AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E … · anticorpos parece ser evento raro, embora pouco...

AJES - FACULDADE DE CIEcircNCIAS CONTAacuteBEIS E ADMINISTRACcedilAgraveO DO VALE

DO JURUENA

ESPECIALIZACcedilAtildeO EM GESTAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA

85

DESCARTE DE BOLSAS DE SANGUE E PREVALEcircNCIA DE DOENCcedilAS

INFECCIOSAS COMO HTLV TIPO 1 E TIPO 2 EM DOADORES DE SANGUE

Anna Carolina Esser

carolesserhotmailcom

Orientador Prof Ilso Fernandes do Carmo

JUIacuteNA2014


DO JURUENA




Anna Carolina Esser


Trabalho apresentado como exigecircncia parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especializaccedilatildeo em Gestatildeo de Sauacutede Puacuteblica

JUIacuteNA 2014

RESUMO

O HTLV natildeo eacute muito conhecido Ateacute mesmo na aacuterea da sauacutede pouco se fala

e se estuda sobre os viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas No Brasil representa

um problema de sauacutede puacuteblica apesar de o nuacutemero de pessoas infectadas serem

proporcionalmente baixo se considerar as dimensotildees e a populaccedilatildeo do paiacutes

A transmissatildeo se daacute principalmente atraveacutes das vias sexual da transmissatildeo vertical

e atraveacutes de transfusotildees de elementos sanguiacuteneos contaminados A infecccedilatildeo

durante transfusotildees sanguiacuteneas eacute uma situaccedilatildeo na qual a transmissatildeo viral adquire

demasiada importacircncia devido ao estado tipicamente debilitado em que os pacientes

receptores se encontram Muitas vezes a pessoa descobre que eacute portadora do

HTLV por acaso quando vai doar sangue por exemplo O diagnoacutestico de certeza

soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos testes ELISA e Western-blot

especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus A infecccedilatildeo pelos viacuterus HTLV-III encontra-

se presente em todas as regiotildees brasileiras mas as prevalecircncias variam de um

estado para outro sendo mais elevadas na Bahia Pernambuco e Paraacute As

estimativas indicam que o Brasil possui o maior nuacutemero absoluto de indiviacuteduos

infectados no mundo Portanto seraacute apresentado neste trabalho iacutendices da doenccedila

no Brasil graacuteficos com modo de transmissatildeo baseados apenas em estudos

bibliograacuteficos

Palavras-chave Viacuterus HTLV hemoterapia Transmissatildeo Descarte de Bolsas

Infecccedilatildeo por HTLVI Transfusatildeo

SUMAacuteRIO

Introduccedilatildeo 04

Capiacutetulo I

10 Epidemiologia da doenccedila HTLV-III 07

11 Epidemiologia da doenccedila HTLV-III no Brasil 08

12 Consideraccedilotildees sobre a influecircncia da idade e do sexo na prevalecircncia do

HTLV-III 08

Capiacutetulo II

20 Replicaccedilatildeo do viacuterus linfotroacutepico humano 10

21 Doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo pelo HTLV-III 11

Capiacutetulo III

30 Triagem para o viacuterus linfotroacutepico humano em Bancos de Sangue no

Brasil 19

31 Diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo HTLV 24

32 Testes baseados na presenccedila de antiacutegenos-anticorpos virais 24

33 Reaccedilatildeo em cadeia da polimerase (PCR) 25

Consideraccedilotildees finais 28

Referecircncias bibliograacuteficas29

INTRODUCcedilAtildeO

O interesse pelo tema justifica-se porque o HTLV eacute um retroviacuterus da mesma

famiacutelia do HIV que infecta a ceacutelula T humana um tipo de linfoacutecito importante para o

sistema de defesa do organismo Ele foi isolado em 1980 no portador de um tipo

raro de leucemia e eacute mais prevalente em certas regiotildees geograacuteficas especiacuteficas

como o Japatildeo Caribe e alguns paiacuteses africanos No Brasil representa um problema

de sauacutede puacuteblica apesar de o nuacutemero de pessoas infectadas ser proporcionalmente

baixo se considerarmos as dimensotildees e a populaccedilatildeo do paiacutes

Nesse sentido o trabalho foi dividido em trecircs etapas para uma melhor

compreensatildeo da temaacutetica abordada

No primeiro capiacutetulo demonstra que a leucemia de linfoacutecitos T do adulto

