8.2 ALBUMINAAlbumina representa cerca de 60% das proteínas presentes no plasma humano. É sintetizada, fundamentalmente, pelas células do parênquima hepático cerca 115 g/dia) em velocidade dependente da pressão osmótica coloidal, e pela ingestão proteica,A velocidadedade de síntese aumenta em até 300% quando ocorre perda, como na síndrome nefrótica. Tem a meia vida de 15 a 19 dias. Por outro lado, a síntese é reduzida por citocinas inflamatórias.

A albumina exerce importantes funções: regulação osmótica , A presença de grandes quantidade albumina no

organismo (4 a 5 g/kg peso corporal), com boa parte presente no intravascular, explica o papel crítico que esta proteína exerce na pressão coloidosmótica.A albumina contribui com 75% a 80% do efeito osmotico do plasma, um dos fatores que regularam a distribuição apropriada de água entre os compartilhamentos intra e extracelulares. Em certas enfermidades, os teores de albumina anormalmente baixos movem a água do leito vascular para os tecidos (edema).

Transporte e armazenamento . Em razão de sua natureza altamentepolar (em p H 7,4 a albumina apresenta 200 cargas negativas por molécula),a albumina apresenta uma capacidade de ligação não seletiva a muitos compostos pouco solúveis em água. Por exemplo:

- transporte de ácidos graxos livres, fosfolipídios,íons metálicos, aminoácidos e hormônios.

- transporte da bilirrubina do sistema retirculoendotelial para o fígado, tornando-a hidríolúvel e atóxica.

- transporte de fármacos: salicilatos, barbitúricos, dicumarol, clofibrato, sulfonamidas, penicilina e warfarina. Além da função de transporte, a albumina pode determinar a proporção de um fármaco livre, farmacologicamente ativo, disponível no plasma.

Os níveis séricos de albumina são dependentes da velocidade de síntese, da secreção pela celulas hepática, da distribuição pelos líquidos corporais e da degradação.- sintese da albumina . A síntese inicia no núcleo celular, onde os genes são transcritos para o ácido ribonucleico (mRNA). O mRNA é secretado para o citoplasma, onde se liga aos ribossomos, formando polissomos que sintetizam a pré-próalbumina, uma molécula de albumina com uma extensão de 24 aminoácidos no N terminal. A extensão de aminoácidos sinaliza a inserção da prépró- albumina na membrana do retículo endoplasmático.Uma vez dentro do lúmem do retículo endoplasmático, 18 aminoácidos da extensão são clivados, formando a pró-albumina (albumina com uma extensão de seis aminoácidos remanescentes).A pró-albumina é a principal forma intracelular da albumina. A pró-albumina é exportada para o aparelho de Golgi, onde a extensão de seis aminoácidos é removida antes da secreção da albumina pelo hepatócito. A albumina não é armazenada no fígado.A albumina entra no espaço intravascularde dois modos: (1) atinge o espaço via sistema linfático hepático, movendo-se para os duetos torácicos; (2) passa diretamente dos hepatócitos para os sinusóides, após atravessar o espaço deDisse.Degradação. A degradação da albumina ainda é pouco compreendida. Após secreção no plasma, as moléculas de albumina passam para o espaço tissular e retornam ao plasma via dueto torácico. Não são conhecidas quantas vezes cada molécula exerce

suas funções antes de ser degradada, 20 dias após sua excreção. Vários estudos sugerem que a albumina é degradada no endotélio dos capilares,na medula óssea e nos sinusóides hepáticos.As moléculas de albumina aparentemente são degradadas aleatoriamente, sem diferenciação entre moléculas novas e velhas.

HIPERALBUMINEMIAÉ encontrada raramente, como nos casos de carcinomatose metastática, desidratação aguda, diarreia, esclerodermia, esteatorreia, estresse, febre reumática, gravidez, intoxicação hídrica, lúpus eritematoso sistémico, meningite, miastenia, mieloma múltiplo, nefrose, neoplasias, osteomielite, pneumonia, poliartrite nodosa, sarcoidose, traumatismo, tuberculose, úlcera péptica, uremia, vómitoe hemoconcentração.

