Alteraes Patolgicas da Vascularizao EnceflicaBaseado no livro Functional Neuroanatomy- Text and Atlas, 2th Edition (Adel K. Afifi; Ronald Bergman)

Acidentes cerebrovasculares incluem enfartes e hemorragias cerebrais. A associao de sintomas clnicos reflete os vasos afectados, a sua localizao e o tamanho da leso Relaes anatomo-clnicas podem ser feitas de maneira quase absoluta (podendo haver casos excepcionais) para as diferentes sndromes de ocluso vascular: Ocluso da artria cerebral mdia Ocluso da artria lenticulo-estriada Ocluso da artria cerebral anterior Ocluso da artria recorrente de Heubner Ocluso da artria cartida interna Ocluso da artria coroideia anterior Ocluso da artria posterior cerebral Ocluso das artrias vertebro-basilares Sndromes lacunares resultam da ocluso da poro terminal de pequenas artrias penetrantes, que iro irrigar as zonas mais profundas. Esto bem definidos 5 sndromes lacunares: Motor puro Sensorial puro Hemiparesia atxica Disartria/Clumpsy-hand tat lacunaire Hemorragias intracranianas resultam da ruptura da parede arterial devido a hipertenso arterial a longo prazo, aneurisma congnito, defeitos arteriovenosos, trauma ou problemas de coagulao

Ocluso da Artria Cerebral Mdia Causa do acidente cerebrovascular mais frequente. O quadro clnico varia consoante o local de ocluso do vaso e da disponibilidade da circulao colateral: Hemiplegia (paralisia total) ou hemiparesia (diminuio parcial da fora muscular) contralateral, afectando a face, os membros superiores e por vezes, membros inferiores. mais afetada a mo contralateral, devido s restantes localizaes apresentarem maior representao nos 2 hemisfrios; Perda sensorial contralateral (Parestesia), afectando a face e membros. A sensao de dor e temperatura esto pouco afectadas, sendo mantidas a nvel talmico; Perda do campo visual contralateral, devido ao dano na radiao ptica que liga o corpo geniculado lateral com o crtex visual. Dependendo da zona da fita ptica que lesada, a perda do campo visual varia: o o o Leses parietais quadrantanopsia inferior Leses temporais quadrantanopsia superior Leses occipitais hemianopsia homnimaAna Catarina R. Freitas

Ano lectivo 2011/2012

1

Paralisia do olhar conjugado, devido ao envolvimento do campo frontal visual (rea 8 de Brodmann). Costuma ser transiente (1-2 dias), sem etiologia muito clara; Afasia, se o hemisfrio dominante estiver envolvido. Afasia de Broca: leso do giro frontal inferior (rea de Broca) Afasia de Wernicke: leso do giro temporal superior (rea de Wernicke) Afasia global: leses extensivas envolvendo grande parte do hemisfrio dominante Neglect/hemiagnosia: Perda de ateno e negligncia da parte contralateral do corpo ou espao e negao da patologia, se o hemisfrio no dominante estiver envolvido; Perda de percepo espacial, se o hemisfrio no dominante est envolvido: dificuldade a copiar imagens/diagramas (apraxia construcional), interpretao de mapas (topografagnosia) e capacidade de vestir-se correctamente (apraxia do vestir); Sndrome Gerstmann: agnosia de dedos, disgrafia, discalculia e desorientao direita-esquerda. Est normalmente associada a leses do lobo parietal dominante. Dfices de percepo espacial e de linguagem tm tendncia ser resultado da ocluso, no na zona proximal da artria cerebral mdia, mas de um dos seus ramos. Nestas circunstncias, existem sinais clnicos que podem no se manifestaram como a fraqueza e os defeitos do campo visual. Assim, podemos ter que uma leso no ramo Rolndico que produz dfices motores e sensoriais, mas no na viso, linguagem ou percepo espacial.

Ocluso da Artria Lenticuloestriada Ramo da artria cerebral mdia Ocluso associada a hemiplegia motora, devido ao envolvimento da cpsula interna

Ocluso da Artria Cerebral Anterior As manifestaes clnicas variam de acordo com o local da ocluso, disponibilidade da circulao colateral e se existe unilateral ou bilateral ocluso. Ocluso unilateral da art. Cerebral anterior: Hemiplegia ou hemiparesia contralateral, afectando primariamente os membros inferiores e em menor extenso os membros superiores Perda sensorial contralateral, afectando primariamente os membros inferiores e em menor extenso os membros superiores Afasia motora transcortical, quando o hemisfrio dominante est afectado

