Influncia do estado nutricional materno, ganho de peso e consumo energtico sobre o crescimento fetal, em gestaes de alto riscoInfluence of maternal nutritional status, weight gain and energy intake on fetal growth in high-risk pregnancies

Roseli Mieko YaMaMoto NoMuRa1

letcia VieiRa PaiVa2

VeRbNia NuNes costa3

adolfo WeNjaW liao1

MaRcelo Zugaib4

ResumoOBJETIVO: Analisar a influncia do estado nutricional materno, ganho de peso e consumo energtico sobre o crescimento fetal em gestaes de alto risco. MTODOS: Estudo prospectivo de agosto de 2009 a agosto de 2010, com os seguintes critrios de incluso: purperas at o 5 dia; gestao de alto risco (caracterizada por complicaes mdicas ou obsttricas durante a gravidez); feto nico e vivo no incio do trabalho de parto; parto na instituio; peso materno aferido no dia do parto, e presena de intercorrncia clnica e/ou obsttrica caracterizando a gravidez como de alto risco. O estado nutricional foi avaliado pelo ndice de massa corporal pr-gestacional e no final da gestao, sendo as pacientes classificadas em: baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade. Para avaliao do consumo energtico foi aplicado o Questionrio de Frequncia de Consumo Alimentar. Foram investigados o ganho de peso materno, dados do parto e resultados perinatais, investigando-se o crescimento fetal pela ocorrncia de neonatos pequenos para a idade gestacional e grandes para a idade gestacional. RESULTADOS: Foram includas 374 gestantes que constituram 3 grupos de estudo, de acordo com a adequao do peso do recm-nascido: idade gestacional adequada (270 casos, 72,2%), pequenos para a idade gestacional (91 casos, 24,3%) e grandes para a idade gestacional (13 casos, 3,5%). Na anlise univariada, as mulheres com neonatos pequenos para a idade gestacional apresentaram mdia significativamente menor do ndice de massa corporal pr-gestacional (23,5 kg/m2, p

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Introduo

O estado nutricional e o adequado ganho de peso materno so fatores importantes para o bom resultado da gravidez, bem como para a manuteno da sade, a longo prazo, da me e da criana. A obesidade materna e o ganho de peso acima do recomendado aumentam os riscos para uma srie de resultados adversos, tais como: diabetes gestacional, parto prolongado, pr-eclmpsia, cesrea e depresso1-4. Para o recm-nascido, verifica-se maior morbidade neonatal e maior incidncia de obesidade, sobrepeso e distrbios metablicos na infncia e adolescncia5-7. O ganho de peso materno abaixo das recomendaes foi associado a maiores taxas de baixo peso ao nascer (

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protocolo previamente elaborado, contendo: dados da paciente, dados da internao, intercorrncias obsttri-cas, diagnsticos clnicos, dados do parto e do recm-nascido. Foram pesquisadas nos pronturios da paciente as informaes referentes s intercorrncias clnicas e/ou obsttricas; tipo de parto (vaginal ou cesrea) e dados de idade gestacional no parto e peso do recm-nascido.

Para avaliao do consumo energtico, foi aplicado o modelo de Questionrio de Frequncia de Consumo Alimentar (QFCA) validado por Ribeiro et al.14, desenvol-vido para a populao adulta. Por meio desse questionrio, foi possvel avaliar o consumo diettico das gestantes, bem como, analisar a ingesto calrica diria. Os dados sobre alimentos consumidos (em gramas) foram analisados pela sua composio nutricional, utilizando-se de tabelas de composio qumica de alimentos, que formam o software Nutwin (CIS EPM, verso 2.5 n 2380).

O estado nutricional materno no final da gravidez foi avaliado pelo IMC, tendo como base a altura e o peso corporal da paciente, ambos aferidos na internao para o parto. Quando a internao ocorreu em perodo anterior data do parto, foi utilizado o peso do dia do parto para o clculo do IMC final. Foram utilizados os valores limites do IMC por semana gestacional da curva de Atalah Samur et al.15 para a classificao do estado nutricional materno final em: baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade. Para o clculo do IMC pr-gestacional foi considerado o peso corporal da mulher antes da gravidez ou no seu incio, at a 13 semana, autorreferido ou anotado no carto de pr-natal e classificado em baixo peso (IMC

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para predio do recm-nascido PIG foram: diagnstico de hipertenso arterial (OR=2,6; IC95% 1,54,5, p

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fatores independentes o diagnstico de diabetes mellitus complicando a gravidez e o diagnstico de obesidade pelo IMC no final da gestao.

Existem limitaes que dificultam a avaliao do IMC durante a gravidez pela influncia de fatores como: reteno de lquidos; o prprio crescimento uterino; formao de tecidos fetais e da placenta, e o volume de lquido amni-tico. No entanto, o IMC final parece ser fator comum que influencia de forma independente no crescimento fetal. A obesidade no final da gravidez fator de risco para o neonato GIG e o valor absoluto do IMC final exerce efeito protetor para a ocorrncia de neonato PIG.

