ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO PULMONAR NA CIRURGIA DE...
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Universidade Castelo Branco Atualiza Associação Cultural Curso de Especialização Fisioterapia em UTI Manoela Almeida Machado Silva ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO PULMONAR NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRIDICA - FASE I Salvador 2011
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Universidade Castelo Branco Atualiza Associação Cultural
Curso de Especialização Fisioterapia em UTI
Manoela Almeida Machado Silva
ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO PULMONAR NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRIDICA - FASE I
Salvador 2011
Manoela Almeida Machado Silva
ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO PULMONAR NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRIDICA - FASE I
Salvador 2011
Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e a Atualiza Associação Cultural como requisito parcial para a obtenção do titulo de Especialista em Fisioterapia em terapia intensiva sob a orientação do Professor Fernando Reis do Espírito Santo.
Dedico este artigo, em especial, a minha mãe, Marialzira por me mostrar que não existem obstáculos quando se quer estudar.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter dado o dom da vida e a oportunidade de estar aqui neste momento e a todos que torceram pelo meu sucesso: meus pais (Pedro e Marialzira) por acreditar no meu potencial e me apoiar em meus sonhos e projetos; meu irmão (Matheus) pela amizade e compreensão; ao meu esposo (Paulo) pelo carinho e compreensão; aos meus tios, amigos e colegas que me deram todo o apoio e carinho para que alcançasse o meu objetivo.
“Quando alguém evolui, evolui tudo que está a sua volta.”
Autor Desconhecido
RESUMO
As doenças cardiovasculares são uma das principais causas de morte entre homens e mulheres. A cirurgia cardíaca pode ser considerada um dos mais importantes avanços tecnológicos do século XX, porém pode afetar a função pulmonar por vários mecanismos, e ainda contribui para o aumento dessa disfunção as condições prévias dos pacientes. O objetivo deste estudo é evidenciar, a partir da literatura as alterações da função pulmonar no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio e troca valvar. Trata-se de uma revisão da literatura através da busca de fontes já elaborada que relacionam volumes pulmonares e força muscular de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Neste estudo foi possível observar que há consenso entre os autores no diz respeito redução dos volumes e força muscular respiratória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. No entanto, a cirurgia é o método mais eficaz para aumentar a sobrevida de quem necessita realizar este tipo de cirurgia.
Palavras Chave: cirurgia cardíaca, função pulmonar, fisioterapia
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are a leading cause of death among men and women. Cardiac surgery can be considered one of the most important technological advances of the 20th century, but may affect lung function by various mechanisms, and still contributes to the increase of such preconditions dysfunction of patients. The goal of this study is evidence from the literature of pulmonary function changes in post-operative surgery postoperative myocardial and valvular replacement. This is a review of the literature search through already established sources that relate lung volumes and muscle strength in patients undergoing cardiac surgery. This study was able to observe that there is a consensus among authors regarding reduction of volumes and respiratory muscle strength in patients undergoing cardiac surgery. However, surgery is the most effective method to increase the survival of those who need to perform this type of surgery.
Keywords: cardiac surgery, pulmonary function, physiotherapy
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 8
2. REVISÃO DA LITERATURA 13
2.1FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA 13
2.1.1 Musculatura respiratória: anatomia e Fisiologia 13
2.1.2 Mecânica respiratória 17
2.2 VOLUMES PULMONARES 17
2.2.1 Capacidades pulmonares 19
2.2.2 Complacência pulmonar e torácica 21
2.3 CIRURGIA CARDIACA 21
2.3.1 Circulação Extracorpórea 23
2.4 DISFUNÇÃO E COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-
OPERATÓRIAS 23
2.4.1 Manipulação cirúrgica e o sistema respiratório 23
2.4.2 Função pulmonar e complicações pulmonares pós-operatórias
26
2.5 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR 28
2.6 CIRURGIA CADIACA 31
2.6.1Fisioterapia em cirurgia cardíaca 31
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS 34
4. REFERÊNCIAS 35
1. INTRODUÇÃO
Apresentação do objeto de estudo
As doenças cardiovasculares são as que mais matam homens e mulheres. De
acordo com o Ministério da Saúde, ao todo 283.927 pessoas perderam a vida
por essas causas em 2005, perfazendo 32,2% das mortes em todo o Brasil e
32,9% na região Sul. A segunda maior causa específica de óbito no Brasil é a
doença isquêmica do coração (Penna, 2007).
A cirurgia cardíaca a céu aberto pode ser considerada um dos mais
importantes avanços médicos do século XX (Braile, Godoy, 1996), tornando-se
uma intervenção de rotina em hospitais de grande e médio porte (Elias,2000).
O tratamento cirúrgico das doenças que acometem o coração é uma alternativa
para muitas doenças do sistema cardiovascular (Hirota, Bueno, Ferreira, 2005)
e visa não só o aumento da sobrevida, mas especialmente a melhora da
qualidade de vida dos pacientes (Taniguchi, Pinheiro, 2000). Uma série de
técnicas e incisões pode ser utilizada para os principais procedimentos que
incluem: revascularização do miocárdio, correções das valvas cardíacas e
correções de cardiopatias congênitas. Independente disso, inúmeras
complicações podem elevar a morbimortalidade dos pacientes no período pós-
operatório, aumentando o risco inerente ao procedimento (Hirota, Bueno,
Ferreira, 2005).
Apesar dos avanços tecnológicos, a disfunção pulmonar no pós-operatório de
cirurgia cardíaca, continua sendo uma das mais importantes causas de
morbidade. O comprometimento da função pulmonar após cirurgia cardíaca
tem caráter multifatorial (Guizilini, Gomes, Faresin e cols., 2005). O
procedimento cirúrgico pode afetar os músculos respiratórios por vários
mecanismos, levando a redução da força muscular inspiratória e
conseqüentemente contribuindo para a queda de volumes e capacidades
pulmonares, o que predispõe as complicações pulmonares pós operatórias
(Siafakas, 1999).
Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca podem desenvolver uma síndrome de
resposta inflamatória sistêmica de grau variável, principalmente afecções nas
regiões cardíacas e pulmonares (Beluda, Bernasconi, 2004; Silva, 2005;
Barbosa e Carmona 2002). Na circulação pulmonar há aumento da água
extravascular com preenchimento alveolar por células inflamatórias que levam
a inativação da surfactante pulmonar e colabamento de algumas áreas, com
modificação na relação ventilação/perfusão pulmonar, diminuição da sua
complacência e das trocas gasosas e aumento do trabalho respiratório no
período pós-operatório (Beluda, Bernasconi, 2004; Silva, 2005; Carvalho,
2003).
