alimentação evidencia

8/6/2019 alimentao evidencia

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ResumoO presente documento analisa a Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade da Organiz

Sade (EG/OMS), em resposta demanda da Portaria n 596/GM, de 8 de abril de 2004, do Ministrio da Sdas evidncias cient cas que apiam cada recomendao feita pela EG/OMS foi realizada tendo como referde nidos pelo Grupo de Peritos do Relatrio 916 da OMS, o qual determina a classi cao das evidncias provvel, possvel e insu ciente. Realizou-se reunio com os componentes do grupo responsvel por este danalisar as evidncias cient cas que apiam a iniciativa da OMS e classi c-las por consenso, segundo os crna sua elaborao. Projees para as prximas dcadas indicam um crescimento epidmico das doenas no particularmente das doenas cardiovasculares, neoplasias e diabetes tipo 2 na maioria dos pases em des A transio nutricional em curso nesses pases, com o aumento expressivo da obesidade, um dos fatores mpara explicar essa tendncia. As recomendaes da EG/OMS baseiam-se em evidncias cient cas convioportunidades para promover a sade e prevenir o crescimento da obesidade e das doenas no transmissvemundo. A EG/OMS parte de um grande esforo em prol da alimentao, atividade fsica e Sade Pblica.

Palavras-chave: alimentao saudvel; obesidade; atividade fsica; doenas crnicas.

Summary The current document analyzes the Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health of the World Health Organiza-

tion (GS/WHO), and is a response to the Brazilian Ministry of Health Directive n 596/GM, of 8th April 2004. The criteria proposed by the WHO Report 916 were adopted to analyze the scienti c evidence supporting each recommendationmade by the GS/WHO, which are categorized based on a classi cation system of: convincing, probable, possible, and insuf cient. The technical group analyzed the published evidence supporting GS/WHO recommendations and classi ed them by consensus, as proposed by WHO Report 916 criteria. Projections for the next decades point to an epidemic of non-transmissible diseases particularly cardiovascular diseases, cancer and type 2 diabetes in most developing countries. The dietary transition, due to the observed increases in obesity, is one of the most important reasons for this tendency. Recomendations by GS/WHO are based on convincing scienti c evidence and create opportunities for health promotion, and for preventing of obesity and non-communicable diseases in the country and worldwilde. TheGS/WHO is part of a greater effort to realize the bene ts of diet, physical activity and public health.

Key-words: diet; obesity; physical activity; chronic diseases.

Analysis of the Global Strategy on Diet, Physical Activity andHealth of the World Health Organization

RELATRIO

Sandhi Maria BarretoUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MGSecretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade,Braslia-DF

Anelise Rizzolo de Oliveira PinheiroSecretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF

Rosely SichieriInstituto de Medicina Social, Universidade Federal do Rio deJaneiro, Rio de Janeiro-RJ

Carlos Augusto MonteiroUniversidade de So Paulo, So Paulo-SP

Malaquias Batista FilhoInstituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE

Maria Ins SchimidtUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS

Anlise da Estratgia Global para Alimentao,Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundial da Sa

Endereo para correspondncia:Av. Alfredo Balena, 190, sala 8013-B, Belo Horizonte-MG. CEP: 30130-100E-mail: [email protected]

[Epidemiologi a e Servios de Sade 2005; 14(1) : 41 - 68] 41

* Relatrio do Grupo Tcnico Assessor do Ministrio da Sade para Anlise da Estratgia Global para Alimentao, AtividadeFsica e Sade / Report by the Brazilian Ministry of Health Technical Group for the Global Strategy on Diet, Phisical Activity and Healthof the World Health Organization

Paulo LotufoUniversidade de So Paulo, So Paulo-SP

Ana Marlcia AssisUniversidade Federal da Bahia, Salvador-BA

Valria GuimaresSociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Elisabetta Gioconda Iole Giovanna RecineAssociao BRANDH

Csar Gomes VictoraUniversidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS

Denise CoitinhoUniversidade de Braslia, Braslia-DF

Valria Maria de Azeredo PassosUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG


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42 Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005 Epidemiologia e Servios de Sade

Introduo

O presente documento tem por nalidade proceder anlise da Estratgia Global para Alimentao, Ativi-dade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade1 (EG/OMS), em resposta demanda da Portaria no596/ GM, de 8 de abril de 2004, do Ministrio da Sade.2O documento rene e discute, principalmente, as evi-dncias cient cas relacionadas aos objetivos, metas erecomendaes da EG/OMS contidas no pargrafo 22,pgina 10 da Estratgia, bem como a sua pertinncia para o Brasil. Ele resultado da contribuio coletiva de especialistas nas reas de Epidemiologia, Medicina e Nutrio, designados pela referida Portaria.

O incio do trabalho do grupo foi precedido pela declarao de inexistncia de con ito de interesses porparte dos autores. Realizou-se reunio com os seuscomponentes para analisar as evidncias cient casque apiam o documento da OMS e classi c-las porconsenso, segundo os critrios utilizados pelo grupode peritos do relatrio original.

A anlise considerou que a Estratgia Global uminstrumento de promoo geral da sade para po-pulaes e indivduos, no sendo uma prescrio detratamento para grupos especiais de risco.

Anlise: critrio para anliseda natureza das evidncias necessrias

A anlise das evidncias sobre cada recomendaodeterminou sua classi cao em convincente, provvel, possvel e insu ciente. Os nveis de evidncia (NE) foram recomendados pelo Grupo de Peritosda OMS3 envolvido na reviso da literatura para oRelatrio 916, considerando,em termos ideais, a de nio de um fator de risco ou de proteodeveria ser baseada em evidncias derivadas demltiplos ensaios randomizados das interven-es sob estudo, em grupos representativos das populaes-alvo da recomendao, mas esse tipode evidncia, muitas vezes, no se encontra disponvel (Figura 1).

Os critrios sugeridos pelo grupo de peritos da OMSso adequados para operacionalizar a qualidade dasevidncias disponveis. Vale salientar que a epidemio-logia nutricional bastante complexa, sendo, muitas vezes, impossvel realizar estudos randomizados, pelomenos em curto prazo. Um exemplo claro o estudodo papel da nutrio intra-uterina e da vida precocesobre a morbimortalidade na idade adulta, que requerestudos de longa durao e de difcil implementao.

Evidncia convincente: baseada em estudos epidemiolgicos que demonstram associaes convincentes entre exposio e doena, comnenhuma ou pouca evidncia contrria. A evidncia disponvel baseada em nmero substancial de estudos, incluindo estudos obsercionais prospectivos e, quando relevantes, ensaios clnicos randomizados com tamanho su ciente, durao e qualidade, mostrando efeconvincentes. A associao deve ser plausvel biologicamente.

Evidncia provvel: baseada em estudos que demonstram associaes consistentes, razoavelmente, entre exposio e doena, masonde h limitaes (falhas) perceptveis na avaliao da evidncia ou mesmo alguma evidncia em contrrio que impea um julgamemais de nitivo. Limitaes na evidncia podem ser: durao insu ciente do ensaio ou estudo; nmero insu ciente de estudos ou ensdisponveis; tamanho de amostra inadequado; seguimento incompleto. A evidncia laboratorial serve, comumente, como um reforoassociao deve ser plausvel biologicamente.

Evidncia possvel: baseada, principalmente, em resultados de estudos de caso-controle ou estudos transversais. Quando so dispon-veis, ensaios clnicos randomizados, insu cientemente, ou no randomizados e estudos observacionais. Evidncia baseada em estudosepidemiolgicos, tais como investigaes clnicas e laboratoriais, pode servir de suporte. Mais ensaios so necessrios para con rmassociaes, que tambm devem ser plausveis biologicamente.

Evidncia insu ciente:baseada em resultados de poucos estudos, onde a associao entre exposio e doena sugerida mas estabele -cida insu cientemente . No h ou so limitadas as evidncias originadas de ensaios clnicos randomizados. So necessrias pesquisamelhor delineamento, para con rmar as associaes em estudo.

Figura 1 - Critrios para classi cao em nveis de evidncia (NE) utilizados pelo grupo de peritos daOrganizao Mundial da Sade (WHO), 2003

Estratgia global para alimentao, atividade fsica e sade


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Epidemiologia e Servios de Sade Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005 43

Portanto, recomenda-se que resultados de estudos ob-servacionais, particularmente de coortes prospectivas,tambm sejam valorizados ao estabelecer a fora dasevidncias existentes.

Cenrio epidemiolgicoe oportunidade de preveno

O crescimento relativo e absoluto das doenascrnicas no transmissveis (DCNT), principalmentedas doenas do aparelho circulatrio, neoplasias ediabetes, expressa as intensas mudanas ocorridas nospadres de adoecimento globais na segunda metade dosculo XX.4-6Segundo dados da OMS, as DCNT foramresponsveis por 59% da mortalidade, cerca de 31,7milhes de bitos e 43% da carga global de doenasem 1998.7 Os pases em desenvolvimento respondempor cerca de 78% da carga global de DCNT e 85% da carga de doenas do aparelho circulatrio.

No Brasil, as DCNT foram responsveis pela maiorparcela dos bitos e das despesas com assistncia hospitalar no Sistema nico de Sade (SUS), to-talizando cerca de 69% dos gastos com ateno sade em 2002. Desde a dcada de 60, as doenascardiovasculares (DCV) lideram as causas de bitono pas. Atualmente, elas so a causa bsica de mortede cerca de dois teros do total de bitos com causasconhecidas no pas.8

As DCNT so de etiologia multifatorial e compar-tilham vrios fatores de riscos modi cveis, como otabagismo, a inatividade fsica, a alimentao inadequa-da, a obesidade e a dislipidemia.9Estudos epidemiol-gicos tm mostrado que as doenas cardiovasculares,por exemplo, seriam uma causa relativamente rara demorte na ausncia dos principais fatores de risco.10 Stamler e colaboradores11 mostraram que, aproxi-madamente, 75% dos casos novos dessas doenasocorridos nos pases desenvolvidos, nas dcadas de70 e 80, poderiam ser explicados por dieta e ativida-

de fsica inadequadas, expressas por nveis lipdicosdesfavorveis, obesidade e elevao da presso arterialassociados ao hbito de fumar.

