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Farmácia Esposade Ana Isabel Oliveira Alves Pinto
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Farmácia Esposade
Ana Isabel Oliveira Alves Pinto
I II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Esposade
Fevereiro de 2015 a Maio de 2015
Ana Isabel Oliveira Alves Pinto
Orientador : Dr.ª Maria da Graça dos Santos Carvalho
____assinatura e carimbo_________________
Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão
_____assinatura________________________
Setembro de 2015
III
Declaração de Integridade
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº
__________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de
Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na
elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo
por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).
Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros
autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado
a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de
______
Assinatura: ______________________________________
IV
Agradecimentos
Gostaria de agradecer à Dr.ª Maria da Graça Pinto dos Santos Carvalho e ao Dr.
José Manuel Sobral a enorme simpatia com que me acolheram durante estes 4 meses, a
paciência que tiveram, os ensinamentos que me transmitiram.
À Dr.ª Luísa Monteiro gostaria de lhe agradecer pela vontade que sempre
demonstrou de me ajudar e ensinar e pela companhia que me fez durante estes meses
de estágio.
A todos um muito obrigado por tudo que me deram durante estes 4 meses.
Por último, gostaria de agradecer ao Prof. Doutor Paulo Lobão, o meu orientador
de estágio.
V
Índice
Abreviaturas .................................................................................................................... VII
1. Introdução ................................................................................................................... 1
2. Organização da Farmácia .......................................................................................... 2
2.1 Recursos Humanos .................................................................................................... 2
2.2 Espaço Físico da Farmácia ........................................................................................ 2
2.2.1 Espaço físico exterior ............................................................................................ 2
2.2.2 Espaço físico interior ............................................................................................. 3
3. Fontes de Informação ................................................................................................ 4
4. Sistema Informático ................................................................................................... 4
5. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na
farmácia e quadro legal aplicável .................................................................................... 5
5.1 Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ...................................................... 5
5.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória ........................................... 6
5.3 Medicamentos Manipulados ....................................................................................... 6
5.3.1 Material de laboratório .......................................................................................... 7
5.3.2 Regras de manipulação ........................................................................................ 7
5.3.3 Preço dos medicamentos manipulados ................................................................ 8
5.4 Homeopatia ................................................................................................................. 8
5.5 Produtos dietéticos para alimentação especial/pediátrica .......................................... 9
5.6 Fitoterapia e suplementos nutricionais ..................................................................... 10
5.7 Produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC) ................................................ 11
5.8 Medicamentos e outros produtos de uso veterinário ................................................ 11
5.9 Dispositivos médicos ................................................................................................ 12
6. Encomendas e aprovisionamento .......................................................................... 13
6.1 Marcação de preços ................................................................................................. 14
6.2 Prazos de validade e de devolução dos medicamentos ........................................... 14
6.3 Matérias primas ........................................................................................................ 15
7. Dispensa de medicamentos .................................................................................... 15
7.1 Recepção da receita médica e validação da mesma ............................................... 15
7.2 Interpretação e avaliação farmacêutica, verificação de possíveis interações .......... 16
7.3 Medicamentos genéricos (MG), sistema de preços de referência ............................ 16
7.4 Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes, cuidados e legislação ................. 17
VI
7.5 Reconhecimento dos principais acordos existentes com SNS e outras entidades .. 18
7.6 Aconselhamento, posologia, contra indicações, promoção da adesão à terapêutica,
informação oral e escrita (quando necessária) ................................................................. 18
7.7 Cuidados a ter na conservação domiciliária dos medicamentos .............................. 19
8. Automedicação ......................................................................................................... 19
8.1 Avaliação dos benefícios e dos riscos da automedicação ........................................ 20
8.2 Terapia farmacológica versus medidas não farmacológicas .................................... 20
9. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia ............................................... 21
10. Contabilidade e gestão na farmácia ....................................................................... 21
11. Formações ................................................................................................................. 22
12. Caso Clínico Diabetes Mellitus Tipo 2 .................................................................... 23
13. Infecções fúngicas superficiais – Dermatofitoses ................................................ 33
14. Projeto FARMAinove ................................................................................................ 41
15. Conclusão ................................................................................................................. 42
16. Bibliografia ................................................................................................................ 43
17. Anexos ....................................................................................................................... 47
VII
Abreviaturas
AIM – Autorização de Introdução no Mercado
DCI – Denominação Comum Internacional
DGAV - Direção-Geral de Alimentação e Veterinária
DM – Diabetes Mellitus
DT – Diretor(a) Técnico/a
FE – Farmácia Esposade
FGP – Formulário Galénico Português
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.
IVA - Imposto sobre o Valor Acrescentado
MG – Medicamentos Genéricos
MM - Medicamentos Manipulados
MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
PE – Psicotrópicos e/ou Estupefacientes
PVP – Preço de Venda ao Público
SNS – Serviço Nacional de Saúde
1
Parte I
1. Introdução
A farmácia comunitária funciona muitas vezes como o primeiro ponto de contacto
do utente com o Sistema de Saúde. Assim, torna-se importante que o utente encontre um
profissional dotado de conhecimentos técnicos e científicos adequados.
A atividade de um farmacêutico não se limita à dispensa de medicamentos e
outros produtos de saúde, este desempenha um papel central na promoção da saúde e
do bem estar da comunidade.
O estágio em farmácia comunitária é o culminar de um percurso académico de
cinco anos. Durante o estágio tive a oportunidade aplicar os conhecimentos que adquiri
durante o meu percurso académico, de conhecer a atividade de um farmacêutico de
oficina e conhecer o Sistema Nacional de Saúde. Ao longo destes 4 meses desenvolvi
atividades como a recepção e aprovisionamento de encomendas, a dispensa de
medicamentos, a verificação de receituário, o aconselhamento ao utente, entre outros.
No presente relatório encontram-se descritas as atividades desenvolvidas durante
o meu estágio na Farmácia Esposade. Na tabela 1 encontra-se um cronograma a
exemplificar as atividades desenvolvidas durante o estágio.
Tabela 1 Cronograma das atividades desenvolvidas no estágio
Fevereiro Março Abril Maio
Encomendas e
Aprovisionamento × × × ×
Dispensa de medicamentos
× × × ×
Medicamentos e
Produtos
Manipulados
- - - ×
Determinação de
parâmetros físicos e
biológicos
× - - -
Conferência do
receituário × × × ×
Administração de
injetáveis - - - -
2
2. Organização da Farmácia
.
A Farmácia Esposade (FE) situa-se em Custóias, na Rua António José de
Almeida nº 1244. A FE iniciou a sua atividade em 2005, tendo como proprietária e
Diretora Técnica (DT) a farmacêutica Dr.ª Maria da Graça Pinto dos Santos Carvalho,
licenciada em 1976, pela Faculdade da Farmácia da Universidade do Porto em Ciências
Farmacêuticas.
A FE apresenta como propósito melhor servir o utente através de um serviço de
excelência, assente no aconselhamento farmacêutico e no atendimento personalizado
[1]. Os seus utentes são maioritariamente idosos, que habitam nas proximidades da
farmácia.
Os utentes podem dirigir-se à FE durante a semana das 9h00 às 20h00 e aos
Sábados das 9h00 às 13h00. Cada 28 dias, a farmácia realiza o turno de serviço
permanente das farmácias do Município de Matosinhos, conforme as orientações da
Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. (INFARMED) e da
Administração Regional da Saúde.
2.1 Recursos Humanos
O quadro de recursos humanos de uma farmácia deve integrar pelo menos dois
farmacêuticos, sendo um deles o DT. Para além de farmacêuticos, os recursos humanos
poderão ainda integrar técnicos de farmácia e outro pessoal devidamente habilitado, para
coadjuvar os farmacêuticos nas suas atividades [2].
Os recursos humanos da FE integram a proprietária e DT Dr.ª Maria da Graça
Pinto dos Santos Carvalho, o farmacêutico adjunto Dr. José Manuel Sobral, a
farmacêutica Dr.ª Luísa Monteiro e a auxiliar de limpeza Dª Lúcia Rocha.
2.2 Espaço Físico da Farmácia
2.2.1 Espaço físico exterior
A FE é facilmente identificável, pela presença no seu exterior de um letreiro com a
inscrição “Farmácia Esposade” e de uma cruz verde luminosa. Estes elementos,
permanecem iluminados durante a noite, quando a farmácia se encontra de serviço
permanente.
3
No exterior da FE, podemos visualizar quatro montras. Numa destas montras,
encontramos uma placa com o nome da farmácia e da proprietária e DT, informações
sobre horário de funcionamento da FE, bem como uma lista semanal das farmácias que
se encontram em regime de serviço permanente no Município de Matosinhos, com a sua
localização e respetiva identificação e contacto do DT. Nesta montra, podemos ainda
visualizar uma informação alusiva à existência de um livro de reclamações. As restantes
montras, destinam-se à publicidade e transmissão de informações aos utentes.
A porta principal da FE possui um guarda vento para resguardar os utentes do
contacto direto com o exterior, enquanto estes se encontram na área de atendimento ao
público. Por último, podemos encontrar um postigo, utilizado nos atendimentos noturnos
quando a FE se encontra de serviço permanente.
2.2.2 Espaço físico interior
No interior da FE podemos encontrar 8 áreas funcionais diferentes, para a melhor
organização e gestão dos serviços efetuados.
A área de atendimento ao público, destina-se à cedência de medicamentos e
outros produtos farmacêuticos, acompanhados do respetivo aconselhamento
farmacêutico. Esta área possui dois postos de atendimento, separados fisicamente, de
forma a garantir a privacidade do utente. Cada posto de atendimento encontra-se
equipado com o seu respetivo computador, leitor ótico e impressora. Nesta área
encontram-se em exposição medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM),
suplementos alimentares, produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC), produtos de
uso veterinário e artigos de puericultura. Nesta área, podemos igualmente encontrar, um
aparelho de medição de parâmetros biométricos (pressão arterial, frequência cardíaca,
peso, altura e Índice de Massa Corporal), um espaço infantil e um banco para os utentes
e/ou acompanhantes. Por último, também podemos visualizar uma placa com o nome da
proprietária e DT, uma informação alusiva à existência de um livro de reclamações e o
símbolo de proibição de fumar.
O gabinete de atendimento personalizado é uma área reservada, contígua à área
de atendimento, que permite um diálogo privado e confidencial com o utente. Neste local
realizam-se também a medição de parâmetros fisiológicos e bioquímicos (colesterol,
triglicerídeos, glucose, pesagem de bebés) e a administração de injetáveis.
A área de apoio ao atendimento/gestão de encomendas é uma área contígua à
área de atendimento, não visível diretamente aos utentes. Destina-se ao armazenamento
dos medicamentos, de acordo com as suas condições de conservação.
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O laboratório é a área onde se procede à preparação de medicamentos
manipulados (MM) e à realização de outras operações como a reconstituição de pós
liofilizados em soluções ou suspensões medicamentosas.
No escritório da DT encontra-se uma biblioteca, com diversas fontes de
informação, os registos da contabilidade e o livro de reclamações.
No armazém encontram-se os produtos que foram adquiridos em quantidades
elevadas, que não se conseguem armazenar nas gavetas próprias. Aqui também se
encontram o contentor do valormed e o saco de recolha de radiografias para a
Assistência Médica Internacional (AMI). As condições de iluminação, temperatura,
humidade e ventilação do armazém são regularmente verificadas e registadas, de forma
a que se encontrem sempre de acordo com as exigências específicas dos produtos
armazenados.
A FE também possui instalações sanitárias devidamente equipadas, para uso dos
funcionários e quando necessário pelos seus utentes .
Por último, a FE possui uma zona de recolhimento para os profissionais [3].
3. Fontes de Informação
No exercício da nossa atividade, devemos ter à nossa disposição fontes de
informação que nos possam auxiliar no diagnóstico e resolução dos problemas
apresentados pelos utentes. Devem ser escolhidas fontes de informação de qualidade e
com credibilidade, que se encontram de acordo com as necessidades da farmácia. Ao
longo do tempo, deverá proceder-se à atualização da biblioteca.
Na biblioteca da FE podemos encontrar várias fontes de informação como: a
Farmacopeia Portuguesa [2], o Prontuário Terapêutico, o Formulário Galénico Português
(FGP), revistas especializadas do sector, as Boas Práticas Farmacêuticas para a
farmácia comunitária, etc.
4. Sistema Informático
O sistema informático utilizado na FE, é o SPHARMA da empresa SoftReis
Informática, Lda. É um sistema de fácil utilização, com um design simples, de utilização
indispensável para a realização da maioria das tarefas da farmácia como: a gestão de
encomendas (realização e recepção), a consulta do regime de comparticipação dos
medicamentos, a gestão de stocks, o controlo de prazos de validade, a dispensa de
medicamentos, etc.
5
Relativamente ao SPHARMA pude verificar alguns aspetos negativos que
poderiam ser melhorados pela empresa SoftReis Informática, Lda. A nível da informação
científica, o sistema no início do meu estágio possuía um Prontuário Terapêutico, ao qual
podíamos aceder para ver a posologia, interações, contra indicações dos medicamentos.
Passados dois meses, o Prontuário Terapêutico já não estava disponível no SPHARMA,
não tendo sido substituído por outra fonte de informação auxiliar. No caso da recepção
de encomendas, a melhor forma de execução deste processo requer a organização
prévia dos produtos por ordem alfabética. Isto torna o processo mais moroso, ocupando
tempo que poderia ser investido noutras atividades.
5. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na
farmácia e quadro legal aplicável
5.1 Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)
De acordo com o Decreto – Lei nº 209/94, de 6 de Agosto (“ Classificação de
medicamentos quanto à dispensa ao público), são classificados como medicamentos
sujeitos a receita médica (MSRM), os medicamentos que: possam constituir um risco
para a saúde do utente, possuam substâncias que necessitem de monitorização adicional
ou se destinem à administração por via parentérica. Os medicamentos que não se
enquadram nesta descrição são classificados como MNSRM.
Os MSRM só podem ser dispensados em farmácias, mediante a apresentação de
uma receita médica válida. Estas apresentam diferentes modalidades, podendo-se
distinguir as receitas médicas renováveis, não renováveis, no caso dos Psicotrópicos
e/ou Estupefacientes (PE) as receitas médicas especiais e por último as receitas médicas
restritas, que se destinam ao uso exclusivo em meio hospitalar.
Na FE, são dispensados maioritariamente MSRM de receita médica renovável,
visto que muitos dos seus utentes apresentam patologias crónicas. Esta modalidade de
receita apresenta uma validade de 6 meses, sendo composta por um original e duas vias
autocopiáveis. Os MSRM de receita médica não renovável também são bastante
dispensados na FE. Estas receitas apresentam uma validade de 30 dias, sendo utilizadas
no caso de medicamentos como os PE, ou em medicamentos cuja toma não precise ou
não deva ser continuada (por exemplo, os antibióticos e os anti-inflamatórios) [4] .
6
5.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória
Os MNSRM podem ser dispensados nas farmácias e em locais de venda
autorizados pelo INFARMED, não sendo necessário apresentar uma receita médica.
Estes destinam-se, ao tratamento de problemas de saúde menores como constipações,
dores de cabeça, tosse, enjoos, alergias, azia, etc, não sendo comparticipados, salvo
alguns casos excepcionais . O PVP dos MNSRM está sujeito ao regime de preços livres,
sendo fixado nos canais de distribuição e comercialização [4].
A liberalização do mercado dos MNSRM, em 2005, teve como objetivo beneficiar
os consumidores pelo aumento do acesso aos MNSRM, facultada pelo aumento de
número de pontos de venda e pela diminuição dos preços [5]. No entanto, podemos
verificar que estes novos pontos de venda se encontram concentrados na zona litoral do
país e que o preço dos MNSRM aumentou. Só no primeiro trimestre de 2015, é que o
índice de preços foi inferior ao do ano de 2005 [6].
É importante salientar, que o facto dos MNSRM poderem ser comercializados fora
das farmácias, não quer dizer que estes sejam inócuos para a saúde dos seus
consumidores. A falta do aconselhamento farmacêutico nestes casos pode levar ao uso
incorreto do MNSRM, com possíveis consequências negativas para a saúde do
consumidor.
As associações para síndromas antigripais, os antitússicos e expectorantes, os
descongestionantes nasais e anti-histamínicos e os antiácidos, constituíram a maioria dos
MNSRM dispensados durante o meu estágio. Nestes casos, os MNSRM foram cedidos
em indicação farmacêutica, sendo da minha responsabilidade verificar as contra
indicações e interações do MNSRM e fornecer ao utente todas as informações
necessárias para o uso correto, seguro e eficaz do mesmo.
5.3 Medicamentos Manipulados
Define-se MM como “ qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado
e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. Os MM podem ser
preparados segundo uma receita médica para um doente em específico (fórmula
magistral) ou então segundo a Farmacopeia ou o FGP destinando-se a serem
administrados aos doentes assistidos pela farmácia (preparado oficinal) [7].
A manipulação é uma atividade focada no doente, que visa personalizar a
terapêutica às suas necessidades específicas bem como fornecer-lhe medicamentos que
não sejam disponibilizados pela indústria farmacêutica. A maioria dos MM preparados e
7
dispensados na FE são utilizados na área de Dermatologia. A manipulação nestes casos
para além de permitir adequar a dosagem da substância ativa e a forma farmacêutica ,
apresenta como grande vantagem a adequação dos excipientes do medicamento
semissólido ou líquido, ao tipo de pele ou ao estado da dermatose [8].
Na FE preparei um manipulado contendo Daivobet® , utilizado no tratamento da
psoríase em placas nos adultos. Também preparei álcool canforado, utilizado no
tratamento sintomático de mialgias e artralgias. A preparação dos MM foi realizada sob
supervisão da DT.
5.3.1 Material de laboratório
O material de laboratório de existência mínima obrigatória para a preparação,
acondicionamento e controlo de MM de acordo com a Deliberação nº1500/2004, de 7 de
Dezembro, é o seguinte: “alcoómetro; almofarizes de vidro e de porcelana; balança de
precisão sensível ao miligrama; banho de água termostatizado; cápsulas de porcelana;
copos de várias capacidades; espátulas metálicas e não metálicas; funis de vidro;
matrazes de várias capacidades; papel de filtro; papel indicador pH universal; pedra para
a preparação de pomadas; pipetas graduadas de várias capacidades; provetas
graduadas de várias capacidades; tamises FPVII, com abertura de malha 180 lm e 355
lm (com fundo e tampa); termómetro (escala mínima até 100BC); vidros de relógio” [9].
5.3.2 Regras de manipulação
A preparação dos MM deve ter em atenção as boas práticas de fabrico que se
encontram em anexo à Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho. Estas definem as normas a
serem seguidas de modo a garantir segurança, qualidade e eficácia das formulações
preparadas.
Os MM na FE são preparados pela DT ou sob a sua supervisão e controlo, em
instalações e com equipamentos adequados. As matérias primas utilizadas são
adquiridas a fornecedores autorizados pelo INFARMED, sendo acompanhadas do
respetivo boletim de análises que garante a satisfação das especificidades da respetiva
monografia. A manipulação é executada com o máximo de rigor, de acordo com as boas
práticas de fabrico.
Para garantir a qualidade final do MM são realizados ensaios de verificação. No
mínimo, é realizada a verificação dos caracteres organolépticos. Também é verificada a
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massa ou volume de medicamento a dispensar, a qual deverá ser igual à quantidade ou
ao volume prescrito.
Posteriormente, o manipulado é acondicionado num recipiente adequado, que não
altere a qualidade do mesmo, sendo de seguida rotulado. O rótulo contém os dados da
FE (identificação, DT, contatos), a fórmula do MM, o número de lote, prazo de utilização,
condições de conservação, via de administração, posologia, instruções especiais ("agitar
antes de usar"; "uso externo").
