Artigo Original

AMPUTAÇÃO BILATERAL DE MEMBRO SUPERIOR: ASPECTOS DA REABILITA­çÃO COM PRÓTESES MIOELÉTRICAS.

Nelson De Luccia • Marco Antonio Guedes de Souza Pinto •• Monica Satomi Ogasawara Yamaoka ••• Elida Siqueira da Cunha •••• Carlos Artur Freitas Pais da Cunha •••••

São apresentados dois pacientes amputados bilateral­mente em nível de antebraço nos quais foi feita adaptação de próteses do tipo mioelétrico, com dispositivo rotacional de punho, descrevendo características do aparelho e resul­tado funcional com este tipo de prótese.

O funcionamento deste tipo de dispositivo requer ele­trodos de quatro canais para abertura e fechamento da mão e controle do movimento de prono-supinação. Con­trações musculares lentas e suaves controlam a abertura e fechamento do dispositivo terminal; contrações rápidas e fortes que ocorrem em l / lO de segundo e são posterior­mente mantidas vão pronar ou supinar o mecanismo rota­cional do punho. Apesar de aparente complexidade, o trei­namento desenvolveu-se sem nenhuma dificuldade. Em ambos os casos o tempo total de treinamento não excedeu 30 dias.

A possibilidade de adaptação e a disponibilidade deste tipo de prótese em nosso meio permite que este tipo de tratamento seja cogitado diante de pacientes com amputa­ção de membro superior.

UNI TERMOS: Amputação Membro Superior Reabilitação

Trabalho realizado no Centro de Preservação e Adaptação de Membros de São Paulo.

Professor Assistente Doutor. Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

•• Médico Ortopedista •• • F isioterapeu ta •••• Terapeuta Ocupacional ••••• Protético

CIR. VASCo ANG.6(l): 7,10,1990

INTRODUÇÃO

Embora a maior freqüência de amputações de extre­midade relacionadas com a área vascular sejam de mem­bros inferiores, as amputações de membro superior, quer por doença arterial, quer por traumatismo vascular asso­ciado são também comuns na prática da especialidade. Freqüentemente o cirurgião vascular se vê envolvido no cuidado de pacientes com este tipo de amputação, e a pos­sibilidade de reabilitação após esta eventualidade nem sempre é conhecida com clareza.

Enquanto a utilidade da adaptação de prótese pós am­putação de membros inferiores é bem estabelecida e docu­mentada, a protetização pós amputação de membros supe­riores ainda é objeto de discussão na literatura médica.

Tendo a mão alta diferenciação funcional , na qual o tato representa importante papel, ainda há autores que su­gerem que a melhor prótese para amputação unilateral de membro superior é o membro oposto, e para os casos de. amputação bilateral confiar em terceiros, freqüentemente o cônjuge l

.

Esta visão é extremada, não encontrando suporte quer para os mecanismos convencionais, acionados pela força do corpo através de cabos, quer para os dispositivos acionados com energia exterior, mais frequentemente com baterias ou alternativamente com gás comprimido.

V ários trabalhos com visão objetiva da reabilitação mostram bons resultados da adaptação protética. Heger e colaboradores4, por exemplo, relatam índices de rejeição de qualquer tipo de prótese da ordem de apenas 3% para amputados abaixo do cotovelo, 6% para amputados aci­ma do cotovelo e 22 % para níveis mais altos.

Recentemente, tem se tornado comuns relatos da pre­ferência crescente dos pacientes, em índices da ordem de 80% ou mais, para as próteses de acionamento elétri­C0 6

•11 comparativamente às de mecanismo convencional.

Isto se deve ao desenvolvimento que estas próteses tive­ram nos últimos tempos, tornando-se mais eficientes e confiáveis.

O presente trabalho visa a apresentação de dois pa­cientes amputados bilateralmente em nível de antebraço nos quais foi feita adaptação de próteses do tipo mio­elétrico com dispositivo rotacional de punho, descreven­do características do aparelho e resultado funcional com este tipo de prótese.

CASUÍSTICA

Tratavam-se de dois pacientes que se apresentaram para tratamento com amputação bilateral em nível de an­tebraço (fig. I). Caso I - V.J.c. 34 anos, sexo masculino. Queimaduras de ambos os membros superiores causada por choque elé­trico cerca de 8 meses antes do atendimento inicial. Do la­do direito foi amputado em terço médio/proximal de ante­braço 5 dias após o acidente e à esquerda amputado em mesmo nível cerca de 3 meses após.

