia

aplástica, mas apresenta resultados bastante diversos na literatura médica. Em algumas séries,

a probabilidade de sobrevivência após o transplante ultrapassa os 90% em cinco anos (Young,

Calado et al. 2006; Guinan 2009), enquanto em outras os resultados são bem menos

favoráveis.

O acompanhamento sistemático de cada paciente e sua organização em coortes

observacionais permite a comparação entre instituições e estabelece referências de qualidade

2

que sirvam a todos, e os resultados guiam a elaboração de estudos de intervenção. Essa

realidade, no entanto, diz respeito aos países desenvolvidos. Em países pobres ou em

desenvolvimento, a exemplo do Brasil, há apenas episódicos relatos consistentes, que deem

conta de indicadores como sobrevivência em cinco anos, associados a tal ou qual variável. Em

literatura indexada na base de dados do PubMed, utilizando-se as palavras-chave “aplastic

anemia” e “Brazil” (ou “Brasil”) e “transplantation” há registro de apenas duas publicações

que tratam de fatores prognósticos em pacientes transplantados para tratamento de anemia

aplástica (Dulley, Vigorito et al. 2004; Ommati, Rodrigues et al. 2009).

3

2 JUSTIFICATIVA

A anemia aplástica é uma doença crônica e rara, cuja história natural conduz quase

invariavelmente à morte. O transplante de medula óssea é uma das principais formas de

terapia, com objetivo de cura e preservação da qualidade de vida e autonomia desses

pacientes.

O transplante de medula óssea é classificado pelo Ministério da Saúde como um

procedimento de alta complexidade e alto custo. Contudo, carecemos de indicadores próprios

para avaliar os resultados e identificar o estado da arte em nossa população.

Assim, é relevante a realização deste estudo por representar uma das maiores séries

observacionais de pacientes com anemia aplástica que foram submetidos a transplante de

medula óssea no Brasil. Permitirá a comparação e a busca de similaridades com outras

populações cujos estudos já foram publicados na literatura e singularidades, trazendo à tona

características epidemiológicas próprias de nossa população. Enfim, pode e deve contribuir na

devida proporção de sua escala e alcance, para o acúmulo de conhecimento com intuito de

atingir o melhor resultado possível, com o menor dano, a maior eficiência e o menor custo,

beneficiando os pacientes, em primeiro lugar, mas também as instituições e o sistema de

saúde, denotando uma importante contribuição para a saúde pública do nosso país.

4

3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de anemia aplástica é baseado na presença de citopenias no sangue

periférico, secundárias a insuficiência medular, com exame histopatológico compatível com

hipoplasia ou aplasia medular (medula óssea repleta de tecido gorduroso e com resíduos de

tecido hematopoiético). Ao mielograma, observam-se escassas células hematopoiéticas,

predominantemente linfócitos, plasmócitos e histiócitos, e presença de espículas ósseas vazias

(Greer and Wintrobe 2009).

Para o diagnóstico de anemia aplástica adquirida, sobretudo na faixa etária pediátrica,

é necessária a exclusão de condições genéticas que predispõem a pancitopenia e hipoplasia

medular, denominadas síndromes de falências medulares congênitas (Tabela 1) (Dokal and

Vulliamy 2008; Guinan 2009; Myers and Davies 2009). São ainda diagnósticos diferenciais a

síndrome mielodisplásica hipoplásica (Bacigalupo 2007; Bennett and Orazi 2009; Marsh, Ball

et al. 2009) e a hemoglobinúria paroxística noturna (Greer and Wintrobe 2009). A

diferenciação destas patologias nem sempre é fácil, embora indispensável, pois possuem

tratamentos e prognósticos distintos (Greer and Wintrobe 2009).

Tabela 1. Síndromes de falências medulares congênitas

Associadas a pancitopenia Habitualmente associadas a citopenias isoladas

Anemia de Fanconi Anemia de Blackfan-DiamondDisceratose congênita Neutropenia congênita grave (S. de Kostmann)

Síndrome de Shwachman-Diamond Trombocitopenia com ausênica de rádio

Disgenesia reticular Trombocitopentia amegacariocítica

Síndrome de Pearson

Abreviaturas: AA: anemia aplástica; S: síndrome.

Fonte: Greer, J. P. and M. M. Wintrobe (2009). Wintrobe's clinical hematology.

Síndromes não hematológicas (S. de

Down e Dubowits)

AA familiar (formas autossômica e

ligada ao X)

5

QUADRO CLÍNICO

As manifestações clínicas variam de acordo com a intensidade, velocidade de

instalação e duração das citopenias. Citopenias graves (plaquetopenia < 20.000/mm3, Hb <

7,0 g/dl e contagem absoluta de neutrófilos < 500/ mm3) levam ao surgimento de infecções,

sepse, púrpura, sangramentos e anemia grave sintomática (insuficiência cardíaca de alto

débito). Em uma minoria dos pacientes, a instalação das citopenias é mais insidiosa,

eventualmente ao longo de meses, e esses podem permanecer pouco sintomáticos durante esse

período (Bacigalupo and Passweg 2009). A anemia aplástica adquirida comumente acomete

pacientes jovens, previamente hígidos e sem outras patologias associadas. Assim, o exame

físico habitualmente não revela outras alterações além das decorrentes da própria insuficiência

medular.

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE

Os critérios descritos na Tabela 2 distinguem três graus de gravidade clínica:

moderada, grave e muito grave. Esta classificação é fundamental, pois tem valor prognóstico

e orienta a forma de tratamento a ser adotada. Os indivíduos com apresentação leve ou

moderada podem evoluir para forma grave ou permanecer estáveis por longos períodos. O

tratamento não está indicado para formas leves, mas estes pacientes devem ser

cuidadosamente acompanhados, para detecção precoce de evolução clínica (Greer and

Wintrobe 2009).

6

ETIOLOGIA

Alguns agentes podem causar diretamente hipoplasia medular, habitualmente

reversível, como radiação ionizante em doses baixas e agentes quimioterápicos (Montane,

Ibanez et al. 2008; Appelbaum and Thomas 2009; Maluf, Hamerschlak et al. 2009). Em doses

elevadas, a radiação ionizante leva a destruição irreversível do sistema hematopoiético

(Hoffbrand, Catovsky et al. 2005), a exemplo do que ocorre após a exposição à radiação

proveniente da explosão de bombas atômicas, acidentes em usinas nucleares e uso medicinal

em condicionamentos para transplante de medula óssea (doses mieloablativas, acima de 10

Gray) (Appelbaum and Thomas 2009).

O benzeno, hidrocarboneto derivado do petróleo, além de efeito cancerígeno, tem

importante toxicidade hematológica e, em casos graves, pode ser causa de anemia aplástica.

Este efeito é provocado pela exposição crônica ao benzeno (molécula volátil e rapidamente

absorvida por inalação) e afeta sobretudo trabalhadores de indústrias que o utilizam como

matéria-prima para fabricação de plásticos, gasolina e solventes (Greer and Wintrobe 2009).

Tabela 2. Classificação de anemia aplástica conforme gravidade clínica

AA moderadaBiópsia de medula óssea com celularidade < 30%

Ausência de pancitopenia grave

Contagens abaixo do normal em pelo menos 2 das 3 séries sanguíneas

AA graveBiópsia de medula óssea com celularidade < 25%

Pelo menos 2 das seguintes condições:

Contagem absoluta de neutrófilos < 500/mm3

Contagem absoluta de reticulócitos < 40.000/mm3

Contagem de plaquetas < 20.000/mm3

AA muito graveCritérios para AA grave

Contagem absoluta de neutrófilos < 200/mm3

Abreviatura: AA: anemia aplástica.

Fonte: Marsh, J. C., S. E. Ball, et al. (2009). "Guidelines for the diagnosis and management of

aplastic anaemia." Br J Haematol 147(1): 43-70.

7

Algumas drogas estão associadas ao surgimento de anemia aplástica por reação

idiossincrática, cujo exemplo mais conhecido é o cloranfenicol. Na Tabela 3 estão

exemplificadas algumas dessas drogas (Hoffbrand, Catovsky et al. 2005; Montane, Ibanez et

al. 2008; Appelbaum and Thomas 2009; Maluf, Hamerschlak et al. 2009).

Raramente, a anemia aplástica pode estar relacionada a doenças autoimunes como

lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren e fasciíte eosinofílica, gestação, timoma

(Pavithran, Raji et al. 2002; Young, Calado et al. 2006; Greer and Wintrobe 2009), infecções

virais (hepatites virais, parvoviroses e vírus Epstein-Barr) e períodos pós-vacinais

(Appelbaum and Thomas 2009). É digno de nota que a anemia aplástica associada à hepatite,

habitualmente soronegativa, tem particularmente mau prognóstico (Young, Calado et al.

2006; Greer and Wintrobe 2009).

Finalmente, na maioria dos indivíduos não é possível definir uma etiologia para a

anemia aplástica, e ela é denominada “idiopática”. Ressalte-se que prognóstico e opção de

Tabela 3. Drogas associadas a anemia aplástica

Classes Exemplos

antibióticos cloranfenicol

sulfonamidas

clotrimoxazol

azitromicina

antimaláricos cloroquina

antinflamatórios fenilbutazona

indometacina

antireumáticos ouro

penicilamina

antitireoidianos Fenotiazinas

mianserina

dotiepina

anticonvulsivantes fenitoína

carbamazepina

hipoglicemiantes clorpropamida

inibidores da anidrase carbônica acetazolamida

Fonte: Marsh, J. C., S. E. Ball, et al. (2009). "Guidelines for the diagnosis

and management of aplastic anaemia." Br J Haematol 147(1): 43-70.

8

tratamento estão mais relacionados ao diagnóstico da forma (adquirida ou congênita) e à

gravidade clínica do que à causa etiológica subjacente (Greer and Wintrobe 2009; Maluf,

Hamerschlak et al. 2009).

FISIOPATOLOGIA

Embora a patogênese da anemia aplástica não esteja completamente esclarecida, a via

autoimune parece ser a mais importante. A resposta clínica à terapia imunossupressora em

pelo menos dois terços dos pacientes reforça esta hipótese e constitui a principal evidência do

mecanismo imunológico, o que é reforçado por modelos murinos (Hoffbrand, Catovsky et al.

2005; Young, Calado et al. 2006; Bacigalupo 2007; Young, Scheinberg et al. 2008;

Appelbaum and Thomas 2009).

O mecanismo imunológico de dano é iniciado quando antígenos são apresentados aos

linfócitos T por células apresentadoras de antígeno que deflagram a ativação e proliferação

das células T. O T-bet, um factor transcricional, se liga então à região promotora do

interferon-γ (INF-γ) e induz a expressão deste gene. O aumento dos níveis de INF-γ e fator de

necrose tumoral (TNF-α) conduzem a autorregulação positiva e liberação de interleucina-2

(IL-2), que estimula a proliferação da população de linfócitos T. O aumento nos níveis de

INF-γ e TNF-α reduz o número de células progenitoras hematopoiéticas, principalmente por

condução a apoptose, via ativação dos receptores Faz das células progenitoras

hematopoiéticas (Young, Calado et al. 2006).

Outro ponto peculiar, de origem não imunológica, é a presença de encurtamento dos

telômeros no DNA das células progenitoras hematopoiéticas em pelo menos um terço dos

pacientes portadores de anemia aplástica, diminuindo a capacidade autorregenerativa dessas

células. Este fenômeno pode explicar, pelo menos em parte, os casos de falha à terapia

imunossupressora (Young, Calado et al. 2006).

É possível que haja uma predisposição genética, que necessita ser mais bem

esclarecida. Há associação epidemiológica do antígeno leucocitário humano (HLA) DR15

com a anemia aplástica adquirida, e pacientes com essa característica possuem melhores

9

chances de resposta a terapia imunossupressora (Appelbaum and Thomas 2009; Greer and

Wintrobe 2009).

Os pacientes portadores de anemia aplástica possuem um risco elevado de evolução

para doenças clonais: hemoglobinúria paroxística noturna, síndrome mielodisplásica e, em

menor proporção, leucemia mieloide aguda. Esta complicação é bem mais comum naqueles

submetidos a terapia imunossupressora (em torno de 15%) em comparação ao transplante de

medula óssea e este é um forte argumento que favorece a realização do transplante (Afable,

Tiu et al. 2011).

TRATAMENTO

Historicamente, a terapia para anemia aplástica baseava-se em hemotransfusões e

antibioticoterapia, portanto dirigida às consequências da insuficiência medular, contexto no

qual apenas 28% dos pacientes permaneciam vivos dois anos após o diagnóstico. Na forma

grave da doença, mais de 50% morriam nos primeiros seis meses, e 80% no primeiro ano após

o diagnóstico (Appelbaum and Thomas 2009; Guinan 2009).

A anemia aplástica adquirida é atualmente tratada com imunossupressores

(Locasciulli, Oneto et al. 2007) ou transplante alogênico de medula óssea (Bacigalupo 1994;

Appelbaum and Thomas 2009; Greer and Wintrobe 2009).

TRATAMENTO IMUNOSSUPRESSOR

A maioria dos centros induz imunossupressão com as drogas ciclosporina A e

globulina antitimócito (ATG), em combinação. A ciclosporina, fármaco da classe dos

inibidores da calcineurina, tem ação inibitória sobre ativação de linfócitos T, e o ATG,

imunobiológico de origem animal (coelho ou cavalo), é diretamente linfolítico.

10

A taxa de resposta a esse tratamento varia de 60 a 70%. Os pacientes a exibem, em

geral, 3 a 6 meses após a administração do ATG, segundo dados publicados a partir de

protocolos que utilizaram, em sua maioria, uma formulação específica de ATG de origem

equina, a linfoglobulina. A partir de 2007, sua produção foi suspensa, e outra formulação de

ATG equina passou a ser utilizada nos Estados Unidos, ATGAM, que tem uso praticamente

restrito aos EUA. Em outros países, inclusive no Brasil, passou-se a utilizar timoglobulina,

ATG originária de coelho, formulação anteriormente restrita aos pacientes que haviam

falhado a um curso de imunossupressão com ATG equina. Esta mudança foi feita por questão

de oferta de mercado, e esperavam-se resultados equivalentes para ambas as formulações.

Contudo, em 2011 foi publicado o resultado de um ensaio clínico randomizado com 120

pacientes, comparando imunossupressão por ATG de coelho (linfoglobulina) com ATG de

cavalo (ATGAM), e os resultados foram inferiores para ATG de coelho. Ocorreu resposta

hematológica, em seis meses, em 37% contra 68% dos pacientes (p<0.001) e sobrevida global

em três anos de 76% contra 96% (p=0.04), demonstrando que os preparados não são, de fato,

equivalentes (Scheinberg, Nunez et al. 2011). Em 2012 houve publicação de mais um estudo,

originário do Severe Aplastic Anaemia Working Party do EBMT, em que foram observados

resultados semelhantes, com taxa de resposta e sobrevida menores para o grupo que utilizou

ATG de coelho (Marsh, Bacigalupo et al. 2012).

A definição de resposta terapêutica à terapia imunossupressora (TIS) é variável na

literatura, sendo mais utilizada a que se demonstra na Tabela 4 (Marsh, Ball et al. 2009).

As principais complicações precoces da terapia imunossupressora são reações

alérgicas e febris ao ATG, nefrotoxicidade à ciclosporina e infecções. As tardias são a

Tabela 4. Critérios de resposta a imunossupressão

Ausente Persistem critérios para AA grave

Parcial Independência transfusional

Ausência de critérios para AA grave

Completa Hemoglobina normal para idade

Neutrófilos > 1.500/mm3

Plaquetas > 150.000/mm3

Fonte: Marsh, J. C., S. E. Ball, et al. (2009). "Guidelines for the diagnosis and

management of aplastic anaemia." Br J Haematol 147(1): 43-70.

Abreviatura: AA: anemia aplástica

11

recidiva da anemia aplástica, que ocorre em 12 a 37% e a evolução para doença clonal,

presente em 6 a 15% dos casos (Afable, Tiu et al. 2011). Em metanálise publicada em 2011, a

mortalidade após tratamento imunossupressor variou de 9% a 58% (Peinemann, Grouven et

al. 2011).

TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA

Os primeiros relatos de transplante de medula óssea para anemia aplástica grave foram

publicados em 1974 e 1976, por Rainer Storb, E. Donnall Thomas e colaboradores (Storb,

Thomas et al. 1974; Camitta, Thomas et al. 1976). Desde então, esta modalidade de

tratamento tem sido cada vez mais utilizada, com índices progressivos de sucesso (Bacigalupo

2008).

A expressão “transplante de medula óssea”, historicamente consagrada e de fácil

entendimento, pode ser substituída pelas expressões “transplante de células tronco-

hematopoiéticas” e “transplante de células progenitoras hematopoiéticas”, sendo esta a mais

precisa, pois enuncia o que de fato se infunde no receptor. As células progenitoras

hematopoiéticas são encontradas principalmente na medula óssea, de onde são coletadas

através de múltiplas punções, diretamente da cavidade medular do doador. Também estão

presentes no sangue de cordão umbilical e placenta, de onde podem ser coletadas logo após o

parto, através de cateterização do cordão umbilical. No sangue periférico são encontradas em

quantidades mínimas, mas é possível mobilizá-las da medula óssea para a circulação.

Procede-se a ciclo de quimioterapia e/ou utilizam-se fatores estimuladores de colônias de

granulócitos (granulocyte colony-stimulating factor – G-CSF), após o quê são coletadas por

procedimento de aférese.

Denomina-se enxerto o órgão do doador que foi transplantado em um indivíduo

receptor, nomenclatura utilizada em transplantes de órgãos sólidos como coração e rim, e

também em transplantes de medula óssea. Os transplantes têm características um pouco

diferentes, segundo a fonte de células-tronco: em média, a recuperação hematopoiética é mais

rápida com o uso de sangue periférico e mais lenta com o sangue de cordão umbilical

(Appelbaum and Thomas 2009). Existem evidências de que o sangue periférico está mais

12

associado ao risco de doença do enxerto-contra-hospedeiro (DECH), mas também à proteção

de recidiva de neoplasia hematológica pós-transplante, por induzir efeito enxerto-versus-

leucemia mais intenso (Appelbaum and Thomas 2009; Flowers, Inamoto et al. 2011) . As

reações imunológicas responsáveis pela DECH e pelo efeito enxerto-versus-leucemia são

distintas, mas clinicamente indissociáveis (Appelbaum and Thomas 2009).

A caracterização mais comum para “pega” do enxerto (ou enxertia) de medula óssea é

a recuperação da neutropenia grave, cuja data exata define-se como o primeiro de três dias

consecutivos em que as contagens de neutrófilos estão acima de 500 células por microlitro.

Deve-se confirmar ainda a existência de quimerismo, isto é, a presença de células

hematopoiéticas originárias do doador no organismo do receptor. Quimerismo completo

implica presença somente de células do doador; se há coexistência de células do receptor e

doador, trata-se de quimerismo misto.

Os condicionamentos “preparam” o paciente para recepção do enxerto. Classicamente,

têm três finalidades principais: abertura de “espaço” na medula óssea do receptor, erradicação

de doença maligna e, no caso de transplantes alogênicos, imunossupressão do receptor para

evitar rejeição do enxerto. Os regimes que levam a uma destruição completa da medula óssea

original são denominados mieloablativos – caso o paciente não receba infusão de uma nova

medula, ele não será capaz de regenerar o sistema hematopoiético. Atualmente sabe-se que a

mieloablação não é necessária para todos os transplantes alogênicos, posto que, se houver

imunossupressão suficiente, não haverá rejeição do enxerto. Quando ocorre expansão das

células hematopoiéticas e imunológicas do doador no organismo do receptor, estas acabam

por inibir a população residual do receptor. Em alguns casos, inclusive, as duas populações

podem coexistir (quimerismo misto), sem efeito maléfico para o paciente, especialmente

quando se tratam de doenças benignas, tais como imunodeficiências primárias. O

desenvolvimento de regimes que não são mieloablativos permitiu redução de alguns efeitos

tóxicos, de modo que, para muitas doenças, inclusive anemia aplástica, são os de primeira

escolha, pelo menos no contexto do transplante aparentado (Appelbaum and Thomas 2009).

