Amputações de extremidades inferiores por diabetes mellitus:

estudo caso-controle

Mônica Antar Gamba; Sabina Léa Davidson Gotlieb; Denise Pimentel Bergamaschi; Lucila A C Vianna

Rev. Saúde Pública, vol.38, no.3 São Paulo, Junho 2004

Pareamento• Para controlar confundimento (introduz viés de seleção – em direção à hipótese de não associação – análise pareada);

• Para controlar variáveis de difícil mensuração (estilo de vida; fatores genéticos);

• Quando não se tem a lista de todos os controles elegíveis;

O pareamento é vantajoso quando a distribuição da variável de confusão difere entre casos e controles.

Introdução• Diabetes mellitus (DM): um problema de saúde pública;• Metade das amputações de extremidades inferiores (AEI) ocorre em diabéticos;• Hiperglicemia prolongada, hábitos de fumar e ingerir bebida alcóolica são alguns fatores de risco para AEI em pessoas com DM.

Objetivos

• Detecção de fatores associados a amputação de extremidades inferiores (AEI) em pessoas que já apresentavam diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM);• Determinação de possíveis medidas de prevenção e intervenção para AEI.

MétodoCaso-controle emparelhado:

• Caso: pessoa com diabetes tipo 2 submetidas a amputações de extremidades inferiores, 117 pessoas (São Paulo, março 1991 – setembro 2000).

• Controle: pessoas com diabetes tipo 2 não submetidas a amputações das extremidade inferiores, 234 pessoas.

Sexo, idade e e duração do diagnóstico de diabetes foram considerados para o emparelhamento.

Variáveis exploratórias: características sociodemográficas, hábitos de vida, características clínicas, características relativas às informações de educação em saúde em diabetes.

Análise estatística:• Construção de distribuição de frequências;• Verificação da presença de associação entre as variáveis

exploratórias e variável resposta;• Qui-quadrado de Pearson para variáveis qualitativas;• Teste “t” de Student para variáveis quantitativas.

Processo de modelagem:• Modelo de regressão logística condicional

O banco de dados foi armazenado no Programa Epi Info® e para análise estatística usou-se o programa Stata, versão 6.

Resultados• Idade média dos casos: 66,1 anos

• Idade média dos controles: 65,4 anos

• 64% dos pacientes eram homens e 91,5%, brasileiros

• Moda de duração do DM: 10 a 14 anos

Entre as variáveis exploratórias, as mais significativas foram: neuropatia, presença de feridas e orientações sobre DM

• Em presença de feridas crônicas: OR infinita -> ofuscou outras variáveis

Novo modelo: Odds Ratio ajustado para os demais fatores

Discussão• Inúmeras variáveis podem ser fatores de risco para AEI em DM, a maioria apresenta prevenção primária;• No caso de pacientes com úlceras crônicas (feridas nos pés), a maioria (60%) tinha como precursor do caso fatores que são passíveis de soluções simples. Caso fossem tomados pequenos cuidados, o quadro não evoluiria para AEI;• A cronicidade das feridas e a ocorrência de infecções e inflamações são fatores de risco para a AEI;• Complicações crônicas como retinopatias e nefropatias podem limitar o cuidado com os pés; • Observou-se associação entre o hábito de fumar e a AEI;

Discussão• O uso da insulina para o controle de AEI no Brasil é menor do que nos outros países;• Pela tabela, vê-se que a maioria dos casos está sob tratamento da DM, porém na maioria deles a glicemia não apresenta níveis satisfatórios. Isso reflete um possível erro no tratamento dos pacientes. Porém, o controle glicêmico dos pacientes na rede pública de saúde é irregular, por isso é necessário cautela ao associar esses dois fatores;• Como a análise glicêmica não é satisfatória, apenas a glicemia acima de 200mg/dL apresentou relação com AEI.

Discussão

• É possível associar a polineuropatia simétrica distal e a vasculopatia periférica com AEI em DM;• A avaliação de sintomas precoces e a realização de procedimentos simples podem levar ao diagnóstico prévio de problemas vasculares em DM. Alguns procedimentos ainda não são adotados na avaliação de pacientes com DM, na rede pública de saúde;• Dar ao paciente orientações básicas sobre a doença e o tratamento pode aumentar a aderência à terapia.

Discussão• A Hipertensão arterial não tratada é importante fator de risco para AEI. Apesar disso, na presença das outras variáveis, a associação entre hipertensão e AEI perde intensidade;• Diversas variáveis mencionadas durante o processo inicial de modelagem do estudo foram excluídas no modelo final por não apresentarem valores estatísticos relevantes;• A presença de feridas crônicas, apesar de estar incluída no estudo inicial, foi retirada, já que as OR alcançavam valores praticamente infinitos;• Alguns fatores como incidência de dislipidemia, prática de exercícios físicos e níveis de hemoglobina glicolisada não puderam se incluídos no estudo por não constarem em todos os prontuários.

Conclusões

• A metodologia apontada e os resultados do estudo possibilitaram apontar medidas efetivas na prevenção, controle, tratamento e educação em DM. Nessa dimensão, os determinantes e os fatores intervenientes para o acometimento das AEI levarão à redução dos custos na área e à melhoria da qualidade da assistência prestada na rede de serviços de saúde pública.

COMENTÁRIOS

• A prevenção das AEI em pacientes com DM é conduzida por um conjunto de fatores importantes que inclui o controle do nível glicêmico, o tratamento do diabetes e o comparecimento às consultas de enfermagem. Dessa maneira, a educação em saúde na área do DM deve ser parte integrante dos modelos assistenciais, com a perspectiva de resgatar as práticas de saúde que efetivamente contribuam para a melhoria da assistência e da qualidade de vida das pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus.

Críticas

• Falta de uma análise mais aprofundada de algumas variáveis mencionadas no início do artigo.

• Dificuldade de análise de algumas variáveis por falta de dados nos prontuários dos pacientes.

Bibliografia• Medronho RA et al; Epidemiologia. Ed. Atheneu, São Paulo, 2006, cap. 12 :

175-189.

• Pereira MG; Epidemiologia: Teoria e Prática. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1995.

• Anvisa - Metodologia Epidemiológica. Disponível em <http://www.anvisa.gov.br/institucional/snvs/coprh/cursos/met_epid.pdf>. Acesso em 18 nov. 2009.

• Spichler D, Miranda Jr F, Spichler ES, Franco LJ; Amputações maiores de membros inferiores por doença arterial periférica e diabetes melito no município do Rio de Janeiro. J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº2.