Apresentou-se com cotos cicatrizados, com boa mobi­lidade muscular e articular. À esquerda com evidência de áreas de enxerto de pele bem integralizado.

Já havia tentado adaptação de prótese com mão mioelé­trica à direita (sem motor rotacional de punho) , tendo

7

Nelson de Luccia e cals.

abandonado o uso do aparelho por dificuldade na fixação da prótese ao coto e no controle do mecanismo da mão.

Caso 2 - M.C.C., 24 anos, sexo masculino. Acidente com cilindro mecânico cerca de 6 meses antes do atendi­mento inicial. A esquerda arrancamento do antebraço pe­la máquina, e à direita amputação em nível de terço mé­dio/distai de ante-braço no mesmo dia do acidente. Sofreu ainxa enxertias de pele bilateralmente até a cicatrização total dos cotos de amputação. Apresentou-se com cotos ci­catrizados, com boa mobilidade muscular, à esquerda com certa limitação na flexão e extensão do cotovelo. Nunca havia tentado adaptação de prótese até aquele momento.

MÉTODO

Para que os pacientes fossem considerados aptos para adaptação de próteses do tipo miolétrico, procedeu-se ini­cialmente à medida dos potenciais gerados pela contração muscular dos grupos extensor e flexor nos cotos de ampu­tação. Para tanto utilizou-se aparelho de mioteste*, sendo que a medida acima de 35 microvolts em todos os grupos testados permitiu optar-se por eletrodos de duplo canal. Este tipo de eletrodo comanda, além do motor da mão mio-elétrica, outro motor independente que executa o mo­vimento de rotação do punho. Além do potencial elétrico, é também necessário que exista espaço mínimo para que este mecanismo rotacional seja instalado, o que também foi considerado suficiente para ambos os lados dos dois pacientes.

A medida com o mioteste permite, além da avaliação funcional dos grupos musculares, a determinação do local de máxima atividade elétrica para o posicionamento ade­quado do eletrodo no encaixe da prótese.

Para o encaixe, optou-se por sistema de cartucho tipo "Muenster" (fig. 2), que permite a auto-fixação da prótese ao coto, e nos casos considerados, possibilitava aos pacien­tes vestirem e retirarem os aparelhos sozinhos, represen­tando portanto independência de vida.

O tratamento foi desenvolvido no serviço com a partici­pação de terapeuta ocupacional.

RESULTADO .

A adaptação protética foi possível em ambos os lados dos dois pacientes de acordo com o planejamento original. No caso 1 o treinamento com as próteses teve início prati­camente simultâneo, já que os dois cotos tinham caracte­rísticas semelhantes e os aparelhos foram confeccionados ao mesmo tempo. Este paciente já tinha experiência pré­via com prótese em um dos lados, apesar de mal sucedida. Entretanto o conhecimento anterior foi benéfico e o aprendizado e adaptação com os novos aparelhos foi prati­camente imediato. As dificuldades encontradas da primeira vez foram supe­radas com este aparelhamento. Os encaixes propiciaram boa fixação aos cotos, ao mesmo tempo em que permitiam que as próteses fossem vestidas de maneira independente pelo paciente. A possibilidade de movimento rotacional do punho foi muito valorizada pelo doente, que obteve bom controle deste desde o início.

* Otto-Back do Brasil

8

Próteses de membro superior

FIGURA 1: Aspecto dos pacientes amputados bilateralmente em ní~el de antebraço.

FIGURA 2: Próteses utilizadas, com encaixe tipo "Muenster".

No caso 2 iniciou-se a adaptação protética pelo lado esquerdo, já que à direita havia processo inflamatório em resolução motivado por saliência causada por espicula ós­sea. Apesar do paciente nunca ter utilizado prótese de qualquer tipo até aquek momento, houve aprendizado praticamente imediato quer do mecanismo de abertura e fechamento da mão, quer do mecanismo rotacional de punho.

À direita, com a melhora do processo inflamatório, prosseguiu-se com a protetização. Notou-se então limite de espaço para a colocação na prótese do motor que acio-

. na o movimento do punho. Entretanto, como havia nítida vantagem funcional com a instalação deste, verificada es­pecialmente pelo próprio paciente, foram feitas pequenas modificações que permitiram esta instalação, ainda que re­sultando em aumento de 1 centímetro no comprimento fi­nal da prótese. Com o início do treinamento deste lado, que era o lado dominante do paciente, houve rápido de­senvolvimento das habilidades manipulativas, que possibi­litaram a alta em condições satisfatórias em curto espaço de tempo.

O resumo da avaliação funcional dos dois pacientes é apresentado na tabela 1.

