Amil Dental Condicoes Gerais Adesao 110c

CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PESSOA JURÍDICA 110C

CLÁUSULAS ASSUNTO PÁGINA

1 QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2 QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

3 OBJETO DO CONTRATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

4 NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DOS PLANOS NA ANS . . . . . . . . . . 2

5 TIPO DE CONTRATAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

6 ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

7 ÁREA DE ATUAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

8 CONDIÇÕES DE ADMISSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

9 CONCEITOS, COBERTURAS E EXCLUSÕES CONTRATUAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

10 MECANISMOS DE REGULAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

11 DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

12 DO REEMBOLSO DE DESPESAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

13 DAS CARÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

14 OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

15 DO LOCAL, DATA E FORMA DE PAGAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

16 DURAÇÃO DO CONTRATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

17 RESCISÃO/SUSPENSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

18 FAIXA ETÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

19 CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

20 FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

21 REAJUSTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

22 DISPOSIÇÕES GERAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

23 DO FORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28


QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

1.1 – AMIL Assistência Médica Internacional S.A., registrada na AgênciaNacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº 32.630-5, qualificada naSolicitação de Adesão e neste ato devidamente representada na forma deseus atos constitutivos, doravante designada CONTRATADA.

QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE

2.1 – CONTRATANTE é a pessoa jurídica qualificada e identificada conformedados constantes na Solicitação de Adesão, que é parte integrante desteinstrumento contratual, e que mantém, na condição de BENEFICIÁRIOS,população que com ela mantém vínculo de caráter: profissional, classistaou setorial.

2.2 – A CONTRATANTE declara ao assinar este contrato, expressamente, que seenquadra em uma das seguintes hipóteses abaixo:

I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário oregistro para o exercício da profissão;

II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;

III – associações profissionais legalmente constituídas;

IV – cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes deprofissões regulamentadas;

V – caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nasdisposições desta resolução;

VI – entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e naLei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985; e

VII – outras pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial nãoprevistas nos incisos anteriores, desde que autorizadas pela Diretoria de Normase Habilitação das Operadoras – Diope, da Agência Nacional de SaúdeSuplementar – ANS.

2 CLÁUSULA SEGUNDA

1 CLÁUSULA PRIMEIRA

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2.3 – ACONTRATANTE deve incluir na data de início da vigência deste contrato,no mínimo 3 (três) BENEFICIÁRIOS entre titulares e dependentes, sendo essaquantidade mínima condição para início e manutenção do contrato.

2.4 – É BENEFICIÁRIO titular a pessoa habilitada como tal na Solicitação deAdesão, ou que venha a ser incluída posteriormente, que mantenha vínculocom a CONTRATANTE de caráter profissional, classista ou setorial, de acordocom as condições previstas neste contrato.

2.5 – É BENEFICIÁRIO dependente direto, a pessoa vinculada ao BENEFICIÁRIOtitular, tal como definido na cláusula que trata das condições de admissão,no item 8.4.

2.6 – No conjunto, BENEFICIÁRIOS titulares e BENEFICIÁRIOS dependentesserão denominados, simplesmente, BENEFICIÁRIOS.

OBJETO DO CONTRATO

3.1 – O presente contrato tem por objeto a cobertura de custos pelaCONTRATADA das despesas com os procedimentos de AssistênciaOdontológica, prestados por terceiros aos BENEFICIÁRIOS indicados pelaCONTRATANTE e nas condições de cobertura estabelecidas no presentecontrato, e de acordo com o estipulado no plano contratado em obediênciaao que estabelece a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e sua regulamentação.

3.2 – Fazem parte deste contrato todos os seus anexos, aditivos e regulamentos,bem como a Tabela Amil de Procedimentos Odontológicos, a redecredenciada Amil Dental definida no plano contratado e os documentoscomprovantes de pagamento.

NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DOS PLANOS NA ANS

4.1 – Os planos da CONTRATADA, abaixo indicados, asseguram a cobertura decustos de despesas odontológicas na rede credenciada, mediantepagamento por conta e ordem do BENEFICIÁRIO e/ou em prestadores deserviços não credenciados, através de reembolso, tudo de acordo com oplano escolhido pelo BENEFICIÁRIO, no momento da assinatura daSolicitação de Adesão.

4 CLÁUSULA QUARTA

3 CLÁUSULA TERCEIRA

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4.2 – A escolha do plano será feita pelaCONTRATANTE quando da assinatura docontrato, exclusivamente entre os planos oferecidos na Solicitação de Adesão,selecionados entre as seguintes opções:

4.2.1 – PLANO DENTAL I - assegura aos BENEFICIÁRIOS a cobertura integralde custos das despesas odontológicas, desde que os dentistas e demaisserviços envolvidos no atendimento ao BENEFICIÁRIO façam parte darede credenciada daCONTRATADA, para os benefícios que compõem oplano, conforme descrito na cláusula 9.3, item A.

4.2.2 – PLANO DENTAL I ORTODONTIA - assegura aos BENEFICIÁRIOS acobertura integral de custos das despesas odontológicas, desde que osdentistas e demais serviços envolvidos no atendimento ao BENEFICIÁRIOfaçam parte da rede credenciada da CONTRATADA, para os benefíciosque compõem o plano, conforme descrito na cláusula 9.3, itens A e D.

4.2.3 – PLANO DENTAL II - assegura aos BENEFICIÁRIOS a cobertura integralde custos das despesas odontológicas, desde que os dentistas e demaisserviços envolvidos no atendimento ao BENEFICIÁRIO façam parte darede credenciada daCONTRATADA, para os benefícios que compõem oplano, conforme descrito na cláusula 9.3, itens A e B, cobertura parcial de50% (cinquenta por cento) para os benefícios do item B, sendo os 50%(cinquenta por cento) restantes pagos pelo BENEFICIÁRIO direto aodentista pela Tabela Amil de Procedimentos Odontológicos.

4.2.4 – PLANO DENTAL II PLUS - assegura aos BENEFICIÁRIOS a coberturaintegral de custos das despesas odontológicas, desde que os dentistas edemais serviços envolvidos no atendimento ao BENEFICIÁRIO façamparte da rede credenciada da CONTRATADA, para os benefícios quecompõem o plano conforme descrito na cláusula 9.3, itens A e B.

4.2.5 – PLANO DENTAL II PLUS E - assegura aos BENEFICIÁRIOS a coberturaintegral de custos das despesas odontológicas, desde que os dentistase demais serviços envolvidos no atendimento ao BENEFICIÁRIOfaçam parte da rede credenciada da CONTRATADA, para os benefíciosque compõem o plano conforme descrito na cláusula 9.3, nos itensde A até C.

