Análise da pressão plantar em pacientes

Artigos

NeurociênciasISSN 0104-3579

Volume 16 Número 3 2008

Revista

www.revistaneurociencias.com.br

Avaliação da funcionalidade de indivíduos acometidos por Acidente Vascular Encefálico

Análise da pressão plantar em pacientes com acidente vascular encefálico

Lombalgia crônica sem ciatalgia: correlação entre o quadro clínico e a radiologia

Perfil clínico de pacientes com doença do neurônio motor no ambulatório da Unifesp

Severity and Functional Ability Scale for Amyotrophic Lateral Sclerosis patients: preliminary results

Estudo epidemiológico da Fisioterapia Aquática do Hospital Israelita Albert Einstein

Treino prévio reduz o tempo de execução de tarefas visuo-espaciais em ambiente virtual

Síndrome da Mão Alienigena após infarto no território da artéria cerebral posterior

Estudos clínicos, imunopatológicos e eletrofisiológicos dos nervos periféricos na hanseníase

Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono e Doença Cerebrovascular

Câimbra do Escrivão: perspectivas terapêuticas

Reabilitação física na Paraparesia Espástica por deficiência de vitamina B12: relato de caso

UNITER-SONODistúrbios de Sono em Crianças, Adolescentes e AdultosNeurologia e Psicologia

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Rev Neurocienc 2008;16/3

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Publicações da Revista Neurociências1993, 1: 1 e 2

1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 31996, 4: 1, 2 e 31997, 5: 1, 2 e 31998, 6: 1, 2 e 31999, 7: 1, 2 e 32000, 8: 1, 2 e 32001, 9: 1, 2 e 32002, 10: 1, 2 e 3

2003, 11: 12004, 12: 1, 2 , 3 e 4

2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)

2007, 15: 1, 2, 3 e 42008, 16: 1, 2, 3 -

169

Revista Neurociências — vol 16, n.3 (2008) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições Ltda, 2004–

Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004.

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Neurofisilogia / NeurophysiologyJoão AM Nóbrega, MD, PhD,Unifesp, SPNádia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SPJosé F Leopoldino, MD, UFS, SEJosé MG Yacozzill, MD,USP Ribeirão Preto, SPFrancisco JC Luccas, MD, HSC, SPGilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SPCarmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP

Reabilitação / RehabilitationSissy V Fontes, PhD, UMESP, SP

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Doenças Cerebrovasculares / Cerebrovascular DiseaseAyrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SPAroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BAAlexandre Longo, MD, PhD,UNIVILLE, SCCarla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SCCesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SPCharles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJGabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJJamary Oliveira Filho, MD, PhD,UFBA, BAJefferson G Fernandes, MD, PhD, RSJorge AK Noujain, MD, PhD, RJMárcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SPMauricio Friedrish, MD, PhD, RSRubens J Gagliardi, MD, PhD, SPSoraia RC Fabio, MD, PhD,USP Ribeirão Preto, SPViviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR

Oncologia / OncologySuzana MF Mallheiros, MD, PhD,Unifesp, SPCarlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SPFernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SPGuilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SPJoão N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP

Doenças Neuromusculares / Neuromuscular diseaseAcary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SPEdimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SPHelga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SPLeandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SPLuciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP

Laboratório e Neurociência Básica / Laboratory and Basic NeuroscienceMaria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP

Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SPCélia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SPMaria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SPMariz Vainzof, PhD, USP, SPIscia L Cendes, PhD, Unicamp, SPDébora A Scerni, PhD, Unifesp, SPJoão P Leite, MD, PhD,USP Ribeirão Preto, SPLuiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP

Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal FluidJoão B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SPLeopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MGSandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SPJosé EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RSAna Maria Souza, PhD,USP Ribeirão Preto, SP

Neurologia do Comportamento / Behavioral NeurologyPaulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SPIvan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SPThais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SPRodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SPSônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP

Neurocirurgia / NeurosurgeryMirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SPAntonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SPOswaldo I Tella Júnior, MD, PhD,Unifesp, SPOrestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SPÍtalo C Suriano, MD, Unifesp, SPSamuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP

Neuroimunologia / NeuroimmunologyEnedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SPNilton A Souza, MD, Unifesp, SP

Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain, Headache, and Autonomic FunctionDeusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SPAngelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SPFátima D Cintra, MD, Unifesp, SPPaulo H Monzillo, MD, HSCM, SPJosé C Marino, MD, Unifesp, SPMarcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP

Interdisciplinaridade e História da Neurociência / Interdisciplinarity and History of NeuroscienceAfonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SPJoão EC Carvalho, PhD, UNIP, SPFlávio RB Marques, MD, INCOR, SPVinícius F Blum, MD, Unifesp, SPRubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SPMárcia RB Silva, PhD, Unifesp, SPEleida P Camargo, FOC, SPDante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP

Neuropediatria / NeuropediatricsLuiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SPMarcelo Gomes, SP

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Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes.

Rev Neurocienc 2008;16/3 172

índice

Revista Neurociências 2008volume 16, número 3

editoriais

Lombalgia crônica sem ciatalgia: correlação entre o quadro clínico e a radiologia 173Nestor C Truite Jr

Severity and functional ability scale for amyotrophic lateral sclerosis patients: preliminar results 174Edmar Zanoteli

originais

Avaliação da funcionalidade de indivíduos acometidos por Acidente Vascular Encefálico 175Janaíne Cunha Polese, Aline Tonial, Fabíola Kotz Jung, Rafael Mazuco, Sheila Gemelli de Oliveira, Rodrigo Costa Schuster

Análise da pressão plantar em pacientes com acidente vascular encefálico 179Foot pressure measurements in stroke patientsRodrigo Costa Schuster, Karine Zadra, Mathias Luciano, Janaine Cunha Polese, Daiane Mazzola, Igor Sander, Gilnei Lopes Pimentel

Lombalgia crônica sem ciatalgia: correlação entre o quadro clínico e a radiologia 184Chronic back pain without sciatica: correlation between clinical evaluation and radiological abnormalitiesAdolfo Vasconcelos de Albuquerque

Perfil clínico de pacientes com doença do neurônio motor no ambulatório da Unifesp 189Clinical features of motor neuron disease patients treated at Unifesp outpatient’s clinicDenise Chiconelli Faria, Francis Meire Fávero, Sissy Veloso Fontes, Abrahão Augusto Juviniano Quadros, Acary Souza Bulle Oliveira

Severity and Functional Ability Scale for Amyotrophic Lateral Sclerosis patients: preliminary results 194Escala de Gravidade e Habilidade Funcional para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica: Resultados PreliminaresMarco Orsini, Marcos RG de Freitas, Osvaldo JM Nascimento, Mariana P de Mello, Clayton A Domingues, José Mauro B Lima, Marli Pernes,Cláudio H Gress, Acary SB Oliveira, Carlos Henrique M Reis, Wandilson Júnior, Giseli Quintanilha, Eduardo B Cavalcanti, Luciane BC de Carvalho

Estudo epidemiológico da Fisioterapia Aquática do Hospital Israelita Albert Einstein 204Epidemiological study of the Aquatic Physical Therapy at Hospital Israelita Albert EinsteinFabio Jakaitis, Andréa Sanchez Navarro Pegoraro, Silvia Gusman, Carolina Vilela Abrantes, Daniel Gonçalves dos Santos, Daniela Nascimbem

Treino prévio reduz o tempo de execução de tarefas visuo-espaciais em ambiente virtual 209Previous training reduces the execution time of visuo-spacial tasks in virtual environmentAdriano Conrado Rodrigues, Carla da Silva Santana, Roberta de Medeiros, Sandra Regina Alouche

revisões

Síndrome da Mão Alienigena após infarto no território da artéria cerebral posterior 215Alien Hand Syndrome in posterior cerebral artery territory strokeCarlos Américo Pereira Viana, Lílian Tiema Sonoda, Patrícia Shoga Abreu, Suzana Valente, Luiz Felipe Giacomelli, Márcia Abranches

Estudos clínicos, imunopatológicos e eletrofisiológicos dos nervos periféricos na hanseníase 220Clinical, imunopathological, and electrophysiological studies of peripheral nerves in Hansen’s diseaseMarco Orsini, Marcos RG de Freitas, Reny de S Antonioli, Mariana P de Mello, Jhon PB Reis, Carlos HM Reis, Júlio Guilherme Silva,Raimundo W de Carvalho, Osvaldo JM Nascimento, Ronald R Guimarães

Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono e Doença Cerebrovascular 231Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Cerebrovascular DiseasesCarlos Maurício Oliveira de Almeida, Dalva Poyares, Sérgio Tufik

Câimbra do Escrivão: perspectivas terapêuticas 237Writer’s cramp: therapeutics perspectivesFlavia Quadros Boisson Waissman, João Santos Pereira

relato de caso

Reabilitação física na Paraparesia Espástica por deficiência de vitamina B12: relato de caso 242Physical rehabilitation in Spastic Paraparesis by Vitamin B12 Deficiency: Case ReportMarco Orsini, Mariana Pimentel de Mello, Jhon Peter Botelho Reis, Carlos Henrique Melo Reis, Marcos RG de Freitas, Osvaldo JM Nascimento

editorial

Rev Neurocienc 2008;16/3:

Lombalgia crônica sem ciatalgia: correlação entre o quadro clínico e a radiologia

Recebi com muito interesse o artigo do Dr. Adolfo Vasconcelos de Albuquerque referente ao trabalho realizado no Centro Mé-dico Agnaldo Machado, de Maceió, abordando o diagnóstico da lombalgia crônica sem ciatalgia, que tem grande prevalência e é causa freqüente de incapacitação1. A prática da correlação do exame neurológico com o resultado do exame por imagem pode melhorar a difícil abordagem diagnóstica e terapêutica dessa patologia de grande prevalência, que é causa freqüente de incapacitação.

Em se considerando que a neurociência está entre as tecnologias mais promissoras, e quando se advoga que sistemas ultramo-dernos de pesquisa e tecnologia digital são mal aproveitados na medicina, é tempo de fundamentarmos nosso raciocínio em princípios clínicos ou não suportaremos o custo de nossa profissão. É difícil sermos procurados por um paciente portador de lombalgia há mais de 4 meses que não tenha já um, digamos muito importante, exame de imagem da coluna. E somos pressionados a pedi-lo cada vez mais precocemente.

O diagnóstico da lombalgia possibilita estratégias de tratamento ótimas, procurando rapidez e eficácia para diminuir o sofri-mento e o custo, que aumenta com a cronificação do processo, com o aparecimento da Dor doença, que se mantém além do mal que a causou. O observado absenteísmo no trabalho é custo adicional, além da perda de convivência e das atividades.

A rede neural regional é difusa e entrelaçada, podendo transmitir impulsos dolorosos de todas as estruturas da coluna2. Há as dores referidas da articulação sacroilíaca ou coxo-femoral, por exemplo, que parecem vir da coluna e não raramente dificultam o diag-nóstico3. Se o médico se perdeu na história e no exame clínico ele não vai se achar nos exames subsidiários.

Pacientes freqüentam diferentes clínicas e consultórios cada vez com mais exames ‘sem resposta satisfatória ao tratamento clínico’. Não tem havido uma participação ativa nem comprometimento dos médicos que atendem, medicam e encaminham para tratamento. Nesses casos, se uma cirurgia for indicada, a chance de maus resultados aumenta4.

A tônica do trabalho foi mostrar que uma alteração mostrada no exame por imagem pode não ser a causa da dor e/ou incapa-cidade: pode haver imagem de hérnia discal sem ciatalgia e pode haver dor facetária, que como observou o autor pode estar presente em 70,72% dos pacientes da amostra, com imagem normal dessas estruturas. Não há correlação entre imagem e clínica e nenhuma imagem é preditiva de dor.

Um paciente com lombalgia, pela sensibilização do sistema nervoso, tem fenômenos associados, como a onipresente Síndrome de Dor Miofascial5, que pode ser pior que a doença ‘principal’ e cadeias musculares podem estar alteradas.

Agradecemos a oportunidade que o Dr. Adolfo Vasconcelos de Albuquerque nos proporcionou de refletir sobre o tema, só temos que parabenizá-lo pela corajosa iniciativa e esperamos que ele continue nessa linha crítica investigatória.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASCarragee EJ. Persistent low back pain. N Engl J Med

2005;352:1891.Howe JF, Loeser JD, Calvin WH. Mechanosensitivity of dorsal root

ganglia and chronically injured axons. A physiological basis for the radi-cular pain of nerve root compression. Pain 1977;3:25-41.

Spengler DM, Freeman C, Westbrook R, Miller JW. Low back pain following multiple lumbar spine procedures. Failure of initial selection? Spine 1980;5:356-60.

