Alcoolismo 111

7/23/2019 Alcoolismo 111

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Alcoolismo

Autor(es)Ronaldo Laranjeira1

Out-20071 - Quais os fatos histricos relacionados ao alcoolismo crnico?

Historicamente o uso de lcool detectado desde os tempos bblicos, mas foi somente ao finaldo sculo XVIII e comeo do XIX que o conceito de beber excessivamente como uma condioclnica aparece na literatura. Dois nomes so especialmente ligados ao comeo desta linha deidias, Benjamin Rush (1795), nos EUA, e Thomas Trotter (1804), no Reino Unido. Rush foi umpsiquiatra muito influente no seu tempo e por muitos considerados o pai da psiquiatriaamericana. Ele foi um dos primeiros a notar que mais de 30% dos pacientes internados eminstituies psiquitricas faziam uso excessivo de lcool. Fez excelentes descries docomportamento de beber desses pacientes e em uma de suas frases clebres afirmava que:beber comea como um ato de liberdade, caminha para o hbito e finalmente afunda nanecessidade.

At a metade do sculo XIX trs outros autores tiveram influncia dentro da literatura de lcoolque extrapolaram os seus respectivos pases. Bruhl-Cramer, na Rssia, desenvolveu oconceito de dipsomania, que ele considerava como um ato anormal involuntrio, um desejo porlcool, semelhana de desejo por sal em algumas condies clnicas. Esquirol, na Frana,seguindo Morel dentro da idia de degenerao, considerava alcoolismo como umamonomania sem delrio. Magnus Huss, na Sucia, talvez tenha sido o que exerceu maiorinfluncia mundial com a criao do conceito clnico e da expresso alcoolismo crnico. Paraele, alcoolismo era uma condio de intoxicao crnica em que os sintomas clnicos para asua identificao poderiam ser somticos, psiquitricos ou mistos.

2 - Quais so os dados relacionados ao alcoolismo no Brasil?

Estudo epidemiolgico abrangente do uso de lcool na populao geral foi realizado pelo

CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas, em amplo estudodomiciliar que englobou 107 cidades com mais de 200 mil habitantes correspondendo a47.045.907 habitantes, ou seja, 27,7% do total do Brasil. A amostra totalizou 8.589entrevistados.

O uso na vidade lcool na populao total foi de 68,7%. Essa proporo se mantm mais oumenos estvel para as diferentes faixas etrias, lembrando que, entre 12 e 17 anos, 48,3% dosentrevistados j usaram bebidas alcolicas.

A prevalncia da dependncia de lcoolfoi de 11,2%, sendo de 17,1% para o sexo masculino e5,7% para o feminino. A prevalncia de dependentes foi mais alta nas regies Norte eNordeste, com porcentagens acima dos 16%. Fato mais preocupante a constatao de queno Brasil 5,2% dos adolescentes (12 a 17 anos de idade) eram dependentes do lcool. No

Norte e Nordeste, essa porcentagem ficou prxima dos 9%.3 - Existem dados sobre o uso do lcool entre estudantes dos ensinos fundamental emdio?

Os estudos mais amplos, de mbito nacional, e que apresentaram constncia de realizao,foram os desenvolvidos pelo CEBRID - Centro Brasileiro de Informaes sobre DrogasPsicotrpicas. Foram realizados um total de quatro estudos (1987, 1989, 1993, 1997) nasmesmas 10 cidades, com os mesmos mtodos, todos com estudantes de 1 e 2 graus. Nosquatro levantamentos, a cerveja foi bebida mais consumida, com cerca de 70% dosestudantes relatando seu uso, seguida pelo vinho, com 27%, e destilados, por volta dos 3%.

Pde-se notar que o uso na vidade lcool se manteve estvel ao longo dos anos, aumentandosignificativamente apenas em Fortaleza, de 1987 a 1997

Quanto ao uso pesado (pelo menos 20 vezes no ms anterior pesquisa), observou-se umaumento significativo na maioria das cidades estudadas, mostrando uma tendncia da

1Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo;Coordenador da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas (UNIAD), So Paulo, SP, Brasil.


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juventude em beber com mais freqncia nos ltimos anos. O uso pesado de lcool foi maiornas classes sociais mais elevadas:

10,7% dos usurios pesados pertenciam classe A; 9,1% B;

7,6% C; 6,8% D; e, finalmente E, a mais pobre, 4,9%.

Os usurios pesados de lcool relataram tambm j terem entrado em contato com outrasdrogas. Assim, 26,5% deles j usaram solventes; maconha j foi utilizada por 17,3%; tabacopor 14,2%; ansiolticos por 10,5%; anfetamnicos por 8,1%; cocana por 7,2%, entre as drogasmais citadas.

4 - Existem dados sobre o uso do lcool entre estudantes do ensino superior?

Em 1994, foi publicado um estudo sobre o uso de bebidas alcolicas entre os estudantes demedicina de duas faculdades: uma em Marlia (SP) e outra na cidade de So Paulo. Observou-se que 11,8% dos estudantes do sexo masculino e 1,3% do feminino foram classificados comobebedores-problema; e 4,2% do sexo masculino e 0,8% do feminino como sendo dependentes

de lcool. No mesmo ano, 922 estudantes da Universidade Federal de Santa Maria (RS) foramentrevistados, sendo que 10% tiveram prevalncia positiva para o CAGE (questionrio deavaliao de alcoolismo).

Outro estudo foi publicado em 1996, em que se aplicaram questionrios sobre o uso de drogasna Universidade de So Paulo USP. Os resultados foram separados por reas de estudo.Assim, o lcool teve uso na vida de 88,6% na rea de humanas; 93,3% na de biolgicas e92,6% na rea de exatas. Tal qual nos outros estudos, os homens bebem mais que asmulheres; porm, apenas na rea de humanas essa diferena foi estatisticamente significante(94% e 84%, respectivamente).

5 - Existem dados sobre o uso do lcool entre meninos de rua?

Os mais constantes destes estudos foram os do CEBRID - Centro Brasileiro de Informaes

sobre Drogas Psicotrpicas, que pesquisou essa populao em 1987, 1989, 1993 e 1997. Em1987, observou-se que o uso na vida do lcool, em So Paulo e Porto Alegre, foi de,respectivamente, 83% e 71%. No segundo levantamento, realizado em 1989, obteve-sediscreto aumento do uso na vida, para 86% em So Paulo e 74,5%, em Porto Alegre.

No terceiro e quarto estudos do CEBRID, houve aumento do nmero de cidades, passando aseis capitais pesquisadas: So Paulo, Porto Alegre, Fortaleza, Rio de Janeiro, Recife e Braslia.O uso dirio de bebidas alcolicas variou de 7% entre os meninos de rua de So Paulo anenhum entrevistado em Fortaleza que bebia diariamente. Por outro lado, nas seis capitais, ouso de solventes liderou todas as prevalncias. Por exemplo, em Recife, 45,1% dessesmeninos usavam algum tipo de solvente diariamente.

6 - H dados sobre internaes hospitalares por dependncia de lcool?

O mais recente e abrangente desses estudos o de Noto e colaboradores (2002). Essesautores obtiveram dados junto a hospitais e clnicas psiquitricas de todo o Brasil, no perodode 1988 a 1999. O lcool foi o responsvel por cerca de 90% de todas as internaeshospitalares por dependncias, variando de 95,3%, em 1988 o que equivale, em nmerosabsolutos, a 62.242 internaes, contra 4,7% (3.062) de todos os outros diagnsticos deinternaes por substncias psicoativas , a 84,4%, em 1999. A queda das internaes poralcoolismo, na dcada de 90, pode simplesmente refletir uma nfase, cada vez maior, notratamento ambulatorial. Porm, infelizmente, o pas no dispe dessas estatsticas.

7 - Existe relao entre o lcool e violncia?

Existem evidncias suficientes na literatura de que h uma relao entre a densidade dospontos de venda de lcool (n de pontos de venda/10.000 habitantes ou n de pontos devenda/n de residncias) e violncia. Em um estudo recente realizado no Jardim ngela, uma

regio densamente povoada da cidade de So Paulo, onde existem altos nveis de privaosocial e de violncia, Laranjeira e Hinkly encontraram a mais alta densidade de pontos devenda de lcool j relatada na literatura.


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Metade dos acidentes automobilsticos devida ao abuso de lcool. Mais da metade doshomicdios est relacionada ao consumo de lcool. Do ponto de vista da sade 20% dasinternaes em clnica geral e 50% das internaes masculinas psiquitricas so devidas aolcool. A sociedade brasileira est pagando um alto preo pela falta de proteo com relaoao lcool.

8 - H dados sobre a relao lcool com a criminalidade?

Nappo e colaboradores (1996) avaliaram os laudos cadavricos do Instituto Mdico Legal (IML)de So Paulo, de 1987 at 1992, totalizando 120.111 laudos. Um total de 18.263 laudos foipositivo para a alcoolemia, com uma mdia de 2.605 casos positivos por ano. Duarte e Carlini-Cotrim (2000) analisaram 130 processos de homicdios ocorridos entre 1990 e 1995, na cidadede Curitiba. Os resultados mostraram que 53,6% das vtimas e 58,9% dos autores dos crimesestavam sob efeito de bebidas alcolicas no momento da ocorrncia criminal.

