Ana Carolina Vasques Villela

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL ANESTESIA PARAVERTEBRAL TORÁCICA EM CÃES Ana Carolina Vasques Villela Orientador: Prof. Dr. Juan Carlos Duque Moreno GOIÂNIA 2016

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL

ANESTESIA PARAVERTEBRAL TORÁCICA EM CÃES

Ana Carolina Vasques Villela

Orientador: Prof. Dr. Juan Carlos Duque Moreno

GOIÂNIA

2016

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ii

ANA CAROLINA VASQUES VILLELA

ANESTESIA PARAVERTEBRAL TORÁCICA EM CÃES

Tese apresentada para obtenção do título de

Doutor em Ciência Animal junto à Escola de

Veterinária e Zootecnia da Universidade

Federal de Goiás

Área de Concentração:

Patologia, Clínica e Cirurgia Animal

Linha de pesquisa:

Técnicas cirúrgicas e anestésicas, patologia

clínica cirúrgica e cirurgia experimental

Orientador:

Prof. Dr. Juan Carlos Duque Moreno – UFPR

Comitê de orientação:

Prof. Dr. Júlio Roquete Cardoso - ICB/UFG

Prof. Dr. Leandro Guimarães Franco EVZ/UFG

GOIÂNIA

2016

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iii

Dedico a presente Tese a todos os animais que

contribuíram para este estudo. É por eles que

buscamos o conhecimento e,

por isso, à eles que dedico.

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iv

AGRADECIMENTOS

Acima de tudo agradeço a Deus e ao meu anjo da guarda por me guiarem

em todos os instantes, me dando a força necessária para conduzir cada momento da

minha vida.

Aos meus pais Jorge Luiz Villela e Maria Carmem Vasques Villela, meus

exemplos de vida, educação e meu alicerce, que mesmo à distância me apoiaram e

incentivaram diariamente, além de me fortalecer com suas visitas cheia de amor,

carinho e guloseimas.

À minha irmã Luciana Cristine Vasques Villela que me acolhia quase que

semanalmente na sua casa em Brasília com muito carinho, me apoiando de todas as

formas durante esta etapa da minha vida. Ao meu sobrinho Samuel Vasques Villela

Santos, que renovava minhas energias aos finais de semana, me enchendo de amor e me

distraindo com suas preocupações infantis. À minha irmã Laura Gabriela Vasques

Villela pela coragem e firmeza nas opiniões e conselhos que ninguém tinha coragem de

proferir.

Aos meus cunhados Deivison Santos e Leonardo César Bernini Souza pela

paciência que sempre demonstraram comigo, pela presteza e troca de conhecimentos em

assuntos relacionados à Pós-Graduação. À minha tia Noêmia Vasques, uma grande

incentivadora da minha carreira desde o início.

Ao programa de Pós-graduação em Ciência Animal da Escola de

Veterinária e Zootecnia, seus professores, técnicos e equipe administrativa pela

oportunidade e por contribuírem com meus conhecimentos adquiridos durante o

Doutorado.

Ao meu orientador Prof. Dr. Juan Carlos Duque Moreno agradeço pela

confiança, pela oportunidade que me proporcionou e pelo empenho demonstrado

durante a minha formação. A sua dedicação à Anestesiologia Veterinária com tanta

competência, seriedade e responsabilidade me inspira a seguir por este mesmo caminho

buscando ser uma profissional cada dia melhor. Todas suas atitudes e palavras

influenciaram na minha formação e mesmo a sua mudança para outra Universidade, que

inicialmente me trouxe a tristeza e desesperança, me fortaleceu e me tornou mais segura

ao final desta etapa da minha vida.

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v

Ao meu co-orientador Prof. Dr. Leandro Guimarães Franco a quem sou

muito grata por toda sua contribuição e empenho com este projeto, pela sua disposição

em me ajudar, paciência e incentivo diário.

Ao meu co-orientador Prof. Dr. Júlio Cardoso Roquete por me transmitir

seus conhecimentos, pela ajuda, interesse, dedicação e paciência com meu projeto.

Agradeço em especial ao Prof. Dr. Paulo Henrique Jorge da Cunha e ao Dr.

Apóstolo Ferreira Martins, diretor e vice-diretor do Hospital Veterinário da EVZ/UFG

que sempre me acolheram e se dispuseram a me ajudar. A todos os funcionários do

Hospital Veterinário que, da mesma forma, sempre estiveram dispostos a colaborar

comigo nas diferentes etapas da execução deste projeto.

Às residentes Isabela Plazza Bittar, Ludmylla Telles Bombonate, Franciane,

Janaíne pela disposição em ajudar com meu projeto com competência e presteza. Aos

estagiários Larissa Telles, Yuri Lopes, Uane Samara Sousa dos Santos, Amanda

Amorim, Priscila Lima Dias, Caroline Thomáz Araújo, Lorena Karlla Domiciano de

Freitas, Nathália de Freitas Oderdenge, Bruno Canedo Simões Lima, Ana Caroline

Bertão pela ajuda nas diferentes fases deste trabalho e em especial pelo cuidado e

carinho demonstrados na ajuda diária com os cães.

Ao meu amigo Pedro Henrique Ferreira pela amizade e presença diária, pela

paciência, por me apoiar e incentivar nos momentos bons e difíceis. À minha amiga

Vivian Marcon da Costa pela paciência, amizade, acolhimento e companheirismo que

sempre teve comigo. À amiga querida Líria Queiroz Luz Hirano pelos conselhos, apoio,

orientações e por sempre me incentivar com seu bom humor.

Finalmente meu agradecimento especial aos animais que participaram deste

estudo, a quem dediquei muitas das minhas horas em seus cuidados e que me

retribuíram com muita alegria e amor. Agradeço a contribuição e espero que este estudo

beneficie o bem estar de outros animais.

A todos, meu muito obrigada!

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SUMÁRIO

CAPÍTULO 1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS .................................................................................. 1

1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................................. 1

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................................ 2

2.1. DESCRIÇÃO ANATÔMICA DA PAREDE TORÁCICA ................................................................ 2

2.1.1 DESCRIÇÃO ANATÔMICA DO ESPAÇO PARAVERTEBRAL TORÁCICO ............................. 2

2.2 DERMÁTOMO E MIÓTOMO ......................................................................................................... 5

2.3 ANESTESIA REGIONAL TORÁCICA ........................................................................................... 6

2.3.1 BLOQUEIO PARAVERTEBRAL TORÁCICO ............................................................................. 9

2.3.2 TÉCNICAS DE NEUROLOCALIZAÇÃO .................................................................................. 12

2.3.3 USO DA BUPIVACAÍNA NO BPT............................................................................................. 14

2.4 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA DOS BLOQUEIOS REGIONAIS ............................................ 15

3. JUSTIFICATIVAS ........................................................................................................................... 18

4. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 19

4.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................................... 19

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................................... 19

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................... 19

CAPÍTULO 2 - ESTUDO NEUROANATÔMICO E SUAS IMPLICAÇÕES NO BLOQUEIO

PARAVERTEBRAL TORÁCICO EM CÃES........................................................ 29

1. INTRODUÇÃO................................................................................................................................ 29

2. MATERIAL E MÉTODOS .............................................................................................................. 30

3. RESULTADOS ................................................................................................................................ 32

4. DISCUSSÃO.................................................................................................................................... 32

5. CONCLUSÕES ................................................................................................................................ 38

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................... 38

CAPÍTULO 3 - DESCRIÇÃO DO BLOQUEIO PARAVERTEBRAL TORÁCICO COM

NEUROESTIMULADOR E AVALIAÇÃO DA ANALGESIA PELO USO DE

BUPIVACAÍNA COM VASOCONSTRITOR EM CÃES ..................................... 41

INTRODUÇÃO ................................................................................................................................... 43

MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................................................. 45

PROCEDIMENTO ANESTÉSICO ....................................................................................................... 45

BLOQUEIO PARAVETEBRAL TORÁCICO ...................................................................................... 46

INJEÇÃO PARAVERTEBRAL TORÁCICA ....................................................................................... 47

AVALIAÇÃO DA TÉCNICA DE EXECUÇÃO DO BPT .................................................................... 47

AVALIAÇÃO DA ANALGESIA ......................................................................................................... 48

ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................................................... 49

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vii

RESULTADOS .................................................................................................................................... 49

DISCUSSÃO ....................................................................................................................................... 51

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................... 61

CAPÍTULO 4 - EFEITOS CARDIORRESPIRATÓRIOS DA ANESTESIA PARAVERTEBRAL

TORÁCICA COM BUPIVACAÍNA EM CÃES ..................................................... 65

INTRODUÇÃO ................................................................................................................................... 67

MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................................................. 69

PROCEDIMENTO ANESTÉSICO ....................................................................................................... 69

INSTRUMENTAÇÃO ......................................................................................................................... 70

RESULTADOS .................................................................................................................................... 73

DISCUSSÃO ....................................................................................................................................... 76

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................... 84

CAPÍTULO 5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................... 88

Page 8: Ana Carolina Vasques Villela

viii

LISTA DE FIGURAS

CAPÍTULO 1

FIGURA 1 - Anatomia do espaço paravertebral torácico no homem. .......................... 3

FIGURA 2 - Vista dorsal da coluna vertebral de cão (A) e humano (B),

mostrando seus ligamentos. ................................................................... 4

FIGURA 3 – Vista anterolateral do ligamento costotransverso em modelo

humano sendo transposto pela agulha durante a execução do BPT. ......... 10

CAPÍTULO 2

FIGURA 1 - DLm (distância entre a linha mediana e o processo transverso),

DPt (distância entre a pele e o processo transverso) ................................ 31

FIGURA 2 - Gânglio espinhal na raiz dorsal do nervo espinhal (seta tracejada);

raiz ventral do nervo espinhal (seta contínua), tronco do nervo

espinhal (seta pontilhada). ...................................................................... 33

FIGURA 3 - Face medial da parede torácica direita mostrando o nervo

intercostal (seta pontilhada) e o ramo cutâneo lateral do nervo

intercostal (seta contínua). ...................................................................... 34

CAPÍTULO 3

FIGURA 1 - A área em azul representa a extensão do bloqueio anestésico após

administração de 2,5mg kg-1 de bupivacaína em cães. Os

números acima da área azul representam o tempo de duração do

bloqueio (em minutos). ........................................................................... 645

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ix

LISTA DE TABELAS

CAPÍTULO 3

TABELA 1 - Média e desvio padrão da distância entre a linha mediana e o

ponto de inserção da agulha (DLm - cm), entre a pele e o processo

transverso (DPt – cm), entre a pele e o espaço paravertebral

torácico (DEp – cm), a retirada para redirecionamento da agulha

(RA – cm) e o tempo de execução da técnica (TE – minutos) em

cada ponto de injeção T5, T6 e T7 de cães anestesiados com

isofluorano e submetidos ao BPT com 2,5 mg kg-1 de

bupivacaína. ........................................................................................... 50

TABELA 2 - Correlação de Pearson entre a profundidade do processo

transverso (DPt - cm) em cada ponto de injeção e o peso (kg);

entre a profundidade do espaço paravertebral (DEp - cm) em cada

ponto de injeção e o peso em cães anestesiados com isofluorano e

submetidos ao BPT com 2,5 mg kg-1 de bupivacaína. ............................ 51

TABELA 3 - Correlação de Pearson entre o peso (kg), o número de

dermátomos dessensibilizados, o tempo de bloqueio anestésico

(minutos) em cães anestesiados com isofluorano e submetidos ao

BPT com 2,5 mg kg-1 de bupivacaína. ................................................... 51

CAPÍTULO 4

TABELA 1 - Média e desvio padrão das variáveis cardiovasculares: frequência

cardíaca (FC –batimentos/minuto), frequência respiratória (f –

movimentos/minuto), saturação de oxihemoglobina (SpO2 - %),

temperatura retal (TR – oC), pressão arterial média (PAM –

mmHg_, pressão venosa central (PVC – cmH20), pressão da

artéria pulmonar (PAPm – mmHg), pressão de oclusão da artéria

pulmonar (PAPo – mmHg), débito cardíaco (DC – litros/minuto),

pressão de CO2 no final da expiração (EtCO2 - mmHg) de sete

cães submetidos ao bloqueio paravertebral torácico com 2,5mg

kg-1 de bupivacaína com vasoconstrictor. .............................................. 73

TABELA 2 - Média e desvio padrão dos valores de pH, pressão parcial de

oxigênio (PaO2 – mmHg), pressão parcial de dióxido de carbono

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x

(PCO2 – mmHg), íons bicarbonato (HCO3- – mmol L-1), excesso

de base (BE – mmol L-1), ânions GAP (AG – mmol L-1),

saturação de oxihemoglobina (SO2), hematócrito (Ht - %) e

hemoglobina (Hb – mg dL-1) no sangue arterial e venoso central

de sete cães submetidos ao bloqueio paravertebral torácico com

2,5mg kg-1 de bupivacaína com vasoconstrictor. .................................... 744

TABELA 3 - Média e desvio padrão das variáveis indiretas índice cardiaco (IC

– L min m2), índice sistólico (IS – mL bat m2), índice de

resistência vascular sistêmica (IRVS - dynes sec cm-5/m2),

índice de resistência vascular pulmonary (IRVP - dynes x sec x

cm-5/m2), índice de trabalho do ventrículo esquerdo (ITVE – g x

min/m2), índice de trabalho do ventrículo direito (ITVD – g x

min/m2) e de oxigenação tecidual como oferta de oxigênio (DO2

– mL/min/m2), consumo de oxigênio (VO2 - mL/min/m2),

extração de oxigênio (ERO2 - %), shunt pulmonar (QS/QT - %)

de sete cães submetidos ao bloqueio paravertebral torácico com

2,5mg kg-1 de bupivacaína com vasoconstrictor. .................................... 754

Page 11: Ana Carolina Vasques Villela

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LISTA DE ABREVIATURAS

AG ânions GAP

BE excesso de base

BPT bloqueio paravertebral torácico

cTCO2(a) dióxido de carbono total arterial

cTCO2(v) dióxido de carbono total venoso

CaO2 conteúdo arterial de oxigênio

CvO2 conteúdo venoso de oxigênio

DC débito cardíaco

DEp distância do espaço paravertebral

DLm distância da linha mediana

DO2 oferta de oxigênio

DPt distância processo transverso

ERO2 taxa de extração de oxigênio

EtCO2 pressão de dióxido de carbono no final da expiração

f frequência respiratória

FC frequência cardíaca

Hb hemoglobina

HCO3(a)-

bicarbonato arterial

HCO3(v)-

bicarbonato venoso

Ht hematócrito

IC índice cardíaco

IRVP índice de resistência vascular pulmonar

IRVS índice de resistência vascular sistêmica

IS índice sistólico

ITVD índice de trabalho do ventrículo direito

ITVE índice de trabalho do ventrículo esquerdo

PCO2(a) pressão parcial de dióxido de carbono arterial

PCO2(v) pressão parcial de dióxido de carbono venoso

PAD pressão arterial diastólica

PAM pressão arterial média

PO2(a) pressão parcial de oxigênio arterial

PO2(v) pressão parcial de oxigênio venoso

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PAP pressão da artéria pulmonar

PAPo pressão da artéria pulmonar ocluída

PAS pressão arterial sistólica

pH potencial hidrogeniônico

PVC pressão venosa central

PCO2(v) pressão parcial de dióxido de carbono venosa

PO2(a) pressão parcial de oxigênio arterial venosa central

QS/QT shunt pulmonar

RA retirada da agulha para redirecionamento

SNC sistema nervoso central

SpO2 saturação de oxihemoglobina

SO2(a) saturação arterial de oxigênio

SO2(v) saturação venosa de oxigênio

TE tempo total de execução da técnica

TR temperatura retal

VO2 consumo de oxigênio

VS volume sistólico

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xiii

RESUMO

O bloqueio paravertebral torácico (BPT) é uma técnica de anestesia locorregional que fornece anestesia/analgesia no local da cirurgia com estabilidade hemodinâmica, baixa incidência de

complicações e poucas contraindicações. No entanto, esta ferramenta ainda é pouco estudada na

medicina veterinária devido à dificuldade de acesso aos nervos a serem bloqueados. O objetivo

deste estudo foi rever a anatomia da região envolvida na realização do BPT, determinar as medidas entre os pontos de referência para execução desta técnica anestésica e avaliar a

qualidade do bloqueio e as alterações hemodinâmicas decorrentes da administração de 2,5

mg/kg de bupivacaína a 0,5% no espaço paravertebral torácico de cães. Inicialmente, foi feito um estudo anatômico em cadáveres para identificar as estruturas envolvidas na execução do

BPT. Na segunda etapa do estudo, oito cães saudáveis machos ou fêmeas, SRD, pesando 16,33

± 4,04 kg, foram submetidos a anestesia geral com isofluorano para realização do BPT. O bloqueio dos nervos torácicos T5. T6 e T7 foi feito com 2,5 mg/kg de bupivacaína a 0,5%, com

o auxílio de um neuroestimulador. Na terceira etapa, os mesmos animais foram anestesiados

com isofluorano e, após introdução de um cateter de artéria pulmonar pela veia femoral, os

animais foram submetidos ao BPT com 2,5 mg/kg de bupivacaína a 0,5% para avaliação das possíveis alterações hemodinâmicas. Foram obtidas as distâncias entre a pele e o processo

transverso (DPt) e entre a pele e o espaço paravertebral torácico (DEp). Em seguida o

fornecimento de isofluorano foi interrompido e a avaliação da analgesia foi realizada pelo pinçamento da pele com pinça hemostática. Para as avaliações hemodinâmicas os animais foram

mantidos anestesiados com isofluorano sob ventilação espontânea e foram mensurados a

pressão venosa central, (PVC), o débito cardíaco (DC), a pressão da artéria pulmonar (PAP) e a pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPo), além de outras variáveis cardiovasculares indiretas

calculadas. O sangue arterial e venoso misto foi coletado para avaliação do pH, pressão parcial

de oxigênio (PaO2) e de dióxido de carbono (PCO2), bicarbonato (HCO3-), excesso de base

(BE), ânion GAP (AG), eletrólitos sódio (Na+), potássio (K

+), cálcio (Ca

2+) e cloro (Cl

-) e das

variáveis de oxigenação tecidual como oferta (DO2), o consumo (VO2) e a extração de oxigênio

(ERO2). As avaliações foram feitas imediatamente antes do BPT (T0) e, posteriormente, a cada

20 minutos (T20, T40, T60, T80). O estudo anatômico revelou que a inervação de alguns músculos da parede torácica é proveniente do plexo braquial. A DPt média foi de 3,81 ± 1,07

cm e a DEp média de 6,25 ± 0,93 cm. O bloqueio anestésico foi observado em 3,63 ± 2,77

dermátomos durante 250,25 ± 44,02 minutos. A PVC, o DC, a PAP e PAPo, a DO2, a ERO2 e a

PaO2 no sangue venoso misto aumentaram significativamente após a administração da bupivacaína. O BPT promove anestesia em uma região limitada da parede torácica com

alterações hemodinâmicas sem significância clínica, mas pode não anestesiar de forma

satisfatória todas as camadas musculares da parede torácica, devendo ser utilizado em associação com a anestesia geral.

Palavras-chave: anatomia paravertebral, anestesia paravertebral torácica, dispersão anestésica,

hemodinâmica, canino.

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xiv

ABSTRACT

THORACIC PARAVERTEBRAL BLOCK IN DOGS

Thoracic paravertebral block (TPB) is a regional anesthesia technique which provides anesthesia and analgesia with hemodynamic stability, low incidence of complications and few

contraindications. However, some techniques are still poorly studied in veterinary medicine due

to difficulty in accessing specific nerves. The present study aimed at reviewing the thoracic

anatomy, where TPB was conducted, determining values between reference points in order to implement this technique, assessing blockade’s quality and hemodynamic effects resulting from

2.5 mg/kg of bupivacaine 0.5% administration in dogs’ paravertebral space. Initially, structures

involved when performing TPB were identified during an anatomical study in cadavers. In the second stage, eight healthy male or female dogs, mixed-breed, weighing 16.33 ± 4.04 kg, were

submitted to TPB under general anesthesia with isoflurane. The blockage of thoracic T5, T6 and

T7 nerves was performed with 2.5 mg/kg of bupivacaine 0.5%, guided by a neuro stimulator.

Subsequently, the animals were anesthetized following the same protocol used in the previous stage for pulmonary-artery catheterization via the femoral vein, in order to assess hemodynamic

effects of TPB. During TPB performance, the distances between the skin and the transverse

process of thoracic vertebrae (STD) as well as the skin and paravertebral space (SPD) were obtained. Isoflurane supply was discontinued and analgesia evaluation was performed by

pinprick test and hemostat pressure in conscious animals, after anesthesia recover. During

hemodynamic evaluations the animals were kept anesthetized under spontaneous ventilation, while central venous pressure (CVP), cardiac output (CO), pulmonary artery pressure (PAP),

pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) and other cardiovascular variables were measured.

Arterial and mixed venous blood were collected for blood gas analysis such as pH, oxygen

partial pressure (PO2), carbon dioxide partial pressure (PCO2), bicarbonate (HCO3-), base excess

(BE), anion gap (AG) and electrolytes such as sodium (Na+), potassium (K

+), calcium (Ca

2+)

and chloride (Cl-), tissue oxygenation variables such as oxygen delivery (DO2), consumption

(VO2) and oxygen extraction (OEF) were also calculated. Evaluations were made just before TPB (T0) and every 20 minutes in the next 80 minutes (T20, T40, T60, T80). Anatomical study

revealed that some thoracic muscles’ innervation come from the brachial plexus. The average

obtained for STD was 3.81 ± 1.07 cm and for SPD was 6.25 ± 0.93 cm. The anesthetic block was observed in 3.63±2.77 dermatomes during 250.25 ± 44.02 minutes. The variables CVP,

CO, PAP, PAOP, DO2, OEF and PO2 in mixed-venous blood, increased significantly after

bupivacaine administration. Similarly, PO2 from mixed venous blood as well as DO2 and OEF

increased significantly during hemodynamic evaluations. TPB provided anesthesia in a limited region of the chest wall with clinically irrelevant hemodynamic effects, however this technique

did not satisfactorily anesthetized all thoracic muscles’ layers so it should be used in

combination with general anesthesia.

Key words: Paravertebral anatomy, thoracic paravertebral block, anesthetic dispersion,

hemodynamic, canine.

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CAPÍTULO 1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS

1. Introdução

A anestesia regional consiste na deposição de anestésico local próximo a um

nervo ou a um plexo nervoso, o que impede a transmissão de impulsos nociceptivos,

resultando em anestesia de uma região restrita1. Seu emprego diminui o estresse

operatório, a necessidade de anestésicos gerais e de analgésicos no período pós-

operatório, melhora a recuperação, reduzindo a imunossupressão causada por estes

agentes2, 3

. Além disso, o fato de dessensibilizar somente a área suprida pelo nervo

bloqueado, garante maior estabilidade hemodinâmica ao paciente, quando comparada

com a anestesia geral sem o uso de bloqueios regionais 4.

Por estes motivos, a realização de bloqueios regionais vem sendo difundida

e estudada na medicina veterinária. Atualmente, bloqueios para realização de cirurgias

oftálmicas, odontológicas, em membros torácicos e pélvicos e a anestesia do neuroeixo

já são realizadas em pequenos animais1, 5, 6

. No entanto, técnicas mais sofisticadas de

anestesia regional nas quais o anestésico é depositado próximo a um nervo específico,

como o bloqueio paravertebral torácico (BPT), ainda são pouco realizadas em medicina

veterinária5 devido à dificuldade de localização das estruturas nervosas ou à falta de

estudo da anatomia pelo profissional executante6, 7

.

O espaço paravertebral está localizado profundamente e o acesso a esta

região utilizando-se apenas as referências anatômicas pode resultar em falhas no

bloqueio e maior risco de complicações, como punção pleural8. Por isso, o BPT é

comumente realizado utilizando-se técnicas de localização de nervos com o auxílio de

ultrassom e de neuroestimuladores9-13

. Estas ferramentas reduzem os riscos de

pneumotórax ao mesmo tempo em que aumentam a eficácia do bloqueio, uma vez que o

anestésico pode ser depositado mais próximo à raiz nervosa14

.

