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MAÍSA DA SILVA ANALGESIA A BASE DE Acmella oleracea DURANTE EPILAÇÃO A LASER Trabalho Final do Mestrado Profissional, apresentado à Universidade do Vale do Sapucaí, para obtenção do título de Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde. POUSO ALEGRE - MG 2018

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MAÍSA DA SILVA

ANALGESIA A BASE DE Acmella oleracea

DURANTE EPILAÇÃO A LASER

Trabalho Final do Mestrado Profissional,

apresentado à Universidade do Vale do

Sapucaí, para obtenção do título de Mestre

em Ciências Aplicadas à Saúde.

POUSO ALEGRE - MG

2018

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MAISA DA SILVA

ANALGESIA A BASE DE Acmella oleracea

DURANTE EPILAÇÃO A LASER

Trabalho Final do Mestrado Profissional,

apresentado à Universidade do Vale do

Sapucaí, para obtenção do título de Mestre

em Ciências Aplicadas à Saúde.

ORIENTADORA: Profa. Dr

a. Ana Beatriz Alkmim Teixeira Loyola

POUSO ALEGRE - MG

2018

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Silva, Maisa.

Analgesia a base de acmella oleracea durante epilação a laser / Maisa

da Silva. – Pouso Alegre: UNIVÁS, 2018.

xiii, 41f. : il.

Trabalho Final do Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à

Saúde, Universidade do Vale do Sapucaí, 2018.

Título em inglês: Acmeella oleracea analgesia during laser epilation.

Orientador (a): Profa. Dr

a. Ana Beatriz Alkmim Teixeira Loyola

1. Epilação. 2. Analgesia. 3. Dor. 4. Medicamentos Fitoterápicos. 5.

Virilha. 6. Spilanthes oleracea. I. Título.

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UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ

MESTRADO PROFISSIONAL EM

CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE

COORDENADOR: Prof. Dr. José Dias da Silva Neto

Linha de Atuação: Fitoterapia e Plantas Medicinais em Lesões Teciduais

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DEDICATÓRIA

A realização deste trabalho só foi possível, devido à colaboração, carinho,

paciência, ensinamentos e amizade de um conjunto de pessoas às quais tenho muito a

agradecer!

Primeiramente gostaria de agradecer a DEUS, por ter me dado força e

sabedoria nessa jornada;

À memória de meu avô PEDRO JOSAFÁ DA SILVA, homem rural, de muita

fé, simplicidade e dedicação à família e ao trabalho, que apesar das dificuldades da vida,

dentre elas o analfabetismo, era o meu maior apoiador nos estudos;

Agradeço em especial à minha avó AURORA PEDRAS DA SILVA, e minha

mãe LUCIMARA DA SILVA, meus maiores exemplos de caráter, dignidade e bondade;

Ao meu irmão, LEONARDO SILVA ROCHA, que não media esforços todas

as vezes que precisei de sua ajuda; ela foi fundamental e importante nessa caminhada.

Ao meu namorado, JAMIL NASSER CURY FILHO, por compreender

minhas ausências, me apoiando com todo carinho, companheirismo e compreensão. Obrigada

por estar sempre ao meu lado, sendo o meu maior incentivador, fazendo dos meus sonhos, os

seus.

A minha sogra SOLANGE DO CARMO DIAS, e cunhadas JANAINA DIAS

CURY PIERROTTI e JULIANA DIAS NUNES LEAL, vocês contribuíram de uma forma

muito especial com todo apoio, incentivo, e carinho de sempre.

Ao meu sogro JAMIL NASSER CURY, que não media esforços todas as

vezes que precisei de sua ajuda, entendendo todas as minhas dificuldades.

As voluntárias que contribuíram para que esse estudo fosse realizado, minha

eterna gratidão.

Aos meus amigos, por entenderem minha ausência muitas vezes e por me

incentivarem com palavras de afeto e encorajamento.

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AGRADECIMENTOS

À PROFESSORA Drª. ANA BEATRIZ ALKMIM TEIXEIRA LOYOLA,

professora orientadora do Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde da

Universidade do Vale do Sapucaí, minha orientadora, e que se tornou uma amiga! Obrigada

pela confiança, amizade, paciência, incentivo, motivação e profissionalismo com que conduz

seus ensinamentos.

Aos PROFESSORES Drs. DANIELA FRANCESCATO VEIGA E JOSÉ

DIAS DA SILVA NETO, coordenadores do Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à

Saúde da Universidade do Vale do Sapucaí, pelo exemplo profissional e pela dedicação ao

curso.

Ao PROFESSOR PAULO ROBERTO MAIA pela orientação e condução da

análise estatística dos resultados deste trabalho.

Aos DOCENTES DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS

APLICADAS À SAÚDE DA UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ, pelos

conhecimentos e ensinamentos compartilhados.

Aos DISCENTES DE PÓS-GRADUAÇÃO, pelo nosso convívio, amizade,

pelos momentos de descontração e muitas risadas que deixaram mais leve o cansaço e as

dificuldades diárias.

À BIÓLOGA HELLEN VANESSA PEREIRA bióloga do laboratório de

fitoterapia da Univás pela imensa boa vontade e ajuda na obtenção do extrato.

À FARMACÊUTICA-BIOQUÍMICA JAQUELINE MARIA DE

OLIVEIRA MARTINS, por ter manipulado o extrato e ter me atendido com tanto carinho.

À DISCENTE DO PROGRAMA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA

BÁRBARA MARIA TAVARES PEREIRA pela realização do projeto piloto que muito

contribuiu para realização deste estudo.

A ROGÉRIO DE SOUZA BORGES COSTA proprietário da SOLUTION

LOCAÇÕES DE EQUIPAMENTOS MÉDICOS, por disponibilizar prontamente seu

equipamento de epilação a laser light sheer® permitindo que a pesquisa fosse realizada.

A MARTA MARIA DELFINO, minha coordenadora e amiga seu incentivo

foi essencial e obrigada por ser um exemplo de profissional.

O meu muito obrigado a todos, por menor que fosse a ajuda, elas foram

essenciais e fundamentais.

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Agrada-te do Senhor, e Ele satisfará os desejos do teu coração.”