9 - H dados sobre a relao lcool com acidentes de trnsito?

O mais amplo estudo sobre acidentes de trnsito e uso de bebidas alcolicas foi realizado, em1997, pela AB DETRAM Associao Brasileira dos Departamentos de Trnsito , em quatrocapitais brasileiras: Braslia, Curitiba, Recife e Salvador. Nele, das 865 vtimas, 27,2%

apresentaram alcoolemia superior a 0,6 g/l, limite permitido pelo Cdigo Nacional de Trnsitode 1997.

Outro importante estudo realizado, em 1995, pelo Centro de Estudos do Abuso de Drogas(Cetad/UFBA), correlacionou o consumo de bebidas em situaes de lazer; ou seja, foramentrevistadas pessoas em bares e na orla marinha de Salvador, onde constatou-se que, dosque j tinham sofrido acidentes dirigindo veculos, 37,7% havia ingerido bebidas alcolicas naocasio do episdio.

Em 1997, o Instituto Recife de Ateno Integral s Dependncias (RAID) realizou estudosemelhante ao de Salvador e constatou que 23% dos entrevistados apresentavam alcoolemiade 0,8 g/l. De modo geral, os acidentes de trnsito relacionados concentrao alta de lcoolno sangue ocorrem mais freqentemente noite e nos fins-de-semana. Alm disso, em sua

maioria, os autores so homens jovens e solteiros.10 - Em relao ao risco de acidentes automobilsticos, como se classificam os usuriosde lcool?

Bebedores pesados de lcool tm os maiores ndices de risco individual para uma srie deproblemas; tm maior probabilidade de provocar um acidente automobilstico quando bebem edirigem. No entanto, coletivamente eles no so o maior grupo sob risco, pois constituem umaminoria pequena demais que contribui apenas modestamente com os problemas relacionadosao consumo de lcool em uma comunidade.

Bebedores pouco freqentes ou moderados contribuem para um nmero maior de problemasrelacionados ao consumo de lcool, como acidentes automobilsticos, do que os bebedorespesados. Adolescentes em particular contribuem para um nmero desproporcionalmentegrande de problemas relacionados ao consumo de lcool, como acidentes automobilsticos,pois tm menor experincia do que bebedores pesados (que podem passar a vida sem seenvolver em um acidente) em dirigir alcoolizados e so mais vulnerveis aos efeitos do lcool,podendo apresentar prejuzos fsicos e cognitivos mesmo com pequenas concentraessangneas de lcool.

11 - Quais so os Indicadores de mercado de consumo de bebidas alcolicas?

No Brasil, a cerveja aparece em primeiro lugar, com 54 litros per capita/ano; depois a cachaa,com 12 litros per capita/ano, seguida pelo vinho, com 1,8 litros per capita/ano.

Segundo estudo da Organizao Mundial de Sade (OMS, 1999), o Brasil est situado no 63lugar do uso per capita de lcool na faixa etria de 15 anos, entre 153 pases, um consumorazoavelmente discreto. Porm, quando a OMS compara a evoluo do consumo per capitaentre as dcadas de 1970 e 1990, em 137 pases, o Brasil apresenta um crescimento de 74,5%no consumo de bebidas alcolicas.

Nota-se um crescente e imperturbvel aumento do consumo de cervejas no pas, da ordem de3% a 5% ao ano, com uma produo anual, estimada para 2005, de 9.884 milhes de litros. Acachaa teve, em 2002, uma produo nacional de 1,3 bilhes de litros, sendo exportados


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somente 14,8 milhes de litros. J o consumo de vinho teve, em 2000, uma produo de 2,3milhes de litros.

O Brasil ocupa, com sua cachaa, uma preocupante quarta colocao na ordem dos maioresprodutores mundiais de destilados, com algo em torno de 200 milhes de litros comercializados

ao ano, sendo 195 milhes de litros consumidos no mercado interno. Produzimos econsumimos o mesmo volume de pinga do que whisky. A diferena que o whisky consumido mundialmente e a pinga somente no Brasil. Cruzados com dados da populaobrasileira, cuja densidade muitas vezes inferior asitica, os nmeros anteriormente citadosso por si s um forte sinal de alerta sobre o potencial de riscos envolvendo a produo econsumo de bebidas alcolicas no Brasil.

Convm no esquecer que ainda existe produo ilegal de bebidas alcolicas em nosso pas.A Associao Brasileira de Bebidas (ABRABE), em 1984, estimava que quase metade doconsumo de destilados no Brasil era produzida ilegalmente. Hoje em dia, esses nmeros noso conhecidos.

12 - Existem receptores especficos para o lcool?

Ao contrrio de outras drogas psicotrpicas, o lcool no produz seus efeitos centrais ligando-se a receptores especficos para iniciar suas aes. ainda aceita a idia de que o etanolpenetra na membrana devido a uma alterao no arranjo primrio de sua estrutura lipdica,tornando-a mais fluida. Porm, tem sido bastante estudada a participao de diversos sistemasde neurotransmisso nas aes fisiolgicas e farmacolgicas do etanol, tais como:monoaminas, acetilcolina e aminocidos neurotransmissores, alm de canais de clcio, entreoutros mecanismos de ao.

O complexo mecanismo de ao do lcool explica porque mesmo a sua ingesto em dosesmoderadas pode levar o indivduo com comorbidades psiquitricas a conseqncias maissrias do que as vistas na populao geral.

13 - Qual o papel dos sistemas de aminocidos neurotransmissores e o lcool?

Recentemente, vrios autores tm estudado as aes do lcool em sistemas de aminocidosneurotransmissores. Nesses trabalhos, destaca-se o papel do principal neurotransmissorexcitatrio do SNC de mamferos, o glutamato, especialmente pelo receptor glutamatrgico N-metil-D-aspartato (NMDA) e pelo neurotransmissor inibitrio cido gamma-aminobutrico(GABA), por meio dos receptores GABAAe GABAB.

O complexo receptor NMDA controlado por vrios stios regulatrios. Para a abertura docanal inico do receptor NMDA, necessria a presena da glicina, um aminocido que possuium stio prprio, atuando como co-agonista. Tem sido demonstrado que o lcool pode atuar nostio de ligao da glicina, inibindo a funo do receptor NMDA. Tambm foi postulado queesse receptor est envolvido em processos de aprendizagem e memria e no fenmeno datolerncia ao lcool.

A modulao da transmisso glutamatrgica com antagonistas do receptor NMDA postuladacomo uma nova alternativa para o tratamento do alcoolismo. Alguns autores propem que osantagonistas NMDA podem apresentar diferentes papis no tratamento do alcoolismo, incluindoa atenuao dos efeitos da abstinncia.

14 - Qual o papel do fluxo de clcio (Ca++

) e o lcool?

O etanol influencia o fluxo de clcio (Ca++), atravs da membrana celular, reduzindo-o noperodo de intoxicao, por uma ao nos canais de clcio do tipo-L. No perodo de abstinnciaalcolica, h um aumento do influxo de Ca++ atravs desses canais, contribuindo para seussintomas. Esse efeito compensatrio pode ser reduzido, em animais de laboratrio, pelaadministrao de antagonistas de canal de Ca++como a nifedipina.

15 - Que outros mecanismos esto relacionados ingesto de lcool?

Estudos que avaliam funes cognitivas associam a ingesto crnica de etanol com a reduo

na concentrao cerebral de acetilcolina, tanto em humanos quanto em ratos, causada pordegenerao do tecido cerebral.


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Antagonistas de colecistocininas reduzem os efeitos convulsivantes da abstinncia alcolicaem camundongos e o antagonista opiide naltrexona, tem ampla utilizao clnica notratamento do alcoolismo, auxiliando na preveno da recada.

A exposio crnica ao etanol pode resultar em uma modificao na estrutura da protena G

estimulatria (Gs) ou alterar as interaes entre as subunidades da protena G. Essasalteraes interferem na estimulao da adenilato ciclase e na produo de AMPc e parecemestar relacionadas ao desenvolvimento da tolerncia ao lcool. No entanto, outros estudossugerem que no apenas um, mas mltiplos processos podem estar envolvidos na regulaoda atividade de segundos mensageiros pelo lcool.

16 - Qual a tendncia atual sobre a dependncia do lcool?

A tendncia atual considerar a dependncia do lcool como uma condio que requer umtratamento crnico, semelhana de tantas outras doenas em medicina como hipertensoarterial, diabetes e asma. O lcool produz mudanas cerebrais, psicolgicas e sociais que nodesaparecem aps a desintoxicao e, portanto, o tratamento deve observar uma srie decuidados coordenados ao longo de um perodo prolongado mesmo quando houver recadas.

Atualmente o conceito adotado pela OMS o da Sndrome de Dependncia do lcool (DAS(veja pergunta mais adiante). A diferena em relao aos conceitos anteriores quedependncia deve ser vista como uma condio que varia ao longo de um continuum degravidade. Algum poderia ser pouco, moderado ou muito dependente.

17 - Qual a importncia do alcoolismo sobre a morbimortalidade?

