ANA PAULA RODRIGUES ELAINE INDJUKOV MARTINS LÁIZA CARINE SILVA MAlA

A UTILIZAÇÃO DA BOLA COMO RECURSO TERAPÊUTICO NO TRATAMENTO DO REEQUILÍBRIO PÉLVICO EM PACIENTES

PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL DO TIPO DIPLEGIA ESP ÁSTICA

Trabalho de conclusão de curso para a obtenção do grau de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde -Departamento de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná.

Orientação de área: Regina C. F errari

CURITffiA 1999

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Agradecimentos

"A Dens que está sempre conosco".

Nada na vida se conquista sozinho, estamos sempre

cercados pelas pessoas que nos amam e nos apoiamo E pensando

nesta pessoas não poderíamos deixar de prestar um pequeno, mas

singelo agradecimento.

Aos Pais que não só nos colocaram no mundo, com muitas vezes

foram os grandes incentivadores para superarmos nossos

problemas. Aos noivos que sempre souberam entender o tempo dedicado a este

trabalho e, com amor, nos apoiaram até o fim.

Ao Professor Gilmar Camilo da Silva como grande profissional e

também amigo, contribuiu diretamente na essência deste trabalho.

A professora Regina Camargo Ferrari que acreditou na proposta

deste trabalho.

E, finalmente aos Pacientes, que nos permitiram seu

acompanhamento, dividindo muitas vezes seus problemas pessoais,

e sendo de fundamneta1 importância no estudo e compreensão do

tema proposto, tomando o sonho deste trabalho uma realidade.

sUMÁRIo

RESUMO

1 INTRODUÇÃO 2

1.1 Estruturas e funções do córtex cerebral 3

1.1.1 Classificação funcional do córtex 3

1.2 Fisiologia 4

1.2.1 Sinais de distúrbios devido às lesões do primeiro neurônio motor 5

1.2.2 Tracto piramidal 6

1.2.2.1 Origem do traeto piramidal 6

1.2.2.2 Córtex motor 7

1.2.2.3 Noções anátomo-fisiológicas do sistema piramidal 7

1.2.2.4 Conceito de tracto-piramidal 7

1.2.2.5 O Trajeto do tracto-piramidal 8

1.2.2.6 Fisiopatologia do sistema piramidal 8

1.2.2.7 Sintomatologia de lesões piramidais 9

1.3 Plasticidade neurológica ou cerebral 9

1.3.1 Tipos de plasticidade cerebral 10

1.3.2 Mecanismo de produção 10

1.4 Inervação e inibição recíproca 11

1.5 Etiologia da paralisia cerebral 12

1.5.1 Pré-natais 12

1.5.2 Peri-natais 13

1.5.3 Pós-natais 13

ii

1.6 Classificação da paralisia cerebral 14

1.6.1 Classificação quanto ao tipo de paralisia cerebral 14

1.6.1.1 Espástica 14

1.6.1.2 Atáxica 15

1.6.1.3 Atetóide 16

1.6.1.4 Hipotônica 16

1.6.2 Classificação quanto a distribuição 16

1.6.2.1 Quadriplegia 17

1.6.2.2 Diplegia 17

1.6.2.3 Hemiplegia 17

1.7 Desenvolvimento normal 17

1.8 Desenvolvimento anormal no diplégico espástico 18

1.8.1 Posição supina

1.8.2 Posição prono

1.8.3 Rolando e rastejando

1.8.4 Sentando

18

18

19

20

1. 8.5 Iniciando o sentar 20

1.8.6 Rastejando, engatinhando para se levantar 21

1.8.7 Levantando-se 22

1. 8. 8 Levantando-se e andando 23

1.9 Reflexos tônicos 24

1.9.1 Reflexo tônico cervicallabiríntico 25

1.9.2 Reflexo tônico cervical assimétrico 26

1.9.3 Reflexo tônico cervical simétrico 26

iii

1.9.4 Reações associadas 27

1.9.5 Reação positiva de suporte 27

1.9.6 Reação negativa de suporte 28

1.10 Reações de equilibrio 28

1.11 Reações de retificação 29

1.12 Tratamento neuroevolutivo-Bobath 30

1. 12. 1 Objetivos do tratamento neuroevolutivo-Bobath 32

1.12.2 Princípios do tratamento neuroevolutivo-Bobath 33

1.13 Anatomia da pelve 33

1.14 Cinesiologia da pelve 35

1.14.1 Músculos que agem na pelve 36

1.14.1.1 Músculos posteriores 36

1.14.1.2 Músculos anteriores 42

1.14.1.3 Músculos laterais 46

1.14.1.4 Músculos médios 48

1.14.2 Função dos músculos que agem sobre o quadril 50

1.14.2.1 Função de sustentação 50

1.14.2.2 Função dos músculos que agem na flexão do quadril 51

1.14.2.2.1 Flexão do quadril na posição ereta 51

1.14.2.2.2 Flexào do quadril na posição sentada 52

1.14.2.3 Função dos músculos que agem na extensão do quadril 52

1.14.2.3.1 Ext.unilateral do quadril com os joelhos estendidos na posição prono 52

iv

1.14.2.3.2 Ext. unilateral do quadril com flexão dos joelhos na posição prono 53

1.14.2.3.3 Ext. bilateral do quadril com joelhos estendidos na posição prono 53

1.14.2.3.4 Extensores do quadril na posição sentado 53

1.14.2.4 Função dos músculos que agem na abdução do quadril 54

1.14.2.4.1 Abdução unilateral em supino 54

1.14.2.4.2 Abdução bilateral em supino 54

1.14.2.5 Função do músculo que agem no apoio unipodal 55

1.14.2.6 Função dos músculos que agem na adução do quadril 55

1.14.2.7 Função dos músculos que agem na rotação do quadril 55

1.14.2.8 Funções da ação de rotação dos adutores 56

1.14.3 Equilíbrio pélvico 56

1.14.3.1 Inclinação pélvica 57

1.15 A bola como ferramenta de terapia 57

1.15.1 Características da bola 58

1.15.1.1 Dureza e inflação 59

1.15.1.2 Tamanho da bola 59

1.15.1.3 Tipos de bola 59

1.15.2 Metas funcionais para terapia de bola 60

2 MATERIAL E MÉTODO 62

3 ANÁLISE DOS RESULTADOS 74

3.1 Fortalecimento muscular 74

3.2 Alongamento muscular 76

3.3 Análise da marcha 78

3.4 Goniometria 80

v

4 DISCUSSÃO 5

CONCLUSÃO

ANEXOS

REFERÊNCIASBIBLIOGRÁNCAS

82

84

85

91

vi

RESUMO

A diplegia espástica é determinada por um tipo de encefalopatia crônica não

progressiva, sendo principalmente afetados membros inferiores. O tratamento

proposto uniu a bola ao método neuroevolutivo (Bobath), que permite ao paciente

desenvolver habilidades individuais inibindo padrões patológicos e facilitando

posturas e movimentos voluntários. Através dessa junção foi elaborado um protocolo

de exercícios cinesioterápicos objetivando o reequilíbro pélvico, para que os

pacientes pudessem adquirir uma marcha mais independente no futuro. Obtivemos

resultados satisfatórios no que diz respeito ao reequilíbrio pélvico e a sua

independência para a realização da marcha.

Palavras chaves: diplegia, bola, reequilíbrio pélvico.

2

1. INTRODUÇÃO

A Paralisia Cerebral é definida como " uma desordem do movimento e

da postura devido a um defeito ou lesão do cérebro imaturo" (BAX, 1964).

"Os sinais e sintomas dependem da área lesada do cérebro e da extensão

da lesão, e se expressam em padrões anormais da postura e movimento" (BOBA TH/

KAREL, 1984).

"Geralmente a Paralisia Cerebral envolve anomalidades ainda flutuantes,

padrões de desenvolvimento atrasados, retenção patológica ou desaparecimento

tardio dos reflexos primitivos. Esse quadro motor era inicialmente o que se

evidenciava, o que chamava de imediato a atenção, como hoje ainda ocorre. Logo

demonstrou que a dificuldade do paciente não estava apenas na incoordenação de

seus movimentos e que outros problemas faziam parte deste quadro, como cuidados

com fala, linguagem, atividades de vida diária, distúrbios psicológicos e emocionais"

(BOBATH/BERTA, 1978).

Na Paralisia Cerebral do tipo diplegia espástica a lesão acomete

principalmente membros inferiores, os membros superiores apresentam-se com

poucas alterações, sendo livres para a manipulação.

Esta pesquisa mostra a importância do quadril no equilíbrio estático e

dinâmico dessas crianças portadoras de Paralisia Cerebral do tipo diplegia espástica.

Tendo como objetivo reequilibrar a pelve para promover uma melhora na

independência motora para assim realizar suas atividades de vida diáris com maior

facilidade.

3

1. 1 Estruturas e Funções do Córtex Cerebral

Córtex Cerebral é uma camada fina de substância cinzenta que reveste o centro

branco medular do cérebro, aos quais chegam impulsos provenientes das vias da

sensibilidade, que se formam conscientes e por fim, interpretadas. Do córtex saem os

impulsos nervosos que iniciam e comandam os movimentos voluntários que estão

relacionados aos fenômenos psíquicos.

1.1. 1 Classificação Funcional do Córtex

As várias áreas funcionais do córtex, são classificadas em dois grandes grupos:

áreas de projeção: que recebem ou dão origem a fibras relacionadas

diretamente com a sensibilidade e a motricidade;

áreas de associação: que são as demais áreas e estão relacionadas com

funções psíquicas complexas .

As áreas de projeção podem ser divididas em dois grandes grupos: de função e

estrutura diferente: áreas sensitivas e motoras.

A área sensitiva do córtex compreende em:

Área somestésica: também chamada de área da sensibilidade somática

geral localizada no giro pós-central, que corresponde as áreas 3,2,1 de

Brodmann.

Área visual: localiza-se nos lábios do sulco calcarino e corresponde a área

17 de Brodmann.

4

Área auditiva: situada no giro temporal transverso anterior (giro de

Heschl) e corresponde a área 41 de Brodmann.

Área vestibular: localiza-se em uma pequena área próximo ao território da

área somestésica correspondente à face.

Área olfatória: ocupa apenas uma pequena área situada na parte anterior

do uncus e do giro parahipocampal.

Área gustativa corresponde a área 43 de Brodmann localiza-se na posição

inferior do giro pós-central. próximo a insula em uma região que é

adjacente a parte da área somestésica correspondente a língua.

1.2 FISIOLOGIA

A estrutura e a fisiologia do cérebro do RN pré-termo diferem

consideravelmente das do RN a termo; portanto, não é de se estranhar que as consequências da lesão cerebral na criança imatura sejam diferentes das crianças

a termo. O prematuro corre o risco de apresentar atraso da mielinização em

consequência da hemorragia hipóxico-isquêmica ou hemorragia intracraniana.

A idade na qual se instalam as lesões exerce influência sobre os

mecanismos fisiológicos e sobre os sinais de controle que daí resultam.

As pesquisas mais recentes sugerem que as anomalias dos impulsos

motores descendentes sejam a causa principal da disfunção motora, e não a atividade

reflexa anormal.

5

1.2.1 Sinais de distúrbios devido às lesões do primeiro neurônio motor

É encontrada nas lesões que afetam as vias de fluxo piramidal, em

qualquer nível, seja no córtex cerebral, seja na cápsula interna, no tronco

cerebral ou na medula espinhal.

Os sinais de descontrole motor são tipicamente divididos em positivos e

negativos, mas é provável que apenas os aspectos menores sejam devidos à

lesão do feixe piramidal, enquanto os aspectos maiores parecem ser

consecutivos à participação das extra piramidais. Os principais sinais

negativos consistem em fraqueza muscular e perda de destreza; todos os

sinais positivos consistem em exacerbação de fenômenos normaIS,

manifestando-se por anomalias da postura, aumento dos reflexos

proprioceptivos provocando espasticidade e, em caso de lesão medular, por

aumento dos reflexos estereoceptivos dos membros.

Sinais negativos:

choque;

fraqueza muscular;

perda da destreza;

perda de fracionar o movimento;

diminuição da velocidade de contração voluntária;

ausência da atividade tônica que mantem a excitabilidade dos

neurônios motores e intermediaários de medula.

6

Sinais positivos:

Postura anormal~

Exaltação dos reflexos proprioceptivos

Espasticidade: -hipertonia;

- hiperreflexia~ - clônus~

Aumento dos reflexos cutâneos~

reflexo de retração dos flexores;

espasmos de extensores e flexores;

sinal de Babinski;

1.2.2 Tracto piramidal

1.2.2.1 Origem do traeto piramidal

Dedicaram-se ao estudo do córtex cerebral; entre eles a Àrea de

Brodmann, que dividiu o córtex em 50 áreas diferentes; podendo obter fisiologia

própria.

Sabemos hoje que muitas outras áreas contribuem para a constituição do

tracto piramidal, sobressaindo-se as áreas 4 e 6 do lobo frontal, e as áreas 3,1 e 2 do

lobo parietal.

o córtex cerebral é constituido por 6 camadas celulares. Estudos recentes

demonstram que a principal contribuinte para o tracto piramidal é a quinta camada.

7

1.2.2.2 O córtex motor

Estímulos elétricos aplicados nas áreas 4 ou 6, ou 3, 1, 2 produzem

movimentos de músculos controlaterais; porém, os "pontos motores" não estão

distribuídos uniformemente por essas áreas.

