Analgesia multimodal 2013
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Dr. Rogerio Teixeira da Silva
Mestre e Doutor em Ortopedia pela UNIFESP
Coordenador do NEO - Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia
Núcleo de Ortopedia do Hospital Samaritano
www.neo.org.br / blog: www.neoesporte.com
Manejo da Dor
em Ortopedia e
Traumatologia
Introdução - Necessidade do Tratamento
American Pain Society, 1992.International Association for the Study of Pain. 1993.
Definição de dor:
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada
com um dano tecidual real ou potencial”
Satisfação dos pacientes - traumas MI
O’Toole et al, JBJS 2008, 90-A(6): 1206-11.
463 pacientes
• Amputação (28.5%)
• Reconstrução (71.5%): fraturas, lesões partes moles
• 2 anos de acompanhamento
• Fatores que os pacientes acharam significativos no resultado do tratamento proposto
Conclusão: A satisfação do paciente é maior quando estão melhor controladas a DOR, função e ausência de depressão, interessando menos a gravidade, tipo de lesão e tratamento
O mundo de hoje é mais complicado...
O mundo de hoje é mais complicado...
Controleda
DOR
Panorama Geral da Dor no Brasil
Berry PH, Dahl JL. J Pharm Care Pain Symptom Control. 2000;8:5-20. Epidemiologia da dor. Em: Epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. Teixeira MJ e cols. Grupo Ed. Moreira Franco, 2001.
• 70% dos pacientes que procuram o médico
• 79% dos pacientes hospitalizados
• A dor ainda é vista como sintoma esperado e relativamente insignificante
• Ex: cirurgia ortopédica
• A dor não é adequadamente avaliada e documentada
Dor Crônica - Idosos
Relação da Dor Crônica músculo-esquelética com as quedas
Leveille SG et. al, JAMA 2009;302(20):2214-22
MOBILIZE Boston Study - 749 pessoas > 70 anosa) sem dores: 267 (35,7%)b) dor em um local do corpo = 181 (24,2%)c) dor poliarticular = 300 (40,1%)
1.029 quedas em 405 (55%) participantes nos 18 meses FUQuedas por pessoa-ano > nos poliarticulares Vs sem dores
(1.53, 95% ci 1.17–1.99)
Dor Crônica - Idosos
Relação da Dor Crônica músculo-esquelética com as quedas
The authors conclude that chronic musculoskeletal pain is an independent and potentially important risk factor for falls in the elderly, and that pain-reducing interventions might reduce the risk of falls in this population.
Leveille SG et. al, JAMA 2009;302(20):2214-22
Importância do Tratamento da Dor - Ortopedia
Importância do tratamento da dor
CHUNG F, UN V, SU J : Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesia. Can J Anaesth; 43 : 1121-1127, 1996FORTIER J, CHUNG F, SU J : Unanticipated admission after ambulatory surgery – a prospective study. Can J Anaesth; 45 : 612-619, 1998
• A dor pós-operatória constitui a principal causa de hospitalização inadvertida após cirurgia ambulatorial.
• A incidência de dor pós-operatória importante nas primeiras 24 hs após procedimentos ambulatoriais chega a ser de 26,9%.
Preocupações dos pacientes antes da cirurgia
57%59%
51%51%
42%46%
34%33%
30%30%
1993 2003
#5: Tratamento médico fornecido pelo convênio
#4: Dor durante a cirurgia
#3: Recuperação total depois da cirurgia
#2: a cirurgia vai melhorar minha doença?