Projees para as prximas dcadas indicamum crescimento epidmico das DCNT na maioria dos pases em desenvolvimento, particularmentedas doenas cardiovasculares e diabetes tipo 2. Osprincipais determinantes desse crescimento so: a)aumento na intensidade e freqncia da exposio

aos principais fatores de risco para essas doenas;12 b) mudana na pirmide demogr ca, com nmeromaior de pessoas alcanando as idades onde essasdoenas se manifestam com maior freqncia; e c)aumento da longevidade, com perodos mais longos deexposio aos fatores de risco e maior probabilidadede manifestao clnica das doenas cardiovascula-res. A transio nutricional em curso na maioria dospases em desenvolvimento, junto com o aumentoexpressivo da obesidade e mesmo sua coexistncia com o baixo peso, constitui um dos fatores maisimportantes para explicar o aumento da carga dasDCNT nesses pases.8

O compartilhamento de fatores de risco, somad urgncia em deter o crescimento das DCNT no pjusti ca a adoo de estratgias integradas e susten veis de preveno e controle dessas doenas assentanos seus principais fatores de risco modi cveis bagismo, inatividade fsica e alimentao inadequa A aprovao e a implementao da Conveno-Quapara controle do tabagismo da OMS representa uimportante avano no sentido da reduo da mobidade e da mortalidade associadas ao tabagisma mdio e longo prazos, no mundo. A aprovaoimplementao da EG/OMS complementa e refordeciso j tomada de preveno integrada das DCao abordar a preveno da alimentao inadequadaa inatividade fsica.

Experincias de sucesso de intervenes de Sa

de Pblica com reverso e com mudanas positivnas tendncias de morbimortalidade por doenacardiovasculares, em diversos pases, mostram qalguns aspectos so cruciais para o desenvolvimede estratgias efetivas de promoo da sade na ppulao geral:13-20- a maioria dos fatores de risco opera durante

curso de vida dos indivduos, em intensidade variveis;

Desde a dcada de 60, as doenas

cardiovasculares (DCV) lideramas causas de bito no pas, sendo,atualmente, a causa bsica demorte de dois teros do total debitos com causas conhecidas.

Sandhi Maria Barreto e colaboradores


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- mudanas positivas no estilo de vida tm retornodireto sobre a sade, em qualquer estgio da vida ou condio preexistente de sade;

- a simples difuso de conhecimento um fator

insu ciente para mudanas sustentveis no estilode vida e hbitos da populao e dos setores envolvidos com a prestao de servios em sade,no pas;

- o comportamento e o estilo de vida dos indivduose grupos sociais so largamente determinadospelo ambiente fsico, socioeconmico e cultu-ral;

- medidas de interveno comunitria para mudan-as no estilo de vida e adoo de padres maissaudveis devem ser sustentveis no longo prazo,ademais de incluir todos os grupos sociais e poridades, especialmente aqueles com menores pos-sibilidades de escolha em razo da pobreza e da excluso social; e

- intervenes sustentveis necessitam da parceria dos atores sociais e econmicos, locais e nacio-nais, que, direta ou indiretamente, determinamou condicionam o modo de vida dos indivduose grupos segundo o gnero e as diversas idades,ambientes, pro sses e culturas.

Concluindo, o momento das transies epidemio-lgica, demogr ca e nutricional por que passa o

pas pode ser encarado como uma janela aberta soportunidades para desenvolver estratgias efetivase sustentveis de promoo da sade, da prevenoe controle integrados dos principais fatores de riscocomuns.

A efetividade de polticas de promoo de vida saudvel requer a participao dos diversos setorese atores sociais responsveis e comprometidos com a sade e a qualidade de vida da populao brasileira.

Transio alimentar e nutricional no Brasil

As evidncias sobre a evoluo da disponibilidadede alimentos no Brasil indicam que a transio ali-mentar no pas tem sido, de modo geral, favorvel doponto de vista dos problemas associados subnutrio(aumento na disponibilidade de calorias per capita eaumento da participao de alimentos de origem ani-mal na alimentao) e desfavorvel no que se refere obesidade e s demais DCNT (aumento da participaona ingesto de gorduras em geral, gorduras de origem

animal e acar; e diminuio no consumo de cereais,leguminosas e frutas, verduras e legumes). Ainda queincompletas, as evidncias quanto a padres de ativi-dade fsica apontam para um baixo gasto energticoe para o crescimento do sedentarismo. A evoluo doestado nutricional da populao brasileira, por sua vez, indicativa de um importante aumento do sobrepesocom tendncia especialmente preocupante entre ascrianas em idade escolar e os adolescentes, bemcomo nos estratos de baixa renda.

A transio alimentar

As informaes e os comentrios, apresentados a seguir, referem-se estimativa da disponibilidade dealimentos para consumo humano no Brasil, no pero-do 1965-1997. Essas estimativas so produzidas pelosistema FAOSTAT [FAO Statistical Database, da Foodand Agriculture Organization (FAO)/Organizao dasNaes Unidas (ONU)], a partir de dados sobre a produo, exportao e importao de alimentos edescontadas as estimativas de desperdcio e as fraesdos alimentos utilizadas na alimentao animal, na in-dstria ou como semente.21

Nota-se, inicialmente, que a disponibilidade totalde alimentos no Brasil vem aumentando nas ltimasdcadas, sendo de 2.330 kcal por pessoa/dia em 1965

e de 2.960 kcal por pessoa/dia em 1997. Esse aumentoobservado ultrapassou o aumento correspondente nosrequerimentos mdios dirios de energia estimadospara a populao brasileira: 2.096 kcal em 1965 e2.328 kcal em 1997. As principais modi caes na composio da disponibilidade alimentar foram oaumento na participao relativa de gorduras (de15,7% para 24,9% das calorias totais) e a diminuiona participao relativa de carboidratos (de 73,7%para 64,5% das calorias totais). A participao deprotenas na oferta alimentar manteve-se constante noperodo (em torno de 10% das calorias totais), ainda que venha crescendo, continuamente, a proporo deprotena de origem animal no total de protenas (32%em 1965 e 51% em 1997).21

V-se, desde logo, que no parece haver problemascom a quantidade mdia de alimentos disponvel para consumo humano no pas. J em 1965, a quantidademdia de alimentos disponvel para cada brasileiroexcedia em mais de 10% os requerimentos mdios emenergia. Em 1997, essa margem de segurana passou a



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25%. Observe-se que, embora estejamos lidando com valores mdios, que ignoram a distribuio individualreal dos alimentos, h limites biolgicos estreitos para o consumo de calorias. Assim, o excesso mdio de

25% no total de calorias disponveis para consumoindica que o pas ocupa uma situao confortvel,relativamente, no que diz respeito disponibilidadequantitativa de alimentos. Da mesma forma, no parecehaver problemas com a proporo de protenas na alimentao, que se mantm dentro da faixa recomen-dada (10-15%); ademais, a proporo de protenasde origem animal (as de maior valor biolgico) temcrescido substancialmente, j signi cando 50% dototal das protenas disponveis. A notvel substituiode carboidratos por gorduras na disponibilidadealimentar brasileira no deve representar problema para as modalidades de subnutrio (ao contrrio,pode ser vantajosa, sobretudo no caso da de cincia energtica), mas, certamente, desvantajosa para a maioria das DCNT, especialmente se a diminuio decarboidratos estiver ocorrendo por conta de carboi-dratos complexos. Note-se que a proporo de 24,9%de gorduras na disponibilidade de alimentos ainda seencontra dentro da faixa recomendada para a ingestodesse nutriente (15-30%), mas a tendncia , inequi- vocamente, de aumento. Infelizmente, a FAO/ONU nofornece informaes sobre a proporo de gordurassaturadas na disponibilidade total de alimentos.

A evoluo da disponibilidade relativa de gruposespec cos de alimentos nas ltimas trs dcadasacrescenta informaes importantes para situar a oferta de alimentos no Brasil. As maiores mudanasentre 1965 e 1997 foram: a) reduo na disponibili-dade de cereais (de 36% para 31%); b) reduo na disponibilidade de leguminosas (de 12% para 6%);c) aumento na disponibilidade de acar (16% para 19%); d) aumento na disponibilidade de carnes (de5% para 11%); e) aumento na disponibilidade de

leos vegetais (de 4% para 11%); e f) aumento na disponibilidade de leite e ovos (de 6% para 8%). Re-petindo o que havamos visto no caso da evoluo da disponibilidade relativa de gorduras, as modi caesna evoluo da disponibilidade dos principais gruposde alimentos podem, em alguns aspectos, serem con-sideradas favorveis com relao a modalidades desubnutrio (particularmente decorrentes do aumentono consumo de produtos animais), mas se apresentamtotalmente desfavorveis com relao s DCNT. Essas

modi caes permitem inferir uma queda substancna disponibilidade relativa de carboidratos complexum aumento igualmente substancial na proporo gorduras totais (j observado anteriormente), aldo evidenciado aumento na disponibilidade de aNote-se que a disponibilidade relativa alcanada esse alimento (19% das calorias totais) excede equase 100% os valores mximos recomendados pao seu consumo (10%).3

Estimativas produzidas por estes autores, a pardas Pesquisas de Oramento Familiar (POF) realizapela Fundao Instituto Brasileiro de Geogra a e Etstica (IBGE) nas reas metropolitanas brasileiras,incio da dcada de 60 e em meados das dcadas 80 e 90, con rmam as caractersticas desfavorveisevoluo do consumo alimentar no que diz respeitoDCNT, indicando tendncias de reduo no consu

relativo de cereais e de leguminosas e crescimentoconsumo relativo de acar, carne, leite e derivadogorduras em geral.

A transio em padres de atividade fsica

Informaes de carter nacional sobre padres datividade fsica no Brasil restringem-se a um ninqurito realizado pelo IBGE em 1996/97, nas regiNordeste e Sudeste [Pesquisa sobre Padres de V(PPV)].22

A anlise dos dados colhidos por essa pesquievidenciou que apenas uma minoria dos indivduadultos (13%) pratica atividade fsica no lazer coalguma regularidade (30 minutos dirios, pelo menuma vez por semana), sendo muito reduzida (3,3%a proporo daqueles que seguem a recomendade acumular, como mnimo, 30 minutos dirios datividades fsicas em cinco ou mais dias da semaMostrou-se, tambm, que homens e mulheres aprsentam diferenas quanto freqncia e padres atividade fsica no lazer.22

A transio epidemiolgica,demogr ca e nutricional no pas pode ser uma janela aberta aodesenvolvimento de estratgias de promoo da sade, preveno econtrole dos principais fatores derisco comuns.



