AES Tietê – Seminário 4 SENSE - Fundação COGE Daniel Marques dos Santos FALHAS OPERATIVAS...

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Daniel Marques dos Santos AES Tietê – Seminário 4 SENSE - Fundação COGE FALHAS OPERATIVAS CAUSAS E MEDIDAS MITIGADORAS Gilberto Oliveira Adão Técnico de Operação – Centro de Operação Daniel Marques dos Santos Técnico de Operação – Centro de Operação Área de Análise (Pós-Operação e Normatização) Palestrante : Antônio Carlos Garcia Líder do Centro de Operação da Geração AES Tietê S.A.

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Daniel Marques dos Santos

AES Tietê – Seminário 4 SENSE - Fundação COGE

FALHAS OPERATIVAS CAUSAS E MEDIDAS MITIGADORAS

Gilberto Oliveira AdãoTécnico de Operação – Centro de Operação

Daniel Marques dos SantosTécnico de Operação – Centro de Operação

Área de Análise (Pós-Operação e Normatização)

Palestrante : Antônio Carlos GarciaLíder do Centro de Operação da Geração

AES Tietê S.A.

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Falhas Operativas, Causas e Medidas Mitigadoras

A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

SEMINÁRIO 4º SENSE

A EMPRESAA AES Corporation

A AES Tietê S.A.

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Falhas Operativas, Causas e Medidas Mitigadoras

AES CORPORATIONA EMPRESA

AES Corporation AES Tietê S.AFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

CARACTERÍSTICAS DA AES CORPORATION

•Fundada em 1981 com sua Sede nos Estados Unidos, O Grupo AES é líder mundial no segmento das empresas energéticas, no campo da distribuição e geração de energia, presente em 27 Países nos cinco Continentes (Argentina, Austrália, Bangladesh, Brasil, Canadá, China, República Dominicana, El Salvador, Georgia, Hungria, Índia, Casaquistão, Holanda, México, Paquistão, Panamá, Reino Unido, Estados Unidos, Venezuela, etc..); Possui 30 Mil Pessoas que Elevam a Qualidade de Vida de Milhões de Pessoas•A missão da AES é colaborar no atendimento da necessidade mundial de eletricidade.

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AES Tietê S.A.A EMPRESA

AES Corporation AES Tietê S.AFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

CARACTERÍSTICAS DA AES Tietê S.A.

•A AES Tietê S.A., uma empresa do Grupo AES, tem 2.651 MW de potência instalada. São 10 Usinas Hidrelétricas, localizadas nas regiões central e noroeste do Estado de São Paulo ( Água Vermelha, Bariri, Barra Bonita, Caconde, Euclides da Cunha, Ibitinga, Limoeiro, Mogi-Guaçu, Nova Avanhandava e Promisão). 05 Eclusas em Operação no Rio Tietê•A operação comercial da Companhia foi iniciada em 01 de abril de 1999, após a reestruturação societária e patrimonial das empresas do setor energético do Estado de São Paulo, em razão do Programa Estadual de Desestatização.•Em 27 de outubro de 1999, em leilão público realizado na Bolsa de Valores de São Paulo, o Grupo AES adquiriu o controle acionário da Companhia, desenvolvendo desde então atividades de geração de energia elétrica no Estado. Sede da Empresa – São Paulo (Sp), possui um quadro de 240 Pessoas na ativa

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AES Tietê S.A.Bacia do Rio Grande: 1396 MW

Bacia do Rio Tietê: 1018 MW

Bacia do Rio Pardo: 1396 MW

PCH’s MG: 6,3 MW

A EMPRESA

AES Corporation AES Tietê S.AFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

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AES Tietê S.A.A EMPRESA

AES Corporation AES Tietê S.AFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

OPERAÇÃO DA HIDROVIA TIETÊ PARANÁ

•Extensão navegável: 2.400 km por 5 Estados Brasileiros;

•Beneficiados: 220 municípios em 5 paises, 800.000 km2; 10 eclusas;

•Capacidade anual: 10 milhões de toneladas

•A AES Tietê Opera 6 eclusas com 97% de disponibilidade

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AES Tietê S.A.A EMPRESA

AES Corporation AES Tietê S.AFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

ATUAÇÕES RELEVANTES

•Meio Ambiente: Reflorestamento / Repovoamento de Rios com Peixes

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

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FALHAS OPERATIVAS :CAUSAS

•Falha Operativa de Equipamento;

•Falha Operativa Humana.