Wilkinson HA. The failed back syndrome etiology and therapy. 2nd ed. New York: Springer-Verlag, 1992, 28.

Sola AE, Bonica JJ. Myofascial pain syndromes. In: Loeser JD, Bu-tler SH, Chapman CR, Turk DC (eds). Bonica´s Management of Pain. 3 ed. Philadelphia: Lippincottt Williams & Williams, 2001, 530-42.

1.

2.

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4.

5.

Nestor C Truite JrCREMESP 22646

Médico neurologista com Certificação em Dor pela AMB

173 173


editorial

174174

Severity and functional ability scale for amyotrophic lateral sclerosis patients: preliminar results

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva e fatal, caracterizada pela degeneração dos neurônios motores superiores e inferiores. Os pacientes evoluem com comprometimento progressivo da força muscular dos membros, da fala, da deglutição e da respiração, com o óbito ocorrendo em geral 3 a 4 anos após o início dos sintomas. O diagnóstico da ELA é baseado no quadro clínico e progressão da doença, com evidências do envolvimento dos neurônios motores superiores e inferiores segundo os critérios do El Escorial. A utilização de escalas que avaliem de forma objetiva o quadro funcional e a progressão da doença é de fundamental importância no sentido de uniformizar as informações clínicas e epidemiológicas obtidas, bem como de avaliar os efeitos de ensaios terapêuticos e da reabilitação. Dentre as escalas para ELA, a ALSFRS (Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale) é certamente a mais utilizada. Essa escala quantifica e avalia as funções motoras, bulbares e respiratórias dos pacientes com ELA, funcionando como um indicativo prognóstico; e tendo ainda como vantagens o fato de ser validada e de fácil aplicação1-4.

Neste número, Orsine et al. apresentam de forma preliminar a avaliação de pacientes com ELA utilizando uma escala de gravi-dade da doença baseada na soma das pontuações obtidas com o exame da força muscular, e da análise do comprometimento funcional, da deglutição e da respiração. Embora esta escala ainda não esteja devidamente validada, os autores demonstraram a sua simplicidade e utilidade ao avaliarem 40 pacientes com diagnóstico de ELA. Neste caso, o exame da força muscular foi baseado naquele sugerido pelo MRC. No entanto, de forma oportuna, os autores selecionaram grupos musculares representativos de todos os miótomos com o objetivo de simplificar a execução do exame. Para as outras avaliações, os autores utilizaram questões simples para quantificar o comprometi-mento funcional, da deglutição e da respiração. No total, o tempo de duração do exame para cada indivíduo não passou de 50 min.

É bastante louvável este tipo de estudo no nosso meio, pois a padronização de protocolos e escalas, de forma mais simplificada, na avaliação de pacientes com ELA ajudaria na caracterização clínica e epidemiológica da doença em todo o território nacional, sendo de extrema importância também para a padronização do seguimento de pacientes em tratamento medicamentoso e/ou fisioterápico. Além do mais, o conjunto de resultados obtidos, sem dúvida, terão a utilidade de facilitar uma intervenção mais objetiva e eficiente em fatores que estão diretamente relacionados com o prognóstico e com a sobrevida dos pacientes, como a deglutição e respiração.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASde Carvalho Silva LB, Mourão LF, Silva AA, Lima NM, Almei-

da SR, Franca MC Jr, et al. Amyotrophic lateral sclerosis: combined nutritional, respiratory and functional assessment. Arq Neuropsiquiatr 2008;66(2B):354-9.

Gordon PH, Cheung YK, Levin B, Andrews H, Doorish C, Ma-carthur RB, et al. A novel, efficient, randomized selection trial compa-ring combinations of drug therapy for ALS. Amyotroph Lateral Scler 2008;9(4):212-22.

Gordon PH, Miller RG, Moore DH. ALSFRS-R. Amyotroph Late-ral Scler Other Motor Neuron Disord 2004;5(Suppl 1):90-3.

Kaufmann P, Levy G, Thompson JL, Delbene ML, Battista V, Gor-don PH, et al. The ALSFRS predicts survival time in an ALS clinic population. Neurology 2005;64:38-43.

1.

2.

3.

4.

Edmar ZanoteliClínica de Doenças Neuromusculares da AACD (Associação de Assistência à Criança Deficiente)

original


Avaliação da funcionalidade de indivíduos acometidos por Acidente Vascular EncefálicoEvaluation of the stroke patient’s functionality

Janaíne Cunha Polese1, Aline Tonial1, Fabíola Kotz Jung1, Rafael Mazuco1, Sheila Gemelli de Oliveira2, Rodrigo Costa Schuster3

Recebido em: 03/05/08Revisado em: 04/05/08 a 24/08/08

Aceito em: 25/08/08Conflito de interesses: não

Trabalho realizado na Universidade de Passo Fundo, RS.Fisioterapeuta, graduado pela Universidade de Passo fundo (UPF).Fisioterapeuta, Mestre em Gerontologia Biomédica (PUCRS), do-

cente do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (UPF).Fisioterapeuta, Especialista em Ciências Morfofisiológicas, Ana-

tomia (UDESC), docente do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (UPF).

1.2.

3.

Endereço para correspondência:Sheila Gemelli de Oliveira

R. Capitão Eleutério 680/702. 99010-060 Passo Fundo, RS.

E-mail:[email protected]

RESUMO

Introdução. O objetivo deste estudo foi traçar o perfil sócio-de-mográfico e a funcionalidade dos pacientes com diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico (AVE) atendidos na clínica de fisio-terapia neurológica da Universidade de Passo Fundo. Métodos. Foram selecionados 16 pacientes com o diagnóstico de AVE que aceitaram participar da pesquisa, no período de março a agos-to de 2006. As variáveis utilizadas foram: sexo, raça, idade, tipo de AVE, estado civil, tempo percorrido desde a lesão. O Índice de Barthel foi utilizado com o intuito de avaliar a funcionalidade de cada paciente. Resultados. 81% dos pacientes acometidos por AVE eram independentes, 13% dos mesmos necessitavam de supervisão ou assistência para desenvolver suas atividades de vida diária e 6% dos pacientes eram dependentes. Conclusão. O presente mostrou que a grande maioria dos pacientes pós-AVE é independente ou semi-dependente para as atividades cotidianas, e a reabilitação deve ser estimulada para obter uma maior funcio-nalidade e melhor qualidade de vida para esses pacientes.

Unitermos: Acidente cerebrovascular. Independência. Fisioterapia.

Citação: Polese JC, Tonial A, Jung FK, Mazuco R, Oliveira SG, Schuster RC. Avaliação da funcionalidade de indivíduos acome-tidos por Acidente Vascular Encefálico.

SUMMARY

Introduction. The objective of this study was to analyze so-cial-demographic features and funcionality of patients with di-agnosis of stroke that has been seen at the neurological physi-cal therapy clinic at Passo Fundo University. Method. Sixteen patients with diagnosis of stroke, who agreed on participating of the research, in the period from March to August 2006. The variables used were gender, ethnicity, age, kind of stroke, mari-tal status, and time of lesion. The Index of Barthel was used to evaluate the functionality of each patient. Results. 81% of the stroke patients were independents, 13% of them needed supervision or assistance to develop their daily activities, and 6% of them were dependent. Conclusion. The present study has shown that the great majority of the patients, after stroke, were independent or needed supervision to daily activities. This fact suggested that rehabilitation must be stimulated in order to obtain a greater functionality as well as a better life quality of these patients.

Keywords: Stroke. Independence. Physical Therapy.

Citation: Polese JC, Tonial A, Jung FK, Mazuco R, Oliveira SG, Schuster RC. Evaluation of the stroke patient’s function-ality.

175 175-178


original

INTRODUÇÃOO Acidente Vascular Encefálico (AVE) pode

ser compreendido pelo rápido acontecimento de si-nais clínicos decorrentes de distúrbios focais ou glo-bais da função cerebral, resultando em sintomas com duração superior a 24 horas1. É a terceira causa de morte mundial2, no cenário brasileiro corresponde à primeira causa de óbito3.

Aproximadamente 80% dos casos devem-se à oclusão de uma artéria, seja por ateroma ou êmbolos secundários, caracterizando o AVE isquêmico4. Já o AVE hemorrágico ocorre devido a um sangramento anormal para o parênquima cerebral, em conseqüência de aneurisma, malformação artério-venosa, doença arterial hipertensiva5.

O Ataque Isquêmico Transitório geralmente tem duração de 10 a 20 minutos. Sintomas isquêmi-cos presentes por uma hora raramente (< 15%) se resolvem nas próximas 23 horas2.

Após os 55 anos, a incidência do AVE dobra a cada década de vida, sendo que os homens são acome-tidos 19% mais que as mulheres. Os afro-americanos têm duas a três vezes mais chances de sofrer um AVE isquêmico do que brancos, e um risco 2,5 vezes maior de morrer de AVE. Entre os 65 e 74 anos a incidência da doença é de aproximadamente 14,4 por mil; entre 75 e 84 anos é de 24,6 por mil; em pessoas com idade superior a 85 anos, esse valor sobe para 27,0 por mil5.

A hipertensão arterial é um fator de risco preditivo para o AVE. Doenças cardíacas são con-sideradas o segundo mais importante fator de risco, principalmente para quadros embólicos e aterotrom-bóticos. Diabete Mellitus é um fator de risco inde-pendente para doenças cerebrovasculares por ace-lerar o processo de aterosclerose6. Outros incluem: níveis altos de colesterol, obesidade, alto consumo de álcool, uso de cocaína e fumo7. Segundo André2, an-ticoncepcionais orais podem favorecer o surgimento da doença, principalmente em mulheres fumantes.

Segundo a OMS (2003), a funcionalidade deve ser entendida como termo genérico para as funções e estruturas do corpo, atividades e participação, indi-cando os aspectos positivos entre a interação entre um indivíduo com uma condição de saúde e seus fatores contextuais, sejam eles ambientais ou pessoais8.

O AVE é a primeira causa de incapacitação funcional no mundo ocidental, devido às seqüelas e déficits neurológicos que ocasiona ao paciente2, sen-do uma das seqüelas mais importantes em decorrên-cia da doença, aliado à diminuição da função cogni-tiva, indicando influência negativa na recuperação1.

A associação entre o sexo feminino, à paralisia, à afasia, ao estado de coma, à disfagia e à incontinên-cia urinária sugerem um maior grau de incapacidade, sendo esses predisponentes a uma maior mortalidade até 3 meses após a lesão. Entre 11,6% a 56,3% dos pacientes apresentam diminuição da função cognitiva após um AVE, indicando uma influência negativa à sobrevida e recuperação a longo prazo1.

Mesmo com a precariedade de tratamentos sofisticados e especializados, um cuidado integrado salva vidas e diminui a morbidade que resulta de um AVE. Programas de reabilitação melhoram sua ca-pacidade funcional, levando-as a voltar ao convívio social em 80% dos casos2.

O Índice de Barthel é amplamente utilizado para a mensuração da capacidade de realização de dez ativi-dades da vida diária, quantificando o grau de dependên-cia do indivíduo9. O programa de fisioterapia visa desen-volver as habilidades motoras do paciente hemiplégico, e escalas de avaliação funcional são de grande valia para auxiliar no desenvolvimento do tratamento.

O objetivo do presente estudo é traçar o perfil sócio-demográfico e a funcionalidade dos pacientes com diagnóstico de AVE atendidos na Clínica de Fisio-terapia Neurológica da Universidade de Passo Fundo.

MÉTODO

AmostraA amostra foi composta por 16 pacientes com

diagnóstico de AVE, atendidos na Clínica de Fisio-terapia da Universidade de Passo Fundo, no período de março a agosto de 2006, que aceitaram partici-par da pesquisa através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; foram excluídos desta pesquisa os pacientes que apresentaram déficit cognitivo ou outras patologias associadas.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo e sua aprovação sob n°163/2006.

ProcedimentoAnalisaram-se as seguintes variáveis: sexo,

raça, idade, tipo de AVE, estado civil, tempo decorri-do desde a lesão. Além disso, foi utilizado o Índice de Barthel10 para avaliar a funcionalidade dos pacien-tes. Esse índice apresenta uma pontuação máxima de 100 pontos, no caso dos pacientes que apresen-tam total independência. Em situação oposta, onde os pacientes apresentam dependência total, o índice de Barthel é igual a zero.

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A seguir estão citados os itens avaliados pelo índice de Barthel: Alimentação, Banho, Higiene pes-soal, Vestir-se, Transferência cadeira-cama, Deam-bulação, Continência urinária e fecal.

Análise EstatísticaA análise dos dados foi realizada de forma

simples descritiva, e estes foram relacionados entre si através do programa Excel 2000.

