ANÁLISE DA EXPRESSÃO DOS RECEPTORES DE …livros01.livrosgratis.com.br/cp056590.pdf ·...

ROBÉRIO DE SOUSA DAMIÃO

ANÁLISE DA EXPRESSÃO DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO, PROGESTERONA E EAR3 (COUP-TFI) EM

NEOPLASIAS EPITELIAIS OVARIANAS E OVÁRIOS NORMAIS

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências

São Paulo 2007

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

ROBÉRIO DE SOUSA DAMIÃO

ANÁLISE DA EXPRESSÃO DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO, PROGESTERONA E EAR3 (COUP-TFI) EM

NEOPLASIAS EPITELIAIS OVARIANAS E OVÁRIOS NORMAIS

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências Orientador: Prof. Dr. Wagner José Gonçalves Co-orientadora: Profa. Dra. Celina Tizuko Fujiyama Oshima

São Paulo 2007

Damião, Robério de Sousa Análise da expressão dos receptores de estrogênio, progesterona e EAR3 (COUP-TFI) em neoplasias epitel iais ovarianas e ovários normais. / Damião, Robério de Sousa. --São Paulo, 2007. xvii, 91f. Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ginecologia. Título em inglês: Analysis of the expression of estrogen receptor, progesterone receptor and EAR3 (COUP-TFI) in ovarian epithelial cancers and normal ovaries. 1. Receptor de estrogênio. 2. Receptor de progesterona. 3. COUP-TFI. 4. EAR3. 5. Neoplasia ovariana.

DEDICATÓRIA

À minha esposa Luciana,

que em todos os momentos me cerca com amor e compreensão.

Aos meus pais José (in memorian) e Osaís,

pelo exemplo de luta e educação que me proporcionaram.

Aos meus irmãos,

pelo convívio fraternal e apoio permanente.

AGRADECIMENTOS

Prof. Dr. Wagner José Gonçalves, Professor livre-docente da Disciplina de

Oncologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Universidade

Federal de São Paulo, pelos ensinamentos em nossa vida acadêmica e na

orientação deste trabalho.

Prof. Dr. Sergio Mancini Nicolau, Professor livre-docente chefe da

Disciplina de Oncologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da

Universidade Federal de São Paulo, pelos ensinamentos em nossa vida

acadêmica e na realização deste trabalho.

Prof. Dr. Geraldo Rodrigues de Lima, pelo notório saber e incansável

generosidade de ensinar.

Prof. Dr. Edmund Chada Baracat, Professor Titular do Departamento de

Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo, pelo exemplo de

dedicação e valorização à pesquisa.

Prof. Dr. João Norberto Stávale, Professor livre-docente do Departamento

de Patologia da Universidade Federal de São Paulo, pelos ensinamentos e

colaboração na realização deste trabalho.

Prof. Dra. Celina Tizuko Fujiyama Oshima, Bióloga do Departamento de

Patologia da Universidade Federal de São Paulo, pela colaboração e co-

orientação na realização deste trabalho.

Prof. Dra. Cláudia de Carvalho Ramos Bortoletto, Dr. Marco Antônio

Pereira e Dr. Pedro Luiz Lacordia, médicos da Disciplina de Oncologia

Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de

São Paulo, por compartilharem conosco o atendimento das pacientes deste

estudo.

A todos os pós-graduandos e médicos da Disciplina de Oncologia

Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de

São Paulo, Dr. Joel Pereira de Moura Junior, Dra. Claudete Aparecida

Alves, Dr. Levon Badiglian Filho, Dr. Ademir Narciso de O. Menezes, Dr.

Renato Moretti, Dr. Roney Signorini Filho, Dr. Kazuya Yamashiro, Dr.

Milton Sakano e Dra. Marina pelo auxílio no atendimento das enfermas.

À Sra. Isabel Soares, funcionária do centro cirúrgico, pelo auxílio e

disposição constante nas cirurgias das pacientes.

Às secretárias do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal

de São Paulo, Sra. Valéria Miranda dos Santos Medina, Sra. Zélia Maria

Gomes Macedo, Sra. Maria Cecília da Rocha Santos e Sra. Karim Martim

dos Santos pela dedicação e auxílio em nosso trabalho.

A todos os demais professores, pós-graduandos, residentes e funcionários

do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo,

pela solidariedade e cooperação durante o nosso estudo.

Às pacientes, minha eterna gratidão.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Chefe do Departamento: Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Prof. Dr. Vilmon de Freitas

RESUMO

Os hormônios sexuais estão envolvidos na carcinogênese de algumas

neoplasias ginecológicas, seus receptores estão implicados como

indicadores de prognóstico e resposta terapêutica em neoplasias de mama

e endométrio. No ovário, este papel não está claramente definido;

neoplasias epiteliais são consideradas pouco responsivas a terapêutica

hormonal. COUP-TFI (Fator transcricional I de ovalbumina) são receptores

nucleares órfãos, sinalizadores de processos biológicos, expressados em

vários tecidos e que regulam o receptor de estrogênio (ER) por competição

com DNA. Para investigar sua participação na carcinogênese ovariana e

implicação no prognóstico, avaliamos, por imunohistoquímica a expressão

dos receptores de estrogênio (ER), progesterona (PR) e COUP-TFI em

neoplasias epiteliais ovarianas benignas, malignas e ovários normais.

Analisamos 113 espécimes de ovários, sendo 40 com diagnóstico de

neoplasia epitelial maligna (Grupo A), 45 com neoplasia epitelial benigna

(Grupo B) e 28 com ovários normais (Grupo C). Houve imunoexpressão do

ER em 70% das pacientes do Grupo A, 57,8% do Grupo B e 57,1 % do

Grupo C; sem diferença estatística entre os mesmos (p=0,426). No Grupo

A, a imunoexpressão do PR foi de 12,5%, no Grupo B 42,2% e no Grupo C

32,1%; com diferença significativamente menor no Grupo A em relação aos

demais (p=0,010). De forma semelhante, COUP-TFI expressou-se em

apenas 10% do Grupo A e significativamente menor em relação ao Grupo

B 31,1% e Grupo C 39,3% (p=0,014). Não houve associação entre a

expressão destes marcadores, aumento da sobrevida ou variáveis clínicas

de prognóstico. Análise multivariada no Grupo A, destacou a neoplasia

residual menor que 1cm como a variável clínica de maior significado

estatístico (p=0,010) em relação ao prognóstico (OR=4,14). Estes dados

reforçam a importância da citorredução no tratamento da neoplasia de

ovário e o papel dos receptores esteróides no mecanismo de

carcinogênese e seleção de subgrupos que possam responder à

terapêutica hormonal.

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA......................................................................................................iv

AGRADECIMENTOS........................................................................................... vi

RESUMO...............................................................................................................ix

SUMÁRIO..............................................................................................................xi

LISTAS.................................................................................................................xii

1. INTRODUÇÃO...................................................................................................1

2. PROPOSIÇÃO.................................................................................................12

3. PACIENTES E MÉTODOS..............................................................................14

3.1. Pacientes.................................................................................................15

3.1.1. Critérios de inclusão para o estudo..................................................15

3.1.2. Critérios de exclusão para o estudo.................................................15

3.2. Métodos...................................................................................................16

3.2.1. Método Anatomopatológico..............................................................16

3.2.2. Método Imunohistoquímico...............................................................17

3.2.3. Método Estatístico............................................................................18

4. RESULTADOS................................................................................................19

5. DISCUSSÃO...................................................................................................48

6. CONCLUSÕES...............................................................................................56

7. ANEXOS.........................................................................................................58

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................79

ABSTRACT

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

LISTAS

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Fotomicrografia de neoplasia epitelial m aligna do ovário

com imunohistoquímica positiva para receptor de est rogênio

(ER).............................46

Figura 2 – Fotomicrografia de neoplasia epitelial benigna do ovário com

imunohistoquímica positiva para receptor de progesterona (PR).........................46

Figura 3 – Fotomicrografia de neoplasia epitelial maligna do ovário com

imunohistoquímica positiva para receptor nuclear (EAR3).....................................47

Figura 4 – Fotomicrografia de neoplasia epitelial benigna do ovário com imunocoloração

negativa para (ER e PR)..............................................................47

LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS

TABELA

1...............................................................................................................23

TABELA 2...............................................................................................................26

TABELA 3...............................................................................................................26

TABELA 4...............................................................................................................27

TABELA 5...............................................................................................................27

TABELA 6...............................................................................................................28

TABELA 7...............................................................................................................28

TABELA 8...............................................................................................................29

TABELA 9...............................................................................................................29

TABELA 10.............................................................................................................30

TABELA 11.............................................................................................................30

TABELA 12.............................................................................................................31

TABELA 13.............................................................................................................31

TABELA 14.............................................................................................................32

TABELA 15.............................................................................................................32

TABELA 16.............................................................................................................33

TABELA 17.............................................................................................................33

TABELA 18.............................................................................................................34

TABELA 19.............................................................................................................34

TABELA 20.............................................................................................................35

TABELA 21.............................................................................................................35

TABELA 22.............................................................................................................36

TABELA 23.............................................................................................................36

TABELA 24.............................................................................................................37

TABELA 25.............................................................................................................37

TABELA 26.............................................................................................................38

TABELA 27.............................................................................................................39

GRÁFICO 1............................................................................................................39

TABELA 28.............................................................................................................40

GRÁFICO 2.............................................................................................................40

TABELA 29.............................................................................................................41

GRÁFICO 3.............................................................................................................41

TABELA 30.............................................................................................................42

GRÁFICO 4............................................................................................................42

TABELA 31.............................................................................................................43

GRÁFICO 5.............................................................................................................43

TABELA 32.............................................................................................................44

GRÁFICO 6.............................................................................................................44

TABELA 33.............................................................................................................45

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

ACO – Anticoncepcional oral

AGGTCA – Seqüência de aminoácido no DNA

ANOVA – Análise de variância

BRCA1 – Oncogene relacionado ao câncer de mama

c-fos - Oncogene hormônio-senível

c-myc – Oncogene hormônio-sensível

COUP-TF – Receptor nuclear “órfão” (Fator transcricional da ovalbumina)

cyclin D1 – Oncogene hormônio-sensível

dp – Desvio padrão

EAR3 – Receptor relacionado à proteína v-erbA equivalente ao COUP-TFI

EGF – Fator de crescimento epidérmico

ERE – Elemento de resposta estrínica no DNA

ER – Receptor de estrogênio

ep – Erro-padrão

FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia

GOG – Grupo de Oncologia Ginecológica

GTGTCA - Seqüência de aminoácidos no DNA

IC – Intervalo de confiança

IMC – Índice de massa corpórea

N-Cor – Oncogene repressor da transcrição

OMS – Organização Mundial de Saúde

OR – Risco relativo

p – Nível de significância

p53 – Oncogene supressor tumoral

PR – Receptor de progesterona

PROGINS – Grupo de polimorfismo do receptor de progesterona

pS2 – Oncogene hormônio-sensível

RNAm – RNA menssageiro

RXR – Receptor X relacionado ao ácido retinóico

SMRT – Oncogene silenciador da transcrição

TAF – Fator ativador transcricional

TH – Terapia hormonal

INTRODUÇÃO

O câncer de ovário representa importante causa de óbito por

neoplasia ginecológica em países ocidentais (Greenlee et al, 2000).

Sua incidência varia em relação à faixa etária, regiões geográficas e grupos

étnicos; em mulheres americanas a taxa média é de 15 para 100.000 (Jemal et al,

2003). No Brasil, a notificação é incompleta.

Segundo a Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP), no biênio 2001-2002, o

câncer de ovário representou 4% do total de óbitos por neoplasias nas mulheres deste

Estado.

Nas últimas décadas, houve pouca mudança nos índices de mortalidade e a

sobrevida global é de 53% em 5 anos (Jemal et al, 2003).

Possui agressividade típica e fácil disseminação peritoneal; 90% surgem de

forma esporádica em células da superfície ovariana (Katso et al, 1997; Auersperg et al,

2001).

Em função da pouca sintomatologia e da ausência de métodos de rastreio, a

grande maioria das pacientes apresenta doença avançada no momento do diagnóstico

(Holschneider & Berek, 2000).

Trata-se de doença multifatorial com variáveis genéticas, ambientais e

endócrinas direta ou indiretamente relacionadas a sua etiologia (Holschneider & Berek,

2000).

A mutação e deleção do p53 representam alteração genética comum e estão

presentes na grande maioria destes tumores (Steele et al, 1998).

Alguns autores acreditam que a ovulação incessante possa causar instabilidade

cromossômica e represente potencial de transformação maligna estando o epitélio

exposto a concentrações elevadas de estrogênio no estroma e fluido folicular (Fatalla et

al, 1971; Clement, 1987; Risch et al, 1998; Lindgren et al, 2002).

O estrogênio possui forte participação no estímulo proliferativo do epitélio da

superfície ovariana, cujas células podem desenvolver morfologia e funcionamento

semelhante ao carcinoma (Nash et al, 1989; Bai et al, 2000; Syed et al, 2001).

Inúmeros trabalhos demonstraram este efeito em células neoplásicas in vitro,

que foram também inibidas após tratamento com tamoxifeno (Nash et al, 1989; Galtier-

Dereure et al, 1992; Langdon et al, 1994).

Vários autores assinalaram esta ação considerando os achados de transcrição e

translocação de seus receptores (Rao & Slotman, 1991; Clinton & Hua, 1997; Lau et al,

1999; Munstedt et al, 2000).

Paradoxalmente, contraceptivos orais oferecem proteção, diminuindo o número

de ovulações e reduzindo o risco de anormalidades genéticas na reparação folicular (La

Vecchia & Franceschi, 1999; Lindegren 2004).

Alguns ensaios apontam o estrogênio como possível promotor destas neoplasias

em mulheres na pós-menopausa (Cunat et al, 2004).

Quatro grandes estudos identificaram aumento deste risco em usuárias da

terapia hormonal (TH) por longa duração (Rodriguez et al, 2001; Lacey et al, 2002;

Anderson et al, 2003; Million Women Study Collaborators, 2007). Outros, porém,

consideraram os achados controversos (Coughlin et al, 2000; Riman et al, 2002).

O risco relativo foi 3.2 vezes maior nas pacientes que fizeram uso de TH

contendo estrogênio por mais de 19 anos (Rossouw et al, 2002).

O estímulo do estrogênio depende da expressão do seu receptor que alcança

elevada taxa no ovário normal e neoplásico das pacientes (Lau et al, 1999; Munstedt et

al, 2000; Fujimura et al, 2001; Lee et al, 2002; Li et al, 2003). Tais receptores são

reguladores transcricionais que atuam em genes-alvos envolvidos no controle do

crescimento celular, motilidade e invasão tumoral (Hayashido et al, 1998; Twal et al,

2001; Rochefort et al, 2001).

Sabe-se que estes receptores estão implicados no prognóstico e resposta

terapêutica hormonal das neoplasias de mama, endométrio e próstata (Mason et al,

1983; Kleine et al, 1990; Nativ et al, 1997; Iwail et al, 1999). No ovário, seu papel não

está claramente definido (Perez-Garcia & Carrasco, 2002).

Habitualmente, estrogênio age através de dois receptores nucleares, receptor de

estrogênio alfa e beta (ERα e ERβ), que são expressos em ovários humanos normais,

tumores ovarianos benignos, “bordelines” e malignos; promovendo crescimento celular

e inibindo apoptose (Nash et al, 1989; Clinton et al, 1997; Muramatsu et al, 2000; Syed

et al, 2001).

Os receptores α e β são proteínas nucleares compostas de 595 e 485

aminoácidos, respectivamente. A região aminoterminal A/B possui atividade

moduladora da transcrição (TAF1); a região C é responsável pela ligação do receptor

ao elemento de resposta hormonal; a região D corresponde à dobradiça; a região E

medeia a ligação ao hormônio e ativação da transcrição (TAF2); e, a região

carboxiterminal F regula a ação dos moduladores seletivos de receptores de estrogênio

(Carson-jurica et al, 1990).

