AMON, Joseph e TODRYS, Katherine. Acesso de Populações Migrantes a Tratamento Antiretroviral No...

7/24/2019 AMON, Joseph e TODRYS, Katherine. Acesso de Populaes Migrantes a Tratamento Antiretroviral No Sul Global

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162 SUR - REVISTA INTERNACIONAL DE DIREITOS HUMANOS

JOSEPH AMON

Joseph Amon diretor do Programa de Sade e Direitos Humanos da HumanRights Watch. mestre em medicina tropical e doutor em epidemiologia. Jpesquisou e exerceu atividades de advocacy em casos relacionados a amplagama de doenas, sempre enfatizando o acesso de populaes marginalizadas acuidados mdicos.

Email: [email protected]

KATHERINE TODRYS

Katherine Todrys pesquisadora Robert L. Bernstein junto ao Programa deSade e Direitos Humanos da Human Rights Watch. Anteriormente, atuoucomo Conselheira para Direitos dos Pacientes do Programa Cidades do Milnioda Universidade de Columbia. Graduou-se pela Universidade de Harvard edoutorou-se pela Escola de Direito de Yale.

Email: [email protected]

RESUMOEmbora o Direito Internacional dos Direitos Humanos estabelea o direito sade e nodiscriminao, poucos pases cumpriram com sua obrigao de oferecer tratamento de HIVpara no cidados incluindo refugiados, migrantes permanentes em situao irregular emigrantes transitrios. Dois pases, frica do Sul e Tailndia, ilustram como polticas e prticasgovernamentais discriminam no cidados negando-lhes o tratamento. Na frica do Sul, aindaque indivduos em situao irregular tenham direito a tratamento de sade gratuito, incluindoa terapia antiretroviral, as instituies pblicas de sade frequentemente negam o tratamentoantiretroviral queles que no so cidados sul-africanos. Na Tailndia, at mesmo entremigrantes regularizados, somente as mulheres grvidas tm direito terapia antiretroviral. A

fim de atender o Direito Internacional dos Direitos Humanos - que garante o fornecimento deum conjunto mnimo de servios de sade sem discriminao os Estados do Sul Global e detodo o mundo devem disponibilizar drogas antiretrovirais e torn-las acessveis aos migrantesnas mesmas condies que a seus cidados.

Original em Ingls. Traduzido por Elaini Silva.

Recebido em: janeiro de 2009. Aprovado em: junho de 2009.

PALAVRAS-CHAVE

Migrante HIV/AIDS Terapia antiretroviral Direitos humanos Direito sade.


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Ano 6 Nmero 10 So Paulo Junho de 2009 163

Ver as notas deste texto a partir da pgina 186.

ACESSO DE POPULAES MIGRANTES ATRATAMENTO ANTIRETROVIRAL NO SUL GLOBAL

Joseph Amon e Katherine Todrys

1. Introduo

A escala de migrao global, definida pela Organizao Mundial da Sade (OMS,2003) como o movimento de pessoas de uma rea para outra por perodos variadosde tempo2, grande e crescente. A Organizao Internacional para Migrao (OIM)

(s.d.) estima que 192 milhes de pessoas em todo mundo (ou seja, 3% da populaomundial) vivem longe do local onde nasceram.3

Em 2008, o Programa das Naes Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS, siglaem ingls) (2008a) estimou que 33 milhes de pessoas em todo mundo viviamcom o vrus HIV. De acordo com a OMS, a migrao frequentemente pode tersrias consequncias para a sade dos migrantes, em razo de desafios envolvendodiscriminao, lngua e barreiras culturais, situao legal e outras dificuldadessocioeconmicas. (OMS, 2003, p. 4, traduo livre). De fato, desde a emergncia daepidemia do HIV na dcada de 1980, funcionrios da sade pblica reconheceram

que populaes migrantes enfrentam risco de infeco pela infeco do HIV(WOLFFERS; VERGHIS; MARIN, 2003, p. 2019-2020).UNAIDS, OIM e a Organizao Internacional do Trabalho (OIT)

(2008, p. 1) notaram que fatores sociais, econmicos e polticos que afetam ostrabalhadores migrantes internacionais nos pases de origem e destino (incluindoseparao dos cnjuges e normas culturais diferentes, condies de trabalho e devida abaixo do padro, e no familiaridade com a lngua, juntamente com a faltade acesso a informaes e servios relacionados ao HIV) podem aumentar o riscoda infeco pelo HIV. As pesquisas em sade pblica tm indicado reiteradamentea vulnerabilidade de migrantes e suas famlias ao HIV (HERNNDEZ-ROSETE;

et al, 2008; WELZ; et al, 2007; FORD; CHAMRATHRITHIRONG, 2007;


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ACESSO DE POPULAES MIGRANTES A TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL NO SUL GLOBAL

BANDYOPADHYAY; THOMAS, 2002; BROCKERHOFF; BIDDLECOM,1999) e, alm disso, estudos recentes demonstraram as necessidades particulares depopulaes mveis e os impactos de mudanas nas prticas sociais e culturais sobresua sade (BANATI, 2007, p. 210-214). A Declarao de Compromisso das Naes

Unidas sobre HIV/AIDS estabelece expressamente que os governos do mundo devemse comprometer a desenvolver e iniciar a implementao de estratgias nacionais,regionais e internacionais para facilitar o acesso de migrantes e trabalhadores mveisa programas de preveno do HIV/AIDS. (para. 50, traduo livre).

H muito tempo j se reconheceu que as rotas de trnsito facilitam a dispersode populao e a disseminao de doenas. Estradas nacionais como o QuadrilteroDourado na ndia foram chamadas de canal do vrus (WALDMAN, 2005); e, desdeo incio da epidemia, a autoestrada M1, que liga o Egito frica do Sul, ficou conhecidacomo a estrada da AIDS. Outdoorsao longo das principais rotas de trnsito e nasfronteiras em toda frica austral trazem mensagens relacionadas AIDS e aconselhamindivduos em trnsito a usar camisinhas. A principal estrada que liga Abidjan, na Costado Marfim, a Lagos, na Nigria, percorrida por 47 milhes de pessoas por ano, tambmexpe mensagens de conscientizao sobre a AIDS e o foco de uma campanha deconscientizao em trnsito sobre HIV/AIDS (IRIN PLUS NEWS, 2008b).

Apesar do antigo reconhecimento da relao entre migrao e vulnerabilidade infeco por HIV, doadores e Estados no tm conseguido garantir que migrantestenham acesso ao tratamento do HIV. Embora governos tenham se comprometidoa fornecer acesso universal (DECLARAO POLTICA SOBRE HIV/AIDS,2006, para. 20) ao tratamento do HIV e tenham obrigaes especficas, conforme o

Direito Internacional dos Direitos Humanos, de garantir que o tratamento do HIV(especificamente, a terapia antiretroviral) seja fornecido a migrantes como parte doseu dever de implementar o direito sade sem discriminao, o seu acesso terapiaantiretroviral continua precrio.

A Assemblia Mundial da Sade da OMS (2008) pediu a seus membros quepromovam polticas de sade que levem em considerao os migrantes e o acessoequitativo preveno de doenas e aos cuidados para migrantes, documentem ecompartilhem informaes sobre melhores prticas de atendimento das necessidadesrelacionadas sade dos migrantes e cooperem com outros pases envolvidos noprocesso migratrio em temas relacionados sade dos migrantes. Poucos Estados, noentanto, reconheceram expressamente a terapia antiretroviral como parte do conjuntomnimo de servios de sade oferecido sem discriminao, tanto para cidados comopara migrantes, dentro de suas fronteiras.