RESULTADOSDos 16 pacientes avaliados, 62% correspon-

deram a homens e 38% corresponderam a mulheres. Quanto à faixa etária, observou-se que 16,6% corres-pondiam à faixa etária de 35 a 45 anos; 22,2% pacientes tinham entre 46 e 55 anos; 38,8% entre 56 e 65 anos, assim como 22,2% dos pacientes tinham entre 66 a 75 anos. Estes pacientes estavam em tratamento na clínica de fisioterapia neurológica há, em média, 6 meses.

Segundo o tipo de AVE, a maior parte dos pa-cientes apresentou AVE isquêmico, correspondendo a 85,5% e 14,5% sofreram AVE hemorrágico.

Quanto ao estado civil, 43,7% dos pacientes referi-ram ser casados, 31,2% solteiros; 12,5% viúvos, na mesma proporção daqueles que informaram estarem separados.

A avaliação da capacidade funcional através do Índice de Barthel (Tabela 1) demonstrou que 81% dos pacientes eram semi-independentes no domínio ali-mentação, e 19% da amostra era independente. Em relação ao banho, 69% tinham independência na ativi-dade, e 31% eram dependentes.

Em relação à higiene pessoal, a maior parte dos indivíduos era independente (75%), e 25% dos mesmos dependentes para esta atividade. No domí-nio transferência/higiene íntima, observou-se que 62% dos indivíduos eram independentes, 25% de-pendentes e 13% semi-independentes.

No domínio vestir-se, pode-se constatar que 56% dos pacientes eram semi-independentes, 38% indepen-dentes e 6% dependentes. Quando questionados sobre a atividade transferir-se na cama, 62% dos sujeitos re-feriram ser independentes, 25% semi-independentes e 13% dependentes.

No quesito deambulação, 62% dos pacientes eram independentes, 25% apresentaram semi-independência e 13%, dependência. Já quando se analisou o domínio subir escadas, pôde-se notar que 56,23% eram independentes, 31,25% semi-independentes e 12,5% dependentes.

Quanto à continência fecal, 94% referiram não possuir acidentes ocasionais, e 6% referiram que estes ocorriam ocasionalmente. Já em relação à continência uri-nária, 62% dos pacientes informaram que não ocorriam acidentes com perda de urina, 25% com acidentes ocasio-nais e 13% dos mesmos referiram ser incontinentes.

DISCUSSÃOO Acidente Vascular Encefálico tem sido

apontado como sendo predominante no gênero mas-culino11, com média de idade entre 60 a 74 anos12. Tais dados concordam parcialmente com este estu-do, uma vez que o gênero prevalente foi o masculi-no, porém os indivíduos acometidos por AVE em sua maioria eram na faixa etária de 46 e 65 anos, con-cordando com os achados de outros estudos13, que observaram que encontraram uma média de idade semelhante a esta.

O perfil dos pacientes quanto à etiologia do AVE demonstrou maior prevalência de AVE isquê-mico (85,5%) em relação ao hemorrágico, indo de encontro aos dados mostrados na literatura14. O esta-do civil prevalente em outros estudos que analisaram o perfil dos pacientes pós-AVE foi o casado15, contra-riamente a esta amostra, onde 56,2% dos indivíduos possuíam outro estado civil senão o casado.

Através do Índice de Barthel observou-se que 81% dos pacientes acometidos por AVE eram inde-pendentes, 13% dos mesmos necessitavam de supervi-são ou assistência para desenvolver suas atividades de vida diária e 6% dos pacientes eram dependentes.

Estudos recentes encontraram que 40% dos pacientes pós-AVE ficaram dependentes de terceiros para a realização de suas atividades diárias1; trabalhos apontam que cerca de 30% a 60% dos sujeitos ficam na situação de dependência16 discordando dos dados observados nesta amostra, onde a maior parte dos indivíduos referiu ser independente ou semi-indepen-dente nas atividades relacionadas ao cuidado pessoal9. A fisioterapia melhora o desempenho dos pacientes

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Tabela 1. Comportamento da amostra em relação à funcionalidade de acordo com os domínios da Escala de Barthel.

Dominio DependenteSemi-

DependenteIndependente

Alimentação – 13 3

Banho 5 – 11

Higiene Pessoal 4 – 12

Tranf./Higiene Intima

4 2 10

Vestir-se 1 9 6

Tranf. na Cama 3 4 9

Deambulação 3 4 9

Subir escadas 2 5 9

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originalem atividades de vida diária, permitindo ao paciente que este possa ser independente; além disso9 os estí-mulos devem buscar otimizar a reorganização cere-bral, a partir de treino de tarefas básicas e atividades instrumentais das tarefas de vida diária, com estímu-los terapêuticos e do ambiente sócio-familiar17.

Os pacientes pós-AVE possuem dificuldade em manter o peso no hemicorpo afetado, interferindo no controle postural, o que gera dificuldades na realização de movimentos do tronco e membros18. Estudos afir-mam que o maior problema encontrado nos pacientes com acometimento nervoso e musculo-esquelético é a perda da habilidade de andar19.

Neste estudo pôde-se observar que 13% dos pa-cientes eram dependentes para deambular, discordando de outros achados20, que observaram que maioria dos pacientes que sofreram um AVE (60% a 75%) consegue caminhar, mas nem sempre este retorno é funcional-mente satisfatório.

Após o AVE, muitos pacientes desenvolvem in-continência urinária, o que pode sinalizar para uma evolução ruim2. Dos pacientes avaliados, 38% não era totalmente continentes. Quanto à continência fecal, somente 6% dos pacientes referiram ser incontinentes. Pacientes com este sintoma em geral possuem distúrbios importantes de percepção, sendo mais comum em ido-sos e pacientes com grandes lesões2. Tal relação não foi encontrada nesta amostra.

Na formulação do tratamento fisioterapêutico, o que deve ser priorizado são os objetivos funcionais, estabelecendo os componentes do movimento e as de-ficiências significativas que interfiram no desempenho funcional7.

Dos pacientes avaliados neste estudo, 81% eram independentes, de acordo com o Índice de Barthel, sendo que a média de tempo de atendimento fisioterapêutico da amostra foi de 6 meses, sugerindo que o programa de fisioterapia auxilia na recuperação funcional de pacientes pós-AVE. Estes dados concordam com a literatura, que afirma que os pacientes pós-acidente vascular encefálico, quando enquadrados em um programa de fisioterapia, obtêm ganhos funcionais nas atividades diárias21,22.

CONCLUSÃONeste estudo pôde-se observar, a partir da ava-

liação através do Índice de Barthel, que a grande maio-ria dos pacientes pós-Acidente Vascular Encefálico são independentes ou semi-dependentes nas atividades co-tidianas, indicando que o programa de fisioterapia tem um papel importante no quadro social destes indivíduos, evitando um convívio social tardio. Tendo em vista que,

no presente estudo, utilizou-se um número limitado de pacientes, sugerem-se trabalhos futuros, utilizando uma amostragem de paciente mais significativa, possibilitan-do assim maior credibilidade aos resultados.

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Análise da pressão plantar em pacientes com acidente vascular encefálicoFoot pressure measurements in stroke patients

Rodrigo Costa Schuster1, Karine Zadra2, Mathias Luciano2, Janaine Cunha Polese2, Daiane Mazzola2, Igor Sander2, Gilnei Lopes Pimentel3



Endereço para correspondência:Rodrigo Costa Schuster

Universidade de Passo Fundo - CAMPUS I Km 171, BR 285, Bairro São José

Caixa Postal 611, 99001-970 Passo Fundo, RSE-mail: [email protected]

Trabalho realizado no Laboratório de Biomecânica da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo – UPF.

Fisioterapeuta, especialista em Ciências Morfofisiológicas – Anato-mia, mestrando em Ciências Médicas, professor de Anatomia Humana, Neuroanatomia e Estágio Supervisionado em Fisioterapia na Universi-dade de Passo Fundo, RS.

Fisioterapeuta graduado pela Universidade de Passo Fundo, RS.Fisioterapeuta, mestre em Ciências do Movimento Humano, pro-

fessor e supervisor de estágio em Fisioterapia na Universidade de Passo Fundo, RS.

1.

2.3.

RESUMO

Objetivo. Comparar o pico de pressão plantar do membro aco-metido com o não-acometido de pacientes hemiparéticos pós-Acidente Vascular Encefálico (AVE) e verificar as regiões do pé onde se encontram os picos de pressão nesses pacientes. Método. Foram avaliadas nove pacientes, com média de idade de 56,77 anos, 5 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, sendo 8 casos do tipo AVE isquêmicos e 1 do hemorrágico. Para avaliar a pressão plantar foi realizada baropodometria computadorizada, pelo sis-tema F-Scan. Foram analisadas três regiões do pé, assim divididas: ante-pé, médio-pé e retro-pé. A análise dos dados foi realizada utilizando-se a média e a freqüência absoluta dos dados. Resul-tados. Pôde-se observar que a amostra apresentou uma média de pressão plantar maior no hemicorpo não-acometido, quando comparado ao acometido, e que nos dois hemicorpos a região do pé onde existe uma maior pressão plantar é no ante-pé. Con-clusão. Pode-se concluir que ocorre uma diminuição da pressão plantar no hemicorpo parético de pacientes pós-AVE com um predomínio de pico de pressão plantar na região do ante-pé.

Unitermos: Acidente Cerebrovascular. Hemiparesia. Marcha.

Citação: Schuster RC, Zadra K, Luciano M, Polese JC, Ma-zzola D, Sander I, Pimentel GL. Análise da pressão plantar em pacientes com Acidente Vascular Encefálico.

SUMMARY

Objective. To compare the peak of foot pressure between the affected limb with non-affected in hemiparetics patients post stroke and verify the regions of the foot where finding the peaks of pressure in these patients. Method. We evaluated nine patients, with mean age from 56 to 77 years, 5 men and 4 women, 8 patients with ischemic stroke and 1 with hemor-rhagic stroke. We used the baropodometric computerized, by F-Scan system, to evaluate foot pressure. Three regions of the foot were analyzed and divided in forefoot, midfoot, and heel. The analysis of the data was descriptive and using aver-age and absolute frequency. Results. We observed that the sample presenting an average of foot pressure bigger in non-affected side of the body than in the affected side, and that in the both sides, the region of the foot where have more pres-sure is the forefoot. Conclusion. We concluded that there is a decrease of the plantar pressure in hemiparetic side of the patients post stroke with predominance of the peak of pres-sure in forefoot region.

Keywords: Stroke. Hemiparesis. Gait.

Citation: Schuster RC, Zadra K, Luciano M, Polese JC, Ma-zzola D, Sander I, Pimentel GL. Foot pressure measurements in stroke patients.

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INTRODUÇÃOO Acidente Vascular Encefálico (AVE) é de-

finido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como “um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de supos-ta origem vascular e com mais de 24 horas de du-ração”1. Acomete o sistema nervoso e é a principal causa de mortalidade e incapacidade na América do Sul, uma vez que diminui tanto a expectativa quan-to o modo de vida dos indivíduos2. Pode ser devido a uma obstrução de uma artéria, caracterizando o AVE isquêmico ou por ruptura de um vaso, o AVE hemorrágico3.

É a doença que mais ocasiona morte em nosso país e mais incapacita no mundo, sendo que pode ocasionar alterações cognitivas e neuromusculares, tendo como conseqüências problemas psicoemocio-nais e socioeconômicos4. E a maioria dos sobreviven-tes exibirá deficiência neurológica e incapacidades residuais significativas, o que faz do AVE a primeira causa de incapacitação funcional no mundo ociden-tal5. O número de pessoas acometidas pelo AVE tem crescido em todo mundo devido ao grau de estresse e os hábitos alimentares6. O fator de risco mais signifi-cante é a hipertensão, mas outros fatores são impor-tantes, como a obesidade, sedentarismo, tabagismo, hipercolesterolemia, abuso de álcool, diabetes, res-posta ao estresse, doença vascular periférica, estado hormonal, dentre outros3,7.

Os déficits motores decorrentes do AVE ca-racterizam-se por hemiplegia ou hemiparesia, tipi-camente no lado do corpo oposto ao local da lesão. Estes termos costumam ser usados genericamente para designar uma ampla variedade de problemas decorrentes da doença8. A deficiência dos movimen-tos pode levar a limitações funcionais e incapacida-des, estas se manifestam como uma perda de mobili-dade no tronco e nas extremidades, padrões atípicos de movimento, estratégias compensatórias e ações involuntárias do hemicorpo afetado levando a perda da independência na vida diária3.

A marcha hemiparética é comum em pacien-tes com hemiparesia espástica9, e apresenta altera-ções em sua velocidade, cadência, simetria, tempo e comprimento dos passos, desajustes quanto a postu-ra, equilíbrio e reação de proteção, alterações quan-to ao tônus muscular e quanto ao padrão de ativação neural, principalmente do lado parético, caracteri-zadas pelas dificuldades na iniciação e duração dos passos e em determinar o quanto de força muscular será necessário para deambular10-12. Os pacientes

pós-AVE apresentam alguma capacidade para com-pensar através da boa função do outro membro9.

Os déficits resultantes são devido à fraqueza muscular e a anormalidades complexas no controle motor13. Para cada paciente que sofreu um AVE, a restauração da marcha desempenha um papel pri-mordial em sua reabilitação e esta é uma das inú-meras razões pelas quais diversos métodos fisiotera-pêuticos vêm sendo empregados visando a auxiliar a promoção de um adequado treino de marcha fun-cional13.

A baropodometria computadorizada é um método que permite a mensuração das pressões exercidas em vários pontos anatômicos da superfície plantar com medidas precisas, capaz de realizar uma avaliação objetiva por meio de sensores pressóricos14. Este sistema fornece dados quantitativos, como as pressões localizadas nas superfícies plantares; e qua-litativos, como as linhas que mostram passo a passo a trajetória do centro de gravidade pelas superfícies plantares durante a marcha15.

O sistema de baropodometria computadori-zada (F-Scan) detecta e grava as forças plantares sem interferir na marcha do paciente, e pode ser usado para observação de anormalidades na marcha, con-trole da sustentação de peso, monitoração das desor-dens degenerativas dos pés e reeducação do pacien-te14. Mensurações da distribuição de pressão plantar são utilizadas clinicamente, pois podem identificar deformidades anatômicas, auxiliar no diagnóstico e tratamento de desordens na marcha16.

O objetivo deste estudo foi comparar o pico de pressão plantar do membro acometido com o não-acometido de pacientes hemiparéticos pós-AVE e verificar as regiões do pé onde encontram-se os pi-cos de pressão nesses pacientes.

MÉTODO

AmostraForam incluídos na pesquisa 9 pacientes, sen-

do 5 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, com idades entre 26 e 78 anos, todos com diagnóstico de AVE, sendo 8 do tipo isquêmico e 1 do tipo he-morrágico pacientes com diagnóstico de AVE. O diagnóstico clínico realizado por um neurologista e diagnóstico de imagem por tomografia computado-rizada. Esses pacientes eram portadores de hemipa-resia espástica ou não espástica com diferentes áreas de lesão encefálica, todos com mais de seis meses do ictus inicial, com capacidade de deambular. Foram

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excluídos dessa pesquisa os pacientes que apresen-taram deformidades e déficits de sensibilidade no membro inferior parético, além de déficit cognitivo, uma vez que o mesmo teria que entender o teste para sua correta realização.

Todos os pacientes aceitaram participar da pesquisa através da assinatura do Termo de Consen-timento Livre e Esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo e sua aprovação sob no. 044/2007.

ProcedimentoFoi realizada a avaliação do pico de pressão

plantar de pacientes hemiparéticos, provenientes da lista de espera de atendimento da clínica de Fisio-terapia Neurológica da Universidade de Passo Fun-do, que haviam sofrido AVE, que foram avaliados através da baropodometria computadorizada, com a utilização do sistema F-Scan, pertencente ao Labo-ratório de Biomecânica da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fun-do. Os pacientes responderam uma ficha de coleta de dados que continham os dados como: nome, sexo, idade, peso, hemicorpo afetado, tempo de lesão e a graduação do tônus muscular, que foi realizado atra-vés da Escala de Espasticidade de Ashworth.

A avaliação baropodométrica foi utilizada para captar os dados de pressão plantar durante a marcha. Inicialmente o aparelho foi calibrado pelo peso do paciente com ele na posição bípede e está-tico, após os pacientes eram instruídos a deambular por um percurso de aproximadamente 10 metros com a sua velocidade de marcha habitual. Esse pro-cedimento foi realizado por no mínimo duas vezes, a fim de minimizar as dificuldades dos pacientes de adaptação e compreensão do exame, sendo que o primeiro e o último passos foram descartados da análise. Para a interpretação dos plantigramas gera-dos pelo sistema F-Scan, os pés foram divididos em três segmentos: ante-pé, médio-pé e retro-pé17.

Análise EstatísticaOs dados obtidos são apresentados por estatís-

tica descritiva (média e desvio-padrão).

RESULTADOSNesse estudo foram avaliados 9 pacientes, sen-

do 5 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, com idades entre 26 e 78 anos, todos com diagnóstico de AVE, sendo 8 do tipo isquêmico e 1 do tipo hemor-rágico (Tabela 1).

Quanto ao hemicorpo acometido, foram 56% correspondentes ao dimídio esquerdo e 44% ao di-mídio direito. Quanto à graduação do tônus muscu-lar, 4 pacientes apresentaram grau 1 (sem aumento de tônus) e 5 apresentaram grau 2 (leve aumento de tônus).

Em relação à comparação do pico de pressão entre o lado acometido e não-acometido pode-se observar que o não-acometido apresentou médias maiores que no acometido. Já quanto à região do pé onde os pacientes apresentaram maior pico de pressão plantar pode-se observar esta na região do ante-pé, em ambos os pés (Gráfico 1).

DISCUSSÃOO Acidente Vascular Encefálico é

predominante no sexo masculino e acomete com mais freqüência a faixa etária dos 60 a 74 anos5,18. O resultado encontrado neste estudo apresenta características semelhantes às da literatura quanto ao gênero, mostrando uma predominância do gênero masculino; entretanto, em relação à idade os dados deste estudo mostram que houve, devido provavelmente a pequena amostra, uma grande variação na idade encontrada.

Quanto ao tipo de lesão, o AVE isquêmico re-presenta na população nacional, segundo diferentes estatísticas, de 53,0% a 85,0% dos casos, concordan-do com os dados encontrados nesta pesquisa4,19.

Em relação à distribuição de pressão plan-tar, indivíduos normais apresentam aspectos mor-fológicos e pressões plantares similares entre ambos os pés20. Já em pacientes que sofreram um AVE, a distribuição de pressão entre os pés se dá de forma diferenciada21. Estudos relatam que a pressão na re-gião do médio pé (arco plantar lateral) é aumentada, como característica do pé eqüino vara do hemiplé-gico, justificada pela espasticidade dos plantiflexores

Tabela 1. Características demográficas da amostra.

Idade

Média 56,77 ± 15,84

Mínima 26

Máxima 78

Sexo N

Masculino 05

Feminino 04

Tipo de AVE

Isquêmico 08

Hemorrágico 01

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e musculatura intrínseca do pé21-22. Neste estudo en-controu-se uma menor pressão plantar na região do medio-pé de ambos os membros, concordando com outro estudo onde se encontrou menores pressões na região do médio-pé e justificaram esse achado devi-do a fatores como: redução na ação motora, distúr-bios na coordenação muscular, deficiência sensorial e insuficiente transferência de peso sobre o membro parético23.

Em estudo que comparou a pressão plantar de 25 pacientes hemiparéticos com 31 pacientes sau-dáveis verificou uma menor distribuição de pressão plantar no mediopé em ambos os grupos, porém no grupo controle, o pico de pressão apresentado entre os membros se deu de forma simétrica, indicando uma descarga de peso semelhante entre os membros e acionamento motor correto24.

Um estudo da pressão plantar onde se avaliou 111 sujeitos do sexo masculino, saudáveis, com idade média de 28,76 ± 9,88, um predomínio de pressão plantar na região da cabeça dos metatarsianos, indo ao encontro com os achados analisados nesta amos-tra16. Outros autores obtiveram achados compatí-veis, quando notaram a prevalência da pressão nos metatarsianos mediais25.

O paciente pós-AVE descarrega o peso na maioria do tempo durante a marcha na perna sau-dável e um único período de apoio na perna parética. Isso pode ocorrer devido ao pé espástico ser mais rí-gido, permitindo então um movimento relativamente menor das estruturas anatômicas do pé, ou pela eleva-da atividade dos músculos internos do pé que resulta-rão em um aumento do arco plantar do pé23.

Alguns autores relatam que pacientes com le-são encefálica à direita apresentam pior prognóstico para a marcha25, discordando de outros, que aponta em seu estudo que hemiparéticos com déficits à direi-ta demonstram pior recuperação da deambulação26.

Um dos maiores desafios para a equipe de re-abilitação é a recuperação da marcha, pois a mesma

apresenta um padrão descoordenado, arrítmico e desequilibrado, trazendo ao paciente um gasto des-necessário de energia10, sendo que durante a deam-bulação existem importantes forças agindo sobre o pé, sendo que variações nestas podem levar a con-dições dolorosas do pé e anormalidades em suas es-truturas25.

A pressão plantar assimétrica tem relação com incapacidade, inabilidade na marcha e desequi-líbrio27, o que reforça a importância o treino de mar-cha, pois promove a possibilidade de transferência de peso para o hemicorpo hemiparético5.

CONCLUSÕESNo presente estudo, pode-se verificar que os

pacientes pós-AVE apresentam um pico de pressão plantar maior na região do ante-pé (em ambos os hemicorpos) e uma tendência a uma maior descarga de peso no membro não-acometido.

As medidas de pico de pressão plantar permi-tem um melhor entendimento dos mecanismos pato-lógicos da marcha, fornece dados quantitativos, ob-jetivos e reprodutivos que podem mostrar ser útil no acompanhamento dos pacientes. Avaliações como essas podem auxiliar ao fisioterapeuta a direcionar seus objetivos e condutas na reeducação da marcha, a fim de promover um tratamento adequado às ne-cessidades individuais de cada paciente.

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Gráfico 1. Picos de pressão plantar (médias).

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

2250

3432

1121

2410

1718

2728

Ante-péacometido

Ante-pé não-acometido

Médio-péacometido

Médio-pénão-

acometido

Retro-péacometido

Retro-pénão-

acometido

g/cm

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Lombalgia crônica sem ciatalgia: correlação entre o quadro clínico e a radiologiaChronic back pain without sciatica: correlation between clinical evaluation and radiologi-cal abnormalities

Adolfo Vasconcelos de Albuquerque1



Trabalho realizado no Centro Médico Agnaldo Machado, Maceió, AL, Brasil.

Neurologista, Mestrando em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF).1.

Endereço para Correspondência:Adolfo V Albuquerque

R. Ulisses Braga Júnior 336, .Avenida Rotary 57050-530 Maceió, AL

E-mail: [email protected]

RESUMO

Objetivo. Avaliar a correlação entre as alterações discais nos exa-mes de imagem e a lombalgia. Método. Avaliamos 50 pacientes com lombalgia crônica em vigência de dor e que tinham altera-ções discais (abaulamento ou hérnia de disco). Buscamos, princi-palmente, identificar sinais semiológicos de ciatalgia e identificar fatores psicológicos e sociais associados. Resultados. Nenhum dos 50 pacientes apresentava sinais clínicos de ciatalgia. A alteração ra-diológica mais comum foi hérnia de disco (46% dos casos) seguida por abaulamento (42%). Depressão estava presente em 25,52% e havia referência a benefício previdenciário em 80,43%. Conclu-são. Não havia correlação direta ou preponderante entre hérnia ou abaulamento de disco e a lombalgia crônica referida nos casos es-tudados. Nós acreditamos que está havendo uma supervalorização dos exames de imagem em detrimento de uma adequada avaliação clínica dos pacientes com lombalgia crônica sem ciática.

Unitermos: Dor Lombar. Radiculopatia. Ciática.

Citação: Albuquerque AV. Lombalgia crônica sem ciatalgia: correlação entre o quadro clínico e a radiologia.

SUMMARY

Objective. To assess the correlation between disc abnormalities (disc herniation or bulging disc) and chronic back pain. Meth-od. We assessed 50 patients with chronic back pain and disc abnormalities (disc herniation or bulging disc). We researched mainly to identify semiological signs of sciatica and associated psychosocial factors. Results. No clinical signs of sciatica were found among the 50 patients that were studied. Disc herniation was present in 46% and bulging disc in 42% of the patients. Depression was present in 25.53% and there was a correlation between the chronic back pain and social security in 80.43%. Conclusion. No correlation between disc herniation or bulg-ing disc and chronic back pain was discovered in the evaluated cases. We believe there is an excessive valorization of radiologi-cal imaging in detriment of correct clinical evaluation of patients with chronic back pain.

Keywords: Low Back Pain. Radiculopathy. Sciatica.

Citation: Albuquerque AV. Chronic back pain without sciatica: cor-relation between clinical evaluation and radiological abnormalities.

