ANÁLISE COMPARATIVA DOS MÉTODOS CONVENCIONAL E DE CARGA ... · ao Curso de Pós-graduação em...

ROBERTO NEWTON MOSCATELLI JUNIOR

ANÁLISE COMPARATIVA DOS MÉTODOS CONVENCIONAL E DE CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES COLOCADOS EM PRÉ-MAXILA

Dissertação de Mestrado apresentada

ao Curso de Pós-graduação em

Ciências da Saúde do Hospital

Heliópolis – HOSPHEL.

SÃO PAULO 2006

ROBERTO NEWTON MOSCATELLI JUNIOR

ANÁLISE COMPARATIVA DOS MÉTODOS CONVENCIONAL E DE CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES COLOCADOS EM PRÉ-MAXILA

Dissertação de Mestrado apresentada

ao Curso de Pós-graduação em

Ciências da Saúde do Hospital

Heliópolis – HOSPHEL.

Orientador: Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis

SÃO PAULO 2006

Moscatelli Junior, Roberto Newton

Análise comparativa dos métodos convencional e de carga imediata em implantes colocados em pré-maxila. / Roberto Newton Moscatelli Junior. --São Paulo, 2006.

x, 83f. Tese (Mestrado) Hospital Heliópolis - São Paulo. Curso de Pós-

graduação em Ciências da Saúde. Título em inglês: Comparative analysis of the methods conventional

and immediate load in implantations placed in daily pay-jaw. 1. Implante Dentário Endoósseo. 2. Maxilar Superior.

3. Reabilitação bucal. 4. Osseointegração.

iii

“Se queremos progredir não devemos repetir a história,

mas fazer uma história nova.”

Ghandi

iv

Dedico este trabalho

As minhas filhas, Vitória Martins de Lima Moscatelli e

Julia Martins de Lima Moscatelli, minhas queridas meninas.

À minha esposa, Sonia Martins de Lima Moscatelli,

pela paciência e incentivo.

Aos meus pais, Roberto Newton Moscatelli e

Leny Natividade Reis Moscatelli (in memorian), pela dedicação e amor em

minha formação.

Ao Grande Arquiteto do Universo (DEUS),

por me encaminhar e apoiar em todos os momentos.

v

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, orientador desta tese, pela

contribuição valorosa ao meu aprimoramento científico.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-Graduação, pela

forma adequada em mostrar o caminho em todos os momentos.

Ao Prof. Fued Amir Salmen, por sua marcante colaboração na elaboração

deste trabalho e por ser meu amigo.

À Profa. Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre, pelo trabalho na

estatística desta tese.

Aos colegas da Pós-Graduação, pelos ótimos momentos.

À Rosicler Aparecida Melo, Selma Pagotto e demais funcionários do Curso

de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPEL,

pela colaboração e atenção prestadas durante o curso.

Aos amigos Érica Francine R. da Silva e Marcos Delfino de Lima, por

estarem sempre ao meu lado com uma palavra de incentivo.

vi

Sumário

Dedicatória................................................................................................. ivAgradecimentos......................................................................................... vListas de figuras......................................................................................... viiListas de tabelas........................................................................................ viiiListas de Abreviaturas................................................................................ ixResumo...................................................................................................... x1.INTRODUÇÃO........................................................................................ 11.1 Objetivo................................................................................................ 42.REVISÃO DA LITERATURA.................................................................. 53 CASUÍSTICA E MÉTODO...................................................................... 323.1.Casuística............................................................................................. 333.2.Método................................................................................................. 354.RESULTADOS........................................................................................ 455 DISCUSSÃO........................................................................................... 496 CONCLUSÃO......................................................................................... 617 ANEXOS................................................................................................. 638 REFERÊNCIAS....................................................................................... 69Abstract Fontes Bibliográficas

vii

Lista de figuras

Figura 1 - Guias multifuncionais e relação de mordida em silicona................ 37

Figura 2 - Reabilitação protética final em carga convencional........................ 38

Figura 3 - Moldagem de transferência com silicone de adição e análogos posicionados ................................................................................

39

Figura 4 - Prova da estrutura metálica e dos dentes superiores sobre os implantes......................................................................................

40

Figura 5 - Colocação de peça protética total superior.................................... 40

Figura 6 - Seqüência de osteotomia preconizada por Adell et al (1985)......... 41

Figura 7- Retalho de espessura total com deslocamento do retalho e implantes instalados......................................................................

42

Figura 8 - Carga convencional com incisão após segunda fase cirúrgica com cicatrizantes posicionados .....................................................

42

Figura 9 - Frezagem segundo Adell et al (1985) com a presença de osso ao seu redor na osteotomia sem incisão.............................................

43

Figura 10 - Procedimento de instalação dos implantes pela técnica sem incisão...........................................................................................

43

viii

Lista de tabelas

Tabela 1- Número e porcentagem de pacientes de acordo com técnica cirúrgico-protética.............................................................................

46

Tabela 2- Caracterização de perdas dos implantes.......................................... 47

Tabela 3- Caracterização de perdas por tipo de carga...................................... 48

Tabela 4- Caracterização de perdas por região................................................ 48

Tabela 5- Caracterização de perdas por marca do implante............................. 48

ix

Lista de Abreviaturas

ASA American Society Annestesiology

CC Carga convencional ou Função Tardia

CI Carga imediata ou Função imediata

ISQ Implant Stability Quotient (Quociente de Estabilidade do Implante)

MKII Mark II

MKIII Mark III

MKIV Mark IV

N Newtons

RFA Resonance Frequency Analysis (Análise de freqüência de ressonância)

µm Micrômetros

x

Resumo

Objetivo: Avaliar o sucesso dos implantes segundo as técnicas cirúrgico-

protéticas de cargas imediata e convencional na região de pré-maxila.

Casuística e Método: Estudo retrospectivo em pacientes atendidos em

consultório particular, entre janeiro de 2.000 a dezembro de 2.005, submetidos

à terapia de implantes. Foram avaliados 68 pacientes, com um total de 344

implantes. As técnicas cirúrgico-protéticas do tipo convencional e do tipo carga

imediata foram avaliados os implantes e consideradas quanto às variáveis,

idade, gênero, tabagismo, diabetes mellitus, bruxismo, condição oral inicial

(quanto a presença de dentes) e doença periodontal, presença de exondontia,

tipo de abordagem cirúrgica (com incisão e sem incisão), região do implante

(pré-maxila), número total de implantes e características dos implantes.

Resultados: Os grupos foram estudados quanto ao gênero, tabagismo,

diabetes mellitus, bruxismo, doença periodontal e abordagem cirúrgica e

relacionados quanto a técnica cirúrgico-protética (p>0,05 para todas). A técnica

cirúrgico-protética foi avaliada e foram descritas cinco (3,5%) perdas para a

técnica de carga imediata num total de 143 implantes e três (1,55%) para a

técnica convencional num total de 193 implantes (p=0,260). A caracterização

de perdas por região e por marca do implante demonstrou não haver

significância estatística respectivamente, por região (p<0,776) e por marca

(p<0,602). Conclusão: O sucesso da carga imediata é semelhante

estatisticamente ao da carga convencional conforme ficou evidenciado pelo

baixo número de perdas.

Descritores: 1. Implante Dentário Endoósseo. 2. Maxilar Superior.

3. Reabilitação bucal. 4. Osseointegração.

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

Após um longo período de pesquisas experimentais e clínicas, os

implantes osseointegrados, introduzidos por Brånemark et al. (1969), passaram

a ser uma excelente alternativa na reabilitação dos pacientes desdentados

totais e parciais, por serem mais bem planejado, tanto estrutural como

cirurgicamente. Eles possibilitavam a ancoragem de próteses mais estáveis,

satisfazendo os pacientes, funcional e esteticamente. Em 1977, Ledermann

relata um caso clínico com carga imediata (CI) com implantes unidos por

barras e reabilitando o paciente através de sobredentaduras; contudo,

Albrektsson (1981) e Adell (1985) lançaram as bases da osseointegração onde

foram obtidos altos índices de sucesso, que preconizavam período de

cicatrização sem carga de, no mínimo, três meses na mandíbula e seis meses

na maxila, o que se chama, hoje, de carga convencional (CC).

Passado um período considerado de aprendizado sobre o protocolo

inicial da osseointegração, no qual os estudos clínicos de longa duração

comprovaram os excelentes resultados da técnica, alguns autores publicaram

suas experiências com implantes submetidos à CI. Esses autores instalaram

os implantes na mandíbula e, após a cirurgia, submeteram-nos às forças

mastigatórias, em um período variável de um a cinco dias (Henry e

Rosemberg, 1994; Salama et al., 1995; Chiapasco et al. 1997; Piattelli et al.,

1997; Schitman et al., 1997; Tarnow et al., 1997).

A CI trouxe, para os profissionais e pacientes, muitas vantagens,

pois possibilitava a diminuição dos custos, evitava uma segunda intervenção

e diminuía o tempo de tratamento, no entanto, referiam-se à técnica aplicada

à mandíbula. Poucos são as publicações e os estudos clínicos que mostram a

possibilidade de aplicação da CI na maxila (Andreazza, 2002; Glauser et al.,

2002; Bogaerde et al., 2003; Francischone Jr, 2003; Olsson et al., 2003;

Rocci et al., 2003).

A maxila apresenta condições anatômicas e de qualidade óssea

diferentes das encontradas na mandíbula. Por causa dessa diversidade, Breine

(1964) e Brånemark et al.(1969) sugeriram, no início dos estudos sobre a

osseointegração, seis meses de reparo para que os implantes fossem

colocados sob função.

Introdução

3

A maxila pode ser dividida em duas regiões, região I e região II,

levando-se em consideração a anatomia e qualidade óssea (Lekholm e Zarb,

1985). Na região I, que compreende sua parte anterior, a qualidade do osso

encontrada é, na maioria dos casos, melhor, ou seja, o osso é mais denso. Na

região II, correspondente à parte posterior da maxila, o osso é, geralmente,

menos denso. Como a maxila apresenta diversas formas anatômicas e

diferentes qualidades ósseas na sua extensão, a seleção de pacientes, por

meio de criteriosa avaliação clínica e radiográfica, principalmente para receber

CI, é essencial (Scortecci, 1999).

Nesse sentido, estudos devem ser feitos no sentido de avaliar o

sucesso dos implantes sob CI na maxila, a partir de uma boa seleção de

pacientes e tendo por comparação a técnica da CC, cujos resultados são bem

documentados.

Introdução

4

1.1 Objetivo

Avaliar o sucesso dos implantes segundo as técnicas cirúrgico-

protéticas de carga imediata e convencional na região de pré-maxila.

2. REVISÃO DA LITERATURA

Revisão da Literatura

6

Brånemark et al. (1969) mostraram, por meio de estudos

experimentais em cães, a ancoragem de implantes de titânio nos maxilares e a

possibilidade de submissão desses implantes a cargas mastigatórias durante

um longo período, sem qualquer alteração na sua estabilidade ou reações

indesejadas no tecido ósseo ou gengival. Os autores observaram que, para a

obtenção de boa integridade dos tecidos ósseos e gengivais e ancoragem dos

implantes no osso, é necessário, no preparo cirúrgico, um mínimo de trauma

no tecido ósseo, com fechamento do retalho mucoperiostal para isolar o

implante da cavidade oral, permitindo a reparação submersa e higiene bucal

adequada, para evitar inflamação gengival.

Brånemark et al. (1977) sugeriram o termo “osseointegração” para

descrever a ancoragem e a união do implante com o tecido ósseo. Nesse

estudo, após 10 anos de observação de 1.618 implantes utilizados para a

ancoragem de próteses, obtiveram um índice de sucesso de 76% na maxila e

99% na mandíbula. Foi determinado um protocolo, definindo que o tempo de

reparação óssea para implantes submersos, ou seja, antes de serem colocados

em função, seria de 3 a 4 meses na mandíbula e de 5 a 6 meses na maxila.

Albrektsson et al. (1981) analisaram a inserção de 2.895 implantes de

titânio cilíndricos na mandíbula ou maxila. A zona de interface entre osso e

implante foi radiografada e histologicamente analisada. Nenhum subproduto do

implante foi visto no osso ou tecidos moles, apesar de o implante ter sido

submetido a carga por 90 meses. Os tecidos moles também estavam perto do

implante de titânio e formaram um selo biológico, prevenindo infiltração de

microorganismos ao longo do implante. Isso não causou nenhum efeito adverso

ao tecido. A interface intacta entre osso e implante foi analisada e também

revelou um contato de interface de osso e implante direto ao nível microscópico,

sugerindo a possibilidade de uma substância química direta que unisse osso e

titânio. Concluiu-se que a técnica de osseointegração é um tipo fidedigno de

ancoragem de osso para substitutos de tecido protéticos permanentes. Essa

técnica estava sendo experimentada em reconstrução clínica.

Adell et al. (1981), durante 15 anos (1965-1980), analisaram 2.768

instalações em 410 mandíbulas e maxilas de 371 pacientes edêntulos que


7

foram acompanhados em controles anuais. Foram estudados os resultados de

procedimentos aplicados com um tempo de observação entre cinco e nove

anos para refletir-se sobre o método corretamente. Nesse grupo, foram

realizadas 895 instalações em 130 mandíbulas e, destas, 81% da maxila e

91% das instalações em mandíbula. Durante a cicatrização e o primeiro ano

depois de conexão da prótese, o valor da perda de osso marginal foi de um e

meio milímetros. Depois disso, só um décimo de milímetro anualmente era

perdido. Os resultados clínicos alcançados com próteses em fixações

osseointegradas foram bons e promissores.

Skalak (1983), em uma revisão bibliográfica a respeito da

biomecânica das próteses sobre implantes, ressaltou os fatores seguintes: o

contato íntimo entre o tecido ósseo e o implante induz a transmissão de

estresse ao osso, sem que exista comprometimento dessa interface e sem a

presença de movimento apreciável de abrasão; a utilização de um parafuso

com rosca não proporciona uma forma de travamento dentro do osso, mesmo

que não tenha ocorrido uma união adesiva verdadeira; a distribuição de carga

vertical ou lateral aplicada a uma prótese parcial fixa depende do número,

arranjo e rigidez da própria prótese. Uma prótese flexível, entretanto, pode ser

adequada se a força desenvolvida para cada implante for capaz de suportar a

carga total aplicada. Uma prótese parcial fixa ajustada ao implante consiste em

uma estrutura combinada, que pode interagir com o osso e permitir uma carga

maior do que a do implante ou do osso isolados. O implante osseointegrado

possibilita um contato direto com o tecido ósseo e também a transmissão de

quaisquer ondas de pressão (estresse) ou choques aplicados aos implantes.