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVAS

EQUIPAMENTOS HUMANASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

FALHAS OPERATIVASEntende-se por falhas a diminuição parcial ou total da eficácia, ou capacidade de desempenho, de um componente ou sistema.

De acordo com o nível de diminuição da capacidade, pode se classificar as falhas em:

• Falhas Totais

• Falhas Parciais

Por exemplo, um rolamento de esferas defeituoso pode ainda operar durante algum tempo, apesar de ruidoso e com sobreaquecimento (falha parcial) ao passo que a capacidade de desempenho de uma lâmpada fundida é nula, sem qualquer meio termo. Conforme o modo como a falha evolui no tempo, desde o seu início, podemos considerar duas possibilidades de falhas:

• Falhas Catastróficas

• Falhas Graduais

Como falhas catastróficas, cita-se um curto-circuito numa linha de transporte de energia elétrica ou um bloco motor de explosão quebrado. A alteração gradual da emissão catódica de um monitor de computador ou o desgaste na camisa de um cilindro de um motor diesel, constituem casos de falhas graduais (ou paramétricas).

Falha Operativa de Equipamento

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVAS

EQUIPAMENTOS HUMANASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

FALHAS OPERATIVASEm alguns domínios da indústria e dos serviços podem ocorrer, quanto à duração da falha:

• Falhas Temporárias (curto-circuito linha terra ou entre fases, devido a uma causa passageira).

• Falhas Intermitentes (mau contato no borne de um relé)

• Falhas Permanentes (lâmpada fundida, bobina queimada)

As falhas de vários componentes podem, ou não, estar ligadas causalmente entre si. Se uma falha em um elemento induz falhas em outros, diz-se que a falha é do tipo DEPENDENTE.

Por exemplo, um resistor aberto no circuito anódico de uma válvula, pode levar esta à destruição. Uma folga excessiva no mancal de um motor elétrico, pode levar a um roçamento do rotor na massa estatórica e produzir a destruição do motor.

Se não houver inter-relação entre falhas, elas são do tipo INDEPENDENTE.

Falha Operativa de Equipamento

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVAS

EQUIPAMENTOS HUMANASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

FALHAS OPERATIVASA curva da taxa de falhas de grande número de componentes e sistemas é caracterizada por uma curva, designada por Curva em Banheira, na qual se distinguem 3 regiões:

Falha Operativa de Equipamento

•Região J, designada como Período de Taxa de Falhas Inicial (ou período Juvenil).Corresponde ao período de partida da componente ou sistema e é caracterizado por uma taxa de falhas relativamente alta, a qual decresce com o tempo tendendo para um valor mais baixo e constante. Na população humanaverifica-se uma curva deste tipo para a mortalidade dos indivíduos. A taxa de mortalidade é mais alta nos primeiros meses de vida (mortalidade infantil); essa taxa cai rapidamente e, por exemplo, é muito menor para crianças de 2 anos do que para recémnascidos. O mesmo acontece com circuitos eletrônicos, rolamentos, lâmpadas elétricas, etc.• Região A, designada como Período de Taxa de Falhas Constante (ou período adulto). Durante este período, que normalmente abrange a maior parte da vida útil do componente ou sistema, a taxa de falhas é, aproximadamente, constante. Corresponde à idade adulta nas populações humanas. Durante este período, a mortalidade, devida as causas aleatórias, verifica-se a uma taxa constante.

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVAS

EQUIPAMENTOS HUMANASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

FALHAS OPERATIVASPretende-se que os equipamentos de responsabilidade funcionem dentro deste período, após ultrapassado o período inicial de taxa alta. Com esta

Falha Operativa de Equipamento

finalidade, exigem-se, em certos casos, tratamentos prévios designados por Envelhecimento, com a finalidade de estabilizar as características de equipamentos ou componentes e identificar falhas iniciais. Esta exigência é corrente em instrumentos, circuitos eletrônicos de comando, etc.