(Salmos 37:4)

“Ainda que a minha mente e o meu corpo enfraqueçam, Deus é a minha força, Ele é tudo o

que eu sempre preciso.”

(Salmos 73:26)

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LISTA DE FIGURAS E TABELAS

FIGURA 1: Fototipos de pele versus duração de pulsos recomendado na epilação a laser.....09

FIGURA 2: Cultivo da planta Acmella oleracea no laboratório de botânica da Univás..........10

FIGURA 3: Obtenção do extrato alcoólico de Acmella oleracea pela técnica de soxlet .........11

FIGURA 4: Produto para epilação a laser controle gel Carbopol®

(a) e a base do extrato

alcoólico de Acmella oleracea com gel Carbopol (b)...............................................................12

FIGURA 5: Diagrama CONSORT – Fluxo de pacientes no estudo.........................................14

FIGURA 6: Dispersão dos pontos de intensidade de dor pela escala EMADOR/ EVN..........15

FIGURA 7: Intensidade de dor pelos descritores de dor aguda/ EMADOR............................16

TABELA 1: Intensidade de dor pela escala EMADOR/EVN.................................................15

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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

% Por cento – uma parte em cem partes

= Igual

® Marca registrada

A. oleracea Acmella oleracea

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

DP Desvio Padrão

EFSA Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos

EMADOR Escala Multidimensional de Avaliação de Dor

EVN Escala Visual Numérica

FEMA Associação dos Fabricantes de Aromatizantes e Extratos

MG Minas Gerais

Mg Miligrama

mL Mililitro

N° Número

ºC Graus Celsius

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Univás Universidade do Vale do Sapucaí

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SUMÁRIO

1. CONTEXTO....................................................................................... 1

2. OBJETIVOS....................................................................................... 7

3. MÉTODOS.........................................................................................

3.1 Delineamento do estudo................................................................

3.2 Local..............................................................................................

3.3 Aspectos éticos.............................................................................

3.4 Amostragem e Cálculo amostral..................................................

3.5 Critérios de elegibilidade..............................................................

3.6 Seleção.....................................................................................

3.7 Recrutamento das voluntárias.....................................................

3.8 Extração da Acmella oleracea....................................................

3.9 Formulação do Produto.............................................................

3.10 Procedimentos.........................................................................

3.10.1 Avaliação da dor....................................................................

3.11 Análise Estatística....................................................................

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4. RESULTADOS/PRODUTO............................................................... 14

5. DISCUSSÃO.......................................................................................

5.1 Aplicabilidade................................................................................

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5.2 Impacto Social................................................................................ 20

6. CONCLUSÃO..................................................................................... 21

7. REFERÊNCIAS................................................................................... 22

APÊNDICES............................................................................................

Apêndice 1 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa......................

Apêndice 2 - Cálculo da Amostra......................................................

Apêndice 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para as

Voluntárias...............................................................................................

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Apêndice 4 - Aleatorização das Voluntárias……………………...

Apêndice 5 - Protocolo de respostas e resultados das voluntárias da

pesquisa...................................................................................................

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ANEXOS………………………………………………………………

Anexo 1- Escala Multidimensional EMADOR……………………

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39

NORMAS ADOTADAS.......................................................................... 41

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RESUMO

Contexto: Remoções de pelos indesejados são comuns em práticas dermatológicas com o uso

de Lasers. O paciente ideal para remoção de pelos a laser é aquele que tem cabelo terminal

grosso, escuro, pele clara e estado hormonal normal. A depilação a laser está associada a

desconforto e dor. Acmella oleracea é uma amida alifática que produz efeito anestésico e

formigamento de língua, além de poder penetrar na pele. Objetivo: Avaliar a intensidade da

dor, com o uso do fitoterápico da planta Acmella oleracea na virilha, durante a epilação a

Laser. Métodos: Voluntárias sadias e não gestantes, com idade entre 18 a 55 anos do sexo

feminino, sem restrição à escolaridade que aceitaram participar da pesquisa, e pele com

fototipos do I ao III (peles claras), que nunca realizaram a epilação a Laser. O número de

indivíduos foi de 60 voluntárias que sofreram intervenção do lado direito e esquerdo da

virilha com aplicação dos dois produtos: Grupo Controle e Grupo A. oleracea. As voluntárias

fizeram a avaliação da dor por meio de uma escala multidimensional EMADOR. Resultados:

A intensidade de dor avaliada pela escala EMADOR no grupo A. oleracea foi estatisticamente

menor comparado com o grupo controle (p=0,0001). As palavras que mais se repetiram na dor

aguda para o Grupo Controle por 19 voluntárias foram terrível, insuportável, profunda,

intensa e monstruosa e para o Grupo A. oleracea por 5 voluntárias foram profunda, tremenda

e intensa. Conclusão: O extrato da planta Acmella oleracea diminui a intensidade de dor na

virilha durante epilação a laser.

Palavras chave: Epilação; Analgesia; Dor; Medicamentos Fitoterápicos; Virilha; Spilanthes

oleracea.

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ABSTRACT

Context: Removal of unwanted hair is common in dermatological practices with the use of

Lasers. The ideal patient for laser hair removal is one who has thick, dark terminal hair, fair

skin and normal hormonal status. Laser hair removal is associated with discomfort and pain.

Acmella oleracea is an aliphatic amide that produces anesthetic effect and tongue tingling, as

well as being able to penetrate the skin. Objective: To evaluate the intensity of the pain, with

the use of the extract of the Acmella oleracea plant in the groin, during the Laser epilation.

Methods: Healthy and non-pregnant volunteers, aged between 18 and 55 years, female,

without restriction to schooling who accepted to participate in the research, and skin with

phototypes from I to III (light skin), who never performed Laser epilation. The number of

individuals was 60 volunteers who underwent left and right intervention of the groin with

application of the two products: Control Group and Group A. oleracea. The volunteers

assessed the pain through a multidimensional EMADOR scale. Results: The intensity of pain

evaluated by the EMADOR scale in the A. oleracea group was statistically lower than in the

control group (p = 0.0001). The words that recurred most acutely to the Control Group by 19

volunteers were terrible, unbearable, profound, intense and monstrous and for Group A.

oleracea by 5 volunteers were profound, tremendous and intense. Conclusion: The extract of

the Acmella oleracea plant decreases the intensity of groin pain during laser epilation.