O córtex motor se estende além da área 4 e posteriormente chega a

ultrapassar o giro pós-central.

1.2.2.3 Noções anátomo-fisiológicas do "sistema piramidal"

O sistema piramidal é constituído por neurônios cujos corpos celulares

situam-se no córtex cerebral, e cujos axônios atravessam todos os andares do

encéfalo, alcançando a medula espinal, estabelecendo sinapses com os corpos

celulares do neurônio motor periférico; estaria encarregado de elaborar o impulso

motor voluntário, e conduzí-Io até o NMP; este veicularia o impulso ao músculo

estriado.

Esse contingente de fibras destinadas à medula denomina-se traeto

corticospinal; outro contingente, destinado aos núcleos motores de nervos cranianos

recebe a denominação de corticonuclear, sendo igualmente destinado a veicular

impulsos voluntários aos músculos subordinados à eles.

1.2.2.4 Conceito de tracto piramidal

8

É o conjunto de fibras que constitui as pirâmides bulbares; estruturas

facilmente identificáveis em preparações anatômicas, essas fibras curvam

longitudinalmente através da pirâmide.

A grande maioria de suas fibras, possivelmente todas, provém do córtex

cerebral.

o tracto piramidal parece ser o primeiro conjunto de fibras reconhecido

como um tracto específico do encéfalo.

o tracto piramidal se origina do giro pré-central e desce para a medula.

Suas fibras são grossas e mielinizadas. Na medula espinhal elas estabelecem contatos

com os neurônios motores periféricos; o tracto está relacionados à mediação de

movimentos voluntários, particularmente os discretos e finalmente isolados.

1.2.2.5 O trajeto do tracto piramidal

As fibras do tracto piramidal descem do córtex pela cápsula interna, onde

se encontram condensados numa área relativamente pequena na perna posterior.

1.2.2.6 Fisiopatologia do sistema piramidal

As funções do "Sistema Piramidal"

elaboração e condução do influxo motor voluntário;

inibição sobre o "Sistema Extra Piramidal" e o Sistema Motor

Periférico.

9

1.2.2.7 Sintomatologia de lesões "piramidais"

a) "Síndrome Piramidal" deficitária: perda dos movimentos voluntários;

resultam de hemiplegias, paraplegias, tetraplegias e monoplegias.

b) "Síndrome Piramidal" de libertação: sintomas decorrentes da

híperatividade dos sistemas "extrapiramidais" e motor periférico; esta

sintomatologia traduz-se por hiperretlexia elástica e eletiva, o sinal de

Babinsk.i, sincinesias e automatismos.

1.3 Plasticidade neurológica ou cerebral

Plasticidade Neurológica ou Plasticidade Cerebral expressa a capacidade

de adaptação que o Sistema Nervoso Central (SNC) tem para minimizar os efeitos

lesionais ocorridos no mesmo. Dá-se um retomo gradual de uma função específica

após um déficit inicial. Isso porém, não implica o retomo dos mesmos mecanismos

motores perdidos com a lesão, mas uma adaptação de mecanismos residuais.

Pesquisas atuais, mostram que a recuperação das lesões do SNC é um

processo que envolve diversos estágios e se inicia imediatamente após a lesão,

podendo durar meses. O grau de recuperação depende de diversos fatores, uns

intrínsecos como: idade, a área do cérebro afetado, a extensão da lesão e os

mecanismos de reorganização cerebral, e outros extrínsecos como: os fatores

ambientais e psicológicos.

10

1.3.1 Tipos de plasticidade cerebral

Os principais tipos são:

Por idade:

a. Plasticidade do cérebro em desenvolvimento;

b. Plasticidade do cérebro no período de aprendizado;

c. Plasticidade do cérebro adulto;

Por patologias:

a. Plasticidade do cérebro mal formado;

b. Plasticidade do cérebro com doenças adquiridas;

c. Plasticidade neuronal nas doenças metabólicas;

Por sistemas afetados:

a. Plasticidade nas lesões motrizes;

b. Plasticidade nas lesões que afetam quaisquer dos sistemas sensitivos;

c. Plasticidade na afecção da linguagem;

d. Plasticidade nas lesões que afetam a inteligência;

1.3.2 Mecanismo de produção

Os neurônios conduzem informações sensoriais da periferia do SNC,

processam-se ao longo do neuroeixo e determinam comandos motores para a

musculatura. As células nervosas estabelecem inúmeras conexões entre si e as

complexas funções do SNC dependem de seu grande número de neurônios. A lesão

do SNC interrompe intrincadas cadeias neuronais, dificulta e/ou altera a transmissão

11

e modulação dos sinais nervosos. Assim, compromete a função integrativa do SNC,

causando atividade anormal ou perda em níveis diferentes de sua estrutura e

conexões. Logo, sua função inicia-se precocemente com o objetivo de restaurar a

integridade anatômica e fisiológica do sistema. Processos como o brotamento axonal,

ativação de sinapses dormentes e super-sensitividade de desnervação têm papel

importante na recuperação do SNC.

1.4 Inervação e inibição recíproca

Uma compreensão da lei da inervação recíproca - o segundo fator do

controle postural - e do tipo de distúrbio causado por uma interação anormal de

forças musculares em oposição, podem ser de grande valor na diferenciação dos

vários tipo de paralisia cerebral e oferecer valiosas chaves para o tratamento.

Em 1913, Sherington salientou a importância da inervação recíproca para

a regeneração do tônus postural na manutenção do equilíbrio e desempenho dos

movimentos normais.

Em circunstâncias normais, a influência modificadora dos centros

supenores sobre o mecanismo espinhal de inibição recíproca vinda do tronco

cerebral, mesencéfalo, cérebro e cóTtex cerebral dá como resultado a oposição entre

agonistas, antagonistas e sinergistas, uns contra os outros, de um modo mais

adaptável de inervação recíproca do que o que ocorre na inibição recíproca simples.

Os antagonistas são inibidos e relaxados de um modo mais adaptado, levemente

graduado, acompanhando a contração dos agonistas. Os grupos musculares

sinérgicos se contraem para estabilizar e fixar as articulações vizinhas , dando

12

precisão do movimento e ótimas condições mecânicas, para eficiência e força

resultantes da regulação da ação recíproca de forças musculares que se opõem.

Quando ocorre lesão do SNC, há uma desarmonia entre os agonistas e

antagonistas com graus anormais de tônus postural. Ou seja, não há inibição

recíproca dos movimentos e não têm grau necessário de inervação recíproca

orientada, os movimentos tomam-se exagerados e bruscos quando solicitados ou

desejados, ou seja, há um desvio da inervação recíproca na direção de um excesso de

co-contração, na qual os músculos espásticos se opõem a músculos igualmente ou

mais espásticos (isto é, especialmente acentuado nas articulações proximais dos

quadris e cintura escapular), e , por outro lado, pode também haver um desvio para

um excesso de inibição tônica recíproca, erroneamente chamada de fraqueza de um

músculo, através da inibição causada por antagonistas espásticas (BOBA TH, 1984).

1.5 Etiologia da Paralisia Cerebral

Consideramos três grupos como fatores etiológicos:

pré-natais

peri-natais

pós-natais

1.5.1 Pré-natais

Devemos excluir as doenças hereditárias ( de causas genéticas em geral).

Consideramos como fatores pré-natais os seguintes:

13

I) Infecções congênitas: Via placentária, viroses como rubéola,

citomegalia, lues, listoeriose, toxoplasmose congênita, transmitida

principalmente por animais domésticos.

TI) Hipoxemia: anemias da gestante, circular de pescoço,

descolamento prematuro da placenta, eclâmpsia, hipertenção, etc.

ill) Disturbios metabólicos: diabetes mellitus, toxemia gravídica e a

eclâmpsia.

IV) Transtornos tóxicos - medicamentoso, exposição ao raios X, etc.

1.5.2 Peri-natais

Mencionamos como causas mais prováveis as hemorragias intracranianas

como causas capazes de lesar o cérebro em nível cortical ou subcortical, as anóxias,

as icterícias graves do recém-nascido, responsável pela encefatopatia bilirrubínica e

fatores de ordem obstétricas como: prematuridade, descolamento de placenta, a

incompetência do istmo cervical e a idade da gestante.

1.5.3 Pós-natais

Devem ser citadas as meningo-encefalites bacterianas, as encefalopatias

desmielinizantes pós-infecciosas e pós-vacinais, as convulsões e os traumatismos

cranioencefálicos.

14

1.6 Classificação da paralisia cerebral

A paralisia cerebral é classificada de acordo com três fatores como:

tônus-postural

tipo da alteração da inervação recíproca

distribuição da condição

A influência dos padrões posturais anormais nas habilidades funcionais da

criança é discutida, com uma descrição da alteração dos padrões primários no

decorrer do tempo e as contraturas e deformidades resultantes. Uma compreenção de

todos estes fatores levará não somente a uma melhor compeensão da natureza da deficiência destas crianças, como também formará a base de uma abordagem

racional para o tratamento e para o atendimento.

1.6.1 Classificação quanto ao tipo de paralisia cerebral

1.6.1.1 Espástica

A crinça espástica mostra hipertonia de um caráter permanente, mesmo

em repouso. O grau de espasticidade varia de acordo com o estado geral da criança,

isto é, sua excitabilidade e a força do estímulo ao qual ela é submetida a todo

momento. Apresenta características da lesão do primeiro neurônio-motor (hiper

reflexia, fraqueza muscular, padrões motores anormais, diminuição da destreza).

15

Se a espasticidade é grave, a criança é mais ou menos fixada em uns

poucos padrões típicos, devido ao grau sério de co-contração das partes envolvidas,

especialmente em volta das articulações proximais como ombros e quadris.

Alguns músculos, entretanto, podem parecer fracos em consequência da

inibição tônica recíproca por parte de seus antagonistas espásticos. Entretanto, a

verdadeira fraqueza pode-se desenvolver em alguns grupos musculares devido ao

desuso de longa duração, e após imobilização prolongada em gesso ou aparelho. A

espasticidade é de distribuição típica e muda inicialmente de uma maneira previdível

devido a atividade tônica reflexa. Os movimentos são restringidos em amplitude e

exigem esforço excessivo.

1.6.1.2 Atáxica

A maioria dos casos de paralisia cerebral atáxica são causados por lesão

cerebral e são de caráter misto, sendo o fator comum em todas as ataxias um tono

postural persistentemente baixo combinado com distúrbio da inervação recíproca,

com ausência de co-contração, o que toma o controle sustentado contra a gravidade e

os movimentos impossíveis ou muito dificeis.

O desenvolvimento motor de crianças atáxicas é geralmente atrasado,

alcançando as metas muito mais tarde que o normal. Seus movimentos são

espasmáticos e incontrolados, e o controle da cabeça e do tronco permanecem fracos

de forma que frequentemente não conseguem sentar-se antes dos 15 ou 18 meses.

16

1.6.1.3 Atetóide

Todas as crianças atetóides mostram um tipo de tono postural instável e

flutuante. Nos casos puros. o tono postural básico se encontra abaixo do normal e a

amplitude de flutuação varia amplamente em cada criança. dependendo da gravidade

da condição e do grau de estímulo e espaço. Estas crianças não possuem um tono

postural sustentado e habilidade em estabilizar. devido ao distúrbio da inervação

recíproca. Há ausência de co-contração proximal e assim não conseguem manter uma

posição estável contra a gravidade. Sua inabilidade em controlar os movimentos e

das fixação postural à parte que se move interfere no desempenho de habilidades

manuaIs.

1.6.1.4 Hipotonia

Na maioria dos casos deste tipo. a hipotonia é um sintoma transitório

seguido cedo ou tarde por um tipo flutuante de tônus postural caracteristico do grupo

atetóide. ou por uma hipertonia espástica ou plástica. Há pouca resistência ou

resposta ao estiramento passivo dos músculos e assim uma amplitude aumentada do

movimento passivo. Por causa disto. a criança demonstra pouco desconforto quando

é colocada em posição que normalmente seria uma postura desconfortável. Ela tem.

assim. pouco estímulo para mover-se e endireitar-se.

1.6.2 Classificação quanto a distribuição

17

1.6.2.1 Quadriplegia

É definida como o envolvimento de todo o corpo, sendo as partes

superiores mais envolvidas do que, ou pelo menos tão envolvidas quanto, as partes

inferiores. A distribuição é geralmente assimétrica.

1.6.2.2 Diplegia

É também o envolvimento do corpo inteiro, a metade inferior, entretanto,

é mais afetada que a metade superior. O controle da cabeça e o controle dos braços e

mãos são geralmente pouco afetados, e a fala pode ser normal.

Este grupo consiste quase que exclusivamente de crianças espásticas,

mas ocasionalmente a ataxia pode estar associada a uma diplegia espástica.

1.6.2.3 Hemiplegia

É o envolvimento de um hemicorpo. Praticamente todas elas são

espásticas e crianças com uma hemi-atetose são muito raras.

1.7 Desenvolvimento normal

O desenvolvimento normal é caracterizado pela maturaçào gradual do

controle postura! com aparecimento das reações de retificação, equilíbrio e outras

reações adaptativas. Estas formam a base da atividade específica normal. Este

18

processo está na totalidade das sinergias motoras Primitivas, e culmina na liberação

dos braços e mãos da necessidade de desempenhar uma parte essencial na

manutenção do equilíbrio.