4.2.6 – PLANO DENTAL III - assegura aos BENEFICIÁRIOS a coberturaintegral de custos das despesas odontológicas, desde que os dentistas edemais serviços envolvidos no atendimento ao BENEFICIÁRIO façamparte da rede credenciada da CONTRATADA, para os benefícios quecompõem o plano contratado, conforme descrito na cláusula 9.3, itensde A até E exceto item C.

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4.2.7 – PLANO DENTAL QUALITY - assegura aos BENEFICIÁRIOS a coberturaintegral de custos e o reembolso das despesas odontológicas realizadasem serviço de livre escolha para os BENEFICIÁRIOS que compõem oplano escolhido conforme descrito na cláusula 9.3, itens A a H.

CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS DE REDE CREDENCIADA

4.3 – Para obter o atendimento, o BENEFICIÁRIO escolherá o seu dentista a partirda listagem constante do Orientador Odontológico Amil.

4.3.1 – A rede credenciada a que se refere este contrato é aquelacomposta de dentistas, serviços de radiologia, laboratórios de análisesclínicas e clínicas de urgência que constam da relação dos profissionaiscadastrados pela CONTRATADA.

4.3.2 – A abrangência geográfica da rede credenciada é aquela quecorresponde aos municípios relacionados no seu OrientadorOdontológico.

4.3.3 – A cobertura de custos das despesas com o atendimento na redecredenciada, assegurada neste contrato, será realizada através depagamento direto ao prestador de serviço pela CONTRATADA.

4.3.4 – Nos planos de rede credenciada, a CONTRATADA fará oreembolso das despesas com atendimento de urgência comprovada,nas cidades onde não haja dentistas ou clínicas de urgênciacredenciadas, respeitando-se as normas administrativas para concessãode reembolso, conforme descrito na cláusula 12.2.

4.4 – A tabela a que se refere este contrato é a Tabela Amil de ProcedimentosOdontológicos, no que diz respeito aos seus códigos, nomenclatura equantidade de Índices Odontológicos (IOs).

4.5 – Os BENEFICIÁRIOS poderão utilizar a rede credenciada sem necessidade depagamento direto ao dentista, observando os direitos contratuais. Nesse caso opagamento será efetuado integralmente ao dentista pela CONTRATADA, nãopodendo o BENEFICIÁRIO usufruir do benefício de reembolso.

CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS DE LIVRE ESCOLHA

4.6 – Os planos Amil Dental de livre escolha asseguram o reembolso de acordocommultiplicadores que estabelecem os quantitativos que, multiplicados pelovalor dos IOs (Índices Odontológicos) constante da Tabela Amil deProcedimentos Odontológicos, irão representar o valor do reembolso para

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serviços prestados fora da rede credenciada. As regras para o reembolsoseguirão as regras de atendimento em rede credenciada no que serefere aos prazos.

4.6.1 – Os planos denominados Amil Dental Quality apresentam osseguintes multiplicadores de reembolso, respeitados os módulos decobertura:

MULTIPLICADORES DE REEMBOLSO

MÓDULO AMIL DENTAL QUALITY

TAPO = TABELA AMIL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

4.7 – O reembolso dos custos pelo atendimento realizado por serviçoodontológico não credenciado será efetuado, nos limites das obrigaçõescontratuais e na abrangência geográfica contratada, e seu cálculo será feitoem função demultiplicadores definidos no plano escolhido, que serão aplicadossobre os valores previstos na Tabela Amil de Procedimentos Odontológicos.

4.7.1 – Essa tabela e o Orientador Odontológico dos planos Amil Dentalestão disponíveis no site www.amil.com.br, e na sede da CONTRATADApara consulta dos BENEFICIÁRIOS, constando a lista de todos osprestadores de serviços aos quais o BENEFICIÁRIO poderá ter acessosem precisar solicitar reembolso de despesas, bem como os quantitativosde Índices Odontológicos (IOs) reembolsáveis, e eventuais dúvidasacerca dessa tabela poderão ser sanadas através do teleatendimentoda CONTRATADA.

AMIL DENTALQUALITY

Consultas 1 X TAPODiagnóstico 1 X TAPORadiologia 1 X TAPOPeriodontia 1 X TAPO

Dentística Restauradora 1 X TAPOOdontopediatria 1 X TAPO

Cirurgia 1 X TAPOEndodontia 1 X TAPO

Manutenção de Prótese 1 X TAPOPrótese 1 X TAPO

Ortodontia 1 X TAPO

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4.7.2 – A Tabela Amil de Procedimentos Odontológicos que rege osmúltiplos de reembolso encontra-se registrada em Cartório de Registrode Títulos e Documentos.

4.7.3 – O valor do reembolso é obtido multiplicando-se o quantitativo emIOs da Tabela Amil de Procedimentos Odontológicos pelo IO acordadocom o BENEFICIÁRIO, equivalentes para cada tipo de procedimento.

4.7.4 – O valor de reembolso das despesas odontológicas provenientesdo sistema de livre escolha não será inferior ao praticado diretamentena rede credenciada ou referenciada (inciso IX, art. 2º, ResoluçãoConsu nº 08/98, acrescentado pelo inciso V, artigo 1º, da ResoluçãoConsu nº 15/98).

TIPO DE CONTRATAÇÃO

5.1 – O tipo de contratação deste plano éColetivo por Adesão, ou seja, aqueleque oferece cobertura de atenção prestada a BENEFICIÁRIO que integre umapopulação quemantenha vínculo com aCONTRATANTE, de caráter profissional,classista ou setorial.

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA

6.1 – Com base na Lei nº 9.656/98 e regulamentações, as coberturas previstasneste contrato serão efetuadas em toda a rede credenciada na abrangênciageográfica especificada para cada plano listado na cláusula quarta emconsonância com a classificação estabelecida na RCD nº 100 da ANS, de 6 dejunho de 2005, ou outra que venha a sucedê-la, cujo conteúdo pode serencontrado no site da ANS: www.ans.gov.br.

6.2 – ACONTRATADA fornecerá Orientador Odontológico Amil Dental contendoa lista de todos os prestadores credenciados – consultórios odontológicos(dentistas), clínicas odontológicas, laboratórios de análises clínicas e serviçosde radiologia, de acordo com as especialidades, às quais o BENEFICIÁRIOpoderá ter acesso sem reembolso de despesas.

6.2.1 – Nos planos com abrangência geográfica Grupo de Municípios,estarão relacionados noOrientador Odontológico osmunicípios cobertos.

5 CLÁUSULA QUINTA

6 CLÁUSULA SEXTA

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6.3 – Nos planos com abrangência geográfica Nacional, os prestadorespoderão estar distribuídos por mais de um orientador, de acordo com osdiferentes estados.