Key words: Epilation; Analgesia; Pain; Phytotherapy; Groin; Spilanthes oleracea.

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1. CONTEXTO

A pele é o maior órgão do corpo humano, responsável por cobrir toda a sua

superfície, e tem como principal função separar e proteger a parte interna do corpo do

ambiente externo, além de receber estímulos sensoriais, ajudando a regular a temperatura

corporal e excretando substâncias indesejáveis (SILVA et al., 2017).

Constituída por três camadas distintas, a pele é subdividida em: epiderme,

derme e tela subcutânea. A primeira é pouco espessa e apresenta as camadas: basal,

espinhosa, granulosa, lúcida e córnea. A derme apresenta-se como uma estrutura resistente e

elástica, devido às fibras colágenas, elásticas e reticulínicas que as compõem. Contém anexos

cutâneos dos tipos córneos (pêlos e unhas) e glandulares (glândulas sebáceas e sudoríparas),

bem como nervos e terminações nervosas. A tela subcutânea ou hipoderme é rica em tecido

adiposo, que tem como função armazenar substrato energético, proteger contrachoques

mecânicos, age como isolante térmico (SOAIGHER e BLANCO, 2016; GONCHOROSKI e

CORRÊA, 2005).

Os termos depilação e epilação são utilizados frequentemente como sinônimos

tendo, no entanto, significados distintos. Depilação refere-se à remoção do pelo junto à

superfície cutânea, sem atingimento das porções internas do folículo piloso. Por sua vez,

epilação refere-se à extração completa do pelo (PEREIRA et al., 2015).

O crescimento dos pelos indesejados é um problema estético comum. A

depilação da área genital feminina atualmente é realizada por uma questão higiênica e de

estética, apesar de não existir na literatura comprovação de que essa prática melhore as

condições de higiene da região. Embora a remoção total dos pelos pubianos seja considerada

como novo padrão, pouco se sabe sobre suas consequências. Além disso, um estudo norte-

americano associou a remoção total dos pelos às idades menores e ao fato de se ter vida

sexual ativa. Hoje em dia, há várias técnicas para se depilar, desde a lâmina, cremes

depilatórios, ceras até a depilação definitiva com laser, uma opção de tratamento líder para a

remoção dos pelos a longo prazo (GIRALDO et al., 2013; GAN e GRABER, 2013).

Pedidos de remoção de pelos são comuns em práticas dermatológicas e

cirúrgicas. A tecnologia melhora a cada dia uma redução mais permanente através do uso de

lasers (CASEY e GOLDBERG, 2008).

A palavra laser significa, em inglês, Light Amplification by Stimulated

Emission of Radiation, que em português significa amplificação de luz por uma emissão

estimulada de radiação (JUNIOR et al., 2017).

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A luz do laser pode ser absorvida, refletida, transmitida ou espalhada quando

aplicada na pele. Para que um efeito clínico ocorra, a luz deve ser absorvida pelo tecido,

sendo que a absorção da luz do laser é determinada pelos cromóforos - as moléculas-alvo

encontradas na pele, que têm perfis de absorção de comprimento de onda específicos. Os três

cromóforos cutâneos endógenos primários são, a água, a melanina e a hemoglobina. Esta

transferência de energia para as estruturas alvo gera calor e subsequente destruição do alvo

através de um processo chamado fototermólise seletiva (HUSAIN e ALSTER, 2016;

PICCOLO et al., 2014).

A introdução do conceito de fototermólise seletiva em 1984 abriu o caminho

para grandes avanços na tecnologia de fotoepilação. Nas palavras dos autores, danos seletivos

a estruturas pigmentadas, células e organelas in vivo com pulsos adequadamente breves de

radiação seletivamente absorvida superam a necessidade de pontaria precisa, pois as

propriedades óticas e térmicas inerentes proporcionam seletividade alvo (MARTELLA e

RAICHI, 2017).

O paciente ideal para qualquer tratamento convencional de remoção de pelos a

laser é aquele que tem cabelo terminal grosso, escuro, pele clara e estado hormonal normal.

Os fatores que contribuem para os desfechos variáveis na depilação a laser podem ser

amplamente relacionados ao paciente. Tipo de pele, cabelo, cor, espessura e densidade, grau

de bronzeamento, disfunção hormonal, etc. (ARSIWALA e MAJID, 2018).

Três princípios são cruciais para o processo, o primeiro, é o emprego de um

comprimento de onda apropriado que possa ser absorvido preferencialmente pelo cromóforo

do tecido alvo. O segundo é, a duração do pulso do laser que deve ser menor do que o tempo

de relaxamento térmico do cromóforo, sendo o tempo necessário para que o alvo perca

metade de sua temperatura de pico, após a irradiação. O terceiro e ultimo, é a fluência (ou

energia) que deverá alcançar a destruição do alvo dentro do intervalo de tempo apropriado

(HUSAIN e ALSTER, 2016).

A depilação a laser está associada a desconforto e dor. A tecnologia em

movimento e o aplainamento pneumático da pele são métodos populares para reduzir a dor

induzida pelo laser. Mas a maioria das máquinas a laser não possui essa tecnologia (SUDHIR

et al., 2018).

O fenômeno e conceito da dor, têm sido assunto frequente para vários estudos

científicos. Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor, esse fenômeno é

caracterizado por uma experiência sensitiva e emocional desagradável, em que há a percepção

de um estímulo nocivo associado à lesão tecidual (PARISE et al., 2017).

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A busca por meios de alívio da dor vem de séculos atrás, onde desde a

antiguidade já se conhecia o ópio e sua sensação de torpor e analgesia profunda, mas com

efeitos adversos como dependência física e química (SANTAELLA, 2011).

A sensação de dor depende da habilidade de transmissão dos impulsos

nervosos que, por sua vez, depende da propagação do estímulo ao longo da fibra nervosa

(FROES et al., 2010).

Os instrumentos utilizados para a avaliação da dor são constituídos por

questionários e índices para quantificar a intensidade da dor, o impacto nas atividades do dia a

dia e qualidade de vida, além de descrever suas demais características clínicas. Eles podem

ser classificados em: unidimensionais ou multidimensionais. Os chamados unidimensionais

analisando apenas uma característica, em geral a intensidade. Tem a vantagem de ser fácil e

rápido. Os multidimensionais avaliam a dor em mais de uma dimensão, como, por exemplo,

intensidade, localização e qualidades afetivas e sensoriais da dor (MARTINEZ et al, 2011).

