Al-ch_ Soc. Amer. Oftal. Optom. (1973)-9-253

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EVISCERACION OCULAR CON INCLUSION DE ESFERAPLASTICA Y OIO DE CONTACTO COSMETICO

P 0 rESTEBAN YSERN, M. D.

PANAMA - PANAMA

No hay duda de que desde el inicio de la cirugia ocular, e1 oftalna,»i£:=g-'.:,se ha sentido deprimido cuando ha tenido que recurrir a la practice. de Raenucleacién ocular. Esto se ha debido a que la enucleacion ocular es unaintervencién quirurgica enojosa de por si y deja una mutilacién perma-nente y definitiva, dificil de disimular, aim usando todos los recursos téc-nicos que la ciencia médica ha puesto a su alcance. Es por eso que desdeantiguo se han ensayado numerosos procedimientos con propésito estético,sin que hasta la fecha se haya logrado con ninguno un resultado emera-mente satisfactorio.

No obstante, los trabajos de Mules a finales del siglo pasado, y poste-riormente los de Poulard, representan un progreso inicial. Ellos usaronuna masa dc relleno en la cavidad escleral, con el objeto de obtener unmuon grande y movible donde adaptar una protesis artificial, y asi disi-mular e1 defecto fisico.

Por nuestra parte, en 1944 empezamos a operar los primeros casos de

exenteracién siguiendo e1 procedimiento de Mules. A ello nos llevé el ver

la triste situacién del paciente que habiendo sufrido una enucleacion ocu-lar salia del hospital sin prétesis que disimulara su deformidad. En algunoscasos el paciente contaba con pocos 0 ningn recurso econémico para reme-

diar esta situacion. En otros casos, aun cuando el paciente contaba. con

medios, no tenia. otra alternative. que dirigirse *1 "Fla b°ti°a ° tiendf‘ deéptica. para conseguir un ojo de cristal que de poco le servia para II16]01'3.I‘

la apari-encia. Por esta razon se veia obligad0 a “$9-I‘ “I1 aD6$it0 °¢111$i"°» °

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un par de gafas ahumadas por e1 resto de su vida. Cuando se trata de nios,especialmente del interior del pais, inevitablemente desarrollan un defectofisico y un complejo de inferioridad. Pero lo mas deplorable es que cuandono vusan una protesis oportunamente se produce muy pronto una deformi-dad esquelética con asimetria de la cara del lado operado. En definitiva,lo que ocurria, y toda.via ocurre muchas veces, -as que el médico solo re-solvia una parte del problema. Cuando operaba por una razon de fuerzamayor a esta clase de pacientes, el médico no le prestaba atencién com-pleta, es decir, no tenia en cuenta la parte estética, y por eso los pacientesquedaban abandonados a su propia suerte engrosando asi la legion demutilados.

Al principio r-ellenabamos la cavidad escleral con grasa tomada del ab-domen del propio enfermo. Pero pronto renunciamos a esa practica por-que la grasa a veces se infectaba y siempre se reabsorbia an gran parte.Esto traia por consecuencia que el muon se encogiera y por lo tanto, que-dara de un tamano muy reducido.

En vista de estos inconvenientes, ensayamos 1a parafina. Sin embargo,esta se infectaba a1'1n con mas facilidad que la grasa y frecuentemente seexpu1saba.. Por eso tuvimos que dejar de usarla.

El tercer material empleado consistia en fragmentos de cartilago cos-tal también obtenidos del propio paciente. Este nuevo método suponia unamolestia mas para el paciente y por otra parte, tenia el inconveniente deque era. dificil clarle al cartilago el tamafio y la forma adecuados, y poreso el muon resultaba la mayoria de las veces de tamao inadecuado yde forma irregular.