Para cada MM é preenchida uma ficha de preparação, que será arquivada no
mínimo durante 3 anos na FE. Assim, conseguimos reconstituir o histórico de cada uma
das preparações feitas e dispensadas na FE. A ficha de preparação contém a
denominação do MM, nome do doente, nome do médico prescritor (fórmula magistral),
número de lote, composição do medicamento (matérias primas e respectivas quantidades
utilizadas e números de lote), modo de preparação, controlo de qualidade,
acondicionamento, rubrica e data de quem preparou e de quem supervisionou a
preparação do MM [7].
5.3.3 Preço dos medicamentos manipulados
O PVP dos MM de acordo com a Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho, é calculado
tendo em conta o valor individual de três vertentes : honorários, matérias primas e
materiais de embalagem. O PVP final do MM é o resultado da soma destas três
vertentes, multiplicada pelo fator 1,3, acrescido o valor do IVA à taxa em vigor [10].
5.4 Homeopatia
Define-se medicamento homeopático como “um medicamento obtido a partir de
substâncias denominadas stocks ou matérias primas homeopáticas, de acordo com um
processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou na sua falta, numa farmacopeia
utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode ter vários princípios”.
O Decreto – Lei nº 176/2006, de 30 de Agosto, introduz a designação de
medicamentos homeopáticos sujeitos a registo simplificado em substituição da
designação de produtos farmacêuticos homeopáticos.
Os medicamentos homeopáticos sujeitos a registo simplificado, como o nome
indica, são introduzidos no mercado através de um registo simplificado. Estes não
apresentam indicações terapêuticas e encontram-se sob forma farmacêutica e dosagem
que não constituem um risco para o utente [11].
9
Os medicamentos homeopáticos podem ser vendidos nas farmácias e em outros
estabelecimentos de venda autorizada de MNSRM.
A utilização dos medicamentos homeopáticos encontra-se associada a alguma
controvérsia. Na minha opinião, a grande vantagem destes medicamentos é o possível
efeito psicológico que estes podem exercer na saúde do doente, do que propriamente um
efeito farmacológico.
A procura de medicamentos homeopáticos pelos utentes da FE é pouco comum,
o que se reflete num stock baixo dos mesmos. Durante o estágio foram poucas as vezes
em dispensei este tipo de produtos. A presença de algum cepticismo relativamente à
propriedades destes produtos, não permite que a dispensa de um medicamento
homeopático seja um processo fácil. Por um lado, estes medicamentos podem ser muitos
úteis na resolução de problemas de saúde de carácter menor, como as constipações, os
enjoos, por outro podemos estar a criar no doente uma dependência da medicação.
5.5 Produtos dietéticos para alimentação especial/pediátrica
Os produtos para alimentação especial são definidos como “ aqueles que, devido
à sua composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem
claramente dos alimentos de consumo corrente, sendo adequados às necessidades
nutricionais especiais de determinadas categorias de pessoas e comercializados com a
indicação que correspondem a esse objetivo”. A Direção-Geral de Alimentação e
Veterinária (DGAV) é a entidade responsável pelo seu supervisionamento.
Estes produtos destinam-se a satisfazer as necessidades especiais de :
• Indivíduos com perturbações do sistema digestivo ou do seu metabolismo.
Como no caso dos diabéticos e indivíduos com doença celíaca;
• Indivíduos em condições fisiológicas especiais. Nesta categoria encontramos
os alimentos com valor energético baixo ou reduzido que se destinam ao
controlo de peso e os alimentos destinados a esforços musculares intensos;
• Lactentes ( crianças até aos 12 meses de idade) ou crianças de pouca idade
em bom estado de saúde [12].
É pouco comum, a procura deste tipo de produtos pelos utentes da FE, o que se
deve em parte à comercialização destes produtos nas grandes superfícies comerciais a
preços mais apelativos. No caso dos produtos para alimentação pediátrica, o número
muito reduzido de lactentes e crianças na localidade de Esposade, também contribui para
a sua baixa procura. No entanto, não se pode descurar a importância da opinião de um
profissional de saúde na escolha destes produtos.
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5.6 Fitoterapia e suplementos nutricionais
Os produtos fitoterapêuticos (“utilização de plantas ou produtos à base de plantas
com ação terapêutica, (...), respeitando as suas indicações, limitações e
contraindicações”) e os suplementos nutricionais (“géneros alimentícios que se destinam
complementar e ou suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes
concentradas de determinadas substâncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou
fisiológico, estremes ou combinadas, comercializadas em forma doseada (…) que se
destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade reduzida”) apresentam
uma elevada procura por parte dos utentes da FE [13].
Os chás, representam a maioria dos produtos fitoterapêuticos procurados na FE.
Normalmente, os utentes quando se deslocam à FE, já têm em mente um produto
específico. Por vezes, isto deve-se ao facto de já conhecerem as propriedades atribuídas
a determinadas plantas.
Aos produtos fitoterapêuticos encontra-se muitas vezes associada a premissa
“são produtos naturais, logo não fazem mal a ninguém”. Cabe ao farmacêutico corrigir
este tipo de pensamento. Assim, na dispensa deste tipo de produtos uma das minhas
preocupações foi sempre alertar o utente para a existência de efeitos adversos, contra
indicações e interações medicamentosas.
Os suplementos alimentares são normalmente procurados para resolver situações
como : falta de apetite, insónias, cansaço, excesso de peso. Antes de dispensar qualquer
suplemento alimentar, conversei sempre com o utente para averiguar a necessidade do
mesmo. Algumas das queixas dos utentes, podem ser a manifestação de algum
problema de saúde mais grave e não um estado passageiro, devendo nesse caso serem
encaminhados para o médico.
Os suplementos alimentares para combater o excesso de peso, começaram a ser
muito procurados pelos utentes da FE, durante o mês de Maio. Neste mês também se
começou a verificar nos meios de comunicação, o aumento da publicidade a este tipo de
produtos. A aproximação do Verão, aumenta a preocupação das pessoas com a sua
forma física. Isto fez com que muitas vezes os utentes se deslocassem à farmácia, já
com um determinado produto em mente. Na dispensa destes suplementos, verifiquei a
sua adequabilidade ao doente, se este apresentava alguma contra indicação, ou
interação medicamentosa. Para além disso, transmite ao doente que a chave para o
emagrecimento passa pela realização de uma dieta equilibrada e pela prática de
exercício físico.
11
5.7 Produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC)
Um produto cosmético e de higiene corporal é definido como “ qualquer
substância ou mistura destinada a ser posta em contato com as partes externas do corpo
humano ( ... ) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou
principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protegê-los, mantê-los
em bom estado ou de corrigir os odores corporais” [14].
A crescente preocupação pelos indivíduos com o seu aspeto físico, leva a uma
procura cada vez maior deste tipo de produtos. Este facto, associado à rentabilidade dos
PCHC, conduz a uma constante inovação pelos Laboratórios. Desta forma, torna-se de
elevada importância a formação continuada do farmacêutico, para satisfazer as
necessidades do utente.
Os PCHC são pouco procurados pelos utentes da FE, sendo por isso o stock dos
mesmos relativamente baixo na farmácia. Quando são procurados, na maioria dos casos
é sob indicação de um dermatologista para a resolução de problemas como a acne,
eczema atópico, xerose, etc. Na maioria dos casos a FE não tinha estes produtos, sendo
necessário encomendar ao fornecedor. Alguns produtos como os geles de banho, os
champôs, os hidratantes corporais, ainda são parte de alguma procura pelos utentes. O
aspeto que os utentes têm em maior consideração na altura de escolher o produto a
levar, é o preço.
5.8 Medicamentos e outros produtos de uso veterinário
Define-se medicamentos veterinário como “toda a substância, ou associação de
substâncias, apresentadas como possuindo propriedades curativas ou preventivas de
doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada
no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico veterinário ou, exercer uma
ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar as
funções fisiológicas” [15]. Estes medicamentos não possuem comparticipação e são
regulados pela DGAV [16].
O stock destes medicamentos na FE é baixo, visto que são procurados com
pouca frequência pelos utentes. Os medicamentos veterinários dispensados destinam-se
a animais domésticos e também a animais de criação, uma vez que a FE se encontra
próxima de zonas de criação de animais. Os medicamentos mais procurados são os
desparasitantes externos e internos, os contraceptivos e os antibióticos.
12
Durante o estágio senti alguma dificuldade na dispensa deste tipo de produtos.
Assim, procurei consultar as fontes de informação disponíveis na biblioteca da FE, bem
como os restantes farmacêuticos de forma a proceder à dispensa correta do
medicamento ou produto veterinário.
Cada vez mais as pessoas demonstram preocupação com a saúde e bem estar
dos seus animais de companhia. Isto leva a que os medicamentos e produtos de uso
veterinário assumam uma importância cada vez maior no volume de vendas de uma
farmácia. Desta forma, penso que os medicamentos e produtos de uso veterinário
poderiam ser mais desenvolvidos no plano académico do MICF.
5.9 Dispositivos médicos
Os dispositivos médicos destinam-se a “serem utilizados para fins comuns aos
medicamentos tais como prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana”. Não
devem atingir os seus fins através de ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas
[17]. Estes são classificados tendo em consideração a vulnerabilidade do corpo humano
e os potenciais riscos decorrentes da concepção técnica e do fabrico em:
• Dispositivos médicos de classe I - baixo risco (por exemplo, pensos rápidos,
ligaduras, fraldas para incontinência urinária, sacos para ostomia, meias de
compressão, canadianas);
• Dispositivos médicos de classe IIa - médio risco (por exemplo, cateteres
urinários, luvas cirúrgicas, lancetas);
• Dispositivos médicos classe IIb - médio risco (por exemplo, canetas de
insulina, preservativos masculinos, material de penso para feridas de decúbito
graves, soluções de conforto para portadores de lentes de contacto);
• Dispositivos médicos classe III - alto risco (por exemplo, preservativos com
espermicida, pensos com medicamentos, dispositivo intrauterinos, que não
libertem progestagénios, dispositivos destinados a serem utilizados para
autodiagnóstico, recipientes para colheita de amostras, esterilizados e não
esterilizados)[18].
Os dispositivos médicos mais procurados na FE, são os que se encontram
associados ao Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes. Os produtos de
autocontrolo da Diabetes Mellitus (DM) são prescritos isoladamente, por vezes em
receitas renováveis, seguindo as mesmas regras que os medicamentos no que respeita
ao número de embalagens por receitas. Dois dos aspetos que considerei mais
importantes na dispensa dos produtos de autocontrolo da DM foram: a garantia de que o
13
mesmo se encontrava adequado ao utente e de que o utente não apresentava quaisquer
dúvidas sobre a utilização destes dispositivos.
6. Encomendas e aprovisionamento
A Farmácia apesar de ser uma entidade de Saúde Pública, não pode descurar a
vertente económica associada à sua atividade, pois esta é essencial para a sua
sustentabilidade. A DT deve ter uma capacidade de gestão e organização elevada, de
forma a conseguir obter rentabilidade dos serviços prestados na FE.
A escolha do fornecedor para o aprovisionamento da farmácia deve ser realizado
tendo em conta: as condições financeiras oferecidas (bonificações, flexibilidade de
pagamentos), a capacidade de satisfação de pedidos, o tempo e o número de entregas, a
garantia de qualidade dos produtos fornecidos. As farmácias podem realizar as compras
a distribuidores grossistas e armazenistas ou diretamente aos laboratórios. O fornecedor
da FE é a Cooprofar, a qual realiza duas entregas diárias. Contudo, também são
realizadas encomendas diretamente aos laboratórios. Isto sucede-se quando os mesmos
apresentam condições de aquisição mais vantajosas do que a Cooprofar. No entanto,
torna-se necessário um maior investimento de capital, aumenta a necessidade de espaço
para armazenamento e os prazos de entrega são superiores.
A gestão de stocks deve ser realizada de forma a que a farmácia possa satisfazer
as necessidades dos seus utentes. Assim, devem ser considerados: a localização da
farmácia, os hábitos de prescrição dos médicos da região, os hábitos de consumo dos
utentes, a rotação dos produtos, a sazonalidade de algumas especialidades, o grau de
publicidade nos meios de comunicação a determinados MNSRM, o espaço disponível
para armazenamento, o histórico de vendas da farmácia, a sua situação financeira.
A FE apresenta um stock baixo de produtos, sendo a sua gestão realizada através
do SPHARMA. No programa encontram-se definidos para cada produto um stock máximo
e um stock mínimo. Quando é atingido o stock mínimo de determinado produto, o
programa gera automaticamente uma nota de encomenda para o mesmo.
A recepção e armazenamento de encomendas foram as atividades que realizei
com maior frequência durante o estágio. Não senti dificuldade na sua realização, pois já
tinha feito um estágio extracurricular, onde tinha obtido alguma experiência.
As encomendas chegam juntamente com uma fatura ou guia de remessa em
duplicado. Se a encomenda incluir psicotrópicos e/ou estupefacientes (PE) , estes virão
acompanhados de uma folha de requisição de PE, em duplicado, que será assinada e
14
carimbada pela DT. O original desta folha é arquivado numa pasta própria, devendo ser
mantido durante um período mínimo de 3 anos.
Na recepção de encomendas procede-se à verificação da concordância entre os
produtos encomendados e os recebidos, as quantidades , o PVP, os prazos de validade,
as condições de conservação, a taxa de Imposto Sobre o Valor Acrescentado (IVA) e o
preço de faturação. No caso dos MNSRM, denominados de NETT conferi também o
preço de faturação, o IVA, calculando depois o PVP.
Os medicamentos são armazenados de acordo com as condições de
conservação, por ordem alfabética da Denominação Comum Internacional (DCI), por
forma farmacêutica e por dosagem, em gavetas devidamente identificadas, sempre de
acordo com o princípio FIFO (“First In, First Out”). Alguns medicamentos como as
preparações de uso oftálmico, os xaropes, os produtos de protocolo da diabetes e os
medicamentos de uso veterinário apresentam gavetas próprias para o seu
armazenamento. Os PE são armazenados num local restrito.
6.1 Marcação de preços
O PVP dos MSRM, já se encontra marcado no exterior da embalagem. Assim,
procede-se apenas ao cálculo do PVP dos MNSRM, de acordo com as margens
estabelecidas na FE. Estas são de 12 % nos produtos de alimentação especial/pediatria
e 25% nos restantes produtos. Posteriormente procede-se à etiquetagem, tendo em
atenção elementos importantes como o prazo de validade, o lote, a lista de excipientes e
em alguns casos o modo de utilização, que não deverão ser tapados.
6.2 Prazos de validade e de devolução dos medicamentos
O controlo dos prazos de validade é de elevada importância, pois contribui para a
garantia da qualidade, segurança e eficácia dos medicamentos e produtos de saúde
dispensados.
Mensalmente, é gerada uma lista através do SPHARMA, dos medicamentos cujo
prazo de validade termina nos próximos três meses. De seguida, estes medicamentos
são separados para serem devolvidos ao fornecedor, sendo posteriormente gerada uma
nota de devolução. Na nota de devolução constam a identificação do produto, a
quantidade, o preço de custo, o motivo da sua devolução e o número de fatura referente
ao mesmo. O seu respetivo stock é automaticamente corrigido pelo SPHARMA. A nota
de devolução será posteriormente regularizada pelo fornecedor como uma nota de
crédito.
15
Quando os medicamentos são retirados do mercado, a FE é informada pelo
INFARMED através de uma circular informativa, ou então pelo próprio laboratório, sendo
posteriormente realizada a recolha dos mesmos.
6.3 Matérias primas
A aquisição e recepção das matéria primas é realizada de forma semelhante aos
restantes produtos. As matérias primas são adquiridas a fornecedores autorizados pelo
INFARMED. Estas chegam acompanhadas de um boletim de análises em português, ou
então da sua respetiva tradução, que comprove se encontram de acordo com as
exigências da respetiva monografia. Posteriormente, as matérias primas são
armazenadas, de acordo com as suas especificações.
7. Dispensa de medicamentos
7.1 Recepção da receita médica e validação da mesma
A dispensa de medicamentos é um dos atos de maior responsabilidade praticados
pelo farmacêutico. A dispensa incorreta de um medicamento pode resultar numa situação
prejudicial para a saúde do utente. Enquanto que, a dispensa de um medicamento, sem a
verificação correta da validade da receita, pode resultar em prejuízos de nível económico
para a farmácia.
Assim, no ato de dispensa de um MSRM, comecei por verificar a validade da
receita, através da presença dos seguintes elementos:
• Número de receita;
• Identificação e assinatura do médico prescritor;
• Dados do utente (nome, número de utente do SNS, número de beneficiário de
uma entidade financeira responsável quando aplicável, regime de
comparticipação e em caso de regime especial de comparticipação o respetivo
despacho);
• Identificação do medicamento;
• Data de validade da prescrição.
A prescrição é realizada por DCI, devendo constar na prescrição a dosagem, a
forma farmacêutica, a dimensão da embalagem e o Código Nacional para a Prescrição
Electrónica de Medicamentos (CNPEM). Em cada receita podem ser prescritas até 4
16
medicamentos diferentes, num máximo de 4 embalagens por receita. Para cada
medicamento podem ser prescritos no máximo 2 embalagens.
A prescrição pode ser realizada por nome comercial quando: o medicamento não
apresente genérico, ou este se existir não seja comparticipado; existência de justificação
técnica do prescritor, a qual deverá ser descriminada.
No caso das receitas manuais verifiquei ainda:
• A existência da vinheta do local de prescrição;
• O preenchimento da exceção legal :
a) falência informática;
b) inadaptação do prescritor;
c) prescrição no domicílio;
d) até 40 receitas por mês.
• Certas especificidades da receita manual como a presença de rasuras e
caligrafias diferentes [19].
7.2 Interpretação e avaliação farmacêutica, verificação de possíveis interações
Após a verificação da validade da receita, procedi à interpretação
farmacoterapêutica da mesma. Para cada medicamento prescrito, verifiquei a sua
finalidade para depois poder avaliar: a necessidade do mesmo pelo utente; a sua
adequação ao utente (contra indicações, interações, alergias, intolerâncias, etc.); a
adequação da posologia à situação apresentada (dose, frequência e duração do
tratamento); a capacidade de adesão à terapêutica por parte do utente. Para isto,
coloquei questões ao utente, tendo em caso de dúvidas consultado fontes de informação
científicas, ou os restantes farmacêuticos.
7.3 Medicamentos genéricos (MG), sistema de preços de referência
Os medicamentos genéricos são “medicamentos com a mesma substância ativa,
forma farmacêutica e dosagem e com a mesma indicação terapêutica que um
medicamento de referência”. São identificados pela sigla MG, colocada no exterior da
embalagem [20].
Quando a prescrição é realizada por DCI, o utente tem a possibilidade de optar
por um MG similar caso o mesmo exista. Desta forma, as farmácias deverão ter
disponíveis para venda no mínimo 3 medicamentos com a mesma substância ativa,
forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondem aos 5 preços mais
17
baratos de cada grupo homogéneo. O sistema de preços de referência, é aplicado nos
medicamentos comparticipados incluídos em grupos homogéneos, estabelecendo um
valor máximo a ser comparticipado pelo SNS [21].
Na dispensa de um MSRM, sempre que o utente tivesse a possibilidade de optar
por um MG similar, procedi à sua informação, para que este pudesse exercer o seu
direito de escolha. Pude constatar que alguns utentes, na sua maioria idosos, ainda
apresentam alguma desconfiança relativamente à segurança, eficácia e qualidade dos
MG. Nestas situações, tentei assegurar os doentes, de que os MG se tratam de uma
escolha segura, para que este pudesse fazer uma escolha informada e segura.