#1: Dor após a cirurgia
Apfelbaum et al, Anesth Analg 2003
Teorias sobre o Controle da Dor
Evolução das teorias no controle da dor
• Teoria da especificidade: 1660’s
• Gate Control: 1960’s
• Teoria dos opióides endógenos: 1970’s
• Neuroplasticidade: 1980’s
• Analgesia pré-emptiva: 1990’s
Treatise of ManRene Descartes1664
+ de 300 anos
Reuben SS. JBJS 2000;82:1754-6
CentralSensitization
InflammatoryMediators
SurgicalTraumas
PeripheralSensitization
Spinal Cord
Spinal Wind Up
CNS
Dor na Prática OrtopédicaO dia-a-dia
O ortopedista e a dor - rotina
Patologias mais frequentes para o tratamento da dor na rotina do ortopedista
• Torções e luxações
• Tendinopatias
• Cirurgias (artroplastias, fixação fraturas, coluna)
• Lesões musculares
• Fraturas
Condutas e potenciais complicações no manejo da dor
• Uso de um único medicamento (ex: AINEs)
• Desconhecimento dos mecanismos de dor
• Preocupação com efeitos adversos dos opióides
Predizendo a Dor na PTJ
Clin Orthop 2003;416:27-36
• Dor significante (VAS > 40mm) relatada:
• Preop: 72.3%
• 1 mês: 44.4%
• 3 mês: 22.6%
• 6 mês: 18.4%
• 12 mês: 13.1%
• Maior dor pre-op = pior função pós-op, como descrita pela KSSS (função marcada em 1 ano depois da cirurgia)
Dor PTJ Preop (VAS > 40mm) Resulta em:
Clin Orthop 2003;416:27-36
• Maior dor pós cirurgia (p < 0.001)
• Mais visitas a domicílio para terapia física (p < 0.01)
• Maior estadia em hospital (p < 0.05)
• Maior tempo do paciente em reabilitação (p < 0.05)
• Mais manipulações pós-op no joelho (p < 0.05)
• Menor arco de movimento (ADM) (p < 0.05)
Controle da Dor = Melhor Resultado Cirúrgico
Controle de dor aguda - IMPORTANTE
• Utilizar técnicas analgésicas preventivas
• Utilizar analgesia multimodal• AINEs (inibidores da COX-2) - cuidados: fígado / rins / sistema
cardio-vascular
• Opióides (periférico e central)
• Anestesia local
• Agonistas alpha-2
• Crioterapia
• Desenvolver protocolos do controle da dor
• Medicamentos preventivos podem diminuir a dor crônica?
Tratamento Medicamentoso da Dor
DOR - Princípios Universais do Tratamento
1. Via: Oral > Retal > Subcutânea > Intravenosa > Intramuscular
2. Intervalo correto / “de horário” (IMPORTANTE)
Não deixar na prescrição somente o S/N
3. Doses individualizadas
4. Combinar analgésicos com diferentes mecanismos de ação
5. Prever e tratar efeitos colaterais
World Health Organization (1986) Cancer Pain Relief. Geneve
Escolha do Analgésico
• Avaliação das características da dor (duração, intensidade, origem)
• Avaliação de comorbidades
• Avaliação do risco/benefício dos fármacos
• Interações medicamentosas
World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.
Opióides Fortes
Morfina
Fentanil
Metadona
Oxicodona
± Adjuvantes
OMS – Escada Analgésica
3 intensa
2 moderada
Opióides Fracos
Codeína
Tramadol
AINEs
± Adjuvantes
1 leve
AINEs
Paracetamol
± Adjuvantes
World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.
Opióides Fortes
Morfina
Fentanil
Metadona
Oxicodona
± Adjuvantes
OMS – Escada Analgésica
3 intensa
2 moderada
Opióides Fracos
Codeína
Tramadol
AINEs
± Adjuvantes
1 leve
AINEs
Paracetamol
± Adjuvantes
AINEs
Antinflamatórios
Porque utilizar:
• São muito bons para controle da dor aguda
• Podem ser usados por curto tempo (esquema de analgesia multimodal / cirurgias)
Mas tem que tomar cuidado:
• Eventos adversos GI (tradicionais)
• Eventos advertos CV (coxibes / tradicionais)
Como funcionam os AINEs?Dor e analgesia
Hit and Run
workaholic
Preferência pessoal
Pacientes sem risco CV: coxibe
Pacientes com risco CV aumentado:
- curto prazo (até 7 dias): coxibe
- médio e longo prazo: AINE tradicional + IBP / opióide
Pacientes com risco GI aumentado:
- uso somente opióide fraco
- coxibe + IBP
Opióides
Opióides Fortes
Morfina
Fentanil
Metadona
Oxicodona
± Adjuvantes
OMS – Escada Analgésica
3 intensa
2 moderada
Opióides Fracos
Codeína
Tramadol
AINEs
± Adjuvantes
1 leve
AINEs
Paracetamol
± Adjuvantes
World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.