O desenvolvimento de sistemas de tratamento do HIV necessrio parase alcanar acesso universal ao tratamento do HIV e atender s necessidades dasignificante e crescente populao mundial de migrantes, em especial no Sul Global.A expanso do tratamento do HIV no Sul Global tem sido irregular. Enquanto,anteriormente, migrantes HIV positivo no conseguiam ter acesso assistnciaem pases de origem e destino de baixa ou mdia renda, recentemente, governos

nacionais de alguns pases do Sul Global, com o apoio de doadores internacionais,conseguiram fornecer, pela primeira vez, tal tratamento a baixo custo ou mesmogratuitamente (GARRET, 2007).


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Alm de recursos desiguais entre vrios pases no Sul Global, o acesso desiguala recursos de doadores e a utilizao destes deram margem ao surgimento de grandedisparidade entre pases de baixa e mdia renda no que se refere sua capacidade deoferecer tratamento antiretroviral, uma disparidade que poder persistir. Atualmente,

15 pases em todo mundo detm o status de pases foco junto ao Plano deEmergncia da Presidncia dos Estados Unidos da Amrica (EUA) de Socorro AIDS(PEPFAR, sigla em ingls), o que permite que recebam recursos especiais destinadosao tratamento de HIV (EUA, 200-). O dinheiro proveniente do Fundo Global deCombate AIDS, Tuberculose e Malria tambm distribudo desigualmente (maisde 1/5 dos recursos gastos at 2007 foram direcionados para apenas quatro pases)(GARRET, 2007). Para complicar ainda mais a situao, em alguns pases de baixa emdia renda a corrupo um fenmeno comum e pores significativas de doaesnunca chegam a alcanar seus alvos; nos demais pases, guerra, liderana franca e faltade infraestrutura em sade impedem o acesso aos medicamentos para tratamento.

Dadas a escala global e a frequncia da migrao em todo mundo, o fornecimentode terapias antiretrovirais numa estratgia racional de sade pblica para prevenoe tratamento do HIV/AIDS no pode ser marcado pela discriminao contra nocidados. Da perspectiva da preveno, negar tal tratamento para migrantes servirapenas para perpetuar a transmisso e frustrar os esforos para controlar a epidemiade HIV/AIDS. Da perspectiva de tratamento dos j infectados, interrupes notratamento podem conduzir doena, ao desenvolvimento de resistncia medicaoe morte o que, no final das contas, pode implicar, para os programas de sadepblica, custos mais altos de bem-estar social (BURNS; FENTON, 2006).

Deve-se notar que esse tipo de acesso frgil ao tratamento e de discriminaotambm existe em pases de alta renda. A Human Rights Watch (HRW) (2009)analisou exemplos de migrao Sul-Norte e os desafios decorrentes que migrantesenfrentam para ter acesso terapia antiretroviral em suas novas residncias no exterior.Este artigo examina o acesso de migrantes terapia antiretroviral em dois pasesde renda mdia (frica do Sul e Tailndia) no contexto do Direito Internacional eapresenta algumas recomendaes para se atingir o acesso universal ao tratamentode HIV para todos.

2. Populaes

Trs amplas categorias de migrantes podem ser definidas em vista do objetivo desteartigo: refugiados, migrantes de longo prazo e migrantes de curto prazo.

2.1 Refugiados

Um refugiado definido como uma pessoa que:

temendo ser perseguida por motivos de raa, religio, nacionalidade, grupo social ou

opinies polticas, encontra-se fora do pas de sua nacionalidade e que no pode ou,em virtude desse temor, no quer valer-se da proteo desse pas, ou que, se no temnacionalidade encontra-se fora do pas no qual tinha sua residncia habitual em


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consequncia de tais acontecimentos, no pode ou, devido ao referido temor, no quervoltar a ele. (CONVENO SOBRE O ESTATUTO DOS REFUGIADOS, 1954,art. 1(A)(2), traduo livre; PROTOCOLO RELATIVO AO ESTATUTO DOSREFUGIADOS, 1967).

O Direito Internacional concede proteo especial aos refugiados. De acordo coma CONVENO SOBRE O ESTATUTO DOS REFUGIADOS de 1951 e oPROTOCOLO de 1966 concede-se aos refugiados tratamento, no mnimo, tofavorvel quanto quele destinado aos seus prprios nacionais com relao a diversosdireitos, dentre os quais se incluem a assistncia pblica e a seguridade social (cobrindodoenas, maternidade e outras contingncias compreendidas pela seguridade social naregulao nacional). (ALTO COMISSARIADO DAS NAES UNIDAS PARAOS REFUGIADOS - ACNUR, 2006, p. 28-9). Com exceo do direito educaopblica, os direitos nesta Conveno so limitados aos refugiados legalmente residentes

no pas que os recepciona. Esta disposio j gerou desacordo sobre a incluso ou no dossolicitantes de asilo (CHOLEWINSKI, 2000, p. 710-712). Indivduos cujo pedido deconcesso de status de refugiado aguarda uma deciso solicitantes de asilo tem umaproteo especial de acordo com o direito internacional tambm (ACNUR, 2006, p.28-9), ainda que tal proteo no inclua especificamente o direito aos servios de sade.

As agncias das Naes Unidas apiam o acesso de refugiados ao tratamentoantiretroviral. O ACNUR (2008, p. 5, traduo livre) considera que garantir umobjetivo estratgico o acesso assistncia e tratamento efetivos, de qualidade e nomomento adequado, incluindo acesso terapia antiretroviral, [aos refugiados] em

nvel similar quele das populaes locais. De fato, entre os grupos abordados nesteartigo, refugiados recebem o acesso mais amplo a tratamento antiretroviral gratuito.

2.2 Migrantes a longo prazo em situao irregular

Migrante a longo prazo definido, de forma no oficial, como a pessoa que sedesloca para um pas diferente de sua residncia habitual por um perodo de nomnimo um ano (12 meses), de forma que o pas de destino efetivamente se tornaseu novo pas de residncia habitual (AGNCIA DE PROTEO SADE,2006, p. 5, traduo livre). Este grupo pode incluir indivduos que, mesmo notendo sido bem-sucedidos em suas solicitaes de asilo, decidiram continuar no pas,pessoas que entraram no pas com um visto vlido e l permanecerem por perodosuperior quele autorizado sem obter uma extenso do prazo de validade do vistoou indivduos que entraram ilegalmente em um determinado pas, permanecendono local sem status. Leis e polticas governamentais relativas a servios de sade(em especial, tratamentos antiretrovirais) para migrantes a longo prazo em situaoirregular so sempre restritivas.

2.3 Populaes migrantes a curto prazo

Um migrante a curto prazo pode ser def inido como uma pessoa que se desloca paraum pas diferente de sua residncia habitual por perodo entre 3 meses (no mnimo)


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e um ano (AGNCIA DE PROTEO SADE, 2006, p. 5, traduo livre).Estas populaes tambm definidas como pessoas que se deslocam de um localpara outro temporariamente, de forma sazonal ou permanentemente por vrias razesvoluntrias e/ou involuntrias (UNAIDS, 2001, p. 3, traduo livre) enfrentam

desafios especficos para ter acesso a tratamentos. A UNAIDS e a OIM (2001, p.10) indicaram que os indivduos so, cada vez mais, bi ou multi-locais.A migrao pode ser um caminho circular, mas certos pases tambm podem

ser utilizados como ponto de partida no processo de migrao (JACOBSEN, 2007, p.206-208). Populaes migrantes a curto prazo enfrentam muitos dos mesmos desafiosque migrantes a longo prazo em situao irregular, o que inclui a falta de acesso amedicamentos gratuitos ou de baixo custo; porm, tambm enfrentam desafiosespecficos, como diferentes regimes de tratamento em cada localidade, sistemas deprescrio diversos, falta de continuidade no tratamento e desconformidade com asdiretrizes para tratamento antiretroviral que so elaboradas para populaes fixas.