O grau de alteração da função pulmonar depende de vários fatores, como a
função pulmonar pré-operatória, tipo de cirurgia, o uso do enxerto da artéria
torácica interna esquerda, que freqüentemente resulta em pleurotomia e a
necessidade de dreno pleural, tempo de circulação extracorpórea (CEC),
potencializa a lesão e retarda a recuperação da função respiratória e o tempo
de cirurgia (Beluda, Bernasconi, 2004; Silva, 2005; Barbosa e Carmona 2002;
Carvalho, 2003; Feitosa, Ramos, Nascimento, 2003).
Justificativa Os cirurgiões cardiovasculares se depararam, nas últimas décadas, com uma
mudança no perfil dos pacientes, pois, gradativamente, foram aceitos para a
cirurgia pacientes mais idosos, com doença mais avançada ou portadores de
doenças crônicas associadas. Além do interesse em diminuir o tempo de
internação hospitalar e os custos com os procedimentos. Todos esses fatores
implicam a necessidade de uma avaliação cada vez mais aprimorada dos
pacientes, tanto nos períodos pré como no intra-operatório. Esta avaliação está
ligada diretamente às análises de fatores de risco (Pomerantzeff,
Barbosa,2004).
Todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresentam algum grau de
disfunção pulmonar e ainda contribuem para o aumento dessa disfunção as
condições prévias dos pacientes. A correta preparação pré-operatória é
fundamental para o sucesso no tratamento cirúrgico, e tem-se como co-
responsável pelo melhor resultado a equipe paramédica, como o fisioterapeuta
(Senra, Iasbech, Oliveira, 1998). O procedimento cirúrgico pode afetar os
músculos respiratórios por vários mecanismos, levando a redução da força
muscular respiratória contribuindo para a queda de volumes e capacidade
pulmonares e para uma tosse ineficaz, o que predispõe as complicações
pulmonares pós-operatórias (Siafakas, 2004).
Apesar da disfunção pulmonar ser bem reconhecida no período pós-operatório,
poucos estudos visam uma avaliação da evolução dos volumes e da
capacidade vital, pressões respiratórias máximas no pré e pós-operatório da
fase I da reabilitação cardíaca, já que a maioria dos estudos diverge quanto ao
retorno dos valores pré-operatório.
Problema
O que diz a literatura sobre as alterações da função pulmonar em pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca?
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura as alterações da função pulmonar no pós-
operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio e troca valvar.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa descritiva, pois procurou observar, registrar,
analisar, classificar e interpretar os fatos ou fenômenos (variáveis) observados
ao longo da prática clinica, sem interferência ou manipulação dos dados.
Segundo Lakatos e Marconi (1991), este tipo de pesquisa tem como objetivo
fundamental a descrição das características de determinada população ou
fenômeno. E também considerada exploratória, pois tem como objetivo
proporcionar visão geral de tipo aproximativo, acerca de determinado fato (GIL,
2002).
Para atender os objetivos deste estudo, utilizou-se métodos qualitativos que
são representados por trabalhos que não necessitam de ferramentas
estatísticas. Uma das características da aplicabilidade dos fenômenos
qualitativos são as situações em que se necessita realizar classificações
comparativas e que se pretende identificar proporção grau ou intensidade de
um determinado fenômeno (LEITE, 2008).
Qualifica-se ainda como uma pesquisa bibliográfica, que segundo Gil (2002),
se utiliza fundamentalmente das contribuições dos diversos autores sobre
determinado assunto. Admite os seguintes procedimentos para a pesquisa
bibliográfica: escolha do tema, identificação das fontes, compilação, analise e
interpretação de idéias, e redação ou elaboração do texto propriamente dito.
Dessa forma, trata-se de uma revisão de literatura onde se priorizou a busca de
livros e artigos que relacionam a alteração da função pulmonar de pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca. A estratégia de recuperação dos estudos foi
aplicada na base de dados da Medline ®, via Pubmed até fevereiro 2010. A
estratégia foi formulada a partir de descritores, sinônimos e siglas para cirurgia
cardíaca, função pulmonar e fisioterapia que constituíram um filtro de alta
sensibilidade e baixa especificidade. Não foram impostas limitações de data e
pais de origem para os artigos publicados, reduzindo o viés de publicação. Os
artigos selecionados para revisão foram aqueles considerados pelos autores
como significativos e com constantes citações quanto ao tema abordado.
Estrutura do Trabalho Este trabalho está constituído de quatro momentos. No primeiro momento será
discutido sobre a cirurgia cardíaca, definindo as doenças arteriais coronarianas
(DAC) e as suas principais formas de tratamento. No segundo momento será
discutido sobre as disfunções causadas pelo procedimento cirúrgico no sistema
respiratório apresentando como os fatores intrínsecos ao ato cirúrgico levam a
complicações pulmonares pós operatórias. No terceiro momento será discutido
sobre a função pulmonar apresentando de que forma os volumes e pressões
pulmonares são mesurados e suas definições. No quarto e último momento
aborda sobre a reabilitação na fase I da cirurgia cardíaca tratando de forma
objetiva sobre o tratamento fisioterapêutico nesta fase suas repercussões no
sistema respiratório.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
2.1.1 Musculatura respiratória: Anatomia e Fisiologia
Os órgãos do sistema respiratório incluem o nariz, a cavidade nasal, a faringe,
a traquéia, a árvore brônquica e os pulmões (POWERS e HOWLEY, 2000).
O tórax é um arcabouço esquelético que envolve e protege o coração e os
pulmões e alguns dos órgãos abdominais. Constituído de vértebras torácicas,
discos intervertebrais, costelas, cartilagens costais e esterno. Os pulmões são
órgãos brilhantes, moles, esponjosos e elásticos. A superfície de um pulmão
adulto é usualmente malhada e apresenta porções cinzentas ou azuladas,
escuras, sobre um fundo azulado. O aumento da coloração com a idade deve-
se a impregnação de poeira atmosférica inalada (GARDNER, GRAY e
O’RAHILLY, 1988).
Os músculos da respiração podem ser classificados em duas categorias. Por
um lado, os músculos da inspiração, que elevam as costelas e o esterno e, por
outro, os músculos da expiração, que fazem baixar as costelas. Além disso,
nestas duas categorias se distinguem dois grupos, os músculos principais e os
músculos acessórios, embora estes últimos só ajam durante movimentos
anormalmente amplos ou potentes. Os músculos principais da inspiração são
os intercostais externos e os supracostais e, especialmente o diafragma. Os
músculos acessórios da inspiração são os esternocleidomastóideos (ECM); os
escalenos anteriores, médio e posteriores; o peitoral maior e menor; os feixes
inferiores do serrátil anterior e do grande dorsal; o serrátil menor posterior e
superior; as fibras superiores do sacrolombar (KAPANDJI, 2000).
Cuello (1987), explica que, os pulmões com elasticidade normal são
expandidos pela ação dos músculos respiratórios, que produzem uma pressão
negativa intrapleural de 15 mm na inspiração total.