O consumo de bebidas alcolicas corresponde a 4% da morbimortalidade no mundo, sendo aprincipal causa relacionada ao adoecimento e mortes em pases em desenvolvimento e como oterceiro fator de risco de doenas entre os pases mais ricos. Anualmente os EUA gastam emtorno de 100 bilhes de dlares para custear tratamentos, gastos com acidentes, perdas deanos de vida e de produtividade relacionados com o lcool. No Brasil, o alcoolismo responsvel por mais de 10% de toda a morbidade e mortalidade ocorridas, sendo, assim, omais grave problema de sade pblica do pas.

Os resultados do estudo reportado pela OMS mostram que, para a populao masculina, 5,6%de todas as mortes que ocorrem no planeta so atribuveis ao consumo de lcool e 0,6% dasmortes ocorridas entre as mulheres, podendo ser concludo que o lcool determina 3,2% damortalidade global. Em 1990 a estimativa foi de 1,5%, tendo havido uma majorao queultrapassou aquela cifra em mais que o dobro, no perodo de dez anos, indicando, portanto,uma tendncia nada auspiciosa.

18 - Existem instrumentos que podem ser utilizados para detectar problemasrelacionados com o lcool?

Sim. Existem vrios instrumentos que podem ser utilizados para detectar problemasrelacionados com o consumo de lcool, sendo os mais populares o CAGE e o AUDIT.

19 - O que o CAGE?

O CAGE simples e investiga problemas com lcool durante a vida, sendo formado por 4perguntas. Duas respostas positivas indicam a necessidade de uma melhor investigao acerca do consumo de bebidas alcolicas.

Cage1 - Alguma vez o senhor percebeu que era necessrio/tentou diminuir seuconsumo de bebidas alcolicas?

Cage 2 - Algum o incomoda pelo seu hbito de beber? Cage 3 - Alguma vez o senhor teve vergonha ou se sentiu culpado com o resultado da

sua bebedeira? Cage 4 - O senhor j teve de beber algo pela manh para se sentir melhor da ressaca?

CAGE um acrnimo em que as letras significamC -Cut down your drinking(diminua a sua bebida)

A -Annoying(comments from others) (comentrios dos outros)G -Guilty(drink and feel guilty) (beba e sinta-se culpado)E -Eye oppener(vigilncia sobre o beber)


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20 - O que o AUDIT?

AUDIT a sigla de The Alcohol Use Disorder Identification Test. Ele foi desenvolvido pelaOrganizao Mundial de Sade, identifica consumo de risco no presente e fcil deadministrar. composto de 10 perguntas que juntas pontuam de 0 a 40, sendo que um escoresuperior a 8 indica um possvel caso de uso nocivo ou dependncia e aponta para anecessidade de maiores investigaes. Quanto maior a pontuao, maior a chance de opaciente investigado apresentar algum grau de problema relacionado ao consumo de lcool.

As questes de 1 a 8 so pontuadas 0, 1, 2, 3 ou 4 pontos e as questes 9 e 10 so pontuadas0, 2 ou 4 pontos.

Os escores podem ser classificados como:

Sem problemas com o uso do lcool pontuaes de 0 a 7 Uso abusivo do lcool pontuaes de 8 a 15 Uso prejudicial do lcool pontuaes de 16 a 40

1.Qual a freqncia do seu consumo de bebidas alcolicas?(0) Nenhuma(1) Uma ou menos de uma vez por ms(2) 2 a 4 vezes por ms(3) 2 a 3 vezes por semana(4) 4 ou mais vezes por semana

2.Quantas doses voc consome num dia tpico quando voc est bebendo?(0) Nenhuma(1) 1 a 2(2) 3 a 4(3) 5 a 6(4) 7 a 9(5) 10 ou mais

3.Qual a freqncia que voc consome 6 ou mais doses numa ocasio?(0) Nunca(1) Menos que mensalmente(2) Mensalmente(3) Semanalmente(4) Diariamente

4.Com que freqncia nos ltimos 12 meses, voc percebeu que no conseguia parar debeber uma vez que havia comeado?(0) Nunca(1) Menos que mensalmente(2) Mensalmente(3) Semanalmente

(4) Diariamente

5.Quantas vezes nos ltimos 12 meses voc deixou de fazer o que era esperado, devido aouso de bebidas alcolicas?(0) Nunca(1) Menos que mensalmente(2) Mensalmente(3) Semanalmente(4) Diariamente

6.Quantas vezes nos ltimos 12 meses voc precisou de uma dose pela manh para sentir-semelhor depois de uma bebedeira?(0) Nunca

(1) Menos que mensalmente(2) Mensalmente(3) Semanalmente(4) Diariamente


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7.Quantas vezes nos ltimos 12 meses voc se sentiu culpado ou com remorsos depois debeber?(0) Nunca(1) Menos que mensalmente(2) Mensalmente

(3) Semanalmente(4) Diariamente

8.Quantas vezes nos ltimos 12 meses voc esqueceu o que aconteceu na noite anteriorporque estava bebendo?(0) Nunca(1) Menos que mensalmente(2) Mensalmente(3) Semanalmente(4) Diariamente

9.Alguma vez na vida o(a) Sr(a) ou alguma pessoa j se machucou, se prejudicou por causade o Sr.(a) ter bebido?

(0) Nunca(1) Sim, mas no no ltimo ano(2) Sim, durante o ultimo ano

10.Alguma vez na vida algum parente, amigo, mdico ou outro profissional da sade j sepreocupou com o(a) Sr.(a) por causa de bebia ou lhe disse para parar de beber?(0) Nunca(1) Sim, mas no no ltimo ano.(2) Sim, durante o ultimo ano.

21 - O que o conceito de sndrome de dependncia do lcool (SDA)?

Em 1976, um psiquiatra ingls, G.Edwards, e um americano, M.Gross, propuseram uma novasndrome chamada sndrome de dependncia do lcool

Em oposio ao conceito de alcoolismo como doena que considerava o diagnstico dentro deuma perspectiva categorial, ou seja, era ou no alcoolismo, a SDA proposta como umdiagnstico dimensional, portanto devendo-se avaliar a intensidade dos sintomas ao longo deum contnuo de gravidade, desde ausncia dos sintomas at graus muito intensos da suapresena. A sndrome poder ser reconhecida por certo agrupamento de sintomas, muitoembora nem todos possam estar presentes ao mesmo tempo. No entanto, medida que aintensidade se acentua todos os sintomas tendero a aparecer. A apresentao da SDA tersempre a influncia de fatores patoplsticos como personalidade e cultura.

Os elementos essenciais da SDA so:

estreitamento do repertrio do beber, salincia do comportamento de busca do lcool, aumento da tolerncia ao lcool, sintomas repetidos de abstinncia, alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia pelo beber, sensao subjetiva de necessidade de beber, reinstalao da sndrome aps abstinncia

22 - O que o estreitamento do repertrio do beber?

No comeo da carreira de qualquer bebedor existe uma grande variedade no repertrioexistente. Isto significa que em alguns dias da semana as pessoas bebem, noutros ficamcompletamente abstmias. Mesmo nos dias em que lcool consumido a quantidade variabastante, com a maioria das pessoas bebendo pequenas quantidades somenteesporadicamente. A medida que o bebedor vai aumentando o seu consumo, ter a tendnciade no somente aumentar a quantidade em cada episdio, mas tambm a freqncia com queesses episdios ocorrem. Progressivamente, dias de abstinncia ou de consumo baixo tornar-se-o cada vez mais raros.

medida que a dependncia ao lcool vai progredindo a motivao para beber ficar muitomais relacionada ao alvio dos sintomas de abstinncia do lcool e menos s situaes sociais


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envolvidas no beber. Portanto, o beber tender a ficar cada vez mais estereotipado, ou maisestreitado. A pessoa beber mais ou menos a mesma quantidade, quer seja domingo ousegunda-feira, quer esteja acompanhada ou sozinha. No nvel bem avanado de dependncia,a pessoa comear a beber assim que acorde e manter um nvel de consumo de lcooldurante todo o dia com a finalidade de manter um nvel alcolico no sangue que previna a

instalao completa dos sintomas de abstinncia.23 - O que a salincia do comportamento de busca do lcool?

medida que o repertrio do beber diminui, o indivduo tenta dar prioridade ao ato de beber aolongo do dia. Na realidade, o fato de a pessoa beber mesmo naquelas situaes socialmenteinaceitveis como no trabalho, quando est doente, quando falta dinheiro ou dirigindo veculos,pode ser um dos indicadores do nvel de dependncia. lcool pode assumir tal prioridade, quemesmo em condies de doena fsica intensa ela no serve como um fator para parar debeber.

24 - O que aumento da tolerncia ao lcool?

lcool uma substancia ao qual o sistema nervoso central (SNC) desenvolve tolerncia.Clinicamente, tolerncia pode ser identificada quando o indivduo capaz de desenvolver uma

srie de atividades com uma concentrao de lcool no sangue que incapacitaria ao bebedorno tolerante. Isto no significa que essas atividades sero desenvolvidas na sua plenitude.Por exemplo, o bebedor com tolerncia poder dirigir com nveis alcolicos elevadssimos, masa qualidade do seu dirigir ser com certeza muito aqum do normal. Os pacientes muitoclaramente reconhecem este fenmeno quando dizem que uma ou duas doses no fazem maisefeito como antes.