O estrogênio liga-se ao seu receptor induzindo alteração conformacional e

dissociação de proteínas co-repressoras com formação de dímeros; que por sua vez,

liga-se ao elemento de resposta estrínica formando complexo multimérico com fatores

ativadores transcricionais que modulam a atividade da RNA-polimerase regulando os

níveis de RNAm e síntese protéica (Moutsatsou & Sekeris, 1997).

Assim, a atividade transcricional do estrogênio está sob influência de moléculas

reguladoras conhecidas como co-ativadores e co-repressores que ativam ou reprimem

a transcrição de genes (Hussein-Fikret & Fuller, 2005).

Há também, outros efeitos esteroídicos que não envolvem o genoma e que são

mediados por receptores nucleares, proteínas de membrana e canais de íons, cujos

mecanismos são pouco conhecidos (Moutsatsou & Sekeris, 1997).

As variantes ERα e ERβ são derivadas de dois diferentes genes localizados nos

cromossomos 6q25.1 e 14q22-24, respectivamente (Greene et al, 1986; Enmark et al,

1997).

O ERα é expresso em células epiteliais de ovários normais e tumorais em

aproximadamente 60 a 70% (Brandeberg et al, 1998; Pujol et al, 1998; Lau et al, 1999,

Havrilesky et al, 2001, Lindgreen et al, 2001).

O ERβ apresenta significante homologia (97%) com o ERα na região de ligação

do DNA e pouca semelhança no domínio de ligação do estrogênio (Enmark &

Gustafsson, 1999).

A relação ERα/ERβ é marcadamente aumentada no câncer de ovário, mama,

próstata, pulmão, cólon e reto (Pujol et al, 1998; Iwao et al, 2000; Foley et al, 2000;

Campbell-Thompson et al, 2001; Roger et al, 2001; Pasquali et al, 2001; Horvath et al,

2001; Stabile et al, 2002).

Sugere-se que ERβ represente um marcador de proteção mitogênica e que sua

baixa expressão implique na indiferenciação celular. Alguns grupos confirmaram estes

achados e propuseram ser ponto crucial na carcinogênese ovariana (Brandenberger et

al, 1998; Pujol et al, 1998; Rutherford et al, 2000).

Por outro lado, o receptor de progesterona (PR) é preferencialmente expresso na

fração estromal, apresenta positividade em 30% dos casos, sendo regulado em muitas

situações pelo estrogênio. Sua correlação com prognóstico na neoplasia de ovário não

tem sido convincente (Rao & Slotman, 1991; Kommoss et al, 1992).

Entretanto, são vários os autores que demonstram o contrário; ou seja,

correlação da expressão do PR com maior sobrevida das pacientes, considerando os

efeitos da progesterona sobre a proliferação celular (Bu et al, 1997; Miller & Langdon,

1997; Langdon et al, 1998; Rodriguez et al, 1998; Lindgren et al, 2001).

O receptor de progesterona possui duas variantes, PR-A e PR-B, que são

produtos de um mesmo gene, sendo PR-A uma forma de menor tamanho que PR-B

(Kastner et al, 1990; Li et al, 2003).

As isoformas A e B são compostas de 768 e 933 aminoácidos, diferindo na

porção aminoterminal do receptor A que é mais curta. Semelhante ao ER, possui dois

domínios de transativação (TAF1 e TAF2) reguladores da transcrição (Kastner et al,

1990).

Em geral, o receptor A funciona como inibidor da transcrição de receptores

esteróides e o receptor B como ativador da transcrição dos elementos de resposta no

DNA (Wen et al, 1994).

Diferentes mecanismos de ação são atribuídos a cada subtipo de PR, onde a

expressão diferencial e dimerização destes receptores modulam a atividade específica

da progesterona nos tecidos (Conneely et al, 2000; Li et al, 2003).

Evidenciou-se imunoexpressão significativamente menor de ERβ e PR em

células epiteliais com câncer de ovário comparadas a ovários normais (Lindgren et al,

2004).

Apesar disto, a neoplasia de ovário é considerada pouco sensível à terapêutica

hormonal. Apenas 5 a 18% dos casos respondem ao tratamento com tamoxifeno (Hatch

et al, 1991; Rao & Slotman, 1991).

Deve-se considerar que muitos destes estudos são retrospectivos e que o

tamoxifeno tem sido utilizado como droga de segunda escolha (Perez-Gracia &

Carrasco, 2002).

A terapêutica endócrina no câncer ovariano tem apresentado resultados

limitados; todavia, sua reavaliação considerando tipos de tumor, expressão de

receptores e co-reguladores merecem novos estudos (Hussein-Fikret et al, 2005).

O mecanismo desta possível resistência hormonal permanece desconhecido;

acredita-se que co-fatores ativadores e repressores possam influenciá-lo (Havrilesky et

al, 2001).

Estes co-fatores regulam no DNA a interação do complexo receptor-homônio e

elemento regulador transcricional, inibindo ou bloqueando a atividade transcricional

(Havrilesky et al, 2001).

No estado não ligado, receptores nucleares permanecem inativos recrutando

proteínas co-repressoras; a ativação de um ligante resulta na dissociação do co-

repressor e recrutamento de proteínas co-ativadoras (Hussein-Fikret et al, 2005).

A alteração no nível de expressão de co-reguladores pode levar ao aumento da

atividade transcricional do ER aumentando o crescimento tumoral dependente de

estrogênio (Hussein-Fikret et al, 2005).

Há consenso de que o elemento de resposta estrínica (ERE) está relacionado a

genes hormônio sensíveis, tais como: pS2, c-fos, c-myc, fator de crescimento

epidérmico (EGF), EGF-receptor, cyclin D1, breast câncer-1 (BRCA-1) (Rollerova &

Urbancikova, 2000; Sanchez et al, 2002). A expressão destes genes é modulada pela

interação entre ER-ERE, fatores de transcrição, receptores nucleares e receptores

“órfãos”; muitos dos quais com seus ligantes desconhecidos (Enmark &Gustafsson,

1996; Paech et al, 1997; Porter et al, 1997; Johnson et al, 1997; Klinge et al, 1997; Seol

et al, 1998).

A especificidade da ativação transcricional é conferida pelo nível celular de

ligantes, receptores, co-ativadores, co-repressores, eventos de fosforilação e estrutura

do gene (Horwitz et al, 1996; Joel et al, 1998).

Inúmeros estudos ressaltam a importância dos receptores nucleares na

sinalização e regulação da tradução e transcrição de genes (Giguere, 1999).

COUP-TFs (fator transcricional da ovalbumina) são um dos mais bem

caracterizados receptores nucleares “órfãos” (Tsai et al, 1997). Altamente expressados

no desenvolvimento do sistema nervoso, fígado, útero, mamas e ovário; regulam

funções biológicas vitais e organogênese (Pereira et al, 1995; Qiu et al, 1997).

Liga-se ao elemento COUP que é uma repetição direta GTGTCA A AGGTCA no

DNA, separada por um nucleotídeo no promotor de ovalbumina. Evidências recentes

notificam interação direta entre ER e COUP-TF (Pastorcic et al, 1986; Sagami et al,

1986).

Possivelmente, COUP-TFs interajam com receptores nucleares, como ER, SMRT

e N-Cor, silenciando a transcrição basal (Chen et al, 1995; Hurlein et al, 1995).

O primeiro membro, COUP-TFI humano, foi caracterizado como fator

transcricional que se liga ao elemento COUP, que por sua vez, regula a transcrição do

gene da ovalbumina (Pastorcic et al, 1986; Sagami et al, 1986; Tsai et al, 1987; Wang

et al, 1987; Wang et al, 1989). Clonado como proteína 3 relacionada ao v-ErbA é

também conhecido como EAR-3 (Miyajima et al, 1988).

A integração de múltiplas vias sinalizadoras pelo receptor nuclear COUP-TFI tem

repercussão sobre grande número de processos biológicos envolvendo crescimento

celular, diferenciação e apoptose (Qiu, et al, 1994; Lu et al, 1994; Pereira et al, 1995;

Qiu et al, 1997; Zhou et al, 1999; Lin et al, 2000).

A habilidade do COUP-TFI de se ligar especificamente ao elemento de resposta

estrínica (ERE) e seus sítios intermediários sugere que regule a ação do ER por

competição direta com o DNA e interação com proteínas reguladoras (Klinge et al,

1997).

COUP-TFI pode estar implicado na inibição do ER ao interagir com uma região

de ligação que se sobrepõe ao elemento de resposta estrínica no DNA (Liu et al, 1993;

Sugawara et al, 1994).

A Forma do heterodímero de COUP-TFI ligada ao DNA com receptor X retinóico

(RXR), representa um padrão universal para muitos receptores nucleares modulando a

resposta hormonal de um grande número de genes (Cooney et al, 1992; Kliewer et al,

1992; Tran et al, 1992; Tsai & Tsai, 1997; Pereira et al, 2000).

COUP-TFI está implicado como fator acessório na ligação de alguns receptores

nucleares ao seu ligante, sugerindo que possa modular positiva e negativamente tais

receptores num largo espectro de atuação da resposta hormonal (Gay et al, 2002).

Esta hipótese é suportada pelos achados que sugerem uma fraca correlação

inversa entre a expressão de COUP-TFI e aromatase em tecidos com neoplasia de

mama (Chen et al, 2005).

Achados recentes indicam que o COUP-TFI é requerido para apoptose e inibição

do crescimento celular induzida pelo ácido retinóico em células com câncer (Lin et al,

2000).

O complexo, estrogênio-ER, ativa a transcrição ligando-se ao elemento de

resposta estrínica (ERE) no promotor do gene-alvo. De forma semelhante, receptores

nucleares “órfãos” podem modular a transcrição partilhando com ER genes-alvos,

proteínas co-reguladoras e sítios de ligação no DNA (Giguerre et al, 1988; Mangelsdorf

et al, 1995; Clinton & Hua, 1997; Giguerre, 1999; Giguerre, 2002; Horard & Vanacker,

2003, Sun et al, 2005).

Em tecidos sensíveis ao estrogênio, o ER está presente com outros receptores

nucleares “órfãos”, co-ativadores e co-repressores interagindo com o DNA para regular

a transcrição de genes (Klinge, 1997).

Os dados sugerem que a seqüência do ERE e seus nucleotídeos proximais

modulem a ligação do ER com COUP-TF, contribuindo para a ativação seletiva de

genes sensíveis ao estrogênio (Klinge, 1999).

Como se vê, muito destes dados são experimentais e pouco se conhece sobre a

função dos receptores esteróides e seus co-reguladores na neoplasia de ovário.

Por outro lado, a definição do papel do COUP-TFI na modulação do ER auxiliará

a compreensão dos efeitos do estradiol e substâncias anti-estrínicas nos tecidos

sensíveis ao estrogênio (Klinge, 1999).

Assim, para investigar a participação dos receptores esteróides e COUP-TFI na

carcinogênese ovariana e sua relação com o prognóstico, propusemo-nos ao presente

estudo.

PROPOSIÇÃO

Propõe-se, no presente estudo, a:

1. Avaliar a imunoexpressão dos receptores de estrogênio, progesterona e

EAR3 (COUP-TFI) em neoplasias epiteliais ovarianas benignas,

malignas e ovários normais.

2. Verificar a relação destes receptores entre si.

3. Avaliar a relação destes receptores com a sobrevida das pacientes e

fatores de prognóstico no câncer epitelial de ovário.

PACIENTES E MÉTODOS

3.1. PACIENTES

Estudamos de forma prospectiva, pacientes atendidas na Disciplina de Oncologia

Ginecológica da Universidade Federal de São Paulo no período de janeiro 1994 a

dezembro de 2004.

3.1.1. Critérios de inclusão para o estudo

Pacientes que se submeteram a laparotomia exploradora por tumor anexial ou

realizaram ooforectomia durante cirurgia para afecção benigna do corpo uterino.

3.1.2. Critérios de exclusão para o estudo

Pacientes com neoplasia ovariana não epitelial, “bordeline” ou que apresentaram

qualquer tipo de neoplasia maligna em seus antecedentes pessoais.

Enfermas que se submeteram a tratamento radioterápico prévio.

Mulheres que fizeram uso de terapia hormonal (TH) por mais de 5 anos.

Os dados clínicos foram obtidos durante consultas pré e pós-operatória com

aprovação do Comitê de Ética e assinatura do termo de consentimento. Todas as

cirurgias foram realizadas pela mesma equipe de pesquisadores que obteve ao longo

do estudo 113 espécimes de ovários. Sendo, 40 com diagnóstico de neoplasia epitelial

maligna (Grupo A), 45 com neoplasia epitelial benigna (Grupo B) e 28 com ovários

normais (Grupo C).

Anotaram-se dados de anamnese: idade, raça, idade da menarca e da

menopausa, tempo de pós-menopausa, número de gestações, partos, abortamentos e

uso prévio de anticoncepcional oral. Dados de exame físico: peso, altura, índice de

massa corpórea (Keys et al, 1972). Dados relacionados à neoplasia: tipo histológico,

grau de diferenciação, tumor residual após cirurgia primária, estadiamento e tempo de

sobrevida.

O diagnóstico histopatológico foi realizado nas peças obtidas em cirurgias

seguindo os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS); o grau de

diferenciação, os critérios do Grupo de Oncologia Ginecológica (GOG) e o

estadiamento, os critérios da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia

(FIGO) (Scully et al, 1975; Shepherd, 1989). Os espécimes foram fixados em formol a

10% e incluídos em parafina, cujas lâminas foram revisadas por dois únicos

patologistas e selecionadas a partir das áreas mais representativas.

As pacientes do Grupo A foram estadiadas e tratadas de acordo com os critérios

adotados pela (FIGO), sendo que 12 (30%) estavam com neoplasia restrita aos ovários

(estádios IA e IB) e tiveram como tratamento a histerectomia, salpingooforectomia

bilateral, omentectomia e linfonodectomia. As demais 28 (70%), se encontravam em

estádios superiores a IC, tendo sido submetidas à cirurgia citorredutora e quimioterapia

adjuvante com cisplatina e paclitaxel por seis ciclos.

A extensão da citorredução foi definida como ótima quando a doença residual foi

menor que 1cm ou subótima quando a doença residual foi maior que 1cm (Hoskins,

1994; Hoskins et al, 1994).

3.2. MÉTODO

3.2.1 MÉTODO ANATOMOPATOLÓGICO

As peças cirúrgicas foram imediatamente colocadas em frascos contendo formol

a 10%, posteriormente desidratadas em concentrações crescentes de etanol,

diafanizadas em xilol e incluídas em blocos de parafina. Os blocos foram cortados com

espessura aproximada de três micrômetros e as secções fixadas em lâminas que foram

coradas pela técnica de hematoxilina-eosina, determinando-se o tipo histopatológico,

grau de diferenciação e áreas mais representativas. Para cada caso, na área

selecionada, foram feitos secções triplicatas com três micrômetros de espessura cada,

fixando-as em lâminas silanizadas para execução do estudo imunohistoquímico.