3. Dois Estudos de Pases no Sul Global

Apesar do reconhecimento internacional da vulnerabilidade das populaes migrantese da proteo especfica dos direitos humanos, a experincia de acesso de migrantesa tratamento de HIV bastante variada. A frica do Sul e a Tailndia constituemdois exemplos diferentes e instrutivos de direitos de migrantes e so representativosda realidade do acesso a tratamentos antiretroviral no Sul Global.

3.1 frica do Sul

A frica do Sul o pas onde se localiza o maior nmero de indivduos infectados comHIV no mundo - nmero estimado em 5,7 milhes de pessoas em 2007 (UNAIDS,2008a, p. 40). O fornecimento de tratamento antiretroviral para indivduos que delenecessitem uma questo de interesse nacional urgente e central.

A migrao entre os membros da Comunidade para o Desenvolvimento dafrica Austral (SADC, sigla em ingls) freqente e 46% dos sul-africanos vivemem comunidades rurais onde comum a migrao circular em razo de trabalho(WELZ; et al, 2007, p. 1471). A prevalncia do HIV em toda a regio alta. Umestudo sobre o tema em KwaZulu-Natal, frica do Sul, onde a migrao comum,concluiu que a prevalncia do HIV entre mulheres migrantes entre 25 e 29 anos deidade de 63% (WELZ; et al, 2007, p. 1469).

A prpria identificao do nmero de migrantes na frica do Sul, no entanto, uma questo controversa. As estimativas variam muito e chegam a 6 milhesde migrantes no cidados no pas em 2008 (FRICA DO SUL, 2008?, p. 1),comparado a uma populao total de 47 milhes (FIDH, 2008, p. 8). Muitos dessesmigrantes vm de outros pases que fazem parte da SADC, em especial de Zimbbue,Moambique e Lesoto. Como resultado da crise poltica e econmica no vizinho

Zimbbue, especialmente, migrantes foram para a frica do Sul em grande nmero:estima-se que, pelo menos, de 1 a 1,5 milho de zimbabuenses tenham fugido paraa frica do Sul desde 2005 (HRW, 2008, p. 23), deixando o pas com um acesso


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extremamente inadequado a tratamento antiretroviral e aos servios de sade geral(HRW, 2006). Cada vez mais, migrantes de todo o continente e do mundo chegam frica do Sul (FIDH, 2008, p. 11).

A Constituio sul-africana reconhece uma srie ampla de direitos a indivduos

em situao irregular, dentre os quais se incluem o acesso a tratamento bsico de sadee de emergncia e a terapia antiretroviral (FRICA DO SUL, 2007). Solicitantes deasilo e refugiados tm direito a tratamento gratuito se forem considerados indigentes,avaliao que seguir a mesma anlise financeira aplicada a cidados sul-africanos.O Departamento de Sade emitiu um memorando para esclarecer que tais direitosso igualmente aplicveis tendo o paciente documentao ou no.

Uma pesquisa da HRW (2008, p. 43) e relatrios da mdia e de ONGs,no entanto, descrevem um abismo entre as polticas sul-africanas inclusivas e arealidade do acesso de refugiados, solicitantes de asilo e especialmente migrantessem documentao a tratamento de sade. Algumas clnicas pblicas requerem umdocumento de identificao sul-africano antes da concesso do tratamento da sade,negando atendimento queles que no apresentem documentao apropriada (IRINPLUS NEWS, 2008a). Solicitantes de asilo tm tido dificuldades recorrentes parater acesso a tratamento antiretroviral (CONSORTIUM FOR REFUGEES ANDMIGRANTS IN SOUTH AFRICA - CORMSA, 2008; PROJETO DE LEI SOBREAIDS; et al, 2008). Organizaes de direitos humanos e jornalistas tm relatado quemigrantes em busca de assistncia de sade enfrentam abuso verbal, tratamento abaixodo padro, falta de sensibilidade dos funcionrios, tempos de espera estranhamentelongos e recusa clara de tratamento a migrantes (FIDH, 2008, p. 31). De outros

so cobradas, ilegalmente, taxas proibitivas pelo tratamento ou por medicao; ouainda so informados que devem possuir um carto de cidadania sul-africana, parareceber servios bsicos de sade. Zimbabuenses sem documentao que precisam detratamento de sade tm lotado instituies de caridade sul-africanas e igrejas (HRW,2008, p. 36) e so expulsos das clnicas do governo quando no podem apresentar seusdocumentos de cidadania. Mineradores bassutos infectados com HIV e tuberculoseresistente a mltiplas drogas (MDR-TB, sigla em ingls) tm sido deportados oudeixados na fronteira de seu pas de origem sem qualquer tipo de tratamento ouindicao s instituies locais de sade para tratamento (SMART, 2008).

O porta-voz do ACNUR e dos Mdicos sem Fronteiras (MSF) confirmaram,em julho de 2008, que observaram casos de discriminao contra estrangeiros erecusa de tratamento de HIV por funcionrios do sistema de sade que desconheciama lei (PALITZA, 2008). Uma pesquisa recente realizada pela Universidade deWitwatersrand demonstrou que no cidados que necessitavam de tratamentoantiretroviral enfrentavam mais desafios para ter acesso s drogas do que cidadossul-africanos. Funcionrios de hospitais que discriminam migrantes, seja por abusoverbal ou fsico, seja pela recusa de tratamento, raramente so responsabilizados. Asvtimas de tais abusos frequentemente no conhecem seus direitos relacionados sade, visto que hospitais pblicos no empregam tradutores nem fornecem material

educacional linguisticamente apropriado. Por isso, raramente apresentam reclamaesformais. Esta pesquisa ainda sugere que as polticas do Departamento Nacional deSade no so uniformemente aplicadas em instituies pblicas; e que, enquanto


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cidados so dirigidos a instituies do governo para tratamento antiretroviral, nocidados so frequentemente indicados pelas clnicas pblicas locais a ONGs parareceber o tratamento. Esta prtica levou criao de um sistema de sade duplo, opblico e o no governamental, que fornece tratamento antiretroviral para cidados

e no cidados por vias diversas (VEAREY, 2008b).ONGs na frica do Sul dedicaram muitas horas advogando em favor derefugiados e solicitantes de asilo aos quais o setor pblico negou tratamento,escrevendo cartas e acompanhando pacientes para garantir que eles fossem tratadosde acordo com a lei. Mesmo nos casos em que esses pacientes conseguem, no fim,ser diagnosticados e receber o tratamento de HIV, esses diagnsticos e tratamentospodem ser tardios, devido s fracassadas tentativas anteriores e ao tempo gasto embusca de defesa. Migrantes provenientes de pases com uma taxa de incidncia de HIVmenor do que a da frica do Sul, como a Somlia, podem no ter informaes sobreo vrus e materiais nas lnguas apropriadas so raros. Alm disso, os pesquisadoresindicaram que os mdicos sul-africanos no so treinados para tratar migrantes quetm um protocolo de tratamento antiretroviral diferente em seus pases de origem;e muitos acreditam, erroneamente, que a mudana do protocolo causar resistnciaaos medicamentos ou mesmo o fracasso do tratamento.

Condies precrias de vida e frequentes deslocamentos internos foradosconstituem um desafio a mais no acesso de migrantes na frica do Sul a examee tratamento do HIV. Milhares de zimbabuenses sem documentao vivem ao arlivre em regies prximas fronteira, sem acesso a abrigo, alimentao, gua limpaou saneamento. Outros milhares vivem em locais apertados e no cho de igrejas

nos centros das cidades. Insegurana alimentar e fome aumentam o desafio dotratamento antiretroviral. Prises frequentes, detenes e deportaes criam umclima de medo no qual muitos migrantes, especialmente perto da fronteira como Zimbbue, recusam-se a procurar servios de sade com medo de serem presosno local. Para pessoas procurando diagnstico de HIV e profilaxia aps estupro,hospitais pblicos apresentam um risco peculiar, como muitos seguem uma polticade chamar a polcia aps o tratamento. Junto com altas taxas de violncia xenofbicacontra estrangeiros, estes fatores limitam seriamente que a frica do Sul implementesua poltica de fornecimento progressivo de tratamento antiretroviral a migrantes.O exemplo da frica do Sul ressalta a importncia do respeito aos direitos humanosdos migrantes para um protocolo de tratamento de HIV funcionar como previsto.

