Alterações mamárias – diagnóstico clínico e diferencial...TIPOS DE GINECOMASTIA Ginecomastia...

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volume 7 nº 3 julho 2010 Adolescência & Saúde 27 ARTIGO ORIGINAL Alterações mamárias – diagnóstico clínico e diferencial Breast alterations – clinical and differential diagnosis Paulo César Pinho Ribeiro 1 Pediatra com titulação em adolescência pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), editor da Revista Eletrônica SBP Ciência, professor de graduação e pós-graduação em adolescência da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, mestre em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). RESUMO Para facilitar o diagnóstico clínico e diferencial, é de grande importância para os profissionais médicos, principalmente pediatras e ginecologistas, o entendimento e o manejo das alterações mamárias que podem se apresentar em adolescen- tes. Destacamos, principalmente, nessas alterações a preocupação das adolescentes com o crescimento das mamas e dos adolescentes em relação ao aumento das mamas na puberdade. PALAVRAS-CHAVE Alterações mamárias, desenvolvimento das mamas, ginecomastia ABSTRACT It is of great importance to the medical professionals, especially pediatricians and gynecologists, the understanding and how to conduct, facilitating the clinic and precise diagnosis, of the breast alterations that can be presented by adolescents. We point in these alterations the worry of the female teenagers with the development of the breasts and of the male teenagers in relation of puberty gynecomastia. KEY WORDS Breast alterations, breast development, gynecomastia INTRODUÇÃO Nos ambulatórios de atenção integral ao adolescente, seja primária ou secundária, ob- servamos a grande preocupação das meninas, principalmente no início da puberdade, em re- lação ao aparecimento da mama e ao seu de- senvolvimento durante essa fase. Além disso, em virtude do culto ao corpo tão presente na nossa sociedade, além do tamanho e desenvolvimento das mamas tão questionados pelas adolescen- tes, é também motivo de grande preocupação dos adolescentes masculinos o crescimento da mama, quadro chamado de ginecomastia, que hoje constitui uma das principais queixas dos ra- pazes durante a consulta na adolescência. O presente artigo é uma contribuição para os pediatras sobre as alterações mamárias na pu- berdade e uma tentativa de contribuir na orien- tação e condução adequadas das dúvidas nessas questões. DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO Do nascimento à vida adulta, as mamas se desenvolvem, segundo Marshall e Tanner 1 , pas- sando pelos seguintes estágios (Figura 1): Estágio 1: mamas infantis, com elevação so- mente da papila, do nascimento até a puber- dade; não há tecido glandular perceptível ou coloração diferenciada.

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27ARTIGO ORIGINAL

Alterações mamárias – diagnósticoclínico e diferencial

Breast alterations – clinical and differential diagnosis

Paulo CésarPinho Ribeiro1

Pediatra com titulação em adolescência pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), editor da Revista Eletrônica SBP Ciência, professor de graduação e pós-graduação em adolescência da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, mestre em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

RESUMOPara facilitar o diagnóstico clínico e diferencial, é de grande importância para os profi ssionais médicos, principalmente pediatras e ginecologistas, o entendimento e o manejo das alterações mamárias que podem se apresentar em adolescen-tes. Destacamos, principalmente, nessas alterações a preocupação das adolescentes com o crescimento das mamas e dos adolescentes em relação ao aumento das mamas na puberdade.

PALAVRAS-CHAVEAlterações mamárias, desenvolvimento das mamas, ginecomastia

ABSTRACT It is of great importance to the medical professionals, especially pediatricians and gynecologists, the understanding and how to conduct, facilitating the clinic and precise diagnosis, of the breast alterations that can be presented by adolescents. We point in these alterations the worry of the female teenagers with the development of the breasts and of the male teenagers in relation of puberty gynecomastia.