(LLTA ou em inglecircs ATL ndash adult T-cell leukemia) foi descrita pela primeira vez no

Japatildeo onde alguns estudos conduzidos concluiacuteram que a maioria dos pacientes

adultos portadores de leucemia ou linfoma tinham sido expostos ao HTLV-I ou

seja pensou-se naquela eacutepoca que esse novo retroviacuterus aleacutem de estar associado a

leucemias e linfomas poderia tambeacutem ser a causa de uma nova doenccedila a AIDS

sendo que maioria dos indiviacuteduos infectados com HTLV-I eacute portador assintomaacutetico

(PROIETTI 2002)

Jaacute no segundo capiacutetulo abordaraacute que a transmissatildeo do HTLV ocorre por

trecircs mecanismos transmissatildeo sexual transmissatildeo atraveacutes de sangue ou produtos

de sangue e transmissatildeo vertical A transmissatildeo por contato sexual ocorre atraveacutes

de ceacutelulas infectadas pelo HTLV presentes no secircmen A transmissatildeo atraveacutes de

sangue ou produtos de sangue soacute ocorre com produtos que envolvem a transfusatildeo

de linfoacutecitos iacutentegros do doador pois o viacuterus natildeo eacute transmitido por fluiacutedos corporais

livres de ceacutelulas As matildees infectadas podem transmitir o viacuterus para o feto ou para o

receacutem-nascido pela passagem de linfoacutecitos maternos infectados atraveacutes da placenta

ou do leite materno (PROIETTI 2002)

Embora as patologias associadas ao HTLV-I mais estudadas sejam as

neuroloacutegicas e hematoloacutegicas agrave medida que os estudos se desenvolvem mais se

evidencia que a doenccedila pode ser sistecircmica evoluindo provavelmente para o

conceito de siacutendrome Achados dermatoloacutegicos oftalmoloacutegicos e imunoloacutegicos

tambeacutem seratildeo abordados O proacuteprio acometimento do SNC antes pensado

restringir-se ao neuro-eixo hoje encontra correspondentes em funccedilotildees corticais

superiores Os desdobramentos deste seu envolvimento trazem repercussotildees

importantiacutessimas sobre as funccedilotildees vitais Por tudo isso eacute difiacutecil excluir uma

especialidade meacutedica que poderia prescindir do conhecimento deste viacuterus e dos

efeitos adversos agrave sauacutede a ele relacionados O tratamento a ser dado a este assunto

eacute desafiador mesmo porque trata-se de infecccedilatildeo de conhecimento relativamente

recente e cujos mecanismos de transmissatildeo de evoluccedilatildeo do comportamento na

relaccedilatildeo agente-hospedeiro da resposta imune de fisiopatologia e tratamento

exigem pesquisas e troca de informaccedilotildees contiacutenuas (PROIETTI 2002)

As infecccedilotildees por HTLV-I e HTLV-II satildeo diagnosticadas sorologicamente A

presenccedila de anticorpos para HTLV-I ou HTLV-II indica que uma pessoa estaacute

infectada pelo viacuterus Em novembro de 1988 a Administraccedilatildeo de Drogas e Alimentos

(FDA) dos EUA recomendou que de toda doaccedilatildeo de sangue fosse realizada triagem

soroloacutegica para o HTLV-I Desde entatildeo foram testadas nos EUA todas as doaccedilotildees

de sangue total e seus componentes para detectar anticorpos anti-HTLV-I Os testes

de triagem que foram autorizados como tambeacutem os testes adicionais para confirmar

a sororeatividade (anaacutelise por imunoblot (WB) e radioimunoprecipitaccedilatildeo) natildeo

diferenciam confidentemente os anticorpos HTLV-I dos do HTLV-II Aleacutem disso os

testes de triagem autorizados usam antiacutegenos HTLV-I que variam na sensibilidade

para descobrir anticorpos de HTLV-II Foram identificados nos EUA no primeiro ano

de triagem aproximadamente 2000 doadores de sangue voluntaacuterios infectados por