6.4 – A tabela a que se refere este contrato é a Tabela Amil deProcedimentos Odontológicos.

ÁREA DE ATUAÇÃO

7.1 – As áreas de comercialização dos planos contratados são somenteaquelas onde a CONTRATADA possua filiais operacionais ou sede com áreade atuação na região, conforme disposto no Anexo I da RDC nº 77, de 17de julho de 2001, cujos produtos comercializados são os que estão vigentesna época da contratação.

CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

8.1 – São considerados BENEFICIÁRIOS deste contrato todos os que foremexpressamente nomeados pela CONTRATANTE e cadastrados pelaCONTRATADA, de acordo com as normas estabelecidas neste contrato.

8.2 – ÀCONTRATADA é concedido o prazo de 15 (quinze) dias, contados a partirdo recebimento da Solicitação de Proposta Contratual ou da Solicitação deInclusão de BENEFICIÁRIOS, para proceder à aceitação desta propostacontratual ou da referida Inclusão de BENEFICIÁRIOS, prevalecendo, após aaceitação, a data de inclusão indicada na solicitação mencionada.

8.3 – Poderão ser incluídos como BENEFICIÁRIOS deste contrato aspessoas físicas que mantenham vínculo profissional, classista ou setorial coma CONTRATANTE.

8.4 – São considerados BENEFICIÁRIOS dependentes diretos, com relação aoBENEFICIÁRIO titular, podendo ser incluídos apenas no mesmo plano doBENEFICIÁRIO titular, as seguintes pessoas:

a)Esposa(o) ou companheira(o), comprovada a relação estávelpelos documentos pertinentes, respeitado o conceito de famíliaprevisto no art. 226, parágrafo 3º da Constituição da RepúblicaFederativa do Brasil.

8 CLÁUSULA OITAVA

7 CLÁUSULA SÉTIMA

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b)Os filhos(as) solteiros(as) com menos de 40 (quarenta) anos.

8.5 – Podem ser incluídos, ainda, como BENEFICIÁRIOS deste contrato osBENEFICIÁRIOS dependentes agregados. São considerados BENEFICIÁRIOSdependentes agregados, em relação ao BENEFICIÁRIO titular:

a)pai e mãe;

b) sogra viúva ou solteira;

c) irmãos(ãs) solteiros(as).

8.6 – São equiparados aos filhos, para fins deste contrato, os menores adotadosjudicialmente, os enteados e os tutelados, na forma da lei.

8.7 – Em caso de inscrição pelo BENEFICIÁRIO, de filho(s) natural(is) ou de filho(s)adotivo(s), menores de 12 (doze) anos de idade, serão aproveitados os mesmosperíodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO, desde que sua inclusãoseja expressamente solicitada pela CONTRATANTE à CONTRATADA no prazomáximo de 30 (trinta) dias, respectivamente, a contar do nascimento e daadoção. A extinção da adoção confere à CONTRATADA o direito de exclusãodo BENEFICIÁRIO do plano contratado.

8.8 – Com relação aos BENEFICIÁRIOS vigem ainda as seguintes disposições:

a)Os dependentes para serem incluídos no contrato dependerão daparticipação do BENEFICIÁRIO titular no plano odontológico.

b)Sem prejuízo das declarações feitas pela CONTRATANTE eBENEFICIÁRIO, as quais devem observar a boa-fé objetiva, aCONTRATADA poderá solicitar à CONTRATANTE, a qualquer tempo, osdocumentos comprobatórios da legitimidade da pessoa jurídica e dacondição de elegibilidade do BENEFICIÁRIO, tais como, porém nãolimitados a somente estes: atos constitutivos, inscrições no órgãocompetente, documentos que comprovem o grau de parentesco dosdependentes, certidão da sentença de adoção, entre outros.

8.9 – A CONTRATANTE, quando do cadastramento, deverá indicar os nomese classificação dos BENEFICIÁRIOS, sejam eles titulares, dependentes diretosou agregados, bem como a respectiva data de nascimento e o graude parentesco.

8.9.1 – A CONTRATADA fornecerá identificação específica aosBENEFICIÁRIOS incluídos no contrato, que os habilitará ao uso dosbenefícios previstos no seu plano. A CONTRATADA poderá, a seu critério,cobrar pelo fornecimento dessa documentação.

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8.9.2 – Nenhuma indicação de BENEFICIÁRIO terá valor se não constarda declaração escrita da CONTRATANTE, aprovada pela CONTRATADA.

8.9.3 – ACONTRATANTE se obriga a informar àCONTRATADA e a promoveras respectivas inclusões e exclusões cadastrais no prazo de até 30 (trinta)dias da ocorrência de alteração na qualificação/condição dosdependentes, tais como: nascimento ou casamento de filho do titular.

8.9.4 – A CONTRATANTE será responsável pelo pagamento dascontraprestações mensais dos BENEFICIÁRIOS classificados comoestagiários, bemcomopela utilização correta do sistemadaCONTRATADA.

8.9.5 – As inclusões ou exclusões cadastrais obedecerão, além doprevisto neste contrato e seus termos aditivos, às normas administrativasda CONTRATADA.

8.9.6 – As exclusões cadastrais somente serão autorizadas em casos deperda das condições de elegibilidade dos BENEFICIÁRIOS. Os ônusdecorrentes de utilização indevida do sistema por BENEFICIÁRIO excluídodo contrato serão de responsabilidade exclusiva da CONTRATANTE,ficando a CONTRATADA autorizada, desde logo, a efetuar a cobrança àmesma dos custos incorridos.

8.10 – O BENEFICIÁRIO incluído no curso do contrato somente terá direito àcobertura, nos termos e limites do plano escolhido, a partir do primeiro dia útilposterior à movimentação cadastral que o tiver incluído, devendo serobservados os prazos estipulados na cláusula das Carências.

8.11 – No caso de extinção automática do contrato ou na hipótese eencontrar-se o contrato no decurso do prazo da denúncia prévia para suaextinção, não será permitida qualquer movimentação cadastral até o efetivocancelamento do mesmo.

CONCEITOS, COBERTURAS E EXCLUSÕES CONTRATUAIS

CONCEITOS

9.1 – Para fins deste contrato, considera-se:

9.1.1 – Consulta inicial, aquela destinada a exames e diagnóstico paraelaboração do plano de tratamento.

9 CLÁUSULA NONA

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9.1.2 – Consulta de urgência, aquela caracterizada por sofrimentointenso, que justifique um atendimento imediato, tais como: curativo e/ousutura em caso de hemorragia bucal/labial; curativo em caso deodontalgia aguda/pulpectomia/necrose; imobilização dentáriatemporária; recimentação de trabalho protético; tratamento dealveolite; incisão e drenagem de abscesso extra e intraoral; reimplantede dente avulsionado.