Basados en las experiencias de otros autores, entre ellos del mismoMules, decidimos emplear como material de inclusion esferitas huecas deoro. Pronto nos dimos cuenta de sus ventajas: eran bien toleradas y no seinfectaba; pero al agotarse la pequea existencia con que contaba el Hos-pital Santo Tomas, no nos fue posible obtener otras. Al considerar que lamayor dificultad radicaba en el alto costo de las mismas, pensamos quelogicamente nos convenia ensayar un material que r-euniera las ventajasdel anterior y que ademas fuera economico. Dirigiéndonos a la casa pro-ductora Muller, nos fue facil conseguir esf-eritas plasticas. Esta casa lasfabrica en diferentes tamaos, y con el nombre de vitreo artificial, nombremuy apropiado ya que estas esferitas son muy livianas y parecen burbujasde jabon.

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Ya desde entonces hgmos seguido usando siempre este tipo dc inclu-sién, que dificilmente puede ser superado por otro debido a sus muchasventajas: es bien tolerado, muy liviano, de bajo costo y fabricado en dife-rentes tamaos.

Datos estadisticos

Desde el ao 1944 hasta la fecha practicamos 90 casos de exenteraciénusando los diferentes materiales de inclusién antes mencionados. A conti-nuacién estan los detalles:

Grasa 6Parafina

3Cartilago 4Oro 10 10Plasticos 67Total 90

Teniendo en cuenta las diversas causas que motivaron la intervencién,los casos se pueden clasificar de la siguiente rnanera:

Heridas con grandes destrozos 25Ojo ciego doloroso 42Ptisis bulbi 12Cuerpo intraocular 4Panoftalmitis 6Hemorragia expulsiva 1Total 90-

Técnica operatoria

E1 dia anterior de la. op-eracién conviene administrar sedantes neruic-sos. Dos horas antes de la intervencién se le da a1 paciente una inyeccwnde 100 mg. de d-emerol, 1 ampolleta de Fenergn Y 5 66- de Larga-ct“ Estastres ampolletas se suministran juntas en inyeccién intramuscular para queel paciente llegue al salén de operaciones en magnifiws ¢°ndi°i°neS paraser intervenido. Muy raramente se necesita la anestesia general. La. anes-tesia local es suficiente -en todos los cases. Esta se efectua con mlocarnaretrobulbar en 10s 4 cuadrantes del globo ocular y en direccién a1 wl/ertlcede la érbita. Para el saco conjuntival las instilaciones de pontocalna al2% y de adrenalina también son rec0m€I1dab1e$-

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Operacion

Se corta y diseca la conjuntiva cerca de todo el contorno del limboesclero corneal, y se incide el globo ocular como para una operacion decatarata cortando e1 bercio superior del limbo corneal con el cuchillete deGraeffe. Con las tijeras se termina de seccionar toda la cornea. Usando lacucharilla de Biinge, u otras similares, se vacia todo el contenido del ojo,t-eniendo sumo cuidado en que no queden restos de uvea, y en cauterizarcon un gancho de estrabismo, o con el electrocauterio, las arterias reti-nianas. De este modo se evita la hemorragia. También es important/e des-prender con una pinza los nervios ciliares. Finalmente, con un buen se-parador se inspecciona el interior del ojo para comprobar que no quedenrestos. A continuacion se inserta el material de inclusion usando la pinzade Mules.

Es de suma importancia usar una esferita plastica de tamao ade-cuado que Ilene completamente la cavidad escleral. De esa manera se puedeobtener un muon movible al que puede adaptarse bien un ojo plasticode paredes bien delgadas. Es necesario asegurarse que no qu-ede ningunespacio vacio entre el muiion y el ojo plastico para asi evitar que hayaroce. El roce causaria una irritacién conjuntival con la acumulacion desecrecion, lo cual obligaria a quitar la protesis con demasiada frecuencia.La experiencia nos demuestra que cuando el ajuste es perfecto apenas sise produce s-ecrecion y no hay necesidad de remover el ojo plastico. Estoevita infecciones producidas casi siempre por las manipulaciones del pro-pio paciente al ponerse y quitarse la cascara protésica.