3.2 Tailndia

Em 2004, a Tailndia abrigava 1,25 milhes de migrantes cadastrados e, pelo menos,a mesma quantia de migrantes no cadastrados (OIM, 2007?).Grande parcela dessesmigrantes eram provenientes de Mianmar. De fato, estima-se que exista entre 2 e6 milhes de migrantes birmaneses na Tailndia (YANG, 2007, p. 488-489). Osmigrantes vo de Mianmar para a Tailndia por razes associadas devastao

econmica em seu pas de origem, s oportunidades econmicas na Tailndia ou aindaao conflito e perseguio pela junta militar. O sistema de sade de Mianmar tambm extremamente insuficiente para atender s necessidades da populao, e dcadas de


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governo militar repressivo, guerra civil, corrupo, falta de investimento, isolamentoe sistemticas violaes de direitos humanos e do direito internacional humanitriotornaram o sistema de sade de Mianmar incapaz de responder efetivamente a doenasinfecciosas endmicas e emergentes (STOVER; et al, 2007, p. 1).

O governo tailands desenvolveu um programa para cadastrar e regularizara situao de migrantes. Em 2004, o Ministrio do Trabalho tailands haviacadastrado 1.280.000 migrantes, dos quais 814.000 tambm haviam entrado compedido de autorizao para trabalhar (YANG, 2007, p. 506). O cadastro permiteque migrantes tenham acesso ao sistema bsico de sade por meio do plano nacionalde sade (YANG, 2007, p. 507). De fato, o Ministrio de Sade Pblica notouque nos locais onde migrantes so cadastrados e autorizados a trabalhar, eles tmdireito a servios bsicos de sade, o que inclui tratamento, controle de doenas,promoo da sade e reabilitao, obteno de check-upsregulares e inscrio noplano nacional de sade, que envolve o pagamento de um valor fixo como partedo custo destes servios, enquanto o valor restante custeado pelo prprio governo(YANG, 2007, p. 520-521).

O tratamento antiretroviral, no entanto, no , em geral, considerado partedo pacote bsico compreendido pelo cadastro, exceto para mulheres grvidas (IRINPlusNews, 2007, PHYSICIANS FOR HUMAN RIGHTS - PHR, 2004, p. 45).Medicamentos antiretrovirais so distribudos para tailandeses por meio de umprograma diferente daquele dos migrantes cadastrados, barrando efetivamente oacesso de no tailandeses ao tratamento (PHR, 2004, p. 45-46).

Alm disso, o cadastro problemtico para migrantes em razo das altas taxas a

ele relacionadas, da impossibilidade de cobr-las dos empregadores aps sua realizaoe da proibio de deixarem a provncia na qual se cadastraram (YANG, 2007, p.507-511). O fato de as condies de elegibilidade serem modificadas anualmente, asrestries decorrentes da falta de cobertura de categorias tpicas de trabalho migrantee o vnculo entre cadastramento e local de emprego impedem que muitos tenhamacesso ao programa (PHR, 2004, p. 2). Ademais, enquanto os prprios migrantes tmdireito a possuir seu cadastro, permisso de trabalho e documentos de seguro de sade,empregadores frequentemente retm esses documentos e cpias so insuficientes paraque os migrantes obtenham tratamento efetivo (SAETHER; et al, 2007, p. 1004-1005). Muitos postos de sade tailandeses no oferecem nenhum tipo de assistnciaa migrantes no cadastrados (YANG, 2007, p. 522).

Um relatrio elaborado em 2004 pela PHR sobre migrantes birmaneses naTailndia expressou preocupao com relao ao compromisso [do governo] com aproteo dos direitos humanos e a preveno, a assistncia e o tratamento do HIV/AIDSpara migrantes e populaes tribais montanhesas. (2004, p. 1, traduo livre). O grupodemandou suporte e tratamento de HIV para migrantes nas mesmas condies em queso oferecidos para cidados tailandeses, visto que, entre outras barreiras,

o acesso ao sistema de sade para birmaneses e populaes tribais montanhesas severamente

limitado pela ameaa de priso e deportao, crcere privado, confisco de documentoslegais, discriminao, falta de recursos financeiros, falta de informao e/ou barreiraslingsticas (PHR, 2004, p. 3, traduo livre).


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De fato, essa populao essencialmente forada a viver e morrer mais cedo, deAIDS, em razo de uma recusa discriminatria de tratamento (PHR, 2004, p. 4).Tambm a organizao MSF (2007) pediu ao governo tailands a melhoria do acessodos trabalhadores migrantes ao sistema de sade, indicando o abismo entre as amplas

polticas governamentais de sade e a prtica em algumas provncias onde poucosmigrantes recebem cuidados bsicos.Alm das barreiras legais ao sistema gratuito discutidas acima, desaf ios

prticos inibem o tratamento de migrantes HIV positivo na Tailndia. A conscinciae a utilizao de todos os direitos relacionados aos cuidados mdicos so baixasmesmo entre migrantes credenciados (YANG, 2007, p. 521). Ademais, entrevistascom migrantes demonstram que restries financeiras (que, aliadas aos custos detratamento, incluem os custos de transporte aos postos de sade e da perda de umdia de trabalho), medo da polcia, trabalho difcil e problemas de comunicao sofatores que interferem no acesso ao tratamento antiretroviral (SAETHER; et al, 2007,p. 1004-1005). Alguns estudos tambm concluram que o custo da medicao e dosservios de assistncia constituem um grande obstculo na tentativa de se seguir otratamento antiretroviral a longo prazo, visto que a medicao deve ser seguida portoda a vida e o custo impediria que migrantes pudessem atender outras necessidades,como alimentao (SAETHER; et al, 2007, p. 1004-1005)2. Outros estudos aindademonstraram que migrantes na Tailndia tm sido discriminados quando buscamtratamento, o que inclui desde grosserias recusa expressa de acesso a tratamento,passando por atendimento abaixo do padro (SAETHER; et al, 2007, p. 1004-1005).

O protocolo de tratamento antiretroviral tambm pode prejudicar o acesso de

migrantes a ele. O protocolo mais utilizado na Tailndia compreende medicaesa cada 12 horas, o que difcil para migrantes que trabalham muitas horas e nopoderiam parar de trabalhar para tomar os remdios ou poderiam ser demitidos sesua infeco pelo HIV fosse descoberta (SAETHER; et al, 2007, p. 1004-1005).Um mdico em um hospital tailands afirmou que mesmo quando no se negaunilateralmente tratamento a migrantes, estes no preenchem antecipadamente osrequisitos para seguimento do protocolo (SAETHER; et al, 2007, p. 1004-1005).Critrios no mdicos para acesso a tratamento antiretroviral como adernciaantecipada tem sido utilizados para restringir o acesso de migrantes e outraspopulaes de pacientes indesejveis, incluindo usurios de drogas3.

4. Direito Internacional

O Direito Internacional estabelece o direito bsico de desfrutar do mais elevado nvelpossvel de sade. Este direito, junto com o direito no discriminao, implica umdireito de acesso a um conjunto mnimo de servios de sade, o que inclui o tratamentoantiretroviral, sem discriminaes com base na cidadania da pessoa.4

4.1 Direito de Desfrutar do Nvel de Sade mais Elevado Possvel

Todos os indivduos tm o direito de desfrutar do nvel de sade mais elevado possvel,um direito que foi consagrado em tratados regionais e internacionais.