7.4 Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes, cuidados e legislação
Apesar dos seus efeitos benéficos, os PE são substâncias passíveis de provocar
dependência física e psíquica, encontrando-se bastante associados à prática de
comportamentos ilícitos. Assim a sua gestão e dispensa requerem medidas especiais.
Os medicamentos que contêm uma substância classificada como estupefaciente
ou psicotrópica (constam nas tabelas I e II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de
janeiro, ou qualquer das substâncias referidas no n.º 1 do artigo 86.º do Decreto-
Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro) devem ser prescritas isoladamente.
As receitas electrónicas devem estar identificadas com a sigla RE, devendo a
prescrição seguir as regras para as restantes receitas, no que refere ao número de
embalagens por receita.
O adquirente deve ser identificado através dos seguintes dados:
• Nome, número e prazo de validade do bilhete de identidade, cartão de
cidadão ou da carta de condução;
• No caso dos cidadãos estrangeiros, o número do passaporte;
• Na ausência dos documentos referidos anteriormente, outro documento com
fotografia, devendo o farmacêutico solicitar a assinatura do adquirente;
• Nos casos em que a receita se destina a um menor, o indivíduo que diz ser o
seu responsável, deverá assinar a cópia da receita que permanece na
farmácia;
• Data da dispensa;
• Assinatura legível do farmacêutico;
A cópia destas receitas, deverá permanecer na farmácia durante um período de 3
anos [19].
18
7.5 Reconhecimento dos principais acordos existentes com SNS e outras entidades
De acordo com a legislação atual, o SNS participa na comparticipação dos
medicamentos através de um regime geral e especial, comparticipando também certos
MM e os produtos de autocontrolo da Diabetes Mellitus.
O regime especial é aplicado em situações específicas que integram
determinadas patologias ou grupos de utentes. Para a realização da comparticipação
nestes casos, é necessária a presença do respetivo diploma na receita médica. Em
algumas destas patologias, para haver lugar a comparticipação, a receita deverá ser
prescrita por um médico de determinada especialidade.
No casos dos MM, o SNS comparticipa em 30% do respetivo preço os MM,
constantes no Despacho n.º 18694/2010, 18 de Novembro [22].
No caso dos produtos de autocontrolo da Diabetes Mellitus, o SNS procede à
comparticipação em 85% do PVP nas tiras-teste e em 100% do PVP nas agulhas,
seringas e lancetas [19].
Para além do SNS, existem várias entidades que também comparticipam
medicamentos. As entidades mais comuns na FE são: a APDL (N4 e N6); Savida (AA);
Betmiga (AS); Sistema de Bancários do Norte (J1), Médis/CTT (JC); Forças Armadas (SF
e SH) e Multicare ( XD e X5).
7.6 Aconselhamento, posologia, contra indicações, promoção da adesão à terapêutica,
informação oral e escrita (quando necessária)
No ato de cedência do medicamento, tentei fornecer ao utente toda a informação
necessária para o uso correto, seguro e eficaz do medicamento de acordo com as
necessidades individuais do mesmo. Para isso procedia à explicação da posologia bem
como das contra indicações, interações e possíveis efeitos secundários do medicamento,
sempre que necessário.
A colocação da posologia do medicamento por escrito, é muito útil no caso dos
idosos. Estes muitas vezes apresentam patologias crónicas, estando por isso
polimedicados. A colocação das informações por escrito nas caixas por exemplo, pode
contribuir para a diminuição dos problemas relacionados com os medicamentos.
Para assegurar a adesão do utente à terapêutica procurei explicar-lhe os
benefícios da mesma bem como garantir que o mesmo não apresentasse quaisquer
dúvidas sobre o uso racional do medicamento.
19
7.7 Cuidados a ter na conservação domiciliária dos medicamentos
Relativamente à conservação domiciliária dos medicamentos, aconselhei os
utentes a:
• A conservar os medicamentos numa só divisão da casa, fora do alcance das
crianças;
• A conservar os seus medicamentos na embalagem original, incluindo o folheto
informativo, sempre num local seco;
• A verificar sempre o prazo de validade;
• A não deitar os medicamentos para o lixo ou sanita, levando-os antes à
farmácia para o contentor do valormed [23]
• A não guardar os medicamentos de frio na porta do frigorífico, uma vez que é
o local que sofre maior variação de temperatura.
8. Automedicação
Na cedência de medicamentos em indicação farmacêutica, o farmacêutico é o
responsável pela seleção de um MNSRM ou de um tratamento não farmacológico com a
finalidade de aliviar ou tratar um problema de saúde de caráter menor, que não esteja
relacionado com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do utente.
De forma a avaliar corretamente o problema de saúde apresentado pelo utente, é
necessário questionar o mesmo de forma a recolher o máximo de informações
importantes. Assim, sempre que deparada com estas situações, coloquei ao utente
questões como: Qual o problema que apresenta? ; Quais os sintomas que apresenta? ;
Há quanto tempo eles duram?; Já tomou alguma medicação para aliviar o seu
problema?; Sofre de alguma patologia grave ?; Toma alguma medicação?; Tem alguma
alergia?; Está grávida?. A idade do doente também deve ser aqui considerada. A
automedicação não deve ser considerada nas crianças e nos idosos. A vulnerabilidade
inerente à idade nestas duas populações, é uma razão fundamental para a contra
indicação da automedicação. Adicionalmente, os idosos apresentam muitas vezes
patologias crónicas, encontrando-se com alguma frequência polimedicados, o que
aumenta a possibilidade de ocorrência de interações medicamentosas e reações
adversas.
Com estas informações, ou ainda recorrendo a fontes de informação como auxílio,
pude avaliar a gravidade do problema. Nos casos, em que considerei que o utente
20
poderia apresentar um problema de caráter grave (febre, dor aguda, patologia grave
concomitante), procedi ao seu encaminhamento para o médico.
Nos casos em que determinei que o doente padecia de uma patologia menor,
forneci todas as informações que pensei serem adequadas ao doente, só lhe
dispensando os medicamentos em casos de manifesta necessidade.
Assim, tornei-me responsável pela escolha do principio ativo, posologia, e forma
farmacêutica adequado à situação do utente. Nesta escolha, tive em conta possíveis
interações do medicamento, com algum medicamento que o doente esteja a tomar,
contra indicações como alergias e intolerâncias, etc.
No final, forneci todas as informações necessárias ao doente para o uso correto,
seguro e eficaz do medicamento dispensado [3].
8.1 Avaliação dos benefícios e dos riscos da automedicação
A automedicação aporta benefícios quer para o indivíduo, quer para a sociedade.
Para o indivíduo, permite-lhe o alívio rápido de sintomas passageiros mais rapidamente e
com menos custos associados. Para a sociedade, permite aliviar a pressão sobre o SNS,
libertando recursos que podem ser aplicados em situações de maior gravidade e
aumenta a consciência cívica dos cidadãos.
O ato de automedicação é sempre susceptível de riscos. Os sintomas
apresentados pelo utente, podem estar associados a uma patologia mais grave. Nestes
casos ao não encaminharmos o utente diretamente para o médico, podemos estar a
atrasar o diagnóstico e a complicar o tratamento adequado dessa patologia. Também
existe o risco de que o utente não utilize corretamente o medicamento, podendo ocorrer
reações adversas, ou interações medicamentosas que prejudiquem a sua saúde.
Podemos também estar a facilitar a dependência de medicamentosa. A automedicação é
um ato que exige bastante ponderação quer pelo utente, quer pelo farmacêutico.
8.2 Terapia farmacológica versus medidas não farmacológicas
A associação de medidas não farmacológicas à terapêutica medicamentosa, em
situações de caráter menor e não só, contribui na maioria dos casos para o processo de
recuperação do doente.
Determinadas situações de caráter menor como as constipações, conseguem ser
resolvidas sem ser necessário recorrer a medidas farmacológicas. Estas só devem ser
21
ponderadas quando são estritamente necessárias, pois como referido anteriormente a
automedicação não é um ato inócuo.
Algumas medidas farmacológicas como a educação do doente sobre os hábitos
higiénicos e dietéticos, pode contribuir para a prevenção de algumas destas situações.
9. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia
Na FE é realizada a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos como
a pressão arterial, a frequência cardíaca, o colesterol, a glucose, os triglicerídeos. A
determinação destes parâmetros torna-se importante na monitorização do estado de
saúde do utente [3].
Na FE, após a determinação de qualquer um destes parâmetros referidos,
procede-se sempre à análise em conjunto com o utente do resultado obtido. De acordo
com o resultado, é avaliada a necessidade de incrementar/manter medidas saúde pela
parte do utente, ou a necessidade de recorrer a uma consulta médica por parte do
mesmo.
A FE possui um serviço de entrega de medicamentos ao domicílio. Este serviço é
normalmente solicitado quando os utentes não se podem deslocar à farmácia, quer por
motivos de saúde, quer por motivos profissionais.
Por último, encontra-se disponível na FE um serviço de administração de
injetáveis gratuito. Este serviço é requisitado com alguma frequência pelos utentes da FE,
pois nalguns casos permite evitar os custos associados à deslocação ao centro de saúde.
10. Contabilidade e gestão na farmácia
As receitas aviadas na farmácia são verificadas diariamente, de modo a garantir
que os medicamentos foram dispensados corretamente. Assim, em cada receita
verifiquei: o seu número, os dados do utente, a comparticipação, em casos de
comparticipação especial o respetivo diploma, o prazo de validade da receita, a
identificação do médico e a sua assinatura, a assinatura do utente. Após confirmação da
conformidade das receitas, estas eram entregues à DT para as carimbar, assinar e datar.
Posteriormente as receitas eram separadas de acordo com a entidade responsável pela
comparticipação, número e ordem de lote.
No verso de cada receita podemos encontrar impressas : a identificação dos
medicamentos, o seu PVP, os montantes pagos pelo utente e pela entidade que
comparticipa o medicamento, o código de barras bidimensional, o código do
22
medicamento em caracteres e barras. Para além destes elementos encontra-se também
a assinatura do utente. A organização das receitas aviadas em lotes diferentes é
realizada automaticamente pelo sistema informático. Cada lote é constituído no máximo
por 30 receitas, agrupadas de acordo com o tipo e entidade financeira a que
correspondem, por ordem sequencial do número que lhes foi atribuído.
No final de cada mês procede-se ao fecho dos lotes. Os lotes são organizados de
acordo com a entidade responsável pela comparticipação, sendo impressa para cada um:
a fatura (duplicado), o resumo de lotes, os verbetes de identificação de lotes. Estes
documentos eram enviados até dia 5 de cada mês para o Centro de Conferência de
Faturas, no caso dos medicamentos comparticipados pelo SNS. No caso das outras
entidades financeiras, os documentos eram enviados para a Associação Nacional de
Farmácias, que procedia então ao envio dos documentos para cada entidade e depois ao
respetivo pagamento às farmácias. No que refere aos PE, também era enviado
mensalmente para o INFARMED o documento com o registo das suas saídas e entradas.
São também feitas cópias que se destinam à contabilista e arquivo na farmácia.
Apesar de todo o rigor na verificação da conformidade das receitas, por vezes
eram detetadas irregularidades durante o processo de conferência no Centro de
Conferência de Faturas. Estes documentos eram devolvidos para a FE para correção,
sendo incluídos posteriormente nos lotes respetivos do mês seguinte para nova
conferencia. Após todo este processo era emitida a respetiva nota de débito ou de crédito
[25].
11. Formações
“Indicações terapêuticas do Cialis®” – Laboratórios Lilly
23
Parte II – Temas desenvolvidos
12. Caso Clínico Diabetes Mellitus Tipo 2
A Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2) é uma doença crónica, cuja prevalência tem
vindo a aumentar na população portuguesa. Em 2013, estimava-se que cerca de 13% da
população portuguesa, com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos (1 milhão de
indivíduos), era diabética. Cerca de 44% destes indivíduos, desconheciam o diagnóstico
[26].
A diabetes encontra-se muito associada a morbilidades crónicas e à perda de
qualidade de vida. O farmacêutico, apresenta capacidades técnicas e científicas que
podem ser aplicadas na melhoria da qualidade de vida destes doentes. Neste caso
clínico, encontra-se exemplificado o processo de diagnóstico e acompanhamento do
doente diabético. Este foi apresentado aos restantes farmacêuticos da FE, com o objetivo
de exemplificar, as várias intervenções que o farmacêutico pode assumir, na melhoria da
qualidade de vida do doente e prevenção/redução das complicações da diabetes.
A realização do panfleto sobre o pé diabético, enquadra-se no aspeto da
prevenção/minimização das complicações da diabetes. Esta é uma das complicações
mais graves da diabetes, sendo responsável por cerca de 70% das amputações não
traumáticas dos membros inferiores [27]. Um número de amputações tão elevado, só
pode dizer que ainda há muito a fazer na prevenção do pé diabético. O farmacêutico
como agente de promoção de saúde pode assumir aqui um papel muito importante, na
educação do doente.
No panfleto constam os cuidados que o doente diabético deve observar na
higiene dos seus pés. De forma a torna-lo mais apelativo para os doentes, utilizei frases
curtas acompanhadas de imagens a ilustrar cada um dos pontos. O panfleto foi
distribuído aos doentes diabéticos e/ou aos seus cuidadores. Estes foram identificados no
ato de dispensa de um medicamento para o tratamento da DM tipo 2. A cada doente
perguntei se o mesmo conhecia os cuidados que deveria ter com os seus pés,
procedendo de seguida à apresentação do panfleto. Pude constatar que alguns doentes
não conseguiam enumerar todos os cuidados que deviam ter. Esta ação foi bem recebida
quer pelos farmacêuticos da FE quer pelos doentes diabéticos da mesma.
A grande finalidade deste panfleto e do caso clínico, é contribuir para a melhoria
da qualidade de vida do doente diabético.
24
Caso Clínico Diabetes Mellitus tipo 2
Dia 1
O Sr. MA, um taxista de 62 anos, dirigiu-se ao seu médico de família, com queixas
de fadiga intensa, que já durava há algumas semanas. A fadiga parecia aumentar ao
longo do tempo. Durante a consulta, o Sr. MA revelou que já há algum tempo, o seu
apetite e sede tinham aumentado e que ia com frequência urinar durante a noite.
O Sr. MA é sedentário, fuma cerca de 2 maços de cigarro por dia e bebe uma
garrafa de 1,5 L de vinho por dia. O seu médico de família , suspeitando de um
diagnóstico de DM tipo 2, prescreveu-lhe umas análises clínicas para confirmar o
diagnóstico.
História Clínica
• Hipertensão arterial há mais de 10 anos
• Hiperlipidémia há 6 anos
• Pai : faleceu com Enfarte Agudo do Miocárdio aos 47 anos
• Mãe: com história clínica de DM tipo 2
• Atualmente casado há mais de 27 anos e com 3 filhos
Farmacoterapia atual
• Propranolol 160 mg oral 1/dia
Parâmetros biológicos
• PA 153/96 mmHg
• FC 90
• Peso 106 Kg
• IMC 32
• Perímetro abdominal 118 cm
Dia 5
Parâmetros bioquímicos
• Glicemia em jejum 180 mg/dL
• HbA1c 8,9%
O valor de glicemia em jejum do Sr. MA, com a presença de sintomatologia típica de
DM tipo 2, permite a realização do diagnóstico. O valor de HbA1c 8,9% confirma o
diagnóstico.
25
O seu médico de família, informou-o sobre as causas e possíveis complicações da
diabetes. O Sr. MA foi aconselhado relativamente a modificações de estilo de vida que
deveria fazer e iniciou o tratamento com um antidiabético oral. Foi marcada um consulta
de seguimento para um mês depois.
Questões
1. Que fatores de risco o Sr. MA apresenta para o desenvolvimento de DM tipo
2?
2. Quais são os objetivos terapêuticos a atingir no caso do Sr. MA?
3. Delinear um plano de cuidados farmacêuticos para o Sr. MA.
4. Que conselhos podem ser dados ao Sr. MA relativamente a modificações do
seu estilo de vida?
5. Definir um plano farmacoterapêutico para tratamento da DM tipo 2 do Sr. AS.
6. Qual o agente anti-hipertensor mais adequado para o Sr. MA e porquê?
7. Quais são os parâmetros clínicos e laboratoriais que devem ser monitorizados
de forma a avaliar a efetividade da terapêutica para a DM tipo 2 e para detetar
ou prevenir efeitos adversos?
Mês 2
O Sr. MA regressou ao médico de família para a sua consulta de seguimento.
Ainda se sentia bastante fatigado e ia com frequência urinar durante a noite. A sua
glicemia ocasional era de 220 mg/dL. Pesava agora 102 kg e a sua pressão arterial era
159/96 mmHg. A sua medicação atual era:
• Metformina 850 mg oral 2/dia
• Lisinopril 20 mg oral 1/dia
Parâmetros bioquímicos
• Colesterol HDL 22 mg/dL
• Colesterol LDL 190 mg/dL
• Triglicerídeos 301 mg/dL
• Colesterol Total 272 mg/dL
Questões
8. Deverá ser iniciada uma nova terapêutica no caso do Sr. AS?
Mês 5
O Sr. MA foi ao médico para uma nova reavaliação. A sua medicação atual era :
26
• Metformina 850 mg oral 2/dia
• Lisinopril 20 mg oral 1/dia
• Sinvastatina 40 mg oral 1/dia
A sua pressão arterial era de 142/86 mmHg. Pesava agora 97 kg. A sua HbA1c
8,0%. O Sr. MA queixou-se de uma pequena ferida no seu pé esquerdo que “custava a
cicatrizar”.
Questões
9. Será necessário adicionar outro agente anti-hipertensor?
10. Será necessário adicionar outro antidiabético oral ? Qual o mais adequado?
11. Que conselhos podem ser dados ao Sr. MA relativamente ao cuidado dos
seus pés?
Respostas
1. O Sr. MA apresenta múltiplos fatores de risco para o desenvolvimento de DM tipo
2 tais como a obesidade (IMC = 32), obesidade central ou visceral (perímetro
abdominal 118 cm), idade (62 anos), sedentarismo, hipertensão arterial, história
familiar de diabetes em 1ª grau (mãe), hiperlipidemia, consumo de fármacos que
predisponham ao aparecimento de diabetes (propranolol) [28].
2. Os objetivos terapêuticos a atingir no caso do Sr. MA são:
• Controlo da sintomatologia associada à hiperglicemia (poliúria,
polidipsia,polifagia), evitando a hipoglicemia;
• Prevenir ou reduzir as complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e
neuropatia) e macrovasculares (AVC, isquemia dos membros inferiores,
doença coronária) a longo prazo;
• Permitir uma boa qualidade de vida .
A manutenção dos níveis de glicemia, o mais próximo que possível da
normalidade, é essencial para o controlo da diabetes. Assim, no caso do Sr. MA o seu
médico deverá definir um valor ideal para o controlo glicémico, tendo em conta a sua
idade, estilo de vida e comorbilidades. Para atingir o valor definido, o médico deverá
fornecer-lhe todos os recursos farmacológicos e orientações necessárias [29].
O controlo gluco-metabólico, avaliado pela HbA1c, é fundamental na prevenção e
redução das complicações microvasculares e macrovasculares, embora neste último
caso de forma menos evidente.
27
Relativamente às complicações macrovasculares, o controlo dos fatores de risco
cardiovasculares clássicos como os lípidos, pressão arterial, hábito tabágico, é um dos
passos fundamentais [30] .