En dos casos se siguio la técnica de Burch que consiste en dejar lacornea y colocar una esfera de inclusion de 18 o 19 mm. y asi obtener unrnuon de un tamao casi normal del globo ocular. En los casos en quese usa esa técnica, el aspecto del ojo, debido a su gran movilidad y a queno se produce el hundimiento del surco palpebral superior, es excelente.Desgraciadamente estos casos exigen 0 requieren la confeccion de una pro-tesis perfecta. De lo contrario, la protesis no se podria usar porque cau-saria erosiones y hasta inclusive necrosis de la cornea. En Panama no secuenta con laboratorios que se dediquen a fabricar protesis perfectas yesto representa un escollo insalvable.

En un tercer caso se ensayo la técnica aconsejada por Arruga y MouraBrasil. Esta consiste fundamentalmente en eviscerar el ojo, y colocar unaesfera de material plastico con uno o dos pernos. Los pernos atraviesan laesclera y la conjuntiva y permiten la colocacion de una cascara protésica

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que Se fija en e1l0s. De‘est/e modo se obtiene una gran movilidad. Noso-tros no tuvimos éxito pues a los pocos meses se elimino e1 implante y tu-vimos que volver a operar con la técnica habitual que siempre seguiamosen todos los otros casos.

Suturas

La esclera se sutura usando catgut 0 cromico No. 4 en puntos inter-mitentes. La conjuntiva se sutura con seda procurando que la membranaconjuntival recubra totalmente la herida escleral.

Curso postoperatorio

Rutinariamente ordenamos antibioticos y enzimas proteoliticas (Qui-mar, Varidasa, Ananase, etc.), por varios dias, hasta. que haya desa,pare-cido e1 edema y la inflamacién del ojo. Cuando es necesario, 0rden2.'1a-asanalgésicos.

En los casos operados debido a ojo ciego doloroso (glaucoma genera..-mente) el curso es muy favorable, no es doioroso y tiene muy poca reac-cion inflamatoria.

La misma evolucién se observa cuando se practica precozmente en iostraumatismos con grandes destrozos del globo ocular. Los casos de ojoatrofico (Pthisis bulbi), 0 aquellos operados anteriormente sin impiante ycon muon pequeo, también pueden ser int/ervenidos pero 10s resultadosno son tan satisfactorios. Esto se debe a que e1 tamao del muon que sepuede obten-er es pequeo y la pieza protésica que se debe usar es gruesa;por consiguiente, la adaptacién no es perf-ecta y la movilidad, especialmentehacia el lado temporal es mas limitada.

Complicaciones postoperatorias

Las complicaciones postoperatorias son pocas salvo el dolor y la reac-cion inflamatoria con edema muy marcado. Esta infiamacion ocurre espe-cialrnente cuando se usa la técnica de Burch. La expulsion del cu-erpo in-cluido ocurre en raras ocasiones.

ContraindicacionesSolamente existe una contraindicacion para la practica de la evisc-era-

cion: la presencia de un tumor intraocular. Ruedemann de Detroit, consi-

dera que la evisceracion puede ser practicada e1 99% de todos los casos.

La tan temida oftalrnia simpatica nunca fue observada. en cientos de ca-

sos operados por este cirujano. En nuestra modesta experiencia nosotros

tampoco tuvimos ocasion de lamentaria.