25 - O que so sintomas de abstinncias repetidas?

Os sintomas de abstinncia assumem um papel fundamental na sndrome da abstinncia dolcool e foram muito estudados nas ltimas duas dcadas. No comeo da dependncia elespodem ser muito leves e intermitentes e causarem muito pouca incapacidade. Podem, porexemplo, ser alguns sintomas de ansiedade, insnia e irritabilidade que no seriam nemmesmo atribudos ao uso do lcool. No entanto, como a dependncia aumenta, o mesmo

ocorre com a freqncia e intensidade dos sintomas de abstinncia. Quando inteiramentedesenvolvidos, esses sintomas tipicamente iniciam-se logo aps o acordar ou mesmo no meioda noite e permanecem de uma forma ou de outra durante todo o dia, muito embora possamser mascarados pelo uso de lcool. Trs grupos de sintomas so reconhecidos:

Fsicos:o tremor, podendo variar desde tremores finos de extremidades at tremor

generalizado, do corpo inteiro,o nuseas e vmitos,o sudorese,o cefalia,o cimbras,o tontura.

Afetivos:o irritabilidade,o ansiedade,o fraqueza,o inquietao,o depresso.

Sensopercepo:o pesadelos,o iluses,o alucinaes (visuais, auditivas, tcteis).

26 - O que alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia pelo beber?

Este elemento da sndrome da dependncia do lcool um dos mais importantes de seremidentificados. Quando o nvel de dependncia no muito intenso, nem sempre fcilrelacionar o beber com o alvio de sintomas, mas, quando questionados, alguns pacientesnotaro que beber durante o almoo faz com que eles sintam-se mais bem dispostos e menostensos. No se deve esperar os sintomas completos da abstinncia para identificar o alvio dossintomas. Se o paciente acorda pela manh e a primeira coisa que faz beber para parar detremer, o sintoma fica por demais bvio.


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Deve-se buscar dentro da histria clnica quando que comeou esta associao entre o bebere o alvio dos sintomas. O tempo entre o acordar e a primeira dose do dia um bom indcio donvel de dependncia. Muito embora devemos ter em mente o papel que os fatores culturais ede personalidade atuando dentro destes sintomas. Por exemplo, para alguns pacientes maisrgidos que nunca tm lcool em casa, a primeira dose do dia s acontecer na hora do

almoo, muito embora durante a manh sofram intensos sintomas de abstinncia.27 - O que a sensao subjetiva de necessidade para beber?

Vrias expresses j foram usadas para descrever a sensao subjetiva do dependente aolcool: perda do controle para beber, cravina, compulso. No entanto, no existe umconsenso sobre qual seria a melhor descrio para esta sensao. Os pacientes expressammuitas vezes como: o beber como a coisa mais importante na vida; uma necessidade intensapara beber; uma presso muito grande para beber; uma perda do controle aps o primeirogole; um desconforto quando ficam sem beber. De qualquer modo, este elemento subjetivo dasndrome da dependncia do lcool assume um papel muito importante quer seja naidentificao como nos mecanismos responsveis na manuteno do beber.

28 - O que a reinstalao da sndrome aps abstinncia?

A reinstalao aps a abstinncia talvez seja um dos fenmenos mais estudados dentro dasndrome da dependncia do lcool na ultima dcada. Ocorre em praticamente todas aspessoas que tenham ficado dependentes um dia de uma substancia psicoativa. A chamadarecada um fenmeno complexo que no segue um curso linear. Para alguns pacientes emestgios precoces da dependncia, aps um perodo de abstinncia, eles podem manter-serelativamente estveis bebendo somente cerveja ou outra bebida com baixo contedoalcolico. No entanto, existir a tendncia deles progredirem para o mesmo nvel dedependncia anterior. Quando o nvel de dependncia muito intenso, aps perodo deabstinncia, assim que o paciente comea a beber, em poucos dias ele ficar to dependentequanto antes. Para este tipo de paciente somente dois tipos de repertrio de beber seriapossvel, ou beber muito ou beber nada.

29 - Como classificada a sndrome da dependncia do lcool (SDA) no cdigointernacional de doenas 10 (CID-10)?

Sendo um transtorno com mltiplas repercusses na sade do indivduo, a SDA tambm seapresenta em diversos graus e formas. O CID-10 traz a classificao F10, transtornos mentaise de comportamento decorrentes do uso de lcool, com as seguintes subdivises

F10.0 - Intoxicao aguda F10.1 - Uso nocivo F10.2 - Sndrome de dependncia F10.3 - Estado de abstinncia F10.4 - Estado de abstinncia com delirium F10.5 - Transtorno psictico F10.6 - Sndrome amnsica F10.7 - Transtorno psictico residual e de incio tardio

F10.8 - Outros transtornos mentais e de comportamento F10.9 - Transtorno mental e de comportamento no-especificado

30 - Como a classificao da sndrome de abstinncia do lcool (SAA)?

possvel classificar o comprometimento do usurio em dois nveis: leve/moderado (Nvel l) ougrave (Nvel ll).

Nvel I (sndrome de abstinncia leve/moderada)Leve agitao psicomotora, tremores finos de extremidades, sudorese discreta e facial,episdios de cefalia, nuseas sem vmitos, sensibilidade visual, sem percepo auditiva e ttilalteradas.

O contato com o profissional de sade est ntegro, encontra-se orientado tmporo-

espacialmente, o juzo crtico da realidade est mantido, apresenta ansiedade leve, no relataqualquer episdio de violncia auto ou hetero-dirigida. Mora com familiares ou amigos e estaconvivncia est regular ou boa; sua atividade produtiva ainda vem sendo desenvolvida,mesmo que atualmente esteja desempregado/afastado. A rede social ainda consideradaexistente.


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Sem complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas graves detectadas ao examegeral.

Nvel II (sndrome de abstinncia grave)Agitao psicomotora intensa, tremores generalizados, sudorese profusa, cefalia, nuseas

com vmitos, sensibilidade visual intensa, quadros epileptiformes agudos ou relatados nahistria pregressa.

O contato com o profissional de sade est prejudicado, o paciente encontra-se desorientadotmporo-espacialmente, o juzo crtico da realidade est comprometido. Apresenta-se comansiedade intensa, refere histria de violncia auto ou hetero-dirigida. O pensamento estdescontnuo, rpido e de contedo desagradvel e delirante; observam-se alucinaesauditivas tteis ou visuais.

O relacionamento com familiares ou amigos est ruim, tem estado desempregado, semdesenvolver qualquer atividade produtiva, a rede social de apoio inexistente ou restrita aoritual de uso do lcool, no existe familiar que seja responsvel pelo tratamento domiciliar.

J apresenta complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas graves detectadasao exame geral.

31 - Qual o conceito de dependncia?

O conceito de dependncia faz uma distino entre o que dependncia do ponto de vistaclnico e o que so os problemas decorrentes dessa dependncia. Existiriam, portanto, duasdimenses distintas: de um lado uma dimenso relacionada com a psicopatologia do beber e,de outro, uma dimenso relacionada com os problemas decorrentes do abuso dessassubstancia.

A figura 1 mostra, esquematicamente, essas duas dimenses, ambas variando ao longo de umcontinuum. No eixo horizontal temos a dimenso dependncia e no eixo vertical a dimensoproblemas. No ponto A temos aquelas situaes nas quais, medida que algum aumenta oseu grau de dependncia, aumenta tambm a probabilidade de desenvolver uma srie deproblemas fsicos, familiares e profissionais. No ponto B, temos condies nas quais, apesarde o individuo no ser dependente ou ter baixos nveis de dependncia, ele pode apresentarproblemas srios. Por exemplo, indivduos que bebem e dirigirem um veculo podem sofrer umacidente srio, muito embora eles possam no ser dependentes, tendo sofrido umaconseqncia sria decorrente do uso inapropriado de lcool.

Figura 1. Relao entre dependncia e problemas


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32 - Como a dependncia se desenvolve?

A prpria palavra desenvolvimento demonstra que estamos falando de um processo. Noexiste nenhum fator que determine de uma forma definitiva quais pessoas ficariamdependentes do lcool. Na realidade, trata-se de uma combinao de fatores que contribuiriampara que algumas pessoas tenham maiores chances de aumentarem o consumo de lcool oucomearem a experimentar com drogas em algum perodo da sua vida. Este consumoexcessivo e constante seria a condio necessria para o comeo da dependncia.

Dependncia significa que o ato de usar uma droga deixou de ter uma funo social e deeventual prazer com o uso da substncia e passou a ficar disfuncional, um ato em si mesmo. Apessoa progressivamente estar perdendo a sua liberdade de decidir se quer ou no beber ouusar certa droga; ela ficar muito merc da prpria dependncia em determinar quando usara droga. Pode-se identificar o comportamento de algum dependente por alguns critriospropostos pela Organizao Mundial da Sade:

padro de consumo dirio ou na maioria dos dias da semanas, principalmente se o usoda substncia ocorrer ao longo de vrias horas do dia;

sentimento de necessidade de uso da substncia; preferncia do uso da substncia frente a outros comportamentos; uso de altas doses da substncia, com diminuio dos efeitos iniciais; aparecimento de sintomas fsicos e psicolgicos decorrentes da falta da substncia.