Os anestésicos locais mais empregados no BPT em humanos são as xilidinas

de longa duração, com vasoconstritores15

para redução das concentrações plasmáticas

do anestésico local e, consequentemente, diminuição da neuro e cardiotoxicidade16

. Em

cães, a bupivacaína com vasoconstritor tem sido indicada para realização do BPT17

,

porém não há estudos que comprovem a efetividade e a segurança das doses

recomendadas.

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2

2. Revisão bibliográfica

2.1. Descrição anatômica da parede torácica

A parede torácica é uma estrutura musculoesquelética composta pelas

costelas, pele, tela subcutânea, fáscia externa e interna do tórax, pleura e camada

muscular, cuja principal função é proteger os órgãos torácicos18

.

Os músculos da parede torácica compõem o tronco do cão e são

classificados de acordo com seu suprimento nervoso e desenvolvimento embrionário em

epiaxiais e hipaxiais. Os músculos epiaxiais estão localizados dorsalmente à coluna

vertebral, são inervados pelos ramos dorsais dos nervos espinhais19

e representados

pelos músculos iliocostal, longuíssimo, espinhoso e semiespinhoso18

. Já os ramos

ventrais dos nervos espinhais torácicos, formam os nervos intercostais que suprem a

maioria dos músculos hipaxiais, localizados sobre as costelas19, 20

. Alguns destes

músculos também recebem suprimento dos nervos torácico longo, torácico lateral,

toracodorsal e peitorais, que possuem origem no plexo braquial entre C5-T218, 20, 21

.

Na parede torácica identificam-se os músculos: cutâneo do tronco, grande

dorsal, serrátil dorsal e ventral, escalenos, peitoral superficial e profundo, reto do tórax e

do abdome, oblíquo externo do abdome, intercostais interno e intercostais externo18, 22

.

O músculo cutâneo do tronco é uma estrutura delgada, que se encontra logo abaixo da

pele e fáscia subcutânea cobrindo as partes lateral e dorsal da parede do tórax e abdome,

cuja função é a movimentação da pele em resposta à presença de corpos estranhos,

insetos ou estímulos, ação denominada reflexo do músculo cutâneo do tronco

(panículo)23

. Seguindo a estratigrafia da região, os músculos mais profundos são o

intercostais externo e interno que participam diretamente dos processos de inspiração e

expiração, respectivamente. Por fim, as camadas mais profundas são formadas pela

fáscia endotorácica e pleura parietal, que cobrem toda a extensão da parede torácica18

.

2.1.1 Descrição anatômica do espaço paravertebral torácico

O espaço paravertebral se localiza paralelamente à coluna vertebral, lateral

ao forame intervertebral e, no homem, é limitado ventrolateralmente pela pleura

parietal, posterior ou dorsalmente pelo ligamento costotransverso, medialmente pelo

corpo das vértebras e forame intervertebral e lateralmente pela cabeça das costelas24

(Figura 1). Deste modo, o espaço paravertebral se comunica com o espaço epidural

medialmente e continua com o espaço intercostal lateralmente25

. Em cães, há poucas

Page 17: Ana Carolina Vasques Villela

3

descrições sobre o espaço paravertebral torácico, porém Campoy17

e Portela et al.9, o

definiram de forma semelhante àquela feita em humanos. No entanto, em cães, o

ligamento costotransverso une o tubérculo da costela ao processo transverso da vértebra

correspondente26

, enquanto que no homem este ligamento é denominado

costotransverso lateral27

. Desta forma, diferentemente do cão, em humanos o ligamento

costotransverso posterior se insere no colo da costela e dirige-se obliqua e medialmente

para o processo transverso da vértebra acima, definindo o limite posterior do espaço

paravertebral torácico8, 25, 27, 28

(Figura 2).

FIGURA 1 - Anatomia do espaço paravertebral torácico no homem.

Fonte: Adaptado de Karmakar8

De acordo com Naja et al.10

, o espaço paravertebral torácico no homem é

dividido em compartimentos dorsal e ventral, devido à inserção da fáscia endotorácica

no terço médio do corpo das vértebras. Portela et al.9 após realizarem um estudo

anatômico em cães também relataram a existência da fáscia endotorácica entre o

ligamento costotransverso e a pleura parietal nesta espécie, dividindo o espaço

paravertebral torácico.

Assim, o espaço paravertebral contém tecido adiposo, vasos sanguíneos, os

ramos dorsais e ventrais dos nervos espinhais torácicos, a cadeia simpática e os ramos

comunicantes29, 30

. Os nervos espinhais presentes no espaço paravertebral são

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4

constituídos por neurônios sensitivos e motores e, por isso, são denominados nervos

mistos. Suas fibras sensitivas ou aferentes enviam impulsos nervosos para o sistema

nervoso central (medula e encéfalo) a partir de receptores localizados na periferia,

conduzindo diferentes tipos de sensações como dor, tato, temperatura, pressão e

propriocepção. As fibras motoras ou eferentes podem ser somáticas ou viscerais e são

responsáveis por conduzir impulsos nervosos a partir do SNC para músculos estriados,

lisos ou cardíaco e glândulas, respectivamente31

.

FIGURA 2 - Vista dorsal da coluna vertebral de cão (A) e humano (B), mostrando seus

ligamentos.

Fonte: (A) Gray27

e (B) Wedel e Horlocker32

Cada par de nervos espinhais se origina de um segmento medular a partir de

radículas nervosas que irão compor as raízes dorsal e ventral que, ao se unirem, formam

os nervos espinhais31

. Cada nervo espinhal emerge pelo forame intervertebral caudal à

vértebra de número correspondente e, em seguida, se divide em ramos dorsais, ventrais

e comunicantes19

. Os primeiros emitem ramos laterais responsáveis pela inervação

sensitiva dos músculos epiaxiais e da pele da região dorsal da coluna vertebral; os

ramos mediais retornam ao canal vertebral para inervar as meninges, as vértebras e parte

dos ligamentos da coluna20

. Já os ramos ventrais, responsáveis pela inervação motora da

maior parte dos músculos do tronco, se distribuem pela parede torácica por meio do

plexo braquial ou de forma isolada, sendo denominados nervos intercostais. No cão, há

13 pares de nervos intercostais que seguem em seus respectivos espaços intercostais,

caudalmente às costelas, acompanhados pelas veias e artérias intercostais21

. No terço

médio deste espaço, o nervo intercostal emite um ramo cutâneo lateral que se distribui

pela pele, ossos e musculatura do tronco e, ao final deste espaço, um ramo ventral,

denominado raiz terminal do nervo intercostal20

.

Page 19: Ana Carolina Vasques Villela

5

Os ramos ventrais dos nervos espinhais enviam um ramo comunicante

branco para o tronco simpático ao mesmo tempo em que recebem fibras pós-

ganglionares que constituem o ramo comunicante cinzento da cadeia simpática33

. Estes

ramos formam um cordão interposto por gânglios, que se dispõe paralelamente ao longo

da coluna vertebral, denominado tronco ou cadeia simpática sendo responsável pela

condução de fibras motoras para as vísceras ou a partir delas31

. Assim, as fibras

simpáticas presentes no nervo intercostal também se distribuem para os vasos

sanguíneos, glândulas sudoríparas e músculo liso34

. Desta maneira, uma fibra pode

passar por inúmeros gânglios e fazer sinapses em outros antes de chegar ao órgão efetor,

intensificando a resposta simpática que ocorre além do segmento de origem do

estímulo35

. No tórax, os gânglios simpáticos emitem ramos de distribuição para os

nervos espinhais, esôfago, aorta, plexo cardíaco, pulmonar e nervos esplâncnicos36

.

Pracejus et al.37

ao seccionarem nervos espinhais de ratos demonstraram que

a atividade simpática cardíaca nestes animais depende em maior grau do terceiro e

quarto ramo do nervo espinhal torácico, assim como ocorre em gatos. Os mesmos

autores ainda afirmaram que em estudos com cães realizados por Mizeres38

e Norris et

al.39

observou-se maior contribuição do ramo T2 tanto para aumento da frequência

cardíaca como da contratilidade.

2.2 Dermátomo e miótomo

Para compreensão da inervação da pele, músculos e ossos do tórax, é

necessária uma abordagem embriológica. Sabe-se que durante a fase embrionária, os

segmentos mesodérmicos originam os somitos que, posteriormente, se diferenciarão em

miótomos, dermátomos e esclerótomos. Os somitos originam os músculos esqueléticos

do tronco e são responsáveis pela segmentação do sistema nervoso periférico. Em outra

fase do desenvolvimento, parte das células dos somitos se diferencia em esclerótomos e,

o restante, forma o dermomiótomo. O esclerótomo dará origem às vértebras e às

costelas, enquanto que o dermomiótomo se diferenciará nas células que irão gerar os

músculos e a derme40

.

Cada porção do miótomo apresenta uma divisão epiaxial e hipoaxial que, no

tórax, formarão os músculos da coluna vertebral e da parede torácica, respectivamente.

Do mesmo modo, os nervos espinhais em desenvolvimento se dividem enviando ramos

dorsais para a porção epiaxial do miótomo e ramos ventrais para a divisão hipoaxial19,

40. Como consequência, cada somito recebe um nervo correspondente da medula

Page 20: Ana Carolina Vasques Villela

6

espinhal que faz toda a inervação da pele (dermátomo), músculo esquelético (miótomo),

ossos e tecido conjuntivo (esclerótomo)41

.

Como visto anteriormente, os nervos espinhais torácicos se originam em

segmentos medulares, não formam plexos seguindo de forma isolada pela parede

torácica. Ao longo de seu percurso, os ramos dorsais e ventrais emitem ramificações

cutâneas que irão inervar uma determinada faixa de pele denominada dermátomo.

Assim, os dermátomos da região torácica se encontram na mesma ordem de origem dos

nervos espinhais e, por isso, sua distribuição é considerada metamérica ou segmentar31

.

Mesmo assim, parece haver comunicações com nervos espinhais vizinhos33

, de modo

que um único dermátomo pode receber inervação de três segmentos medulares40

. Da

mesma forma, a maioria dos músculos recebe inervação de um ou mais nervos

espinhais, não sendo possível separar as partes musculares inervadas por cada raiz31

.

Em humanos, o tratamento da dor por meio de ressecção nervosa da região

correspondente a um dermátomo é eficiente somente quando três nervos espinhais

torácicos são seccionados41

. De forma semelhante, Riegger-Krugh et al.19

afirmaram

que o déficit sensitivo em uma área delimitada do tronco é observado quando há lesão

de, no mínimo, dois nervos espinhais.

2.3 Anestesia regional torácica

A anestesia regional consiste na aplicação de pequenas quantidades de

anestésicos locais próximas a um nervo ou grupo de nervos periféricos com o objetivo

de bloquear de maneira reversível a transmissão de impulsos nociceptivos e fornecer

anestesia ou analgesia pós-operatória na área inervada por estas estruturas. Dessa forma,

promove redução do requerimento de opioides durante o procedimento cirúrgico42, 43

e

maior estabilidade hemodinâmica. Além disso, os bloqueios regionais produzem

analgesia de excelente qualidade, diminuindo a resposta neuroendócrina e metabólica ao

estresse cirúrgico, o requerimento de analgésicos no período pós-operatório, ao mesmo

tempo em que permitem rápida recuperação anestésica diminuindo o risco de

sangramento3.

Por estas razões, e devido à possibilidade de serem executados somente com

a sedação do paciente, os bloqueios regionais são amplamente empregados em

humanos32

e vêm ganhando destaque em pequenos animais5. Para anestesia da região

torácica o bloqueio intercostal e interpleural são os mais empregados em cães5, 44

.

Page 21: Ana Carolina Vasques Villela

7

O bloqueio intercostal consiste na deposição de anestésico local próximo à

borda caudal da costela, na região onde se localiza o nervo intercostal e é indicado para

analgesia em toracotomias, colocação de tubos torácicos e fratura de costelas44-49

. Em

cães, esta técnica deve ser realizada dois espaços adjacentes cranial e caudal ao local

que se deseja bloquear, na região mais dorsal onde se possa palpar as costelas1, 5, 6

. No

entanto, quando é necessária anestesia/analgesia de uma região extensa, o bloqueio

intercostal não é a melhor opção, devido à necessidade de múltiplas punções, gerando

desconforto e alto risco de punção pleural. Nestes casos, a introdução de um cateter

epidural no espaço intercostal para fornecimento de anestésico de forma contínua é a

técnica mais indicada49

. Apesar das limitações e dos riscos de punção vascular, pleural e

intoxicação sistêmica50

, o bloqueio dos nervos intercostais ainda é a técnica mais

empregada para analgesia torácica em cães, seguida pela anestesia interpleural51, 52

.

A anestesia interpleural consiste na deposição de anestésico local na

cavidade pleural resultando em dispersão do agente por toda esta região49, 53

. A

qualidade da analgesia promovida pelo bloqueio interpleural é variável54-56

, não sendo

considerada uma boa opção para o tratamento da dor pós-toracotomia e este bloqueio

tampouco deve ser empregado em anestesia pediátrica devido ao risco de alta e rápida

absorção sistêmica57

. A infusão contínua é mais segura que a administração do

anestésico em bolus, uma vez que garante menores concentrações plasmáticas de

anestésico local e, consequentemente, menor risco de intoxicação sistêmica49

. O

mecanismo de ação do bloqueio interpleural parece envolver a difusão de anestésico

para os músculos da parede torácica e espaços intercostais, cadeia simpática e nervos

esplâncnicos. Em cães, Clark e Trim51

, Campoy et al.5 e Campoy e Ready

52, citaram a

realização desta técnica anestésica por meio da introdução de um cateter interpleural

como uma alternativa para analgesia pós-toracotomia. Thompson e Johnson46

e

Kowalski et al.58

já demonstraram diminuição da atividade diafragmática e da pressão

parcial de oxigênio após administração de bupivacaína a 0,5% via interpleural.

Deste modo, observa-se que estas duas técnicas anestésicas possuem

restrições para analgesia torácica sendo que o bloqueio intercostal resulta na

dessensibilização apenas das raízes ventrais dos nervos espinhais, ramos comunicantes

brancos e cinzentos, não havendo bloqueio da cadeia simpática49

, enquanto que o

bloqueio interpleural não promove analgesia nas regiões mais dorsais do tronco do cão,

nas quais há aumento da sensibilidade pós-toracotomia44

. Frente a estas

Page 22: Ana Carolina Vasques Villela

8

particularidades, outros bloqueios como o epidural e o paravertebral são atualmente

mais empregados para analgesia torácica no homem30, 59

.

O bloqueio epidural é a técnica de eleição para anestesia/analgesia torácica

no homem55, 60-62

e, apesar de ser a técnica de anestesia regional mais empregada em

pequenos animais, em cães seu uso ainda é restrito à região lombossacral, devido à

dificuldade de acesso ao espaço epidural torácico7. Em cães, a analgesia via epidural

pós-toracotomia comumente consiste na administração de opioides na região

lombossacra, como a morfina na dose de 0,1 mg/kg6. Recentemente, Carregaro et al.

63

compararam o tempo de analgesia após administração epidural torácica e lombossacra

de morfina em cães pós-toracotomia e observaram efeito analgésico por

aproximadamente 10 horas naqueles animais que receberam 0,1 mg/kg de morfina no

nível das vértebras T5-T6, enquanto aqueles que receberam o opioide via lombossacra,

necessitaram do primeiro resgate analgésico após 6 horas. Diferente do que acontece na

medicina veterinária, em humanos, o bloqueio epidural é a técnica de escolha para

analgesia após procedimentos torácicos, podendo ser realizada por meio de punção

única ou pela implantação de um cateter epidural64

. Contudo, a anestesia epidural tem

sido comparada ao bloqueio paravertebral torácico em humanos64, 65

, pois este último

apresenta menor risco de alterações hemodinâmicas e lesão neurológica, além de

diminuir a incidência de dor crônica devido ao bloqueio da cadeia simpática2, 60, 66

.

A superioridade da qualidade analgésica do BPT em relação à anestesia

epidural, segundo Richardson et al.29

e Wedel e Horlocker32

, se deve ao fato de que

quando o anestésico é depositado no neuroeixo não há bloqueio suficiente da cadeia

simpática, de forma que os impulsos nervosos ainda são conduzidos ao SNC. Estes

autores ainda acrescentaram que, por este motivo, o BPT é mais eficiente no controle da

dor aguda e crônica. Além disso, alguns autores apontaram maior facilidade e segurança

na execução do BPT 16

em comparação à anestesia epidural relatando menores riscos de

lesão neurológica, hipotensão, depressão respiratória ou retenção urinária2, 24, 60, 67-69

.

Adicionalmente, o BPT é apontado por inibir a resposta ao estresse cirúrgico ao mesmo

tempo em que preserva a função pulmonar pós-operatória55, 70

.

Por outro lado, apesar do amplo uso desta técnica anestésica em humanos71

como alternativa à anestesia epidural, interpleural, ou intercostal16

, a superioridade do

BPT em relação à anestesia epidural foi questionada por Teeter e Kumar30

, uma vez que

estes autores sustentam a ideia de que este bloqueio causa analgesia inconsistente e

imprevisível, quando realizado por meio de injeção única paravertebral, e que as

Page 23: Ana Carolina Vasques Villela

9

múltiplas injeções resultam em analgesia restrita. Além disso, de acordo com

Karmakar8, a quantidade de anestésico para realização da anestesia epidural torácica é

menor do que aquela utilizada na execução do BPT, o que torna esta técnica mais segura

em relação à toxicidade sistêmica. Com o BPT também há risco de formação de

pneumotórax devido à possibilidade, mesmo que pequena, de punção pleural72, 73

. Por

fim Teeter e Kumar30

complementam a favor da anestesia epidural justificando que a

cateterização do espaço paravertebral é mais difícil quando comparada com a do espaço

epidural.

Outros autores como Joshi et al.55

, Conlon et al.60

, Davies et al.68

e Junior et

al.69

mostraram por meio de grandes estudos retrospectivos que o bloqueio paravertebral

promove analgesia com qualidade semelhante à do bloqueio epidural torácico no

tratamento da dor pós-toracotomia unilateral, porém com menos efeitos adversos como

hipotensão, retenção urinária, complicações pulmonares, náuseas e vômitos. Apesar das

opiniões conflitantes na literatura, parece haver consenso de que a qualidade analgésica

de ambas as técnicas é semelhante e que a escolha por uma delas deve depender das

condições clínicas do paciente e da familiaridade do profissional com a técnica

anestésica30

.

2.3.1 Bloqueio paravertebral torácico

O BPT foi descrito por Hugo Sellheim em 1905 e a princípio não foi muito

utilizado, pois era considerada uma técnica anestésica ineficaz e de difícil execução74

.

Adicionalmente, o surgimento da anestesia geral também contribuiu para o abandono

desta técnica anestésica que ganhou popularidade após a nova abordagem de Eason e

Wyatt25

em 1979, na qual descreveram as referências anatômicas para sua realização e a

cateterização do espaço paravertebral torácico para administração contínua de

anestésico local. A partir de então, o BPT passou a ser apontando como uma técnica

simples, segura e efetiva8, 25

, que vem sendo extensivamente estudada e empregada na

medicina ao longo dos anos em adultos e crianças para analgesia de procedimentos

cirúrgicos torácicos ou abdominais superiores70, 74-78

.

Em humanos, a realização do BPT consiste na inserção da agulha

aproximadamente 2,5-3 cm lateral ao processo espinhoso, avançando-se entre 3-4 cm no

sentido ventral até tocar o processo transverso. Sequencialmente, a agulha é retirada e

redirecionada em torno de 1-1,5 cm em sentido cefálico até que passe o ligamento

costotransverso, sentindo-se uma perda de resistência (Figura 3). Em cães, a técnica é

Page 24: Ana Carolina Vasques Villela

10

reproduzida da mesma forma descrita em humanos, no entanto, as distâncias entre os

pontos de referência não são reportados9, 17

e Portela et al.9 após realizarem o BPT em

cães relatam que não foi possível sentir a perda de resistência relatada em humanos

antes de atingir o espaço paravertebral torácico.

Na medicina veterinária, apesar de indicado, o BPT não é empregado para

anestesia ou analgesia de procedimentos torácicos na rotina5, 44, 51

e estudos sobre esta

técnica concentram-se em avaliar a dispersão de soluções contrastadas9 e a difusão de

azul de metileno79

no espaço paravertebral torácico de cadáveres de cães.

De acordo com Karmakar8 o BPT é a técnica mais promissora para

tratamento da dor na região torácica no homem, podendo abranger as raízes somáticas e

simpáticas, por meio da dessensibilização do nervo espinhal, ramos comunicantes e

cadeia simpática, produzindo alto grau de bloqueio aferente8, 78, 80

. Além disso, esta

técnica previne a dor crônica, pois elimina o potencial evocado somatossensitivo nos

segmentos bloqueados81

. Em mulheres submetidas a mastectomia, Faria e Gomez82

observaram menores índices de dor crônica naquelas pacientes que receberam o BPT

em comparação com aquelas que foram submetidas a anestesia geral.

FIGURA 3 – Vista anterolateral do ligamento

costotransverso em modelo humano sendo

transposto pela agulha durante a execução do BPT.

Fonte: Evans e Miller26

Para a realização do BPT, o anestésico local deve ser depositado ao lado da

coluna vertebral, próximo à emergência das raízes dos nervos espinhais8, 25, 81

. O

Page 25: Ana Carolina Vasques Villela

11

resultado é um bloqueio eficiente já que o nervo espinhal é envolvido apenas por uma

membrana delgada, o que facilita a penetração do anestésico local29, 83

.

O BPT é utilizado em humanos para anestesia e analgesia trans e pós-

operatória, associado a anestesia geral ou sedação leve. É indicado para analgesia pós-

toracotomia, exploração de feridas torácicas, cirurgias de mama, afecções causadas por

herpes zoster, tratamento da dor oncológica, fratura de costelas77

e procedimentos

diagnósticos, como biopsias torácicas3. Além disso, a prática do BPT diminui a

permanência dos pacientes na UTI, uma vez que sua analgesia eficiente preserva a

função pulmonar e diminui os efeitos adversos relacionados à administração sistêmica

de opioides84

. Contudo, o BPT é contraindicado em casos de infecções e empiema,

alergia ao anestésico local, tumor no espaço paravertebral, deformidades na cavidade

torácica e distúrbios de coagulação16

.

Duas técnicas podem ser utilizadas na abordagem paravertebral torácica, a

injeção única ou múltipla de bolus de anestésicos locais28

ou a infusão contínua

precedida pela cateterização do espaço paravertebral25

. Sabe-se que no homem o espaço

paravertebral é dividido pela fáscia endotorácica nos compartimentos dorsal e ventral,

de forma que a administração de anestésico nestes diferentes locais resulta em dispersão

anestésica com comportamento distinto e qualidade analgésica diferente8, 10, 28, 73, 80

. Em

animais, o bloqueio após administração de anestésico local no espaço paravertebral

torácico não tem sido avaliado e, apenas poucos estudos investigaram a dispersão de

azul de metileno em cadáveres de cães79

ou contraste iodado em cães sob anestesia9.

Em humanos, a técnica de injeção única consiste na administração de

anestésico local no compartimento ventral do espaço paravertebral torácico, entre a

pleura parietal e a fáscia endotorácica85

, resultando em dispersão anestésica em sentido

longitudinal por vários dermátomos24

. Esta abordagem resulta em analgesia mais

adequada para tratamento da dor pós-operatória por não se tratar de um bloqueio

completo24, 77

e, devido à analgesia de vários dermátomos mediante uma única injeção,

o BPT é apontado por causar menos desconforto ao paciente e diminuir o risco de

punção pleural25, 64, 85

, quando comparado com o bloqueio do nervo intercostal. A

dispersão anestésica com a técnica de injeção única parece não estar relacionada

somente ao local de deposição do agente, mas também com o volume de fármaco

administrado77

. Cheema et al.74

observaram bloqueio somático por 5 dermátomos após

administração de 15 mL de bupivacaína 0,5% no nível de T9-T10. Saito et al.75

demonstraram dispersão por até 6 dermátomos cranialmente e 6 caudalmente ao local de

Page 26: Ana Carolina Vasques Villela

12

administração de lidocaína a 1% (T11) utilizando-se apenas um ponto de aplicação.