3. Um plano de cuidados farmacêuticos para o Sr. MA deve englobar:
• Educação do doente relativamente à sintomatologia, efeitos adversos da
terapêutica e possíveis complicações da DM tipo 2 (pé diabético, retinopatia e
nefropatia diabéticas);
• Promoção da adesão à terapêutica instituída pelo médico;
• Monitorização de efeitos adversos e eficácia da terapêutica;
• Garantir a compreensão do doente da importância da redução de fatores de
risco para o desenvolvimento de complicações da diabetes ( hábito tabágico,
obesidade, elevado consumo de sal, açúcares, gorduras, sedentarismo);
• Importância do cumprimento do plano alimentar e da prática de exercício
físico;
• Rever os medicamentos prescritos pelo médico que possam ser contra
indicados (AINEs deterioração da função renal), ou levar ao aumento da
glicemia (corticosteróides, diuréticos tiazídicos, glucosamina);
• Garantir que o doente compreende a necessidade de ser seguido pelo médico
com regularidade [31].
4. O Sr. MA deve ser aconselhado a realizar alterações na sua alimentação, a
aumentar a atividade física e a cessar o hábito tabágico.
Alimentação
A dieta é um dos pontos fundamentais no controlo da diabetes. Deve ser
aconselhado ao Sr. MA, um plano alimentar equilibrado, saudável e variado, adequado
às suas necessidades, tendo em conta fatores como: a idade, peso, atividade física,
presença de fatores de risco cardiovasculares ( HTA e dislipidemia), de complicações da
diabetes. O plano alimentar torna-se importante no controlo glicémico, na redução do
excesso de peso, no controlo de comorbilidades ( hipertensão arterial e dislipidemia), e
na diminuição/prevenção de complicações associadas à diabetes.
A alimentação de um indivíduo com diabetes deve ter em consideração três
aspetos importantes:
• O consumo de açúcares de absorção rápida (bolos, bebidas com açúcar, mel)
deve ser limitado;
28
• O consumo de hidratos de carbono deve ser distribuído por 6 refeições ( 20 %
pequeno almoço, 10 % a meio da manhã, 20% ao almoço, 10% ao lanche,
30% ao jantar e 10 % antes de deitar);
• Não deve ser omitida nenhuma refeição.
A dieta deverá incluir alimentos de todos os grupos, ser hipocalórica, com a
quantidade de calorias ingeridas adequadas à atividade física, sexo e IMC. A dieta
deverá conter entre 55 a 60% de HC, 15% de proteínas (com microalbuminémia 8%) e 20
a 30% de gorduras.
Os HC são o componente da dieta que apresenta maior influência no controlo
glicémico. A sua inclusão na dieta não pode ser evitada, devido à importância da glucose
como principal fonte de energia para o cérebro, bem como pela ação dos HC como fonte
de vitaminas hidrossolúveis e fibras. Os HC complexos devem ser preferidos em
detrimento dos de absorção rápida. Se ao Sr. MA for prescrito um regime terapêutico com
insulina , será necessário conhecer o índice glicémico (IG) dos alimentos. O IG torna-se
importante no ajuste das unidades de insulina a injetar, podendo ser alterado por
componentes da dieta como as fibras ou gorduras que atrasam a absorção dos HC,
diminuindo a resposta glicémica [29].
Relativamente ao consumo de gorduras, as saturadas não devem ultrapassar os 7
% do total de energia diário, e os ácidos gordos trans devem ser evitados. As gorduras
polinsaturadas como os ácidos gordos ómega 3, existentes em peixes como o salmão e a
cavala devem ser preferidas, pela ação benéfica que exercem na proteção contra as
doenças cardiovasculares. Sempre que possível, a gordura deverá ser substituída por
azeite [32].
Os alimentos ricos em colesterol devem ser evitados (≤300 mg/dia), deve incluir
alimentos ricos em fibra (35 g/dia) como frutas, verduras, produtos integrais. Estes
contribuem para a melhoria da motilidade intestinal e apresentam um efeito saciante. A
fibra solúvel, diminui a glicemia pós prandial e o colesterol sérico. Deve ingerir vitaminas
e minerais ( verduras, hortaliças e frutas) e reduzir o consumo de sal (<3 g/dia).
As bebidas alcoólicas devem ser ingeridas com moderação às refeições ( 1 copo
de vinho à refeição), sendo no entanto melhor evitar o seu consumo. Se consumir álcool
deverá preferir vinho, cerveja ou cidra em vez de bebidas brancas.
A água deverá ser sempre a bebida de primeira escolha, em quantidade suficiente
de forma a que a urina se mantenha clara e inodora.
Exercício Físico
A prática de exercício físico apresenta vários benefícios para o doente diabético
tais como: a melhoria do perfil lipídico ( redução do colesterol total e aumento do c-HDL).
29
diminuição da pressão arterial, aumento da sensibilidade à insulina, diminuição do peso e
do bem estar psicológico.
O tipo de exercício físico deve ser adaptado à idade, capacidade e preferências
do doente. O exercício físico aeróbico de intensidade moderada, 50 a 70 % da frequência
cardíaca máxima (220 – idade em anos), é o recomendado. Podem ser sugeridas aos Sr.
MA atividades como: caminhadas, corrida, andar de bicicleta ou a prática de natação,
durante 30 a 60 minutos, 3 a 5 dias por semana.
É necessária uma hidratação adequada durante a prática do exercício físico. Se o
exercício for muito intenso, o doente poderá correr o risco de hipoglicemia, principalmente
se estiver a ser tratado com fármacos insulinossecretores ou com insulina. Desta forma, o
doente deverá verificar os seus níveis de glicemia antes de praticar exercício físico [29].
Hábito Tabágico
O tabaco é um dos fatores de risco cardiovasculares modificáveis, devendo o
doente ser aconselhado a deixar de fumar. A motivação é o aspeto mais importante para
o sucesso da cessação tabágica. O aconselhamento inicial deverá incluir a avaliação da
disposição do indivíduo em relação à cessação do hábito tabágico, a repetição dos riscos
para a saúde associados ao tabaco e um plano específico de seguimento.
A maioria dos indivíduos consegue deixar de fumar sem ajuda. No entanto, na
maioria dos casos torna-se necessário recorrer aos auxiliares farmacológicos. A
terapêutica de substituição da nicotina (pastilhas de mascar, sistemas transdérmicos de
nicotina, etc) e , nalguns casos, a varenicilina ou a bupropiona podem ser prescritos
como parte do tratamento [33] .
5. A metformina, na ausência e contra-indicações, é considerado o fármaco de
primeira escolha no tratamento da DM tipo 2. A metformina deverá se iniciada
numa dose baixa 850 mg, uma vez por dia, ao pequeno almoço. Após 5-7 dias, se
não tiverem ocorrido efeitos secundários gastrointestinais, a dose deverá ser
aumentada para 850 mg duas vezes por dia (pequeno almoço e jantar). Caso
ocorra algum efeito GI após o aumento da dose, esta deverá ser diminuída para a
dose anterior, com tentativa posterior de aumento da dose. A metformina genérica
é a escolha de primeira linha, devido aos custos associados [34].
6. Segundo a Norma 26 da Direção Geral de Saúde de 2011 os fármacos
preferenciais no tratamento da HTA no doente diabético são os Inibidores da
Enzima de Conversão da Angiotensina (IECAs) e os Antagonistas dos Recetores
da Angiotensina (ARAs), devido à evidência do seu efeito protetor superior em
relação ao início ou progressão da nefropatia [35].
30
Os IECAs são fármacos de primeira linha no tratamento da HTA, apresentando
efeitos benéficos no metabolismo da insulina, ao reduzirem a resistência e aumentarem a
sua secreção. Para além disso apresentam cardio e nefroproteção.
Os ARAs surgem como alternativas aos IECAs, em casos que estes estejam
contra-indicados ou que produzam efeitos secundários. Apresentam uma eficácia
hipotensora semelhante aos IECAs, bem como os efeitos benéficos no metabolismo da
insulina e na proteção de órgãos alvo, com um perfil de segurança melhor. Os ARAs
apresentam como desvantagem relativamente aos IECAs o seu elevado preço [36].
7. O estado de controlo da diabetes pode ser avaliado através da determinação da
hemoglobina glicada A1c, da glicemia em jejum e da glicemia pós-prandial às 2h.
A hemoglobina glicada, deve ser determinada em todas os indivíduos com
diabetes, semestralmente. No entanto, uma vez que o Sr. MA iniciou agora a terapêutica,
esta deverá ser realizada com um intervalo mínimo de três meses até atingir os objetivos
terapêuticos acordados, ou caso mude de terapêutica [37].
O controlo da hiperglicemia em jejum é bastante utilizado, pois é quando as
concentrações de glucose são mais reprodutíveis. No entanto, a determinação da
glicemia pós-prandial tem ganho cada vez mais importância, devido a uma possível
correlação com as complicações macrovasculares [38] . A automonitorização no doente
com DM tipo 2 tratado com antidiabéticos orais, que não atinjam os objetivos glicémicos
estabelecidos, pode ser útil, ao permitir ao doente identificar o impacto dos seus hábitos
alimentares nos níveis de glicemia, ajudando-o a adotar comportamentos que melhorem
o seu controlo glicémico [39].
Para prevenção da doença cardiovascular torna-se necessário monitorizar a
pressão arterial e a dislipidemia. No caso da pressão arterial, esta deverá ser <140/80
mmHg. No controlo da dislipidemia , o c-LDL deverá ser < 70 mg/dL. Se não for possível,
deverá tentar atingir-se uma redução igual ou superior a 50% do c-LDL [33].
O Sr. MA deverá ser avaliado para prevenção ou monitorização de possíveis
complicações da diabetes como a retinopatia, nefropatia e pé diabético. Logo após o
diagnóstico de DM tipo 2 deverá ser realizado um exame oftalmológico para diagnóstico
da retinopatia diabética. Para identificação e prevenção da nefropatia , deverá ser
avaliada anualmente a taxa de filtração glomerular, bem como a albuminúria. Esta última
em caso de resultado positivo deverá ser avaliada novamente 3 a 4 meses depois .
Anualmente, o Sr. MA deverá realizar uma avaliação dos seus pés com o seu médico,
para identificação ou prevenção do pé diabético [40].
No início da terapêutica com a Metformina, será necessário monitorizar possíveis
efeitos adversos como problemas GI, acidose láctica, embora esta seja improvável. O Sr.
31
MA deverá informar o seu médico se tiver sintomas como falta de ar súbita, fraqueza,
mal-estar [41].
8. O Sr. MA apresenta um risco cardiovascular muito elevado, constituindo neste
caso uma prioridade na prevenção cardiovascular. Assim, deverá ser considerada
a terapêutica com um fármaco hipolipemiante para o objetivo c-LDL < 70 mg/dL.
Neste caso, de acordo com a Norma 19 da DGS de 2011 deverá ser inciada a
terapêutica com sinvastatina 40 mg [42,43].
9. O tratamento combinado torna-se muitas vezes necessário para a diminuição
eficaz da pressão arterial nos diabéticos. A terapia combinada, em dose fixa ou
não, pode beneficiar o Sr. MA através de mecanismos farmacológicos
complementares, com efeitos sinérgicos e com uma maior tolerância aos
fármacos individuais. A utilização precoce destas associações torna-se útil na
redução mais rápida e eficiente da PA [44]. Os Bloqueadores da Entrada de
Cálcio são os fármacos escolhidos para a associação com os IECAs. A
Amlodipina 5 mg poderá se utilizada em combinação com o Enalapril 20 mg [35].
10. Segundo a Norma 52 da DGS de 2011, se ao fim de 3 meses após otimização de
medidas não farmacológicas ( dieta e exercício físico) e otimização da terapêutica
com Metformina, com confirmação de adesão à terapêutica, o controlo da glicemia
for inadequado, pode ser considerada a adição de um segundo fármaco. Como a
HbA1c é < 9 %, poderá ser adicionado um segundo antidiabético oral [44].
Os inibidores da DPP-4, seriam uma hipótese adequada nesta situação. Estes
fármacos, atuam na regulação da secreção da insulina e glucagon , sendo indicados em
doentes com excesso de peso, como no caso do Sr. MA e em doentes com
vulnerabilidade à hipoglicemia. As suas vantagens assentam na quase ausência de
efeitos adversos e no facto de não precisam de titulação progressiva da dose aquando da
sua introdução [30].
O Sr. MA poderá iniciar a terapêutica com Vildagliptina 50 mg. Já existem
comercializadas associações deste fármaco com a Metformina. Assim, o Sr. MA
substituiria a toma da Metformina 850 mg 2 por dia pela toma da combinação fixa de
Metformina 850 mg + Vildagliptina 50 mg 2 por dia [45].
11. O pé diabético é uma das complicações mais graves da Diabetes Mellitus e a
principal causa de hospitalização destes doentes. Esta complicação é o motivo de
cerca de 70% de todas as amputações não traumáticas dos membros inferiores.
32
O Sr. MA deve adotar certos cuidados com os seus pés que se encontram
descritos no panfleto em anexo [27].
33
13. Infecções fúngicas superficiais – Dermatofitoses
As dermatofitoses são infecções fúngicas superficiais, provocadas
maioritariamente por dermatófitos, fungos capazes de parasitarem estruturas
queratinizadas como a epiderme, unhas e cabelo, invadindo apenas em casos
excepcionais os tecidos profundos. Vulgarmente, estas podem ser designadas de tinhas,
devido ao aspeto anelar característico das lesões a que dão origem na pele [46,47].
Este tema foi-me proposto pela DT da FE. Os utentes da FE procuram muitas
vezes o aconselhamento farmacêutico para a resolução de infeções fúngicas superficiais.
Normalmente, surgem na farmácia com uma “pequena mancha amarela nas unhas”, com
“manchas no corpo” e procuram saber o que podem o que é, se precisam de ir ao
médico, ou se o farmacêutico poderá aconselhar algum MNSRM. Assim, decidi abordar
as dermatofitoses apresentadas com maior frequência pelos utentes da FE, descrevendo
para cada uma a sua manifestação, diagnóstico diferencial, o tratamento, bem como os
conselhos que poderão ser dados ao utente para prevenir a recidiva. O livreto foi
apresentado aos restantes farmacêuticos da FE, que apresentaram um feedback muito
positivo. Este foi fornecido a cada um deles, para ser utilizado como auxílio no
diagnóstico e aconselhamento farmacêutico.
Os principais agentes etiológicos das tinhas pertencem aos géneros :
• Trichophyton : infeções da pele, cabelo e unhas;
• Microsporum : pele e cabelo;
• Epidermophyton : pele e unhas [48].
Os dermatófitos podem ser antropofílicos (o Homem é o único hospedeiro) ,
geofílicos (o solo é o seu reservatório, sendo apenas ocasionalmente patogénicos para o
Homem ou o animal ) e zoofílicos (próprios dos animais domésticos e silvestres, podendo
igualmente parasitar o Homem, o que acontece no caso de M. canis e T. equinum ).
Normalmente, as infeções provocadas por dermatófitos zoofílicos são mais severas do
que as provocadas pelos dermatófitos antropofílicos [46].
As dermatofitoses podem ser adquiridas diretamente através do contacto com
animais e humanos infetados ou solos contaminados. A transmissão também pode
ocorrer indiretamente, através de fómites,
Determinados fatores como a predisposição genética e a presença de doenças
sistémicas como a diabetes, aumentam a susceptibilidade dos indivíduos para estas
infecções. A imunossupressão aumenta a possibilidade de recidivas e manutenção,
podendo ainda conduzir ao aparecimento de formas atípicas.
34
As tinhas são classificadas de acordo com a sua localização anatómica em : tinea
capitis no couro cabeludo, tinea corporis no corpo, tinea cruris na região inguinal, tinea
pedis nos pés e tinea unguium nas unhas.
Com menor frequência, as infeções fúngicas superficiais podem ser provocadas
por fungos não dermatófitos como Malassezia furfur e Candida sp. [47].
Tinea capitis, Tinha do couro cabeludo
Trata-se de uma dermatofitose que afeta o couro cabeludo e os folículos pilosos.
É a infeção fúngica mais comum na idade pediátrica, apresentando uma maior incidência
nas crianças em idade escolar. Nos adultos é rara a sua ocorrência. O hospedeiro pode
encontrar-se assintomático, ocorrendo no entanto a transmissão da infecção [49].
A tinha do couro cabeludo pode apresentar-se sob três formas distintas:
Tricofítica – provocada por fungos do género Tricophyton (T. tonsurans, T.
violaceum), caracteriza-se pela presença de múltiplas áreas de alopécia, monomorfas,
espalhadas pela zona afetada. Nos doentes de cabelo escuro pode adquirir a aparência
de alopecia de “cotos negros”, devido à presença de cabelos partidos no escalpe;
Microspórica – provocada por fungos do género Microsporum, caracteriza-se pela
presença de alopecia parcial, com áreas de diferentes dimensões, de aspeto definido e
regular, com tendência a convergirem e formarem áreas maiores. São por vezes
acompanhadas de áreas mais pequenas, que apresentam uma superfície descamativa;
Favosa – provocada fundamentalmente por T. schoelinii, caracteriza-se pela
presença de uma crosta (escútula) com limites bem definidos, redonda e com uma
depressão no centro. Por vezes, poderá ser acompanhada de um odor a urina de rato.
Apresenta uma evolução crónica, sendo que em casos avançados a alopécia é quase
total. Pode vezes poderá apresentar-se sob a forma eritematosa folicular ou descamativa,
tendo esta última um aspeto próximo da dermatite seborreica. Atualmente, a tinha favosa
é rara em Portugal.
A tinha do couro cabeludo pode progredir para lesões tipo kerion, que se
caracterizam pela presença no couro cabeludo de nódulos inflamatórios, supurativos,
geralmente pouco dolorosas. Normalmente para a cura espontânea, podendo no entanto
originar alopécia cicatricial.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial inclui a dermatite seborreica, a psoríase, a alopécia
areata, a tricotilomania e a alopécia de tracção.
35
Tratamento
Os agentes tópicos não apresentam capacidade para penetrar nos folículos
piloso, logo o tratamento tópico não deve ser considerado isoladamente no tratamento
nas tinhas do couro cabeludo. Assim, torna-se necessário recorrer ao tratamento
sistémico.
A griseofulvina é considerada o tratamento de preferência em crianças, no
entanto, esta não se encontra disponível em Portugal. Como alternativa, encontra-se
disponível a terapêutica com terbinafina (62,5 mg/dia em crianças com peso inferior a 20
kg; 125 mg/dia em crianças com peso compreendido entre 20 e 40 kg; 250 mg/dia em
pessoas com peso superior a 40 kg) durante 4 semanas. No entanto, a sua eficácia no
tratamento das infeções por Microsporum, parece ser inferior à da griseofulvina.
Como terapêutica adjuvante podem ser utilizados champôs contendo antifúngicos
tópicos tais como cetoconazol, sulfureto de selénio, iodopovidona ou pitirionato de zinco,
aplicados com a periodicidade de uma lavagem habitual. A terapêutica adjuvante pode
ser introduzida com ou sem antifúngicos orais, de forma a prevenir a reinfeção ou tratar
portadores assintomáticos.
Aconselhamento
Para prevenir possíveis reinfeções, o doente deve ser aconselhado a desinfetar
com antisséticos ou lavar com lixívia objetos que possam ter fungos alojados, tais como
escovas, chapéus, almofadas.
Tinea corporis, tinha do corpo
Trata-se de uma dermatofitose, que afeta a pele do tronco, das pernas, braços
e/ou o pescoço, evitando a região inguinal, as palmas das mãos e as plantas dos pés. A
existência de historial clínico ou contato próximo com tinha do couro cabeludo ou dos
pés, são considerados fatores de risco para o seu desenvolvimento.