DISCUSSÃO

As próteses do tipo mio-elétrico tiveram seu início rela­tado na prática clínica a partir de 1960 e desde então seu

CIR. VASCo ANG.6(11: 7,10.1990

Nelson de Luccia e cals.

paciente 2

Condição de vestir as próteses de forma independente 3 3

Higiene pessoal, barbear-se 3 3

Possibilidade de levar copos e talheres à boca 3 3

Condição de cortar alimentos com faca, em especial carne ou descascar frutas (fig. 3) 2 2

Levar diretamente alimentos delicados à boca (bolachas ou similares) 1

Amarrar sapatos

Abotoar ou desabotollr vestimenta

Abrir e fechar zíper

Manipulações de objetos (abrir e fechar vidros e garrafas

110

2

110

2

com tampa de rosca) ou ferramentas (fig. 4) 2/3 2/3

Manipulações de pequ,~nos objetos

Escrever

TABELA 1. Avaliação funcional dos pacientes

Escala de avaliação funcional. Capacidade ausente = O Capacidade presente, embora precária = 1 Capacidade presente de maneira razoável = 2 Capacidade plenamente satisfatória = 3

2/3

2/3

2/3

2/3

uso tem se difundido na Europa, Estados Unidos e Cana­dá 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.

As características das próteses mio-elétricas que têm se mostrado vantajosas em relação aos mecanismos conven­cionais são as seguintes 6:

I. Maior conforto devido a não necessitar suspensão atra­vés do afivelamento de cintas para amputados abaixo do cotovelo e sistemas de afivelamento mais simples pa­ra amputados acima do cotovelo. Este aspecto permite boa utilização de próteses do tipo mio-elétrico mesmo para cotos curtos.

2. Melhor aspecto estético. 3. Maior força de preensão. 4. Funcionamento mais natural já que as próteses do tipo

mioelétrico seguem princípio da utilização do remanes­cente neuromuscular no coto de amputação, tornando o controle mais fácil.

5. Menor esforço físico para acionamento da prótese. Pa­ra amputados acima do cotovelo este menor desgaste

FIGURA 3: Aspecto funcional: capacidade de preensão em ambos os lados simultaneamente.

CIR. VASCo ANG.6(l): 7,10,1990

Próteses de membro superior

FIGURA 4: Aspecto funcional: capacidade de preensão com mecanismo rota­cional de punho em uso à direita.

de energia é particularmente importante. As desvantagens apontadas referem-se a: I. Alto custo dos aparelhos 2. Maior necessidade de manutenção, sendo que esta re­

quer centros especializados. 3. Durabilidade.

Dados comparativos de serviços que utilizam os siste­mas tradicionais de próteses acionadas por cabo bem co­mo o sistema mio-elétrico tem mostrado preferência dos pacientes pelas últimas 4, 6, 11 .

Stein e colaboradores I I , comparando 20 pacientes em uso de mio-elétrica e 16 pacientes com próteses mecânicas convencionais, referem que 60% dos pacientes preferiam as mio-elétricas.

Heger e colaboradores4 analisaram 164 pacientes, sen­do 124 abaixo do cotovelo, 16 acima do cotovelo e 17 com desarticulação de ombro. Relatam aceitação completa ou utilitária das próteses mio-elétricas de 80% para os am­putados abaixo do cotovelo, 69% dos amputados acima do cotovelo e 72% para os amputados em níveis mais altos.

Northmore-Ball e colaboradores 8 analisaram cinquenta e nove pacientes com amputação abaixo do cotovelo nos quais foram adaptadas próteses mio-elétricas (nenhuma com mecanismo rotacional de punho). Relatam índice de rejeição do aparelho da ordem de 3 a 8%.

Entretanto, apesar destes dados, os relatos de adapta­ção de próteses do tipo mio-elétrico para amputações bila­terais são escassos e os resultados duvidosos.

Heger e colaboradores4 apresentam 6 casos com ampu­tação bilateral de ante-braço. Destes, 4 abandonaram o uso das próteses mio-elétricas e 2 usavam apenas por razões cosméticas e função limitada. Todos continuaram a utilizar próteses mecânicas com sistema de cabo.

Northmore-Ball e colaboradores8 em três casos com amputação bilateral de ante-braço somente em um tive­ram bom resultado da adaptação mio-elétrica.

