Agorafobia - plataforma

BLOQUE III. APROXIMACIONES A LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACESBLOQUE III. APROXIMACIONES A LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES

Psicología Clínica y de la Salud en Adultos. Curso 2015-16Prf. Reyes Moliner

Bloque IIIGuía de tratamientos psicológicos

eficaces para la agorafobia

2015/16

Bloque IIIAproximación a los tratamientos psicológicos

eficaces



Pérez, M., Fernández, J. R., Fernández, C. y Amigo, I. (Coord.). Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. Madrid: Pirámide. 2008.

Bados, A. Capitulo IX (pp. 248-270)



Agorafobia. Criterios diagnósticos DSM 5

Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:–Uso del transporte público–Estar en sitios abiertos (p.ej. Mercados ,puentes, parking)–Estar en sitios cerrados (p.ej. Tiendas, teatros,...)–Hacer cola o estar en medio de una multitud–Estar fuera de casa soloEl individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazososLas situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedadLas situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa



Agorafobia. Criterios diagnósticos DSM 5

El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto socioculturalEl miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más mesesEl miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamientoSi existe otra afección médica el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesivaEl miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p.ej. Fobia específica....)

Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignan ambos diagnósticos



Agorafobia

En EEUU prevalencia en adultos en población general de 11,2%En países europeos entre el 2,7 y 3,3%Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuenciaMenos frecuentes en niñosEntre los trastornos fóbicos: la agorafobia es el más visto en la clínica y es el más incapacitante–Deterioro o interferencia en muchas áreas de la vida (p.ej. Laboral, familiar, social, lúdica,...)–Repercusiones personales (humor deprimido, abuso de sustancias)–Uso frecuente de servicios médicosNecesario contar con intervenciones eficaces y efectivas, clínicamente útiles



Agorafobia

Intervenciones psicológicas eficaces:–1. Exposición y/o autoexposición en vivo: 'El cliente se expone en la vida real de forma sistemática a las situaciones que teme y evita'•Exposición prolongada a cada situación con ayuda del terapeuta, hasta que la ansiedad se reduce de forma significativa (Emmelkamp, 1982)•Exposición autocontrolada más autoobservación. Tras unas sesiones con el terapeuta, se realiza una autoexposición en vivo (AEV) gradual; se permite que el paciente escape y luego vuelve a la situación•Práctica programada. Exposición graduada con ayuda de un coterapeuta. El terapeuta mantiene pocos contactos con el paciente. Manual autoayuda–2. Terapia cognitivo-conductual



Eficacia de la exposición en vivo

Superior (a lista de espera) en:–Ansiedad–Evitación fóbicas–También en seguimientos a tres meses–Otros estudios:–También superior en miedo al miedo–Susceptibilidad a la ansiedad–Frecuencia de ataques de pánico–No en ansiedad general ni en depresión




Comparada con fenelcina o placebo:Superior a ambos en medidas fóbicas y de depresión

Combinada con alprazolam o placebo:–Más eficaz que la relajación combinada con alprazolam o placebo en ansiedad y evitación fóbicas–No en pánico, ansiedad anticipatoria, ansiedad general y depresiónMás eficaz que:–La exposición en imaginación–Técnicas cognitivas sin EV–Entrenamiento asertivo–Autorrelajación–Alprazolam




Aspectos a tener en cuenta sobre la eficacia de la EV (Bados, 1995b):–La EV ininterrumpida más eficaz que cuando se utilizan descansos (se permite escapar pero tiene que volver)–La EV graduada y la inundación funcionan igual de bien. La inundación produce más rechazos y abandonos. Menos indicada en depresión severa, ataques de pánico frecuentes o problemas de salud–Para dar un ítem por superado no hace falta llegar a ansiedad mínima–Periodicidad de las sesiones: los pacientes que realizan más actividades de autoexposición tienden a mejorar más–Es conveniente que el paciente experimente ansiedad durante la EV, pero que ésta no interfiera–Cuidado con la distracción: evitar su uso para prevenir las supuestas amenazas–Igual de eficaz la EV en formato individual que en grupo–Que se implique otra persona en la EV no hace que sea más eficaz




Para facilitar la diseminación de la EV y reducir su coste:

•Programas de Autoayuda, basados en manuales y algunos contactos telefónicos con el terapeuta

–Son relativamente eficaces y útiles si la agorafobia no es muy severa, no depresión fuerte

–Resultados inferiores a cuando el terapeuta ayuda al cliente durante la exposición

–Puede aumentar el número de abandonos




Revisión–La EV más efectiva en ansiedad y evitación fóbica, que otros tratamientos sin EV–No es más eficaz que el placebo en pánico

La EV es un tratamiento bien establecido para–El miedo y evitación agorafóbicos–La interferencia producida por el trastorno

La EV es un tratamiento probablemente establecido para–El miedo al miedo–No para la ansiedad general y la depresión




Para potenciar la eficacia de la exposición

–Añadirle alguna técnica conductual:

•Resultados inconsistentes (p.ej .relajación)•La exposición interoceptiva: ídem•La participación de un compañero puede no aportar beneficios adicionales



Eficacia de la TerapiaCongnitivo-conductual (TCC)

TCC incluye:

–Psicoeducación sobre la ansiedad y el pánico–Respiración controlada–Reestructuración cognitiva–Exposición interoceptiva–Exposición en vivo (autoexposición)–Autorregistros

–Descripciones en diferentes manuales (con unos u otros componentes)