70 C A P Í T U L O 8 • Aminoácidos elHIPOALBU MINEM IAA hipoalbuminemia é promovida pela diminuição ou defeito da síntese devido a dano hepatocelular,deficiência na ingestão de aminoácidos, aumento de perdas de albumina por doença e catabolismo induzido pelo estresse fisiológico.Redução da síntese. Na cirrose, a síntese é reduzida por perda do conteúdo da célula hepática.Além disso, o fluxo do sangue portal muitas vezes está diminuído, provocando a má distribuição de nutrientes e oxigénio, o que pode afetar certas funções hepáticas, incluindo a síntese proteica, que está reduzida em pacientes cirróticos com ascite.O sequestro de grandes quantidades de albumina do compartimento extracelular, em elevada pressão na circulação portal, dirige a albumina para o líquido peritoneal. Algumas vezes, a síntese de albumina aumenta nesses pacientes. Apesar do aumento da produção de albumina, os teores séricos permanecem diminuídos devido à diluição.

Ingestão inadequada de proteínas. Promove arápida perda do ácido ribonucleico (RNA) celulare a desagregação do retículo endoplasmático ligadoaos polissomos e, com isso, diminui a sínteseda albumina. A síntese é reduzida em mais de umterço durante um jejum de 24 horas. A síntese daalbumina é estimulada pelos aminoácidos formadosno ciclo da ureia, como a ornitina. A ornitinaforma espermina, que promove a agregação dospolissomos e o aumento da síntese. Os níveis dessesaminoácidos estão reduzidos no jejum.

Perda proteica extravascular. Na síndrome nefróticaocorre proteinúria maciça, com >3,5 g/d.A albumina é filtrada pelo glomérulo e sofre catabolismonos túbulos renais com reciclagem dosaminoácidos. Na doença renal crónica, com patologiaglomerular ou tubular, a filtração excessivaaumenta a perda e a degradação das proteínas.* Enteropatia perdedora de proteínas. Em condiçõesnormais, menos de 10% da albumina total é perdidapelo intestino. Quando associada a infecçõesintestinais, a hipoalbuminemia aumenta devido

a fatores periféricos que inibem a síntese daalbumina por mecanismos similares aos encontradosnas queimaduras, nos traumatismos, nasinfecções e nos neoplasias. São de dois tipos:- Bloqueio linfático provocado por pericarditeconstritiva, ataxia-telangiectasia ou bloqueiomesentérico devido a tumor.- Doença da mucosa intestinal com perda diretade proteínas encontrada na doença inflamatoria, na psilose (sapinho), na infecção bacterianana ou após cirurgia de bypass intestinal ,

Queimaduras extensas. A pele é o principallocal de armazenamento de albumina extravascular. Constitui um pool para manter os teores*bumina plasmática. As queimaduras resultam na perda direta de albumina, comprometendo o fluxo sanguíneo hepático por redução do volumepor fatores inibidores liberados nos locais daslesões. Três desses inibidores são: fator necrosetumoral, interleucina-1 e interleucina-6.Hemodiluição• Ascites. Em presença de ascite de qualquer causa, a albumina sérica não é um bom índice dacapacidade sintética hepática. Na ascite a sintese pode estar normal ou mesmo aumentada ;noentanto, os teores séricos estão baixe devidoao grande volume de distribuição. I s s o é verdadeirod mesmo em ascites por cirrose.• Insuficiência cardíaca congestiva. A síntese albumina é normal. A hipoalbuminemia resulta do aumento no volume de distribuição.• Pressão oncótica aumentada. A síntese de albumina é regulada em parte pela pressão oncótica do plasma. A regulação pode ser obtida pelo conteúdo proteico no volume intersticial hepatico, pois a síntese de albumina é inversamente proporcional ao conteúdo nesse volume. As condições que aumentam as substâncias osmoticamente ativas no soro tendem a reduzir a concentração da albumina sérica pela diminuição da síntese. Exemplos:- Globulinas séricas elevadas, como na nepaft]- Hipergamaglobulinemia.- Infusão de coloides (dextran e gamaglobulinaEstresse. Estresse fisiológico de qualquer tipo como dano tecidual (queimaduras graves infecções ou carcinoma, pode provocar hipoalbuminemia. Isso ocorre devido à liberação de surf mensageiras no local da lesão, como fator de necrose tumoral, interleucina-1 e interleucma-6.Estes reduzem a síntese de albumina por alterações da disponibilidade do mRNA. Além disso, graus mais severos de hipoalbuminemia podem ocorrer devido à perda maciça de proteínas nas queimaduras graves.