Outro aspecto importante na realização do transplante de medula óssea, diz respeito a

profilaxia da doença do enxerto-contra-hospedeiro, realizada através de drogas

imunossupressoras que são administradas ao receptor. O esquema mais amplamente utilizado

é a associação de ciclosporina e metotrexate. A ciclosporina ocasionalmente é substituída pelo

tacrolimus, que possuiu mecanismo de ação semelhante. Alternativamente ao metotrexate,

utiliza-se mais raramente micofenolato mofetil ou metilprednisolona. A administração de

ATG no condicionamento também exerce importante efeito profilático para DECH; embora a

13

administração ocorra durante o condicionamento, sua meia vida é longa e a ação se dá

também sobre os linfócitos do enxerto. Outras formas de profilaxia utilizadas em baixa

frequência, especialmente em nosso meio, são os anticorpos monoclonais, como alemtuzumab

e a depleção in vitro das células T do enxerto antes da infusão (Appelbaum and Thomas

2009).

Entre 2000 a 2009 foram registrados no Center for International Blood and Marrow

Transplant Research (CIBMTR) 2.447 transplantes com doadores aparentados e 1.124 com

doadores não aparentados, para tratamento de anemia aplástica grave (www.cibmtr.org). No

European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) foram registrados 7.338

transplantes alogênicos para tratamento de falências medulares no período de 1990-2010, dos

quais 676 somente em 2010 (www.ebmt.org). CIBMTR e o EBMT são as principais entidades

para investigação e armazenamento de dados dos transplantes de medula realizados nos EUA

e na Europa, respectivamente. Alguns centros de outros países, inclusive o CEMO, também

fornecem dados para o CIBMTR.

Em 2003, o EBMT Severe Aplastic Anaemia Working Party, divulgou dados de

sobrevida em oito anos após transplante aparentado, estratificados por idade, com os seguintes

resultados: < 10 anos, 89%; 10 a 20 anos, 87%; 21 a 30 anos, 77%; 31 a 40 anos, 68%; e > 40

anos, 47%. A diferença para maiores de 40 anos foi estatisticamente significante (Marsh

2005). A partir desse resultado, a maioria dos centros passou a considerar o transplante

alogênico aparentado com doador HLA idêntico como tratamento de escolha para pacientes

portadores da forma grave ou muito grave, que tenham menos que 40 anos de idade (Marsh,

Ball et al. 2009). A mortalidade global após o procedimento é bastante díspar em diferentes

publicações, variando de 3% a 67%, assim como falha primária ou secundária do enxerto, 1%

a 43%; DECH aguda grau II a IV, 0% a 88%; e DECH crônica extensa, 3% a 27%

(Peinemann, Grouven et al. 2011).

14

COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS AO TRANSPLANTE

As complicações de origem imunológica compreendem a falha do enxerto primária, a

falha do enxerto secundária, a doença do enxerto-contra-hospedeiro aguda e a doença do

enxerto-contra-hospedeiro crônica.

3.1.1 Falha do enxerto

A falha primária do enxerto é definida quando não ocorre “pega” após o 28º dia pós-

transplante de células-tronco oriundas de medula óssea, ou 35º dia para transplantes de sangue

de cordão umbilical e placenta (SCUP) (Appelbaum and Thomas 2009). A falha secundária

do enxerto é caracterizada pela queda, sem outra razão atribuível, de neutrófilos abaixo de

500 células por microlitro, por pelo menos três dias consecutivos (Champlin, Perez et al.

2007).

Portadores de anemia aplástica estão sob maior risco de apresentarem falha do

enxerto, primária ou secundária, quando comparados aos que sofrem de doença maligna

(Appelbaum and Thomas 2009). A incidência de falha do enxerto (em conjunto) é bastante

variável na literatura, de 1% a 43% (Peinemann, Grouven et al. 2011).

3.1.2 Doença do enxerto-contra-hospedeiro

Doença do enxerto-contra-hospedeiro é uma entidade clínica associada a reação

aloimune das células oriundas do doador contra o organismo do receptor, com resposta

inflamatória sistêmica. O diagnóstico de DECH é clínico, mas pode ser complementado com

achados histopatológicos. A DECH aguda afeta tipicamente a pele, trato gastrointestinal e

fígado, sendo classificada de acordo com os critérios de Glucksberg em graus I - mais leve) a

IV - mais grave (Glucksberg, Storb et al. 1974; Appelbaum and Thomas 2009). A DECH

aguda grau I limita-se à pele e habitualmente é tratado apenas topicamente, sem modificação

no risco de morte ou outras complicações (Flowers, Inamoto et al. 2011). A DECH aguda

classicamente ocorre até o 100º dia pós-transplante, mas atualmente se recomenda que o

diagnóstico de DECH aguda seja feito de acordo com a apresentação clínica, e não com o

15

momento de aparecimento. Em estudos clínicos, para simplificação das análises, é aceitável a

utilização arbitrária do critério diagnóstico de DECH aguda como sendo a que surge antes de

100 dias após o transplante (Appelbaum and Thomas 2009).

A DECH crônica é uma doença multissistêmica que se assemelha a algumas doenças

do colágeno, como esclerodermia e esclerose sistêmica, e pode afetar quase todos os órgãos e

tecidos, sendo os mais comuns a pele, mucosa, músculo, fáscia, fígado e pulmão. Quanto à

gravidade, a DECH crônica é classificada desde 1980 em duas formas: limitada

(acometimento limitado, sem gravidade, da pele e/ou fígado) e extensa (todos os outros casos)

(Shulman, Sullivan et al. 1980). Esta classificação pode ser utilizada na prática clínica para

definir os que necessitam de terapia imunossupressora sistêmica. Em 2005, o National

Institutes of Health (NIH) propôs um novo modelo, bem mais complexo e, segundo os

autores, capaz de discriminar melhor o diagnóstico e a gravidade dos pacientes e definir a

necessidade de imunossupressão. Nesta classificação, os pacientes são caracterizados como

tendo doença leve, moderada ou grave. Habitualmente, formas moderadas e graves

necessitam tratamento sistêmico (Filipovich, Weisdorf et al. 2005). Ainda em 2005, o

CIBMTR publicou um escore de risco capaz de predizer desfechos desfavoráveis para

pacientes portadores de DECH crônica, que vem sendo testado em novas pesquisas. (Arora,

Klein et al. 2011).

Diferentemente das doenças malignas onde a presença de DECH frequentemente se

associa a redução do risco de recidiva da neoplasia, devida a associação do efeito enxerto-

versus-leucemia, em anemia aplástica, por se tratar de uma doença benigna, este efeito não se

aplica e só são observados então os seus efeitos deletérios. A DECH representa complicação

potencialmente grave do transplante de medula óssea, levando a aumento de morbidade e

mortalidade (Braamse, Gerrits et al. 2012). A incidência de DECH aguda, graus II a IV, em

anemia aplástica varia de 0% a 88%, e de DECH crônica extensa, de 3% a 27% (Peinemann,

Grouven et al. 2011). Em séries mais antigas, representa até 66% das causas de óbito (Socie,

Stone et al. 1999; Guinan 2009).

3.1.3 Complicações não imunológicas

Muitas das complicações não imunológicas estão relacionadas aos efeitos tóxicos

agudos e tardios dos regimes de condicionamento. Nesse contexto, são complicações

observadas: mucosite, cardiotoxicidade, síndrome de obstrução sinusoidal, quadros

16

infecciosos por vírus, bactérias e fungos, anemia microangiopática, deficiências hormonais,

déficits de crescimento, déficits cognitivos, osteonecrose, infertilidade, doença

linfoproliferativa pós-transplante relacionada ao vírus Epstein Barr e neoplasias secundárias

(Kim, Yoon et al. 2003; Inamoto, Suzuki et al. 2008; Young, Scheinberg et al. 2008;

Appelbaum and Thomas 2009; Kang, Shin et al. 2010).

FATORES PROGNÓSTICOS PARA ÓBITO

3.1.4 Fatores relacionados ao período pré-transplante

Alguns fatores relacionados ao período pré-transplante são associados a maior risco de

óbito: menor grau no performance status de Karnofsky (Passweg, Perez et al. 2006;

Schrezenmeier, Passweg et al. 2007), maior intervalo de tempo entre o diagnóstico de anemia

aplástica e a realização do transplante de medula óssea (Ades, Mary et al. 2004; Locasciulli,

Oneto et al. 2007; Schrezenmeier, Passweg et al. 2007), maior número de hemotransfusões

pré-transplante (Dulley, Vigorito et al. 2004; Kang, Shin et al. 2010) e uso de terapia

específica para anemia aplástica previamente ao transplante (Ades, Mary et al. 2004;

Kobayashi, Yabe et al. 2006; Stern, Passweg et al. 2006; Inamoto, Suzuki et al. 2008) (Tabela

5). As três últimas variáveis estão bastante relacionadas entre si: pacientes com anemia

aplástica grave devem receber mais transfusões quanto maior for o tempo de espera pelo

transplante; e pacientes tratados inicialmente com imunossupressores terão pelo menos três

meses de acompanhamento para definição de ausência de resposta, consequentemente haverá

maior intervalo até o transplante e maior número de transfusões. A realização de transplante

de medula óssea como terapia de segunda linha para aqueles que não responderam a esquema

imunossupressor pode levar à seleção de pacientes mais graves, determinando viés de seleção.

O status sorológico positivo para CMV do doador e/ou receptor também é associado a

maior risco de morte e DECH crônica (Appelbaum and Thomas 2009; Konopacki, Porcher et

al. 2012), mas sua importância relativa tem diminuído devido ao tratamento após detecção do

vírus circulante por exame laboratorial antes do surgimento de sintomas. Em nosso meio, a

17

alta prevalência de infecção pelo CMV - 90% dos adultos já foram expostos (de Matos,

Meyer et al. 2011) - dificulta esse tipo de análise.

Idade mais elevada é consistentemente citada por diversos autores como o principal

fator prognóstico para sobrevida em transplante para anemia aplástica (Peinemann, Grouven

et al. 2009; Peinemann, Grouven et al. 2011) (Tabela 5), mas o corte para categorização dos

grupos etários não é uniforme. Por exemplo: 15 anos (Ades, Mary et al. 2004), 16 anos

(Bacigalupo 2008), 20 anos (Passweg, Perez et al. 2006; Gupta, Eapen et al. 2010), 30 anos

(Ljungman, Bregni et al. 2010), 38 anos (Kahl, Leisenring et al. 2005) e 40 anos (Marsh, Ball

et al. 2009; Gupta, Eapen et al. 2010).

Em um estudo do CIBMTR com uma população pediátrica de 1.317 indivíduos

transplantados para anemia aplástica, observou-se associação positiva com risco de morte, a

presença de sobrepeso (RR 1,71; IC: 1,24-2,35; p=0,001) e etnia afro-america nos EUA (RR

1,84; IC: 1,17-2,91; p=0,01). Não foi observado maior risco de morte para a população

transplantada na região sul-americana em comparação com a etnia caucasiana dos EUA,

contudo aquela foi representada por apenas 31 indivíduos (Barker, Agovi et al. 2011).

3.1.5 Fatores relacionados ao procedimento

A fonte de células-tronco preferencial para anemia aplástica é a medula óssea. Stern et

al., em 2006, identificaram maior risco de morte associado à utilização de sangue periférico

como fonte de células-tronco, ao lado de efeito protetor para falha do enxerto, este

insuficiente para mitigar o mau resultado final (Stern, Passweg et al. 2006) (Tabela 5). Em

avaliação retrospectiva de 692 transplantes aparentados, publicada em 2007, o risco para

mortalidade global e ocorrência de DECH crônico foi maior naqueles que utilizaram células

tronco de sangue periférico mobilizado em comparação com medula óssea, efeito

demonstrado nesse estudo apenas em menores de 20 anos (Schrezenmeier, Passweg et al.

2007) (Tabela 5). Em 2011, um grupo associado ao CIBMTR, publicou estudo em que foi

observado maior risco de DECH aguda e de morte com uso de sangue periférico

independentemente da idade (Eapen, Le Rademacher et al. 2011) e em 2012, o grupo do

EBMT publicou estudo com 1.886 indivíduos, no qual foi observado maior risco para óbito,

DECH aguda e DECH crônica com a utilização de células-tronco de sangue periférico em

comparação medula óssea em todas as faixas etárias (Bacigalupo, Socie et al. 2012) (Tabela

5).

18

Em pacientes que não apresentam resposta a terapia imunossupressora e para os quais

não se consegue identificar doadores de medula óssea HLA compatíveis, pode-se proceder

transplantes com células-tronco provenientes de sangue de cordão umbilical e placenta

(SCUP). A experiência com essa modalidade de células-tronco é mais limitada e a maior

preocupação diz respeito a taxa mais elevada de rejeição do enxerto. Em 2011, foi publicado

estudo do Eurocord em associação com o Aplastic Anemia Working Party do EBMT, com

análise de 71 pacientes transplantados com SCUP não aparentados, no qual foi observada uma

sobrevida global em três anos de 38%; o principal fator prognóstico para recuperação do

enxerto e sobrevida foi a utilização de cordões com número de células nucleadas totais

>4,0x107/kg de peso do receptor (Peffault de Latour, Purtill et al. 2011).

A incompatibilidade HLA associa-se a maior risco de morte, falha do enxerto e DECH

(Tabela 5). O risco é proporcional ao número de incompatibilidades, mas a intensidade do

efeito não é a mesma para diferentes loci HLA (Leung, Turner et al. 2001; Yagasaki, Kojima

et al. 2011). A incompatibilidade de sexo entre receptor e doador foi considerada fator de

risco para redução da sobrevida global, ocorrência de DECH e falha do enxerto, em um

estudo de desenho especifico para a questão. No entanto, tal risco aumentado não é observado

quando se analisa somente o subgrupo de pacientes que receberam ATG no condicionamento,

concluindo os autores que a utilização de ATG pode compensar o efeito deletério da

incompatibilidade de sexo (Stern, Passweg et al. 2006).

A utilização de doadores não aparentados é historicamente um fator de risco

importante para óbito e doença do enxerto-contra-hospedeiro (Marsh 2005), mas as

publicações mais recentes têm demonstrado excelentes resultados com essa prática,

especialmente na população pediátrica (Eapen 2012). De acordo com dados do CIBMTR,

entre pacientes que receberam transplantes de doadores HLA compatíveis aparentados

(irmãos), a probabilidade de sobrevivência em três anos foi de 71%, 76% e 79%, para

transplantes realizados nos períodos de 1992 a 1995, 1996 a 1999 e 2000 a 2003,

respectivamente. Para receptores de transplantes não aparentados, as probabilidades

correspondentes foram 41%, 45% e 60% (www.cibmtr.org). Percebe-se que, mesmo com

dados mais antigos, o incremento dos resultados dos transplantes não aparentados ao longo

dos anos parece ser mais significante. Recente estudo relata sobrevida livre de falha do

enxerto, em cinco anos, de 95% para crianças submetidas a transplante não aparentado

condicionadas com fludarabina, ciclofosfamida e alemtuzumab (Samarasinghe, Steward et al.

2012).

19

Diversos estudos demonstram melhoria estatisticamente significante dos resultados

dos transplantes ao longo dos anos (Stern, Passweg et al. 2006; Locasciulli, Oneto et al. 2007;

Munoz Villa, Diaz de Heredia et al. 2008; Peinemann, Grouven et al. 2011). A utilização de

técnicas de alta resolução na tipificação HLA (Maury, Balere-Appert et al. 2007), seleção de

doadores com menor grau de incompatibilidade HLA e incremento tecnológico no tratamento

de suporte são os principais fatores apontados como responsáveis pela maior sobrevivência,

segundo relatório do CIBMTR (www.cibmtr.org).

A busca por condicionamentos que melhorem a sobrevida e reduzam os efeitos

adversos é importante foco de pesquisa. Em transplantes aparentados, a associação de

ciclofosfamida e globulina antitimócito (ATG) é consistentemente demonstrada como eficaz

(Kahl, Leisenring et al. 2005; Konopacki, Porcher et al. 2012) e tem sido a prática na maioria

dos centros transplantadores. No entanto, o uso de ATG foi questionado a partir da publicação

de um ensaio clínico randomizado, com dois braços de condicionamentos, um somente com

ciclofosfamida e outro a tendo associada a ATG. Foi observada sobrevivência em cinco anos

de 74% e 80%, respectivamente, sem diferença significativa entre os grupos (p=0,44)

(Champlin, Perez et al. 2007). Um grupo brasileiro, motivado a avaliar alternativas ao uso do

ATG, em face de seu alto custo, publicou estudo retrospectivo de 41 transplantes realizados

entre os anos de 1993 e 2007, com doadores aparentados no Hospital São Paulo e no Hospital

Santa Marcelina. Comparou-se condicionamento com ciclofosfamida e ATG versus

condicionamento com ciclofosfamida e bussulfano, e observou-se sobrevida global de 69 e

58%, respectivamente, sem diferença estatisticamente significante (p=0.32) (Ommati,

Rodrigues et al. 2009).

A utilização da fludarabina tem sido alvo de extensa investigação, por seu grande

efeito imunossupressor e moderada mielotoxicidade. Em 2005 houve a publicação, por parte

do EBMT, dos resultados de 38 transplantes não aparentados com regime de condicionamento

sem radioterapia, composto por fludarabina, ciclofosfamida e ATG. Os resultados foram:

sobrevida global de 73% em dois anos, 11% de DECH agudo graus II a IV, 27% de DECH

crônico e sete falhas ou rejeições do enxerto (Bacigalupo, Locatelli et al. 2005). Após esta

publicação, diversos outros estudos foram realizados para analisar os resultados do uso da

fludarabina nos condicionamentos, com sobrevidas globais variando de 77% a 88,9% em

cinco anos (Kang, Shin et al. 2010; Al-Zahrani, Nassar et al. 2011; Liu, Sun et al. 2012). A

associação de radioterapia (irradiação corporal total ou irradiação linfonodal total) é comum

nos transplantes com doadores alternativos (que não são irmãos HLA idênticos). Sua

utilização não se faz sem preocupações, devido a possível aumento dos efeitos tóxicos do

20

condicionamento e sequelas tardias, em especial infertilidade, nova neoplasia, alterações

endócrinas e déficits cognitivo e de crescimento. Relata-se aumento no risco de morte e

DECH aguda com uso de radioterapia (Stern, Passweg et al. 2006; Locasciulli, Oneto et al.

2007), enquanto outros autores observaram sobrevida de até 100% com uso desta

(Novichkova, Maschan et al. 2010; Pillai, Hartford et al. 2011).

3.1.6 Fatores relacionados ao período pós-transplante

Entre os fatores com impacto na morbimortalidade pós-transplante, os mais

importantes são DECH aguda e DECH crônica, mas a análise da presença de DECH como

variável explicativa para o óbito, no contexto da anemia aplástica, é incomum. Na revisão

para este estudo, em apenas cinco artigos essa variável é analisada neste contexto. Em estudo

de 40 pacientes transplantados com doadores não aparentados, apresenta-se através de curva

de Kaplan Meier uma probabilidade de sobrevida em oito anos de mais de 90% para os que

não desenvolveram DECH crônico extenso, e de aproximadamente 60% para os que

desenvolveram, com estatística de Log-rank de 0,013; não foi publicado modelo de regressão

(Kim, Lee et al. 2007). Nas outras quatro publicações a variável foi utilizada em modelos de

Cox e foi significantemente associada ao risco de óbito (Ades, Mary et al. 2004; Dulley,

Vigorito et al. 2004; Gupta, Eapen et al. 2010; Kim, Kim et al. 2011), mas somente em uma

delas está explicitamente citado na metodologia o uso da DECH como variável tempo-

dependente em modelos de Cox com tratamento para risco competitivo (Ades, Mary et al.

2004) (Tabela 5).