KEY WORDSBreast alterations, breast development, gynecomastia

INTRODUÇÃO

Nos ambulatórios de atenção integral ao adolescente, seja primária ou secundária, ob-servamos a grande preocupação das meninas, principalmente no início da puberdade, em re-lação ao aparecimento da mama e ao seu de-senvolvimento durante essa fase. Além disso, em virtude do culto ao corpo tão presente na nossa sociedade, além do tamanho e desenvolvimento das mamas tão questionados pelas adolescen-tes, é também motivo de grande preocupação dos adolescentes masculinos o crescimento da mama, quadro chamado de ginecomastia, que hoje constitui uma das principais queixas dos ra-pazes durante a consulta na adolescência.

O presente artigo é uma contribuição para os pediatras sobre as alterações mamárias na pu-berdade e uma tentativa de contribuir na orien-tação e condução adequadas das dúvidas nessas questões.

DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO

Do nascimento à vida adulta, as mamas se desenvolvem, segundo Marshall e Tanner1, pas-sando pelos seguintes estágios (Figura 1):

Estágio 1: mamas infantis, com elevação so-mente da papila, do nascimento até a puber-dade; não há tecido glandular perceptível ou coloração diferenciada.

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ALTERAÇÕES MAMÁRIAS – DIAGNÓSTICOCLÍNICO E DIFERENCIAL

Pinho Ribeiro

Estágio 2: primeiro sinal puberal mamário, botão ou broto mamário; forma-se pequena saliência pela elevação da mama e da papila; aumenta o diâmetro areolar.Estágio 3: inicia-se o desenho da mama adul-ta; maior aumento da mama e aréola, sem se-paração dos seus contornos.Estágio 4: projeção da aréola e da papila, formando uma segunda saliência acima do nível da mama.Estágio 5: mamas com aspecto adulto, com retração da aréola para o contorno da mama.

O primeiro evento da puberdade feminina, a telarca, aparece com a mama no estágio 2, em média aos 10 anos. As mamas atingem a formação completa aos 15 anos. As outras modifi cações das mamas dependerão do ciclo gravídico-puerperal.

A avaliação mastológica implica anamnese cuidadosa e exame físico, e a ultrassonografi a. As punções-biópsias são de grande utilidade, sendo que a mamografi a pouco acrescenta ao diagnós-tico em se tratando de mulheres jovens2.

PATOLOGIA MAMÁRIA

Qualquer patologia mamária pode aparecer em adolescentes. Ao estudar as alterações ma-márias podemos pensar em distúrbios do desen-volvimento (anatômicos ou funcionais), tumores, derrames papilares, processos infl amatórios e in-fecciosos, mastites puerperais e ginecomastia.

DISTÚRBIOS ANATÔMICOSE FUNCIONAIS

Nas alterações anatômicas, podemos en-contrar: polimastia – mais de duas mamas com-pletas; poliareolotelia – mais de dois complexos areolopapilares; politelia – mais de duas papilas; amastia – ausência de mama; atelia – ausência de papila e agenesia de aréola. Podemos incluir nas alterações anatômicas a hipertrofi a e a hi-potrofi a mamária, a assimetria das mamas e a inversão do mamilo, que são alterações passí-veis de correção cirúrgica. Entretanto, a cor-reção cirúrgica é um procedimento que deve considerar algumas condições, como idade adequada, com respaldo ético e científi co e não fi car à mercê de modismos.

Nos distúrbios funcionais, cabe citar: mas-tite neonatal decorrente dos hormônios mater-nos; telarca precoce, antes dos 8 anos de idade; e mastalgia, que aparece isolada ou associada à formação de nódulos.

TUMORES

Quase todos os tipos de tumores, sejam be-nignos ou malignos, já foram diagnosticados em adolescentes. Dos tumores benignos, podemos FIGURA 1. Desenvolvimento das mamas.

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citar os fi broadenomas, os lipomas, os papilomas intraductais, os adenomas e o tumor fi loide. O tu-mor maligno mais comum é o carcinoma ductal.