Ano lectivo 2011/2012

Ana Catarina R. Freitas

2

Ocluso bilateral da art. Cerebral anterior: ocorre quando ambas as artrias cerebrais anteriores nascem de um mesmo ramo arterial. As manifestaes clnicas so iguais s da ocluso unilateral, acrescentando outros, devido ao envolvimento do crtex orbito-frontal, estruturas lmbicas, crtex motor suplementar e giro cingulado: Perda de iniciativa e espontaneidade; Apatia profunda; Distrbios da memria e emocionais; Afasia acintica estado inerte e silencioso, sem actividade motora voluntria, apesar das vias sensoriomotoras estarem conservadas; Distrbios na marcha e postura; Distrbio do controlo dos esfncteres (sem etiologia esclarecida) Apraxia e anomia tctil (incapacidade de nomear os objectos que est a sentir) do brao esquerdo, devido ao envolvimento da parte anterior do corpo caloso, havendo desconexo entre a rea da linguagem (esquerda) e os crtex motor e sensorial (direita)

Ocluso da Artria Recorrente de Heubner Ramo da artria cerebral anterior Envolvimento da poro anterior da cpsula interna, gnglios basais (n. caudado e putmen) e lobo frontal, que levam a manifestaes clnicas: Fraqueza e perda sensorial da face e brao contralateral Anormalidades cognitivas e comportamentais, incluindo abulia, agitao, neglect e afasia

Ocluso da Artria Cartida Interna Ocluso da cartida interna no pescoo pode ser assintomtica na presena de circulao colateral adequada associada com ocluso lenta; Pode provocar as seguintes manifestaes clinicas: Cegueira monocular transiente (amaurose fugaz) devido ao envolvimento da artria oftlmica (1 ramo) Dfice motor e sensorial contralateral, principalmente na face, membros superiores e inferiores Hemianopsia homnima (dfice do campo visual contralateral) Afasia, se o hemisfrio dominante estiver envolvido Dfices na percepo, se o hemisfrio no dominante estiver envolvido A ocluso da artria cartida interna a combinao dos efeitos da ocluso das artrias cerebrais anterior e mdia, a que adicionado a amaurose fugaz. Ocluso da Artria Coroideia Anterior Ramo da artria cartida interna Pode ser assintomtica, ou apresentar manifestaes clnicas: Hemiplegia, envolvendo a face, brao, perna, devido ao envolvimento da poro posterior da cpsula interna e do pednculo cerebral (mais comum); Dfice hemissensorial contralateral, por vezes transiente, envolvendo todas as modalidades sensoriais (hemianestesia); Hemianopsia ou quadrantanopsia contralateral, devido ao envolvimento retrolenticular da cpsula interna (radiao ptica) ou do corpo geniculado lateral (muito varivel). Ano lectivo 2011/2012Ana Catarina R. Freitas

3

Ocluso da Artria Cerebral Posterior As manifestaes clnicas variam consoante uma ocluso unilateral ou bilateral, o local da ocluso e a disponibilidade da circulao colateral: Ocluso unilateral da art. cerebral posterior: Hemianopsia contralateral, devido ao envolvimento do crtex calcarino. A viso central (macular) mantida devido dupla vascularizao com a artria cerebral mdia; Agnosia visual e de cor, incapacidade de nomera uma cor ou apontar para a cor que o examinador indica, devido ao envolvimento ocipitotemporal no hemisfrio dominante; Perda sensorial contralateral com dor associada dor talmica devido ao envolvimento dos ncleos ventrais posterolateral e posteromedial do tlamo, que so irrigados pelos vasos penetrantes da artria cerebral posterior Alexia pura (alexia sem agrafia) com uma leso esquerda afetando a parte posterior do corpo caloso e do crtex visual esquerdo Por norma, a ocluso da artria cerebral posterior no causa dfice motor, os casos reportados de hemiplegia devero ser devido ao envolvimento do mesencfalo pelo enfarte. Ocluso bilateral da art. cerebral posterior: resulta da ocluso ao nvel da sua origem comum, a artria basilar Cegueira cortical, perda visual em ambos os olhos com reactividade pupilar e fundoscopia normal Prosopagnosia (dificuldade no reconhecimento facial) devido ao envolvimento bilateral da regio ocipito-temporal Sndrome de Balint: ataxia ptica, paralisia fsica de fixao, dfice da ateno visual, incapacidade de perceber visualmente mais de um ou 2 estmulos em simultneo, dificulta extremamente a leitura e escrita Sndrome de Anton: negao psquica da cegueira cortical e confabulao Delrio excitado e perda de memria, devido ao envolvimento bilateral do territrio mesiotemporal Ocluso dos ramos penetrantes da art. cerebral posterior Artria talmico-geniculada: irriga a parte pstero-lateral do tlamo, inclusive os ncleos vental pstero-lateral e pstero-medial, corpo geniculado medial, pulvinar, entre outros. Sndrome de Dejerine-Roussy: perda sensorial, hemiparesia, ataxia, neglect, alterao do campo visual, sndrome da dor talmica Artria talmico-perfurante: irriga a parte medial do tlamo, inclusive ncleos intralaminares e dorsomedial. As manifestaes clinicas so sonolncia, anormalidades na memria recente, ateno, intelecto, olhar para cima e, hemiparesia ligeira. Tambm podem causar afasia acintica e sndrome de KleineLevin (hipersomnia-bulimia)