Região V, designada comoPeríodo de Falhas devidas à Deterioração (ou período Senil). É um período que se segue ao de taxa de falhas constante e durante o qual a taxa de falhas sobe rapidamente, devido a processos de deterioração (mecânica, elétrica, química, etc.). As avarias, se não forem tomadas precauções prévias (manutenção preventiva), acabam por se suceder catastróficamente em toda a população.

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EQUIPAMENTOS HUMANASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

FALHAS OPERATIVAS

• Falha Operativa em Equipamento

•Implicações • Conseqüências

Equipamento Fora de Operação.

Restrição Operativa.

Baixa Confiabilidade Operativa.

Indisponibilidade.

Prejuízo Financeiro.

Manutenção Corretiva.

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVAS

EQUIPAMENTOS HUMANASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

FALHAS OPERATIVASErro humano é todo desvio de um padrão de desempenho humano anteriormente estabelecido, exigido, ou esperado que resulta em uma demora de tempo desnecessária e indesejável, em dificuldade, problema, incidente, desempenho irregular, ou deficiência.

Falha Operativa Humanas

Trabalho em ConformidadeTrabalho em Conformidade Trabalho não ConformeTrabalho não Conforme

Em geral só se tem dado atenção à componente humana após ocorrências de acidentes irremediáveis

Ch

ern

obyl

Interdependência Homem-Máquina: Muitas das falhas estão relacionadas com as tarefas de Rotinas e Contingências.

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVAS

EQUIPAMENTOS HUMANASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

FALHAS OPERATIVASFalha Operativa Humanas

RotinaRotina ContingênciaContingência

Excesso de autoconfiançaProblemas pessoais / estresse admitido pelo empregado

Serviços executados sob pressão

Falta de atenção / envolvimentoFalta de treinamento

Processo de operação incorreto

Falha de planejamento dos serviços de manutenção

Desenhos / esquemas e manuais desatualizados

Falha de comunicação verbalAusência de dispositivo de sinalização e / ou segurança

Não cumprimento das normas e / ou instruçõesOutras não especificadas dentre as anteriores

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVAS

EQUIPAMENTOS HUMANASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

FALHAS OPERATIVASFalha Operativa Humanas

Excesso de autoconfiança

Caracteriza-se pelo fato de o empregado confiar em demasia em seus conhecimentos próprios, dispensando consulta a normas e procedimentos bem como a colaboração de outros profissionais.

Falta de atenção / envolvimento

Caracteriza-se pelo fato de o empregado, apesar de ter capacidade e informações necessárias e suficientes para a execução do serviço, não se concentra (devido a outros problemas) num determinado passo da tarefa, podendo levar a falha operativa

Falha de planejamento dos serviços de manutenção

Caracteriza-se pelo planejamento inadequado em relação aos serviços a serem executados pela manutenção

Falha de comunicação verbal

Caracteriza-se pelo fato de a informação essencial para a execução de um determinado serviço, não ser de conhecimento do empregado ou não ter sido recebida ou transmitida corretamente.

Não cumprimento de normas e / ou instruções

Caracteriza-se pelo fato de o empregado, quando da execução de um determinado serviço, deixa de cumprir os procedimentos contidos nas normas ou nas instruções de operação vigentes

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EQUIPAMENTOS HUMANASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

FALHAS OPERATIVAS

•Manifesta no operador quase nenhum estímulo, levando à monotonia e níveis de atenção baixo.•Leva à eliminação de detalhes que aparentemente não são considerados importantes.•Limita a eficácia da supervisão na medida que cresce a confiança no supervisionado.

Falha Operativa Humanas

RotinaRotina

ContingênciaContingência

•Leva à ações estereotipadas face a projetos antagônicos.•Dificulta a capacidade de concentração a depender de sobrecarga de informações simultâneas.•Gera sentimentos pessimistas se o estado de anormalidade se prolongar.

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVAS

EQUIPAMENTOS HUMANASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

FALHAS OPERATIVASFalha Operativa Humanas

• Falha Operativa Humanas

•Implicações • Conseqüências

Acidente de trabalho.

Afastamento do Trabalho.

Baixa Estima do Grupo.

Avaliação de medidas de Segurança.