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A transio nutricional

Obesidade e demais doenascrnicas relacionadas nutrio a questo das DCNT Inquritos antropomtricos de abrangncia na-

cional e regional permitem avaliar, de modo bastanterazovel, a presena e a tendncia secular da obesidadeno Brasil. Segundo o inqurito antropomtrico maisrecente, restrito s regies Nordeste e Sudeste (PPV-1996/97), seriam 10% os adultos obesos no Brasil,23prevalncia bastante distante dos cerca de um terode obesos existentes nos Estados Unidos da Amrica (EUA), mas cerca de 20 a 30% superior observada em vrios paises desenvolvidos como a Frana, a Ho-landa e a Sucia e quatro vezes superior prevaln-

cia da obesidade no Japo.24 Tendncias contnuas deaumento da obesidade vm sendo observadas em todosos estratos socioeconmicos e geogr cos da popu-lao adulta brasileira, com a exceo da populaofeminina adulta de maior renda da Regio Sudeste dopas, onde, recentemente, parece ter havido declniodo problema. De fato, as tendncias de aumento da obesidade tm-se mostrado mais acentuadas nos es-tratos populacionais de menor renda; por outro lado,observa-se a diminuio do excesso de obesidade dosestratos de maior renda. No caso espec co da popu-lao adulta feminina da Regio Sudeste, a prevalncia da obesidade no estrato correspondente aos 25% demenor renda familiar (14%) j duas vezes superior prevalncia no estrato dos 25% de maior renda (7%).22 Aumentos ainda mais rpidos na prevalncia de indicadores de sobrepeso foram observados na populao brasileira de crianas entre 6 e 17 anos deidade, sendo que apenas a populao pr-escolar ainda parece protegida contra a obesidade no pas.25,26

Alimentao no curso de vida O enfoque do curso de vida essencial para

compreender como intervenes nutricionais podemcontribuir para a preveno de DCNT. Esse enfoque,desenvolvido nas ltimas duas dcadas a partir deestudos de coortes em diversos pases,27 inclusive noBrasil,28sugere que exposies nutricionais, ambientaise padres de crescimento durante a vida intra-uterina e nos primeiros anos de vida podem ter efeitos im-portantes sobre as condies de sade do adulto.29 Por exemplo, o retardo de crescimento intra-uterino

e o ganho de peso excessivo nos primeiros anos de vida tm sido associados a obesidade,30-32hiperten-so,33 sndrome metablica,34 resistncia insulnica 35e morbimortalidade cardiovascular,36,37entre outrosdesfechos desfavorveis. Assim, a nutrio adequada de gestantes e lactentes deve fazer parte integrante dasestratgias nutricionais para adultos.

Conforme estabelecido por pesquisas em diversospases, inclusive no Brasil, o aleitamento materno ex-clusivo o modo ideal de alimentao do lactente atos seis meses de vida.38

A continuidade do aleitamento at os 24 meses igualmente importante. Entre outras vantagens, oaleitamento materno confere importante proteocontra a morbimortalidade por doenas infecciosasnos primeiros anos de vida,39sendo reconhecido comoo fator preventivo mais importante, potencialmente,para a reduo da mortalidade infantil no mundo.40

Uma questo importante diz respeito aos efeitos delongo prazo do aleitamento materno. Uma recente me-tanlise mostrou que crianas amamentadas tendem a apresentar menor prevalncia de obesidade na infncia e, possivelmente, na adolescncia,41embora no esteja claro se esse efeito se prolonga at a idade adulta.42-47

Diversos estudos avaliaram se o aleitamento mater-no tambm estaria associado ocorrncia de outrasDCNT na idade adulta,48-57como o diabetes tipo 2 e a hipertenso; ou contra fatores de risco, como os nveisde colesterol no soro. Entretanto, as evidncias sobreessas possveis associaes ainda no so conclusivas. importante salientar que a pesquisa sobre o ciclo vital, particularmente em pases em desenvolvimento,ainda est em sua infncia, e que a ausncia de evi-dncias conclusivas no constitui, necessariamente,evidncia de ausncia de efeito.

Sendo assim, com base em vastos resultados deestudos j realizados, tanto em pases em desenvolvimento quanto nos desenvolvidos, entende-se quea alimentao saudvel comea com o aleitamentomaterno, exclusivamente oferecido at os 6 mesesde idade e complementado a partir da, at os 2 anos

As tendncias de aumento daobesidade tm-se mostradomais acentuadas nos estratos

populacionais de menor renda.



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de idade da criana, com o objetivo de ampliar a disponibilidade de energia e de micronutrientes na alimentao, particularmente de ferro.58,59

Crianas no amamentadas tendem a apresentarcrescimento mais rpido, a partir dos trs e quatromeses de vida, comparadas s crianas amamentadasexclusivamente.60,61A partir dos seis meses de vida,crianas amamentadas necessitam receber alimentoscomplementares ricos em protenas e micronutrien-tes. A ingesto de alimentos complementares comalta densidade energtica tem sido recomendada empases em desenvolvimento, para acelerar o ganho depeso de crianas sob risco de desnutrio.62 Embora a literatura espec ca sobre o tema seja limitada, umensaio randomizado brasileiro mostrou que o usode alimentos complementares com alta densidadeenergtica resultou em aumento no ganho de pesoem crianas de 12 a 18 meses de idade.63 Contudo, importante contextualizar essa recomendao. Porexemplo, recomendvel a ingesto de alimentoscomplementares com alta densidade energtica em grupos espec cos de crianas brasileiras queapresentam alto risco de d cit de peso para a idade por exemplo, crianas residentes em reas pobresdas regies Nordeste e Norte. Devido rpida transi-o nutricional que afeta grande parte da populaobrasileira e latino-americana, no razovel reco-

mendar, indiscriminadamente, que as dietas infantissejam acrescidas de quantidades adicionais de leosou acar. O aumento expressivo na prevalncia da obesidade infantil, particularmente em reas dasregies Sul e Sudeste, sugere que o consumo de taisalimentos deveria ser desencorajado.23

Recomendaes daestratgia global relativas alimentao:consideraes, bases cient cas

Alcanar balanoenergtico e peso saudvel

O crescimento da incidncia de DCNT observadonas ltimas dcadas relaciona-se, em grande parte,com os hbitos de vida adquiridos nesse perodo.Entre eles, destacam-se os comportamentos que de-sequilibram o balano energtico, induzindo ganhoexcessivo de peso. Estima-se que, para cada 5% deaumento de peso acima daquele apresentado aos 20

anos de idade, ocorre um aumento de 200% no risde desenvolver a sndrome metablica na meia idad64 Esse complexo metablico, in amatrio e hemodimico, por sua vez, est associado ao desenvolvimeda doena cardiovascular e de DCNT.65-67

O princpio fundamental para manter um balanenergtico que as mudanas nos depsitos energticos se equilibrem com a diferena entre ingestenergtica e gasto energtico. Se a ingesto excedgasto, ocorre um desequilbrio positivo, com depoo energtica e tendncia ao ganho de peso; quana ingesto inferior ao gasto, ocorre um desequilbnegativo, com depleo dos depsitos energticotendncia perda de peso. Em circunstncias normo balano energtico oscila ao longo do dia e de udia para o outro, sem, contudo, levar a uma mudanduradoura do balano energtico ou do peso corporIsso porque mecanismos siolgicos mltiplos detminam mudanas coordenadas entre ingesto e gaenergtico, regulando o peso corporal em torno de uponto de ajuste que mantm o peso estvel.

A ingesto diria de nida pelo valor energttotal (VET), expresso em Kj [ou o valor calrico t(VCT), expresso em kcal], que compreende a enerdiria total consumida em forma de alimento ou bebe que pode ser metabolizada pelo corpo. A gorduproduz mais energia por grama de peso (9kcal/g) d

que os carboidratos (4kcal/g), as protenas (4kcal/g)o lcool (7kcal/g). As bras contribuem com 1,5kcal/g,energia resultante de cidos graxos volteis produzino clon a partir da degradao bacteriana.24

O gasto energtico do indivduo compe-se dtaxa metablica basal, do gasto energtico para mtabolizar e armazenar o alimento, do efeito trmida atividade fsica e da termognese adaptativa, varia em resposta ingesto calrica crnica (amenta com o aumento da ingesto calrica). O efetrmico da atividade fsica deve ser abordado sob daspectos/componentes, a termognese deatividadesno ligadas ao exerccio fsico e a termognese deatividades ligadas ao exerccio .

A de nio de um peso saudvel ainda temcontroverso, mas a tendncia de ni-lo a partir relao entre o ndice de massa corporal (IMC), umfuno do peso pela altura ao quadrado, e desfechossade como mortalidade geral, doena cardiovascuetc. A OMS recomenda para a populao uma medde IMC entre 21 e 23kg/m2. Para indivduos, a faixa



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recomendada de 18,5 a 24,9kg/m2, evitando ganhosde peso maiores do que 5kg na vida adulta.68

Dois problemas atuais precisam ser enfrentadosdiretamente: o aumento do consumo de alimentosindustrializados, normalmente ricos em gorduras hi-drogenadas e carboidratos simples e pobres em car-boidratos complexos; e o declnio do gasto energticoassociado ao transporte motorizado, mecanizaodo trabalho e a outros aspectos do desenvolvimentotecnolgico. A seguir, so discutidas recomendaesde mudanas de comportamentos ligados a essa pro-blemtica, para preveno da obesidade, apresentandoas evidncias que as apiam.

Reduo de alimentosde alta densidade calrica

[NE: convincente] Alimentos de alta densidade calrica promovem

ganho de peso. Esses alimentos, ricos em gorduras,carboidratos simples ou amido, so, em geral, alta-mente processados e pobres em micronutrientes. Emoposio a eles, esto os alimentos de baixa densidadecalrica, ricos em gua, como frutas, verduras e legu-mes. Teoriza-se que alimentos com densidade energ-tica muito elevada promoveriam um superconsumopassivo de energia total. Estudos que manipularam,de forma mascarada (cega), o contedo lipdico e a

densidade energtica de alimentos apiam essa hip-tese, mas o mascaramento nesses tipos de estudos limitado e possvel que outros efeitos no siolgi-cos tenham in uenciado esses resultados.68 Tem sidoproposto, igualmente, que humanos seriam capazesde reconhecer alimentos de alta densidade energtica,diminuindo sua ingesto para manter sua homeosta-seenergtica; contudo, a ingesto de alimentos deex cepcional densidade energtica, tpicos oferecidospor servios de fast food , burlaria esse controle doapetite, permitindo a ingesto energtica excessiva eo desenvolvimento de obesidade.69 No h evidncia de que alimentos ricos em gordura meream maiorateno na preveno da obesidade do que outros ali-mentos com alta densidade energtica, como aquelesricos em amido ou carboidratos simples.70,71

Aumento regular da atividade fsica [NE: convincente]

H evidncia convincente de que a atividade fsica regular protege contra o ganho excessivo de peso,

enquanto os hbitos sedentrios, especialmente asocupaes e recreaes sedentrias, promovem-no.Reviso sistemtica demonstrou que pessoas que exer-cem atividade fsica regular em quantidades moderadasa grandes apresentam menor ganho de peso e menorocorrncia de sobrepeso e obesidade.72Os resultadosde ensaios clnicos randomizados so con itantes, provavelmente pela diferena na aderncia ao exercciode moderada a grande intensidade no longo prazo. Alm disso, a recomendao geral para adultos rea-lizarem atividades de moderada a grande intensidadepor 30 minutos, de preferncia todos os dias, mesmoque e caz na preveno da doena cardiovascular,parece ser insu ciente para muitos indivduos pre- venirem ganho de peso.73 A preveno de recobro depeso em obesos prvios com atividades de intensidademoderada pode requerer 60 a 90 minutos dirios (oumenos, quando de grande intensidade).73 Mesmo na ausncia de evidncias conclusivas, estabeleceu-seque a transio de sobrepeso a obesidade pode serprevenida com atividades de moderada intensidade,de 45 a 60 minutos por dia.