A dor é um efeito colateral comum dos procedimentos dermatológicos a laser.

Os anestésicos não invasivos e os procedimentos anestésicos podem ser usados para

proporcionar seu alívio e aumentar a satisfação do paciente e a eficácia do tratamento. No

entanto, ainda não está claro qual método fornece o melhor alívio da dor (GREVELING et al.,

2017).

O primeiro anestésico local descoberto foi à cocaína, sintetizada a partir das

folhas de arbustos da família das Erytroxylonácea, a Erytroxycolon coca. A partir do alcalóide

destas folhas, a eritroxilina, Albert Niemann obteve, em 1860, cristais puros com sabor

amargo, aos quais deu o nome de cocaína. Sigmund Freud e Karl Köller, dois jovens médicos

da época, fizeram testes com esta nova substância, que dominou o cenário da anestesia

regional por quase 50 anos. Porém, suas desvantagens, entre elas, é promover dependência e

uma curta duração de ação, levando à procura por um substituto. Em 1905 então, Ein Horn

sintetiza a procaína, derivado sintético da cocaína, e assim dá início à descoberta dos

anestésicos locais utilizados até hoje (SANTAELLA, 2011).

Tem-se verificado notável crescimento na demanda e na realização de

procedimentos cosmiátricos e cirúrgicos. Isso, consequentemente, determinou a ampliação do

uso de anestésicos tópicos, necessários nesse tipo de procedimentos, para controle de dor,

aumentando o conforto do paciente e assegurando melhores resultados dos tratamentos

(FROES et al., 2010).

O uso de anestésicos tópicos é grande aliado do profissional e do paciente na

hora do procedimento e, atualmente, sua aplicação é considerada a mais fácil, efetiva e

conveniente forma anestesica para pacientes submetidos a procedimentos dermatológicos

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superficiais. O anestésico tópico considerado ideal seria aquele que produzisse efeito com

rápido início de ação, e durasse o suficiente para realizar o procedimento, sem efeitos

colaterais. No entanto, a prática demonstra que seu uso pode trazer uma série de efeitos

indesejados como dermatite de contato, petéquias, púrpura e eritema, além de prolongar o

tempo do paciente no consultório (ABDO et al., 2018).

Muitos centros de laser tendem a preferir o uso de creme anestésico tópico

para minimizar a dor e o desconforto, mas isso geralmente requer cerca de 60min de tempo de

oclusão. Muitos pacientes, no entanto, não gostam de sentar por quase uma hora (SUDHIR et

al., 2018).

Ainda se está longe de obter o anestésico tópico ideal. Esse seria o que

promovesse redução efetiva da dor, com ação imediata, duração prolongada e mínimos efeitos

colaterais. Também deveria ser de fácil aplicação e remoção e ter cosmética agradável

(FROES et al., 2010.)

A mistura eutética de anestésicos locais (Eutectic Mixture Local Anesthetics,

EMLA®) dá origem ao creme composto por 2,5% de lidocaína e 2,5% de prilocaína em uma

emulsão óleo em água, e é o anestésico tópico mais usado para peles saudáveis (SUDHIR et

al., 2018). Emla® produz ação bifásica sobre a vasculatura, causando vasoconstrição em até

90 minutos depois da aplicação e vasodilatação em cerca de duas ou três horas (FROES et al.,

2010).

Outra opção de anestésico tópico de absorção rápida é o que incorpora

lidocaína a 7% e tetracaína a 7%, que utiliza as concentrações mais altas de lidocaína e

tetracaína aprovadas e se mostra seguro e eficaz na produção de efeito anestésico antes de

procedimentos dermatológicos (SHARMA et al., 2011). A tetracaína é um anestésico do tipo

éster, inexistente em formulações industrializadas no Brasil, mas disponível para manipulação

(FROES et al., 2010).

O uso de anestésicos tópicos é grande aliado do médico e do paciente na hora

do procedimento e, atualmente, sua aplicação é considerada a mais fácil, efetiva e conveniente

forma de anestesia para pacientes submetidos a procedimentos dermatológicos superficiais.

Como propriedades essenciais para um bom anestésico deve se considerar que o mesmo tenha

baixa toxicidade, não irritar os tecidos e não lesionar as estruturas nervosas. Além disso, sua

ação deve ter início rápido, duração eficaz para o procedimento e ser reversível

(CARVALHO et al., 2014).

Anestesia eficaz via administração tópica é difícil de obter em pele

hiperqueratinizada devido à limitada absorção transepidérmica. Vários cremes, pomadas e

géis têm sido usados para isso; no entanto, a eficácia tem sido inferior ao ideal. Embora uma

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variedade de anestésicos tópicos esteja disponível atualmente, seu uso é limitado pela eficácia

variável, por longos períodos de aplicação e, muitas vezes, por técnicas elaboradas e

demoradas de oclusão e remoção do anestésico. Consequentemente, há uma necessidade

crescente de anestesia tópica segura, mais eficaz e conveniente (NESTOR et al., 2010).

O Brasil é visto em destaque por possuir um terço da flora mundial, além de ser

a Amazônia a maior reserva de produtos naturais com ação fitoterápica do planeta. Essa

imensa presença vegetal faz com que as pesquisas e o próprio desenvolvimento de

medicamentos fitoterápicos possam ocorrer como destaque no cenário científico mundial (DA

ROSA et al., 2016).

A Acmella oleracea (L.) R.K. Jansen e sua sinonímia científica Spilanthes

Acmella oleracea, é uma planta medicinal pertencente a família Asteraceae (antiga

Compositae), conhecida popularmente como jambu, agriãodo-pará, agrião-do-norte, agrião-

bravo, agrião-do-brasil, botão-de-ouro, entre outros (NOMURA,2013).

