Ambiente Seguro: Paciente e Colaborador 14h00 Plenária... · Princípios para gerenciar riscos...

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Transcript of Ambiente Seguro: Paciente e Colaborador 14h00 Plenária... · Princípios para gerenciar riscos...

  • Ambiente Seguro:

    Paciente e Colaborador

    Vera Lcia BorrascaGesto de Risco

    [email protected]

  • O que um ambiente seguro?

    rea fsicaInfraestruturaEquipamentosInsumos (gases, qumicos...)ProcessosPessoasEntregas

    Ambiente seguro

    Incertezas?

    Incertezas?

  • Riscos: combinao de probabilidade e consequncia

    ISO 31000

    O que pode acontecer? (evento e consequncia)Quando e onde? (reas de impacto)Como e por qu? (fontes de risco e causas do evento)

  • a) Cria e protege valor

    b) Parte integrante dos processos organizacionaisc) Parte da tomada de decises

    d) Aborda explicitamente a incertezae) Sistemtica, estruturada e oportunaf) Baseada nas melhores informaes disponveisg) Feita sob medida

    h) Considera fatores humanos e culturaisi) Transparente e inclusivaj) Dinmica, interativa e capaz de reagir a mudanask) Facilita a melhoria continua da organizao

    Mandato e comprometimento

    Concepo da estrutura para

    gerenciar riscos

    Implementao da gesto de

    risco

    Melhoria continua da

    estrutura

    Monitoramento e anlise crtica

    da estrutura

    Estabelecimento do contexto

    Identificao de riscos

    Anlise de riscos

    Avaliao de riscos

    Tratamento de riscos

    Com

    unic

    ao

    e c

    onsu

    lta

    Monitoram

    ento e anlise crtica

    Princpios para gerenciar riscos Processo para gerenciar riscosEstrutura para gerenciar riscos

    Poltica de Gesto de Riscos

    ISO 31000

  • Estrutura para Gesto de Riscos

    Estratgico

    Linhas de negcio

    Operacional

    Iso 31000

  • Identificao de riscos

    Estabelecimento dos contextos

    Anlise de Riscos

    Avaliao de Riscos

    Tratamento de Riscos

    Mon

    itora

    men

    to e

    An

    lise

    Cr

    tica

    Com

    unic

    ao

    e C

    onsu

    lta

    Pro

    cess

    o de

    ava

    lia

    o de

    ris

    cos

    Processo de Gesto de RiscosISO 31000

  • O que pode dar errado?

    Qual a frequncia?

    H necessidade de ao?

    Avaliao de Risco

    NHS - 2008

    Mapa do processo

    Riscos/

    perigos

    Relevncia/

    priorizao

    Avaliao do risco e

    necessidade de ao

    Tratamento

    Qual o impacto

    trajetria

  • Riscos: combinao de probabilidade e consequnciaTratamento

    ISO 31000

    ProteoPreveno de dano

    PrevenoPromoo

  • Teoria do Erro Queijo suo

    Evento Adverso

    As DefesasProcedimentos padronizados /diretrizes clnicasBarreiras e monitoramentosEstrutura fsicaEducao/conhecimentoCultura organizacional

    As Falhas

    Desconhecimento do riscoFalta de padronizao /diretrizes clnicasConhecimento insuficiente/inadequadoAusncia de liderana definidaFalha estrutura Falta de integrao entre equipe

    Adaptado de James Reason, 2000

  • Tratamento de Risco

    Ao de evitar o risco ao se decidir no iniciar ou descontinuar a atividade que d origem ao risco;Tomada ou aumento do risco na tentativa de tirar proveito de uma oportunidade;Remoo da fonte de risco;Alterao da probabilidade;Alterao das consequncias;Compartilhamento do risco com outra parte ou partes (incluindo contratos e financiamento do risco); Reteno do risco por uma deciso consciente e bem embasada.

    ISO 31000

  • Processos:Limpeza, preparo, desinfeco, esterilizao, armazenamento, distribuio

    rea fsica:rea suja, limpa, preparo, armazenamento, montagem...