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Prétesis ocular

En 1579, Ambrosio Paré publico un escrito en donde por primera vezse d-etalla como aplicar con precision el ojo artificial. E1 ojo artificial seuso al principio de diferentes materiales, pero por iiltimo se impuso e1 devidrio y porcelana. Hace como un siglo, el aleman Ludwig Miiller logropr-eparar una sustancia que al aplicarla a1 vidrio le permitié fabricar ojosmuy parecidos a los naturales. Al estallar la iiltima guerra mundial, Es-tados Unidos no pudo importar algunos ingredientes que eran necesariospara la fabricacion de esta sustancia. Tampoco pudo importar los ojos yaterminados en Alemania, 10 que creo un serio problema y por lo cual hubonecesidad de buscar un sustituto para estos ojos. Fue entonces cuandotres dentistas del Ejército Americano, el mayor Stanley Erpf, e1 mayor Vic-tor H. Di-atz, de Chicago, y e1 mayor Milton Wirth, de Iowa, recibieron or-denes de Valley Forge, estado de Pensilvania, de que siguieran investigandoy trabajando conjuntamente para que resolvieran el problema planteado.Por entretenimiento mas que por interés cientifico ellos aisladamente habianexperimentado con el material acrilico y habian obtenido buen éxito. Enpoco tiempo, lograron realizar su proposito de producir un ojo plastico com-pletamente perfeccionado que supero a todos los hasta entonces conocidos.

Muy pronto numerosas casas comerciales lo fabricaron en gran cantidadpara el Ejército, para la. poblacion civil, y finalmente, para todo el restodel mundo. Al comercializarse el producto, se establecieron sistemas de su-ministro en muchos paises, similares a los usados para obtener los vidriosde los espejuelos. Ahora es facil y practice ponerse en relacion con unacasa productora. También se puede disponer de un juego completo de ojosartificiales de material plastico, muy bien clasificados en cuanto a color,forma, color de iris y esclera, tamao, etc., es decir, clasificados segiinaquellas indicaciones precisas que permiten hacer el pedido del ojo que masconvenga. En caso de necesidad, siempre hay la posibilidad de hacerle a1

ojo las modificaciones que convengan usando un pequeo torno, muy facilde manejar. Asi con un retoque final, el ojo queda perfectamente termi-nado y listo para su uso.

Importancia. de una buena prétesis

Es muy com\'1n encontrar personas que han perdido la vision por un

ojo por lesiones intraoculares, pero que conservan la apariencia externa

normal de los dos ojos. Como nadie se da cuenta del defecto qu-e padecen,

estas personas no suelen concederle ninguna importancia. En cambio,

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V u

cuando tienen cualqul-er defecto estético por pequeo que sea, como lo espor ejemplo, un simple estrabismo que no afecta la buena agudeza visualen ambos ojos, se llenan de gran preocupacion, y siempre estén dispuestosa someterse a. cualquier tratamiento con tal de eliminar este defecto. Nohay que decir el trastorno y la profunda pena en aquellos que se ven pri-vados de un érgano ocular. En estas circunstancias, est-os mutilados desa-rrollan verdadera neurosis que los inhabilita temporalmente para toda clasede trabajos, y definitivamente para algunas ocupaciones especiales. Encambio, cuando se les proporciona répidam-ante una buena. protesis dandola apariencia correcta a los ojos, reaccionan favorablernent-e con optimis-mo, reintegréndose fécilmente a sus actividades habituales y conduciéndosecomo individuos normales. De aqui la enorme trascendencia que fien-2 esteaspecto del problema.

PRESENTACION DE CASOS

Caso No. 1: Nino de 9 anos, residente en el interior de la R-;;.*.1b‘ic2.,abendido a los 15 dias de haber sun-ido una herida de balin en el ojo

recho. E1 proyectil quedé alojado en e1 interior del globo ocular. tratéde salvar e1 ojo, pero debido a. una complicacién grave (panoftalmitis) hubo

. . -» ' sferita denecesldad de practlcar una exenteraclon ocular. Se coloco una. e

., ~- ~ 'ono un 016 mm. obtemendose un munon de buen tamano. Se confeccl

pléstico a las 6 semanas.

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Caso No. 2: Varén de 17 aos, interiorano. En la primera visita relatéque una semana antes habia sufrido una picadura de una garza en el ojoderecho. El caso evolucioné muy desfavorablemente complicéndose de pa-noftalmitis. A 10s 15 dias de permanencia en -el hospital y después de pre-

via consults. con tres colegas se decidié eviscerar el ojo. Se puso todo elinterés en lograr por m-edio de una prétesis adecuada una buena a.parien-cia para disimular hasta donde fuera posible la desfiguracién.