A espécie T. rubrum, é o agente etiológico mais comum da tinha do corpo. No
entanto, estas também podem ser provocadas, numa menor extensão por M. Canis,
apresentando frequentemente lesões inflamatórias ou bulhosas.
Normalmente, a tinha do corpo manifesta-se como uma ou múltiplas placas
anulares descamativas, com atenuação central e bordo ligeiramente elevado e
36
eritematoso. Este poderá apresentar pústulas ou pápulas foliculares, sendo a presença
de prurido variável.
A utilização prévia de corticosteróides pode alterar a aparência das lesões,
situação que se designa por tinea incognito.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial inclui o eczema numular, a pitiríase rosada, a doença de
Lyme, a pitiríase versicolor, a dermatite de contacto, o granuloma anular e a psoríase.
Tratamento
É comum a resolução da tinha do corpo recorrendo apenas ao tratamento tópico.
Entre os antifúngicos tópicos utilizados encontram-se a terbinafina, a butenafina, o
econazol, o miconazol, o cetoconazol, o clotrimazol, o itraconazol, o sertoconazol, o
omoconazol e o ciclopirox. A butenafina e a terbinafina são consideradas mais eficazes
do que o miconazol e o clotrimazol, devido às suas propriedades fungicidas. Os doentes
deverão aplicar os antifúngicos tópicos sobre a lesão e até 2 cm na área circundante às
mesmas, uma a duas vezes por dia. A aplicação deverá continuar até uma semana após
o desaparecimento das lesões.
Em indivíduos com infeção grave, em casos em que não haja resposta aos
agentes tópicos, em que existam áreas extensas envolvidas, ou que a infeção seja
crónica ou recorrente, poderão ser utilizadas as formulações orais. Nestes casos poderá
utilizar-se : itraconazol ( 100 mg/dia durante 2 semanas), terbinafina (250 mg/dia durante
2 a 4 semanas), ou fluconazol ( 150 – 300 mg uma vez por semana durante 2 a 4
semanas). O cetoconazol não é recomendado, devido à sua potencial toxicidade
hepática.
Aconselhamento
Enquanto não tiverem iniciado o tratamento, os doentes devem evitar o contato
direto com outros indivíduos e a partilha de toalhas ou vestuário de forma a prevenir a
transmissão da infeção.
Tinea cruris, tinha da região inguinal
Trata-se de uma infeção que afeta a região proximal e interna das coxas, podendo
alastrar-se à região glútea e ao abdómen, não afetando o escroto. No caso de
envolvimento do escroto , deve ser considerada a candidíase das pregas.
37
A tinha da região inguinal ocorre maioritariamente em adolescentes e jovens
adultos do sexo masculino. No entanto, tem vindo a verificar-se um aumento da sua
incidência em mulheres com excesso de peso ou que utilizam calças apertadas.
Esta tinha encontra-se frequentemente associada à tinha dos pés, devido à
possibilidade de contaminação cruzada através do vestuário. Uma vez que ambas as
infeções são concomitantes, a etiologia de ambas é comum (T. rubrum, T.
mentagrophytes e E. floccosum).
Manifesta-se pela presença de áreas eritematosas, maceradas, com bordos
elevados e descamativos, acompanhados de pústulas e vesículas. Poderá ocorrer
prurido e ardor.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial inclui a candidíase das pregas, o eritrasma, a psoríase
intertriginosa e a pitiríase versicolor.
Tratamento
Esta tinha é tratada da mesma forma que a tinha do corpo. Nos primeiro dias,
poderão ser utilizados corticosteróides tópicos numa dose baixa (por exemplo,
hidrocortisona 2,5%), de forma a diminuir a inflamação da pele envolvida.
Devido à possibilidade de contaminação cruzada, os pés deverão ser avaliados
como fonte primária de infeção devendo ser tratados caso exista alguma dermatofitose.
Aconselhamento
O doente deverá manter a zona afetada seca, bem como evitar a exposição da
mesma à humidade. De forma a prevenir a recidiva, pode adoptar medidas preventivas
como a utilização de roupas menos apertadas, a perda de peso e a lavagem das roupas
contaminadas.
Tinea pedis, tinha dos pés
Trata-se da dermatofitose mais comum, sendo a sua incidência maior na faixa dos
20 a 50 anos. Requer um período de tratamento longo, podendo demorar vários meses
ou anos até à sua resolução.
Como fatores predisponentes para a tinha dos pés podem referir-se : o calor, o
clima húmido, a utilização de calçado oclusivo, a hiperhidrose, a utilização de piscinas e
balneários públicos.
38
Os agentes etiológicos mais comuns são: Tricophyton rubrum ( mais frequente),
Tricophyton mentagrophytes var. interdigitale e Epidermophyton floccosum. Esta
dermatofitose pode apresentar-se sob três formas distintas:
Forma interdigital, a mais habitual, caracteriza-se pela presença de fissuras,
maceração e descamação dos espaços interdigitais. O local mais comum da infeção é
entre o quarto e o quinto dedo, podendo a infeção espalhar-se para áreas adjacentes do
pé;
Tipo “moccasin”, habitualmente provocada por T. rubrum, caracteriza-se pelo
espessamento e descamação das regiões plantares, juntamente com eritema e
hiperqueratose dos calcanhares, plantas e faces laterais dos pés. Um ou ambos os pés
podem estar envolvidos, sendo mais comum o envolvimento bilateral;
Vesiculo-bulhosa, caracteriza-se pela presença de vesículas, pústulas e por
vezes, bolhas, normalmente na planta dos pés. T. mentagrophytes var. interdigitale e E.
floccosum, são os agentes etiológicos mais comuns. A presença de pus é normalmente
indicativa da presença de infeção secundária por Staphylococcus aureus ou infeção por
Streptococcus grupo A. Normalmente, distribui-se pela sola, pelo peito do pé e pelos
espaços interdigitais.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial compreende a dermatite de contacto alérgica, o eczema
desidrótico e a psoríase.
Tratamento
O tratamento consiste na aplicação tópica de antifúngicos uma a duas vezes por
dia, podendo após duas a quatro semanas verificar-se a resolução da infecção. As
formulações mais utilizadas podem conter terbinafina, butenafina, miconazol, econazol,
cetoconazol, clotrimazol, oxiconazol e ciclopirox. A necessidade de aplicação destas
formulações várias vezes ao dia, conduz em certos casos à baixa adesão por parte do
doente ao tratamento. Como alternativa poderá ser recomendado o creme de
cetoconazol a 2%. Este só necessita de uma aplicação diária, o que pode contribuir para
o aumento da adesão à terapêutica e subsequentemente a sua eficácia. Caso haja
superinfeção bacteriana, serão preferíveis agentes tópicos tais como a ciclopiroxolamina
a 1%, que possuam atividade antibacteriana.
A existência de infeção crónica ou recidivante, ou a existência de uma grande
área afetada, podem implicar a necessidade de realização de tratamento oral. Nestes
casos são utilizados agentes sistémicos como: a terbinafina ( 250 mg/dia durante 2 a 6
39
semanas) ou itraconazol ( 100 mg/dia durante 1 mês, 400 mg/dia durante 2 a 4
semanas), fluconazol ( 150 mg/semana durante 2 a 6 semanas).
Em certos casos pode ser verificada a presença de um antibiótico tópico ou oral à
terapêutica, com a finalidade de prevenir a celulite estreptocócica. A existência de
onicomicoses contribui para as recidivas, devendo ser tratadas caso existam.
Aconselhamento
De forma a prevenir a reinfeção, o doente deve ser aconselhado a utilizar chinelos
em piscinas e balneários públicos, a controlar a hiperhidrose com pós antimicóticos e/ou
antibacterianos e a desinfetar os pés com sprays antisséticos. Este deve também secar
os pés cuidadosamente e evitar o uso de calçado oclusivo ou então alternar o seu uso a
cada 2-3 dias de forma a reduzir a humidade local.
Tinea unguium, tinha das unhas
Trata-se da afeção mais habitual das unhas, sendo os dermatófitos os
responsáveis por cerca de 90 % dos casos. Os principais agentes etiológicos são T.
rubrum, T. mentagrophytes e E. floccosum.
Certos fatores como a humidade, o uso de calçado oclusivo, o trauma repetido da
unha, fatores genéticos e a presença de patologias concomitantes como a diabetes e a
infeção pelo VIH, aumentam a susceptibilidade do indivíduo para estas infeções.
A tinea unguium apresenta maior incidência nos homens e encontra-se associada
à tinha do pé crónica. A tinha da unha pode apresentar-se sob três formas distintas, de
acordo com a porta de entrada do fungo na unha:
Distal / lateral subungueal, é a mais habitual, as unhas ficam amarelas ocorrendo
hiperqueratose subungueal e onicólise. Habitualmente tem origem na pele circundante;
Superficial – leuconíquia dermatofítica, caracteriza-se pela presença de manchas
brancas, opacas, com limites bem definidos, que crescem no sentido do bordo livre.
Normalmente tem como origem a inoculação da lâmina dorsal das unhas;
Subungueal proximal, característica dos hospedeiros imunodeprimidos.
Esta infecção é mais comum nas unhas dos pés do que das mãos, no entanto é
bastante frequente a contaminação cruzada. Geralmente são afetadas múltiplas unhas
em uma ou ambas as mãos ou pés. No entanto, é raro serem todas afetadas, o que
contribui para a distinção de psoríase.
A ocorrência de tinha dos pés ou de história pessoal desta no ano precedente
juntamente com alterações da coloração da unha, é fortemente indicativa do diagnóstico
de tinha das unhas.
40
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial inclui o trauma crónico, a psoríase, o líquen plano, o
tumor do leito ungueal, a doença vascular periférica e o síndrome das unhas amarelas.
Tratamento
As unhas das mãos apresentam uma velocidade de crescimento superior às
unhas dos pés. Este facto, contribui para que o tratamento das primeiras apresente maior
eficácia.
Os agentes tópicos apresentam baixa eficácia na erradicação da tinha das unhas.
No entanto, a sua utilização concomitante com a terapêutica sistémica poderá contribuir
para o aumento da eficácia do tratamento. Assim, o seu uso isolado é apenas indicado
em infeções ligeiras a moderadas ( envolvimento menor ou igual a 50 % do bordo distal),
em que não haja lesão da matriz e se poucas unhas ( 3 – 4) forem afetadas.
No entanto, quando a terapêutica sistémica está contra-indicada, os agentes
tópicos podem ser considerados em monoterapia. Nestes casos, encontram-se indicadas
a amorolfina ( 1 vez por semana durante 6 – 12 meses) e a ciclopiroxolamina ( 1 vez por
dia durante 48 semanas) em verniz, uma vez que apresentam uma boa penetração na
unha. O tioconazol tópico ( 2 vezes por dia durante 6 – 12 meses) em monoterapia ou em
diferentes combinações com a ciclopiroxolamina ou a amorolfina, também poderá ser
considerado. As formulações tópicas de terbinafina, também poderão ser consideradas
como adjuvantes em infeções graves sob terapêutica oral com terbinafina, ou nos casos
em que exista perioníquia.
Antes de se recorrer ao tratamento sistémico, é necessário considerar diversos
fatores tais como: as comorbilidades do doente, as interações medicamentosas, os
efeitos adversos, a idade do doente, a probabilidade de adesão à terapêutica e os custos
monetários.
A griseofulvina, é um dos agentes considerados no tratamento sistémico. Esta
necessita de um longo período de tratamento, uma vez que apresenta baixa afinidade
para a queratina. Para além disso, a sua eficácia no tratamento das onicomicoses é
reduzida. O cetoconazol, devido à sua potencial toxicidade hepática e à existência de
tratamento orais alternativos, não é recomendado. Desta forma os triazóis como o
itraconazol e o fluconazol e as alilaminas ( terbinafina), têm vindo a ganhar cada vez mais
importância na terapêutica. Estes requerem períodos de tratamento mais curtos,
apresentando maiores taxas de cura e um menor número de recidivas. O tratamento das
onicomicoses com terbinafina é feito na dose de 250 mg/dia durante 6 semanas nas
unhas das mãos ou 12 semanas nas unhas dos pés. A sua eficácia tem-se revelado
superior à do itraconazol e fluconazol, sendo referida por vários estudos como a primeira
41
escolha no tratamento da tinha das unhas. A terapêutica com itraconazol pode ser
realizada em regime contínuo (200 mg/dia durante 6 semanas nas unhas das mãos e 12
nas unhas dos pés) ou pulsado ( 200 mg duas vezes por dia durante 1 semana, seguidos
de 3 semanas de intervalo), implicando dois pulsos no caso das unhas das mãos e três
pulsos no caso das unhas dos pés. O tratamento pulsado é tão eficaz quanto o contínuo,
apresentando um menor número de efeitos adversos e metade do custo. O fluconazol é
utilizado na dose de 150 – 300 mg uma vez por semana durante 3 – 6 meses nas unhas
das mãos e 9 – 12 meses nas unhas dos pés, até a unha adquirir a aparência normal.
Nos casos resistentes ao tratamento, poderá proceder-se à remoção não
traumática das unhas. Neste caso, pode ser utilizado um penso oclusivo com pomada de
ureia a 40 % durante 2 semanas. A avulsão das unhas não evita a recidiva. À medida
que a unha cresce, deve ser aplicado um antifúngico tópico como a amorolfina duas
vezes por semana como forma de prevenção.
Aconselhamento
O doente deve ser informado relativamente à longevidade do tratamento, da
necessidade de seguimento a longo prazo para a identificação precoce de eventuais
recidivas. Deve ser igualmente informado, que a unha poderá não retomar o seu aspeto
habitual após a erradicação da infeção.
Como medidas de prevenção, encontra-se o uso de meias de algodão e o corte
frequente das unhas. Os doentes devem evitar andar descalços em piscinas e balneários
públicos e devem secar os pés cuidadosamente após o banho [47].
14. Projeto FARMAinove
Durante o estágio, participei no “Estudo e prevalência e caracterização de doentes
idosos polimedicados da zona norte do país” desenvolvido pela FARMAinove através da
realização de inquéritos aos utentes da FE com mais de 65 anos.
A recolha dos inquéritos decorreu durante 2 semanas, nos períodos de tempo
definidos pelo estudo. Os utentes da FE demonstraram-se sempre muito interessados no
projeto, voluntariando-se sempre para participarem.
Muitos idosos apresentam patologias crónicas, encontrando-se por isso
polimedicados. Esta situação muitas vezes na origem de problemas relacionados com os
medicamentos. Na realização destes inquéritos, pude constatar que a maioria dos idosos
apresentava uma boa adesão à terapêutica. No entanto, alguns idosos encontravam-se a
42
tomar medicamentos desnecessários e/ou inapropriados, por vezes tomavam
medicamentos em dosagens inadequadas.
A realização destes inquéritos, espero que contribua para a elaboração de um
plano de intervenção na população idosa polimedicada, de forma a contribuir para a
qualidade de vida desta população. Para além disso, no caso da FE, permitiu fazer por
parte dos farmacêuticos uma avaliação dos serviços farmacêuticos prestados na mesma,
bem como fazer uma melhor caracterização da população idosa de Esposade.
15. Conclusão
Durante estes 4 meses tive a oportunidade de conhecer melhor a função do
farmacêutico, bem como a realidade da sociedade e do Sistema Nacional de Saúde. A
função do farmacêutico não se limita à simples dispensa dos medicamentos, este é um
agente essencial na promoção da saúde pública através de medidas educativas e
preventivas. Toda a sua atividade é centrada no doente. O farmacêutico assume como
sua responsabilidade o uso racional do medicamento por parte do utente.
Os utentes da FE apresentam uma elevada confiança nos farmacêuticos, devido à
proximidade e familiaridade existente. Esta relação de confiança, acaba muitas vezes por
ultrapassar os aspetos de saúde. Nestes 4 meses, pude aprender que as necessidades
do farmacêutico não se limitam às capacidades técnico científicas que adquiriram, mas
também ao valor humano que estes possuem.
43
16. Bibliografia
1. Farmácia Esposade: Sobre. Acessível em:http://farmaesposade.wix.com. [acedido
em 7/9/2015];
2. Decreto - Lei nº 307/2007, de 31 de Agosto. Diário da República nº 168/07 - I
Série. Ministério da Saúde;
3. Grupo de Revisão das Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária
(2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária. 3ª ed.
Departamento de Qualidade da Ordem dos Farmacêuticos;
4. INFARMED: Classificação quanto à dispensa ao público. Acessível em:
http://www.infarmed.pt/. [acedido em 5/03/2015];
5. Decreto – Lei nº134/2005, de 16 de Agosto. Diário da República nº 156/05 - I
Série A. Ministério da Saúde;
6. INFARMED: Monitorização do Mercado. Acessível em: http://www.infarmed.pt/.
[acedido em 8/9/2015];
7. Portaria nº 594/2004, de 2 de Junho. Diário da República nº 129/04 - I série B.
Ministério da Saúde;
8. Barbosa, CM (2009). Manipulação Clínica Dispensa clínica de medicamentos
manipulados. Boletim do CIM; 88: 1 - 4;
9. Deliberação nº1500/2004, de 29 de Dezembro. Diário da República nº 303/04 - II
Série. Conselho de Administração do INFARMED;
10. Portaria nº769/2004, de 1 de Julho. Diário da República nº153/04 - I Série B.
Ministério da Economia e Ministério da Saúde;
11. INFARMED: Produtos Farmacêuticos Homeopáticos. Acessível em:
http://www.infarmed.pt/. [acedido em 20/03/2015];
12. DGAV : Alimentação especial. Acessível em: http://www.dgv.min-agricultura.pt/.
[acedido em 20/03/2015];
13. Decreto Lei 176/2006, de 30 de Agosto. Diário da República. Diário da República
nº 167/06 - I Série. Ministério da Saúde;
14. INFARMED: Produtos Cosméticos. Acessível em : http://www.infarmed.pt/.
[acedido em 20/03/2015];
15. Decreto Lei nº 314/2009, de 28 de Outubro. Diário da República nº 209/09 - I
Série. Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas;
16. DGAV: Medicamentos veterinários. Acessível em: http://www.dgv.min-
agricultura.pt/. [acedido em 20/03/2015];
17. INFARMED: Dispositivos Médicos. Acessível em: http://www.infarmed.pt/.
[acedido a 20/03/2015];
44
18. INFARMED: Dispositivos Médicos na Farmácia. Acessível
em:http://www.infarmed.pt/. [acedido em 7/9/2015];
19. INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde.
Acessível em : http://www.infarmed.pt. [acedido em 15/04/2015];
20. INFARMED. Medicamentos Genéricos. Acessível em: http://www.infarmed.pt/.
[acedido em 15/08/2015];
21. INFARMED: Sistema de Preços de Referência. Acessível em
http://www.infarmed.pt/. [acedido em 15/08/2015];
22. Despacho n.º 18694/2010, de 16 de Dezembro de 2010. Diário da República nº
242/10 - II Série. Ministério da Saúde;
23. INFARMED (2009). Medicamentos em casa. Saiba mais sobre. 11: 1-2;
24. INFARMED (2010). Automedicação. Saiba mais sobre. 29 : 1-2;
25. ACSS- Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (2010). Manual de
Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Faturas do SNS;
26. Observatório da Diabetes (2014). Relatório Anual do Observatório Nacional da
Diabetes;
27. Direção-Geral da Saúde, 2011, Diagnóstico Sistemático do Pé Diabético,Norma
005/2011, Lisboa: Direção-Geral de Saúde – DGS;
28. Direção-Geral da Saúde: Programa Nacional para a Diabetes Orientações
Programáticas. Acessível em: http://www.dgs.pt/. [acedido em 20/04/2015];
29. Lopes C ( 2012). Acompanhamento Farmacoterapêutico a doentes com diabetes
mellitus numa Unidade de Cuidados de Saúde Primários. Dissertação para
obtenção ao grau de Mestre em Farmacologia Aplicada Faculdade de Farmácia
da Universidade de Coimbra- Universidade de Coimbra;
30. Duarte R (2013). Antidiabéticos orais. Como começar e combinar sem risco
cardiovascular*. Revista Portuguesa de Cardiologia. 32: 15 – 24;
31. Direção-Geral da Saúde – DGS (2000) Educação Terapêutica na Diabetes
Mellitus, Circular Normativa, Nº: 14/DGCG, de 12/12/00, Lisboa: Direção-Geral de
Saúde – DGS ;
32. Controlar a Diabetes: Dúvidas Frequentes Sobre a Alimentação. Acessível em:
http://controlaradiabetes.pt/. [acedido em 20/05/2015];
33. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al (2013).