Isso ilustra a importncia de manter o balanoenergtico e o peso adequado. Para tanto, desde cedona vida, deve-se reduzir os hbitos sedentrios, incor-porando atividades novas no dia-a-dia e na recreao.Isso requer decises polticas sobre o ambiente social

e fsico que promovam essas mudanas, sejam elas na infra-estrutura urbana, na escola ou no trabalho.

Aumento da ingesto de bras[NE: convincente]

As bras atuam na regulao do peso corporal, oque pode ser explicado pelos seguintes fatores:74apre-sentam menor palatabilidade; constituem barreira para a digesto de outros carboidratos; e so fermentadaspor bactrias no clon, resultando na liberao decidos graxos de cadeia curta na circulao-porta, osquais afetam a homeostase da glicose heptica.

So alimentos de baixo valor energtico queconstituem grande parte do volume alimentar. Como

O aumento do consumo dealimentos industrializados eo declnio do gasto energtico so questes que precisam ser enfrentadas.



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as pessoas tendem a consumir quantidades xas dealimentos, uma grande quantidade de alimentos debaixo valor energtico di culta a ingesto energtica excessiva. Ensaios clnicos randomizados demonstra-ram que dietas sem restrio calrica e ricas em braspromovem perda de peso.75

No h evidncias que indiquem um valor mnimode bras necessrio para a preveno de obesidade.Os valores usualmente recomendados de frutas, gros, verduras e legumes j garantem, provavelmente, uma ingesto su ciente de bras.

Aumento da ingesto de frutas e vegetais[NE: provvel]

O aumento na ingesto de frutas e vegetais reduz a densidade energtica e aumenta a quantidade de ali-mento que pode ser consumida para um determinadonvel de calorias. A reduo da densidade energtica aumenta a saciedade, um efeito que se manifesta apso trmino da refeio, e a saciao, um efeito sobre a

nalizao da refeio.76 Esses efeitos podem ajudarno balano energtico e no controle do peso, mas ospapis desempenhados pela densidade energtica epelas quantidades de gua, bra, carboidrato e gordura de refeies constitudas de frutas e vegetais precisamser melhor avaliados por estudos sistematizados comuma gama de frutas e vegetais, em diferentes quanti-

dades e formas de preparo. Outro aspecto ben co,potencialmente, no aumento da ingesto de frutase vegetais que sua prescrio ad libitum podeamenizar a sensao de fome, tpica de dietas deemagrecimento e de manuteno de peso perdido. Alm disso, a escolha de frutas e vegetais pela sua resposta glicmica, isto , o aumento glicmico emduas horas provocado por um alimento que contenha 50g de carboidrato, tambm pode afetar a saciedadee a ingesto alimentar. De acordo com essa hiptese,alimentos com baixo ndice glicmico aumentariam a saciedade, mas esse efeito ainda no est comprovadode forma convincente. O ndice glicmico alto, porexemplo, para batata, mandioca e banana, e baixo para ma, cenoura e feijo.

Reduo de bebidas aucaradas[NE: provvel]

O consumo freqente de refrigerantes tem sido as-sociado ao ganho de peso.77 Uma explicao para isso que os efeitos siolgicos da ingesto de energia sobre a

saciedade so diferentes para lquidos e para alimentosslidos. Dessa forma, o carboidrato, quando ingeridoem lquidos, promoveria um balano energtico positivo maior.77,78 Ensaio clnico randomizado em escolaresmostrou que um programa educativo para reduo doconsumo de refrigerantes, ainda que alcanando uma modesta reduo de consumo em doze meses, mostrouuma diferena mdia de 8% na freqncia de sobrepesoentre os grupos experimental e de controle.79

Ambientes domiciliarese escolares que promovamatividade fsica e alimentao saudvel

[NE: provvel]Estudos preliminares, experimentais e observ

cionais, sugerem que adolescentes obesos tendea ingerir maiores quantidades de fast food e a nocompensar esse excesso energtico, comparados aseus pares no obesos.80 Comportamentos que pro-movem balano energtico positivo andam juntpor exemplo, escolares que assistem mais televistambm ingerem maior quantidade de refrigerante so mais obesos.81

O potencial educativo de papis-modelo em casa ena escola, no desenvolvimento dos hbitos de vida decrianas e adolescentes, inquestionvel, mas ainda sopoucas as evidncias que apiam esse ponto de vista.68

Reviso sistemtica apontou falhas metodolgicas de v-rios estudos de interveno, ressaltando a importncia deestudos bem desenhados sobre esse tpico, muitos dosquais j esto em desenvolvimento. Sugere, ainda, que oinvestimento na reduo de comportamentos sedentriospode ser bastante produtivo.82

Restrio de alimentoscom alto ndice glicmico

[NE: possvel]O ndice glicmico uma forma de classi c

alimentos de acordo com a resposta glicmica qproduzem. Alimentos de alto ndice glicmico sogeridos e absorvidos rapidamente, com maior efena glicemia. Esse ndice depende de inmeros fatocomo o tipo de carboidrato presente, a presena ono de lipdios, protenas e bras e o modo de prepaCertos tipos de amido, como os presentes na batata,po branco e em cereais matinais ocos de milhpor exemplo , geram alteraes glicmicas maioe mais rpidas do que at mesmo o acar.



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Alimentos com alto ndice glicmico tm sido apon-tados como possvel co-fator da obesidade. Estudospreliminares sugerem que esses alimentos provocammais fome aps as refeies.83 A hiptese de que

nveis diferentes de glicemia provocariam diferentesrespostas hormonais na regulao do apetite.

Outros hbitos alimentares[NE: possvel]

H evidncias de que o aumento no tamanho daspores alimentares est relacionado ao ganho depeso, postulando-se que o organismo seria incapaz deestimar, corretamente, o tamanho da poro ingerida,o que di cultaria a compensao energtica. Estudosque manipularam o tamanho da poro alimentarapiam essa assertiva: o aumento do prato principal(macarro) de uma refeio servida em restaurante,sem aumento do preo, aumentou a quantidade ingeri-da;83o mesmo aconteceu com o aumento da merenda e de um sanduche.84,85

O hbito de fazer refeies fora de casa tambmcontribui para o aumento da ingesto energtica.Tradicionalmente, essas refeies so maiores, commaior densidade calrica e maior contedo de gordura total, gordura saturada, colesterol e sdio. Nos EUA,indivduos que costumam comer em restaurantes tmmaior IMC do que aqueles que comem em casa.68

Outros fatores tambm tm sido associados aoganho de peso, mas as evidncias para eles soainda muito esparsas ou con itantes. Por exemplo,de acordo com a maior parte dos estudos, o lcoolno tem relao com o ganho de peso, apesar da sua alta densidade calrica (7 kcal/g); mesmo quandopresente, essa associao pode apresentar muitosconfundidores. Omitir refeies tem sido apontadocomo fator de risco para obesidade, uma vez quecertos estudos mostram que a freqncia das refei-es est relacionada, inversamente, ao ganho de peso.Entretanto, simplesmente aumentar a freqncia das

refeies no su ciente, porque os indivduos podemintroduzir lanches com alta densidade calrica (porexemplo, bolachas e salgadinhos).68

Limitar consumo total degorduras e redirecionar o consumode gorduras no saturadas, eliminar oconsumo de gorduras hidrogenadas(gorduras trans )

[NE: convincente] A sugesto das propores adequadas de macro

e micronutrientes na alimentao de uma pessoa saudvel tem-se baseado nas recomendaes redi-gidas pelo Conselho Nacional de Pesquisa dos EUA [Recommended Dietary Allowances (RDA)],86sendo a sua primeira edio de 1949 e a 10 edio de 1989. AsRDA re etem o melhor julgamento cient co quanto snecessidades nutricionais para a manuteno da sadeda populao e sugerem que o contedo de gordura na alimentao das pessoas saudveis no exceda 30%da ingesto calrica, que menos de 10% das caloriassejam provenientes de cidos graxos saturados e quea quantidade de colesterol na alimentao seja menorque 300mg/dia.

Dados da FAOSTAT87 mostram que o consumode gordura na alimentao tem aumentado substan-cialmente, ao longo dos ltimos 40 anos, em mbito

mundial. Esses mesmos dados mostram, tambm, queo percentual de energia da alimentao provenientede gorduras tem excedido 30% nas regies mais in-dustrializadas, principalmente em pases da Amrica do Norte e Europa Ocidental.

Resultados de estudos epidemiolgicos so incon-sistentes quanto relao causal entre percentual degorduras na dieta, sobrepeso/obesidade e morbimor-talidade cardiovascular. Ensaios clnicos prospectivose controlados poderiam dar subsdios mais concretospara essa questo, mas so difceis de serem realizadosporque necessitam uma amostragem muito grande, umlongo perodo de acompanhamento (anos) e controlerigoroso de todas as variveis que possam interferirno peso dos indivduos.

Do ponto de vista de macronutrientes (carboidra-tos, protenas e lipdios), no h evidncias que con r-mem que a energia proveniente das gorduras seja maisobesognica do que a proveniente de carboidratos ouprotenas. Entretanto, a partir dos estudos controladosrandomizados, tem-se considerado convincente o fato


Uma dieta pobre em gordura, ricaem protenas e carboidratos e comalto contedo de bras promovemais saciedade, com menor taxacalrica.


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de uma maior ingesto de alimentos de alta densidadeenergtica promover ganho de peso inadequado.