3.2.2. MÉTODO IMUNOHISTOQUÍMICO

As seções de 3µm de espessura foram desparafinadas, a atividade da

peroxidase endógena foi bloqueada usando-se peróxido de hidrogênio a 0,3% e a

recuperação antigênica foi obtida utilizando-se micro-ondas e tampão de citrato a 10mM

(pH 6,0). As lâminas foram então incubadas a temperatura ambiente por 1hora com

anticorpo monoclonal contra receptores de estrogênio (1:50; Novocastra Laboratories,

Newcastle, UK), receptores de progesterona (1:30; Lab Vision, Fremont, CA, EUA) e

policlonal contra COUP-TFI (1:100; Santa Cruz Biotechnology, CA, EUA). Após isto, as

lâminas foram incubadas com anticorpo secundário biotinilado por 20 minutos e em

seguida com solução de estreptavidina-peroxidase por 20 minutos. O tecido foi então

corado após exposição por 5 minutos a 3’,3-diaminobenzidine tetrahydrochloride a

0,05% e lavado em tampão Tris 0,05M e pH 7,6 contendo H2O2 a 0,024%. Após isto, o

tecido foi contracorado com hematoxylina, desidratado e montado. As diluições dos

anticorpos secundários biotinilados e complexo peroxidase-estreptavidina foram

realizadas em solução salina com tampão de fosfato em pH 7,4 contendo albumina

plasmática bovina a 1%.

Tecido com carcinoma de mama foi utilizado como controle positivo. O controle

negativo foi obtido subtraindo-se do mesmo o anticorpo primário em solução salina com

tampão de fosfato.

Dois observadores independentes avaliaram o grau de imunocoloração, cada um

contando no mínimo 1.000 células tumorais em cerca de 10 campos aleatórios de

grande aumento. Os resultados foram expressos em percentagem de células tumorais

que exibiram coloração nuclear castanho característico para o receptor (Figura 1,2,3,4);

tendo sido considerado os seguintes valores: negativo (0), fraco (< 9%), moderado (10-

50%) e forte (>50%). Amostra que apresentou mais de 10% de células tumorais com

coloração nuclear característica do receptor foi considerada positiva (Tabela 1). Em

cada caso, considerou-se a média dos resultados dos dois observadores e a

intensidade de imunocoloração não foi apreciada.

3.2.3. MÉTODO ESTATÍSTICO

As variáveis qualitativas foram representadas por freqüência absoluta

(n) e relativa (%); as quantitativas por média, desvio padrão, mediana, valores mínimos

e máximos.

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para testar a presença

de distribuição normal nos parâmetros quantitativos.

Os grupos de interesse foram comparados quanto às variáveis

quantitativas pela técnica de Análise de Variância (ANOVA) na presença de distribuição

normal das variáveis; caso contrário, pela prova não paramétrica de Kruskal-Wallis.

A presença de associação entre variáveis qualitativas foi avaliada

pelo teste de Qui-quadrado ou teste exato de Fisher.

A concordância entre as expressões dos parâmetros estudados foi

avaliada pelo Teste de McNemar.

O método de Kaplan-Meier foi aplicado para avaliar o efeito de cada

um dos fatores de interesse na sobrevida das pacientes. O teste de Log Rank foi

utilizado para comparar as curvas de sobrevida das categorias de cada um dos fatores.

Utilizou-se a técnica de Regressão de Cox para avaliar o efeito dos

fatores de interesse em conjunto na sobrevida das pacientes. A medida do OR (risco

relativo) foi utilizada para avaliar o grau do efeito dos fatores significantes na ocorrência

de óbitos.

Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α = 5%) e níveis

descritivos (p) iguais ou inferiores a esse valor foram considerados significantes.

RESULTADOS

A média de idade do grupo A (neoplasia maligna) foi 55,8 anos

variando entre (20-87 anos), no grupo B (neoplasia benigna) 48,5 anos variando entre

(13-77 anos) e no grupo C (ovário normal) 53,1 anos variando entre (25-80 anos), sem

diferença estatística significante entre os mesmos (p=0,104) (Tabela 2).

Os grupos foram considerados homogêneos quanto à distribuição das variáveis:

raça (p=0,609) (Tabela 3), idade da menarca (p=0,398) (Tabela 4), número de

gestações (p=0,313) (Tabela 5), número de partos (p=0,418) (Tabela 6), número de

abortos (p=0,154) (Tabela 7), uso prévio de anticoncepcionais orais (p=0,847) (Tabela

8), idade da menopausa (p=0,728) (Tabela 9), status menopáusico (p=0,692) (Tabela

10) e índice de massa corpórea (p=0,752) (Tabela 11).

Não foi encontrada associação estatística significante entre a expressão do ER e

o grupo das pacientes (p=0,426); grupo A ER (+) (70%), grupo B ER (+) (57,8%), grupo

C ER (+) (57,1%) (Tabela12).

Encontrou-se associação significante entre a expressão do PR e o grupo das

pacientes (p=0,010); onde, o grupo A apresentou proporção de mulheres com

expressão de PR (+) (12,5%) significativamente menor do que os grupos B (42,2%) e C

(32,1%), que não se diferenciaram estatisticamente (Tabela13).

Encontrou-se associação significante entre a expressão do EAR3 e o grupo das

pacientes (p=0,014); onde, o grupo A apresentou proporções de mulheres com

expressão de EAR3 (+) (10%) significativamente menor do que os grupos B (31,1%) e

C (39,3%), que não se diferenciaram estatisticamente (Tabela14).

Avaliando-se a relação entre a expressão dos receptores ER e EAR3, verificou-

se que no grupo A 80% das pacientes apresentavam expressão inversa; no grupo B

75,6% e no grupo C 67,9%; sendo que a comparação destas proporções não

demonstrou diferença estatística significante (p=0,520) (Tabela 15).

Avaliando-se a relação entre a expressão dos receptores PR e EAR3, verificou-

se que no grupo A 17,5% das pacientes apresentavam expressão inversa, no grupo B

42,2% e no grupo C 57,1%; sendo que, a comparação destas proporções demonstrou

diferença estatística significante (p=0,003) do grupo A em relação aos grupos B e C que

não se diferenciaram estatisticamente (Tabela 16).

Avaliando-se a relação entre a expressão dos receptores de ER e PR, verificou-

se que no grupo A 62,5% das pacientes apresentavam expressão inversa, no grupo B

37,8% e no grupo C 39,2%; a comparação destas proporções demonstrou diferença

estatística significante (p=0,048) do grupo A em relação ao grupo B e C, que não se

diferenciaram estatisticamente (Tabela 17).

No grupo A, avaliando-se a associação entre a expressão dos receptores e as

variáveis clássicas de prognóstico, não se verificou associação entre a expressão do

ER, PR e EAR3 e estadiamento (p= 0,477) (p=0,633) (p=1,000) (Tabela 18,19,20);

tumor residual (p=0,494) (p=1,000) (p=0,331) (Tabela 21,22,23) e grau de diferenciação

(p=0,720) (p=1,000) (p=1,000) (Tabela 24,25,26), respectivamente.

No grupo A, avaliando-se a associação entre a expressão dos receptores e as

curvas de sobrevida, não se verificou associação entre a expressão do ER, PR e EAR3

e maior tempo de sobrevida (p=0,218) (p=0,450) (p=0,448); (TABELA27/GRÁFICO1),

(TABELA28/GRÁFICO2), (TABELA29/GRÁFICO3), respectivamente.

No grupo A, comparando-se as curvas de sobrevida segundo o estadiamento,

verificou-se maior sobrevida nas pacientes em estadios I/II comparadas àquelas dos

estadios III/IV(p=0,004) (TABELA30/GRÁFICO4). Comparando-as segundo o tumor

residual, observou-se maior sobrevida para aquelas com tumor residual < 1cm

comparada as de tumor residual >1cm (p<0,001) (TABELA31/GRÁFICO5). E, quando

analisadas segundo o grau de diferenciação, não houve diferenças significantes entre

estas curvas (p=0,150) (TABELA 32/GRÁFICO6).

Análise multivariada com Regressão Cox, comparando expressão positiva de

ER, PR, EAR3, variáveis clássicas de prognóstico e tempo de sobrevida; evidenciou a

neoplasia residual pós-cirurgia primária como a variável de maior significado estatístico

(p=0,010), com chance de óbito 4 vezes maior nas pacientes com tumor residual > 1cm

(OR=4,148). (Tabela 33)

TABELA 1 - EXPRESSÃO DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO ( ER),PROGESTERONA (PR) E NUCLEAR (EAR3) EM NEOPLASIA EPI TELIALMALIGNA DO OVÁRIO (GRUPO A)

CASO N° N° DA LÂMINA * EXPRESSÃO (ER) EXPRESSÃO (PR) EX PRESSÃO (EAR3)1 B94-9205 (+) (-) (-)2 B95-1400 (+) (-) (-)3 B95-3767 (+) (-) (-)4 B95-9069 (+) (-) (-)5 B95-12557 (+) (-) (-)6 B95-12902 (+) (+) (-)7 B96-2883 (-) (-) (-)8 B96-3285 (+) (-) (-)9 B97-1288 (+) (-) (-)10 B97-12370 (+) (-) (-)11 B97-12488 (+) (-) (-)12 B97-13241 (+) (-) (-)13 B97-20383 (+) (-) (-)14 B98-11359 (+) (-) (-)15 B99-1432 (+) (-) (-)16 B99-23448 (+) (+) (-)17 B99-30810 (+) (-) (-)18 B99-30841 (+) (-) (-)19 B00-9092 (-) (-) (-)20 B00-30537 (+) (-) (-)21 B00-33744 (+) (-) (-)22 B00-36363 (+) (-) (-)23 B00-38248 (-) (+) (+)24 B01-8382 (+) (+) (-)25 B01-12042 (-) (-) (-)26 B01-12743 (-) (-) (+)27 B01-24266 (+) (-) (-)28 B01-34321 (-) (-) (-)29 B01-38553 (-) (-) (+)30 B01-41717 (+) (-) (-)31 B02-3272 (+) (-) (-)32 B02-12199 (-) (-) (+)33 B02-14980 (-) (-) (-)34 B02-16447 (+) (-) (-)35 B03-19111 (+) (-) (-)36 B03-26520 (-) (-) (-)37 B03-27167 (+) (-) (-)38 B03-29819 (-) (-) (-)39 B03-31758 (+) (+) (-)40 B04-2445 (-) (-) (-)

CONTINUA

*Número de Registro do Departamento de Patologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

TABELA 1 - (CONTINUAÇÃO) EXPRESSÃO DOS RECEPTORES D E ESTROGÊNIO (ER), PROGESTERONA (PR) E NUCLEAR (EAR3) EM NEOPLASIA EPI TELIAL BENIGNA DO OVÁRIO (GRUPO B)

CASO N° N° DA LÂMINA* EXPRESSÃO (ER) EXPRESSÃO (PR) EXP RESSÃO (EAR3)41 B95-18176 (+) (-) (-)42 B96-1522 (-) (+) (+)43 B96-3307 (-) (-) (+)44 B96-3592 (-) (-) (+)45 B97-1328 (-) (-) (+)46 B97-10442 (-) (-) (+)47 B97-13085 (+) (-) (-)48 B98-10747 (+) (+) (-)49 B98-17680 (+) (+) (-)50 B98-21081 (+) (+) (-)51 B98-21687 (+) (-) (-)52 B99-1951 (-) (+) (+)53 B99-22965 (-) (-) (-)54 B99-26849 (+) (-) (-)55 B00-1418 (+) (-) (-)56 B00-1513 (+) (+) (-)57 B00-3636 (+) (+) (-)58 B00-14297 (+) (+) (+)59 B00-14943 (+) (+) (-)60 B00-18438 (+) (+) (-)61 B00-19971 (+) (+) (-)62 B00-20904 (-) (+) (+)63 B00-21554 (+) (-) (-)64 B00-23001 (-) (+) (+)65 B00-24657 (-) (-) (-)66 B00-26505 (-) (-) (-)67 B00-27042 (+) (+) (-)68 B00-33008 (+) (-) (+)69 B00-33009 (-) (-) (-)70 B00-35004 (+) (+) (-)71 B01-2359 (+) (-) (-)72 B01-2813 (-) (-) (-)73 B01-3538 (+) (+) (-)74 B01-4522 (-) (-) (-)75 B01-5597 (+) (-) (-)76 B01-5716 (-) (-) (-)77 B01-7362 (+) (+) (+)78 B01-8180 (-) (-) (+)79 B01-12878 (+) (+) (-)80 B01-13368 (-) (-) (+)81 B01-14637 (-) (-) (-)82 B01-17498 (+) (-) (-)83 B01-28755 (+) (-) (-)84 B02-23378 (-) (+) (+)85 B02-32596 (+) (-) (-)

continua


TABELA 1 - (CONTINUAÇÃO) EXPRESSÃO DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO (ER),PROGESTERONA (PR) E NUCLEAR (EAR3) EM OVÁRIOS NORMA IS (GRUPO C)

CASO N° N° DA LÂMINA* EXPRESSÃO (ER) EXPRESSÃO (PR) EXP RESSÃO (EAR3)86 B95-12667 (+) (-) (+)87 B97-3761 (-) (-) (-)88 B98-10541 (-) (-) (-)89 B98-10911 (+) (+) (-)90 B00-16481 (-) (-) (+)91 B00-19969 (+) (-) (+)92 B00-25760 (+) (-) (-)93 B00-27951 (+) (+) (-)94 B00-35391 (-) (-) (+)95 B00-37279 (+) (+) (-)96 B00-38016 (-) (+) (+)97 B01-1086 (+) (-) (-)98 B01-1087 (+) (-) (+)99 B01-1817 (-) (-) (+)100 B01-1825 (-) (-) (+)101 B01-1845 (+) (-) (-)102 B01-2921 (-) (-) (-)103 B01-2922 (+) (+) (-)104 B01-3733 (+) (+) (-)105 B01-6629 (+) (-) (-)106 B01-9165 (+) (-) (+)107 B01-12340 (+) (+) (-)108 B01-18167 (-) (-) (+)109 B01-25335 (+) (+) (-)110 B01-28840 (+) (-) (-)111 B01-31561 (-) (-) (-)112 B03-1506 (-) (+) (+)113 B03-27854 (-) (-) (-)


TABELA 2 – VALOR MÉDIO DA IDADE (anos) DAS PACIENTES ENTRE OS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL) E DESVIO PADRÃO ASSOCIADO.

Idade (anos)

.Grupo

Média d.p. Mínimo Máximo n

Maligno 55,80 17,02 20 87 40

Benigno 48,47 16,66 13 77 45

Normal 53,07 12,59 25 80 28

Análise de Variância: p = 0,104

TABELA 3 – DISTRIBUIÇÃO DAS PACIENTES ENTRE OS GRUPOS ESTUDADOS

(MALIGNO, BENIGNO E NORMAL) SEGUNDO A RAÇA (BANCA, NEGRA E

OUTRAS).

Grupo Raça

Maligno Benigno Normal Total

Branca 27 67,5% 30 66,7% 14 50,0% 71 62,8%

Negra 5 12,5% 5 11,1% 5 17,9% 15 13,3%

Outras 8 20,0% 10 22,2% 9 32,1% 27 23,9%

Total 40 100,0% 45 100,0% 28 100,0% 113 100,0%

Teste do Qui-quadrado: p = 0,609

TABELA 4 – VALOR MÉDIO DA IDADE (anos) DAS PACIENTES NA MENARCA

ENTRE OS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL) E DESVIO

PADRÃO ASSOCIADO (dp).

Idade da Menarca (anos) Grupo


Maligno 13,15 1,73 10 18 40

Benigno 13,31 1,89 9 18 45

Normal 12,75 1,38 11 15 28


TABELA 5 – VALOR MÉDIO DO NÚMERO DE GESTAÇÕES DAS PACIENTES

ENTRE OS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL) E DESVIO

PADRÃO ASSOCIADO (dp).

Gestações Grupo


Maligno 2,78 2,97 0 14 40

Benigno 3,42 3,36 0 18 45

Normal 3,11 2,06 0 8 28

Prova de Kruskal-Wallis: p = 0,313

TABELA 6 – VALOR MÉDIO DA PARIDADE DAS PACIENTES ENTRE OS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL) E DESVIO PADRÃO ASSOCIADO (dp).