    Tecnologias: Equipamentos, software

    Infraestrutura e insumos:Energia eltrica, gua, gases, ar condicionado

    Pessoas:Liderana, conhecimento e habilidades, exposio a perigos

    Controles e tratamentos:Monitoramento de processos e resultadosProtocolosPlanos de contingncia

    CME

  • Hospital Srio Libans

    464

    Leitos Operacionais

    (611)

    132

    Leitos Unidade Crtica

    1.958

    Internaes/ms

    27

    Salas Cirrgicas

    (41)

    2.550

    Cirurgias/ms

    6.012

    Colaboradores

    3.910

    Mdicos

    8.500

    Atendimentos/msPronto-Atendimento

    8.700

    Atendimentos/msOncologia

    1.400 Pacientes em

    tratamento/ms

    442.000

    Exames/ms20 mil

    Pacientes/ms

  • 1997

    Primeira ficha

    notificao ocorrncia

    s -Iniciativa

    da enfermage

    m

    2002

    Programa de

    Hospitais Sentinela ANVISA.

    2007

    Acreditao JCI

    Foco na qualidade

    e segurana

    2008

    Incio notificao eletrnica 2010

    Incorporao da

    classificao por tipo e por dano

    2012

    Criao da Gerncia de Seg.

    Assistencial

    2013

    Membro do Comit Nacional

    de Segurana

    do Paciente

    2016

    Gesto de Risco

    Segurana do Paciente Linha evolutiva - HSL

    Fase ProativaFase Reativa

  • Avaliao de riscos

    Pacientereas

    Grandes Processos

    Tratamento dos Riscos

    Impacto para o paciente

    Impacto para a operao

    Monitoramento dos riscosAuditorias e

    monitoramentosEventos notificados:

    quase falhas e incidentes; ACR

    HSL modelo terico

    Remodelagem dos processos envolvidos

    Reclassificao da prioridade de risco

  • Remota Incomum Ocasional Frequente

    Catastrfico 4 8 12 16

    Grave 3 6 9 12

    Moderado 2 4 6 8

    Leve 1 2 3 4

    Matriz de Risco

    Probabilidade

    Gra

    vid

    ade/

    Co

    nse

    qu

    nci

    a

    Nvel de Risco

    Alto (8 a 16)

    Moderado (4 a 6)

    Baixo (1 a 3)

    Ao de Controle

    Objetivos e metas de reduo do nvel de risco devem ser estabelecidos.

    Definir monitoramento onde aplicvel. No mnimo uma medida corretiva

    dever ser adotada.

    Procedimento e/ou normas de segurana, otimizao de processos,

    treinamentos e conscientizao.

    Nenhuma ao requerida e no so necessrios registros complementares

    APR

  • Mapa de Risco - Centro Cirrgico

    1

    22

    2

    5

    3

    1

    6

    1

    1

  • Classificao de Riscos Centro Cirrgico

  • 0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    Anlise Preliminar de Risco

    Controle de Infeco HSL

    2015

  • Perigo/Problema potencial Risco

    Pro

    bab

    ilid

    ade

    de

    oco

    rrn

    cia

    Sev

    erid

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    / C

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    sE

    sco

    re f

    inal

    de

    risc

    o

    Tratamentos Controles

    CME

    Limpeza dos

    equipamentos

    Comprometimento da

    esterilizao do material 2 4 8

    Manual de recomendaes da CCIH,

    protocolos padronizados com

    procedimentos de limpeza descritos

    Controle de qualidade da limpeza,

    Esterilizao na CME Esterilizao

    inadequada do material1 8 8

    Manual de recomendaes da CCIH,

    protocolos padronizados de esterilizao

    Controles biolgicos, qumicos, fsicos;

    Validao peridica das autoclaves

    Desinfeco de

    equipamentos

    Desinfeco inadequada

    do material1 8 8

    Manual de recomendaes da CCIH,

    protocolos padronizados de desinfeco

    Controles qumicos e fsicos; Validao

    peridica das termodesinfectadoras

    No cumprimento da

    legislao de

    reprocessamento

    Reprocessamento de

    materiais de uso nico

    com comprometimento

    da esterilizao e da

    qualidade do produto

    2 8 16

    Manual de recomendao da CCIH,

    Protocolos padronizados de

    reprocessamento, reunies peridicas do

    comit de processamento para reviso de

    processos.

    Reviso peridica de processos nas

    reunies do comit de

    reprocessamento.

    Armazenamento de

    material estril

    Comprometimento da

    esterilizao por

    armazenamento

    inadequado e

    manipulaes

    1 4 4

    Manual de recomendao da CCIH,

    Protocolos padronizados de

    armazenamento de materiais estreis,

    treinamento da equipe, disponibilidade de

    rea adequada para armazenamento.