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

SEMINÁRIO 4º SENSE

CONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTO

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

CONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTO

CONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO•É a Condição Necessária para que tanto Equipamentos e Pessoas Permaneçam Idôneas na Execução de sua Função.

A segurança do operador e do pessoal da manutenção é de importância primordial.

O operador é a chave para a execução segura do trabalho e deve estudar essas recomendações de segurança a fim de estar ciente das precauções básicas necessárias para ajudar a evitar acidentes sérios com conseqüências pessoais e materiais.

Para alertar o operador e o pessoal da manutenção deve-se enumerar alguns itens de fundamental importância para a segurança.

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

SEMINÁRIO 4º SENSE

AÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA•Prevenção das Falha Operativa Humana.•Manutenção Preventiva Centrada na Confiabilidade;•Uso de Ferramenta (Engeman);

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Falhas Operativas, Causas e Medidas Mitigadoras

A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

AÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

MANTENDO O PERFIL

•REQUISITOS FÍSICOS: perfeita audição e visão; boa dicção e condições motoras compatíveis•REQUISITOS MENTAIS: raciocínio espacial e agilidade de raciocínio•CONDUTA: ter auto-disciplina e ser capaz de assumir erros•PERSONALIDADE: possuir senso crítico; ser prudente e cauteloso; e ter iniciativa•RELACIONAMENTO:ser flexível e ser colaborador

TRATANDO OS RISCOS

•EXPLICITANDO AS TAREFAS: complexidade; frequência e situação•QUANTIFICANDO OS RISCOS: risco inerente e agravantes•GERENCIANDO OS RISCOS: mapeamento e convivência

PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS

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Falhas Operativas, Causas e Medidas Mitigadoras

A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

AÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

ACOMPANHANDO A CAPACIDADE LABORATIVA

•Firmar parceria do RH com a operação e objetivar seu papel;• Sistematizar o acompanhamento psicossocial;•Definir e acompanhar metas e indicadores de saúde ocupacional.

INVESTINDO NA AUTO-ESTIMA

• Oportunizar elogios • Estimular o auto-desenvolvimento • Promover a socialização empresa x família •Patrocinar sistema de premiação

PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

AÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

CONFIABILIDADE - É a probabilidade de um sistema (componente, aparelho, circuito, cadeia de máquinas, etc) cumprir sem falhas uma missão com uma duração determinada.

Por exemplo, se a confiabilidade de um computador de um Centro de Operação for de 99,95% (para um período de 1 ano) isto significa que a probabilidade de o computador funcionar sem defeito durante um ano é de 99,95%.

TEMPO MÉDIO ENTRE FALHAS (TMF ou MTBF) - É o tempo médio de trabalho de um certo tipo de equipamento (reparável) entre 2 falhas seguidas.

DURAÇÃO DE VIDA - Tempo durante o qual um componente ou um sistema mantém a sua capacidade de trabalho, fora do intervalo dos reparos, acima de um limite especificado (de rendimento, de pressão, etc).

TEMPO MÉDIO PARA A FALHA (MTFF) - É o valor médio dos tempos de funcionamento, sem contar o tempo de manutenção.

CONFIABILIDADE MEDIDA (OU ESTIMADA) - É a confiabilidade de um certo equipamento medida através de ensaios empíricos (normalmente no fabricante).

MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE

MTBF = MTFF + Tempo de Reparo

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

AÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

CONFIABILIDADE PREVISTA (OU CALCULADA) - É a confiabilidade observada durante a operação real dos componentes e dos sistemas. É este valor da confiabilidade média de grande número de casos que permite a aferição das confiabilidades medida e prevista.

EFICÁCIA DE UM COMPONENTE OU SISTEMA - É a capacidade de desempenho da função pretendida, incluindo a freqüência de falhas, o grau de dificuldades da manutenção e reparação e a adequação ao trabalho projetado.

É interessante notar que o projetista e o utilizador tem conceitos diferentes sobre o melhor modo de desempenhar a função pretendida. Assimilando o sistema a um ser vivo, poderíamos dizer que o projetista fornece a hereditariedade do sistema e o utilizador contribui com o meio ambiente. A eficácia do sistema depende da interação entre os 2 conjuntos de fatores.