33 - Qualquer consumo de lcool ou drogas deve ser considerado dependncia?

No. Se isto fosse verdade, mais de 80% da populao adulta seria considerada dependentedo lcool, pois somente 20% das pessoas so completamente abstinentes. Portanto, existemnveis de consumo de lcool que podem ser considerados seguros. Neste sentido o lcool uma droga diferente das demais, como fumo, cocana ou maconha. No caso do fumo, porexemplo, qualquer contato com as 4.000 substncias txicas que fazem parte da fumaa docigarro fazem mal para a sade. por isto que o fumo passivo faz mal, pois no existe umlimite abaixo do qual poderamos aspirar esta fumaa altamente txica e estarmos seguros.Mesmo em relao s outras drogas de abuso como a maconha, a cocana, pode-se falar que

qualquer consumo pode trazer conseqncias negativas para o usurio. No caso do lcool diferente, pois existem evidncias mostrando que, em baixas doses, ele pode at fazer bem.Aparentemente, um adulto sem problemas de sade que beba uma dose pequena de bebidaalcolica por dia estaria mais protegido de algumas doenas cardacas. A grande questo dizrespeito ao limite do beber seguro.

34 - Existe um nvel considerado seguro do beber?

Um conceito importante para responder essa pergunta o de unidade de lcool, que equivale a10-12 g de lcool puro. No Brasil existe uma diversidade muito grande de medidas para asdiferentes bebidas. Uma lata de cerveja, normalmente, contm cerca de 350 ml e aconcentrao ao redor de 5%, ou seja, 17 g de lcool, ou 1,5 unidades de lcool. Uma dosede pinga com 50 ml com concentrao ao redor de 50% teria o equivalente a 2,5 unidades.Uma garrafa de pinga com 750 ml tem cerca de 37 unidades. Um copo de vinho contm cerca

de uma unidade. A partir desses valores, buscou-se identificar quantas unidades de lcool porsemana um adulto sadio pode beber. A tabela 1 mostra os diferentes nveis de risco parahomens e mulheres. Por exemplo, um homem poderia beber at duas latas de cerveja por dia,ou uma dose de pinga, principalmente s refeies, sem grandes problemas para a sua sade.Alm desta quantidade a pessoa estaria colocando a sua sade em risco.

Tabela 1. Unidades de lcool e risco de sadeRisco Mulheres HomensBaixo Menos do que 15 unidades por

semanaMenos do que 22 unidades por

semanaModerado 15 a 35 unidades por semana 22 a 50 unidades por semana

Alto Mais do que 35 unidades por semana Mais do que 50 unidades por semana

Um importante fator ao discutir-se o padro de consumo que essas unidades de lcooldevem ser bebidas ao longo da semana. Padres de consumo em que, por exemplo, a pessoabebesse todas as unidades em um nico dia acarretaria um dano fsico muito maior. Porexemplo, um homem que bebesse todas as suas 21 unidades de lcool (meia garrafa dedestilado) em um nico dia com certeza teria varias alteraes fsicas decorrentes desse nvelde consumo agudo.


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35 - Existe diferena entre a capacidade de beber entre homem e mulher?

Sim. As diferenas entre homens e mulheres so atribudas a vrios fatores. Em primeiro lugar,mulheres tem maior proporo de gordura corprea, o que faz com que o lcool atinja maioresconcentraes no sangue. Alm disso, mulheres absorvem maiores quantidades de lcoolquando comparadas com os homens. Esses e outros fatores fazem com que mulheres com omesmo peso corporal apresentem maiores danos fsicos do que os homens.

Deve-se ressaltar tambm que o padro de consumo considerado seguro nas mulheres s vlido se elas no estiverem grvidas. Neste caso o padro recomendado deve ser aabstinncia completa.

36 - A pessoa dependente pode parar de usar o lcool sem nenhuma conseqncia?

Aps um perodo de beber excessivo, uma diminuio do consumo ou uma parada podeproduzir o que chamamos de uma sndrome de abstinncia. O lcool um depressor dosistema nervoso e, aps o desaparecimento do lcool do organismo, que leva somentealgumas horas, o sistema nervoso tem um efeito rebote e o indivduo apresenta o oposto doefeito do lcool, ou seja, ansiedade, tremor, inquietao, sudorese. Existem algumas condiesespecficas e mais graves que ocorrem quando as pessoas param de beber, sendo as trsmais importantes:

Convulses

Delirium tremens, que um tremor intenso associado a confuso mental com

desorientao no tempo e no espao (no sabe onde est e nem o dia e hora exatos) e

alucinaes visuais, auditivas e tteis (v, escuta e sente coisas que no existem). O

usurio deve ser internado num hospital imediatamente, pois existe um perigo de morte

em 5-10% dos casos.

Alucinose alcolica, que so alucinaes auditivas que incluem sons como cliques,

rugidos, barulhos de sinos, cnticos e vozes.

37 - Como o quadro do deliriumrelacionado com a abstinncia alcolica (deliriumtremens)?

Este quadro diferente da abstinncia comum pela presena de delirium. Podem estarpresentes confuso, desorientao, flutuao ou turvao da conscincia e distrbios dasensopercepo. O quadro clnico inclui ainda: delrios, alucinaes vvidas, insnia, febre eexcitao autonmica pronunciada, que pode aparecer abrupta ou gradualmente ao longo dos2-3 primeiros dias aps a interrupo ou reduo do consumo de lcool. O pico dos sintomasocorre no quarto ou quinto dias. A maioria dos casos remite aps uma semana, mas existemrelatos de casos com durao de at 4 semanas. Ansiedade bastante intensa, aproximando-sedo terror, e agitao e alucinaes visuais de insetos, pequenos animais e outros distrbiosperceptivos fazem parte do quadro clnico. O tratamento o mesmo que o da abstinncia

alcolica, muito embora quando os sintomas de alucinaes permanecerem de uma formaintensa, o haloperidol (5 mg IM) pode ajudar.

38 - O que a alucinose alcolica?

Os pacientes com alucinose alcolica apresentam alucinaes auditivas vvidas que comeamlogo aps a cessao ou diminuio da ingesto excessiva de lcool. O diagnstico diferencialdeve ser feito com delirium tremens, sndrome de abstinncia, psicose paranide e outrasformas de abuso de drogas. A grande diferena em relao ao delirium tremens que aalucinose ocorre com clareza da conscincia. Em contraste com o franco distrbio autonmicoda sndrome de abstinncia, a alucinose evolui sem alteraes autonmicas bvias. Asalucinaes incluem sons como cliques, rugidos, barulhos de sinos e vozes. O tratamento deveter como primeiro objetivo controlar os sintomas de abstinncia com benzodiazepnicos. Umneurolptico como o haloperidol, 2-5 mg 2 vezes ao dia (por poucos dias) pode ser necessrio

para pacientes muito agitados. Na maioria dos casos os sintomas desaparecem em dias.39 - Como se pode identificar algum dependente de lcool?

Pode-se identificar o comportamento de algum dependente por alguns critrios propostos pelaOrganizao Mundial da Sade:


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padro de consumo dirio, ou na maioria dos dias da semanas, principalmente se ouso da substncia ocorrer ao longo de vrias horas do dia;

sentimento de necessidade de uso da substncia; preferncia do uso da substncia frente a outros comportamentos; uso de altas doses da substncia, com diminuio dos efeitos iniciais; aparecimento de sintomas fsicos e psicolgicos decorrentes da falta da substncia.

40 - O que tratamento do alcoolismo?

A melhor viso de tratamento a de que ele um processo. Deveramos buscar o oposto quetem sido a vida do usurio do lcool, ou seja, uma srie de mudanas que pudesse levar oindivduo numa espiral para cima. A partir de um certo momento temos de motivar o usurio aparar de usar lcool e a buscar uma nova percepo e atitude em relao a ele, com o objetivode que o usurio possa aproveitar a vida de uma forma mais plena e, pelas mudanaspositivas, desencadear uma espiral para cima. Uma mudana positiva dando oportunidade paraoutra mudana positiva, o que chamamos um circulo virtuoso em que coisas boas chamamcoisas boas.

Portanto, tratamento deve ser considerado dentro de uma ampla gama de aes que vai desde

o envolvimento familiar tentando ajudar o usurio a abandonar as drogas e buscar aespositivas, afastamento do grupo no qual a pessoa consumia lcool, qualquer atividade deenvolvimento com novas formas de relacionamento social (novos grupos, nova religio, novoemprego etc.), grupos de auto ajuda, at ajuda profissional propriamente dita.

41 - Quais so as formas de tratamento do alcoolismo?

As seguinte formas devem ser levadas em considerao:

desintoxicao, internao, internao domiciliar, tratamento ambulatorial, grupo de auto-ajuda.

42 - O que a desintoxicao?Como j discutimos anteriormente, aps interromper o uso de uma substncia, o usurioapresenta sintomas de abstinncia que devem ser cuidados. Alm disso, na maior parte dasvezes, o usurio tambm apresenta outros sintomas de uso crnico da droga comoemagrecimento, deteriorao mental, ansiedade e uma srie de complicaes fsicas. Nadesintoxicao deve-se fazer duas coisas:

melhorar as condies gerais do usurio, fornecer medicaes que possam aliviar os sintomas de abstinncia.