9.1.3 – Consulta para condicionamento, o tempo despendido paraadaptação do cliente de até 7 (sete) anos de idade ao ambiente clínicodo consultório e consequentemente aceite a execução dosprocedimentos que forem necessários, de acordo com a coberturado plano contratado.

9.1.4 – Procedimentos para diagnóstico e controle de atividade dasdoenças bucais, aqueles realizados pelo clínico geral ou odontopediatranas consultas iniciais do tratamento odontológico, com o objetivo deidentificar e controlar as verdadeiras causas das doenças bucais, sendopré-requisitos obrigatórios para o início do tratamento cirúrgico ourestaurador, nos casos em que houver indicação. Ex.: controle de placae aplicação de flúor, entre outros.

9.1.5 – Prazo mínimo de validade, o tempo aceitável para que ummesmo procedimento seja realizado novamente, tendo em vista asnormas técnicas e os padrões odontológicos aceitos. Estes prazos estãoindicados entre parênteses ao lado dos respectivos procedimentos.

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

9.2 – A cobertura se dará nos limites do plano escolhido, em regime de pré-pagamento, observando-se, entre outros, a área de abrangência estabelecidano contrato e as hipóteses previstas pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar – ANS e vigentes à época do evento; sendo certa, ainda, essacobertura, desde que realizada nos limites do contrato.

9.3 – Este contrato prevê cobertura de custos odontológicos para os seguintesprocedimentos:

9.3.1 – Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS, que podem serconsultados através dos sites www.ans.gov.br ou www.amil.com.br.

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9.3.2 - Procedimentos adicionais descritos a seguir:

A - PROCEDIMENTOS COBERTOS EM TODOS OS PLANOS:

Exame radiodôntico com 14 radiografias periapicais.

Enxerto gengival por região.

Retalho gengival com enxerto ósseo.

Correção de tuberosidade.

Rizectomia.

Rizectomia com obturação retrógrada.

Mumificação pulpar.

Reembasamento de prótese.

Conserto de prótese remetido ao laboratório.

Conserto de prótese realizado no consultório.

Mantenedor de espaço em acrílico.

Mantenedor de espaço com banda.

Mantenedor de espaço com coroa.

Mantenedor de espaço com arco lingual.

Clareamento de dentes desvitalizados.

Consulta para curativo pós-cirúrgico.

B - PROCEDIMENTOS DE PRÓTESE (exceto metais preciosos e porcelana)

Coroa Veneer (coroa total com face estética).

Prótese parcial fixa (ponte fixa).

Prótese parcial removível unilateral em cromo-cobalto (Roach).

Prótese parcial removível bilateral em cromo-cobalto (Roach).

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Prótese parcial removível provisória.

Prótese total (dentadura).

Prótese total provisória imediata.

Prótese adesiva metaloplástica.

C - PROCEDIMENTOS DE PRÓTESE (exceto metais preciosos)

Coroa em metalocerâmica - 60 (sessenta) meses.

D - PROCEDIMENTOS DE ORTODONTIA

Confecção de aparelhos fixos (metálicos).

Manutenção mensal.

Documentação ortodôntica.

E - PROCEDIMENTOS DE RADIOLOGIA

Radiografia anteroposterior e lateral do crânio e dos ossos da face.

Radiografia das articulações temporomandibulares.

Radiografia cefalométrica com e sem traçado.

Radiografia de mãos e punhos para definição de idade óssea.

Modelo de estudo.

F - PROCEDIMENTOS DE PERIODONTIA

Placa de mordida.

G - PROCEDIMENTOS DE PRÓTESE

Coroa de porcelana - 60 (sessenta) meses.

Ponte fixa em metalocerâmica - 60 (sessenta) meses.

Remoção de prótese fixa - 60 (sessenta) meses.

Prótese adesiva metalocerâmica - 60 (sessenta) meses.

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Restauração Inlay-Onlay em resina - 60 (sessenta) meses.

Restauração Inlay-Onlay em porcelana - 60 (sessenta) meses.

H – PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA

Remoção de corpo estranho do seio maxilar.

Sinusotomia.

Excisão de parótida.

Excisão de tumor de glândula salivar.

Remoção de cálculo salivar.

Plástica do canal de stenon.

Excisão de glândula submandibular ou sublingual.

EXCLUSÕES CONTRATUAIS

9.4 – O presente contrato não prevê cobertura de custos ou reembolso, EMQUALQUER HIPÓTESE, para os eventos que se seguem:

9.4.1 - Todo e qualquer procedimento que necessite de internaçãohospitalar ou atendimento domiciliar, exceto a cobertura de honoráriose materiais quando, por imperativo clínico, for necessária estruturahospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol deProcedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

9.4.1.1 – Caracteriza-se o imperativo clínico por atos que se impõem emfunção das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dosriscos decorrentes de uma intervenção.

9.4.1.2 – O cirurgião-dentista e o médico assistente deverão justificar anecessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimentoodontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente,assegurando as condições adequadas para a execução dosprocedimentos, assumindo as responsabilidades pelos atos praticados.

9.4.1.3 – Estão excluídos desta cobertura os honorários da equipemédica e estrutura hospitalar, bem como os materiais hospitalares ecirúrgicos utilizados na execução desses procedimentos.

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9.4.2 – Procedimentos que não estejam descritos neste contrato naocasião da assinatura do mesmo.

9.4.3 – Procedimentos para correção estética e de problemasdecorrentes de atos ilícitos ou de risco consciente provocados peloBENEFICIÁRIO, entre outros: ingestão de bebida alcoólica e/ou uso dedrogas, entorpecentes ou psicotrópicos; atentado contra a vida eprocedimentos não éticos e/ou consequências.

9.4.4 – Tratamentos experimentais e aplicação de medicamentose/ou materiais importados não reconhecidos pelo órgão oficialgovernamental.

9.4.5 – Implantes e transplantes.

9.4.6 – Procedimentos prestados por dentistas não credenciados, excetoconsulta de urgência conforme descrito na cláusula 4.3.4.

9.4.7 – Exames de laboratório, exceto os que constam no Rol deProcedimentos Odontológicos da Agência Nacional de SaúdeSuplementar – ANS vigente à época do evento.

9.4.8 – Procedimentos ortodônticos e/ou ortopédicos, exceto nos planoscom cobertura.

9.4.9 – Procedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial, constantes do Rolde Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de SaúdeSuplementar – ANS na Segmentação Assistência Médica, vigente àépoca do evento e suas despesas hospitalares.

9.4.10 – Procedimentos não autorizados por consultoria odontológica.