1.8 Desenvolvimento anormal no diplégico espástico

Embora mais tarde que o normal, desenvolver-se o controle da cabeça, e

os braços e suas mãos parecem não estar apertadas. A criança pode levar suas mãos

juntas até a linha média e levar as mãos até a boca, desenvolvendo a linha média.

Seus membros inferiores apresentam pouca espasticidade no início, estão em flexão e

abdução, embora a abdução passiva apresente pouca resistência.

Em geral, apresentam um padrão assimétrico de levantar e andar, um pé

sob seus artelhos com pouco peso naquela perna, o outro pé com o calcanhar para

baixo, porém, com uma hiperextensão dos joelhos e flexão dos quadris.

1.8.1 Posição supina

As crianças diplégicas podem mover suas pernas fracamente em semi

tlexão, uma perna está aduzida e com maior tlexão que a outra gradualmente, ou

extensão das pernas tornan-se mais fortes, juntamente com a adução aumentada de

ambas as pernas e mesmo o cruzamento dos membros. No início, os tornozelos

podem ainda estar dorsi-tlexionados e supinados.

1.8.2 Posição prono

19

As pernas, nesta posição, estendem-se com rigidez e aduzem, quando o

lactente começa a levantar sua cabeça, e mais quando começa a se empurrar para

cima sobre seus antebraços.

Tanto na posição prono como na supina, não existem movimentos

independentes dos calcanhares ou joelhos.

Portanto, a criança espástica pode somente usar um padrão total de flexão

simultânea, em todos as articulações, com a adução no quadril, alternando com

extensão em todas articulações, com adução e rotação interna.

1.8.3 Rolando e rastejando

A maioria dos diplégicos aprende a rolar da posição supina para prono e

vice-versa. De início, as crianças rolam a cabeça e usam seus braços, enquanto as

pernas são passivas e rapidamente seguradas, estendidas e aduzidas, pois, as mesmas

não possuem dissociações escapulares e pélvica.

Quando elas estão capacitadas a levantar sua cabeça na posição prono e

ficar sobre seus antebraços, empurram-se sobre o rolo para frente, com ambos os

braços flexionados não podendo ir para frente levantando e estendendo seus braços

reciprocamente sendo suas pernas passivos e arrastados atrás.

Essas crianças não conseguem girar, pela falta de rotação do tronco e

abdução dos braços e pernas.

20

Gradualmente as pernas dessas crianças tornan-se rígidas, ja que o

esforço de usar os braços, sem serem capazes de mover suas pernas, produz reações

associadas e aumento da espasticidade extensora e adutora de pernas.

1.8.4 Sentando-se

Ao sentar, não existe equilíbrio de tronco nessas crianças, as pernas

permanecem aduzidas e giradas para dentro, os calcanhares e artelhos estão planti

flexionados.

Ao sentar, sua base é pequena, com as costas arredondadas para

compensar a flexão insuficiente dos quadris e a cabeça permanece flexionada, sendo

assim, as crianças tendem a estender seus quadris e cair para trás. O uso dos braços e

mãos para se apoiar desenvolve-se mais tarde essencialmente para os lados e para

trás. Em muitas crianças a flexão para frente, da coluna e cintura escapular, impede

esta atitude, e o apoio para trás toma-se impossível.

1. 8.5 Iniciando o sentar

As reações de equilíbrio são inexistentes nas pernas e pelve contra a

caída para o lado. Existe flexão insuficiente e abdução dos quadris para trazer o

tronco para frente, a fim de evitar a queda para trás. O sentar é sobre o seu sacro,

trazendo o corpo para frente, por uma flexão excessiva da coluna, formando uma

cifose.

21

Gradualmente, o apoio sobre os braços toma-se possível para frente e

para os lados, porém, o equilíbrio do tronco sem o apoio dos braços, permanece

impossível.

Portanto, o sentar-se sem apoio é inseguro, e o uso simultâneo de ambas

as mãos para brincar é difícil ou impossível.

Existe uma flexão excessiva da columa para atingir a extensão completa

de seus braços e a criança tem medo de cair para trás, se estender sua coluna.

A reação de pára-quedas agora está presente para frente e para os lados,

mas é mais confiável para um dos lados.

1.8.6 Rastejando, engatinhando para se levantar

Ao se levantar, a criança tende a se apoiar sobre seus joelhos. Poucas

crianças, que podem se apoiar em seus braços estendidos na posição prono, o fazem

se empurrando para trás, sobre seus joelhos, as pernas estão passivas e abduzidas.

Agora, outras crianças permanecem sobre seus antebraços e puxam suas pernas para

cima, sob o abdomen, até que estejam sobre seus joelhos, então as crianças levantam

sua cabeça, estendem seus braços, colocam suas mãos para baixo, sobre o solo e

sentam-se para trás, entre seus pés. As pernas estão aduzidas e rotação interna de

quadris, se essa posição for mantida por muito tempo, o equilíbrio no sentar-se e

andar toma-se mais difícil.

Os pés permanecem assimétricos, com dorsi-flexão e pronação, um dos

pés, enquanto o outro está planti-flexionados e supinado, porém as mãos

permanecem fechadas.

22

Mais tarde, as crianças aprendem a ficar sobre suas mãos e joelhos, e a

engatinhar com poucos movimentos recíprocos.

A falta de equilíbrio do tronoo toma dificil para a criança brincar na

posição sentada de lado ou quando sentada por muito tempo, isto é, com suas pernas

na frente, como nas crianças normais.

A permanência contínua da flexão das pernas, produz contratuIas

flexoras nos quadris e joelhos.

1. 8.7 Levantando-se

A criança parte da posição de joelhos com o apoio de uma cadeira,

permanecendo sobre seus quatro membros. No entanto, ela não pode estender seus

quadris totalmente, pois seus joelhos estão flexionados, em razão dos padrões

flexores totais. Algumas crianças estendem seus quadris trazendo sua pelve para a

frente, porém com uma lordose, em virtude da espasticidade flexora de seus quadris.

Fica a criança impossibilitada de deslocar seu peso sobre uma das pernas com o

objetivo de trazer a outra para frente, para ficar semi-ajoelhada e desta maneira

levantar-se. Sendo assim, ela se empurra para cima, com seus braços estendidos,

sobre seus artelhos, e então move seus pés para frente, atingindo a cadeira.

Freqüentemente a criança pode colocar só um dos calcanhares sobre o solo

totalmente, porém, precisa rodar sua pelve para trás, naquele lado, e flexionando o

quadril do mesmo lado. O outro pé, permanece sobre seus artelhos, a perna em

rotação interna e não carrega o peso.

-- - - -- - - - --- ----

25

É comparativamente fácil observar estes reflexos em funcionamento em

uma criança gravemente espástica ou atetóide, que mostra claramente a atividade do

"reflexo tônico" liberado, pois a espasticidade e os espasmos intermitentes são

frequentemente muito fortes para permitir qualquer modificação dos padrões

primários anormais por meio da atividade compensatória. Na maioria dos casos, os

reflexos e padrões do movimento são alterados com o tempo pelas atividades

compensatórias da criança, que são anormais, mas não podem ser interpretados

apenas em termos de reflexos primários. O esforço da criança produz padrões

secundários anormais de grande variedade individual, deste modo, é muito mais

importante estudar os padrões de hipertonia, tanto primário quanto compensatório,

que se mostram na criança, independente de poderem ser explicados em termos dos

poucos reflexos tônicos conhecidos e de sua interação. Além disso, é mais

importante avaliar a maneira segundo o qual eles interferem no equilíbrio normal e

na habilidade funcional. Os reflexos tônicos de especial relevância na paralisia

cerebral são:

o reflexo tônico labiríntico

os reflexos tônicos cervicais: assimétrico e simétrico

as reações associadas

as reações positiva e negativa de suporte.

1. 9.5 Reflexo tônico labiríntico

Este reflexo anormal é evocado por mudanças na posição da cabeça no

espaço, que estimulam os orgãos otolíticos dos dois labirintos. Este reflexo não é

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26

nunca observado no homem em circunstâncias normais, mas apenas em associação

com a espasticidade e espasmos intermitentes.

A criança com um reflexo tônico labirintico patológico ativo não

consegue erguer a cabeça, seja em prono ou em supina. Além disso, o reflexo tônico

labiríntico está sempre associado a padrões típicos de hipertonia.

1.9.6 Reflexo tônico cervical assimétrico

Esta é uma resposta proprioceptiva obtida dos músculos do pescoço e

provavelmente também dos ligamentos e articulações da coluna cervical. Girando-se

a cabeça da criança para um lado haverá um aumento da hipertonia extensora no lado

para o qual a cabeça foi virada ( o lado facial ) e da hipertonia flexora no lado oposto

( o lado occipital ). O R.T.C.A. patológico está associado ao padrão extensor da

paralisia cerebral, além disso pode afetar o corpo todo da criança e ser responsável

pela produção considerável assimétrica. Numa criança diplégica o efeito do R.T.c.A.

pose ser observado somente nas pernas.

1.9.7 Reflexo tônico cervical simétrico

Esta também é uma resposta proprioceptiva evocada dos proprioceptores

dos músculos do pescoço por um movimento ativo ou passivo da elevação de flexão

da cabeça. A elevação da cabeça produz um aumento da hipertonia extensora nos

braços e hipertonia flexora nas pernas. O abaixamento da cabeça possui o efeito

oposto. (BOBATH, 1984).

- - -

27

1.9.4 Reações associadas

As reações associadas são talvez as mais importantes de todos os reflexos

tônicos anormais, sendo responsáveis, mais que qualquer outra, pelo

desenvolvimento de contraturas e deformidades. Elas são reflexos tônicos que se

espalham de um membro para o resto das partes afetadas (WALSHE, 1921,1923).

Na criança com paralisia cerebral, elas produzem um aumento difuso da

espasticidade em todas as partes do corpo não diretamente ligadas ao movimento

pretendido.

As reações associadas, são esteriotipadas, sempre funcionando de acordo

com o mesmo padrão inalterado da espasticidade. Estas reações são induzi das por

medo, falta de equilíbrio e esforço, e parece haver uma relação direta entre a força do

esforço e a gravidade do resultante aumento da espasticidade.

1. 9.5 Reação positiva de suporte

A reação positiva de suporte é a modificação tônica do impulso espinhal

extensor, fazendo de um membro pilar rígido para o suporte do peso (reflexo de

apoio).

É produzido por um duplo estímulo:

1. Tátil, isto é, pelo toque do antepé no chão.

2. Próprioceptivo, isto é, pela pressão resultante do estiramento dos músculos

intrínsecos do pé.

- -

28

Como resultado, o tônus muscular nos membros inferiores aumenta em

ambos os grupos musculares, flexor e extensor (co-contração), mas mais nos grupos

antigravitacionais. A perna endurece e toma-se um pilar rígido para o suporte. O

efeito persiste tanto tempo quanto estiverem ativos os dois tipos de estímulos

(BOBA TH, 1989).

1.9.6 Reação negativa de suporte

A reação negativa de suporte é caracterizada por reflexos de relaxamento

dos extensores de todas as articulações proximais. Assim, todo o membro é liberado,

especialmente as articulações proximais e o mesmo torna-se livre para o movimento

(MAGNUS, 1926).

A fraqueza da influência da reação negativa de suporte em pacientes

espásticos, é uma grande dificuldade ao andar, assim como suas tentativas de ficar de

pé sobre somente uma perna (BOBA TH,1978).

1.10 Reações de equilíbrio

As reações de equilíbrio são respostas automáticas complexas e

altamente integradas as mudanças de posturas e movimentos destinadas a

restabelecer o equilíbrio alterado. Para seu funcionamento adequado, elas necessitam

da contribuiçào do córtex. Elas se manifestam ou em mudanças muito pequenas do

tono por toda a musculatura corporal, detectadas somente pela palpação ou

eletromiografia, ou em movimentos automáticos de oposição, visíveis, para

restabelecer o equilíbrio perturbado.

29

As reações de equilíbrio e de retificação estão intimamente integradas no

adulto normal a partir dos três ou quatro anos de idade aproximadamente, época em

que o mecanismo de retificação se toma parte de todas as reações de equilíbrio.

A criança com paralisia cerebral não possui equilíbrio suficiente em

posição alguma. Às vezes, ainda é inteiramente bom nas posições dorsal e

ventral, o que não acontece, entretanto nas diversas posições eretas. Se falta à criança sentada e

engatinhando o equilíbrio, o mesmo acontece na posição em pé e na marcha. Não há

boa regulação nem contra-regulação quando se perde o equilíbrio. O equih'brio

deficiente aumenta a ansiedade da criança consideravelmente e a toma insegura

também psiquicamente, o comportamento é hesitante e angustiado. Quando

reconhece que, perdendo o equilíbrio, existe ajuda, a criança fica mais segura, confia

porém assusta-se quando fracassa. Há vezes quando perde o equilíbrio, não consegue

apoiar-se com firmeza e acaba caindo (FLEHMIG,1987).

1.11 Reações de retificação

As reações de retificação ou de endireitamento são respostas automáticas,

mas ativas, que não apenas mantêm a posição normal da cabeça no espaço, mas

também o alinhamento normal da cabeça e pescoço com o tronco e o do tronco com

os membros. Ao restaurar o alinhamento normal da cabeça e pescoço com o tronco

elas dão ao homem uma das caracteósticas mais importantes da mobilidade humana,

isto é, rotação no eixo do corpo, entre os ombros e a pélvis (BOBA TH, 1984).

