Aleitamento materno no século XXI

Cesar Victora, UFPEL

Aleitamento exclusivo

1

3,6

14,2

0 5 10 15

Leite materno

Leite materno +outro leite

Outro leite

Risco relativo de mortalidade infantil por diarréia

Lancet, 1987Ajustado para idade, classe social, escolaridade materna, abastecimento de água,

tipo de construção, intervalo interpartal e peso ao nascer.

Aleitamento exclusivo

Aleitamento exclusivo

Aleitamento exclusivo

42%

101%

186%

• Peru– Brown KH et al. Infant-feeding practices and their relationship with

diarrheal and other diseases in Huascar (Lima), Peru. Pediatrics1989;83(1):31–40.

• Filipinas– Popkin BM et al. Breast-feeding and diarrrheal morbidity. Pediatrics

1990;86(6):874–82.

• Mais:– evidências de que crianças amamentadas não precisam de fluidos

adicionais– Estudos sobre contaminação de mamadeiras e bicos

Aleitamento exclusivo

7

Considering that Recent Research

has found that: these benefits increase with increased exclusiveness of breastfeeding during the first six months of life…

Aleitamento exclusivo

Recomendações da OMS e UNICEF

• Aleitamento exclusivo por 6 meses

– sem água, chás ou sucos

• Aleitamento com alimentação complementar dos 6 aos 24 meses

Série Lancet 2016

Série Lancet 2016

Em países de renda baixa e média:

• Menos de 40% das crianças menores de 6 meses são amamentadas exclusivamente

• Cerca de 1/3 das crianças entre 6 e 24 meses não são amamentadas

• Revisões sistemáticas da literatura sobre aleitamento e mortalidade

• Uso do software LiST para modelar o número de mortes evitáveis em menores de 5 anos

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apa.2015.104.issue-S467/issuetoc

Revisão para a série Lancet, 2015

Melhores práticas de aleitamento teriam um impacto profundo na morbidade e hospitalizações

Melhores práticas de aleitamento resultariam na prevenção de:

• 54% de todos os casos de diarreia

• 32% de todas as infecções respiratórias

Proteção contra hospitalizações é ainda maior:

• 72% de todas admissões por diarreia

• 57% por infecções respiratórias

(em países de média ou baixa renda)

NOTE: Weights are from random effects analysis

Overall (I-squared = 88.6%, p = 0.000)

Evenhouse (A)

Smither, 2012 (A)

Author

Jacobson (A)

Lucas (A)

Der (A)

Whitehouse (A)

Wigg (A)

Eickman (A)

Quinn (M)

Morrow-Tlucak (A)

Clark (A)

Gibson-Davis (A)

Belfort, 2013 (A)

Johnson (A)

Zhou (A)

Quinn (F)

2.86 (1.88, 3.84)

1.68 (-0.16, 3.52)

0.97 (0.50, 1.44)

ES (95% CI)

4.00 (1.08, 6.92)

7.60 (4.00, 11.20)

0.52 (-0.19, 1.23)

4.04 (1.48, 6.60)

0.80 (-1.90, 3.50)

3.00 (0.48, 5.52)

5.80 (4.10, 7.50)

9.10 (1.88, 16.32)

1.00 (-1.13, 3.13)

1.72 (0.54, 2.90)

0.80 (0.39, 1.21)

5.00 (0.40, 9.60)

0.80 (-1.73, 3.33)

8.20 (6.50, 9.90)

100.00

7.02

9.12

Weight

5.11

4.14

%

8.89

5.70

5.47

5.77

7.28

1.54

6.48

8.22

9.17

3.06

5.76

7.28

2.86 (1.88, 3.84)

1.68 (-0.16, 3.52)

0.97 (0.50, 1.44)

ES (95% CI)

4.00 (1.08, 6.92)

7.60 (4.00, 11.20)

0.52 (-0.19, 1.23)

4.04 (1.48, 6.60)

0.80 (-1.90, 3.50)

3.00 (0.48, 5.52)

5.80 (4.10, 7.50)

9.10 (1.88, 16.32)

1.00 (-1.13, 3.13)

1.72 (0.54, 2.90)

0.80 (0.39, 1.21)

5.00 (0.40, 9.60)

0.80 (-1.73, 3.33)

8.20 (6.50, 9.90)

100.00

7.02

9.12

Weight

5.11

4.14

%

8.89

5.70

5.47

5.77

7.28

1.54

6.48

8.22

9.17

3.06

5.76

7.28

Unfavours Favours

0-16.3 0 16.3

Aleitamento protege contra:• Otite média aguda (<2 anos)• Má oclusão dentária• Obesidade

Mas não protege contra:• Asma• Eczema• Alergia a alimentos

E aumenta o risco de:• Cáries dentárias

• Má higiene oral

Outros efeitos sobre morbimortalidade

Melhores práticas de aleitamento salvariam centenas de milhares de vidas

Estimativas de vidas salvas anualmente:

• 820.000 crianças menores de 2 anos

• 13% de todas as mortes globais de menores de 5 anos

http://livessavedtool.org/index.php

• Prevenção de

– Câncer de mama

– Câncer de ovário

– Diabete

– Obesidade (?)