Pesquisa - AAOS (EUA)661 Ortopedistas
31% Med.Esp.37% Prótese32% Coluna
Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeon’s Perspective
Satisfação dos ortopedistas com os medicamentos / técnicas anestésicas para controle da dor:
Maior Satisfação
*very satisfied with medication
1. Narcóticos (EV, VO) = 99%
2. Bloqueio de nervo periférico = 89%
a) Med. Esportiva = 96%
b) Cir. Coluna = 66%
3. PCA = 87%
Maior Insatisfação
*not at all satisfied
1. Aspirina = 53% (Cir. Coluna = 61%)
2. Patch = 41%
3. Relaxantes musculares = 35%
AINEs e Anestesia Epidural = resultados mistos
80% dos ortopedistas entrevistados = mais de 16 cirurgias / mês
AINEs e paracetamol661 Ortopedistas
31% Med.Esp.37% Prótese32% Coluna
Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeon’s Perspective
Problemas para o controle da dor (segundo a pesquisa):
1. Baixo poder analgésico no PO
2. Receio quando a complicações na cicatrização de fraturas /
artrodeses
(Coluna / Prótese)
57 anos, Masc, LCA + OA57 anos, Masc, LCA + OA
O QuickTime™ e umCodec YUV420 descompressor
são necessários para ver esta imagem.
Exemplo LCA + OAExemplo LCA + OAAINE pré-op:
1. Etoricoxibe 120mg / Nimesulida 200mg (100mg 12 hs / 100 mg
pré)
Pós-op (imediato):
1. Cetoprofeno EV (100mg 12/12hs)
2. Tramadol EV (50mg 6/6 hs)
3. Ondasentron (4mg EV 12/12 hs)
4. Pantoprazol 20mg EV
Pós Alta:
1. AINEs (cetoprofeno 100mg / dia + pantoprazol ou etoricoxibe
90mg)
2. Tramadol / paracetamol (4x dia) - até ter bom ganho ADM sem
dor
3. GCG + CS = 3 comp VO ao dia (6 meses PO)
Associação de Analgésicos
Racional:
• Abordar um número maior de mecanismos de dor do que seria possível com um único analgésico
• Atividade farmacocinética complementar
• Aumento do efeito analgésico (sinergia)
• Redução da dose, e portanto, dos eventos adversos, com eficácia comparável
Raffa, RB. J Clin Pharm Ther. 2001;26:257-64.
Associação Paracetamol 500mg Fosfato de codeína
Indicações:
• 7,5 mg - alívio de dores de intensidade leve, ferimentos ou contusões
• 30 mg - alívio de dores de grau moderado a intenso
Associação Paracetamol 500mg/ Fosfato de codeína
Dosagem - Populações especiais
• Idosos, Insuficiência hepática ou renal ou hipertrofia prostática.
• Não é recomendado durante a gravidez e lactação.
• Não é recomendado em crianças abaixo de 3 anos de idade.
Problema da codeína = é uma pró-droga (precisa ser metabolizada para agir)
Associação Tramadol/Paracetamol
Associação Tramadol / Paracetamol
Mclean k et. Al, Drugs,2003:63(11)1079-1086Raffa R et. Al.Expert Opin Pharmacother (2003) 4 (10) Muth-Selbach US, et al. Anesthesiology. 1999;91:231-9.Bjorkman R, et al. Pain. 1994;57:259-64.
