ANALGÉSICOS ADJUVANTES

Carla Borges Silva

Analgésicos Adjuvantes

• Definição:

– Fármacos originalmente desenvolvidos para o tratamento de outras condições clínicas para além da dor, que não exercem um efeito analgésico directo, mas que podem influenciar a dor de acordo com a sua causa fisiopatológica.

Analgésicos Adjuvantes

• São utilizados para:

– potenciar a eficácia de fármacos analgésicos

– tratamento de sintomas concomitantes que aumentam a intensidade da dor

– proporcionar um efeito analgésico independente para tipos específicos de dor, tal como a dor neuropática

Analgésicos Adjuvantes

• Classificação

– Antidepressivos

– Anticonvulsivantes

– Corticosteróides

– Outros (Ansiolíticos, Neurolépticos)

Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)

• Inibem de forma não selectiva a recaptação da NA e 5-HT (e outros NT) na fenda sináptica

• Mecanismo de acção não completamente esclarecido

- Processamento da dor; intensificam a via de inibição descendente da dor (sistema de inibição monoaminérgico).

Antidepressivos Tricíclicos• Importante pilar no tratamento da dor crónica

com várias etiologias, mesmo quando doente não sofre de depressão.

• Indicações:

– Dor neuropática

– CRPS (síndrome da dor regional complexa)

– Cefaleia de tensão

– Fibromialgia

– Não estão formalmente indicados para o tratamento da dor crónica

Antidepressivos Tricíclicos• Efeitos adversos:

– Sedação

– Efeitos anti-colinérgicos

• Retenção urinária, confusão, aumento P intra

ocular, mucosas secas, obstipação, impotência

– Hipotensão ortostática, tonturas

– Aumento de peso

– Alterações ritmo cardíaco

Interacção com fármacos simpaticomiméticos e

hormonas tiroideias

Antidepressivos Tricíclicos• Amitriptilina: Tryptizol®, Adt ®

– Maior efeito sedativo (doentes com perturbação sono)

• Nortriptilina: Norterol ®– É menos sedativa que os triciclícos em geral

• Clomipramina: Anafranil ®– efeito estimulante (doentes deprimidos)

• Maprotilina: Ludiomil ®– Os efeitos anticolinérgicos são menos expressivos;

sedação marcada, reduz o limiar convulsivante.

• Trazodona: Triticum ®– É muito sedativa mas a actividade anticolinérgica e

cardiotóxica é menos significativa.

Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)

• Não têm afinidade relevante para os receptores adrenérgicos, colinérgicos ou histaminérgicos;

• Não provocam os respectivos efeitos colaterais

– Mais seguros do que os ADTs

• Utilidade na neuropatia diabética e fibromialgia

• Duloxetina: Cymbalta ®

• Venlafaxina: Efexor®

Anticonvulsivantes

• Dor Neuropática: alt estruturais nos canais iónicos disparos espontâneos ectópicos.

• Anticonvulsivantes -

bloqueiam canais Na+ e Ca2+:inibem a excitação neuronal e a sua propagação;

estabilizam membranas nervosas

Moduladores no tratamento da dor neuropática periférica e central

Anticonvulsivantes

• Indicações:

– dor neuropática paroxística

• nevralgia do trigémeo,

• nevralgia pós-herpética e

• outras nevralgias

Anticonvulsivantes

• Carbamazepina: Tegretol®

– estabiliza a membrana ao bloquear os canais de sódio,

inibe a potenciação pós-tetânica da transmissão

sináptica; activação dos sistemas inibitórios neuronais.

Anemia aplástica, Agranulocitose, reac cutâneas,

efeitos anti-colinérgicos

Anticonvulsivantes

• Gabapentina: Neurotin®

– Análogo do GABA; afinidade para subunidade

α2δ-1 do c. Ca2+ no corno post e gânglios da raiz

post influxo de Ca2+ e libertação de NT.