É uma planta nativa da Amazônia, frequentemente usado como condimento em

pratos típicos da culinária do norte do Brasil, como o tacacá e o pato-no-tucupi (pato

intucupi). A “A. oleracea” é encontrada em grandes áreas de cultivo. Também é usada na

medicina popular para tratar estomatites, resfriados e dores generalizadas. É muito utilizada

contra a dor de dente e ferimentos na boca, pois tem ação anestésica devido à presença do

constituinte Espilantol (GILBERT e FAVORETO, 2013; BARBOSAb et al., 2016).

O Espilantol tem sido o principal metabólito frequentemente isoladas de A.

oleracea. É uma amida alifática descrita como óleo visceral em chamas, que produz efeito

anestésico e formigamento de língua, além de poder penetrar na pele. Além de ter efeito

antirrugas, também é possível mencionar suas atividades diuréticas, fungistáticas e

bacteriostáticas, propriedades sensoriais, atividade antisséptica, estimulação imune,

propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias, indução de secreção de saliva, analgésico e

atividade acaricida, bem como o seu uso contra doenças de pele tais como eczema

(BARBOSAa et al., 2016).

O espilantol presente no extrato de jambu suprimiu significativamente a produção de NO

(óxido nítrico) e a produção de citocinas inflamatórias IL-1β, IL-6 e TNFα, sem

citotoxicidade significativa. Também inibiu a expressão da COX2 (Ciclooxigenase-2),

reduzindo a progressão da resposta inflamatória. O espilantol também foi capaz de aumentar a

liberação do ácido gama-aminobutírico (GABA) no cérebro de camundongos. Esses

resultados sugerem um possível mecanismo de ação do espilantol como analgésico e anti-

inflamatório. A Acmella oleracea (jambu) possui grande potencial terapêutico, com

comprovada ação anti-inflamatória e anestésica, respectivamente (YAMANE et al., 2016).

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Em um estudo para avaliar as atividades anestésicas locais de Acmella oleracea em

modelos animais experimentais foi utilizado extrato aquoso de Acmella oleracea 10% e 20%

comparado com Xilocaína a 2%. A planta produziu 70,36% e 87,02% de anestesia

respectivamente pela pápula intracutânea em comparação com 97,22% do efeito anestésico

produzido pela xilocaína a 2%. O início médio da anestesia com A. oleracea foi de 5,33 ±

0,57 min em comparação com 2,75 ± 0,31 min com a Xilocaína. Outro achado importante fori

que nenhum efeito adverso ou mortalidade foi detectado em ratos albinos até 3g/kg, durante o

período de observação de 24 horas (CHAKRABORTY et al., 2004).

A atividade anestésica do jambu foi previamente descrita. O jambu é também classificado

como seguro pela Associação dos Fabricantes de Aromatizantes e Extratos (FEMA) e pela

Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos (EFSA). Apresenta baixa toxicidade e

um uso popular generalizado. Considerando a falta atual de formulações eficazes para a

anestesia tópica, o jambu é um bom candidato para este fim (DE FREITAS-BLANCO et al.,

2016).

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2. OBJETIVOS

Avaliar a intensidade da dor, com o uso do fitoterápico da planta Acmella

oleracea na virilha, durante a epilação a Laser.

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8

3. MÉTODOS

3.1 Delineamento do estudo

Foi realizado um ensaio clínico, aleatório, controlado e unicego.

3.2 Local

O estudo foi realizado na Clínica Maisa Silva Estética e Bem Estar na Rua

Comendador Paula Ferreira, n°184, na cidade de Campanha, MG, durante o mês de

Novembro de 2017.

3.3 Aspectos éticos

Na condução deste estudo foram observadas e seguidas as determinações da

Resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde, que dispõe sobre diretrizes e normas que

regulamentam a pesquisa envolvendo seres humanos.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do

Vale do Sapucaí, sob parecer número 1.344.683 (Apêndice 1).

3.4 Amostragem e Cálculo amostral

Como não foi encontrado na literatura nenhum estudo que avaliasse a atividade

analgésica da A. oleracea na pele íntegra aplicada topicamente na epilação, que permitisse

usar dados para o cálculo do tamanho da amostra, foi realizado um estudo piloto com 40

pacientes distribuidos em quatro grupos; 10 utilizando álcool 70% e 10 utilizando Acmella

oleracea em depilação com cera e 10 utilizando álcool 70% e 10 utilizando Acmella oleracea

em epilação a laser. Estes resultados foram utilizados para o cálculo da amostra.

Para o cálculo, foi utilizado o desfecho primário do estudo (dor) através do

teste t student (bicaudal). Utilizando um desvio-padrão de 1,35, uma diferença clinicamente

relevante de 2 pontos na escala visual numérica (EVN), com um poder de teste de 95,79% e

considerando um nível de significância de 5%, o número calculado de indivíduos, foi de 60

pessoas (Apêndice 2).

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9

Para melhor poder do teste, considerando as possíveis perdas e viés da

pesquisa, o número de indivíduos foi de 60 voluntárias que sofreram intervenção do lado

direito e esquerdo da virilha com aplicação dos dois produtos.

3.5 Critérios de elegibilidade

Critérios de Inclusão: Voluntárias sadias e não gestantes, com idade entre 18

a 55 anos do sexo feminino, sem restrição à escolaridade que aceitaram participar da pesquisa,

e pele com fototipos do I ao III (Pele Claras), voluntárias que nunca realizaram a epilação a

Laser (Figura 1).

Fonte: http://lavitadepilacaoalaser.com.br

Figura 1: Fototipos de pele versus duração de pulsos recomendado na epilação a laser.

Critérios de não inclusão: Voluntárias que se recusaram a participar da

pesquisa não assinando o TCLE (Apêndice 3) e que apresentaram pelos brancos ou claros na

região de virilha.

Critérios de exclusão: Voluntárias que retiraram seu consentimento em

qualquer momento da pesquisa e que desistiram de realizar o procedimento durante a

epilação.

3.6 Seleção

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As voluntárias que preencheram os critérios de inclusão foram alocadas através

de uma tabela de números aleatórios, gerada pelo site: http://www.randomization.com, para o

Grupo 1 ou para o Grupo 2, na qual o produto a ser inicialmente utilizado sempre do lado

direito da virilha, posicionava –se na primeira fileira da aleatorização (Apêndice 4).

A “sequência aleatória” da ordem de aplicação dos produtos foi gerada pelo

software Randomization Plan.