FATORES PROGNÓSTICOS PARA OUTROS DESFECHOS

3.1.7 Falha do enxerto primária e secundária

Os fatores de risco para falha do enxerto primária ou secundária são menos estudados

do que os associados a óbito global. Nesta revisão, vários foram identificados: performance

status de Karnofsky < 90% (escore que classifica a capacidade física de um indivíduo, com

21

variação de zero – morte – a cem por cento – totalmente capaz); incompatibilidade de sexo

(doador masculino para receptora feminina); fonte de células-tronco de medula óssea em

comparação com sangue periférico mobilizado; fonte de sangue de cordão umbilical e

placenta em comparação com medula óssea; retirada precoce da ciclosporina; utilização de

condicionamento sem ATG ou radioterapia (Gupta, Eapen et al. 2010) indivíduos poli-

transfundidos; e maior tempo de duração de doença (Dulley, Vigorito et al. 2004; Passweg,

Perez et al. 2006; Stern, Passweg et al. 2006; Cho, Eom et al. 2010) (Tabela 5). Vale ressaltar

que a fonte de células de sangue periférico teve efeito protetor especificamente para o

desfecho falha do enxerto, e não para a sobrevida global.

3.1.8 Doença do enxerto-contra-hospedeiro aguda e crônica

A realização da pesquisa de fatores de risco para o desfecho DECH em anemia

aplástica é pouco frequente, quando comparada a outras doenças. Em estudos específicos,

relata-se aumento do risco de DECH aguda: em condicionamento com radioterapia; doador

não aparentado; incompatibilidade de sexo receptor/doador; idade mais avançada; e uso de

esquemas profiláticos diferentes do comumente utilizado, ciclosporina e metotrexate (Ades,

Mary et al. 2004; Passweg, Perez et al. 2006; Stern, Passweg et al. 2006) (Tabela 5). Para

DECH crônica foram identificados como fatores de risco: profilaxia para DECH com

metotrexate isoladamente; idade mais avançada; alto número de células nucleadas totais no

enxerto (medula óssea); incompatibilidade de sexo receptor/doador; e sorologia positiva para

CMV no doador (Ades, Mary et al. 2004; Kahl, Leisenring et al. 2005; Passweg, Perez et al.

2006; Inamoto, Suzuki et al. 2008; Konopacki, Porcher et al. 2012) (Tabela 5). Apenas em

uma publicação a variável DECH aguda foi incluída no modelo como variável mutável no

tempo, sendo identificada como risco significante para surgimento de DECH crônica (Ades,

Mary et al. 2004) (Tabela 5).

22

Tabela 5 . Resultados significantes de estudos em anemia aplástica - revisão bibliográfica Referência

bibliográfica Desenho do estudo,

tamanho amostral e período do TMO

Desfechos e variáveis explicativas Risco relativo

(Ades, Mary et al. 2004)

coorte retrospectiva unicêntrica, n=133, período: 1978-2001

Mortalidade global terapia específica prévia RR 2,1 (IC 1,1-3,9; p=0,018)

idade > 15 anos RR 2,4 (IC 1,2-4,7; p=0,011) condicionamento com radio RR 6,2 (IC 1,5-25,9; p<0,001)

DECH aguda grau II-IV RR 3,6 (IC 1,9-7,0; p<0,0001) DECH aguda

condicionamento com radio RR 4,3 (IC 2,1-8,9; p<0,0001) DECH crônica

DECH aguda grau I RR 2,5 (IC 1,4-4,7 ; p=0,003) DECH aguda grau II-IV RR 4,6 (IC 2,5-8,7; p<0,0001)

prof. de DECH com MTX isoladamente RR 2,9 (IC1,5-5,8; p=0,007) (Dulley, Vigorito et al. 2004)

coorte retrospectiva unicêntrica, n=81, período: 1993-2001

Mortalidade global

número de transfusões (contínua) RR 1,02 (IC 1,01-1,04 ; p=0,008) tempo para retirada de CsA (contínua) RR 0,99 (IC 0,99-0,999; p=0,01)

DECH aguda RR 2,04 (IC 1,11-3,75; p=0,007) Falha do enxerto

número de transfusões (contínua) RR 1,02 (IC 1,00-1,04 ; p=0,004) (Kahl, Leisenring et al. 2005)

coorte retrospectiva unicêntrica, n=81, período: 1988-2004

Mortalidade global

idade mais avançada RR np (p=0,03) DECH crônica

idade > 38 anos RR 3,9 (IC: 1,1-14,1; p=0,04) CNT ≥ 3,4x108/Kg receptor RR 7,7 (IC: 2,0-30,6; p=0,004)

23

Tabela 5. Continuação

(Passweg, Perez et al. 2006)

coorte prospectiva multicêntrica, n=318, período: 1988-1998

Mortalidade global idade > 20 anos RR 1,35 (IC 1,02–1,84; p=0,05)

PS ≥ 90 RR 0,52 (IC 0,39–0,69; p=0,001) DECH aguda

doador parente / não aparente RR 0,26 (IC 0,08–0,84; p=0,023) DECH crônica

idade > 20 anos RR 1,78 (IC 1,11–2,85; p=0,016) PS ≥ 90 RR 2,93 (IC 1,58–5,44; p=0,001)

Falha do enxerto PS ≥ 90 RR 0,38 (IC0,23–0,63; p=0,0002)

(Stern, Passweg et al. 2006)

coorte retrospectiva multicêntrica, n=1.481, período: 1971-2002

Mortalidade global incompatibilidade de sexo: doadora feminina

para receptor masculino RR 1,52 (IC 1,22–1,88; p<0,001)

incompatibilidade de sexo: doador masculino

para receptora feminina RR 1,44 (IC 1,08–1,93; p<0,001)

idade 21-30 anos (base < 10a) RR 1,86 (IC 1,38–2,50; p<0,001)

idade > 30 anos (base < 10a) RR 2,62 (IC 1,92–3,57; p<0,001) terapia prévia RR 1,41 (IC 1,22–1,79; p=0,004)

doador não aparentado RR 2,78 (IC 2,02–3,83; p<0,001) ano TMO ≤ 1980 (base ≥ 1990) RR 2,87 (IC 1,90–4,35; p<0,001)

ano TMO 1980-84 (base ≥ 1990) RR 1,80 (IC 1,33–2,45; p<0,001) enxerto SP/MO (> 1 ano TMO) RR 2,54 (IC 1,01–6,42; p=0,05)

condic: ciclo+radio (base: ciclo) RR 1,34 (IC 1,11–1,63; p=0,003) profilaxia de DECH outra (base: CsA+MTX) RR 2,54 (IC 1,01–6,42; p=0,05)

DECH aguda incompatibilidade de sexo: doadora feminina

para receptor masculino RR 1,33 (IC 1,02–1,69; p=0,03)

24

Tabela 5. Continuação

idade 21-30 anos (base <10a) RR 1,51 (IC 1,07–2,13; p=0,02) idade > 30 anos (base < 10a) RR 2,13 (IC 1,49–3,05; p<0,001)

ano TMO ≤ 1980 (base ≥ 1990) RR 2,11 (IC 1,49–3,01; p<0,001) ano TMO 1980-84 (base ≥ 1990) RR 2,90 (IC 2,25–3,74; p<0,001)

ano TMO 1985-89 (base ≥ 1990) RR 2,01 (IC 1,51–2,67; p<0,001) Falha do enxerto‡

incompatibilidade de sexo: doador masculino para receptora feminina

RR 2,20 (IC 1,17–4,12; p=0,01)

ano TMO ≤1980 (base ≥ 1990) RR 2,52 (IC 1,40–4,54; p=0,02) ano TMO 1980-84 (base ≥ 1990) RR 0,51 (IC 0,29–0,93; p=0,03)

enxerto SP/MO RR 0,08 (IC 0,01–0,61; p=0,02) (Locasciulli, Oneto et al. 2007)

coorte retrospectiva multicêntrica,n=1.567, período:1991-2002

Mortalidade global

ano TMO 1997-2005 (base 1991-1996) RR 0,69 (IC np; p=0,001) idade > 16 anos RR 1,66 (IC np; p=0,0001)

diag-TMO> mediana RR 1,56 (IC np; p=0,0006)

doador não aparentado RR 1,97(IC np; p=0,0001) condic com radio RR 1,47 (IC np; p=0,001)

(Schrezenmeier, Passweg et al. 2007)

coorte retrosp. multicêntrica, n=692, período: 1995-2003

Mortalidade global enxerto SP/MO (<20 anos) RR 2,04 (IC: 1,09-3,78; p=0,024)

PS < 90 (< 20 anos) RR 1,99 (IC: 1,16-3,44; p=0,012) diag-TMO> 6 meses(< 20 anos) RR 3,22 (IC: 1,93-5,40; p=0,001)

PS < 90 (> 20 anos) RR 2,32 (IC: 1,57-3,44; p<0,001) diag-TMO> 6 meses (> 20 anos) RR 1,44 (IC: 1,01-2,05; p=0,041)

DECH crônica enxerto SP/MO (< 20 anos) RR 2,82 (IC 1,46-5,44; p=0,002)

25

Tabela 5. Continuação

(Inamoto, Suzuki et al. 2008)

coorte retrospectiva unicêntrica, n=49, período: 1984-2006

Mortalidade global terapia prévia com ATG RR 15 (IC 1,8-120; p=0,012)

DECH crônica doadora feminina → receptor masculino RR 3,1 (IC 1,1-8,9; p=0,034)

(Kang, Shin et al. 2010)

coorte prospectiva multicêntrica, n=28, período: 2006-2008

Mortalidade global transfusões prévias > 15 U RR 5,7 (IC 1,21-27,43; p=0,028)

(Gupta, Eapen et al. 2010)

Coorte retrospectiva multicêntrica, n=1.307, período= 1991-2004

Mortalidade global

idade 20-40 /< 20 RR 1,69 (IC 1,33-2,14; p<0,001) status performance < 90 RR 1,79 (IC 1,42-2,22; p<0,001)

Diag-TMO > 3 meses RR 1,58 (IC 1,26-1,99; p<0,001) condic outro / ciclo+ATG RR 1,79 (IC 1,36-2,36; p<0,001)

DECH aguda RR 3,63 (IC 2,82-4,67; p<0,001) DECH crônica RR 1,49 (IC 1,07-2,09; p=0,019)

DECH aguda idade 20-40 /< 20 RR 1,64 (IC 1,21-2,22; p=0,001)

DECH crônica idade 20-40 /< 20 RR 2,55 (IC 1,91-3,41; p<0,001)

status performance < 90 RR 1,59 (IC 1,20-2,04; p=0,001) Falha do enxerto secundária

Idade > 40 / 20-40 RR 2,24 (IC 1,11-4,53; p=0,025) (Kim, Kim et al. 2011) coorte retrospectiva

multicêntrica, n=225, período=1995-2008

Mortalidade global

idade < 31 / > 31 RR 0,28 (IC 0,12-0,42; p<0,001) doador aparentado RR 0,45 (IC 0,26-0,76; p=0,003)

ausência de DECH aguda RR 0,23 (IC 0,12-0,42; p<0,001)

26

Tabela 5. continuação

(Konopacki, Porcher et al. 2012)

coorte retrospectiva unicêntrica, n=61, período: 1991-2010

DECH crônica sorologia doador + para CMV RR 3,08 (IC 1,01-9,41; p=0,048)

> nº cel CD3+/Kg (receptor) RR 1,15 (IC 1,02-1,29; p=0,017)

(Bacigalupo, Socie et al. 2012)

coorte retrospectiva, multicêntrica, n=1.886, período: 1999-2009

Mortalidade global

Idade > 20 anos RR 2,0 (IC 1,6-2,6; p<0,001)

Diag-tmo > 114 dias RR 1,3 (IC 1,0-1,7); p=0,006)

Condic sem ATG RR 1,6 (IC 1,2-1,9; p<0,001)

SP versus MO RR1,6 (IC 1,2-2,0; p<0,001)

Condic outro que não ciclo RR 1,3 (IC 1,1-1,6; p=),009)

ᵻ regressão de Cox. ‡ regressão logística. Abreviaturas: RR: risco relativo; IC: intervalo de confiança de 95%; np: não publicado; TMO: transplante de medula óssea; diag-TMO: intervalo entre diagnóstico e TMO; DECH: doença do enxerto-contra-hospedeiro; radio: radioterapia; prof.: profilaxia; MTX: metotrexate; CNT: células nucleadas totais; SP: sangue periférico; MO: medula óssea; PS: performance status; U: unidade; CMV: citomegalovírus; nº cel: número de células; condic: condicionamento; ATG: globulina antitimócito; ciclo: ciclofosfamida; doad: doador.

27

NORMATIZAÇÃO BRASILEIRA

Atualmente o transplante de medula óssea é considerado o tratamento de escolha para

pacientes portadores de anemia aplástica grave com menos de 40 anos, que possuam doador

aparentado HLA idêntico (Young, Scheinberg et al. 2008; Bacigalupo and Passweg 2009;

Marsh, Ball et al. 2009). A terapia imunossupressora constitui-se em primeira linha para

pacientes jovens sem doador aparentado, para todos com mais de 40 anos de idade e para

portadores de forma moderada da doença (Bacigalupo and Passweg 2009; Marsh, Ball et al.

2009). Após falha de pelo menos um curso de terapia imunossupressora, deve ser considerada

a realização de transplante de medula óssea com doador alternativo para os pacientes menores

de 60 anos (Bacigalupo 2007; Maluf, Hamerschlak et al. 2009). Os pacientes com mais de 60

anos não devem ser encaminhados para transplante, devido à alta taxa de mortalidade

relacionada ao procedimento (Kosaka, Yagasaki et al. 2008; Bacigalupo and Passweg 2009).

Na Figura 1 há um fluxograma que sumariza a recomendação atual, que norteia o tratamento

dos pacientes com anemia aplástica grave recém-diagnosticados.

Figura 1. Fluxograma para tratamento de anemia aplástica grave adquirida. Abreviaturas: CsA: ciclosporina A; ATG: globulina anti-timócito; TMO: transplante de medula óssea, IS: imunossupressão Fonte: Marsh, J. C., S. E. Ball, et al. (2009). "Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia." Br J Haematol 147(1): 43-70.

28

No Brasil, na portaria nº 2.600 do Ministério da Saúde, de 21 de outubro de 2009, foi

publicado um escore com objetivo de uniformizar os critérios de priorização na lista para

realização de transplantes alogênicos, que considera a gravidade das doenças, sua potencial

curabilidade com o transplante e o tempo de inscrição do paciente em lista única. De acordo

com esse escore, os portadores de anemia aplástica têm a maior pontuação inicial (alta

gravidade associada a alta curabilidade). Os receptores menores de 13 anos,

independentemente da doença, têm seu escore aumentado, devido aos melhores resultados dos

transplantes alogênicos na faixa etária pediátrica.

De acordo com o anexo IV da mesma portaria, a indicação de transplante de células

tronco hematopoiéticas para tratamento de anemia aplástica está regulamentada em todas as

modalidades alogênicas: com ou sem mieloablação; com qualquer fonte de células tronco

hematopoiéticas, ou seja, provenientes de medula óssea, sangue periférico mobilizado ou

sangue de cordão umbilical e placenta; e provenientes de doadores aparentados ou não

aparentados, considerando os limites de faixa etária para cada uma dessas modalidades.

29

4 OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Identificar os fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de medula

óssea em pacientes portadores de anemia aplástica grave em um centro de referência

nacional para esta modalidade de transplante.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Estimar a função de sobrevivência global em cinco anos após o transplante de medula

óssea.

Estimar as funções de incidência acumulada de óbito global, falha do enxerto, doença

do enxerto-contra-hospedeiro aguda e doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica,

considerando-se riscos competitivos.

Estimar o efeito das covariáveis sobre o risco de óbito global e por causas específicas

em cinco anos, através da metodologia de subdistribuições de risco.

Estimar o efeito das covariáveis sobre o risco de doença do enxerto-contra-hospedeiro

aguda em 100 dias, através da metodologia de subdistribuições de risco.

Estimar o efeito das covariáveis sobre o risco de falha do enxerto e doença do enxerto-

contra-hospedeiro crônica em cinco anos, através da metodologia de subdistribuições

de risco.

30

5 METODOLOGIA

DESENHO DO ESTUDO E FONTE DE DADOS

Foi realizado um estudo retrospectivo de coorte composta por todos os pacientes que

realizaram transplante de medula óssea alogênico para tratamento de anemia aplástica no

Centro de Transplante de Medula Óssea – CEMO – do Instituto Nacional de Câncer – INCA,

desde a sua criação, em 1983, até dezembro de 2010 (o primeiro transplante foi realizado em

outubro de 1984). Procedeu-se a censura administrativa para todos os pacientes vivos em 30

de junho de 2011.

A pesquisa foi feita a partir de um banco de dados do CEMO, que é preenchido por

dois médicos do próprio serviço, utilizando software Excel para Windows, que atualmente

possui mais de 1.000 registros. Para este estudo, foram selecionados inicialmente todos os

pacientes com diagnóstico de anemia aplástica e estes foram copiados para um novo banco

utilizando o programa Access para Windows. A partir deste, para todos os pacientes com

informações incompletas foram realizadas consultas aos prontuários. O novo banco, contou

com as seguintes variáveis: número de prontuário data de nascimento, data do diagnóstico,

sexo do receptor, sexo do doador, fonte de células-tronco, doador aparentado (sim ou não),

grau de compatibilidade HLA, uso prévio de ATG, condicionamento, radioterapia (sim ou

não), profilaxia de DECH, ano do transplante, falha primária (sim ou não), neoplasia

secundária, data da neoplasia secundária, doença linfoproliferativa pós-transplante, data da

doença linfoproliferativa pós-transplante, falha secundária, data da falha secundária, óbito

(sim ou não), data do óbito, causa do óbito, segundo TMO, data do segundo TMO, DECH

aguda grau II a IV, data da DECH aguda grau II a IV, DECH crônica moderada a grave, data

da DECH crônica moderada a grave, status sorológico para CMV do receptor, status

sorológico para CMV do doador, tipagem HLA do receptor, tipagem HLA do doador, data da

avaliação do primeiro quimerismo e resultado do primeiro quimerismo (completo, misto ou

ausente).

Foram incluídos todos os pacientes com diagnóstico confirmado de anemia aplástica

que receberam infusão de células tronco hematopoiéticas de origem alogênica. Aqueles que

31

faleceram antes da infusão de células tronco, mesmo que já tivessem recebido

condicionamento, não foram incluídos. Os pacientes encaminhados ao CEMO com

diagnóstico de anemia aplástica, mas que foram reclassificados como tendo forma congênita

da doença, síndrome mielodisplásica ou hemoglobinúria paroxística noturna foram excluídos.

Inicialmente, identificaram-se 142 transplantes de medula óssea para tratamento de anemia

aplástica. Desses, três foram realizados com doadores singênicos (gêmeos univitelinos), e

excluídos do estudo. Doze pacientes receberam dois transplantes, e um recebeu três. A

ocorrência de segundo transplante foi tratada como evento competitivo para as análises de

fatores prognósticos associados aos desfechos após um primeiro transplante.

Os prontuários de três indivíduos, entre os 126 incluídos no estudo (2,4%), não foram

localizados. Esses três pacientes foram a óbito, dois deles antes do centésimo dia pós-

transplante, e todos realizaram transplante até o ano de 1991. Foram incluídos nas curvas de

mortalidade global e taxas de mortalidade, e excluídos das análises por regressão, devido à

falta de informações sobre diversas variáveis.

DESFECHOS E COVARIÁVEIS

O desfecho de interesse principal foi óbito global. Foram analisados óbitos por

algumas causas específicas, tais como infecção, DECH, falha do enxerto e toxicidade.

Óbitos por falha primária ou secundária do enxerto foram definidos como óbitos por

qualquer causa ocorridos após o diagnóstico da falha do enxerto, primária ou secundária

(Stern, Passweg et al. 2006). Óbito por DECH foi estabelecido nos casos em que DECH

aguda ou crônica esteve diretamente envolvida no processo de morte, por doença irremissível

ou complicações do tratamento. Óbitos por neoplasia e doença linfoproliferativa pós-

transplante foram os decorrentes da progressão da doença ou complicações do tratamento.