Caso No. 3: Muchacho de 12 aos de edad. Atendido y hospitalizado deurgencia en e1 Hospital Santo Tomés. Refiere que otro muchacho con unbiombo 1e causé una grave herida en e1 ojo izquierdo. Fue operado inme-diatamente. Los destrozos causados por un alfiler que quedé alojado en el

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interior del globo ocularwfueron tan extensos y graves que hubo necesidadde eviscerar el ojo traumatizado. Dandonos cuenta de la importancia quetiene en personas jovenes el aspecto estético, y para evitar un trauma psi-quico, pusimos especial cuidado en la elaboracion de un ojo artificial quedisimulara el defecto.

Caso No. 4: Varon de 30 aos, residente en la ciudad de Panama. Des-de hacia varios aos sufria de afeccion cronica en el ojo derecho, compli~cada de glaucoma, atrofia del nervio optico, y pérdida total de la vision.Después de varios episodios agudos de glaucoma con intenso dolor incon-trolable, aim con intervencion-es quirurgicas infructuosas, hubo que recu-~rrir a la evisceracién recomendada también por 3 oculistas. E1 resrzltq-13,0final fue satisfactorio: las rnolestias fueron completamente elimi11:m€.= 7;el aspecto del ojo operado fue mejorado.

Caso N‘? 5: Campesino de 26 aos. Sufrié una herida penetrante A4.palo que le vacio el ojo derecho. La gravedad del caso obligé acar una evisceracién de urgencia. Considerando que se prestaba paraoperacién segim la técnica de Arruga-Moura Brasil, se utilizo e1 implanteacrilico de un perno, facilitado con anterioridad por Moura Brasil, y unojo artificial. Se obtuvo un excelente resultado en cuanto al aspecto y aIa movilidad se refiere. Pero por otra parte, ademas de la dificultad alquitar y poner la cascara, a los pocos meses el implante no fue tolerado yfue expulsado a pesar de todo-s los recursos que se pusieron en juego paraevitarlo. Para solucionar e1 problema, se reemplazo el implante por unaesfera hueca. corriente aprovechandose el mismo ojo artificial.

Caso No. 6: Asiatico de 50 aos. Durante varios aos sufria de glau-coma secundaria traumatica con episodios irritativos dolorosos frecu-antes.La vision se habia perdido total y definitivamente por atrofia del nerviooptico. Las molestias y el dolor se hicieron insoportables y hubo que operarcon e1 n de controlarlos. En este caso se siguio la técnica de Burch, esdecir, no se elimino la cornea y se utilizé una esfera de 18 mm., conser-vando asi el ojo el tamao normal. El curso postoperatorio fue muy bo-

rrascoso y con gran inflamacion, edema de los parpados, e intenso dolor,

pero a las 8 semanas se pudo adaptar un ojo plastico C0I"1$iEl1ié11d°$e 11"resultado inmejorable en cuanto a movilidad y aspecto del 0.10 0Pe1'ad°-Sin embargo, la cornea se ulcero y hubo necesidad a la postre de extirp-1‘

la cornea y cambiar la esfera por una mas pequea Dam D0119? asi resolverel caso satisfactoriamente.

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Conclusiones

1) La exenteracién ocular es un procedimiento operatorio que por susencillez, seguridad e inocuidad es e1 mas recomendable salvo en los casosde tumor o de oftalmia simpatica.

2) Para obtener el mejor resultado estético, la inclusion cl-e una esfe-rita plastica hueca de tamao adecuado en la cavidad escleral es absolu-tamente indispensable.

3) Para evitar incomodidades y hasta complicaciones, es esencial queel ojo artificial sea h-echo a la medida, que esté bien ajustado y que tengaapariencia normal.

Clinica San Fernando

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