• Redução da fecundidade

Benefícios da amamentação para as mães

Efeitos em longo prazo

Inteligência

NOTE: Weights are from random effects analysis

Overall (I-squared = 88.6%, p = 0.000)

Evenhouse (A)

Smither, 2012 (A)

Author

Jacobson (A)

Lucas (A)

Der (A)

Whitehouse (A)

Wigg (A)

Eickman (A)

Quinn (M)

Morrow-Tlucak (A)

Clark (A)

Gibson-Davis (A)

Belfort, 2013 (A)

Johnson (A)

Zhou (A)

Quinn (F)

2.86 (1.88, 3.84)

1.68 (-0.16, 3.52)

0.97 (0.50, 1.44)

ES (95% CI)

4.00 (1.08, 6.92)

7.60 (4.00, 11.20)

0.52 (-0.19, 1.23)

4.04 (1.48, 6.60)

0.80 (-1.90, 3.50)

3.00 (0.48, 5.52)

5.80 (4.10, 7.50)

9.10 (1.88, 16.32)

1.00 (-1.13, 3.13)

1.72 (0.54, 2.90)

0.80 (0.39, 1.21)

5.00 (0.40, 9.60)

0.80 (-1.73, 3.33)

8.20 (6.50, 9.90)

100.00

7.02

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Weight

5.11

4.14

%

8.89

5.70

5.47

5.77

7.28

1.54

6.48

8.22

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3.06

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2.86 (1.88, 3.84)

1.68 (-0.16, 3.52)

0.97 (0.50, 1.44)

ES (95% CI)

4.00 (1.08, 6.92)

7.60 (4.00, 11.20)

0.52 (-0.19, 1.23)

4.04 (1.48, 6.60)

0.80 (-1.90, 3.50)

3.00 (0.48, 5.52)

5.80 (4.10, 7.50)

9.10 (1.88, 16.32)

1.00 (-1.13, 3.13)

1.72 (0.54, 2.90)

0.80 (0.39, 1.21)

5.00 (0.40, 9.60)

0.80 (-1.73, 3.33)

8.20 (6.50, 9.90)

100.00

7.02

9.12

Weight

5.11

4.14

%

8.89

5.70

5.47

5.77

7.28

1.54

6.48

8.22

9.17

3.06

5.76

7.28

Unfavours Favours

0-16.3 0 16.3

Aumento médio no QI:• 3,4 pontos em todos os

18 estudos • 2,6 pontos em 9 estudos

controlados pelo QI da mãe

• Todos os estudos controlaram para estimulação da criança

As coortes de Pelotas: 1982, 1993, 2004 e 2015

1982

1993

2004

2015

68%

81%

90%

As coortes de Pelotas: 1982, 1993, 2004 e 2015

95%

20

Os anos 1980

21

O presente

22

O presente

23

O presente

Coorte de 1982

1982 1984 1986 1995 2004 2012/13

Sub amostras

24

N=3493

Coorte de 1982, Pelotas

• Início e duração do aleitamento muito semelhante em todos os grupos socioeconômicos

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<1 1.1-3 3.1-6 6.1-10 >10

Grupos de renda familiar

Aleitamento aos 3 meses

Início do aleitamento

Efeitos no QI, escolaridade e renda

Resultados ajustados para fatores familiares

0

1

2

3

4

5

6

<1 1-2.9 3-5.9 6-11.9 >=12

DURAÇÃO DA AMAMENTAÇÃO EM MESES

QI (pontos) Escolaridade (anos) Renda (R$100)

Figure 2

The Lancet Global Health 2015 3, e199-e205DOI: (10.1016/S2214-109X(15)70002-1)

72% do aumento na renda pode ser atribuído ao incremento na inteligência

Plausibilidade biológica

Efeitos do leite humano

• Ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LCPUFAs)– Ácido docosahexaenóico (DHA)

– Ácido araquidônico (ARA)

• Células tronco?

• Microbioma– Eixo enterocerebral?

• MicroRNA

• Oligossacarídeos

• Outros mecanismos?