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INTRODUÇÃOA dor lombar é, atualmente, uma das princi-

pais causas de consulta médica em todo o mundo e uma das principais causas de absenteísmo ao traba-lho e de incapacidade definitiva. É grande o impacto social e econômico e já se fala em uma epidemia de incapacidade relacionada com a lombalgia1. Aco-mete homens e mulheres igualmente e costuma ter início entre 30 e 50 anos de idade. Dois terços dos adultos irão sofrer de lombalgia em algum momento de suas vidas2.

Em cerca de 85% dos casos não é possível determinar uma causa anatomopatológica precisa ou específica responsável pela lombalgia. Estudos demonstram que a dor pode se originar de muitas estruturas, as principais responsáveis são as lesões musculoesqueléticas, processos degenerativos de dis-co e facetas2. A principal causa de lombociatalgia é a hérnia de disco. O pico de incidência é entre a quar-ta e a quinta década mas, felizmente, apenas entre 4% a 6% dos pacientes tornam-se sintomáticos3. Os discos mais acometidos estão entre L4-L5 e L5-S1, sendo que em 95% dos casos a raiz acometida é L5 ou S1. O mecanismo da dor na hérnia de disco pro-vavelmente é multifatorial, envolve estimulação dos terminais nervosos do anel fibroso, compressão di-reta sobre a raiz e cascata inflamatória química pela exposição do núcleo pulposo.

Clinicamente podemos classificar os pacientes como tendo lombalgia inespecífica, síndrome radi-cular (ciática ou ciatalgia) ou lombalgia específica (associada a tumores, infecção, fratura ou outras do-enças sistêmicas)4. Lombalgia inespecífica pode ser definida como dor entre a última costela e a prega glútea. Frequentemente se irradia para as nádegas e face posterior das coxas até os joelhos, geralmen-te com caráter difuso. Já a lombociatalgia ou ciática se caracteriza por dor lombar intermitente com ir-radiação por um dermátomo específico de um dos membros em geral até o pé. Tem intensidade maior, aspecto em queimação, choque ou parestesia3. É essencial que se busque inicialmente afastar causas específicas para a lombalgia. Devemos prestar aten-ção nas chamadas “bandeiras vermelhas” do pacien-te com lombalgia, são elas: início antes dos 20 ou após os 50 anos, perda de peso, referência a trauma significativo, déficit neurológico extenso (envolvendo ambos os membros) e a presença de sinais de doença sistêmica ou infecção2,4.

Com a maior facilidade de acesso à tomo-grafia computadorizada e a ressonância magnética

é freqüente que se identifique hérnia ou abaula-mento de discos intervertebrais em pacientes com lombalgia crônica. Raramente, no entanto, essas alterações radiológicas são as responsáveis pela dor5. Como o paciente com dor lombar é avaliado por vários profissionais com diferentes formações é importante ressaltar que alterações de disco ocor-rem com muita freqüência em pacientes assintomá-ticos. Sendo a dor lombar crônica extremamente comum, muitas vezes não há correlação entre o achado radiológico e o quadro clínico6. Valorizar demasiadamente esses achados radiológicos pode gerar ansiedade no paciente, dificultar o retorno ao trabalho (agravando o impacto social e econômico da doença) e até ocasionar cirurgias desnecessárias. Outro fator que temos percebido é a falta de co-nhecimento da semiologia neurológica, o que torna difícil a diferenciação entre os achados acidentais e as alterações radiológicas que realmente se correla-cionam com o quadro clínico.

Nosso estudo tem como objetivo avaliar pa-cientes com lombalgia crônica e determinar se a pre-sença de abaulamentos ou hérnias de disco identifi-cadas nos exames de imagem pode ser considerada a causa direta da dor lombar crônica ou são achados radiológicos inespecíficos. Avaliamos ainda a influ-ência de questões sociais e psicológicas além da rela-ção com a profissão informada.

MÉTODO

AmostraOs pacientes foram selecionados na clínica

privada (consultório) de forma seqüencial a medida que fossem sendo preenchidos os critérios de inclu-são. Foi obtido consentimento informado de todos os pacientes autorizando a utilização dos dados clínicos e radiológicos na pesquisa.

A pesquisa foi descritiva e composta por 50 pacientes. Foram incluídos na pesquisa paciente com lombalgia crônica (dor há mais de 3 meses) que já ti-vessem realizado tomografia ou ressonância lombar com detecção radiológica de hérnia ou abaulamento de disco. Todos os pacientes tinham que estar com dor no momento do exame físico. Foram excluídos casos em que a dor tinha caráter recorrente com pe-ríodos de remissão (crises de dor intercaladas por au-sência de sintomas). Foram excluídos ainda pacientes com relato de trauma lombar recente, fraturas, cirur-gias lombares prévias ou outras doenças sistêmicas que pudessem determinar lombalgia específica.

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ProcedimentoInvestigamos os seguintes sinais radiculares:- Sinal de Lasègue (sensibilizado através das

manobras de Bragard, Sicard, Bonnet e da compres-são da fossa poplítea);

- Sinal de Lasègue contralateral ou cruzado (sinal de Fajersztajn);

- Sinal de Neri;- Sinal de Lasègue invertido (para hérnias dis-

cais de L2, L3 e L4);

Pesquisamos o reflexo patelar e o reflexo aqui-leu (valorizando a assimetria como evidência de compressão radicular da raiz de L4 e S1 respectiva-mente), a presença de paresia à flexão dorsal e plan-tar dos pés (raiz L5 e S1 respectivamente) e à flexão dorsal do hálux (raiz L5).

Pesquisamos a sensibilidade nos principais dermátomos lombares e sacrais.

Foi avaliada a presença de dor à mobilização do tronco (extensão, flexão e lateralização).

Investigamos, em todos os pacientes, a presen-ça de depressão aplicando os critérios da DSM IV.

Perguntamos sobre a profissão e a relação da lombalgia com benefício previdenciário. Questiona-mos ainda se os pacientes haviam recebido orien-tações no ambiente de trabalho com o objetivo de prevenir problemas de coluna.

Com relação aos exames de imagem (tomo-grafias e ressonâncias) houve dificuldade de padro-nização já que foram interpretados por diferentes radiologistas. Consideramos, em nossa pesquisa, que prolapso e hérnia de disco foram termos utilizados para descrever a mesma alteração radiológica. Já abaulamento de disco foi um termo utilizado igual-mente por todos os radiologistas.

RESULTADOSHouve predomínio do sexo masculino (82%)

na amostra estudada e a média de idade dos pa-cientes foi de 43,27 anos (variando entre 27 e 60 anos). Em nenhum dos 50 pacientes estudados identificamos ciatalgia ou qualquer alteração nos testes radiculares pesquisados.

Todos os pacientes tinham lombalgia crô-nica persistente (dor há mais de 3 meses), o tempo médio referido da dor foi de 31,95 meses (Media-na: 36 meses e Moda: 24 meses). Todos referiam um caráter contínuo da dor com períodos de piora e estavam com lombalgia no momento da avaliação.

Ao exame físico o achado mais comum foi dor à mobilização do tronco (referida por 70,72% dos pacientes). Todos referiram dor à extensão do tronco, em 24,13% havia também dor à flexão e em 27,58% dor à lateralização.

Sete pacientes (14%) tinham uma clara assi-metria do reflexo aquileu (arreflexia ou hiporrefle-xia). Desses 7 pacientes em 6 encontramos imagem de abaulamento ou hérnia de disco entre L5 e S1 (indicando que a abolição ou diminuição do reflexo aquileu pode ter decorrido de compressão antiga da raiz S1).

Nos exames de imagem (tomografia ou resso-nância magnética) os achados foram: abaulamento de disco (42%), hérnia de disco (46%) e imagem tanto de abaulamento quanto de hérnia de disco no mesmo paciente (12%). Não houve imagem de extrusão de disco em nossa amostra. Apenas em 9 pacientes (18% dos casos) havia alterações apenas dos discos interver-tebrais. Em 39 pacientes havia sinais de espondiloar-trose (78% dos casos), havia ainda estenose de canal em 4 (8%), espondilolistese em 1 (2%) e osteopenia também em 1 paciente (2% dos casos).

Em 25,52% dos pacientes avaliados encontra-mos depressão pelos critérios da DSM IV.

Em 80,43% dos casos havia relação entre a lombalgia crônica e benefícios assistenciais previden-ciários (pacientes que já estavam de benefício ou es-tavam requerendo). Dos 31 pacientes que já estavam de benefício o tempo médio de afastamento do tra-balho foi de 16,16 meses. Com relação às profissões informadas pelos pacientes, em 72,34% dos casos havia a necessidade de pegar peso ou fazer esforços físicos com freqüência. Quando questionados sobre ter recebido orientações no ambiente de trabalho vi-sando evitar problemas de coluna apenas 9 pacientes (31,03%) responderam que sim e 20 (68,96%) res-ponderam que não. Dos 9 que afirmaram ter rece-bido orientações apenas 4 afirmaram considerar que as orientações foram adequadas e suficientes.

DISCUSSÃOEstá se tornando cada vez mais fácil o acesso

dos pacientes com lombalgia crônica a exames de imagem como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Com isso é crescente a iden-tificação de alterações dos discos intervertebrais. A literatura é clara sobre a falta de especificidade dos exames de imagem quando se trata de abaulamento ou hérnia de disco, estando essas alterações presen-tes em muitos pacientes assintomáticos2,5-8. Jensen et

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al.7 avaliaram 98 pacientes assintomáticos e encon-traram discos normais em apenas 36% dos casos, em 52% havia abaulamento, em 27% hérnia e em 1% extrusão de disco. Jarvic et al.6, entre 148 pacientes avaliados sem lombalgia nos últimos quatro meses, identificaram em 95 (64%) abaulamento, em 48 (32%) hérnia e em 9 (6%) extrusão de disco. Ainda neste estudo a degeneração de disco foi identificada em 77% dos pacientes acima de 45 anos. A extrusão de disco é a alteração radiológica mais específica e que mais se associa diretamente ao quadro clínico6,7. Boos et al.8 fizeram um estudo prospectivo acompa-nhando clinicamente 46 pacientes assintomáticos com alterações de disco na ressonância magnética lombar, hérnia de disco foi identificada em 73,9% e degeneração de disco em 50%. Após um tempo médio de 62 meses de acompanhamento 19 pacien-tes (41,3%) apresentaram lombalgia episódica benig-na, 6 (13%) tiveram lombalgia severa necessitando de tratamento e em nenhum caso houve desenvol-vimento de ciática. Também em nenhum dos casos acompanhados houve necessidade de internação ou intervenção cirúrgica. Ainda nesta série, cinco pacientes perderam dias de trabalho devido à lom-balgia (variando de um dia a trinta e cinco meses de ausência ao trabalho). Em nossa amostra de 50 pacientes com lombalgia crônica encontramos abau-lamento de disco em 42%, hérnia de disco em 46% e imagem tanto de abaulamento quanto de hérnia de disco no mesmo paciente em 12% dos casos, não havia ciatalgia em nenhum dos casos e não houve imagem de extrusão discal. É importante ressaltar que, em nossa pesquisa, os exames de imagem foram avaliados por diferentes radiologistas, o que pode ter levado a variações nas interpretações e no uso de di-ferentes critérios radiológicos.