Paridade

Grupo


Maligno 2,40 2,78 0 14 40

Benigno 2,84 2,80 0 15 45

Normal 2,36 1,55 0 6 28


TABELA 7 – VALOR MÉDIO DO NÚMERO DE ABORTOS DAS PACIENTES ENTRE

OS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL) E DESVIO PADRÃO

ASSOCIADO (dp).

Abortos

Grupo


Maligno 0,38 0,90 0 5 40

Benigno 0,56 0,87 0 4 45

Normal 0,75 1,01 0 3 28


TABELA 8 - DISTRIBUIÇÃO DAS PACIENTES ENTRE OS GRUPOS ESTUDADOS

(MALIGNO, BENIGNO E NORMAL) SEGUNDO O USO PRÉVIO DE

ANTICONCEPCIONAL ORAL (ACO).

Grupo Uso de ACO

Maligno Benigno Normal

Total

Sim 13 32,5% 16 35,6% 11 39,3% 40 35,4%

Não 27 67,5% 29 64,4% 17 60,7% 73 64,6%

Total 40 100,0% 45 100,0% 28 100,0% 113 100,0%


TABELA 9 – VALOR MÉDIO DA IDADE (anos) DA MENOPAUSA DAS PACIENTES NOS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL) E DESVIO PADRÃO ASSOCIADO (dp).

Idade da Menopausa (anos) Grupo


Maligno 48,25 3,79 40 55 40

Benigno 47,71 3,91 40 55 45

Normal 48,64 3,88 41 57 28


TABELA 10 - DISTRIBUIÇÃO DAS PACIENTES ENTRE OS GRUPOS ESTUDADOS

(MALIGNO, BENIGNO E NORMAL) SEGUNDO O STATUS DA MENOPAUSA.

Grupo Menopausa

Maligno Benigno Normal

Total

Sim 24 60,0% 24 53,3% 14 50,0% 62 54,9%

Não 16 40,0% 21 46,7% 14 50,0% 51 45,1%

Total 40 100,0% 45 100,0% 28 100,0% 113 100,0%


TABELA 11 – VALOR MÉDIO DO ÍNDICE DE MASSA CORPOREA (IMC-kg/m²) ENTRE AS PACIENTES DOS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL) E DESVIO PADRÃO ASSOCIADO (dp).

IMC (kg/m²)

Grupo


Maligno 25,20 4,03 16,6 34,2 40

Benigno 24,66 3,59 17,0 31,6 45

Normal 25,27 4,25 19,2 35,3 28


TABELA 12 – EXPRESSÃO DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO (ER) ENTRE AS PACIENTES DOS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL).

Grupo Expressão do receptor ER Maligno Benigno Normal

Total

(-) 12 30,0% 19 42,2% 12 42,9% 43 38,1%

(+) 28 70,0% 26 57,8% 16 57,1% 70 61,9%

Total 40 100,0% 45 100,0% 28 100,0% 113 100,0%


TABELA 13 – EXPRESSÃO DOS RECEPTORES DE PROGESTERONA (PR) ENTRE AS PACIENTES DOS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL).

Grupo Expressão do receptor PR Maligno Benigno Normal

Total

(-) 35 87,5% 26 57,8% 19 67,9% 80 70,8%

(+) 5 12,5% 19 42,2% 9 32,1% 33 29,2%

Total 40 100,0% 45 100,0% 28 100,0% 113 100,0%

Teste do Qui-quadrado: p = 0,010 *

TABELA 14 – EXPRESSÃO DO RECEPTOR NUCLEAR (EAR3) ENTRE AS PACIENTES DOS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL).

Grupo Expressão de EAR 3 Maligno Benigno Normal

Total

(-) 36 90,0% 31 68,9% 17 60,7% 84 74,3%

(+) 4 10,0% 14 31,1% 11 39,3% 29 25,7%

Total 40 100,0% 45 100,0% 28 100,0% 113 100,0%

Teste do Qui-quadrado: p = 0,014 *

TABELA 15 – COMPARAÇÃO ENTRE A PROPORÇÃO DE CASOS COM EXPRESSÃO INVERSA DOS RECEPTORES ER E EAR3 NOS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL).

Grupo ER (-) EAR 3 (-)

ER (-) EAR 3 (+)

ER (+) EAR 3 (-)

ER (+) EAR 3 (+)

Discordância

Maligno (n = 40)

8 20,0% 4 10,0% 28 70,0%

0 0,0% 32 80,0% p < 0,001 *

Benigno (n = 45)

8 17,8% 11 24,4%

23 51,1% 3 6,7%

34 75,5% p = 0,058

Normal (n = 28)

5 17,9% 7 25,0% 12 42,9% 4 14,3%

19 67,9% p = 0,359

Teste de McNemar: p = 0,520

TABELA 16 – COMPARAÇÃO ENTRE A PROPORÇÃO DE CASOS COM EXPRESSÃO INVERSA DOS RECEPTORES PR E EAR3 NOS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL).

Grupo PR (-) EAR 3 (-)

PR (-) EAR 3 (+)

PR (+) EAR 3 (-)

PR (+) EAR 3 (+)

Discordância

Maligno (n = 40)

32 80,0%

3 7,5% 4 10,0% 1 2,5% 7 17,5% p = 1,000

Benigno (n = 45)

19 42,2% 7 15,6% 12

26,7% 7 15,6% 19 42,2% p = 0,359

Normal (n = 28)

10 35,7%

9 32,1% 7 25,0% 2 7,1% 16 57,1% p = 0,804


TABELA 17 – COMPARAÇÃO ENTRE A PROPORÇÃO DE CASOS COM EXPRESSÃO INVERSA DOS RECEPTORES ER E PR NOS GRUPOS ESTUDADOS (MALIGNO, BENIGNO E NORMAL).

Grupo ER (-) PR (-)

ER (-) PR (+)

ER (+) PR (-)

ER (+) PR (+)

Discordância

Maligno (n = 40)

11 27,5%

24 60,0%

1 2,5% 4 10,0% 25 62,5% p < 0,001 *

Benigno (n = 45)

14 31,1%

12 26,7% 5 11,1% 14

31,1% 17 37,8% p = 0,143

Normal (n = 28)

10 35,7%

9 32,1% 2 7,1% 7 25,0% 11 39,3% p = 0,065


TABELA 18 – RELAÇÃO ENTRE A EXPRESSÃO DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO

(ER) E ESTADIAMENTO DOS TUMORES NO GRUPO DE PACIENTES COM

NEOPLASIA MALIGNA.

ER

Estadiamento

(-) (+)

Total

I ou II 3 25,0% 12 42,9% 15 37,5%

III ou IV 9 75,0% 16 57,1% 25 62,5%

Total 12 100,0% 28 100,0% 40 100,0%

Teste Exato de Fisher: p = 0,477

TABELA 19 – RELAÇÃO ENTRE A EXPRESSÃO DO RECEPTOR DE

PROGESTERONA (PR) E ESTADIAMENTO DOS TUMORES NO GRUPO DE

PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA.

PR

Estadiamento

(-) (+)

Total

I ou II 14 40,0% 1 20,0% 15 37,5%

III ou IV 21 60,0% 4 80,0% 25 62,5%

Total 35 100,0% 5 100,0% 40 100,0%


TABELA 20 – RELAÇÃO ENTRE A EXPRESSÃO DO RECEPTOR NUCLEAR (EAR3)

E ESTADIAMENTO DOS TUMORES NO GRUPO DE PACIENTES COM NEOPLASIA

MALIGNA.

EAR 3

Estadiamento

(-) (+)

Total

I ou II 14 38,9% 1 25,0% 15 37,5%

III ou IV 22 61,1% 3 75,0% 25 62,5%

Total 36 100,0% 4 100,0% 40 100,0%



(ER) E TUMOR RESIDUAL >1cm OU < 1cm, NO GRUPO DE PACIENTES COM

NEOPLASIA MALIGNA.

ER

Tumor residual

(-) (+)

Total

< 1cm 5 41,7% 16 57,1% 21 52,5%

> 1cm 7 58,3% 12 42,9% 19 47,5%

Total 12 100,0% 28 100,0% 40 100,0%



PROGESTERORA (PR) E TUMOR RESIDUAL > 1cm OU < 1cm, NO GRUPO DE


PR

Tumor residual

(-) (+)

Total

< 1cm 18 51,4% 3 60,0% 21 52,5%

> 1cm 17 48,6% 2 40,0% 19 47,5%

Total 35 100,0% 5 100,0% 40 100,0%



E TUMOR RESIDUAL >1cm OU <1cm, NO GRUPO DE PACIENTES COM

NEOPLASIA MALIGNA.

EAR 3

Tumor residual

(-) (+)

Total

< 1cm 20 55,6% 1 25,0% 21 52,5%

> 1cm 16 44,4% 3 75,0% 19 47,5%

Total 36 100,0% 4 100,0% 40 100,0%



(ER) E GRAU DE DIFERENCIAÇÃO TUMORAL (G1 ou G2/G3) NO GRUPO DE


ER Grau de

diferenciação (-) (+)

Total

G1 5 41,7% 9 32,1% 14 35,0%

G2 ou G3 7 58,3% 19 67,9% 26 65,0%

Total 12 100,0% 28 100,0% 40 100,0%



PROGESTERONA (PR) E GRAU DE DIFERENCIAÇÃO TUMORAL (G1 ou G2/G3) NO

GRUPO DE PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA.

PR Grau de


Total

G1 12 34,3% 2 40,0% 14 35,0%

G2 ou G3 23 65,7% 3 60,0% 26 65,0%

Total 35 100,0% 5 100,0% 40 100,0%



E GRAU DE DIFERENCIAÇÃO TUMORAL (G1 ou G2/G3) NO GRUPO DE


EAR 3 Grau de


Total

G1 13 36,1% 1 25,0% 14 35,0%

G2 ou G3 23 63,9% 3 75,0% 26 65,0%

Total 36 100,0% 4 100,0% 40 100,0%


TABELA 27 – RELAÇÃO DA SOBREVIDA (meses) NO GRUPO DE PACIENTES COM

NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO A EXPRESSÃO DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO

(ER).

Tempo de sobrevida Expressão do receptor ER

Casos Eventos Média ep IC95%

Teste de log rank

(-) 12 12 100,0%

14 4 [6; 22]

(+) 28 25 89,3%

27 6 [14; 39] p = 0,218

Ep: erro padrão; IC: intervalo de confiança.

GRÁFICO 1 – CURVAS DE SOBREVIDA (meses) NO GRUPO DE PACIENTES COM

NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO A EXPRESSÃO DO RECEPTOR DE

ESTROGÊNIO (ER).

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Tempo de seguimento (meses)

Pro

babi

lidad

e de

Sob

revi

da

ER (-) ER (+)

p = 0,218


NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO A EXPRESSÃO DO RECEPTOR DE

PROGESTERONA (PR).

Tempo de sobrevida Expressão do receptor PR


Teste de log rank

(-) 35 32 91,4%

24 5 [14; 35]

(+) 5 5 100,0%

15 4 [7; 23] p = 0,450


GRÁFICO 2 – CURVAS DE SOBREVIDA (meses) NO GRUPO DE PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO A EXPRESSÃO DO RECEPTOR DE PROGESTERONA (PR).

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120


Pro

babi

lidad

e de

Sob

revi

da

PR (-) PR (+)

p = 0,450


NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO A EXPRESSÃO DO RECEPTOR NUCLEAR

(EAR3).

Tempo de sobrevida Expressão do EAR 3

Casos Eventos

Média ep IC95%

Teste de log rank

(-) 36 33 91,7%

24 5 [14; 34]

(+) 4 4 100,0%

13 8 [0; 29] p = 0,448


GRÁFICO 3 – CURVAS DE SOBREVIDA (meses) NO GRUPO DE PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO A EXPRESSÃO DO RECEPTOR NUCLEAR (EAR3).

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120


Pro

babi

lidad

e de

Sob

revi

da

EAR 3 (-) EAR 3 (+)

p = 0,448


NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO O ESTADIAMENTO.

Tempo de sobrevida Estadiamen

to

Caso

s Eventos

Média ep IC95%

Teste de

log rank

I / II 15 13

86,7%

36 8 [20;

52]

III / IV 25 24

96,0%

15 5 [6; 24]

p = 0,004

*


GRÁFICO 4 – CURVAS DE SOBREVIDA (meses) NO GRUPO DE PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO O ESTADIAMENTO.

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120


Pro

babi

lidad

e de

Sob

revi

da

Estadiamento I / II Estadiamento III / IV

p = 0,004 *

TABELA 31 – RELAÇÃO DA SOBREVIDA (meses) NO GRUPO DE PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO O TUMOR RESIDUAL >1cm ou <1cm PÓS-CIRURGIA PRIMÁRIA.

Tempo de sobrevida Tumor residual Casos Eventos

Média ep IC95%

Teste de log rank

< 1cm 21 18 85,7% 37 8 [22; 52]

> 1cm 19 19 100,0%

8 2 [4; 12] p < 0,001 *


GRÁFICO 5 – CURVAS DE SOBREVIDA (meses) NO GRUPO DE PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO O TUMOR RESIDUAL >1cm OU <1cm PÓS-CIRURGIA PRIMÁRIA.

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120


Pro

babi

lidad

e de

sob

revi

da

Tumor residual < 1cm Tumor residual > 1cm

p < 0,001 *


NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO O GRAU DE DIFERENCIAÇÃO (G1 ou G2/G3).

Tempo de sobrevida Grau de diferenciação


Teste de log rank

G1 14 12 85,7%

32 10 [14; 51]

G2 / G3 26 25 96,2%

19 5 [9; 28] p = 0,150


GRÁFICO 6 – CURVAS DE SOBREVIDA (meses) NO GRUPO DE PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA, SEGUNDO O GRAU DE DIFERENCIAÇÃO (G1 ou G2/G3).

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120


Pro

babi

lidad

e de

Sob

revi

da

Grau de diferenciação G1 Grau de diferenciação G2 / G3

p = 0,150

TABELA 33 – ANÁLISE MULTIVARIADA COM REGRESSÃO COX DOS PARÂMETROS

(EXPRESSÃO DOS RECEPTORES ER, PR, EAR3 E VARIÁVEIS CLÁSSICASICAS DE

PROGNÓSTICO: ESTADIAMENTO, TUMOR RESIDUAL <1cm, GRAU DE

DIFERENCIAÇÃO), NO GRUPO DE PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA.

Variável coeficiente

ep p OR IC95%

Expressão do receptor ER 0,338 0,467 0,470 1,402 [0,561; 3,504]

Expressão do receptor PR

0,064 0,544 0,906 1,067 [0,367; 3,100]

Expressão do EAR 3

0,011 0,697 0,988 1,011 [0,258; 3,961]

Estadiamento 0,220 0,598 0,713 1,246 [0,386; 4,020]

Tumor residual 1,423 0,552 0,010 * 4,148 [1,405; 12,243]

Grau de diferenciação

0,063 0,449 0,889 1,065 [0,442; 2,568]

Coeficiente de regressão; erro-padrão (ep); nível de significância (p); risco relativo (OR).

FIGURA 1- FOTOMICROGRAFIA DE NEOPLASIA EPITELIAL MALIGNA DO OVÁRIO; IMUNOHISTOQUÍMICA

POSITIVA PARA RECEPTOR DE ESTROGÊNIO (ER), AUMENTO DE 400X. CASO N° 12 (GRUPO A), LÂMINA

B97/13241, OBSERVA-SE CÉLULAS COM COLORAÇÃO CASTANHO-ESCURO NO NÚCLEO.