– Up regulation subunidade α2δ-1 do c. Ca2+ na

dor neuropática

– Poucos efeitos adversos

Anticonvulsivantes

• Clonazepam: Rivotril®

– inibe a transmissão sináptica através de um efeito agonista nos receptores GABA A (intensificação do efeito inibitório).

• Oxcarbazepina: Proaxen, Zigabal®

– Derivado da carbamazepina;

– melhor tolerabilidade e menos efeitos adversos.

– Início de acção mais rápido

Anticonvulsivantes

• Pregabalina: Lyrica ®– mecanismo ≈ Gabapentina

• Lamotrigina: Lamictal ®– Polineuropatia HIV, dor após lesão EM, dor

após AVC.

– Rash, S. Stevens-Johnson!!

• Topiramato

Corticosteróides

• Efeito anti-edematoso, anti-inflamatório

– Diminuição dor associada a edema peritumoral, edema cerebral, compressão nervosa, tensão capsular

• Dexametasona, Prednisolona, Metilprednisolona

• Indicações• compressão nervos, plexos e tecidos moles• metástases (ósseas)• dor capsular hepática• edema cerebral• emese refractária

Outros adjuvantes analgésicos

• Agonistas receptores alfa-2:

– Clonidina, Dexmedetomidina

– A nível espinhal, diminuem a libertação de NA e a sua acção em receptores que se tornam activos na dor neuropática (acçãocentral e periférica)

– Indicações: dor neuropática; tolerância aos opióides

Outros adjuvantes analgésicos

• Reguladores do metabolismo do cálcio

• Bifosfonatos (ác. clodrónico, pamidrónico, zoledrónico, etc)

• Calcitonina

– Indicações

• metástases ósseas

• calcitonina também para outras síndromes dolorosas (dor do membro fantasma, CRPS)

Outros adjuvantes analgésicos• Relaxantes musculares de acção central:

– Benzodiazepinas, Baclofeno, Flupirtina– Indicações: tensão/espasmos musculares com

aumento dor

• Benzodiazepinas

– agonista nos receptores GABA, intensificam o seu efeito inibitório; efeito sedativo, ansiolítico, miorrelaxante e anticonvulsivante.

– Indicações: Ansiedade, insónias, epilepsia, espasmo musc.

– Dependência! Sedação

Outros adjuvantes analgésicos

• Antiespasmódicos

– Butilescopolamina, Dipirona (metamizol)

– Indicações: espasmos dos músculos lisos de órgãos ocos

• árvore biliar, aparelho urinário ou tubo digestivo, dor visceral de origem neoplásica, em combinação com analgésicos clássicos.

Outros adjuvantes analgésicos

• Anestésicos Locais

• Lidocaína, Ropivacaína, Levobupivacaína, Oxibuprocaína

• Indicações

– Dor neuropática

– Analgesia loco-regional

– Mucosites

Outros adjuvantes analgésicos

• S-Cetamina– Antagonista dos receptores NMDA do Glutamato

- Analgesia em doses baixas; poupador opióides

• Indicações

– tolerância aos opióides

– sensibilização central

– medicina de emergência

efeito simpáticomimético: taquicardia, hipertensão.

efeitos psicomiméticos (sonhos vividos, visão colorida, alucinações)

Dor NeuropáticaTratamento não sistémico

• Lidocaína 5% - emplastro medicamentoso (Vessatis®)

– Nevralgia pós-herpética

- ef adversos, interacções

• Capsaicina 8% (Qutenza ®)

– Nevralgia pós-herpética, neurop diabética, osteoartrite...)