Metanlises de ensaios de interveno, assim comorevises sistemticas, tm mostrado a e ccia de dietasmais pobres em gorduras na perda de peso de pessoascom sobrepeso ou obesas, assim como na manutenode peso de pessoas eutr cas. Estudos bem-conduzi-dos sugerem que uma dieta pobre em gordura, rica emprotenas e carboidratos e com alto contedo de bras(de diferentes vegetais, frutas e gros) promove maissaciedade, com menor taxa calrica, que alimentosgordurosos,88 produzindo, ainda, benefcios para a lipemia e nveis pressricos. Essa metanlise88 indica que uma reduo na gordura da dieta, sem restriodo total de energia, previne ganho de peso em indiv-duos eutr cos e gera perda de peso naqueles comsobrepeso e nos obesos.

Uma reviso sistemtica de 27 estudos (30.902indivduos)89 mostrou que ensaios com pelo menosdois anos de durao provem fortes evidncias de quea reduo ou alteraes na proporo de energia da dieta proveniente das gorduras protege contra eventoscardiovasculares.

Sabe-se que a quantidade e a natureza da gordura da dieta interferem nos nveis de colesterol plasmtico; eque altas taxas de colesterol no sangue esto fortementerelacionadas doena vascular arteriosclertica, prin-

cipalmente doena coronariana. Vrias evidncias(como estudos clnicos, nutricionais e com drogas)mostraram que o colesterol presente nas lipoprotenasde baixa densidade (LDL) o principal componentenocivo, enquanto que altos nveis da lipoprotena dealta densidade (HDL) esto associados a menoresriscos de desenvolvimento de doena coronariana.

Os ismerostrans dos cidos graxos (gordurastrans), formados pela hidrogenao parcial das gor-duras vegetais, encontrados na margarina, biscoitos,bolos e po branco, aumentam a relao LDL/HDLplasmtica, in uenciando adversamente como fatorde risco para doena coronariana.90 Ensaios clnicosprospectivos sugerem que dietas com alta densidadede gordura saturada, gordura trans e colesterol estoassociadas a um risco aumentado de desenvolver do-ena coronariana.90-92Outro ponto interessante desteltimo estudo foi a constatao, naquela populao,de que, quanto mais rica uma dieta em gorduras,menor o contedo de bras ingerido no dia-a-dia da pessoa. Seus autores sugerem que esse fato possa estar

associado a uma maior predisposio s doenas conarianas. O mesmo trabalho mostra que os benefcda reduo da ingesto de cidos graxos saturadoscolesterol so maiores se acompanhados de aumenna ingesto de alimentos ricos em bras; e que diericas em cido linolnico (3-N-cido graxo de ogem vegetal) esto associadas a um risco reduzidodoena coronariana, independentemente dos outrfatores de risco.

Uma metanlise de estudos clnicos e epidemio-gicos mostrou que o mega-3 pode reduzir o risco morte associada doena cardiovascular em 29 a 52e o de morte sbita, em 45 a 81%. No se conhecentretanto, a melhor dose de ingesto de mega-3 pevitar o aparecimento de doena coronariana.

Aumentar o consumo defrutas, vegetais e cereais integrais

[NE: convincente] A OMS recomenda consumo mnimo dirio de 40

de frutas e vegetais, com aumento do consumo de mentos ricos em bras e de nozes e assemelhadoEm princpio, no h limite superior para o grupNo h recomendaes espec cas para o consumde frutas, verduras e legumes, cereais integrais e noou assemelhados na infncia.68

A base principal para recomendar o aumento d

consumo de frutas, verduras (folhosos como alfaccouve, espinafre), legumes (tomate, abbora, feijcereais integrais (trigo, aveia) e nozes ou assemelha(nozes, castanhas, amendoim) est na possibilidade esses alimentos substiturem outros de alto vaenergtico e baixo valor nutritivo, como cereais e grprocessados e acar re nado, bsicos na preparade alimentos industrializados e fast foods. Alm desua possvel contribuio no balano energtico, epodem introduzir nutrientes (Tabela 1),93com efeitossigni cativos na sade geral dos indivduos e, maipeci camente, na preveno de DCNT como obesiddiabetes tipo 2, doenas cardiovasculares e certos tide cncer, conforme ser discutido a seguir.

Na preveno da obesidade A obesidade, na infncia e na idade adulta, assoc

se a uma incidncia maior de doena coronariandiabetes tipo 2 e cncer.68

Hbitos alimentares saudveis, como a maior igesto de frutas e vegetais, tm sido apontados co



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protetores no desenvolvimento da obesidade. Esseefeito deve-se menor densidade energtica dessesalimentos, com aumento da saciedade e da saciao.Outro possvel mecanismo consiste no contedo maiorde bra, que tambm aumenta a saciedade. No h evidncias que indiquem um valor mnimo de brasnecessrio para a preveno da obesidade. Entretanto,os valores usualmente recomendados de frutas, gros, verduras e legumes, provavelmente, j garantem uma ingesto de bras su ciente[NE: convincente].

O aumento do consumo de nozes ou assemelhadosdeve ser feito com cautela, pelo seu alto contedo degordura e tendncia ao consumo com adio de sal.Estudos recentes sugerem que o uso continuado, deforma moderada, no parece aumentar o peso corpo-ral [NE: possvel].

Na preveno do diabetes tipo 2 A preveno do diabetes tipo 2 e suas compli-

caes mediante o consumo de frutas e vegetaisd-se no somente pelo controle da obesidade, mastambm pelo efeito de tonutrientes contidos nessesalimentos. Vrios estudos de coorte de grande portedemonstraram proteo contra o diabetes conferida pelo consumo de alimentos de base vegetal no pro-cessados como cereais integrais e pela maioringesto de bras. A OMS recomenda pelo menos

20g por dia de polissacardeos no amilceos, o quepode ser alcanado pelo consumo regular de cereaisintegrais, verduras, legumes e frutas. Recomendaessemelhantes foram encontradas nos ensaios clnicossobre dieta e reduo da incidncia de diabetes tipo2 [NE: provvel] .

A ingesto de nozes associou-se a menor risco dediabetes, independentemente de seu contedo de ci-dos graxos insaturados94 [NE: possvel].

Na preveno das doenas cardiovasculares[NE: convincente]

A OMS recomenda um consumo mnimo dirio de 400g de frutas, verduras e legumes frescos. Ge-ralmente, nessas quantidades, possvel alcanarum grau de proteo cardiovascular, conforme ser discutido a seguir.

Ensaios clnicos randomizados demonstram quedietas tradicionais cardioprotetoras, baseadas emalimentos vegetais pouco processados po integral,

verduras, legumes, frutas, nozes ou assemelhados eleos ricos em cidos graxos poli e monoinsaturados,incluindo o cido alfa linolnico , conferem proteocontra eventos isqumicos cardacos em indivduos dealto risco.95,96

Na preveno do cncer[NE: provvel/possvel]

O sobrepeso e a obesidade tm sido associadosa certos tipos de cncer, especialmente de clon, demama em mulheres ps-menopausa, do endomtrioe do esfago. Depois do tabaco, modi caes na dieta so a segunda maneira mais e ciente de prevenir ocncer. Segundo o World Cancer Research Found e The American Institute of Cancer Research, dos EUA, dietascontendo quantidade substancial e variada de vegetais e

frutas podem prevenir at 20% dos casos de cncer.O mecanismo preciso pelo qual dietas ou substn-

cias, particularmente, so capazes de prevenir o cncerainda no foi elucidado completamente. Muitas dasrecomendaes dietticas nesse sentido so embasadasem estudos observacionais.

Estudos prospectivos encontraram uma relaoinversa entre consumo de bras e cncer de clon,no encontrando diferenas quanto ao tipo de bra ingerido,97 mas o mecanismo pelo qual isso ocorreainda desconhecido.

Frutas e vegetais tambm tm sido apontados comofatores protetores em vrios outros tipos de cncer,como de bexiga, de pulmo, de boca, de laringe, defaringe, de esfago e estmago e de mama. Geralmente,esses estudos apontam para um menor risco de cncer,mas os dados so con itantes quanto ao tipo de cncere ao tipo de planta (fruta ou vegetal) indicado. Menorrisco de cncer de mama est associado com maiorconsumo de verduras e legumes.98

Sendo o cncer uma doena de desenvolvimentoprolongado e estando intimamente relacionada a uma alimentao inadequada, estabelecer hbitos alimen-tares saudveis na infncia de suma importncia para o desenvolvimento de uma vida adulta livre da doena.

Limitar o consumo de acares livres[NE: convincente]

A recomendao de limitar o consumo de acareslivres tem, por princpio, o reconhecimento de que



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Tabela 1 - Principais fontes de nutrientes relevantes para a preveno de doenas crnicas

Nutriente Fontes alimentaresGordura

cidos graxos monoinsaturados (cido olico) Gordura vegetal, especialmente nozes, azeite dleos de canola e de soja e abacate.cidos graxos poliinsaturados n-6 (cido linolico) Nozes, sementes e leos vegetais como os de

milho.cidos graxos poliinsaturados n-3 (cido - linolnico) leos vegetais, como os de canola e de soja, leo de p

peixes gordurosos; em menor quantidade, carnes e ovos.cidos graxos saturados (cidos lurico, mirstico, palmtico e esterico) Gordura animal (carne, leite, manteiga,

vegetais, como coco e alguns gros processados.cidos graxostrans Margarina e alimentos industrializados que contm

gordura vegetal hidrogenada, presentes em quantidadesmuito pequenas em gorduras naturais.

Colesterol Alimentos de origem animal, especialmente fgado e oCarboidratos

Carboidratos digerveis (de base vegetal)Carboidratos simples (principalmente sacarose e frutose) Encontrados naturalmente em frutas e sucos

adicionados arti cialmente, em refrigerantes, balas, sucode frutas e sobremesas.

Carboidratos complexos (polissacardios amilceos) Fontes ricas em amido, incluem milho, massabatata e po.

Fibras (polissacardios no amilceos, amidos resistentes e lignina)Fibras solveis (pectinas, gomas, mucilagens e algumas hemiceluloses) As pectinas esto presentes em frutas; as

na cevada e em leguminosas como feijo, lentilha, ervilhe gro-de- bico.

Fibras insolveis (celuloses, lignina e algumas hemiceluloses) Alimentos vegetais no re nados em geralquantidade, gros cereais como trigo e arroz integrais.

Protenas e aminocidos essenciaisAminocidos essenciais: histidina, isoleucina, lisina, leucina, metio-nina, cistena, fenilalanina, tirosina, treonina, triptofano e valina

Protenas de fontes animais (carne bovina, aves, peixe,ovos, leite, queijo e iogurte) fornecem todos os aminocidos essenciais em quantidades adequadas.Protenas de origem vegetal tendem a ser de cientes emum ou mais dos aminocidos indispensveis.Dietas sem qualquer componente de origem animal, paragarantirem os nove aminocidos essenciais, precisamcombinar vrias fontes de protenas vegetais.