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De acordo com a DECLARAO UNIVERSAL DOS DIREITOSHUMANOS (DUDH), [t]oda pessoa tem direito a um padro de vida capaz deassegurar a si e a sua famlia sade e bem estar, inclusive alimentao, vesturio,habitao, cuidados mdicos e os servios sociais indispensveis. (art. XXV(1)). O

PACTO INTERNACIONAL SOBRE DIREITOS ECONMICOS, SOCIAISE CULTURAIS (ICESCR, sigla em ingls) tambm garante o direito de todapessoa de desfrutar o mais elevado nvel de sade, e requer que os Estados partestomem a iniciativa, individualmente ou por meio de cooperao internacional, deimplementar progressivamente tal direito por meio de preveno, tratamento econtrole de doenas epidmicas, bem como da criao de condies de assegurara assistncia mdica e a ateno a todos (ICESCR, art. 12). A concretizaoprogressiva requer dos Estados partes uma obrigao especfica e contnuade se buscar to rpida e efetivamente quanto possvel a concretizao integrald[esse direito] (ONU. COMIT DE DIREITOS ECONMICOS, SOCIAISE CULTURAIS - CNUDESC, 2000, paras. 30-31, traduo livre). De acordocom a OMS e o Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos(ACNUDH),

ao considerar o nvel de implementao desse direito especificamente em um Estado,so levados em considerao a disponibilidade de recursos num determinado momentoe o contexto em desenvolvimento. No obstante, nenhum Estado pode justificar a noobservncia de suas obrigaes por falta de recursos. Os Estados devem garantir o direito sade no limite de seus recursos, ainda que estes sejam restritos (ACNUDH; OMS,

2008, p. 5, traduo livre).

O conceito de recursos disponveis busca incluir a assistncia disponibilizada pelacomunidade internacional (CHOLEWINSKI, 2000, p. 714-719).

O direito sade garantido ainda por outros tratados e compromissosinternacionais em direitos humanos. A Conveno das Naes Unidas sobre osDireitos da Criana (CDC) prev que:

Os Estados Partes reconhecem criana o direito a gozar do melhor estado de sadepossvel e a beneficiar de servios mdicos e de reabilitao. Os Estados Partes zelampela garantia de que nenhuma criana seja privada do direito de acesso a tais serviosde sade. (Artigo 24:1).

De fato, os Estados Partes devem adotar as medidas apropriadas, entre outrascoisas, para assegurar a assistncia mdica e os cuidados de sade necessrios atodas as crianas, enfatizando o desenvolvimento dos cuidados de sade primrios(CDC, art. 24(2)(b)). O direito sade tambm encontra respaldo na ConvenoInternacional sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Racial,na Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a

Mulher, na Conveno Internacional sobre a Proteo de Todos os TrabalhadoresMigrantes e Membros de suas Famlias e, por fim, na Conveno sobre os Direitosdas Pessoas com Deficincia. O direito sade foi proclamado pela Comisso de


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Direitos Humanos, pela Declarao de Viena e pelo Programa de Ao de 1993,bem como por outros instrumentos internacionais (CNUDESC, 2000, para. 2).Ademais, os governos se comprometeram por meio da Declarao de Compromissodas Naes Unidas sobre HIV/AIDS a promover e proteger todos os direitos

humanos e liberdades fundamentais, incluindo o direito ao nvel mais elevadopossvel de sade fsica e mental (para. 37, traduo livre) e,

de forma urgente, despender todos os esforos para: oferecer, de forma progressiva esustentvel, o mais elevado nvel de tratamento de HIV/AIDS, incluindo a prevenoe o tratamento de infeces oportunistas e o uso efetivo de terapia antiretroviral dequalidade controlada de forma cuidadosa e monitorada para aumentar a adernciaao tratamento e a efetividade deste e para reduzir o risco de desenvolver resistncias(DECLARAO DE COMPROMISSO SOBRE HIV/AIDS, para. 55, traduo livre).

Tratados regionais tambm se referem ao direito sade. A Carta Africana dosDireitos Humanos e dos Povos garante o direito sade e obriga os Estados Partesa adotar as medidas necessrias para proteger o direito de seus povos e garantirque eles recebam cuidados mdicos quando esto doentes. (art. 16, traduo livre).Alm disso, a Carta Africana dos Direitos das Crianas estabelece o direito de todacriana melhor sade possvel e obriga os Estados Partes a buscar a implementaode tal direito, incluindo a disponibilizao de assistncia mdica e cuidados desade necessrios a todas as crianas, enfatizando o desenvolvimento dos cuidadosde sade primrios (Art. 14:2, (b), traduo livre). O Artigo 10 da Carta Social

Europia de 1961 tambm reconhece o direito sade, como o faz o Artigo 10 doProtocolo Adicional Conveno Americana sobre Direitos Humanos em Matriade Direitos Econmicos, Sociais e Culturais de 1988.

4.2 Princpios de Igualdade e No Discriminao

O Direito Internacional tambm estabelece os princpios bsicos de nodiscriminao e igualdade. A DUDH proclama que

[t]oda pessoa tem capacidade para gozar os direitos e as liberdades estabelecidos nestaDeclarao, sem distino de qualquer espcie, seja de raa, cor, sexo, lngua, religio,opinio poltica ou de outra natureza, origem nacional ou social, riqueza, nascimento,ou qualquer outra condio. (DUDH, art. II).

Ademais, de acordo com a referida declarao, [t]odos so iguais perante a lei etm direito, sem qualquer distino, igual proteo da lei (DUDH, art. VII). OPacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (ICCPR, sigla em ingls) faz eco proclamao da DUDH contra a discriminao, obrigando os Estados Partes areconhecer os direitos nele garantidos sem distino de qualquer natureza, incluindo

as baseadas em raa, cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou de qualquer outranatureza, origem nacional ou social, riqueza, nascimento ou qualquer outra condio(art. 2(1)). O ICCPR tambm indica a igualdade de todas as pessoas perante a lei e


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demanda que a lei proba toda forma de discriminao e garanta a todas as pessoasproteo igual e eficaz contra discriminaes por qualquer que seja o motivo,incluindo os acima citados (ICCPR, art. 26). O Comit de Direitos Humanos dasNaes Unidas (CDHNU), o rgo de monitoramento do ICCPR, determinou

que a no discriminao, a igualdade perante a lei e a proteo igualitria so osprincpios bsicos da proteo dos direitos humanos (CDHNU, 1994b, para. 1).Alm disso, seguindo tal princpio, o Comit (1994b, para. 1) observou

que, em geral, os direitos garantidos pelo Pacto so aplicveis a todas as pessoas,independentemente de sua nacionalidade ou falta desta. De fato,

a regra geral que cada um desses direitos do Pacto deve ser garantido sem discriminaoentre cidados e estrangeiros. Estrangeiros recebem o benefcio da regra geral de nodiscriminao com respeito aos direitos garantidos no Pacto, como disposto em seu artigo2. Esta garantia aplicvel da mesma forma a estrangeiros e cidados (CDHNU,1994a, para. 2, traduo livre).

Salvo poucas excees, e incluindo a clusula de no discriminao, os direitosprevistos no Pacto so aplicveis tanto a nacionais quanto a no nacionais(CHOLEWINSKI, 2000, p. 714-719). O Comit notou que o Pacto permite queEstados faam distines entre cidados e no cidados com respeito a direitospolticos expressamente concedidos aos cidados (como o voto) e liberdade decirculao (isto , os no cidados no tm um direito geral de entrar em umdeterminado pas, mas, quando tenham permisso para faz-lo, devem desfrutar

dos demais direitos previstos pelo ICCPR) (ACNUDH, 2006, p. 8). O princpiogeral de no discriminao tambm foi proclamado por outros documentosinternacionais, dentre os quais se incluem a CDC (art. 2(1)) e a ConvenoInternacional sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Racial,ainda que esta conveno no disponha de uma disposio expressa que indiquesua aplicao a no cidados.