    Sem controle

    Paciente operado com

    suspeita de doena

    prinica

    Esterilizao

    inadequada e

    transmisso de prons 1 16 16

    Manual de recomendaes da CCIH,

    Protocolos padronizados quanto conduta

    em caso de suspeita de doena prinica,

    como o uso de materiais descartveis

    Monitoramento dirio dos pacientes

    em isolamento e acompanhamento

    dos resultados dos exames dos casos

    suspeitos e confirmados

    Anlise Preliminar de Risco Controle de Infeco2015

  • 0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    18

    Reprocessamento

    de materiais de

    uso nico

    Contaminao

    com prons

    Limpeza

    inadequada

    Esterilizao

    inadequada

    Desinfeco

    inadequada

    Armazenamento

    inadequado e

    manipulaes

    Avaliao de Risco - CME

    Controle de Infeco

    2015NPR%

  • Processo 2010 2011 2012 2013 2014/15

    Identificao de pacientes

    233 105 40 - 36

    Uso de Medicamentos

    3536 (1)2683 (2)

    2166 NR 19281597 M1101 E

    PM- PEP2323

    Cirurgia Segura 3610 2461 1449 1567

    Infeco Cirrgica 1064 1088 703 - 834

    Infeco relacionadaa CVC

    1367 - 1361

    Admisso no CC 1725 656 504

    Anlises de Falhas metodologia FMEA

  • 0%

    20

    %

    40

    %

    60

    %

    80

    %

    10

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    12

    0%

    0

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    40

    60

    80

    10

    0

    12

    0

    alta precoce sala

    antibioticoprofilaxia

    intercorrncia clnica

    contagem de gaze/compressa

    acesso via respiratria

    alergia no sinalizada

    falta/falha de materiais

    ar condicionado

    contaminao

    time out

    materiais

    posicionamento

    exame no disponvel

    extubao precoce

    dificuldade na extubao

    equipe incompleta

    atraso incio cirurgia

    ausncia de anestesista

    equipamento

    documentao incompleta

    demarcao

    energia eltrica

    tricotomia inadequada

    hemotranfuso

    Ciru

    rgia S

    egu

    ra -Avaliao

    de R

    isco

    Pareto

    : fase intra-o

    perat

    ria R

    eavaliao jan

    /2016

  • 75

    60

    45

    25 21 18 16 15 15 14 10 10 8 4

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    140

    160

    Preveno de Infeco do Local Cirrgico Anlise de Risco (FMEA) - falhas

    fase trans-operatrio Reviso 2016 %RPN

  • 69

    2

    18

    27

    16

    16

    2

    14

    11

    9

    12

    10

    4

    7

    1

    5

    2

    59

    8

    1

    1

    6

    1

    2

    2

    4

    5

    5

    2

    1

    7

    1

    2

    1

    1

    1

    6

    Circunstncia de Risco/ Quase-falha

    UPP e leses de pele

    Procedimentos Mdicos

    Exames Diagnsticos

    Procedimentos Administrativos

    Material e consignados

    Intercorrncias perioperatria

    Informao/documentao

    Procedimentos de Enfermagem

    Contagem de compressas

    Terapia Medicamentosa - Falha

    Terapia Medicamentosa - Quase Falha

    Outras Ocorrncias

    Sondas e cateteres

    Demarcao

    Flebite

    Reao Adversa Medicamentosa

    Equipamento

    Identificao de Paciente

    Dano ao Paciente

    Centro Cirrgico

    Notificaes de Eventos

    Jan a Jun 2016

    Nenhum

    Leve

    Moderado

    Grave

  • Acidentes Biolgicos 2015 e 2016 (jan a jul)Centro Cirrgico

    n Perfuro cortante

    Contato respingo/secreo

    2015 10 8 2

    2016(Jan a Jul) 6 5 1

    CME = 31% durante desmontagem de sala cirrgica

  • Agente da leso acidentes Biolgicos 2015 e 2016 (jan a jul) Centro Cirrgico

  • Causa dos acidentes Biolgicos Centro Cirrgico

    2015 e 2016 (jan a jul)

  • Por hoje s!!!!!

    ObrigadaVera Lcia Borrasca

    Gesto de [email protected]