Óbitos por toxicidade foram os relacionados à disfunção orgânica secundária à toxicidade do

transplante. Óbitos atribuídos à infecção foram os diretamente causados por processos

infecciosos, na ausência de uma das condições acima. Óbitos por outras causas são aqueles

que, em princípio, não estão diretamente relacionados ao transplante, por exemplo, doença

cardiovascular. Finalmente, os de causa desconhecida foram aqueles em que não foi possível

32

estabelecer uma causa ou ocorreram em outra instituição, sem relatório ao centro

transplantador.

Como desfechos secundários, foram analisados: falha primária do enxerto, falha

secundária do enxerto, doença do enxerto-contra-hospedeiro aguda e doença do enxerto-

contra-hospedeiro crônica. Nesses modelos, os pacientes que não apresentaram pega do

enxerto foram excluídos da análise (Ades, Mary et al. 2004).

A variável DECH aguda foi definida como presente nos pacientes diagnosticados até

os 100 dias pós-transplante, classificados com graus II a IV. A variável DECH crônica foi

considerada presente naqueles indivíduos que utilizaram imunossupressores sistêmicos para

tratamento da mesma. A DECH foi utilizada tanto como variável explicativa como desfecho,

dependendo do modelo. Nas análises em que foram explicativas, foram tratadas como

variáveis que mudam no tempo.

As variáveis explicativas utilizadas foram: idade do receptor, tipo de doador

(aparentado ou não aparentado), fonte de células-tronco, sexo do receptor, sexo do doador,

intervalo entre o diagnóstico de anemia aplástica e a realização do transplante, uso de

globulina antitimócito como terapia imunossupressora previamente ao encaminhamento para

transplante, ano-calendário de realização do transplante, regime de condicionamento, regime

de profilaxia contra DECH, DECH aguda e DECH crônica.

Nos modelos, as variáveis sexo do receptor e sexo do doador foram substituídas pela

presença ou não de incompatibilidade de sexo (doadora feminina para receptor masculino),

uma vez que a literatura sugerem ser a presença da incompatibilidade, e não a avaliação

isolada dos gêneros, associada a maior risco de óbito e DECH (Stern, Passweg et al. 2006;

Appelbaum and Thomas 2009).

Idade; ano-calendário do transplante; e intervalo entre diagnóstico e transplante foram

variáveis tratadas como contínuas e categóricas. Idade foi categorizada com corte em 20 anos;

o intervalo diagnóstico-TMO com corte em 120 dias; e o ano-calendário em cinco categorias:

1984-1990, 1991-1995, 1996-2000, 2001-2005 e 2006-2010. Nos modelos de óbitos por

causas específicas, os anos-calendários foram alocados em um número menor de categorias.

33

ANÁLISE ESTATÍSTICA

5.1.1 Análise descritiva

Foi realizada análise descritiva das covariáveis, estratificando-as por dois grupos:

vivos e mortos. A desigualdade entre os grupos foi testada para cada covariável. Para as

contínuas, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon, e para as variáveis discretas, o

teste exato de Fisher. Para todos os testes estatísticos foi adotada, como nível de significância,

probabilidade menor que 5% (p<0,05).

As causas de óbito foram descritas e estratificadas por idade e período de realização do

transplante. Aplicou-se teste qui-quadrado para identificar diferença de proporções entre os

grupos.

Para avaliação de mortalidade precoce, nos primeiros 100 dias, foram calculadas taxas

de mortalidade por pessoa-dia x 100 nos diferentes períodos dos transplantes, e os resultados

foram analisados através de modelo de regressão de Poisson (Dalgaard 2002).

5.1.2 Funções de sobrevivência

Na análise de sobrevivência, os objetos de interesse são o tempo até a ocorrência de

um evento e o risco de ocorrência de um evento em determinado momento. Neste estudo, o

tempo inicial de observação foi a data do transplante.

A probabilidade de um indivíduo sobreviver por um tempo maior ou igual a um

determinado tempo t é expressa pela função de sobrevivência S(t):

(1)

A função de risco (hazard) h(t) é definida como o risco do evento em um mínimo

intervalo de tempo Δt dado que ele sobreviveu até o início do intervalo. Como Δt pode ser

infinitamente pequeno, a função de risco expressa o risco instantâneo de ocorrência do evento.

34

(2)

A função de risco acumulado Ʌ(t) mede o risco de ocorrência de um evento até um

determinado tempo t, em outras palavras, é o somatório das funções de riscos instantâneos até

o tempo t. As funções básicas da análise de sobrevivência descritas estão relacionadas entre

si, sendo possível, a partir de uma, estimar as outras.

Neste estudo, as funções de sobrevivência, S(t), foram avaliadas pelo estimador

produto de Kaplan-Meier (Carvalho 2011) – estimador não paramétrico da função de

sobrevivência, formulado em 1958 por Edward L. Kaplan e Paul Meier, cuja equação está

expressa abaixo, onde dj é o número de eventos em um determinado tj e nj o número de

indivíduos em risco até o momento tj:

(3)

As funções e respectivos gráficos foram estratificados para duas variáveis

separadamente: faixa etária e período de realização do transplante. Foi aplicado teste proposto

por Mantel-Haenszel, publicado em 1966, mais comumente conhecido como Log-Rank

(Carvalho 2011), para testar a desigualdade entre as funções nos diferentes estratos, sob a

seguinte hipótese nula:

(4)

5.1.3 Modelo de sobrevivência

Para estimar o efeito das covariáveis nos tempos de sobrevivência, foi utilizado

modelo semi-paramétrico de riscos proporcionais de Cox – publicado no Journal of the Royal

Statistical Society em 1975. O risco basal h0(t) é uma função arbitrária e representa a parte

não paramétrica do modelo. A parte paramétrica é dada pelas funções que estimam os

parâmetros β, que são os efeitos associados às covariáveis, cujos termos são multiplicativos e

utilizados na forma exponencial, o que garante valores sempre positivos.

35

(5)

Os parâmetros β são estimados através do método de verossimilhança parcial, que

desconsidera o risco basal (desconhecido). Nesse modelo, a razão dos riscos entre os

indivíduos é sempre constante, não variando no tempo, portanto é definida como proporcional

(Carvalho 2011).

5.1.4 Covariáveis tempo dependentes

Foram utilizados modelos de Cox estendido para adaptação das covariáveis tempo

dependentes, que neste estudo foram DECH aguda e DECH crônica, matematicamente

representado abaixo:

(6)

Com a utilização de modelo de Cox estendido, acrescentou-se uma linha para cada

indivíduo que apresentou o diagnóstico de DECH aguda e/ou DECH crônica nas respectivas

datas, com o cuidado de que o desfecho ocorresse apenas na última linha de cada indivíduo,

para que o número total de ocorrências de desfechos fosse o mesmo do banco original.

5.1.5 Eventos competitivos

Como foi objetivo do estudo avaliar a sobrevivência após o primeiro transplante de

medula óssea, a ocorrência de um segundo transplante foi considerado evento competitivo em

todos os modelos. Nos modelos para os desfechos óbitos por causas específicas, falha

secundária, DECH aguda e DECH crônica, os óbitos por outras causas também foram

considerados competitivos.

A forma clássica de lidar com riscos competitivos censura o indivíduo que apresentou

algum evento que compete pelo evento de interesse. Contudo, com esta simples abordagem, a

função de distribuição acumulada será superestimada, levando a conclusões enviesadas.

36

Uma alternativa para análise no contexto de riscos competitivos foi proposta por Fine

e Gray em 1999. Com esta metodologia, os indivíduos que apresentam o evento competitivo

antes do evento de interesse não são retirados do grupo de risco, mas recebem um peso que é

decrescente ao longo do tempo. Conceitualmente, a perda para um evento competitivo é

considerada uma perda informativa e não somente uma censura. A utilização das sub-

distribuições de risco (funções de incidência acumulada considerando-se a totalidade dos

desfechos possíveis) nos modelos é o conceito chave para esta abordagem (Pacheco, Tuboi et

al. 2009; Scrucca, Santucci et al. 2010). A função da sub-distribuição de risco é expressa

abaixo:

(7)

O preparo do banco para modelagem utilizando as sub-distribuições de risco foi

realizado no programa estatístico R, com a biblioteca mstate e função crprep. A função de

incidência acumulada dos diferentes desfechos foi calculada e apresentada graficamente. Os

modelos de regressão uni e multivariados foram apresentados em tabelas e as interpretações

são iguais as dos modelos de Cox simples (Carvalho 2011).

5.1.6 Análise dos resíduos

A análise dos resíduos foi realizada em todos os modelos. Para as variáveis contínuas,

foram avaliadas a forma funcional através dos resíduos de Martingale contra o modelo nulo, e

a presença de observações aberrantes, através do gráfico dos resíduos de Martingale. Para

todas as variáveis, contínuas e discretas, foi analisada a presença da proporcionalidade através

dos resíduos de Schoenfeld. Nos modelos multivariados, além da análise da

proporcionalidade para cada covariável, foi verificada a presença de proporcionalidade global

do modelo (Ahmed, Vos et al. 2007; Carvalho 2011).

A não proporcionalidade foi tratada de duas formas. A primeira, através da partição no

tempo. O momento da partição foi escolhido baseado na observação do gráfico do resíduo de

Schoenfeld. Foram testados alguns diferentes cortes e selecionado o que resultou em modelos

com maiores graus de concordância. A segunda forma foi através da utilização de modelos de

Cox estratificados para a variável não proporcional. Em ambos os casos, a proporcionalidade

dos novos modelos foi novamente verificada (Carvalho 2011).

37

5.1.7 Seleção dos modelos

Para seleção dos modelos multivariados para os diferentes desfechos, foi utilizada a

técnica de backward, considerando-se a importância clínica e significância estatística na

retirada progressiva das variáveis. Quando possível, foi utilizada a análise de variância para

comparação de modelos aninhados. Também foi considerada a probabilidade de concordância

dos modelos.

5.1.8 Programa estatístico

As análises estatísticas foram realizadas no programa R versão 2.12.2 para Windows

com utilização das bibliotecas survival, mstate e cmprsk (http://www.r-project.org).

38

6 QUESTÕES ÉTICAS

A Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde é explícita no que se refere ao

termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), enfatizando que os sujeitos da pesquisa

devam ser resguardados nos seus direitos, quando submetidos a qualquer tipo de

procedimento que envolva sua participação.

Segundo a Resolução, “nos casos em que seja impossível registrar o consentimento livre e

esclarecido, tal fato deve ser devidamente documentado, com explicação das causas da

impossibilidade, e parecer do Comitê de Ética em Pesquisa” (Res. CNS 196/96-IV.3.c).

Neste estudo não foi fornecido TCLE para os sujeitos do estudo. Este procedimento

foi adotado mediante as seguintes justificativas:

As informações foram coletadas retrospectivamente através de revisão de

prontuários.

Tratou-se de um estudo observacional que não realizou nenhuma forma de

intervenção terapêutica ou diagnóstica nos indivíduos incluídos no estudo.

As informações obtidas foram armazenadas em um banco de dados e utilizadas

para a identificação de fatores relevantes ao estudo. Os dados foram tratados

sigilosamente, e as eventuais publicações dos resultados não citarão nominalmente

os indivíduos participantes do estudo e serão publicados de forma agregada.

O estudo fez uma análise da sobrevida de uma coorte específica e, portanto,

incluiu indivíduos que já haviam evoluído para o óbito e outros que tiveram perda

de segmento por outras causas, sem os quais o estudo ficaria inviabilizado.

Essas justificativas foram apresentadas ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto

Nacional de Câncer, antes do início do mesmo.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de

Câncer no dia 07 de abril de 2011 – Registro CEP nº 25/11 (Anexo).

39

7 RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS GERAIS

As características dos 126 pacientes incluídos no estudo, e nos subgrupos dos

pacientes sobreviventes e dos que foram a óbito estão apresentadas na Tabela 6. Apenas para

as variáveis idade categorizada e período de realização do transplante, houve diferença

significante (p< 0,05) entre vivos e mortos.

O tempo médio de acompanhamento dos pacientes da coorte foi de sete anos e quatro

meses, com máximo de 26 anos.

A média e mediana de idade para todos os pacientes foram 20,07 e 20,15 anos. A

idade mínima foi 2,8 anos, máxima 52 anos e primeiro e terceiro quartis 14,58 e 26,7

respectivamente.

Dez pacientes realizaram transplante com doadores não aparentados. Destes, três

receberam, como fonte de células-tronco, sangue de cordão umbilical e placenta. Nos demais,

aparentados ou não, foram utilizadas medulas ósseas.

O intervalo de tempo entre o diagnóstico de anemia aplástica e a realização do

transplante de medula óssea foi de 23 dias no mínimo e de 3.406 dias no máximo, média e

mediana de 379 e 165 dias, respectivamente. Para os transplantes aparentados, a mediana de

tempo entre diagnóstico e o transplante foi de 153 (86-281) dias, e a terapia prévia com ATG

foi realizada em oito pacientes (7%). Já entre os não aparentados, a mediana de tempo entre

diagnóstico e o transplante foi de 1.115 (680-1.332) dias e uso prévio de ATG foi feito por

100% dos pacientes; a diferença dos intervalos de tempo diagnóstico-transplante, entre os

receptores de transplantes aparentados e não aparentados, foi bastante significante (teste de

Wilcoxon, p<0,001) (Figura 2).

40

41

Não houve diferença estatisticamente significante do intervalo diagnóstico-transplante

entre os períodos de realização do transplante (Figura 3). A maior variabilidade do intervalo

diagnóstico-transplante observada nos períodos 2001-2005 e 2006-2010 está relacionada à

inclusão dos transplantes não aparentados (Figura 2 e Figura 3), uma vez que o primeiro

transplante não aparentado ocorreu em 2003.

A incompatibilidade de sexo entre doador e receptor esteve presente em 59

transplantes, sendo 28 doadores masculinos para receptoras femininas e 31 doadoras

femininas para receptores masculinos. Houve compatibilidade do gênero masculino em 43, e

do feminino em 23 transplantes. O condicionamento mais comumente utilizado foi

ciclofosfamida e ATG, seguido de ciclofosfamida isoladamente. Nos transplantes não

aparentados, além das duas drogas, foi associada radioterapia em nove casos, e em um caso,

fludarabina. No total, 30 pacientes receberam radioterapia no condicionamento, quer por

irradiação corporal total, quer por irradiação linfonodal total. Todos os condicionamentos por

ciclofosfamida associada somente a radioterapia ocorreram em transplantes realizados entre

os anos 1987 e 1992. O ATG é utilizado na instituição desde 1989, e em 2005 houve mudança

da formulação de ATG originária de cavalo para a originária de coelho, por razão de

disponibilidade de mercado. Utilizou-se a associação de ciclosporina e metotrexate como

profilaxia contra DECH na maioria dos pacientes. Metotrexate isoladamente foi usado apenas

Figura 2. Boxplot de intervalo de tempo

diagnóstico-transplante (dias) por tipo de doador

Figura 3 Boxplot de intervalo de tempo

diagnóstico-transplante (dias) por período do

transplante

42

entre 1984 e 1986. Nos transplantes de sangue de cordão umbilical e placenta, a profilaxia de

DECH consistiu em ciclosporina e metotrexate em um paciente e ciclosporina e micofenolato

nos outros dois.

MORTALIDADE GLOBAL

Para toda a população, houve um tempo médio de seguimento de 7,4 anos, com

máximo de 26 anos. A probabilidade de sobrevida global em cinco anos estimada pelo

método de Kaplan Meier foi de 52% (IC95%: 44-62) (Figura 4).

Estratificando-se as curvas de probabilidade de sobrevida por período de realização do

transplante, observa-se uma diferença estatisticamente significante entre elas, com pior

resultado nos anos de 1991 a 1995, secundado pelo período de 2006 a 2010 (Figura 5). Em

relação ao número de transplantes realizados para anemia aplástica, houve uma progressiva

0 1 2 3 4 5

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Anos

pro

ba

bilid

ad

e d

e s

ob

revid

a

Figura 4. Gráfico da probabilidade de sobrevida em cinco anos estimada pelo método de

Kaplan Meier. As linhas tracejadas representam o intervalo de confiança de 95%

43

redução ao longo dos períodos até o ano de 2005, com novo aumento a partir de 2006 (Figura

6).

A estimativa da probabilidade pelo método de Kaplan Meier para os pacientes

transplantados a partir de 1996 foi de 58% (IC95%: 44-62) (Figura 7) e estratificando por

transplante aparentado e não aparentado, foi de 62% (IC95%: 50-78) e 40% (IC95%: 19-86),

respectivamente, não havendo diferença estatística (Figura 8).

0 1 2 3 4 5

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Anos

Pro

ba

bilid

ad

e d

e s

ob

revid

a

84-90

91-95

96-00

01-05

06-10

p=0.0024

84-90 91-95 96-00 01-05 06-10

Período de realização dos transplantes

me

ro d

e tra

nsp

lan

tes

01

02

03

04

0

0 1 2 3 4 5

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Anos

pro

babili

dade d

e s

obre

vid

a

0 1 2 3 4 5

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Anos

pro

babili

dade d

e s

obre

vid

a

não aparentado

aparentado

p=0.211

Figura 6. Número de transplantes por período Figura 5. Sobrevida global em cinco anos estratificada

por período de realização do transplante

Figura 8. Sobrevida global em cinco anos, nos

transplantes após 1996, estratificada por tipo de

doador: aparentado ou não

Figura 7. Sobrevida global em cinco anos nos

transplantes após 1996

44

A estratificação por faixa etária também revela curvas bastante distintas: a

probabilidade de sobrevida global em cinco anos para menores que 20 anos foi 64% (IC95%

53-77) e para maiores, 37% (IC95% 27-51), diferença esta bastante significante (p=0,00231)

(Figura 9).

A taxa de mortalidade por pessoa-dia nos primeiros 100 dias foi de 0,42 para toda a

população. A mortalidade foi acentuadamente maior entre 1991 a 1995, e a diferença foi

estatisticamente significante (Tabela 7).

A análise dos fatores de risco para óbito global após primeiro transplante foi realizada

com modelos de risco competitivos, onde a ocorrência de segundo transplante foi considerada

evento competitivo. Um segundo transplante foi realizado em 12 pacientes, dos quais três

0 1 2 3 4 5

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Anos

Pro

ba

bilid

ad

e d

e s

ob

revid

a< 20 anos

> 20 anos

p=0.00231

Período taxa p-valor*

1984-1990 0,285

1991-1995 1,168 < 0,001

1996-2000 0,189 0,525

2001-2005 0,281 0,980

2006-2010 0,373 0,578#Número de mortes por pessoa-dia x 100

* Modelo de regressão de Poisson

Tabela 7. Taxa de mortalidade nos primeiros 100 dias por

período de realização do transplante#

Figura 9. Sobrevida global estratificada por faixa etária em cinco anos

45

permanecem vivos (25%). Indicou-se segundo TMO em três pacientes por falha primária do

enxerto; em oito, por falha secundária do enxerto; e em um, por síndrome mielodisplásica. As

variáveis DECH aguda e DECH crônica foram utilizadas em modelos de Cox estendido como

variáveis tempo-dependentes. O condicionamento “ciclofosfamida+ATG+fludarabina”, por

ter sido utilizado em somente um paciente, foi tratado como missing.

A Figura 10 apresenta gráfico das funções de incidência acumulada de óbito e segundo

transplante.

Preliminarmente, após realização de regressão de Cox para o desfecho óbito global,

foram avaliadas a proporcionalidade, a forma funcional e a presença de pontos aberrantes das

variáveis contínuas.

A análise dos resíduos de Schoenfeld para a covariável idade, revelou uma tendência,

embora não significante ao nível de 0,05, à correlação com o tempo (p=0,062). A forma

funcional avaliada através do gráfico de resíduos de Martingale contra o modelo nulo desta

variável aparenta ser não linear. Não houve presença de observações aberrantes (>2 ou <-2)

no gráfico dos resíduos de Martingale. Estes resíduos estão demonstrados graficamente nas

Figuras 11, 12 e 13. A partir desta análise, esta variável foi utilizada nos modelos seguintes

categorizada, com corte em 20 anos.