Recomendações Europeias para a prevenção da doença cardiovascular na
prática clínica (versão 2012). Revista Portuguesa de Cardiologia. 32:553.e1-
553.e77;
34. Duarte R, Melo M, Nunes JS (2015) . Recomendações Nacionais da SPD para o
Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 – Proposta de Actualização.
45
Revista Portuguesa Diabetologia. 10: 40-48;
35. Direção-Geral da Saúde – DGS (2011) Abordagem Terapêutica da Hipertensão
Arterial, Norma da Direção-Geral da Saúde 026/2011, Lisboa: Direção-Geral de
Saúde – DGS;
36. António S, Ferreira P, Esteves MC, Cabanelas N (2008). Terapêutica anti-
hipertensiva em doentes diabéticos. Revista Portuguesa de Clínica Geral. 24: 403-
409;
37. Direção-Geral da Saúde – DGS (2011) Prescrição e determinação da
hemoglobina glicada A1c, Norma da Direção-Geral da Saúde 033/2011, Lisboa:
Direção-Geral de Saúde – DGS;
38. Ordem dos Farmacêuticos: Automonitorização da diabetes mellitus (I). Acessível
em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/. [ acedido em 30/04/2015];
39. Ordem dos Farmacêuticos: Automonitorização da diabetes mellitus (II). Acessível
em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/. [ acedido em 30/04/2015];
40. Associação Portuguesa dos Diabéticos de Portugal : Complicações. Acessível
em: http://www.apdp.pt/. [Acedido em 01/06/2015];
41. Triplitt C, Reasner C ( 2011). Diabetes Mellitus. In: Dipiro J, Talbert R, Yee R,
Matzke G, Wells B, Posey LM, eds. Pharmacotherapy A Pathophysiologic
Approach 8 th ed. Mc-Graw Hill Medical, New York, 1255 – 1302;
42. Direção-Geral da Saúde – DGS (2013) Avaliação do Risco Cardiovascular
SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), Norma da Direção-Geral da
Saúde 005/2013, Lisboa: Direção-Geral de Saúde – DGS;
43. Direção-Geral da Saúde – DGS (2011) Abordagem terapêutica das dislipidemias,
Norma da Direção-Geral da Saúde 019/2011, Lisboa: Direção-Geral de Saúde –
DGS;
44. Direção-Geral da Saúde – DGS (2011) Abordagem Terapêutica Farmacológica
na Diabetes Mellitus Tipo 2 no Adulto, Norma da Direção-Geral da Saúde
052/2011, Lisboa: Direção-Geral de Saúde – DGS;
45. European Medicines Agency: Product information Eucreas® 50 mg/850 mg.
Acessível em: http://www.ema.europa.eu/. [acedido em 25/05/2015];
46. Freitas G (2000). Micoses Cutâneas e Mucocutâneas. In: Ferreira Wanda,
Sousa João, eds. Microbiologia. LIDEL, Lisboa, 309-328;
47. Tomaz D (2011). Será fungo?. Revista Portuguesa de Clínica Geral; 27: 96-
108;
48. Weller R, Hunter H, Mann M (2015). Clinical Dermatology. 5 th ed.Wiley
Balckwell, New Jersey;
46
49. Hernandez Teresa, Machado Susana, Carvalho Sónia, Selores Manuela ( 2004).
Tinhas do Couro Cabeludo na Idade Pediátrica. Nascer e Crescer revista do
hospital de crianças maria pia; Vol. XIII, nº 1: 23-26.
47
17. Anexos
Anexo I - Panfleto Pé Diabético
48
49
50
Anexo II – “Livreto Infecções Fungicas Superficiais – Dermatofitoses”
51
52
53
54
55
56
57
58
1
I
II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - EPE
Julho de 2015 a Agosto de 2015
Ana Isabel Oliveira Alves Pinto
Orientadora : Doutora Marília João Rocha
____assinatura _________________
Setembro de 20015
III
Declaração de Integridade
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº
__________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de
Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na
elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo
por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).
Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros
autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado
a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de
______
Assinatura: ______________________________________
IV
Agradecimentos
Gostaria de agradecer a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E., que me acompanhou durante estes dois
meses de estágio. Queria agradecer a simpatia com que me acolheram, e as
capacidades que me transmitiram.
Gostaria de agradecer em especial à Doutora Marília João Rocha, pela sua
simpatia, pela preocupação que sempre demonstrou durante o estágio.
Por último, gostaria de agradecer à Comissão de Estágios pela oportunidade que
me deram de estagiar no C.H.U.C., E.P.E.
V
Índice de Tabelas
Tabela 1 Registo de atividade na área de Farmacotecnia .................................................. 3 Tabela 2 Registo de atividade na área de Distribuição ....................................................... 3
VI
Índice
Abreviaturas .................................................................................................................... VII
1. Introdução ................................................................................................................... 1
2. Organização e Gestão do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E. e
dos Serviços Farmacêuticos ............................................................................................ 2 2.1. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E ................................................ 2 2.2. Serviços Farmacêuticos ............................................................................................. 2 2.3. Estrutura Física dos SF .............................................................................................. 3 2.4. Recursos Humanos .................................................................................................... 3 2.5. Sistema Informático ................................................................................................... 4
3. Setor de Farmacotecnia ............................................................................................. 4 3.1. Laboratório de preparação de medicamentos não estéreis ....................................... 4 3.2. UMIV – Unidade de Misturas Intravenosas ................................................................ 5 3.3. UPC – Unidade Preparação de Citotóxicos ............................................................... 7
3.3.1. Ambulatório ........................................................................................................... 9 3.4. Radiofarmácia ............................................................................................................ 9 3.5. Hospital Pediátrico ................................................................................................... 11
3.5.1. Laboratório de preparação de medicamentos não estéreis ................................ 11 3.5.2. UMIV – Unidade de Misturas Intravenosas ........................................................ 11 3.5.3. UPC – Unidade de Preparação de Citotóxicos ................................................... 12
3.6. Registo de atividade na área de Farmacotecnia ...................................................... 12
4. Setor de Distribuição ................................................................................................ 13 4.1. Distribuição a doentes em regime de internamento ................................................. 13
4.1.1. Sistema de Reposição de Stocks Nivelados ...................................................... 13 4.1.2. Sistema de Distribuição em Dose Unitária e/ou Individual ................................. 13
4.2. Distribuição a doentes em regime de ambulatório ................................................... 14 4.3. Dispensa de medicamentos sujeitos a legislação restritiva ..................................... 16
4.3.1. Estupefacientes e Psicotrópicos ......................................................................... 16 4.3.2. Hemoderivados ................................................................................................... 17
4.4. Registo de atividade na área de Distribuição .......................................................... 18
5. Conclusão .................................................................................................................. 19
6. Bibliografia ................................................................................................................ 20
7. Anexos ....................................................................................................................... 22
VII
Abreviaturas
99mTc – Tecnécio 99 metaestável
AO – Assistente Operacional
C.H.U.C., E.P.E. – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
CFLH – Câmara de Fluxo Laminar Horizontal
CFLV – Câmara de Fluxo Laminar Vertical
DCI - Denominação Comum Internacional
FH – Farmacêutico Hospitalar
HP – Hospital Pediátrico
HUC – Hospitais da Universidade de Coimbra
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
ITLC - Instant Thin Layer Chromatography
NP – Nutrição Parentérica
PE – Psicotrópicos e Estupefacientes
PU – Processo Único
SF – Serviços Farmacêuticos
SGICM - Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento
TF – Técnico de Farmácia
UMIV – Unidade de Misturas Intravenosas
UPC - Unidade de Preparação de Citotóxicos
1
1. Introdução
O presente relatório surge no âmbito da unidade curricular Estágio, com vista à
conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade do Porto.
O estágio foi realizado durante os meses de Julho e Agosto, no Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra, E.P.E.. A orientação do mesmo, ficou a cargo da Doutora
Marília João Rocha.
A realização deste estágio surge da vontade pessoal de experienciar uma
realidade profissional diferente. O Hospital integra várias valências, sendo por isso
constituído por uma equipa multidisciplinar. O farmacêutico hospitalar, como parte
integrante desta equipa, é o responsável pela promoção do uso racional dos
medicamentos, pela sua preparação, quando estes não se encontram disponíveis no
mercado, entre outros.
No relatório, são descritos os Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra, E.P.E., com maior ênfase nas atividades desenvolvidas nos
setores onde estagiei, Farmacotecnia e Distribuição.
2
2. Organização e Gestão do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E. e
dos Serviços Farmacêuticos
2.1. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E
O Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (C.H.U.C.), E.P.E., resultou da
fusão dos Hospitais da Universidade de Coimbra, E. P. E. (integra a Maternidade Daniel
de Matos), do Centro Hospitalar de Coimbra, E. P. E. (constituído pelo Hospital Geral,
igualmente conhecido por Hospital dos Covões, Hospital Pediátrico e Maternidade de
Bissaya Barreto), e do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra (Unidade Sobral Cid,
Unidade do Lorvão e Unidade de Arnes) [1]. A fusão decorreu do Decreto - Lei nº
30/2011, de 2 de Março.
O C.H.U.C., E.P.E. apresenta como objetivos a melhoria contínua da prestação de
cuidados de saúde, “garantido às populações qualidade e diversificação da oferta”, a
universalização do acesso e o aumento da eficiência dos serviços, bem como a
promoção do ensino universitário e da investigação científica. Uma vez que a fusão
decorreu à pouco tempo, os Serviços Farmacêuticos ainda se encontram numa fase de
transição.
O C.H.U.C., E.P.E. serve principalmente a população da região centro do país,
sendo uma referência a nível nacional e internacional na prestação de cuidados de saúde
e no ensino universitário.
2.2. Serviços Farmacêuticos
Os serviços farmacêuticos (SF) do C.H.U.C., E.P.E. apresentam como diretor, o
farmacêutico Dr. José Feio, nomeado pelo conselho de administração. Os SF têm como
funções:
• A organização dos processos de trabalho e gestão dos recursos humanos de
forma a prosseguir os objetivos definidos na prestação de cuidados
farmacêuticos;
• A gestão do medicamento, “nas vertentes da utilização clínica e da gestão
económica, integrando procedimentos inerentes à seleção, produção,
distribuição e monitorização, de forma a garantir a segurança, eficácia e
eficiência da sua utilização;
• Garantir o cumprimento do plano terapêutico, no que respeita às
necessidades em medicamentos, a todos os doentes do hospital, em regime
3
de internamento e de ambulatório, neste caso, sempre que a legislação o
determinar;
• Promover os programas de formação contínua da sua equipa de trabalho,
assim como os projetos e programas na área da qualidade, orientados para a
certificação dos diferentes setores dos serviços farmacêuticos;
• Colaborar nas atividades de investigação e ensino, no âmbito da sua área
específica” [2].
2.3. Estrutura Física dos SF
Os SF dos HUC situam-se no piso - 2, do edifício central, sendo constituídos
pelos seguintes setores:
• Setor de Gestão e Aprovisionamento, integra a área de recepção, o armazém
central, o armazém de grandes volumes, antisséticos e desinfetantes e a
câmara frigorífica;
• Setor de Farmacotecnia, constituído pelo Laboratório de preparação de
medicamentos não estéreis, Unidade de Misturas Intravenosas (UMIV),
Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC) e Radiofarmácia;
• Setor de Distribuição, constituído pelo ambulatório no edifício de S. Jerónimo e
o ambulatório no edifício central, expediente e sala de distribuição dos
medicamentos;
• Serviço de Informação de Medicamentos;
• Ensaios Clínicos.
2.4. Recursos Humanos
A equipa de recursos humanos dos SF dos HUC é constituída por Farmacêuticos
Hospitalares (FH), Técnicos de Farmácia (TF), Assistentes Operacionais (AO).
Os FH apresentam como funções a promoção do uso racional do medicamento, a
monitorização da terapêutica do doente (seleção do fármaco, posologia, etc), a
distribuição e obtenção de medicamentos, a supervisão da preparação de medicamentos
e a participação na Comissão de Farmácia e Terapêutica.
Os TF apresentam como funções a receção, armazenamento, distribuição e
preparação de medicamentos.
4
Os AO apresentam como funções o auxílio dos FH e TF nas atividades
necessárias e a distribuição de medicamentos pelos serviços.
2.5. Sistema Informático
O sistema informático que utilizei durante o estágio, foi o Sistema de Gestão
Integrado do Circuito do Medicamento 2.0 (SGICM). A utilização do SGICM permite
aumentar a segurança no circuito do medicamento, diminuir os erros associados à
medicação, melhorar o conhecimento do perfil farmacoterapêutico do doente, melhorar a
gestão de stocks, diminuir o risco de interações medicamentosas, racionalizar custos e
aumentar a disponibilidade dos enfermeiros para prestação de cuidados ao doente [3].
3. Setor de Farmacotecnia
A Farmacotecnia é o “setor dos SF onde é efetuada a preparação de formulações
de medicamentos necessários ao hospital e que não se encontram disponíveis no
mercado” [4]. Estas formulações podem ser preparadas nos SF hospitalares segundo
uma prescrição médica para um doente em concreto (fórmula magistral), ou segundo
uma farmacopeia ou formulário, destinando-se a serem administradas diretamente aos
doentes assistidos pelo serviço (preparado oficinal) [5].
A preparação de medicamentos manipulados nos SF encontra-se subordinada
aos Decretos-Lei n.º 90/2004, de 20 de Abril, e nº 95/2004, de 22 de Abril e à Portaria n.º
594/2004, de 2 de Junho, que ratifica as “Boas Práticas a Observar na Preparação de
Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar”.
Neste setor são elaboradas preparações estéreis (ex: nutrição parentérica) ou
citotóxicas individualizadas, preparações assépticas (soluções e diluições de
desinfectantes), preparações adaptadas às necessidades específicas de determinadas
populações e o acondicionamento de medicamentos em dose unitária [6].
3.1. Laboratório de preparação de medicamentos não estéreis
O laboratório de preparação de medicamentos não estéreis encontra-se dividido
fisicamente em duas áreas, uma destinada à preparação de medicamentos não estéreis
para uso interno e uma para os medicamentos de uso externo.
5
Aqui, bem como em todas as unidades do setor de Farmacotecnia, encontramos
um Manual de Procedimentos Normalizado, contendo as fichas técnicas de preparação
para cada medicamento manipulado. Nas fichas técnicas podemos encontrar a
composição do medicamento (matérias primas e respetivas quantidades), o procedimento
de preparação, informações sobre a estabilidade/validade, conservação,
incompatibilidades, materiais de acondicionamento, técnicas de controlo e um modelo de
rótulo.
Os medicamentos são preparados segundo uma guia de preparação elaborada
por um FH onde constam:
• Nome do medicamento manipulado;
• Identificação do doente (se for fórmula magistral);
• Nome do médico prescritor (se for fórmula magistral);
• Lote;
• Quantidade preparada;
• Composição do medicamento: matérias primas e respetivas quantidades, lote
e prazo de validade;
• Modo de preparação;
• Acondicionamento;
• Data, rubrica e número mecanográfico de quem preparou e de quem
supervisionou.
A cada medicamento manipulado é atribuído um rótulo, com a sua denominação,
identificação do doente (se for fórmula magistral), lote, quantidade preparada,
composição do medicamento, conservação, estabilidade/validade.
3.2. UMIV – Unidade de Misturas Intravenosas
A preparação de misturas intravenosas encontra-se centralizada nos SF, o que
apresenta vários benefícios. A nível económico, permite a optimização do uso de
matérias primas, bem como de recursos humanos. A nível assistencial, permite a
integração do FH no processo de assistência ao doente. A nível da manipulação, permite
uma maior uniformidade entre as preparações, maior garantia de estabilidade físico
química, assepsia, de conservação e validade, bem como uma redução de problemas
relacionados com os medicamentos [7].
Dadas as características das preparações, a UMIV possui duas salas limpas,
separadas fisicamente por uma antecâmara destinada à higienização e colocação do
equipamento de proteção individual (EPI) adequado. Os medicamentos que apresentam
6
maior risco para o manipulador e ambiente, como o soro autólogo, citotóxicos e produtos
teratogénicos (ex. do ganciclovir) são preparados em câmara de fluxo laminar vertical
(CFLV) classe II tipo B, em condições de pressão negativa. As misturas nutritivas,
anticorpos monoclonais, colírios e a reconstituição de enzimas (ex: alglucosidase alfa)
são realizadas em câmara de fluxo laminar horizontal (CFLH), em condições de pressão
positiva [6].
Na UMIV o FH é responsável pela validação da prescrição médica das
preparações que vai executar, devendo verificar a sua data, os dados do doente e o
serviço onde o doente se encontra. Relativamente ao manipulado deve verificar a sua
concentração final, incompatibilidades, estabilidade, adequação da posologia e volume
prescrito atendendo às características do doente, bem como as condições de
administração e duração do tratamento [6]. No caso dos citotóxicos deverá verificar ainda
a adequação do protocolo, o diagnóstico, entre outras [7]. Relativamente à NP deve
verificar ainda se a osmolaridade da formulação se encontra adequada à via de
administração. Após validação da prescrição, são impressos os rótulos e é
individualizado o material para a preparação do manipulado.
A NP é uma forma de nutrição artificial especializada, que consiste na
administração de nutrientes por via intravenosa a doentes com o trato gastrointestinal
alterado e/ou que são incapazes de manter um estado nutricional adequado. São
administrados macronutrientes como hidratos de carbono, lípidos, proteínas, e
micronutrientes como oligoelementos, vitaminas, eletrólitos e água.
A NP pode ser administrada por duas vias:
• NP por Veia Central – apresenta elevada osmolaridade ( > 900 mOsm/L) e pH
entre 5,3 – 6,5. O seu período de administração é geralmente superior a 7
dias. Deve ser considerada como última opção. Apresenta maior risco de
complicações mecânicas e sépticas.
• NP por veia periférica – A osmolaridade não deve ser superior a 800 – 900
mOsm/L e o seu pH deve estar entre 6 – 7,4. A sua osmolaridade limita o
aporte calórico e proteico. A sua duração não deve ser superior a 7 – 10 dias.
Deve ser utilizada como transição para a nutrição oral [8].
A NP encontra-se indicada em certas patologias digestivas como Doença de
Crohn, síndrome de intestino curto, síndrome de malabsorção, em estados de
hipercatabolismo (grandes queimados, infeções graves), entre outros [9].
Diariamente, realiza-se o controlo biológico das bolsas preparadas, uma de cada
serviço. Após a preparação, as bolsas são rotuladas (composição qualitativa e
quantitativa) e são acondicionadas num saco de alumínio para proteção da luz,
igualmente rotulado.