Micronutrientes

Sdio (Na) Sal de cozinha e alimentos processados com sal (embudos, queijo, conservas, sopas e molhos prontos).

Potssio (K) Principalmente banana, abbora, batata, espinafre, fei

e lentilha.Clcio (Ca) Leite, queijo, iogurte, couve, brcolis e peixes pequencom espinhas.

Flor (F) gua uorada, chs e peixes marinhos.Vitamina C Frutas ctricas, tomate, batata, couve- or, brcolis, re

lho e espinafre.Vitamina D leo de fgado de peixe, peixe gorduroso, ovos de gal

que receberam suplementao de vitamina D, leite enri-quecido e cereais enriquecidos.

Fonte: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ER 93



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existem interaes complexas entre escolhas pessoais,normas sociais e fatores ambientais e econmicos quedeterminam o padro alimentar. Em considerao importncia de capacitar os indivduos para fazeremescolhas saudveis quanto sua alimentao e padresde atividade fsica, dando nfase na educao de crian-as e jovens, a Estratgia Global prev aes de carterregulatrio, scal e legislativo sobre o ambiente que visam tornar factveis essas escolhas saudveis.

O grupo deexperts da OMS considerou que oconsumo de acares livres, dentro do limite reco-mendado, pode contribuir para o controle de peso epreveno das DCNT, pelos seguintes mecanismos:- os acares livres contribuem para o aumento da

densidade energtica da dieta e o controle de seuconsumo importante para a balano energticototal;

- as bebidas ricas em acares livres, principalmenteos xaropes de milho ricos em frutose, promovemo aumento de ingesto energtica, aportam uma grande quantidade de calorias, mas no levam reduo do consumo de alimentos slidos emquantidade semelhante ao que aportam; dessa forma, promovem um balano positivo de energia na dieta e tambm parecem reduzir o controle doapetite; e

- a limitao do consumo de acares livres para, no

mximo, 10% das calorias totais da dieta, contribuipara a melhor sade bucal e preveno da criedentria.

A melhor combinao dessas sugestes s podeser de nida pelo prprio pas, decidido a adotar a Estratgia de acordo com vrias circunstncias locais.Recomendar a reduo do consumo dos carboidratostotais (todos os acares) talvez no seja apropriadopara o Brasil. Entretanto, recomendar a limitao doconsumo de acares livres uma medida de SadePblica importante e adequada para os brasileiros. A questo principal como faz-lo, a partir da reduode qual alimento e com que mensagens.

A Tabela 2 mostra que, segundo os dados da Pes-quisa sobre Padres de Vida (PPV), o consumo decarboidratos e tambm do acar (sacarose) eleva-do em todas as regies do pas estudadas. Da tabela,considere-se, ainda, que o consumo de alimentos quecontm ndices glicmicos altos, como po, bolos ebiscoitos, maior nas reas com menor consumo deacar (sacarose); e que dietas com alto ndice glic-

mico parecem alterar, mais profundamente, a relaoglicemia-insulina, quando comparadas adio pura de sacarose na dieta conforme monstrou um estudocruzado com quatro tipos de dietas, porm de curtoseguimento (21 dias).99 Adicionalmente, nas reasurbanas que apresentam menor consumo de acar, maior o consumo de biscoitos, fonte importante decidos graxostrans.

Para limitar o consumo de acares livres, levan-do-se em conta toda a discusso conceitual relativa a mudanas de comportamento alimentar apresentadas,parece mais adequado concentrar a discusso no a-car adicionado aos produtos industrializados.

O consumo de refrigerantes tem sido um fator as-sociado ao ganho de peso;77 um dos poucos estudosde preveno populacional com resultados positivosquanto reduo de ganho de peso foi realizado emescolares e baseou-se, exclusivamente, na reduo derefrigerantes.79 A densidade energtica de lquidos menos reconhecida como consumo de energia, pelomenos entre adultos.100

A anlise do consumo de adolescentes americanosmostrou, claramente, uma primeira substituio deleite por refrigerantes e, posteriormente, a parcialsubstituio dos refrigerantes por sucos, com grandeadio de xarope de frutose.101Portanto, a recomen-dao para reduo do consumo de refrigerantes deveser associada a todas as demais recomendaes para uma dieta saudvel.

Redues no consumo de gorduras, no a reduode calorias totais, foram ine cazes em reduzir o gastocalrico total. Essas seriam nossas duas estratgias lo-cais para reduo do consumo de acares livres comsubstituio por prticas alimentares mais saudveis.

Limitar o consumo desdio e garantir a iodizao

[NE: convincente]O sdio e o potssio so minerais essenciais para a

regulao dos uidos intra e extracelulares, atuandona manuteno da presso sangunea. O sal de cozi-


A reduo do consumo derefrigerantes deve ser associada atodas as demais recomendaes deuma dieta saudvel.


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nha cloreto de sdio a principal fonte de sdio,sendo composto por 40% desse elemento qumico. A necessidade humana diria de sal de cerca de300-500 miligramas.102A maior parte dos indivduos,mesmo crianas, consome nveis alm das suas neces-sidades. O consumo populacional excessivo, maior que6g dirias (2,4g de sdio), uma causa importante

da hipertenso arterial (HA). A HA explica 40% dasmortes por acidente vascular enceflico (AVE) e 25%daquelas por doena arterial coronariana.

O consumo de sdio est relacionado, diretamente,com a presso arterial. Dados populacionais sugeremque uma reduo de 100mmol/dia de sdio est asso-ciada com diferenas na presso sistlica de 5 mmHg(15-19 anos) e 10mmHg (60-69 anos).103 Estima-seque a reduo de 50mmol/dia poderia levar a uma reduo de 50% no nmero de indivduos com necessi-dade de tratamento anti-hipertensivo, 22% no nmerode mortes por AVE e 16% no nmero de mortes pordoenas coronarianas. A reviso de 32 ensaios clnicosconcluiu que a reduo de 70-80mmol/dia de sdioestava associada com a queda dos nveis pressricos,tanto de indivduos hipertensos (4,8/1,9mmHg) comonormotensos (2,5/1,1mmHg).104 Ensaios clnicostambm originaram informaes a respeito do efeitoredutor do controle no consumo de sdio em crian-as105,106e idosos.107 Ensaios sobre dietas com baixoaporte de sdio com nveis de excreo urinria de

24h de 70mmol mostraram-se seguras e efetivas108 (Tabela 3).107,109-112

Recomendaes de consumo de sal

O consumo de sdio, de todas as fontes, deve slimitado de maneira a reduzir o risco de doena

coronarianas e AVE. As evidncias atuais sugerque um consumo no superior a 70mmol ou 1,7de sdio (5g de cloreto de sdio) por dia ben cpara a reduo da presso arterial. Todo o sal parconsumo humano dever ser iodado. A Tabela 4113-116 elenca alguns consensos de organizaes nacionaiinternacionais para o consumo de sal.117

Em metanlise realizada por Feng e Graham,118 osautores concluem que a recomendao em torno d5 a 6 g/dia de cloreto de sdio baseia-se mais no q possvel do que no nvel cujo efeito positivo mmo pudesse ser alcanado. A anlise do efeito doresposta de ensaios clnicos de longa durao indicouque a reduo de 3g/dia leva a uma queda na pressode 3,6 a 5,6/1,9 a 3,2 mmHg (sistlica/diastlicaem indivduos hipertensos; e de 1,8 a 3,5/0,8 a 1mmHg em indivduos normais. Esse efeito dobracom a reduo de 6g/dia e triplicaria com a redude 9g/dia. Segundo os autores, isso signi caria, uma estimativa conservadora, que a reduo de do consumo dirio de cloreto de sdio levaria a um


Tabela 2 - Mdiaa per capita de consumo dirio de alimentos e grupo de alimentos nas regies NordestSudeste, segundo situao urbana e rural. Brasil, 1997b

Alimento

Nordeste Sudeste Valor de p

Urbana Rural Urbana Rural Regio rea

Po(g) c

Bolo(g) c

Macarro(g) c

Biscoitos(g) c

Acar(g)

80

9

25

23

83

36

5

21

14

83

61

4

25

18

84

30

11

33

13

113

0,0001

0,0001

0,0289

0,0002

0,0100

0,0001

0,4622

0,1618

0,0001

0,0001

a) Mdias obtidas a partir do consumo familiar.b) Fundao Instituto Brasileiro de Geogra a e Estatstica (IBGE), Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV).c) Considerou-se o peso mais comum encontrado nos supermercados.


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Tabela 3 - Resumo de estudos longitudinais que avaliaram associao entre consumo de sdio na dieta ecomplicaes cardiovasculares

Autores e ano da publicao Nmero e caractersticasdos indivduos avaliados Tempo de observaoEfeito sobre riscocardiovascular

MH Alderman e colaboradores, 1995 109

2.937hipertensos

3,5 anos(mediana)

Associao inversaentre consumo de sal e

morbimortalidade

MH Alderman e colaboradores, 1998110

11.346da populao geral

17 a 21 anos Associao inversaentre consumo de sal e

morbimortalidadeAssociao direta entre

consumo de sal por caloria emorbimortalidade

PK Whelton e colaboradores, 1998107 975Idosos hipertensos, obesos e

no obesos

29 meses(mediana)

Associao diretaentre consumo de sal e

morbimortalidade

J He e colaboradores,1999111 2.688 obesos e 6.797 noobesos da populao geral

19 anos(mediana)

Associao diretaentre consumo de sal emorbimortalidade em

indivduos obesos

J Tuomilehto e colaboradores, 2001112 1.173 homens e 1.263mulheres da populao geral

13 a 18 anos Associao diretaentre consumo de sal e

morbimortalidade

Tabela 4 - Consensos de organizaes nacionais e internacionais para o consumo do sal

Organizaes Recomendao RefernciaIV Consenso Brasileiro deHipertenso (III CBHA)

Menos de 6g/dia Documento elaborado pelas Sociedades Brasileirasde Hipertenso, Cardiologia e Nefrologia. Campos do

Jordo, Estado de So Paulo, 2002113

Sociedade Brasileira de Cardiologia 5g/dia www.sbc.org (em 05/05/2004)114

Aplicaes das recomendaes nutricionaisadaptadas populao brasileira

6g/dia Cadernos de Nutrio, SBAN, 1990; (2)1:156115

Second Joint Task Force of European and otherSocieties on Coronary Prevention

Menos de 6g/dia European Heart Journal, 1998; 19:1434-1503116

reduo de 13% nos casos de AVE; e de 10% nasdoenas isqumicas do corao. Esse efeito dobraria com a reduo de 6g e triplicaria com a reduo de9g/dia. A recomendao atual para o nvel de 6g/dia teria efeito positivo na reduo da HA, mas, a longoprazo, no deveria ser considerada ideal.113

As informaes disponveis sobre consumo de salprovm da indstria brasileira e indicam que a mdia de consumo de sal em 2000 era de 16,76g por dia,

seguindo uma tendncia crescente.119 Prevendo-seque 10% desse total refere-se a alimentao animale desperdcio, podemos inferir um consumo dirio,por pessoa, de 15,08g. Esse valor, comparado com a mdia de consumo dos pases industrializados, que de 8-9g por dia, representa um dos nveis maisaltos do mundo.120 Isso signi ca que a populao doBrasil, em mdia, deveria diminuir o consumo do salem dois teros, a m de se aproximar do limite reco-



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mendvel. Tendo em vista que a maioria do sal est contida nos alimentos industrializados, a conquista deuma reduo substancial no consumo desse produtoexigir mudanas nas prticas de industrializao dealimentos.