Nesse sentido, foi aconselhado o uso de materiais que absorvam os traumas,

por exemplo, resina acrílica utilizada nos dentes artificiais das próteses fixas.

Esse arranjo permite a utilização de uma infra-estrutura metálica forte e rígida,

com adequada proteção ao choque em sua superfície externa.

Branemark et al. (1983) estudaram 400 implantes avaliados por

cinco a nove anos, com 91% de sucesso em mandíbulas edêntulas. Os bons

resultados foram atribuídos à ancoragem dos implantes ao osso.


8

Lekholm e Zarb (1985) estudaram 6000 implantes osseointegrados

em 1000 pacientes por 5-12 anos e classificaram a maxila e a mandíbula

quanto a reabsorção em A, B, C, D e E numa seqüência proporcional a

reabsorção óssea; assim como, os tipos de osso em tipo I, II, III e IV numa

seqüência inversa a quantidade de cotical. Os autores chegaram a conclusão

que o osso mais macio era pior quanto a osseointegração.

Adell et al. (1985) estudaram retrospectivamente os tecidos que

circunscrevem os implantes e as próteses fixas. Foram combinados métodos de

exames clínicos convencionais com exame radiográfico. Foram executados

exames microbiológicos e análises histológicas, analisando-se 220 fixações,

sendo 40 em mandíbulas. Somente nove décimos de milímetro de osso marginal

foram perdidos durante o primeiro ano e seis centésimos de milímetro em média,

anualmente, durante os anos seguintes. A remodelação do osso ao redor dos

implantes foi observada radiograficamente. Os resultados indicaram que o tecido

mole ao redor da gengiva é separado das instalações osseointegradas,

notavelmente saudável, indicando bom prognóstico clínico em longo prazo.

Babbush et al. (1986) relataram a importância da ancoragem primária

inicial, para a reparação óssea. Foram instalados em cada paciente quatro

implantes com superfície jateada com plasma de titânio (TPS) na região anterior

de mandíbula para a ancoragem imediata de overdentures. Os implantes foram

unidos por uma barra Dolder e, após 48 a 72 horas da cirurgia, colocados em

função. Os autores citaram que uma nova prótese poderia ser fabricada antes

do procedimento ou a prótese antiga poderia ser desgastada para ajuste na

barra. A prótese poderia ser reembasada com material condicionador de tecido

soft, para ser utilizada como prótese provisória, até que houvesse reparação

completa e a prótese final fosse confeccionada. Foram acompanhados 129

pacientes com 514 implantes, por um período de cinco anos e meio. Durante

esse período, 20 implantes foram perdidos e os autores observaram uma taxa

de sucesso de 96,1%. Todas as falhas ocorreram no primeiro ano de função e a

maioria delas (80%), logo nos primeiros seis meses. As falhas foram

relacionadas com a união osso-implante e com a perfuração da borda inferior da

mandíbula na qual ocorreu uma infecção secundária.


9

Schnitman et al. (1990) colocaram oito implantes na mandíbula,

cinco implantes na região intermentoniana e dois na região posterior ao nervo

mental. A finalidade desse estudo foi desenvolver um método para, no período

de cicatrização, evitar o desconforto e forças indesejáveis sobre as fixações

proporcionados por próteses removíveis e/ou totais. O resultado surpreendente

foi a perda de três fixações em 20 instaladas sob carga imediata. A conclusão

foi quanto à necessidade de mais estudos para essa alternativa de

procedimento com antecipação de carga.

Wöhrle et al. (1992) compararam a sobrevivência dos implantes

submetidos à CI, inseridos de acordo com o protocolo padrão, que

permaneceram submersos durante a reparação óssea. Foram instalados 53

implantes (Brånemark System®) em oito pacientes. Destes, 22 foram

submetidos à CI com a instalação de próteses provisórias, enquanto os outros

31 aguardaram reparação óssea sem qualquer carga por três a quatro meses.

Concluíram que não foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas, quando comparados os índices de falhas dos implantes

submetidos à CI com os mantidos livres de carga.

Henry, Rosenberg (1994) relataram que a utilização de implantes de

fase única e com CI, para a reabilitação de mandíbulas edêntulas, pode

simplificar significativamente o tratamento e promover vantagens em relação

ao custo-benefício. Foram avaliados cinco pacientes, nos quais foram

instalados seis implantes Standard (Brånemark System®) que receberam

pilares protéticos de cinco e meio milímetros de comprimento no momento da

cirurgia. Após sete a dez dias, foram iniciados os procedimentos para

confecção de próteses fixas, com infra-estrutura em ouro sobre esses

implantes. A instalação das próteses ocorreu de sete a nove semanas após a

cirurgia. O acompanhamento foi realizado por um período de dois anos e os

resultados sugeriram um desempenho clínico favorável à técnica, quando

comparada ao método tradicional de dois estágios.

Salama et al. (1995) estudaram dois casos em que foram carregados

imediatamente implantes adicionais em maxila e mandíbula simultaneamente

com próteses transitórias. O protocolo de CI foi sugerido como um coadjuvante


10

confiável, por ser modalidade terapêutica que oferecia, aos pacientes com

indicação para implantes, acesso às restaurações fixas durante o período de

cicatrização das fixações.

Ericsson et al. (1996) realizaram um estudo experimental em cães,

comparando as características radiográficas e histológicas de implantes de

titânio submersos e não submersos. Concluíram que, nos procedimentos

cirúrgicos de um ou dois estágios, ocorre adaptação similar e ancoragem

óssea apropriada do implante, não influenciando nos resultados da

osseointegração. São necessários, entretanto, estudos adicionais para

assegurar a viabilidade em longo prazo do método de um estágio.

Schnitman et al. (1997) analisaram o comportamento de 63

implantes com 3,75 mm de diâmetro e diversos comprimentos em dez

pacientes totalmente desdentados após dez anos, comparando-se implantes

com CI e CC, onde 28 implantes receberam CI e 35 sob CC. Dez fixações

eram colocadas, ativando imediatamente três destes implantes com a seguinte

distribuição, um implante na região intermentoniana e dois na região posterior

ao nervo mental. Ao longo desse período, pode-se observar que houve mais

sucesso ao longo do tempo no sistema convencional. Pode-se perceber que as

quatro falhas ocorreram em maior número nos quatro primeiros meses e com

implantes com sete mm de comprimento na região distal. Não houve falhas

com os implantes submersos. Baseado nos resultados, os autores indicaram

para a mandíbula esse protocolo de CI que visava exclusivamente promover a

cicatrização dos implantes e sua eventual reabilitação protética definitiva.

Tarnow et al. (1997) estudaram dez pacientes totalmente

desdentados no período entre um e cinco anos. Seis fixações foram efetuadas

na maxila e quatro fixações na mandíbula, em um total de 107 implantes, onde

104 apresentaram osseointegração. A altura mínima era de dez mm, com, no

mínimo, dez implantes, sendo cinco em CI. A proposta desse estudo foi,

através de maior número de implantes, determinar maior sucesso na terapia de

CI. Uma falha ocorreu no implante convencional e duas falhas ocorreram na

CI. Concluiu-se que tanto em mandíbula como em maxila, o protocolo utilizado

era viável e aplicável clinicamente.


11

Chiapasco et al. (1997) avaliaram 226 pacientes, nos quais foram

colocados 904 implantes, sendo quatro na região anterior da mandíbula.

Imediatamente após a inserção desses implantes, foi encerada e

confeccionada uma barra de ouro para a união dos mesmos. Uma overdenture,

retida pela barra, foi instalada em seguida. Após o acompanhamento por um

período médio de seis anos, 24 implantes (3,1%) foram perdidos e três barras

(1,5%) falharam. Os resultados desse estudo foram similares aos obtidos em

casos de reparação óssea prolongada. O estudo foi realizado, porém, com um

tempo de tratamento menor e, por parte dos pacientes, com maior satisfação.

Balshi e Wolfinger (1997) estudaram dez pacientes submetidos a

implantes Branemark Nobel Biocare® na região da mandíbula. Quatro

implantes eram colocados em CI e cinco implantes ficavam submersos. Os

resultados indicaram maior número de falhas em pacientes portadores de

bruxismo e com aplicação da CI. Houve exclusão dos pacientes com

necessidade de reconstrução mandibular com altura mínima do implante de

sete mm. Os resultados mostraram sucesso de 80% em implantes submetidos

à CI e 100% em implantes submetidos à carga tardia ou após o período de

cicatrização. O osso tipo III submetido à CI teve o maior número de falhas de

implantes. Concluíram ser possível a aplicação de CI nesses implantes.

Smukler-Moncler et al. (1998) avaliaram o tempo de aplicação da

carga e micro-movimentos sobre a interface osso-implante. Diversos métodos

e protocolos de carga precoce foram analisados e categorizados de acordo

com o desenho do implante, tipo de reconstrução protética e pela sua

capacidade de introduzir uma magnitude distinta de movimento na interface. A

carga precoce por si não foi considerada como prejudicial à osseointegração.

Ficou evidenciado que apenas o movimento excessivo estava diretamente

ligado à formação do tecido fibroso, com um limite aceitável de micro-

movimentação, entre 50µm e 150µm. Movimentos maiores resultaram em

formação de tecido fibroso na interface osso-implante.

Piattelli et al. (1998), em estudos em macacos, analisaram o tecido

periférico a 48 implantes com superfície tratada com spray de plasma (grupo

experimental) e comparou com 24 implantes de superfície lisa (grupo controle),


12

ambos sob CI. Em análise histomorfométrica, notava-se a presença de maior

contato de osso cortical sobre os implantes de superfície tratada em relação à

superfície lisa. Sob essa análise, notou-se também maior presença de osso

cortical em implantes de superfície tratada em mandíbula que em maxila.

Grunder et al. (1999) realizaram trabalho prospectivo e multicêntrico,

onde foram fixados 264 implantes em 143 pacientes. Avaliaram a evolução de

um e três anos em regiões após exodontias quanto à quantidade e a

quantidade óssea, tipo, tamanho e posição das fixações. Observou-se que as

falhas ocorreram em maior número na maxila, particularmente na região distal.

Os implantes com tamanho de 7,5 mm de comprimento e sem tratamento da

superfície em contato com o osso também apresentaram mais falhas. O tipo de

osso III apareceu como o de maior quantidade de falhas. O fato que se

destacou foi à elevação dos índices de falha onde havia presença de doença

periodontal, com ou sem associação com cárie, fraturas radiculares e

inflamações periapicais. Os resultados observados foram ao encontro do que

já existia para o protocolo de CI.

Scortecci (1999) analisou, por 41 meses, 72 pacientes submetidos à

carga imediata na região de maxila com reabsorção moderada e severa num

total de 783 implantes em forma de disco com desenho em forma de disco. Em

seis meses obteve-se 98% de sucesso segundo critério de presença de

abscesso, dor, imagem que sugeria perda óssea. Concluiu-se que esse tipo de

implante favorecia a aplicação da CI.

Randow et al. (1999), em estudo clínico e radiográfico, compararam

o resultado da reabilitação oral em mandíbulas edêntulas através de próteses

fixas conectadas a implantes instalados em um estágio cirúrgico e carregados

imediatamente (grupo experimental) e em dois estágios cirúrgicos (grupo

controle). O grupo experimental incluiu seis mandíbulas edêntulas no total de

88 implantes, comparando-os a 30 implantes no grupo-controle em 11

pacientes. O acompanhamento foi de aproximadamente quatro meses.

Radiografias foram realizadas no momento das instalações das próteses e

após 18 meses. À análise radiográfica do grupo experimental durante os 18

meses, observou-se que a perda de osso foi de 0,4 mm em média. O valor


13

correspondente observado no controle era 0,8 mm. Durante os 18 meses do

período de observação, nenhuma fixação estava perdida em quaisquer dos

dois grupos examinados. Após 18 meses, todos os implantes estavam

osseointegrados. Demonstrou-se ser possível carregar imediatamente implante

dentais, baseado em 18 meses de período de observação.

Jaffin et al. (2000) relataram a utilização de implantes a cargas

mastigatórias em até 72 horas após o procedimento cirúrgico. Foram

selecionadas 23 mandíbulas e quatro maxilas, parcial ou totalmente

desdentadas, em pacientes que se recusavam a usar prótese total ou próteses

provisórias e que tinham conhecimento da possibilidade de colocação de carga

sobre os implantes logo após a sua instalação. Portanto, instalou-se uma

prótese provisória sobre os implantes, que foi mantida até o final do período de

osseointegração. Foi atingido um índice de sucesso cumulativo de 95%.

Krekmanov et al. (2000) investigaram uma técnica cirúrgica modificada

para a instalação de implantes na região posterior da mandíbula e da maxila. A

técnica visava transferir a conexão das próteses com os implantes, no sentido

distal, reduzindo o comprimento de cantlevers, sem que houvesse transposição

do nervo mandibular, para evitar enxertos ósseos no seio maxilar. Foram

avaliados 36 implantes mandibulares e 30 maxilares, instalados de forma

inclinada, com ângulo de inclinação variando entre 25 e 35 graus. Concluíram que

a inclinação dos implantes representa uma técnica alternativa ou complementar

às outras mencionadas na literatura por promover melhor suporte à prótese,

permitindo a utilização de implantes de maior comprimento com ancoragem em

osso de melhor qualidade e por evitar o uso de técnicas avançadas em alguns

casos. Após o período de acompanhamento dos implantes inclinados, 40 meses

na mandíbula e 53 meses na maxila, os índices de sucesso foram semelhantes

aos obtidos com implantes instalados com a técnica convencional.

Krekmanov (2000) descreveu uma técnica alternativa para a

instalação de implantes na região posterior das maxilas e mandíbulas. O método

consistiu na inclinação dos implantes, o que possibilita o uso de implantes

longos em áreas de carga mastigatória alta, fornece maiores opções na

reabilitação de pacientes com reabsorção severa dos arcos, além de ser uma


14

técnica mais simples. Foram instalados 86 implantes na região posterior de

mandíbula e 75 em região posterior de maxilas reabsorvidas. Os implantes

foram acompanhados por um período de 12 a 123 meses após a instalação das

próteses. Os resultados mostraram que três implantes na maxila foram perdidos

no momento da conexão do pilar protético e um foi removido, 12 meses após a

instalação da prótese. Na mandíbula, nenhum implante foi perdido.