• Tramadol 37,5 mg Opióide de ação central Agonista receptores μ
Inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina
• Paracetamol 325 mg Analgésico não opióide
Ação central - inibição NMDA “ substância P “ síntese de óxido nítrico
Fricke J et al. Pain 2004; 109:250-257.
Melhor potencial de ação
Melhor potencial de ação - analgesia
Associação Tramadol / Paracetamol
Dosagem e Administração
• 1 a 2 comprimidos a cada 4 a 6 horas de acordo com a necessidade para alívio da dor.
• Máximo de 8 comprimidos ao dia.
Onde eu uso?
• Como tratamento conjunto de dor perioperatória (associado a AINEs)
• Todos os pós-operatórios de artroscopia de ombro, joelho (com exceção de meniscectomias) - 10 a 15 dias, dependendo da dor
• Acompanhar tratamento fisioterápico (analgesia)
• Artroplastia de joelho (15 dias) - pode ser mais tempo
• Lombalgias (tempo depende do caso)
• Tratamento de fraturas (7 a 10 dias)
Opióides fortes
Opióides Fortes
Morfina
Fentanil
Metadona
Oxicodona
± Adjuvantes
OMS – Escada Analgésica
3 intensa
2 moderada
Opióides Fracos
Codeína
Tramadol
AINEs
± Adjuvantes
1 leve
AINEs
Paracetamol
± Adjuvantes
World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.
Opióides Fortes
• Morfina
• Fentanil
• Metadona
• Oxicodona
Oxidocodona = utilizo em casos de dores que não responderam a opióides fracos
Comparação entre opioides fortes
Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007
Opioide AnoMeia-vida
(h)
Duração da ação
(h)
Morfina 1804 2-3,5 3-6
OxicodonaLC
1917-----
3-4(8-12)
2-4(10-12)
Metadona 1940 15-120 4-8
A oxicodona tem maior biodisponibilidade oral (>60%) do que a morfina. As estimativas médias variam entre 42% a 87%, enquanto a biodisponibilidade da morfina varia de 22% a 48%.1-4
Isso significa menor variabilidade entre os pacientes e uma relação dose / efeito mais previsível
Farmacocinética 1
1. Hoskin PJ et al. Br J Clin Pharmac. (1989) 27 : 499-5052. Mucci-LoRusso P et al. Eur J pain (1998) 2: 239-2493. Kwarcinski M et al. Am J Hospice Palliat Care (2001) 18(3): 159-604. Kalso E et al. Acta Anaesth Scand (1991) 5: 642-646
Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007
Quanto à eficácia nos vários tipos de dor:
OpioideDor
Neuropática
Dor Visceral
Dor Óssea
Morfina X XXX X
Oxicodona XX XXX XX
Metadona XXX XXX X
A oxicodona de liberação prolongada comprovou eficácia na dor moderada a severa:
Dor neuropática (neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética)
Dor somática (dor lombar, osteoartrite)
Dor visceral
Dor relacionada ao câncer
Oxicodona – eficácia analgésica comprovada na dor moderada a severa
1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234.4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.
Dor de moderada a intensa - EVA acima de 4.
Tratamento com opioide oral por mais de 48 h, de forma fixa.
Oxicodona – Indicações no Brasil
Comprimidos revestidos de liberação controlada.
OxyContin® 10 mg, 20 mg e 40 mg.
Oxicodona – Apresentações no Brasil
Matriz dupla com dois polímeros hidrofóbicos, resultando em liberação e absorção bifásicas
– A rápida liberação de oxicodona a partir da superfície do comprimido permite início rápido da analgesia1, 2
– A segunda fase (fase sustentada) de dissolução e difusão através da matriz do comprimido mantém concentrações sanguíneas eficazes ao longo do intervalo de 12 horas, entre as doses2,3
1. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-4292. Sunshine A et al. J Clin Pharmacol 1996;36(7):595-6033. Citron ML et al. Cancer Invest 1998;16(8):562-571.