Tratados regionais confirmam o princpio internacional bsico de nodiscriminao. A Carta Africana de Direitos Humanos e dos Povos garante o direito igualdade perante a lei e igual proteo da lei (art. 3), e a Carta Africana sobreos Direitos das Crianaas probe a discriminao (art. 3). A Conveno Europiasobre Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais estabelece que os direitose liberdades garantidos na Conveno sejam assegurados sem discriminao dequalquer natureza, incluindo sexo, raa, cor, lngua, religio, opinio poltica oude qualquer natureza, origem nacional ou social, associao com minoria nacional,riqueza, nascimento ou qualquer outra condio (art. 14).

As opinies divergem quanto aplicabilidade do amplo dispositivo de nodiscriminao do Artigo 2(2) do ICESCR a no nacionais. Ao criar igualdadesubstantiva, o Artigo 26 do ICCPR certamente d alguns direitos socioeconmicosa no nacionais, e o Comit de Direitos Humanos considerou discriminaes

no justificveis contra no nacionais no que se refere ao direito penso umaofensa a tal dispositivo (ACNUDH, 2006, p. 9). No obstante, garante-se aosno cidados um ncleo mnimo de direitos econmicos e sociais de acordo com


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a Conveno sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, como discutido maisdetalhadamente abaixo.

Ademais, deve-se observar que a distino entre grupos no em siprpria proibida pelo dispositivo que prev a no discriminao. De fato,

algumas distines entre grupos tm sido consideradas permitidas nos termosda Conveno Europia sobre Direitos Humanos, se forem previstas em lei eestritamente proporcionais ao objetivo legtimo que se propem a alcanar;e, conforme o ICCPR, se forem baseadas em critrios razoveis e objetivos(CHOLEWINSKI, 2000, p. 714-19). O ACNUDH (2006, p. 7) observouainda que, ao considerar a discriminao contra no cidados, deve-se levar emconsiderao o interesse do Estado em certos direitos, os diferentes tipos de nocidados e sua relao com o Estado e, finalmente, se a razo do Estado paratratar diferentemente cidados e no cidado (ou mesmo entre os prprios nocidados) legtima e proporcional. O ACNUDH tambm notou que

[t]oda pessoa deveria, em virtude de sua essencial condio humana, desfrutar de direitoshumanos. Distines excepcionais, como, por exemplo, entre cidados e no cidados,podem ser implementadas apenas se servirem a um objetivo legtimo do Estado e foremproporcionais ao alcance de tal objetivo. (ACNUDH, 2006, p. 5, traduo livre).

4.3 No Discriminao em Sade

Diversos rgos internacionais e regionais, considerando o direito acima

mencionado de desfrutar o nvel mais elevado possvel de sade e o princpio dano discriminao, tm tratado especificamente da proibio da discriminao naconcesso de servios de sade.

De acordo com o CNUDESC (2000), o rgo de monitoramento doICESCR, os Estados devem garantir um conjunto mnimo de obrigaes comoparte do direito sade, o qual compreenderia: o acesso no discriminatrio apostos de atendimento, em especial para grupos vulnerveis e marginalizados; ofornecimento de medicamentos essenciais; a garantia da distribuio equitativade todos os servios, bens e instalaes de sade; a adoo e a implementaode uma estratgia nacional de sade pblica e de um plano de ao comprazos e referenciais claros; e adoo de medidas de preveno, tratamento econtrole de doenas endmicas e epidmicas. Enquanto o Comit comenta anatureza progressiva do direito sade, tambm indica que os Estados devemimediatamente adotar medidas para concretiz-lo e garantir seu exerccio semdiscriminao de qualquer natureza (CNUDESC, 2000, para. 30). O direito sade , desta forma, fundamentalmente ligado ao direito no discriminao.De fato, o Comit declarou que

[O] Pacto probe qualquer discriminao no acesso aos cuidados de sade, em virtude

de raa, cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou de qualquer outra natureza,origem nacional ou social, riqueza, nascimento, deficincia mental ou fsica, situaode sade (incluindo o HIV/AIDS), orientao sexual ou situao civil, poltica social ou


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de qualquer outra natureza [...]. No que se refere ao direito sade, o acesso igualitrioa servios e cuidados de sade foi enfatizado. Os Estados tm uma obrigao especialde fornecer para aqueles que no tm meios suficientes o seguro de sade e os aparatospara tratamento necessrios; e de evitar qualquer discriminao baseadas em razes

internacionalmente proibidas na concesso de servios e cuidados de sade, em especialno que se refere s obrigaes centrais relacionados ao direito sade [...]. (CNUDESC,2000, paras. 18-19, traduo livre).

No que se refere especificamente aos migrantes, o Comit observa que os Estadostm a obrigao de respeitar o direito sade, inter alia, no negando ou limitandoo acesso igualitrio de toda pessoa a servios de sade preventivos, paliativos ou decura (2000, para. 34). Assim, a proibio da discriminao contra no cidadosno recebimento de assistncia da sade e a recomendao para se eliminar adiscriminao emergem das concluses do Comit.

Outros rgos abordaram a obrigao de no discriminar no cidadosna concesso de servios de sade essenciais. Embora os dispositivos anti-discriminao presentes na Conveno Internacional sobre a Eliminao de Todasas Formas de Discriminao Racial em geral no sejam aplicveis a no cidados,em 2004, o Comit sobre a Eliminao de Todas as Formas de DiscriminaoRacial (CNUEDR, o rgo de monitoramento do tratado) (2004, para. 2)lembrou os Estados de suas obrigaes perante no cidados. O Comit observouque nenhuma distino permitida com base na cidadania deveria diminuir, deforma alguma, a importncia dos direitos e liberdades reconhecidos e enunciados,

em especial, na DUDH e no ICCPR. (2004, para. 2). Recordou, ainda, que,enquanto alguns direitos,

como o direito participao em eleies, a votar e a se candidatar, podem ser restritosaos cidados, os direitos humanos, em princpio, devem ser desfrutados por todas aspessoas. Os Estados Partes tm a obrigao de garantir a igualdade entre cidados e nocidados no exerccio desses direitos na medida estabelecida pelo Direito Internacional(CNUEDR, 2004, para. 3).

Para tanto, o Comit solicitou que os Estados Partes adotem medidas, incluindo aremoo de impedimentos ao exerccio de direitos econmicos, sociais e culturaispor no cidados, em especial na rea de educao, moradia, emprego e sade (2004,para. 29), e as que garantiriam a observncia pelos Estados Partes do direito dosno cidados a um nvel adequado de sade fsica e mental, evitando, inter alia, arecusa ou a limitao de seu acesso a servios de sade preventivos, de tratamentoe paliativos (2004, para. 36).

O Comit sobre os Direitos da Criana (CNUDC) abordou especificamente arelao entre HIV/AIDS e os direitos descritos na Conveno, determinando que odireito no discriminao deveria ser uma das diretrizes na considerao do HIV/

AIDS em todos os nveis de preveno, tratamento, cuidados e assistncia (2003,para. 5, traduo livre). O Comit (2003, paras. 7/9) expressou sua preocupaocom o papel que a discriminao desempenha no aumento da epidemia do HIV/


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AIDS e na identif icao das vtimas. Com relao aos servios relacionados aoHIV, o Comit demanda que

os Estados Partes devem garantir que os servios so prestados na maior medida

possvel para toda criana que vive dentro de suas fronteiras sem discriminao e queeles levem suficientemente em considerao as diferenas em gnero, idade e contextossocial, econmico, cultural e poltico no qual as crianas vivem. (CNUDC, 2003,para. 21, traduo livre).

Embora, de acordo com a conveno, os Estados tenham a obrigao de garantir oacesso igualitrio e sem discriminao das crianas a tratamento e cuidados, inclusosos antiretrovirais, eles tambm devem devotar ateno especial a fatores sociais quelimitam tal acesso de toda criana a tratamento e assistncia (CNUDC, 2003, para. 28).