43 - A internao um item obrigatrio no tratamento do alcoolismo crnico?

As publicaes cientficas que comparam a internao com tratamento ambulatorial mostramque o tratamento ambulatorial , no mnimo, igual internao em termos de evoluo aps

seis meses e um ano. Hoje em dia no se questiona que a internao pode ser til para umnmero de pessoas, mas com certeza no para todos os usurios. A internao no deveriaser considerada como o nico tratamento, mas como um dos eventos importantes no processode recuperao.

Uma pergunta importante qual o efeito da internao. Em primeiro lugar, a internao umambiente protegido no qual a pessoa estaria distante do meio onde ela estava usando a droga.Este um fator importante, pois o ambiente e o grupo social em que a pessoa estava usandolcool so fatores importantes na manuteno do uso. Por outro lado, o ambiente de internaotambm propicia a oportunidade de recuperao de funes fsica e mental que podem estardeterioradas.

44 - O tratamento do alcoolismo pode ser realizado com internao domiciliar e em

regime ambulatorial?O fato da internao custar muito, quer seja para a famlia que est pagando ou para o estadoque financia, motivou os profissionais a buscarem formas alternativas de tratamento. Umaalternativa que tem se revelado til o que chamamos de internao ambulatorial.


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Este tipo de internao deve vir acompanhada de um tratamento ambulatorial intensivo, emque vrias visitas a um profissional deve ocorrer durante a semana. Esses contatos deveroser feitos com o intuito de ajudar o usurio a entender melhor o seu processo de dependnciae recuperao, discutir as dificuldades de ficar sem o uso do lcool, discutir as vantagens edesvantagens do uso e preparar-se para evitar as situaes de risco. Paralelamente, o

profissional deveria orientar conjuntamente a famlia sobre a ajuda a ser dada. A melhordefinio deste tipo de abordagem de uma parceria entre o paciente, a famlia e o terapeuta.

Nas primeiras semanas de internao domiciliar deve-se enfatizar a desintoxicao, com arecuperao fsica e mental, discutir quais as dificuldades que possam surgir neste perodo eas eventuais solues. Tanto a famlia como o paciente devem estar muito bem informadossobre esses objetivos iniciais, os efeitos da medicao e os riscos envolvidos de uso dedrogas. Pelo menos no primeiro ms de tratamento deve-se traar os objetivos a seremalcanados a cada semana.

45 - Como funciona o grupo de auto-ajuda (alcolicos annimos AA)?

O grupo de auto-ajuda para os usurios de lcool (AA) , na realidade, uma irmandade, o queos distingue dos outros tipos de programas. um servio gratuito baseado exclusivamente na

disponibilidade e generosidade dos seus membros. A forma como esse grupo funciona basicamente por meio de reunies dirias, nas quais alguns usurios em recuperaocoordenam os grupos e discutem a experincia de cada um durante o processo dedependncia e recuperao. Associado ao grupo de auto-ajuda para os usurios existemgrupos de orientao para os familiares e filhos.

46 - A recada significa falha no tratamento e que o caso no tem soluo?

No. extremamente comum que os usurios de qualquer droga, ao tentarem parar de us-la,tenham uma recada. At alguns anos atrs, esse nmero era motivo de intenso desnimo porparte dos profissionais e das famlias e dos pacientes. Hoje em dia, no entanto, o processo derecada no significa que o caso no tenha soluo mas que necessitaramos corrigir a rota dotratamento e apreendermos com os erros.

47 - Quais os motivos que levam as pessoas a recarem?

Os motivos principais que levam as pessoas a recarem so:

uso da droga por causa dos sintomas de abstinncia; uso por causa de depresso e ansiedade decorrentes de inmeras causas na vida; uso decorrente de presso social quando em contato com os antigos amigos usurios.

48 - O que pode prevenir que as recadas?

Um dos maiores avanos no tratamento das dependncias na ltima dcada foi a criao detcnicas que possam ajudar as pessoas a prevenir as recadas. Todo um trabalho deve serfeito com o usurio no sentido dele identificar as situaes de risco nas quais ele pudesse usara droga. Os trs grupos de situaes descritas acima (uso da droga por causa dos sintomas deabstinncia; uso por causa de depresso e ansiedade decorrentes de inmeras causas navida; uso decorrente de presso social quando em contato com os antigos amigos usurios)

so as mais comuns, mas cada usurio deveria identificar a sua prpria. O objetivo dastcnicas de preveno de recada ajudar o usurio a melhorar a sua percepo de como elepode recair. Ele o melhor radar dessas situaes e, por isto, devemos conquistar a suacolaborao nessa identificao.

A recada sempre uma crise e tem que ser lidada com tal, no pode ser minimizada e nemlevar ao pnico. No entanto, a recada tambm uma oportunidade da pessoa aprender sobreas suas situaes de risco e tentar conseguir uma recuperao com o menor nmero de crisespossvel. No alfabeto japons o mesmo anagrama que significa crise tambm significaoportunidade. No processo de recuperao das drogas deve-se adotar a mesma atitude deateno nas crises e entender que a recada pode se transformar numa oportunidade demelhora.

49 - Qual a estrutura das consultas de interveno breve?Pesquisas tm demonstrado que uma interveno breve de uma consulta mensal com duraode no mais que 10 minutos de aconselhamento por quatro a cinco meses pode ser efetiva noscasos de uso nocivo ou dependncia leve.


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Se o paciente faz uso nocivo, o mdico pode fazer aconselhamento cuja meta nonecessariamente precisa ser a abstinncia, mas pode ser orientao sobre a quantidadeconsiderada beber de baixo risco. Se o paciente tiver dependncia j instalada, mais adequado seguir a meta da abstinncia total.

A seguir esto algumas sugestes de questes que devem ser abordadas em consultassucessivas.

Primeira consulta

1. Questes com relao ao consumo de lcool visando estabelecer diagnstico dedependncia e uso nocivo (quanto e com que freqncia, quando, com quem, e quaisos estmulos ambientais para o uso do lcool).

2. Avaliao mdica geral.3. Se houver ideao suicida ou algum outro problema mdico, considerar o

encaminhamento ao especialista.4. Pedido de exames complementares: hemograma, gama-GT e outros que se fizerem

necessrios de acordo com a avaliao mdica.5. Dar retorno da avaliao e estabelecer a meta: abstinncia ou beber controlado.6. Procurar estratgias comportamentais que auxiliem alcanar a meta estabelecida.

Segunda consulta

1. Avaliao do consumo do lcool desde a ltima consulta.2. Se o paciente conseguiu ou no cumprir a meta. Se no, quais as dificuldades que

encontrou.3. Avaliar o resultado dos exames complementares.4. Reforar a meta a ser seguida.5. Fornecer material para leitura e auto-ajuda.

Terceira consulta

1. Avaliao do consumo do lcool desde a ltima consulta.2. Se o paciente conseguiu ou no cumprir a meta. Se no, quais as dificuldades que

encontrou.3. Avaliar as vantagens e desvantagens de usar e no usar o lcool isso ajuda o

paciente a decidir entre beber e no beber.4. Se algum exame estiver alterado, considerar repeti-lo. Isto serve para avaliar a melhora

e mostrar de forma objetiva ao paciente antes e depois da diminuio do consumo.

Quarta consulta

1. Avaliar o uso de lcool desde a ltima consulta.2. Rever os pontos de maior dificuldade para enfrentar as situaes de risco e discutir

estratgias para enfrent-las.3. Avaliar o progresso do tratamento at o momento junto com o paciente.4. Considerar o encaminhamento para centro especializado nos casos em que no se

alcanou melhora significativa. Se o paciente possui dependncia j instalada, a meta

deve ser, preferencialmente, a abstinncia e o clnico pode considerar oencaminhamento para um servio especializado.

50 - Como deve ser o tratamento no paciente que apresenta a sndrome da abstinncialeve/moderado Nvel I?

O tratamento ambulatorial para sndrome de abstinncia leve (Nvel I) deve ser o seguinte:Orientar a famlia e o paciente quanto natureza do problema, ao tratamento e evoluo doquadro. Propiciar ambientes calmos, confortveis e com pouca estimulao audiovisual. A dieta livre, com especial ateno para a hidratao.

Reposio vitamnica

Tiamina intramuscular, nos primeiros 7-15 dias; aps este perodo a prescrio passar a ser

oral. Dos poucos estudos comparando doses de tiamina, foram recomendadas doses de 300mg/dia com o objetivo de evitar a sndrome de Werneck (a trade clssica de sintomas: (1)ataxia, (2) confuso mental e (3) anormalidades de movimentao ocular extrnseca no estsempre presente).


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Benzodiazepnicos

A prescrio deve ser baseada em sintomas. Diazepam: 20 mg por via oral (VO) por dia, comretirada gradual ao longo de uma semana; ou clordiazepxido, at 100 mg VO por dia, comretirada gradual ao longo de uma semana. Nos casos de hepatopatias graves, lorazepam 4 mg

VO por dia, com retirada gradual em uma semana.51 - Como deve ser o tratamento no paciente que apresenta a sndrome da abstinnciagrave Nvel II?