A inspiração, segundo Cuello (1987), deve ser lenta, sem violência e sem
aumentar o fluxo, quer dizer suficiente, pois está comprovado que parte do ar
inspirado chega ao alvéolo embora o volume corrente seja menor que o espaço
morto. Tem sido demonstrado que uns poucos centímetros de gás inspirado
alcançam o alvéolo, mesmo quando o volume corrente é somente de 60-70 ml
e o espaço morto de 150 ml.
O diafragma é um músculo essencialmente inspirador, constituído de duas
cúpulas de ventre muscular (direita e esquerda) e um centro frênico constituído
por uma aponeurose central. Esse músculo é do tipo plano e está localizado
entre o tórax e o abdome (COSTA, 2004).
Contudo para Kisner e Colby (1998), o diafragma é o principal músculo da
inspiração. Durante a inspiração relaxada, é o principal músculo responsável
pelo movimento do ar. À medida que se contrai, o diafragma move-se
caudalmente para aumentar a capacidade da caixa torácica. Suprimento
nervoso: nervo frênico (C-3, C-4, C-5).
Para Kisner e Colby (1998,), os intercostais externos atuam na inspiração. Os
intercostais internos e transversos participam muito pouco. A sua função é
manter o espaço entre as costelas e prover o tônus entre as costelas com
alterações na pressão intratorácica. Durante a inspiração, os intercostais
externos também levantam as costelas e aumentam as dimensões da cavidade
torácica nas direções antero-posterior e transversa.
Segundo Matsumoto et al (1997), independente da produção dos movimentos
das costelas, a contração dos músculos intercostais aumenta a tensão nos
espaços intercostais e previne que eles sejam succionados ou que abaúlem
sob a influência das variadas pressões intratorácicas. Além disso, a sua
contração provavelmente facilita a ação dos outros músculos do gradeado
costal.
No entendimento de Costa (2004), na inspiração esternoclidomastóideo,
escalenos, peitoral menor, serrátil anterior e outros com menor intensidade ou
em circunstâncias e posições especiais, como é o caso do peitoral maior,
quando o braço está em abdução e rotação externa.
Segundo Costa (2004), na expiração, oblíquos internos e externos do abdome,
reto abdominal, transverso do abdome, intercostais paravertebrais e triangular
do esterno (transverso do tórax). Esses músculos, considerados acessórios da
respiração, são assim chamados por entrarem em ação somente quando
requisitados e quando há maior demanda ventilatória.
Para Kisner e Colby (1998), os músculos esternoclidomastóideo elevam o
esterno para aumentar o diâmetro ântero posterior (AP) do tórax. Em pacientes
com fraqueza do diafragma, os músculos ECM agem como músculos primários
da inspiração. O suprimento nervoso é nervo craniano XI e C-2 a C-3.
Os músculos trapézio superior elevam os ombros e, indiretamente, a caixa
costal durante uma inspiração de esforço. Eles também fixam o pescoço de
modo que os escalenos tenham uma inserção estável. Seu suprimento nervoso
é do nervo craniano XI (KISNER e COLBY, 1998).
Para Kisner e Colby (1998), os escalenos participam minimamente na
inspiração normal em repouso para estabilizar a primeira costela. Durante uma
respiração profunda ou patológica, os escalenos elevam as primeiras duas
costelas e aumentam o tamanho da cavidade torácica se suas inserções
superiores no pescoço estiverem fixas.
No entendimento de Matsumoto et al (1997), os escalenos são inervados pelos
nervos cervicais (C3 a C7), e os esternocleidomastóideos pelos nervos
espinhal acessório e segundo cervical.
Nesse sentido Kisner e Colby (1998), salientam que durante a respiração
profunda, outros músculos, como o serrátil anterior e o peitoral maior e menor,
também agem como músculos da inspiração elevando as costelas ou
tracionando-se em direção aos braços através de ação muscular reversa
quando os membros superiores estão fixos.
Para Cuello (1987), ao final da expiração, a elasticidade pulmonar normal,
mantém uma pressão intra-pleural negativa que ajuda a manter a integridade
luminar bronquiolar.
Costa (2004), diz que, na expiração normal, basta o relaxamento desses
músculos, pois a própria elasticidade do parênquima, somada aos gradientes
intratorácico e intrapulmonar, é suficiente para produzir o mecanismo da
expiração.
No entendimento de Cuello (1987), ao cessar a força muscular inspiratória, o
tecido elástico-pulmonar tende a se retrair às custas da distensibilidade
individual do sistema toraco-pulmonar e do volume final da inspiração. Nesse
caso, a pressão intrapulmonar se faz maior que a atmosférica e o fluxo se
inverte, dirigindo-se no sentido pulmão-vias superiores (nariz-boca).
Segundo Kisner e Colby (1998), a expiração pode ser:
a) Expiração relaxada
Kisner e Colby (1998), entendem que a expiração é um processo passivo
quando uma pessoa está em repouso. Quando o diafragma relaxa após uma
contração, o diafragma levanta e as costelas descem. O recuo elástico dos
tecidos diminui a área e aumenta a pressão intratorácica, o que provoca a
expiração.
b) Expiração ativa (controlada, forçada, prolongada)
Para Kisner e Colby (1998), a contração dos músculos, especificamente os
abdominais e intercostais internos, provoca a expiração ativa.
Segundo Matsumoto et al (1997), os músculos abdominais que podem
participar da respiração são os oblíquos interno e externo, transverso e
retoabdominal.Os músculos da parede abdominal são os músculos expiratórios
mais poderosos.
O reto abdominal, oblíquo interno e externo e transverso abdominal contraem-
se para forçar para baixo a caixa torácica e forçar os conteúdos abdominais
superiormente para dentro do diafragma. Quando os abdominais se contraem,
a pressão intratorácica aumenta e o ar é forçado para fora dos pulmões
(KISNER e COLBY, 1998).
2.1.2 Mecânica respiratória
Para Costa (2004), a ventilação pulmonar é medida pela quantidade de ar que
entra e sai dos pulmões num minuto. Para obter o volume-minuto, mede-se o
volume corrente durante um minuto.
A ventilação dos pulmões consiste em apenas uma das três condições básicas
da respiração (ventilação, perfusão e difusão). A respiração propriamente dita
ocorre num processo posterior, quando o O2 captado na atmosfera, após ter
sido conduzido pela corrente sangüínea, atinge o meio celular (COSTA, 2004).
Segundo Costa (2004), para que o ar entre nos pulmões é necessária uma
pressão intrapulmonar mais negativa ou menos positiva que a pressão
atmosférica (pressão pulmonar subatmosférica). Isso confere ao sistema
respiratório um gradiente pressórico que deverá ser constantemente alterado a
cada fase da respiração (inspiração e expiração).