Por meio da Declarao de Compromisso sobre HIV/AIDS de 2001,os governos se comprometeram a editar e aplicar a legislao que elimina adiscriminao contra pessoas vivendo com HIV/AIDS e membros de gruposvulnerveis no acesso a servios de sade, inclusos o tratamento e a assistnciapara HIV/AIDS (para. 58). O ACNUDH observou ainda que

[O]s estados devem evitar padres diferentes de tratamento para cidados e no cidadosque possam levar ao exerccio desigual de direitos econmicos, sociais e culturais. Osgovernos devem adotar medidas progressivas na medida dos recursos que lhes sodisponveis para proteger os direitos de toda pessoa a (independentemente de sua

cidadania): seguridade social; adequado padro de vida, o que inclui alimentao,vesturio e habitao adequados, bem como a melhora contnua das condies devida; o usufruto do mais elevado nvel de sade fsica e mental possvel; e educao.(ACNUDH, 2006, p. 25-26, traduo livre).

Alm disso, a Conveno Internacional sobre a Proteo dos Direitos de Todos osTrabalhadores Migrantes, que entrou em vigor recentemente, garante expressamenteos direitos dos trabalhadores migrantes e membros de suas famlias assistncia desade de emergncia, prestando-lhe cuidados mdicos necessrios para a preservaode sua vida ou evitar dano irreparvel a sua sade na mesma base que em se faz paraos nacionais, sem considerao da regularidade de sua situao (art. 28). Com relaoa outros servios de sade, a Conveno garante que os trabalhadores migrantes devemter um tratamento igual ao dos nacionais no acesso a servios sociais e de sade, seos requisitos para participao nestes programas forem preenchidos (art. 43(1)(6)).

5. Perspectivas futuras

O fornecimento de tratamento antiretroviral para migrantes requer um esforobaseado em dois eixos por parte dos Estados do Sul Global e entre os doadores e

ONGs: eliminao da discriminao baseada na nacionalidade na concesso dotratamento antiretroviral; e criao de mecanismos transfronteirios de tratamentoque levem em considerao as condies dos migrantes.


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5.1 Discriminao baseada na Cidadaniana Concesso de Tratamento Antiretroviral

Como acima observado, o CNUDESC reconheceu a obrigao dos Estados Partes

de conceder um ncleo mnimo de direitos, dentre os quais estariam includos oacesso no discriminatrio a postos de atendimento de sade, em especial paragrupos vulnerveis e marginalizados, o fornecimento de medicamentos essenciais,a garantia da distribuio equitativa de instalaes, bens e servios de sade; aadoo e a implementao de um plano nacional de sade pblica e de um planode ao com referenciais claros e prazos definidos; e a adoo de medidas paraprevenir, tratar e controlar doenas epidmicas e endmicas (CNUDESC, 2000).Ademais, de acordo com o Comit, os estados tm a obrigao imediata de eliminara discriminao no acesso ao servio de sade e adotar medidas concretas para aplena concretizao do direito sade.

A obrigao fundamental de prestar assistncia sade, expressamente indicadapelo Comit, compreende o acesso aos medicamentos do tratamento antiretroviralinclusos na Lista de Medicamentos Essenciais da OMS5. Algumas fontes defendem queos medicamentos essenciais, enquanto parte do ncleo mnimo do direito sade, estosujeitos concretizao imediata em vez da progressiva. O Relator Especial das NaesUnidas para o Direito de Toda Pessoa a Desfrutar o Mais Elevado Nvel Possvel de SadeFsica e Mental observou que o acesso a medicamentos essenciais parte fundamentaldo direito sade (HUNT, 2006, p. 10-11). Os Estados tm o dever de disponibilizarmedicamentos existentes em seu territrio e garantir que eles sejam acessveis, ou seja,

que estejam presentes em todo o territrio, sejam economicamente viveis para todose disponveis sem nenhum tipo proibido de discriminao, bem como as informaessobre tais medicamentos devem ser disponibilizadas para pacientes e profissionais dasade. Os Estados tambm devem garantir que eles sejam culturalmente aceitveis(HUNT, 2006, p. 13). De fato, conforme o Relator Especial,

os Estados tm a obrigao imediata de impedir a discriminao e tambm dedisponibilizar alguns medicamentos (conhecidos como medicamentos essenciais) aolongo de toda sua jurisdio. Essas obrigaes fundamentais de efeito imediato no estosujeitas concretizao gradual. (HUNT, 2006, p. 14, traduo livre).

Assim,

em resumo, o direito sade compreende acesso a medicamentos essenciais e noessenciais. Ao passo que os Estados podem concretizar gradualmente o acesso amedicamentos no essenciais, tem a obrigao fundamental e de efeito imediato dedisponibilizar medicamentos essenciais ao longo de todo sua jurisdio. (HUNT, 2006,p. 15, traduo livre).

Os governos nacionais, como os da frica do Sul e da Tailndia, precisamdisponibilizar tratamento antiretroviral essencial igualmente para no cidados e


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cidados, de forma a honrar seu compromisso de no discriminao nos serviosbsicos de sade, o qual abrange medicamentos essenciais. Estes tratamentos devemser fornecidos nos mesmos termos e sem discriminao com base em cidadania oustatus de residncia. Encontra-se compreendido na obrigao dos Estados de oferecer

tratamento antiretroviral gratuito ou a baixo custo sem distino com base emcidadania o dever de oferecer tratamento antiretroviral para evitar a transmisso deme para filho para migrantes HIV positivo grvidas.

Alm disso, a posio dos doadores internacionais enquanto fonte dosfinanciamentos dos programas de tratamento antiretroviral os coloca numa posioprivilegiada para influenciar as polticas estatais na distribuio de medicamentosfinanciados. Doadores internacionais deveriam influenciar os formadores daspolticas nacionais, de forma a garantir que os critrios nacionais de elegibilidadeno sejam discriminatrios e que as contribuies do doador no sejam utilizadasde maneira discriminatria. Eles tambm deveriam condicionar o financiamentode antiretrovirais para a populao geral disponibilizao igualitria de taismedicamentos entre cidados e no cidados, inclusos aqueles que esto em situaoirregular e em situao no documentada. O f inanciamento adequado de tratamentoantiretroviral para no cidados essencial tambm para o sucesso de qualquerpoltica oficial de acesso.

5.2 Mecanismos Transfronteirios e que Levamem Considerao as Necessidades Especficas dos Migrantes

Os migrantes, em especial os em trnsito e a curto prazo, demandam ateno especialdos governos nacionais e da comunidade internacional na criao de mecanismosque possibilitem a continuidade do tratamento. Indivduos que se deslocamfrequentemente e precisam de tratamento antiretroviral enfrentam diversos desafios,como observado acima. Os sistemas transfronteirios de tratamento de tuberculosedesenvolvidos entre Mxico e EUA constituem um exemplo de como disponibilizartratamento para indivduos que costumam se deslocar (HARLOW, 1999, p. 1581).No que se refere ao HIV, Estados vizinhos poderiam trabalhar juntos para padronizarpassaportes de sade ou cartes de informao utilizveis pelos indivduos nos doislados da fronteira, de forma a tornar a informao consistente e as autoridades desade de diversas localidades sejam capazes de reconhecer as informaes do pacienterelativas sua situao, estgio do tratamento e prximos passos. Em seguida, os Estadospoderiam discutir com vizinhos com os quais compartilham rotas de migraoprotocolos de tratamento recomendados, de forma a padroniz-los e garantir que ospacientes possam ir de uma clnica em um lado da fronteira para outra do outro semproblemas. Ademais, ainda que difcil, os Estados poderiam considerar a possibilidadede trabalhar juntos para elaborar um registro ou uma base de dados estatstica paracoletar informaes sobre os pacientes em formato acessvel e confidencial. Almdisso, as clnicas junto a rotas fronteirias poderiam oferecer tradutores com domnio

das lnguas faladas pelos migrantes da rea.Organizaes internacionais e doadores poderiam auxiliar os Estados na criao

de cada elemento do programa de tratamento transfronteirio. A UNAIDS demandou


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um protocolo regional para a padronizao do tratamento de HIV, bem como umsistema regional e os meios para garantir tal tratamento a indivduo[s] afetado[s].(2008a, p. 6, traduo livre). Junto com governos estatais, organizaes internacionaise doadores podem ter um papel importante na garantia de que os passaportes de

sade, os protocolos de tratamento e as diretrizes de tratamento antiretroviral jimplementadas por governos sejam ajustadas de formar a ser uniformizadas na regiotransfronteiria. Tais atores podem tambm ter um papel crucial no estabelecimentode um registro ou base de dados internacional para coleta de informaes confidenciaissobre os pacientes em formato acessvel.