Acredita-se que 80% da população terá dor lombar em algum momento da vida1. Dessa forma é essencial que os vários profissionais que tratam esses pacientes tenham conhecimento das indicações dos exames de imagem e, principalmente, saibam inter-pretar os achados radiológicos. É essencial que se valorize a história clínica e, principalmente, o exame físico. A semiologia neurológica é a ferramenta mais importante na identificação dos sinais radiculares. O sinal de Lasègue é o mais sensível sinal radicular e o sinal de Lasègue contralateral ou cruzado (sinal de Fajersztajn) o mais específico9. Deve-se pesqui-sar com cuidado a paresia da dorsoflexão do hálux, paresia da flexão dorsal do pé, o reflexo aquileu e alterações sensitivas nos dermátomos10,11. A paresia

da flexão plantar do pé é pouco sensível pois só há alterações clinicamente perceptíveis em lesões se-veras da raiz S110. Devemos valorizar assimetrias claras e mantidas do reflexo aquileu como sinal de compressão de S1, assimetrias discretas ou duvidosas em geral decorrem do relaxamento incompleto do paciente. A arreflexia do aquileu unilateral isolada pode decorrer de compressão prévia ou antiga da raiz S1, outros sinais radiculares devem ser pesqui-sados11. Em nossa amostra identificamos 7 pacientes em que a assimetria do reflexo aquileu correu de for-ma isolada sem nenhum outro sinal radicular. Con-sideramos que esse achado corresponde à compres-são radicular anterior, sem relação com a lombalgia referida pelos pacientes no momento da avaliação. Um estudo que avaliou 2.157 pacientes com hérnia de disco confirmada foi encontrado sinal de Lasègue em 96,8%. Quando segmentado pela idade, o sinal de Lasègue estava presente em 100% dos pacientes abaixo de 30 anos, perdendo um pouco em sensibili-dade acima dos 30 anos11. A sensibilidade do sinal de Lasègue como sinal de compressão radicular varia em diferentes estudos entre 72% e 97%, enquanto a especificidade varia entre 11% e 66%. O sinal de Lasègue contralateral ou cruzado é o sinal mais es-pecífico (variando entre 85% e 100% segundo dife-rentes autores), mas é pouco sensível (entre 23% e 42% de sensibilidade)11. Nenhum dos nossos 50 pa-cientes tinha sinal de Lasègue ou sinal de Lasègue cruzado (sinal de Fajersztajn). As manobras de sensi-bilização do sinal de Lasègue (manobra de Bragard, Sicard, Bonnet e a compressão da fossa poplítea) também não desencadearam ciatalgia. Não encon-tramos sinal de Neri, sinal de Lasègue invertido nem alterações sensitivas nos dermátomos pesquisados. A história também foi importante, todos os nossos pacientes tinham dor contínua, difusa, localizada na região lombar ou irradiando para ambas as coxas até o joelho. Essas características são de lombalgia crônica inespecífica e não de ciatalgia. Isso indica que não há relação causal direta entre os achados de abaulamento ou hérnia de disco e a lombalgia referi-da pelos nossos pacientes. Não podemos excluir que em alguns dos casos estudados as alterações discais descritas possam contribuir no mecanismo da dor mas acreditamos que isso não ocorra de forma pre-ponderante na ausência clara de ciatalgia ao exame clínico. A estimulação dos terminais nervosos do anel fibroso e a cascata inflamatória química pela expo-sição do núcleo pulposo podem compor um quadro multifatorial gerador de dor mesmo na ausência de

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originalcompressão direta de raiz, mas está claro que essas alterações discais não são o sítio anatomopatológico único ou responsável direito pela lombalgia nos ca-sos estudados.

Em 72,34% dos nossos casos a profissão informada pelos pacientes exigia a realização de esforços físicos consideráveis ou a mobilização freqüente do tronco. Esse dado vai de encontro à literatura. São considerados fatores de risco ocupa-cionais para lombalgia e prolapso de disco lombar: trabalhos pesados, atividades que levem a torções ou mobilização freqüente do tronco, ocupações se-dentárias, falta de condicionamento físico e expo-sição à vibração corporal (como por exemplo, na profissão de motorista)12. O fato de apenas 31,03% (9 dentre 29 pacientes) terem afirmado que recebe-ram orientações quanto a prevenção de problemas de coluna no trabalho pode sugerir que uma maior preocupação com os riscos ocupacionais pode ser um dos caminhos para diminuir o impacto socioe-conômico da lombalgia.

Questões sociais são fatores de risco bem esta-belecidos para a cronificação da lombalgia4,5,13. Cha-mou nossa atenção a grande freqüência, na amostra estudada, de referência a benefícios assistenciais pre-videnciários (80,43%). A média de dias afastados do trabalho dos pacientes já em benefício foi de 16,16 meses. Esse dado é concordante com a literatura e ressalta o forte impacto econômico da lombalgia crô-nica1. Devemos estar atentos para eventuais ganhos secundários e questões trabalhistas que possam ser responsáveis por lombalgias crônicas que não res-pondem a nenhuma forma de tratamento. A gran-de maioria dos nossos pacientes solicitou benefício com base em atestados médicos alegando a hérnia de disco encontrada nos exames de imagem como a causa da lombalgia crônica mesmo sem haver cia-talgia. Em 25,53% dos nossos pacientes foi possível fazer diagnóstico de depressão usando os critérios da DSM IV. Sabemos que a depressão baixa o limiar de percepção à dor, sendo importante investigar e tra-tar as comorbidades psicológicas. Os fatores psico-sociais associados à lombalgia foram marcantes em nosso estudo, tornando difícil a correlação entre as queixas álgicas e as alterações radiológicas dos discos intervertebrais.

Os pacientes nos foram encaminhados com o diagnóstico de hérnia de disco, muitas vezes com questionamento sobre uma possível indicação cirúr-gica. Isso deixa clara a supervalorização dos exa-mes de imagem e o desconhecimento da semiologia

neurológica. A hérnia de disco é a mais importante causa de lombalgia com ciática, mas o valor dessa alteração radiológica perde muito em especificidade na ausência de ciatalgia. Em nenhum dos 50 pacien-tes avaliados havia ciatalgia e não foi possível consi-derar que a lombalgia crônica pudesse ser causada diretamente por compressão radicular decorrente de hérnia ou abaulamento de disco intervertebral. Não podemos excluir que as alterações discais identifica-das possam estar contribuindo para o quadro álgico em alguns dos casos estudados, mas a ausência de ciatalgia deixa claro que, em nossa amostra, esse não é o fator causal preponderante da lombalgia.

CONCLUSÃOEstá ocorrendo uma supervalorização dos

exames de imagem em detrimento de uma adequa-da avaliação clínica dos pacientes com lombalgia crônica sem ciática. Há a necessidade de um maior conhecimento da semiologia neurológica e da abor-dagem dos fatores psicológicos e sociais como itens essenciais no tratamento.

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Perfil clínico de pacientes com doença do neurônio motor no ambulatório da UnifespClinical features of motor neuron disease patients treated at Unifesp outpatient’s clinic

Denise Chiconelli Faria1, Francis Meire Fávero2, Sissy Veloso Fontes3, Abrahão Augusto Juviniano Quadros4, Acary Souza Bulle Oliveira5



Endereço para correspondência: Departamento de Neurologia/NeurocirurgiaUniversidade Federal de São Paulo - Unifesp

R Pedro de Toledo, 37704039-031 São Paulo, SPFone: (55 11) 8524-7559

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo - Unifesp.

Fisioterapeuta, Especialista em Intervenção Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares pela Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, Aprimoranda de Fisioterapia em Clínica Médica pela FUN-DAP, Hospital do Servidor Público Estadual.

Fisioterapeuta, Mestre em Neurociências - Unifesp, Coordenadora do Curso de Pós Graduação em Intervenção Fisioterapêutica nas Doen-ças Neuromusculares - Unifesp.

Fisioterapeuta, Doutora em Ciências - Unifesp, Docente do Curso de Fisioterapia - Umesp.

Fisioterapeuta, Mestre em Ciência - Unifesp, Presidente da Associa-ção Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica.

Neurologista, Livre Docente, Chefe do Setor de Investigação nas Doenças Neuromusculares - Unifesp.

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RESUMO

Introdução. Doenças do Neurônio Motor é um grupo de de-sordem neurodegenerativa, progressiva e fatal. Apresenta-se sob formas clínicas: Esclerose Lateral Primária, Atrofia Mus-cular Progressiva, Paralisia Bulbar Progressiva e Esclerose La-teral Amiotrófica (ELA). Os sintomas iniciais mais freqüentes são fraqueza muscular, cãibra, atrofia muscular, fasciculação e disfagia. É necessário um diagnóstico rápido, para isto é im-portante estudos de análise do perfil e as características clíni-cas dos pacientes e verificar o tempo, entre início dos sintomas e primeira consulta. Método. Foram avaliados 20 pacientes que iniciaram tratamento no ambulatório de Doenças Neu-romusculares da Unifesp. Para análise foi utilizado o teste de Igualdade de duas Proporções, a Correlação de Spearman, o teste para o Coeficiente de Correlação. Resultados. Dos 20 pacientes, 60% apresentaram ELA; média de idade de 63,30 ± 4,55 anos; tempo médio da doença de 20,85 meses; porcen-tagem equivalente entre homens e mulheres; maioria da raça branca; e, 45% deles exerciam trabalho com esforço físico. O sintoma inicial relatado pela maioria foi fraqueza muscular (45%). Conclusão. O perfil clínico encontrado corrobora com os estudos descritos, confirmando os resultados encontrados, e o tempo entre início de sintomas e data da primeira consulta foi de 20,85 ± 6,77 meses.

Unitermos: Doença dos Neurônios Motores. Esclerose Amiotrófica Lateral. Epidemiologia.

Citação: Faria DC, Fávero FM, Fontes SV, Quadros AAJ, Oli-veira ASB. Perfil clínico de pacientes com doença do neurônio motor no ambulatório da Unifesp.

SUMMARY

Introduction. Motor neuron diseases are a group of fatal, progres-sive neurodegenerative disorders comprising: primary lateral sclerosis, progressive muscular atrophy, progressive bulbar palsy, and amyo-trophic lateral sclerosis (ALS). The most frequent early symptoms are muscle weakness, cramps, muscle atrophy, fasciculation and dyspha-sia. The earlier a diagnosis is obtained, the more effective a treatment or the better a management can be provided. Therefore, studies to determine the clinical profile of MND along with the determination of the time elapsed between the early symptoms and the first visit to a doctor can contribute to raise the level of awareness of such diseases. Method. Twenty patients starting their treatment at the UNIFESP outpatient’s clinic for neuromuscular diseases were subject of the present study. The statistical analysis of the data collected used the test for difference between two proportions and Spearman’s correla-tion test. Results. Among the 20 patients aged 63.30 ± 4.55, 60% presented with ALS. The mean time elapsed from the first symptom and the first examination at the UNIFESP clinic was 20.85 months, most patients were white with men/women ratio of 1:1, and 45% of the patients worked at jobs with physical demands. Most patients reported muscle weakness as the first symptom (45%). Conclusion. The clinical profile agrees with those reported in previous studies. The mean time elapsed between the occurrence of the first symptom and the first visit to a doctor was 20.85 ± 6.77 months.

Keywords: Motor Neuron Disease. Amyotrophic Lateral Sclerosis. Epidemiology.

Citation: Faria DC, Fávero FM, Fontes SV, Quadros AAJ, Oli-veira ASB. Clinical features of motor neuron disease patients treated at Unifesp outpatient’s clinic.

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INTRODUÇÃOA Doença do Neurônio Motor (DNM) é uma

desordem neurodegenerativa, progressiva e fatal, a incidência é de 2 a cada 100.000 habitantes por ano1. É caracterizada por degeneração dos Neu-rônios Motores Superiores (NMS) localizados no córtex motor, e dos Neurônios Motores Inferiores (NMI), sendo estes encontrados no tronco cerebral e células do corno anterior da medula espinal2.

Existe uma classificação das DNM, os quais corresponde á Esclerose Lateral Primária (ELP) caracterizada por comprometimento predominan-temente de NMS. A Atrofia Muscular Progressiva (AMP) caracterizada pelo envolvimento isolado do NMI. A Paralisia Bulbar Progressiva (PBP) e a Es-clerose Lateral Amiotrófica (ELA) por comprometi-mento em ambas localizações em NMS e NMI3,4.

Essas doenças apresentam os sinais clínicos como hiperreflexia, clônus, sinal de Hoffmann e Ba-binski, correspondem a morte celular de NMS. Já os sinais de atrofia, fraqueza muscular e fasciculação correspondem à degeneração de NMI5,6.

Sendo a etiopatogenia da ELA desconhecida, vários fatores genéticos, ambientais e endógenos pa-recem contribuir para o desencadeamento e evolu-ção da neurotoxicidade na doença7,8, um exemplo é a maior incidência de ELA em indivíduos que residem ou trabalham em áreas rurais9,10. No entanto, não existe nenhum exame específico para diagnosticar a doença, os critérios clínicos dos sinais apresentados após lesão em NMI e NMS e o exame de eletroneu-romiografia que auxiliam no diagnóstico2.

Sabe-se que a sobrevida dos pacientes com ELA é em média de 2 a 5 anos11-13. E, que após o aparecimento dos sintomas iniciais uma variedade de fatores pôde contribuir para uma diminuição da sobrevida, incluindo idade mais avançada no início da doença, pacientes do sexo feminino e início dos sintomas na forma bulbar13,14.

No Brasil existem alguns dados avaliados, em 1998 constatou-se que 443 pacientes foram classifi-cados em 14,2% dos casos ELA provável, 85,8% em ELA definida, sendo 58,5% do sexo masculino. Ape-nas 5,9% dos casos apresentaram história familiar da doença e a idade média de início dos sintomas foi de 52 anos de idade, demonstrando neste estudo que na Europa esta média é mais alta, ocorrendo mais em pessoas entre 59 e 65 anos8. Em 2000 constatou-se em Fortaleza 78 casos de ELA, sendo que 65,3% ho-mens e , a média de idade de início foi de 42 anos6.