Para isso, o anestésico foi depositado na porção ventral do espaço paravertebral,

injetando-se rapidamente (1,5-2 segundos) 5 mL com o bisel da agulha direcionado em

sentido cranial e 10 mL em sentido caudal.

Por outro lado, se o anestésico for administrado no compartimento superior,

dorsal à fáscia endotorácica, haverá dispersão intercostal restrita a um ou dois espaços,

sendo necessária a realização de múltiplas injeções28, 85

. Esta dispersão entre espaços

paravertebrais adjacentes é possível, pois estes se comunicam através da cabeça das

costelas24

. A administração de múltiplas injeções resulta em bloqueio completo

caracterizado por ser mais consistente e localizado, sendo indicado para anestesia trans-

operatória77,85,86

. Contudo, a injeção paravertebral múltipla pode causar desconforto

para o paciente representando risco maior para pneumotórax, além de aumentar o tempo

de execução da técnica anestésica84, 85

.

Assim, com o objetivo de diminuir os riscos associados à execução do BPT,

técnicas auxiliares de localização de nervos têm sido empregadas para propiciar

abordagens cada vez mais seguras e efetivas, a exemplo dos neuroestimuladores e do

ultrassom86

.

2.3.2 Técnicas de neurolocalização

Os recursos tecnológicos para localização de nervos periféricos têm sido

empregados em conjunto com os conhecimentos anatômicos87

para garantir abordagens

cada vez mais seguras e minimizar falhas e complicações na execução dos bloqueios

regionais24, 88-90

. Além disso, o neuroestimulador facilita o posicionamento correto da

agulha diminuindo o tempo para início do bloqueio, prolonga a duração de ação do

anestésico local e reduz o risco de lesão nervosa iatrogênica14

.

O estimulador de nervos periféricos (ENP), neuroestimulador ou

neurolocalizador, foi inicialmente utilizado por Pethers em 1912 e ganhou destaque nas

últimas duas décadas com o crescimento da anestesia regional, quando foi criado um

grande número de dispositivos, agulhas e cateteres para essa finalidade91

. Seu uso é

contraindicado em pacientes com lesão de nervos periféricos, uma vez que não haverá

resposta motora nem sensitiva; e em pacientes com fraturas instáveis, nos quais a

contração muscular pode aumentar o risco de lesão em vasos ou nervos pelo bisel da

fratura ou por esquírolas ósseas92

.

Page 27: Ana Carolina Vasques Villela

13

A neuroestimulação ou eletroestimulação consiste na aplicação de uma

corrente elétrica de baixa intensidade (0,5 mA) e curta duração (0,1-0,2 milisegundos)

em uma fibra nervosa, por meio de um aparelho eletroestimulador93

. A corrente com

essas características é capaz de estimular a porção motora das fibras nervosas94

que, por

serem mielinizadas e mais espessas, necessitam de corrente com menor intensidade para

conduzir o potencial de ação do que as fibras sensitivas. Com isso, ocorre contração

muscular sem desconforto ou sensação dolorosa para o paciente95

.

A corrente elétrica é inversamente proporcional à distância entre a agulha e

o nervo de modo que quanto mais distante do nervo a agulha estiver, maior deverá ser a

corrente necessária para promover estímulo naquele nervo e, consequentemente,

contração muscular91

. Assim, correntes abaixo de 0,5 mA devem ser evitadas pois

aumentam o risco de injeção intraneural96

e lesões nervosas pelo traumatismo direto da

agulha93

. Por outro lado, corrente acima de 0,5 mA pode causar falhas no bloqueio, uma

vez que a agulha pode estar muito distante do nervo ao desencadear o potencial de

ação96

. DeAndrés e Sala-Blanch97

afirmaram que distâncias acima de 8 mm requerem

correntes muito altas para estimular o nervo e que a uma distância de 2 cm do nervo

alvo é necessária uma corrente de aproximadamente 50 mV, o que provocaria

repercussões sistêmicas no paciente.

Quanto à frequência da corrente elétrica empregada para localização de

nervos, esta deve ser de 1-2 Hz e a duração de 1-2 ms, para que possa ser observada a

contração sustentada da musculatura suprida pelo nervo estimulado. Frequências acima

de 4 Hz eliminam a fase de relaxamento muscular e o músculo permanece em constante

contração87

.

Na medicina veterinária, apesar de pouco explorado, o uso do

neuroestimulador é recomendado para melhorar a previsibilidade, confiabilidade e

segurança dos bloqueios regionais7. Assim, esta ferramenta já foi utilizada em cães para

bloqueios do plexo braquial17, 98-100

, paravertebral toracolombar17

, isquiático e femoral99

.

No BPT, Portela et al.9 demonstraram eficácia na utilização desta ferramenta para sua

realização em cães. Adicionalmente, Lemke e Creighton14

apontaram o

neuroestimulador como uma importante ferramenta de abordagem ao espaço

paravertebral no bloqueio do plexo braquial, já que, segundo os autores, este espaço em

cães é bastante reduzido e de difícil acesso.

Page 28: Ana Carolina Vasques Villela

14

Em humanos, o uso do neuroestimulador durante a realização do BPT foi

incialmente reportado por 101

e continua sendo empregado até hoje29

pois garante maior

precisão na sua execução, reduzindo os índices de falha do bloqueio anestésico102,11

.

Outra técnica de uso comum em humanos durante a execução de bloqueios

regionais é o ultrassom, que permite a visualização do nervo periférico, da agulha e da

dispersão anestésica durante a execução da anestesia regional103

. A reprodução da

imagem em tempo real evita a administração perineural de anestésico local104

.

Entretanto, este método possui as desvantagens de apresentar alto custo e de não

identificar nervos profundos103

. Naja e Lonnquvist105

afirmaram que a identificação das

estruturas nervosas do BPT com o ultrassom é difícil, mesmo utilizando aparelhos de

alta qualidade e que a localização de nervos profundos é difícil.

Como visto anteriormente, o neuroestimulador e o ultrassom apresentam

características complementares, devendo ser utilizados em associação na execução de

bloqueios regionais103

. Ambas as técnicas de localização de nervos têm sido empregadas

na execução de BPT, pois de acordo com Richardson et al.29

contribuem para diminuir o

risco de complicações, em comparação com a realização das técnicas às cegas.

2.3.3 Uso da bupivacaína no BPT

O fármaco mais comumente empregado no bloqueio paravertebral torácico

em humanos é a bupivacaína devido ao seu longo período de ação15

. Entretanto, este

fármaco possui potencial cardiotóxico e, por isso, é frequentemente utilizado em

associação com vasoconstritores, com o objetivo de diminuir as concentrações

plasmáticas e o risco de intoxicação49

, uma vez que, de acordo com Garutti et al106

, a

possibilidade de absorção sistêmica do anestésico local usado na anestesia paravertebral

é alta.

O volume de bupivacaína indicado no homem é de 15 a 20 mL na

concentração entre 0,2 e 0,5% para a técnica de injeção única ou 3-4 mL por segmento

quando o BPT é realizado por meio de múltiplas injeções32, 85

. Em cães a bupivacaína é

o único anestésico descrito para uso no BPT. Campoy17

indicaram a dose de 0,15-0,3

mL/kg de bupivacaína a 0,5% com vasoconstritor na execução deste bloqueio

anestésico. Todavia, em outras formas de abordagem paravertebral em cães, tanto a

bupivacaína quanto a lidocaína já foram descritas. Lemke e Creighton14

recomendaram

a dose máxima de 2 mg/kg de bupivacaína a 0,5% no bloqueio do plexo braquial. A

Page 29: Ana Carolina Vasques Villela

15

anestesia da região lombar também foi atingida pela administração de 0,2 mL/kg de

bupivacaína a 0,5 % na região compreendida entre L4-L7, via paravertebral107

.

2.4 Avaliação hemodinâmica dos bloqueios regionais

A monitoração hemodinâmica fundamenta-se na avaliação contínua do

paciente de modo a permitir a identificação e tratamento precoce de alterações orgânicas

antes da instalação de lesões importantes108-110

. Os métodos empregados na monitoração

hemodinâmica podem ser não invasivos, como o eletrocardiograma, o oxímetro de

pulso, a capnografia; ou invasivos, que fornecem informações mais precisas, como o

cateter de artéria pulmonar, usado há mais de 40 anos e que permite a avaliação das

condições cardiovasculares e de oxigenação tecidual do paciente89, 108, 110-112

.

A monitoração da pressão arterial pode ser realizada por ambos os métodos,

sendo que a avaliação direta ou invasiva é mais precisa e fornece medidas exatas ao

mesmo tempo em que permite o registro contínuo destes valores. Em cães, a pressão

arterial pode ser avaliada por meio da cateterização de artérias como a carótida, femoral,

safena medial, metatársica e sublingual113

. A avaliação direta da pressão arterial permite

o registro dos valores das pressões sistólica, diastólica e média por meio da conexão de

um transdutor de pressão a um cateter inserido em uma artéria periférica e está indicada

para aqueles pacientes com instabilidade hemodinâmica, variação volêmica, sob

tratamento com vasopressores ou para avaliação gasométrica seriada114

.

O débito cardíaco consiste no volume de sangue ejetado pelo coração por

unidade de tempo115

e indica a capacidade do organismo em disponibilizar oxigênio aos

tecidos116

. Há mais de 40 anos, sua avaliação em humanos é feita pelo método de

termodiluição pelo uso do cateter de artéria pulmonar (CAP)117-119

. De modo

semelhante, este método também é o mais acurado para avaliação hemodinâmica de

cães1, 110, 120, 121

. Comumente, o CAP é introduzido pelas veias femoral, safena medial

ou jugular externa, após ser conectado a um transdutor de pressão113

, passando pelo

átrio e ventrículo direito e avançado até que sua extremidade distal se encontre na

artéria pulmonar, confirmando-se o posicionamento correto por meio das ondas

características de pressão observadas no monitor multiparamétrico115

ou por meio de

exames radiográficos122

.

O método de termodiluição consiste na injeção de um volume fixo de

solução gelada na extremidade proximal do cateter que, ao passar pela extremidade

distal, tem sua temperatura captada por um termístor. O software do monitor

Page 30: Ana Carolina Vasques Villela

16

multiparamétrico mede o fluxo de sangue que passa pela artéria pulmonar quando a

temperatura cai em relação à temperatura basal123

. A mudança na temperatura e o

retorno à temperatura corporal são registrados em forma de curva, de maneira que a

variação rápida na temperatura do sangue representa um fluxo mais rápido e,

consequentemente, débito cardíaco maior124

.

Em humanos devem ser feitas quatro injeções de 1-6 mL de solução gelada

administradas em três segundos cada, para garantir a precisão na mensuração do débito

cardíaco125

. Por outro lado, Marik118

afirmaram que três medidas são satisfatórias,

embora sejam insuficientes para garantir total acurácia da técnica. Em cães, a

mensuração do débito cardíaco é feita injetando-se 3-5 mL de solução gelada na via

proximal do cateter1. Para obtenção das medidas, a solução deve ser injetada no final do

período expiratório122

a fim de minimizar os efeitos da pressão intratorácica, já que

neste momento está mais próxima da pressão atmosférica116

.

A termodiluição é uma técnica acurada, de execução simples, que pode ser

realizada de forma repetida sem a necessidade de retirada de amostras de sangue.

Porém, erros na obtenção destas medidas podem ocorrer se houver alterações na

mudança da temperatura da solução injetada, no tempo de injeção e na respiração, assim

como hipotermia, baixo fluxo sanguíneo e posicionamento incorreto do cateter. Além

disso, seu uso não é indicado em pacientes com insuficiência valvular126

.

Adicionalmente, complicações como hemotórax, pneumotórax, trauma de válvula

tricúspide, enovelamento do cateter, sepse, bacteremia, infecção local e ruptura de

artéria pulmonar já foram relatadas em humanos com o uso do cateter de artéria

pulmonar124

. Mesmo assim, este método continua sendo considerado padrão na

avaliação do débito cardíaco no homem119

, apesar de seu uso ter diminuído nos últimos

anos após estudos não demonstrarem melhora no prognóstico de pacientes críticos127

e,

ao contrário, apresentarem correlação com aumento da mortalidade128

. Além destes

fatores, a ascensão de outros métodos menos invasivos, como a análise do contorno do

pulso arterial utilizando a termodiluição transpulmonar – PiCCO, realizada pela

inserção de um cateter na artéria femoral111

, a diluição por lítio, o doppler

transesofágico, a bioimpedância e o ecocardiograma, também contribuíram para reduzir

o uso do método de termodiluição112, 117, 124

.

O cateter de artéria pulmonar fornece outras informações além do débito

cardíaco, como a pressão da artéria pulmonar (PAP), que reflete a pressão do ventrículo

direito; a pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPo) que representa a pressão do átrio

Page 31: Ana Carolina Vasques Villela

17

esquerdo e, consequentemente, a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, na

ausência de desordens da válvula bicúspide; e a pressão venosa central (PVC), que

retrata a pressão no átrio direito e a pressão diastólica final do ventrículo direito na

ausência de alterações na válvula tricúspide129

.

Assim, o cateter de artéria pulmonar avalia a função dos ventrículos direito

e esquerdo fornecendo informações sobre o estado cardiovascular dos pacientes, o que

permite acompanhar as mudanças em seu estado hemodinâmico. Por isso, em humanos,

é indicado para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com hipotensão progressiva,

com síndrome da angústia respiratória aguda, choque cardiogênico, circulatório, choque

séptico, além daqueles com alterações na mecânica cardíaca e que sofreram infarto

agudo do miocárdio114, 130

. Na veterinária seu uso se restringe a pesquisa, não sendo

utilizado na rotina121

.

O cateter de artéria pulmonar também fornece dados sobre a oxigenação do

paciente, pois permite obter valores como a oferta (DO2), o consumo (VO2) e a extração

de oxigênio (ERO2) a partir da avaliação hemogasométrica do sangue venoso misto

coletado da extremidade distal do cateter de artéria pulmonar114, 122

. A DO2 depende do

trabalho do ventrículo esquerdo e é determinada pelo DC e o conteúdo de oxigênio

arterial (CaO2), enquanto que a taxa de extração de oxigênio (ETO2) relaciona a

percentagem do oxigênio transportada que é consumida114

. Em pacientes hígidos, a

extração de oxigênio pelos tecidos fica em torno de 25%, sendo que 75% do oxigênio

retorna ao coração sem ser utilizado. Este é o valor da saturação venosa mista (SvO2)

que expressa a oxigenação tecidual110, 117, 131

.

A saturação venosa também pode ser obtida de forma mais simples, fácil e

menos invasiva pelo sangue venoso central (SvcO2) em pacientes hígidos, o que seria

uma vantagem especialmente para cães de pequeno porte, nos quais a introdução e

posicionamento correto do cateter de artéria pulmonar é difícil devido ao tamanho

reduzido destes animais119

. Assim, a SvcO2 reflete de forma confiável a oxigenação

tecidual e, uma vez que este parâmetro diminui, inicia-se o metabolismo anaeróbio

indicativo de hipoperfusão tecidual117

.

Entretanto, é importante lembrar que o sangue venoso central colhido a

partir da veia cava cranial ou átrio direito recebe sangue proveniente do cérebro, no qual

a taxa de extração de oxigênio é maior devido a seu alto metabolismo. Desta forma, a

SvcO2 pode ser aproximadamente 2-3% menor do que a SvO2, cuja amostra sanguínea

representa o sangue venoso proveniente de toda circulação131

. Contudo, naqueles

Page 32: Ana Carolina Vasques Villela

18

pacientes com maior consumo de oxigênio pelo miocárdio, a saturação venosa mista é

menor que a central, sendo que nestes pacientes o sangue venoso central não pode

substituir o venoso misto para cálculos de variáveis de oxigenação tecidual132

. Do

mesmo modo, a SvcO2 em animais anestesiados é em torno de 5% maior que a

saturação venosa mista, já que nesta condição o metabolismo cerebral é menor havendo

menos consumo de oxigênio131

.

A avaliação da gasometria arterial fornece dados sobre os distúrbios ácido-

base e o estado ventilatório do paciente e é realizada pela análise dos gases sanguíneos

avaliando-se o pH, a pressão arterial de oxigênio (PaO2), a pressão arterial de dióxido de

carbono (PaCO2) e a saturação arterial de oxigênio (SaO2)121

.

Os distúrbios ácido-base acarretam alterações da perfusão tecidual, como a

acidose metabólica representada por diminuição do pH sanguíneo que resulta em

aumento do metabolismo anaeróbio com maior produção de lactato e diminuição da

afinidade entre a hemoglobina e o oxigênio. Já o aumento das concentrações de CO2 no

sangue arterial também resulta em alteração do equilíbrio ácido-base, com consequente

acidose respiratória que pode ser corrigida pelo aumento da ventilação do paciente133

.

A saturação arterial de oxigênio (SaO2) é determinada pela pressão arterial

de oxigênio (PaO2) e determina o conteúdo arterial de oxigênio, sendo calculada sem

levar em consideração as alterações na temperatura do paciente ou a presença de

hemoglobinas anormais114, 115

.

Para resultados fidedignos, principalmente das variáveis de PaO2, as

amostras de sangue arterial devem ser colhidas sem a presença de bolhas de ar,

analisadas prontamente ou obedecendo-se as recomendações para tempo e temperatura

de armazenagem114

.

3. Justificativas

Diante da necessidade de procedimentos torácicos eletivos ou emergenciais

em pequenos animais é preciso buscar técnicas anestésicas e analgésicas mais eficientes

e seguras. Considerando a ampla utilização do BPT em humanos para anestesia ou

analgesia em procedimentos torácicos e ponderando as demonstrações de sua

estabilidade hemodinâmica e eficácia analgésica, acredita-se que esta técnica anestésica

é igualmente promissora em cães.

Page 33: Ana Carolina Vasques Villela

19

A descrição detalhada do BPT, bem como a avaliação dos efeitos

anestésicos e hemodinâmicos da administração paravertebral torácica de bupivacaína

em cães conscientes ou anestesiados é inédita e pode revelar informações importantes

sobre a segurança e qualidade do bloqueio, podendo encorajar futuras pesquisas e o

emprego desta técnica anestésica em pequenos animais.

4. Objetivos

4.1 Objetivo geral

Descrever as distâncias entre as referências anatômicas para execução do

bloqueio paravertebral torácico e avaliar os efeitos anestésicos e hemodinâmicos da

administração de bupivacaína em três espaços paravertebrais torácicos de cães.

4.2 Objetivos específicos

a) determinar as distâncias entre as referências anatômicas de modo a se obter a

profundidade do processo transverso e do espaço paravertebral torácico dos cães.

b) registrar o número de dermátomos bloqueados e o tempo de duração do bloqueio

anestésico promovido pela administração paravertebral torácica de bupivacaína em cães.

c) avaliar as alterações cardiorrespiratórias e metabólicas após a administração de

bupivacaína no espaço paravertebral de cães.

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Page 43: Ana Carolina Vasques Villela

29

CAPÍTULO 2 - ESTUDO NEUROANATÔMICO E SUAS

IMPLICAÇÕES NO BLOQUEIO PARAVERTEBRAL TORÁCICO

EM CÃES1

RESUMO Os bloqueios regionais são comumente realizados no homem, porém, alguns não são

empregados em pequenos animais devido à falta de conhecimento anatômico da região

bloqueada, dentre outros fatores. Este trabalho teve como objetivos descrever a topografia dos

nervos espinhais torácicos, a origem da inervação dos músculos da parede torácica no nível de T5, T6 e T7 e padronizar a execução do bloqueio paravertebral torácico (BPT) em cadáveres de

cães. Para isso, quatro cadáveres conservados em glicerina foram dissecados para identificação

dos nervos espinhais, seus ramos e das estruturas adjacentes ao espaço paravertebral. A técnica do BPT foi realizada em cadáveres para definição dos riscos potenciais, registro das distâncias

entre a linha mediana e o ponto de injeção (DLm) e entre a pele e o processo transverso (DPt).

Os riscos potenciais observados foram a punção epidural e pleural. Alguns músculos da parede torácica recebem inervação do plexo braquial. A DLm foi de 2-3 cm e a DPt entre 3 e 4 cm. O

BPT é uma técnica de execução simples em cadáveres, porém apenas a dessensibilização dos

nervos espinhais pode não ser suficiente para bloquear as porções sensitiva e motora de todas as

camadas musculares da parede torácica do cão. PALAVRAS-CHAVE: neuroanatomia, espaço paravertebral torácico, nervos espinhais,

caninos.

NEUROANATOMICAL STUDY AND IMPLICATIONS FOR PARAVERTEBRAL

THORACIC BLOCK IN DOGS

ABSTRACT

Regional anaesthesia is frequently used in humans, but it's barely used in small animals. Besides

other factors, this is mainly due to the lack of knowledge of the local anatomy. The main

objective here was to describe the topography of spinal thoracic nerves, to report the origin of the innervation of thoracic wall muscles at the T5, T6 and T7 region and training the

accomplishment of PVB in canine carcasses. For that, four carcasses conserved in glycerine

were dissected for identification of spinal nerves, their ramifications and the adjacent structures

at the paravertebral space. The PVB was realized in carcasses for technic training, definition of its potential risks and to record the distances between midline and the injection site (DLm), and

between the skin and transverse process (DPt). The potential risks observed with PVB

performance were epidural and pleural puncture. Some muscles in the thoracic wall are innervated by brachial plexus. DLm was 2-e cm and DPt between 3 and 4 cm. PVB is a

technique with a simple execution in canine carcasses, however the desensitization of just spinal

nerves might not be sufficient for sensitive and motor portions blockage of all the muscular

layers from canine thoracic wall.

KEYWORDS: neuroanatomy, paravertebral thoracic space, spinal nerves, canine.

1. INTRODUÇÃO

A anestesia regional consiste na aplicação de anestésicos locais próximos a

um nervo ou a um plexo nervoso, sendo seu uso bastante difundido em humanos1. Em

pequenos animais várias técnicas são conhecidas, porém, muitas vezes, não são

1 Formatado de acordo com as normas da Revista Ciência Animal Brasileira (Anexo 1)

Page 44: Ana Carolina Vasques Villela

30

aplicadas devido à falta de conhecimento anatômico da região envolvida no bloqueio2.

Isso demonstra que o domínio anatômico é importante não só para a prática médica em

geral, mas também para a anestesiologia. Assim, a identificação das estruturas

anatômicas é fundamental para orientar a realização dos bloqueios regionais, se

tornando um dos elementos para o sucesso e segurança da anestesia local1, 3

. Além

disso, o conhecimento anatômico ajuda a prever as possíveis complicações relacionadas

à execução da técnica2 e, por fim, o estudo da neuroanatomia pode auxiliar na previsão

de quais estruturas serão dessensibilizadas e qual será o impacto no sistema nervoso

autônomo.

Uma técnica muito utilizada na medicina, de fácil aprendizado e indicada

para anestesia ou analgesia em procedimentos torácicos, é o bloqueio paravertebral

torácico (BPT)4. Para sua realização, a agulha é inserida lateralmente à linha mediana

dorsal até tocar o processo transverso, quando esta é suavemente retirada e

redirecionada em sentido cranio-ventral até alcançar o espaço paravertebral5.

Em cães este espaço é descrito como uma região localizada bilateralmente

ao lado da coluna vertebral, sendo delimitado medialmente pelos corpos das vértebras,

discos intervertebrais e forames intervertebrais; ventral e lateralmente pela pleura

parietal; e na região dorsal pelo ligamento costotransverso6, 7

. Nesse espaço se

encontram os nervos espinhais torácicos, os ramos comunicantes e a cadeia simpática8,

9.