A força muscular inspiratória gera uma energia que favorece a entrada do ar
nos pulmões, e a força elástica do tecido pulmonar gera uma energia no
sentido contrário. Em ambos os casos, há um controle refinado que determina
o grau máximo de expansão e de retração toracopulmonar (COSTA, 2004).
2.2 VOLUMES PULMONARES
Segundo Costa (2004), os volumes pulmonares considerados fundamentais
(medidos em libras ou em mililitros) compreendem os seguintes:
1. volume corrente (VC) é o volume inspirado ou expirado a cada ciclo
respiratório;
Para Cuello (1987), volume corrente, é o volume gasoso que entra ou sai do
trato respiratório em cada movimento respiratório.
Rozov (1999), explica que, volume corrente (VC) é a quantidade de ar
movimentada pelos pulmões durante um ciclo respiratório.
2. volume de reserva inspiratória (VRI) é a quantidade máxima de ar que
pode ser inspirada além de uma inspiração normal;
Cuello (1987), salienta que, volume de reserva inspiratória é a quantidade
máxima de gás que pode ser inspirado a partir da posição final de uma
inspiração tranqüila.
Nesse sentido, para Rozov (1999), volume de reserva inspiratório (VRI): é o
máximo volume de ar que pode ser inspirado após o término de uma inspiração
normal.
3. volume de reserva expiratória (VRE), para Costa (2004), é o volume máximo
de ar que pode ser expirado além de uma expiração normal. É a medida que
melhor representa volumétricamente o espaço morto anatômica;
Volume de reserva expiratória é o volume gasoso máximo que pode ser
expirado a partir do ponto correspondente ao fim de uma expiração tranqüila. O
volume de reserva expiratória constitui 25% da capacidade vital (CUELLO,
1987).
4. volume residual (VR), para Costa (2004), é o volume de ar que permanece
nos pulmões mesmo após uma expiração forçada e que só pode ser obtido por
meio de equipamento com circuito fechado e com o conhecimento prévio da
quantidade e da porcentagem dos gases nele contidos. Não é possível obter
este volume por meio da espirometria simples.
Cuello (1987) explica que volume residual é o volume de gás que permanece
no pulmão no final de uma expiração máxima. É a diferença entre a capacidade
residual funcional e o volume de reserva expiratória.
2.2.1 Capacidades pulmonares
Capacidade pulmonar total é a maior quantidade de gás que pode conter os
pulmões, quando eles estão completamente expandidos, após uma inspiração
máxima (CUELLO, 1987).
Segundo Rozov (1999), capacidade pulmonar total (CPT): é o volume gasoso
contido nos pulmões ao final de uma inspiração máxima: a CPT é a soma dos
quatro volumes pulmonares.
A capacidade pulmonar total diminui em: enfermidades pulmonares extensas
(fibrose, edema, atelectasia); tecido pulmonar comprimido (congestão-
pneumotórax), sem distensão compensatória em outras regiões, e limitação à
expansão completa do tórax (poliomielite).
No entendimento de Costa (2004), as capacidades pulmonares são virtuais,
isto é, não são medidas, e sim estimadas por meio de valores dos volumes, já
descritos. Derivadas desses volumes ou fundamentadas na combinação deles,
existem as capacidades pulmonares (capacidades virtuais).
A capacidade inspiratória (CI), segundo Costa (2004), é o volume máximo que
pode ser inspirado após uma expiração normal: é composta pela soma do VC
com o VRI.
Para Cuello (1987), capacidade inspiratória (CI), é o volume gasoso máximo
que se inspira a partir do ponto expiratório de repouso.
Capacidade inspiratória (CI): é o volume máximo de gás que pode ser inspirado
a partir da posição de repouso dos pulmões: a CI é a soma dos volumes
corrente e de reserva inspiratório (ROZOV, 1999).
Constitui normalmente 75% da capacidade vital e representa, de certa forma, a
força dos músculos inspiratórios.
A capacidade residual funcional (CRF), segundo Costa (2004), é o volume de
ar remanescente nos pulmões após uma expiração normal; é composta pela
soma do VRE, com o VR. A CRF também não pode ser obtida por meio de
uma espirometria simples.
No entendimento de Cuello (1987), capacidade residual funcional (CRF), é a
quantidade de gás contido no pulmão no final de uma expiração normal ou
posição de repouso expiratório. A posição de repouso dos pulmões e do tórax,
unidos normalmente pelas superfícies pleurais, é equilibrada pelo retrocesso
elástico pulmonar que neutraliza a distensão torácica.
Capacidade residual funcional (CRF): é o volume de ar que permanece nos
pulmões ao final de uma expiração normal: a CRF é a soma dos volumes
residual e de reserva expiratório (ROZOV, 1999).
A capacidade vital (CV): é o volume máximo de ar que pode ser expirado após
uma inspiração máxima; pode ser entendida como a soma dos quatro volumes
(VRI, VRE, VC e VR).
Capacidade vital (CV): é o volume máximo de ar expirado após uma inspiração
máxima: a CV é a soma dos volumes corrente, de reserva inspiratório e de
reserva expiratório (ROZOV, 1999).
Cuello (1987), explica que, capacidade vital (CV), é o volume de ar máximo que
se expulsa do pulmão, graças a um esforço máximo, subseqüente a uma
inspiração forçada.
Segundo Kisner e Colby (1998), são realizados testes de função pulmonar
medindo os volumes e capacidades para avaliar a função mecânica dos
pulmões.
Os volumes e capacidades pulmonares estão relacionados com a idade, peso,
tipo físico e posição corporal da pessoa. Um conhecimento básico desses
testes será útil para o terapeuta que está tratando de um paciente com
disfunção pulmonar.
2.2.2 Complacência pulmonar e torácica
Costa (2004), explica que, a complacência pulmonar pode ser definida como o
poder de distensibilidade dos tecidos dos pulmões. O mesmo se aplica ao
tórax, portanto, aplica-se o termo complacência torácica à expansibilidade do
tórax. No indivíduo vivo, a expansão dos pulmões ocorre conjuntamente com a
expansão do tórax, que se considera a complacência toracopulmonar.
Para Costa (2004), a complacência é diferente entre as fases da respiração,
pois a pressão gerada para a entrada de uma certa quantidade de ar nos
pulmões difere da pressão gerada para a saída dessa mesma quantidade de
ar, sobretudo na parte mais central dessas fases. Em condições de
normalidade e estando o indivíduo em repouso, é necessária, na fase
inspiratória, uma pressão maior que na fase expiratória.