9.4.11 – Procedimentos de prótese de qualquer natureza, exceto os queconstam no Rol de Procedimentos Odontológicos da Agência Nacionalde Saúde Suplementar – ANS vigente à época do evento e nos planoscom cobertura contratual.

9.4.12 – Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

9.4.13 – Quaisquer atendimentos em caso de conflitos, calamidadepública, comoções internas, guerras, revoluções ou qualquer outracausa que atinja maciçamente a população.

9.4.14 – Igualmente não haverá qualquer cobertura para as despesasou custos decorrentes da ausência do BENEFICIÁRIO à consulta porele marcada.

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MECANISMOS DE REGULAÇÃO

10.1 – O BENEFICIÁRIO será atendido por dentistas credenciados pelaCONTRATADA, relacionados no Orientador Odontológico, em conformidadecom o plano contratado, mediante hora marcada. A data e a hora daconsulta serão determinadas por iniciativa do BENEFICIÁRIO e de acordocom o dentista.

10.2 – Orientamos que todo BENEFICIÁRIO inicie seu atendimento através doclínico geral ou do odontopediatra (no caso de crianças até 12 anos de idade).

10.3 – O clínico geral ou odontopediatra escolhido realizará, ao iniciar otratamento, consultas de avaliação e diagnóstico, visando ao controle daatividade das doenças bucais.

10.4 – Sem negligenciar o efetivo controle da atividade das doenças bucais, oclínico geral ou odontopediatra poderá iniciar a execução dos procedimentosrestauradores, caso necessário, e/ou encaminhar para avaliação/tratamentonas diversas especialidades da odontologia, sempre em conformidade com oplano contratado.

10.5 – A qualquer momento o BENEFICIÁRIO poderá ser encaminhado pelaCONTRATADA para consultas de avaliação, destinadas a verificar o bomandamento do tratamento, manutenção do padrão de qualidade, aferiçãodo nível de saúde bucal, dirimir dúvidas técnicas e/ou liberação de pedido dereembolso, sendo esta(s) consulta(s) de caráter obrigatório. Tais consultas serãorealizadas por consultores odontológicos da CONTRATADA.

10.6 – O ônus decorrente da ausência do BENEFICIÁRIO a qualquer consultaserá de sua exclusiva responsabilidade, ficando facultado ao dentista o direitode cobrar o equivalente a 1 (uma) consulta de urgência cujo valor seguirá o daTabela Amil de Procedimentos Odontológicos.

10.7 – A CONTRATADA possui normas para a solicitação e autorização préviade procedimentos odontológicos, conforme descrito no Manual de Utilização,objetivando o adequado cumprimento do contrato.

10 CLÁUSULA DÉCIMA

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DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS

11.1 – O direito de credenciamento e descredenciamento de dentistas, serviçosde radiologia, laboratórios de análises clínicas, e clínicas de urgência é decompetência exclusiva da CONTRATADA, que o usará sempre com o objetivode melhoria da qualidade do sistema para os seus BENEFICIÁRIOS.

11.2 –OOrientador Odontológico será atualizado anualmente pelaCONTRATADA.

DO REEMBOLSO DE DESPESAS

12.1 – A CONTRATADA reembolsará as despesas com o atendimento deurgência comprovada, desde que ocorrido no território nacional e somenteem cidades onde não haja rede credenciada. O valor do reembolso serácorrespondente ao mesmo procedimento descrito na Tabela Amil deProcedimentos Odontológicos.

12.2 – Os reembolsos previstos neste contrato serão calculados de acordo coma Tabela Amil de Procedimentos Odontológicos e as normas administrativas daCONTRATADA, mediante a apresentação de documentos (recibos) e laudosodontológicos, indispensáveis em seus originais, conforme definido a seguir,visando sempre cálculos corretos para o cumprimento deste contrato, e emconformidade com o plano contratado:

– recibo ou nota fiscal com a especificação do(s) procedimento(s)executado(s) na consulta;

– nome do BENEFICIÁRIO atendido;

– nome do titular ou responsável pelo contrato;

– valor unitário dos procedimentos em moeda corrente;

– assinatura do responsável pela realização do atendimento (dentista);

– CPF/CNPJ, CRO e ISS do dentista ou clínica;

– data da realização do evento.

11 CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA

12 CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA

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12.3 – Dados necessários do cliente: CPF do titular do plano, conta bancária,nome e número do banco, nome e número da agência bancária.

12.4 – Os documentos (recibos e laudos) deverão ser entregues ou enviados àCONTRATADA, no prazo de até 12 (doze) meses, contados a partir da data emque ocorrer o evento odontológico.

12.5 – O reembolso de que trata esta cláusula será efetuado em um prazo de15 (quinze) dias úteis, contados da data de entrega da documentaçãocompleta na central de reembolso da CONTRATADA.

12.6 – Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios quepermitam o cálculo correto do reembolso, a CONTRATADA poderá solicitar doBENEFICIÁRIO a documentação, informações complementares ou períciasobre o procedimento a ser reembolsado, no prazo de até 10 (dez) dias úteis,após a chegada da documentação respectiva, o que acarretará um novoprazo de até 15 (quinze) dias úteis a partir do cumprimento das solicitações.

12.7 – Os valores aprovados para reembolso serão pagos à pessoa identificadacomo titular do plano, sendo indispensável a apresentação do seu CPF, emobediência às normas estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal doMinistério da Fazenda.

DAS CARÊNCIAS

13.1 – Carência é o período ininterrupto durante o qual o BENEFICIÁRIO nãoterá direito a determinadas coberturas previstas no contrato, exceto urgências.

13.1.1 – Para o presente contrato não poderá ser exigido o cumprimentode carências, nas seguintes hipóteses:

a)Se a inscrição do BENEFICIÁRIO no plano ocorrer até 30 (trinta) dias dacelebração do contrato, nos termos do art. 11, § 1º, I e II da RNnº 195/2009, alterada pela RN nº 204/2009.

b)Se o novo BENEFICIÁRIO que se vincular à CONTRATANTE após os 30(trinta) dias da celebração do contrato desde que formalize suaproposta de adesão até 30 (trinta) dias da data de aniversário docontrato coletivo nos termos do art. 11, § 1º, I e II da RN nº 195/2009,alterada pela RN nº 204/2009.

13 CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA

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13.1.2 – Ressalvadas as hipóteses acima, a aplicação de carência seráfeita sempre em conformidade com os limites, as condições e o início davigência estabelecido no plano contratado, sendo contado do ingressodo BENEFICIÁRIO no contrato; sendo os seguintes os prazos de carência:

a)24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de urgência.

b)60 (sessenta) dias para consultas, procedimentos para diagnósticodas doenças bucais, radiologia, periodontia, dentística restauradora,odontopediatria, cirurgia, endodontia e manutenção depróteses removíveis.

c) 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos de prótesee ortodontia.