0 1 2 3 4 5

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Anos

Fu

nçã

o d

e in

cid

ên

cia

acu

mu

lad

a

Evento

Segundo TMO

Óbito global

Figura 10. Gráfico das funções de incidência acumulada em cinco anos

para óbito global e segundo transplante

46

O intervalo diagnóstico-TMO apresentou proporcionalidade do efeito e não houve

pontos aberrantes, contudo a forma funcional foi claramente não linear com um risco

crescente no início e decaimento posterior (Figuras 14, 15 e 16). Esta variável também foi

tratada de forma categorizada, com corte em 120 dias.

A mesma verificação foi feita para a variável contínua ano-calendário do transplante

(Figuras 17, 18 e 19), podendo-se observar através do gráfico de resíduos de Martingale

contra o modelo nulo, um pico de risco em 1993-1994. Não houve problemas em relação à

proporcionalidade e pontos aberrantes. Esta variável também foi categorizada em intervalos

de cinco anos.

Figura 12. Resíduos de

Schoenfeld para a variável idade

Figura 11. Resíduos de

Martingale contra modelo nulo

para a variável idade

Figura 13. Resíduos de

Martingale para a variável idade

Figura 15. Resíduos de Schoenfeld

para a variável diagnóstico-TMO

Figura 14. Resíduos de Martingale

contra modelo nulo para a variável

diagnóstico-TMO

Figura 16. Resíduos de Martingale

para a variável diagnóstico-TMO

47

As novas variáveis categóricas foram reanalisadas através dos resíduos de Schoenfeld

e verificou-se serem proporcionais.

As variáveis que foram significantemente associadas com aumento do risco de óbito

global em cinco anos, considerando-se riscos competitivos, foram: a maior faixa etária; a

realização do transplante entre 1991 a 1995; DECH aguda e DECH crônica. A variável

condicionamento com ciclofosfamida apresentou tendência a efeito protetor (Tabela 08).

No modelo multivariado, apenas idade, período e DECH crônica permaneceram com

significância, sendo o efeito da DECH crônica ainda mais acentuado (Tabela 9).

Figura 18. Resíduos de Schoenfeld

para a variável ano do TMO

Figura 17. Resíduos de Martingale

contra modelo nulo para a variável

ano do TMO

Figura 19. Resíduos de Martingale

para a variável ano do TMO

48

Tabela 8. Modelos univariados para óbito global em cinco anos (n=126)

Variáveis HR (IC) p-valor

Idade maior que 20 anos 2,1 (1,2-3,6) 0,01

Incompatibilidade de sexo

feminino → masculino 0,6 (0,3-1,2) 0,16

Uso prévio de ATG 1,1 (0,5-2,4) 0,75

Diag-TMO maior que 120 dias 0,9 (0,5-1,6) 0,71

Fonte SCUP 0,8 (0,3-2,2) 0,68

Doador não aparentado 1,3 (0,5-3,2) 0,62

Condicionamento

ciclo radio ATG 1,2 (0,5-3,0) 0,64

ciclo 0,5 (0,2-1,1) 0,07

ciclo radio 1,2 (0,6-2,4) 0,60

Profilaxia de DECH

csa mpd 2,4 (0,3-17) 0,39

csa 2,5 (0,3-18) 0,37

csa mmf 1,0 (0,1-7,6) 0,96

mtx 0,6 (0,2-2,6) 0,54

Período

1991-1995 3,6 (1,8-7,3) < 0,01

1996-2000 1,1 (0,4-2,8) 0,90

2001-2005 0,8 (0,2-2,7) 0,70

2006-2010 1,5 (0,7-3,5) 0,32

DECH aguda 2,2 (1,1-4,3) 0,02

DECH crônica 7,8 (2,7-22) < 0,01Abreviaturas: HR - Hazard ratio; IC 95% - intervalo de confiança de 95%; Incompatibilidade

de sexo feminino → masculino - doadora feminina e receptor masculino; Diag-TMO -

intervalo de tempo em dias entre diagnóstico de anemia aplástica e transplante de medula

óssea; Fonte SCUP - fonte de células-tronco de sangue de cordão umbilical e placenta; ciclo:

ciclofosfamida; radio: radioterapia; ATG: globulina anti-timócito; DECH: doença do enxerto-

contra-hospedeiro; csa: ciclosporina A; mpd: metilprednisolona; mmf: micofenolato mofetil;

Tabela 9. Modelo multivariado para óbito global em cinco anos (n=126)

Variáveis HR (IC) p-valor

Idade maior que 20 anos 2,4 (1,3-4,4) 0,004

Período

1991-1995 3,5 (1,7-7,2) 0,001

1996-2000 0,7 (0,3-1,9) 0,495

2001-2005 0,9 (0,2-3,1) 0,829

2006-2010 1,6 (0,7-3,7) 0,241

DECH crônica 10,6 (3,5-32) < 0,001Abreviaturas: HR - Hazard ratio; IC 95% - intervalo de confiança de 95%; DECH: doença

do enxerto-contra-hospedeiro.

49

Entre as variáveis testadas nos modelos univariados para óbito global, apenas a

incompatibilidade de sexo e o período de 2001-2005 estiveram proximamente correlacionadas

com o tempo, de acordo com análise de resíduos de Schoenfeld (p=0,0558 e p=0,0567),

ressaltando-se que o efeito de ambas não foram significantes para o desfecho. Na Figura 20

estão demonstrados graficamente os resíduos destas variáveis e das outras cujos efeitos

tiveram significância para risco de óbito global.

A proporcionalidade do modelo multivariado foi testada e o período de 2001-2005 não

apresentou correlação com o tempo (p=0,0735), e a avaliação global do modelo também se

encontrava proporcional (p=0,6868) (Figura 21).

Time

Beta

(t)

for

idadecat2

0+

11 16 24 36 48 67 150

-2-1

01

23

4

Time

Beta

(t)

for

mm

sexo1

11 16 24 36 48 67 150

-20

24

Time

Beta

(t)

for

decha

11 16 24 36 48 67 150

-2-1

01

23

45

Time

Beta

(t)

for

dechc

11 16 24 36 48 67 150

-50

510

Time

Beta

(t)

for

periodo91-9

5

11 16 24 36 48 67 150

-20

24

Time

Beta

(t)

for

periodo96-0

0

11 16 24 36 48 67 150

-4-2

02

46

8

Time

Beta

(t)

for

periodo01-0

5

11 16 24 36 48 67 150

-50

510

15

Time

Beta

(t)

for

periodo06-1

0

11 16 24 36 48 67 150

-20

24

Figura 20. Gráficos dos resíduos de Schoenfeld para modelos univariados, desfecho óbito global

50

MORTALIDADE POR CAUSAS ESPECÍFICAS

A causa de óbito mais comum foi infecção, seguida de falha do enxerto, doença do

enxerto-contra-hospedeiro e toxicidade. Dois pacientes desenvolveram doenças

linfoproliferativas pós-transplante, três e quatro meses após os mesmos, que determinaram

suas mortes. Ambos foram condicionados com ciclofosfamida, ATG e irradiação corporal

total, tendo recebido enxertos de doadores não aparentados, um de medula óssea e outro de

SCUP. Uma paciente foi diagnosticada com linfoma de Hodgkin cinco anos após o

transplante, no ano de 2003; de acordo com a última classificação da Organização Mundial de

Saúde de 2008, ela receberia o diagnóstico de doença linfoproliferativa pós-transplante

“Hodgkin-like” (Swerdlow, International Agency for Research on Cancer. et al. 2008). Um

Time

Beta

(t)

for

idadecat2

0+

11 24 36 67 460

-2-1

01

23

4

Time

Beta

(t)

for

dechc

11 24 36 67 460

-50

510

Time

Beta

(t)

for

periodo91-9

5

11 24 36 67 460

-20

24

Time

Beta

(t)

for

periodo96-0

0

11 24 36 67 460

-50

5

Time

Beta

(t)

for

periodo01-0

5

11 24 36 67 460

-50

510

15

Time

Beta

(t)

for

periodo06-1

0

11 24 36 67 460-4

-20

24

6

Figura 21. Gráficos dos resíduos de Schoenfeld para modelo multivariado, desfecho óbito global

51

paciente desenvolveu síndrome mielodisplásica originária das células do doador, dois anos e

oito meses após o transplante. Os dois últimos pacientes citados haviam realizado transplante

aparentado, condicionados com ciclofosfamida e ATG, e posteriormente evoluíram para

óbito. Comparando as causas específicas de óbito nos estratos das faixas etárias e períodos de

realização do transplante, não observamos diferença significante (Tabelas 10 e 11).

Em relação ao óbito por causa específica, excluídos os pacientes que não apresentaram

pega, foram testados os efeitos de covariáveis através do modelo de subdistribuições de risco

em análise univariada. Nem todas as variáveis puderam ser testadas, devido ao pequeno

número de observações nos estratos, e para algumas foi necessário recategorizar.

Tabela 10. Causas específicas de óbito por faixa etária

Infecção 11 (39,3%) 15 (35,7%) 26 (37,1%) 0,8171

DECH+ 04 (14,3%) 05 (11,9%) 09 (12,8%)

Toxicidade 03 (10,7%) 06 (14,3%) 09 (12,8%)

Neoplasia secundária 01 (3,6%) 01 (2,4%) 02 (2,9%)

DLPT # 01 (3,6%) 01 (2,4%) 02 (2,9%)

Falha primária 03 (10,7%) 04 (9,5%) 07 (10,0%)

Falha secundária 03 (10,7%) 03 (7,1%) 06 (8,6%)

Outras causas 0 02 (4,7%) 02 (2,9%)

Causas desconhecidas 02 (7,1%) 05 (11,9%) 07 (10,0%)

* Qui-quadrado

+ doença do enxerto-contra-hospedeiro# Doença linfoproliferativa pós transplante

Causas de óbitomenores que 20 anos

n = 28

Global

n = 70

maiores que 20 anos

n = 42p-valor*

Tabela 11. Causas específicas de óbito por período de realização do transplante

1984-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010

n=25 n=21 n=7 n=4 n=13

Infecção 10 (40%) 09 (42,9%) 02 (28,6%) 01 (25%) 04 (30,8%) 0,1861

DECH+ 05 (20%) 01 (4,8%) 02 (28,6%) 01 (25%) 0

Toxicidade 01 (4%) 03 (14,3%) 01 (14,3%) 01 (25%) 03 (23,1%)

Neoplasia secundária 0 0 01 (14,3%) 0 01 (7,7%)

DLPT # 0 0 0 0 02 (15,4%)

Falha primária 02 (8%) 04 (19%) 0 0 01 (7,7%)

Falha secundária 03 (12%) 01 (4,8%) 0 01 (25%) 02 (15,4%)

Outras causas 0 02 (9,5%) 0 0 0

Causas desconhecidas 05 (20%) 01 (4,8%) 01 (14,3%) 0 0* Qui-quadrado

# Doença linfoproliferativa pós transplante

+ doença do enxerto-contra-hospedeiro

Causas de óbito p-valor*

52

7.1.1 Óbito por infecção

Para o desfecho óbito por infecção, apenas o risco associado à variável período de

realização do transplante (1991 a 1995) foi significante (Tabela 12). Todas as variáveis dos

modelos para óbito por infecção foram proporcionais. A Figura 22 mostra o gráfico dos

resíduos de Schoenfeld para variável período de realização do transplante.

Tabela 12. Modelos univariados para óbito por infeção

variáveis HR (IC: 95%) p-valor

Idade maior que 20 anos 1,00 (0,45-2,19) 0,978

Incompatibilidade de sexo

feminino → Masculino 0,62 (0,25-1,57) 0,314

Uso prévio de ATG 0,36 (0,05-2,69) 0,321

Diag-TMO maior que 120 dias 0,59 (0,27-1,31) 0,198

Doador não aparentado 0,44 (0,06-3,20) 0,428

Condicionamentoᵻ

ATG ciclo radio 0,93 (0,21-4,14) 0,929

ciclo 0,57 (0,18-1,76) 0,281

ciclo radio 0,86 (0,31-2,42) 0,787

Profilaxia de DECH (base: CsA+mtx)

outras 1,06 (0,36-3,09) 0,969

Período (base: 1984-1990)

1991-1995 2,96 (1,22-7,16) 0,016

1996-2002 0,58 (0,13-2,69) 0,487

2003-2010 0,57 (0,12-2,65) 0,471

DECH aguda 1,75 (0,68-4,49) 0,248

DECH crônica 0,60 (0,07-5,44) 0,654HR: hazard ratio; IC: 95%: intervalo de confiança de 95%; Incompatibilidade de sexo (receptor para

doador); Diag-TMO: diagnóstico ao transplante de medula óssea; ATG: globulina anti-timócito; ciclo:

ciclofosfamida; radio: radioterapia; DECH: doença do enxerto-contra-hospedeiro; CsA: ciclosporina

A; mtx: metotrexate.

ᵻ categoria base: ciclofosfamida + ATG

Figura 22. Resíduos de Schoenfeld da variável período de realização do transplante

nos modelos para desfecho óbito por infecção

53

Não houve mudanças em relação ao efeito das covariáveis em modelos multivariados,

permanecendo somente a variável período do transplante com significância estatística.

7.1.2 Óbito por toxicidade

Nestes modelos todas as variáveis que foram possíveis de serem analisadas (número

muito reduzido de eventos) foram proporcionais e nenhuma foi significantemente associada

ao desfecho (Tabela 13).

7.1.3 Óbito por DECH

Na análise do desfecho óbito por DECH, foram incluídas mortes relacionadas da

DECH aguda e crônica. Após análise inicial verificou-se que não serem proporcionais as

variáveis: idade (categorizada) (p= 0,0332) e condicionamento (com ou sem radioterapia) (p=

0,0223), conforme ilustrado na Figura 23.

Tabela 13. Modelos univariados para óbito por toxicidade

variáveis HR (IC: 95%) p-valor

Idade maior que 20 anos 0,87 (0,12-6,19) 0,888

Diag-TMO maior que 120 dias 1,71 (0,18-16,49) 0,641

Condicionamentoᵻ

qualquer associação com radio 1,60 (0,22-11,40) 0,639

Período (base: 1984-1997)

1998-2010 0,93 (0,10-8,93) 0,949HR: hazard ratio; IC: 95%: intervalo de confiança de 95%; Diag-TMO: diagnóstico ao transplante de

medula óssea; radio: radioterapia.

ᵻ categoria base: ciclofosfamida + globulina anti-timócito.

Figura 23. Resíduos de Schoenfeld das variáveis idade e condicionamento (com ou sem

radioterapia) para o desfecho óbito por DECH

54

A partir da análise dos gráficos acima, foi realizada nova regressão com partição do

tempo em 120 dias pós-transplante (D+120). As demais variáveis não foram significantes e

também não apresentaram correlação com o tempo. Após a partição no tempo, verificou-se

que as duas variáveis inseridas neste contexto estavam proporcionais. Os gráficos dos

resíduos de Schoenfeld para os modelos univariados, antes e após o D+120 para as duas

covariáveis são apresentados na Figura 24.

Avaliando todas as análises univariadas em conjunto, foram significantes: intervalo

diagnóstico maior que 120 dias e DECH crônica. Além disso, demonstraram tendências à

significância, idade maior que 20 anos até o D+120 e condicionamento com radioterapia após

o D+120 (Tabela 14).

Foram realizados dois modelos multivariados. No modelo multivariado para óbito por

DECH até o D+120, controlado pelo condicionamento (com ou sem radioterapia), a idade

passou a ter significância e o intervalo diagnóstico-TMO apresentou tendência à significância

(Tabela 15). No modelo multivariado para óbito por DECH após o D+120, apenas o

condicionamento com radioterapia controlado pela idade demonstrou significância (ambas

foram proporcionais), conforme demonstrado na Tabela 16. Novamente as variáveis DECH

Time

Beta

(t)

for

idadecat2

0+

32 53 57 99 110

-20

24

Time

Beta

(t)

for

idadecat2

0+

140 210 320 1700

-4-2

02

Time

Beta

(t)

for

condic

dcatr

adio

32 52 56 89 110 120

-6-4

-20

2

Time

Beta

(t)

for

condic

dcatr

adio

150 180 280 1400

-50

5

Figura 24. Resíduos de Schoenfeld das variáveis idade e condicionamento para o desfecho óbito por

DECH, em modelos particionados em intervalos de tempo: antes e após 120 dias do transplante

55

aguda e crônica não foram incluídas no modelo. Nos modelos multivariados não foram

incluídas as variável DECH aguda e crônica. Todas as variáveis foram proporcionais.

Tabela 14. Modelos univariados para óbito por DECH

variáveis HR (IC: 95%) p-valor

Idade maior que 20 anos (< D+120) 2,53 (0,90-7,10) 0,078

Idade maior que 20 anos (≥ D+120) 0,52 (0,13-1,97) 0,333

Incompatibilidade de sexo

feminino → Masculino 1,27 (0,54-3,00) 0,583

Uso prévio de ATG 1,02 (0,23-4,46) 0,976

Diag-TMO maior que 120 dias 5,47 (1,26-23,8) 0,024

Condicionamentoᵻ (< D+120)

qualquer associação com radio 1,00 (0,32-3,1) 0,994

Condicionamentoᵻ (≥ D+120)

qualquer associação com radio 5,32 (0,98-28,9) 0,053

Profilaxia de DECH (base: CsA+mtx)

outras 0,78 (0,23-2,64) 0,689

Período (base: 1984-1997)

1998-2010 0,85 (0,31-2,32) 0,749

DECH aguda 2,08 (0,89-4,87) 0,096

DECH crônica 3,95 (1,31-11,9) 0,015HR: hazard ratio; IC: 95%: intervalo de confiança de 95%; Incompatibilidade de sexo (receptor para

doador); Diag-TMO: diagnóstico ao transplante de medula óssea; ATG: globulina anti-timócito; ciclo:

ciclofosfamida; radio: radioterapia; DECH: doença do enxerto-contra-hospedeiro; CsA: ciclosporina A; mtx:

metotrexate.

ᵻ categoria base: ciclofosfamida + ATG

Tabela 15. Modelo multivariado para óbito por DECH até o D+120

variáveis HR (IC: 95%) p-valor

Idade maior que 20 anos 4,99 (10,89-22,82) 0,039

Diag-TMO maior que 120 dias 6,58 (0,84-51,73) 0,073

Condicionamentoᵻ

qualquer associação com radio 1,34 (0,43-4,18) 0,610HR: hazard ratio; IC: 95%: intervalo de confiança de 95%; Diag-TMO: diagnóstico ao transplante de

medula óssea; radio: radioterapia

Tabela 16. Modelo multivariado para óbito por DECH após o D+120

variáveis p-valor

Idade maior que 20 anos 3,93 (0,52-29,62) 0,1839

Condicionamentoᵻ

qualquer associação com radio 8,80 (1,21-63,91) 0,0316HR: hazard ratio; IC: 95%: intervalo de confiança de 95%; radio: radioterapia

56

7.1.4 Óbito por falha secundária

Para o desfecho óbito por falha secundária, aumentaram significantemente o risco: uso

prévio de ATG, transplante com doador não aparentado e a realização do transplante no

período 2006-2010. A presença de DECH aguda e DECH crônica apresentaram efeito protetor

significante (Tabela 17).

Analisando-se os resíduos de Schoenfeld, apenas a variável intervalo diagnóstico-

TMO não foi proporcional (p=0,0439) (Figura 23). Foi realizada partição no tempo em 270

dias pós transplante para a variável intervalo diagnóstico-TMO que passou a apresentar

proporcionalidade, porém permaneceu sem significância estatística (Figura 25).

Figura 25. Resíduos de Schoenfeld da variável intervalo diagnóstico-TMO para

o desfecho óbito por falha secundária antes da partição no tempo e após a

partição em 270 dias

para o desfecho óbito por DECH, particionadas em intervalos de tempo: antes

e depois de 120 dias pós transplante

57

Na análise multivariada estratificada pelo intervalo diagnóstico-TMO, permaneceram

significantemente associados ao risco de óbito por falha secundária a profilaxia de DECH

alternativa a ciclosporina e metotrexate e o período do transplante de 2006-2010 (Tabela 18).