Neste estudo utilizou-se a dissecação de peças anatômicas e a consulta

bibliográfica para determinar a topografia dos nervos espinhais torácicos de cães; a

origem da inervação dos músculos que compõem a parede torácica; as estruturas

supridas pelos nervos espinhais torácicos; e as estruturas anatômicas adjacentes à área

de bloqueio paravertebral. Com isso, objetivou-se prever as estruturas bloqueadas e os

riscos potenciais durante a execução do BPT.

2. MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi conduzido no Laboratório de Anatomia Animal do Instituto

de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Goiás (ICB/UFG) após aprovação

do projeto de pesquisa pela Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA) da

Universidade Federal de Goiás (UFG), processo 09/13 (Anexo 2). Foram utilizados sete

Page 45: Ana Carolina Vasques Villela

31

cadáveres de cães de porte médio provenientes do acervo das aulas de Anatomia Animal

do ICB/UFG.

Três cadáveres previamente conservados em glicerina foram dissecados para

estudo da topografia dos nervos espinhais e identificação das estruturas adjacentes ao

espaço paravertebral que poderiam apresentar risco de punção, traumatismo ou lesão

durante a realização da técnica.

Após conclusão desta etapa, a simulação do bloqueio paravertebral torácico

foi realizada, conforme descrito por Portela et al.7, nos outros quatro cadáveres

posicionados em decúbito lateral, utilizando-se uma agulha de Tuohy 17G. Durante a

execução da técnica, registrou-se a distância em centímetros entre a linha mediana e o

ponto de injeção (DLm) e entre a pele e o processo transverso (DPt) (Figura 1). Assim,

a agulha foi inserida lateralmente ao processo espinhoso da vértebra torácica até

alcançar o processo transverso, quando então esta foi gentilmente retirada e

redirecionada em sentido cranial, passando dorsalmente ao processo transverso até

alcançar o espaço paravertebral torácico.

Figura 1: DLm (distância entre a linha mediana e o processo transverso),

DPt (distância entre a pele e o processo transverso) em vértebra torácica de

cão

Page 46: Ana Carolina Vasques Villela

32

3. RESULTADOS

A dissecação da parede torácica entre T5 e T7 revelou as seguintes

estruturas: pele e tela subcutânea, músculos cutâneo do tronco, grande dorsal,

intercostais externos e internos, porção torácica do músculo serrátil ventral, escaleno e

peitoral profundo. Profundamente ao músculo intercostal interno, na parede torácica,

identificou-se a fáscia endotorácica e a pleura parietal. Na região epiaxial,

dorsolateralmente à coluna vertebral, foram identificados os músculos iliocostal

torácico, longuíssimo torácico, espinhoso e semiespinhoso torácicos.

Seguindo a dissecação, paralelamente à coluna vertebral foram identificados

a cadeia simpática e os gânglios do tronco simpático. Na medula espinhal, observou-se

filamentos radiculares emergindo do sulco lateral dorsal e ventral que se fundiram para

formar as raízes dorsais e ventrais do nervo espinhal que, em seguida, se uniram

compondo o tronco do nervo espinhal. Após emergir pelo forame intervertebral, cada

nervo espinhal se dividiu em ramos dorsais e ventrais (Figura 2).

Os ramos dorsais dos nervos espinhais se distribuíram para a porção dorsal

da parede torácica, enquanto que os ramos ventrais seguiram para os espaços

intercostais, correndo pela borda caudal das costelas (Figura 3). No seu terço médio

emitiram ramos cutâneos laterais. O nervo intercostal seguiu até a porção ventral do

tórax, onde emitiu seus ramos terminais.

As estruturas próximas observadas no espaço paravertebral que podem

representar risco eminente de punção foram o espaço epidural e a pleura parietal.

A simulação do BPT foi realizada sem dificuldade nos cadáveres conforme

a técnica escolhida. A DLm nos quatro cadáveres foi de 2 cm, 2 cm, 2 cm e 3 cm. A DPt

foi de 3 cm, 3 cm, 3,5 cm e 4 cm. A agulha precisou ser retirada entre 0,5 cm e 1 cm

para permitir sua inclinação em 15º e passagem dorsal ao processo transverso da

vértebra até alcançar o espaço paravertebral torácico.

4. DISCUSSÃO

O acesso ao espaço paravertebral torácico em cadáveres foi realizado de

forma rápida e sem dificuldades, porém com risco de punção epidural e pleural. Durante

a dissecação anatômica, pôde-se observar o espaço epidural medialmente ao espaço

paravertebral e, de acordo com Naja e Lonnqvist10

, estes dois espaços se comunicam

Page 47: Ana Carolina Vasques Villela

33

diretamente pelo forame intervertebral. Portanto, assim como já alertaram Purcell-Jones

et al11

, Cheema et al

12, Thavaneswaran et al

13 e Wahba e Kamal

14, este é um ponto com

risco de punção ou de dispersão anestésica durante a execução do BPT em humanos,

caso a agulha seja inserida muito próxima à linha mediana dorsal10

. Além do espaço

epidural, a pleura parietal, que delimita ventralmente o espaço paravertebral7, é outro

ponto com risco de punção durante a execução do bloqueio, caso a agulha seja

introduzida muito profundamente15,16

.

Figura 2: Gânglio espinhal na raiz dorsal do nervo espinhal (seta tracejada); raiz ventral do

nervo espinhal (seta contínua), tronco do nervo espinhal (seta pontilhada), medula espinhal e

cadeia simpática de cadáver de cão.

Os riscos de punção epidural e pleural podem ser evitados pelo

estabelecimento de medidas para realização do BPT, como a distância da linha mediana

a que a agulha deve ser inserida e as distâncias até o processo transverso e até o espaço

paravertebral8, 17, 18

. Entretanto, a distância entre a pele e o processo transverso varia de

acordo com a massa corporal15

e, por isso, pode ser uma referência imprecisa em cães

devido à variedade de raças e tamanho dos animais. Além disso, é preciso considerar

que a técnica de glicerinação utilizada na conservação destes cadáveres provoca

Page 48: Ana Carolina Vasques Villela

34

desidratação muscular19

, de modo que a distância entre a pele e o processo transverso

pode ser menor nos cadáveres do que em animais vivos, mesmo que tenham porte físico

semelhante.

Figura 3: Face medial da parede torácica direita mostrando o nervo intercostal (seta pontilhada)

e o ramo cutâneo lateral do nervo intercostal (seta contínua), a medula espinhal e a cadeia

simpática em cadáver de cão.

Outro aspecto relevante envolvendo a anatomia do espaço paravertebral

torácico é a presença da fáscia endotorácica. Em humanos, é uma estrutura que cobre a

superfície dos músculos intercostais internos, as costelas e o diafragma, ligando-se ao

corpo das vértebras20

de modo a dividir o espaço paravertebral em dois compartimentos

(dorsal e ventral)15, 21, 22

. Neste estudo a fáscia endotorácica não foi observada no espaço

paravertebral. Portela et al.7 após realizarem um estudo anatômico para definir as

referências anatômicas para execução do BPT em cães relataram que a fáscia

endotorácica está localizada entre a pleura parietal e o ligamento costotransverso e, do

mesmo modo que em humanos, divide o espaço paravertebral torácico em dois

compartimentos. No entanto, estes autores não afirmam se, assim como no homem4, 21,

23-25, em cães a fáscia endotorácica também se funde à porção média do corpo das

vértebras. Em ratos, Stopar Pintaric et al.26

demonstraram por meio de microscopia

Page 49: Ana Carolina Vasques Villela

35

eletrônica, sua fixação nos corpos vertebrais. No entanto, em geral, as descrições

anatômicas da fáscia endotorácica em animais domésticos são superficiais. Em cães, se

estende da primeira costela ao diafragma, passando dorsal e ventralmente pelo

mediastino e se funde com a fáscia cervical27

, estando disposta na face interna do

tronco, externamente à pleura parietal28

, aderindo-se aos músculos intercostais e

costelas29

.

Ainda sobre a fáscia endotorácica, de acordo com Dugan e Samson20

, em

humanos esta estrutura veda a continuidade entre dois espaços paravertebrais. Porém,

essa comunicação já foi citada por Batra et al.22

através da região da cabeça das

costelas, se tornando um ponto importante que permite a passagem de anestésico para o

espaço paravertebral cranial ou caudal30

.

Com relação às estruturas que delimitam o espaço paravertebral, Campoy6

afirmou que o ligamento costotransverso em cães se encontra na porção dorsal deste

espaço, de modo a limitá-lo dorsalmente. Portela et al.7 também apontaram o ligamento

costotransverso em cães como o limite dorsal do espaço paravertebral, mas alertaram

que é uma estrutura muito delgada e que não cobre totalmente esta região. No entanto,

não há relatos na literatura anatômica animal acerca dessa disposição do ligamento

constotransverso em cães29,31, 32

. Nesta espécie, o ligamento costotransverso se estende

do tubérculo da costela ao processo transverso, unindo a costela com a vértebra do

mesmo segmento29

, de modo que ele não cruza dorsalmente o espaço paravertebral,

como em humanos. Assim, o ligamento costotransverso não delimita dorsalmente o

espaço paravertebral no cão e portanto não constitui uma estrutura a ser transposta pela

agulha para alcançar o espaço paravertebral durante a execução do BPT. Dessa forma,

na adaptação da técnica do BPT para cães a partir da descrita em humanos, devem ser

consideradas as diferenças anatômicas entre essas espécies.

Com relação à previsão das estruturas dessensibilizadas pelo BPT na região

entre T5 e T7 em cães, sabe-se que alguns dos músculos que recobrem a parede torácica

dos animais domésticos recebem inervação parcial ou exclusiva de nervos do plexo

braquial28, 29, 31, 32

, o que permite inferir que somente o bloqueio das raízes dorsais e

ventrais dos nervos espinhais torácicos como ocorre no BPT, possivelmente não seria

suficiente para promover anestesia de todas as camadas musculares da parede torácica

do cão. Riegger e Krugh33

afirmaram que os músculos superficiais dorsais e laterais do

tronco com origem próxima ao membro torácico ou localizados naquela região são

inervados pelo plexo braquial. Deste modo, levando-se em consideração a região de

Page 50: Ana Carolina Vasques Villela

36

interesse deste estudo, como T5 e T7, as estruturas bloqueadas pelo BPT seriam: pele e

tela subcutânea, músculos intercostais externos e internos, pleura parietal e fáscia

endotorácica que, de acordo com Moore e Agur23

são inervados exclusivamente pelos

nervos espinhais torácicos. Os músculos da região epaxial da coluna, como ilicostal,

longuíssimo torácico, espinhoso e semiespinhoso também são supridos pelas raízes

dorsais dos nervos espinhais torácicos28

.

Os outros músculos existentes nesta região, como músculo cutâneo do

tronco, escaleno, grande dorsal, serrátil ventral e peitoral profundo possuem parte da

inervação proveniente dos nervos espinhais torácicos e outra parte procedente do plexo

braquial28, 29, 31

. Os nervos do plexo braquial se originam entre C6 e T2 e aqueles que

participam da inervação dos músculos da parede do tórax são o torácico longo,

toracodorsal, torácico lateral, e peitoral caudal31

e, consequentemente não seriam

dessensibilizados com a realização do BPT de forma isolada.

O nervo torácico lateral supre o músculo cutâneo do tronco e emerge de

C8, T1 e T229, 34

; o nervo toracodorsal emerge de C7 e/ou C828, 29, 35-37

para inervar o

músculo grande dorsal; o nervo torácico longo emerge de C5 C6 e C738

para inervar o

serrátil ventral31

. O nervo peitoral caudal se origina entre C8 e/ou T1, T229, 35-37

para

suprir o músculo peitoral profundo que, de acordo com Krogh e Towns34

também é

inervado pelo nervo torácico lateral, já que possui origem embriológica semelhante ao

músculo cutâneo do tronco. Por fim, o músculo escaleno recebe as raízes ventrais dos

nervos espinhais cervicais C5, C6, C7 e C8, recebendo contribuição do nervo torácico

longo e toracodorsal37

. Assim, acredita-se que o bloqueio completo de todas as camadas

musculares da parede torácica, seria alcançado caso fosse realizado simultaneamente o

BPT e o bloqueio do plexo braquial. Estes dados sugerem que o BPT não deve ser

realizado de forma isolada para anestesia transoperatória, sendo recomendada sua

associação com anestesia geral. Em seres humanos Wahba e Kamal14

afirmaram que o

BPT confere analgesia inadequada na região axilar em pacientes submetidas à cirurgia

de mama, uma vez que não bloqueia os nervos peitoral medial e lateral, torácico longo e

toracodorsal. Tal fato foi confirmado por Pusch et al.39

, que reportaram 19% de

pacientes submetidas ao BPT com analgesia inadequada no momento da dissecação

axilar na cirurgia de mama.

Em seres humanos há relatos do uso do BPT de forma isolada ou associado

à sedação para procedimentos cirúrgicos no tórax anterior40

. Tal situação é possível

porque no homem os músculos supridos pelos nervos com origem no plexo braquial,

Page 51: Ana Carolina Vasques Villela

37

como o grande dorsal e o serrátil posterior (ventral), se encontram na parte posterior do

tórax41

, diferente de cães, nos quais estes músculos se estendem lateral e ventralmente

na parede torácica28, 29

e, portanto, sofrem incisão durante uma cirurgia torácica

intercostal, sendo o acesso mais comum à cavidade pleural na medicina veterinária42

.

Em contrapartida, o BPT é bastante utilizado no tratamento da dor pós-toracotomia em

humanos e isso ocorre porque na toracotomia anterior realizada entre T5 e T7 ocorre

lesão na pele, músculos intercostais externos e internos, músculo transverso do tórax e

costelas, como citado por Moore e Agur23

. No entanto, todas estas estruturas musculares

são supridas exclusivamente pelos nervos intercostais41

e, desta forma, são susceptíveis

aos efeitos dos anestésicos locais administrados via BPT.

A previsão dos efeitos do BPT sobre o sistema nervoso autônomo é difícil,

uma vez que um gânglio simpático é formado por fibras provenientes de vários

segmentos medulares, do mesmo modo que um segmento medular participa da

formação de vários gânglios43

. Essas comunicações nervosas dificultam prever o

impacto do bloqueio anestésico de um gânglio simpático no sistema nervoso autônomo.

Dentre as informações existentes na literatura, sabe-se que na cavidade torácica, há três

gânglios: cardíaco, pulmonar e esofágico, que recebem fibras simpáticas dos gânglios

cervicais e dos seis primeiros torácicos44

. Em cães as fibras simpáticas com maior

contribuição para a inervação do coração são provenientes dos nervos espinhais

torácicos T1 a T345

, que compõem o gânglio cervicotorácico29

. Assim, presume-se que

um bloqueio anestésico na região torácica poderia promover alterações na condução

cardíaca.

Deste modo, as particularidades anatômicas da parede torácica do cão, a

dificuldade de acesso ao espaço paravertebral, a falta de treinamento dos médicos

veterinários para realização do BPT e a baixa incidência de cirurgias torácicas na

medicina veterinária de pequenos animais ainda contribuem para o pequeno interesse

pelo emprego do BPT. No entanto, acredita-se que com os avanços das pesquisas na

área da anestesiologia veterinária, o emprego de novas tecnologias para localização de

nervos e o aprimoramento profissional, o BPT possa ser executado em cães de forma

adequada e segura, sendo empregado como adjuvante na anestesia transoperatória ou

como a principal ferramenta na analgesia pós-operatória de procedimentos torácicos.

Para isso, são necessários estudos clínicos que avaliem a abrangência e a eficácia da

analgesia, bem como os impactos hemodinâmicos produzidos pelo BPT, de modo a

encorajar o emprego deste bloqueio na medicina veterinária de pequenos animais.

Page 52: Ana Carolina Vasques Villela

38

5. CONCLUSÕES

O acesso ao espaço paravertebral torácico em cadáveres é de fácil execução

em cadáveres. O conhecimento anatômico é importante para aumentar a segurança na

realização dos bloqueios regionais, diminuir as chances de complicações, bem como

prever áreas que serão dessensibilizadas com o BPT. Este estudo demonstrou que

devido à inervação parcial da parede torácica pelo plexo braquial, apenas a

dessensibilização dos ramos dorsal e ventral de T5 a T7 pode não ser suficiente para

bloquear as porções sensitiva e motora de todas as camadas musculares da parede

torácica nesta região, o que pode comprometer a qualidade analgésica desta técnica

anestésica.

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Page 55: Ana Carolina Vasques Villela

41

CAPÍTULO 3 - DESCRIÇÃO DO BLOQUEIO PARAVERTEBRAL

TORÁCICO COM NEUROESTIMULADOR E AVALIAÇÃO DA

ANALGESIA PELO USO DE BUPIVACAÍNA COM

VASOCONSTRITOR EM CÃES2

Agradecimentos

Ao programa de Pós-Graduação em Ciência Animal da Escola de

Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás.

Ao Hospital Veterinário da Escola de Veterinária e Zootecnia da

Universidade Federal de Goiás.

À Empresa JA Saúde Animal Ltda.

RESUMO

Objetivo: Estabelecer a distância entre os referenciais anatômicos para execução do

bloqueio paravertebral torácico (BPT). Avaliar a extensão da analgesia produzida pelo

BPT após a administração de bupivacaína.

Delineamento experimental: Randomizado, tratamento experimental.

Animais: Oito cães machos e fêmeas sem raça definida

Métodos: Os animais foram submetidos a anestesia geral com isofluorano para

realização do BPT no nível das vértebras T5, T6 e T7 com o auxílio de

neuroestimulador. Com os animais em decúbito esternal, o espaço paravertebral foi

identificado mediante a contração dos músculos intercostais com corrente elétrica de 0,5

mA. Foram administrados 2,5 mg kg-1

de bupivacaína a 0,5%, com vasoconstritor,

dividindo o volume final entre os três pontos de injeção. Durante a realização do BPT

foi registrada a distância entre a linha média e o ponto de injeção (DLm), a

profundidade do processo transverso (DPt) e do espaço paravetebral torácico (DEp),

além do tempo total de execução da técnica (TE). Após a aplicação da bupivacaína, a

anestesia geral foi interrompida e avaliaram-se a latência, a extensão, a duração do

bloqueio anestésico e o número de dermátomos dessensibilizados.

Resultados: A agulha foi introduzida a uma distância média de 1 ± 0,35 cm da linha

mediana (DLm) a uma profundidade de 3,81 ± 1,07 cm até tocar o processo transverso

(DPt). A profundidade do espaço paravetebral torácico foi de até 6,25 ± 0,93 cm (DEp);

2 Artigo a ser submetido ao periódico Veterinary Anesthesia and Analgesia (normas no Anexo 3)

Page 56: Ana Carolina Vasques Villela

42

e o tempo de execução da técnica foi de 4,88 ± 2,70 minutos por ponto (TE). O BPT se

estendeu pelo período de 250,25 ± 44,02 minutos, bloqueando em média, 3,63 ± 2,77

dermátomos. Um animal apresentou dispersão por 10 dermátomos.

Conclusão e relevância clínica: o registro das distâncias entre os pontos de referência é

importante para segurança na execução do BPT e a administração de bupivacaína foi

capaz de promover analgesia duradoura em 3 dermátomos.

Palavras-chave: espaço paravertebral, neuroestimulador, anestesia regional, cão.

DESCRIPTION OF THE THORACIC PARAVERTEBRAL BLOCK

WITH NERVESTIMULATOR AND ANALGESIA ASSESSMENT

USING BUPIVACAINE WITH VASOCONSTRICTOR IN DOGS

ABSTRACT

Objective: To establish the depth of the anatomical references for thoracic

paravertebral block (TPB) implementation; assess extension of analgesia produced by

BPT after bupivacaine administration.

Experimental design: Randomized clinical trial, experimental treatment.

Animals: Eight mixed-breed dogs, males and females.

Methods: The animals were submitted to general anesthesia with isoflurane to perform

TPB at the level of fifth, sixth and seventh thoracic vertebrae (T5, T6 and T7) using a

neuro stimulator. The animals remained in sternal recumbency and the paravertebral

space was identified observing the contraction of intercostal muscles after nerve

stimulation with current intensity of up to 0.5 mA. Subsequently, 2.5 mg kg-1

of

bupivacaine 0.5% with epinephrine were administered, with total volume divided

between three injection points. During TPB performance, the distances between midline

and the site of injection (MLD), skin and the transverse process of thoracic vertebrae

(STD) as well as the skin and paravertebral space (SPD), and technique execution total

time (TE), were obtained. After bupivacaine administration, isoflurane anesthesia was

discontinued and variables such as time of onset, extent and duration of the anesthetic

block and the number of dermatomes desensitized were evaluated.

Results: The needle was introduced at an average distance of 1 ± 0.35cm from midline

(DML) and to a depth of 3.81 ± 1.07cm before reaching the transverse process (STD).

Page 57: Ana Carolina Vasques Villela

43

Depth of thoracic paravetebral space was up 6.25 ± 0.93cm (SPD) and technique

execution 4.88 ± 2.70 minutes per animal (TE). TPB duration of action was 250.25 ±

44.02 minutes, promoting blockage in an average of 3.63 ± 2.77 dermatomes. In one

animal blockade reached up to 10 dermatomes.

Conclusion and clinical relevance: Recording the distances between reference points

is important to ensure safety during TPB procedure and bupivacaine administration was

able to promote long lasting analgesia up to 3 dermatomes.

Keywords: paravertebral space, nerve stimulator, regional anesthesia, dog.

Introdução

A anestesia regional é amplamente empregada no controle da dor trans e pós-operatória

devido à baixa incidência de complicações e alterações hemodinâmicas, ao custo

reduzido (Wedel and Horlocker 2005; Pompeo 2012; Campoy et al. 2015; Tedore et al.

2015; Craig and Nejim 2016), e à menor imunossupressão, em comparação com o uso

de anestésicos inalatórios e opioides (Bovill 2010).

Apesar de o bloqueio do neuroeixo ser uma das principais técnicas de anestesia

regional utilizada em pequenos animais, a dessensibilização dos nervos periféricos tem-

se mostrado uma excelente opção de anestesia e analgesia com menor possibilidade de

complicações (Campoy and Read 2015). Entretanto, em alguns casos, os bloqueios

requerem técnicas mais refinadas e muitas delas ainda não foram profundamente

estudadas na medicina veterinária, o que pode dificultar sua realização para

procedimentos cirúrgicos de grande estímulo álgico (Campoy et al. 2015), a exemplo

das cirurgias torácicas.

Em humanos, técnicas de anestesia regional para procedimentos torácicos, como o

bloqueio dos nervos intercostais, a anestesia epidural torácica e o bloqueio paravertebral

torácico (BPT), são amplamente utilizadas, sendo a anestesia epidural a mais

consagrada (Lubenow et al. 1994; Kaiser et al. 1998; Karmakar 2001; Davies et al.

Page 58: Ana Carolina Vasques Villela

44

2006; Powell et al. 2011). Na medicina veterinária as técnicas de anestesia local mais

empregadas para anestesia ou analgesia do tórax são os bloqueios intercostal e

interpleural. Mais recentemente foi descrito o BPT em cães (Portela et al. 2012;

Campoy 2005), recomendando que seja utilizada bupivacaína a 0,5% com epinefrina

(Campoy 2005). Contudo, a qualidade anestésica, a extensão, bem como o tempo de

duração do bloqueio não foram ainda avaliados em cães. (Peterson et al. 2012)

avaliaram a dispersão de azul de metileno em três cadáveres de cães submetidos a um

ou dois pontos de punção no BPT e observaram melhor dispersão quando o agente foi

administrado em duas injeções, cobrindo entre 5 e 10 dermátomos.

A relação entre o número de injeções, a qualidade e a extensão do bloqueio

anestésico também têm sido pesquisadas (Eason and Wyatt 1979; Cheema et al. 1995;

Saito et al. 2001; Richardson 2004; Baumgarten and Greengrass 2006; Boezaart and

Raw 2006; Kaya et al. 2012; Vogt 2013), demonstrando que uma única injeção resulta

em dispersão por diversos dermátomos, enquanto que com múltiplas injeções o

anestésico permanece mais restrito à região paravertebral onde foi administrado.