Devido a rápida progressão da doença é im-portante que a confirmação diagnóstica seja realiza-da de forma breve. No entanto, as pesquisas realiza-das neste campo a respeito do diagnóstico se tornam limitadas pelos fatores de baixa incidência e pela va-riedade fenotípica da doença15,16.

Sendo os componentes desta doença desfa-voráveis à investigação, se faz necessária análise do perfil clínico dos pacientes com DNM que iniciaram tratamento no Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares (SIDNM), quanto ao tempo, em meses, entre início dos sintomas e primeira consulta e quanto ao tempo de diagnóstico.

MÉTODOFoi realizado um estudo longitudinal, no

SIDNM da UNIFESP, onde o pesquisador fez con-tato com os pacientes em dois momentos no perío-do de 8 meses, esses pacientes eram encaminhados pela clínica médica com suspeita ou diagnóstico de DNM. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP, proto-colo número 1168/07.

Foram incluídos os pacientes que apresenta-ram características clínicas de DNM/ELA. E como critério de exclusão foi adotado os seguintes quesitos: o não preenchimento de todos os dados solicitados e/ou aqueles que vieram encaminhados erronea-mente ao SIDNM, apresentando características de outras doenças.

Foi elaborado um protocolo com as seguintes variáveis: sexo, data de nascimento, raça, região de origem, ocupação, data de entrada no Setor, carac-terísticas do primeiro sintoma, data do diagnóstico, data da última consulta, classificação da DNM, in-formações sobre eletroneuromiografia e data de óbi-to. As variáveis foram coletadas em dois momentos e ao término da última coleta, foi constatado que al-guns pacientes não retornaram ao setor, assim esses foram contatados via telefone.

Análise estatísticaTeste de Igualdade de Duas Proporções foi

utilizado para caracterizar os resultados das distri-buições de todas as variáveis qualitativas, tais como: sexo, raça, hipótese diagnóstico inicial e etc. Já a correlação de Spearman serviu para medir a relação entre tempo de doença e data de entrada. O teste de Correlação foi utilizado para validar o valor da correlação que encontramos. Foi definido para este

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trabalho um nível de significância, ou seja, o erro es-tatístico nas análises de 0,05 (5%). Também, todos os intervalos de confiança ao longo do trabalho, foram construídos com 95% de confiança estatística.

RESULTADOSForam coletados dados inicialmente de 30 pa-

cientes, sendo que 20 preencheram os critérios de inclusão e exclusão. Foi observado que em 40% dos casos os pacientes chegaram com os exames neces-sários (ENMG dos 4 membros e ressonância mag-nética) e, após exame físico era confirmado o diag-nóstico. Porém, 50% dos pacientes não tiveram seu diagnóstico confirmado completamente, faltando na maioria destes casos a realização de alguns exames de exclusão para outras doenças. Verificou-se que 10% já haviam diagnóstico confirmado e foram en-caminhados ao SIDNM para receber acompanha-mento multidisciplinar.

Ao analisar a hipótese diagnóstica na primeira consulta encontramos que 60% dos pacientes apre-sentaram sinais de ELA, sendo este resultado esta-tisticamente diferente das outras hipóteses, com p < 0,001 (Figura 1).

Quanto ao exame de eletroneuromiografia, 70% dos pacientes apresentaram o exame compatí-vel com degeneração de Neurônio Motor e este é um percentual considerado estatisticamente significativo e diferente dos demais.

Verificamos também que a idade média dos pacientes da amostra foi de 63,30 ± 4,55 anos com Coeficiente de Variação (CV) de 16,4% sendo que CV < 50% indica uma homogeneidade de amostra. O tempo médio entre início dos sintomas e primeira consulta no SIDNM foi de 20,85 ± 6,77 meses.

Quanto ao sexo dos pacientes podemos obser-var que, embora haja maior porcentagem de homens (55%), a diferença para os 45% de mulheres não é considerada estatisticamente significante, com p = 0,527. Averiguamos que a raça mais prevalente foi

branca com 85% da amostra, sendo este valor esta-tisticamente significante. Concluímos também que a grande maioria dos pacientes reside na região sudes-te. Ambos resultados com p < 0,001. Quanto ao tipo de trabalho exercido, os pacientes foram classificados em: quem nunca trabalhou, trabalho com esforço fí-sico, trabalho rural e trabalho sem esforço físico. A ocupação mais recorrente foi “Trabalho com esforço físico” com 45%, mas não pode ser considerado es-tatisticamente diferente do percentual de “Trabalho sem esforço físico” com 35%. Foi considerado tra-balho com esforço físico a profissão de empregada doméstica, costureira, empacotador, eletricista.

Quanto à característica do primeiro sintoma, a fraqueza foi relatada pela maioria dos pacientes (9), o que corresponde a 45% da amostra, este dado apresenta uma diferença significativa em relação aos demais (Figura 2).

O local do primeiro sintoma apresentou uma distribuição em que inicialmente 40% foi a região bul-bar, porém esse dado não pode ser considerado estatis-ticamente diferente do percentual dos demais locais.

Na análise da distribuição e classificação da ELA, foi encontrado que 83,3% é esporádica e 16,7% familiar. Apresentando um valor significante onde, p < 0,001.

Da amostra analisada foram constatados 3 óbi-tos durante o período de coleta, sendo que em 1 caso a morte não foi relacionada com a hipótese inicial da doença. Ao se tratar dos outros 2 casos, a sobrevida dos pacientes a partir do início dos sintomas foi em média de 10 meses. Em um dos casos o início foi de sintomas na região bulbar e o outro caso sintoma de fraqueza em MMII. O paciente com sintomas iniciais bulbares era do sexo masculino, trabalhador rural e tinha 87 anos e, sua sobrevida foi de 8 meses.

DISCUSSÃOOs resultados obtidos, a partir da coleta de 20

casos novos do SIDNM, sobre características clíni-

AMP

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

0,05

0,6

0,1

0,25

ELA ELP PBP

Figura 1. Distribuição de hipótese diagnóstica inicial.

AMP= Atrofia Muscular progressiva; ELA= Esclerose Lateral Amiotrófica; ELP= Esclerose Lateral Primária; PBP= Paralisia Bulbar progressiva.

50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%

0,15

0,05 0,05

0,150,1

0,45

0,05

QuedasFraquezaDisfagiaDisartiaCansaçoCãibraAlt. Voz

Figura 2. Distribuição do sintoma inicial.


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cas como hipótese diagnóstica, sintoma inicial, sexo, raça, ocupação, região de origem e exame eletroneu-miográfico, podem contribuir para a caracterização das DNM.

Um estudo retrospectivo (1990 a 2003) reali-zado no hospital na Grécia, com 133 prontuários de DNM revelou que 111 (83,5%) eram de pacientes com ELA17.

Apesar da etiologia da ELA ainda não estar bem definida, existem vários estudos que corrobo-ram que a ELA esporádica é a mais comum e pode ter como principais causas fatores ambientais e pre-disposição as alterações genéticas18,19.

A média de idade do início dos sintomas foi de 63,3 anos, valor também encontrado em outros estudos20,21. E a taxa de mortalidade aumenta em pa-cientes com mais de 70 anos, tendo também notado um pico de mortalidade no grupo de pacientes entre 70 e 80 anos22.

A freqüência encontrada entre homens e mu-lheres coincide com outras pesquisas9,23. Porém há relatos de freqüência um pouco maior da doença em homens, respectivamente de 63,9% e 60%17.

O estudo em questão verificou um predomínio de pacientes que residem na região Sudeste do Brasil (75%), porém este dado é relativo já que o SIDNM localiza-se nesta região. Um dado interessante é que 25% dos pacientes vieram do Nordeste para a inves-tigação da doença.

Quanto à raça, sabe-se que pode influenciar no fenótipo e na progressão da doença24. Também foi verificado que há uma menor incidência de ELA nas etnias africanas, asiáticas e hispânicas, em rela-ção aos brancos25.

Em relação ao primeiro sintoma da doença foi descrito que de 117 pacientes, 44% relataram início bulbar dos sintomas e que 56% início em membros. Pontua também que o início bulbar é mais freqüente em mulheres e em membros é mais relatado no sexo masculino16.

A fraqueza muscular também foi sintoma ini-cial mais freqüente em outros estudos e que 72% dos pacientes apresentaram fraqueza muscular durante a evolução da doença23,26. Iwasaki et al.16 verificou que 44% dos pacientes apresentaram início bulbar da doença, com sintomas como disfagia, disartria e alteração da voz.

A elevada porcentagem de pacientes com DNM, na qual a ocupação exigia esforço físico con-diz com alguns indícios investigados27,28 porém não comprovam a relação entre excesso de atividade fí-

sica e DNM. No entanto, outros trabalhos relatam esta correlação29,30. Em um estudo de 2000, na área rural a média de idade de início dos sintomas foi mais baixa (60 a 64 anos) que a encontrada na área urbana (75 a 79 anos). Porém, nos resultados do pre-sente estudo a média de idade dos 15% dos pacientes que exerciam trabalhos rurais, não sofreu diferença em relação aos demais pacientes.

A demora para confirmar o diagnóstico quan-do se trata de DNM foi exposta em alguns estudos, com tempo variando de 11,2 meses a 1,3 anos14,21,26. Da amostra, 8 pacientes ainda não tiveram o diag-nóstico confirmado constatando-se a partir daí a ne-cessidade de um tempo maior de acompanhamento.

Mandriole et al.9, coletou 143 pacientes e des-tes 26 morreram no mesmo ano em que a doença foi diagnosticada.

E, a demora entre início dos sintomas e pri-meira consulta, relatada em outro estudo, variou de 1 mês a 2,5 anos, com média de 12 meses, este tempo é um importante fator que interfere no prognóstico da doença16.

O presente estudo caracterizou o perfil do pacientes atendidos como novos casos durante um período de 5 meses do ano de 2007. Alguns dados como nível de atividade física praticado, presença de concomitante déficit cognitivo e tempo de diag-nóstico podem também ser explorados numa futura pesquisa.

CONCLUSÃOA fraqueza muscular apresentou como um dos

maiores indicativos para o diagnóstico clínico inicial. Este estudo também revelou que existe um longo período que o paciente percorre antes de realizar a primeira consulta no setor médico adequado.

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Severity and Functional Ability Scale for Amyotrophic Lateral Sclerosis patients: preliminary resultsEscala de Gravidade e Habilidade Funcional para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica: Resultados Preliminares

Marco Orsini1, Marcos RG de Freitas2, Osvaldo JM Nascimento3, Mariana Pimentel de Mello4, Clayton Amaral Domingues5, José Mauro Brás Lima6, Marli Pernes6, Cláudio Heitor Gress6, Acary Souza Bulle Oliveira7, Carlos Henrique Melo Reis8, Wandilson Júnior8, Giseli Quintanilha8, Eduardo B Cavalcanti9, Luciane Bizari Coin de Carvalho10



Neuromuscular Disease Outpatient Division, Federal Fluminense University – UFF, Antônio Pedro University Hospital – HUAP.

Physical Therapist, Chair of the Neurological Rehabilitation, Escola Superior de Ensino Helena Antipoff (ESEHA) and Neuroscience Researcher at UFF.

Neurologist, Chair of the Neurology Department and Head of Clinical Neurology Staff, UFF.Neurologist, MD, PhD, Chair of the Neurology Department, UFF. Physical therapist, Department of Neuroscience, UFF.Neuropsychiatry Institute, Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil, UFRJ.Neurolgist, Neurology Department, Deolindo Couto Neurology Institute, UFRJ.MD, PhD, Neurologist, Department of Neurology, Unifesp.Neurologist, Neurology Department, UFF.Medical Student, UFF.PhD, Psychologist, Neuro-Sono, Department of Neurology, Universidade Federal de São Paulo.

1.

2.3.4.5.6.7.8.9.10.

Address for correspondence:Marco Orsini

R. Prof. Miguel Couto, 322/100124230-240 Niterói, RJ

Phone (55 21) 8125-7634E-mail: [email protected]

RESUMO

Introdução. A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença pro-gressiva e fatal que afeta os neurônios do feixe piramidal e da ponta anterior da medula espinhal. Inúmeras avaliações têm sido propostas no sentido de fornecer um melhor acompanhamento dos indivíduos e ge-renciamento das complicações secundárias. Apresentamos, no presente estudo, um novo instrumento para acompanhamento clínico e reabili-tativo de pacientes com ELA. Método. Avaliamos 96 pacientes con-secutivos com diagnóstico de ELA, no Hospital Universitário Antonio Pedro e no Instituto de Neurologia Deolindo Couto com a Escala de Gravidade e Habilidade Funcional. Resultados. Estes dados prelimi-nares permitiram delinear uma escala de 5 domínios que mensuram 1) força muscular em miótomos específicos, 2) habilidades funcionais, 3) deglutição 4) respiração, and 5) estágio de gravidade da doença. As ca-racterísticas clínicas e manifestações funcionais dos pacientes com ELA foram heterogêneas em relação as complicações mais freqüentes e ao nível de independência funcional. Conclusão. Estes resultados prelimi-nares sugerem que nossa escala de 5 domínios é simples, de fácil aplica-bilidade, não demorada, assim como facilmente reprodutível a respeito do curso clínico e do prognóstico dos pacientes com ELA. Nosso estudo piloto garante a etapa seguinte de nossa pesquisa que inclui a exatidão, validade interna, a confiabilidade, análise fatorial e outros procedimen-tos metodológicos e estatísticos formais necessários.