HTLV-III- depois do uso da amplificaccedilatildeo em reaccedilatildeo cadeia de polimerase (PCR)

verificou-se que metade era infectada pelo HTLV-I e a outra metade pelo HTLV-II

Tais doadores satildeo aconselhados e permanentemente impedidos de doar sangue

Como a PCR natildeo estaacute habitualmente disponiacutevel muitos doadores e outras pessoas

foram submetidas a outros ensaios soroloacutegicos e ficou constatado que estavam

infectadas com HTLV-III A incerteza relativa agrave identidade do viacuterus infectante a

epidemiologia discrepante e o diagnoacutestico cliacutenico diferencial de infecccedilotildees por HTLV-I

HTLV-II complicam o aconselhamento de pessoas infectadas por HTLV-III

(PROIETTI 2002)

05

05

Por fim o terceiro e uacuteltimo capiacutetulo demonstra que normalmente a pessoa

descobre que eacute portadora do HTLV por acaso quando vai doar sangue por

exemplo O diagnoacutestico de certeza soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos

testes ELISA e Western-blot especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus No entanto

tomar conhecimento da infecccedilatildeo eacute fundamental para controlar a transmissatildeo do

viacuterus

Ateacute recentemente o uacutenico modo seguro para diferenciar HTLV-I da infecccedilatildeo

de HTLV-II era pela reaccedilatildeo em cadeia de polimerase Nos uacuteltimos anos peptiacutedeos e

proteiacutenas recombinantes foram desenvolvidos para uso em ensaios soroloacutegicos que

podem mais facilmente diferenciar os anticorpos de HTLV-I dos de HTLV-II

06

CAPIacuteTULO I -

10 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III

As infecccedilotildees pelo HTLV-I tecircm distribuiccedilatildeo universal As mais altas

prevalecircncias ocorrem em populaccedilotildees de usuaacuterios de drogas injetaacuteveis e receptores

de sangue ou hemoderivados As taxas mais altas ocorrem no Sudoeste do Japatildeo

onde 30 da populaccedilatildeo adulta satildeo portadores do HTLV-I (MURRAY 2004)

Na infacircncia segundo PROIETTI (2002) a soropositividade para o HTLV-I eacute

muito baixa e aumenta a partir da adolescecircncia e iniacutecio da idade adulta Esse

aumento eacute mais acentuado em mulheres do que em homens naquelas o aumento

continua apoacutes os 40 anos enquanto que naqueles atinge um platocirc apoacutes os 40 anos

A explicaccedilatildeo mais provaacutevel para essa diferenccedila eacute a transmissatildeo por via sexual mais

eficiente do homem para a mulher e as transfusotildees sanguumliacuteneas mais frequumlentes em

mulheres Existe controveacutersia com relaccedilatildeo agrave origem dos viacuterus

Vaacuterios estudos tecircm sido feitos tentando explicar sua origem atraveacutes do

estudo da heterogeneidade molecular entre os isolados virais de vaacuterias regiotildees

Retroviacuterus relacionados ao HTLV foram isolados de diversos primatas na Aacutefrica e