Horiuchi et al. (2000) submeteram 140 implantes (Brånemark

System®) instalados na mandíbula à CI com a instalação de prótese fixas

provisórias confeccionadas em resina termo-polimerizada e infra-estrutura de

cromo-cobalto, para proporcionar rigidez à prótese. Após um período de quatro

a seis meses, foram confeccionadas as próteses definitivas. Dos 140 implantes

instalados, 136 (97,2%) permaneceram estáveis durante o período de

acompanhamento de 8 a 24 meses. Todos os implantes que permaneceram

submersos e foram reabertos posteriormente apresentavam-se osseointegrados

Rocci et al. (2001) instalaram 97 implantes (MKIV, Brånemark

System®) na maxila e submeteram-nos à carga imediata com a instalação de

próteses parciais fixas (n = 25) e coroas unitárias (n = 27). Após um período de

avaliação de um ano, obtiveram uma taxa de sucesso cumulativa de 90,7% nos

implantes. Foram perdidos nove implantes em oito pacientes, que foram

posteriormente repostos com sucesso após um período de reparação submersa.

O índice de sucesso para os implantes unidos por meio de uma prótese parcial

fixa foi de 94,2%. Esse índice foi significativamente menor nos casos de reposição

unitária (81,4%). A média de reabsorção do osso marginal foi de 0,9 mm.

Brånemark et al. (2001) relataram os resultados preliminares de um

novo método para reabilitação imediata de mandíbulas (Brånemark Novum®

“Protocol of Jaw day teeth”). Essa técnica consiste da instalação de três

implantes na região anterior de mandíbula em posições pré-determinadas, com

o auxílio de guias e unidos por uma barra pré-fabricada. A técnica permite

eliminar os procedimentos de moldagem protética e a fundição da infra-

estrutura metálica. Foram instalados 150 implantes em 50 pacientes, que

foram acompanhados clinicamente e por radiografias, por um período de seis

meses a três anos. Os resultados apontaram um índice geral de sucesso de

98%, com reabsorção média do osso marginal de 0,2 mm por ano.


15

Maló et al. (2000) avaliaram a possibilidade de aplicar o

procedimento de CI por meio de próteses fixas parciais ou coroas unitárias em

regiões estéticas de mandíbula e maxila. Nesse estudo, foram avaliados 49

pacientes, que receberam 94 implantes. A prótese provisória, sem contatos

oclusais, foi instalada logo após a cirurgia e a prótese definitiva, após cinco

meses. Os resultados mostraram a falha de dois implantes em um paciente

antes dos seis meses e mais dois implantes no período de 6 a 12 meses em

outros dois pacientes, resultando numa taxa de sucesso de 96%. Esses

índices indicam a viabilidade da CI dos implantes. Todas as falhas ocorreram

em sítios de extração recente. Assim, recomenda-se cuidado para evitar a

instalação de implantes em regiões com processo inflamatório.

Hildebrand et al. (2001) demonstraram que a causa principal da falha

de implantes convencionais é a carga provocada pela prótese removível, que

imediatamente após a sua instalação gera micro-movimentação dos implantes

durante a fase de reparação. A decisão para a utilização de CI sobre os implantes

depende dos fatores clínicos do tecido ósseo. Nos casos de boa quantidade e

qualidade óssea, é possível a instalação de implantes e uma supra-estrutura em

uma sessão. Nesses casos, o índice de sobrevivência dos implantes carregados

imediatamente é semelhante aos obtidos para implantes submersos.

Ganeles et al. (2001) documentaram a aplicação de técnicas de

carga imediata para a reabilitação de mandíbulas desdentadas, comparando-

as com implantes instalados de acordo com o protocolo clássico. Foram

instalados 161 implantes e, imediatamente, as próteses fixas provisórias. Até o

momento da instalação das próteses definitivas, 99% dos implantes

submetidos à CI estavam integrados e 99,5% dos implantes submetidos ao

protocolo convencional estavam estáveis. Após a avaliação final, por um

período médio de 25 meses, não havia ocorrido mais falhas e o índice de

sucesso dos implantes foi de 99%. Os dados descritos indicam que a CI com

próteses fixas, utilizando técnicas cirúrgicas e protéticas apropriadas, pode ser

aplicável para a reabilitação de mandíbulas desdentadas.

Chow et al. (2001) propuseram um novo método para a realização

de CI em mandíbulas. Esse método consiste na colocação de quatro implantes

na região anterior da mandíbula e instalação, no mesmo dia, de uma prótese


16

fixa pré-fabricada unida aos implantes por meio de conexões provisórias

(Nobel Biocare AB, Suécia). Nesse estudo, feito em 12 pacientes, 48 implantes

foram acompanhados por um ano, com um índice de sucesso, tanto para os

implantes como para as próteses, de 100%.

Chaushu et al. (2001) compararam o sucesso de implantes

instalados em sítios de extração imediata e em sítios ósseos reparados e

submetidos à CI. Foram instalados 28 implantes em 26 pacientes, dos quais 19

eram em alvéolos frescos e nove em alvéolos reparados. Foram

confeccionadas coroas de resina, instaladas imediatamente após a cirurgia. Os

índices de sucesso foram de 82,4% para os implantes imediatos e 100% para

os implantes instalados em alvéolos reparados. Assim, a instalação de

implantes imediatamente após a extração dentária e a aplicação de CI é um

tratamento arriscado para o paciente, tendo em vista a possibilidade de falha

de aproximadamente 20%.

Chiapasco et al. (2001) compararam os resultados obtidos entre a CI

e a técnica convencional com sobredentaduras nas mandíbulas de dez

pacientes (grupo de teste) que receberam 40 implantes Branemark MKII

(quatro por paciente) colocados na região entre os foramens mentonianos. Dez

pacientes (grupo-controle) receberam o mesmo tipo e número de implantes na

mesma área, mas os implantes permaneceram submersos. Cada implante foi

avaliado após a hora de carregamento protético aos seis, 12 e 24 meses

depois da carga inicial com os seguintes parâmetros: índice de placa, índice de

sangramento, sondagem de bolsa e periotest®. Os resultados do CI e ligação

em U não pareceram ter qualquer efeito prejudicial em osseointegração,

encurtando a duração de tratamento.

Glauser et al. (2002) submeteram 27 implantes (16 na maxila e 11

na mandíbula) com superfície TiUnite (Brånemark System®), instalados em

osso tipo IV, à CI com a instalação de prótese provisórias pré-fabricadas no dia

da cirurgia. Os implantes foram acompanhados por 12 meses com exames

radiográficos e avaliados quanto à sua estabilidade por meio da análise da

freqüência de ressonância. Nenhum implante foi perdido, com um índice de

sucesso cumulativo de 100%. Os valores médios da freqüência de ressonância

encontrados foram altos no momento da cirurgia (71 ISQ), com acentuada


17

queda nos dois primeiros meses e, posteriormente, um acréscimo com o

passar do tempo. A reabsorção do osso ao redor do implante foi de um mm.

Concluíram que um protocolo de CI combinado com implantes de superfície

TiUnite ser um tratamento de sucesso em regiões de osso tipo IV.

Tuller (2002) estudou uma técnica alternativa de tratamento para

pacientes desdentados inferiores. Foram selecionados 14 pacientes, nos quais

foram instalados cinco implantes entre os foramens mentonianos.

Imediatamente após a cirurgia, foram iniciados os procedimentos para

confecção de uma prótese fixa com infra-estrutura metálica de cromo-cobalto,

cimentada sobre os cilindros de titânio a serem parafusados sobre os pilares

protéticos. Os pacientes foram avaliados por um período de quatro a seis

meses em exames clínicos, radiografias digitais e análise da freqüência de

ressonância. Após o período de acompanhamento, observou-se 100% de

sucesso para os implantes e para as próteses. Os valores do coeficiente de

estabilidade do implante (ISQ) estavam altos e, nas radiografias, houve

tendência da manutenção da arquitetura óssea ao redor dos implantes.

Fortin et al. (2002) propuseram um novo tipo de tratamento para

pacientes desdentados totais na maxila. Desenvolveram um protocolo

cirúrgico-protético que aperfeiçoava o suporte do lábio, melhorava a fonética e

fornecia substancial ancoragem do implante sem a necessidade de enxerto

ósseo. Essa ancoragem foi atingida por inclinação dos implantes distais para a

mesial. Após cinco anos de acompanhamento de 45 casos consecutivos (245

implantes) o índice cumulativo de sucesso foi de 97% para os implantes e

100% para as próteses. Tal técnica pode reduzir a necessidade de enxerto,

permitindo a colocação de implantes mais longos, com melhora da ancoragem

no osso e no suporte da prótese.

Aparício et al. (2002) compararam clinicamente, por um período

médio de 59 meses, 96 implantes instalados com algum grau de inclinação

(maior que 150) e 199 implantes axiais instalados em maxilas severamente

reabsorvidas. Não observaram diferenças entre os implantes inclinados e

axiais no que se refere à obtenção e manutenção da osseointegração (98,9% -

95,8%), estabilidade do nível ósseo e complicações com os componentes

protéticos. Concluíram que as maxilas severamente reabsorvidas podem ser


18

tratadas com a técnica de inclinar implantes, que claramente evita o

procedimento de enxerto ósseo, além de ser similar ao protocolo convencional

e de mesma previsibilidade.

O propósito do estudo de Hruska et al. (2002) foi avaliar quatro tipos

de fixações rígidas para implantes com CI. Todos os implantes estudados

foram imobilizados durante o processo de cicatrização. Morfologia da face, tipo

de oclusão, tamanho e função da língua, densidade de osso, número e

tamanho dos implantes pareceram ter influência nos resultados. Só os

implantes que satisfizeram a retenção primária eram imediatamente

carregados em um total de 53 fixações na maxila e 309 arcos na mandíbula,

com total de 1.301 implantes colocados. Os implantes sob CI e fixação rígida

com metal obtiveram melhores resultados.

Romeo et al.(2002), em estudo prospectivo, comparam os resultados

da CI e tardia de overdentures em região de mandíbula depois de um a dois

anos de acompanhamento. Vinte pacientes em dois grupos que receberam

quatro implantes ITI® na área entre os forâmens mentonianos na mandíbula. O

procedimento de CI em dois dias depois da cirurgia em implantes que eram

rigidamente conectados com barra de ouro em U para uma overdentures

(grupo-teste). Agruparam-se dois pacientes que receberam, na mesma área, o

mesmo tipo e número de implantes, permanecendo em cicatrização de acordo

com o protocolo adotado e, após três a quatro meses, foram carregados

(grupo-controle). Os pacientes foram acompanhados por dois anos em

avaliações clínicas e radiográficas. Só um implante, do grupo-controle, dos 40

implantes, falhou. Além disso, esse método encurtou o período de tratamento

havendo, assim, satisfação dos pacientes.

Bocklage (2002) relatou caso clínico onde reabilitou maxila e

mandíbula completamente com próteses fixas cimentadas. No conceito desse

tratamento, são colocados na mandíbula implantes suficientes para receber

restaurações fixas imediatas (dois a três dias depois da cirurgia). Depois de um

tempo de cicatrização de 40 a 60 dias, as próteses transitórias de metal e

resina eram trocadas para metal e porcelana definitiva. Essas reabilitações

mostraram resultados de melhora na função, fonação e estética do que quando

com próteses removíveis.


19

Ibañez et.al. (2002) avaliaram retrospectivamente 41 pacientes em

quem foram instalados 343 implantes ITI em CI. Analisaram-se 23 mandíbulas

e 26 maxilas carregadas em até 48 horas com próteses provisórias. Após seis

meses, foram colocadas próteses definitivas. Houve acompanhamento clínico e

radiográfico de 12 a 74 meses e de freqüência de ressonância por doze

meses. O sucesso acumulado foi de 99,42% . As duas perdas ocorreram em

osso tipo II apesar de o maior número de implantes ocorrerem em osso tipo III,

onde esses pacientes não tinham parafunção e não eram fumantes.

Andersen et al. (2002) avaliaram a taxa de sucesso de um único

implante na maxila imediatamente carregado com implantes de marca ITI®

para tratamento de superfície em plasma sólido. Oito implantes eram

imediatamente carregados em oito pacientes diferentes e acompanhados

durante cinco anos. Foram conectadas restaurações temporárias de resina

acrílica depois de uma semana. Essas restaurações foram ajustadas para

evitar qualquer função oclusal direta. Depois de seis meses, as coroas

provisórias foram substituídas por coroas cerâmicas definitivas. Foi realizado

acompanhamento regular durante o período de investigação. Nenhum implante

foi perdido e o nível de osso marginal dos oito implantes aumentou em 0,53

mm em comparação ao exame final.

Vanden Bogaerde et al. (2003) instalaram 124 implantes em 31

pacientes em áreas edêntulas na maxila e na região posterior da mandíbula.

Os implantes foram submetidos à CI pela instalação de próteses fixas

parafusadas, com plataformas oclusais pequenas, cúspides rasas e contato

oclusal leve. Após 18 meses de acompanhamento clínico, quatro implantes

(3,2%) foram perdidos e a taxa de sucesso alcançada foi de 96,8% para

implantes de superfície lisa, instalados em regiões de qualidade óssea ruim.

Lanza (2003) avaliou, por meio do método de elementos finitos, a

incidência de carga em implantes inclinados (anguladas em 35º) instalados

bilateralmente, paralelos à parede anterior do seio maxilar e conectados por

uma barra rígida a dois implantes anteriores. Concluíram que: as cargas

verticais e horizontais geraram maiores tensões nos componentes protéticos

próximos aos locais de aplicação de carga; as cargas látero-horizontais


20

(desoclusão) geraram maiores tensões nos componentes protéticos do lado

oposto ao local de aplicação da carga, em todas as condições de

carregamento; as tensões de tração e compressão concentraram-se na

plataforma de fixação, em volta do osso cortical; a presença de lâmina dura

reduziu as tensões de tração e compressão pela maior rigidez do modelo; na

ausência da extensão distal a deformação da barra foi três vezes menor do

que na sua presença sob carga vertical.

Vasconcelos et al. (2003) descreveram a utilização de implantes

inclinados no sentido póstero-anterior da maxila para realização do

procedimento de CI. Concluíram que esta técnica propicia o emprego de

implantes de maior comprimento e ancoragem em osso mais denso, maior

estabilidade inicial e a resolução rápida de casos onde estaria indicado

procedimento de enxerto ósseo em seio maxilar.