FIGURA 2 – FOTOMICROGRAFIA DE NEOPLASIA EPITELIAL BENIGNA DO OVÁRIO; IMUNOHISTOQUÍMICA

POSITIVA PARA RECEPTOR DE PROGESTERONA (PR), AUMENTO DE 100X. CASO N°50 (GRUPO B), LÂMINA

B98-21081, OBSERVA-SE CÉLULAS COM COLORAÇÃO CASTANHO-ESCURO NO NÚCLEO.

FIGURA 3 - FOTOMICROGRAFIA DE NEOPLASIA EPITELIAL MALIGNA DO OVÁRIO; IMUNOHISTOQUÍMICA

POSITIVA PARA RECEPTOR NUCLEAR (EAR3), AUMENTO DE 400X. CASO N° 32 (GRUPO A), LÂMINA

B02/12199, OBSERVA-SE CÉLULAS COM COLORAÇÃO CASTANHO-ESCURO NO NÚCLEO.

FIGURA 4 – FOTOMICROGRAFIA DE NEOPLASIA EPITELIAL BENIGNA DO OVÁRIO; IMUNOCOLORAÇÃO

NEGATIVA PARA (ER e PR), AUMENTO DE 100X. CASO N°46 (GRUPO B), LÂMINA B97-10442.

DISCUSSÃO

A maioria dos carcinomas epiteliais ovarianos surgem do epitélio de sua

superfície (Bell, 1991; Scully, 1995; Ho, 2003). São inúmeras as situações em que este

epitélio apresenta resposta proliferativa ao estímulo estrínico (Nash et al, 1989; Syed et

al, 2001; Ho, 2003).

Estudos recentes sinalizaram o papel do estrogênio na carcinogênese ovariana

(Richards, 1994; Amsterdam & Selvaraj, 1997; Clinton & Hua, 1997; Riman et al, 1998).

O tema tem se destacado em função de quatro grandes estudos prospectivos

que evidenciaram o aumento do risco para câncer de ovário em usuárias de TH por

longa duração (Rodrigues et al, 2001; Lacey et al, 2002; Anderson et al, 2003; Million

Women Study Collaborators, 2007).

Alguns autores acreditam que a ovulação incessante possa causar instabilidade

cromossômica e represente potencial de transformação maligna (Fathalla et al, 1971);

ficando o epitélio exposto a concentrações elevadas de estrogênio no estroma e fluido

folicular (Clement, 1987; Risch, 1998; Lindgren et al, 2002).

A resposta do epitélio, entre outras, é dependente da expressão de receptores

nucleares e constitui questão central na carcinogênese ovariana, cujo mecanismo

celular não está claramente estabelecido (Clinton & Hua, 1997; Muramatsu & Inoue,

2000; Li et al, 2003; Bardin et al, 2004).

Não verificamos diferenças significantes na expressão do ER entre os grupos; à

semelhança de outros autores (Masood et al, 1989; Rao & Slotman, 1991; Havrilesky et

al, 2001; Lee et al, 2005), encontramos elevadas taxas de expressão do ER em ovários

normais 57,1%, neoplasias epiteliais benignas 57,8% e neoplasias epiteliais malignas

70%; compreendendo o fato como um dos múltiplos fatores necessários a ação do

estrogênio na carcinogênese.

Especula-se que a superexpressão do ER pode estar implicada no pior

prognóstico da neoplasia ovariana, fato que, como outros autores (Munstedt et al, 2000;

Lee et al, 2005), não constatamos; não verificamos diferenças significantes entre as

curvas de sobrevidas das pacientes com expressão positiva ou negativa do receptor de

estrogênio (p=0,218).

Ao mesmo tempo, estudos epidemiológicos revelaram que a progesterona e

seus receptores protegem contra o câncer ovariano, pois grávidas e usuárias de pílulas

anticoncepcionais apresentam menor risco para esta neoplasia (Risch, 1998; Ho, 2003).

Atribui-se esta questão à menor exposição do epitélio da superfície ovariana ao

estrogênio, conseqüência da supressão da ovulação e do efeito da progesterona sobre

o crescimento celular e apoptose (Risch, 1998; Syed & Ho, 2003).

O papel protetor do PR tem sido ressaltado pela observação de que indivíduos

com expressão diminuída do cromossomo 11q23.3-24.3, por perda da heterozigoze,

tem maior risco para câncer de ovário e pior prognóstico (Gabra et al, 1995).

A progesterona tem atividade inibidora sobre a proliferação, estimula a

expressão do p53 e induz apoptose em câncer de mama e células ovarianas, sugerindo

um papel protetor na carcinogênese (Bu et al, 1997; Formby & Wiley, 1998).

No grupo maligno, encontramos expressão do PR de 12,5%, que foi

significativamente menor do que no grupo benigno e normal, fato que pode estar

relacionado à carcinogênese por perda de sua capacidade protetora.

A causa da redução de expressão do PR no carcinoma epitelial de ovário é

desconhecida (Lindgren et al, 2004), pode estar relacionada à resposta estrínica nas

células com câncer de ovário (Fujimura et al, 2001) ou secundariamente a perda da

heterozigoze do PR (Gabra et al, 1995; Davis et al, 1996; Gabra et al, 1996); porém,

mutações somáticas na seqüência deste receptor são infreqüentes (Ho, 2003).

Estudo recente não encontrou associação entre PROGINS (grupo de

polimorfismo do gene de PR) e aumento do risco para câncer de ovário (Tong et al,

2001).

Demonstrou-se no carcinoma epitelial de ovário que o padrão ER-negativo e PR-

positivo ocorre em 10% de todos os tumores e representa fator de prognóstico

significativamente superior comparado as demais combinações de ER e PR (Munstedt

et al, 2000).

O efeito anti-neoplásico do receptor de progesterona traduz-se numa melhor

sobrevida das pacientes com câncer de ovário PR positivo (Lee et al, 2005). Fato que

não constatamos, pois não verificamos diferenças significantes entre as curvas de

sobrevida das pacientes com expressão positiva ou negativa deste receptor (p=0,450).

Alguns estudos demonstraram associação da expressão do receptor de

progesterona com maior intervalo livre da doença (Slotman et al, 1989; Slotman et al,

1990; Kommoss et al, 1992; Hempling et al, 1998; Akahira et al, 2000; Havrilesky et al,

2001); outros não (Masood et al, 1989; Scambia et al, 1995; Geisler et al, 1996;

Fischer-Colbrie et al, 1997; Goff et al, 1998; Lancaster et al, 2003), tais conflitos

parecem resultar de fatores que incluem: metodologia utilizada na detecção de

receptores, critérios de quantificação histológica, seleção de casos e tamanho amostral.

Todavia, os receptores ERα e ERβ mediam a atividade transcricional do

estrogênio através da influência de moléculas co-ativadoras e co-repressoras que

ativam ou reprimem a atividade transcricional de genes responsivos ao estrogênio

(Hussein-Fikret & Fuller, 2005).

Acredita-se que tais co-fatores possam influenciar a resposta hormonal,

regulando a interação do complexo receptor-hormônio-esteróide e elemento regulador

transcricional (Havrilesky et al, 2001).

Entretanto, o bloqueio por mutação destes receptores pode ser também uma

causa provável; sua análise no carcinoma ovariano sugere variantes inativadas do ERα

(Lau et al, 199; Havrilesky et al, 2001).

Já, o ERβ contém um domínio repressor e age como inibidor da transcrição mediada pelo ERα, sugerindo que níveis diferenciais das duas isoformas possam determinar a resposta celular ao estrogênio (Hall & McDonnell, 1999).

Novos estudos são necessários para determinar se taxas alteradas das isoformas do ER são responsáveis pela pouca resposta à terapêutica hormonal (Havrilesky et al, 2001).

Em nossa casuística, no grupo maligno, a expressão do COUP-TFI em 10% dos

casos e com valor significativamente menor (p=0,014) em relação aos demais, sugere

sua participação na carcinogênese, principalmente quando considerarmos sua atividade

inibitória sobre o ER.

Sabe-se que COUP-TFI é altamente conservado na escala evolutiva e está

envolvido em funções biológicas de repressão genética por interação com co-

repressores (Tsai & Tsai, 1997; Shibata et al, 1997).

Klinge (1999), demonstrou que a interação direta entre ER e COUP-TFI é

influenciada pelo ligante do ER e torna-se mais intensa quando ER liga-se a fatores

anti-estrogênicos tipo tamoxifeno.

Portanto, COUP-TFI e ER formam um complexo que interage com co-

repressores, recrutando e estabilizando-os, cujo resultado é a repressão transcricional

de genes sensíveis ao estrogênio (Klinge, 1999).

A expressão destes genes é modulada não apenas pela interação entre ER-

ERE, mas também, pela interação com fatores de transcrição e receptores “órfãos”,

incluindo COUP-TFI (Klinge et al, 1997), cujos ligantes são desconhecidos (Klinge,

1999).

Diferentes possibilidades de ligação do COUP-TFI ao DNA e sua capacidade de

competir com outros receptores nucleares pelo mesmo elemento de resposta hormonal,

conferem a este marcador uma função reguladora negativa sobre um grande número

de genes (Cooney et al, 1992; Kliewer et al, 1992; Tran et al, 1992; Pereira et al, 1995;

Tsai & Tsai, 1997).

COUP-TFI foi inicialmente implicado na inibição do ER a partir da ligação com

promotores da lactoferrina e occitocina, sobrepondo-se ao elemento de resposta do

estrogênio (Liu et al, 1993).

A habilidade do COUP-TFI de ligar-se aos sítios-médios do ERE inibindo

expressão de genes induzidos pelo estradiol, sugere que regule ação do ER por

competição na ligação direta do DNA e interação com proteínas reguladoras (Klinge et

al, 1997).

A integração de múltiplas vias sinalizadoras pelo COUP-TFI repercute sobre

grande número de processos biológicos relacionados ao crescimento celular,

diferenciação, embriogênese e apoptose (Lu et al, 1994; Qiu et al, 1994; Pereira et al,

1995; Qiu et al, 1997; Zhou et al, 1999; Lin et al, 2000; Metivier et al, 2002).

Assim, consideramos que um dos caminhos para explicar a variedade de

resposta estrínica é a relação transcricional entre ER e receptores nucleares como o

COUP-TFI, concebida em parte, pela co-existência destes receptores em células

epiteliais do útero, ovário, rim, próstata e fígado (Pereira et al; 1995, Shigeta et al, 1996;

Qiu et al, 1997).

Não houve também, em nosso estudo, diferenças entre as curvas de sobrevida

relacionada à expressão do COUP-TFI.

A proporção de expressão inversa entre os receptores ER e PR

significativamente maior no grupo maligno (p=0,048), reforça a hipótese do papel

antagônico destes receptores no processo de carcinogênese, o que não foi verificado

em relação ao ER e EAR3 (p=0,520).

Já, a proporção de expressão inversa entre os receptores PR e EAR3

significativamente menor no grupo maligno (p=0,003), auxilia a hipótese do papel

protetor destes receptores no processo de carcinogênese.

No grupo maligno, não houve associação entre a expressão destes receptores,

variáveis clássicas de prognóstico e tempo de sobrevida; porém análise multivariada

destes parâmetros destacou a neoplasia residual menor que 1cm como a variável

clínica de maior significado estatístico (p=0,010) em relação à sobrevida, com chance

de óbito quatro vezes maior (OR=4,148) nas pacientes com tumor residual superior a

1cm (Tabela 33).

Estes dados ratificam a importância da citorredução no tratamento da neoplasia

de ovário e o papel dos receptores esteróides no mecanismo de carcinogênese e

seleção de subgrupos que possam responder a terapêutica hormonal.

A compreensão dos mecanismos moleculares de resistência à terapêutica

hormonal no câncer ovariano certamente auxiliará na estratégia do tratamento desta

neoplasia.

Novos moduladores seletivos que possam bloquear especificamente a atividade

do ERα e dos seus reguladores deverão ser explorados na perspectiva do sucesso da

terapêutica anti-estrogênica no câncer de ovário.

CONCLUSÕES

1. Houve imunoexpressão dos receptores de estrogênio (ER), progesterona (PR) e

EAR3 (COUP-TFI) em neoplasias epiteliais ovarianas benignas, malignas e

ovários normais.

2. A imunoexpressão significativamente menor do receptor de progesterona no

grupo com neoplasia maligna (Grupo A), pode estar implicada na carcinogênese

ovariana.

3. A imunoexpressão significativamente menor do EAR3 (COUP-TFI) no grupo com

neoplasia maligna (Grupo A), pode estar implicada na carcinogênese ovariana.

4. Não houve associação entre a imunoexpressão dos receptores de estrogênio

(ER), progesterona (PR) e EAR3 (COUP-TFI) e tempo de sobrevida ou variáveis

clássicas de prognóstico no grupo de pacientes com neoplasia epitelial maligna

do ovário.

5. A neoplasia residual menor que 1cm pós-cirurgia primária, representa variável

clínica de maior significado em relação à sobrevida das pacientes com neoplasia

epitelial maligna do ovário.

ANEXOS

ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECID O

Avaliação da expressão dos receptores de estrogênio, progesterona e EAR3 (COUP-

TFI) em neoplasias epiteliais ovarianas e ovários normais, e sua relação com os fatores

de prognóstico na neoplasia maligna.

Pretendemos neste estudo analisar pacientes com neoplasias epiteliais ovarianas e

ovários normais que serão atendidas no setor de Oncologia Cirúrgica do Departamento

de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. O

objetivo deste estudo é avaliar a imunoexpressão dos receptores de estrogênio,

progesterona e EAR3 (COUP-TFI) em neoplasias epiteliais ovarianas benignas,

malignas e ovários normais; e a relação destes receptores com os fatores de

prognósticos na neoplasia maligna. Após avaliação clínica inicial, as pacientes que

tiverem diagnóstico de neoplasia ovariana serão submetidas à cirurgia para tratamento

de sua doença. Pretendemos retirar pequeno fragmento de neoplasia (imediatamente

após a retirada da peça operatória-ovário) e armazená-los em gelo seco para análise

biomolecular e imunohistoquímica. Pretendemos também, formar um grupo comparativo

de pacientes com ovários normais submetidas à cirurgia por patologia benigna do corpo

uterino que necessite de ooforectomia, das quais, colheremos fragmento de ovário

normal. Declaramos que somente no final do estudo poderemos concluir a presença de

algum benefício direto para a participante.

Em qualquer etapa deste estudo, a senhora terá acesso aos profissionais responsáveis

pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o

Dr. Robério de Sousa Damião, que pode ser encontrado no Departamento de

Ginecologia, na rua Napoleão de Barros, 715 – fone: (11) 55739228 e (11) 55764147.

Caso tenha alguma consideração ou dúvida sobre a ética desta pesquisa entre em

contato com o Comitê de Ética em pesquisa, localizada à rua Botucatu, 572 - 1° andar –

cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: [email protected]

É garantida a liberdade de retirada do seu consentimento a qualquer momento e o fim

de sua participação no estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade do seu tratamento

nesta instituição.

As informações obtidas serão analisadas em conjunto com as de outras pacientes, não

sendo divulgado a identificação de nenhuma participante.

A senhora terá o direito de ser mantida atualizada sobre os resultados parciais da

pesquisa, quando em estudos abertos, ou dos resultados que sejam do conhecimento

dos pesquisadores.

Não há despesas pessoais para a participante em qualquer fase do estudo, incluindo

exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua

participação. Se existir qualquer despesa adicional, será absorvida pelo orçamento da

pesquisa.

Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos

propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante terá direito a

tratamento médico na instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas

O pesquisador compromete-se a utilizar os dados e o material coletado somente para

esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente esclarecida a respeito das informações que li ou que

foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Avaliação da expressão dos receptores

de estrogênio, progesterona e EAR3 (COUP-TFI) em neoplasias epiteliais ovarianas e

ovários normais, e sua relação com os fatores de prognóstico na neoplasia maligna”.