Inicialmente, nossa orientação no espaço é puramente subjetiva.

Esquerda e direita, em cima, em baixo estão, na verdade, inicialmente referindo-se à

- -

30

posição da nossa própria cabeça como um ponto ftxo pelo fato de que toda temos a

mesma posição da cabeça no espaço, para a qual sempre voltamos automaticamente.

Estas importantes habilidades físicas e conceitos nonnais são

assegurados pela interação de cinco grupos de reações:

1) reação cervical de retiftcação

2) reação labirintica de retiftcação agindo sobre a cabeça

3) reação corporal de retiftcação agindo sobre a cabeça

4) reação corporal de retiftcação agindo sobre o corpo

5) reação ótica de retiftcação

Segundo Bobath, a reação ótica de retiftcação deve ser separada das

quatro primeiras. Embora a retiftcação pela visão torne-se dominante em todos os

organismos superiores, ela só pode ser totalmente ativa depois que as reações de

retiftcação restantes tenham alcançado a posição nonnal da cabeça no espaço e em

alinhamento com o resto do corpo.

1.12 TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO - BOBATB

o conceito Bobath é amplo e se baseia no reconhecimento de dois fatores:

1. Interferência na maturação nonnal do cérebro ocasionado pela lesão,

levando a um atraso no desenvolvimento motor, ou alguns aspectos deste

desenvolvimento;

2. Presença de padrões anormais de postura e movimento, resultante de um

tônus anonnal.

Para levar a criança a mudar de estratégias na execução de uma função,

- - - - - -- - - - - -

31

usamos alguns recursos:

a) Pontos chaves: são zonas ou regiões do corpo da pessoa onde pegamos e

a levamos para mna melhor organização e alinhamento biome~co para

executar o movimento.

Esta área leva ou induz mna mobilidade ou estímulo táctil, podendo amnentar

ou diminuir o tônus, através do movimento. Como também, amnentar o

tônus, dando estímulos proprioceptivos.

Pode ser utilizada, também, a co-contração para dar mobilidade e estabilidade

simultaneamente (contração simultânea dos agonistas e antagonistas e/ou sinérgicas.

Assim, interferimos nos padrões de movimento, adequando o tônus.

Desta forma conseguiremos inibição e facilitação:

b) Inibição: de movimentação inadequada; utilizando-se a repetição dos

movimentos desejados e tornando-os mais seletivos à medida que a

inibição da atividade indesejada amnente.

c) Facilitação: dos movimentos funcionais, é o manuseio específico

favorecendo atividades, ajudando-as ou tomando-as mais fáceis,

alongando músculos, promovendo sensações ou retroalimentação do

movimento específico para a função com diferentes experiências e

antecipações posturais (prontidão para diferentes posturas).

Portanto, o controle de seus movimentos e sua estabilidade são imprescindíveis

na criança com lesão neurológica com interferência nos movimentos, quer sejam

hipotônicas, atetóides, espásticas, quer sejam quadriplégicas, diplégicas ou

hemiplégicas (FLEHMIG,1987).

As reações de retificação, de proteção e de equih'brio, devem ser estimuladas,

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32

se possível nas atividades do dia-a-dia mais do que em situações artificiais. Cuidando

sempre com as contraturas e deformidades devido à falta de mobilidade ativa da

criança e também pela reações associadadas que são muito freqüentes.

o objetivo do tratamento neuroevolutivo é transferir as experiências

desenvolvidas nas sessões de tratamento para as atividades de vida diária. É um

aprendizado motor e essa aprendizagem ocorre somente quando o paciente participa

ativamente.

o método também se preocupa não só com a criança, mas também com seus

familiares. Ou seja, os pais chegam para nossa avaliação de muitos exames, muitos

médico se geralmente com muita ansiedade e expectativas. Eles se deparam com

situações novas que nunca imaginaram passar. Por isso, é de suma importância que

nós sejamos positivos e realistas.

Devemos auxiliá-Ios a descobrir os aspectos positivos dos resultados. Muitas

dúvidas poderão ser questionadas, mas para maior parte delas as respostas virão com

mais facilidade no decorrer do tratamento uma vez que "cada criança é uma criança",

e cada uma tem uma capacidade de resposta do cérebro diferente (HOLLE,1979).

1.12.1 Objetivos do tratamento neuroevolutivo - Bobath

Edificar reações posturais normais e tônus postura! normal para manter a

posição ereta contra a gravidade e permitir o controle dos movimentos;

Opor-se ao desenvolvimento de reações posturais erradas e de tônus

postura! anormal;

- -- - - -

33

1.12.2 Princípios do tratamento neuroevolutivo - Bobath

A criança deve ser tratada como um todo;

É importante uma boa avaliação;

Partindo desta avaliação, elaborar um bom plano de tratamento;

Reavaliar constantemente;

Estabelecer metas realísticas e, quando alcançadas, programar outras

metas superiores;

Trabalhar com a família, ensiná-Ia a manusear a criança para brincar, para

sentar, para ir ao banheiro, alimentar-se, etc;

Trabalhar em equipe;

1.13 Anatomia da pelve

A maioria dos músculos que são responsáveis pela ação dos movimentos

dos quadris, origina-se na pelve.

Conceitua-se a pelve por um conjunto de ossos formados pelos dois ossos

do quadril e sacro.

o osso do quadril resulta de diferentes centros de ossificação, como:

osso ilíaco

osso ísquio

osso púbis

Compreende também, elevações, saliências, depressões, tais como:

Espinha ilíaca ântero-superior

Espinha ilíaca ântero-inferior

- - -

34

Fossa do acetábulo

Túber isquiático

Crista ilíaca

A articulação do quadril é do tipo esferóide, que permite qualquer

movimento direcionado.

A pelve compeende ligamentos, que permite a oscilação mais forte do

membro inferior para trás ou para o lado, que é impedido por estruturas

extracapsulares que reforçam a articulação. O ligamento que limita para trás chama

se iliofemoral, e a oscilação lateral e limitada pelo ligamento pubofemural.

Os músculos do quadril são:

1) Glúteos:

músculo glúteo máximo

músculo glúteo médio

músculo glúteo mínimo

Os glúteos médios e mínimos inserem-se no trocanter maior.

Em uma simples caminhada ou corrida, estes músculos estão ativos e são

importantes para a estabilização pélvica, quando apenas um pé está em contato com

o solo.

O músculo glúteo máximo é responsável pelo forte afastamento do

membro inferior ao andar, e os músculos glúteos médios e mínimos estabilizam o

quadril, trabalhando de forma excêntrica, evitando que o tronco incline para frente a

cada passo.

- - -- - -- -

35

Já o glúteo máximo é utilizado no afastamento energético dos membros

inferiores, contribuindo na extensão dos joelhos.

2) Adutores de coxa

São músculos responsáveis, em levar o membro inferior em direção à

linha média do corpo com origem no osso púbis e inserção na face posterior do

fêmur, chamado linha áspera.

Esses músculos são responsáveis pela rotação lateral ou melhor o grupo

de menores músculos, se originando no interior da pelve, esse grupo muscular, passa

pela face posterior da coxa e se inserem ao nível do trocanter maior.

3) Os flexores do quadril

A flexão do quadril é permitida com grande intensidade pelo músculo

íliopsoas sendo esse, o mais poderoso em sua ação em fletir o qudril.

Para o treinamento, baseia-se no principal objetivo, o de fortalecer essa

musculatura. Após o fortalecimento da musculatura abdominal, treina-se

especificamente os flexores de quadril.

Tem-se também o músculo sartório, sendo o mais longo do corpo humano

e se estendendo da espinha ilíaca ântero-superior, numa curva em 'S', até a porção

medial da articulação do joelho, inserindo-se no côndilo medial tibial. A função

desse músculo compreende flexão, abdução e rotação lateral do quadril, com rotação

medial e flexão simultânea da articulação do joelho.

1. 14 Cinesiologia da pelve

A maioria dos movimentos da pelve tem a finalidade de alinhá-Ia a fim de

proporcionar maior facilidade ou amplitude de movimento para o tronco ou para as

- - - --

36

extremidades inferiores. Além disso, ela atua dando suporte e transmissão de peso,

estabiliza e retifica a postura e é um componente muito importante para o sistema

locomotor.

1.14.1 Músculos que agem na pelve

1.14.1.1 Músculos posteriores

1) Músculo glúteo máximo

a) Origem: na porção posterior da crista ilíaca, fáscia lombodorsal,

partes do sacro e cóccix e ligamento sacrotuberoso.

b) Inserção: no trato iliotibial e na tuberosidade glútea da diáfase do

remur ( em sua face posterior ).

c) Inervação: nervo glúteo inferior proveniente do plexo femoral (L5,

SI, 2 ).

d) Estrutura: as fibras musculares saem da pelve e fazem uma junção

oblíqua com o tendão de inserção, que é um feixe plano que se estende ao remur, ao

longo da borda posterior do músculo.

e) Ação: extensão e rotação externa da coxa, auxiliam na abdução da

coxa nas fibras superiores e ajudam a estabilizar o joelho em extensão (devido a sua

inserção ).

--

37

2.) Músculo bíceps femoral

a) Origem: a porção longa na faceta medial da tuberosidade isquiática, a

porção curta, no lábio lateral da linha áspera.

b) Inserção: nervo ciático

c) Inervação: o tendão de origem é plano formando um septo entre o

bíceps e o semitendíneo; o tendão inferior se estende na parte média da coxa. As fibras

musculares são curtas descendo oblíquas desde o tendão superior e o fêmur para se

unir ao tendão inferior.

d) Ação: a porçào longa estende e auxilia na rotação lateral da

atrticulação do quadril, além de, juntamente com a porção curta, fazerem flexão e

rotação látero-medial da articulação do joelho.

3.) Músculo semitendinoso

a) Origem: na faceta medial da tuberosidade do ísquio, através de um

tendão comum com o músculo bíceps femOIal.

b) Inserção: face medial da epífise proximal da tíbia.

c) Inervação: nervo ciático (R. Tibial ), L4 e 5, SI e 2.

d) Estrutura: as fibras musculares curtas descem diagonalmente desde

a origem até a inserção.

e) Ação: flete e roda medialmente a articulação do joelho. Estende e

auxilia na rotação medial da articulação do quadril.

38

4.) Músculo semimembranoso

a) Origem: na tuberosidade do ísquio, proximal e lateral aos músculos

bíceps femoral e semitendinoso.

b) Inserção: na face póstero-medial do côndilo medial da tíbia.

c) Inervação: nervo ciático (R. Tibial ), L4 e 5, SI e 2.

d) Estrutura: como a massa muscular está situado mais abaixo (devido

o tendão superior ser mais longo e o inferior mais curto), ele entra em contato com a

parte tendinosa do outro músculo, e fazem uma massa cilíndrica.

e) Ação: flexiona e roda medialmente a articulação do joelho. Estende

e auxilia na rotação medial da articulação do quadril.

5.) Músculo adutor magno

a) Origem: na porção adutora é no ramo inferior do púbis; na porçào

extensora é na tuberosidade isquiática.

b) Inserção: na porção adutora é na linha áspera; na porção extensora

é na linha supracondilar medial e tubérculo adutor.

c) Inervação: na porção adutora é inervada pelo ramo posterior do

nervo obturatório e a porçào extensora pelo nervo isquiático ( tibial ).

d) Estrutura: as fibras provenientes do púbis cruzam horizontalmente

o fêmur; e as fibras procedentes do ramo isquipubiana passam mais abaixo da linha

áspera. As fibras provenientes da tuberosidade isquiática se dirigem para a

extremidade inferior da linha supracondilar medial.

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e) Ação: adução da coxa~ as fibras superiores contribuem na rotação

externa e na flexão~ as inferiores, na rotação interna e na extensão.

6.) Músculos rotatores externos do quadril (são seis músculos)

1.) Músculo piriforme

a) Origem: superficie ventral do sacro, sulco ciático e ligamento

sacrotuberoso.

b) Inserção: borda superior do trocânter maior do fêmur.

c) Inervação: um ramo derivado diretamente do primeiro e segundo

nervos sacralS.

d) Estrutura: as fibras desses músculos tomam um curso inferolateral,

segundo a borda posterior do músculo glúteo médio.

e) Ação: roda a coxa lateralmente na extensão e na abdução da coxa.

2.) Músculo gêmeo superior

a) Origem: na espinha isquiática.

b) Inserção: na trocânter maior do fêmur, no tendão do músculo

obturatório inferior.

c) Inervação: nervo lombar (quinto) e nervo sacral (primeiro e

segundo).

- - -

40

d) Estrutura: as fibras desse músculo tomam um curso súpero

horizontal ao músculo obturário inferior.

e) Ação: rotação lateral da coxa, podendo auxiliar na abdução na

flexão do quadril.

3.) Músculo gêmeo inferior

a) Origem: tuberosidade isquiática.

b) Inserção: no trocânter maior do remur no tendão do músculo

obturatório inferior.

c) Inervação: nervos lombares (quarto e quinto) e nervo sacral

(primeiro e segundo).

d) Estrutura: as fibras desse músculo tomam um curso súpero

horizontal ao músculo obturatório inferior.

e) Ação: rotação lateral da coxa, podendo auxiliar na abdução na

flexão do quadril.