Aparício et al. (2003) discutiram consenso sobre os termos CI, carga

precoce e fatores que envolvem esses procedimentos. Assim, CI foi definida

como procedimento em que a prótese é instalada no mesmo dia dos implantes;

carga precoce, procedimento em que a prótese é instalada num segundo

procedimento, antes do período convencional de três a seis meses; e CC,

procedimento em que a prótese é instalada em um segundo tempo após o

período convencional de reparação (três a seis meses).

Engstrand et al. (2003) avaliaram 95 pacientes com mandíbulas

desdentadas que foram tratados de acordo com o protocolo de carga imediata,

Brånemark Novum. Esses pacientes foram acompanhados por um período de

um a cinco anos (média de 2,5 anos) e os resultados mostraram que, em 13

pacientes, 18 (6,3%) dos 285 implantes falharam. A taxa cumulativa de

sucesso para as próteses foi de 99% e a perda óssea ao redor dos implantes

foi de 0,73 mm no primeiro ano, 0,16 mm no segundo ano e 0,3 mm nos anos

subseqüentes. Ao comparar os resultados em relação à estabilidade da

prótese, o Conceito Novum é um tratamento que proporciona índices de

sucesso semelhantes aos do tratamento tradicional de dois estágios.

Chee, Jivraj (2003) compararam a eficiência do procedimento de CI

com o protocolo tradicional, na reabilitação de pacientes com mandíbulas


21

desdentadas. Para isso, foram selecionados 14 pacientes que foram divididos

em dois grupos. Os pacientes do grupo I foram tratados segundo o protocolo

tradicional, ou seja, os implantes eram instalados e deixados submersos para

reparação óssea durante três a quatro meses. Nesse período, o paciente

usava uma prótese total que era freqüentemente preenchida com material

macio. Os pacientes do grupo II tiveram seus implantes submetidos à CI com a

instalação de uma prótese fixa provisória no dia da cirurgia. Durante o período

de reparação (três a quatro meses), todos os pacientes foram avaliados. Os

resultados mostraram que nenhum implante foi perdido em ambos os grupos.

Misch, Wang (2003) estudaram prospectivamente 31 arcos que

receberam restaurações de carga imediata em 30 pacientes e apoiados por

244 implantes. A CI poderia ser boa alternativa, mas a técnica tradicional com

dois tempos cirúrgicos às vezes é mais prudente em alguns casos. O tipo de

osso mais suave pode ser dez vezes mais fraco que os tipos mais densos.

Como conseqüência, o fracasso de implantes é mais alto e a perda óssea

maior parece provável. O aumento da área de superfície de contato de osso

com implante e forças controladas aplicadas sobre as próteses aumentam a

sobrevivência dos implantes.

Olsson et al. (2003) selecionaram dez pacientes com maxilas

desdentadas e instalaram 61 implantes com superfície tratada com óxido de

titânio. Esses implantes foram colocados em CI por meio da instalação de uma

prótese fixa provisória aparafusada, um a nove dias após a cirurgia. A análise

da freqüência de ressonância para a avaliação da estabilidade dos implantes

foi realizada em oito pacientes no momento da instalação dos mesmos e em

cinco pacientes no momento da instalação da prótese definitiva. Os pacientes

foram acompanhados por um ano com exames clínicos e radiográficos. Os

autores obtiveram um índice de sucesso dos implantes de 93,4%, com a perda

de quatro (6,6%) em um paciente, após dez dias de função, em decorrência de

infecção. Os valores da análise da freqüência de ressonância mostraram um

aumento ao longo do tempo.

Lorenzoni et al. (2003) compararam implantes com e sem CI. Os

resultados foram baseados na estabilidade clínica e nas mudanças de nível de


22

osso desde a colocação do implante até a conexão de apoio, seis meses

depois da inserção. Foram estudados 43 implantes em protocolo de CI. O nível

ósseo foi medido e registrado e comparadas CI e CC sob critérios clínicos,

periotest® e nível de osso marginal. Não houve diferença para os parâmetros

medidos entre implantes com e sem CI.

Kronstrom et al. (2003) estudaram 68 implantes cônicos Branemark

em 18 pacientes por 12 meses. Como resultado, um dos 17 pacientes perdeu

suas próteses em função da falha dos implantes. Houve perda do osso

marginal de 0,24% mm em média, com 93% de sobrevivência.

Calandriello et al. (2003) avaliaram implantes com plataforma ampla

e CI no sistema Branemarck TiUnite®, suportando coroas de molares únicos na

mandíbula inferior. O estudo arrolou 44 pacientes, com 50 implantes, em três

consultórios particulares. A conclusão foi positiva para o uso de implantes de

plataforma ampla em CI na região posterior da mandíbula. Houve

acompanhamento de seis meses e não houve perda de implantes.

O objetivo do estudo multicêntrico prospectivo de Raghoebar et al.

(2003) foi avaliar a sobrevivência dos implantes e as condições ao redor do

implante em CI e em carga antecipada. Foram analisados 170 implantes em 40

pacientes com edentulismo mandibular, carregados funcionalmente em seis

semanas com 30 sobredentaduras e dez próteses fixas. O período total de

acompanhamento foi de três anos. A taxa de sobrevivência dos implantes foi

de 93%. Os tecidos ao redor do implante estavam em condições saudáveis e o

osso marginal teve reabsorção média de 0,41 mm.

Becker et al. (2003) avaliaram a colocação de quatro a seis

implantes na mandíbula desdentada através de prótese reforçada, porém, sem

metal. Os implantes foram carregados funcionalmente em cinco dias. Foram

avaliados 92 implantes de titânio com superfícies lisas. Vinte pacientes com um

total de 90 implantes foram acompanhados entre zero e um ano, 14 de um e

dois anos, sete de dois e três anos e dois entre três e quatro anos. Seis

implantes permaneceram submersos. A taxa de sucesso foi de 96,3% de

sucesso cumulativo e 100% de sucesso nas próteses instaladas.


23

Testori et al. (2003) relatam dados preliminares de estudo clínico de

prótese sobre implantes aparafusados em arcadas totalmente edêntulas,

carregados imediatamente com extensões distais apoiada pela colocação de

implante Osteotite® em mandíbula desdentada. Quinze pacientes receberam

103 implantes sem que houvesse perda de implante ou qualquer complicação

nas próteses.

Maló et al. (2003) instalaram 116 implantes de superfície lisa (74 na

maxila e 42 na mandíbula) em regiões estéticas de 76 pacientes. Os implantes

foram submetidos à CI com a instalação de coroas unitárias provisórias (n =

63) e próteses fixas provisórias (n = 24) confeccionadas em resina. Após seis

meses de tratamento, as coroas provisórias foram substituídas por próteses

definitivas. Sessenta e sete pacientes foram acompanhados por um ano, com

uma taxa de sucesso cumulativa de 95,7% para todos os implantes (93,7%

para os implantes unitários e 98,1% para os implantes unidos pelas próteses).

Foram perdidos cinco implantes (três na maxila e dois na mandíbula) e

nenhum deles foi instalado em alvéolo fresco. A perda óssea marginal no

período de avaliação foi de 1,2 mm.

Rocci et al. (2003) submeteram à CI 97 implantes (MKIV, Brånemark

System®) instalados por meio de cirurgias sem retalhos em posições pré-

determinadas na maxila. Foram instaladas 25 próteses parciais e 27 coroas

unitárias pré-fabricadas em resina no dia da cirurgia. As radiografias de

controle foram realizadas no pós-operatório imediato e após um, dois e três

anos de acompanhamento. No final do período de avaliação foi observada uma

taxa de sucesso cumulativa de 91% para todos os implantes e 94% para os

implantes unidos pela prótese. O índice médio de reabsorção do osso marginal

foi de 1 mm no primeiro ano, 0,4 mm no segundo e 0,1 mm no terceiro. O

índice de insucesso foi significativamente maior nos pacientes com

reabilitações unitárias em osso de baixa qualidade e em tabagistas.

O propósito do estudo de Misch e Degidi (2003) foi elucidar a

resposta do tecido ósseo frente à técnica de CI. Número de implantes,

densidade do osso, tempo de colocação da prótese ou de sua remoção e

hábitos dos pacientes eram considerados parâmetros que poderiam influenciar


24

no resultado da carga imediata. A remodelação óssea ao redor do implante

acontece pelo trauma gerado (resposta curativa) pela osteotomia e as tensões

na interface osso-implante (reatividade óssea). Dois fenômenos acontecem ao

mesmo tempo na técnica clássica, a osseocondução e a remodelação óssea.

Uma prótese transitória foi entregue no dia da cirurgia ou dentro de duas

semanas para 30 pacientes. Um total de 244 implantes foi usado para apoiar

estas reabilitações para uma média de 7,8 implantes por prótese. Foram

colocadas as 108 fixações na maxila. Depois de quatro a sete meses, foram

fabricadas as próteses finais e estas, avaliadas após um e cinco anos. Houve

perda ao redor do implante de 0,7 mm no primeiro ano e 0,07 mm nos anos

seguintes. Não houve perda de implantes e de prótese. O número, o desenho e

a superfície dos implantes são fatores de bom resultado.

Balshi e Wolfinger (2003) demonstraram um protocolo de tratamento

eficiente baseado em carregamento imediato para a maxila e a mandíbula,

inclusive em locais de extração imediata com baixa qualidade e quantidade de

osso . Foram extraídos os dentes inferiores anteriores remanescentes e

instalados 18 implantes Nobel Biocare Branemark®, incluindo duas fixações

zigomáticas e dois implantes na região pterigóidea instalados em ambos os

arcos com próteses definitivas aparafusadas em um dia, desenvolvido pelos

autores nove anos antes. Um, dos 18 implantes imediatamente carregados

falhou quanto à osteointegração. Os autores concluíram que, quando são

selecionados casos apropriados, os dentes em um protocolo de um dia

oferecem para os pacientes várias vantagens significantes, incluindo tempo de

tratamento, além de melhora quase instantânea em fonética e função de

mastigatória, estética e auto estima paciente.

Romanos (2004) apresentou conceitos cirúrgicos e protéticos para a

CI com o objetivo de sucesso em longo prazo. O autor determinou ser

condição fundamental para a CI a estabilidade primária adequada e citou que

devem ser colocados, segundo outros autores, no mínimo, quatro implantes.

Entretanto, em sua opinião, devem ser colocados seis implantes e, depois da

cirurgia, os implantes deverão ser unidos rigidamente com reabilitação fixa

provisória ou definitiva. Usando vários implantes com estabilidade primária, é

possível reabilitar mandíbulas edêntulas, independente da situação clínica.


25

Esse conceito pode ser usado na região dorsal da mandíbula, utilizando três

implantes unidos com coroas provisórias e carregados imediatamente. Os

aspectos biomecânicos, o desenho dos implantes e a superfície parecem ser

de grande importância para o sucesso em longo prazo.

Segundo Chipiasco (2004), as publicações sobre CI relacionadas à

maxila são de qualidade metodológica insuficiente (insuficiente seguimento,

tamanho de amostra inadequado, ausência de randomização, falta critério de

inclusão, exclusão e de sucesso bem definido). Seu objetivo foi revisar a

literatura para avaliar a confiabilidade de carregar prematuramente ou

imediatamente implantes colocados em edêntulos de mandíbula e maxila com

reabilitações por sobredentaduras ou próteses fixas. A conclusão foi de que os

artigos sugerem mais segurança de resultados em longo prazo para

sobredentaduras do que em próteses fixa nas maxilas. Apesar dos bons

resultados promissores, ainda não são um procedimento rotineiro.

Payne et al. (2004) implantaram três fixações na maxila e

construíram sobredentaduras com dois implantes na mandíbula oposta. Menos

implantes, cirurgia simples e períodos curativos pequenos podem aumentar a

aceitação dos pacientes desse conceito de tratamento. O propósito foi

determinar o sucesso dos implantes depois de carregar três implantes de

estreito diâmetro com overdenture colocados em maxilas, usando uma fase

cirúrgica, comparando com a mesma reabilitação após 12 semanas para o

período de cicatrização e overdenture com dois implantes na mandíbula

oposta. Foram alocados quarenta participantes com edentulismo e overdenture

com dois implantes na mandíbula e dois grupos com sistemas de implantes

semelhantes. Cada grupo teve três implantes de estreito diâmetro colocados

em maxilas de edêntulos em uma fase cirúrgica. Foram executadas

radiografias intra-orais unificadas e testes de estabilidade de implantes

consecutivamente à cirurgia, a 12 semanas (anterior a carga) e a 64 semanas

(depois de um ano de carregamento com overdentures de maxila). Foram

colocados 117 implantes em 39 participantes. Depois de um ano de carga, 15

implantes falharam em 11 pacientes. Dados da perda óssea marginal e análise

de freqüência de ressonância (Ostell®) não mostraram nenhuma alteração

significante entre as fixações. A perda de osso marginal média era 1,3 mm


26

para 12 semanas e 0,32 mm entre 12 e 64 semanas após o carregamento. A

taxa de sucesso global para todos os implantes combinados era 81% e a taxa

de sobrevivência cumulativa era 84,61%.

O'Brien et al. (2004) avaliaram retrospectivamente, em um período de

seis anos, o sucesso clínico e a resposta da crista óssea de um sistema de

implante dental com a análise de distribuição de cargas. Em um total de 386

protótipos cobertos com hydroxiapatita e 234 comercialmente friccionados,

foram colocados implantes de hexágono externo em osso sem enxertia, como

também várias regiões de maxilas enxertadas com 36% dos implantes

posteriores imediatamente carregado. Protótipos atingiram 96,6% de

sobrevivência em um período de três anos. Os implantes friccionados mostraram

taxa de sobrevivência de 95%. Não houve nenhuma mudança significante em

crista óssea depois dos primeiros 12 meses após carregamento protético.

Cunha et al. (2004) compararam implantes Branemark Nobel Biocare®

tipo standart e TiUnite quanto à estabilidade primária. A análise estatística

mostrou valores mais altos por implante em relação ao torque de colocação e os

valores de freqüência de ressonância. Demonstrou-se que a estabilidade é alta

para os implantes padrão. Valores de resistência de torque eram mais altos para

os implantes padrão que para os implante TiUnite. O desenho dos implantes

pareceu influenciar na estabilidade primária e torque de colocação.