Adicionalmente, em humanos, estudos que estabeleceram a distância entre os pontos

de referência para execução do BPT demonstraram que estas medidas são importantes

para diminuir os riscos de complicações relacionadas à execução da técnica, aumentado

a segurança durante a execução do bloqueio (Karmakar et al. 2001; Naja et al. 2005).

O objetivo deste estudo foi determinar as distâncias entre os pontos de referência

para execução do BPT em cães e avaliar a dispersão da bupivacaína após sua

administração no espaço paravertebral torácico. As hipóteses deste estudo são que a

determinação da profundidade das referências anatômicas auxilie na realização do BPT

e que 2,5 mg kg-1

de bupivacaína são suficientes para promover anestesia segmentar

torácica.

Page 59: Ana Carolina Vasques Villela

45

Material e métodos

A pesquisa foi conduzida de acordo com legislação local para experimentação animal e

foi aprovada pela Comissão de Ética no Uso de Animais da Universidade Federal de

Goiás (CEUA/UFG, processo 09/13). Estudos piloto em cadáveres de cães foram

conduzidos previamente para identificar as estruturas anatômicas envolvidas no BPT e

realizar o acesso ao espaço paravertebral torácico.

Neste estudo foram utilizados seis caninos machos e duas fêmeas, saudáveis,

pesando 16,33 ± 4,04 kg (sendo que o menor animal pesou 10,2 kg e o maior 21 kg) que

foram alocados no canil de experimentação do Programa de Pós-Graduação em Ciência

Animal da Universidade Federal de Goiás (UFG). Os animais foram submetidos em

ordem aleatória a um único tratamento anestésico.

Procedimento anestésico

Após jejum alimentar de oito horas e hídrico de duas horas, um cateter intravenoso foi

colocado na veia cefálica direita e fluidoterapia com Ringer lactato foi administrada na

taxa de 5 mL·kg-1

·h-1

. Em seguida, a anestesia foi induzida com 8,5-10 mg kg-1

de

propofol (Propovan®, Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Brasil) e

mantida com isofluorano a 2-3 V% (Isofluorano®, Cristália Produtos Químicos e

Farmacêuticos Ltda, Brasil) fornecido em vaporizador (Vaporizador para isofluorano®

HB Hospitalar, Brasil) previamente calibrado, administrado em fluxo diluente de

oxigênio a 100%, na taxa de 30 mL·kg-1

·min-1

, em circuito com reinalação parcial de

gases. Os animais foram mantidos em plano anestésico superficial com o globo ocular

em posição ventromedial e presença de reflexo palpebral. Os animais foram

monitorados quanto à frequência e ritmo cardíaco, frequência respiratória, saturação de

Page 60: Ana Carolina Vasques Villela

46

oxihemoglobina, pressão arterial e temperatura em monitor multiparamétrico (Dixtal

DX-2010, Dixtal Biomédica Indústria e Comércio LTDA, Manaus, Brasil).

Bloqueio paravetebral torácico

Os animais foram posicionados em decúbito esternal e realizou-se tricotomia e

antissepsia da região torácica esquerda (entre a escápula e a 13a costela). Os processos

espinhosos das vértebras T5, T6 e T7 foram identificados por meio de palpação e

marcados na pele com caneta cirúrgica. Em seguida, o BPT foi realizado conforme

descrito por Portela et al. (2012). Para isso, uma agulha própria para neuroestimulação

de 10 cm de comprimento e calibre 21G (0,80 x 100 mm) (Stimuplex A needles, 30º

bevel, Bbraun, Germany) composta por um extensor para administração de fármacos,

acoplada ao neuroestimulador (Stimuplex HNS 12, Bbraun, Germany) e introduzida na

pele 0,5 a 1 cm lateralmente ao processo espinhoso de T5 e paralelamente à coluna

vertebral, até tocar o processo transverso da vértebra T6. Em seguida, a agulha foi

suavemente recuada, inclinada a aproximadamente 15º e, antes de ser redirecionada em

sentido crânio-ventral para passar dorsalmente ao processo transverso, o

neuroestimulador foi ligado a uma corrente elétrica de 0,5 mA, frequência de 2 Hz e

duração do estímulo elétrico de 0,1 ms. Neste momento a agulha foi avançada até

alcançar o espaço paravertebral e se aproximar da raiz ventral do nervo espinhal,

promovendo a contração dos músculos intercostais. Em seguida, a corrente elétrica foi

diminuída para 0,3 mA esperando-se a ausência de contração muscular. Caso a resposta

motora ainda estivesse presente, a corrente elétrica era mantida em 0,3 mA, e a agulha

suavemente retirada até que o movimento muscular não fosse mais observado,

garantindo a localização extraneural da agulha. Em seguida, as demais agulhas foram

conduzidas e posicionadas da mesma forma nos espaços paravertebrais T6 e T7.

Page 61: Ana Carolina Vasques Villela

47

Injeção paravertebral torácica

Assim que as três agulhas foram posicionadas, antes da administração do anestésico

local, o neuroestimulador foi conectado a cada agulha e aplicou-se a uma corrente de

0,5 mA para confirmar o posicionamento correto das mesmas. Em seguida, realizou-se

o teste de aspiração com uma seringa de 3 mL para se certificar da localização

extravascular da agulha.

O volume de anestésico local foi calculado para cada animal, utilizando-se como

referência a bupivacaína a 0,5% com vasoconstritor (Neocaína, Cristália Produtos

Químicos e Farmacêuticos Ltda, Brasil). A solução anestésica foi preparada com base

na dose máxima de 2,5 mg kg-1

, de modo que o volume final foi fixado para todos os

animais em 7,5 mL divididos entre cada um dos três pontos de aplicação, diluído ou não

em solução salina a 0,9%, a depender do peso dos animais. Desta forma, a concentração

final do anestésico local foi entre 0,3 e 0,5%. Após teste de aspiração com seringa para

se certificar da localização extravascular da agulha, a solução de bupivacaína foi

administrada em 1 minuto em cada ponto de injeção, iniciando-se em T5.

Avaliação da técnica de execução do BPT

Durante a execução do BPT, em cada ponto de injeção (T5, T6 e T7), foram registradas

as distâncias entre os pontos de referência. A DLm representou a distância entre a linha

mediana e o ponto de inserção da agulha na pele; o DPt, a distância entre a pele e o

processo transverso; o RA, foi considerado como a distância que a agulha precisou ser

retirada até que fosse possível seu redirecionamento cranial passando acima do processo

transverso para alcançar o espaço paravertebral; e a DEp representou a profundidade do

espaço paravertebral, sendo considerado como a distância entre a pele e a raiz ventral do

Page 62: Ana Carolina Vasques Villela

48

nervo espinhal. Além disso, o tempo de execução da técnica em cada ponto de injeção

(TE) e o tempo total para execução do bloqueio (TT) também foram registrados.

Avaliação da analgesia

Após injeção da bupivacaína nos três pontos, o fornecimento de anestésico geral foi

interrompido e, tão logo se observou o reflexo laríngeo, os animais foram extubados

permanecendo conscientes durante todo o período de avaliação.

As avaliações da área de analgesia promovida pelo BPT ocorreram a cada 5 minutos

após a aplicação da bupivacaína para determinação da latência e, posteriormente, a cada

30 minutos até o final do efeito anestésico. A área de analgesia foi determinada pela

aplicação de estímulo cutâneo com uma pinça hemostática Kelly fechada na primeira

trava da cremalheira e cuja extremidade foi protegida com uma superfície de borracha.

O estímulo foi aplicado inicialmente nas regiões dorsal, média e ventral entre os espaços

intercostais T5, T6 e T7 de ambos os lados da parede torácica. Da mesma forma, as

regiões caudal e cranial à estes espaços também foram testadas para determinar a área

de abrangência do bloqueio anestésico. O efeito anestésico foi considerado quando

houve ausência do cutâneo do tronco, de alterações comportamentais ou de movimentos

do animal em resposta ao estímulo. Ao contrário, quando estas reações estavam

presentes, foi considerado que não houve analgesia.

Desta forma foram avaliadas a latência, o número de dermátomos dessensibilizados e

o tempo de duração do efeito anestésico. Eventos adversos como punção vascular,

pleural ou subaracnóidea identificados durante ou após a execução do BPT também

foram registrados.

Page 63: Ana Carolina Vasques Villela

49

Análise estatística

A correlação de Pearson foi empregada para avaliar a relação entre a profundidade do

processo transverso e do espaço paravertebral torácico em relação ao peso dos animais,

e a relação entre a profundidade de cada ponto de injeção, aos pares. Estas variáveis

foram submetidas ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Para a avaliação da

área de analgesia, a correlação de Pearson foi aplicada para as variáveis: peso, número

de dermátomos dessensibilizados e tempo de analgesia. O teste t para dados pareados

foi aplicado para avaliar a diferença estatística entre as distâncias mensuradas nos

pontos de injeção, considerando para isso p < 0,05. A análise estatística foi realizada

usando o programa SigmaPlot 11.0 for Windows.

Resultados

Ao todo, foram realizadas 24 injeções paravertebrais ao mesmo tempo em que se obteve

a distância entre os pontos de referência durante a execução do BPT. Após a

administração paravertebral da bupivacaína com vasoconstritor todos os animais

apresentaram bloqueio anestésico segmentar da parede torácica esquerda (Figura 1).

A média e o desvio padrão das distâncias entre a linha mediana e o ponto de

introdução da agulha na pele (DLm); a pele e o processo transverso (DPt); a pele e o

espaço paravertebral (DEp), bem como os centímetros da agulha recuados até que fosse

possível seu redirecionamento em direção ao espaço paravertebral (RA) estão

apresentados na Tabela 1. Foi observada correlação fraca entre o peso e DPt e DEP

(Tabela 2).

Não houve diferença estatística entre os pontos de injeção DLm, DPt, DEp, RA e

entre o tempo de execução da técnica em cada ponto de acordo com os teste t para

dados pareados.

Page 64: Ana Carolina Vasques Villela

50

Em média, o tempo total de execução do BPT foi de 18,38 ± 8,60 min. O tempo de

execução da técnica em cada ponto (TE) está apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 Valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo, coeficiente de

variação (CV%) e valor de p da distância entre a linha mediana e o ponto de inserção da

agulha (DLm - cm), entre a pele e o processo transverso (DPt – cm), entre a pele e o

espaço paravertebral torácico (DEp – cm), a retirada para redirecionamento da agulha

(RA – cm) e o tempo de execução da técnica (TE – minutos) em cada ponto de injeção

T5, T6 e T7 de cães anestesiados com isofluorano e submetidos ao BPT com 2,5 mg kg-

1 de bupivacaína.

Variável Ponto Média Desvio padrão Mediana Mínimo Máximo CV(%) p

DLm T5 1,00 0,53 1,00 0,50 2,00 53,5 0,120

T6 1,00 0,53 1,00 0,50 2,00 53,5 0,120

T7 1,00 0,53 1,00 0,50 2,00 53,5 0,120

DPt T5 3,75 1,13 4,00 2,00 5,00 30,1 0,385

T6 3,81 1,07 4,00 2,00 5,00 28,1 0,446

T7 3,75 1,13 3,50 2,00 5,00 30,1 0,150

DEp T5 6,25 0,93 1,75 1,00 2,50 14,9 0,088

T6 5,88 0,88 1,75 1,00 3,00 15,0 0,557

T7 5,69 0,96 1,50 1,00 2,50 16,9 <0,05

RA T5 1,69 0,65 1,75 1,00 2,50 38,5 0,088

T6 1,81 0,70 1,75 1,00 3,00 38,7 0,557

T7 1,69 0,70 1,50 1,00 2,50 41,4 <0,05

TE T5 8,13 6,03 6,00 1,00 19,00 74,2 0,317

T6 5,38 2,20 5,00 2,00 8,00 41,0 0,314

T7 5,14 2,79 4,00 2,00 9,00 54,3 0,252

Não houve diferença estatística de acordo com o Teste t para dados pareados

Valor de p<0,05 indica normalidade

Durante a execução do BPT não houve pneumotórax, presença de sangue ou líquido

cefalorraquidiano no interior da agulha após o teste de aspiração nos pontos de injeção.

Após o BPT, um animal apresentou dispersão anestésica por 10 dermátomos e sinais

clínicos característicos da Síndrome de Horner (ptose palpebral, projeção de terceira

pálpebra e enoftalmia), observados até o final do efeito anestésico.

Page 65: Ana Carolina Vasques Villela

51

Tabela 2 Correlação de Pearson entre a profundidade do processo transverso (DPt - cm)

em cada ponto de injeção e o peso (kg); entre a profundidade do espaço paravertebral

(DEp - cm) em cada ponto de injeção e o peso em cães anestesiados com isofluorano e

submetidos ao BPT com 2,5 mg kg-1

de bupivacaína.

Variável Correlação p

DPt T5 x peso 0,392 0,337

DPt T6 x peso 0,331 0,423

DPt T7 x peso 0,360 0,381

DEp T5 x peso 0,134 0,752

DEp T6 x peso 0,112 0,791

DEp T7 x peso 0,345 0,403 Correlação de Pearson

p<0,05 correlação significativa

A latência para início do bloqueio anestésico foi de 40 ± 14,14 min. Em média, o

BPT promoveu anestesia de 3,50 ± 2,80 dermátomos por um período de 250,25 ± 44,02

minutos, com correlação negativa significativa entre estas duas variáveis (Tabela 3).

Tabela 3 Correlação de Pearson entre o peso (kg), o número de dermátomos

dessensibilizados, o tempo de bloqueio anestésico (minutos) em cães anestesiados com

isofluorano e submetidos ao BPT com 2,5 mg kg-1

de bupivacaína. Variável Correlação p

Peso x dermátomos - 0,505 0,201

Peso x tempo de bloqueio 0,120 0,777

Dermátomo x tempo de bloqueio - 0,722 <0,05 Correlação de Pearson

p<0,05 correlação significativa

Discussão

Neste estudo foram descritas as distâncias entre referências anatômicas para orientar a

execução do BPT e observou-se bloqueio anestésico segmentar da parede torácica após

a administração de 2,5 mg kg-1

de bupivacaína no espaço paravertebral torácico.

As referências para realização do BPT como profundidade do processo transverso e

do espaço paravertebral são bem estabelecidas em humanos, o que contribui para o

amplo emprego desta técnica na medicina, ao mesmo tempo em que são fundamentais

para aumentar a segurança do bloqueio e diminuir os riscos de complicações (Naja et al.

2004; Naja et al. 2005; Chelly et al. 2008; Oon Tan et al. 2013).

Page 66: Ana Carolina Vasques Villela

52

Em cães estas informações não foram descritas e apenas dados sobre a distância entre

a linha mediana e o ponto de punção na pele foram encontrados. Portela et al. (2012)

introduziram a agulha 1 cm lateral à linha mediana, da mesma forma que se realizou no

presente estudo. A importância desta medida se deve ao fato de que quanto mais

próximo do forame intervertebral o anestésico for depositado, mais perto estará do

nervo espinhal, resultando em bloqueio mais consistente (Eason and Wyatt 1979) e

menor será o risco de punção pleural (Mandal et al. 2011). Por outro lado, se for

administrado muito próximo da coluna, há grande chance de injeção epidural (Karmakar

2001).

A distância entre a pele e o processo transverso das vértebras torácicas não tem sido

estudada em cães, diferente de humanos, cuja distância está definida entre 2,5 e 5,5 cm

em pacientes adultos (Richardson and Lonnqvist 1998; Karmakar 2001; Naja et al.

2005; Buckenmaier and Bleckner 2008; Batra et al. 2011; Mandal et al. 2011), podendo

variar de acordo com a massa muscular do paciente (Buckenmaier and Bleckner 2008).

No presente estudo, a média da DPt foi de até 3,81 cm com valores individuais

chegando a 7 cm em animais com musculatura mais desenvolvida. Entretanto, esta

correlação foi fraca possivelmente porque o tamanho dos animais era similar.

Da mesma forma, a profundidade do espaço paravertebral torácico também se

correlaciona com a massa corporal (Buckenmaier and Bleckner 2008). Apesar destas

variações, acredita-se que é importante estabelecer um intervalo para estas medidas,

pois caso se continue avançando a agulha além do processo transverso existe grande

risco de perfuração da pleura (Eason and Wyatt 1979; Naja et al. 2004; Chelly et al.

2012). Assim, mais estudos são necessários com animais de diversos tamanhos e peso

corporal diferentes para se determinar um intervalo seguro de profundidade do espaço

paravertebral torácico. Nesta pesquisa, as distâncias foram obtidas utilizando a

Page 67: Ana Carolina Vasques Villela

53

graduação na agulha de neuroestimulação assim como realizado por Pusch et al. (2000).

Porém, outros métodos como a radiografia, o ultrassom e a tomografia também podem

ser empregados (Naja et al. 2005). Dentre estes, assim como o neuroestimulador, a

ultrassonografia pode ser utilizada durante a execução do BPT, e acredita-se que a

associação destas duas técnicas aumente a precisão na mensuração da profundidade do

espaço paravertebral torácico, já que o ultrassom possibilita a observação da pleura,

descrita como o limite ventral deste espaço.

O neuroestimulador, na opinião dos autores, foi uma ferramenta essencial na

execução do BPT, pois assim como indicado por (Lang 2002) ao se observar a

contração do músculo intercostal, a condução da agulha foi imediatamente

interrompida, garantindo sua localização no interior do espaço paravertebral, acima da

pleura parietal. Por este motivo, e devido ao fato dos animais não terem apresentado

sinais clínicos sugestivos de pneumotórax, inferiu-se não ter havido punção pleural, o

que corrobora as afirmações de que o neuroestimulador diminui o risco desta

complicação (Naja et al. 2003; Lang & Saito 2005; Bollini & Cacheiro 2006 , Davies et

al. 2006; Jadon 2012). No entanto, não foram realizados exames radiográficos após o

BPT nos cães, o que impossibilita confirmar tal suposição.

Ainda sobre o uso do neuroestimulador na execução do BPT, é importante ressaltar

que, devido ao tamanho reduzido do espaço paravertebral torácico e à dificuldade de

acesso (Lemke and Creighton 2008) a realização desta técnica às cegas como feita em

humanos (Richardson & Sabanathan 1995; Richardson & Lonnqvist 1998; Karmakar

2001) seria bastante imprecisa, por tanto como descrito por Lemke & Creighton (2008),

o uso do neuroestimulador para acesso paravertebral em cães é fundamental. Por isso,

acredita-se que as poucas descrições do BPT em cães tenham sido feitas com o auxílio

Page 68: Ana Carolina Vasques Villela

54

do neuroestimulador, embora Portela et al. (2012) e Campoy (2005) não mencionarem o

grau de dificuldade na realização desta técnica anestésica.

Em relação ao tempo de execução do BPT, o menor tempo foi observado nos pontos

T6 e T7. Acredita-se que isso tenha ocorrido devido aos valores obtidos na localização

do primeiro ponto de injeção (T5), que serviram para orientar a condução da agulha nos

pontos de punção seguinte (Tabela 1). De fato, (Chelly et al. 2008) afirmaram que, em

humanos, as medidas de profundidade entre T4 e T8 são semelhantes, de modo que o

conhecimento da profundidade de um espaço paravertebral pode indicar a precisão dos

outros. Além disso, a experiência do anestesista com este tipo de bloqueio também

influencia o tempo de execução da técnica (Kaya et al. 2012). Na condução deste

estudo, o BPT havia sido realizado somente em cadáveres e em estudos piloto prévios.

No homem, sabe-se que o espaço paravertebral é dividido pela fáscia endotorácia em

compartimentos dorsal e ventral e que o padrão de dispersão anestésica se modifica

dependendo do compartimento no qual o fármaco for depositado (Norum and Breivik

2013). Em cães, esta divisão do espaço não é relatada, embora o padrão de dispersão

anestésica observado no presente estudo (limitada em média à 3,49 dermátomos e do

tipo intercostal), tenha sido semelhante àquela relatada em humanos quando o

anestésico é depositado nas porções mais dorsais do espaço paravertebral (Sopena-

Zubiria et al. 2010; Das et al. 2012; Kaya et al. 2012). Naja et al. (2004) acompanharam,

por meio de radiografias, a dispersão de uma solução de 30 mL de contraste iodado

associado a bupivacaína aplicado em injeção única na porção mais dorsal do espaço

paravertebral em humanos e observaram que este se distribui pelo espaço intercostal de

forma pouco previsível.

Buckenmaier and Bleckner (2008) complementaram que nestes casos a dispersão em

humanos ocorre por, no máximo, um espaço intercostal acima e um abaixo daquele

Page 69: Ana Carolina Vasques Villela

55

bloqueado, o que leva a acreditar que nos animais do presente estudo, o anestésico local

foi depositado nas porções mais dorsais do espaço paravertebral, uma vez que a

dispersão do anestésico ocorreu em média por 3,49 dermátomos. Esta dispersão limitada

também foi observada por (Kaya et al. 2012), que observaram extensão do bloqueio em

humanos de 6,6 ± 1,1 dermátomos após injeção em cinco pontos no compartimento

dorsal do espaço paravertebral.

Dois animais não apresentaram anestesia na região dorsal da coluna, sugerindo que o

anestésico atingiu somente o ramo ventral do nervo espinhal, como ocorre no bloqueio

do nervo intercostal (Campoy et al. 2015). De fato, o BPT foi realizado a 2 cm da linha

mediana, a maior distância entre todos os animais do grupo e não houve bloqueio na

região dorsal da coluna vertebral após teste de pinçamento da pele. No entanto, supõe-se

que esta distância não seja suficiente para a realização do bloqueio do nervo intercostal,

já que, no ponto de injeção do anestésico local não foi possível palpar a costela,

manobra considerada referência por Campoy et al. (2015) para realização deste

bloqueio. Ben-Ari et al. (2009) apresentaram uma abordagem ao espaço paravertebral

mais lateral à linha mediana em BPT de humanos e observaram que o anestésico

alcança o espaço paravertebral. Estes autores não relataram em qual distância exata da

linha mediana a agulha foi introduzida. Além disso, para a realização do bloqueio

intercostal, a agulha é inserida mais lateral ao processo espinhoso, no mínimo 6-7 cm

em humanos.

Apenas um dos animais deste experimento apresentou dispersão longitudinal do

anestésico, semelhante àquela descrita no homem quando o fármaco é administrado no

ompartimento ventral (Vogt et al. 2005; Olivier et al. 2007; Glissmeyer et al. 2015;

Rukewe et al. 2015). Este animal era o de menor peso do grupo e, embora tenha

recebido 2,5 mg kg-1

de bupivacaína a 0,5%, o volume final de 7,5 mL foi

Page 70: Ana Carolina Vasques Villela

56

proporcionalmente maior comparado com os outros animais, o que poderia explicar a

dispersão por um número maior de dermátomos. De fato, a análise estatística não foi

observada correlação entre o peso dos animais e o número de dermátomos

dessensibilizados (Tabela 3). Além disso, Cheema et al. (2003) acompanharam a

dispersão de 100 mg de bupivacaína a 0,5% após administração em um único ponto em

humanos e concluíram que o volume injetado não interfere na distribuição do fármaco,

o que sugere que a dispersão registrada neste estudo pode ter ocorrido em função do

local onde o anestésico foi depositado. Contudo, como não há pesquisas que

demonstrem a divisão compartimental do espaço paravertebral torácico no cão, nem

estudos avaliando a analgesia promovida pelo bloqueio paravertebral torácico nesta

espécie, não há como afirmar que o padrão observado neste animal tenha sido em

decorrência da administração da bupivacaína em um ponto do espaço paravertebral

diferente daquele administrado nos demais animais deste estudo.