Efeitos epigenéticos

• Marcadores epigenéticos atuam na regulação da expressão gênica– Influenciam o quanto e onde genes estão “ligados” ou “desligados”

– Possível mecanismo para efeitos duradouros da amamentação

• Única revisão sistemática da literatura:– A literatura sobre o assunto é escassa

Plausibilidade biológica

Efeitos psicológicos

• Estimulação

• Relação mãe filho

Série Lancet 2016

Apesar das evidências

crescentes, mulheres de todo o mundo ainda não têm o suporte de que necessitam para

amamentar

Quem deveria se sentir culpado?

Londres, 03/2017

Criando um ambiente favorável ao aleitamento:Um modelo conceitual

Intervenções para melhorar práticas de aleitamento

Revisão sistemática e meta-análise: 20 mil artigos (300 selecionados)

• Práticas de aleitamento são altamente responsivas a intervenções nos serviços de saúde, comunidades e no ambiente doméstico

• Intervenções no sistemas de saúde e comunitárias podem aumentar o aleitamento materno exclusivo em 2,5 vezes.

• Licença maternidade e intervenções no espaço de trabalho também são benéficas (há poucos estudos sobre o tema)

• Melhores resultados são alcançados quando intervenções são implementadas ao mesmo tempo

• O conjunto de intervenções necessárias pode variar de acordo com o contexto e as tendências na amamentação

A indústria dos substitutos do leite materno é grande e continua a crescer

18.699 19.323 19.691 20.486 21.00621.941

23.259 25.770 27.778 30.10931.913 34.066

37.407 41.062 44.809 48.960 53.629 58.854 64.525

70.660

3,3%

1,9%

4,0%

2,5%

4,5%6,0%

10,8%

7,8% 8,4%6,0% 6,7%

9,8% 9,8% 9,1% 9,3% 9,5%9,7% 9,6% 9,5%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

0

20.000

40.000

60.000

80.000

Year

-on-

Year

Gro

wth

%

Reta

il Sale

s (US

$ milli

on)

1.054 1.1051.143

1.188 1.236

1.316 1.422 1.557 1.656 1.755 1.863 1.989 2.133 2.281 2.436 2.619 2.824 3.053 3.300 3.5664,8%3,4% 4,0% 4,0%

6,5%8,1%

9,5%

6,3% 6,0% 6,2% 6,8% 7,2% 6,9% 6,8% 7,5% 7,8% 8,1%8,1%

8,1%

0%

2%

4%

6%

8%

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-

1.000

2.000

3.000

4.000

Year

-on-

Year

Gro

wth

%

Volu

me (

'000 t

onne

s)

Total Milk Formula Market by Category Volume/Value

0,0

2,5

5,0

7,5

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Grow

th %

Real GDP Growth

RecessionIn the early 2000’s developed nations

experienced an economic slow down

The European recession

Standard Follow-on Toddler Special Yr-on-Yr growth

Em 2014, as vendas globais de fórmulas para

bebês foram de cerca de US$ 44.8 bilhões

Em 2019, seu valor de mercado deve alcançar

US$ 70.6 bilhões

A justificativa econômica para investir em aleitamento

Ganhos econômicos:

US$302 bilhões/ano (0.47% do GNP mundial)Pelo aumento da produtividade associada a maior inteligência

Estimativa dos benefícios em saúde: Redução dos gastos em assistência médica em quase $400 milhões nos EUA, Reino Unido, Brasil e áreas urbanas da China

A justificativa econômica para investir em aleitamento

Ganhos econômicos:

US$302 bilhões/ano (0.47% do GNP mundial)Pelo aumento da produtividade associada a maior inteligência

Estimativa dos benefícios em saúde: Redução dos gastos em assistência médica em quase $400 milhões nos EUA, Reino Unido, Brasil e áreas urbanas da China

2,5

5,57

14

1975 1989 1996 2007

Me

ses

Duração mediana do aleitamento,

Brasil

Fatores que explicam o sucesso:

• Políticas nacionais

• Proibição da propaganda

• Envolvimento da sociedade civil

• Treinamento de profissionais

• Hospitais Amigos da Criança

• Bancos de Leite Humano

• Associações profissionais

• Ambientes de trabalho

• Mídia

• Comunidades

Brasil: um exemplo para o mundo

Toda mãe e criança, não importa onde estejam ou sob quais circunstâncias, se beneficiam com o aleitamento

1989

“Em todas as espécies de mamíferos, o ciclo reprodutivo inclui tanto a gestação quanto o

aleitamento.

Na ausência deste ultimo, nenhuma espécie –nem mesmo a humana – teria conseguido

sobreviver.”

Bo Vahlquist1981