2.3 CIRURGIA CARDIACA A correção cirúrgica é uma alternativa para muitas doenças do sistema
cardiovascular (HIROTA, BUENO & FERREIRA, 2005). A história da cirurgia
cardíaca iniciou-se com o avanço científico do século XX que desmistificou o
coração como sede da alma e o colocaram em um patamar hierárquico não
muito distante dos demais órgãos do corpo. A primeira cirurgia cardíaca a céu
aberto realizada com sucesso foi no início dos anos 50 nos EUA, desde então,
o progresso tem sido vertiginoso. No Brasil a cirurgia cardíaca difundiu-se
rapidamente e se encontra hoje em nível equivalente dos grandes centros
mundiais, com vários pólos de destaque ao longo do território nacional
(BRAILE & GODOY, 1996).
O Brasil realiza aproximadamente 350 cirurgias cardíacas/1.000.000
habitantes/ano, incluindo marcapassos e desfibriladores, enquanto no Reino
Unido e Europa são 900 cirurgias cardíacas/1.000.000 habitantes/ano e nos
EUA esses números chegam a EUA 2.000 (GOMES, MENDONÇA & BRAILE,
2007).
A doença arterial coronariana (DAC), também denominada doença
aterosclerótica das artérias coronárias epicárdicas, causa mais comum de
isquemia miocárdica, ao reduzir a luz arterial, provoca diminuição do fluxo
sangüíneo coronário, restringindo a perfusão e levando a um desequilíbrio
entre a oferta e a demanda de oxigênio ao miocárdio. A introdução da cirurgia
de revascularização do miocárdio há mais de três décadas, possibilitou nova e
eficaz terapêutica a pacientes com DAC avançada (IGLÉZIAS e cols., 2001).
A revascularização do miocárdio (RM) é uma das mais freqüentes cirurgias
realizadas em todo o mundo e visa aliviar os sintomas, proteger o miocárdio,
recuperar o paciente físico, psíquica e socialmente, prolongar a vida e a sua
qualidade (Lima & Kubrusly, 2004). A cirurgia de RM é comumente realizada
utilizando enxertos venosos - veia safena invertida - e/ou arteriais - artéria
mamária interna ou artéria radial (BOTELHO & LIMA, 2005).
Pacientes submetidos à cirurgia de RM são mais idosos e em pior condição
clínica (tanto cardíaca quanto sistêmica) que os operados há 10 anos atrás,
embora uma redução da mortalidade cirúrgica tenha sido observada
recentemente, provavelmente devido ao menor número de intervenções de
urgência e evolução no manejo pré e pós-operatório (FEIER e cols., 2006).
A via de acesso cirúrgico mais utilizada em cirurgia cardíaca é a esternotomia
mediana longitudinal, que foi realizada pela primeira vez em 1958 (ANGER,
FARSKY, AMATO, 2004). A cirurgia cardíaca convencional – esternotomia
mediana, circulação extracorpórea, depressão da função cardíaca e
manipulação do conteúdo torácico – resulta em alteração dos mecanismos
cardíaco e pulmonar. (WEISSMAN, 2000).
Azeredo (2000), salienta que, o trauma cirúrgico pode afetar a mecânica
respiratória e gerar alterações restritivas da função pulmonar. A esternotomia
usada na cirurgia cardíaca não provoca grandes disfunções respiratórias no
pós-operatório. Infecção esternal pode ocorrer em um pequeno número de
pacientes.
A cirurgia minimamente invasiva possui a capacidade de eliminar as três
maiores causas de morbimortalidade decorrentes do método convencional:
manipulação da aorta, utilização da circulação extracorpórea (CEC) e
esternotomia mediana. (BOTELHO & LIMA, 2005). No entanto, apesar do
crescente número de pesquisas sobre técnicas minimamente invasivas ainda
não são a maioria das cirurgias no nosso dia-dia.
2.3.1 Circulação extracorpórea
Para Irwin e Tecklin (1994), a circulação extracorpórea é o meio, durante à
cirurgia cardíaca, pelo qual o sangue é oxigenado, filtrado e aquecido ou
esfriado por um sistema externo. A bomba coração-pulmão necessário para a
cirurgia cardíaca permite que os cirurgiões trabalhem em um coração sem
sangue por um período maior de tempo.
O sangue venoso é retirado das veias cavas superior e inferior através de um
cateter, passa pela bomba e retorna para a artéria aorta ou femoral. A
circulação coronária precisa ser mantida se o tempo de circulação
extracorpórea exceder minutos. Isso é feito com o uso de cateteres inseridos
nas artérias coronárias principais através das quais o miocárdio é suprido
(IRWIN e TECKLIN, 1994).
2.4 DISFUNÇÃO E COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-
OPERATÓRIAS
2.4 .1 Manipulação cirúrgica e o sistema respiratório
A patogênese da disfunção pulmonar após cirurgia cardíaca é multifatorial e
complexa. Exclusivos para cirurgia cardíaca são: os efeitos da incisão
esternotomia mediana, do resfriamento tópico para proteção do miocárdio, da
dissecção da artéria mamária interna e do uso de circulação extracorpórea
(WYNNE & BOTTI, 2004). A disfunção respiratória conceitualmente é uma
condição puramente médica, resultante de uma anormalidade funcional,
podendo ser estável ou não, temporária ou permanente. A disfunção
respiratória pode ter graduação variável e é habitualmente avaliada por testes
de função pulmonar (NEDER, BAGATIN, NERY, 2006).
O sistema respiratório é muito afetado pela anestesia. A anestesia geral induz
maior incidência de complicação pulmonar pós-operatória e mortalidade
quando comparada a anestesia local (FARESIN, 2005). Os agentes
anestésicos utilizados nas anestesias gerais deprimem o sistema respiratório, e
o principal efeito é a hipoxemia durante a cirurgia, que pode estar relacionada a
alterações na distribuição dos gases, dos volumes pulmonares e também das
propriedades mecânicas do sistema respiratório. A parede torácica sofre
modificações estruturais, com redução do diâmetro transverso do tórax e
deslocamento cefálico do diafragma, (HIROTA, BUENO, FERREIRA, 2005),
levando a redução da capacidade residual funcional em torno de 16%, o que é
suficiente para a formação de atelectasias (FARESIN, 2005). As áreas de
atelectasias promovem shunt e/ou efeito shunt, resultando em hipoxemia. A
qual pode ser piorada em virtude da inibição do reflexo de vasoconstrição
hipóxica induzida pela anestesia. O fenômeno pode causar maior desequilíbrio
na relação ventilação/perfusão devido ao aumento de fluxo sanguíneo para
regiões colapsadas (HIROTA, BUENO, FERREIRA, 2005). A diminuição do
movimento mucociliar apresenta mecanismo controverso, mas ela ocorre até o
segundo a sexto dia após a anestesia geral, com um aumento na viscosidade
do muco (FARESIN, 2005).