4.) Músculo obturatório interno

a) Origem: contorno interno do forame obturador e membrana

obturadora.

b) Inserção: superficie medial do trocânter maior do remur proximal à

fossa trocanteriana.

c) Inervação: plexo sacral, L5, SI e S2.

41

d) Estrutura: as fibras desse músculo tomam um curso horizontal (em

forma de leque saindo do fêmur para superflcie pélvica ), ficando mediante entre os

músculos gêmeos superior e inferior.

e) Ação: rotação lateral da coxa, podendo auxiliar na abdução quando

o quadril está fletido.

5.) Músculo obturatório externo

a) Origem: ramos do púbis e ísquio, e superflcie externa da membrana

obturadora.

b) Inserção: crista intertrocanteriana.

c) Inervação: plexo sacro, L4, L5, SI e S2.

d) Estrutura: as fibras convergem do fêmur para face pélvica do sacro

em um feixe fino e plano.

e) Ação: rotação lateral da coxa, podendo auxiliar na adução da

articulação do quadril.

6.) Músculo quadrado femoral

a) Origem: parte proximal da borda lateral da tuberosidade do ísquio.

b) Inserção: crista intertrocanteriana.

c). Inervação: plexo sacro, L4, L5, SI e S2

42

d) Estrutura: suas fibras estendem-se distalmente da tuberosidade

isquiática ao trocanter maior do remur, onde é palpado quando o quadril é rodado

externamente.

e) Ação: rotação lateral da coxa.

1.14.1.2 Músculos anteriores

1.) Músculo reto femoral

a) Origem: por dois tendões: (1) o tendão anterior ou "reto", da

espinha ilíaca ântero-inferior, entre a sua ponta e a articulação do quadril; e (2) o

tendão posterior ou "refletido", numa incisura acima da orla do acetábulo.

b) Inserção: as fibras musculares inserem-se em' uma aponeurose

profunda, fixando-se sobre a borda superior da pelve e, através do tendão patelar, na

tuberosidade da tIoia.

c) Inervação: nervo femoral L2, L3, L4.

d) Estrutura: O tendão superior desce pela parte média do músculo e o

tendão plano inferior passa abaixo de sua superficie profunda. As fibras musculares

cruzam o obliquamente, de um tendão para o outro.

e) Ação: flexão da articulação do quadril, contribui na abdução do

quadril e extensão do joelho.

2.) Músculo sartório

43

a) Origem: na espinha ilíaca ântero-superior e a metade superior da

incisura situada logo abaixo.

b) Inserção: a parte ântero-inferior da superficie medial da

tuberosidade da tíbia, próxima á crista tibial (anterior ás inserções dos tendões dos

músculos grácil e semitendinoso).

c) Inervação: nervo femoral L2, L3 (plexo lombosacral).

d) Estrutura: o músculo encontra-se entre duas camadas do fáscia da

coxa e algumas de suas fibras se inserem, nesta fáscia, na metade inferior da coxa.

Esta fáscia é uma grossa lâmina de tecido conjuntivo fibroso que envolve o músculo,

imediatamente sob a pele. O músculo se encurva, em tomo do lado medial da coxa,

passando por trás do côndilo medial e, depois, para a frente, até a sua inserção.

e) Ação: faz a flexão da coxa e da pema~ faz a rotação lateral e

abdução da coxa e extensão e rotação medial da perna.

3.) Músculo tensor da fáscia-Iata

a) Origem: parte anterior do lábio externo da crista ilíaca, superficie

externa da espinha ilíaca ântero-superior e superficie profunda da fáscia-Iata.

b) Inserção: no tracto iliotibial da fáscia-Iata da coxa, na quarta parte

do trajeto descendente da face externa da coxa.

c) Inervação: ramo do nervo glúteo superior (plexo femoral) L4, L5 e

SI.

d) Estrutura: o músculo está colocado entre as duas camadas da fásci~

as fibras musculares longitudinais se inserem nessas duas camadas.

44

e) Ação: faz a flexão da coxa, abdução da coxa, auxilia na rotação

medial da coxa e extensão da perna.

4.) Músculo iliopsoas

É formado por duas partes: O músculo ilíaco e o músculo psoas maior.

I) Músculo ilíaco

a) Origem: dois terços superiores da fossa ilíaca, labio interno da

crista ilíaca anterior, ligamentos iliolombar e sacroilíaco ventral e asa do sacro.

b) Inserção: distalmente ao trocânter menor, ao lado lateral do tendão

do músculo psoas maior ( seu tendão se une ao psoas, no local onde esse último

cruza a parte anterior da pelve).

c) Inervação: ramos provenientes do nervo femoral (plexo lombar)

LI, L2, L3 e L4.

d) Estrutura: este músculo cobre a face anterior da articulação do

quadril e o colo femoral. Ele emola-se ao redor do colo em direção medial e

posterior sobre o remur.

e) Ação: flexão da articulação do quadril e estabilizaçào.

2) Músculo psoas maior

a) Origem: as faces laterais dos corpos da última vertebra torácica e

.de todas as lombares e suas cartilagens intervertebrais; as superficies anteriores e as

- --

45

bordas inferiores-ventrais dos processos transversos de todas as vértebras lombares

(TI2 a L5).

b) Inserção: trocânter menor do fêmur

c) Inervação: ramos do nervo femoral (plexo lombar) LI, L2, L3 e L4.

d) Estrutura: unipenada, com fibras musculares partindo diretamente

dos corpos das vértebras, formando um ventre arredondado e longo que se situa

obliquamente no tendão de inserção.

e) Ação: flexão do quadril; auxilia na marcha na fase de oscilação,

iniciando adiantamento da coxa; faz a inclinação lateral, para frente e trás do tronco.

Obs: O músculo psoas menor em aproximadamente 1/3 dos indivíduos

está ausente ou presente apenas em um lado. Logo, é relativamente desimportante.

Quando existe, origina-se entre as vértebras TI2 e LI e se insere no púbis. Sua

inervação é no plexo lombar ( LI e L2) e tem ação de fletir a pelve sobre a coluna

lombar e viee-versa.

O músculo iliopsoas é portanto, a ação conjunta dos músculos ilíaco com

o psoas maior pelo fato de terem uma origem comum e origem e agirem

sinergieamente. É um importante flexor da coxa, auxiliando na rotação lateral e

abdução da coxa; quando a coxa está fixada ele flete o tronco, serve também como

estabilizador da pelve na marcha.

3) Músculo pectíneo

a) Origem: um espaço de 2,5 em de largura na parte anterior do púbis

ao pécten, entre a eminência iliopectínea e o tubérculo púbico.

46

b) Inserção: ao longo da linha pectínea sobre a face pósteromedial

superior do fêmur, abaixo do trocânter menor.

c) Inervação: ramos do nervo femoral e o nervo obtulatório ( L2, L3 e

L4).

d) Estrutura: peniforme~ ambos os extremos do músculo possuem

fibras musculares e tendinosas entremeadas. Sofre uma torção de 90 graus, à medida

que vai desde a origem até sua inserção.

e) Ação: flexão e adução da coxa, acessório da rotação externa.

1.14.1.3 Músculos laterais

1) Músculo glúteo médio

a) Origem: em forma de leque a parte da crista ilíaca e de uma grande

área sobre a superficie externa do ílio, que se estende até a linha glútea anterior, que

o separa da origem do músculo glúteo mínimo.

b)

fêmur.

c)

L5 e S 1.

d)

Inserção: a crista oblíqua da superficie lateral do trocânter maior do

Inervação: ramos do nervo glúteo superior (plexo lobosacral) L4,

Estrutura: as fibras partem diretamente do ílio, convergindo para

uma junção peniforme, com o tendão de inserção plano.

e) Ação: abduz e rodam medialmente a articulação do quadril e

podem auxiliar na flexão , na rotação lateral e na extensão da articulação do quadril.

47

2) Músculo glúteo mínimo

a) Origem: em forma de leque, da superficie externa do ílio entre as

linhas glúteas anterior e inferior, e margem da incisura isquiática maior.

b) Inserção: borda anterior do trocânter maior do fêmur, e cápsula da

articulação do quadril.

c) Inervação: nervo glúteo superior (plexo lombosacral) L4, L5 e Si.

d) Estrutura: semelhante ao músculo glúteo médio.

e) Ação: abduz, roda medialmente e pode auxiliar na flexão da

articulação do quadril assim como na rotação externa e extensão.

3) Músculo piriforme

a) Origem: superfície pélvica do sacro entre e lateralmente aos

forames sacros pélvicos um, dois, três, quatro, margem da incisura isquiática maior e

superficie pélvica do ligamento sacrotuberoso.

b) Inserção: borda superior do trocânter maior do fêmur.

c) Inervação: nervo sacral (plexo lobosacral) L5, SI e S2.

d) Estrutura: é um músculo em forma de pêra, pertence à segunda

camada de músculos desta região, sendo recoberto pelo músculo glúteo máximo. As

suas fibras tomam um curso inferolateral, seguindo a borda posterior do músculo

glúteo médio.

e) Ação: faz a rotação lateral da articulação do quadril, auxilia na

extensão e na abdução da coxa.

48

4) Músculo tensor da fáscia-Iata

Já foi citado anterionnente.

1.14.1.4 Músculos médios

1) Músculo adutor magno

a) Origem: ramo pubiano inferior, ramo do ísquio (fibras anteriores),

e tuberosidade isquiática (fibras posteriores).

b) Inserção: media! à tuberosidade glútea, meio da linha áspera, linha

supra-condiliana medial, e tuberosidade adutora do côndilo medial do fêmur.

c) Inervação: nervo obturador anterior L2, L3 e L4 e nervo ciático L4,

L5 e SI.

d) Ação: adução e rotação lateral da articulação do quadril; contribui

na manutenção da postura e pode auxiliar na flexão e extensão da coxa.

2) Músculo adutor longo

a) Origem: superficie anterior do púbis, logo abaixo da crista, onde se

faz a junção da crista e sínfise.

b) Inserção: terço intennediário do lábio medial da linha áspera.

c) Inervação: nervo obturador anterior L2, L3 e L4.

- - -------------------

--- --------

49

d) Estrutura: triangular grosso, que parte de um tendão curto e

diverge, em leque, até sua ampla inserção.

e) Ação: adução e rotação lateral do quadril além de flexionar a

articulaçào do quadril.

3) Músculo adutor curto

a) Origem: superfície externa do ramo inferior do púbis.

b) Inserção: dois terços distais da linha pectínea, e metade proximal

do lábio medial da linha áspera.

c) Inervação: nervo obturador anterior L2, L3 e L4.

d) Estrutura: um feixe em forma de leque, semelhante ao músculo

adutor longo, porém mais curto.

e) Ação: aduz, flete e roda lateralmente a articulação do quadril.

4) Músculo grácil

a) Origem: metade inferior da sínfise púbica e margem medial do

ramo inferior do osso.

b) Inserção: superfície medial do corpo da tíbia, distal ao côndilo,

próximo à inserção do músculo semitendinoso, e posterior à inserção do músculo

sartório.

c) Inervação: nervo obturador L2, L3 e L4.

50

d) Estrutura: um fino tendão plano, acima, com fibras ligeiramente

convergente terminando num tendão redondo abaixo.

e) Ação: adução da coxa, flexão e rotação medial da perna.

5) Músculo pectíneo e músculo sartório

Já foram citados.

1.14.2 Função dos músculos que agem sobre o quadril

1.14.2.1 Função de sustentação

A função de sustentação ou suporte do peso, são:

a) No andar e no correr:

Há três músculos que agem nestes movimentos: os três glúteos

estabilizam a pelve.

Quando o indivíduo encontra-se em apoio monopodal ou unipodal, os

músculos glúteo médio e mínimo evitam qua a pelve desloque-se lateralmente e

inferiormente.

No momento em que o pé deixa o solo, começando a deambulação, os

adutores do quadril tracionam lentamente o membro inferior em relação a linha

média do corpo.

b) No movimento de correr em subida:

51

o músculo glúteo máximo afasta-se dos membros inferiores, produz

extensão do joelho através do traeto ílio-tibial, assim estabiliza a pelve.

c) No movimento de correr em descida:

Os músculos glúteo médio e mínimo através do trabalho excêntrico,

evitando que o tronco incline-se para frente.

A função dos músculos podem variar conforme a angulação articular e o

número de articulações em relação comprimento-tensão.

a) Dependendo da angulação articular podemos aumentar ou diminuir a

alavanca de determinados músculos, alterando assim seus movimentos na pelve,

podendo até dar ações diferentes para estes músculos. O melhor exemplo de inversão

dos movimentos ocorre nos adutores do quadril. A linha de tração destes músculos

fica anterior ao quadril qundo ele está estendido, e posterior ao eixo articular quando

o quadril está fletido.

b) Função de mais eficácia para os músculos biarticulados é

influênciada substancialmente pelas posições das duas articulações, decorrente das

relações comprimento-tensão. Por exemplo: o músculo reto femoral é mais eficiente

para flexionar o quadril se o joelho estiver fletido, e será mais eficiente para estender

o joelho se o quadril estiver estendido.

1.14.2.2 Função dos músculos que agem na flexão do quadril

1.14.2.2.1 Flexão do quadril na posição ereta

- - - - -- -

52

É a ação combinada dos músculos iliopsoas. reto femOIal. sartório e

tensor da fáscia-Iata, resultando em flexão pura, além dos músculos adutores que

também agem na flexão do quadril na fase inicial do movimento. particularmente

quando ele é resistido.