13.2 – TRANSFERÊNCIAS DE PLANOS

13.2.1 – Existindo BENEFICIÁRIOS titulares e dependentes (diretos eagregados), a transferência somente será admitida se todos foremsimultaneamente transferidos.

13.2.2 – Será admitida a transferência do titular e seus respectivosdependentes (diretos ou agregados) de um plano superior para outroinferior, salvo se este já tiver sido beneficiado com os procedimentosque caracterizam o plano superior. Neste caso a transferência sóserá admitida depois de cumpridos 12 (doze) meses da realização doreferido procedimento.

13.2.3 – Será admitida a transferência do titular e seus respectivosdependentes (diretos ou agregados) de um plano inferior para outrosuperior, porém, cumprirão carência de 180 (cento e oitenta) dias parautilização dos procedimentos exclusivos do plano superior.

13.2.4 – Os prazos de carência serão contados a partir do efetivopagamento da primeira fatura posterior à inclusão no novo plano.

13.2.5 – A transferência de plano será permitida, desde que solicitadaem formulários correspondentes, observando-se o período demovimentação cadastral descrito em Termo Aditivo e válida após aquitação da primeira fatura seguinte à movimentação.

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OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE

14.1 – São obrigações da CONTRATANTE:

a)Pagar a primeira mensalidade, acrescida dos encargos para aimplantação.

b)Pagar de acordo com o estabelecido pela CONTRATADA,relativamente ao local, forma e data de pagamento, a prestaçãomensal calculada de acordo com o número de BENEFICIÁRIOSinscritos no plano contratado e conforme especificado no termoaditivo, anexado ao presente contrato.

c) Promover a devolução ao término do contrato ou exclusão deBENEFICIÁRIO, dos documentos da CONTRATADA em poder dosBENEFICIÁRIOS que permitem o uso do sistema, em especial a carteirade identificação, responsabilizando-se pelas utilizações indevidas.

14.2 – Todos os BENEFICIÁRIOS inscritos no contrato deverão permanecerpor um período mínimo de 12 (doze) meses, porém nunca antes de 6 (seis)meses da data da realização do último procedimento, exceto em caso dedemissão comprovada.

14.3 – ACONTRATANTE é responsável, juntamente com aCONTRATADA, pelo fielcumprimento deste contrato, no seu todo ou parte, e no que diz respeito a seusdireitos e deveres, devendo comunicar à CONTRATADA toda e qualquerirregularidade observada.

DO LOCAL, DATA E FORMA DE PAGAMENTO

15.1 – Todos os pagamentos serão feitos pelaCONTRATANTE àCONTRATADA, deacordo com as condições definidas em termo aditivo ao presente contrato,sem prejuízo das demais cláusulas contratuais.

15.2 – Nenhum pagamento será reconhecido como feito à CONTRATADA, se aCONTRATANTE não possuir comprovantes devidamente autenticados porbanco ou agência autorizada pela CONTRATADA.

15.3 – As mensalidades serão corrigidas nos termos, valores e periodicidadeautorizada pela legislação vigente na época do reajuste, ou na datadeterminada pelo órgão governamental competente.

14 CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA

15 CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA

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15.3.1 – Na inexistência de normas legais que regulamentem o reajustede preços, este será calculado de acordo com a variação dos custosodontológicos no período avaliado.

15.4 – O valor por BENEFICIÁRIO cadastrado ou excluído fora do prazo serácobrado integralmente na fatura subsequente à alteração cadastral, nãoimplicando em justificativa para atraso de pagamento qualquer divergênciaque ocorra na relação de BENEFICIÁRIOS, devendo a fatura ser paga pelo valorapresentado e os acertos realizados no faturamento seguinte.

15.5 – Os impostos e demais encargos que incidam ou venham a incidir sobreamensalidade ou contrato serão da responsabilidade daCONTRATANTE, desdeque a lei assim estabeleça.

15.6 – Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias,a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois porcento), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, sem prejuízo na suaatualização monetária.

15.7 – O pagamento da contraprestação pecuniária referente a umdeterminado mês, não significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores.

DURAÇÃO DO CONTRATO

16.1 – O período de vigência do contrato será de 12 (doze) meses, contados apartir da data da sua assinatura.

16.2 – O contrato tem renovação automática e por prazo indeterminado, apartir do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ouqualquer outro valor no ato da renovação, bem como a incidência dequalquer período adicional de carências.

RESCISÃO/SUSPENSÃO

17.1 – Suspensão do contrato. A CONTRATANTE, em atraso de pagamentosuperior a 10 (dez) dias de qualquer de suas contraprestações pecuniárias,fica com o direito à cobertura e ao reembolso suspensos para todos osbenefícios contratuais.

17 CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA

16 CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA

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17.2 – Para fins de extinção do contrato, fica certo entre as partes que:

17.2.1 – O presente contrato poderá ser extinto por qualquer das partes,imotivadamente, após a vigência do período de 12 (doze) meses, desdeque haja prévia notificação da outra parte com antecedência mínimade 60 (sessenta) dias.

17.2.2 – O contrato poderá ser extinto unilateralmente pelaCONTRATADA,caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias porperíodo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12(doze) meses de vigência do mesmo, ou no caso de fraude.

17.2.3 – O contrato estará automaticamente extinto, se o número deBENEFICIÁRIOS no contrato se tornar inferior a 3 (três) BENEFICIÁRIOS,ainda que não completos 12 (doze) meses de vigência, sendo facultadoaos BENEFICIÁRIOS, a transferência para um produto individual, nasbases e condições vigentes do produto individual, inclusive com relaçãoa preço.

17.2.4 – Poderá aCONTRATANTE extinguir o contrato, ainda, nas hipótesesde omissão de informações ou fornecimento de informações incorretasou inverídicas pela CONTRATANTE, para auferir vantagens próprias oupara seus BENEFICIÁRIOS, hipóteses essas reconhecidas como violaçãoao contrato e ao princípio da boa-fé objetiva.

17.2.5 – Nas hipóteses de extinção por fraude ou violação contratual,não fica afastada a possibilidade da CONTRATADA buscar indenizaçãopelos prejuízos que tiver ou que vier a ter com a coberturaindevidamente concedida, sem prejuízo de outras medidasjudicialmente cabíveis.

FAIXA ETÁRIA

18.1 – Havendo a previsão de reajuste por alteração de faixa etária dequalquer BENEFICIÁRIO inscrito no presente contrato, a contraprestaçãopecuniária será reajustada no mês subsequente ao da ocorrência, de acordocom os percentuais estabelecidos, que se acrescentarão sobre o valor daúltima contraprestação pecuniária, observadas as seguintes condições,conforme artigo 3º, incisos I e II da RN nº 63/03:

I. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezeso valor da primeira faixa etária.