O controle do ganho de peso corporal durante a gestao to importante para a sade materna quanto para o resultado do parto. Mantakas e Farrell18, analisan-do o resultado da gestao de nulparas, observam que o maior IMC implica maior risco para cesarianas em obesas (RR=1,6; IC95%=1,41,7), quando comparadas com as de IMC normal. Esses autores tambm confirmam que o aumento do IMC materno durante a gravidez contribui de maneira negativa para os resultados perinatais, aumen-tando o risco de recm-nascido macrossmico (>4000 g), distocia de ombros e de bito fetal. No presente estudo, no se constatou associao do tipo de parto adequao do peso do recm-nascido. Pelo fato de a populao estudada ser constituda apenas de gestantes de alto risco, elevada a taxa de cesreas, dificultando verificar a associao do crescimento fetal com o tipo de parto.

A classificao do IMC pelo peso pr-gestacional proposto pelo IOM16 para a determinao do estado nu-tricional materno e, a partir desse parmetro, so estabele-cidas as recomendaes para o ganho de peso na gravidez. Entretanto, sabe-se que as gestantes podem mudar de classificao nutricional e, para melhor avaliao durante a gestao, Atalah Samur et al.15 desenvolvem instrumento baseado no IMC ajustado para a idade gestacional. Esse mtodo de avaliao antropomtrica abrange aplicao mais universal, podendo representar um mtodo mais satisfatrio de estimativa, permitindo a identificao de mudana de estado nutricional no decorrer da gravidez. Pela curva de Atalah Samur et al.15, o peso da gestante acompanhado durante o seguimento pr-natal, e in-tervenes nutricionais podem ser propostas mediante a verificao de tendncias crescentes ou decrescentes da curva da gestante.

O metabolismo basal aumenta de forma importan-te durante a gravidez, para que no ocorra competio biolgica entre a me e o feto, que poderia promover comprometimento da sade fetal. Dessa forma, se torna necessrio maior quantidade de energia e nutrientes. No primeiro trimestre, no h necessidade de aumentar aporte calrico, mas a alimentao deve ser equilibrada. Durante o segundo trimestre, recomenda-se o aumento de consumo

diettico de energia em apenas 340 calorias por dia e, no terceiro, de 450 calorias por dia19. De acordo com IOM16, a ingesto recomendada de energia de 2.403 calorias para o primeiro trimestre, 2.743 calorias para o segundo, e 2.855 calorias para o terceiro trimestre. Desses valores, devem ser subtradas 7 calorias para cada ano de idade acima de 19 anos. No Brasil, estudo realizado em Porto Alegre com gestantes, verificou mdia de consumo diettico de 2.776 calorias/dia20. No Rio de Janeiro com 407 gestantes, os autores verificam mdia do consumo de 3.027 calorias21. No presente estudo, constataram-se menores valores de consumo energtico, e esses parmetros no mostraram associao significativa com o crescimento fetal. Pelo fato de esta casustica abordar especificamente gestantes de alto risco, com diferentes patologias, acompanhadas no contexto de suas intercorrncias, esperado que o perfil de consumo diettico sofra influncias, resultando em valores relativamente inferiores aos apontados nos demais artigos da literatura.

A longo prazo, recm-nascidos GIG de mes obesas ou diabticas tem predisposio para o desenvolvimento de obesidade infantil e sndrome metablica na vida adulta22. Nos estudo de Bhattacharya et al.23 verifica-se que mulheres com obesidade mrbida tm maior risco de terem filhos com peso ao nascer >4000 g (OR=2,1; IC95% 1,33,2). E a pesquisa HAPO24, estudo interna-cional, multicntrico e epidemiolgico realizado em 15 centros de 9 pases, conclui que o IMC materno elevado, independente da alterao glicmica, est fortemente associado a maior frequncia de complicaes relaciona-das ao excessivo crescimento fetal e pr-eclmpsia. Dessa forma, quanto ao fator de classificao de recm-nascidos GIG, no presente estudo, constatou-se maior associao obesidade e ao diagnstico de diabetes, visto na anlise de regresso logstica.

O presente estudo permitiu concluir que o estado nutricional materno no final da gravidez de alto risco est associado de forma independente ao crescimento fetal, sen-do o IMC materno no final da gestao um fator protetor para o neonato PIG e a classificao como obesidade um fator de risco para o neonato GIG. A existncia de deter-minadas patologias influenciam de forma independente no crescimento fetal: a hipertenso arterial associa-se ao neonato PIG e a diabetes mellitus ao GIG. Isso demonstra a necessidade de acompanhamento mais eficiente de ga-nho de peso na gestao de alto risco, com o objetivo de minimizar as anormalidades no crescimento fetal.

Agradecimentos

Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo FAPESP pelo auxlio recebido (bolsa de mestrado).

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Referncias