Gallucci et al. (2004) descreveram uma técnica de CI no tratamento

de arcos de edêntulos com restaurações provisórias parafuso-retido. No mesmo

dia, todos os pacientes receberam uniões rígidas nos provisórios parafusos-

retidos. Foram colocados 78 implantes em 11 arcos de edêntulos. Não foram

carregados dois implantes imediatamente por causa de estabilidade primária

inadequada. Seguindo um período de 14 meses de acompanhamento, dois

implantes de oito mm foram perdidos em cinco semanas de carga funcional,

resultando em uma taxa de sobrevivência de 97,4%. Todos os implantes foram

avaliados através de análise de freqüência de ressonância após quatro meses

de carga funcional, onde a média de estabilidade do implante foi de 60 ISQ para

implantes em maxila e 65 para implantes na mandíbula.


27

Fischer e Stenberg (2004) estudaram de forma randomizada e

prospectiva a segurança, viabilidade e confiabilidade do carregamento precoce

de implantes em maxilas edêntulas. Vinte e quatro pacientes completamente

edêntulos na maxila foram randomizados em um grupo teste (n = 16) e um

grupo de controle (n = 8). Todos receberam cinco ou seis implantes de titânio.

Estes foram carregados com próteses depois de nove a 18 dias no grupo de

teste e 2,5 a 5,1 meses no grupo de controle. Radiografias periapicais foram

efetuadas e foram feitas avaliações depois de seis e de 12 meses. A taxa de

sobrevivência de implante um ano após a colocação da prótese era de 100%.

Nikellis et al. (2004) tiveram o propósito de determinar a viabilidade

de usar a estabilidade primária como um quesito de sucesso em pacientes

cujos implantes foram imediatamente carregados. O estudo incluiu 40

pacientes, nos quais foram colocados, no total, 190 implantes, sendo 102 em

maxila e 88 em mandíbula. Todos foram carregados em 72 horas. Dezesseis

pacientes eram completamente edêntulos na mandíbula e/ou na maxila. Os 24

restantes eram edêntulos parciais e receberam reabilitações através de

próteses fixas ou restaurações de único implante. Não houve complicação

cirúrgica. Depois de um a dois anos, tinham sobrevivido todos os 190

implantes e foram considerados com 100% de sucesso por teste de mobilidade

e de radiografias, comprovando a osseointegração. Em quatro pacientes,

houve fratura da prótese provisória no período de cicatrização. Tortamano et al. (2004) tentaram estabelecer critérios de qualidade

óssea e estabilidade primária dos implantes osseointegrados para determinar

quando estes poderiam ser carregados imediatamente após a cirurgia. Os

resultados levaram a concluir que dois implantes de bom comprimento (10 mm)

unidos entre si e instalados em osso de boa qualidade podiam ser carregados

imediatamente, caso apresentassem estabilidade inicial igual ou perto de zero,

medidos com Periotest®.

Constantino et al. (2004) discutiram as variáveis envolvidas na

obtenção da estabilidade primária, propondo um protocolo de compressão do

tecido ósseo no momento da instalação cirúrgica em níveis próximos a 80 N e

a utilização de implantes de formato cônico. Os parâmetros de estabilidade


28

primária ideal, no entanto, não foram cientificamente descritos, representando

uma etapa da técnica que dependia essencialmente da sensibilidade e bom

senso do implantodontista. Essa estabilidade inicial é muito importante para a

técnica de carga imediata, já que o implante tem que permanecer imóvel no

osso mesmo frente a cargas mastigatórias.

Schwartz-Arad e Levin (2004) estudaram implantes na região anterior

após exodontia traumática. Foram revisados arquivos de 53 pacientes saudáveis

que informaram trauma dental anterior. Todos os pacientes inseriram um

implante dental na maxila anterior por causa de perda de dente depois de

trauma. Procedimento de aumento (enxerto ou regeneração óssea guiada) foi

executado em 43 pacientes (81,1%) e 2 pacientes (3,8%) tinham extrusão

ortodôntica anterior para extração de dente e implantação. Foram colocados

implantes imediatamente em 25 pacientes (47,2%) e 4(7,5%) foram efetuados

carregamentos imediatos na hora de implantação. Complicações e incidentes

pós-operatórios (fístula, inflamação, inchando hematoma etc.) foram observados

em 24 pacientes (45,3%). Não havia diferença em taxas de complicação e

incidentes pós-operatórias. Foram achadas complicações na fase protética em

sete pacientes (13,2%), sendo seis fístulas e um fracasso de implante. Esse

estudo reafirmou a necessidade de diagnóstico criterioso de dentes e osso

alveolar depois de um dano traumático. As complicações aconteceram em maior

número em pacientes com presença de foco, inflamação e/ou lesão. Um plano

de tratamento é necessário para cada paciente.

Bergkvist et al. (2005) avaliaram a taxa de sobrevivência de

implantes ITI® imediatamente carregados em maxilas de edêntulas, depois de

oito meses em função. Vinte e oito pacientes (idade média de 63 anos) com

maxilas edêntulas com seis implantes e uma prótese provisória fixa

aparafusada dentro de 24 horas depois de cirurgia foram estudados. Depois 15

semanas, o paciente recebeu uma prótese definitiva aparafusada, num total de

168 implantes colocados. Os parâmetros clínicos foram registrados após um

mês da aplicação da carga com as próteses fixas e depois de oito meses da

colocação de implantes. O nível de osso marginal após a colocação do

implantes era 1,6 mm em média, usando como referência a região cervical do


29

implante. O nível de osso marginal após oito meses era de 3,2 mm, em média.

Três implantes falharam durante o período de cicatrização. Os resultados

desse estudo eram bastante promissores para o sucesso da CI em maxila,

desde que esta tivesse fixação rígida entre os implantes.

Degidi et al. (2005) estabeleceram a CI como uma técnica cirúrgico-

protética nova que podia ser usada extensivamente em implantodontia. Os

resultados após cinco anos de seguimento foram de 98%. Todos os fracassos

aconteceram dentro de seis meses após a carga. A CI foi considerada

confiável; contudo, implantes com maior diâmetro são considerados como um

fator de risco para a osseointegração e para a reabilitação sobre implantes

osseointegrados.

Balshi et al. (2005) investigaram clinicamente 55 pacientes

submetidos à CI de implante dentais Branemark Nobel Biocare® em maxilas. O

propósito era sugerir um protocolo confiável baseado em evidências para a

reabilitação funcional imediata por implantes em maxilas. Em média, dez

implantes foram instalados por paciente em um total de 552, onde 522 foram

carregados imediatamente com próteses fixas acrílicas aparafusadas na hora de

cirurgia. Aproximadamente quatro a seis meses depois, os 30 implantes

submersos eram descobertos e uma prótese com reforço de metal era entregue

a cada paciente. Os implantes imediatamente carregados tiveram taxa de

sobrevivência cumulativa de 99%. A taxa de sobrevivência das próteses foi de

100%. Os resultados foram altamente positivos para este protocolo.

Jungner et al. (2005) compararam dois tipos de implantes com

desenho semelhante, mas com tratamentos de superfícies diferentes,

analisando o fracasso dos implantes. No total de 136 pacientes tratados com

implante Nobel Biocare®, foram colocados 394 implantes, divididos assim: 199

implantes com superfície de oxidado de titânio (Nobel Biocare® TiUnite) e 195

com superfície tratada de titânio (Nobel Biocare® Mark III). Sessenta e três

pacientes sofreram protocolo de uma fase cirúrgica, dos quais 24 em carga

funcional precoce. Os 73 pacientes restantes foram tratados em duas fases

cirúrgicas ou protocolo convencional. Todos os pacientes foram acompanhados

no mínimo por cinco meses após a função dos implantes. Sete implantes


30

estavam perdidos em cinco pacientes, seis em maxila e um na mandíbula.

Todos os implantes que falharam eram implantes Mark III inseridos segundo o

protocolo tradicional de dois tempos cirúrgicos. A taxa de sucesso de implantes

foi de 98,2% no grupo de total e 100% de sucesso em implantes com

superfície oxidada.

Tsirlis (2005) avaliou os métodos disponíveis para a reabilitação estética

da maxila anterior que usam um implante imediatamente carregado. Nenhum

fracasso de implante foi registrado e os procedimentos terapêuticos foram

considerados prósperos em todos os casos, sem perda ao redor do implante em

análise radiográfica. Em casos em que técnicas de regeneração óssea guiada eram

aplicadas, os resultados foram considerados muito bons e os resultados estéticos

foram julgados mais satisfatórios que o esperado. O procedimento teve êxito em

todos os casos em termos de osseointegração e estética.

Degidi e Piattelli (2005), em investigações experimentais e clínicas,

acharam que implantes imediatamente carregados. obtiveram níveis

satisfatórios de osseointegração com porcentagens de sucesso altas. O objetivo

deste estudo foi analisar o sucesso, em sete anos de seguimento clínico de

radiográfico, 93 implantes dentais imediatamente carregados. Nenhum fracasso

foi observado nos seis anos seguintes e todos os outros implantes integraram

sob o ponto de vista clínico e radiográfico. A taxa de sucesso cumulativa em

sete anos foi de 93,5% e a taxa de sobrevivência de próteses foi de 98,5%. A

perda de osso marginal foi de 0,6 mm no primeiro ano e 1,1 mm em sete anos

de avaliação. Constatou-se que houve maior falha de osso de pior qualidade. Os

resultados clínicos e radiográficos demonstraram que esses implantes

imediatamente carregados permaneceram osseointegrados por um período

longo. Os resultados apontaram para a viabilidade de usar a técnica de CI em

casos selecionados.

Nkenke et al. (2005) propuseram avaliar a estabilidade e a taxa de

fracasso de implantes dentais colocados em maxilas parcialmente edêntulas

de porcos. Três meses depois da remoção do dente, foram colocados

implantes em nove porcos. O número de fracassos de implantes revelou não

haver nenhuma diferença pertinente entre carregamento funcional imediato e


31

prematuro para qualquer uma das duas técnicas. A estabilidade do implantes

diminuiu no período de um a três meses da cicatrização para ambas as

técnicas de colocação e aumentou depois de um período de quatro meses.

Aalam et al. (2005) estudaram a reabilitação funcional de 16

mandíbulas de edêntulas com CI por próteses aparafusadas em 16 pacientes

entre 47 e 84 anos que receberam 90 implantes Branemark Mk III.

A estabilidade e a radiografia dos implantes foram avaliadas na hora de

cirurgia, aos três meses, um ano e aos três anos. O sucesso é atribuído ao

comprimento dos implantes e à qualidade óssea: trinta e nove (43,3%)

implantes dentais colocados tinham 15 mm estavam e setenta e sete (85,5%)

dos implantes dentais foram colocados em osso de alta densidade.

Cooper et al. (2005) consideraram que carregar imediatamente

maxilas edêntulas era possível quando o osso fosse suficiente para dar

estabilidade primária onde os implantes estivessem em posições

correspondentes para a prótese ideal. Planejou-se a colocação de implantes

com instalação de provisório imediatamente após a instalação das fixações e

reabilitação final melhor integrada por um processo em que se usava a prótese

provisória imediata com guia cirúrgico e restaurador.

Gallucci. et al. (2005) propuseram técnica de CI com reabilitações

provisórias com técnica adequada à osseointegração e seus pré-requisitos.

Foram colocados seis a 10 implantes ITI por arco em 8 pacientes com um ou

dois arcos desdentados, totalizando 82 implantes em 11 arcos edêntulos;

contudo, dois implantes não foram colocados sob carga, por não estarem com

boa ancoragem primária. Os provisórios eram retirados após duas semanas

(período de cicatrização). Após 20 meses de acompanhamento, constatou-se a

perda de dois implantes, com 97,4 % de sucesso acumulado.

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

Casuística e Método

33

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

UNIMES, sob o número 022/2006 (Anexo 2). Todos os pacientes foram

esclarecidos sobre os objetivos deste estudo e tiveram liberdade de recusar a

sua participação, sem nenhum prejuízo no atendimento. Todos assinaram o

termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 3). O pesquisador manteve

o anonimato de todos os pacientes.

Para a realização deste trabalho, foram investigados prontuários de

68 pacientes, atendidos no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005.

Todos os pacientes incluídos neste estudo foram classificados como

tendo estado físicas ASA I ou ASA II, de acordo com a classificação da

American Society of Anesthesiologists (Anexo1), ou seja, pacientes com saúde

normal, sem doença sistêmica e nenhuma limitação funcional – ASA I ou

pacientes com doença sistêmica leve – ASA II (Edward e Morgan, 1992).

3.1 Casuística

3.1.1 Critérios de inclusão

Foram considerados os seguintes critérios de inclusão:

1) Paciente com saúde geral boa, ou seja, classificado como ASA I

ou ASA II (Anexo I) e com 18 anos ou mais de idade;

2) Pacientes que sofreram intervenção cirúrgica para a colocação de

implantes na pré-maxila (bateria labial anterior-superior e região de pré-molares).

3) Os pacientes submetidos a CI tinham que ter implantes com

ancoragem primária, ou seja, travamento de 40N dados pelo aparelho Osteocare®.

3.1.2 Critérios de exclusão

1) Os pacientes tinham que não tinham espessura óssea suficiente

para se colocar implantes com diâmetro mínimo de 3,75 mm e altura mínima

de 7,0 mm. Nos casos de implantes sem incisão, a faixa mínima de gengiva

queratinizada era de sete mm para vestibular, considerando o rebordo alveolar

como referência.


34

3.1.3 Características do paciente

Foram consideradas variáveis de estudo:

Idade, em anos, no dia da colocação dos implantes; gêneros:

feminino ou masculino; tabagismo: os pacientes foram classificados em

tabagistas ou não, sem considerar-se a quantidade consumida; paciente com

histórico prévio de diabetes mellitus, classificados como presença de diabetes

sim ou não; condição oral inicial: os pacientes foram classificados em:

desdentado total superior e inferior; e outros, incluindo desdentado parcial

superior e total inferior, desdentado total superior e parcial inferior, desdentado

parcial superior e superior. Esta classificação foi assim efetuada para que se

pudesse analisar o antagonista influenciando em perdas na técnica carga

imediata e carga convencional; presença doença periodontal em qualquer

região da boca: foi classificada como presente ou não; em caso de extrações

no momento da cirurgia de implante, classificou-se como exondontia na data

da colocação do implante, em sim ou não; presença de bruxismo na data da

colocação dos implantes: sim ou não. Foi considerado bruxismo o aperto

exagerado entre os antagonistas a ponto de provocar desgaste dos dentes

naturais ou artificiais. Bruxismo pode ser definido como um hábito

parafuncional que consiste em movimentos involuntários ritmados e

espasmódicos de ranger ou apertar os dentes, ocorrendo normalmente durante

o sono (Reimão, 1982).