1.14.2.2.2 Flexão do quadril na posição sentada

Quando o quadril está fletido mais ou menos 90 graus são os músculos

sartório. iliopsoas e o tensor da fáscia-Iata que estão agindo principalmente.

1.14.2.3 Função dos músculos que agem na extensão do quadril

São cinco músculos que servem de extensores em todas as posições desta

articulação: os músculos glúteo máximo, bíceps femoral. semimembranoso,

semitendíneo e adutores (quando o quadril está em flexão).

1.14.2.3.1 Extensão unilateral do quadril com joelhos estendidos na posição prono

Evidencia-se o músculo glúteo máximo e o grupo dos extensores internos

na posiçào prono.

Caso haja um aumento da extensão do quadril de mais de 90 graus, o

músculo glúteo máximo aumenta a atividade na rotação externa, há uma diminuição

na rotação interna. E a atividade aumentará no grupo dos extensores internos na

rotação interna.

- -- --

47

2) Músculo glúteo mínimo

a) Origem: em forma de leque, da superficie externa do ílio entre as

linhas glúteas anterior e inferior, e margem da incisura isquiática maior.

b) Inserção: borda anterior do trocânter maior do fêmur, e cápsula da

articulação do quadril.

c) Inervação: nervo glúteo superior (plexo lombosacral) L4, L5 e SI.

d) Estrutura: semelhante ao músculo glúteo médio.

e) Ação: abduz, roda medialmente e pode auxiliar na flexão da

articulação do quadril assim como na rotação externa e extensão.

3) Músculo piriforme

a) Origem: superficie pélvica do sacro entre e lateralmente aos

forames sacros pélvicos um, dois, três, quatro, margem da incisura isquiática maior e

superficie pélvica do ligamento sacrotuberoso.

b) Inserção: borda superior do trocânter maior do fêmur.

c) Inervação: nervo sacral (plexo lobosacral) L5, SI e S2.

d) Estrutura: é um músculo em forma de pêra, pertence à segunda

camada de músculos desta região, sendo recoberto pelo músculo glúteo máximo. As

suas fibras tomam um curso inferolateral, seguindo a borda posterior do músculo

glúteo médio.

e) Ação: faz a rotação lateral da articulação do quadril, auxilia na

extensão e na abdução da coxa.

- --

53

1.14.2.3.2 Extensão unilateral do quadril com flexão do joelho na posição prono

É a ação dos músculos isquiotibiais que mais se nota. Eles ficam

protuberantes, ou seja, curtos e espessos devido à sua contração em amplitude

encurtada. Logo, necessita-se também uma forte contração do músculo glúteo

máximo onde realiza a maior parte do trabalho.

1.14.2.3.3 Extensão bilateral do quadril comjoelhos estendidos na posição prono

Nota-se a forte tensão dos músculos extensores da coluna vertebral e em

particular dos extensores lombares.

1.14.2.3.4 Extensores do quadril na posição sentado

A inclinação anterior do tronco e pélvis na posição sentado ou de pé é

controlada na articulação do quadril pelos seus extensores. Tal atividade muscular

dos extensores do quadril pode ser vista de uma forma mais sutil ao subir e descer

escadas, ao levantar da posição sentado e na marcha. Estas atividades estão

associadas com a contração simultânea do músculo do quadríceps ( agindo como

extensor do joelho) e dos ísquios-tibiais ( agindo como extensores do quadril ).

Quando estes movimentos são realizados rapidamente ou acompanhados de

resistência moderada ou máxima, o músculo glúteo máximo também é ativado.

- -- - - - - - - -

54

1.14.2.4 Função dos músculos que agem na abdução do quadril

1.14.2.4.1 Abdução unilateral em supino

É a ação principalmete dos músculos glúteo médio e glúteo mínimo em

ação sinérgica com os elevadores de quadril ( músculos quadrado lombar e

abdominais laterais).

1.14.2.4.2 Abdução bilateral em supino

A tração exerci da sobre o músculo ílio pelos adutores de um lado é

contrabalançada por uma tração igual sobre o lado oposto, por isso, a pélvis

permanece nivelada e estável.

1.14.2.4.3 Elevação da pélvis em supino

As ações dos músculos elevadores da pelve se dão primeiramente de um

lado e depois do outro. Logo, quando os elevadores do quadril direito se contraem,

eles causam adução do quadril direito e abdução do quadril esquerdo. Causando

atividade no músculo iliopsoas quando se aproxima do limite externo de abdução do

quadril.

- - - -- -

55

1.14.2.5 Função dos músculos que agem no apoio unipodal

A função principal dos adutores de quadril (músculos glúteo médio,

glúteo mínimo e tensor da fáscia-Iata) é manter a pélvis nivelada durante o apoio

unipodal. Conforme o centro de gravidade do corpo é deslocado sobre o pé de

suporte, o quadril assume uma posição aduzida, e o pé oposto pode ser elevado do

solo.

1.14.2.6 Função dos músculos que agem na adução do quadril

Quando se realiza a adução do quadril contra resistência e com a coxa em

posição neutra com respeito à rotação, tlexão ou extensão, contraem-se os músculos

pectíneo, adutor longo, adutor curto, adutor magno, grácil e glúteo máximo. A

explicação para um grande ventre muscular dos adutores do quadril é encontrada em

suas funções como flexores, extensores e rotadores, e em sua ação estabilizadora em

geral na co-contração com os adutores.

1.14.2.7 Função dos músculos que agem na rotação do quadril

Os movimentos dos músculos rotadores de quadril dependerá da posição

da articulação do quadril com respeito à flexão, extensão, abdução e adução.

Logo, por exemplo, se o músculo glúteo máximo quando o quadril está

fletido ele roda interna, e quando está estendido o quadril, ele rodará externamente.

Os seis pequenos rotadores externos ( os músculos piriforme, gêmeos superior e

- - - --

56

inferior, obturador interno e externo e quadrado femoral), quando o quadril está

fletido à 90 graus, eles ficarão com componentes de abduzirem o quadril. O músculo

piriforme muda de rotador externo na extensão do quadril para rotador interno na

flexão. As porções anteriores dos músculos glúteo médio e mínimo e o tensor da

fáscia-Iata, quando o quadril está fletido, eles aumentam a sua ação de alavanca para

rotação interna.

1.14.2.8 Funções da ação de rotação dos adutores.

Os adutores agem como rotadores internos podendo ser identificados pela

palpação com o sujeito na posição na posição sentada ou em pé.

O máximo torque dos rotadores internos e externos ocorre em suas

posições estiradas, diminui quando o músculo se contrai em suas posições

encurtadas.

1.14.3 Equilíbrio pélvico

A porção sacral rígida da coluna vertebral, firmemente conectada aos

ílios, faz parte da pélvis. A pélvis possui movimentos próprios, interposta entre as

extremidades inferiores e as porções flexíveis da coluna vertebral. Devido à firmeza

das articulações sacroilíacas e lombossacras, entretanto, todo movimento pélvico é

acompanhado por um realinhamento da coluna, mais marcado na região lombar.

- - - - - - -- - - - - - - - -- - - - -

57

1.14.3.1 Inclinação pélvica

Quando o quadril e fletido por um movimento pélvico enquanto a parte

supenor do corpo permanece ereta, diz-se que a inclinação pélvica aumentou,

ocorreu uma báscula anterior da pélvis. O movimento oposto da pélvis é referida

como báscula anterior da pélvis e a posição resultante como inclinação pélvica

reduzida. Esta última é determinada pela tensão sobre a cápsula das articulações do

quadril e dos ligamentos de reforço, especialmente o ligamento iliofemoral ou Y.

A determinação da angulação pélvica é dado pelo método definido por

Fick, onde traça-se um plano oblíquo através das espinhas ilíacas póstero-superior e

da porção anterior da sínfise púbica. É considerada normal um ângulo de 50 a 60

graus para homens e um pouco maior para mulheres.

1.15 A bola como uma ferramenta de terapia.

O uso terapêutico da bola parece ter originado de uma perspectiva de metas

funcionais. A prática da terapia com a bola iniciou-se na Suíça, através de Fran

Kleinvogelbach que utilizou as primeiras técnicas projetadas principalmente para

pacientes com lesões espinhais incompletas, aumentando a força de todos os lados e

coordenação, isolando e facilitando o fraco ou mau-funcionamento do agrupamento

muscular, e melhorando o alcance de movimento e condicionamento.

A terapia de bola foi criticada nos últimos 5-10 anos por terapeutas que

sentem que seu valor está limitado porque não resulta em habilidades. Alguns

discutiram aquele funcionamento em equilíbrio e equiilbrio na bola não conduz a

- - -- - - - - -

58

habilidade em uma base estável. Estas objeções parecem perder os elementos

essenciais de tratamento de bola enfocando o fim do produto (habilidade) em lugar

dos componentes de movimento que podem ser facilitado tão efetivamente na bola.

Um caso pode ser feito, por exemplo, que reações de equilíbrio requerem os mesmos

componentes de controle que reações de inclinação. Trabalhando nestes

componentes tanto móvel como também superficies estáveis aumentam as opções na

direção da meta.

1.15.1 Características da bola

A superficie e forma da bola provêm muitas oportunidades para facilitar

os indivíduos com desenvolvimento tardio e deficiência orgânica neuromuscular. A

chave para aplicação de técnicas de tratamento de bola está determinando os

componentes de controle que falta para cada paciente. O tempeuta tem que projetar

maneiras então para facilitar os componentes que faltam. A bola oferece muitas

opções e muitas variedades de tratamento. Isto faz com que a bola seja uma valiosa

ferramenta para muitas crianças e adultos com desenvolvimento tardio ou deficiência

orgânica, e deficiência nos padrões neuro-motores.

As qualidades sensória sem igual da bola oferecem oportunidades

adicionais para facilitar mudança em uma variedade de problemas sensorio-motores.

Para pacientes que possuem uma espasticidade sevem mover suavemente e

livremente, a bola pode ser usada para a iniciação de facilidade de movimento, em

pacientes hipotônico a bola é usada com o intuito de trabalhar músculos e erguer

- - - - - - -- - --

59

extremidades contrárias à gravidade, como também modificar a demanda de

gravidade.

1.15.1.1 Dureza e inflação

É importante usar uma bola que tem alguma elasticidade e forma, pois isto

será uma superficie confortável para trabalhar. Deste modo proverá mais conforto

enquanto a criança tenta fazer transições ou enquanto alonga os músculos, estende as

articulações ou realiza de movimento a serem executadas.

o nível de inflação depende da preferência do terapeuta e dos objetos a

serem alcançados.

1.15.1.2 Tamanho da bola

o tamanho da bola depende do tamanho do paciente que é tratado, o tamanho

de espaço disponível, e novamente, os objetivos. Se a criança é muito

pequena ou severamente envolvida, é mais fácil trabalhar em uma bola

grande, porque a área de superficie é maior. O tamanho da bola pode variar

desde 35 em. até 95cm.

1.15.1.3 Tipos de bola.

As bola de terapia mais populares inclui a bola de Gymnastik@ ou

Physioball@ provindas de material de reabilitação. Essas bó1as são feitas de

--- -

60

vinil moldado, quatro vezes mais espesso que uma bola de praia, sendo

projetadas para resistir a crianças e adultos.

1.15.1 Metas funcionais para terapia de bola.

o assunto de alcançar metas funcionais é importante, porque embora um

paciente pareça bom na bola, se eles não estão trabalhando em componentes

de controle ou estão realizando habilidades novas. Os componentes de

controle necessário para atividades funcionais podem ser facilitados

utilizando a bola. Podem ser combinadas as condições prévias de controle

que a criança domina, em habilidades novas.

A bola pode ser usada como ferramenta para o alcance da mobilidade

espinhal, como também para mover a criança no espaço que desafia o seu

controle postural.

As metas funcionais pré requisitadas que são rea1i7.adas usando a bola:

Alcance de músculo de movimento: se refere a alongamento entre a

origem de um músculo e a inserção enquanto o alinhamento da

articulação é mantido.

Mobilidade da articulação: a bola provê uma superficie móvel ideal para o

paciente mover em cima de articulações e aumentar a sua mobilidade.

- -- -

61

Força de músculo: inclui a habilidade do músculo para que segure ou

sustente uma contração.

Atividade sinérgica: um grupo muscular que trabalham em conjunto para

um propósito funcional.

Alinhamento da articulação: determinadas posições permitem que as

superficies da articulação se opor em menor resistência para o

movimento. Outras provêm uma base para o músculo sinérgico ao redor

da articulação e causa menor colapso agüentando peso e atividade.

Reação para troca de peso: o peso pode ser trocado para frente e para trás,

lado a lado e diagonalmente. O corpo reage diferentemente a movimentos

em planos diferentes.

Experiência de movimento: o sistema vestibular experimentará diferente

estimulação que depende do plano que a bola está se movendo, a

velocidade de movimento e a posição da cabeça. Esta experiência também

pode ser influenciada por atividades táteis diferentes, olhos que estão

abertos ou fechados, e a posição dos membros.

Os componentes de controle são pedras básicas e devem ser combinados de

vários modos para desenvolver habilidades como o alcance de extremidades superior

bilateral, controle de cabeça e a deambulação independente. Assim, a bola pode ser

- -- --

62

considerada e deve ser utilizada durante a terapia, para que os componentes do

controle motor sejam alcançados.