Eu discuti com o Dr. Robério de Sousa Damião sobre a minha decisão em participar

desse estudo. Ficaram claros, para mim, quais os propósitos do estudo, os

procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de

confidencialidade e esclarecimentos. Ficou claro também, que minha participação é

isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar quando

necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o

meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades,

prejuízos ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido no atendimento

desta instituição.

_______________________________________ Data__/__/__

Assinatura do paciente/representante legal

_______________________________________ Data__/__/__

Assinatura da testemunha

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e

Esclarecido desta paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

_______________________________________

Dr. Robério de Sousa Damião

ANEXO 3 - IDENTIFICAÇÃO DAS PACIENTES

GRUPO A (NEOPLASIA EPITELIAL MALIGNA DO O VÁRIO)

CASO Nº NOME RG -HSP* LÂMINA** IDADE (anos)

1 ZBA 875083 B94-9205 652 MJM B 891438 B95-1400 543 PSE 894759 B95-3767 604 ASC 903587 B95-9069 735 MJFS 914571 B95-12557 316 VPR 824272 B95-12902 387 MA 884776 B96-2883 768 ILC 774468 B96-3285 709 NLF 956211 B97-1288 7210 APS 971763 B97-12370 7411 MM S 930483 B97-12488 4112 LFM 767940 B97-13241 8713 RFS 980442 B97-20383 8214 MG T 889962 B98-11359 5015 UPR 473098 B99-1432 6616 JPS 1029202 B99-23448 7317 QPL 1039715 B99-30810 4318 LJSB 1041371 B99-30841 5919 EAA 1031104 B00-9092 6720 MCP 1068286 B00-30537 2621 TSDR 1025413 B00-33744 4422 AM C 1073808 B00-36363 7023 FOS 1077092 B00-38248 4824 MAS 1079725 B01-8382 6325 AM SR 1132496 B01-12042 4426 MIP 1163638 B01-12743 7227 JNS 654737 B01-24266 2428 MRA 10007912 B01-34321 2029 JAN 733671 B01-38553 6030 DF 1077851 B01-41717 4831 MFAC 797776 B02-3272 4332 FFE 682320 B02-12199 8233 ZMS 10016026 B02-14980 5534 MSL 403100 B02-16447 5235 AM M 10015851 B03-19111 4336 GAF 10060394 B03-26520 3337 MLFD 10061201 B03-27167 6238 SB 690446 B03-29819 6439 JCS 10059562 B03-31758 6140 ASC 10081686 B04-2445 37

*Núm ero do Registro Geral de Prontuário das Pacientes do Hospital São Paulo**Núm ero de Registro do Departam ento de Pato logia da Universidade Federal deSão Paulo - Escola Paulista de M edicina

CONTINUA

ANEXO 3 - (CONTINUAÇÃO) IDENTIFICAÇÃO DAS PACIENTE S

GRUPO B (NEOPLASIA EPITELIAL BENIGNA DO OVÁRIO)CASO Nº NOME RG-HSP* LÂMINA** IDADE (anos) RAÇA41 ANSM 912483 B95-18176 55 OUTRAS42 FSM 931687 B96-1522 76 BRANCA43 LAGD 559887 B96-3307 58 BRANCA44 ECA 942938 B96-3592 66 BRANCA45 ALGA 956922 B97-1328 21 OUTRAS46 LCB 966694 B97-10442 26 BRANCA47 LT 966374 B97-13085 53 OUTRAS48 MPS 848908 B98-10747 43 OUTRAS49 FLSS 997942 B98-17680 32 BRANCA50 MJS 643090 B98-21081 42 BRANCA51 AS 668835 B98-21687 28 BRANCA52 NFM 346912 B99-1951 72 BRANCA53 APM 1037034 B99-22965 41 BRANCA54 CN 716339 B99-26849 58 BRANCA55 MLC 646178 B00-1418 69 BRANCA56 JDM 989496 B00-1513 60 NEGRA57 RCS 1031866 B00-3636 45 BRANCA58 JMLV 525693 B00-14297 62 BRANCA59 CMS 1053395 B00-14943 66 BRANCA60 ECSC 1061708 B00-18438 13 NEGRA61 JAS 1058121 B00-19971 46 BRANCA62 AOCS 1052165 B00-20904 48 NEGRA63 MGO 1032480 B00-21554 26 NEGRA64 RBS 1047435 B00-23001 50 OUTRAS65 VRS 1057331 B00-24657 60 NEGRA66 MAAL 480749 B00-26505 72 BRANCA67 MCS 1039453 B00-27042 39 OUTRAS68 MP 1063051 B00-33008 27 BRANCA69 JGS 1057702 B00-33009 44 OUTRAS70 CPP 16584 B00-35004 40 BRANCA71 RAS 1075890 B01-2359 26 BRANCA72 MJA 1074161 B01-2813 35 BRANCA73 OAG 17625 B01-3538 44 BRANCA74 MGSS 1078930 B01-4522 41 OUTRAS75 NN 481365 B01-5597 58 BRANCA76 AAA 1073066 B01-5716 46 BRANCA77 RVR 1070663 B01-7362 74 BRANCA78 APM 1102863 B01-8180 77 BRANCA79 ASJ 1005272 B01-12878 73 BRANCA80 LAL 1131811 B01-13368 18 OUTRAS81 DCF 1187470 B01-14637 55 BRANCA82 MLAB 1163525 B01-17498 51 BRANCA83 MAS 546589 B01-28755 39 OUTRAS84 ZCO 10017539 B02-23378 47 BRANCA85 CAV 10023622 B02-32596 59 BRANCA

*Número do Registro Geral de Prontuário das Pacientes do Hospital São Paulo**Número de Registro do Departamento de Patologia da Universidade Federal deSão Paulo - Escola Paulista de Medicina

CONTINUA

ANEXO 3 - (CONTINUAÇÃO) IDENTIFICAÇÃO DAS PACIENTES

GRUPO C (OVÁRIOS NORMAIS)

CASO Nº NOME RG-HSP* LÂMINA** IDADE (anos) RAÇA

86 EMP 914949 B95-12667 25 BRANCA87 JRS 568055 B97-3761 66 NEGRA88 VNG 945343 B98-10541 80 OUTRAS89 AMG 551086 B98-10911 51 BRANCA90 EGF 888459 B00-16481 68 OUTRAS91 RCV 1001932 B00-19969 48 BRANCA92 MFGG 808626 B00-25760 45 BRANCA93 ABL 1039179 B00-27951 73 BRANCA94 MEF 46240 B00-35391 56 OUTRAS95 CRLP 989113 B00-37279 53 BRANCA96 LSS 1069567 B00-38016 73 BRANCA97 VMS 16904 B01-1086 50 OUTRAS98 ECS 27217 B01-1087 50 NEGRA99 RFA 17896 B01-1817 52 BRANCA100 MHPP 10977 B01-1825 50 NEGRA101 CPF 1067152 B01-1845 50 BRANCA102 RSS 26674 B01-2921 36 OUTRAS103 MAS 27847 B01-2922 52 BRANCA104 CPS 1101078 B01-3733 41 OUTRAS105 EJB 1126483 B01-6629 51 BRANCA106 LAS 766391 B01-9165 64 NEGRA107 RPS 1046851 B01-12340 54 OUTRAS108 FEF 1152127 B01-18167 30 BRANCA109 MJS 408671 B01-25335 50 OUTRAS110 MGCPC 1194400 B01-28840 48 BRANCA111 MMM 1072016 B01-31561 49 BRANCA112 EQS 10034836 B03-1506 51 OUTRAS113 CRLP 1075779 B03-27854 70 NEGRA

*Número do Registro Geral de Prontuário das Pacientes do Hospital São Paulo**Número de Registro do Departamento de Patologia da Universidade Federal deSão Paulo - Escola Paulista de Medicina

ANEXO 4 - ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS:IDADE DA MENARCA E MENOPAUSA; NÚMERO DE GESTAÇÕES,PARTOS E ABORTOS; USO PRÉVIO DE ANTICONCEPCIONAL OR AL (ACO) E ÍNDICE DE MASSA CORPOREA (IMC- Kg/m² )

GRUPO A (NEOPLASIA EPITELIAL MALIGNA DO OVÁRIO)

CASO Nº MENARCA GESTA PARIDADE ABORTO MENOPAUSA IMC ACO1 10 2 2 0 42 32,8 N2 12 2 2 0 50 34,2 N3 13 4 4 0 46 25 N4 16 1 0 1 45 20,4 N5 15 2 2 0 NÃO 26,2 S6 15 6 1 5 NÃO 29,5 S7 11 0 0 0 55 21,8 N8 14 1 1 0 52 29,5 N9 11 3 3 0 50 27,8 N10 15 0 0 0 54 16,6 N11 11 0 0 0 NÃO 22,7 S12 18 2 2 0 52 25,5 N13 12 12 10 2 50 32,4 N14 13 3 2 1 NÃO 28,9 N15 11 14 14 0 40 21,1 N16 12 6 5 1 45 18,7 N17 15 2 2 0 NÃO 25 S18 12 5 4 1 45 20,7 N19 14 3 2 1 50 24,9 N20 12 1 1 0 NÃO 25 S21 13 1 1 0 43 27 N22 11 3 3 0 48 24,6 N23 12 2 2 0 NÃO 25,4 S24 13 1 1 0 52 21 N25 13 1 1 0 NÃO 25,7 N26 13 3 2 1 50 24,4 N27 15 1 1 0 NÃO 29 S28 12 0 0 0 NÃO 24 S29 12 0 0 0 47 25,9 N30 12 4 4 0 NÃO 22 N31 14 2 1 1 NÃO 31,5 N32 13 3 3 0 50 25 N33 12 5 5 0 45 20,7 S34 15 1 1 0 NÃO 21,2 S35 14 7 7 0 NÃO 29,5 S36 17 0 0 0 NÃO 20,8 S37 14 1 0 1 50 28,7 S38 13 2 2 0 47 23,1 N39 13 2 2 0 50 22,6 N40 13 3 3 0 NÃO 27 N

CONTIUA

ANEXO 4 - (CONTINUAÇÃO) ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS: IDADE DA MENARCA E MENOPAUSA; NÚMERO D EGESTAÇÕES, PARTOS E ABORTOS; USO PRÉVIO DE ANTICONC EPCIONAL ORAL (ACO) E ÍNDICE DE MASSA CORPOREA (IMC- Kg/m² )

GRUPO B (NEOPLASIA EPITELIAL BENIGNA DO OVÁRIO)CASO Nº MENARCA GESTA PARIDADE ABORTO MENOPAUSA IMC ACO41 12 18 15 3 48 17 N42 14 7 7 0 50 28,5 N43 12 8 4 4 50 23,3 N44 15 1 1 0 46 28 N45 16 1 1 0 NÃO 21,7 N46 14 0 0 0 NÃO 20,4 N47 11 4 3 1 51 23,4 N48 13 1 0 1 NÃO 17,5 S49 16 3 3 0 NÃO 19,5 N50 14 12 10 2 NÃO 22,8 N51 9 0 0 0 NÃO 21,2 S52 12 3 3 0 50 23,4 N53 16 2 2 0 NÃO 22,5 S54 13 7 6 1 55 22,9 N55 11 3 3 0 51 23 N56 12 3 3 0 40 23,41 N57 14 6 5 1 NÃO 31,18 S58 11 3 2 1 50 25,6 N59 12 3 3 0 50 29,5 N60 10 0 0 0 NÃO 24,1 N61 11 2 1 0 45 23,8 S62 16 3 3 0 NÃO 28 S63 14 4 3 1 NÃO 21,6 S64 12 4 3 1 41 29,6 N65 13 2 2 0 50 23,4 N66 12 1 1 0 52 31 N67 11 5 5 0 NÃO 31,6 N68 13 1 1 0 NÃO 26 S69 16 6 4 2 40 26,1 N70 13 2 2 0 NÃO 28,2 S71 14 2 1 1 NÃO 22,4 S72 18 4 3 1 NÃO 28,2 S73 13 4 3 1 43 23,5 N74 13 4 4 0 NÃO 25 S75 13 2 1 1 48 27,8 S76 17 1 1 0 NÃO 26,7 S77 15 7 6 1 50 27,5 N78 15 0 0 0 45 29,2 N79 12 1 1 0 50 25,4 N80 13 0 0 0 NÃO 25,3 S81 13 2 2 0 49 21,7 S82 15 0 0 0 NÃO 21,8 N83 14 5 4 1 NÃO 18 N84 13 5 4 1 45 24 N85 13 2 2 0 46 25 N

CONTINUA

ANEXO 5 - DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO E ESTADIAME NTOCLÍNICO-CIRÚRGICO DAS PACIENTES COM NEOPLASIA EPITE LIALMALIGNA DO OVÁRIO (GRUPO A)

CASO Nº LÂMINA* DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLOGICO ESTÁDIO CLÍNICO/CIRÚRGICO

1 B94-9205 CISTOADENOCARCIONMA SEROSO PAPILÍFERO IV G22 B95-1400 ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILÍFERO IC G23 B95-3767 ADENOCARCINOMA ENDOMETRIÓIDE IIIA G34 B95-9069 ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILÍFERO IIIB G25 B95-12557 CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO IA G16 B95-12902 ADENOCARCINOMA PAPILÍFERO IIIC G27 B96-2883 CISTOADENOCARCIONMA SEROSO PAPILÍFERO IIIC G18 B96-3285 ADENOCARCINOMA PAPILÍFERO IV G29 B97-1288 ADENOCARCINOMA PAPILÍFERO IIIC G310 B97-12370 ADENOCARCINOMA PAPILÍFERO IV G211 B97-12488 CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO IA G112 B97-13241 CISTOADENOCARCIONMA PAPILÍFERO IIB G213 B97-20383 CISTOADENOCARCIONMA PAPILÍFERO IIIC G214 B98-11359 CISTOADENOCARCIONMA SEROSO PAPILÍFERO IIIC G215 B99-1432 CISTOADENOCARCIONMA SEROSO PAPILÍFERO IIB G316 B99-23448 CISTOADENOCARCIONMA SEROSO PAPILÍFERO IC G117 B99-30810 ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILÍFERO IA G118 B99-30841 ADENOCARCINOMA MUCINOSO IB G119 B00-9092 CISTOADENOCARCIONMA SEROSO PAPILÍFERO IIIC G320 B00-30537 CISTOADENOCARCIONMA MUCINOSO PAPILÍFERO IA G121 B00-33744 ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILÍFERO IV G322 B00-36363 ADENOCARCINOMA PAPILÍFERO IV G223 B00-38248 CISTOADENOCARCIONMA SEROSO PAPILÍFERO IV G224 B01-8382 CISTOADENOCARCIONMA SEROSO PAPILÍFERO IIIC G125 B01-12042 ADENOCARCINOMA IV G326 B01-12743 ADENOCARCINOMA MUCINOSO IIIC G127 B01-24266 CISTOADENOCARCIONMA SEROSO PAPILÍFERO IA G128 B01-34321 CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO IA G129 B01-38553 ADENOCARCINOMA ENDOMETRIÓIDE IA G330 B01-41717 ADENOCARCINOMA ENDOMETRIÓIDE IIIC G231 B02-3272 CARCINOMA SEROSO IIIA G232 B02-12199 ADENOCARCINOMA PAPILÍFERO IIIC G333 B02-14980 ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILÍFERO IIIC G334 B02-16447 CISTOADENOCARCIONMA PAPILÍFERO IIA G335 B03-19111 CISTOADENOCARCIONMA SEROSO PAPILÍFERO IV G336 B03-26520 ADENOCARCINOMA MUCINOSO IIIA G137 B03-27167 CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO IA GI38 B03-29819 ADENOCARCINOMA IVB G339 B03-31758 CARCINOMA SEROSO PAPILÍFERO IIIA G240 B04-2445 CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO IA G1