Ano lectivo 2011/2012

Ana Catarina R. Freitas

4

Ocluso das Artrias Vertebro-basilar Ocluses das artrias vertebro-basilares normalmente resultam em enfartes do tronco cerebral As manifestaes clinicas variam de acordo com o territrio do tronco cerebral afectado. Ex: sndrome medular lateral, sndrome medular medial, sndrome de Benedikt, Sndrome de Webers, etc. Os sintomas comuns a todos os sndromes das artrias vertebro-basilares so: Sinais motores e sensoriais Sinais motores e sensoriais cruzados (ex: fraqueza facial combinada com fraqueza na extremidade contralateral) Sinais cerebelosos Sinais dos pares cranianos Alterao do estado de conscincia, podendo atingir coma Movimentos oculares desconjugados Na maior parte dos casos, a presena dos 4 Ds com sinais cruzados sinal de enfarte vertebro-basilar: Diploplia Disartria Disfagia Tontura (Dizziness) DIFERENAS ENTRE MANIFESTAES CLINICAS DA CARTIDA INTERNA E VERTEBRO-BASILAR

Sintomas/SinaisDfice motor Dfice sensorial Dfice visual Afasia Dfice nos nervos cranianos

Cartida InternaContralateral Contralateral Cegueira mononuclear contralateral Presente Ausente

Vertebro-basilarBilateral, cruzado Bilateral, cruzado Cegueira cortical bilateral Ausente Presente

Sndrome Lacunar Resulta da ocluso da terminao das artrias penetrantes (lenticuloestriada, talamogeniculada ou talamoperfurante) derivadas da artria cerebral anterior, cerebral mdia, cerebral posterior e artrias basilares do polgono de Willis Frequentes em doentes com HTA a longo prazo e aterosclerose dos vasos cerebrais Quando so sintomticos, normalmente envolvem as reas cerebrais: putmen, ncleo caudado, brao posterior da cpsula interna, tlamo e a poro basilar da protuberncia Existem formas sintomticas ligeiras, mas esto descritos 5 sndromes bem reconhecidos: Sndrome motora pura / Hemiparesia: envolve o lado contralateral da face, brao, tronco e perna, devido a lacuna (pequeno enfarte) no trato corticoespinhal na cpsula interna ou poro basilar da protuberncia Sndrome sensorial pura: envolve o lado contralateral da face, brao, tronco e perna, com perda ou diminuio de todas as modalidades sensoriais (hemianestesia) devido a lacuna no ncleo talmico sensorial (n. ventral posterior lateral e n. v. p. medial) Hemiparesia atxica: caracterizada por fraqueza, sinais de leso piramidal, e ataxia semelhante causada pela leso cerebelar, envolvendo os membros homolaterais, devido a lacuna num dos seguintes locais: Brao posterior da cpsula interna contralateral: leso do trato corticoespinhal hemiparesia e fibras cortipontinas ataxia cerebelosa.

Ano lectivo 2011/2012

Ana Catarina R. Freitas

5

Poro basilar da protuberncia: leso das fibras corticoespinhais hemiplegia e fibras pontocerebelares ataxia. Ncleo rubro (com extenso para o pednculo cerebral adjacente): leso das fibras cerebrotalmicas na BRACHIUM CONJUNCTIVUM ataxia e expanso para os pednculos cerebrais hemiparesia Disartria/ clumsy-hand: fraqueza facial central, disartria, disfagia, paresia e clumsiness da mo devido a lacuna na poro basilar da protuberncia tat lacunaire: associado a mltiplas lacunas bilaterais nos lobos frontais. Apresenta demncia progressiva, shuffling gait, susceptibilidade emocional (riso e choros abruptos) e paralisia pseudolobar (palato e reflexo do vmito hiperativos, paralisia lingual e farngea e dificuldade em deglutir)

Podem resultar de: Ruptura espontnea da parede arterial devido a HTA crnica Ruptura de aneurisma (fig.5) Ruptura de malformao congnito arteriovenosa (fig.6) Trauma craniano Alterao sangunea Podem ocorrer: No parnquima cerebral (fig.7) Dentro do sistema ventricular (fig.9) Nos espaos menngeos Subaracnide: ruptura de aneurisma Subdural: trauma (fig.8) Epidural: trauma (ruptura dos vasos menngeos mdios) As manifestaes clnicas variam de acordo com a localizao, tamanho, causa e taxa de desenvolvimento da hemorragia 15-20% dos AVCs so devido a hemorragia intracranianas, sendo metade destes hemorragias subaracnides causadas por ruptura de aneurismas Clnica: cefaleias repentinas e severas, rigidez do pescoo e perda de conscincia Diagnstico: TC, RM

Ano lectivo 2011/2012

Ana Catarina R. Freitas

6