7
Durante o meu período de estágio na UMIV, tive a oportunidade de observar uma
quimioembolização transarterial com partículas carregadas com doxorrubicina para o
tratamento de um hepatocarcinoma inoperável.
Na quimioembolização, procede-se à infusão intra-arterial de microesferas de
doxorrubicina combinada com a oclusão/embolização da irrigação do tumor. Desta forma,
consegue-se uma maior exposição do tumor ao fármaco, e uma menor exposição
sistémica, reduzindo-se assim a toxicidade. A concentração obtida do fármaco no tumor é
cerca de 100 vezes superior ao conseguido na quimioterapia sistémica [10].
3.3. UPC – Unidade Preparação de Citotóxicos
A UPC situa-se no piso 1 do edifício de S. Jerónimo dos HUC. Aqui encontramos
o Hospital de Dia, composto por uma equipa multidisciplinar, dirigido para o atendimento
e o tratamento de doentes com patologia do foro oncológico. Esta, apresenta todas as
condições necessárias para a realização de todo o tipo de quimioterapia e radioterapia
com internamento de curta duração [1].
A UPC é, constituída por uma sala limpa, uma antecâmara, sala de validação,
sala de individualização e uma sala para acondicionamento das preparações. Na UPC
são preparados semanalmente citotóxicos, incluíndopor vezes colírios.
Os citotóxicos, interferem por diferentes mecanismos de ação com os ácidos
nucleicos, conduzindo à destruição celular. As células tumorais diferem das células
normais pela sua maior taxa de divisão, resistência à apoptose e à senescência celular.
Os citotóxicos disponíveis não são específicos para as células neoplásicas pelo que com
frequência danificam os tecidos normais, apresentando por isso uma margem terapêutica
estreita. Os citotóxicos podem ser utilizados em associações em ciclos repetidos, com
frequência variável, de forma a aumentar a sua eficácia. A sua posologia é calculada em
função da superfície corporal do doente [11].
Na UPC são preparados alguns protocolos como:
• FOLFOX: Fol – Ácido Folínico; F- Fluorouracilo; OX – Oxaliplatina [12];
• R-CHOP: R – Rituximab (1º dia de cada ciclo); C- Ciclofosfamida; H –
Doxorrubicina; O – Vincristina; P – Prednisolona [13];
• CAPOX - Capecitabina e Oxaliplatina [14] .
A sala limpa é de classe A, correspondendo a um local onde se executam
operações de alto risco, a pressão negativa. Estas condições são conseguidas através
de duas CFLV classe II tipo B2 e de filtros do tipo HEPA (high efficiency particulate air). O
ambiente que rodeia as CFLV é de classe B. A antecâmara apresenta uma pressão
8
superior à sala de preparação e ligeiramente superior em relação às salas adjacentes.
Assim, consegue-se que as substâncias perigosas não passem para a antecâmara e os
agentes patogénicos não passem das salas adjacentes para a sala de preparação.
A preparação de citotóxicos envolve quatro etapas cruciais:
• Validação inicial: a quimioterapia é inicialmente prescrita pelo médico, através
do SGICM, ou quando este não se encontra disponível em formato pré-
impresso [15]. O farmacêutico verifica a validade desta prescrição, através da
análise de parâmetros como:
o Dados do doente: Nome, PU, Serviço;
o Perfil farmacoterapêutico do doente;
o Idade e superfície corporal;
o Protocolo e número de ciclos;
o Dados do medicamento: nome, dose, volume de infusão, via e duração
da administração, diluição/reconstituição [7].
Caso o doente inicie um protocolo, onde seja necessária a justificação clínica, o
farmacêutico deverá verificar se o seu uso foi aprovado pela Direção. Se estiver tudo
conforme, são impressos os rótulos e a guia de preparação. Nesta guia, podemos
encontrar novamente os dados do doente (nome, PU, serviço), o diagnóstico, a descrição
dos medicamentos, informações relativas à conservação, estabilidade, via e tempo de
administração [6].
• Segunda Validação: as preparações são validadas uma segunda vez pelo
farmacêutico, que verifica os rótulos e a prescrição;
• Manipulação: os citotóxicos são preparados na sala limpa pelos TF sob
supervisão do FH. Os TF devem estar equipados com EPI adequado que iclui
bata reforçada para o manipulador, luvas, touca, máscara, protetor de sapatos
e farda. Para cada preparação é mantido um registo rastreável que nos
permite verificar a identidade de quem a preparou e de quem realizou a
verificação;
• Libertação da preparação/tratamento: As preparações são validadas pelo FH
que verifica o aspeto da preparação e quantidade, se o rótulo da preparação
se encontra de acordo com a prescrição. Os medicamentos destinados à
administração no Hospital de Dia são transferidos diretamente da UPC para a
respetiva sala de tratamento, os restantes são recolhidos por um auxiliar.
Em alguns casos, o doente poderá realizar o seu regime de quimioterapia em
casa com recurso a infusores LV. Estes infusores encontram-se ligados a um catéter de
acesso venoso central totalmente implantado ou de inserção periférica, permitindo a
perfusão contínua do citotóxico, ao longo de um determinado período de tempo.
9
3.3.1. Ambulatório
No ambulatório procede-se a uma consulta farmacêutica, onde é cedida a
quimioterapia oral adjuvante e neoadjuvante e outros medicamentos como anti-eméticos
(ex: ondansentron), etc. A cedência dos medicamentos é acompanhada dos respetivos
conselhos para a sua boa utilização.
O farmacêutico verifica as prescrições no SGICM, procedendo posteriormente à
validação das mesmas. Os medicamentos são cedidos de acordo com a data da próxima
consulta, até um período máximo de 30 dias. Em algumas excepções, os medicamentos
podem ser cedidos até um máximo de 45 dias, de acordo com o aprovado pelo Conselho
de Administração.
3.4. Radiofarmácia
A unidade de Radiofarmácia encontra-se inserida no serviço de Medicina Nuclear,
situado no piso -1 dos HUC. A Radiofarmácia é definida como a aplicação da prática
farmacêutica ao estudo, preparação, controlo e dispensa de radiofármacos, tanto na sua
vertente industrial como hospitalar [7].
Os radiofármacos são preparações constituídas por um radionuclídeo, que não
apresentam ação farmacológica [7]. São utilizados em Medicina Nuclear maioritariamente
para diagnóstico (95%), podendo também ser utilizados em terapia [16]. As
características do radionuclídeo irão determinar a aplicação do radiofármaco em
diagnóstico (decaimento por emissão radiação γ ou β+) ou terapia (decaimento por
emissão de partículas β ou α ) [16].
De acordo com o modo de preparação podemos ter 4 tipos de radiofármacos:
• Radiofármacos prontos para utilização (“kits quentes”) – Apresentam na sua
constituição um radionuclídeo com t1/2 suficientemente longo, o que permite
que sejam fornecidos na sua forma final, prontos a serem utilizados ou
precisando apenas da sua diluição ou reconstituição, para individualização de
doses segundo uma prescrição;
• Radiofármacos obtidos a partir de produtos semi-preparados (“kits frios”) –
Representam a maioria dos radiofármacos, são constituídos por
radionuclídeos que apresentam um t1/2 curto, o que leva a que sejam
preparados antes da sua administração. Na tabela 1, encontramos um
exemplo deste tipo de radiofármacos ( 99mTc – albumina humana);
• Radiofármacos produzidos imediatamente antes da sua administração – O
10
radionuclídeo apresenta um t1/2 muito curto, o que leva a que sejam
preparados imediatamente antes da sua administração ao doente [17]. Como
exemplo temos a fluodesoxiglucose (FDG), um derivado da glucose marcado
com 18F, preparado nesta unidade pelos físicos. A FDG é administrada
imediatamente após a sua preparação, em pequenas quantidades,
preparadas de acordo com o peso do doente. A administração da FDG
destina-se à realização da Tomografia por Emissão de Positrões (PET), um
exame bastante utilizado na área da oncologia [18].
• Preparações radiofarmacêuticas autólogas - Resultam da marcação de
amostras de doentes, normalmente células sanguíneas, com radionuclídeos
que são posteriormente readministradas [17]. Como exemplo temos, a
marcação de leucócitos com 99mTC - exametazina para deteção de locais de
infecção [19].
O radionuclídeo mais utilizado na preparação de radiofármacos para fins de
diagnóstico é o 99mTc. Este apresenta várias condições favoráveis à sua utilização tais
como:
• t1/2 de 6h, o suficientemente longo para a preparação dos radiofármacos,
administração e aquisição das imagens e o suficientemente curto para
minimizar a dose de radiação para o doente;
• Emissão γ com energia adequada ao detetor (140 keV);
• Gerador de baixo custo 99Mo/99mTc ;
• Diferentes estados de oxidação que permitem a formação de complexos de
coordenação com vários quelantes [7].
O 123I – iodeto de sódio e o 131I – iodeto de sódio são dois radioisótopos utilizados
para diagnóstico de carcinoma da tiróide e metástases e tratamento do hipertiroidismo
(131I). São administrados por via oral [20], sendo que o doente deve permanecer durante
o tratamento numa sala própria isolada, para evitar a exposição da população à radiação.
Durante a manipulação dos radiofármacos, o profissional deve respeitar três
parâmetros fundamentais: o tempo de exposição, a proteção na fonte e a distância . Os
radiofármacos são preparados em meio asséptico, numa estação de trabalho protegida
ou numa CFL, dado que serão administrados por via IV [7].
Todos os profissionais expostos a radiação utilizam um dosímetro pessoal que
contabiliza a exposição de corpo total. Os profissionais que manipulam os radiofármacos
utilizam igualmente um dosímetro no dedo, uma vez que as mãos são a área do corpo
mais exposta à radiação [16].
O controlo de qualidade torna-se necessário para garantir a realização de um
diagnóstico correto. Cada vez que um gerador novo chega, é feito o seu controlo de
11
qualidade a partir da primeira eluição. São determinados diferentes parâmetros como as
características físico químicas, pH, pureza química, pureza radionuclídica, pureza
radioquímica e eficiência da eluição.
3.5. Hospital Pediátrico
O Hospital Pediátrico serve toda a população pediátrica da região centro do país,
sendo uma referência a nível nacional para patologias específicas [21]. A população
pediátrica é constituída por diferentes sub-populações que vão desde o recém-nascido (0
dias) até aos adolescentes (18 anos) [22].
O setor de Farmacotecnia do HP é constituído pelo laboratório de preparação de
medicamentos não estéreis, UMIV e UPC.
3.5.1. Laboratório de preparação de medicamentos não estéreis
Aqui são preparadas formas farmacêuticas não estéreis de uso interno e externo.
A manipulação de medicamentos em pediatria deve-se à inexistência de formulações
com a dosagem de substância ativa e/ou forma farmacêutica adequadas às
necessidades específicas da população pediátrica [22].
As formulações são preparadas segundo uma guia de preparação elaborada pelo
farmacêutico, com parâmetros referidos anteriormente no ponto 3.1.
3.5.2. UMIV – Unidade de Misturas Intravenosas
Na UMIV são preparadas bolsas de NP, segundo prescrição médica. As bolsas
são maioritariamente feitas de raiz, havendo no entanto bolsas comerciais que são
apenas aditivadas. As bolsas são preparadas em CFLH, com técnica asséptica.
A quantidade de nutrientes fornecida varia em função da faixa etária, do sexo e da
situação clínica do doente. A NP em pediatria encontra-se indicada no pré e pós –
operatório, nos queimados, em doenças gastrointestinais como síndrome do intestino
curto, doença inflamatória intestinal, diarreia grave crónica ou persistente, nos
prematuros, entre outras situações [9].
O FH é responsável pela verificação das bolsas, de acordo com os parâmetros
referidos anteriormente no ponto 3.2.
12
3.5.3. UPC – Unidade de Preparação de Citotóxicos
Na UPC são preparados os citotóxicos, de acordo com prescrição médica. O
farmacêuticos é responsável pela validação das prescrições, verificando parâmetros já
referidos anteriormente no ponto 3.3. A preparação dos citotóxicos é realizada
igualmente pelos TF, com EPI adequado em CFLV classe II tipo B2, sob supervisão dos
FH.
3.6. Registo de atividade na área de Farmacotecnia
Tabela 1 Registo de atividade na área de Farmacotecnia.
Nome da
preparação
Indicação
Terapêutica
Compo Nentes
Técnica de
controlo
Lote,
Estailidade/Validade e
Conservação
Nº de
unidades preparadas
Pomada de Sirolimus 1
mg/g
Angiofibromas faciais/Escleros
e tuberosa
Sirolimus Vaselina líquida
Vaselina sólida
Homogeneidade da
preparação 05/15; 30 dias; T. amb. ; 3 bisnagas de
20 mg
Colírio Soro autólogo 0,2
mL/mL, solução 2 mL
Olho seco Soro
autólogo NaCl 0,9%
Controlo microbiológic
o pH
osmolaridade
130/15; 6 meses a -20ºC, 1 dia a T. amb; -20 ºC ao
abrigo da luz 30 unidades
Bortezomib Via
subcutânea
Mieloma Múltiplo
Bortezomib 3,5 mg
NaCl 0,9%
Características
organolépticas: incolor,
limpidez, pH
749170; 8 h; 20 – 25 ºC 3 unidades
Tecnécio (99mTc)
albumina humana
Deteção do gânglio linfático
sentinela
Solução eluída
gerador de 99Mo/99mTc Liofilizado Albumina humana
Cloreto de sódio 0,9%
Pureza radioquímica
(ITLC) - ; 6 h; < 25 ºC 4 preparações
Nistatina composta
(suspensão oral)
Tratamento de candidíase
oral recorrente com
diagnóstico médico prévio
Nistatina 100.000 U.I./ml
Lidocaína Bicarbonato
de sódio
Características
organolépticas (cor, aspeto
e odor) Monografia
preparações líquidas para uso oral da
FPVII Quantidade
667, 15 dias, conservar no frigorífico (2 a 8 ºC)
4 frascos 250 mL
13
4. Setor de Distribuição
A Distribuição tem como objetivos assegurar a adesão do doente à terapêutica, a
utilização segura, eficaz e racional dos medicamentos, bem como a redução dos custos e
erros associados à administração dos medicamentos. A distribuição de medicamentos é
sempre da responsabilidade do FH.
De acordo com as Boas Práticas em Farmácia Hospitalar, na distribuição de
medicamentos a nível hospitalar devemos considerar:
• a distribuição a doentes em regime de internamento;
o Sistema de Reposição de Stocks Nivelados;
o Sistema de Distribuição em Dose Individual Diária.
• a distribuição a doentes em regime de ambulatório;
• a distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial como
Psicotrópicos e Estupefacientes (PE) e Hemoderivados [6].
4.1. Distribuição a doentes em regime de internamento
4.1.1. Sistema de Reposição de Stocks Nivelados
No sistema de reposição de stocks nivelados, procede-se à sua reposição através
das listagens pré – estabelecidas pelos FH, enfermeiros e médicos dos respetivos
serviços. A periodicidade da reposição dos stocks é definida pelas partes envolvidas.
O pedido para a reposição dos stocks nivelados, é efetuado pelo enfermeiro,
sendo este posteriormente validado pelo FH e atendido por um TF, posteriormente
distribuído pelo AO [6].
4.1.2. Sistema de Distribuição em Dose Individual Diária
O sistema de distribuição em dose individual diária contribui para o aumento da
segurança no circuito do medicamento, ao permitir um maior conhecimento do perfil
farmacoterapêutico dos doentes e a diminuição do risco de interações. Através deste
sistema conseguimos igualmente, a racionalização da terapêutica, a redução dos
desperdícios, bem como o aumento da disponibilidade dos enfermeiros para prestação
de cuidados de saúde ao doente [6].
A distribuição para 24h faz-se uma vez por dia em horário pré-estabelecido,
realizando-se duas vezes por dia entrgas de alteradas e pedidos urgentes: a primeira às
14
9h30m e a segunda às 20h30m. No entanto, também são atendidos pedidos
extraordinários de medicamentos.
Para que sejam preparados os medicamentos para a distribuição, o FH deve
validar primeiro a prescrição. Após validação da prescrição, é gerado um mapa de
distribuição de medicamentos por cama, que os TF utilizam para individualizar a
medicação. A preparação dos medicamentos para distribuição é realizada com o apoio
de equipamentos semi-automáticos, o Kardex e o Fast Dispensing System (FDS). Estes
equipamentos contribuem para a diminuição do tempo e erros associados à preparação,
bem como para a racionalização dos stocks na distribuição [6].
As cassetes com a medicação são distribuidas diariamente para os respetivos
serviços, através dos AO, fazendo-se a troca das respectivas cassetes nos serviços
clínicos.
4.2. Distribuição a doentes em regime de ambulatório
A distribuição de medicamentos em regime de ambulatório pelos SF, surge por
motivos de segurança, uma vez que determinados medicamentos apresentam janelas
terapêuticas estreitas, exigindo um maior controlo e vigilância, por motivos económicos,
certos medicamentos só são comparticipados a 100% se forem dispensados pelos SFH e
da necessidade de garantir a adesão à terapêutica pelo doente.
A realização da terapia em regime de ambulatório torna-se benéfica para o doente
ao diminuir a probabilidade de ocorrência de complicações associadas ao internamento
(infeções nosocomiais) e ao possibilitar a continuação do seu tratamento no seu
ambiente familiar. Para além dos benefícios para o doente, a realização da terapia em
regime de ambulatório permite a redução dos custos associados ao internamento
hospitalar [6].
O ambulatório situa-se no piso -1 dos HUC, estando aberto desde as 8h 30 até às
18h. Das 9h às 10h e das 16h às 22h, o doente ou um representante, poderão levantar a
medicação previamente solicitada e já preparada no expediente que se situa no piso -2.
No ambulatório é realizada uma consulta farmacêutica, onde são cedidos
medicamentos, comparticipados a 100% pelo Estado, para o tratamento de patologias
especiais. Estas patologias possuem um diploma que permite a cedência dos
medicamentos em ambulatório. No INFARMED encontra-se publicada uma lista, onde
constam estas patologias especiais, o âmbito da cedência, o respetivo diploma e nível de
comparticipação (100%). Nesta lista podemos encontrar patologias como a Artrite
Reumatóide, a Fibrose quística, a Esclerose múltipla, Hepatite C, Insuficiência Renal
15
Crónica, VIH, Acromegalia, entre outras [23]. Os três grandes grupos a quem é cedida a
medicação em ambulatório nos HUC são: os seopositivos, os doentes do foro oncológico
e os transplantados renais e insuficientes renais crónicos. Para além destes
medicamentos legislados podem ainda ser cedidos todos os medicamentos que a
direccção clinica e o concelho de administração autorizarem de forma individual, ou por
patologia.
Para se poder verificar a cedência dos medicamentos, o doente necessita de uma
prescrição médica. Esta é obrigatoriamente realizada através de um sistema de
prescrição eletrónico (ex:SGICM) [24]. Na prescrição podemos verificar:
• a identificação do doente (PU) e do médico prescritor (serviço);
• diagnóstico/patologia;
• prescrição farmacológica, associada ao Código Hospitalar Nacional do
Medicamento, onde devem constar:
o Denominação Comum Internacional (DCI) ;
o Dose e frequência;
o Duração prevista da terapêutica.
• data prevista para a próxima consulta médica, caso exista.