A duração do ato cirúrgico é um fator de risco importante para o
desenvolvimento de complicação pós-operatoria. Há evidencia na literatura
que existe uma maior incidência de complicações pós-operatoias nos
procedimentos acima de 210 minutos (FARESIN, 2005). A esternotomia
mediana longitudinal altera o padrão respiratório pela perda da mobilidade do
tórax superior em mais de 80% em até 7 dias do pós-operatório, e está
associada com redução da função pulmonar (RAGNARSDÓTTIR,
KRISTJANDSDÓTTIR, INGVARSDÓTTIR, HANNESSON, 2004). As alterações
mecânicas da caixa torácica, nos ângulos costovertebrais e inibição reflexa do
diafragma, promovem redução da capacidade vital, da capacidade residual
funcional e do volume expiratório final no primeiro minuto (VEF1), além de
predispor ao acúmulo de secreções pulmonares (HIROTA, BUENO,
FERREIRA, 2005).
O decréscimo na função pulmonar após a cirurgia de RM devido a
esternotomia mediana pode ser ainda maior quando utilizado o enxerto da
artéria mamária interna e pleurotomia. A esternotomia e artéria mamária interna
como enxerto podem afetar severamente a função respiratória pós-operatória,
pelas perturbações à estabilidade da parede torácica, e à diminuição no
suprimento sanguíneo aos músculos intercostais após a remoção da artéria
mamária interna que pode reduzir a força muscular respiratória
(BERRIZBEITIA, TESSLER, JACOBOWITZ , KAPLAN et al., 1989). O uso da
artéria mamária interna como enxerto na cirurgia de RM, principalmente
quando há pleurotomia, (WYNNE & BOTTI, 2004; GUIZILLINI, GOMES,
FARESIN e cols, 2007) e a colocação de drenos intercostais também
contribuem para a disfunção pulmonar pós-operatória (GUIZILINI, GOMES,
FARESIN, 2004).
Uma abordagem menos invasiva com miniesternotomia (esternotomia parcial
inferior) não é capaz de melhorar a função pulmonar precoce após a cirurgia
cardíaca quando comparada com a esternotomia total convencional (Bauer,
Pasic & Ewert e cols, 2001). A CEC é um sistema amplamente utilizado nas
cirurgias cardíacas de grande porte, uma vez que substitui a função do coração
e pulmões facilitando a técnica operatória. O seu uso geralmente produz algum
grau de disfunção orgânica como resultado da passagem do sangue por um
circuito artificial e o desencadeamento de uma resposta inflamatória sistêmica
(HIROTA, BUENO, FERREIRA, 2005; ARCÊNCIO, SOUZA, BORTOLIN,
2008). Com a conseqüentemente alteração da permeabilidade da membrana
alvéolo-capilar e depleção do surfactante após a CEC, os pulmões são muito
mais sujeitos a disfunção que outros órgãos (HIROTA, BUENO, FERREIRA,
2005) com colabamento de algumas áreas, diminuindo a sua complacência e
aumentando o trabalho respiratório (BOTELHO & LIMA, 2005).
Procedimentos cirúrgicos com um tempo de CEC igual ou superior a 100
minutos são considerados fatores agravantes no pós-operatório (HIROTA,
BUENO, FERREIRA, 2005). Comparando o uso de CEC ou não, observou-se
que a cirurgia de RM sem CEC foi associada a uma melhor troca gasosa e
extubação precoce, mas não houve diferença significativa nas radiografias de
tórax, espirometria, mortalidade, pneumonia, derrame pleural ou edema
pulmonar. (Staton, Willians, Mahoney Hu, 2005). Pacientes submetidos a
cirurgia de RM, independente do uso de CEC, apresentam comprometimento
da função pulmonar. Entretanto os pacientes operados sem CEC tiveram
melhor preservação da função pulmonar quando comparados àqueles
operados com CEC (Guizilini, Gomes, Faresin e cols, 2005).
O resfriamento tópico do coração, uma das estratégias para a proteção do
miocárdio em cirurgia cardíaca, provoca uma profunda hipotermia miocárdica
que pode lesionar o nervo frênico com conseqüente disfunção/paralisia
diafragmática (BOTELHO & LIMA, 2005; WYNNE & BOTTI, 2004).
2.4.2 Função pulmonar e complicações pulmonares pós-operatórias
O prejuízo da função muscular respiratória após a cirurgia pode levar a
comprometimentos pulmonares como hipoventilação, hipóxia, atelectasias e
infecções, as quais podem ser uma ameaça a vida (SIAFAKAS e cols, 1999).
Alterações pulmonares pós-operatórias podem levar a complicações
pulmonares pós-operatórias (CPP), as quais são importantes causas de
morbimortalidade, aumento do tempo de internação hospitalar e dos custos
hospitalares (PASQUINA, TRAMÈR, WALDER, 2003; SCHULLER &
MORROW, 2000; CALVIN & ANTHONY, 2002). Estas complicações ocorrem
freqüentemente entre os pacientes que já tem uma disfunção pulmonar
preexistente e causa aumento significativo da permanência hospitalar
(WEISSMAN, 2000).
A incidência de complicações pulmonares no pós-operatório varia muito na
literatura em virtude de uma falta de definição consensual. Os termos disfunção
pulmonar e complicação pulmonar são muitas vezes utilizados alternadamente,
porém a distinção entre ambos é necessária. Para alguns autores algum grau
de disfunção pulmonar é inevitável em cirurgia cardíaca, como aumento do
trabalho respiratório, respiração superficial, tosse ineficaz e hipoxemia (Wynne
& Botti, 2004). Contudo, o momento em que essa disfunção torna-se uma
complicação muitas vezes é difícil de se estabelecer. Recentes estudos tem
incluído apenas as complicações pulmonares clinicamente significativas, as
que levam ao prolongamento da permanência hospitalar ou contribuem para a
morbidade e mortalidade, as quais são as mais comuns complicações após a
cirurgia cardíaca (Smetana,1999)
Uma complicação pós-operatória deve ser distinguida de uma alteração ou
achado pós-operatório, que consiste em uma anormalidade assintomática que
resulta de uma investigação complementar. Mais precisamente, a complicação
trata-se de uma segunda doença inesperada que ocorre até 30 dias de um
procedimento cirúrgico, alterando o quadro clínico do paciente que por sua vez
necessita de intervenção terapêutica (FARESIN, 2005).
Pacientes com atelectasia no 6° PO tem um maior decréscimo na função
pulmonar (CVF e VEF1) após cirurgia de RM que os pacientes que tem
radiografia de tórax normal, e esta redução reflete um maior grau de trauma
torácico (VARGAS, CUCKIER, TERRA-FILHO et al. 1993). Há evidencias na
literatura que as maiores complicações pleuropulmonares no pós-operatório de
RM são atelectasia e derrame pleural. Em um estudo sobre o comportamento
dessas alterações através de tomografia computadorizada de tórax. Todos os
pacientes apresentaram atelectasia e derrame pleural, que se reduziu à direita
no 7° dia PO. A persistência das alterações à esquerda pode estar associada
ao maior trauma torácico, ressaltando-se a drenagem pleural e a presença de
derrame pericárdico (Vargas, Uezumi, Janete e cols, 2002)
Conforme Hulzebos e cols. (2003) seis fatores podem ser facilmente avaliados
por fisioterapeutas antes da cirurgia, podendo fornecer um modelo para
identificar pacientes com risco aumentado de desenvolver CPP: os fatores de
risco – idade 70 anos, tosse produtiva, diabetes mellitus e história de
tabagismo (nas últimas 8 semanas) – e os fatores de proteção para CPP – CVF
75% do predito assim como uma PEmax 75%.