Alm disso, fontes internacionais poderiam instrumentalizar a contrataode tradutores para clnicas para auxiliar o aconselhamento de migrantes, oferecertransporte dos campos de migrantes para as clnicas e dar assistncia alimentar ououtros suplementos para os regimes de tratamento antiretroviral, de forma a melhorara sade dos migrantes. Dar informaes no formato mais acessvel aos migrantes (sejapor meio de uma linha direta, panfletos ou aconselhamento oral) em localidadesprximas a rotas comuns de migrantes e no destino seguinte destes pode auxili-los a ter acesso a estes servios. A UNAIDS (2008a, p. 6) tambm recomendou odesenvolvimento de centros de recepo em cada pas com informaes para migrantese servios, incluindo a indicao de servios de sade.

6. Concluso

A UNAIDS clamou por medidas para garantir que os

[p]ases de origem, trnsito e destino tenham programas conjuntos/tripartite de acesso sade em andamento para atender todos os pontos e momentos possveis do continuumdo deslocamento de trabalhadores migrantes/cidados, inclusos o momento anterior partida, a prpria migrao, o perodo inicial de adaptao, a adaptao bem-sucedida,a migrao de volta e a reintegrao na comunidade original. (UNAIDS; OIM, 2001,p. v/39, traduo livre).

Os direitos aos cuidados da sade e igualdade e no discriminao criam umcompromisso dos Estados de oferecer um conjunto bsico de servios de sade nosmesmos termos que o fazem a seus cidados, at mesmo para aqueles em situaoirregular. Esta afirmao de melhores prticas e os requisitos do Direito Internacional,no entanto, no tm sido observados na prtica. Como resultado, milhes deindivduos no tm acesso ao tratamento de HIV de que necessitam e sofrem o riscode ter complicaes desnecessrias e morte prematura.

Tanto os benefcios de permitir que migrantes tenham logo acesso ao tratamentoe obtenham medicao para doenas tratveis quanto s consequncias de no dar estetratamento so considerveis. Estudos tm demonstrado que imigrantes tendem a terum estado de sade melhor do que os locais quando de sua chegada (McDONALD;

KENNEDY, 2004, p. 1613-1627). No entanto, a falta de uma situao legal, o medoda identificao e as restries legais ao tratamento levam subutilizao dos serviosde sade e atrasos na busca de ajuda. Este artigo sugere um modo de se aumentar


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o acesso de no cidados a tratamento antiretroviral em pases do Sul Global,incluindo tanto migrantes a longo prazo quanto a curto prazo e refugiados. Apenascom esforos globais coordenados da parte dos Estados, organizaes internacionais edoadores; o direito dos migrantes a cuidados com sua sade, em especial, tratamento

antiretroviral, ser integralmente concretizado. Aes programticas e legislativas paraeliminar a discriminao com base na cidadania e a melhora do acesso de migrantes atratamento antiretroviral decorrente no apenas de consideraes de sade pblica,mas tambm e imediatamente do Direito Internacional.

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NOTAS

1. Deve se atentar, no entanto, para o fato de que noh uma definio consensuada internacionalmentede migrante (Joint United Nations Programme onHIV/AIDS [UNAIDS]; International Organization forMigration [IOM], 2001, p. 1).

2. De fato, o acesso gratuito ao tratamento deHIV/AIDS no local de prestao do servio foiconsiderado pela OMS como parte integrante doacesso universal (SOUTEYRAND; et al, 2008).

3. Para uma discusso das barreiras que os usuriosde drogas enfrentam na Tailndia para ter acesso aoexame, ao cuidado e ao tratamento do HIV, v. HRW(2007).

4. De acordo com o Direito Internacional, os Estadostm o direito de controlar suas fronteiras e decidirquem aceitar ou deportar, seguindo procedimentos

adequados e observando princpios de nodiscriminao, proibio do tratamento inumano,respeito vida familiar e outros direitos humanose protees do direito dos refugiados (CDHNU,1994a, para. 5). O direito dos no cidados nodiscriminao em direitos fundamentais discutidosnestes documento (como aqueles relacionados sade) no interferem no direito bsico reconhecidopor outras fontes do Direito Internacional que umanao tem de controlar suas fronteiras.

5. A lista de medicamentos essenciais da OMS(2007) inclui os antiretrovirais como medicamentosessenciais para o tratamento e a preveno do HIVem trs classes (inibidores nucleosdeos/nucleotdeosda transcriptase reversa; inibidores no nucleosdeosda transcriptase reversa; e inibidores de proteases).


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ABSTRACT

While international human rights law establishes the right to health and non-discrimination, few countries have realized their obligations to provide HIV treatment tonon-citizensincluding refugees, long-term migrants with irregular status, and short-term

migrants. Two countries, South Africa and Thailand, provide useful illustrations of howgovernment policies and practices discriminate against non-citizens and deny them care. InSouth Africa, although individuals with irregular status are afforded a right to free healthcare including antiretroviral therapy (ART), non-South African citizens are frequentlydenied ART at public health care institutions. In Thailand, even among registeredmigrants, only pregnant women are entitled to ART. In order to meet international humanrights lawwhich requires the provision of a core minimum of health services withoutdiscriminationstates in the Global South and worldwide must make essential ART drugsavailable and accessible to migrants on the same terms as citizens.

KEYWORDS

Migrant HIV/AIDS. Antiretroviral therapy Human rights Right to health.

RESUMEN

Mientras que el derecho internacional de los derechos humanos establece el derecho a lasalud y a la no discriminacin, pocos pases dan cumplimiento con sus obligaciones deproporcionar tratamiento contra el VIH a los no ciudadanos, incluyendo a los refugiados, losmigrantes permanentes en situacin irregular y migrantes temporarios. Dos pases, Sudfricay Tailandia, dan ejemplos tiles de cmo las polticas pblicas y sus prcticas discriminan alos no ciudadanos y se les niega atencin mdica. Aunque en Sudfrica los individuos con

estatus migratorio irregular gozan del derecho a la asistencia sanitaria gratuita, incluyendo eltratamiento antirretroviral (TAR), a los no ciudadanos sudafricanos se les niega frecuentementeel TAR en las instituciones de salud pblica. En Tailandia, incluso entre los migrantes regulares,slo las mujeres embarazadas tienen derecho al TAR. A fin de cumplir con las obligacionesinternacionales de derechos humanos -que requieren de la provisin de un mnimo bsico deservicios de salud sin discriminacin- los estados en el sur global y en todo el mundo debengarantizar la disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos esenciales para el TAR para losmigrantes en las mismas condiciones que para los ciudadanos.

PALABRAS CLAVE

Migrantes VIH/SIDA Terapia antirretroviral Derechos humanos Derecho a la salud.

AMON, Joseph e TODRYS, Katherine. Acesso de Populações Migrantes a Tratamento Antiretroviral No...

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