Tabela 17. Modelos univariados para óbito por falha secundária

variáveis HR (IC: 95%) p-valor

Idade maior que 20 anos 1,60 (0,74-3,45) 0,234

Incompatibilidade de sexo

feminino → Masculino 1,27 (0,52-3,12) 0,604

Uso prévio de ATG 5,99 (2,17-16,50) 0,001

Diag-TMO maior que 120 dias (< 270 dias) 1,34 (0,43-4,27) 0,613

Diag-TMO maior que 120 dias (< 270 dias) 2,17 (0,48-9,73) 0,313

Doador não aparentado 6,08 (2,21-16,8) <0,001

Condicionamentoᵻ

qualquer associação com radio 0,47 (0,13-1,66) 0,243

Profilaxia de DECH (base: CsA mtx)

outras 2,14 (0,88-5,19) 0,089

Período (base: 1984-1990)

1991-1995 0,47 (0,06-3,75) 0,476

1996-2005 0,89 (0,24-3,28) 0,863

2006-2010 4,15 (1,79-9,61) <0,001

DECH aguda 0,24 (0,05-1,00) 0,050

DECH crônica 0,12 (0,02-0,88) 0,037HR: hazard ratio; IC: 95%: intervalo de confiança de 95%; Incompatibilidade de sexo (receptor para doador); Diag-

TMO: diagnóstico ao transplante de medula óssea; ATG: globulina anti-timócito; ciclo: ciclofosfamida; radio:

radioterapia; DECH: doença do enxerto-contra-hospedeiro; CsA: ciclosporina A; mtx: metotrexate.

ᵻ categoria base: ciclofosfamida + ATG

Tabela 18. Modelo multivariado para óbito por falha secundária

variáveis HR (IC: 95%) p-valor

Período (base: 1984-1990)

1991-1995 0,44 (0,05-3,7) 0,452

1996-2005 1,13 (0,28-4,62) 0,859

2006-2010 5,3 (2,07-13,6) < 0,001

Profilaxia de DECH (base: CsA mtx)

outras 3,39 (1,18-9,78) 0,023

HR: hazard ratio; IC: 95%: intervalo de confiança de 95%; CsA: ciclosporina A; mtx:

metotrexate

58

PEGA DO ENXERTO

A recuperação granulocítica ocorreu em 106 pacientes, inclusive nos três pacientes

submetidos a transplante de sangue de cordão umbilical e placenta. Em 20 pacientes não

houve recuperação, contudo, treze desses morreram antes do 28º dia pós-transplantes (10,3%)

e os sete restantes foram classificados como tendo falha primária do enxerto (5,7%). Entre os

pacientes com falha primária, dois realizaram segundo transplante, dos quais um permanece

vivo. Os demais seis pacientes evoluíram para óbito. Para aqueles que obtiveram pega do

enxerto, o tempo médio para recuperação granulocítica foi 21,3 dias para transplante de

medula óssea e 24,3 dias para sangue de cordão umbilical e placenta.

FALHA SECUNDÁRIA

Para avaliação dos desfechos falha secundária, DECH aguda e DECH crônica foram

excluídos os pacientes que não apresentaram pega do enxerto e foram considerados eventos

competitivos os óbitos por outras causas e a realização de segundo transplante. Cento e seis

pacientes foram avaliáveis para falha secundária, dos quais 11 apresentaram este evento. Oito

realizaram tratamento com segundo transplante, desses, dois sobreviveram. Entre os três

pacientes não submetidos a segundo TMO, um evoluiu para óbito e outros dois permanecem

vivos com melhora dos índices hematimétricos (ambos mantêm citopenias leves). A taxa de

incidência acumulada considerando os riscos competitivos foi de 10% e atingiu o platô aos

dois anos pós-transplante (Figura 26).

59

Em análise univariada, nenhuma das covariáveis atingiu significância estatística

(Tabela 19). Contudo, uma variável apresentou problemas de proporcionalidade, a profilaxia

contra DECH (resíduos de Schoenfeld, p=0,029), conforme gráfico abaixo (Figura 27). Não

foi possível corrigir esta interação com o tempo particionando o modelo devido ao reduzido

número de eventos. Não foi observada nenhuma associação entre as covariáveis e o desfecho

falha secundária em modelos multivariados.

0 1 2 3 4 5

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Anos

Fu

nçã

o d

e in

cid

ên

cia

acu

mu

lad

a

Evento

Falha secundária

Segundo tmo

Óbito por outras causas

Time

Be

ta(t

) fo

r p

rofg

vh

dca

t1o

utr

o

110 190 230 270 430 520 610

-50

51

0

Figura 26. Gráfico de incidência acumulada de falha secundária e eventos competitivos

Figura 27. Resíduos de Schoenfeld para variável profilaxia de DECH categorizada

para o desfecho falha secundária

60

DOENÇA DO ENXERTO-CONTRA-HOSPEDEIRO AGUDA

A DECH aguda grau II a IV ocorreu em 27 pacientes, com probabilidade de

ocorrência em análise por método competitivo próxima a 30% em 100 dias (Figura 28).

Em análise univariada, o efeito da realização de profilaxia de DECH com outro

esquema que não a ciclosporina e metotrexate, demonstrou ser risco com probabilidade

próxima ao limite da significância. Todas as variáveis apresentaram efeitos proporcionais no

tempo. Em análise multivariada, controlada por outras variáveis, atingem significância a

presença de doador não aparentado, com forte efeito de risco sobre o desfecho e a realização

do transplante a partir de 2006, com efeito protetor sobre o mesmo, enquanto o esquema

profilático para DECH perde significância (Tabelas 20 e 21).

Tabela 19. Modelos univariados para desfecho falha secundária

Variáveis HR (IC) p-valor

Idade maior que 20 anos 0,5 (0,1 - 1,8) 0,28

Incompatibilidade de sexo

feminino → masculino 1,2 (0,3 - 4,6) 0,80

Uso prévio de ATG 0,8 (0,1 - 6,5) 0,86

Diag-TMO maior que 120 dias 0,7 (0,2 - 2,5) 0,56

Fonte SCUP 2,1 (0,7 - 5,9) 0,16

Doador não aparentado 1,6 (0,2 - 12) 0,66

Condicionamento

radio 0,3 (0,0 - 2,7) 0,30

ciclo 0,7 (0,1 - 3,4) 0,65

Profilaxia de DECH

csa ou mtx 4,0 (0,8 - 18) 0,08

Período

1991-1995 0,9 (0,2 - 5,2) 0,95

1996-2000 0,5 (0,1 - 4,6) 0,55

2001-2005 0,8 (0,1 - 7,5) 0,88

2006-2010 1,0 (0,2 - 5,4) 0,99

DECH aguda 0,3 (0,0 - 2,6) 0,29

DECH crônica 0,7 (0,1 - 5,6) 0,74HR - Hazard ratio; IC 95% - intervalo de confiança de 95%; Incompatibilidade de sexo feminino →

masculino - doadora feminina e receptor masculino; Diag-TMO - intervalo de tempo em dias entre

diagnóstico de anemia aplástica e transplante de medula óssea; Fonte SCUP - fonte de células-tronco

de sangue de cordão umbilical e placenta (categoria basal: células-tronco de medula óssea);

Condicionamento - categoria de base: ciclofosfamida e globulina anti-timócito; ciclo - ciclofosfamida

isoladamente; radio - qualquer condicionamento contendo radioterapia (irradiação corporal total ou

irradiação linfonodal total); Profilaxia de DECH - categoria de base: ciclosporina e metotrexate; csa -

ciclosporina A; mtx - metotrexate ; DECH - doença do enxerto-contra-hospedeiro.

61

0 20 40 60 80 100

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

Dias

Fu

nçã

o d

e in

cid

ên

cia

acu

mu

lad

a

Evento

DECH aguda

óbito por outras causas

Tabela 20. Modelos univariados DECH aguda em 100 dias

Variáveis HR (IC) p-valor

Idade maior que 20 anos 1,4 (0,7 - 3,2) 0,37

Incompatibilidade de sexo

feminino → masculino 1,4 (0,6 - 3,1) 0,48

Uso prévio de ATG 1,5 (0,5 - 4,3) 0,48

Diag-TMO maior que 120 dias 1,3 (0,5 - 3,1) 0,59

Fonte SCUP 1,3 (0,5 - 3,5) 0,64

Doador não aparentado 2,1 (0,6 - 6,9) 0,24

Condicionamento

radio 1,7 (0,7 - 4,4) 0,24

ciclo 1,6 (0,6 - 4,1) 0,37

Profilaxia de DECH

outra 2,5 (1,0 - 6,8) 0,06

Período

1991-1995 0,9 (0,3 - 2,5) 0,79

1996-2000 0,9 (0,3 - 2,7) 0,78

2001-2005 1,5 (0,5 - 4,7) 0,52

2006-2010 0,4 (0,1 - 1,6) 0,18HR - Hazard ratio; IC 95% - intervalo de confiança de 95%; Incompatibilidade de

sexo feminino → masculino - doadora feminina e receptor masculino; Diag-TMO -

intervalo de tempo em dias entre diagnóstico de anemia aplástica e transplante de

medula óssea; Fonte SCUP - fonte de células-tronco de sangue de cordão umbilical

e placenta (categoria basal: células-tronco de medula óssea); Condicionamento -

categoria de base: ciclofosfamida e globulina anti-timócito; ciclo - ciclofosfamida

isoladamente; radio - qualquer condicionamento contendo radioterapia (irradiação

corporal total ou irradiação linfonodal total); Profilaxia de DECH - categoria de base:

ciclosporina e metotrexate; csa - ciclosporina A; outro: micofenolato mofetil ou

metilprednisolona

Figura 28. Gráfico de incidência acumulada de DECH aguda em 100 dias

62

Os resíduos de Schoenfeld estão graficamente demonstrados na Figura 29, sem

nenhuma correlação com o tempo.

Tabela 21. Modelo multivariado para DECH aguda em 100 dias

Variáveis HR (IC) p-valor

Doador não aparentado 11 (1,5 - 80) 0,02

Período

1991-1995 1,2 (0,4 - 3,8) 0,77

1996-2000 1,1 (0,3 - 3,8) 0,87

2001-2005 1,4 (0,3 - 5,5) 0,66

2006-2010 0,1 (0,0 - 0,8) 0,03

Profilaxia de DECH

csa e outro 4,6 (0,8 - 25) 0,08HR - Hazard ratio; IC 95% - intervalo de confiança de 95%; Profilaxia de

DECH - categoria de base: ciclosporina e metotrexate; csa - ciclosporina A;

outro: micofenolato mofetil ou metilprednisolona

Time

Beta

(t)

for

pare

nte

não

15 20 23 36 57 70

-50

510

15

Time

Beta

(t)

for

periodo91-9

5

15 20 23 36 57 70

-6-4

-20

24

Time

Beta

(t)

for

periodo96-0

0

15 20 23 36 57 70

-6-4

-20

24

6

Time

Beta

(t)

for

periodo01-0

5

15 20 23 36 57 70

-50

5

Time

Beta

(t)

for

periodo06-1

0

15 20 23 36 57 70

-15

-10

-50

510

Time

Beta

(t)

for

pro

fgvhdcat1

outr

o

15 20 23 36 57 70

-20

24

6

Figura 29. Gráfico dos resíduos de Schoenfeld do modelo multivariado para DECH aguda

63

DOENÇA DO ENXERTO-CONTRA-HOSPEDEIRO CRÔNICA

Dezenove pacientes foram diagnosticados com DECH crônica. Os pacientes que não

apresentaram pega do enxerto não foram incluídos na análise.

A incidência acumulada em cinco anos, considerando-se eventos competitivos os

óbitos por outras causas e segundos transplantes, atingiu 20% em cinco anos (Figura 30).

Em modelo univariado (Tabela 22), a presença de DECH aguda representou um risco

importante para desenvolvimento da DECH crônica, assim como a utilização de esquema

profilático para DECH com ciclosporina e outro imunossupressor que não o metotrexate. A

variável idade mais avançada teve efeito protetor sobre este desfecho e também foi a única

que esteve correlacionada com o tempo (p=0,0209), conforme gráfico abaixo (Figura 31).

Não foi possível solucionar a não proporcionalidade com partição do tempo, devido ao

reduzido número de observações.

0 1 2 3 4 5

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Anos

Fu

nçã

o d

e in

cid

ên

cia

acu

mu

lad

a

Evento

DECH crônica

segundo tmo

óbito por outras causas

Figura 30. Gráfico de incidência acumulada de DECH crônica em cinco anos

64

Time

Be

ta(t

) fo

r id

ad

eca

t20

+

96 110 120 150 220 240 380

-4-2

02

Tabela 22 . Modelos univariados para DECH crônica

Variáveis HR (IC) p-valor

Idade maior que 20 anos 0,3 (0,1-1,0) 0,045

Incompatibilidade de sexo

feminino → masculino 1,2 (0,4-3,3) 0,789

Uso prévio de ATG 1,7 (0,5-5,9) 0,412

Diag-TMO maior que 120 dias 2,6 (0,7-9,2) 0,131

Fonte SCUP 1,5 (0,5-4,0) 0,462

Doador não aparentado 2,0 (0,5-8,9) 0,345

Condicionamento

ciclo radio ATG 2,3 (0,5-11) 0,296

ciclo 1,4 (0,4-5,0) 0,598

ciclo radio 2,6 (0,8-8,4) 0,122

Profilaxia de DECH

csa e outro 6,4 (1,4-28) 0,015

Período

1991-1995 0,4 (0,1-2,0) 0,267

1996-2000 0,9 (0,2-3,4) 0,882

2001-2005 0,9 (0,2-4,2) 0,875

2006-2010 0,5 (0,1-2,3) 0,375

DECH aguda 7,3 (2,7-19) < 0,001Abreviaturas: HR - Hazard ratio; IC 95% - intervalo de confiança de 95%;

Incompatibilidade de sexo feminino → masculino - doadora feminina e receptor

masculino; Diag-TMO - intervalo de tempo em dias entre diagnóstico de anemia

aplástica e transplante de medula óssea; Fonte SCUP - fonte de células-tronco de

sangue de cordão umbilical e placenta; ciclo: ciclofosfamida; radio: radioterapia;

ATG: globulina anti-timócito; DECH: doença do enxerto-contra-hospedeiro; csa:

ciclosporina A; Profilaxia de DECH: base: ciclosporina e metotrexate; csa e outro:

prednisolona ou micofenolato mofetil.

Figura 31. Gráfico dos resíduos de Schoenfeld para idade categorizada em modelo

univariado para DECH crônica

65

O modelo multivariado foi realizado com estratificação da variável idade e

apresentaram significância as presenças de DECH aguda e a profilaxia para DECH (esta

última com intervalo de confiança muito amplo), quando controladas pela fonte de células

tronco (Tabela 20). O modelo multivariado foi testado, e cada variável e o modelo global

estão proporcionais.

Tabela 23. Modelo multivariado para DECH crônica

Variáveis HR (IC 95%) p-valor

Fonte SCUP 0,4 (0,1-2,0) 0,247

Profilaxia de DECH

csa e outro 15,4 (1,0-239,2) 0,05

DECH aguda 7,6 (2,6-22,0) < 0,001Abreviaturas: HR - Hazard ratio; IC: intervalo de confiança de 95%; Fonte

SCUP - fonte de células-tronco de sangue de cordão umbilical e placenta;

DECH: doença do enxerto-contra-hospedeiro; csa: ciclosporina A;

Profilaxia de DECH: base: ciclosporina e metotrexate; csa e outro:

prednisolona ou micofenolato mofetil.

66

8 DISCUSSÃO

Metodologias mais avançadas para análise de sobrevivência em transplante de medula

óssea têm sido usadas nos últimos anos, mas ainda são pouco frequentes em nosso meio. Em

2001, Klein e colaboradores publicaram na Bone Marrow Transplantation (BMT) um artigo

destinado a orientar clínicos sobre utilização de métodos estatísticos básicos para análises

com modelos de Cox simples, na área de transplante (Klein, Rizzo et al. 2001).

Posteriormente, os autores complementaram em nova publicação os conceitos de variáveis

tempo-dependentes, exemplificando a necessidade de se tratar DECH como tal, sob pena de

se enviesarem de forma importante os resultados. Orientam ainda quanto à verificação do

principal pressuposto ao modelo de Cox, o da proporcionalidade (Klein, Rizzo et al. 2001).

De forma semelhante, Scrucca e colaboradores publicaram na BMT, em 2007, um guia

prático dirigido a clínicos para a utilização do programa R em análises de sobrevivência no

contexto de riscos competitivos (Scrucca, Santucci et al. 2007), como o proposto por Fine e

Gray (Fine JP 1999), complementada em 2010 por conceitos mais elaborados, do ponto de

vista estatístico, sobre o mesmo tema (Scrucca, Santucci et al. 2010).

Apesar das diversas ferramentas existentes no campo da estatística, e do estímulo para

que elas sejam utilizadas, em nossa revisão pudemos observar que há raras publicações

especificamente em transplante para anemia aplástica que integrem técnicas mais elaboradas

de análise de sobrevivência. É possível que o progresso metodológico mais lento nesta área

seja, em parte, devido à raridade da doença. Este estudo é um dos poucos a utilizar modelos

de Cox estendido e análise de riscos competitivos nas subdistribuições de risco em anemia

aplástica e nos limites da revisão bibliográfica, é o primeiro estudo realizado para verificação

de fatores de risco para óbitos por causas específicas em população de portadores de anemia

aplástica submetidos a transplante de medula óssea.

Apresentamos dados de seguimento de longa duração de uma coorte de pacientes

transplantados de medula óssea para tratamento de anemia aplástica, com número expressivo

de indivíduos, quando comparado a outros estudos semelhantes, nos quais foram incluídos

pacientes de um único centro (Ades, Mary et al. 2004; Kahl, Leisenring et al. 2005; Inamoto,

Suzuki et al. 2008; Kang, Shin et al. 2010; Konopacki, Porcher et al. 2012). Foram incluídos

pacientes desde a época da criação do Centro de Transplante de Medula Óssea (CEMO) do

Instituto Nacional de Câncer, o segundo centro transplantador a ser criado no Brasil.

67

Interessante observar que o primeiro transplante realizado na unidade foi para uma paciente

portadora de anemia aplástica, que permanece viva e sem sequelas.

As características básicas dos pacientes foram semelhantes nos grupos de vivos e

mortos, à exceção do período do transplante, com maior proporção de óbitos no período 1991-

1995, e da faixa etária, onde pacientes da faixa etária mais jovem estão em maior proporção

entre os vivos, embora a mediana de idade tenha sido semelhante nos grupos. Optamos pelo

corte de 20 anos para definição das faixas etárias, pois além de ser a mediana de idade da

amostra, também é um limite utilizado comumente na literatura médica (Passweg, Perez et al.

2006; Schrezenmeier, Passweg et al. 2007; Gupta, Eapen et al. 2010) e pelo CIBMTR

(http://www.cibmtr.org).

O tempo decorrido entre o diagnóstico e o transplante foi acentuadamente maior entre

os receptores de transplantes não aparentados (p<0,001); este mesmo padrão também é citado

por outros autores (Inamoto, Suzuki et al. 2008). Este resultado é esperado, uma vez que

pacientes que não possuem doadores irmãos HLA compatíveis, são sempre submetidos à

terapia imunossupressora em primeira linha e apenas para os não respondedores está indicado

o transplante não aparentado. O diagnóstico de falta de resposta à imunossupressão só pode

ser estabelecido após três a quatro meses da realização da mesma, portanto, este é o tempo

mínimo que se aguarda antes de indicar o transplante não aparentado. Por outro lado, o tempo

de busca pela identificação de um doador não aparentado compatível pode levar vários meses

até o sucesso e em alguns casos, nunca ocorrer.