Apesar disso, padrões de distribuição de soluções semelhantes àquelas observadas

por Naja et al. (2004) quando o anestésico é administrado na porção dorsal ou ventral do

espaço paravertebral de humanos já foram relatados em cães. Portela et al. (2012)

observaram por meio de radiografia, dispersão de contraste iodado ao redor do espaço

paravertebral e/ou no espaço intercostal de cães, após administração de 0,2 mL kg-1

em

um, dois ou quatro espaços paravertebrais, e sugeriram que o mesmo volume de

anestésico local poderia ser suficiente para bloqueio do nervo espinhal torácico. Porém,

estes mesmos autores alertaram que, para confirmar tal hipótese, seriam necessários

estudos para avaliar a analgesia ou anestesia do BPT. Peterson et al. (2012) observaram

coloração de 5, 7 e 10 espaços intercostais quando o BPT foi realizado em dois pontos

de injeção, utilizando-se um volume total de 0,4 mL kg-1

de azul de metileno associado

com bupivacaína a 0,25%, em três cadáveres de cães com peso entre 12,6 e 13,3 kg. De

Page 71: Ana Carolina Vasques Villela

57

modo semelhante, um animal deste estudo apresentou dispersão por 10 dermátomos

após administração de aproximadamente 0,7 mL kg-1

de bupivacaína a 0,34%.

Campoy (2005) indicou a dose de 1 mg kg-1

de bupivacaína a 0,5% ou 0,15-0,3 mL

kg-1

para realização de BPT em cães. Entretanto, este autor não sugere o número de

punções que devem ser realizadas utilizando-se estas doses e comenta que a qualidade

do bloqueio anestésico depende do volume administrado. Por isso, estudos pilotos em

cães foram conduzidos anteriormente ao presente trabalho, administrando-se

bupivacaína a 0,5% nas doses descritas por Peterson et al. (2012) de 0,4 mL kg-1

e de

0,15-0,3 mL kg-1 como sugerido por Campoy (2005), em injeção única ou em três

pontos de injeção, não sendo observada anestesia ou analgesia após realização do teste

de pinprick. Este teste tem sido utilizado em humanos para avaliar a dispersão somática

promovida pelo BPT (Eid 2009; Sopena-Zubiria et al. 2010; Wahba and Kamal 2014).

Nos estudos pilotos, somente foi observada dessensibilização dos dermátomos quando

um volume mínimo 2,5 mL de anestésico local foi administrado em cada ponto de

injeção. De modo semelhante, Cheema et al. (1995) e Saito et al. (2001) afirmaram que,

no homem, é necessário um volume de 2 mL para bloqueio de um dermátomo.

Outra possível explicação para o padrão de distribuição anestésica encontrado neste

único animal é a dispersão do fármaco para o espaço epidural. Em humanos, Naja and

Lönnqvist (2001) afirmaram que isso é possível e Gilbert et al. (1989) confirmaram a

dispersão epidural quando um grande volume de anestésico é administrado no espaço

paravertebral torácico. Porém acredita-se que o anestésico não tenha alcançado o

neuroeixo, já que não houve bloqueio bilateral e, de acordo com Wahba and Kamal

(2014), a dispersão epidural vem acompanhada por anestesia bilateral e hipotensão. No

presente estudo foi avaliada apenas a extensão do bloqueio anestésico, não foi feita uma

avaliação cardiovascular de modo que não é possível afirmar se os animais tiveram ou

Page 72: Ana Carolina Vasques Villela

58

não hipotensão após o BPT. Entretanto, a hipótese de dispersão epidural não deve ser

descartada, pois assim como observado por Cheema et al. (1995), a dispersão da

bupivacaína com contraste iodado, não foi acompanhada no presente estudo, mas sabe-

se que a distribuição epidural pode ocorrer (Richardson 2004), sem que seja observada

anestesia bilateral (Lönnqvist and Hesser 1993), como aconteceu com o animal aqui

relatado. Inclusive muitos autores acreditam que a distribuição do anestésico pelo canal

epidural incrementa a analgesia produzida pelo BPT, porém a dispersão ocorre por

apenas um ou dois segmentos vertebrais (Cowie et al. 2010). Contudo, não é possível

afirmar que a dispersão ocorreu para o espaço epidural já que a avaliação da analgesia

por meio do mapeamento de dermátomos, como utilizado neste estudo, não é capaz de

distinguir entre anestesia no espaço paravertebral, intercostal ou epidural (Cheema et al.

1995; Richardson and Lonnqvist 1998; Cheema et al. 2003).

Neste estudo, a latência do bloqueio foi de 40 minutos em média, assim como

obervado por Cheema et al. (2003) que, ao realizarem o BPT por meio de uma única

injeção em pacientes humanos, observaram que a área máxima dessensibilizada foi

atingida 40 minutos após a aplicação do fármaco. Portela et al. (2010) observaram

latência de aproximadamente 20 minutos após administração paravertebral de

bupivacaína 0,5% no plexo lombar. A duração do bloqueio sensitivo observada foi

menor (250,25 ± 44,02 minutos) que aquela observada por Mandal et al. (2011) em

pacientes humanos (487 ± 96 minutos) quando dois pontos de punção foram realizados.

A razão para esta diferença pode estar relacionada ao método empregado para avaliar o

tempo do bloqueio anestésico. A razão para esta diferença pode estar relacionada ao

método empregado para avaliar o tempo do bloqueio anestésico. Nos cães, este

parâmetro foi avaliado por pinçamento verificando-se a presença ou ausência do reflexo

cutâneo do tronco, que envolve raízes cutâneas aferentes compostas em sua maioria por

Page 73: Ana Carolina Vasques Villela

59

fibras C cuja ação do anestésico local é menos duradoura (Bailey 1987). Em humanos,

Mandal et al. (2011) avaliaram o tempo de analgesia fornecido pelo BPT por meio da

escala analógica visual (VAS) em pacientes submetidos à cirurgia reparadora de hérnia

inguinal unilateral.

Após análise estatística dos dados, observou-se uma forte correlação negativa entre a

duração da anestesia em minutos e o número de dermátomos bloqueado, como

demonstrado na Figura 1. Consequentemente, quanto maior o número de dermátomos

dessensibilizado, menor o tempo de duração do bloqueio (Tabela 3). Da mesma forma,

em humanos (Naja et al., 2006) relataram anestesia mais consistente e duradoura

naqueles pacientes nos quais o anestésico empregado no BPT teve dispersão mais

restrita pelos espaços intercostais.

Como visto, o BPT pode ser realizado de forma mais segura utilizando-se um

neuroestimulador e conhecendo-se a profundidade de algumas referências anatômicas

importantes, como o processo transverso e o espaço paravertebral. No entanto, outros

estudos que avaliem a analgesia por outros métodos são necessários para predizer a

qualidade da analgesia nas camadas musculares da parede torácica, uma vez que, uma

análise mais detalhada da anatomia dessa região demonstra que alguns destes músculos

são supridos por fibras nervosas provenientes do plexo braquial. Assim, a eficácia

anestésica do BPT para estas estruturas pode não ser completa, podendo haver

necessidade da associação de outras técnicas para anestesia ou analgesia adequada do

paciente, como ocorre em humanos, nos quais o BPT é empregado em combinação com

a anestesia geral e sedação (Coveney et al., 1998, Vogt et al., 2005, Kaya et al., 2006,

Naja et al., 2006), ou simultaneamente à administração de opioides (Júnior et al., 2013,

Okitsu et al., 2015).

Page 74: Ana Carolina Vasques Villela

60

Neste estudo, as informações anatômicas foram fundamentais para a execução do

BPT e para a compreensão do bloqueio anestésico. Além disso, o entendimento da

anatomia associado às novas tecnologias para localização de nervos auxilia na execução

mais segura deste bloqueio anestésico. Entretanto, mais estudos utilizando outros

métodos de avaliação da analgesia, número variado de injeções paravertebrais e o

impacto do BPT na hemodinâmica dos cães são necessários para ajudar a caracterizar

melhor este bloqueio e, com isso, torná-lo uma opção segura para aqueles

procedimentos que necessitem de analgesia ou anestesia torácica.

As limitações deste estudo incluem o pequeno número de animais utilizados, a

ausência de outras medidas como a circunferência e altura do tórax, que poderiam

auxiliar na previsão das distâncias entre os pontos de referência. A obtenção destes

valores poderia aumentar a precisão da profundidade do espaço paravertebral torácico

em cães de diferentes tamanho e conformação anatômica. Além disso, a analgesia foi

avaliada pelo teste de sensibilidade cutânea, o que não permitiu concluir sobre a

dessensibilização de todas as camadas musculares da parede torácica dos cães.

Concluiu-se que a determinação das distâncias entre os pontos de referência é

importante para a realização do BPT, especialmente quando se utiliza a técnica de

múltiplas injeções, pois a mensuração destes parâmetros orienta o posicionamento das

demais agulhas tornando a técnica mais segura, além de diminuir o tempo para sua

execução. Ainda assim, o uso do neuroestimulador é imprescindível para realização do

BPT, pois auxilia no correto posicionamento da agulha no espaço paravertebral

aumentando a precisão na deposição do anestésico local junto à raiz ventral do nervo

espinhal torácico. Uma solução de 7,5 mL de bupivacaína com vasoconstritor dividido

entre os três pontos de injeção é suficiente para promover bloqueio sensitivo completo

de longa duração em pelo menos 2 dermátomos, sendo considerada uma opção viável

Page 75: Ana Carolina Vasques Villela

61

para anestesia ou analgesia torácica. No entanto, mais estudos devem ser conduzidos

para avaliar a qualidade do bloqueio anestésico utilizando-se diferentes doses de

bupivacaína em animais de porte físico distinto.

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Page 78: Ana Carolina Vasques Villela

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Figura 1 A área em azul representa a extensão do bloqueio anestésico após administração de 2,5mg kg

-1 de bupivacaína em cães. Os números acima da área azul representam o tempo de

duração do bloqueio (em minutos).

Page 79: Ana Carolina Vasques Villela

65

CAPÍTULO 4 - EFEITOS CARDIORRESPIRATÓRIOS HEMODINÂMICOS E

METABÓLICOS DA ANESTESIA PARAVERTEBRAL TORÁCICA COM

BUPIVACAÍNA EM CÃES

Agradecimentos

Ao programa de Pós-Graduação em Ciência Animal da Escola de

Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás.

Ao Hospital Veterinário da Escola de Veterinária e Zootecnia da

Universidade Federal de Goiás.

À Empresa JA Saúde Animal Ltda.

RESUMO

Objetivo: Avaliar as alterações cardiorrespiratórias, hemodinâmicas e os gases

sanguíneos, após anestesia paravertebral torácica com bupivacaína em cães.

Delineamento experimental: Randomizado, tratamento experimental, mensurações

repetidas.

Animais: Cinco cães machos e duas fêmeas sem raça definida

Métodos: Os animais foram submetidos a anestesia geral com isofluorano para

introdução do cateter de artéria pulmonar e realização do bloqueio paravertebral

torácico (BPT) com 2,5 mg kg-1

de bupivacaína com vasoconstritor, nos níveis de T5,

T6 e T7, com auxílio de neuroestimulador. Foram avaliadas as frequências cardíaca

(FC) e respiratória (f), a saturação de oxihemoglobina (SpO2), a pressão de CO2 no final

da expiração (EtCO2), a temperatura retal (TR), o débito cardíaco (DC), o índice

cardíaco (IC), o índice sistólico (IS), o volume sistólico (VS), os índices de resistência

vascular sistêmica (IRVS), pulmonar (IRVP) e de trabalho dos ventrículos direito

(ITVD) e esquerdo (ITVE). Os valores de pH, PaO2, pCO2, HCO3-, BE, AG,

hematócrito (Ht) e hemoglobina (Hb) foram mensurados no sangue arterial e venoso

central. A partir dos valores da gasometria, a oferta (DO2), o consumo (VO2), a extração

de oxigênio (ERO2) e a mistura arteriovenosa (QS/QT) foram calculadas. As medidas

foram registradas antes da realização do BPT (T0) e posteriormente a cada 20 minutos

por 80 minutos.

Page 80: Ana Carolina Vasques Villela

66

Resultados: A FC, PAM, PAP, PAPo, DC, PVC, ITVE, ITVD e DO2 aumentaram de

forma significativa após a administração do anestésico local, enquanto que a ERO2

diminuiu. Houve aumento significativo na PaO2 e Hb nas amostras de sangue venoso

central após a execução do BPT.

Conclusão e relevância clínica: o bloqueio paravertebral torácico com bupivacaína

produziu alterações hemodinâmicas que podem estar relacionadas à execução do

bloqueio ou à absorção de epinefrina.

Palavras-chave: hemodinâmica, paravertebral, anestésico local, canino.

HEMODYNAMIC EVALUATION OF THORACIC PARAVERTEBRAL

BLOCK WITH BUPIVACAINE IN DOGS

ABSTRACT

Objective: Evaluate cardiorespiratory, hemodynamic and blood gas changes after

bupivacaine administration into thoracic paravertebral space in dogs.

Experimental design: Randomized trial, experimental treatment with repeated

measurements.

Animals: Seven mixed-breed dogs, males and females.

Methods: The animals were submitted to general anesthesia with isoflurane before

pulmonary artery catheterization and to perform TPB with 2.5 mg kg-1

of bupivacaine

0.5% with epinephrine at the level of fifth, sixth and seventh thoracic vertebrae (T5, T6

and T7) using a neuro stimulator. The variables evaluated were heart rate (HR),

respiratory rate (f), arterial oxyhemoglobin saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide

(EtCO2), rectal temperature (RT), cardiac output (CO), cardiac index (CI), stroke index

(SI), stroke volume (SV), systemic vascular resistance index (SVRI), pulmonary

vascular resistance index (PVRI), right and left ventricles stroke-work index (RVSWI)

(LVSWI). Arterial blood gas values such as pH, PaO2, pCO2, HCO3, BE, AG,

hematocrit (Hct) and hemoglobin (Hb) were measured from arterial and central venous

blood. From blood gas values obtained, oxygen delivery (DO2), consumption (VO2),

oxygen extraction (OEF) and intrapulmonary shunt fraction (QS/QT) were calculated.

Measurements were recorded prior to the TPB (T0) and subsequently every 20 minutes

until reaching 80 minutes (T20, T40, T60, T80).

Page 81: Ana Carolina Vasques Villela

67

Results: HR, MAP, PAP, PAOP, CO, CVP, RVSWI, LVSWI and DO2 increased

significantly after administration of local anesthetic, while OEF decreased.

Conclusion and clinical relevance: Thoracic paravertebral block with bupivacaine

produced hemodynamic effects that may be related to the procedure or absorption of

epinephrine.

Keywords: hemodynamic, paravertebral, local anesthesic, canine.

Introdução

A anestesia paravertebral torácica vem sendo muito utilizada em seres humanos como

alternativa à anestesia epidural torácica para analgesia pós-operatória ou para anestesia

cirúrgica em procedimentos torácicos ou abdominais (Richardson and Lonnqvist 1998;

Karmakar 2001; Batra et al. 2011). O motivo é a excelente qualidade analgésica

associada a menores riscos de alterações hemodinâmicas, como hipotensão por bloqueio

simpático bilateral induzido pela anestesia do neuroeixo (Eason and Wyatt 1979; Davies

et al. 2006 Mandal et al. 2011; Ding et al. 2014; Okajima et al. 2015). Entretanto, os

efeitos hemodinâmicos do BPT em humanos ainda foram pouco estudados (Garutti et

al., 2006).

Em cães, a abordagem paravertebral é mais estudada para bloqueio do plexo braquial

(Fantoni et al. 1999; Lemke and Dawson 2000; Hofmeister et al. 2007; Lemke and

Creighton 2008; Bagshaw et al. 2009; Rioja et al. 2012). No entanto, a anestesia dos

plexos lombar e sacral também já foi realizada por esta via (Portela et al. 2008; Portela

et al. 2010; Vettorato et al. 2013). Poucos autores relatam o BPT como uma opção para

anestesia ou analgesia torácica (Campoy 2005; Portela et al. 2012; Hall et al. 2014;

Campoy et al. 2015; Campoy and Read 2015) e um número mais limitado de autores

avaliou a dispersão de contraste iodado (Portela et al. 2012) ou azul de metileno nesta

Page 82: Ana Carolina Vasques Villela

68

espécie (Peterson et al. 2012). No entanto, estudos sobre as alterações hemodinâmicas

em decorrência da execução do BPT em cães ainda não foram publicados.

A bupivacaína é um anestésico local de longa duração e por este motivo é o agente

mais utilizado no BPT em humanos (Karmakar 2001; Kotze et al. 2009). Todavia, a

administração intravascular inadvertida está associada com intoxicação e sinais

neurológicos e cardiovasculares (Niemi 2005; Di Gregorio et al. 2010; Kandemir et al.

2013; Dontukurthy et al. 2015) de forma que a adição de epinefrina a este agente retarda

a absorção do fármaco e diminui suas concentrações plasmáticas, reduzindo o risco de

intoxicação sistêmica (Niemi 2005). Em cães, este anestésico é muito utilizado em

diferentes bloqueios regionais (Duke 2000; Gomez de Segura et al. 2000; Wenger 2004)

e também nos bloqueios paravertebrais do plexo braquial (Fantoni et al. 1999; Pereira

and Carvalho 2003; Lemke and Creighton 2008), lombar e sacral (Portela et al. 2010;

Vettorato et al. 2013; Vettorato and Corletto 2015). Como dito anteriormente, estudos

que avaliam o impacto hemodinâmico após realização do BPT são escassos (Garutti et

al. 2006; Garutti et al. 2008), porém o impacto da bupivacaína na hemodinâmica de

pacientes humanos após anestesia do neuroeixo (Pham et al. 1996; Cesur et al. 2008) e

interpleural em cães (Bernard et al. 2006) já foi avaliado demonstrando mínimas

alterações hemodinâmicas.

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos cardiorrespiratórios hemodinâmicos e

metabólicos da anestesia paravertebral torácica com bupivacaína com vasoconstritor em

cães. A hipótese deste estudo é que a administração paravertebral torácica de

bupivacaína, na dose de 2,5 mg kg-1

e com volume final de 7,5 mL, não causa alterações

hemodinâmicas significativas em cães.

Page 83: Ana Carolina Vasques Villela

69

Material e métodos

O estudo foi conduzido após aprovação pela Comissão de Ética no Uso de Animais

(CEUA/UFG, processo 09/13) da Universidade Federal de Goiás (UFG). Foram

utilizados cinco cães machos e duas fêmeas, adultos, sem raça definida, pesando 18,08

± 4,82 kg, que foram mantidos no Canil Experimental do Programa de Pós-graduação

em Ciência Animal (PPGCA) da Escola de Veterinária e Zootecnia (EVZ) da UFG,

durante todo o período experimental.

Procedimento anestésico

Após jejum alimentar de oito horas e hídrico de duas horas, os animais receberam em

média 5,5 ± 0,61 mg kg-1

de propofol (Propovan®, Cristália Produtos Químicos e

Farmacêuticos Ltda, Brasil), IV, para indução da anestesia. Em seguida, foram

intubados por via orotraqueal e a anestesia foi mantida com isofluorano (Isofluorano®,

Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Brasil), fornecido por meio de

vaporizador calibrado (Vaporizador para isofluorano®

HB Hospitalar, Brasil) conectado

ao circuito anestésico com reinalação parcial de gases e fluxo diluente de oxigênio

mantido em 30 mL kg-1

min-1

. Os animais foram mantidos em ventilação espontânea e

plano superficial de anestesia com o bulbo do olho em posição ventromedial e presença

de reflexo palpebral.

Durante o período anestésico os animais foram monitorados quanto à frequência e ritmo

cardíacos, frequência respiratória, saturação de oxihemoglobina, capnografia, pressão

arterial e temperatura em monitor multiparamétrico (Dixtal DX-2010 – Dixtal

Biomédica Indústria e Comércio LTDA, Manaus, Brasil).

Page 84: Ana Carolina Vasques Villela

70

Instrumentação

Após indução da anestesia geral, um cateter intravenoso 22G foi introduzido

percutaneamente na artéria dorsal do pé direita para mensuração da pressão arterial

sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) e colheita de sangue para análise dos

gases sanguíneos. O débito cardíaco (DC) foi obtido por termodiluição. O

eletrocardiograma foi conectado ao animal para avaliação de arritmias durante a

passagem do cateter. Para isso, um cateter de artéria pulmonar 5F (Cateter Swan-Ganz,

Edwards Lifescience, EUA) foi introduzido após dissecação da veia femoral esquerda e

avançado até que sua extremidade distal fosse posicionada na artéria pulmonar. O

correto posicionamento do cateter foi confirmado pela observação das ondas de pressão

características no monitor multiparamétrico (Dixtal DX-2010 - Dixtal Biomédica

Indústria e Comércio LTDA, Manaus, AM, Brasil). O lúmen proximal do cateter foi

utilizado para aferição da pressão venosa central (PVC) e colheita de sangue venoso

central, já o lúmen distal foi empregado para registro das pressões média da artéria

pulmonar (PAPm) e da artéria pulmonar ocluída (PAPo). Esta última foi obtida pela

oclusão da artéria após inflar o balonete presente na extremidade distal do cateter com

0,6 mL de ar. Esta manobra permitiu avaliar a mudança de onda característica da

oclusão da artéria pulmonar.

Em seguida, os animais foram posicionados em decúbito esternal, esperou-se 10

minutos para estabilização do plano anestésico, e então o BPT foi realizado conforme

descrito por Portela et al. (2012), com o auxílio do neuroestimulador (Stimuplex HNS

12, Bbraun, Germany) e agulhas próprias para neuroestimulação (Agulha 21G, 0,80 x

100 mm - Stimuplex A needles, 30º bevel, Bbraun, Germany). Os espaços

paravertebrais T5, T6 e T7 receberam 2,5 mg kg-1

de bupivacaína com vasoconstritor

(Buptésic, União Química, Brasil) diluindo-se, quando necessário, o volume de

Page 85: Ana Carolina Vasques Villela

71

bupivacaína em solução salina a 0,9%, de modo que cada ponto de injeção recebesse 2,5

mL da solução anestésica e cada animal recebesse 7,5 mL da solução. Ao final da

administração de bupivacaína, os animais foram mantidos em plano superficial de

anestesia para avaliação das variáveis hemodinâmicas.

As seguintes variáveis foram avaliadas no monitor multiparamétrico: frequência

cardíaca (FC), saturação de oxihemoglobina (SpO2), pressões arteriais sistólica (PAS),

diastólica (PAD) e média (PAM), temperatura retal (TR), frequência respiratória (f),

pressão da artéria pulmonar (PAP), pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPo), pressão

venosa central (PVC). O débito cardíaco (DC) foi obtido injetando-se 3 mL de solução

salina a 0,9%, com temperatura entre 0 e 4 oC, na via proximal do cateter de artéria

pulmonar, pelo mesmo operador, ao final da expiração. Para um valor de débito

cardíaco mais fidedigno, foram consideradas as médias de três medições realizadas sem

diferença acima de 10% entre elas, como recomendado por Runciman et al. (1981).

Posteriormente, o volume sistólico (VS) e os índices cardíaco (IC), sistólico (IS), de

trabalho ventricular direito (ITVD) e esquerdo (ITVE), de resistência vascular sistêmica

(IRVS) e pulmonar (IRVP) foram calculados conforme descrito por Haskins et al.

(2005).

As amostras de sangue arterial e venoso central foram colhidas do cateter localizado

na artéria dorsal do pé da via proximal do cateter de artéria pulmonar em seringas com

heparina lítica (Seringa para gasometria 3 mL, Stardt, Germany), e processadas

imediatamente em equipamento automatizado (Cobas B121, Roche, Brasil) para

determinação dos parâmetros hemogasométricos e de oxigenação tecidual, com base na

temperatura corpórea do animal. As variáveis mensuradas no sangue arterial e venoso

central foram: pH, pressão parcial de oxigênio (PO2(a) e PO2(v)), pressão parcial de CO2

(PCO2(a) e PvCO2(v)), concentração de bicarbonato (HCO3- (a) e HCO3

-(v)), o dióxido de

Page 86: Ana Carolina Vasques Villela

72

carbono total (cTCO2(a) e cTCO2(v)), excesso de base (BE), ânions GAP (AG), saturação

de oxigênio arterial e venoso (SO2(a) e SO2(v)), hematócrito (Ht), hemoglobina (Hb). A

partir destes dados, foram calculadas a oferta de O2 (DO2), o consumo de O2 (VO2), a

extração de O2 (ERO2) e a mistura arteriovenosa (QS/QT), de acordo com as fórmulas

apresentadas por Haskins et al. (2005) (Anexo 4).