DEPENDABILIDADE - Medida da condição de funcionamento de um item em um ou mais ponto durante a missão, incluindo os efeitos da Confiabilidade, Mantenebilidade e Capacidade de sobrevivência, dadas as condições da seção no início da missão, podendo ser expressa como probabilidade de um item:

a) entrar ou ocupar qualquer um dos seus modos operacionais solicitados durante uma missão especificada, ou

b) desempenhar as funções associadas com aqueles modos operacionais.

MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

AÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

DISPONIBILIDADE - Medida do grau em que um item estará em estado operável e confiável no início da missão, quando a missão for exigida aleatoriamente no tempo.

ENVELHECIMENTO ACELERADO - Tratamento prévio de um conjunto de equipamentos ou componentes, com a finalidade de estabilizar suas características e identificar falhas iniciais.

MANTENEBILIDADE - Facilidade de um item em ser mantido ou recolocado no estado no qual pode executar suas funções requeridas, sob condições de uso especificadas, quando a manutenção é executada sob condições determinadas e mediante os procedimentos e meios prescritos.

MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE

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A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

AÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

SOFTWARE ENGEMAN : banco de dados de todos os equipamentos de uma instalação que permite gerenciar as condições de segurança necessárias para cada tarefa

USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

PROCESSO DE LIBERAÇÃO

•EQUIPE DE MANUTENÇÃO INSERE DADOS DESEJADOS PARA LIBERAR EQUIPAMENTO NO SOFTWARE ENGEMAN

•EQUIPE DE OPERAÇÃO AVALIA AS “CONDIÇÕES DE SEGURANÇA” E APROVA A SOLICITAÇÃO UTILIZANDO SOFTWARE ENGEMAN

•EQUIPE DE OPERAÇÃO FAZ AS MANOBRAS NECESSÁRIAS PARA LIBERAÇÃO DO EQUIPAMENTOSEGUINDO PROGRAMA DE MANOBRAS ESPECÍFICO.

•EQUIPE DE MANUTENÇÃO CONFIRMA NO LOCAL AS CONDIÇÕES DE LIBERAÇÃO ANTES DE INICIAR OS SERVIÇOS PROGRAMADOS

•OPERADOR EXPEDE “O S” (ORDEM DE SERVIÇO) PARA REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS

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Falhas Operativas, Causas e Medidas Mitigadoras

A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

AÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

ESTUDO DE UM CASO: LIBERAÇÃO DA UG-02 USINA BARIRI

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Falhas Operativas, Causas e Medidas Mitigadoras

A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

AÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)CONDIÇÕES DE IMPEDIMENTO LIBERAÇÃO DA UG-02 USINA BARIRI

CONDIÇÕES DE IMPEDIMENTO

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Falhas Operativas, Causas e Medidas Mitigadoras

A EMPRESAFALHAS OPERATIVASCONDIÇÃO DE IMPEDIMENTO DE EQUIPAMENTOSAÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA PREVENÇÃO DAS FALHAS OPERATIVAS HUMANAS MANUTENÇÃO PREVENTIVA CENTRADA NA CONFIABILIDADE USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)

AÇÃO MITIGADORA DA FALHA OPERATIVA

USO DE FERRAMENTA (ENGEMAN)NORMALIZAÇÃO DA UG-02 USINA BARIRI

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BRAZIER, A. J. - Human Error and the implications for industry - extraído da Internet.

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FERREIRA, A. G. V. e PELICER, J. C. (1996) - Visão Sistêmica do Erro Humano na Operação do Sistema

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FOLLEDO, M. e CASTRO, D. M. (1995) - Gerenciando o Desempenho, CQ - Qualidade, setembro/95.

FRANKL, V. E. (1991) - Em busca de sentido, 3ª edição ed. Sinodal, Petrópolis, Ed. Vozes.

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Page 32: AES Tietê – Seminário 4 SENSE - Fundação COGE Daniel Marques dos Santos FALHAS OPERATIVAS CAUSAS E MEDIDAS MITIGADORAS Gilberto Oliveira Adão Técnico de.

Daniel Marques dos Santos

AES Tietê – Seminário 4 SENSE - Fundação COGE

Muito

Obrigado