De uma forma geral, o tempo para identificação de doador de medula óssea não

aparentado no Brasil tem diminuído. Sabe-se que, devido às várias raízes étnicas que

compõem a população brasileira, o perfil epidemiológico dos haplótipos de HLA é distinto ao

de outros países, tornando desta forma menos provável a identificação de doadores HLA

compatíveis em bancos internacionais. O Registro Brasileiro de Doadores de Medula Óssea

(REDOME) foi criado no ano 2000 e atualmente é o terceiro maior banco de doadores de

medula óssea do mundo, com mais de 2.000.000 de indivíduos inscritos, atrás somente dos

bancos dos EUA e Alemanha. Na atualidade, a maioria dos transplantes não aparentados

realizados no Brasil utilizam doadores brasileiros (http://www.inca.gov.br).

Na literatura, a mediana de intervalo diagnóstico-transplante é bastante variável,

refletindo: características das amostras dos estudos, uma vez que exibem diferentes

proporções de transplantes não aparentados os quais devem apresentar intervalos mais

prologados, como anteriormente comentado; diferenças na estrutura de busca por doadores

não aparentados, que são bastante distintas nos diferentes países; a homogeneidade genética

68

populacional, que interfere na probabilidade de se encontrar doadores HLA idênticos, a

exemplo dos países orientais, onde a miscigenação é pequena; e as condições técnicas dos

serviços, como disponibilidade de leitos, que interfere no tempo de espera para realização do

transplante propriamente dito, a partir do momento em que a dupla receptor e doador estiver

apta a realização do procedimento.

O maior intervalo diagnóstico-transplante é apontado em alguns estudos como

associado ao maior risco de óbito (Ades, Mary et al. 2004; Locasciulli, Oneto et al. 2007;

Schrezenmeier, Passweg et al. 2007). Em nosso estudo, não identificamos associação desta

variável com a mortalidade global, mas sim com o óbito por DECH em análise univariada.

Em nosso conhecimento, a observação desta associação é inédita na literatura. Consideramos

possível que esta relação seja justificada pela maior exposição a antígenos leucocitários

presentes nos hemoderivados, uma vez que é esperado que indivíduos com maior tempo de

duração de doença tenham recebido maior número de hemotransfusões, e consequentemente

maior risco de aloimunização. Este achado necessita ser revisto em estudos futuros.

Definimos a variável DECH aguda como presente nos pacientes diagnosticados até os

100 dias pós-transplante e classificados com graus II a IV, mesmo critério utilizado por outros

autores (Ades, Mary et al. 2004; Stern, Passweg et al. 2006; Inamoto, Suzuki et al. 2008;

Kang, Shin et al. 2010). Para DECH crônica, optamos por defini-la como presente quando

houve utilização de terapia sistêmica para seu tratamento. Nesta série histórica, há pacientes

com DECH crônica classificados de acordo com a forma clássica (diagnósticos mais antigos)

e outros com a nova classificação preconizada pelo NIH (diagnósticos mais recentes), sendo

impossível reclassificá-los retrospectivamente por um só método, devido à falta de registro

dos dados que seriam necessários nos prontuários. Ressalte-se que muitos dos critérios

clínicos aplicados aos pacientes com DECH são subjetivos, com grande variação entre

observadores. Acreditamos que o critério utilizado para definição de casos neste estudo, de

acordo com o tipo de tratamento, tenha levado à seleção de pacientes com forma extensa

(classificação clássica) ou formas moderada e grave (classificação do NIH) conjuntamente.

Foi estimada a sobrevida global de 52% em cinco anos, com a maior parte dos óbitos

ocorridos nos primeiros 12 meses pós-transplante. A estratificação por faixa etária levou a

funções com diferenças significantes, com probabilidades de 64% e 37% para menores e

maiores que 20 anos, respectivamente. A estratificação por ano-calendário do transplante

evidenciou um resultado significantemente pior para o período de 1991 a 1995. É digno de

nota que o resultado do período mais recente, 2006 a 2010, é o segundo pior, embora esta

diferença não seja estatisticamente significante quando comparada aos outros estratos, ou seja,

69

não acompanha a tendência descrita por outros autores de melhora evolutiva dos resultados

com o passar dos anos (Stern, Passweg et al. 2006; Locasciulli, Oneto et al. 2007; Peinemann,

Grouven et al. 2011).

A sobrevida global alcançada nesta amostra foi inferior à maioria dos estudos

internacionais publicados com populações transplantadas para anemia aplástica (Ades, Mary

et al. 2004; Kahl, Leisenring et al. 2005; Passweg, Perez et al. 2006; Inamoto, Suzuki et al.

2008; Ommati, Rodrigues et al. 2009; Peinemann, Grouven et al. 2011; Konopacki, Porcher et

al. 2012). Dois estudos brasileiros, desenhados com o objetivo de avaliar o uso de bussulfan

no condicionamento para anemia aplástica, estão indexados na base de dados do Pubmed. Em

um deles foi alcançada sobrevida em seis anos de 56% (Dulley, Vigorito et al. 2004) e em

outro foram alcançadas sobrevidas em cinco anos de 69% para os condicionados com

bussulfan e ciclofosfamida e 58% para os condicionados com ATG e ciclofosfamida (não foi

publicada estimativa global) (Ommati, Rodrigues et al. 2009). Mesmo em comparação aos

dois estudos nacionais, a estimativa de sobrevivência em nossa população foi a mais baixa,

52% em cinco anos(Kim, Lee et al. 2007). Contudo, como dito anteriormente, houve um

excesso de mortes em nossa amostra no período de 1991 a 1995. Realizamos o cálculo da

probabilidade de sobrevida nos indivíduos transplantados a partir de 1996, com resultado de

58% e quando selecionamos, entre esses, os indivíduos receptores de transplantes

aparentados, alcançamos o valor de 62%. Para este último subgrupo de pacientes, o resultado

se assemelha aos demais estudos brasileiros, que incluíram somente receptores de transplantes

aparentados, mas permanece aquém da maioria dos relatos internacionais. Há necessidade de

novos estudos com desenhos semelhantes na população brasileira a fim confirmar alguns

aspectos verificados neste trabalho, que possam ser particulares e entender melhor o porquê

dos nossos resultados serem inferiores.

Em relação à produtividade, houve um decréscimo no número de transplantes

realizados para anemia aplástica no CEMO até o final do período de 2005, com novo

incremento a partir de 2006. Possivelmente, a redução gradativa deveu-se à melhoria dos

resultados com a terapia imunossupressora, que tornava desnecessária a realização do

transplante em alguns pacientes, e que o incremento atual deve-se à introdução dos

transplantes com doadores não aparentados.

Em análise univariada (Tabela 8), considerando a ocorrência de um segundo

transplante como evento competitivo, foram identificadas variáveis de risco para óbito global

semelhantes à literatura (Tabela 5): duas vezes maior para faixa etária mais avançada

(Peinemann, Grouven et al. 2011), duas vezes maior para presença de DECH aguda (Ades,

70

Mary et al. 2004), aproximadamente oito vezes mais para os que tiveram DECH crônica

(Kim, Lee et al. 2007) e 3,6 vezes maior para transplantes realizados nos anos de 1991 a 1995.

Na análise multivariada, apenas a variável DECH aguda entre as outras citadas, perdeu

significância estatística, enquanto as demais permaneceram independentemente associadas ao

desfecho com aproximadamente a mesma hazard ratio, à exceção do risco associado à

presença de DECH crônica, que controlado por idade e período, foi ainda mais acentuado,

aumentando o risco de óbito em 10 vezes.

A análise do efeito da DECH aguda e crônica como variáveis explicativas tempo-

dependentes em transplante é pouco frequente, e em nossa revisão só identificamos dois

artigos que utilizaram explicitamente esta metodologia no contexto de riscos competitivos em

amostra de pacientes transplantados para tratamento de anemia aplástica (Ades, Mary et al.

2004; Gupta, Eapen et al. 2010). Em ambas, os autores identificaram em análise multivariada,

efeito deletério de DECH aguda para sobrevida global, enquanto o efeito da DECH crônica

foi significante em apenas uma das publicações (Gupta, Eapen et al. 2010). Em outras

publicações a variável DECH aguda foi identificada como fator de risco para óbito em

modelos de Cox, mas a metodologia utilizada é pouco detalhada pelos autores (Dulley,

Vigorito et al. 2004; Kim, Kim et al. 2011). Em nosso conhecimento, o nosso estudo foi o

segundo a encontrar resultados significantes para o impacto da DECH crônica na sobrevida

global, através da realização de regressão de Cox, especificamente em amostras de pacientes

transplantados para anemia aplástica. Este achado é bastante interessante, pois além do que já

é um senso comum entre os centros transplantadores de que a DECH deve ser ao máximo

evitada em doenças benignas devido ao aumento da morbidade, demonstra de forma concreta

que há um incremento também na mortalidade.

Há uma particularidade do CEMO, que é a forte associação do desfecho óbito com o

período de realização do transplante de 1991 a 1995, época em que ocorreram obras na

unidade clínica, que levaram à realização de alguns transplantes fora da área de isolamento,

onde há passagem do ar por filtros de alta eficiência na retenção de micropartículas (filtro

HEPA). O cálculo da taxa de mortalidade por pessoa-dia nos primeiros 100 dias de acordo

com o período de realização do transplante revelou valor acentuadamente superior para o

período de 1991 a 1995 (p<0,001) (Tabela 7). Na análise por sub-distribuições de risco para

avaliação dos fatores associados ao risco de óbito por infecção, foi revelado risco 2,96 vezes

maior para aqueles que realizaram transplante neste período, em comparação ao período

anterior, de 1984-1990 (p=0,016) (Tabela 12). Em conjunto, estes dados levam a conclusão de

que, não só este período esteve associado ao maior risco óbito, mas, sobretudo a óbito precoce

71

e por infecção. Consideramos esta uma observação de fundamental importância quando se

pensa na estruturação física dos serviços de transplante de medula óssea. Demonstra como a

falta do controle rigoroso de medidas para reduzir a contaminação ambiental pode ter impacto

importante no sucesso dos procedimentos.

Para análise dos demais desfechos, que não a mortalidade global, foram excluídos os

pacientes que apresentaram falha primária do enxerto, uma vez que eles só poderiam estar no

grupo de risco para a ocorrência dos outros desfechos caso houvessem apresentado “pega” do

enxerto. Em nossa revisão, não encontramos outras publicações que avaliassem fatores

associados a óbitos por causas específicas em portadores de anemia aplástica após transplante

de medula óssea.

A incidência acumulada de falha secundária foi de 10%, com platô atingido aos dois

anos pós-transplante. Não foi possível identificar variável associada a esse desfecho, em

análise uni e multivariada. Já na análise do óbito por falha secundária, estiveram

positivamente relacionados ao desfecho a utilização prévia de ATG, doador não aparentado

(ambos aumentando em seis vezes o risco), realização do transplante no período de 2006 a

2010, levando a aumento em quatro vezes do risco e utilização de esquemas profiláticos para

DECH alternativos a clássica associação de ciclosporina e metotrexate. Fica claro que as

variáveis uso prévio de ATG e doador não aparentado estão correlacionadas e devem explicar

o mesmo fenômeno. Ambas estão presentes em pacientes com maior duração de doença e

maior número de hemotransfusões; entretanto, se esta fosse a razão primária deste efeito,

esperaríamos uma associação também com a variável intervalo diagnóstico-transplante, o que

não foi verificado. É possível então que o fenômeno observado seja devido a seleção de

pacientes, que já refratários ao esquema imunossupressor, apresentem outras características

fisiopatológicas, que não somente desregulação imunológica.

É interessante notar que os transplantes ocorridos após 2006 estiveram mais

associados ao óbito por falha secundária do enxerto. Sabemos que a partir de 2005, houve a

mudança do ATG utilizado nos condicionamentos do originário de cavalo para o de coelho,

que tem efeito imunossupressor mais intenso. Era de se esperar que os óbitos por falha

secundária diminuíssem com o aumento da imunossupressão, porém observamos exatamente

o oposto. É descrito, em terapias imunossupressoras para tratamento de anemia aplástica, que

o efeito imunológico do ATG de coelho não só é mais intenso, mas qualitativamente

diferente, com meia vida mais prolongada e depleção mais específica de algumas

subpopulações de linfócitos T, em especial as células CD4+, resultando em desregulação mais

intensa CD4+/CD8+ e resposta hematológica inferior quando comparada ao ATG equino

72

(Scheinberg, Nunez et al. 2011). Existe evidencia de que no transplante o efeito das duas

formulações também não seja equivalente e que o ATG equino esteja relacionado ao maior

risco de rejeição (Atta, de Sousa et al. 2012).

Observamos uma associação negativa entre óbito por falha e presença de DECH aguda

e crônica, com significância estatística (Tabela 17). Em uma grande análise retrospectiva, uma

das variáveis associadas à proteção da ocorrência de falha foi o transplante com fonte de

células-tronco de sangue periférico mobilizado (Tabela 5) (Stern, Passweg et al. 2006), que

em nosso estudo não pôde ser testada, uma vez que nenhum paciente foi transplantado com

essa fonte de células tronco. Sabe-se que a utilização de enxerto proveniente de sangue

periférico é consistentemente descrito como fator de risco para DECH (Flowers, Inamoto et

al. 2011) e no estudo acima citado, não foi utilizada a variável DECH no modelo. Talvez estas

duas observações estejam de alguma forma relacionadas, e que a variável “fonte do enxerto de

sangue periférico” esteja na verdade refletindo a maior frequência de DECH naqueles

indivíduos. É necessário que se façam novas pesquisas no intuito de responder melhor a esta

questão, tanto do ponto de vista epidemiológico, verificando novamente a existência desta

associação, quanto do ponto de vista biológico, entendendo qual mecanismo imunológico

seria responsável pelo menor risco de falha secundária em indivíduos que desenvolvem

DECH.

Observamos um risco aumentado de DECH aguda graus II a IV nos primeiros 100 dias

em modelo multivariado (Tabela 21) para receptores de transplantes não aparentados, em

sintonia com o que é descrito na literatura (Tabela 5) (Passweg, Perez et al. 2006; Gupta,

Eapen et al. 2010). Também observamos uma redução de 90% no risco de DECH aguda nos

pacientes transplantados em 2006 a 2010. Este achado provavelmente está associado à troca

da formulação de ATG de cavalo para de coelho, descrita como protetora para ocorrência de

DECH (Flowers, Inamoto et al. 2011; Atta, de Sousa et al. 2012).

A ocorrência de DECH crônica, em análise univariada, foi sete vezes mais provável

nos pacientes que apresentaram previamente DECH aguda grau II a IV e seis vezes mais nos

pacientes que receberam outra profilaxia de DECH que não a ciclosporina associada

metotrexate (Tabela 22), ambos os achados já relatados na literatura (Ades, Mary et al. 2004;

Flowers, Inamoto et al. 2011). Foi também observado efeito protetor para faixa etária mais

avançada (p=0,045), resultado inverso ao relatado na literatura (Kahl, Leisenring et al. 2005;

Passweg, Perez et al. 2006; Gupta, Eapen et al. 2010; Flowers, Inamoto et al. 2011). Não

conseguimos identificar a razão deste resultado nesta amostra e mais ainda, identificamos que

esta variável não está proporcional em modelo univariado. No modelo multivariado

73

estratificado pela faixa etária, as variáveis acima citadas permaneceram independentemente

associadas ao risco de desenvolvimento de DECH crônica. Este dado é relevante, pois na

intenção de diminuir o risco de desenvolvimento de DECH, é preferencial a utilização do

esquema clássico de profilaxia com ciclosporina e metotrexate.

Quando analisamos o óbito em decorrência de DECH, nas formas aguda e crônica em

conjunto, além do efeito da variável intervalo diagnóstico-TMO, já comentada anteriormente,

é interessante notar que a DECH crônica apresentou associação ao óbito com o dobro da

intensidade observada da DECH aguda e que somente a primeira atingiu significância

estatística, podendo-se concluir que entre os pacientes que morrem em decorrência de DECH,

esta esteve mais associada a complicações secundárias a forma crônica da doença.

Foram realizados dois modelos multivariados para óbito por DECH, estimando as

hazards ratio das covariáveis até os 120 dias pós-transplante (D+120) e após o mesmo – esta

abordagem, além de resolver o problema da não proporcionalidade de algumas variáveis,

também seleciona os óbitos mais relacionados à forma aguda ou crônica da DECH. Não

acrescentamos as variáveis explicativas DECH aguda e DECH crônica nestes modelos porque

a presença delas era prerrogativa para determinação desta causa de óbito. Desta forma, foi

possível observar um risco cinco vezes maior de óbito por DECH em indivíduos mais velhos

até o D+120 e nove vezes maior com a utilização de condicionamentos com radioterapia a

partir do D+120. Ambos os achados já relatados na literatura como positivamente associados

à ocorrência de DECH (Tabela 5) (Ades, Mary et al. 2004; Kahl, Leisenring et al. 2005;

Passweg, Perez et al. 2006; Stern, Passweg et al. 2006; Gupta, Eapen et al. 2010). A utilização

da radioterapia no condicionamento para doenças benignas é habitualmente pouco utilizada

devido às preocupações com malignidade secundária e alterações endócrinas, de crescimento

e cognitivas. Neste caso, pudemos observar mais um efeito deletério da radioterapia. O

mecanismo pelo qual há aumento do risco de óbito por DECH em pacientes receptores de

irradiação deve-se possivelmente aos efeitos tóxicos imediatos mais intensos, com resposta

inflamatória sistêmica mais acentuada o que conduz a respostas imunológicas e ativação

linfocitária (Appelbaum and Thomas 2009).

As causas mais comuns de óbito no nosso estudo se assemelham às de outros, sendo a

mais frequente a infecção (Ades, Mary et al. 2004; Dulley, Vigorito et al. 2004; Bacigalupo,

Locatelli et al. 2005; Kahl, Leisenring et al. 2005; Gupta, Eapen et al. 2010). Vale ressaltar

que nos últimos quatro anos não houve nenhum óbito primariamente em decorrência de

DECH, apesar da maior proporção de transplantes não aparentados neste período (seis dos dez

transplantes não aparentados foram realizados a partir de 2007) e que os dois casos de doença

74

linfoproliferativa pós-transplante ocorreram também nos últimos quatro anos, possivelmente

refletindo a utilização de esquemas mais imunossupressores. O óbito por toxicidade ocorreu

em baixa frequência na nossa população, apenas nove casos, e por esta razão não foi possível

identificar nenhum fator de risco para este evento.

A principal limitação deste trabalho foi a dimensão da amostra, relativamente

pequena. Contudo, a análise dos fatores prognósticos para óbito global, objetivo principal

deste estudo, foi facilitada pela ocorrência frequente do evento na população do estudo (55%).

Já outros eventos, como óbito por toxicidade, foram infrequentes a ponto de não admitir

análises.

A natureza retrospectiva da coleta dos dados representa outra limitação e algumas

variáveis não foram utilizadas no modelo devido a dificuldades logísticas. A verificação do

grau de compatibilidade HLA dependia, em primeiro lugar, da identificação do HLA dos

receptores e doadores e, em muitos casos, estas não estavam registradas nos prontuários; mais

ainda, houve importante evolução técnica na tipificação HLA, de forma que muitos casos

definidos como HLA idênticos por técnicas mais antigas, de acordo com as convenções

atuais, não seriam mais desta forma classificados. O mesmo aconteceu com a avaliação do

quimerismo. No início do período de observação da coorte, esta não era realizada.

Posteriormente, técnicas progressivamente distintas passaram a ser utilizadas. Ademais, não

há padrão no CEMO sobre quando e quantas vezes a análise do quimerismo deve ser

realizada. Em conjunto, estas dificuldades impediram a utilização dessa variável na análise.

Em contrapartida, a confiabilidade das variáveis selecionadas está preservada, pois são

de natureza muito objetiva, a exceção da DECH, e estavam claramente preenchidas nos

prontuários. Outra consideração importante é a de que todos os transplantes são

sistematicamente registrados e os pacientes em sua maioria permanecem vinculados à

instituição por longos períodos, eventualmente por toda a vida. Desta forma, acreditamos não

ter havido perdas na inclusão dos pacientes e apenas três dos 126 prontuários não foram

localizados.