Aacutesia sugerindo a possibilidade de transmissatildeo enzooacutetica ao homem

Aparentemente o HTLV veio para a Ameacuterica atraveacutes de migraccedilotildees vindas da Aacutesia

haacute cerca de 12000 anos Foram identificados no Caribe agrupamentos compatiacuteveis

com origem africana atraveacutes do traacutefico de escravos No Japatildeo os estudos sugerem

que o viacuterus foi introduzido atraveacutes de sucessivas migraccedilotildees humanas em eacutepocas

remotas (2300 a 10000 anos atraacutes) Grande parte dos trabalhos sobre a

epidemiologia do HTLV-I consistem em estudos de soroprevalecircncia em doadores de

sangue pacientes com leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) TSPHAM e

usuaacuterios de drogas intravenosas (UDIs) A presenccedila da infecccedilatildeo sem resposta de

anticorpos parece ser evento raro embora pouco estudado Ainda hoje a utilizaccedilatildeo

de metodologia diagnoacutestica muito variada tanto para triagem quanto para

confirmaccedilatildeo dificulta a comparaccedilatildeo entre estudos realizados em diferentes

momentos e aacutereas do mundo (PROIETTI 2002)

Tabela 01 Prevalecircncia da Infecccedilatildeo pelo HTLV 1 em vaacuterias regiotildees do mundo

FonteLOPES PROIETTI (2014)

11 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III NO BRASIL

No Brasil ele estaacute presente em todos os estados onde foi pesquisado com

prevalecircncias variadas Estimativas baseadas nas prevalecircncias conhecidas apontam

para aproximadamente 25 milhotildees de pessoas infectadas pelo HTLV-I O HTLV-II

estaacute tambeacutem presente no Brasil sendo significativa a sua prevalecircncia entre

populaccedilotildees indiacutegenas brasileiras (PROIETTI 2002)

Figura 1- Prevalecircncias de HTLV-III HTLV-I e HTLV-II reportadas no Brasil de 1989 a 1996


08

12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA

PREVALEcircNCIA DO HTLV-III

Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm

mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem

sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa

havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte

de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi

encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no

sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo

masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre

40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi

maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA

2002)

Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas

explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria

acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia

sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos

em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos

refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo

pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o

efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos

60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)

Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior

eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no

Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser

maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha

Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel

na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres

09

CAPIacuteTULO II -

20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO

Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia

descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de

sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos

retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase

reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70

os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos

oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus

humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia

adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)

Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus

linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um

paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas

Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano

muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo

de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos

relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos

estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes

pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)

(PROIETTI 2002)

Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma

de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia

espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I

incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila

(PROIETTI 2002)

Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES

(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e

organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA

apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na

ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima

transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular

formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo

entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi

identificado ateacute entatildeo

Fonte LOPES PROIETTI (2002)

21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III

11

A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai

permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de

desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no

iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem

desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem

sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja

integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira

LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)

O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois

identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos

soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia

da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de

ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do

HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90

de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas

malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas

malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula

hospedeira

A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a

infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos

infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes

manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)

Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)

12

MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL

(HAMTSP)

O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute

bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou

relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue

nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia

associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia

positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores

apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre

pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e

os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia

de sangue (MURRAY 2004)

A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia

aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de

anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio

nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em

mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e

quinta deacutecadas (LOPES 2002)

Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute

alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de

pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a

resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode

desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares

4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o

tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA

proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo

significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY

2004)

UVEIacuteTE

13

Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular

Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou

a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo

intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS

Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o

HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin

leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia

linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura

esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes

com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento

da resposta imune celular (MURRAY 2004)

Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo

satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita

parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I

Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de

infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do

tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-

mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora

todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido

nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados

apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso

central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves

ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)

Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um

portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da

histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem

uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos

contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam

associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico

associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser

14

tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm

sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina

a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute

mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de

agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios

cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado

do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease

do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY

2004)

As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da

imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia

por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease

tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em

pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)

O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo

recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos

MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I

Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela

presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de

leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As

alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering

precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta

envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces

podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e

a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como

herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As

lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema

(MURRAY 2004)

Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram

infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves

15

ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila

fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave

as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes

Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)

as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI

(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose

podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por

lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar

persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes

com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de

deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao

acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica

dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo

Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON

(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute

predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente

encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra

uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento

terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser

detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de

monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam

diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na

pele respectivamente

MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO

Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da

imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas

seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as

infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras

de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com

comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees

cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)

16

MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS

Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica

dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos

doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas

encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose

nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual

frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel

infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de

doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas

endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da

doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila

em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI

2010)

MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III

Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas

infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e

viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica

associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos

TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas

(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria

Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades

bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a

responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades

bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares

particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos

casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete

posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)

(51) (FERREIRA 2002)

ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV

17

Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel

pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo

de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta

imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade

diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores

ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento

ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses

fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser

esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo

espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para

antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar

associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)

Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a

manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do

estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira

conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute

importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma

ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo

pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais

no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+

citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico

exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8

infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na

infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem

desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+

antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo

regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas

Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos

antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir

em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o

desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem

um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-

se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas

essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)

O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos

compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do

processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos

TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da

ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a

atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de

ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo

celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e

evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio

de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular

Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I

natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)

18

CAPIacuteTULO III -

30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE

SANGUE NO BRASIL

A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida

(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada

de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e

despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno

da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas

inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de

agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)

Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002


A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente

que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem

soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem

disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue

determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de

hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e

hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o

citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os

viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O

Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente

em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria

encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)

nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue

representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e

hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais

transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)


Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes

infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o

momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos

1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12

podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em

populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4

isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios

estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por

esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a

possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear

futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)

Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo

eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores

constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A

hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da

20

cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos

colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do

sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir

a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos

A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue

indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A

decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em

doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro

3 (PROIETTI 2002)


O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o

HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug

Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em

todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou

em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a

triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste

tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em

1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa

prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo

benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de

Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem

rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A

Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue

reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores

21

de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm

1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)

Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram

triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia

de fontes financeiras para esta finalidade

Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila

transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada

dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente

administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela

necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o

risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras

de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)

Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam

ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce

e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores

de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo

teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)

do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte

parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores

crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)

erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem

(FERREIRA 2002)

O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso

depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem

como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo

durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em

uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para

triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando

mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os

serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais

(FERREIRA 2002)

22

22

Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para

detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem

utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o

produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente

O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo

decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e

manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria

patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de

contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)

Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de

infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica

do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute

baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero

de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste

molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um

investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo

da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a

prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a

incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela

imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em

doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema

de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de

seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios

dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)

O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula

(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela

imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por

exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-

ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes

infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o

risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero

de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir

23

23

ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a

soroconversatildeo

31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV

O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a

habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia

para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo

de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e

moleculares (LEVINSON 2005)

32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS

O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus

pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam

proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois

os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo

diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e

ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI

(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de

poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)

As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais

obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de

Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma

proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo

transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a

diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados

que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A

interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo

fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno

do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo

citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras

retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na

24

resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute

possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra

complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo

da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de

soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados

(PROIOETTI 2002)

33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)

O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o

meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de

muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e

especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da

presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute

a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a

sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente

determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da

verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise

soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)

PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO

HTLV

TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO

Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina

imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de

observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em

plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se

as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo

ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou

pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de

interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor

25

Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)

tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees

de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias

de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por

cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75

A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de

doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores

extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do

hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores

importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)

INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA

TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV

Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo

transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do

componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da

transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de

doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados

Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de

componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44

com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para

componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)

A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de

estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos

linfoacutecitos em se ativar ou proliferar

IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV

A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado

importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa

miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos

celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de

26

hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo

de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora

pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue

(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)

resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de

HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute

desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes

da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)

PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV

Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees

endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes

casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de

meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre

transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos

(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam

prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no

periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas

ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o

outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente

evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de

recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram

de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum

caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de

HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em

cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme

estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102

receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as

taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell

para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI

2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo

27

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as

doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode

afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui

demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com

pouco poder de defesa imunoloacutegica

Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes

com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para

HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores

fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada

nova doaccedilatildeo

Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do

HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha

a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014

MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014


DO JURUENA




Anna Carolina Esser


Trabalho apresentado como exigecircncia parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especializaccedilatildeo em Gestatildeo de Sauacutede Puacuteblica

JUIacuteNA 2014

RESUMO


















bibliograacuteficos



SUMAacuteRIO


Capiacutetulo I




HTLV-III 08

Capiacutetulo II



Capiacutetulo III


Brasil 19























(PROIETTI 2002)












































(PROIETTI 2002)

05

05






viacuterus





06

CAPIacuteTULO I -







































08













2002)
















09

CAPIacuteTULO II -




















(PROIETTI 2002)





(PROIETTI 2002)












11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27


















RESUMO


















bibliograacuteficos



SUMAacuteRIO


Capiacutetulo I




HTLV-III 08

Capiacutetulo II



Capiacutetulo III


Brasil 19























(PROIETTI 2002)












































(PROIETTI 2002)

05

05






viacuterus





06

CAPIacuteTULO I -







































08













2002)
















09

CAPIacuteTULO II -




















(PROIETTI 2002)





(PROIETTI 2002)












11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27


















SUMAacuteRIO


Capiacutetulo I




HTLV-III 08

Capiacutetulo II



Capiacutetulo III


Brasil 19























(PROIETTI 2002)












































(PROIETTI 2002)

05

05






viacuterus





06

CAPIacuteTULO I -







































08













2002)
















09

CAPIacuteTULO II -




















(PROIETTI 2002)





(PROIETTI 2002)












11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27



































(PROIETTI 2002)












































(PROIETTI 2002)

05

05






viacuterus





06

CAPIacuteTULO I -







































08













2002)
















09

CAPIacuteTULO II -




















(PROIETTI 2002)





(PROIETTI 2002)












11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27

















































(PROIETTI 2002)

05

05






viacuterus





06

CAPIacuteTULO I -







































08













2002)
















09

CAPIacuteTULO II -




















(PROIETTI 2002)





(PROIETTI 2002)












11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27























viacuterus





06

CAPIacuteTULO I -







































08













2002)
















09

CAPIacuteTULO II -




















(PROIETTI 2002)





(PROIETTI 2002)












11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27


















CAPIacuteTULO I -







































08













2002)
















09

CAPIacuteTULO II -




















(PROIETTI 2002)





(PROIETTI 2002)












11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27



























08













2002)
















09

CAPIacuteTULO II -




















(PROIETTI 2002)





(PROIETTI 2002)












11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27






























2002)
















09

CAPIacuteTULO II -




















(PROIETTI 2002)





(PROIETTI 2002)












11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27


















CAPIacuteTULO II -




















(PROIETTI 2002)





(PROIETTI 2002)












11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27
























11


















hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27



































hospedeira






12


(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27



















(HAMTSP)


























2004)

UVEIacuteTE

13




intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27





















intermediaacuteria

OUTRAS DOENCcedilAS



























14









2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27


























2004)



















(MURRAY 2004)



15
































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27

















































16













2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27






























2010)

















17
















































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27

































































18

CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27


















CAPIacuteTULO III -


SANGUE NO BRASIL










































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27












































20









3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27


























3 (PROIETTI 2002)
















21






















(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27







































(FERREIRA 2002)









(FERREIRA 2002)

22

22

































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27


















































23

23


soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27



















soroconversatildeo




























24






(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27























(PROIOETTI 2002)













HTLV










25






























26































27















































26































27
















































27


















AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E … · anticorpos parece ser evento raro, embora pouco...

Documents

Transcript of AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E … · anticorpos parece ser evento raro, embora pouco...