Eficacia de la TerapiaCongnitivo-conductual (TCC)

TCC superior:–Lista de espera: evitación y frecuencia de ataques de pánico,...–Reestructuración cognitiva verbal breve más eficaz que la discusión no directiva de preocupaciones–Comparada con el placebo: resultados discordantes

Elemento básico: importancia de los distintos componentes de la TCC:–AEV: componente muy importante (*)–Respiración controlada y relajación: resultados contradictorios–Añadir exposición interoceptiva (Reestructuración cognitiva y EV): más eficaz que añadir respiración (*)–Papel de la terapia cognitiva potencie la EV: resultados discordantes




Conclusiones sobre los metaanálisis realizados:

–La TCC es superior a los grupos control en ansiedad y evitación fóbicas. También más eficaz en ansiedad general–La TCC superior a los grupos control en medidas de pánico–El porcentaje de pacientes libres de ataques de pánico es similar con TCC y fármacos antidepresivos o ansiolíticos, y mayor que con EV–Porcentaje de abandonos del tratamiento es similar con TCC y benzodiacepinas. Mayor el número de abandonos con EV–Porcentaje de recaídas en ataques de pánico tiende a ser menor con TCC que con EV




Resumiendo:–La TCC es un tratamiento bien establecido para la ansiedad y evitación fóbicas

–La TCC es un tratamiento probablemente establecido para otros aspectos de la agorafobia y para aspectos relacionados con el humor

–La TCC es preferible a la EV en reducir el pánico y aumenta el % de pacientes libres de ataques, produce menos abandonos y menos recaídas

–Pacientes que mejoran con EV y en TCC 70%




Problemas metodológicos y limitaciones estudios:•Énfasis en medidas retrospectivas de autoinforme y en escalas de calificación clínica, y en menor medida en medidas observacionales, de informes de otras personas•Uso escaso de medidas de frecuencia de ataques de pánico, preocupación por el pánico, miedo al miedo, evitación de sensaciones corporales,...•Aplicación de menor nº de sesiones que en la práctica clínica•En muchos estudios los pacientes están recibiendo otras intervenciones (p.ej. Farmacológicos)•En los análisis no se tienen en cuenta a todos los pacientes, por ejemplo los abandonos•Criterios de exclusión: pacientes sin trastornos comórbidos , mejores resultados del tratamiento



Utilidad clínica de la terapia conductualy cognitivo-conductual

En general la EV y la TCC son útiles desde el punto de vista clínico

En España, la AEV gradual combinada con relajación y respiración produce resultados clínicamente significativos aplicada a contextos clínicos reales

Incluso la TCC puede abreviarse en entornos clínicos reales y mantener sus niveles de eficacia (Botella y García-Palacios, 1999)




A pesar de la eficacia y efectividad de los tratamientos psicológicos, sólo reciben tratamiento menos de la mitad de pacientes con agorafobia

De los que lo reciben: muchos tratamientos farmacológicos y un porcentaje menor recibe TC o TCC

Comparado el coste económico, la terapia farmacológica más cara

Para facilitar la aceptación por parte de los pacientes:•TCC más medicación (los pacientes lo prefieren)




¿Qué componentes valoran los pacientes cómo más útiles y les han gustado más?•Educación sobre el trastorno (más útil y agradable)•EV (exposición en vivo)•AEV (autoexposición en vivo)•Exposición interoceptiva•Ejercicios de respiración/relajación•Libro de trabajo•Autorregistros (menos útil y que menos agradó)•Escala de 1 a 7•Todos valorados por encima de la media (utilidad-gusto)

Más útiles que agradables



Variables predictorasde los resultados

'¿Por qué abandonan los pacientes?•Poco estudiado–'El tratamiento no era lo que esperaba'–'El tratamiento era amenazante'•Otras razones: falta motivación, …•VARIABLES PREDICTORAS:–Diagnóstico de agorafobia moderada o severa, frente a leve–Mayor evitación agorafóbica–Mayores cogniciones catastróficas–Hostilidad por parte de cónyuges y padres–Asociadas a recaídas: Historia de depresión, Trastorno de personalidad, seguir con ataques de pánico residuales,...

Predicen mejores resultados: Buena relación terapéutica y expectativas iniciales de mejora. Clientes que cumplen con actividades entre sesiones de EV o TCC

Dos razonesprincipales



Conclusiones

EV y TCC tratamientos bien establecidos para la ansiedad y la evitación fóbicas y la EV también para la interferencia causada por el trastornoEV: probablemente establecido para el miedo al miedoTCC: probablemente establecido para la frecuencia de pánico, preocupación por el pánico, interferencia y humor deprimidoSon ambas útiles desde el punto de vista clínico, pero la TCC produce menos abandonos (que la exposición en vivo)Datos discordantes sobre la superioridad de la TCC frente al placeboLa TCC especialmente indicada para personas que han intentado un tratamiento farmacológico y no han respondidoLa TCC facilita el mantenimiento de las mejoras en ausencia de otro tratamiento adicional



Conclusiones

Respecto al uso del manual, uso que permita a la vez realizar el AF (agorafobia), que permitirá diseñar la intervención terapéutica

No siempre un tratamiento individualizado (exceso de flexibilidad) es más eficaz

Hay estudios que apuntan a que el tratamiento estandarizado fue el más eficaz en el postratamiento

Agorafobia - plataforma

Documents

Transcript of Agorafobia - plataforma