A função pulmonar e a relação com as complicações pulmonares pós-
operatórias também são alvo de pesquisa em outros tipos de cirurgias. A
função muscular respiratória pré-operatória abaixo do valor previsto
(PImax<75%) esteve associada a um risco relativo maior de CPP (aumentando
o tempo de permanência hospitalar) nas toracotomias (não cardíacas) e
laparotomias superiores eletivas. Recomenda-se que o fisioterapeuta, fazendo
essa detecção, possa auxiliar na estratificação do risco cirúrgico do seu
paciente (Bellinetti & Thomson, 2006). Em um estudo sobre pós-operatório de
gastroplastia para tratamento da obesidade mórbida, ocorreu diminuição dos
volumes e capacidades pulmonares, além da força muscular respiratória,
semelhante as descrito na literatura para não obesos submetidos a cirurgia do
andar superior do abdome, e que a incidência de CPP foi baixa nessa amostra
populacional, uma vez que realizaram pré e pós-operatória (Paisani,
Chiavegato & Faresin,2005).
2.5 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR
A avaliação pré-operatória é importante e tem como objetivo minimizar os
riscos cirúrgicos e, também, prevenir as complicações pós-operatórias (Lima &
Kubrusly, 2004).
A fraqueza dos músculos respiratórios tem conseqüências clínicas sérias. A
avaliação muscular respiratória tornou-se rotineira em muitos laboratórios de
função pulmonar (TROOSTERS, GOSSELINK, DECRAMER, 2005). Essa
mensuração pode ser determinada pela mensuração das pressões
respiratórias máximas com a utilização do manovacuômetro (TANIGUCHI &
PINHEIRO, 2000). Trata-se de um método simples, rápido e que pode ser
realizado a beira do leito.
A pressão inspiratória máxima (PImax) é a maior pressão subatmosférica que
se pode gerar durante uma inspiração forçada contra uma via aérea ocluída,
enquanto a pressão expiratória máxima (PEmax) é a maior pressão que se
pode desenvolver durante uma expiração forçada contra uma via aérea
ocluída. Equações preditivas para PImax e PEmax para a população adulta
brasileira estão descritas de acordo com sexo e idade (NEDER & cols, 1999).
A espirometria constitui o teste de maior importância prática para o estudo do
desempenho ventilatório toracopulmonar. Mas a obtenção de uma história
clínica detalhada e completa, assim como o exame físico sempre deve
preceder a investigação laboratorial (NEDER, BAGATIN, NERY, 2006). É um
teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos
distúrbios ventilatórios. Permite medir volumes e fluxos respiratórios, sendo
especialmente útil a análise dos dados derivados da manobra expiratória
forçada. (PEREIRA, 2002).
A capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado em um segundo
(VEF1), o pico de fluxo expiratório (PFE) ou fluxo máximo expiratório, são
alguns dos mais freqüentes índices espirométricos avaliados. O PFE é o valor
máximo de fluxo detectado em uma expiração forçada a partir de uma
inspiração completa (ou seja, da capacidade pulmonar total – CPT). A CVF é o
volume de ar eliminado em uma manobra expiratória forçada a partir da CPT
até o volume residual (quantidade de ar que permanece nos pulmões após
uma exalação máxima). O VEF1 é o volume de ar expirado no primeiro
segundo da manobra expiratória forçada, constitui a medida de função
pulmonar mais útil clinicamente e tem maior reprodutibilidade já que é esforço-
independente. Já o PFE é um bom indicador da colaboração na fase inicial da
expiração (PEREIRA, 2002).
O valor de testes de função pulmonar na avaliação pré-operatória permanece
controverso (SMETANA, 1999; FARESIN, 2005), além de divergirem quanto
aos dias de mensuração e sua associação com os procedimentos.
Alguns autores identificaram que os pacientes apresentavam debilidade
muscular respiratória no pré-operatório de cirurgia cardíaca, se acentuaram
após o procedimento cirúrgico. E ainda recomendaram, quando não se dispõe
de recursos específicos para avaliar detalhadamente a função pulmonar (FP),
que a realização isolada de mensurações das pressões respiratórias máximas
resulta em benefícios significativos na avaliação e delineamento do tratamento
desses pacientes (Carvalho, Ferreira, Antunes e cols, 2003). Em outro estudo
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresentavam alterações pulmonares
pré-operatórias (redução dos valores da força muscular respiratória e da função
pulmonar), com piora acentuada no pós-operatório, as quais não eram
revertidas completamente aos níveis pré-operatórios até a alta hospitalar.
Entretanto, apesar a alta prevalência de alterações da FP no pré-operatório,
eles constataram baixas taxas de complicações pós-operatórias, uma vez que
os pacientes receberam intervenção fisioterapêutica pós-operatória (Borghi e
Silva e col, 2004). Outro estudo observou uma alta prevalência de disfunção
muscular no pré-operatório de RM observando que metade dos pacientes
apresentava baixa PImax, e cerca de 19% apresentavam também baixa
PEmax (<80cmH2O) (Saglan, 2008).
Um VEF1 ou CVF menor que 70% do previsto ou a relação VEF1/CVF menor
que 65% está associado com maior risco de CPP (Smetana,1999). Enquanto
para outros autores os fatores de risco pré-operatórios para CPP em pacientes
submetidos a cirurgia de RM são: idade 70 anos, tosse produtiva, diabetes
mellitus e história de tabagismo. Os fatores de proteção para CPP encontrados
foram: CVF 75% do predito assim como PEmax 75%. Esses seis fatores
podem ser facilmente avaliados, com necessidade apenas de testes simples
antes da cirurgia, podendo fornecer um modelo para identificar pacientes com
risco aumentado de desenvolver CPP após RM (Hulzebos e cols, 2003).
2.6. Cirurgia cardíaca fase I
2.6.1Fisioterapia em cirurgia cardíaca
A Fase 1 da reabilitação cardiopulmonar e metabólica, que se aplica ao
paciente internado, é o passo inicial em direção a uma vida ativa e produtiva.