Dados nacionaisNo h estudos de prevalncia da hipertenso

arterial na populao brasileira, exceto por algumas veri caes em regies restritas e no representativasdo que ocorre no conjunto do pas. Com base emestudos realizados em outros pases e nas j citadas veri caes em algumas regies do Brasil, estima-se uma prevalncia de, aproximadamente, 20% da populao adulta, o que signi ca cerca de 20 milhesde habitantes com mais de 19 anos de idade.

O Programa Nacional de Controledos Distrbios de De cincia de IodoNesse mbito, o Brasil conta com uma ao siste-

mtica de Sade Pblica que vem somando resultadospositivos.121Inqurito sobre o bcio endmicorevelouprevalncia baixa da doena , teor de iodo urinrionunca abaixo de 100g/l nas amostras estudadas, embora tenha-se detectado freqncia elevada deamostras com excesso de iodo (>300g/l). Os dadosdisponveis permitem a rmar, com certa segurana,

que a de cincia de iodo foi controlada no Brasil,sendo recomendada uma reduo na faixa de iodono sal de 40 a 100mg/kg para 20 a 60mg/kg. [Re-soluo de Diretoria Colegiada (RDC) n 130, de 26de maio de 2003, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)/MS; Decreto no 75.697, de 6 demaio de 1975]122,123Portanto, a recomendao atual adequada, resguardando-se cuidados com o excessode iodao.

Recomendaes da EG/OMSrelativas atividade fsica

A EG/OMS recomenda que os indivduos adotemnveis adequados de atividade fsica durante toda a vida. Diferentes tipos e quantidades de atividade fsica so necessrios para obter diferentes resul-tados na sade: a prtica regular de 30 minutos de atividade fsica de moderada intensidade, na maior parte dos dias, reduz o risco de doenas cardiovas-culares e cncer de clon e de mama. O treinamento

de resistncia muscular e equilbrio pode reduzir quedas e aumentar a capacidade funcional nosidosos. Maiores nveis de atividade fsica podem ser necessrios para o controle de peso.

No Brasil, observa-se o aumento da expectativa vida e o crescimento expressivo da populao idoEntretanto, a maior expectativa de vida da populase no acompanhada de investimento na promoda sade dos indivduos, pode resultar em aumende anos vividos com DCNT e incapacidades. Asspossibilidade de preveno ou reverso de limitafuncionais mediante atividade fsica e exerccio assunto de grande interesse para a Sade Pblinacional.

A atividade fsica pode ser de nida como qualqmovimento realizado pelo sistema esqueltico com to de energia. J o exerccio uma categoria da atdade fsica de nida como um conjunto de movimenfsicos repetitivos, planejados e estruturados para mlhorar o desempenho fsico. A aptido fsica de npela presena de atributos relacionados habilidano desempenho de atividades fsicas. Treinamentocondicionamento fsico compreende a repetio exerccios, durante perodos de semanas ou mesecom o objetivo de melhorar a aptido fsica.

H mais de dez anos, anlise de estudos epidemlgicos prospectivos j demonstrava que tanto o e

lo de vida ativo como um condicionamento aerbmoderado esto associados, de forma independen diminuio do risco de incidncia de DCNT, mortalidade geral e por doenas cardiovascular (Tabela 5).124

Na preveno das doenas cardiovasculares[NE: convincente]

O risco relativo para doenas cardiovascularecausadas pelo sedentarismo estimado em 1,9; pahipertenso arterial, igual a 2,1; e referente ahbito de fumar, de 2,5. Se considerarmos a elevaprevalncia do estilo de vida sedentrio, veremos qa reduo desse fator de risco implica benefcios questionveis para a reduo da incidncia de doencardiovasculares.125

J foi demonstrada uma relao inversa entpresso arterial e prtica de exerccios aerbicocom diminuio da presso arterial sistlica e diatlica, tanto em indivduos normotensos como ehipertensos, mesmo aps ajuste por peso e gordu



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Tabela 5 - Evidncias da relao da atividade fsica ou capacidade funcional com a incidncia de doenas crnic

Condio ou doena Nmero de estudos Tendncias por categorias funcionais ou deatividade e grau de evidncia

Mortalidade globalMortalidade cardiovascularObesidadeHipertenso arterialDoena arterial coronarianaAcidente vascular perifricoDoena arterial perifricaDiabetes tipo 2OsteoartriteOsteoporoseCncer

ClonRetoPrstataMamaEstmagoPulmoPncreas

>10>10>105-10>10>1010>105-10


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documentam redues relativas de risco na progressopara um risco de 58% em menos de trs anos.133,134Uma reviso sistemtica sobre os efeitos do exerccio fsicono diabetes tipo 2, envolvendo 14 ensaios clnicos (11randomizados), mostrou reduo da glicohemoglobi-na, mas no do ndice de massa corporal.135

Na preveno da obesidade[NE: provvel]

O aumento do nvel de atividade fsica, por si s, insu ciente para perda ou manuteno do pesode pessoas obesas. Quando associados dieta, j foi demonstrado que a atividade fsica e o exercciocontribuem para a perda de peso mais rpida, semreduo concomitante de massa magra e com menorndice de recidiva do aumento de peso.136

Na melhoria do per l lipdico[NE: convincente]

O exerccio aerbico de moderada intensidade podeelevar o HDL-colesterol, reduzir o colesterol total e ostriglicrides?137

Aps a menopausa, mulheres tm um per l lipdi-co menos favorvel, com aumento do colesterol total,LDL-colesterol e triglicerdeos, alm de reduo doHDL-colesterol. Uma reviso de estudos transversais elongitudinais sugere que exerccios aerbicos regula-

res no perodo ps-menopausa aumentam os nveis deHDL-colesterol, diminuem os nveis de LDL-colesterol,do colesterol total e da gordura corporal. Ainda h controvrsias sobre os benefcios do exerccio para osnveis de HDL-colesterol, que no se alteraram em doisestudos longitudinais que compararam mulheres na ps-menopausa, sedentrias ou ativas, controlando-sepelo ndice de massa corprea. Entretanto, esses mes-mos estudos mostraram reduo da gordura corporaltotal e reduo da gordura abdominal.138

Na preveno da sndrome metablica [NE: possvel]

Essa sndrome, basicamente caracterizada por obe-sidade central, dislipidemia (HDL-colesterol baixo etriglicrides elevado), hiperglicemia e diminuio da

brinlise associadas resistncia insulina e in-amao crnica e branda, pode, potencialmente, ser

combatida pela prtica regular de atividade fsica demoderada intensidade, conforme documentado ante-riormente. No h ensaios clnicos randomizados que

tenham testado, diretamente, esses efeitos na sndrometablica. Contudo, dados de dois ensaios clnirandomizados sobre mudanas de estilo de vida epessoa com tolerncia diminuda glicose na progrso para o diabetes apiam a assertiva.

Na preveno de doenasdo aparelho msculo-esqueltico

[NE: convincente]O envelhecimento est associado a mudanas na com-

posio corporal, com reduo no contedo de gua (desidratao crnica), sseo (osteopenia) e muscular(sarcopenia) e aumento da gordura corporal. A inativi-dade fsica est relacionada a todos esses fatores.

A osteoporose caracterizada pela perda de mase desorganizao da estrutura ssea, sendo a principcausa de fraturas em idosos, principalmente mulherO exerccio de resistncia muscular com carga eassociado menor perda ssea ao longo da vidaao aumento da densidade ssea na ps-menopausCaminhar com passos rpidos parece ser o exerccde escolha na preveno da osteoporose, pois cotribui para o aumento da densidade ssea em todoesqueleto, estejam os ossos envolvidos com susteno do peso ou no.137Alm disso, estudo controladoenvolvendo idosas com osteoporose revelou aumede perda ssea em seis meses, nos controles, cont

manuteno da densidade mineral naquelas envolviem programas de exerccios com peso.139 A sarcopenia est associada a maior instabilida

postural, risco de quedas e imobilidade. O exerccde resistncia pode resultar em ganhos de fora de a 100% em idosos por hipertro a muscular e, presmivelmente, por aumento da atividade neural motoresultando em diminuio do risco de quedas.140

Na manuteno e melhoria da capacidade funcional

[NE: provvel] A capacidade de realizar atividades fsicas coti

nas, pro ssionais, esportivas, teraputicas e de la chamada de capacidade funcional. Ela depende fatores como a idade, estado nutricional e de sados indivduos. A capacidade de exerccio e o Vmximo diminuem com a idade. O VO2 maxmomxima quantidade de oxignio, em milmetros, quuse por quilo de peso corporal, em um minuto. O Vmximo atinge o seu valor mais alto entre os 15 e o



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anos de idade, declinando a seguir, gradativamente, atatingir, aos 60 anos, um percentual de cerca de 25%em relao ao VO2 mximo idade de 20 anos.

Estudo longitudinal em homens maiores de 20 anosmostrou a baixa capacidade funcional como um pre-ditor independe de mortalidade global e por doenascardiovasculares.141

Na preveno do cncer de clon[NE: provvel]

A anlise da relao entre atividade fsica e cncerde clon a partir de dados de estudos longitudinais eestudos de caso-controle multicntricos mostrou quea atividade fsica no , meramente, um marcador deestilo de vida mais saudvel, seno um preditor inde-pendente, de efeito protetor para o cncer de clon.Por exemplo, estudo de seguimento de pro ssionaisde sade revelou que os homens com atividade fsica de moderada a intensa so tambm os que ingeremmenos gorduras saturadas, comem mais frutas, tomammais polivitamnicos e fumam menos. Ademais, mesmoaps o controle de todos esses fatores na anlise, foimantida a relao inversa entre a atividade fsica e orisco de cncer de clon.142

Na preveno do cncer de mama [NE: provvel]

A maioria dos estudos de reviso observa um me-nor risco de cncer de mama em mulheres ativas. H evidncias convincentes do decrscimo de risco decncer de mama com a prtica de pelo menos quatrohoras semanais de atividade fsica de intensidade mo-derada. Porm, as evidncias ainda so insu cientespara referir uma relao dose-resposta entre atividadefsica e risco de cncer de mama.