outras anormalidades. A analbuminemia, uma rara doença genética caracterizada pela ausênciacongenita de albumina, t em como principal manifestação clínica o transporte lipídico anormal. A

bisalbuminemia é detectada na eletroforese devido aparecimento de duas bandas ou uma banda mais larga no lugar da banda normal de albumina nenhum sintoma clínico está associado à bisalbuminemiaO termo "microalbuminemia" é empregado para descrever aumentos na excreção de albumina sem evidências de enfermidade renal. Essa condição é encontrada em certas populações de diábéticos que desenvolvem enfermidade renal.Entretanto, a presença de albumina na urina é um achado inespecífico. Hipertensão, infecção dotrato urinário, exercícios e enfermidade cardíaca congestiva também podem aumentar a excreção da albumina na urina.

Avaliação laboratorial da hipoalbuminemia. Asetiologias potenciais para a hipoalbuminemia sãonumerosas. A suspeita clínica de doença subjacentedeve orientar os estudos laboratoriais.• Redução na contagem dos linfócitos e no teor deureia sérica. E encontrada na desnutrição. Transferrina,pré-albumina e proteína ligada ao retinoltêm meias-vidas menores e refletem melhorque a albumina as modificações no estadonutricional. A pré-albumina, diferente da pré--pró-albumina, não é precursora da albumina.A pré-albumina é uma proteína inteiramentediferente que migra antes da albumina na eletroforese.• Elevações da proteína C reativa. Sugerem processosinflamatórios que contribuem para a hipoalbuminemia.• Proteinúria >3 g/d. E consistente com síndromenefrótica.• Provas de função hepática. Podem estar elevadasem pacientes cirróticos. Como existem diferentesetiologias para a cirrose, outros estudos,mais específicos, devem ser realizados.• Provas qualitativas e quantitativas de gordura fecal.I • Depuração da alfa-l-antitripsina fecal. Pode estabelecero diagnóstico de má absorção perdedora de proteínas.• Eletroforese sérica. Para detectar hipergamaglobulinemia.

Consequências da hipoalbuminemiaExame físico. Achados físicos anormais são encontradosem múltiplos órgãos, dependendo dadoença subjacente.• Edema facial, macroglossia, tumefação das parótidas,icterícia conjuntival.• Revestimentos - perda da gordura subcutânea,pele áspera e seca, dermatoses doloridas, edemaperiférico, cabelo fino, angiomas, eritemapalmar, alterações promovidas por cirurgia equeimaduras, icterícia.• Cardiovasculares - bradicardia, hipotensão,cardiomegalia.• Respiratórios - diminuição da expansão respiratóriadevido a infusão pleural e debilidadedos músculos intercostais.• Gastrointestinais - hepatosplenomegalia, ascites.

• Musculoesqueléticos - perda muscular, retardode crescimento em crianças, atrofia dos músculosinterósseos das mãos.• Neurológicos - encefalopatia, asterixe.• Geniturinário - atrofia testicular.• Endócrinos - ginecomastia, hipotermia, tiromegalia.• Outros - vários sinais relacionados a deficiênciasnutricionais específicas.DETERMINAÇÃO DA ALBUMINA SÉRICAPaciente. Não deve consumir dieta rica em gordurapor 48 horas antes da prova.Amostra. Soro. Evitar estase prolongada na coletade sangue, pois a hemoconcentração aumentaos níveis de proteínas plasmáticas; além disso,a postura do paciente deve ser observada, jáque o teor de albumina é, aproximadamente, 0,3g/ d L maior em pacientes ambulatoriais, quandocomparados aos hospitalizados. Em frascos bemfechados, o soro límpido é estável por 1 semanaem temperatura ambiente ou 1 mês no refrigerador.Interferências. Resultados falsamente elevados:agentes citotóxicos, anticoncepcionais orais ebromossulfaleína. Resultados falsamente reduzidos:paracetamol, aspirina, estrogênios, anticoncepcionaisorais, ampicilina, asparaginase e fluorouracil