O registro de todas as variáveis hemodinâmicas ocorreu imediatamente antes da

realização do BPT (T0) e após a administração de bupivacaína, a cada 20 minutos,

durante 80 minutos (T20, T40, T60, T80).

Após o término das avaliações, os animais receberam 20.000 UI kg-1

de penicilina

benzatina via IM, 25 mg kg-1

de dipirona IV e 0,2 mg kg-1

de meloxicam IV cuja

administração se estendeu durante três dias. Em seguida, o cateter de artéria pulmonar

foi retirado e suturou-se a pele no local onde de inserção. O fornecimento de isofluorano

foi interrompido e, tão logo se observou o reflexo de deglutição, os animais foram

extubados. Ao final do efeito da anestesia geral, o bloqueio foi testado para confirmação

do efeito anestésico da bupivacaína administrada no espaço paravertebral torácico

Análise estatística

Todos os dados obtidos na avaliação foram submetidos ao teste de Kolmogorov-

Smirnov. Os parâmetros cardiovasculares, de gases sanguíneos e hemodinâmicos, foram

analisados pelo teste de ANOVA de uma via para medições repetidas, seguido pelo teste

de Dunnet para detectar a influência do tempo dentro do grupo estudado. Estes dados

foram submetidos à análise estatística pelo programa SigmaPlot 11.0 for Windows.

Page 87: Ana Carolina Vasques Villela

73

Resultados

A utilização de 2,5 mg kg-1

de bupivacaína com vasoconstritor depositada em três

pontos no espaço paravertebral torácico de cães produziu aumento significativo da FC,

PAM, PVC, PAP, DC, IC, ITVE até o momento final das avaliações. O ITVD

aumentou em todos os momentos, exceto em T40, enquanto IS e VS aumentaram após

T60. A PAPo se elevou significativamente após a administração de bupivacaína,

permanecendo desta forma até T60 (Tabela 1).

Tabela 1 Média e desvio padrão das variáveis cardiovasculares: frequência cardíaca (FC –

batimentos/minuto), frequência respiratória (f – movimentos/minuto), saturação de

oxihemoglobina (SpO2 - %), temperatura retal (TR – oC), pressão arterial média (PAM –

mmHg_, pressão venosa central (PVC – cmH20), pressão da artéria pulmonar (PAPm – mmHg),

pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAPo – mmHg), débito cardíaco (DC – litros/minuto),

pressão de CO2 no final da expiração (EtCO2 - mmHg) de sete cães submetidos ao bloqueio

paravertebral torácico com 2,5mg kg-1

de bupivacaína com vasoconstrictor.

Variável Parâmetro T0 T20 T40 T60 T80 Referências

FC Média 110 137* 137

* 133

* 135

* -

Desvio 18,97 13,01 9,72 7,72 11,25 -

Mediana 115 133 135 133 132 -

Mínimo 79 125 125 125 123 -

Máximo 135 160 148 148 151 -

Valor p 0,556 0,173 0,185 0,429 0,088 -

f Média 19 23 21 22 21 -

Desvio 6,73 9,50 6,83 7,32 8,12 -

Mediana 16 23 18 24 20 -

Mínimo 11 10 13 14 11 -

Máximo 32 40 28 32 32 -

Valor p 0,085 0,957 0,064 0,346 0,556 -

SpO2 Média 98 97 97 97 97 -

Desvio 0,53 1,46 1,46 1,38 1,53 -

Mediana 98 97 97 97 98 -

Mínimo 97 94 94 94 94 -

Máximo 98 98 98 98 98 -

Valor p <0,05 0,059 0,059 0,099 <0,05 -

TR Média 36,7 36,5 36,3 36,3 36,2* -

Desvio 1,11 1,02 1,05 1,05 1,10 -

Mediana 36,6 36,4 36,2 36,0 35,8 -

Mínimo 34,7 34,9 34,8 34,8 34,7 -

Máximo 37,9 37,6 37,4 37,4 37,4 -

Valor p 0,505 0,491 0,220 0,174 0,122 -

PAM Média 71 103* 105

* 98

* 98

* -

Desvio 11,71 13,28 13,78 15,02 17,32 -

Mediana 67 105 107,35 100 97,29 -

Mínimo 62 83 86 74 75 -

Máximo 91 118 119 115 123 -

Valor p 0,041 0,706 0,184 0,390 0,945 -

PVC Média 1 5* 6

* 5

* 6

* 3,1

Desvio 2,44 4,68 4,79 4,63 4,50 4,10

Mediana 1 4 7 8 7 -

Mínimo -2 0 -1 -1 -1 -

Máximo 5 11 10 10 11 -

Valor p 0,821 0,210 0,095 0,108 0,522 -

PAPm Média 8 16* 14

* 15

* 14

* 14,0

Desvio 2,23 2,64 1,53 1,38 2,16 3,20

Mediana 8 15 14 15 14 -

Page 88: Ana Carolina Vasques Villela

74

Mínimo 6 12 12 14 11 -

Máximo 13 20 16 18 17 -

Valor p 0,081 0,474 0,310 0,099 0,949 -

PAPom Média 4 11* 10

* 10

* 9 5,5

Desvio 1,60 4,85 2,44 1,57 2,65 2,90

Mediana 4 10 10 10 10 -

Mínimo 2 3 6 8 6 -

Máximo 7 18 13 13 12 -

Valor p 0,877 0,960 0,821 0,131 0,127 -

DC Média 2,5 3,5* 3,6

* 3,6

* 3,7

* 3,36

Desvio 0,97 1,33 1,19 1,11 1,23 1,36

Mediana 2,2 3,7 3,9 3,7 3,6 -

Mínimo 1,2 1,7 1,8 2,1 1,9 -

Máximo 3,8 5,8 5,3 5,5 5,9 -

Valor p 0,692 0,256 0,921 0,872 0,635 -

EtCO2 Média 45,5 44,6 44,4 46,0 47,2 46,0

Desvio 1,66 2,59 2,13 3,65 4,72 8,70

Mediana 45,3 45,3 43,8 44,5 46,9 -

Mínimo 43,6 40,0 42,7 42,8 41,1 -

Máximo 47,7 48,2 48,7 52,6 52,3 -

Valor p 0,437 0,798 0,078 0,154 0,274 - *Diferença estatística em relação ao momento basal, pelo teste de Dunnet (p<0,05).

Valores de referência Haskins (2005)

Nas avaliações das amostras sanguíneas, a PO2(V), assim como a Hb aumentaram

significativamente durante todo o período. No sangue arterial, apenas os valores de

hematócrito se elevaram após a administração da bupivacaína (Tabela 2). O pH em

ambas as amostras diminuiu significativamente no último momento de avaliação.

Tabela 2 Média e desvio padrão dos valores de pH, pressão parcial de oxigênio (PaO2 –

mmHg), pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2 – mmHg), íons bicarbonato (HCO3- –

mmol L-1

), excesso de base (BE – mmol L-1

), ânions GAP (AG – mmol L-1

), saturação de

oxihemoglobina (SO2), hematócrito (Ht - %) e hemoglobina (Hb – mg dL-1

) no sangue arterial e

venoso central de sete cães submetidos ao bloqueio paravertebral torácico com 2,5mg kg-1

de bupivacaína com vasoconstrictor.

ARTERIAL VENOSO CENTRAL

Variável T0 T20 T40 T60 T80 T0 T20 T40 T60 T80

Ph 7,28 7,28 7,27 7,26 7,25* 7,257 7,255 7,245 7,236 7,230* [0,02] [0,02] [0,02] [0,03] [0,02] [0,02] [0,02] [0,02] [0,03] [0,03]

PO2 467,7 529,3 476,0 502,8 492,3 83,6 96,2* 99,0* 102,2* 104,3* [69,18] [52,14] [78,97] [81,09] [63,36] [21,03] [26,59] [27,62] [27,14] [28,82]

PCO2 50,6 48,9 49,9 52,6 52,6 55,3 54,2 56,1 57,1 58,0 [3,87] [3,24] [3,56] [4,92] [6,10] [3,46] [3,87] [3,48] [4,93] [6,18]

HCO3-

23,3 22,5 22,5 23,1 22,8 24,1 23,5 23,8 23,6 23,7 [1,63] [1,56] [1,69] [1,73] [1,75] [1,66] [1,19] [1,53] [1,56] [1,68]

BE -3,8 -4,6 -4,7 -4,6 -5,0 -3,6 -4,5 -4,5 -4,6 -4,8 [1,51] [1,44] [1,87] [1,58] [1,28] [1,60] [1,14] [1,90] [1,62] [1,35]

AG 17,3 16,3 17,0 16,4 17,0 16,6 16,8 16,3 15,5 15,3 [1,23] [2,45] [3,30] [2,40] [2,23] [2,55] [1,54] [1,80] [1,90] [1,96]

SO2 100 100 100 100 100 92,4 94,3 94,6 94,8 94,8 [0,05] [0,00] [0,05] [0,04] [0,05] [4,07] [3,90] [3,88] [3,75] [3,88]

Ht 32,9 40,5* 37,2* 36,3 39,4* 33,1 41,6* 38,5* 38,3 40,4 [2,84] [5,47] [10,17] [11,41] [5,55] [2,99] [4,12] [11,32] [9,76] [4,30]

Hb 13,1 16,1 15,0 15,6 15,4 12,9 16,4* 16,6* 16,3* 15,5* [2,15] [2,13] [4,64] [2,21] [2,41] [1,99] [2,05] [1,88] [2,07] [2,34]

*Diferença estatística em relação ao momento basal (p<0,05).

Valores de referência Haskins (2005)

Dentre as variáveis de oxigenação tecidual, o consumo de oxigênio (VO2)

permaneceu inalterado, embora a oferta de oxigênio (DO2) tenha aumentando

Page 89: Ana Carolina Vasques Villela

75

significativamente após realização do BPT. Ao contrário, a ERO2 diminuiu em todos os

momentos de avaliação. A mistura arteriovenosa (QS/QT) diminuiu significativamente

apenas no momento T80 (Tabela 3).

Tabela 3 Média e desvio padrão das variáveis indiretas índice cardiaco (IC – L min m2), índice

sistólico (IS – mL bat m2), índice de resistência vascular sistêmica (IRVS - dynes sec cm

-5/m

2),

índice de resistência vascular pulmonary (IRVP - dynes x sec x cm-5

/m2), índice de trabalho do

ventrículo esquerdo (ITVE – g x min/m2), índice de trabalho do ventrículo direito (ITVD – g x

min/m2) e de oxigenação tecidual como oferta de oxigênio (DO2 – mL/min/m

2), consumo de

oxigênio (VO2 - mL/min/m2), extração de oxigênio (ERO2 - %), shunt pulmonar (QS/QT - %)

de sete cães submetidos ao bloqueio paravertebral torácico com 2,5mg kg-1

de bupivacaína com

vasoconstrictor.

Variável Parâmetro T0 T20 T40 T60 T80 Referência

IC Média 3,6 5,1* 5,3* 5,2* 5,4* 4,42 Desvio 1,22 1,44 1,35 1,11 1,39 1,24

Mediana 3,9 5,01 5,3 5,2 5,0 -

Mínimo 2,0 2,8 3,0 3,5 3,2 -

Máximo 5,2 7,1 7,2 6,8 7,2 -

Valor p 0,533 0,991 0,879 0,962 0,860 -

VS Média 22,5 25,4 26,3 26,7* 26,9* 38,2

Desvio 7,46 9,13 8,01 7,48 7,49 7,3

Mediana 22,9 26,6 26,3 27,8 26,7 -

Mínimo 10,8 12,8 14,1 16,5 15,4 -

Máximo 32,5 40,3 36,3 37,2 39,1 -

Valor p 0,942 0,897 0,818 0,769 0,888 -

IS Média 32,7 36,9 38,5 39,2* 39,5* 51,9 Desvio 7,71 9,67 8,25 7,27 7,64 13,5

Mediana 35,5 34,3 40,7 40,2 38,3 -

Mínimo 18,1 21,4 23,7 27,6 25,8 -

Máximo 39,9 49,5 49,0 47,6 48,0 -

Valor p 0,112 0,674 0,824 0,594 0,521 -

IRVS Média 1718,6 1703,4 1604,0 1483,0 1486,1 1931

572 Desvio 649,63 737,64 608,37 469,36 640,62

Mediana 1831,9 1520,4 1351,3 1240,9 1135,7 -

Mínimo 992,2 1087,1 1037,7 1148,9 837,3

-

Máximo 2507,0 3146,1 2865,2 2455,9 2613,9 -

Valor p 0,195 0,090 <0,05 <0,05 0,226 -

IRVP Média 93,7 79,9 69,4 83,4 80,1 194

Desvio 40,98 41,39 33,51 21,50 40,50 78,0

Mediana 100,0 84,3 74,9 88,4 71,9 -

Mínimo 51,3 25,2 24,5 47,3 22,0 -

Máximo 165,6 142,5 124,5 115,7 154,8 -

Valor p 0,376 0,939 0,305 0,858 0,475 -

ITVE Média 33,8 54,4* 58,1* 55,7* 54,9* 76,7

Desvio 9,93 15,24 15,26 14,51 11,38 24,5

Mediana 36,2 56,8 58,5 56,1 60,2 -

Mínimo 16,7 35,7 38,3 33,5 38,3 -

Máximo 45,2 76,3 75,2 75,7 67,8 -

Valor p 0,678 0,691 0,312 0,994 0,169 -

ITVD Média 4,0 8,3* 7,7 8,6* 7,8* 10,4

Desvio 1,48 2,78 1,57 1,71 1,05 3,90

Mediana 3,9 7,4 7,7 8,4 7,7 -

Mínimo 2,1 5,5 5,5 6,4 5,9 -

Máximo 6,8 12,7 9,9 11,0 9,4 -

Page 90: Ana Carolina Vasques Villela

76

Valor p 0,555 0,441 0,710 0,835 0,766 -

DO2 Média 713,7 1189,3* 1329,7* 1241,0* 1156,5* 790

Desvio 307,82 414,19 482,59 426,35 440,07 259,00

Mediana 657,4 1113,4 1345,7 1194,2 1122,6 -

Mínimo 327,6 551,9 580,1 627,1 592,9 -

Máximo 1039,1 1823,2 2065,6 1720,8 1770,4 -

Valor p 0,143 0,857 0,820 0,811 0,930 -

VO2 Média 84,0 83,9 88,6 79,2 69,7 164

Desvio 66,46 23,86 24,24 24,30 40,38 71,00

Mediana 63,22 81,91 81,07 76,34 65,13 -

Mínimo 46,35 51,55 60,00 57,83 30,92 -

Máximo 232,79 117,60 129,68 106,29 144,57 -

Valor p <0,05 0,873 0,533 0,238 0,173 -

ERO2 Média 12,0 6,3* 7,0* 5,6* 7,3* 20,5

Desvio 5,87 3,49 1,67 3,90 4,91 5,7

Mediana 11,6 7,0 6,6 6,8 7,2 -

Mínimo 6,2 4,5 5,9 3,4 1,7 -

Máximo 23,1 10,6 10,3 9,5 11,9 -

Valor p 0,327 0,741 <0,05 0,595 0,540 -

QS/QT Média 1,3 1,5 1,2 1,3 1,0* 3,6

Desvio 0,27 0,24 0,38 0,40 0,15 4,1

Mediana 1,4 1,5 1,2 1,2 1,0 -

Mínimo 0,9 1,1 0,6 0,7 0,7 -

Máximo 1,6 1,8 1,6 2,0 1,1 -

Valor p 0,311 0,392 0,832 0,646 0,118 - *Diferença estatística em relação ao momento basal (p<0,05).

Valores de referência Haskins (2005).

Discussão

Este estudo demonstrou alterações cardiovasculares hemodinâmicas e de oxigenação

tecidual após a execução do BPT com 2,5 mg kg-1

de bupivacaína, que podem ser

atribuídas ao estímulo provocado pelo localizador de nervos ou aos efeitos sistêmicos

da solução de anestésico local.

O BPT é abordado na literatura como uma técnica de anestesia regional que promove

estabilidade hemodinâmica por não causar bloqueio simpático bilateral (Richardson and

Lonnqvist 1998; Karmakar 2001), o que minimiza os riscos de hipotensão quando

comparado com técnicas mais tradicionais para anestesia de tórax como o bloqueio do

neuroeixo (Davies et al. 2006; Pintaric et al. 2011; Okajima et al. 2015). Com o uso da

anestesia epidural na região lombar, Hopf et al. (1990) já demonstraram, em humanos, o

aumento da FC em virtude da ativação simpática de áreas craniais ao bloqueio. Com a

realização do BPT, acredita-se que tenha ocorrido estimulação desta atividade, o que

Page 91: Ana Carolina Vasques Villela

77

contribuiu para elevação da FC, uma vez que as fibras simpáticas cardioaceleradoras

estavam localizadas na região cranial ao bloqueio neste estudo.

Neste estudo não foi observada diminuição da pressão arterial. Ao contrário, este

parâmetro aumentou junto com a frequência cardíaca durante a execução do BPT e

permaneceu maior em relação ao basal durante todo o período de avaliação. Contudo, o

aumento significativo destas variáveis em relação ao momento basal, não teve

relevância clínica, uma vez que não ultrapassou os valores fisiológicos de referência

para o cão. Tais alterações podem ter se iniciado com a introdução da agulha durante a

execução do BPT. De fato, em humanos o desconforto durante a realização do BPT já

foi relatado (Karmakar 2001; Karmakar et al. 2005; Kulesza et al. 2014) e isso ocorre

porque a agulha ultrapassa grandes músculos para alcançar o espaço paravertebral

torácico (Karmakar 2009). Deste modo, esperava-se que a elevação destes parâmetros

fosse transitória. McGlade et al. (1996) observaram aumento na FC e na pressão arterial

por 15 minutos após a realização do bloqueio regional em pacientes humanos e

descreveram que apenas a ansiedade e o desconforto durante a execução da técnica não

seriam suficientes para manter estes dois parâmetros altos por longos períodos, como

observado no presente estudo, sugerindo que outros fatores poderiam estar envolvidos,

como a absorção da epinefrina contida no anestésico local.

Na verdade, os valores tenderam a diminuir a partir do momento T40, mas

permaneceram altos em relação ao momento basal. McGlade et al. (1996) observaram

aumento na FC e na pressão arterial por 15 minutos após a realização do bloqueio

regional em pacientes humanos e descreveram que apenas a ansiedade e o desconforto

com a realização do bloqueio anestésico não seriam suficientes para manter estes dois

parâmetros altos por um período tão longo, sugerindo que outros fatores poderiam estar

envolvidos, como a absorção da epinefrina contida no anestésico local.

Page 92: Ana Carolina Vasques Villela

78

A alteração de outros parâmetros como o aumento da PAM, IC, DO2 e PvO2 e a

diminuição da IRVS e da ERO2 também ocorreram em resposta ao aumento da FC,

como relatado por Haskins (2006) e, neste estudo, o aumento da FC ocorreu após

introdução da agulha na pele do animal para realização do BPT. Haskins (2006) relatou

que o aumento da FC eleva o débito cardíaco sem influenciar o volume sistólico, como

observado neste estudo, no qual o aumento do DC não foi acompanhado pela elevação

do volume sistólico, que permaneceu praticamente constante entre 25,4 e 26,9 mL/bat

durante as avaliações.

As alterações cardiovasculares parecem não ter ocorrido em virtude da corrente

elétrica empregada no aparelho neuroestimulador. Naja et al. (2004) referiram

desconforto com valores acima de 2,5 mA e Hadzic (2000) menciou que correntes

acima de 1 mA perdem a propriedade de estimular somente nervos motores, causando

dor. Nos cães do presente estudo, uma corrente fixa de 0,5 mA foi usada durante toda

execução do BPT, justamente porque em estudos piloto foi observado desconforto dos

animais e superficialização anestésica quando se utilizou 1 mA durante a fase de

localização do nervo.

Saito et al. (2001) observaram aumento da pressão arterial após BPT com

bupivacaína a 0,5% em humanos e relacionaram esta mudança com o aumento da

resistência vascular para compensar as áreas de vasodilatação decorrentes do bloqueio

simpático causado pelo BPT. No entanto, estes autores administraram 22 mL de

lidocaína a 1% em um único ponto de injeção e a dispersão do anestésico ocorreu por 6

dermátomos. Acredita-se que o aumento da pressão arterial observada no atual estudo

não tenha ocorrido pelos mesmos motivos observados por Saito et al. (2001), porque no

estudo anterior a este a dispersão do anestésico local após administração da bupivacaína

Page 93: Ana Carolina Vasques Villela

79

em três espaços paravertebrais torácicos foi limitada a três dermátomos em média, o que

não seria suficiente para causar vasodilatação significativa.

Com o aumento da FC observou-se aumento do DC como previsto por Haskins

(2006) e, desta forma, outros parâmetros que dependem destas duas variáveis como a

PAM, IC, DC, PVC, ITVE também se elevaram durante todas as avaliações. Estas

variáveis podem aumentar quando a concentração plasmática da bupivacaína é alta,

como observado por Melo et al. (2009) que, após administrarem 4mL kg-1

de

bupivacaína a 0,5% via intravenosa em suínos, observaram aumento do IC, FC, PAM,

PVC, PAPo, IRVS. Apesar de não ter sido realizada a farmacocinética da bupivacaína

neste estudo, acredita-se que o aumento destas variáveis não tenha ocorrido em virtude

da alta concentração plasmática do anestésico local, pois a dose utilizada de 2,5 mg kg-1

foi menor que a dose considerada tóxica por Campoy et al. (2015) de 3 mg kg-1

. Além

disso, não ocorreram sinais de comprometimento cardíaco, como diminuição do

trabalho ventricular esquerdo e direito como observado por Melo et al. (2009), nem

redução da função sistólica, arritmias ou hipotensão, como citado por Di Gregorio et al.

(2010), como quando há intoxicação sistêmica por bupivacaína.

No momento da execução do BPT, os animais apresentavam leve acidemia e acidose

respiratória confirmada pela discreta diminuição do pH e aumento da pCO2(a)

provocada, provavelmente, pela manutenção dos animais em isofluorano e sob

ventilação espontânea. A redução na pressão arterial durante o período de

instrumentação, que teve duração entre 60 e 80 minutos, pode ter ocasionado a

diminuição da resistência vascular sistêmica que foi observada desde o momento basal,

anterior à administração de 2,5 mg kg-1

de bupivacaína.

Apesar de a quantidade de epinefrina associada ao anestésico local ser muito baixa,

Niemi (2005) e McGlade et al. (1996) afirmaram que, mesmo pequenas doses, são

Page 94: Ana Carolina Vasques Villela

80

suficientes para estimular receptores β-1 e β-2 no coração e β-2 nos vasos sanguíneos.

Garutti et al. (2008) observaram efeitos inotrópicos positivos em pacientes que

receberam 5 mg kg-1

de lidocaína a 2% adicionada à 5 µg kg-1

de epinefrina no BPT e

atribuíram estes efeitos à estimulação de receptores β no coração. Quando administrada

no neuroeixo, a absorção sistêmica de epinefrina também resultou em estimulação dos

receptores β-1 e β-2 localizados no coração, contribuindo para o aumento do débito

cardíaco (Kerkkamp et al. 1990; Niemi 2005), como observado no presente estudo.

O conteúdo final de epinefrina utilizado neste estudo no espaço paravertebral

torácico em associação com a bupivacaína foi de 9 µg mL-1

, aproximadamente 48 e 65

µg a depender do peso do animal. Com isso, verificou-se aumento do DC que se

estendeu até o final das avaliações sugerindo que este efeito pode, portanto, estar

associado à absorção sistêmica de epinefrina. Bonica et al. (1971) já haviam relatado

aumento do DC por 90-120 minutos, relacionado à estimulação de receptores β sem

alteração na pressão arterial após administração de 25-400 µg de epinefrina em

associação com anestésico local no bloqueio do plexo braquial em humanos. McGlade

et al. (1996) observaram aumento de 15% na FC de pacientes humanos cinco minutos

após serem submetidos ao bloqueio do plexo cervical com 2 mg kg-1

de bupivacaína a

0,5% com vasoconstritor. Os autores atribuíram estes efeitos à absorção sistêmica da

epinefrina contida no anestésico local.