18 CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA

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II. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá sersuperior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

III. O valor referente às faixas etárias será recalculado a cada 6 (seis) mesescom base na distribuição etária dos BENEFICIÁRIOS do mês anteriorà avaliação. Fica estabelecido que sempre que o novo cálculo resultarnuma variação superior a 5% (cinco por cento) do custo médio, este poderá seralterado pela CONTRATADA a fim de refletir a nova composição, quando doreajuste no aniversário do contrato.

IV. A tabela de Faixas Etárias pode ser consultada no site www.ans.gov.br.

CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

19.1 – A suspensão ou exclusão de BENEFICIÁRIOS somente poderá ser realizadamediante pedido por escrito da CONTRATANTE, no período da movimentaçãocadastral conforme assinalado na Solicitação de Adesão.

19.2 – A CONTRATANTE obriga-se a proceder a devolução do cartãode identificação destinado ao uso do sistema, pertencente ao(s)BENEFICIÁRIO(S) excluído(s).

19.3 – A CONTRATADA poderá, ainda, excluir ou suspender a assistênciaodontológica do BENEFICIÁRIO titular e/ou seus dependentes,independentemente da vigência contratual, e sem a necessidade deanuência da CONTRATANTE nos seguintes casos:

a)Prática, pelo BENEFICIÁRIO, de fraude, quaisquer omissões, falsidade,inexatidão ou erro nas declarações ou documentação decorrentesda utilização indevida do contrato, mediante procedimentoadministrativo específico.

b)Fornecimento pelo BENEFICIÁRIO ou CONTRATANTE, de informaçõesincompletas e/ou inverídicas, quando aplicável, do BENEFICIÁRIOtitular e seus dependentes, conforme modalidade contratual,mediante procedimento administrativo específico.

c) Prática de infrações pelo BENEFICIÁRIO ou CONTRATANTE com oobjetivo de obtenção de vantagem ilícita, para si ou para outrem.

d)Perda dos vínculos do BENEFICIÁRIO titular com a pessoa jurídicaCONTRATANTE.

19 CLÁUSULA DÉCIMA NONA

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e)Perda dos vínculos de dependência no caso de BENEFICIÁRIOdependente.

19.4 – As exclusões cadastrais implicarão perda imediata do direito dacobertura do atendimento.

19.5 – Independentemente das consequências e responsabilidades legais, noscasos comprovados de fraude, o BENEFICIÁRIO titular e seus dependentesperderão quaisquer direitos dos benefícios previstos neste contrato, assim comoda devolução de qualquer quantia paga.

19.6 – A CONTRATANTE deverá comunicar aos BENEFICIÁRIOS inscritos no planodaCONTRATADA sobre a extinção do contrato, informando-os, ainda, caso nãohaja continuidade do benefício com outra operadora de planos odontológicos,sobre o direito de optarem pela possibilidade de contratação do planoindividual, com aproveitamento das carências já cumpridas, desde que aopção ocorra no período de até 30 (trinta) dias contados a partir da data derescisão ou do desligamento do BENEFICIÁRIO e que aCONTRATANTE esteja emdia com o pagamento de suas faturas mensais.

FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

20.1 – Este contrato tem sua formação de preço preestabelecida entreCONTRATANTE e CONTRATADA, com fundamento nas declarações daCONTRATANTE, sendo o pagamento da contraprestação pecuniáriaefetuado pela CONTRATANTE antes da possibilidade de utilização dascoberturas contratadas.

Pagamento da contraprestação pecuniária

20.2 – O pagamento da contraprestação pecuniária (mensalidade),decorrente deste contrato, é de responsabilidade da CONTRATANTE, e esta seobriga a pagar à CONTRATADA, e será devida por si, pertinente a toda apopulação incluída e aceita na movimentação cadastral, sendo certo, que ovalor estipulado, nesta data, corresponde ao número de BENEFICIÁRIOSindicados na Solicitação de Adesão.

20.2.1 – Os contratos que vierem a ser celebrados com a administraçãopública direta ou indireta obedecerão aos termos do respectivo Edital eà Lei nº 8.666/93.

20 CLÁUSULA VIGÉSIMA

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20.2.2 – Caso a CONTRATANTE não receba a sua fatura ou outroinstrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento,deverá comunicar àCONTRATADA. A qualquer momento, a segunda viapoderá ser impressa através do site www.amil.com.br.

20.2.3 – O não recebimento da fatura ou outro instrumento de cobrançanão desobriga a CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazode vencimento mensal.

20.2.4 – Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data dovencimento da contraprestação pecuniária, de acordo com a data daassinatura da Solicitação de Adesão, ou no primeiro dia útil subsequentequando o vencimento ocorrer em feriado ou que não haja expedientebancário, sendo reconhecido como comprovante de pagamentoqualquer documento determinado pela CONTRATADA.

20.2.5 – O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atrasoconstituirá mera tolerância, não implicando novação contratualou transação.

20.2.6 – O preço por BENEFICIÁRIO cadastrado ou excluído fora doperíodo predeterminado na Solicitação de Adesão será cobradointegralmente na fatura subsequente à alteração cadastral, nãoimplicando justificativa para o atraso de pagamento qualquerdivergência que ocorra na relação de BENEFICIÁRIOS, devendo afatura ser paga pelo valor apresentado e os acertos realizados nofaturamento seguinte.

20.2.7 – Em casos de atraso no pagamento das contraprestaçõespecuniárias, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de2% (dois por cento), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, semprejuízo na sua atualização monetária.

20.2.8 – O pagamento da contraprestação pecuniária referente aum determinado mês, não significa estarem pagos ou quitadosdébitos anteriores.

20.2.9 – É obrigação da CONTRATANTE pagar as contraprestaçõespecuniárias de acordo com o estabelecido pela CONTRATADA,relativamente ao local, à forma e à data de pagamento, calculadas deacordo com o número de BENEFICIÁRIOS inscritos no plano escolhido econforme o previsto na Solicitação de Adesão.

20.2.10 – Os impostos e demais encargos que venham a incidir sobre acontraprestação pecuniária ou o contrato serão da responsabilidadeda CONTRATANTE.

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20.2.11 – Nenhum pagamento será reconhecido como feito àCONTRATADA, se a CONTRATANTE não possuir comprovantesdevidamente autenticados por banco ou escritório central autorizadopela CONTRATADA.