Métodos. Os primeiros métodos utilizados paraseparar a albumina das globulinas empregavamo fracionamento salino. Os mais populares usavamo sulfato de sódio com a medida da albuminapelo método de Kjeldahl, ou pelo desenvolvimentode cor devido à reação do biureto.• Verde de bromocresol. Atualmente, os métodosmais amplamente empregados para análiseda albumina são os de fixação de corantes (baseadosno chamado "erro proteico dos indicadores").A albumina tem a capacidade defixar seletivamente vários ânions orgânicos,entre os quais moléculas de corantes complexos,como o verde de bromocresol (BCG),o azul de bromofenol (BPB) ou o púrpura debromocresol (BCP). Ao se ligarem à albumina,esses corantes sofrem um desvio nas suas absorçõesmáximas. A quantidade de albuminaligada ao corante é proporcional ao teorde albumina na amostra. O método do BCGé recomendado por apresentar boa especificidadee não sofrer interferências de bilirrubina,salicilatos, hemoglobina ou lipemia, quandoem níveis moderados.• Elettvforese. O emprego da eletroforese dasproteínas para separação da albumina fornece,também, informações adicionais sobre as

globulinas.• Outros métodos. A albumina também pode seravaliada pela determinação das globulinas combase no conteúdo de triptofano das globulinas.Váriosmétodos/comoeletroimunoensaio,imunoquímico,nefelométrico, imunodifusão radial,eletroimunodifusão, turbidimetria, radioimunoensaioe enzimaimunoensaio, também sãoempregados para determinação da albuminasérica:Valores de referência para albumina séricaHomens adultos 3,5a4,5g/dLMulheres adultas 3,7 a 5,3 g/dLRecém-nascidos 2,8 a 5,0 g/dLAcima de 60 anos 3,4 a 4,8 g/dLALBUMINÚRIAO aumento da excreção de albumina urinária eindicativo da elevação da permeabilidade glomerular.A excreção urinária normal de albumina é <30 mg/d.A albuminúria normalmente refere-se à excreção>300 mg/d. O termo microalbuminúria é usado para descrever pequenos graus de albuminúria(entre 30 e 300 mg/d). Como a albuminúria geralmente é detectada de modo semiquartitativo por fitas reagentes, os teores positivos estão entre >300 e 500 mg/d.Bibliografia consultadaJOHNSON, A.M. Amino acids and proteins. In: BURTJ5.CA.; ASHWOOD, E.R.; BRUNS, DE. Tietz: Fundamentalsof clinicai chemistry. 6 ed. Philadelphia: Saunders2008:286-316.KAPLAN, A.; JACK, R.; OPHEIM, K.E.; TOIVOLA, B.LYON, A.W. Clinicai chemistry: interpretation and techniques.Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. 514 p.KOAY, E.S.C.; WALMSLEY, N . A primer of chemical pathology.Singapore: World Scientific, 1996:162-76.LAKER, M.F. Clinicai biochemistry for medicai students.Philadelphia: Saunders, 1996:43-56.MARSHALL, W.J. Clinicai chemistry: an ilustrated outline.New York: Gower-Mosb, 1991.OFFRINGA, M. Excess mortality after human albumin administrationin critically i l l patients. Clinicai and pathophysiologicalevidence suggests albumin is harmful. BMJ317(7153): 223-4,1998.PETERS Jr„ T.; BIAMONTE, G.T.; DOUMAS, B.T. Protein(total protein) in serum urine and cerebrospinal fluid; aibumini n serum. In: FAULKNER, W.R.; ME1TES, S. Selectedmethods of clinicai chemistry. Washington: AACC.1982. Vol. 9, p. 317-25.ROTHSCHILD, M.A.; ORATZ, M.; SCHREIBER, S.S. Serumalbumin. Hepatology, 8(2): 385-401,1988.SOARES, J.L.M.F.; PASQUALOTTO, A.C.; ROSA, D.D.LEITE, V.R.S. Métodos diagnósticos. Porto Alegre: Artmed,2002.VERMEULEN, L.C.; RATKO, T.A.; ERSTAD, B.L. A paradigmfor consensus. The University Hospital Consortiurr.guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid, andcrystalloid solutions. Arch. Intern. Méd., 155(4):373-9.1995.