As voluntárias foram aleatoriamente denominadas:

-G1= Grupo Controle: Gel de carbopol qsp no lado (direito ou esquerdo)

-G2= Grupo A. oleracea: Gel de extrato de A. oleracea 60% no lado (direito ou esquerdo).

3.7 Recrutamento das voluntárias

As voluntárias foram recrutadas por ordem de chegada a Clínica Maisa Silva

Estética e Bem Estar, Campanha MG. Ao chegar à clínica para epilação, as voluntárias foram

esclarecidas sobre o estudo e convidadas a participar. Aceitando, mediante assinatura do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram então submetidas ao procedimento

determinado pelo estudo.

As voluntárias realizaram a epilação sem nenhuma despesa e o equipamento

utilizado para realizar a epilação a laser, foi emprestado à pesquisadora sem nenhuma

cobrança de aluguel. A pesquisadora arcou com os custos de transporte do equipamento. Não

há conflito de interesse com os proprietários do equipamento a Laser Light Sheer®.

3.8 Extração da Acmella oleracea

As mudas da planta foram obtidas em estufa no Laboratório de Botânica da

Univás no mês de agosto de 2017, em Pouso Alegre-MG. Observou-se o período de cultivo

da planta e a coleta das flores foi realizada em aproximadamente 40 dias após o plantio.

Fonte: Laboratório de Botânica Univás

Figura 2: Cultivo da planta Acmella oleracea no laboratório de botânica da Univás.

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A extração da A. oleracea para a produção do extrato, foi realizada através da

coleta das flores, sua lavagem e secagem em estufa à 45 °C por aproximadamente 48 horas.

As flores depois de secas foram trituradas e colocadas na proveta até obter-se a

medida de 150 mL. Em seguida, foi feito um “dedal/papelote” com papel filtro, sendo

adicionadas a flores trituradas e transferidas para o extrator de soxhlet, acrescido de 300 mL

de etanol absoluto, finalizando essa etapa por 6 ciclos completos. Por fim, a substância foi

colocada no rota evaporador a 90° C até a obtenção de 50 mL. O extrato foi acondicionado

em frasco âmbar em refrigeração.

Fonte: Laboratório de Botânica Univás

Figura 3: Obtenção do extrato alcoólico de Acmella oleracea pela técnica de soxlet.

3.9 Formulação do Produto

O extrato foi encaminhado para uma farmácia de manipulação para

acréscimo do gel Carbopol® em outubro de 2017 na quantidade suficiente para (QSP) 30mL

no extrato do preparo de Acmella oleracea a 60%. O produto foi acondicionado em frasco

plástico.

As coletas dos dados nas voluntárias foram realizadas em Novembro de 2017.

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(a) (b)

Fonte: Clínica Maísa Silva Estética e Bem Estar

Figura 4: Produto para epilação a laser controle gel Carbopol® (a) e a base do extrato

alcoólico de Acmella oleracea com gel Carbopol (b).

3.10 Procedimentos

Antes da prática epilatória com o aparelho a Laser Light Sheer Et®. O tempo de

densidade de força de energia e fluência de energia liberada por área de pele foi de 30 pulsos

(watts/cm2) e 16 (joules/cm

2) respectivamente. As voluntárias utilizaram de um lado (direito

ou esquerdo) o gel de carbopol qsp, e do outro lado (direito ou esquerdo) o extrato de A.

oleracea 60%, conforme aleatorização na área da virilha e aguardaram por um período de 3

minutos, a completa e total absorção do mesmo antes de iniciar a técnica epilatória. O

procedimento foi realizado em sala individual.

Os procedimentos de epilação foram realizados nos períodos compreendidos

entre 6h00 e 21h30. Todas as epilações foram realizadas na região da virilha (direita e

esquerda) pelo mesmo profissional, que possuía conhecimento a respeito da cor dos produtos.

O aparelho a Laser utilizado foi modelo Light Sheer ET®

da marca Lumenis,

fabricado no mês de janeiro no ano de 2011.

3.10.1. Avaliação da dor

A intensidade da dor foi registrada logo após a aplicação da técnica de epilação

a laser em ambos os lados da virilha (direita/esquerda), conforme a aleatorização do produto

na mesma voluntária. A avaliação da dor foi feita através de uma escala multidimensional de

avaliação da dor (EMADOR), onde se encontrava a escala visual numérica (EVN) e

descritores de dor aguda e crônica da literatura mundial e um desenho anatômico para

apontamento do local da dor nos dois lados da virilha (Anexo 1); (SOUSA et al, 2010).

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A EMADOR/EVN é uma escala de 11 pontos consistindo dos inteiros de 0 a

10; onde 0 representa '' nenhuma dor '' e 10 representa “pior dor imaginável'' (FERREIRA et

al., 2011). As voluntárias foram instruídas a selecionar um único número que melhor

representasse a intensidade da dor, em seguida elas relatavam alguns descritores de dor aguda

que melhor caracterizassem a dor percebida e apontavam o local da dor percebida no desenho

anatômico.

Os dados foram registrados no protocolo de respostas e resultados das

voluntárias da pesquisa (Apêndice 5).

3.11 Análise estatística

Os dados foram tabulados no Microsoft Excel 2016 e submetidos à análise

estatística e foram utilizadas medidas de tendência central para variáveis quantitativas e

frequência absoluta e relativa para variáveis categóricas. Utilizou-se o programa Minitab 18.1

para a análise, e o nível de rejeição da hipótese de nulidade foram fixados em 5%.

Para análise dos resultados foram aplicados: Teste T de Student bicaudal de

duas amostras independentes para avaliar se existe diferença estatística entre as médias de

idade dos dois grupos avaliados; Teste de Wilcoxon para comparar a dor medida pela escala

EVN entre os dois grupos 1 e 2 (virilhas direita/esquerda de um mesmo paciente).

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4. RESULTADOS/ PRODUTO

Dentre as 60 voluntárias incluídas no estudo, nenhuma foi excluída

participando 60 voluntárias. As cinco voluntárias não incluídas não aceitaram serem

submetidas à técnica de epilação a laser alegando o medo de sentir dor.

Figura 5: Diagrama CONSORT – Fluxo de pacientes no estudo

Neste estudo não houve diferença significante em relação à média de idade

entre os grupos analisados através do Teste de Fisher (p = 0,833).

A intensidade de dor analisada pela escala EMADOR/EVN no grupo A.

oleracea foi estatisticamente menor comparado com o grupo controle (p=0,0001 pelo Teste

de Man Whitney; Tabela 1).

Avaliados para elegibilidade (n=65)

Não incluídas: n=5 Medo de sentir dor

Aleatorizados: n=60

ALOCAÇÃO

Receberam intervenção n=60

SEGUIMENTO

Perda de seguimento n=0

ANÁLISE

Analisados n=60

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Tabela 1: Intensidade de dor pela escala EMADOR/EVN

Pode-se observar através da figura 6 que a dispersão entre os pontos para o

grupo A. oleracea, encontra - se em maior evidência na parte inferior do gráfico entre os

pontos 1 a 3 da EMADOR/EVN, ou seja, a intensidade de dor durante a epilação a laser na

virilha foi menor para o Grupo A. oleracea do que para o Grupo Controle.

Figura 6: Dispersão dos pontos de intensidade de dor pela escala EMADOR/EVN.

Na escala EMADOR/DESCRITORES foi possível também avaliar a

intensidade de dor pelos descritores de dor aguda. As palavras que mais se repetiram na dor

aguda para o Grupo Controle por 19 voluntárias foram terrível, insuportável, profunda,

intensa e monstruosa e para o Grupo A. oleracea por 5 voluntárias foram profunda, tremenda

e intensa (Figura 7).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 10 20 30 40 50 60 70

EVN

Voluntárias

A.oleracea

Controle

Mediana Média de dor EMADOR

Desvio Padrão Valor de p

Produto Controle 7 6,550 2,288 <0,0001

Produto A. oleracea 5 4,433 2,638

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Legenda: NI = não informado

Figura 7: Intensidade de dor pelos descritores de dor aguda/ EMADOR.

No desenho anatômico para apontamento do local da dor, todas as voluntárias da pesquisa,

apontaram os números 14 (lado direito) e 15 (lado esquerdo) indicando o local e o lado exato

da virilha (anexo 1).

41

4 3 0

4 0 0

7

0 0 1

55

0 0 0 2 2 0 1 0 0 0 0

10

20

30

40

50

60

Vo

lun

tári

as

Controle

A. oleracea

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5. DISCUSSÃO

Há suficientes estudos que demonstram ser seguro o uso dos anestésicos

tópicos comercialmente disponíveis desde que sejam respeitadas as doses recomendadas,

entretanto, dos riscos que possam advir do uso inapropriado: aplicação em grandes áreas, em

pele lesada ou inflamada, em mucosas, em pacientes de risco e quando em associação com

anestésico injetável. Deve-se ter cautela também com preparações manipuladas para que não

seja ultrapassada a dose máxima, considerando que a absorção pode não ser similar à dos

produtos industrializados (FROES et. al., 2010).

A dor é o relato mais importante que leva a cliente desistir do procedimento de

epilação a laser. Para a dor aguda o uso de anestésicos tópicos pode levar a efeitos adversos.

Neste estudo a intensidade de dor com o extrato da planta Acmella. oleracea foi menor na

epilação a laser.

Outros efeitos adversos relatados após a remoção de pelos assistidos por laser

incluem queimaduras, eritema e edema perifolicular, que são comuns, e formação de crostas e

vesículas no local do tratamento, hipopigmentação e hiperpigmentação (dependendo da cor da

pele e outros fatores). A maioria das complicações é geralmente temporária. Acredita-se que a

ocorrência de hipopigmentação após a irradiação do laser esteja relacionada à supressão da

melanogênese na epiderme (que é reversível), e não à destruição dos melanócitos (LIEW,

2002).

A teoria da fototermólise seletiva proposta por Anderson e Parrish em 1983 foi

fundamental no avanço da cirurgia a laser. Explica o mecanismo pelo qual a destruição

controlada de um alvo cutâneo pode ser alcançada sem prejuízo significativo para o tecido

circundante (HUSAIN e ALSTER, 2016).

Métodos para reduzir a incidência de efeitos adversos incluem clareamento da

pele e evitar o sol antes do tratamento com laser, resfriamento da pele durante o tratamento e

proteção contra o sol e proteção após o tratamento. Também não há consenso sobre os locais

de tratamento mais favoráveis (LIEW, 2002).

No estudo de Barbosab et al, 2016

o espilantol em formulações para uso tópico

podem prevenir e/ou retardar processos de hiperpigmentação ou despigmentação da pele e na

área alimentícia também pode ser usado para controlar o escurecimento enzimático em frutas

e legumes. No presente estudo não houve relatos de hiper ou hipopigmentação nas voluntárias

participantes.

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As plantas sempre estiveram ligadas ao cotidiano do homem, servindo de

alimento e remédio aos seus males. Estima-se que aproximadamente 40% dos medicamentos

atualmente disponíveis foram desenvolvidos direta ou indiretamente a partir de fontes naturais

sendo 25% obtidos de plantas (MONTEIRO, 2014).

As florestas brasileiras têm uma das maiores biodiversidades do mundo. A

Acmella oleracea (jambu) são espécies nativa do Brasil e encontrada em grandes áreas de

cultivo com potencial terapêutico comprovado para ação antiinflamatória e anestésica,

respectivamente (YAMANE et al., 2016).

Várias patentes relacionadas à utilização de espilantol ou extrato de jambu em

dentifrícios e outras formulações para higiene oral foram depositadas na década de 80 e 90,

sobretudo no Japão. Mas só recentemente a atividade desta espécie nativa da região

amazônica despertou o interesse da indústria brasileira, o que motivou o seu cultivo também

na região centro sul do país, destinados às indústrias farmacêutica, cosmética e alimentícia

(CAVALCANTI, 2008).

Na data de 23 de Outubro de 2017, foi concedida a patente da composição

anestésica e antisséptica à base de Acmella oleracea para pele íntegra, BR1020170227537,

depositada pela Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS), por Teixeira - Loyola ABA e

Andrade CG.

No estudo de Anholeto; 2017 houve potencial citotóxico de A.oleracea extrato

etanólico nas concentrações de 6,2; 12,5 e 25mg/mL no sistema reprodutivo de carrapatos

machos A. cajennense. Também no estudo de Marchesini, 2018 o extrato metanólico de A.

oleracea possui atividade acaricida contra diferentes estágios imaturos de A. sculptum

(ácaro). A concentração tópica de 60% de A. oleracea não demostrou nenhum efeito

citotóxico em nenhuma das voluntárias, sendo que, neste estudo não houve efeitos adversos

como pruridos, eritema, inchaço, formação de crostas que são comuns em procedimentos a

laser.

No estudo de Yamane et al., 2016 o extrato bruto do jambu após

despigmentação com carvão ativado e óleo essencial de macela foram incorporados em um

filme feito com hidroxietilcelulose. O filme contendo a maior concentração de extrato de

jambu despigmentado e óleo essencial de macela obteve um tempo de anestesia de 83,6 (±

28,5) min a mais quando comparado com o controle positivo EMLA®. O tempo de exposição

do produto contendo A. oleracea na virilha foi de no máximo 3 minutos antes da epilação a

laser. Este estudo confirma os dados por nós encontrados reforçando a importância de um

agente antinocipiente nos procedimentos a laser bem como com vantagens futuras na

prevenção da hipopigmentação e hiperpigmentação.

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Durante muito tempo, o uso de plantas medicinais e do fitoterápico foi o

principal recurso terapêutico para tratar a saúde das pessoas e de suas famílias. A fitoterapia é

um universo a ser explorado, onde há muitas possibilidades de cura e propicia a diminuição

dos custos (SALOMÉ et al., 2017).

O custo atual de alguns anestésicos tópicos industrializados é de 70,00 a 100,00

reais/2018 enquanto que o Gel de A. oleracea a 60% custa 37,00 reais/2018.

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5.1. Aplicabilidade

Os fitoterápicos são medicamentos preparados a partir de plantas medicinais. O

uso de fitoterápicos nos procedimentos estéticos nos últimos anos vem trazendo benefícios

para a população.

O uso do fitoterápico Acmella oleracea com ação analgésica durante a técnica

dolorosa de epilação a laser reduz a dor e faz com que a adesão da população seja expressiva

nesse tipo de procedimento como em outros que apresentam o mesmo efeito adverso.

5.2. Impacto Social

O impacto direto na qualidade de vida pela redução no tempo de exposição à analgesia

e na diminuição da dor. Bem como o valor da aquisição do produto.

Com base na exploração da rica biodiversidade brasileira, a indústria de plantas

medicinais e de fitoterápicos pode representar uma excelente alternativa para assegurar o

acesso a medicamentos seguros, eficazes, de qualidade e a preços acessíveis para todos

(HASENCLEVER et al., 2017).

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6. CONCLUSÃO

O fitoterápico a base do extrato alcoólico de Acmella oleracea diminui a

intensidade de dor na virilha durante epilação a Laser.

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APÊNDICES

Apêndice 1 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.

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Apêndice 2 – Cálculo da Amostra.

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Apêndice 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para as Voluntárias.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ – UNIVAS

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

RESOLUÇÃO CNS Nº 466/12

Você está sendo convidada para participar da pesquisa “AÇÃO ANALGÉSICA DE

FITOTERÁPICO DURANTE A EPILAÇÃO A LASER” sob a responsabilidade da

pesquisadora Maísa da Silva e orientadora Profa. Ana Beatriz Alkmim Teixeira Loyola.

Nesta pesquisa nós estamos buscando formas de diminuir a sensação dolorosa durante

a epilação a Laser.

Na sua participação você deverá dispor-se da utilização de um gel elaborado com

extrato de Acmella olaracea ou de gel alcoólico antes do início da epilação na virilha

esquerda e direita.

No caso de surgir algum tipo de reação alérgica relacionada ao gel, deve-se seguir as condutas

indicadas pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI). As condutas são:

parar de usar o gel imediatamente; tomar remédio anti-histamínicos orais ou injetáveis

indicado pelo médico, e derivados de cortisona orais, tópicos cutâneos, e injetáveis; em caso

de reações sistêmicas graves como a anafilaxia, deve-se procurar o serviço de saúde do

hospital mais próximo e empregar adrenalina subcutânea ou outras drogas com atividade

antialérgica.

Em nenhum momento você será identificado. Os resultados da pesquisa serão

publicados e ainda assim a sua identidade será preservada.

Você não terá nenhum gasto e ganho financeiro por participar na pesquisa.

Você é livre para deixar de participar da pesquisa a qualquer momento sem nenhum prejuízo

ou coação.

Uma via original deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ficará com você.

Se você tiver alguma sugestão ou dúvida sobre a parte ética da pesquisa, entre em

contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVÁS (CEP): Av. Prefeito Tuany Toledo,

470, Pouso Alegre - MG, telefone: (35) 3449-9271, horário de atendimento: 9-18h e 19-22h,

de 2º a 6º feira.

Campanha, _____ de ________de 2017.

_______________________________________________________________

Maísa da Silva

Eu aceito participar do projeto citado acima, voluntariamente, após ter sido devidamente esclarecido.

Participante da pesquisa

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Apêndice 4 – Aleatorização das Voluntárias.

A Randomization Plan from

http://www.randomization.com

1. _________________________________________

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59. _________________________________________

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60. _________________________________________

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O PRIMEIRO PRODUTO (NÚMERO DO PRODUTO É SEMPRE

APLICADO NA DIREITA E DEPOIS NA ESQUERDA).

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Apêndice 5 - Protocolo de respostas e resultados das voluntárias da pesquisa.

COLETA DE DADOS

Número da voluntária de 1 a 60

RESULTADO EMADOR:

ALEATORIZAÇÃO DIREITA (EVN) PALAVRAS ESQUERDO

(EVN)

PALAVRAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

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26.

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38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

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ANEXOS

Anexo 1 - Escala Multidimensional de Avaliação de Dor (EMADOR)

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NORMAS ADOTADAS

DeCS - Descritores em Ciências da Saúde. Disponível em: http://www.decs.bvs.br

ICMJE – International Committee of Medical Journal Editor Standard - http://www.icmje.org/

MPCAS – Elaboração e formatação do Trabalho de Conclusão de Curso. Univás

Consort - http://www.consort-statement.org