Derrames papilares – podem ser causados por traumatismos ou estimulação excessiva.Processos infl amatórios e infecciosos – são decorrentes de eczema mamário, hema-toma e mastite por trauma. Mastites puerperais – ocorrem no pré-par-to e no pós-parto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Em se tratando de distúrbios anatômicos e funcionais, o diagnóstico é feito pela história detalhada do caso. Em diagnósticos de polimas-tia, poliareolotelia e politelia, indica-se cirurgia na presença de dor, secreção local ou queixa es-tética. No caso de adolescentes submetidas à ci-rurgia para correção de hipertrofi a ou hipotrofi a mamária, devemos estar atentos para procedi-mentos que não comprometam a possibilidade de amamentação. Na inversão do mamilo que impossibilita amamentar, o procedimento cirúr-gico não soluciona a questão.

Em diagnóstico de telarca precoce, é impor-tante afastar causas tumorais, idiopática ou de uso de hormônios. Importante lembrar que os tumores malignos da mama são raros, mas são mais agressivos e de pior prognóstico7. A mastal-gia é o sintoma mais importante dos distúrbios funcionais, devendo ser diferenciada da dor to-rácica referida na mama. Ocorre na pré-mens-truação, podendo evoluir com sintomas mais intensos, e decorre da não adequação entre hor-mônios, metabolismo e estresse da adolescente. O exame físico bem-feito e a ultrassonografi a de mamas podem ajudar no diagnóstico.

Considerando os derrames papilares, sabe-mos que fl uxos papilares são fi siológicos, e no diagnóstico diferencial é importante avaliar o aspecto do derrame, se líquido lácteo, saída es-pontânea, alteração da menstruação. Se o derra-me ocorrer nas duas mamas, além do ultrassom, dosar prolactina e avaliar sela túrcica, afastando

o uso de substâncias (antidepressivos, anticon-vulsivantes) e droga ilícita (maconha). Em pro-cessos infl amatórios e infecciosos, lembrar que o eczema incide nas duas mamas, melhora com corticoide local e banhos de sol. Se o quadro não apresenta melhora, pensar em biópsia. He-matomas e mastites com presença de abscessos deverão ser drenados.

É sempre bom destacar que no atendimen-to a adolescentes com queixas mamárias o apoio psicológico e social é de grande importância, para ela e sua família, bem como a abordagem por equipe multidisciplinar.

GINECOMASTIA

É a denominação utilizada para o aumento da glândula mamária, palpável ou visível, uni ou bilateral, presente em adolescentes do sexo mas-culino, que pode ser fi siológica na puberdade ou causada por patologias, uso de medicamentos ou genética. Qualquer que seja a origem da ginecomastia, causa grande preocupação e an-siedade nos adolescentes masculinos e em seus familiares, sendo motivo de consulta frequente na faixa etária dos 13 aos 15 anos de idade.

Por se tratar de patologia de alta incidên-cia e com problemas na qualidade de vida e ocasionando sérios problemas psicológicos, é importante o conhecimento da questão pelo pediatra para melhor atender e orientar os clientes e seus pais. A ginecomastia geralmente está presente no início da maturação sexual e no estirão puberal, mais frequente em obesos e com história familiar positiva, podendo involuir e desaparecer após alguns meses ou manter-se até o fi nal da puberdade.

Caracteriza-se pela palpação de disco de tecido fi rme, glandular e móvel, não aderente à pele ou ao tecido subjacente, de localização subareolar e tamanho variável3.

Pesquisas relatam que a incidência de gi-necomastia varia entre 32% a 36% da popula-ção masculina, alcançando 40% em estudos de autópsias4. Adolescentes do gênero masculino

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apresentam em 40% da população gineco-mastia puberal transitória, mais de 50% ocorre unilateralmente e em 90% dos casos ocorre re-gressão em menos de 36 meses. A ginecomastia patológica tem baixa prevalência e depende da presença de patologias crônicas, neoplasias e uso de medicamentos5.

Segundo Simon, a classifi cação da gineco-mastia é a seguinte:

Grau I: pequeno aumento do volume mamá-rio visível, sem pele redundante.Grau II A: moderado aumento de volume mamário, sem pele redundante.Grau II B: moderado aumento de volume mamário, com pele redundante.Grau III: grave aumento de volume mamá-rio, com pele redundante (como uma mama ptótica feminina)4.