3.1.4 Características da cirurgia

Foram consideradas características da cirurgia:

Tipo de abordagem cirúrgica: com incisão e sem incisão; Incisão do

tipo mucoperiostal de espessura total que era efetuada sobre o rebordo

alveolar e região do implante: bateria labial anterior (dentes nas regiões 13, 12,

11, 21, 22, 23) e pré-molares (dentes nas regiões 14, 15, 24, 25); - tipo de

técnica: carga imediata e carga convencional.


35

3.1.5 Características dos implantes

Foram considerados características dos implantes:

Número total de implantes; tamanho dos implantes (apêndice 1),

avaliando-se o diâmetro (mm) em: 3,75; 4; e 5; comprimento (mm), em: 7; 8,5; 10;

11,5; 12; 13; 15; 17; 18; e 20 e marca: Conexão®, Globtec®, 3i®, SIN® e INP®.

3.1.6 Caracterização da amostra segundo técnica cirúrgico-protética (CI e CC)

Foram analisados 68 pacientes, num total de 344 implantes

instalados, sendo 148 instalados em CI e 196 em CC. Os pacientes dos dois

grupos, um com carga imediata e outro com carga convencional, foram

semelhantes em relação a distribuição por gênero, tabagismo, presença de

diabetes mellitus, de bruxismo e de doença periodontal, conforme apresentado

na tabela 1. No entanto, havia maior proporção de desdentados totais (superior

e inferior) quando comparado aos demais denominados como outros.

3.2 Método

3.2.1 Tipo de estudo

Este é um estudo do tipo Transversal, com avaliação retrospectiva.

3.2.2 População do estudo

Foram analisados pacientes com 18 anos ou mais, que usavam próteses removíveis ou totais, atendidos em consultório particular, entre janeiro de 2000 a dezembro de 2005, submetidos a terapia de implantes em região de pré-maxila.

3.2.3 Metodologia

Primeiramente, foram consultados todos os prontuários dos pacientes atendidos no consultório particular, para verificar quais haviam recebido implante em região pré-maxila. Foram identificados 68 pacientes que


36

preenchiam os critérios, sendo que 40 deles faziam acompanhamento de rotina no consultório. Os outros 28 pacientes foram contatados por telefone e convidados a voltar ao consultório para a avaliação das condições do implante. Todos eles compareceram e não houve recusa.

Avaliação pré-implante

A coleta das informações pré-implante foi feita, retrospectivamente, através dos prontuários dos pacientes. Os pacientes foram avaliados através de avaliação clínica com ficha com anamnese (anexo 2), preenchida pelo paciente. O paciente, então, era avaliado segundo os critérios da Society of Anesthesiologists (anexo I) e solicitava-se aos pacientes que fizessem hemograma completo. Quando o paciente era classificado como sendo ASA I ou ASA II, ele era liberado para fazer a cirurgia. Passava-se, então, aos exames clínicos, observando-se a comissura labial, suporte labial, normalmente, alterados pela perda dos dentes. Na região intra-oral, foram avaliados a região palatina, o rebordo alveolar e a região vestibular além de mucosa jugal, língua e espaço retro-molar. Solicitavam-se, então, os exames complementares: radiografia panorâmica dos maxilares, para se avaliar a anatomia dos seios maxilares e seu relacionamento com as estruturas ósseas de interesse para o implante, altura óssea, dentes remanescentes e presença de eventuais patologias (presença de foco de infecção); radiografias periapicais, para avaliar-se região dentada; teleradiografia lateral e oclusal de maxila eram solicitadas, eventualmente, para analisarem-se a altura e a espessura da maxila; tomografia computadorizada da maxila para se avaliar espessura, altura e detalhes anatômicos como forâmen incisivo e relacionamento com os seios maxilares com as estruturas de interesse a implantodontia. Os pacientes só eram indicados para este exame quando tinham pouco remanescente ósseo ou quando fossem submetidos a cirurgia sem incisão, já que a cirurgia se tornaria mais crítica e aumentaria o risco de fenestrações de tecido ósseo e sendo assim diminuiria a possibilidade de ancoragem primária.

O planejamento do procedimento cirúrgico-protético

A partir dos dados colhidos da análise extra e intra-orais e pelos

exames complementares, os pacientes eram submetidos a moldagem com


37

moldeiras pré-fabricadas, com o respectivo material (hidrocolóide irreversível),

donde se obtiveram os moldes. Estes eram vazados com gesso, gerando

modelos das arcadas superior e inferior. Os modelos em gesso eram montados

em articulador, para o planejamento reverso com dentes de estoque. Nesse

momento, o paciente era chamado novamente ao consultório e, então,

apresentava-se o planejamento. Também se explicava ao paciente que, se o

procedimento fosse carga imediata, essa técnica dependeria da ancoragem

primária com 40N com o aparelho OSTEOCARE® (Schnitman et al., 1997; Maló

et al., 2003; Degidi, Piattelli, 2003), caso contrário, o procedimento seria

revertido em carga convencional. Com a aprovação do paciente, eram

confeccionados os guias cirúrgicos e protéticos (guias multi-funcionais).

Figura 1. Guias multifuncionais e relação de mordida em silicone.


38

Descrição das técnicas cirúrgico-protéticas de carga convencional e carga imediata

Técnica de carga convencional

Após a instalação dos implantes e o período de cicatrização de, no

mínimo, cinco meses para a exposição dos implantes, iniciava-se a confecção

da peça protética final. A técnica cirúrgico-protética CC seguia a seguinte

seqüência:

1. Reabertura dos implantes (Segundo tempo cirúrgico com a finalidade de

expor os implantes ao meio oral - Figura 8).

2. Moldagem de transferência (método protético para se conseguir reproduzir

a situação dos implantes em relação a maxila)

3. Prova da estrutura metálica e dos dentes (meio para se avaliar a

passividade da estrutura metálica, adaptação e estética).

4. Instalação da peça protética.

Figura 2. Reabilitação protética final em carga convencional.


39

Técnica de carga imediata

Neste estudo, foi considerado carga imediata a prótese instalada em

até 48 horas de acordo com Aparício et al. (2003).

Após a instalação dos implantes, no mesmo dia da cirurgia, procede-

se a seguinte seqüência:

1. Moldagem de transferência (Figura 3).

2. Prova da estrutura metálica e dos dentes (Figura 4).

3. Instalação da peça protética (Figura 5).

Figura 3. Moldagem de transferência com silicone de adição e análogos posicionados.


40

Figura 4. Prova da estrutura metálica e dos dentes superiores sobre os implantes.

Figura 5. Colocação de peça protética total superior.


41

Descrição da técnica cirúrgica

Os pacientes foram pré-medicados dois dias antes da cirurgia, no dia

da cirurgia e pós-cirurgia e quatro dias depois da cirurgia com 2000 mg ao dia

de Amoxacilina (Amoxil®) e 15 mg ao dia Meloxicam (movatec®).

Descrição da técnica cirúrgica com incisão

A técnica cirúrgica com incisão ocorreu da seguinte forma: paramentação cirúrgica com campos estéreis descartáveis, anestesia local

com bloqueio infra-orbitário, pós-túber e infiltrativa na vestibular e na palatina,

com 10,8 mL de Articaine® - Articaína 4% com Epinefrina a 1:100.000 ou

1:200.000; incisão mucoperiostal, tipo retalho total sobre o rebordo alveolar;

deslocamento mucoperiostal e afastamento do retalho; instrumentação

cirúrgica seguindo o protocolo para instalação de implantes com osteotomia

através de fresas para implantes (Adell et al., 1985) conforme a figura 6;

instalação dos implantes; procedeu-se o fechamento do retalho com suturas.

Figura 6. Seqüência de osteotomia preconizada por Adell et al., 1985.


42

Figura 7. Retalho de espessura total com deslocamento do retalho e implantes instalados.

Figura 8. Carga convencional com incisão após segunda fase cirúrgica com cicatrizantes posicionados.


43

Descrição da técnica cirúrgica sem incisão

A técnica cirúrgica sem incisão ocorreu da seguinte forma:

Paramentação cirúrgica com campos estéreis descartáveis; antissepcia com

clorexidina 0,02% intra-oral e clorexidina 2% extra-oral, anestesia local com

bloqueio infra-orbitário, pós-túber e infriltativa na vestibular e na palatina, com

10,8 mL de Articaine® - Articaína a 4% com Epinefrina a 1:100.000 ou 1:200.000;

instrumentação cirúrgica seguindo o protocolo para instalação de implantes com

osteotomia através de fresas para implantes (Adell et al., 1985) conforme as

figuras 6 e 9. Faz-se, então, a instalação dos implantes conforme a figura 10.

Figura 9. Frezagem. segundo Adell et al., 1985 com a presença de osso ao seu redor na osteotomia sem incisão.

Figura 10. Procedimento de instalação dos implantes pela técnica sem incisão.


44

Avaliação dos implantes

Após um período de quatro a 18 meses, os implantes foram

novamente avaliados clinicamente. Essa analise clínica ocorreu em relação à

ossseointegração, sendo estudados os seguintes aspectos: estabilidade, dor e

sinal de infecção. Nesse momento, também foi feita a avaliação das perdas. Os

implantes foram considerados bem sucedidos ou sem perdas de acordo com os

critérios (Smith e Zarb, 1989), a saber: Implante clinicamente estável; Nenhum

sinal de dor, infecção e/ou outras reações patológicas nos tecidos duros e peri-

implantares; Nenhum sinal de radiolucência ao redor dos implantes. Se o paciente apresentasse qualquer um desses sinais, o implante

era considerado como perda.

3.2.4 Análise estatística

Primeiramente foi feita a comparação dos pacientes segundo a

técnica cirúrgica (com incisão e sem incisão) e características demográficas,

tabagismo, diabetes e características clínicas utilizando o teste t-Student

(variáveis quantitativas) e teste de associação pelo qui-quadrado ou Fisher

(variáveis qualitativas). A descrição dos implantes em relação ã abordagem

cirúrgica foi feita em termos de número absoluto e porcentagem e, quando

possível, foi feito o teste de associação pelo qui-quadrado. A análise das

perdas foi descritiva, pois o número de perdas foi muito pequeno o que

impossibilitou a aplicação de testes estatísticos.

4. RESULTADOS

Resultados

46

Tabela 1 – Número e porcentagem de pacientes de acordo com técnica

cirúrgico-protética

Técnica cirúrgico-protética C.I. C.C.

Total P* Variável Categoria

N (%) (%) N (%) Sim 8 18,6 0,786 16,0 12 17,6

Tabagismo Não 35 81,4 0,352 84,0 56 82,4

0,786

Sim 9 20,9 0,304 12,0 12 17,6 Diabetes Melitus Não 34 79,1 0,635 88,0 56 82,4

0,352

Sim 12 27,9 0,569 40,00 22 32,4 Bruxoma

Não 31 72,1 0,345 60,0 46 67,6 0,304

Desdentado total 5 11,6 0,110 8,0 7 10,3 Condição

Oral inicial outros 38 88,4 0,112 92,0 61 89,7

0,635

Sim 21 48,8 14 56,0 35 51,5 Presença de doença periodontal Não 22 51,2 11 44,0 33 48,5

0,569

M 14 32,6 11 44,0 25 36,8 Gênero

F 29 67,4 14 56, 43 63,2 0,345

Sim 8 18,6 9 36,0 17 25,0 Exodontias

Não 35 81,4 16 64,0 51 75,0 0,110

Sim 41 95,3 21 84,0 62 91,2 Incisão

Não 2 4,7 4 16,0 6 8,8 0,112

Total 148 100, 196 100, 344 100,0 *p: teste de associação pelo qui-quadrado

A tabela 1 apresenta a descrição dos pacientes, segundo técnica

cirúrgico-protética. Observa-se que os dois grupos (CC e CI) foram

semelhantes em relação a todas variáveis (p>0,05 para todas).

Resultados

47

Descrição das perdas

A tabela 2 apresenta a caracterização das perdas dos implantes

onde se observa que os implantes com tamanho 3,75mm x 13,00mm com mais

perdas, seguido dos implantes 4,00mm x 13,00mm. As marcas SIN® e 3i®

foram as que proporcionaram mais perdas que ocorreram com mais freqüência

com a técnica cirúrgico-protética de carga imediata, cinco no total, em relação

a carga convencional. Em relação à abordagem cirúrgica (sem incisão e com

incisão), houve duas perdas em relação seis com incisão.

Tabela 2 – Caracterização das perdas dos implantes

Nº Pac Imp diam comp reg m tipo tec

337 9 49 3,75 13,00 2 4 2 1 338 9 50 3,75 13,00 1 4 2 1 339 9 53 3,75 18,00 2 4 2 1 340 27 143 3,75 13,00 2 1 2 0 341 27 144 3,75 15,00 1 1 2 0 342 68 341 4,00 15,00 2 3 1 1 343 68 343 4,00 13,00 1 3 1 1 344 68 344 4,00 13,00 1 3 1 1

Pac = número do paciente; Imp = Número do implante; Diam = Diâmetro do implante(mm); comp = Comprimento do implante (mm); Reg = Região (1= Bateria labial anterior e 2 = Pré-molares); M = Marca; Tipo = Tipo de carga (1= carga convencional e 2= carga imediata); Tec = Abordagem cirúrgica (0=sem incisão e 1=com incisão)

Conforme a tabela 3 não houve diferença estatisticamente

significativa entre a porcentagem de perdas segundo os dois tipos de carga

(p=0,260). Demonstrando que as duas técnicas cirúrgico-protéticas têm boa

previsibilidade de sucesso.

Resultados

48

Tabela 3 – Caracterização de perdas por tipo de carga

Perdas Tipo de carga

Não Sim Total

Convencional 193(57,4) 3(37,5) 196(57,0)

Imediata 143(42,6) 5(62,5) 148(43,0)

Total 336(100,0) 8(100,0) 344(100,0)

p = 0,260

As tabelas 4 e 5 demonstraram não haver significância estatística

entre as perdas por região (p<0,776) e por marca (p<0,602).