2. MATERIAL E MÉTODO

Foram avaliadas nove crianças portadoras de Paralisia Cerebral do tipo

diplegia espástica na faixa etária de 4 a 13 anos, de ambos os sexos, as quais oito

eram do sexo feminino e uma era do sexo masculino. Todas as crianças que foram

avaliadas possuiam controle antigravitacional de tronco, porém desequilíbrio pélvico.

o ambiente de pesquisa foi a Associação Paranaense de Reabilitação

(A.P.R.), sendo o período de cinco meses de tratamento, e com uma ftequência de

duas vezes semanais e duração de quarenta minutos por sessão.

o material que foi utilizado consistia em uma bola de material plástico,

atóxica, do tipo Theraband@ com um tamanho de 55cm e 65cm, como também um

goniômetro para avaliação do grau de amplitude de movimento da articulação do

quadril.

Os pacientes foram avaliados sob a forma de uma ficha de avaliação que

está em anexo e consiste em anamnese, diagnóstico clínico e da incapacidade, sendo

analisado o tônus de base, a classificação topográfica e o tônus de movimento. Além

disso constava a etiologia da paralisia cerebral, subdividida em aspectos pré-natais,

peri-natais e pós-natais. Em seguir, foi realizado a avaliação fisioterápico visando o

aspecto geral do paciente. As crianças foram submetidas a testes de atividades

reflexas, onde foram posicionadas em supino para detectar os seguintes itens:

--

..

63

espasticidade extensora da cabeça, das pernas e do tronco~ - reflexo tônico cervical

assimétrico ( direito e esquerdo )~ - reflexo tônico cervical simétrico~ - reflexo tônico labiríntico~ na posição prono pudemos detectar a espasticidade reflexa do braço, da

cabeça. das pernas~ - reação de anfibio ( direita e esquerda )~ - reação de Galant

(direita e esquerda)~ - reação de proteção ( frente, lado e atrás )~ na posição sentado

detectamos a reação labiríntica de retificação pela cabeça, sendo a criança deslocada

para frente, para trás, pelo lado direito e lado esquerdo. Em relação aos padrões as

crianças permaneciam na posição supina, onde foram testados a assimetria, controle

da cintura escapular, virar de supino para prono, elevação da cabeça, puxar para a

posição sentar, elevação do quadril, postura e movimento das pernas e postura de

ombro~ na posição prono, foi testado a assimetria na elevação do quadril, se estende

o braço para frente, apoia-se no antebraço com hiperextensão, elevação da cabeça,

apoio das mãos com braços estendidos, flexão do joelho, rolar, posição de prono para

sentado, posição de prono para gato~ na posição sentada, verificou-se: se sentava em

sacro, transferência de peso, se sentava nos calcanhares, se sentava com as pernas em

extensão, simetria ou assimetria ( se tranferia maior peso na lado direito ou

esquerdo), se elevava as pernas (uma de cada vez), se elevava ambas as pernas, com

as pernas em extensão e se sentava em W~ na posição de gatas observou-se a,

transferência de peso para os lados, para as pernas, para os braços e se engatinhava~

na posição ajoelhado, notou-se a transferência de peso corporal para frente e trás~ na

posição semi-ajoelhado, observou-se a perna direita para frente, a perna esquerda

para frente e levantar para a posição de pé~ na posição ao levantar testou-se se a

criança conseguia se levantar partindo do chão, da cama, da cadeira, apoiando-se ou

não~ na postura em pé analisou-se se ocorria a transferência do quadril para o lado

65

adução de quadril que varia de O a 15 graus, também avaliado na posição supino. A

avaliação foi finalizada pelas manobras de Thomas e Elly, que cumprem com o

objetivo de detectar encurtamentos musculares de iliopsoas e isquios tibiais, a

primeira manobra foi realizada em posição supino efetuando a flexão passiva de

quadril, já a segunda realizou-se na posição prono efetuando a flexão de joelho

passivo; outra manobra realizada foi a abdução passiva de quadril, detectando se

houve ou não resistência a este movimento; segue-se também a avaliação de fraqueza

muscular do músculo glúteo médio, através da manobra Trendelemburg, na posição

bípede.

Esta avaliação foi realizada no início da pesquisa, como também ao final

dela, onde observou-se assim se houve a eficácia do método de tratamento proposto.

A pesquisa baseou-se na associação de recursos cinesioterápicos como

também abrange o método neuroevolutivo (desenvolvido por Berta Bobath), que

permite ao paciente desenvolver habilidades individuais, inibindo padrões

patológicos e facilitando posturas e movimentos voluntários.

Através deste método o objetivo alcançado era promover a plasticidade

cerebral que consiste na adaptação funcional do sistema nervoso central para

minimizar os efeitos das alterações estruturais ou fisiológicas seja qual for a causa

originária. Desta forma realiza movimentos ativos, manuseios, atuando no córtex que

foi lesado e tende a chamar a área cortica1 para fazer novas associações( conexões

cerebrais) para formar novas inter-relações para realizar o movimento de forma

eferente.

Além do método neuroevolutivo de Bobath, foram utilizados princípios

cinesiológicos com o objetivo de reequilibrar a pelve, que baseou-se no

- -

66

fortalecimento dos músculos ântero-superiores (abdomiais) e póstero-inferiores

(glúteo máximo e médio) como no alongamento dos músculos ântero-inferiores

(iliopsoas) e músculos póstero-superiores (paravertebrais), para promover o

equilíbrio do corpo contra a gravidade, melhorando a mobilidade pélvica e também o

dinamismo postural.

A pélvis deve se movimentar para manter o equilíbrio, os quais estes

músculos são responsáveis em realizar movimentos necessários para a manutenção

desse equilíbrio. Eles devem portanto, manter um tônus elevado para cumprir a sua

função estático-dinâmica e suportar a pressão intra-abdominal (HUNGRIA FILHO,

J.S., 1986).

Foram propostas as seguintes séries utilizando a bola:

1. Paciente: em prono na bola, com um braço apoiado no chão e o outro em

abdução, rotação externa de braço com a rotação de tronco.

Terapeuta: entre as pernas do paciente estabilizando a pelve com as duas mãos.

Ação: paciente realiza a rotação de tronco com a abdução e a rotação externa de

braço, assim sucessivamente.

Objetivo: fortalecimento da musculatura eretora da coluna e alongamento da

musculatura oblíqua de abdomen.

Freqüência: 4 vezes de 10 repetições ( 2 vezes de cada lado ).

2. Paciente: em prono na bola, com a abdução dos dois braços.

Terapeuta: entre as pernas do paciente estabilizando a pelve com as duas mãos.

Ação: paciente realiza a hiperextensão da coluna.

Objetivo: fortalecimento da musculatura eretora da coluna.

67

Freqüência: 2 vezes de 10 repetições.

-

68

3. Paciente: em prono na bola, com as duas mãos no chão defronte ao espelho.

Terapeuta: entre as pernas do paciente estabilizando a pelve com as duas mãos e

facilitando o movimento.

Ação: paciente "escala" o espelho com as duas mãos alternadas subindo e

descendo.

Objetivo: fortalecimento da musculatura extensora da coluna.

Freqüência: 5 repetições.

4. Paciente: em prono sobre a bola, com as mãos apoiadas no chão.

Terapeuta: entre as pernas do paciente estabilizando-as.

Ação: paciente realiza movimentos anteroposteriores com apoio das mãos no

chão.

Objetivo: fortalecimento da musculatura extensora da coluna e propriocepção de

membros superiores.

Freqüência: 10 repetições para frente e 10 repetições para trás.

5. Paciente: sentado na bola com a coluna ereta, e pernas fletidas a 90° apoiando-se

no chão.

Terapeuta: posicionado à frente do paciente estabilizando a pelve.

Ação: o paciente realiza a rotação lateral do tronco simultaneamente com a

flexão do tronco ativamente.

Objetivo: fortalecimento da musculatura abdominal e oblíqua do abdomen.

Freqüência: 5 repetições para o lado direito e 5 repetições para o lado esquerdo.

69

6. Paciente: sentado na bola, com uma das pernas em extensão e a outra perna em

Terapeuta: à frente do paciente estabilizando a perna em extensão com uma das

mãos e a outra posiciona-se na pelve contralateral.

Ação: paciente realiza a rotação lateral do tronco com a flexão do mesmo de

forma ativa.

Objetivo: fortalecimento da musculatura abdominal e oblíqua, como também o

treinodas reações de endireitamento e equilíbrio.

Freqüência: 5 repetições para o lado direito e 5 repetições para o lado esquerdo.

7. Paciente: sentado na bola, com os joelhos fletidos a 900apoiados no chão.

Terapeuta: posicionado à frente do paciente estabilizando sua pelve.

Ação: paciente realiza a anteroversão e retroversão da pelve de forma ativa.

Objetivo: dissociar a pelve.

Freqüência: 10 repetições.

8. Paciente: sentado na bola, com as duas pernas fletidas lateralmente sem apoio e

os dois braços abduzidos a 900 .

Terapeuta: segura as duas pernas do paciente na região maleolar.

Ação: o terapeuta realiza passivamente a flexão lateral das pernas para um lado e

para o outro.

Objetivo: treino das reações de endireitamento e equilíbrio juntamente com a

dissociação pélvica.

Freqüência: 10 repetições.

70

9. Paciente: sentado na bola mantendo uma perna em extensão e a outra em rotação

externa, abdução e flexão.

Terapeuta: posiciona-se à frente do paciente estabilizando a perna estendida

com uma das mãos e a outra estabilizando a pelve contralateral.

Ação: o terapeuta realiza passivamente o alongamento da musculatura

isquiotibial da perna em extensão como também o paciente realiza a flexão

anterior do tronco.

Objetivo: alongamento passivo da musculatura isquiotibial e alongamento da

musculatura paravertebral.

Freqüência: 5 repetições em cada perna mantendo 20 segundos.

10. Paciente: ajoelhado em frente a bola, com o apoio das mãos sobre a mesma.

Terapeuta: estabiliza a pelve posteriormente no início do exercício, a seguir

estabiliza com uma das mãos a pelve, e a outra facilita a flexão do quadril e

joelho contralateral.

Ação: o paciente realiza a transferência de posição de ajoelhada para semi

ajoelhada alternando as pernas.

Objetivo: transferência de peso como também a transferência postura!.

Freqüência: 5 repetições para cada lado.

11. Paciente: em decúbito lateral sobre a bola.

Terapeuta: posteriormente ao paciente estabilizando a pelve, e dando apoio à

cabeça do mesmo com o joelho flexionado a 90°.

Ação: paciente realiza a abdução de coxa aproximadamente a 30°.

Objetivo: fortalecimento da musculatura de glúteo médio.

71

Freqüência: 5 repetições para cada perna.

12. Paciente: deitado em supino no chão, com os dois joelhos semiflexionados.

Terapeuta: fixa os pés e joelhos do paciente na posição de flexão.

Ação: paciente realiza a elevação do quadril.

Objetivo: fortalecimento da musculatura glútea.

Freqüência: 5 repetições mantendo 10 segundos em elevação.

13. Paciente: posicionado em prono na bola, apoiando suas mãos no chão.

Terapeuta: posicionado entre as pernas do paciente, fixando o quadril.

Ação: o terapeuta cruza uma das pernas alternadamente, elevando-a em direção

ao seu ombro contralateral, realizando a flexão de joelho.

Objetivo: alongamento passivo da musculatura oblíqua de abdomen,

musculatura iliopsoas e musculatura quadríceps.

Freqüência: 4 repetições mantendo 20 segundos para cada perna.

14. Paciente: posiciona-se ajoelhado de frente para a bola, apoiando as duas mãos

sobre a mesma.

Terapeuta: estabiliza a pelve posteriormente.

Ação: o paciente realiza a flexão anterior do tronco, sentando sobre os

calcanhares.

Objetivo: alongamento da musculatura paravertebral.

Freqüência: 3 repetições mantendo 20 segundos.

15. Paciente: posicionado em supino com as duas pernas em extensão.

Terapeuta: fixa uma das pernas com o seu joelho e posiciona suas mãos, uma

72

fixando o joelho do paciente e a outra no pé mantendo-o em dorsi-flexão.

Ação: o terapeuta realiza o alongamento da perna elevada.

Objetivo: alongamento da musculatura isquiotibial e musculatura tríceps surral.

Freqüência: 3 repetições mantendo 20 segundos para cada perna.

16. Paciente: posicionado em supino, com as pernas em abdução, rotação externa e

flexão ( posição de borboleta ).

Terapeuta: à frente, fixando suas mãos sobre os joelhos do paciente.

Ação: o terapeuta realiza a pressão do movimento para baixo.

Objetivo: alongamento da musculatura adutora da coxa.

Freqüência: 2 repetições mantendo 20 segundo.

17. Paciente: posicionado em supino com as duas pernas em extensão.

Terapeuta: posiciona-se à frente, realizando o movimento das pernas do

paciente.

Ação: o terapeuta realiza a flexão do quadril e joelho, cruzando a perna fletida

sobre a outra estendida.

Objetivo: alongamento da musculatura de tensor da fáscia lata e de tracto ílio

tibial.

Freqüência: 3 repetições mantendo 20 segundos.

18. Paciente: posicionado em supino, com uma das coxas em rotação externa, flexão

e abdução, sendo que o pé desta perna, apoia-se sobre o joelho em extensão da

perna contralateral.

Terapeuta: posiciona-se a frente, estabilizando a posição.

Ação: o terapeuta realiza o movimento de flexão do quadril.