TIPOS DE GINECOMASTIA

Ginecomastia puberal fi siológica

A ginecomastia puberal fi siológica (Figura 2) pode aparecer no período neonatal, puber-tário e senil. No período pubertário o aumento fi siológico da glândula mamária masculina ocor-re devido à hipertrofi a do tecido conjuntivo e do sistema ductal, apresentando o tecido mamário

textura de corda enrolada, sem adesão aos te-cidos, com diâmetro de até 2cm, e que involui num período de 6 meses a 3 anos.

No início da puberdade, quando o estímulo hipofi sário à produção de testosterona testicular é mais evidente apenas à noite, a transforma-ção mais acentuada de andrógenos suprarrenais em estrógenos pode ser fator determinante de ginecomastia, pelo desequilíbrio da relação an-drógenos/estrógenos5. Outra possível causa de ginecomastia é a maior sensibilidade dos tecidos periféricos a esta transformação.

Ginecomastia patológica

É decorrente de doenças crônicas e meta-bólicas, uso de medicamentos e neoplasias, po-dendo aparecer em qualquer faixa etária.

Patologias endócrinas Hipogonadismo: com a ausência da fun-ção testicular, ocorre maior transformação dos androgênios suprarrenais em estrogê-nios e produção destes no tecido periférico.Síndrome de Klinefelter: os portadores dessa síndrome apresentam resistência an-drogênica, aumento dos níveis de hormônio luteinizante (LH) e defi ciência de testosterona. Podemos encontrar também nas defi ciências de enzimas e em casos de hermafroditismo;

FIGURA 2. Ginecomastia puberal.

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Hipertireoidismo ou hipotireoidismo, hiperparatireoidismo: nesta endocrino-patia, ocorre aumento da produção suprar-renal do androgênio, sendo a androstene-diona o principal substrato para secreção de estrogênios.Doença suprarrenal: hiperplasia e defi -ciência de ACTH associadas a aumento de LH; ocorre transformação de androstene-diona em estradiol e estrona, podendo le-var à virilização.Hipófi se e hipotálamo: hiperprolactine-mia, síndrome de Albright3.

Patologias crônicas Hepatopatia crônica: em consequência ao dano celular, ocorre diminuição da me-tabolização hepática da androstenediona circulante, com maior disponibilidade desta para aromatização e incapacidade de inati-var os estrogênios circulantes;Nefropatia, insufi ciência renal crônica e uremia: na uremia, ocorre dano testicu-lar que leva ao aumento das gonadotrofi nas hipofi sárias (LH e FSH) e diminuição da tes-tosterona plasmática.Ginecomastia transitória: ocorre em 50% dos pacientes em hemodiálise; Aids, colite ulcerativa, desnutrição, lesões do SNC, paraplegias, distrofi a muscular, fi brose cística e defi ciência mental.

Tumores: hipófi se, testículos, suprarrenal, fígado e outros.

Por uso de medicamentos Antagonistas da testosterona: cetoco-nazol, espirolactona, cimetidina, fenitoína, ciproterona. A espirolactona e a cimetidina diminuem a síntese de androgênios e impe-dem a ligação destes aos receptores.Tuberculostáticos: isoniazida e tiacetazona.Drogas que causam dependência: maco-nha, heroína, álcool, metadona e anfetaminas. O uso abusivo de álcool e de maconha age di-retamente na biossíntese de testosterona.

Quimioterápicos: vincristina, ciclofosfa-mida, clorambucil, bussulfano e outros são antagonistas irreversíveis da testosterona.Esteroides anabolizantes: uma porcen-tagem de testosterona é convertida em estrogênio e alguns andrógenos artifi ciais possuem efeitos de estrogênios, levando à ginecomastia, nem sempre reversível6.Drogas cardiovasculares: reserpina, di-gitálicos e metildopa.Fármacos psicoativos: antidepressivos tri-cíclicos, diazepam, fenotiazina e sulpirida.Hormônios: estrogênios presentes nos ali-mentos, em loções de uso cosmético, cre-me vaginal estrogênico em relações sexuais, ingestão acidental de anticonceptivo oral e hormônio tireoidiano.

