Amputações - Princípios Gerais

Maio 2004

Hospital XVClínica de Fraturas e Ortopedia XV

Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia

Reunião Clínica da Ortopedia

Março 2004

AMPUTAÇÕES: Princípios Gerais

Hospital XVClínica de Fraturas e Ortopedia XV

Campbell’s Operative Orthopaedics 10th Edition

HOSPITAL XV – CFO XV

Amputações: Princípios Gerais

Introdução

• O mais antigo procedimento cirúrgico

• Início: procedimento agressivo

• membro extirpado rapidamente

• paciente não anestesiado

•hemostasia era feita com ferro quente ou óleo

fervente



Introdução

• Novas técnicas cirúrgicas e próteses

• Idosos: deambulação

•Jovens: retorno às atividades normais



Introdução

“A Amputação não deve ser encarada como falha

no tratamento, mas sim, o primeiro passo do

retorno a uma vida produtiva e confortável”

Robert Heck Jr



Incidência e indicações

• Ocidente: 90% Doença vascular periférica

•Jovens: Trauma e neoplasias

•Infecções incontroláveis

•Tumores

•Anomalias congênitas



Incidência e indicações

ÚNICA INDICAÇÃO ABSOLUTA: ISQUEMIA

IRREVERSÍVEL EM MEMBRO PATOLÓGICO

OU TRAUMATIZADO.



Doença vascular periférica

• Indicação mais comum de amputações

• Idade: 50 - 75 anos

•Diabetes em 50%

• Mortalidade: 30% per-operatória, 40% em 2 anos

•No nível mais distal com chances de cicatrização



Trauma

• Principal causa de amputação em jovens

• Homens saudáveis em idade produtiva

• APH, reanimação, microcirurgia e transporte

ósseo: membro severamente lesado pode ser

salvo



Trauma

ÚNICA INDICAÇÃO ABSOLUTA PARA

AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA: LESÃO VASCULAR

IRREPARÁVEL EM MEMBRO ISQUÊMICO



Trauma

• Lange: fx exposta de tíbia III-C com lesão

completa do n. tibial ou esmagamento com mais

de 6 horas de evolução

• MESS: Mangled Extremity Severity Score

•Energia, choque, isquemia e idade



Trauma: MESS

Grau de Energia

•Baixa (1): FAB, FAF pequeno calibre, fraturas fechadas

•Moderada (2): Expostas, múltiplos níveis, luxações

•Alta (3): Cartucheira (baixa distância), FAF alta velocidade

•Extrema (4): madeireiras, ferrovias



Trauma: MESS

Choque

•Normotenso (0): PA estável

•Hipotensão transitória (1): responsivo a fluidos EV

•Hipotensão prolongada (2): PAS < 90mmHg, só

responsivo com fluidos EV e tratamento operatório



Trauma: MESS

Isquemia do membro (multiplica por 2 se > 6h)

• Nenhuma (0): Pulsação presente, sem isquemia

• Leve (1): Diminuição de pulso se sinais de isquemia

• Moderada (2): Sem pulso no Doppler, diminuição da

atividade motora , parestesia, enchimento capilar lento

•Avançada (3): Ausência de pulso, extremidade fria,

paralisada, sem sensibilidade e não detectado enchimento

capilar



Trauma: MESS

Idade

• < 30 anos (1)

• > 30 < 50 anos (2)

• > 50 anos (3)



Trauma

MESS

• Salvamento: 6

• Amputação: 7



Princípios cirúrgicos: Nível

• Nível mais proximal com menos complicações X

nível mais distal com melhor função

• Condições clínicas, idade, nível de atividade,

reabilitação, potencial de deambulação

• Coloração da pele, temperatura, crescimento de

pêlos, PO2 transcutâneo



Aspectos Técnicos: Pele

• Retalhos de pele espessos

• Evitar dissecções desnecessária

•Retalhos atípicos são preferíveis a amputações

mais proximais

•Cicatriz não deve ser aderente ao osso



Aspectos Técnicos: Músculos

• Secção pelo menos a 5cm distal ao osso

• Miodese (sutura no osso)

• Mioplastia (periósteo ou fáscia do músculo

antagonista)

• Miodese: maior resistência e função final



Aspectos Técnicos: Hemostasia

• Garrote, com exceção dos casos com isquemia

severa

• Esmarch não utilizados em tumor ou infecção

•Ligadura dos vasos mais calibrosos

• Desinsuflar garrote antes da síntese

• Drenos 48 – 72h



Aspectos Técnicos: Nervos

• Sempre se forma neuroma

• Doloroso se ficar sujeito a trauma repetitivos

• Manipulado com cautela, corte reto com bisturi frio

• Retraído proximal à extremidade do coto

• Grandes nervos: ligados (vasos calibrosos)



Amputação aberta

• A pele não é fechada no primeiro tempo

• Peno menos um novo procedimento cirúrgico

• Evitar ou eliminar infecção

• Antibióticos até que a pele seja fechada em

definitivo

•Circular ou com retalhos invertidos



Pós-operatório

• Profilaxia para infecções, TVP, pneumonia

• Curativo rígido (gesso): previne edema, protege a

ferida, melhora a cicatrização, facilita mobilidade no

leito e em cadeira de rodas, evita contratura em

flexão do joelho

• Remoção de drenos em 48 – 72 horas



Complicações: Hematoma

• Reduzido por hemostasia rigorosa, uso de dreno e

curativo gessado

• Se comprometer a cicatrização: removido

cirurgicamente



Complicações: Infecções

• Mais comum em amputações por doença vascular

periférica

• Desbridamento, irrigação e antibióticos



Complicações: Dor

• Proximal: lombalgia, hérnia de disco

• Membro residual: neuroma, proeminência óssea,

artrose de quadril

• Sensação fantasma: comum, melhora com tempo

• Dor fantasma: raro, sem tratamento universal



Amputações em crianças

• Congênitas (60%) e Adquiridas (40%)

• Trauma, seguido de neoplasia e infecção

• Preservar comprimento: 70-75% crescimento do

fêmur na fise distal

• Segmento curto da tíbia promove coto de bom

tamanho na idade adulta



Amputações em crianças

• Sobrecrescimento: edema, dor, formação de bursa

e penetração da pele

• Pior em crianças mais novas

• Úmero - fíbula - tíbia – fêmur – rádio

•Enxerto tricortical de ilíaco ou da epífise do

membro amputado

Amputações - Princípios Gerais

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