*Número de Registro do Departamento de Patologia da Universidade Federal deSão Paulo - Escola Paulista de Medicina

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Akahira J, Inoue T, Suzuki T, Ito K, Konno R, Sato S, Moriya T, Okamura K, Yajima A, Sasano H. Progesterone receptor isoforms A and B in human epithelial ovarian carcinoma immunohistochemical and RT-PCR studies. Br J Cancer 2000; 83:1488-1494. Amsterdam A, Selvaraj N. Control of differentiation, transformation and apoptosis in granulosa cells by oncogenes, oncoviruses and tumor suppressor genes. Endocr Rev 1997;18:435-461. Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, Barad DH, Beresford SA, Pettinger M, et al. Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA 2003; 290:1739-48. Auersperg N, Wong AS, Choi KC, Kang SK, Leung PC. Ovarian surface epithelium: biology, endocrinology, and pathology. Endocr Rev 2001;22: 255-288. Bai W, Oliveros-Saunders B, Wang Q, Acevedo-Duncan ME, Nicosia SV. Estrogen stimulation of ovarian surface epithelial cell proliferation. In Vitro Cell Dev Biol Anim 2000;36:657-666. Bardin A, Hoffmann P, Boulle N, Katsaros D, Vignon F, Pujol P and Lazennec G. Involvement of estrogen receptor beta in ovarian carcinogenesis. Cancer Res 2004;64:5861-5869. Bell DA: Ovarian surface epithelial-stromal tumors. Hum Pathol 1991;22:750-762. Brandenberger AW, Tee MK, Jaffe RB. Estrogen receptor alpha (ER-alpha) and (ER-beta) mRNAs in normal ovary, ovarian serous cystadenocarcinoma and ovarian cancer cell lines: downregulation of ER-beta in neoplasstic tissues. J Clin Endocr Metab 1998;83:1025-1028. Bu SZ, Yin DL, Ren XH, Jiang LZ, Wu ZJ, Gao QR, et al. Progesterone induces apoptosis and up-regulation of p53 expression in human ovarian carcinoma cell lines. Cancer 1997;79:1944-1950. Campbell-Thompson M, Lynch IJ, Bhardwaj B. Expression of estrogen receptor (ER) subtypes and Erbeta isoforms in colon carcer. Cancer Res 2001;61:632-640. Chen JD, Evans RM. A transcriptional co-repressor that interacts with nuclear hormone receptors. Nature 1995;377:454-457. Carson-Jurica MA, Schrader WT, O’Malley BW. Steroid receptor family: structure and functions. Endocrine Rev 1990;11:201-220. Chen S, Ye J, Kijima I, Kinoshita Y, Zhou D. Positive and negative transcriptional regulation of aromatase expression in human breast cancer tissue. J Steroid Biochem Mol Biol 2005;95(1-5):17-23.

Clement PB. Histology of the ovary. Am J Surg Pathol 1987;11:277-303. Clinton GM, Hua W. Estrogen action in human ovarian cancer. Crit Rev Oncol Hematol 1997;25:1-9. Conneely OM, Lydon JP, De Mayo F, O’Malley BW. Reproductive functions of the progesterone receptor. J Soc Gynecol Investig 2000;7:825-832. Cooney AJ, Tsai SY, O’Malley BW, Tsai MJ. Chicken ovalbumin upstream promoter transcription factor (COUP-TFI) dimmers bind to different GGTCA response elements, allowing COUP-TF to repress hormonal induction of the vitamin D3, thyroid hormone, and retinoic acid receptors. Mol Cell Biol 1992;12: 4153-4163. Coughlin SS, Giustozzi A, Smith SJ, Lee NC. A meta-analysis of estrogen replacement therapy and risk of epithelial ovarian cancer. J Clin Epidemiol 2000;53:367-375. Cunat S, Hoffmann P, Pujol P. Estrogens and epithelial ovarian câncer. Gynecol Oncol 2004;94:25-32. Davis M, Hitchcock A, Foulkes WD, Cambell IG. Refinement of two chromosome 11q regions of loss of heterozygosity in ovarian cancer. Cancer Res 1996;56:741-744. Enmark E, Gustafsson JA. Oestrogen receptors – an overview. J Intern Med 1999;246:133-138. Enmark E, Gustafsson JA. Orphan nuclear receptors-the fisrst eight years. Mol Endocrinol 1996;10:1293-1307. Enmark E, Pelto-Huikko M, Grandien K, Lagererantz S, Lagererantz J, Fried G, Nordenskjold M, Gutafsson JA. Human estrogen receptor beta-gene structure, chromosomal localization, and expression pattem. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:4258-4265. Fathalla MF. Incessant ovulation- a factor in ovarian neoplasia? Lancet 1971;2: 163. Fischer-Colbrie J, Witt A, Heinzl H, Speiser P, Czerwenka K, Sevelda P, Zeillinger R. EGFR and steroid receptors in ovarian carcinoma: comparison with prognostic parameters and outcome of patients. Anticancer Res 1997;17:613-619. Foley EF, Jazaeri AA, Shupnik MA, Jazaeri O, Rice LW. Seletive loss of estrogen receptor beta in malignant human colon. Cancer Res 2000;60:245-248. Formby B, Wiley TS. Progesterone inhibits growth and induces apoptosis in breast cancer cells: inverse effects on Bcl-2 and p53. Ann Clin Lab Sci 1998;28:360-359.

Fundação Onconcentro de São Paulo (FOSP) [online]. Dados de câncer. Apresenta dados de mortalidade por câncer no Estado de São Paulo no biênio 2001-2002 [3 telas]. Disponível em: URL: http://www.fosp.saude.sp.gov.br/html/fr-dados.html Fujimura M, Hidaka T, Kataoka K, Yamakawa Y, Akada S, Teranishi A, Saito S. Absence of estrogen receptor-α expression in human ovarian clear cell adenocarcinoma compared with ovarian serous, endometrioid, and mucinous adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2001;25:667-672. Gabra H, Langdon SP, Watson JE, Hawkins RA, Cohen BB, Taylor L, et al. Loss of heterozygosity at 11q22 correlates with low progesterone receptor content in epithelial ovarian cancer. Clin Cancer Res 1995;1:945-953. Gabra H, Taylor L, Cohen BB, Lessels A, Eccles DM, Leonard RC, Smyth JF, Steel CM. Chromossome 11 allele imbalance and clinicopathological correlates in ovarian tumours. Br J Cancer 1995;72:367-375. Gabra H, Watson JE, Taylor KJ, Mackay J, Leonard RC, Steel CM, Porteous DJ, Smyth JF. Definition and refinement of a region of loss of heterozygosity at 11q23.3-q24.3 in epithelial ovarian cancer associated with poor prognosis. Cancer Res 1996;56:950-954. Galtier-Dereure F, Capony F, Maudelonde T, Rochefort H. Estradiol stimulates cell growth and secretion of procathepsin D and a 120-kilodalton protein in the human ovarian cancer cell lines BG-1. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:1497-1502. Gay F, Barath P, Desbois-Le Peron C, Metivier R, Le Guevel R, Birse D, Salbert G: Multiple phosphorylation events control chicken ovalbumin upstream promoter transcription factor I orphan nuclear receptor activity. Mol Endocrinol 2002;16: 1332-1351. Geisler JP, Wiemann MC, Miller GA, Geisler HE. Estrogen and progesterone receptor status as prognostic indicators in patients with optimally cytoreduced stage IIIc serous cystadenocarcinoma of the ovary. Gynecol Oncol 1996;60:424-427. Giguere V. Orphan nuclear receptors: from gene to function. Endocr Rev 1999;20:689-725. Giguere V. To ERR in the estrogen pathway. Trends Endocrinol Metab 2002;13: 220-225. Giguerre V, Yang N, Segui P, Evans RM. Identification of a new class of steroid hormone receptors. Nature 1988;331:91-94. Goff BA, Ries JA, Els LP, Coltrera MD, Gown AM. Immunophenotype of ovarian cancer as predictor of clinical outcome: evaluation at primary surgery and second-look procedure. Gynecol Oncol 1998;70:378-385.

Greenlee RT, Murray T, Bolden S and Wingo PA. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000;50:7-33. Greene GL, Gilma P, Waterfield M, Baker A, Hort Y, Shine J. Sequence and expression of human estrogen receptor complementary DNA. Science 1986;231:1150-1154. Hall JM, McDonnell DP. The estrogen receptor beta-isoform (ER beta) of the human estrogen receptor modulates ER alpha transcriptional activity and is a key regulator of the cellular response to estrogens and antiestrogens. Endocrinology 1999;140:5566-5578. Hatch KD, Beecham JB, Blessing JA, Creasman WT. Responsiveness of patients with advanced ovarian carcinoma to tamoxifen. A Gynecologic Oncology Group study of second-line therapy in 105 patients. Cancer (Phila) 1991;68:269-271. Havrilesky LJ, McMahon CP, Lobenhofer EK, Whitaker R, Marks JR, Berchuck A. Relationship between expression of coactivators and corepressors of hormone receptors and resistance of ovarian cancers to growth regulation by steroid hormones. J Soc Gynecol Investig 2001;8:104-113. Hayashido Y, Lucas A, Rougeot C, Godyna S, Agraves WS, Rochefort H. Estradiol and fibulin-1 inhibit motility of human ovarian- and breast-cancer cell induced by fibronectin. Int J Cancer 1998;75:654-758. Hempling RE, Piver MS, Eltabbakh GH, Recio FO. Progesterone receptor status is a significant prognostic variable of progression-free survival in advanced epithelial ovarian cancer. Am J Clin Oncol 1998;21:447-451. Ho SM. Estrogen, progesterone and epithelial ovarian cancer. Reprod Biol Endocrinol 2003;1:73. Holschneider CH & Berek JS. Ovarian Cancer: Epidemiology, Biology, and Prognostic Factors. Semin Surg Oncol 2000;19:3-10. Horard B, Vanacker JM. Estrogen receptor-related receptors: orphan receptors desperately seeking a ligand. J Mol Endocrinol 2003;31: 349-357. Horvath LG, Henshall SM, Lee CS, Head DR, Quinn DI, Makela S, et al. Frequent loss of estrogen receptor-beta expression in prostate cancer. Cancer Res 2001;61:5331-5335. Horwitz K, Jackson T, Bain D, Richer J, Takimoto L, Tung L. Nuclear receptor coactivators and corepressors. Mol Endocrinol 1996;10:1167-1177.

Hoskins WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of primary surgery. Gynecol Oncol 1994;55:S91-96. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, Homesley HD, Creasman WT, Berman M, et a. The effect of diameter of largest residual disease on survival after primary cytoreductive surgery in patients with sub-optimal residual epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1994;170:974-979 [discussion 79-80]. Hurlein AJ, Naar AM, Heinzel T, Torchia J, Gloss B, Kurokawa R, Ryan A, Kamel Y, Soderstrom M, Glass CK, Rosenfeld MG. Ligand-independent repression by the thyroid hormone receptor mediated by a nuclear receptor co-repressor. Nature 1995;377:397-404. Hussein-Fikret S, Fuller PJ. Expression of nuclear receptor coregulators in ovarian stromal and epithelial tumours. Mol Cell Endocrinol 2005;229:149-160. Iwail K, Fukuda K, Hachisuga T, Mori M, Uchiyama M, Iwasaka T, et al. Prognostic significance of progesterone receptor immunohistochemistry for lymph node metastasis in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1999;72:351-359. Iwao K, Miyoshi Y, Egawa C, Ikeda N, Noguchi S. Quantitative analysis of estrogen receptor-beta mRNA and its variants in human breast cancers. Int J Cancer 2000;88:733-736. Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:5-26. Joel PB, Smith J, Sturgill TW, Fisher TL, Blenis J, Lannigan DA. Pp90rsk1 regulates estrogen receptor-mediated transcription through phosphorylation of Ser-167. Mol Cell Biol, 1998;18:1978-1984. Johnson SD, Liu X, Zuo F, Eisenbraun TL, Wiley SR, Kraus RJ, Mertz JE. Estrongen-related receptorα1 functionally binds as a monomer to extended half-site sequences including ones contained within estrogen-response elements. Mol Endocrinol 1997;11:342-352. Kastner P, Krust A, Turcotte B, Stropp R, Tora L, Gronemeyer H, Chambon P. Two distinct estrogen-regulated promoters generate transcripts encoding the two functionally different human progesterone receptor forms A and B. Embo J 1990;9:1603-1614. Katso RM, Manek S, O’Byrne K, Playford MP, Lê Meuth V, Ganesan TS. Molecular approaches to diagnosis and management of ovarian cancer. Cancer Metastasis Rev 1997;16:81-107. Keys A, Fidanza F, Karvonen MJ, Kimura N, Taylor HL. Indices of relative weight and obesity. J Chonic Dis 1972;25:329-343.

Kleine W, Maier T, Geyer H, Pfleiderer A. Estrogen and progesterone receptors in endometrial cancer and their prognostic relevance. Gynecol Oncol 1990;38:59-65. Kliewer SA, Umesono K, Heyman RA, Mangelsdorf DL, Dyck JA, Evans RM. Retinoid X receptor-COUP-TF interaction modulate retinoic acid signaling. USA Proc Natl Acad Sci 1992;89:1448-1452. Klinge CM. Role of estrogen receptor ligand and estrogen response element sequence on interaction with chicken ovalbumin upstream promoter transcription factor (COUP-TF). J Steroid Biochem Mol Biol 1999;71:1-19. Klinge CM, Silver BF, Driscoll MD, Sathya G, Bambara RA, Hilf R. Chicken ovalbumin upstream promoter-transcription factor interacts with estrogen receptor, binds to estrogen response elements and half-sites, and inhibits estrogen-induced gene expression. J Biol Chem 1997;272:31465-31474. Kommoss F, Pfisterer J, Thome M, Schafer W, Sauerbrei W, Pfleiderer A. Steroid receptors in ovarian carcinoma: immunohistochemical determination may lead to new aspects. Gynecol Oncol 1992;47:317-322. Lacey JV, Jr. Mink PJ, Lubin JH et al. Menopausal hormone replacement therapy and risk of ovarian carcer. JAMA 2002;288: 334-341. Lancaster JM, Wenham RM, Halabi S, Calingaert B, Marks JR, Moorman PG, Bentley RC, Berchuck A, Schildkraut JM. No relationship between ovarian cancer risk and progesterone receptor gene polymorphism in a population-based, case-control study in North Carolina. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12:226-227. Langdon SP, Gabra H, Bartlett JM, Rabiaz GJ, Hawkins RA, Tesdale AL, Ritchie AA, Miller WR, Smyth JF. Functionality of the progesterone receptor in ovarian cancer and its regulation by estrogen. Clin Cancer Res 1998;4:2245-2251. Langdon SP, Hirst GL, Miller EP, Hawkins RA, Tesdale AL, Smyth JF, et al. The regulation of growth and protein expression by estrogen in vitro: a study of 8 human ovarian carcinoma cell lines. J Steroid Biochem Mol Biol 1994;50:131-135. Lau KM, Mok SC, Ho SM. Expression of human estrogen receptor-alpha and –beta, progesterone receptor, and androgen receptor mRNA in normal and malignant ovarian epithelial cells. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:5722-5727. La Vecchia C, Franceschi S. Oral contraceptives and ovarian carcer. Eur J Cancer Prev 1999;8:297-304. Lee BH, Hecht JL, Pinkus JL, Pinkus GS. WT1, estrogen receptor, and progesterone receptor as markers for breast or ovarian primary sites in metastatic adenocarcinoma to body fluids. Am J Clim Pathol 2002;117:745-750.