O tratamento deve ser hospitalar e inclui:

1. Monitoramento do paciente deve ser freqente, com aplicao de escala (ClinicalInstitute Withdrawal Assessment for Alcohol-Ar CIWA-Ar) que orienta a administraode medicamentos.

2. A locomoo do paciente deve ser restrita.3. As visitas devem ser limitadas.4. O ambiente de tratamento deve ser calmo, com relativo isolamento, de modo a ser

propiciada reduo nos estmulos audiovisuais.5. A dieta deve ser leve, quando aceita. Pacientes com confuso mental devem

permanecer em jejum, por risco de aspirao e complicaes respiratrias. Nessescasos, deve ser utilizada a hidratao por meio de 1.000 mL de soluo glicosada 5%,acrescida de 20 mL de NaCl 20% e 10 mL de KCl 19,1%, a cada 8 horas.

6. Conteno fsica somente nos casos de agitao intensa, quando no possveladministrar as medicaes.

7. Reposio vitamnica: A mesma recomendada para os nveis anteriores.8. Benzodiazepnicos: a prescrio deve ser baseada em sintomas, avaliados a cada hora

pela aplicao da escala CIWA-Ar. Quando a pontuao obtida for maior que 8 ou 10,administrar uma das seguintes opes: diazepam: 10-20 mg VO a cada hora;clordiazepxido: 50-100 mg VO a cada hora. Nos casos de hepatopatias graves:lorazepam: 2 -4 mg VO a cada hora. A administrao de BDZ por via intravenosarequer tcnica especfica e retaguarda para manejo de eventual de parada respiratria.Deve-se administrar no mximo 10 mg de diazepam durante 4 minutos, sem diluio.Nos casos de delirium tremens, pode-se fazer uso de haloperidol 5 mg por viaintramuscular, sempre aps o uso do diazepam, porque o haloperidol diminui o limiarpara convulso.

52 - O que o gerenciamento mdico (GM) no tratamento do alcoolismo?

O GM uma interveno criada pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism(NIAAA), com o intuito de proporcionar uma interveno breve complementando o tratamentomedicamentoso. Proporciona suporte ao paciente que est tentando parar de beber atravs deinformaes que variam desde dados especficos sobre dependncia ao lcool at sobre suacondio clnica e os medicamentos que esto sendo utilizados em seu tratamento.

Trs temas principais so enfatizados pelo GM: a educao do paciente, a adernciamedicamentosa e o apoio e otimismo para a recuperao.

Educao do paciente

Boa parte do tratamento do GM baseia-se na informao que o paciente possui sobre seudiagnstico e sobre o tratamento medicamentoso que est recebendo. Isto se inicia peladescrio clara do quadro clnico e da interao deste com o hbito de beber. importantetambm que o clnico fornea material didtico sobre a dependncia, o tratamento e asmudanas no comportamento de beber para estimular um maior conhecimento do problema.Por ltimo, tambm importante o feed-backsobre o tratamento.

Aderncia medicamentosa

Fornecer informaes sobre o tratamento medicamentoso habilita o paciente a reconhecer

efeitos colaterais e comunicar-se de maneira mais compreensiva. Tambm devem serdiscutidas possveis razes para no se seguir a prescrio medicamentosa. O planomedicamentoso deve ser dinmico e facilmente adaptado s necessidades de cada paciente.


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Fornecendo suporte e otimismo

Como o tratamento medicamentoso limitado pelo tempo, introduzir o paciente a grupos deajuda como o Alcolico Annimo (AA) ou maneiras pelas quais muitas pessoas conseguemlidar com o problema da dependncia ao lcool pode ser uma maneira til destes

permanecerem com suporte quando o tratamento formal findar.53 - O que o COMBINE?

COMBINE um programa americano realizado por visitas estruturadas ao paciente.

A primeira visita precedida por uma preparao por parte do profissional, na qual o paciente provido de um sumrio a respeito das mais importantes informaes sobre o estado de sadedo mesmo e sobre as possveis conseqncias biopsicossociais do hbito de beber.

A primeira visita dura de 40 a 60 minutos e nela so realizadas algumas tarefas:

1. Os resultados da avaliao clnica e laboratorial so discutidos com o paciente.2. Tal reviso deve terminar dando nfase aos problemas relacionados com o habito de

beber, incluindo os sintomas relacionados com a dependncia ao lcool e a

necessidade de tratamento.3. O paciente deve ser educado sobre dependncia do lcool e aconselhado de uma

forma direta e clara a no beber.4. Deve ser educado a respeito de uma adequada farmacoterapia para a dependncia do

lcool e receber instrues sobre como tomar os medicamentos e como administrarpossveis efeitos colaterais.

5. O paciente deve ser instrudo a respeito de uma adequada aderncia medicamentosa eambos, clnico e paciente, devem desenvolver um plano estratgico individual paraisso, baseado na histria do paciente e da medicao prescrita.

6. O paciente encorajado a participar de grupos de apoio como o Alcolicos Annimos(AA). Fornecer locais e horrios destes grupos pode ser til para que o mesmo percebaa importncia dos mesmos para seu tratamento.

7. A visita inicial finda com o fornecimento de panfletos sobre dependncia ao lcool,

medicamentos, grupos de apoio e perguntando se o paciente tem alguma duvida sobreo tratamento e fazendo um plano de visitas prximas.

As visitas seguintes serviro para reforar os temas vistos na visita inicial e tambm para que oclnico continue o monitoramento mdico, o uso racional e a aderncia medicamentosa e ostatus relacionado ao hbito de beber.

54 - Quais os frmacos que podem ser utilizados na interveno farmacolgica?

So eles:

dissulfiram, naltrexona, acamprosato.

55 - O que o dissulfiram?O dissulfiram (DSF) foi a primeira interveno farmacolgica aprovada pelo FDA (Food andDrug Administration) para o tratamento da dependncia de lcool. Atua como um freiopsicolgico, visto que seus efeitos desagradveis inibem o consumo de lcool quando opaciente est em uso desta medicao. Tem bons resultados especialmente em pacientes bemmotivados e engajados em algum tipo de programa de tratamento.

O DSF um inibidor irreversvel e inespecfico de enzimas que decompem o lcool no estgiode acetaldedo. Ao inibir a enzima acetaldedo-desidrogenase (ALDH), aps a ingesto delcool ocorre um acmulo de acetaldedo no organismo, levando reao etanol-dissulfiram.Esta reao provoca sintomas desagradveis como palpitaes, taquicardia, cefalia,hipotenso, tontura, nuseas, vmitos, turvao da viso. Em casos de maior intensidade podecausar delirium, convulses, arritmia, insuficincia cardaca, infarto do miocrdio e depresso

do sistema respiratrio.

contra-indicado para grvidas, idosos, portadores de cardiopatias, insuficincia renal eheptica, doenas pulmonares e doena cerebral vascular.


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A dose habitual de 250 mg por dia em dose nica, aps um intervalo de, pelo menos, 12horas de abstinncia. Os pacientes tambm podem beneficiar-se com doses de 500 mg pordia. A durao recomendada para o tratamento de um ano. Outras formas alternativas deadministrao incluem o uso de baixas doses de manuteno durante anos ou o usointermitente diante de situaes de alto risco. A inibio da enzima ALDH pode durar at duas

semanas aps a suspenso do DSF. importante orientar os pacientes a evitarem todas asfontes de lcool (por ex.: vinagre).

56 - O que a naltrexona?

A naltrexona um antagonista opiide utilizado como coadjuvante das intervenespsicossociais no tratamento ambulatorial do alcoolismo. Os antagonistas opiides atenuam osefeitos prazerosos do consumo de lcool.

O lcool estimularia indiretamente a atividade opiide endgena ao promover a liberao dospeptdeos endgenos (encefalinas e beta-endorfinas) na fenda sinptica. Por meio da atividadeexcitatria dos peptdeos endgenos, as sensaes prazerosas do lcool seriam mediadaspela liberao de dopamina nas fendas sinpticas do ncleoaccumbens. A naltrexona atuacomo um antagonista competitivo nos receptores opiides. Dessa forma, a administrao de

antagonistas opiides reduziria o consumo de lcool pelo bloqueio ps-sinptico dosreceptores opiides m, d e k nas vias mesolmbicas.

As principais contra-indicaes ao uso da naltrexona so doenas hepticas agudas ecrnicas. Entre os usurios de opiides recomendvel a realizao do teste com naloxonapara descartar uso recente de qualquer opiceo. Nos pacientes usurios de opiceos necessrio um perodo mnimo de sete dias de abstinncia antes de prescrever o cloridrato denaltrexona. Entre aqueles tratados com metadona, recomenda-se um perodo de abstinnciamaior: 10 a 14 dias.