Mudanças ocorridas ao longo da observação não foram consideradas neste estudo,

como as dos esquemas profiláticos e terapêuticos para complicações infecciosas. . A variável

ano de transplante foi usada na tentativa justamente de, pelo menos em parte, captar estas

mudanças, já que em geral elas ocorrem de uma só vez para todos os pacientes, a partir de

uma determinada data.

Por fim, podemos concluir que a utilização de ferramentas metodológicas mais

apuradas diminui o risco de vieses estatísticos ao mesmo tempo em que aumentam

75

substancialmente a capacidade de captar efeitos que não seriam detectáveis através de

técnicas mais simples, sendo, portanto altamente recomendáveis em estudos clínicos

semelhantes.

76

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Verificamos a associação de alguns fatores associados a certos desfechos já relatados

na literatura que, sob nova ótica, cooperam para validação dos mesmos. Também observamos

associações com variáveis nunca antes relatadas, como o maior risco de óbito por DECH para

indivíduos com intervalo mais prolongado entre o diagnóstico de anemia aplástica e o

transplante, e o efeito “protetor” da DECH sobre o óbito por falha secundária do enxerto.

Neste último quesito, vale ressaltar que, apesar deste efeito “protetor” sobre o óbito por falha,

a presença de DECH aumentou substancialmente o risco global de morte devido a

complicações que lhe são próprias. É recomendável, portanto, que todas as medidas que

possam reduzir o risco de DECH sejam tomadas nos transplantes para esses pacientes. Em

nosso estudo, além das variáveis que são inerentes às características individuais, portanto não

modificáveis, duas fazem parte do arsenal terapêutico e recomendamos que sejam evitadas:

uso da radioterapia nos condicionamentos e realização de profilaxia de DECH alternativa a

ciclosporina e metotrexate. Fica ainda registrado que não é admissível realizar estes

procedimentos sem as condições estruturais e tecnológicas adequadas.

Observamos a importante associação negativa da realização do transplante após o ano

de 2006 e a ocorrência de DECH aguda. Por outro lado, houve maior risco de óbito por falha

secundária no mesmo período, além de ser digna de nota a ocorrência de dois casos de óbito

por doença linfoproliferativa pós-transplante. Como reflexo, houve uma tendência à piora da

sobrevida global, ainda que sem significância estatística. Fica a hipótese de que esses

resultados estejam associados ao efeito imunossupressor do ATG de coelho, mais intenso e

qualitativamente distinto do ATG de cavalo. Como não sabemos se será possível retornar ao

ATG de cavalo, que apresenta resultados mais consistentemente satisfatórios, devemos nos

questionar sobre a posologia ou momento da aplicação do ATG de coelho, o que poderia ser

mais bem perscrutado em ensaios clínicos. Sobre este aspecto, este trabalho coopera para

consubstanciar fundamento teórico para formulação de estratégias em estudos de intervenção.

Em nosso meio, há extenso e permanente debate em torno de Sistema Único de Saúde.

Insuficiência de recursos, unidades sobrecarregadas, grandes filas, graves problemas de gestão

de pessoas são dificuldades observadas. Infelizmente, mesmo para programas de alta

complexidade e custo, como os transplantes de órgãos sólidos e medula óssea, o SUS não

dispõe de sistemas que registrem e divulguem à sociedade os indicadores de qualidade de

cada intervenção, como taxas de sobrevivência e qualidade de vida, de modo que as

77

instituições comparem-se a si mesmas no tempo e entre si. As existências de tais indicadores

permitiriam ainda que se fizessem comparações dos resultados brasileiros com os de outros

países, de modo sistemático. Tal prática é generalizada no ambiente internacional, e o próprio

CEMO fornece dados para um registro internacional, o CIBMTR. Este estudo contribui para

destacar a relevância de que se acompanhem os indicadores, em coortes observacionais bem

estruturadas, para que o sistema de saúde defina ajustes e mudanças destinados ao

aperfeiçoamento do conjunto, observando questões específicas da população brasileira.

78

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86

ANEXOS

87

88

Fatores prognósticos para óbito após transplante de medula óssea

para anemia aplástica.

AM Sousa1, AG Pacheco

2

1Centro de Transplante de Medula Óssea, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil;

2Programa de Computação Científica - PROCC, FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brasil

Resumo:

Introdução: A anemia aplástica grave é uma doença rara, com alta letalidade, porém potencialmente curável com o transplante de medula óssea, um procedimento que pode ocasionar alta morbi-

mortalidade. Metodologia: Análise de sobrevivência de 126 pacientes transplantados para AA

adquirida, entre janeiro de 1984 e dezembro de 2010, em um único centro, no Rio de Janeiro, Brasil.

Foram utilizadas variáveis fixas e tempo-dependentes modeladas pela regressão de Cox no contexto de riscos competitivos, para identificação de fatores prognósticos para óbito global e por causas

específicas. Resultados: A sobrevida global em cinco anos foi de 52%. A idade maior que 20 anos

(HR 2,1; IC 1,2-3,6; p=0,01), DECH aguda grau II-IV(HR 2,2; IC 1,1-4,3; p=0,02) e DECH crônica moderada a grave (HR 7,8; IC 2,7-22; p<0,01) elevaram o risco de mortalidade global. A idade esteve

associada mais especificamente ao óbito por DECH. O período de uso do ATG de coelho (2006-2010)

associou-se independentemente a proteção da ocorrência de DECH aguda grau II-IV (HR 0,1; IC 0,0-0,8; p=0,08) e ao incremento do risco de óbito por falha (HR 5,3; IC 2,0-13,6; p<0,001). A

radioterapia no condicionamento e a profilaxia para DECH alternativa ao metotrexate associado a

ciclosporina apresentaram efeito deletério para óbito por DECH e óbito por falha do enxerto,

respectivamente. Conclusão: A identificação dos riscos associados a determinadas complicações permite uso de terapias individualizadas. Observamos mudança no perfil das complicações pós-

transplante nos últimos anos, possivelmente relacionadas à mudança do ATG de cavalo pelo de

coelho.

Introdução:

A anemia aplástica (AA) grave é uma doença rara e que na ausência de tratamento específico, possui 80% de letalidade ao final de um ano do diagnóstico. O tratamento imunossupressor é uma alternativa

terapêutica, possuindo taxas de resposta variáveis na literatura de 37 a 68%1, risco de recidiva de 12 a

37% e de evolução clonal de 6 a 15%2.

O transplante de medula óssea (TMO) é uma terapia potencialmente curativa para AA, com menores

riscos de recidiva e evolução clonal, em comparação com a imunossupressão. Devido aos resultados

bastante satisfatórios, é considerado o tratamento de escolha em pacientes menores de 40 anos de

idade e com doadores aparentados HLA idênticos3. Entretanto, os resultados não são uniformes em

diferentes populações e constitui procedimento de alto custo e complexidade, com risco de

mortalidade e morbidade por complicações como a falha do enxerto e doença do enxerto-contra-

hospedeiro4. Diversos fatores prognósticos são apontados na literatura como relevantes para morte e

outros eventos, sendo a idade um dos mais consistentes4. Entretanto, questões particulares a diferentes

populações necessitam ser mais bem definidas.

Há uma clara recomendação de que estudos clínicos na área de transplante de medula, assim como em outras, utilizem técnicas de análise de sobrevivência adequados

5-7, com inclusão de variáveis tempo-

dependentes, a exemplo da DECH, e modelos com riscos competitivos, como o proposto por Fine e

Gray8. Contudo, estudos que utilizem estas metodologias de forma sistemática em amostras de

pacientes portadores de anemia aplástica após transplante de medula óssea são escassos, possivelmente em decorrência, entre outros fatores, da raridade da doença.

Materiais e métodos: Foram selecionados pacientes com diagnóstico de anemia aplástica grave adquirida submetidos a

transplante alogênicos de medula óssea no Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, entre janeiro

89

de 1984 e dezembro de 2010. Falha primária do enxerto foi definida pela ausência de recuperação

neutrofílica ao 28º dia pós-transplante de medula óssea (MO), ou 35º dia para transplantes de SCUP.

Falha secundária do enxerto foi caracterizada pela queda de neutrófilos abaixo de 500 células/mm3, por no mínimo três dias consecutivos, sem razão aparente. A radioterapia no condicionamento, quando

utilizada, foi realizada através de irradiação corporal total ou irradiação linfonodal total, nas doses de

200 a 300 cGy. O ATG foi utilizado na instituição a partir de 1989, e em 2005 houve mudança da

formulação originária de cavalo para a de coelho. As variáveis contínuas foram categorizadas: a idade com corte em 20 anos, o intervalo diagnóstico-transplante em 120 dias e o ano-calendário do

transplante em períodos de cinco anos. O estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa do

Instituto Nacional de Câncer.

Análise estatística:

As características básicas nos grupos de sobreviventes e mortos foram comparadas e testadas através

dos testes não paramétricos de Wilcoxon para variáveis contínuas e teste exato de Fisher para as

variáveis qualitativas. Foram calculadas as taxas de mortalidade até o D+100 por período de realização do transplante, comparadas através de regressão de Poisson. As funções de sobrevida estratificadas por

faixa etária foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier e a desigualdade avaliada pelo teste de

Log-Rank. Foram calculadas as incidências cumulativas dos diferentes desfechos. Para estimar o efeito das covariáveis, foram utilizados modelos de regressão de Cox. As variáveis DECH aguda e

DECH crônica foram inseridas como tempo-dependentes. Exceto para os modelos cujo desfecho foi o

óbito global, foram excluídos os pacientes que não apresentaram pega do enxerto. Em todos os modelos a realização de um segundo transplante foi considerada evento competitivo, assim como a

evolução para óbito por outras causas, quando da avaliação dos óbitos por causas específicas. Todos

os modelos foram realizados no contexto de riscos competitivos com análise nas subdistribuições de

risco 7,9

. Para seleção dos modelos multivariados, foi utilizada a técnica de backward e os modelos aninhados foram comparados por análise de variância. Valores de p<0,05 foram considerados

significantes. A proporcionalidade dos modelos foi verificada através da análise dos resíduos de

Schoenfeld. Foi utilizado o programa estatístico R versão 2.12.2.

Resultados: Características gerais: Foram incluídos 126 pacientes. Dez realizaram transplante com doadores não aparentados. Destes, três

receberam, como fonte de células-tronco, sangue de cordão umbilical e placenta (SCUP). Nos demais,

aparentados ou não, foram utilizadas MO. O tempo médio de acompanhamento da coorte foi de sete anos e quatro meses, com máximo de 26

anos. Para os transplantes aparentados, a mediana de tempo entre diagnóstico e transplante foi de 153

dias, e a terapia prévia com ATG foi realizada em oito pacientes (7%). Entre os não aparentados, a

mediana de tempo entre diagnóstico e transplante foi de 1.115 dias e uso prévio de ATG foi feito por 100% dos pacientes; a diferença dos intervalos de tempo diagnóstico-transplante, entre os receptores

de transplantes aparentados e não aparentados, foi significante (teste de Wilcoxon, p<0,001).Ocorreu

recuperação granulocítica em 106 pacientes, com mediana de tempo de 21 dias para MO e 24 dias para SCUP. Um segundo transplante foi realizado em 12 pacientes, três por falha primária do enxerto, oito

por falha secundária e um por evolução para síndrome mielodisplásica, dos quais três permanecem

vivos. As características dos pacientes estão sumarizadas na Tabela 1. A probabilidade de sobrevivência global em cinco anos estimada pelo método de Kaplan Meier foi de

52% (IC95%: 44-62). Estratificando-se por faixa etária, em menores de 20 anos, a sobrevivência foi

64% (IC95%: 53-77) e para maiores, 37% (IC95%: 27-51) (Figura 1).

Em modelos univariados estiveram significantemente associados ao maior risco de óbito global: idade maior que 20 anos (HR 2,1; IC 1,2-3,6; p=0,01), período 1991-1995 (HR 3,6; IC 1,8-7,3; p<0,01)

(Figura 2), DECH aguda (HR 2,2; IC 1,1-4,3; p=0,02) e DECH crônica (HR 7,8; IC 2,7-22; p<0,01).

Em modelo multivariado, apenas a DECH aguda perde significância estatística.

Sobrevida global:

A taxa de mortalidade por pessoa-dia nos primeiros 100 dias foi acentuadamente maior no período de

1991 a 1995, e a diferença foi estatisticamente significante (Tabela 2).

90

Mortalidade por causas específicas: A causa mais comum de óbito foi infecção, seguida de falha do enxerto e DECH. Houve duas mortes

por doença linfoproliferativa pós-transplante, ambas após 2006.

As variáveis associadas ao risco de diferentes causas de óbito foram distintas. Em análise univariada, o intervalo diagnóstico-transplante maior que 120 dias esteve associado ao risco de morte por DECH

(HR 5,5; IC 1,26-23,8; p=0,024).

Para óbito por falha secundária do enxerto, estiveram associados, em análises univariadas, uso prévio de ATG (HR 6,0; IC 2,2-16,5; p=0,001), doador não aparentado (HR 6,1; IC 2,2-16,8; p<0,001),

período de realização do TMO de 2006 a 2010 (HR 4,1 (1,8-9,6; p<0,001), DECH aguda (HR 0,24; IC

0,05-1,0); p=0,05) e DECH crônica (HR 0,12; IC 0,02-0,88; p=0,37). Os fatores estatisticamente

significantes nas análises multivariadas estão apresentados na Tabela 3.

Falha do enxerto:

A incidência acumulada de falha do enxerto primária e secundária foi de 5,7% e 10% respectivamente,

com platô atingido aos dois anos pós-transplante (Figura 3).

Doença do enxerto-contra-hospedeiro:

A incidência acumulada de DECH aguda grau II a IV em 100 dias e de DECH crônica moderada a

grave em cinco anos foram de 30% e 20% respectivamente (Figura 4).

91

Em modelo multivariado, estiveram estatisticamente associadas ao desenvolvimento de DECH aguda

grau II a IV, o transplante não aparentado (HR 11,0; IC 1,5-80; p=0,02) e o período de realização do transplante de 2006-2010 (HR 0,1; IC 0,0-0,8; p=0,08), este último com efeito protetor. Estiveram

associados ao risco de evolução para DECH crônica moderada a grave, a realização de profilaxia de

DECH com ciclosporina associada a outra droga que não metotrexate (HR 15,4; IC 1,0-239; p=0,05) e o diagnóstico prévio de DECH aguda (HR 7,6; IC 2,6-22; p<0,001), quando controlados pela fonte de

células-tronco, em modelo multivariado.

Discussão: Em nosso estudo fizemos uma análise dos fatores prognósticos para óbito após o TMO e no limite da

nossa revisão, é o primeiro trabalho a analisar o efeito de covariáveis nas subdistribuições de risco

para óbitos por causas específicas neste tipo de população. Com esta abordagem, identificamos fatores que se comportam de maneira bastante distinta nos diferentes modelos. Destacamos que a utilização

de ferramentas metodológicas mais sofisticadas, ao mesmo tempo em que reduzem o risco de vieses,

aumentam o poder discriminatório nas análises. Apresentamos dados de seguimento de longa duração de uma coorte de pacientes transplantados de

medula óssea para tratamento de anemia aplástica no Centro de Transplante de Medula Óssea do

Instituto Nacional de Câncer, com número expressivo de indivíduos, quando comparado a outros estudos semelhantes, nos quais foram incluídos pacientes de um único centro

10-14. A sobrevida global

de 52% em cinco anos foi inferior a de muitos estudos4,10-13,15

. Contudo, quando avaliamos somente os

transplantes aparentados realizados a partir de 1996, alcançamos uma sobrevida de 62%, comparável a

outros relatos brasileiros16,17

. Identificamos aumento na mortalidade global com a faixa etária mais avançada, presença de DECH aguda grau II-IV e DECH crônica moderada a grave, todos fatores já

relatados na literatura mas em número limitado de publicações com populações de pacientes

portadores de anemia aplástica4,11

, cooperando para validação dos mesmos. Observamos excesso de mortalidade precoce e por infecção no período de 1991 a 1995, coincidente

com a realização de alguns transplantes fora da unidade adequadamente equipada, devido a obras na

92

mesma. Este dado consubstancia a necessidade de realizar medidas de controle de ambiente para

redução das taxas de infecção em pacientes transplantados.

O intervalo diagnóstico-transplante foi acentuadamente maior entre os receptores de transplante não aparentados, padrão citado por outros autores

13. Verificamos aumento no risco de morte por DECH,

sem impacto sobre a mortalidade global, pela presença de intervalo diagnóstico-transplante maior que

120 dias. É possível que este efeito esteja associado a maior exposição antigênica prévia, mas este

aspecto merece ser revisitado futuramente. A ocorrência de DECH aguda grau II-IV foi importante preditor de evolução para DECH crônica

moderada a grave, aspecto identificado por outros autores em amostra de pacientes com doenças

neoplásicas18

. Os diagnósticos de DECH aguda, grau II-IV, e DECH crônica moderada a grave, embora associados a aumento da mortalidade, estiveram negativamente associadas ao óbito por falha

do enxerto. Em nosso conhecimento, esta descrição é inédita e deverá ser confirmada em novos

estudos.

Transplantes não aparentados e utilização prévia de ATG são variáveis bastante correlacionadas entre si e associadas à mortalidade por falha do enxerto. Supõe-se que estes pacientes receberam maior

número de hemotransfusões, fator já apontado como responsável por maior risco de rejeição16

.

Contudo, é possível que essa associação se relacione à seleção de pacientes cujo mecanismo fisiopatológico não seja somente desregulação imunológica, haja vista que todos os receptores de

transplantes não aparentados falharam a pelo menos um curso de imunossupressão previamente ao

transplante. A utilização de radioterapia no condicionamento associou-se ao risco de óbito tardio por DECH. Já a

profilaxia de DECH alternativa à ciclosporina e metotrexate esteve associada ao risco de óbito por

falha do enxerto. Assim, sugerimos que ambas sejam evitadas.

Observamos redução do risco de desenvolvimento de DECH aguda grau II-IV entre os anos de 2006 e 2010, mesmo período em que houve incremento do risco de óbito por falha do enxerto. Em 2005

houve substituição do ATG de cavalo pelo de coelho, fato provavelmente responsável por essas duas

mudanças, ressaltando-se que, como saldo, houve tendência a aumento da mortalidade global. Este estudo reforça a preocupação, já demonstrada em outras publicações, quanto à não equivalência das

formulações originárias de cavalo e de coelho 18,19

. Acumulamos maior experiência com a formulação

equina, introduzida por motivo de adequação ao mercado. Novos estudos clínicos devem ser realizados no intuito de aumentar a compreensão dos aspectos clínicos e farmacológicos do ATG de

coelho, e aperfeiçoar sua utilização.

Como conclusão, destacamos dois aspectos principais. Em primeiro lugar, nos foi possível identificar

algumas características individuais que se associaram a maior risco de morte por causas definidas, como no caso de pacientes mais velhos e a mortalidade precoce por DECH – permitindo que se

estabeleçam terapias individualizadas. Em segundo lugar, apontamos para mudança do perfil

epidemiológico de complicações pós-transplantes, com uso de ATG de coelho e esquemas mais imunossupressores.

93

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0 1 2 3 4 5

0.0

0.2

0.4

0.6

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Anos

Pro

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bilid

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< 20 anos

> 20 anos

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Pro

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ob

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a

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91-95

96-00

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p=0.0024

84-90 91-95 96-00 01-05 06-10

Período de realização dos transplantes

me

ro d

e tra

nsp

lan

tes

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02

03

04

0

Figura 2. Sobrevida global em cinco anos estratificada

por período de realização do TMO Figura 1. Sobrevida global em cinco anos

estratificada por faixa etária

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Anos

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cid

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acu

mu

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a

Evento

Falha secundária

Segundo tmo

Óbito por outras causas

Figura 3. Gráfico de incidência acumulada de falha

secundária

0 1 2 3 4 5

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0.4

0.5

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0.7

Anos

Fu

nçã

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e in

cid

ên

cia

acu

mu

lad

a

Evento

DECH crônica

segundo tmo

óbito por outras causas

Figura 4. Gráfico de incidência acumulada de DECH

crônica moderada a grave em cinco anos

94

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