Apesar de o IRVS não ter se alterado significativamente, observou-se que esta

variável diminuiu progressivamente ao longo das avaliações, o que pode sugerir o efeito

vasodilatador da absorção sistêmica da epinefrina mencionado anteriormente. Niemi

(2005) afirmaram que concentrações maiores que 5 µg mL-1

já promovem efeitos

hemodinâmicos em pacientes humanos, embora sem alterações clínicas importantes.

Page 95: Ana Carolina Vasques Villela

81

No bloqueio paravertebral torácico, Garutti et al. (2008) compararam os efeitos

hemodinâmicos da administração de 5 mg kg -1

de lidocaína a 2% com e sem

vasoconstritor em pacientes humanos e observaram menor redução na contratilidade

cardíaca nos pacientes que receberam vasoconstritor, atribuindo este efeito à diminuição

da absorção sistêmica do anestésico local pela epinefrina. Em pacientes humanos, a

epinefrina já demonstrou diminuir o pico de concentração plasmática da ropivacaína em

20% quando comparada com a administração paravertebral torácica deste anestésico

local sem vasoconstritor (Karmakar et al. 2005).

A diminuição do Ht e Hb no momento basal para valores abaixo dos níveis de

referência pode ter ocorrido em virtude da vasodilatação generalizada causada pelo

isofluorano com consequente hipovolemia relativa (Clemente et al. 2008), uma vez que

estes animais foram anestesiados com isofluorano por 80 minutos, em média, durante o

período de instrumentação. Outra possível explicação para a diminuição do Ht e Hb no

momento basal é que, com a diminuição do débito cardíaco, ocorre um deslocamento de

fluido do espaço extravascular para o compartimento instravascular, diminuindo o valor

destes parâmetros (Wagner et al. 1991). Neste estudo, o DC estava abaixo dos valores

normais para a espécie antes da realização do BPT. Após a realização do bloqueio

anestésico, o DC aumentou devido ao aumento da FC, como previsto por Haskins

(2006). Com isso, outros parâmetros que dependem destas duas variáveis como a PAM,

IC, PVC, ITVE também se elevaram durante todas as avaliações.

A análise dos gases sanguíneos não indicou alterações de distúrbio ácido-base, a não

ser pela leve acidemia que já havia se instalado durante a instrumentação dos animais e

que permaneceu até o final das avaliações de modo que o pH foi significativamente

menor no último momento das avaliações, e este fato pode estar relacionado à

permanência dos animais no isofluorano e em respiração espontânea.

Page 96: Ana Carolina Vasques Villela

82

Neste estudo, as amostras sanguíneas foram colhidas com os animais em decúbito

esternal. Em estudos com cães, a colheita de sangue e a aferição das pressões pelo

cateter de artéria pulmonar são realizadas com os animais em decúbito lateral esquerdo

(Haskins et al. 2005). Em humanos, há recomendação de mensuração da PAP, PAPo e

PVC com o paciente em decúbito dorsal ou posição prona, e evidências de que ambos

posicionamentos fornecem medidas de débito cardíaco confiáveis (Jolliet et al. 1998),

porém o autor não menciona se o decúbito interfere na colheita de sangue das vias

proximal ou distal do cateter de artéria pulmonar.

Por esse motivo, tanto nos cálculos das variáveis cardiopulmonares, de oxigenação

tecidual, como na investigação dos distúrbios ácido/base foram utilizadas amostras de

sangue venoso central. O sangue venoso central vem sendo utilizado como um bom

indicador para avaliação da perfusão tecidual em humanos (Blasco et al. 2008;

Christensen 2012) e animais (Reinhart et al. 1989) por ser uma medida de fácil obtenção

e por ter alta correlação positiva com o sangue venoso misto. Assim, os valores obtidos

com o sangue venoso misto podem ser aplicados tanto nos cálculos das variáveis do

débito cardíaco como dos distúrbios ácido/base (Van Sluijs et al. 1983). Entretanto, nos

cães deste estudo foram observados valores um pouco maiores nas variáveis de

oxigenação tecidual, o que era esperado já que Blasco et al. (2008) afirmaram que em

condições de anestesia geral, como neste estudo, o sangue venoso central pode ser até

5% mais oxigenado do que o venoso misto, uma vez que os anestésicos inalatórios

aumentam o fluxo sanguíneo cerebral reduzindo a extração de oxigênio. De fato, a

ERO2 em nosso estudo foi muito baixa, provavelmente devido à anestesia geral que

diminui o consumo de oxigênio (Haskins 2006) e assim a saturação venosa se eleva

(Silva 2013). Além disso, o alto índice de resistência vascular sistêmica compromete a

Page 97: Ana Carolina Vasques Villela

83

circulação sanguínea (Haskins 2006) e, consequentemente, a entrega de sangue aos

tecidos, diminuindo a extração.

Não foi observada redução da FC dos cães submetidos ao BPT e isso pode ter

ocorrido porque o bloqueio não atingiu as fibras cardioaceleradoras que, nesta espécie,

emergem dos segmentos T2-T4 (Kostreva et al. 1977). Além disso, no BPT estas

alterações são menos pronunciadas porque o bloqueio comumente é realizado de forma

unilateral (Karmakar 2001). Liem et al. (1992) observaram este efeito acompanhado de

hipotensão em humanos durante anestesia epidural torácica quando o bloqueio ocorreu

na altura de T1-T5 e atribuíram este a bradicardia ao bloqueio das fibras cardíacas e

absorção sistêmica do anestésico local.

Do mesmo modo, no sistema respiratório não houve alterações e esta estabilidade já

era relatada por Perttunen et al. (1995) após BPT em humanos. Os parâmetros de

ventilação pulmonar como EtCO2 e PCO2 não se alteraram significativamente. A pCO2

se manteve um pouco acima dos valores de referência durante todo o período de

avaliação porque os animais foram mantidos sob anestesia com isofluorano e em

respiração espontânea. Por outro lado, não foi realizada ventilação mecânica para não

haver interferência da pressão positiva nas variáveis cardiovasculares e respiratórias. Na

anestesia epidural, Brimioulle et al. (1997) observaram diminuição da PaO2 tanto no

sangue arterial como no venoso misto e atribuíram este fato ao aumento do débito

cardíaco e da PAP em cães submetidos ao bloqueio epidural com 20 mg kg-1

de

lidocaína 2%. Em nosso estudo, embora a PAP e o DC também tenham aumentado, não

observamos diminuição da PaO2, o que reforça a ideia de que não houve depressão

respiratória. Ao contrário, a PO2 aumentou ao longo das avaliações nas amostras de

sangue venoso central e isso pode ter ocorrido pelo aumento da FC de acordo com

(Haskins 2006).

Page 98: Ana Carolina Vasques Villela

84

Uma das limitações deste trabalho é a ausência de um grupo de animais recebendo

bupivacaína sem vasoconstritor no espaço paravertebral torácico, o que poderia

confirmar ou descartar os efeitos da absorção sistêmica de epinefrina nos parâmetros

cardiorrespiratórios. Além disso, um estudo farmacocinético poderia contribuir para

predizer a segurança da dose de bupivacaína com vasoconstritor utilizada. Outra

limitação nesta pesquisa é a ausência de um analisador de gases.

O bloqueio paravertebral torácico com bupivacaína é uma técnica anestésica segura,

que não causa alterações clínicas significativas em cães e promove mínimas alterações

hemodinâmicas que podem estar relacionadas à estimulação pela agulha no momento da

execução do BPT e à absorção sistêmica da epinefrina contida no anestésico local.

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Page 99: Ana Carolina Vasques Villela

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Page 102: Ana Carolina Vasques Villela

88

CAPÍTULO 5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS

A identificação das referências anatômicas associada com o uso do

neuroestimulador permitiu precisão e segurança na localização do nervo espinhal

torácico via paravertebral em cães, indicando que o BPT é exequível nesta espécie. No

entanto, para a realização deste bloqueio é essencial o uso do neuroestimulador, que

permite a execução de técnicas anestésicas mais aprimoradas, em regiões específicas e

profundas, onde o acesso não seria possível sem o auxílio desta ferramenta.

Além de contribuir para maior precisão na execução do BPT, o

neuroestimulador também pode permitir a realização deste bloqueio em cães menores e

até mesmo em felinos. Além disso, acredita-se que a associação do ultrassom ao

neuroestimulador possa minimizar os riscos de complicações e aumentar a precisão do

BPT, já que permite a visualização da pleura e observação da difusão do anestésico

local no momento da injeção.

A bupivacaína com vasoconstritor, aplicada no espaço paravertebral

torácico, promoveu anestesia duradoura na região intercostal correspondente ao nervo

espinhal dessensibilizado, com poucas alterações hemodinâmicas e sem complicações.

Assim, o BPT pode ser empregado em cães submetidos a procedimentos torácicos,

sendo uma alternativa ao bloqueio dos nervos intercostais que, atualmente, é a técnica

de anestesia regional torácica mais empregada em pequenos animais.

Deste modo, considera-se o BPT uma técnica de anestesia regional aplicável

em pequenos animais, mas que ainda necessita de estudos para maiores esclarecimentos,

especialmente sobre o comportamento dos fármacos administrados no espaço

paravertebral torácico de cães e gatos, o que torna este bloqueio uma linha de pesquisa

promissora na anestesiologia veterinária.

Para isso, mais pesquisas devem ser conduzidas para estudar o

comportamento dos anestésicos locais no espaço paravertebral torácico mediante a

injeção de diferentes doses destes agentes em um ou mais pontos de aplicação.

Simultaneamente, a avaliação da analgesia nos músculos mais profundos que compõem

a parede torácica seria fundamental para estabelecer a dose de anestésico local efetiva

para a realização de procedimentos cirúrgicos. Do mesmo modo, seria importante a

realização de estudos farmacocinéticos para avaliar a concentração plasmática destes

anestésicos após sua administração no espaço paravertebral torácico, diminuindo o risco

de intoxicações sistêmicas.

Page 103: Ana Carolina Vasques Villela

89

Para garantir maior segurança durante a execução do BPT, é importante

alertar que a sua realização em nível de T1-T4 pode resultar em bloqueio das fibras

simpáticas que suprem o coração, podendo resultar em alterações na condução elétrica

cardíaca, devendo ser melhor estudada. Também seria importante a realização de

estudos correlacionando a profundidade do processo transverso e do espaço

paravertebral torácico com a circunferência e altura do tórax. Assim, caso haja

correlação entre estas medidas seria possível criar, por métodos estatísticos, uma

equação onde a altura e a circunferência torácica possam determinar a profundidade do

processo transverso e do espaço paravertebral torácico. Com isso, seria possível aplicar

esta fórmula para determinar as distâncias entre os pontos de referência em cães e gatos,

de acordo com sua conformação anatômica torácica.

Page 104: Ana Carolina Vasques Villela

90

ANEXO 1 – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS NA REVISTA

CIÊNCIA ANIMAL BRASILEIRA (UFG)

Sugere-se um número máximo de 20 páginas e as figuras, gráficos e tabelas devem ser

colocados no corpo do texto onde forem citados. Os textos devem ser organizados da

seguinte forma:

Título em português: Fonte Times New Roman 14, caixa alta, centrado, negrito;

Resumo: Fonte Times New Roman 11, espaço 1, justificado, com um máximo de 200

palavras;

Palavras-chave: idem, e no máximo 5 palavras chave;

Título em inglês (obrigatório): Fonte Times New Roman 12, caixa alta, centrado;

Abstract (obrigatório): Fonte Times New Roman 11, espaço 1, justificado;

Keywords: idem

Introdução: Fonte Times new Roman 12, justificado, espaçamento 1,5;

Material e Métodos: Fonte Times new Roman 12, justificado, espaçamento 1,5;

Resultados: Fonte Times new Roman 12, justificado, espaçamento 1,5;

Discussão: Fonte Times new Roman 12, justificado, espaçamento 1,5 (Os tópicos

Resultados e Discussão podem ser apresentados juntos dependendo das especificidades

da área);

Conclusões: Fonte Times new Roman 12, justificado, espaçamento 1,5;

Agradecimentos: (opcional) Fonte Times new Roman 12, justificado, espaçamento 1,5;

Referências (e não bibliografia): Usar fonte Times New Roman 11, espaço 1 entre

linhas e colocar espaço 6 pontos acima e abaixo do parágrafo. As referências devem ser

numeradas na ordem em que aparecem no texto. A lista completa de referências, no

final do artigo, devem estar de acordo com o estilo Vancouver (norma completa

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7256/; norma resumida

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

Page 105: Ana Carolina Vasques Villela

91

ANEXO 2 – PROCESSO 09/13 - APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA

PELA COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS (CEUA) DA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS (UFG)

Page 106: Ana Carolina Vasques Villela

92

Page 107: Ana Carolina Vasques Villela

93

Page 108: Ana Carolina Vasques Villela

94

ANEXO 3 – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGO CIENTÍFICO NA

REVISTA VETERINARY ANESTHESIA AND ANALGESIA

Type of article: Original Studies

These articles usually should aim to be approximately 3500 words with a maximum

word count (after review) of 5000 words. Normally there should not be more than 30-40

references and 4-6 tables and/or figures. These articles include original experimental or

clinical research and meta-analyses. They require a structured abstract with a maximum

of 300 words containing the following headings: Objective, Study design, Animals or

Animal population, Methods, Results, Conclusions and clinical relevance

Manuscript Preparation

A. Style and General Arrangement

Manuscripts must be written in English and must conform to the guidelines on

the ScholarOne Manuscripts site or they will be returned immediately to the

author(s) for correction.

The typescript should be Times New Roman 12pt.

The manuscript should be double-spaced with a 1" or 30 mm margin on each

side.

The lines should be numbered continuously.

Units (with some examples):

- Blood pressure: mmHg

- Airway pressure: cm H2O

- Otherwise SI units, except for blood gas and vapour pressure values where

both mmHg and kPA should be provided.

- Drug dosages: mg kg-1

, mg kg-1

hr-1

- Concentration: µg mL-1

, L kg-1

- Flow: L minute-1

- Abbreviations should be defined first in the abstract and then again in the

manuscript:

*Intravenous (IV), Intramuscular (IM)

*Respiratory frequency (fR)

idal olume T)

inute entilation E)

ardiac utput Q t or

*Arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2)

Numbering:

- Use numerals for numbers greater than 10 and words for numbers less than 10.

- Exceptions:

* Use numerals for things that are measured (5 weeks, 5 minutes)

* Use words for things that are not measured (five cats, five cells)

* Try to avoid numerals at the beginning of the sentence

* Always write ordinal numbers in full (fourth not 4th year)

* Use % (50% of cats not 50 percent)

VAA conducts anonymous peer-review. When uploading your manuscript you

will need to upload a manuscript file with no identifying author information

Page 109: Ana Carolina Vasques Villela

95

(designate as Main Document) and a separate title page (designate as Title Page)

with author details and Acknowledgements.

Papers should be submitted in the following order:

- over Letter with Authors’ contributions and Funding;

- Separate Title Page with Acknowledgements;

- Abstract with Keywords;

- Introduction, Materials and methods, Results, Discussion, References, Figure

legends, Tables, Figures.

Wiley now offers a service which will ensure your paper is clearly written in

standard, scientific English language. Visit this site to learn about the options.

Please note that using the Wiley English Language Editing Service does not

guarantee that your paper will be accepted by this journal.

Cover Letter

Please provide a statementdefining the role of each author. For example:

M.D.: Data interpretation, statistical analysis and preparation of manuscript. R.G.:

Design, data

management, and preparation of manuscript

Style

- Times New Roman 12pt

- Double spaced with a 1” or 30 mm margin on each side

- Continuous line numbering, beginning with the abstract

- Please refer to the author instructions and the journal for examples of units

and numbering

- Papersshould be submitted in the following order:

Cover Letter with Authors’ contributions and Funding;

Separate Title Page with Acknowledgements;

Abstract with Keywords;

Introduction,Materials and methods, Results, Discussion, References, Figure

legends, Tables, Figures

- Word count (excluding abstract and references)

Original studies: Aim for 3500 with a maximum of 5000 words after review

- VAA conducts anonymous review, please ensure that identifying information such as

the name of your university or author initials are removed and replaced by **** for the

review process.

**Note: it is not necessary to remove country name in manufacturer details.

- Please make sure that acknowledgements or conflicts of interest are included with the

title Page for anonymity

Title Page

- Running head is included (maximum of 40 characters)

- All authors and affiliations are listed and identified by symbols , †, ‡, §, #

- Corresponding author name, address and email are provided

- Title page should be uploaded separately from main document into ScholarOne for

anonymous review

Abstract

- Maximum of 300 words

Page 110: Ana Carolina Vasques Villela

96

- Structured with subheadings: Objective, Study design, Animals or Animal population,

Methods, Results, Conclusions and clinical relevance

- Up to Five keywords listed after the abstract

Introduction

- This section should be concise and provide the motivation for performing the study

- Include scientific background and explanation of rationale

- Should end with the specific objectives of the study or the hypothesis being tested

Material and methods

- Ethical committee approval procedure

- Statement on informed owner consent (for clinical studies)

- Key elements of study design

- Describe the randomization and blinding procedure

- Describe how sample size was determined

- Describe any efforts to address potential sources of bias

- Identification of the manufactures of drugs and equipment relevant to the methods

in parenthes is immediately after the first use of that item in the text

Statistics

- Describe all statistical methods including methods used to examine subgroups and

interactions

- Describe methods used to assess whether the data met the assumptions of the

statistical approach

- Explain how missing data was addressed

- Report the statistical software used

Results

-Values should be reported to the same level of accuracy at which they were measured

- Report the actual p values calculated

- Report the number of individuals at each stage of the study

- Give reasons for non participation at each stage of the study

- Give details of all important adverse events

- Describe any modifications to the experimental protocols made to reduce adverse

events

Discussion

- Very shortly summarize key results

- Provide comments on study limitations and potential sources of bias

- Provide a cautious interpretation of the results taking into account the study objectives

and hypothesis, current theory and relevant studies in the literature

- The generalizability (external validity, applicability, translation to other species)

should be discussed

- Keep this section concise, this should not be a literature review

Acknowledgements

- Should include sources of material and logistic support

- Should additionally state funding sources

- Address potential conflicts of interest

- Place on the title page and upload separately to ensure anonymity

Page 111: Ana Carolina Vasques Villela

97

References

- Harvard style

Cite the author names followed by year of publication, e.g. (Jones 1997;

Gregory 1999).

Where there are two authors they should both be included with an ampersand

e.g. (Pascoe & Bennett 1999).

Where there are three or more authors, the first author's name followed by et al.

should be used, e.g. (Williams et al. 1996). If there is more than one reference

per year from an author then distinguish with a letter, e.g. 1997a, 1997b.

A detailed reference list should be supplied on a separate page, listed in

alphabetical order of first author names.

Journal titles should be abbreviated according to the standard forms in the

National Library of Medicine, USA, database (Medline or Pubmed).

Book titles should be written out in full.

The following are examples of style:

- Young LE, Blissitt KJ, Clutton RE et al. (1998) Temporal effects of an infusion of dobutamine hydrochloride in horses

anesthetized with halothane. Am J Vet Res 59, 1027-1032.

- Hall LW, Taylor PM (1994) Anaesthesia of the Cat (1st edn), Balliere Tindall, London, UK, pp. 189-193.

- Pascoe PJ, Bennett RC (1999) Thoracic Surgery. In: Manual of Small Animal Anaesthesia and Analgesia (1st edn).

Seymour C, Gleed R (eds). BSAVA, Cheltenham, UK, pp 183-196.

- Matthews NS, Hartsfield SM, Carroll GL et al. (1997) Maintenance and recovery from anesthesia with sevoflurane in

40 equine clinical cases. Proceedings of the 6th International Congress of Veterinary Anaesthesiology, Thessaloniki,

Greece. pp 125 (abstract).

- Bailey JE, Walsh MT, Webb AI et al. (1999) Anesthesia of the Florida Manatee (Trichcus manatus). Vet Surg 28, 133

(abstract).

- Seeler DC, Turnwald GH, Bull KS (1999) From teaching to learning:Part III. Lectures and approaches to active

learning. J Vet Med Educ 21 http://scholar.lib.vt.edu/

Tables

Clear tables which contain essential data are welcome.

Each table must be type-written on a separate page and should include a clear

title that describes the information in the table such that the reader can

understand it without reference to the text.

Tables should be numbered in the same way as figures and given on separate

pages at the end of the typescript.

Only horizontal lines should be used for tables, one above and one below the

column headings and one at the table foot.

Illustrations

Each illustration (or figure) should have a clear legend that describes the

information such that the reader can understand it without reference to the text.

The legends to all the figures should be provided on a page separate to the

illustrations (see style section above).

Page 112: Ana Carolina Vasques Villela

98

Illustrations need to be of adequate quality (see below). Please note that graphs

drawn by many statistical packages then imported into a Word document do not

reach this standard.

Illustrations should be referred to in the text as figures using Arabic numbers

(e.g. Figure 1) in order of appearance.

Colour images are welcome BUT their reproduction will be charged at cost (see

below). Please contact the Editorial Office for details.

Authors can opt for black and white in print but colour online without charge.

Line drawings should be on separate sheets. Avoid using tints. If they are

essential to the understanding of the figure please try to make them coarse.

It is the policy of Veterinary Anaesthesia and Analgesia for authors to pay the

full cost for the reproduction of their colour artwork. Therefore, please note that

if there is colour artwork in your manuscript when it is accepted for publication,

Wiley Blackwell require you to complete and return a colour work agreement

form before your paper can be published. This form can be downloaded as a

PDF from the internet. The web address for the form is:

http://media.wiley.com/assets/7130/56/SN_Sub2000_F_CoW.pdf

If you are unable to download the form, please contact the production editor:

Denisse Mendiola, Production Editor, Veterinary Anaesthesia and Analgesia,

Email: [email protected]

Once completed, the original form (i.e. not a scan or fax) must be returned by

mail to the Production Editor at the address above.

Page 113: Ana Carolina Vasques Villela

99

ANEXO 4 – FÓRMULAS PARA CÁLCULO DOS PARÂMETROS

HEMODINÂMICOS E DE OXIGENAÇÃO TECIDUAL

Parâmetros hemodinâmicos

Parâmetro Símbolo Unidade Fórmula Índice cardíaco IC L/m2/min DC/ASC

Índice de trabalho ventricular

direito

ITVD Kg × min/m2 IC × PAPm × 0,0144

Índice de trabalho ventricular

esquerdo

ITVE Kg × min/m2 IC × PAM × 0,0144

Índice de resistência vascular

sistêmica

IRVS dynes×sec cm-5/m2 (PAM-PVC) × 79,92/IC

Índice de resistência vascular

pulmonar

IRVP dynes×sec cm-5/m2 (PAP-PAPo) × 79,92/IC

Parâmetros de oxigenação tecidual

Parâmetro Símbolo Unidade Fórmula Oferta de oxigênio DO2 ml/min/m

2 CaO2 × [CI (m

2) × 10]

Consumo de oxigênio VO2 ml/min/m2 (CaO2 – CvO2) × [CI (m2) × 10]

Extração de oxigênio ERO2 % VO2/DO2

Conteúdo de oxigênio arterial CaO2

mL/dL [1.34 × Hb(a) × SO2(a)] + [0.003 × pO2(a)]

Conteúdo de oxigênio venoso CvO2 mL/dL [1.34 × Hb(v) × SO2(a)] + [0.003 × pO2(a)]

Mistura arteriovenosa QS/QT % (1.39 x Hb) + (0.0031 x PaO2 ) – (1.39 x

Hb x SaO2 ) + (0.0031 x PaO2 ) / (1.39 x

Hb) + (0.0031 x PaO2 ) - (1.39 x Hb x

SvO2 ) + (0.0031 x PvO2 )

Adaptado de Haskins et al. (2005) e Mota & Marques (2006)