Nos primórdios foi destinada à recuperação após infarto agudo do miocárdio e
cirurgia de RM, atualmente deve incluir os pacientes submetidos às
intervenções coronárias percutâneas, cirurgias para valvopatia, transplante
cardíaco (CARVALHO, 2006). Nas décadas de 60 e 70, recomendava-se que
pacientes em recuperação permanecessem em repouso por três semanas,
baseando-se no pressuposto de que o repouso facilitaria o processo de
cicatrização do miocárdio (Everrill et al., 1992; Piegas, 2004). Entretanto,
observou-se que o repouso prolongado no leito resultava em efeitos deletérios,
como a redução da capacidade funcional, da volemia, do rendimento cardíaco
e da massa muscular, além da predisposição ao tromboembolismo pulmonar,
do favorecimento de complicações pulmonares, como diminuição dos volumes
e capacidades, e risco de infecção (Delisa, 1992). O ideal é que a equipe seja
composta por médico, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista e psicólogo,
abrangendo uma combinação de exercício físico de baixa intensidade, técnicas
para o controle do estresse e educação em relação aos fatores de risco. O
objetivo é que o paciente tenha alta hospitalar nas melhores condições, física e
psicológica, possíveis (CARVALHO, 2006).
Todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresentam algum grau de
disfunção pulmonar e ainda contribuem para o aumento dessa disfunção as
condições prévias dos pacientes. A correta preparação pré-operatória é
fundamental para o sucesso no tratamento cirúrgico, e tem-se como co-
responsável pelo melhor resultado a equipe paramédica, como o fisioterapeuta
(SENRA, IASBECH & OLIVEIRA, 1998). O procedimento cirúrgico pode afetar
os músculos respiratórios por vários mecanismos, levando a redução da força
muscular respiratória contribuindo para a queda de volumes e capacidade
pulmonares e para uma tosse ineficaz, o que predispõe as complicações
pulmonares pós-operatórias (SIAFAKAS, 1999).
Em um artigo de revisão publicado na Revista Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular, sobre cuidados fisioterapêuticos pré e pós-operatórios em
cirurgia cardíaca, salientou a importância da avaliação e monitorização da
função pulmonar e atuação diante de alterações, uma vez que complicações
pulmonares são causa freqüente de óbito em pacientes operados (ARCÊNCIO,
SOUZA, BORTOLIN e cols. 2008).
Nos primeiros dias após a cirurgia cardíaca, a atenção fisioterapêutica de maior
importância reside sobre o sistema respiratório, com programa direcionado
principalmente para a prevenção e tratamento de complicações pulmonares.
(TANIGUCHI, PINHEIRO, 2000; HIROTA, BUENO & FERREIRA, 2005).
Uma revisão sistemática da literatura sobre a fisioterapia profilática no pós-
operatório de cirurgia cardíaca e a prevenção das complicações pulmonares.
Concluiu que não existem evidências científicas, devido a falta de pesquisas
bem delineadas (Pasquina, Tramèr & Walder, 2003). Em um estudo divido em
2 grupos um controle e outro intervenção; o grupo intervenção mostrou
significante diminuição de atelectasias e tiveram menor redução na CVF e
VEF1 no 4o dia do PO que o grupo controle (sem intervenção fisioterapêutica),
concluindo que o emprego de exercícios respiratórios no PO de cirurgia de RM
reduz atelectasia e melhora a função pulmonar (Westerdahl e cols, 2005).
Há evidencias na literatura que quando comparado a fisioterapia convencional
com a fisioterapia associada à pressão positiva expiratória nas vias aéreas no
pós-operatório de cirurgia cardíaca. A conclusão é que a cirurgia cardíaca
produz reduções da força muscular inspiratória, dos volumes e fluxos
pulmonares e que a fisioterapia associada à pressão positiva foi mais eficiente
em minimizar as alterações do que a fisioterapia isolada. Os volumes
pulmonares não foram restabelecidos até 5° DPO em ambos os grupos, sendo
necessária a continuidade dos tratamentos após a convalescença hospitalar
(Borghi-Silva e cols, 2005).
Pesquisas mostrando a importância atuação do fisioterapeuta no pré-operatório
parece estar crescendo. No sistema público de saúde, um período de espera
para serviço como a cirurgia de revascularização do miocárdio é comum, e a
possibilidade de usar esse período de espera para melhorar os resultados pós-
operatórios deve ser investigada. O estado psicológico e o descondicionamento
físico que ocorre nesse período de espera afetam negativamente o curso dos
pacientes, podendo aumentar o período de internação hospitalar (Arhtur e cols,
2000).
Em uma proposta incluindo exercícios ventilatórios por 15 dias antes da
cirurgia, orientações quanto ao procedimento cirúrgico e quanto o curso de
tratamento no pós-operatório, os pacientes estarão melhores preparados para
colaborar com as necessidades do tratamento PO e assim poderão diminuir o
tempo de internação e os custos hospitalares (Leguisamo e cols, 2005).
Pacientes com debilidade muscular respiratória tem um alto risco de ter
complicações pulmonares após cirurgia torácica e com um treinamento
muscular inspiratório no pré-operatório de cirurgia torácica pode prevenir esses
eventos (Nomori e cols, 1994). Pesquisas demonstram que um treinamento
muscular inspiratório para pacientes no pré-operatório de RM pode prevenir
maiores prejuízos na função pulmonar devido a cirurgia (Weiner, Zeidan, Zamir
e cols, 1998). Em um estudo ao aplicar um intensivo treinamento muscular
inspiratório associado a outras técnicas de fisioterapia respiratória pré-
operatórias em pacientes de alto risco para cirurgia de RM e verificou uma
redução da incidência de CPP e do tempo de permanência hospitalar. E ainda,
a importância dessa intervenção pré-cirúrgica na redução da morbidade dessa
população de alto risco (Hulzebos e cols, 2006).
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi possível observar, a partir deste estudo que há um consenso entre os
autores no que diz respeito à diminuição dos volume e força muscular
respiratória em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
De acordo com a literatura estudada, foi possível observar que a freqüência
dessas alterações contribui de maneira significativa para uma redução da
função pulmonar, tornando – se causas importantes de morbi-mortalidade no
período pós-operatório.
A literatura demonstra que os pacientes submetidos à cirúrgica cardíaca
apresentaram uma redução da força muscular respiratória e das variáveis
espirométricas no pós-operatório de cirurgia cardíaca comparando com o pré-
operatório. No entanto a cirurgia cardíaca é o método mais eficaz para
melhorar a sobrevida destes indivíduos.
Este estudo sugere a necessidade de acompanhamento fisioterapêutico no pré
e pós-operatório de cirurgia cardíaca com o objetivo de detectar possíveis
alterações da função pulmonar, contribuindo dessa forma, para um menor
tempo de internação hospitalar e melhor qualidade de vida. Entretanto, mais
estudos tornam-se necessários para identificar fatores associados à evolução
dos volumes e pressões respiratórias no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
4. REFERÊNCIAS
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