Ambulatorio Didatico Fernanda Valerio R1 Camila Galvao R1 Anderson Paiva R2.

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Ambulatorio Didatico

Fernanda Valerio R1Camila Galvao R1

Anderson Paiva R2

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Identificação A.M.S. D., 58 anos, feminina, natural de Matipó - MG,

procedente de São Paulo, aposentada (ex-lavradora- plantação de cafe), solteira, 0 filhos, 4 anos de escolaridade, destra

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Historia Informantes: a paciente e irmãs

Queixa e duração: dificuldade para andar desde março de 2009.

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Historia

Em março de 2009,aos 57 anos de idade,inicio insidioso de quadro de diminuição de força em MMII, notado ao subir escadas. Fraqueza se inicia em MID, com progressão p/ MIE 5 meses após. Notou que porçao lateral anterior dos sapatos do pé D ficavam mais gastas que o habitual. Apresentava ainda quedas freqüentes, sem perda de consciencia, sem lado preferencial – aparentemente por tropeços.

Concomitante inicio de rouquidão, disfagia pior p/ líquidos e mudança de comportamento e personalidade, alternando momentos de heteroagressividade e irritabilidade com riso e choro imotivado.

Melhora do quadro de humor após inicio de citalopram e da rouquidão após inicio de tratamento p/ DRGE.

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Historia Fraqueza em MMII evolui com marcada dificuldade para subir escadas e

levantar da cadeira. Há 5 meses não consegue se virar na cama, não deambula sem apoio e só

levanta da cadeira com apoio de muletas. No periodo, dificuldade p/ pentear os cabelos, porem mantem habilidades manuais (abotoa camisas, come sem ajuda).

Há 4 meses quadro de dificuldade progressiva e significativa p/ articular palavras (fala “embolada”), e só come alimentos pastosos e amolecidos em tempo maior que o habitual.

Tambem há 4 meses, iniciou quadro vertiginoso, de carater rotatório, com náuseas e vômitos, duração de 1 dia e piora ao mudar de posição. Desde então, freqüentes queixas de vertigem de curta duraçao ao mudar de posição.

Sono e ritmos excretores preservados

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Antecedentes pessoais HAS, diagnosticada em março de 2009 Glaucoma há 5 anos. Osteoporose. Cirurgia p/ correção de fratura braço D apos queda. Há 40 anos quadro de síncopes vaso vagais 4ª filha de prole de 10 filhos, pais não consanguineos, procedentes

da mesma cidade com cerca de 20.000 habs. 1 aborto espontâneo, de causa não esclarecida. Medicações em uso: metoprolol, citalopram.

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Hábitos e Vícios Ex- Tabagista, 3 maços/ano, parou há > 30 anos Ex etilista social, parou há 4 anos

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Antecedentes Familiares

9 irmãos, uma delas falecida de neoplasia de estomago aos 62 anos.

Outros irmaos hígidos. Prima com historia de dificuldade p/ falar antes de

falecer (não sabe informar maiores detalhes). Pai tinha DM II, falecido de gangrena gasosa, aos

82 anos. Mãe com 89 anos, higida

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Exame físico geral BEG, CHAAAE, FR 16 ipm. ACV: BRNF em 2T sem sopros AR: MV+ bilat sem RA. ABD: globoso, flácido,sem VMG. Pele: sem alterações.

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Exame neurológico Alerta, responsivo, colaborativo MEEM: 26/30: (-4 cálculo)o Vigilância adequada (“A” Seriados)o Teste Luria: realiza apos 3ª demonstração e tentativao Go NO Go: inadequado (não inibiu respostas)o Praxias: preservadaso Bateria Breve: PV:10 Minc:6, MIm1:6 , MIm2: 9, MT:8, Rec: 10o Fluência Verbal: não foi possível realizar por disartria graveo Relogio: disturbio ponteiros e planejou mal a distribuiçao dos

numeros.

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Exame neurológico:

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Exame neurológico Equilibrio:

Estatico: assume ortostase com dificuldade, com apoio unilateral. Não assume Tandem. Assume postura encurvada ao ficar em pé.

Dinâmico: so deambula com apoio unilateral, com dificuldade, em pequenos passos. Marcha ceifante bilateral, pior a Direita.(VIDEO)

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Exame neurologico FM GV MMSS proximal, GIV distal, sem queda as manobras deficitárias. FM GIV MMII, pior em MID. Reflexos profundos: globalmente exaltados em MMSS e MMII, com Hoffman

e Tromner e Babinski presentes bilateralmente. Axiais da face exaltados Cutâneo abdominais presentes e simetricos Hipertonia elastica evidente, com sinal do canivete em ambos MMII, pior a

D. Discreta Hipotrofia da musculatura globalmente: ausencia de

fasciculações. Coordenação: sem alteraçoes Sensibilidades: superficial e profunda preservadas

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Exame neurológico NNCC: I: não avaliadoII: AV: OE=OD= 20/30. CV: aparentemente preservados, FO: sem alteracoesIII/IV/VI: motricidade ocular extrínseca preservada, pupilas isocoricas, reflexo

fotomotor direto e consensual preservados. Seguimento horizontal e vertical sem alts. Sacadas sem alts. Ausencia de nistagmo.

V: sem altsVII: Diparesia facial, pior a D e em andar inferior da face. (VIDEO)VIII: sem alts.XI/X: nauseoso exaltado bilateralmente, com elevaçao simetrica do palato.XI: Dificuldade de flexao do pescoço.XII: Língua hipotrófica discretamente, sem fasciculações

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DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:

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DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO

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DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

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DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO