Analgesia multimodal 2013

Click here to load reader

Embed Size (px)

description

Aula de analgesia multimodal com foco especial para ortopedistas

Transcript of Analgesia multimodal 2013

  • 1. Manejo da Dor em Ortopedia e Traumatologia Dr. Rogerio Teixeira da Silva Mestre e Doutor em Ortopedia pela UNIFESP Coordenador do NEO - Ncleo de Estudos em Esportes e Ortopedia Ncleo de Ortopedia do Hospital Samaritano www.neo.org.br / blog: www.neoesporte.com

2. Introduo - Necessidade do TratamentoDefinio de dor: Uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada com um dano tecidual real ou potencial American Pain Society, 1992. International Association for the Study of Pain. 1993. 3. Satisfao dos pacientes - traumas MI 463 pacientes Amputao (28.5%) Reconstruo (71.5%): fraturas, leses partes moles 2 anos de acompanhamento Fatores que os pacientes acharam significativos no resultado do tratamento propostoConcluso: A satisfao do paciente maior quando esto melhor controladas a DOR, funo e ausncia de depresso, interessando menos a gravidade, tipo de leso e tratamento OToole et al, JBJS 2008, 90-A(6): 1206-11. 4. O mundo de hoje mais complicado... 5. O mundo de hoje mais complicado...Controle da DOR 6. Panorama Geral da Dor no Brasil70% dos pacientes que procuram o mdico79% dos pacientes hospitalizados A dor ainda vista como sintoma esperado e relativamente insignificante Ex: cirurgia ortopdica A dor no adequadamente avaliada e documentadaBerry PH, Dahl JL. J Pharm Care Pain Symptom Control. 2000;8:5-20. Epidemiologia da dor. Em: Epidemiologia, fisiopatologia, avaliao, sndromes dolorosas e tratamento. Teixeira MJ e cols. Grupo Ed. Moreira Franco, 2001. 7. Dor Crnica - Idosos Relao da Dor Crnica msculo-esqueltica com as quedasMOBILIZE Boston Study - 749 pessoas > 70 anos a) sem dores: 267 (35,7%) b) dor em um local do corpo = 181 (24,2%) c) dor poliarticular = 300 (40,1%) 1.029 quedas em 405 (55%) participantes nos 18 meses FU Quedas por pessoa-ano > nos poliarticulares Vs sem dores (1.53, 95% ci 1.171.99)Leveille SG et. al, JAMA 2009;302(20):2214-22 8. Dor Crnica - Idosos Relao da Dor Crnica msculo-esqueltica com as quedasThe authors conclude that chronic musculoskeletal pain is an independent and potentially important risk factor for falls in the elderly, and that pain-reducing interventions might reduce the risk of falls in this population. Leveille SG et. al, JAMA 2009;302(20):2214-22 9. Importncia do Tratamento da Dor - Ortopedia 10. Importncia do tratamento da dor A dor ps-operatria constitui a principal causa dehospitalizao inadvertida aps cirurgia ambulatorial. A incidncia de dor ps-operatria importante nas primeiras 24 hs aps procedimentos ambulatoriais chega a ser de 26,9%.CHUNG F, UN V, SU J : Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesia. Can J Anaesth; 43 : 1121-1127, 1996 FORTIER J, CHUNG F, SU J : Unanticipated admission after ambulatory surgery a prospective study. Can J Anaesth; 45 : 612-619, 1998 11. Preocupaes dos pacientes antes da cirurgia19932003#5: Tratamento mdico fornecido pelo convnio30%30%#4: Dor durante a cirurgia33%34%#3: Recuperao total depois da cirurgia46%42%#2: a cirurgia vai melhorar minha doena?51%51%#1: Dor aps a cirurgia Apfelbaum et al, Anesth Analg 200359%57% 12. Teorias sobre o Controle da Dor 13. Evoluo das teorias no controle da dor Teoria da especificidade:1660sGate Control:1960sTeoria dos opiides endgenos:1970sNeuroplasticidade:1980sAnalgesia pr-emptiva:1990s+ de 300 anosTreatise of Man Rene Descartes1664 14. Central SensitizationCNSSpinal Wind UpInflammatory Mediators Spinal CordSurgical Traumas Peripheral Sensitization Reuben SS. JBJS 2000;82:1754-6 15. Dor na Prtica Ortopdica O dia-a-dia 16. O ortopedista e a dor - rotina Patologias mais frequentes para o tratamento da dor na rotina do ortopedista Tores e luxaes Tendinopatias Cirurgias (artroplastias, fixao fraturas, coluna) Leses musculares Fraturas Condutas e potenciais complicaes no manejo da dor Uso de um nico medicamento (ex: AINEs) Desconhecimento dos mecanismos de dor Preocupao com efeitos adversos dos opiides 17. Predizendo a Dor na PTJ Dor significante (VAS > 40mm) relatada: Preop:72.3%1 ms:44.4%3 ms:22.6%6 ms:18.4%12 ms:13.1% Maior dor pre-op = pior funo ps-op, como descrita pela KSSS (funo marcada em 1 ano depois da cirurgia)Clin Orthop 2003;416:27-36 18. Dor PTJ Preop (VAS > 40mm) Resulta em: Maior dor ps cirurgia(p < 0.001)Mais visitas a domiclio para terapia fsica(p < 0.01)Maior estadia em hospital(p < 0.05)Maior tempo do paciente em reabilitao(p < 0.05)Mais manipulaes ps-op no joelho(p < 0.05)Menor arco de movimento (ADM)(p < 0.05)Controle da Dor = Melhor Resultado Cirrgico Clin Orthop 2003;416:27-36 19. Controle de dor aguda - IMPORTANTE Utilizar tcnicas analgsicas preventivas Utilizar analgesia multimodal AINEs (inibidores da COX-2) - cuidados: fgado / rins / sistema cardio-vascular Opiides (perifrico e central) Anestesia local Agonistas alpha-2 Crioterapia Desenvolver protocolos do controle da dor Medicamentos preventivos podem diminuir a dor crnica? 20. Tratamento Medicamentoso da Dor 21. DOR - Princpios Universais do Tratamento1.Via: Oral > Retal > Subcutnea > Intravenosa > Intramuscular2.Intervalo correto / de horrio (IMPORTANTE)No deixar na prescrio somente o S/N 3.Doses individualizadas4.Combinar analgsicos com diferentes mecanismos de ao5.Prever e tratar efeitos colateraisWorld Health Organization (1986) Cancer Pain Relief. Geneve 22. Escolha do Analgsico Avaliao das caractersticas da dor (durao, intensidade, origem) Avaliao de comorbidades Avaliao do risco/benefcio dos frmacos Interaes medicamentosas 23. OMS Escada Analgsica3 intensa 2 moderada Opiides Fortes Opiides FracosMorfinaCodenaFentanilAINEsTramadolMetadonaParacetamolAINEsOxicodona Adjuvantes Adjuvantes Adjuvantes1 leveWorld Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996. 24. OMS Escada Analgsica3 intensa 2 moderada Opiides Fortes Opiides FracosMorfinaCodenaFentanilAINEsTramadolMetadonaParacetamolAINEsOxicodona Adjuvantes Adjuvantes Adjuvantes1 leveWorld Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996. 25. AINEs 26. AntinflamatriosPorque utilizar: So muito bons para controle da dor aguda Podem ser usados por curto tempo (esquema de analgesia multimodal / cirurgias)Mas tem que tomar cuidado: Eventos adversos GI (tradicionais) Eventos advertos CV (coxibes / tradicionais) 27. Como funcionam os AINEs? Dor e analgesia 28. workaholicHit and Run 29. Preferncia pessoalPacientes sem risco CV: coxibe Pacientes com risco CV aumentado: - curto prazo (at 7 dias): coxibe - mdio e longo prazo: AINE tradicional + IBP / opiide Pacientes com risco GI aumentado: - uso somente opiide fraco - coxibe + IBP 30. Opiides 31. OMS Escada Analgsica3 intensa 2 moderada Opiides Fortes Opiides FracosMorfinaCodenaFentanilAINEsTramadolMetadonaParacetamolAINEsOxicodona Adjuvantes Adjuvantes Adjuvantes1 leveWorld Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996. 32. 661 Ortopedistas 31% Med.Esp. 37% Prtese 32% ColunaPesquisa - AAOS (EUA)Satisfao dos ortopedistas com os medicamentos / tcnicas anestsicas para controle da dor: Maior SatisfaoMaior Insatisfao*very satisfied with medication*not at all satisfied1. Narcticos (EV, VO) = 99%1. Aspirina = 53% (Cir. Coluna = 61%)2. Bloqueio de nervo perifrico = 89%2. Patch = 41%a) Med. Esportiva = 96%3. Relaxantes musculares = 35%b) Cir. Coluna = 66%AINEs e Anestesia Epidural = resultados mistos3. PCA = 87% 80% dos ortopedistas entrevistados = mais de 16 cirurgias / ms Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeons Perspective 33. 661 Ortopedistas 31% Med.Esp. 37% Prtese 32% ColunaAINEs e paracetamolProblemas para o controle da dor (segundo a pesquisa): 1. Baixo poder analgsico no PO 2. Receio quando a complicaes na cicatrizao de fraturas / artrodeses (Coluna / Prtese)Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeons Perspective 34. 57 anos, Masc, LCA + OAO QuickTime e um Codec YUV420 descompressor so necessrios para ver esta imagem. 35. Exemplo LCA + OAAINE pr-op:1. Etoricoxibe 120mg / Nimesulida 200mg (100mg 12 hs / 100 mg pr) Ps-op (imediato): 1. Cetoprofeno EV (100mg 12/12hs) 2. Tramadol EV (50mg 6/6 hs) 3. Ondasentron (4mg EV 12/12 hs) 4. Pantoprazol 20mg EV Ps Alta: 1. AINEs (cetoprofeno 100mg / dia + pantoprazol ou etoricoxibe 90mg) 2. Tramadol / paracetamol (4x dia) - at ter bom ganho ADM sem dor 36. Associao de AnalgsicosRacional: Abordar um nmero maior de mecanismos de dor do que seria possvel com um nico analgsico Atividade farmacocintica complementar Aumento do efeito analgsico (sinergia) Reduo da dose, e portanto, dos eventos adversos, com eficcia comparvelRaffa, RB. J Clin Pharm Ther. 2001;26:257-64. 37. Associao Paracetamol 500mg Fosfato de codenaIndicaes: 7,5 mg- alvio de dores de intensidade leve, ferimentos ou contuses 30 mg- alvio de dores de grau moderado a intenso 38. Associao Paracetamol 500mg/ Fosfato de codena Dosagem - Populaes especiais Idosos, Insuficincia heptica ou renal ou hipertrofia prosttica. No recomendado durante a gravidez e lactao. No recomendado em crianas abaixo de 3 anos de idade.Problema da codena = uma pr-droga (precisa ser metabolizada para agir) 39. Associao Tramadol/Paracetamol 40. Associao Tramadol / Paracetamol Tramadol 37,5 mg Opiide de ao central Agonista receptores Inibio da recaptao de noradrenalina e serotonina Paracetamol 325 mg Analgsico no opiide Ao central - inibio NMDA substncia P sntese de xido ntricoMclean k et. Al, Drugs,2003:63(11)1079-1086 Raffa R et. Al.Expert Opin Pharmacother (2003) 4 (10) Muth-Selbach US, et al. Anesthesiology. 1999;91:231-9. Bjorkman R, et al. Pain. 1994;57:259-64. 41. Melhor potencial de aoFricke J et al. Pain 2004; 109:250-257. 42. Melhor potencial de ao - analgesia 43. Associao Tramadol / ParacetamolDosagem e Administrao 1 a 2 comprimidos a cada 4 a 6 horas de acordo com a necessidade para alvio da dor. Mximo de 8 comprimidos ao dia. 44. Onde eu uso? Como tratamento conjunto de dor perioperatria (associado a AINEs) Todos os ps-operatrios de artroscopia de ombro,joelho (com exceo de meniscectomias) - 10 a 15 dias, dependendo da dor Acompanhar tratamento fisioterpico (analgesia) Artroplastia de joelho (15 dias) - pode ser mais tempo Lombalgias (tempo depende do caso) Tratamento de fraturas (7 a 10 dias) 45. Opiides fortes 46. OMS Escada Analgsica3 intensa 2 moderada Opiides Fortes Opiides FracosMorfinaCodenaFentanilAINEsTramadolMetadonaParacetamolAINEsOxicodona Adjuvantes Adjuvantes Adjuvantes1 leveWorld Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996. 47. Opiides Fortes Morfina Fentanil Metadona OxicodonaOxidocodona = utilizo em casos de dores que no responderam a opiides fracos 48. Comparao entre opioides fortesOpioideAnoMeia-vida (h)Morfina18042-3,53-6Oxicodona LC1917 -----3-4 (8-12)2-4 (10-12)Metadona194015-1204-8Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007Durao da ao (h) 49. Farmacocintica 1 A oxicodona tem maior biodisponibilidade oral (>60%) do que a morfina. As estimativas mdias variam entre 42% a 87%, enquanto a biodisponibilidade da morfina varia de 22% a 48%. 1-4 Isso significa menor variabilidade entre os pacientes e uma relao dose / efeito mais previsvel1. 2. 3. 4.Hoskin PJ et al. Br J Clin Pharmac. (1989) 27 : 499-505 Mucci-LoRusso P et al. Eur J pain (1998) 2: 239-249 Kwarcinski M et al. Am J Hospice Palliat Care (2001) 18(3): 159-60 Kalso E et al. Acta Anaesth Scand (1991) 5: 642-646 50. Quanto eficcia nos vrios tipos de dor: OpioideDor NeuropticaDor VisceralDor sseaMorfinaXXXXXOxicodonaXXXXXXXMetadonaXXXXXXXForbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007 51. Oxicodona eficcia analgsica comprovada na dor moderada a severa A oxicodona de liberao prolongada comprovou eficcia na dor moderada a severa: Dor neuroptica (neuropatia diabtica, neuralgia ps-herptica) Dor somtica (dor lombar, osteoartrite) Dor visceral Dor relacionada ao cncer1. 2. 3. 4.Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429. 52. Oxicodona Indicaes no BrasilDor de moderada a intensa - EVA acima de 4.Tratamento com opioide oral por mais de 48 h, de forma fixa. 53. Oxicodona Apresentaes no Brasil Comprimidos revestidos de liberao controlada. OxyContin 10 mg, 20 mg e 40 mg. 54. Sistema de liberao inovador Matriz dupla com dois polmeros hidrofbicos, resultando em liberao e absoro bifsicas A rpida liberao de oxicodona a partir da superfcie do comprimido permite incio rpido da analgesia1, 2 A segunda fase (fase sustentada) de dissoluo e difuso atravs da matriz do comprimido mantm concentraes sanguneas eficazes ao longo do intervalo de 12 horas, entre as doses2,3Dissoluo1. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429 2. Sunshine A et al. J Clin Pharmacol 1996;36(7):595-603 3. Citron ML et al. Cancer Invest 1998;16(8):562-571.Dissoluo e Difuso 55. OxyContin Comprimidos: O sistema bifsico de liberao ACROCONTIN possibilita o incio da analgesia dentro da primeira hora, e permite o controle sustentado da dor com posologia simples, a cada 12 horas Eficcia comprovada na dor neuroptica, somtica e visceral (reduo na escala de dor, melhora das funes e dos indicadores de QdV - ex: sono No h limite mximo de dose Perfil farmacodinmico previsvel Perfil farmacocintico previsvel e confivel, atingindo nveis plasmticos em estado de equilbrio em 24 horas Os comprimidos no devem ser quebrados, mastigados ou administrados por via sonda nasoenteral 56. Quanto aos eventos adversos:OpioideNusea e VmitosConstipaoMorfinaXXXXXXXXXXXXXOxicodonaXXXXXXXXXMetadonaXXXXXXXXXXXXX1. Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007 2. Kalso E et al. Clin Pharmacol Ther. (1990) 47(5): 639-46 3. Maddocks I et al. J Pain Symptom Manage (1996) 12(3): 182-9Sonolncia DelrioReteno Urinria 57. Oxicodona Reaes adversas Constipao, nusea e sonolncia (23%)Vertigem e prurido (13%)Vmito (12%)Cefalia (7%)Astenia e xerostomia (6%)Sudorese (5%)Anorexia, insnia, gastrite, hipotenso postural, soluo, confuso mental (1-4%) 58. Caractersticas da oxicodona Alguma atividade do agonista 1No h limite mximo de dose2Perfil FC previsvel2 Metablitos com impacto clnico insignificante21. 2. 3. 4.Potncia analgsica duas vezes maior que a da morfina4Eficaz em vrios tipos de dor crnica de moderada a severa1melhor perfil de efeitos adversos quando comparado a outros opioidesRiley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.>60% de biodisponibilidade oral3Metabolizada por CYP3A4 / CYP2D6 analgesia eficaz, com incio do efeito analgsico na primeira hora e controle sustentado da dor (por 12 horas) 59. AdjuvantesBoa resposta analgsica em dor neuroptica Antidepressivos (amitriptilina - iniciar com 12.5mg) Anticonvulsivantes (carbamazepina) ----------------------------------- Benzodiazepnicos (no utilizo) Corticosterides (dor lombar com citica) Indutores do sono (zolpiden - 10mg) Relaxantes Musculares (ciclobenzaprina) Analgsicos Tpicos (muito usados na Europa) 60. O exemplo da dor lombarAntidepressivos Duloxetina (Cymbalta) Iniciar com 30mg ao dia / manuteno = 60mg/d ----------------------------------Adjuvantes Benfotiamina (Milgamma) Dose de ataque = 300mg ao dia (dose nica) - 4 dias Manuteno = 150mg ao dia (1 a 3 meses) 61. Concluses Lembre da Dor - Quinto Sinal Vital Avaliao criteriosa do tipo de dor para escolha correta do analgsico Avaliao dos riscos/benefcios de cada frmaco para cada tipo de dor Prescrever dose adequada para atingir efeito desejado, respeitando intervalo teraputico Analgesia Multimodal : associar drogas agindo em diferentes mecanismos da modulao (efeitos aditivo e sinrgico) MELHOR CONTROLE DA DOR = MELHOR RESULTADO TRATAMENTO 62. www.neo.org.br / www.neoesporte.comMuito Obrigado! Dr. Rogerio Teixeira da Silva NEO - So Paulo, Brazil [email protected]