O principal efeito adverso da naltrexona a nusea, que geralmente coincide com os nveisplasmticos atingidos num perodo de at 90 minutos depois da ingesto do medicamento. Ahepatotoxicidade, baseada no aumento das transaminases hepticas (3 a 19 vezes os valores

normais), foi observada nos pacientes tratados com doses elevadas de naltrexona (acima de300 mg por dia). Nas dosagens abaixo de 200 mg/dia no foi encontrado aumento das enzimashepticas. Entretanto, a monitorizao mensal dos valores da bilirrubina total e fraes e dastransaminases sricas nos trs primeiros meses e depois a cada trs meses importante.Monitorizaes mais freqentes devem ser indicadas quando as transaminases estiveremelevadas. A naltrexona deve ser suspensa se as elevaes das transaminases persistirem,salvo se forem brandas e atribudas ao consumo de lcool.

A posologia recomendada da naltrexona no tratamento do alcoolismo de 50 mg por dia. Oesquema teraputico consiste na prescrio de 25 mg por dia na primeira semana detratamento, com vista a diminuir a incidncia e a gravidade dos efeitos adversos. Aps esteperodo, pode-se elevar a dose para 50 mg por dia. Os ensaios clnicos com naltrexonapostulam o perodo de 12 semanas para o tratamento. A naltrexona mantm as taxas reduzidas

de recadas at o quinto ms aps a sua suspenso.57 - O que o frmaco acamprosato?

Esta medicao inibe a atividade excitatria glutamatrgica, agindo, provavelmente, em umasubclasse dos receptores de glutamato (NMDA), especialmente quando h hiperatividadedestes receptores. O acamprosato tem sido considerado um co-agonista parcial do receptorNMDA. H indcios de que esta medicao reduza a recaptao do clcio induzida peloglutamato nos neurnios, suprima as respostas condicionadas ao etanol em animaisdependentes at mesmo naqueles com abstinncia prolongada, reduza os efeitos aversivosda retirada do lcool, iniba a hiperexcitabilidade cerebral do glutamato e iniba a expressognica do c-fos.

O acamprosato possui boa absoro oral; porm, esta prejudicada com a ingestoconcomitante de alimentos. No metabolizado, sendo totalmente eliminado pelos rins. Almdisso, no apresenta ligao protica. Todas estas caractersticas sugerem que estamedicao no exerce interaes medicamentosas preocupantes com outros frmacos.Pacientes com insuficincia heptica podem receber o acamprosato porque no h alteraona farmacocintica da droga. Entretanto, alguns autores proscrevem a droga para pacientescom insuficincia heptica com classificao CHILD-PUGH C, mas no para CHILD-PUGH A


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ou B. Gestantes no devem receber a medicao, visto no existirem dados confiveis sobre asua segurana para o feto.

H relato que 1,6% dos pacientes que receberam acamprosato abandonaram o tratamento emfuno dos efeitos colaterais (nusea e vmitos em um caso e diarria no outro). Em geral, os

efeitos adversos relatados so cefalia, sintomas gastrointestinais (dor abdominal, nuseas evmitos) ou dermatolgicos (prurido, rash mculo-papular e reaes bolhosas). Enjos,confuso mental, sonolncia e alterao de libido tambm foram relatados. Foram descritoscinco casos de "overdose" associados ao acamprosato (>43 g) e todos os pacientesrecuperaram-se aps lavagem gstrica. Monitorizao de hipercalcemia recomendada empacientes com "intoxicao" por esta droga.

O acamprosato deve ser administrado em pacientes dependentes de lcool com mais de 60Kg, em trs tomadas dirias, sendo dois comprimidos de 333 mg nos trs perodos do dia,sempre antes das refeies. A maioria dos estudos orienta a administrao deste medicamentopara pacientes com menos de 60 Kg em dose menor; ou seja, um comprimido de 333 mg nostrs perodos do dia. O tempo de manuteno da medicao varivel. Os ensaios clnicosrealizados utilizam a droga por 6 a 12 meses.

58 - Existe alguma forma de coibir a venda de lcool que seja mais efetiva que a atual?Baseados na experincia de outros pases, sabemos que a melhor forma de regulamentar omercado varejista criando um sistema de licenas para a venda de lcool no varejo, de talforma que somente quem possuir a licena poder vender bebidas alcolicas. O proprietrio deum ponto de venda que descumprisse a legislao teria sua licena perdida. Como no temosuma poltica de licena para a venda de lcool, qualquer pessoa pode abrir um bar e venderlcool. Esse fato tem mudado a paisagem e a cultura urbana brasileira. Estamos acostumadosa termos bares espalhados por todas as cidades, como se isso sempre tivesse existido e fossenormal. A anormalidade chega a ponto de tragdia nas periferias das grandes cidades, onde afalta de opo de lazer transformou os bares nos nicos locais de encontro e socializao dapopulao masculina, contribuindo em muito para o aumento da violncia. A anomalia chega atal ponto que qualquer pessoa pode produzir e vender lcool sem grandes preocupaes. As

leis so poucas e no so cumpridas.59 - Quais seriam os passos para a implantao da poltica de licena de venda delcool?

Primeiro passo

Convencer a populao que implementar esse tipo de sistema de licenas :

1. Correto do ponto de vista tcnico, pois uma recomendao da prpria OrganizaoMundial de Sade;

2. Teria um impacto grande e rpido no sentido de diminuir uma grande parte dosproblemas relacionados com o lcool.

3. Criaria recursos para financiar programas de preveno dos problemas do lcool eoutras drogas para os jovens.

Segundo passo

Convencer os polticos de que um tipo de ao como essa :

1. Politicamente adequada, pois do interesse pblico.2. Tem o apoio popular.3. Possvel de ser implementada nos municpios.

Terceiro passo

Proteger essas idias da oposio da indstria de bebidas e dos donos de bares erestaurantes. Nenhuma atividade econmica gosta da idia de controle dos seus lucros e farotodo o lobby possvel para evitar que esse tipo de medida seja implementado. A compensaosocial pelo dano ambiental que o lcool produz s ser uma realidade quando convencermos a

sociedade e o mundo poltico que controlar esse produto uma garantia de que o bem comumdeve prevalecer sobre o da indstria.


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60 - Uma poltica de aumento de preo do lcool poderia ser eficaz para a diminuio doseu consumo?

Um grande nmero de estudos sobre os efeitos de mudanas de preo no consumo tem sidoconduzido em uma ampla variedade de pases. As principais concluses so:

1. O lcool comporta-se como outros produtos se o preo aumenta, o consumo cai, e seo preo cai, o consumo aumenta.2. Bebedores pesados e at mesmo dependentes so influenciados tanto quanto ou mais

que os bebedores leves por mudanas de preo, contrariando o que usualmente se dizque altos preos penalizam apenas bebedores moderados e tm pouco ou nenhumefeito sobre bebedores pesados ou problemticos.

61 - Existe algum exemplo da eficincia desta medida de aumento de preo do lcoolcomo fator inibidor do seu consumo?

Na Dinamarca, durante a Primeira Guerra, devido ao racionamento de comida, o preo daaquavitaumentou mais de 10 vezes e o preo da cerveja dobrou. Em dois anos, o consumo percapita de lcool caiu 75%, casos de deliriumtremenscaram para 1/13 e mortes por alcoolismocrnico caram para um sexto do ndice anterior.

Em um estudo de happy hours perodos de preos reduzidos em bares e restaurantes enquanto todos os bebedores bebem mais quando as bebidas so mais baratas, os bebedorespesados aumentam o seu consumo proporcionalmente mais do que os bebedores leves, ouseja, so mais sensveis reduo de preos.

Um estudo americano sobre os efeitos da variao de preos devida a mudanas nas taxas dolcool encontrou que altas taxas resultavam em menor mortalidade por cirrose e menoresndices de acidentes automobilsticos fatais.

62 - Leitura recomendada

Trends in the adoption of medications for alcohol dependence. Ducharme LJ, Knudsen HK,Roman PM. J Clin Psychopharmacol2006;26:S13-9.

The status of naltrexone in the treatment of alcohol dependence: specific effects on heavydrinking. Pettinati HM, O"Brien CP, Rabinowitz AR et al. J Clin Psychopharmacol2006;26:610-625.

Alcohol dosing and total mortality in men and women: an updated meta-analysis of 34prospective studies. Di Castelnuovo A, Costanzo S, Bagnardi V et al. Arch Intern Med2006;166:2437-2445.

Combining psychosocial treatment with pharmacotherapy for alcohol dependence. Weiss RD,Kueppenbender KD. J Clin Psychopharmacol2006;26:S37-42.

Posttreatment results of combining naltrexone with cognitive-behavior therapy for the treatmentof alcoholism. Anton RF; Moak DH; Latham PK et al. J Clin Psychopharmacol2001;21:72-77.

Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: theCOMBINE study: a randomized controlled trial. Anton RF, O"Malley SS, Ciraulo DA et al. JAMA2006;295:2003-2017.

Disulfiram treatment of alcoholism. A Veterans Administration cooperative study. Fuller RK;Branchey L; Brightwell DR et al. JAMA1986;256:1449-1455.

Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Johnson BA;Ait-Daoud N; Bowden CL et al. Lancet2003;361:1677-1685.

Oral topiramate reduces the consequences of drinking and improves the quality of life ofalcohol-dependent individuals: a randomized controlled trial. Johnson BA; Ait-Daoud N; Akhtar

FZ et al. Arch Gen Psychiatry2004;61:905-912.

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