Lee P, Rosen DG, Zhu C, Silva EG, Liu J. Expression of progesterone receptor is a favorable prognostic marker in ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005;96:671-677, 2005. Li AJ, Baldwin RL, Karlan BY. Estrogen and progesterone receptor subtype expression in normal and malignant ovarian epithelial cell cultures. Am J Obstet Gynecol 2003;89:22-27. Lin B, Chen GQ, Xiao D, Kolluri SK, Cao X, Su H, Zhang XK. Orphan receptor COUP-TF is required for induction of retinoic acid recptor β growth inhibition and apoptosis by retinoic acid in cancer cells. Mol Cell Biol 2000;20:957-970. Lindgren PR, Backstrom T, Cajander S, Damber MG, Mahlck CG, Zhu D, Olofsson JI. The pattern of estradiol and progesterone differs in serum and tissue of benign and malignant ovarian tumors. Int J Oncol 2002;21: 583- 589. Lindgren PR, Backstrom T, Mahlck CG, Ridderheim M, Cajander S. Steroid receptors and hormones in relation to cell proliferation and apoptosis in poorly differentiated epithelial ovarian tumors. Int J Oncol 2001;19:31-38. Lindgren PR, Cajander S, Backstrom T, Gustafsson JA, Makela S and Olofsson JI. Estrogen and progesterone receptors in ovarian epithelial tumors. Mol Cell Endocrinol 2004;221:97-104. Liu Y, Yang N, Teng CT. COUP-TF acts as a competitive repressor for estrogen receptor-mediated activation of the mouse lactoferrin gene. Mol Cell Biol 1993;13: 1836-1846. Lu XP, Salbert G, Pfahl M. An evolutionary conserved COUP-TF binding element in a neural-specific gene and COUP-TF expression patterns support a major role for COUP-TF in neural development. Mol Endocrinol 1994;8:1774-1788. Mangelsdorf DJ, Thummel C, Beato M, Herrlich P, Schutz G, Umesono K, Blumberg B, Kastner P, Mark M, Chambon P. The nuclear receptor superfamily: the second decade. Cell 1995;83:835-839. Mason BH, Holdaway IM, Mullins PR, Yee LH, Kay RG. Progesterone and estrogen receptors as prognostic variables in breast cancer. Cancer Res 1983;43: 2985-2990. Masood S, Heitmann J, Nuss RC, Benrubi GI. Clinical correlation of hormone receptor status in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1989;34:57-60. Metivier R, Gay FA, Hubner MR, Flouriot G, Salbert G, Gannon F, Kah O, Pakdel F. Formation of an hERalpha-COUP-TFI complex enhances hER alpha AF-1 through Ser 118 phosphorylation by MAPK. EMBO J 2002;21:3443-3453. Miller WR, Langdon SP. Steroid hormones and cancer III Observations from human subjects. Eur J Surg Oncol 1997;23:163-183.

Million Women Study Collaborators. Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2007;369:1703-1710. Miyajima N, Kadowaki Y, Fukushige S, Shimizu S, Semba K, Yamanashi Y et al. Identification of two novel members of erbA superfamily by molecular cloning: the gene products of the two are highly related to each other. Nucleic Acids Res 1988;16:11057-11074. Moutsatsou P, Sekeris CE. Estrogen and progesterone receptors in the endometrium. Ann NY Acad Sci 1997;816:99-115. Munstedt K, Steen J, Knauf AG, Buch T, von Georgi R, Franke FE. Steroid hormone receptors and long term survival in invasive ovarian cancer. Cancer 2000; 89:1783-1791. Muramatsu M, Inoue S. Estrogens receptors: how do they control reproductive and nonreproductive functions? Biochem Biophys Res Commun 2000;270 1-10. Nash JD, Ozols RF, Smyth JF, Hamilton TC. Estrogen and anti-estrogen effects on the growth of human epithelial ovarian cancer in vitro. Obstet Gynecol 1989;73: 1009-1016. Nativ O, Umehara T, Colvard DS, Therneau TM, Farrow GM, Spelsberg TC, et al. Relationship between DNA ploidy and functional estrogen receptors in operable prostate cancer. Eur Urol 1997;32:96-99. Paech K, Webb P, Kuiper GG, Nilson S, Gustafsson J, Kushner PJ, Scanlan TS. Differential ligand activation of estrogen receptors ERalpha and ERbeta at AP1 sites. Science 1997;277:1508-1510. Pasquali D, Rossi V, Esposito D, Abbondanza C, Puça GA, Bellastella A, et al. Loss of estrogen receptor beta expression in malignant human prostate cell in primary cultures and in prostate cancer tissues. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2051-2055. Pastorcic M, Wang H, Elbrecht A, Tsai SY, Tsai ML, O’Malley BW. Control of transcription initiation in vitro requires binding of a transcription factor to the distal promoter of the ovalbumin gene. Mol Cell Biol 1986;6:2784-2791. Pereira FA, Qiu Y, Tsai MJ,Tsai SY. Chicken ovalbumin upstream promoter transcription factor (COUP-TF): expression during mouse embryogenesis. J Steroid Biochem. Mol Biol 1995;53:503-508. Pereira FA, Tsai MJ, Tsai SY. COUP-TF orphan nuclear receptors in development and differentiation. Cell Mol Life Sci 2000;57:1388-1398.

Perez-Gracia JL, Carrasco EM. Tamoxifen therapy for ovarian câncer in the adjuvant and advanced settings: systematic review of the literature and implications for future research. Gynecol Oncol 2002;84:201-209. Porter W, Saville B, Hoivik D, Safe S. Functional synergy between the transcription factor Sp1 and the estrogen receptor. Mol Endocrinol 1997;11:1569-1580. Pujol P, Rey JM, Nirde P, Roger P, Gastaldi M, Laffargue F, Rochefort H, Maudelonde T. Differential expression of estrogen receptor-alpha and –beta messenger RNAs as a potential marker of ovarian carcinogenesis. Cancer Res 1998;58:5367-5373. Qiu Y, Cooney AJ, Kuratani S, DeMayo FJ, Tsai SY, Tsai MJ. Spatiotemporal expression patterns of chicken ovalbumin upstream promoter-transcription factors in the developing mouse central nervous system: evidence for a role in segmental patterning of the diencephalons. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91:4451-4455. Qiu Y, Pereira FA, de Mayo FJ, Lydon JP, Tsai SY, Tsai MJ. Null mutation of mCOUP-TFI results in defects in morphogenesis of the glossopharyngeal ganaxonal projection and arborization. Genes Dev 1997;11:1925-1937. Rao BR, Slotman BJ. Endocrine factors in common epithelial ovarian cancer. Endocr Rev 1991;12:14-26. Richards, JS: Hormonal control of gene expression in the ovary. Endocr Rev 1994;15:725-751. Riman T, Dickman PW, Nilson S, Correia N, Nordlinder H, Magnusson CM, et al. Hormone replacement therapy and the risk of invasive epithelial ovarian cancer in Swedish women. J Natl Cancer Inst 2002;94:497-504. Riman T, Persson I and Nilsson S. Hormonal aspects of epithelial ovarian cancer: review of epidemiological evidence. Clin Endocr 1998;49:695-707. Risch HA. Hormonal etiology of epithelial ovarian cancer, with a hypothesis concerning the role of androgens and progesterone. J Natl Cancer Inst 1998;90: 1774-1786. Rochefort H, Chalbos D, Cunat S, Lucas A, Platet N, Garcia M. Estrogen regulated proteases and antiproteases in ovarian and breast câncer cell. J Steroid Biochem Mol Biol 2001;76:119-124. Rodriguez C, Patel AV, Calle EE, Jacob EJ, Thun MJ: Estrogen replacement therapy and ovarian cancer mortality in a large prospective study of US women. JAMA 2001;285:1460-1465. Rodriguez GC, Walmer DK, Cline M, Krigman H, Lessey BA, Whitaker RS, Dodge R, Hughes CL. Effect of progestin on the ovarian epithelium of macaques: cancer prevention through apoptosis? J Soc Gynecol Investig 1998;5:271-276.

Roger P, Sahla ME, Makela S, Gustafsson JA, Baldet P, Rochefort H. Decreased expression of estrogen receptor beta protein in proliferative preinvasive mammary tumors. Cancer Res 2001;61:2537-2541. Rollerova E, Urbancikova M. Intracellular estrogen receptors, their characterization and function. Endocr Regul 2000;34:203-218. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-333. Rutherford T, Brown WD, Sapi E, Aschkenazi S, Munoz A, Mor G. Absence of estrogen receptor-beta expression in metastatic ovarian cancer. Obstet Gynecol 2000;96:417-421. Sagami I, Tsai SY, Wang H, Tsai ML, O’Malley BW. Identification of two factors required for transcription of the ovalbumin gene. Mol Cell Biol 1986;6:4259-4267. Sanchez R, Nguyen D, Rocha W, White JH, Mader S. Diversity in the mechanisms of gene regulation by estrogen receptors. Bio Essays 2002;24:244-254. Scambia G, Benedetti-Panici P, Ferrandina G, Distefano M, Salerno G, Romanini ME, Fagotti A, Mancuso S. Epidermal growth factor, oestrogen and progesterone receptor expression in primary ovarian cancer: correlation with clinical outcome and response to chemotherapy. Br J Cancer 1995;72:361-366. Scully RE. Pathology of ovarian cancer precursors. J Cell Biochem 1995;23:208-218. Scully RE: World Health Organization classification and nomenclature of ovarian cancer. Natl Cancer Inst Monogr 1975;42:5-7. Seol S, Hanstein B, Brown M, Moore DD. Inhibition of estrogen receptor action by the orphan receptor SHP (short heterodimer partner). Mol Endocrinol 1998;12:1551-1557. Shepherd JH: Revised FIGO staging for gynaecological cancer. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:889-892. Shibata H, Nawaz Z, Tsai SY, O’Malley BW, Tsai MJ. Gene silencing by chicken ovalbumin upstream promoter-transcription factor I (COUP-TFI) is mediated by transcriptional corepressors, nuclear receptor-corepressor (N-CoR) and silencing mediator for retinoic acid receptor and thyroid hormone receptor (SMRT). Mol Endocrinol 1997;11:714-724.

Shigeta H, Newbold RR, McLachlan JA, Teng C. Estrogenic effect on the expression of estrogen receptor, COUP-TF and lactoferrin mRNA in developing mouse tissues. Mol Reprod Dev 1996;45:21-30. Slotman BJ, Kuhnel R, Rao BR, Dijkhuizen GH, de Graaff J, Stolk JG. Importance of steroid receptors and aromatase activity in the prognosis of ovarian cancer: high tumor progesterone receptor level correlate with longer survival. Gynecol Oncol 1989;33:76-81. Slotman BJ, Nauta JJ, Rao BR. Survival of patients with ovarian cancer. Apart from stage and grade, tumor progesterone receptor content is a prognostic indicator. Cancer 1990;66:740-744. Stabile LP, Davis AL, Gubish CT, Hopkins TM, Luketich JD, Christie N, et al. Human non-small cell lung tumors and cells derived from normal lung express both estrogen receptor alpha and beta and show biological responses to estrogen. Cancer Res 2002;62:2141-2150. Steele RJ, Thompson AM, Hall PA, Lane DP. The p53 tumor suppressor gene. Br j Surg 1998;85:1460-1467. Sugawara A, Yen PM, Apriletti JW, Ribeiro RCJ, Sacks DB, Baxter JD, Chin WW. Phosphorylation selectively increases triiodo-thyronine receptor homodimer binding to DNA. J Biol Chem 1994;269:433-437. Sun P, Sehouli J, Denkert C, Mustea A, Konsgen D, Koch I, Wei L, Lichtenegger W. Expression of estrogen receptor-related receptors, a subfamily of orphan nuclear receptors, as new tumor biomarker in ovarian cancer cells. J Mol Med 2005;83:457-467. Syed V and Ho SM. Progesterone- induced apoptosis in immortalized normal and malignant human ovarian surface epithelial cells involves enhanced expression of fasL. Oncogene 2003;22:6883-6890. Syed V, Ulinski G, Mok SC, Yiu GK, Ho SM. Expression of gonadotropin receptor and growth responses to key reproductive hormones in normal and malignant human ovarian surface epithelial cells. Cancer Res 2001;61:6768-6776. Tong D, Fabjani G, Heinze G, Obermair A, Leodolter S, Zeillinger R. Analysis of the human progesterone receptor gene polymorphism progins in Austrian ovarian carcinoma patients. Int J Cancer 2001;95:394-397. Tran P, Zhang XK, Salbert G, Hermann T, Lehmann JM, Pfahl M. COUP orphan receptors are negative regulators of retinoic acid response pathways. Mol Cell Biol 1992;12:4666-4676. Tsai SY, Sagami L, Wang H, Tsai ML, O’Malley BW. Interação between a non-DNA binding factor (S300-II). Cell 1987;50:701-709.

Tsai SY, Tsai MJ. Chick ovalbumin upstream promoter-transcription factors (COUP-TFs): coming of age. Endocr Rev 1997;18:229-240. Twal WO, Czirok A, Hegedus B, Knaak C, Chintalapudi MR, Okagawa H, et al. Fibulin-1 suppression of fibronectin-regulated cell adhesion and motility. J Cell Sci 2001;114:4587-4598. Wang LH, Tsai SY, Cook RG, Beattie WG, Tsai ML, O’Malley BW. CC transcription factor is a member of the steroid receptor superfamily. Nature 1989;340:163-166. Wang LH, Tsai SY, Sagami L, Tsai ML, O’Malley BW. Purification and characteriztion of chicken ovalbumin upstream promoter transcription factor from HeLa cells. J Biol Chem 1987;262:16080-16086. Wen DX, Xu YF, Mais DE, Goldman ME, McDonnell DP. The A and B isoforms of the human progesterone receptor operate through distinct sinaling pathways within taget cells. Mol Cell Biol 1994;14(12):8356-8364. Zhou C, Qiu Y, Pereira FA, Crair MC, Tsai SY,Tsai MJ. The nuclear orphan receptor COUP-TFI is required for differentiation of subplate neurons and guidance of thalamocortical axons. Neuron 1999;24:847-859.

ABSTRACT

Sex hormones are involved in the carcinogenesis of some gynecologic cancers and the

status of their receptors represents an indicator of prognosis and of the therapeutic

response in breast and endometrial cancers. In the ovary, this role is not clearly defined,

with epithelial cancers being poorly responsive to hormone therapy. COUP-TFI (chicken

ovalbumin upstream promoter-transcription factor I) is an orphan nuclear receptor, which

is expressed in various tissues and regulates the estrogen receptor (ER) by competition

for DNA binding. To investigate the role of these receptors in ovarian carcinogenesis

and their implications for cancer prognosis, we evaluated the immunohistochemical

expression of ER, progesterone receptor (PR) and COUP-TFI in benign and malignant

ovarian epithelial neoplasms and in normal ovaries. A total of 113 ovarian specimens,

including 40 with a diagnosis of malignant epithelial neoplasms (group A), 45 with

benign epithelial tumors (group B), and 28 from normal ovaries (group C) were

analyzed. Immunoexpression of ER was observed in 70% of patients of group A, 57.8%

of group B and 57.1% of group C, with no significant difference between groups

(P=0.426). Immunoexpression of PR was significantly lower in group A (12.5%)

compared to group B (42.2%) and group C (32.1%) (P=0.010). Similarly, COUP-TFI was

expressed in only 10% of group A patients, a rate significantly lower than that observed

for group B (31.1%) and group C (39.3%) (P=0.014). No association was observed

between the expression of these markers and increased survival or clinical prognostic

variables. Multivariate analysis revealed a residual tumor smaller than 1 cm as the most

significant clinical prognostic factor in group A (P=0.010, OR=4.14). These data support

the importance of cytoreduction in the treatment of ovarian cancer, the role of steroid

receptors in the mechanism of carcinogenesis, and the need for selection of subgroups

that may respond to hormone therapy.