Sintonia entre as estratgiaspropostas pela EG/OMS e a PolticaNacional de Alimentao e Nutrio (PNAN)

A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio(PNAN), do Ministrio da Sade, tem por objetivos:I Garantir a qualidade dos alimentos disponveis

para consumo no pas.II Promover prticas alimentares saudveis.III Prevenir e controlar os distrbios nutricionais.IV Estimular aes intersetoriais que propiciem o

acesso universal aos alimentos.

Para a sua consecuo, foram de nidas as seguintesdiretrizes de ao:a) estmulo s aes intersetoriais, com vistas ao

acesso universal aos alimentos;b) garantia da segurana e da qualidade dos alimentos

e da prestao de servios nesse contexto;c) monitorao da situao alimentar e nutricional;d) promoo de prticas alimentares e estilos de vida

saudveis;e) preveno e controle dos distrbios nutricionais e

de doenas associadas alimentao e nutrio;f) promoo do desenvolvimento de linhas de inves-

tigao; eg) desenvolvimento e capacitao de recursos huma-

nos.Inerente a todas as aes da PNAN/MS, encontra-se

a promoo da alimentao saudvel como estratgia central. mister alertar, aqui, para outra diretriz dessa poltica nacional de promoo da sade: a preveno econtrole dos distrbios nutricionais e de doenas asso-ciadas alimentao e nutrio. Outrossim, a interse-torialidade reconhecida como um pilar fundamentalpara toda e qualquer das diretrizes apresentadas.

As interfaces da EG com a PNAN re etem a posiode vanguarda ocupada pelo Brasil no contexto inter-nacional. A intersetorialidade expressa a sua interfacemais ampla medida que evidencia a magnitude dasaes propostas, extrapolando a instituio Sade.Entre outros aspectos, o fato de destacar as aes dealimentao e nutrio no setor Sade pode alavancare chamar a ateno para a importncia e efetividadeda promoo da alimentao saudvel; e do que ela pode representar, em termos de reduo de gastoscom Sade Pblica, nos procedimentos curativos, detratamento e recuperao do grupo de DCNT.

A promoo de prticas alimentares saudveis, quetem incio com o incentivo ao aleitamento materno, est inserida no contexto da adoo de estilos de vida saudveis, um componente importante da promoo da sade.Para tanto, a socializao do conhecimento sobre os ali-mentos, o processo de alimentao e a preveno dosproblemas nutricionais, desde a desnutrio incluindoas carncias espec cas at a obesidade, precisa serenfatizada. Deve-se dedicar especial ateno s aes depromoo de prticas alimentares saudveis no mbitoescolar, como, por exemplo, o incentivo proposiode medidas de regulamentao da comercializao dealimentos nas cantinas das escolas.



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Em termos do aleitamento materno, as atuais re-comendaes esto de pleno acordo com o CdigoInternacional de Marketing de Substitutos do LeiteMaterno, rea na qual o Brasil possui ampla experi-ncia, corroborada pela sua regulamentao em 1988e ulteriores revises, em 1992 e 2001-2. Na ltima reviso, a verso brasileira do Cdigo enfatiza a im-portncia do aleitamento materno exclusivo nos seisprimeiros meses de vida, assim como a manuteno doaleitamento parcial dos seis aos 24 meses, expandindoa regulamentao de alimentos infantis at o terceiroano de vida. O sucesso brasileiro com a implementa-o do Cdigo traz uma mensagem importante para a Estratgia Global de Nutrio: a possibilidade efetiva de controlar as presses da indstria alimentar contra a regulamentao de alimentos daninhos sade, ga-rantindo a proibio da publicidade sobre as supostas vantagens nutricionais de alimentos comerciais.

Uma alimentao saudvel pressupe o enfoqueprioritrio de resgate de hbitos e prticas alimentaresregionais, inerentes ao consumo de alimentos locais,minimamente processados, culturalmente referencia-dos, acessveis e de elevado valor nutritivo, bem como a adoo de padres alimentares mais variados em todasas fases do ciclo de vida. Nesse particular, a iniciativa de incentivar o consumo de legumes, verduras e frutas,tambm apoiada pela FAO/OMS, vem sendo proposta

e construda de forma intersetorial, na perspectiva deagregar os parceiros necessrios sua implementa-o e, assim, contribuir para a garantia de acesso da populao brasileira a esse grupo de alimentos. Essa iniciativa, alm de estimular o consumo de alimentossaudveis regionais, pode auxiliar na gerao de em-prego e renda em comunidades com tradio agrcola ou de agricultura familiar, no mbito de uma Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional.

Ainda no contexto da promoo da alimentaosaudvel, a rotulagem nutricional um importanteinstrumento. Inserida nas diretrizes da PNAN, tal me-dida de ao foi introduzida no Brasil em 2002 e, a partir de 2004, consolidou-se uma legislao uni cada para os pases do Mercosul. A rotulagem nutricional obrigatria para todos os produtos industrializadose embalados e tem como objetivo principal garantir odireito informao do cidado-consumidor, auxilian-do-o na seleo e aquisio de alimentos saudveis.Mediante a identi cao dos nutrientes e ingredientesutilizados nos alimentos, fomentada a autonomia de-

cisria dos sujeitos. Estes, devidamente informadogarantidos na sua liberdade e conhecimento, podefazer melhores escolhas alimentares.

Na ateno aos distrbios nutricionais e s doenas relacionadas com a alimentao e nutriespecialmente o sobrepeso e a obesidade, a adode medidas voltadas ao disciplinamento da publicide das prticas demarketing de produtos alimentciosindustrializados principalmente para crianas e adlescentes , sobretudo em parceria com as entidadrepresentativas da rea de propaganda, empresas comunicao, entidades da sociedade civil e do seprodutivo, so importantes aspectos a serem trabalhdos intersetorialmente.

A PNAN e a EG compartilham do mesmo propcentral: fomentar a responsabilidade compartilhaentre sociedade, setor produtivo e setor pblico eassumir a necessidade de mudanas socioambientaem nvel coletivo, favorecendo escolhas saudvei

nvel individual e construindo modos de vida qcontemplem, como motivao central, a promoda sade e a preveno de doenas.

A proposta da Estratgia Global para Alimenta Atividade Fsica e Sade mostra-se, portanto, couma oportunidade singular para a formulao e implementao de linhas de ao efetivas de redusubstancial das mortes e doenas em todo o mund A EG/OMS deve ser vista como parte de um graesforo pela boa alimentao e atividade fsica prol da Sade Pblica.

Se a PNAN constitui a contribuio do setor Sapara a elaborao da Poltica Nacional de Seguran Alimentar e Nutricional no Brasil, o conceito de gurana Alimentar e Nutricional (SAN) adotado ppas a garantia, a todos, de condies de acesso a alimentos bsicos de qualidade, em quantidade su ciente, de modo permanente e sem comprometer o acesso a outras necessidades bsicas como sade,educao, moradia, trabalho, lazer (...) , com baseem prticas alimentares que contribuem, assim,

A sade, alm da capacidadefsica ou condio biopsicolgica, determinada por fatores socioeconmicos, culturais,ecolgicos, religiosos e coletivos.



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para uma existncia digna em um contexto dedesenvolvimento integral da pessoa humana.

Nessa abordagem, est claro que os fatores determi-nantes da sade tambm vo in uenciar na condiode segurana alimentar e nutricional dos indivduos egrupos sociais. De acordo com os aspectos destacados,a sade das pessoas determinada pela interao defatores diversos socioeconmicos, culturais, ecol-gicos, religiosos e outros. No contexto da SAN, a con-cepo de sade positiva e abrangente, apoiada nosrecursos sociais e coletivos e no apenas na capacidadefsica ou condio biopsicolgica dos indivduos.

Outro aspecto relevante do conceito de SAN diz res-peito s dimenses quantitativas e qualitativas do acessoaos alimentos. Na II Conferncia Nacionalde Segurana Alimentar e Nutricional, a obesidade, juntamente com

a desnutrio, so assumidas como manifestaes da insegurana alimentar e nutricional. A incluso da obe-sidade no contexto da Segurana Alimentar e Nutricional(SAN) agrega valor dimenso qualitativa, j inerenteao seu conceito. Dessa forma, alm das dimenses dequantidade, regularidade e dignidade, evidente que a qualidade se torne, tambm, uma referncia objetiva,concretizada na alimentao saudvel.

Recomendao

Em um pas como o Brasil, onde existem desigual-dades sociais e regionais imensas, a garantia da segu-

rana alimentar e nutricional pressupe a necessidadede um modelo de ateno sade que integre essasduas faces da insegurana alimentar e nutricional da populao: a desnutrio e outras doenas associadas fome, por um lado; e o sobrepeso/obesidade e asDCNT associadas, por outro.

As proposies da EG reforam a temtica inter-setorial da SAN no pas. A adoo desse conceito emmbito mundial e, particularmente, como tema centraldo atual governo brasileiro, redimensiona a alimen-tao e a nutrio como elementos essenciais para a promoo, proteo e recuperao da sade.

O desa o de uma alimentao saudvel implica a mobilizao do poder pblico e do segmento da pro-duo, transformao e comercializao de alimentosdentro de uma nova tica que considere a sade comofator essencial e orientador das estratgias e relaessociais e econmicas intra e interpases. A proposta depromoo da alimentao saudvel e da atividade fsica pela OMS deve ser encarada como um avano, trazendoos interesses da sade da populao para a esfera dosdebates econmicos e das relaes externas do pas.

Entendemos que a Estratgia Global para Alimenta-o, Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundialda Sade, baseia-se em evidncias cient cas convin-centes, que a sua aprovao e a sua implementaocriam oportunidades para promover a sade e prevenir

o crescimento das doenas crnicas no transmissveisno pas e no mundo.

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2. Brasil. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro.Portaria n 596, de 8 de abril de 2004. InstituirGrupo Tcnico Assessor com a nalidade deproceder anlise da Estratgia Global sobre Alimentao, Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundial da Sade e, em carterconsultivo, fornecer subsdios e recomendar aoMinistrio da Sade posio a ser adotada frente aotema. Dirio O cial da Unio, Braslia, n 69, p.25,12 abr. 2004. Seo 2.

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