Os resultados positivos da presente série, entretanto, di­ferem dos apresentados na literatura. O uso do motor ro­tacional de punho, que confere movimento de prono­supinação preparatório ao movimento de pinça, e que foi muito valorizado pelos pacientes, pode ter sido responsá­vel pela diferenciação de resultados. Este tipo de mecanis­mo representava um dos avanços recentes para as próle-

9

Nelson de Luccia e cols.

ses de membro superior, e particularmente para amputa­dos bilateralmente mostra-se muito útil.

O funcionamento deste tipo de dispositivo requer ele­trodos de quatro canais para abertura e fechamento da mão e controle do movimento de prono-supinação. Con­trações musculares lentas e suaves controlama abertura e fechamento do dispositivo terminal; contrações rápidas e fortes que ocorrem em 1/10 de segundo e são posterior­mente mantidas vão pronar ou supinar o mecanismo rota­cional do punho. Apesar da aparente complexidade que estes comandos pareçam representar em termos de treina­mento, o aprendizado é relativamente fácil. Nos presentes casos o domínio inicial foi imediato, e apenas o controle mais eficiente demandou mais tempo de treinamento, que ainda assim não excedeu 30 dias em nenhum dos pacientes.

O relato de adaptação de próteses do tipo mio-elétrico não é novo em nosso meio 3. Entretanto, mais recente­mente, a disponibilidade deste tipo de equipamento, inclu­sive com componentes mais sofisticados aumentou devido à instalação no Brasil de filial dos fabricantes destes materiais.

O benefício do uso destas próteses para a reabilitação de amputados de membro superior justifica sua indicação, devendo ser sempre cogitada como método moderno e acessível de tratamento.

SUMMARY

BILATERAL UPPER LlMB AMPUTATlON: FEATURES OF REHABILlTATlON WITH MYO-ELETRIC PROSTHESIS

Two patients with bilateral forearm amputation are presented. Both had received myo-eletrical prosthesis with wrist rotator mechanism. General characteristics of the prosthesis are described, as well as functional results.

For operation of this kind of de vice, double channel electrodes are required. Slow, mild contractions will open and close the terminal device. Ouick, strong contractions that occur within 1/10 of a second and then are mantai­ned, will pronate and supinate the eletric wrist rotator. Despite apparently complex, training was accomplished without any difficulty. For both patients total training pe­riod did not exceed 30 dias.

The fitting possibility and availability of this kind of prosthesis among us allows cogitate this kind of treatment for upper limb amputees.

UNITERMS: Amputation Upper Limbs Rehabilitations

Próteses de membro superior

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BAUMGARTNER R: Active and carrier-tool prostheses for upper-limb amputation Orthop Clin N Amer, 12:953. 1981

2 BERGER, N.: (in) American Academy of Orthopaedic Sur· geons. - Atlas of limb prosthetics. St. Louis. The C. V. Mosby Company. 98-100. 1981.

3 BURGER W, MARTINS GAO, FONSECA AC, HAA· SIS RCO, SILVA SLS, SILVA SL, NOGUEI RA RC, SALLES AM, Adaptação de prótese mio-elétrica em ampu· tado de M.S. An. Hosp. Sider. Volta Redonda . 4:37, 1980

4 HEGER H, MILLSTEIN S, HUNTER G A : Eletrically powered prostheses for the adult with an upper limb ampu· tation. J Bone Joint Surg. 67B:278, 1985.

5 HERBERTS P, ALMSTROM c.: CArNE, K: Clinicai application study of multifunctional prosthetic hands J Bo­ne Joint Surg 60:5 52. 1978

6 MILLSTEIN S G, HEGER H , HUNTER G A, Prosthe­tic use in adult upper limb amputees: a comparison of the body powered and electrically powered prostheses. Prost Orthot Int 10:27, 1986

7 NEFF G: Prosthetic principies in bilateral shoulder disarti­culation or bilateral amelia Prost Orthot Int 2: 143, 1978

8 NORTHMORE-BALL M D, HEGER H: HUNTER G A: The below-elbow myo-electric prosthesis J Bone Joint Surg, 62-B:363, 1980

9 PHILIPSON L, SORBYE R: Myoelectric elbow and hand prosthesis controlled by signals from 2 muscles only, in a 9 year old girl Prost Orthot Int 5:29, 1981

10 SAUTER W F, DAKPA R, HAMILTON E, MILNER M, GALW A Y H R: Prosthesis with eletric elbow and hand for a three-year-old multiply handicapped child Prost Or­thot Int 9: I O, 1985

II STEING R B: W ALLEY M: Functional comparison of up­per extremity amputees usina myoletric and conventional prostheses. Arch Phys Med Rehabil, 64:243 , 1983.

10 CIR. VASC. ANG.6(1): 7.10.1990