Objetivo: alongamento da musculatura glútea e musculatura de quadrado

lombar.

Freqüência: 2 repetições de 20 segundos.

19. Paciente: posicionado em decúbito lateral com as pernas em extensão.

Terapeuta: posiciona-se posteriormente ao paciente, fixando seu quadril com

uma das mãos, e a outra fixa-se no joelho que será alongado.

Ação: o terapeuta realiza a extensão da coxa, levando o joelho para trás em

flexão.

Objetivo: alongamento da musculatura de quadríceps.

Freqüência: 2 repetições mantendo 20 segundos.

-

73

3. ANÁLISE DOS RESULTADOS

Foram analisados 11 pacientes no inicio do tratamento proposto, que teve seu inicio

em maio e teve sua conclusão no final de setembro. Desses 9 pacientes, 2 não

deram continuidade ao tratamento, por falta de disponibilidade de condução à

instituição de reabilitação.

Os parâmetros utilizados para analisarmos os resultados foram:

Fortalecimento muscular.

Alongamento muscular.

Marcha.

Goniometria.

3.1 Fortalecimento muscular:

Foi mensurado através de posturas dinâmicas, ao inicio e ao final do tratamento

(4 meses após). Enfatizamos ainda, que os grupos musculares com o objetivo de

fortalecimento muscular não são afetados pela hipertonia.

a) Musculatura abdominal e extensora de quadril : Tomou-se como base, que

todas as crianças sentavam em sacro, dando um total de 9 pacientes (100%). Ao

decorrer do tratamento, obtivemos a extensão em 90° de coluna com sustentação

do tronco em 5 pacientes (55%), e em 4 pacientes (45%) não houve a extensão

completa da coluna.

-

74

75

60%

60%

40%

30% [J Melhoraram 11 Nlo Melhoraram

10%

0%

Figura 1 - Análise do resultado do fortalecimento da musculatura abdominal e extensora de quadril.

b) Musculatura de glúteo médio: Utilizamos com parâmetro de fraqueza muscular

o sinal de positividade de Trendelemburg, onde no inicio 9 pacientes (100%)

tinham fraqueza de glúteo médio. Após 4meses de tratamento, 6 pacientes (66%)

conseguiram realizar a abdução ativa do quadril, e o quadril não mais caía para o

lado da fraqueza muscular. Dos 9 pacientes, apenas 4 pacientes (34%), não

evoluíram para o fortalecimento muscular de glúteo médio.

70%

600k

50%

4C)O.

4 30%

200.4

10%

0%

o Melhoraram 11 Não Melhoraram

Figura 2 - Análise do resultado do fortalecimento da musculatura de glúteo médio.

76

3.2 Alongamento muscular: Foi mensurado através de testes específicos para cada

grupo muscular.

a) Musculatura flexora de quadril : Através da Manobra de Thomas, que avalia o

encurtamento de iliopsoas e a Monobra de Elly que avalia o encurtamento de reto

femoral, pudemos observar os encurtamentos musculares. Ao início do

tratamento 9 pacientes (100%) apresentavam retrações musculares importantes.

Após o alongamento passivo desses grupos musculares durante os 4 meses,

concluiu-se que 6 pacientes (66%) obtiveram resultados satisfatórios, e 3

pacientes (34%) permaneceram com os encurtamentos importantes.

70%

60%

o Melhoraram li Nlo Melhoraram

50%

4O'k

300.4

200.4

10%

0%

Figura 3 - Análise do resultado do alongamento da musculatura flexora de quadril.

b) Musculatura isquiotibial : Nessa musculatura, os pacientes apresentavam semi

flexão de joelhos na posição long sitting. No início do tratamento os 9 pacientes

(100%) apresentavam retTações de isquios tibiais. Após o tratamento proposto, 7

pacientes (77%) melhoraram o alongamento muscular de isquios tibiais e 2

pacientes (23%) continuaram com a semi- flexão importante de joelhos.

800k

700k

600k

500k

40% o Melhoraram 11 Não Melhoraram

20%

100k

Figura 4 - Análise do resultado do alongamento muscular de isquios tibiais.

c) Musculatura de tríceps sural : Nessa musculatura, no inicio do tratamento 9

Pacientes (100%), apresentavam os pés em posição de planti- flexão e inversão

comprovando as retrações de tríceps sural. Ao final do tratamento apenas 1

paciente (12%), continuou apresentando esta retração muscular. Assim sendo,

(88%), isto é, 8 pacientes melhoraram significativamente o alongamento

muscular.

90% 80% 70% 600k 50% 400k 300k 20% 10% 0%

o Melhoraram 11 Não Melhoraram

Figura 5 - Análise do resultado do alongamento muscular de tríceps suraI.

-- --

77

78

d) Musculatura paravertebral : Ao inicio os 9 pacientes (100%), apresentavam

encurtamento de musculatura paravertebral, pois adotavam uma posição sentada

em sacro. Ao final 5 pacientes (55%) alcançaram a posição ereta de 90°, e 4

pacientes (45%) não obtiveram resultados.

50%

4()O

k o Melhoraram li Não Melhoraram

Figura 6 - Análise do resultado do alongamento muscular de paravertebrais.

3.3 - Análise da marcha: Dos 9 pacientes (100%) avaliados e tratados, 4 deles

(45%) obtiveram melhora da marcha através do reequilfbrio pélvico, e 5

pacientes (55%) não obtiveram resultados. Foram analisados tais parâmetros:

Apoio do calcanhar,

Aplanamento do pé,

Acomodação intermediária.

Onde esses pacientes conseguiram elevar os pés, fletindo corretamente o joelho e

quadril, desequilibrando corretamente o centro de gravidade, dissociando o

quadril e por fim, adquirindo o impulso. Além disso, avaliamos o prognóstico de

marcha de cada paciente de acordo com a Tabela de Bleck, através de testes tais

como: reação de endireitamento da cabeça, RTCA, RTCS, reflexo de Moro,

reação de impulso extensor. reação de apoio dos pés (ausente) e reação de pára

quedas ( ausente). Somou-se um ponto para cada reação ausente ou presente, se a

criança alcançasse nota O ou 1 o prognóstico e uma boa marcha toma-se positivo.

Sendo assim, das 9 crianças (100%) avaliadas, 4 crianças (45%) apresentavam

um bom prognóstico de marcha independente e 5 crianças (55%) não obtiveram

bom prognóstico de marcha.

60%

50%

400k

30%

20%

10%

o Melhoraram 11I Não Melhoraram

0%

Figura 7 - Análise do resultado da marcha através do reequilíbrio pélvico.

60%

o Melhoraram m Não Melhoraram

50%

400k

30%

20%

10% 0%

Figura 8 - Análise do resultado da marcha de acordo com a tabela de Bleck.

80

3.4 Goniometria : A goniometria foi realizada no início e ao ftnal do tratamento

com os 9 pacientes que foram tratados.

o ganho de amplitude de movimentos foi mensurado através da flexão e extensão

do quadril com também a abdução e adução do mesmo.

Desses valores obtidos tanto no início como no final do tratamento, foi tirado

uma média em graus de cada goniometria, mostrando assim o ganho de

amplitude de movimento após os 4 meses de tratamento.

125

115 [J Fx. Inicial D.

11I Fx. Final D. . Fx. Inicial E. E1 Fx. Final E.

120

110

105

100

Figura 9 - Análise do resultado da goniometria da flexão inicial e ftnal, direita e esquerda.

10

6 [J Ext. Inicial D. 11I Ext. Final D. . Ext. Inicial E. m Ext. Final E.

8

4

2

o

Figura 10 - Análise do resultado da goniometria da extensão inicial e ftnal, direita e esquerda.

--

D Abd. Inicial D.

IIIIAbd. Final D. . Abd. Inicial E. IIIIAbd. Final E.

Figura 11 - Análise do resultado da goniometria da abdução inicial e final direita e esquerda.

14

12

10

8

6

4

2

O

DAd.lniclal D. 11

Ad. Final D. 8Ad.

Inicial E. mlAd.

Final E.

Figura 12 - Análise do resultado da goniometria da adução inicial e final direita e esquerda.

- - --- - - --

81

83

socioeconômicas para transportar a criança ao local de atendimento; assim como

as condições climáticas desfavoráveis ocasionando problemas de saúde.

Além disso o período de tratamento proposto para a realização desta

pesquisa foi de curto'" prazo, pois estamos tratando de crianças portadoras de

deficiência neurológica onde as mesmas requerem um período longo de

tratamento. Sugerindo assim dar continuidade ao tratamento para que os

resultados sejam cada vez mais satisfatórios.

_ ---L_ _

84

5. CONCLUSÃO

A marcha é de suma importância para a independência locomotora do ser

humano, que representa a habilidade de movimentação bem como a sua integração

social.

Na diplegia espástica, o grande acometimento dos membros inferiores

torna a aquisição da marcha muito remota. Sendo assim, impossibilita as crianças

portadoras desse tipo de distúrbio neurológico possuirem uma independência de

atividades de vida diária, afetando muitas vezes seu estado emocional.

Concluimos que a utilização da bola como recurso terapêutico no

reequilibrio pélvico nos portadores de paralisia cerebral do tipo diplegia espástica,

foi de grande valia, pois pudemos constatar melhora significativa nas fases da

marcha, e possibilitando a estas crianças um acréscimo na sua evolução psicomotora.

- - - --

85

Ficha de Avaliação do Paciente com Paralisia Cerebral

ANAMNESE

1) Dados Pessoais:

Nome:

Idade:

Data de Nascimento:

Sexo:

2) Diagnóstico:

Clinico:

Incapacidade (Fisioterápico):

3) Etiologia:

a) Pré-Natal:

antecedentes hereditários

an6xia pré-natal

hemorragia no 10. trimestre da gestação

gestação múltipla

prematuridade

abortos

idade da mãe

b) Peri-Natal:

an6xia

86

traumas

hemorragia

c) Pós-Natal:

traumatismo de crânio

infecções (meningite, tuberculose progênica, encefalites, toxoplasmose)

intoxicações

acidentes vasculares (aneurisma congênito, encefatopatia hipertensiva,

embolia, tromboses)

anoxia (por estrangulamento, hipoglicemia).

4) Diagnóstico da Incapacidade

a) tônus de base:

b) classificação topográfica:

c) tônus de movimento:

5) Exame Fisioterápico

1) Aspecto geral do paciente:

2) Atividades Reflexas

a) Posição Supino:

- espasticidade extensora da cabeça

- espasticidade extensora do tronco

(

(

(

)

)

)

- espasticidade extensora das pernas

- RTCA E ( ) D( )

- RTCS

- -----

87

- RTCL

b) Posição Prono:

espasticidade reflexa do braço

espasticidade reflexa da cabeça

espasticidade reflexa das pernas

reação de anfibio

D( ) Ee )

reação de Galant De ) E( )

reação de proteção F ( ) L( ) A( )

c) Sentado:

- reação labiríntica de retificação pela cabeça:

deslocamento para frente e )

para trás ( )

para lado D ( )

para lado E ( )

3) Padrões

a) Posição Supino:

- assimetria e )

- controle da cintura escapular e )

- virar de supino para prono ( )

- elevação da cabeça ( )

- puxar para posição sentar e )

- elevação do quadril ( )

- postura e movimento das pernas ->

- ---

- postura de ombro ->

b) Posição prono:

- se há assimetria na elevação do quasril

- se estende o braço para frente

- apoia no antebraço (se há hiperlordose)

- elevação da cabeça

- apoia as mãos com os braços estendidos

- tlexão do joelho - rolar

- posição de prono para sentada

- posição de prono para gato

a) Sentado:

- sentado em sacro ()

- transferência de peso ( )

- sentado nos calcanhares ( )

- sentado com a perna em extensão (

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

)

- simetria ou assimetria ( se transfere mais peso em lado E ( ) ou

lado D ( ) ).

- elevar as pernas ( 1 de cada vez)

- elevar ambas as pernas

- com as pernas em extensão

- sentado em W

b) Gatinho:

- transferência de peso para os lados

(

(

(

(

(

)

)

)

)

)

88

- transferência de peso para as pernas ( )

- transferência de peso para os braços ( )

- engatinhar ( )

c) Ajoelhado: (partindo de gatinho)

- transferência de peso para frente( )

para trás ( )

d) Semi-ajoelhado:

- perna D para frente ( )

- perna E para frente ( )

- levantar para posição em pé ( )

e) Levantar:

- do chão ( )

-da cama ( )

- uma cadeira ( )

- sem apoio ( )

1) Postura em pé:

- transfere quadril para lado D ( )

- transfere quadril para lado E ( )

- ânteroversão de quadril ( )

- retroversão de quadril

( )

- joelhos valgo ( )

- joelhos varo ( )

- pé em inversão

( )

- pé em eversão ( )

--------- ---

89

--- - --

6) Testes de Avaliações

1) TABELA DE ASHWORTH: 1

2) TABELA DE

BLECK: RTCA: Reação de endireitamento da cabeça:

Reflexo de Moro:

RTCS:

Reação de impulso extensor:

Reação de apoio dos pés:

Reação de para-quedas:

3) Goniometria

Flexão de quadril

Extensão de quadril

Abdução de quadril

Adução de quadril

4) Manobras - Thomas D:

E:

- Elly D:

E:

Abdução passiva:

Trendelemburg

2 3 4

(se estiver ausente)

(se estiver ausente)

90

5

- - --. --- - - --- ~--_.

91

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