Tabela 4 – Caracterização de perdas por região

Perdas Região

Não Sim Total

11,12,13,21.22.23 185(55,1) 4(50,0) 189(54,9)

14,15,24,25 151(44,9) 4(50,0) 155(45,1)

Total 336(100,0) 8(100,0) 344(100,0)

p = 0,776

Tabela 5 – Caracterização de perdas por marca do implante

Perdas Marca

Não Sim Total

Conexão® 40(11,9) 2(25,0) 42(12,2)

Globtec® 14(4,2) - 14(4,1)

3i® 160(47,6) 3(37,5) 163(47,4)

SIN® 89(26,5) 3(37,5) 92(26,7)

INP® 33(9,8) - 33(9,6)

Total 336(100,0) 8(100,0) 344(100,0)

p = 0,602

5. DISCUSSÃO

Discussão

50

A literatura atual é repleta de publicações que demonstram a

possibilidade de submeter implantes osseointegrados a cargas mastigatórias

antes do período preconizado, inicialmente, por Brånemark et al. (1977), que é

de três meses para o osso denso da mandíbula e seis meses para o osso

menos denso da maxila.

Nos trabalhos iniciais sobre CI, são claras as diferenças com relação

ao tempo de instalação da prótese após a cirurgia. O tempo de carregamento

varia de dias até meses. A falta de um protocolo protético no início da CI levou

a essa variação de tempo, que diminuiu consideravelmente com a evolução

das técnicas.

Aparício et al. (2003), ao relatarem os tópicos abordados em um

encontro sobre a carga imediata, discutiram a melhor terminologia para CI ou

antecipada ou tardia e estabeleceu-se a seguinte terminologia para o tempo de

carga do implante: CI: a prótese é instalada no mesmo dia dos implantes

(dentro de 24 horas); Carga antecipada ou precoce: a prótese é instalada num

segundo procedimento, antes do período convencional de três a seis meses. O

tempo de carga deve ser considerado em dias e semanas; CC: a prótese é

instalada em um segundo procedimento após o período convencional de

reparação (três a seis meses).

Em decorrência dos diferentes tipos de carga aplicada sobre os

implantes, principalmente nos implantes unitários, foi determinada, também,

uma terminologia para o tipo de carga no implante: Carga oclusal: a coroa ou

prótese fixa está em contato oclusal com o arco antagonista em relação

cêntrica; Carga não oclusal: coroa ou prótese fixa que não está em contato

oclusal em relação cêntrica com o arco antagonista. Essa terminologia é

importante para CI ou antecipada porque a maioria dos trabalhos referentes à

carga imediata em unitários não utiliza próteses em carga oclusal (Horiuchi et

al., 2000; Chaushu et al., 2001; Maló et al., 2003), o que caracteriza cirurgia

em tempo único e não CI. Assim, poucos trabalhos sobre a aplicação de CI em

implantes unitários utilizaram carga oclusal – Andreaza (2002); Francischone

Jr. (2003).

Discussão

51

Considerando, contudo, as conclusões de Aparício et al. (2003) no

tocante à terminologia de CI, antecipada e CC, grande parte dos trabalhos terá

que excluir o termo CI. Esse termo poderá ser empregado somente em alguns

trabalhos nos quais são confeccionadas próteses provisórias em resina; nos

casos de utilização do Protocolo Brånemark Novum®, técnica em que são

utilizados componentes pré-fabricados que permitem a instalação da prótese

em horas; e em alguns trabalhos onde são confeccionadas próteses

provisórias de resina e infra-estrutura pré-fabricada de metal não nobre e que

serão substituídas posteriormente (Horiuchi et al., 2000).

Nos casos onde é confeccionada uma infra-estrutura metálica

fundida, é necessário, para a maioria dos profissionais, de um a três dias para

a realização dos procedimentos, tanto protéticos como laboratoriais, para a

confecção da infra-estrutura, montagem dos dentes e acrilização da prótese.

Ainda sobre as conclusões de Aparício et al. (2003), os autores

consideram submetidos à carga antecipada os implantes colocados em função

antes do período de três a seis meses. Sendo assim, na maioria dos casos

realizados, seriam consideradas cargas antecipadas, inclusive, os implantes de

tempo único, que recebem pilares cicatrizadores que serão trocados, após

algumas semanas, por abutments definitivos e cuja prótese é confeccionada

em menos de três a seis meses. Como exemplo, podem-se citar os implantes

Straumann/ITI® que, segundo o fabricante, por causa de sua superfície,

permitem uma formação óssea mais rápida permitindo o seu carregamento em

até quatro a seis semanas.

Foi considerada CI a prótese instalada em até 48 horas (Aparício et

al., 2003) e em função mastigatória. Já a CC ou tardia, considerou-se quando

apresentava a prótese instalada e em função mastigatória a partir de seis

meses (Brånemark et al., 1977). Considera-se que a utilização da técnica de CI

possa ser utilizada até que ocorram alterações ao redor do implante recém-

instalado, a ponto de a aplicação de carga nesses implantes colocá-los em

risco ou dificultar seu prognóstico.

A remodelação óssea ao redor do implante acontece pelo trauma

gerado pela osteotomia (resposta curativa) e pelas tensões na interface osso-

Discussão

52

implante (reatividade óssea). Os dois fenômenos ocorrem ao mesmo tempo na

técnica clássica, a osseocondução e a remodelação óssea. O osso possui dois

tipos de resposta, uma frente ao trauma e, outra, frente às forças transmitidas

para a superfície do implante, portanto, há uma resposta imediata e outra

tardia (Misch e Degidi, 2003). Na CC, o tecido ósseo em torno do implante não

se transforma em uma verdadeira cortical até que as forças mastigatórias

comecem a transmitir pressões ao tecido esponjoso e suas lacunas medulares.

Deduzimos, disso, que os processos de remodelação não se iniciam até que o

implante comece a receber forças mastigatórias. A estabilidade primária

promove uma atividade osteogênica balanceada (Schinitman et al., 1997). Na

CI, o primeiro fator a ser levado em consideração são que as forças oclusais

são simultâneas à inserção do implante e, se estas produzirem deformação

elástica das trabéculas, rapidamente se estimulará o osso, desencadeando-se

o processo de osseoindução, que aumentará a qualidade do tecido peri-

implantário desde o primeiro momento (Bechelli et al., 2005).

A estabilidade primária é uma referência com certo grau de

subjetividade. Sob o ponto de vista mecânico, há relação direta entre a

resistência oferecida pelo osso ao implante e a estabilidade primária. A

alternativa mais comum de incrementar a resistência oferecida pelo osso no

momento da instalação de um implante relaciona-se ao diâmetro e ao

desempenho do preparo ósseo (diâmetro da frezagem menor do que o

diâmetro do implante). A forma mais eficiente de conseguir-se a estabilidade

primária é o desenho cônico que os implantes podem receber. O torque, no

entanto, pode causar deformações na interface protética e a compressão

óssea não causaria necrose (Constantino, 2004).

O torque de inserção é um método confiável para a análise da

estabilidade primária e eventual aplicação da CI (Bresaola et al., 2004).

Adotamos, em nosso trabalho, o torque de inserção de 40 N com travamento

da fixação dado pelo motor Osteocare® (Schnitman et al., 1997; Malo et al.,

2003; Degidi e Piattelli, 2005); contudo, a empresa NobelBiocare® preconiza

um mínimo de 32 N para se aplicar a técnica cirúrgico-protética de CI. Implantes com dez mm de comprimento mínimo, unidos entre si e instalados

Discussão

53

em osso de boa qualidade, podem ser carregados imediatamente, caso

apresentem estabilidade inicial igual ou menor que zero, medida com

Periotest®. Tortamano et al. (2004) e Nicellis et al. (2004) relatam que a

superfície rugosa e a estabilização em 32 N dão boas condições de

estabilidade primária, conduzindo a uma boa osseointegração. A estabilidade

primária é um dos parâmetros mais importantes em implantes imediatamente

carregados porque evita micromovimentação na interface entre osso e

implante, evitando a migração de fibras para a interface (Balshi e Wolfinger,

1997; Degidi e Piatelli, 2005). Para Andersen et al. (2002), o sucesso da CI

depende de implantes ancorados em cortical e com estabilidade primária. A

estabilidade primária é dada pela bicorticalidade e tricorticalidade dos

implantes, densidade óssea, tamanho dos implantes, desenho das fixações e

habilidade do cirurgião (Hruska et al., 2002). Para Grunder et al. (1999), a

fixação mais difícil para conseguir-se boa estabilidade primária ocorre em

implantes com sete mm de altura na região posterior da maxila. Neste trabalho,

foram utilizados poucos implantes abaixo de 10 mm, contudo, não houve

perdas nessa faixa de medida. Segundo Chipiasco et al. (2001), a estabilidade

primária e ausência de movimento são consideradas fundamentais para a

osseointegração dos implantes. Quanto maior o contato ósseo com a

superfície do implante, maior é a estabilidade primária, que é determinada pela

qualidade óssea, conexão rígida entre os implantes, contato entre osso e

superfície do implante e distribuição dos implantes (Piattelli et al., 1998).

O conceito de estabilidade primária é unânime entre os autores; no

entanto, sua mensuração tem discordâncias. Se o implante não obtiver uma

boa estabilidade primária, é de consenso que ele não deva ser submetido à CI,

pois é grande a possibilidade de movimentação do mesmo, ocasionando a

formação de tecido fibroso ao seu redor e perda.

A estabilidade primária é obtida no ato cirúrgico e é resultado direto

do contato entre o tecido ósseo e a superfície do implante. Quando o implante

não tem boa ancoragem, é necessário aguardar a estabilidade secundária, que

depende do processo de reparo ósseo. A estabilidade secundária é, portanto,

de natureza biológica (Skalak, 1983; Meredith et al., 1998).

Discussão

54

A CI só é possível, portanto, quando se obtém boa estabilidade

primária e foi uma grande evolução do tratamento com implantes

osseointegrados. As melhores justificativas para a utilização de CI são: redução

de um tempo cirúrgico, diminuição nos custos do tratamento, diminuição no tempo

de tratamento e maior motivação dos pacientes (Henry e Rosenberg, 1994;

Salama et al., 1995; Schnitman et al., 1997; Chiapasco et al., 1997; Scortecci,

1999; Maló et al., 2003; e Glauser et al., 2002).

Após a comprovação dos resultados do procedimento de CI na região

anterior da mandíbula, passou-se a utilizá-lo em outras regiões, como a maxila e

a região posterior da mandíbula (Tarnow et al., 1997; Jaffin et al., 2000).

A utilização de CI em unitários tem um protocolo diferente dos casos

totais, pois não possibilita a união em bloco, como preconizado nos casos

totais e parciais. As publicações apresentadas para implantes unitários

apresentam nomenclatura incorreta, pois a grande maioria não coloca os

implantes em função, o que caracteriza ou aproxima-se mais da técnica

cirúrgica em um tempo do que realmente CI com carga oclusal (Aparício et al.,

2003). Dos trabalhos que colocam os implantes unitários em oclusão, existem

os de Andreaza (2002) e Francischone Jr. (2003), com índice de sucesso

médio de 95%. Neste trabalho, a carga para os implantes foi a não oclusal.

Na maxila, por causa da forma anatômica e qualidade óssea

diferente, a CI fica restrita a casos selecionados, pois esses fatores podem

comprometer a estabilidade primária.

Em nosso estudo, a técnica cirúrgica foi direcionada com intuito de

obter a maior estabilidade primária possível dos implantes, que foram instalados

em osso de boa qualidade, atingindo, principalmente, ancoragem apical em osso

cortical. A inclinação dos implantes, no sentido póstero-anterior, acompanhando

a parede anterior do seio maxilar, permite: a ancoragem dos implantes em

região de melhor qualidade, no pilar canino, região onde, não só a estabilidade

inicial, mas o prognóstico do implante é melhor, se comparado a implantes

instalados na região posterior de maxila; a utilização de implantes de

comprimento maior, o que também faz aumentar a previsibilidade do implante e

melhora sua estabilidade inicial; melhora no polígono de sustentação da prótese

e diminuição da extensão distal da barra; e evita a realização de procedimentos

Discussão

55

avançados, por exemplo, enxerto ósseo no seio maxilar (Krekmanov, 2000;

Krekmanov et al., 2000; Fortin et al., 2002; Vasconcelos et al., 2003). Com o

aumento do volume dos seios maxilares, há diminuição da altura e qualidade

óssea na região posterior da maxila. O osso palatino é mais cortical,

proporcionando maior ancoragem. Scortecci (1999) preconiza o uso da porção

palatal como auxiliar na ancoragem primária dos implantes, diminuindo os

micromovimentos e reduzindo a tensão do contato osso-implante. Por essas

razões, na região de pré-maxila, os implantes são inclinados para distal e as

fixações apóiam-se, em grande parte, no osso palatino, com inclinações de

canino para pré-molar para as regiões posteriores da maxila.

O sucesso dos implantes inclinados, dos componentes conectados a

eles e das próteses instaladas sobre eles, bem como a incidência de carga de

diferentes dimensões e sentidos, foram comparados longitudinalmente com os

implantes axiais (Aparício et al., 2002; Lanza, 2003). Na maxila, principalmente

na região posterior, a estabilidade inicial dos implantes pode não ser suficiente

para a utilização da técnica da CI, o que pode comprometer o prognóstico do

tratamento. A técnica de inclinar os implantes distais e a conseqüente

ancoragem dos mesmos em osso de melhor qualidade (pilar canino) podem

proporcionar a estabilidade inicial, adequada para a submissão dos implantes à

função imediata, com previsibilidade. Em nosso trabalho, não houve

preocupação em avaliarem-se implantes inclinados, mas sim a necessidade de

citá-los como técnica que foi amplamente utilizada.

Quanto à técnica da osseocompressão, muito embora a literatura

inicial questionasse a instalação dos implantes sob osseocompressão

(Brånemark et al., 1969), da forma como foram instalados os implantes neste

trabalho, os resultados demonstraram que, na maxila, essa técnica é efetiva e

auxilia na estabilidade inicial do implante.

A mensuração da estabilidade primária é fundamental para a

determinação ou não da CI. Todos os métodos medem a quantidade de osso

encontrada ao redor da superfície do implante. Quanto maior a quantidade de

osso ao redor, maior é a estabilidade primária. A estabilidade primária inicial ou

ancoragem primária, em um primeiro momento, alcança níveis altos,

diminuindo e aumentando após um período de três meses. Esse período torna-

Discussão

56

se importante na cicatrização, já que os implantes têm que estar imóveis. O

maior número de falhas nos implantes ocorre nesse período. A imobilização é

denominada estabilidade secundária. A CI é mais indicada em alguns casos

porque estabiliza os implantes rigidamente, ao contrário da técnica tradicional,

que pode sofrer com cargas da prótese removível colocada para a espera da

cicatrização dos implantes (Vasconcelos, 2005).