O FH no ato de dispensa/consulta farmacêutica realiza a validação da prescrição,
verificando primeiro a identidade do doente, através do seu PU [25]. O primeiro ato de
dispensa deve ser sempre presencial, podendo nas vezes seguintes ser um
representante a realizar o levantamento dos medicamentos, salvo algumas excepções
(ex: Hepatite C). Caso seja um representante a levantar a medicação, este deve
apresentar a idantificação do doente (PU) e caso não seja um familiar direto do mesmo,
uma autorização devidamente assinada pelo doente, para entrega dos medicamentos.
O período de cedência dos medicamentos é igual ao referido no ponto 3.3.1. A
quantidade de cada medicamento dispensado é registada, bem como a data da próxima
cedência. O FH deve verificar a adesão do doente à terapêutica através da comparação
do consumo real dos medicamentos com o consumo esperado de acordo com a
prescrição médica.
Ao doente é fornecida uma folha de informação farmacoterapêutica onde constam
a via e forma de administração dos medicamentos, as condições de armazenamento, a
quantidade de unidades cedidas, o custo global da terapêutica, a data do próximo ato de
dispensa, assinatura do doente ou representante e a assinatura do farmacêutico [25].
No ambulatório, em casos excepcionais, poderão ser vendidos ao público,
medicamentos que não sejam de uso exclusivo hospitalar. Isto poderá acontecer quando
em casos de emergência individual ou colectiva, as farmácias locais não tenham os
medicamentos pretendidos. Neste caso, o utente deverá provar a inexistência deste
16
medicamento, pela apresentação da receita carimbada por três farmácias diferentes [6].
O ambulatório possui um dispensador automático de medicamentos designado de
CONSIS. O CONSIS apresenta como vantagens:
• diminuição do erro associado à dispensa;
• melhor controlo do stock;
• redução do tempo de espera para o doente;
• redução do tempo de dispensa para o FH;
• melhor aproveitamento do espaço físico [26] .
A dispensa de medicamentos no ambulatório para a Hepatite C segue os
procedimentos de um ensaio clínico. Numa base de dados encontram-se registados os
nomes de todos os doentes a quem foi autorizada a cedência dos medicamentos bem
como o nome do seu médico, a duração do tratamento (12 ou 24 semanas), a semana do
tratamento em que se encontra, a taxa de adesão, os efeitos adversos reportados, o
genótipo e o número mecanográfico do FH que realizou a cedência.
Durante o estágio, pude constatar que existe um elevado número de doentes em
terapia para a Hepatite C. A maioria destes doentes desconhecia o genótipo do vírus que
apresentavam. Nos poucos doentes onde foi possível verificar o genótipo, este era do
tipo 1a, um dos mais comuns e o mais difícil de tratar. O genótipo e o nível inicial de
virémia influenciam a duração do tratamento, bem como a escolha do fármaco. Pude
verificar que os doentes medicados com a associação Ledispavir + Sofosbuvir, Harvoni®
(Gilead), reduzem significativamente os seus níveis iniciais de virémia, apresentando
mesmo alguns doentes após o primeiro mês de tratamento resultados negativos.
4.3. Dispensa de medicamentos sujeitos a legislação restritiva
4.3.1. Estupefacientes e Psicotrópicos
Os Psicotrópicos e Estupefacientes são substâncias que atuam diretamente no
Sistema Nervoso Central, como estimulantes ou depressores. No entanto, estas
substâncias são passíveis de provocar dependência física e psíquica. Para além disso
estão associados à prática de comportamentos ilícitos. Desta forma, encontram-se
subordinados a legislação especial (Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, que
determina o “Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos”,
Lei n.º 45/96, de 22 de Janeiro, Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 3 de Setembro e a
Portaria n.º 981/98, de 8 de Junho relativa à “Execução das medidas de controlo de
estupefacientes e psicotrópicos”) [6].
17
A distribuição dos psicotrópicos e estupefacientes realiza-se pelo sistema de
reposição de stocks nivelados e pelo sistema de dose individualizada. A distribuição
destina-se aos doentes em regime de internamento, em Hospital de Dia e
excepcionalmente a doentes de consulta externa.
Estes medicamentos encontram-se armazenados num armário metálico com
fechadura, com prateleiras para permitir a organização e separação dos medicamentos.
4.3.2. Hemoderivados
Os hemoderivados, devido à sua origem biológica e conseguinte potencial de
transmissão de infeções, encontram-se sujeitos a legislação própria.
A aquisição dos hemoderivados encontra-se regulada pelo Despacho n.º 5/95, de
25 de Janeiro, do Ministério da Saúde “Aquisição de Produtos derivados do Plasma
Humano”. Cada lote adquirido, deve possuir um Certificado de Autorização de Utilização
de Lote, emitido pelo INFARMED, devendo este ser arquivado durante 3 anos [6].
De acordo com o Despacho conjunto nº 1051/2000, de 14 de Setembro, todos os
hemoderivados prescritos e cedidos em meio hospitalar, estão sujeitos a registos
obrigatórios. Para a sua prescrição e dispensa é necessário o preenchimento de
impresso próprio, o modelo nº 1804 da Imprensa Nacional-Casa da Moeda [27]. Este
impresso, possui duas vias, um original para a farmácia e um duplicado para o serviço a
que se destina o hemoderivado. O impresso é composto por 4 quadros, sendo os dois
primeiros quadros (A e B), para preenchimento pelo médico, o quadro C pelos SF e o
quadro D pelos enfermeiros. No quadro A, o médico deve colocar os dados do doente e
no quadro B o nome do hemoderivado, a dose, frequência, a duração do tratamento, o
diagnóstico/justificação clínica. No quadro C, o FH deve colocar o número do registo, o
nome do hemoderivado, a dose, a quantidade, o lote, o laboratório de origem/fornecedor,
número de certificado. O quadro D é o registo de administração.
Para cada hemoderivado é atribuído um número de dispensa, é registado o
serviço onde o doente se encontra, o seu nome, o nome do medicamento, o nome do FH
que cedeu, a data, a quantidade atendida e o número de dias a que se destinam.
Os hemoderivados encontram-se sujeitos ao sistema de distribuição por dose
diária individualizada para doentes em internamento, em Hospital de Dia e em consultas
externas. Alguns serviços possuem um stock próprio de hemoderivados, como no caso
da unidade de queimados, os blocos operatórios bem como as Maternidades. Nestas
situações também há reposição por stocks nivelados.
18
4.4. Registo de atividade na área de Distribuição [28-30] Tabela 2 Registo de atividade na área de Distribuição
Medicamento Fentanilo (Abstral ®) Darbepoietina alfa (Aranesp®)
Etanercept (Enbrel®)
Grupo farmacoterapêutic
o Analgésicos estupefacientes Fatores estimulantes
da hematopoiese Imunomoduladores
Indicações aprovadas
Trat. de episódios súbitos de dor em doentes adultos trat.
com opioides para a dor crónica provocada pelo cancro.
Trat. da anemia sintomática
associada à IRC em doentes adult. e
pediátricos. Trat. da anemia sintomática em
doentes oncológicos adult. com doença
maligna não-mielóide submetidos a quimioterapia.
Artrite Reumatóide; Artrite idiopática
juvenil; Artrite psoriática;
Espondiloartrite axial; Espondilite
anquilosante; psoríase em placas
no adulto e em pediatria.
Condições especiais de
monitorização do seu uso
Monitorização durante o processo de titulação.
Níveis de hemoglobina;TA;níve
is de ferro.
Risco infeções oportunistas;avaliação tuberculose ativa e
inativa;av. infeção por VHB antes do
início de trat.; agravamento infeção
por VHC.
Reações adversas mais frequentes
Náuseas, obstipação, sonolência, cefaleias
HTA, AVC, acontecimentos
tromboembólicos, convulsões, reações alérgicas, erupção cutânea/eritema e
aplasia eritóide pura.
Reações no local da injeção ( dor, edema,
comichão, vermelhidão e
hemorragia) infeções ( TRS, bronquite,
infeções da bexiga e da pele), reações
alérgicas, desenvolvimento de
autoanticorpos, comichão e febre.
Interações mais frequentes
Subst. ativas que inibem atividade da CYP3A4. Utilização concomitante de
outros depressores do SNC.álcool,IMAO,agonistas/antagonist
as opióides parciais; medicamentos serotoninérgicos;
Potencial risco de interação com subst.
que se liguem fortemente aos GV
ex: tacrolímus, ciclosporina.
Monitorização concentrações
plasmáticas
Anacinra;Abatacerpt; Sulfassalazina
Informação pertinente a dar
ao doente de ambulatório
Procedimentos em caso de sobredosagem.
Alternar os locais de administração de injeção e injetar lentamente para
evitar desconforto.
Mulheres devem ser aconselhadas a não engravidar durante o tratamento e nas 3
semanas após descontinuação do
trat.
Tipo de distribuição a que
está sujeito
Reposição stock nivelado; dose ind. (Legislação restritiva PE)
Ambulatório (Legislação restritiva epoietinas –registo
de lote)
Ambulatório
Outras observações
Não utilizar durante o trabalho de parto ou durante amamentação
Conserver no frigorífico
Não administrar vacinas vivas.
19
5. Conclusão
O estágio foi uma experiência muito gratificante, onde pude adquirir novos
conhecimentos e experienciar uma realidade diferente da atividade farmacêutica. Estes
dois meses aqui passados, foram uma mais valia quer na minha formação académica
quer na minha formação pessoal.
Durante o estágio pude conhecer as funções e a importância que o farmacêutico
tem no meio hospitalar. O farmacêutico ocupa uma posição onde a constante atualização
de conhecimentos é imperativa.
Gostaria de apontar um aspeto que achei que poderia ser melhorado
relativamente aos estagiários. Ao contrário do que acontece no estágio de farmácia
comunitária, aqui nós não temos acesso ao programa informático através de um login
próprio. No entanto, posso afirmar que sempre que necessitei de aceder ao programa,
houve algum farmacêutico que me deixou aceder através do seu login. Por uma questão
de comodidade e não só, o estágiários deveriam ter um login póprio de acesso ao
SGICM. Compreendo, que por razões de segurança, ou razões de outra ordem isto não
seja possível. No entanto, se fosse possível do ponto de vista informático, poderia ser
criado um login com acesso restrito a certas áreas, para utilização pelos estagiários.
Hoje, tenho uma nova perspetiva do ambiente hospitalar, da sua complexidade,
da importância e do papel dos diferentes intervenientes no seu dia a dia.
20
6. Bibliografia
1. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra , E.P.E. (2014). Relatório e Contas
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em 13/08/2015];
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10. BTG: About DC Bead®. Acessível em: http://bead.btg-im.com/. [acedido em
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18/07/2015];
12. Cancer Research UK: FOLFOX. Acessível em : http://www.cancerresearchuk.org/.
[acedido em 18/07/2015];
13. Cancer Research UK:R-CHOP. Acessível em : http://www.cancerresearchuk.org/.
[acedido em 18/07/2015];
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http://www.cancerresearchuk.org/. [acedido em 18/07/2015];
15. Ordem dos Farmacêuticos : Manual de preparação de citotóxicos. Acessível em
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17. Oliveira R, Santos D, Ferreira D, Coelho P, Veiga F (2006). Preparações
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18. Instituto de Ciências Nucleares Aplicadas à Saúde Universidade de Coimbra :
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23. INFARMED: Dispensa em Farmácia Hospitalar. Acessível em
http://www.infarmed.pt/. [acedido em 10/08/2015];
24. Despacho n.º 13382/2012 de 4 de outubro. Diário da República nº 198/2012 - II
Série. Ministério da Saúde. Lisboa;
25. INFARMED: Circular Normativa N.º 01/CD/2012 Procedimentos de cedência de
medicamentos no ambulatório hospitalar
26. TecnoHospital: Dispensador automático de medicamentos em regime de
ambulatório. Acessível em http://www.tecnohospital.pt/. [acedido em 07/08/2015];
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28. INFARMED : Resumo das Características do Medicamento Abstral®. Acessível
em: http://www.infarmed.pt/. [acedido em 15/08/2015];
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Aranesp®. Acessível em: http://www.ema.europa.eu/.[acedido em 15/08/2015];
30. European Medicines Agency: Resumo das Características do Medicamento
Enbrel®. Acessível em: http://www.ema.europa.eu/. [acedido em 15/08/2015].
22
7. Anexos
Em anexo encontra-se um perfil farmacoterapêutico de uma doente do C.H.U.C.,
E.P.E., realizado com o intuito de aplicação dos conhecimentos adquiridos no estágio.
Perfil Farmacoterapêutico
1. Data de Nascimento : XX/01/1920 – 95 anos
2. Seviço Internamento : Medicina Interna Entrada: 28/12/2014 Faleceu: 25/01/2015
3. Diagnóstico : Hipernatrémia; Doença Renal Crónica agudizada; Pneumonia
Nosocomial MRSA; Insuficiência respiratória tipo 1; Hiponatrémia; Conjuntivite
bilateral, hematúria. Lesão polipóide vesical, hipertensão arterial, Diabetes Mellitus
NIT, caquexia, dependência total.
4. Sinais vitais: TA: 135/58 mmHg FC: 60 bpm T: 35,5ºC
Auscultação pulmonar: MV mantido bilateralmente Dor: 0 5. Exames complementares: Endoscopia alta, ecografia renal, GSA, Hemoculturas e
uroculturas (negativas), Cultura de expectoração (MRSA), Raio X tórax (infiltrado
pulmonar bilateral).
Hemograma: Hb 13,9 mg/dL; VGM 90,4 fL; Leucócitos 15,3 ; Plaquetas 231 000
Coagulação: Pt 70; INR 1,26; aPTT 29,7
Bioquímica: Az ureico 93,5 mg/dL;creatv 1,37 mg/dL ; glucose 175 mg/dL; Na 154;
K 4,6; Cloro 113; Osmolalidade 339; PCR 2,45 M; Bil T 1; AST/ALT 29/12;
GGT/FA 13/68; CK 31; LDH 277
6. Tratamento médico: Meropenem (10 dias) èVancomicina (5 dias) èLinezolida +
Ofloxacina colírio.
Fluidoterapia; Insulinoterapias; Enoxaparina sódica; Metoclopramida; Pantoprazol;
Paracetamol; Bisoprolol; Oxazepam; Gluconato de cálcio. Oxigenoterapia,
Cinesioterapia respiratória
Meropenem 100 mg 2id (7-15-23h): doente ao 8º dia de internamento apresentou-
se febril, com tosse produtiva e agravamento dos parâmetros inflamatórios. Iníciou
Nome: M.C.C. PU: 192001XXXXX
23
terapia empírica com Meropenem. Cultura da expetoração isolou MRSA pelo que
iniciou a Vancomicina.
Vancomicina 1500 mg 1 id (7 h): realizou dois doseamentos, devido a
nefrotoxicidade foi descontinuada, passando a doente a fazer a linezolida.
17/01/2015 : [vale] = 8,5 µg/mL ; [pico] = 16,1 µg/mL; PCR = 9,21; creatinina sérica=0,37
20/01/2015: [vale]= 22,8; [pico]=45,9;PCR=5,53;creatinina sérica = 1,85
Vancomicina: vale valor ideal = 12 µg/mL; pico = 20 – 40 µg/mL
7. Tabela Terapêutica – Internamento Medicamento FF Dose Via adm Freq. Horário Qt. Obs.
Bisoprolol 2,5 mg comp 2,5 mg oral 1 id 19 h 1 Jejum, por SNG
Pantoprazol 40 mg Comp GR 40 mg oral 1 id 7h 1 Jejum, por SNG
Paracetamol 500 mg comp 1000
mg oral
SOS
até 3
id
SOS 6
Em SOS se febre ou
dor , por SNG
Brometo de ipatrópio
0,52 mg/2,5 mL +
Salbutamol 3 mg/ 2,5 mL
Sol . inal.
Vap.
1
unidade nasal 3 id
9 h – 15 h
– 22h
1
inalador
Enoxaparina sódica 40
mg/0,4 mL Sol inj Ser
0,4 mL SC
Sol. Inj. 40 mg s.c. 1 id 9h 1
seringa
Ofloxacina 3 mg/mL Col,
sol Fr 10 mL Col, sol. 1 gota Oftálmico 5 id
7h-11h-
15h-19h-
23h
1 colírio
Budesonida 1mg/2mL
Susp inal neb Fr 2mL
Susp.inal.
neb. 1 mg Inalatória 2 id 10 h – 22h 2
Diluição na
nebulização
Metamizol magnésico
575 mg cáps Cáps. 575 mg oral 3 id
9 h – 15
h- 23h 3
Linezolida 600 mg comp Comp. 600 mg oral 3 id 10h -22h 2
Oxazepam 7,5 mg Comp. 7,5 mg oral 1 id 22h 1
Cloreto de sódio 9
mg/mL Sol inj Fr/Sac
1000 mL IV
Sol. Inj. 1500
mL I.V. 1 id 12 h 1
Furosemida 20 mg/2 mL
Sol inj Fr 2 mL IM IV Sol. Inj. 20 mg I.V. 2 id 7h-19h 2
Gluconato de cálcio 97
mg/mL sol inj Fr 10 mL
IV
Sol. Inj. 1000
mg I.V. 1 id 13 h 1
Insulina humana
(solúvel) 100 U.I./mL
Ação curta Sol inj
Sol. Inj. 10 U.I. S.C. 1 id 13 h 1
Diluir 10 U de
Actrapid em 500 mL
de soro glicosilado a
24
5%
Glucose 100 mg/mL Sol
inj Fr 500 mL IV Sol.inj. 500 mL I.V. 1 id 13 h 1
Perfundir em 60
minutos com 10 U de
Actrapid
*SNG – Sonda Nasogástrica
NOTA: Pantoprazol GR não pode ser administrada por sonda
8. Interações
Linezolida e Metamizol
Evitar combinação. A utilização de metamizol está associada a um risco
significativo de agranulocitose e pancitopenia, o que pode colocar o doente
em risco de vida. A combinação com um imunossupressor pode potenciar o
risco de pancitopenia e agranulocitose. Hemograma.
Furosemida e Metamizol
Considerar modificação da terapêutica. AINEs podem diminuir o efeito dos
diuréticos da ansa.
Linezolida e Salbutamol
Considerar modificação da terapêutica. Linezolida pode aumentar o efeito
hipertensivo dos simpaticomiméticos. Monit. TA.
Bisoprolol e Furosemida
Monitorizar terapêutica. Utilização concomitante de dois anti-hipertensores
pode aumentar o efeito hipotensor. Monit. TA.
Bisoprolol e Salbutamol
Monitorizar terap. Quando utilizados concomitante os β bloquadores β1
seletivos podem diminuir o efeito dos agonistas β2.
Bisoprolol e Insulina Monitorizar terap. β bloquadores podem aumentar o efeito hipoglicémico da
insulina. Monit. Glucose.
Bisoprolol e Metamizol
Monitorizar terap. AINEs podem diminuir efeito dos anti-hipertensores. Monit.
TA.
Furosemida e Budesonida
Monitorizar terap. Corticosteróides podem potenciar hipocaliemia provocada
pelos diuréticos da ansa. Monitorizar níveis K+.
Furosemida e Insulina Monitorizar terap. Agente associado a hiperglicemia pode diminuir os efeitos
terapeuticos da insulina. Monitorizar níveis glucose.
Salbutamol e Furosemida
Monitorizar terap. Agonistas β2 podem aumentar o efeito de hipocaliemia dos
diureticos da ansa.Monitorizar níveis K+.
Enoxaparina sódica e Metamizol
Monitorizar terap. Subst com efeito antiagregante plaquetar pode aumentar
efeito anticoagulante. AINEs podem potenciar efeitos dos anticoagulantes.
Monitorizar INR
9. Reconciliação: Não foi realizada à entrada, e depois faleceu.
10. Resultado: A doente acabou por falecer no dia 25/01/2015 às 10h40m.
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