Sistema de liberação inovador
Dissolução Dissolução e Difusão
OxyContin Comprimidos:
O sistema bifásico de liberação ACROCONTIN® possibilita o início da analgesia dentro da primeira hora, e permite o controle sustentado da dor com posologia
simples, a cada 12 horas
Eficácia comprovada na dor neuropática, somática e visceral (redução na escala de dor, melhora das funções
e dos indicadores de QdV - ex: sono
Não há limite máximo de dose
Perfil farmacodinâmico previsível
Perfil farmacocinético previsível e confiável, atingindo níveis plasmáticos em estado de equilíbrio em 24 horas
Os comprimidos não devem ser quebrados, mastigados ou administrados por via sonda nasoenteral
Quanto aos eventos adversos:
Opioide
Náusea e
Vômitos
ConstipaçãoSonolênci
aDelíri
o
Retenção
Urinária
Morfina XX XXX XXX XXX XX
Oxicodona
X XXX XX XX X
Metadona XXX XX XXX XXX XX
1. Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 20072. Kalso E et al. Clin Pharmacol Ther. (1990) 47(5): 639-463. Maddocks I et al. J Pain Symptom Manage (1996) 12(3): 182-9
Oxicodona – Reações adversas
Constipação, náusea e sonolência (23%)
Vertigem e prurido (13%)
Vômito (12%)
Cefaléia (7%)
Astenia e xerostomia (6%)
Sudorese (5%)
Anorexia, insônia, gastrite, hipotensão postural, soluço, confusão mental (1-4%)
Não há limite máximo de dose2
Perfil FC previsível2
Metabólitos com impacto clínico insignificante2
Eficaz em vários tipos
de dor crônica de moderada
a severa1Metabolizada por CYP3A4 / CYP2D6
>60% de biodisponibilidade oral3
Potência analgésica duas vezes maior que a
da morfina4Alguma atividade do agonista κ1
Características da oxicodona
1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. 4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.
analgesia eficaz, com início do efeito
analgésico na primeira hora e controle
sustentado da dor (por 12 horas)
melhor perfil de efeitos adversos
quando comparado a outros opioides
Adjuvantes
Boa resposta analgésica em dor neuropática
• Antidepressivos (amitriptilina - iniciar com 12.5mg)
• Anticonvulsivantes (carbamazepina)
-----------------------------------
• Benzodiazepínicos (não utilizo)
• Corticosteróides (dor lombar com ciática)
• Indutores do sono (zolpiden - 10mg)
• Relaxantes Musculares (ciclobenzaprina)
• Analgésicos Tópicos (muito usados na Europa)
O exemplo da dor lombar
Antidepressivos
• Duloxetina (Cymbalta®)
– Iniciar com 30mg ao dia / manutenção = 60mg/d
-----------------------------------
Adjuvantes
• Benfotiamina (Milgamma®)
– Dose de ataque = 300mg ao dia (dose única) - 4 dias
– Manutenção = 150mg ao dia (1 a 3 meses)
Conclusões
• Lembre da Dor - Quinto Sinal Vital
• Avaliação criteriosa do tipo de dor para escolha correta do
analgésico
• Avaliação dos riscos/benefícios de cada fármaco para cada tipo de
dor
• Prescrever dose adequada para atingir efeito desejado, respeitando
intervalo terapêutico
• Analgesia Multimodal : associar drogas agindo em diferentes
mecanismos da modulação (efeitos aditivo e sinérgico)
• MELHOR CONTROLE DA DOR = MELHOR RESULTADO TRATAMENTO
Muito Obrigado!Dr. Rogerio Teixeira da Silva
NEO - São Paulo, Brazil
www.neo.org.br / www.neoesporte.com