Ao planejar-se a colocação de fixações, deve-se considerar a

anatomia como fator fundamental. A CI depende da estabilidade primária e, por

conseguinte, da quantidade e da qualidade óssea. A maxila pode ser dividida

em região anterior e posterior. A região anterior é a que vai de canino a canino

e a região posterior vai de pré-molares a molares. A região de pré-maxila

associa a região anterior até o segundo pré-molar superior. Essa região possui

parâmetros que variam com o tempo após a exodontia, idade e presença ou

ausência de doença periodontal e tabagismo. Após a exodontia, há 40% a 60%

de reabsorção ao redor em todos os sentidos. A doença periodontal e o

tabagismo levam à perda da qualidade óssea. Quando se associa tempo de

exodontias e idade, percebe-se o aumento de volume dos seios maxilares e

diminuição das proporções em altura e espessura. Em nosso trabalho, não

foram excluídos tabagistas e pacientes com bruxismo, doença periodontal,

exodontias recentes e diabetes mellitus controlado. Segundo Maló (2003), são

contra-indicados pacientes tabagistas, diabéticos não controlados, portadores

de imunodeficiência, instáveis emocionalmente e/ou estressados, com

expectativas irreais, maus higienizadores, com bruxismo e com presença de

foco inflamatório ou infeccioso.

Na maioria dos pacientes, o osso é menos denso na região anterior

da maxila do que na região anterior da mandíbula. Nesta, está presente densa

camada de cortical em todas as dimensões vizinhas. A maxila apresenta osso

poroso no aspecto vestibular, osso compacto, muito delgado e denso na região

nasal e osso cortical espesso, no aspecto palatino. O osso trabeculado grosso

é, muitas vezes, semelhante em natureza nas regiões anteriores da maxila e

da mandíbula Scknitman et al. (1997), ao contrário de outros autores, relatam

que há melhor condição óssea entre os pré-molares superiores e inferiores.

Discussão

57

A pré-maxila é região que envolve estética, fonética, função, padrão

oclusal e percepção por parte do paciente das características que tornam

críticas a colocação da borda incisal e contorno dos dentes. Em geral, a perda

dos dentes anteriores compromete o volume ideal do osso e a posição da

inserção dos implantes. O diâmetro desses implantes, comparado ao dos

dentes naturais, resulta em desafios estéticos (Misch, 1996).

Na região anterior da maxila, é preciso considerar a papila incisiva,

dificultando, assim, possibilidades de colocação de implantes nesta região

(Andersen et al., 2002). De forma geral, seis a oito implantes até a região pré-

molar são suficientes para a reabilitação completa com prótese fixa

aparafusada, contendo 12 a 14 elementos. Por outro lado, há situações em

que os seios maxilares estendem-se para o plano sagital mediano,

impossibilitando a fixação, pela técnica de implantes paralelos,de implantes

para suportar prótese fixa aparafusada total. Krekmanov (2000) e Vasconcelos

(2003) sugeriram modificação de posicionamento dos implantes onde as

fixações posteriores são ancoradas no pilar canino e inclinados para distal,

viabilizando as reabilitações e diminuindo, em muitos casos, a necessidade de

enxertos ósseos em de seio maxilar, já que os implantes emergiriam em pré-

molares, mas ancorariam em no pilar canino. As fixações devem ser o mais

longas possível, atingindo essa região, que tem boa densidade. Além de boa

estabilidade primária, diminui-se a extensão distal, aumentando a área do

polígono criado para melhor distribuição dos implantes. Para Andersen et al.

(2002), o risco da CI em maxila é maior que em mandíbula, contrariando

Nkenke et al. (2005), que compararam CI e CC e não observaram diferenças

de sobrevivência dos implantes entre as técnicas. Neste trabalho percebe-se

que não há diferença estatística em relação às perdas para CC e para CI,

conforme a tabela 4.

A região posterior da maxila é a de maior risco para a CI, por causa

da qualidade e da quantidade óssea (Balshi e Wolfinger, 1997). Schinitman et

al. (1997) realçam que a região posterior da maxila não é confiável. Schinitman

et al. (1990) relatam que a técnica de CI é menos indicada para a maxila

porque a região promove menos estabilidade primária.

Discussão

58

Densidade é a relação entre a massa e o volume de um corpo.

Sendo assim, um osso denso é aquele que apresenta muita massa e peso em

relação ao volume, sendo espesso e compacto. A densidade óssea é a maior

responsável pela sobrevida dos implantes dentários. De fato, taxas inaceitáveis

de fracasso e perda óssea têm sido constantes achados associados a

implantes dentários em osso de qualidade ruim (Albrektsson et al., 1987; Lynch

et al., 1991). Nesta dissertação, porém, a estabilidade primária já torna, por si

só, uma situação de exclusão de implantes em osso de má qualidade. A

solução para esses constantes problemas clínicos na Implantodontia requer

uma nova visão dos protocolos de planejamentos já aceitos. Uma regra básica

para essa mudança deve ser um planejamento que inclua uma melhor

avaliação da arquitetura óssea interna ou densidade óssea, para que se

consiga, em longo prazo, um aumento das taxas de sucesso.

Os implantes de superfície rugosa foram indicados, especialmente,

para assegurar melhor sustentação em ossos de baixa qualidade. Soballe et al.

(1992) destacou que os implantes com superfície de hidroxiapatita trazem

fracassos em longo prazo. Buser et al. (1991 e 1998) relatam que há aumento

da osseointegração à medida que a rugosidade aumenta. Para muitos autores,

a rugosidade na superfície do implante é um fator importante para aumentar a

proporção da osseointegração. Como há maior quantidade de osso ao redor

dos implantes com superfície tratada, constatou-se que há maior estabilidade

primária (Buser et al., 1998). Torna-se necessário lembrar que a superfície

tratada é bastante eficiente quando em osso de má qualidade, conforme

confirmado pelo percentual de sucesso em implantes sem superfície tratada.

Albrektsson et al. (1991) relatam 84% de sucesso em ossos tipo III e tipo IV.

A quantidade óssea disponível é descrita como a arquitetura externa

ou volume da área edêntula considerada para os implantes. Além disso, o osso

tem uma estrutura interna descrita em termos de qualidade e densidade

(Friberg et al.1991, Friberg et al.1999, Friberg et al.,1999). O termo "osso

disponível" é particularmente importante na Implantodontia e descreve a

espessura, largura, comprimento e angulação da área edêntula (Cawood e

Howell, 1988). Uma quantidade óssea suficiente é a condição primária para o

Discussão

59

uso de implantes. Além disso, o osso disponível deve ser avaliado em sua

densidade, o que irá ditar sua resistência. A densidade do osso disponível em

um sítio edêntulo tem influência no planejamento do tratamento, no desenho

do implante, no tipo de cirurgia, no tempo de cicatrização e na colocação

progressiva de carga durante a reconstrução protética. A densidade óssea é o

parâmetro mais importante para a fixação inicial do implante e ausência de

movimento durante o primeiro estágio de cicatrização cirúrgica (Misch,1988 e

1990). A densidade óssea pode ser estimada através da avaliação radiográfica

por tomografia, radiografias dentais convencionais, como periapicais e

panorâmicas, além das telerradiografias laterais. Entretanto, o meio mais fácil

e preciso de avaliar-se a densidade óssea é clinicamente, no momento da

cirurgia. A presença e espessura da crista óssea cortical e a densidade do

trabeculado ósseo são facilmente determinados durante a osteotomia. A

densidade óssea é determinada pela frezagem inicial e a avaliação continua

até a colocação final do implante. A densidade óssea também influencia a

habilidade de preparar-se uma osteotomia sem excesso de calor e danos ao

tecido duro (Glauser et al., 2000 e Glauser.et al., 2001).

Segundo Maló (2004), há certos requisitos e contra-indicações que,

sem dúvida, devem ser considerados para selecionar corretamente o paciente.

O paciente deve desenvolver higiene bucal adequada e uma condição de

volume ósseo maxilar suficiente para se colocarem seis implantes com dez mm

de comprimento (Gomes et al.,1998).

Neste trabalho, quando comparado o sucesso dos implantes

instalados logo após a extração dentária e após a cicatrização da maxila, não

foi encontrada diferença significativa. Isso pode indicar a possibilidade de que,

desde que o caso seja bem selecionado, seja possível utilizar a técnica

imediatamente após a extração dental. O mesmo também pode ser observado

se comparados os pacientes fumantes e não fumantes. Os resultados clínicos

semelhantes podem indicar a possibilidade de aplicação desta técnica em

pacientes tabagistas.

Pelos resultados observados neste trabalho e comparando-se à

literatura disponível sobre implantes instalados na maxila e que receberam

Discussão

60

prótese com CI, pode-se afirmar que, se a seleção dos pacientes e das

técnicas cirúrgica e protética é feita corretamente, este é um procedimento que

pode ser reproduzido com resultados aceitáveis. Isso é comprovado pelas

perdas de cinco implantes em 148 sob CI.

Deve-se salientar que, embora a maxila (na região posterior aos pré-

molares) tenha predominância de osso tipo III, a utilização de implantes

longos, instalados de forma inclinada, na posição distal bilateral, associada à

técnica da osseocompressão, garantiu a estabilidade inicial desses implantes

(Krekmanov, 2000). Outrossim, a união dos implantes por meio de uma infra-

estrutura metálica rígida (Huang, 2002), que impediu a micro-movimentação

acima dos limites biologicamente aceitáveis, constituiu-se em fatores que

contribuíram para o índice de sucesso apresentado neste trabalho.

Para se incluir um paciente dentro do planejamento de CI, é preciso

enquadrá-lo em um protocolo de diagnóstico e planejamento através de

avaliações clínicas, protéticas e radiográficas (Vasconcelos, 2003).

6. CONCLUSÃO

Conclusão

62

O sucesso da carga imediata é semelhante estatisticamente ao da

carga convencional conforme ficou evidenciado pelo baixo número de perdas.

7. ANEXOS

Anexos

64

Anexo 1 – Classificação de acordo com ASA (American Society of anesthesiologists)

ASA I Paciente sadio normal;

ASA II Paciente com doença sistêmica leve;

ASA III Paciente com doença sistêmica severa;

ASA IV Paciente com doença sistêmica severa que é um constante risco de vida;

ASA V Moribundo que não se espera sobreviver sem cirurgia;

ASA VI Paciente com morte cerebral declarada e cujos órgãos estão sendo removidos para fins de doação;

Anexos

65

Anexo 2 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

Anexos

66

Anexo 3. Foram considerados os seguintes tamanhos de diâmetro (mm) x

comprimento (mm):

3,75 x 7,0; 3,75 x 8,5; 3,75 x 10; 3,75x11,5; 3,75x12,0; 3,75x13,0; 3,75x15,0;

3,75x18,0; 3,75x 20,0; 4,00 x 7,00; 4,00 x 8,5; 4,00 x 10,00; 4,00 x 11,5; 4,00 x

12,00; 4,00 x 13,00; 4,00 x 15,00; 4,00 x 18,00; 4,00 x 17,00; 4,00 x 20,00;

5,00 x 13,00.

Anexos

67

Anexo 4. Número de implantes por paciente, segundo técnica cirúrgico-protética

Técnica cirúrgico-protética Paciente Carga imediata Carga convencional

Total

1 4 - 4 2 - 6 6 3 2 - 2 4 6 - 6 5 4 - 4 6 - 10 10 7 6 - 6 8 8 - 8 9 - 7 7 10 6 6 11 - 4 4 12 8 8 13 - 4 4 14 6 - 6 15 4 - 4 16 - 8 8 17 - 5 5 18 3 - 3 19 6 - 6 20 4 - 4 21 - 6 6 22 - 4 4 23 - 6 6 24 5 - 5 25 6 - 6 26 4 - 4 27 - 5 5 28 4 - 4 29 - 8 8 30 5 - 5 31 6 - 6 32 - 4 4 33 3 - 3 34 5 - 5 35 4 - 4 36 4 - 4 37 3 - 3 38 4 - 4 39 3 - 3 40 - 6 6

Continua...

Anexos

68

...continuação

Técnica cirúrgico-protética Paciente Carga imediata Carga convencional

Total

41 2 - 2 42 6 - 6 43 - 6 6 44 3 - 3 45 - 7 7 46 - 6 6 47 5 - 5 48 5 - 5 49 4 - 4 50 6 - 6 51 - 6 6 52 2 - 2 53 3 - 3 54 - 6 6 55 - 8 8 56 6 - 6 57 4 - 4 58 4 - 4 59 6 - 6 60 - 6 6 61 3 - 3 62 2 - 2 63 - 4 4 64 - 5 5 65 6 - 6 66 - 6 6 67 - 5 5 68 6 - 6 TOTAL 196 148 344

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Abstract

Objective: Evaluate the implants success according to prosthetic-surgical

techniques of immediate and conventional loading in the daily pay-jaw region. .

Materials and Methods: retrospective study of patients attended in private

office, from January / 2000 to December / 2005, undergone implants therapy.

68 patients were evaluated, carrying out 344 implants altogether. Prosthetic-

surgical techniques of immediate and conventional loading were evaluated in

the implants and considered according to the variables, age, gender, smoking

habits, diabetes mellitus, bruxism, initial oral condition (teeth presence) and

periodontium disorders, exodontics presence, the kind of surgical approach

(with or without incision), the implant area (pre-maxilla), the total number of

implants and their characteristics. Results: The groups had been studied how

much to the sort, tobaccoism, diabetes mellitus, bruxismo, periodontal illness

and boarding surgical and related how much the surgical-prosthetic technique

(p>0.05 for all). The surgical-prosthetic technique was evaluated and had been

described five losses for the immediate load technique in a total of 143

implantations and three for the conventional technique in a total of 193

implantations (p=0.260). The characterization of losses for e region mark of the

implantation had demonstrated not to have statistical significance respectively,

for region (p<0.776) and mark (p<0,602). Conclusion: The immediate loading

success is statistically similar to the conventional loading according to what was

showed through the low number of losses.

Key-words: osseointegrated implants, immediate loading, conventional loading,

osseointegration.

Bibliografia Consultada

Rother ET, Braga ME. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São

Paulo: Ed. do Autor; 2001.

ANÁLISE COMPARATIVA DOS MÉTODOS CONVENCIONAL E DE CARGA ... · ao Curso de Pós-graduação em...

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