Dor NeuropáticaTratamento sistémico

Dor contínua Dor tipo punhalada

Antidepressivos

amitriptilina 25-100 mg

Anticonvulsivantes

carbamazepina 400-1200 mg

oxcarbazepina

gabapentina 600-1800 mg

Se a analgesia for insatisfatória:

Opióides

tramadol 200-400 mg

morfina: posologia inicial 30-60 mg/dia

buprenorfina TDS 35-70 µg/h

Se a analgesia for inadequada ou os efeitos adversos forem intoleráveis:

Antagonistas dos NMDA

S-ketamina 0,5-2 mg/kg pc/dia (i.v.)

dextrometorfano 1-2 mg /kg pc/dia (oral)

Fármacos recomendados para o tratamento de Síndromes associados a dor Crónica

Nevralgia Pós Herpética

NeuropatiaDiabética

Lesão da EM Fibromialgia HIV

PregabalinaGabapentinaOpioidesAntidepressivosTramadolEmplastro de Lidocaína (alodinia)

DuloxetinaPregabalinaGabapentinaAntidepressivos

Pregabalina/ GabapentinaLamotriginaLidocaína ivMexilitina

DuloxetinaTramadolPregabalina

LamotriginaGabapentina

MEDICAMENTOS CONCOMITANTES

• Classificação:

– Para profilaxia e tratamento da úlcera péptica (AINEs, Corticosteroides)

– Para a prevenção e tratamento de náuseas e vómitos (opioides)

– Para a profilaxia e tratamento da obstipação (opioides)

Medicamentos Concomitantes

Profilaxia e tratamento da úlcera péptica

• Bloqueadores dos receptores H2– Ex: Ranitidina, cimetidina (mais ef adversos)

• Inibidores da bomba de protões– Ex: Omeprazol, Lanzoprazol, etc

• Análogo das Prostaglandinas– Ex: Misoprostol

• Antiácidos

Tratamento de náuseas e vómitos

• Causas de náuseas e vómitos em doentes com dor crónica

– Relacionadas com a terapêutica:• fármacos

–opióides–agentes citostáticos

• radioterapia

– Relacionadas com a patologia em si–uremia–Hipercalcemia– ...

• Antagonistas dos receptores da dopamina –metoclopramida, haloperidol

• Antagonistas dos receptores H1 da histamina –dimenidrinato

• Antagonistas dos receptores muscarínicos –escopolamina

• Antagonistas dos receptores da serotonina –ondansetron

• Corticosteróides – dexametasona

• Gastrocinéticos – domperidona

Tratamento de náuseas e vómitos

"Escada" para o tratamento das náuseas evómitos relacionadas com os opióides

O antiemético deve ser

prescrito, durante 4 a 7

dias e administrado 20

minutos antes do opióide

•metoclopramida 3 x 10mg em alternativa na criança

ou dimenidrinato

•haloperidol 3 x 0,5mg

para além disso:

•dimenidrinato 3 x 100-200mg

para além do passo 1:

•ondansetron 3 x 4-8mg

ou

•dexametasona 4-8mg

1

2

3Muito IMPORTANTE

Profilaxia e tratamento da obstipação

• Causas de obstipação em doentes com dor crónica

• Fármacos

• Opióides (++)

• Antidepressivos tricíclicos

• Neurolépticos

• Ausência de ingestão de líquidos e sólidos

• Fraqueza

• Tratamento profiláctico

Profilaxia e tratamento da obstipação

• laxantes expansores do volume fecal– linhaça, farelo de trigo

• laxantes osmóticos– Lactose, lactulose, leite de magnésio, macrogol

• laxantes anti-absorção e secretagogos– Senoside, bisacodil, picosulfato de sódio

• outros– lubrificantes (por exemplo, parafina)– enemas (por exemplo, sorbitol)

"Escada" para o tratamento da obstipação relacionada com os opióides

•picossulfato de sódio em alternativa

ou macrogol

•lactulose

para além disso:

•parafina

•senosido

para além do passo 2:

•sorbitol

•brometo de metilnaltrexona

•clisteres/evacuação digital

Nutrição rica em fibras e fornecimento adequado de líquidos

1

2

3

0

• Alterar o opióide (rotação de opióides)

• Alterar a via de administração

• Brometo de metilnaltrexona...

Obstipação refractária durante o tratamento com opióides

FIM