Doença genital: orquite, varicocele e trauma- tismo testicular3.Doença infecciosa com comprometimento genital: caxumba3.

Ginecomastia familiar

Encontrada em alguns membros de uma mes-ma família, traço recessivo, ligado ao cromossomo X ou autossômico dominante, dependendo do gê-nero. Nestes casos, a aromatização extraglandular de androgênios merece atenção especial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A ginecomastia puberal fi siológica ocorre concomitante ao desenvolvimento puberal (tes-tículos, pênis e pelos pubianos); a glândula tem consistência fi rme (corda enrolada), o tecido é móvel e, na maioria dos casos, mede até 2cm, é bilateral e regride espontaneamente. A macro-ginecomastia (ginecomastia com mais de 2cm) pode permanecer por um período maior que 24/36 meses e pode não regredir. Em alguns ca-sos, quando não involui e compromete a autoes-tima do paciente, recomenda-se a avaliação do cirurgião plástico, para possível lipoaspiração.

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REFERÊNCIAS

1. Tanner J. Growth at adolescence. 2 ed. Blackwell Scientifi c Publications Ltda., 1962.2. Neto BO, Galhardo CL. Patologia mamária na infância e adolescência. In: Magalhães, M.L.C.; Reis, J.T.L.

Compêndio de ginecologia infanto-juvenil: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Ed. Medsi, 2003. p. 275-281.

3. Corrêa MGBR de M. Ginecomastia, In: Coates V, Beznos GW, Françoso LA. Medicina do adolescente. 2ª ed. São Paulo: Sarvier, 2003.

4. Simon BE, Hoffman S, Kahn S. Classifi cation and surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg; 51: 48-52, 1973.

5. Costa MCO. Ginecomastia na adolescência - atualização. Boletim da ASBRA, no. 14, Junho de 1996. 6. Ribeiro PCP. O uso indevido de esteróides anabolizantes e energéticos. In: Coates V, Beznos GW, Françoso

LA. Medicina do Adolescente. 2ª ed. São Paulo: Sarvier, 2003. p. 628-629.7. Mcdivitt RW, Stewart FW. Breast carcinoma in children. JAMA; 195:338-90, 1966.

A lipomastia está presente na obesidade como tecido gorduroso subcutâneo de consis-tência amolecida. Nos obesos, costuma regre-dir após perda de peso, atividade física e restri-ção alimentar.

O lipoma mamário assemelha-se à gineco-mastia, porém o tecido é menos denso e com maior frequência é unilateral.

Nos quadros de ginecomastia patológica, sem sinais pubertários, encontramos sinais de doença ou presença de uso de medicamentos, e o tecido mamário mostra-se fi broso e aderente aos planos profundos.

Para o estabelecimento do diagnóstico di-ferencial, uma história clínica bem detalhada, sobre a data do início da ginecomastia (antes ou durante a puberdade), a presença de obesidade, doenças crônicas, o uso de medicamentos e ca-sos semelhantes na família são dados importan-tes a serem coletados.

Ao exame físico, estar atento aos sinais pu-bertários, aspectos das mamas e sinais de vi-rilização. Na palpação, observar consistência e dimensões da glândula e a presença de massas palpáveis no abdome. Nas dosagens laborato-riais, conforme o caso, importantes dosagens hormonais de rotina – testosterona, estradiol, sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S), LH, FSH; relação testosterona/estrógeno. Ou-tras dosagens: T3, T4, TSH (hiper ou hipotireoi-dismo); gonadotrofi na coriônica (HCG) – sus-peita de neoplasia; provas de função hepática (doença hepática); provas de função renal (in-sufi ciência renal e uremia).

No diagnóstico, a utilização de métodos por imagens pode ser útil: ultrassonografi a abdomi-nal e retroperitoneal – fígado, suprarrenal e rins; tomografi a computadorizada e ressonância mag-nética - tórax, cérebro, abdome (caso a suspeita seja neoplasia). Cariótipo nos casos de testículos infantis e biópsia do tecido mamário para confi r-mar diagnóstico e afastar neoplasia ou lipoma.

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