REAJUSTE

21.1 - Reajuste anual

21.1.1 – O valor da contraprestação pecuniária e a tabela de preçospara novas adesões terão reajuste financeiro, anualmente, de acordocom a variação do IPCA (índice de preços ao consumidor ampliado)apurado no período de 12 (doze) meses consecutivos, tomando-se porbase a variação ocorrida nomês anterior à contratação e omês anteriorao aniversário do contrato, de forma que as partes tenham oconhecimento da variação ocorrida, aprovada e divulgada pela mídiaem geral sendo vedada a aplicação de percentuais de reajustesdiferenciados dentro de um mesmo plano.

21.1.2 – Independentemente do reajuste financeiro, poderá incidir,cumulativamente, o reajuste técnico, quando, mediante demonstrativo,a CONTRATADA comprove que, nos 12 (doze) meses anteriores, houvedesequilíbrio igual ou superior a 60% (sessenta por cento) na relaçãocusto x receita, incidindo, desta maneira, o percentual necessário paraque se obtenha o equilíbrio econômico-financeiro, frise-se, de 60%.

DISPOSIÇÕES GERAIS

22.1 – Fazem parte do presente contrato seus anexos e regulamentos, bemcomo a Solicitação de Adesão, o Orientador Odontológico Amil Dental com arede credenciada da CONTRATADA definida pelo tipo de plano contratado, oManual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS e o Guiade Leitura Contratual – GLC, os recibos de pagamento e o Rol deProcedimentos Odontológicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS, disponibilizados pela CONTRATADA à CONTRATANTE, desde o início dastratativas que resultaram na celebração do presente, independentemente desua disponibilização no site www.amil.com.br, com suas atualizações.

22 CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA

21 CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA


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22.1.1 – O Rol de Procedimentos Odontológicos tem sua atualização soba responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do sitewww.amil.com.br.

22.2 – Será de responsabilidade da CONTRATANTE, entregar ao BENEFICIÁRIOtitular, previamente à assinatura do contrato de adesão, o Manual deOrientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, que poderá serdisponibilizado em material impresso ou através de mídia digital.

22.3 – Será de responsabilidade da CONTRATADA o envio ao BENEFICIÁRIOtitular do Guia de Leitura Contratual - GLC, que poderá ser disponibilizadoem material impresso ou através de mídia digital, junto com o cartãode identificação.

22.4 – TRANSFERÊNCIA DE PLANOS: as partes acordam que a mudança deplano poderá ser solicitada pela CONTRATANTE, constituindo-se causa paranovo plano, sendo que esta mudança só poderá ocorrer na data deaniversário do contrato.

22.4.1 – Quando da transferência do titular e seus dependentes para umplano com mais benefícios, será contabilizado o tempo de vigência doplano anterior para o novo. O BENEFICIÁRIO que fizer esta opção deverácumprir as carências estipuladas pela CONTRATADA para os novosbenefícios e nova rede, adquiridos com esta alteração.

22.4.2 – A transferência somente ocorrerá quando efetuada peloBENEFICIÁRIO titular e incluirá todos os BENEFICIÁRIOS do planoanteriormente contratado.

22.5 – A autorização, por parte da CONTRATADA, de eventos não previstos ouexcluídos neste contrato não confere à CONTRATANTE direito adquirido e/ouextensão da abrangência de coberturas do presente contrato, caracterizandomera liberalidade da CONTRATADA.

22.6 – Caso haja a obrigatoriedade de coberturas extracontratuais, ainda quepor força de decisão judicial ou por procedimento administrativo, caberá àCONTRATANTE reembolsar a CONTRATADA por todo e qualquer valor que estavenha a despender, incluindo o valor da condenação, das custas, despesasprocessuais e honorários advocatícios. Nas referidas ações e procedimentosadministrativos, a CONTRATADA poderá denunciar a lide à CONTRATANTE, se equando permitido pela lei do processo.


22.7 – A tolerância ou a demora da CONTRATADA em exigir da CONTRATANTE ocumprimento de quaisquer das obrigações aqui previstas, ou mesmo a suaomissão quanto a tais questões, não será considerada novação, podendo,conforme o caso, a qualquer tempo, ser exigido seu cumprimento.

22.8 – Não é admitida a presunção de que a CONTRATADA ou a CONTRATANTEpossam ter conhecimento de circunstâncias que não constem deste contrato,ou de comunicações posteriores por escrito.

22.9 – Conforme o disposto pela RDC nº 64, de 10 de abril de 2001, e RN nº 21,de 12 de dezembro de 2002, ambas da Agência Nacional de SaúdeSuplementar – ANS, o envio de informações relativas à assistência prestada aosconsumidores de planos privados de assistência à saúde, permanecem sobresponsabilidade da CONTRATADA, através de seu Coordenador Médico deInformações em Saúde, devidamente cadastrado pela CONTRATADA junto àAgência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que, resguardadas asprerrogativas e obrigações profissionais desse Coordenador, responde pelaomissão ou incorreção dos dados solicitados, sempre objetivando a garantia desigilo médico das informações do usuário.

22.10 – As divergências de natureza odontológica sobre o atendimento previstono presente contrato serão dirimidas por uma Junta Odontológica constituídapor 3 (três) membros, sendo um nomeado pela CONTRATANTE, outro pelaCONTRATADA e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados ede comum acordo entre CONTRATADA e CONTRATANTE. Além disso:

a)Se não houver acordo quanto à escolha do dentista desempatador, asua designação será solicitada ao presidente de uma das Sociedadesda Classe sediada na localidade do escritório da CONTRATADA.

b)Cada uma das partes pagará os honorários do dentista que designar,os do terceiro serão pagos pela CONTRATANTE e CONTRATADA, empartes iguais.

22.11 – O direito à cobertura de custos e/ou de reembolso de procedimentosque sejam incluídos pela CONTRATADA em sua tabela, após a assinatura destecontrato, somente serão incorporados, em novo termo aditivo, após aadequação dos valores pagos à nova realidade dos riscos deste contrato. Osnovos procedimentos incluídos serão alocados nas carências de acordo comsua classificação na Tabela Amil de Procedimentos Odontológicos.

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22.12 – Os casos omissos deverão ser resolvidos entre as partes, sendo objeto denovo termo aditivo ao presente contrato.

22.13 – Integram-se ao presente contrato todos os seus aditivos e anexos(Orientador Odontológico, Manual de Utilização e cartão de identificação),bem como os comprovantes de pagamento e o quadro resumo.

DO FORO

23.1 – Fica eleito o Foro de domicílio da CONTRATANTE, para dirimir as questõesoriundas do presente contrato.

23 CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA

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ANOTAÇÕES

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ANOTAÇÕES

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ANOTAÇÕES

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Amil Dental Condicoes Gerais Adesao 110c

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