Unitermos: Esclerose Lateral Amiotrófica. Escalas. Doenças Neuromusculares.

Citação: Orsini M, de Freitas MRG, Nascimento OJM, Mello MP, Do-mingues CA, Lima JMB, Pernes M, Gress CH, Oliveira ABS, Reis CHM, Júnior W, Quintanilha G, Cavalcanti EB, Carvalho LBC. Escala de Gravidade e Habilidade Funcional para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica: Resultados Preliminares.

SUMMARY

Introduction. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a progressive and fatal illness that affects the neurons of the pyramidal tracts and the anterior horn of the spinal cord. Many evaluations methods have been proposed in order to supply better follow-up information of patients as well as improved management of secondary complica-tions. We present, in this study, a new instrument for clinical and rehabilitation follow-up of patients with ALS. Method. We evalu-ated 96 consecutive patients with diagnosis of ALS, in the University Hospital Antonio Pedro and in the Institute of Neurology Deolindo Couto through the Severity and Functional Ability Scale. Results. This preliminary data allowed us to delineate a 5 domain scale that measure 1) muscle strength myotome specific, 2) functional abilities, 3) swallowing function, and 4) breathing, and 5) disease stage sever-ity. Clinical features and functional manifestations of ALS patients were heterogeneous regarding to the most frequent clinical compli-cations and independence levels. Conclusion. These preliminary results suggest that our 5 domain scale is simple, applicable, not time consuming of, as well as easily reproducible regarding clinical course and prognosis of patients with ALS. Our pilot study grants the next step of our research that includes accuracy, internal validity, reliabil-ity, factorial analysis and other needed formal methodological and statistical procedures.

Keywords: Amyotrophic Lateral Sclerosis. Scales. Neuromuscular Diseases.

Citation: Orsini M, de Freitas MRG, Nascimento OJM, Mello MP, Domingues CA, Lima JMB, Pernes M, Gress CH, Oliveira ABS, Reis CHM, Júnior W, Quintanilha G, Cavalcanti EB, Carvalho LBC. Se-verity and Functional Ability Scale for Amyotrophic Lateral Sclerosis patients: preliminary results.

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Rev Neurocienc 2008;16/3:195 194-203

INTRODUCTIONAmyotrophic lateral sclerosis (ALS), known in

UK as motor neuron disease, is a devastating illness for patients, relatives, and caregivers. It is a progres-sive disorder that involves degeneration of the motor system at all levels1.

At present, the use and the value of standard-ized scales in the evaluation and follow up of patients with deficiencies/incapacities caused by neurologi-cal illnesses is consensus among medical societies and rehabilitation services. Health professionals have sought to systematically evaluate some aspects of the health of their patients in order to define specific goals of treatment and to implement more effec-tive interventions. So, they have been introduced to the practical concept of scales, with the consequent abandonment of subjective evaluations, susceptible to individual parameters of judgment allowing con-tradictory results2.

With the constantly increasing availability of research on new therapeutic possibilities for ALS, it has become evident that traditional evaluation would be insufficient to detect some alterations that future proposals of treatment (medical and rehabilitation) could bring for these patients. The great difficulty, at this moment, is the use of an instrument that would allow objective evaluation of the neurological defi-cit, the level of functional independence and, mainly, that could be applied to such patients in specific peri-ods of their disease activity3.

Many scales had been formulated, beginning with the voluntary evaluation of muscular strength and indicators of functional evaluation up to tissue samplings of affected areas of the nervous system. Besides progress has been made, no indicator pro-posed at this time was able to meet the criteria of biological significance, sensibility to the progression of the illness, clear relation with the general prognos-tic and survival, as well as easy and friendly measure-ment approach4.

The main goal of the scales in neuromuscular diseases, as in ALS, is to evaluate objectively the rel-evant results of the illness and, at the same time, to recognize or to control the deficiencies/incapacities of the patients. The concepts of validity, efficiency, sensitivity, and specificity are essential to find an ad-equate instrument5. In this way, this study presents the partial results of the application of a new clinical and functional instrument for patients with ALS, ex-tracted after cross-section analysis of 40 individuals.

METHODWe evaluated a total of 96 patients with diag-

nosis of ALS, 50 registered at the Neurology Out-come Sector of the University Hospital Antonio Pe-dro (HUAP), Fluminense Federal University – UFF, and 46 at the Institute of Neurology Deolindo Couto (INDC), Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ). The patients were seen consecutively according to the arrival in the sector for diagnosis or clinical fol-low up. All the participants of the study signed the Consent Form before the scale application. The Re-search Ethic Committee of the Fluminense Federal University approved the study (#138309).

As inclusion criteria, the patients had to have a definite diagnosis of ALS, or a probable diagnosis with or without laboratory support according to cri-teria of the World Federation of Neurology, revised in the year 2000 (El Escorial) and a range between 30–85 years. Fifty six patients who had presented at least one of the following items were excluded from the study: (1) electroneuromyography demonstrating either motor or sensitivity conduction block; (2) pa-tients with emotional lability or depression that would eventually preclude follow-up; (3) patients with pain, muscular contractions or associated problems that prevented them from going through with the manual muscular test on the date of application of the scale; (4) patients with spasticity greater or equal to 2 on the Modified Ashworth Scale6; (5) patients with as-sociated illnesses.

AssessmentOne professional (MAO) applied the scale in

the 40 included patients, 25 men (31 to 68 years) and 15 women (32 to 67 years), in the period from March to September 2007, and the results were scored after consensus with two other researchers.

The rooms had been protected against ex-ternal noises, had systems of adjusted refrigeration and adequate length for an optimal evaluation. The evaluations took an average of 50 minutes (for each patient) and in accordance with the necessity of the individuals, pauses had been supplied.

All the participants had handbooks from HUAP and INDC with complete information relat-ed to clinical and evolutive information’s about the illness, properly written, in clear and accurate form, dated and signed by each hospitals staff. The hand-books were up to date and the necessary minimum information consisted of: identification of the pa-tient, clinical description, finding on complementary


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exams, findings after application of the EL Escorial criteria7, description of the clinical and laboratorial findings that had allowed the diagnosis of the illness, as well as reports of patients follow-up. The disease classification of the International Classification of Diseases (ICD-10) was also included in the hand-books. The purpose of the instrument was to objec-tively measure the functional aspects, the muscular strength, and the speech and respiratory functions of patients with ALS (Annex 1). The first stage set out to evaluate the strength in selected myotomes. For such, one key muscle for each spinal segment was established: C5 – biceps brachii; C6 – exten-sor carpi radialis; C7 – triceps; C8 – fingers flexors; T1 – dorsal and palmar interosseous; L2 – iliopsoas; L3 – quadriceps femoris; L4 – tibialis anterior; L5 – extensor hallucis longus; S1 – ankle plantar flexors. Such muscles had been evaluated in accordance with the criteria of the Medical Research Council8. As there is 10 myotomes evaluated in each half of the body and the maximum punctuation for each one of them is 5, the maximum final score possible was 100 (hundred) points and the minimum 0 (zero).

The second part of the scale makes reference to the functional abilities. It consists of 10 items: feeding, dressing, activities that require dexterity, and fine movements, hygiene, to rise from a chair, to carry through activities (work/ social), to ramble or to touch the wheel-chair, carry out changes of posi-tion and transfer, carry out functional activities in the erect position; to go up and go down the stairs. Each item was evaluated with score: 0 (zero) – incapable of performing the activity; 5 (five) – capacity of per-form the activity, with certain difficulty, being able to refer signs of muscular weakness and abnormal fatigue; 10 (ten) – capacity of carrying through the activity independently. The maximum punctuation is of 100 (one hundred) points and the minimum 0 (zero) points. Depending on the score, the indi-viduals were classified into the following categories: complete dependence (0 points); serious dependence (5–25 points); moderate dependence (30–60 points); mild dependence (65–95 points); and independence (100 points).

The third part of the examination was des-tined to evaluate swallowing. Patients who possess normal alimentary habits receive the maximum score of 100. Problems of feeding associated with eventual chokings, changes in the food consistency (related to swallowing problems), and the necessity of assistance for feeding, received a score of 75, 50

and 25 points, respectively. A complete dependency requiring enteral or parenteral nutrition was equiva-lent to 0 (zero).

The fourth part is related to the respiratory function of the patients, being divided in 5 subitems. A score of 100 (one hundred) points signified com-plete ventilatory independence and therefore normal respiratory function. The score goes from 75 to 25, and the patients can present alterations in the respi-ratory function varying anywhere from the use of accessory muscles to the need of partial ventilatory support. In the last stage, score 0 (zero), the patient is completely dependent on ventilatory support.

Finally, the patient was further classified on a scale from 0 to 400 points, into specific categories of disease activity/intensity. Stage 5: Terminal phase of ALS (maximum score obtained in all 4 items of evaluation were equal or less than 80 of the total of 400 points); Stage 4: Serious Dependence (maximum score obtained in all 4 items of evaluation between 81 and 160 points of the total of 400); Stage 3: Mod-erate Dependence (maximum score obtained in all 4 items of evaluation from 161 to 240 points of the total of 400); Stage 2: Mild Dependence (maximum score gotten in the 4 items of evaluation from 241 to 320 points of the total of 400); Stage 1: Initial phase of ALS (maximum score obtained in all 4 items of evaluation higher than 321 of the total of 400). The result of the total of the four items (muscular strength, functional abilities, swallowing and breath-ing) defined the stage of the illness and supplied an overall view of the main functions affected by the illness.

Statistics analysisThe model of the study was cross-section. The

quantitative analyses had been carried out through software SPSS, widely used in the elaboration of descriptive statistics of the data and modeling. The study sought descriptive statistics of the motor func-tion, the functional abilities, and vital functions and the reliability of the scale in the identification of the intensity of the illness and its consequences on spe-cific functions of daily life.

RESULTSThe patients, at the moment of the diagnosis,

had age ranged from 31 to 68 years. The average time elapsed between the first manifestations of the disease and final confirmation of the clinical diagnosis of ALS was 10 months, 17.5% had received the disease

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confirmation less than 5 months after the beginning of the first symptoms, 35% between 5 and 10 months, 22.5% between 10 and 15 months, and 25% more than 15 months after the first manifestations.

The majority of our patients (97%) made use of the Rilutek, some associated it with other drugs and/or vitamin supplements. Many patients also make use of vitamin E (61.76%) and natural supple-ments (14.71%). Other medicaments and rehabilita-tive therapies had been also used (29.41%).

In our study, 47.5% of the individuals related the onset of the illness in lower limbs and 42.5% in the upper limbs. The remaining pointed beginning of the illness in speech. Complaints related with not-ex-plained stumbling, frequent falls and compromise of the dexterity in the hands were the more related by our sample. Of the total of 40 studied patients, 12 presented similar characteristics to the man-in-the-barrel syndrome. The distribution of muscular weak-ness in determined myotomes is presented in Table 1.

The patients presented a great number of functional damages in basic and essential daily life activities, 63% out of the patients did not carry out activities related to work or social domain; 35% needed supportive equipment (wheel-chair); 53% were unable to overcome obstacles during gait; 30% were totally dependent in changing body position and transferences (Table 2).

Of the total of our patients, 10% had pre-sented symptoms related to the involvement of the motor neurons of the brain stem, beginning with speech changes (articulation, tone and intensity). Of the total, 57.5% presented problems related to swal-lowing; 27.5% presenting problems in the feeding

with eventual choking, and 30.0% already needing changes in the food consistency, had the difficulties in the chewing and bronchoaspiration (Table 3).

In our study, 62.5% of the patients had respi-ratory disturbances. Of these 45% present dyspnea to the great and/or medium efforts with/without in-crease of the respiratory frequency and use of the accessory muscles. 17.5% of our sample already needs periods of non-invasive ventilation and/or oxygen support, relating dyspnea to the small efforts and even to the rest, with increase of the respiratory frequency and use of accessory muscles (Table 4).

The total score, with all parts of the scale, we classified the patients according to the stage of evolu-tion of the ALS, showing that most of patients were in mild dependence and initial phase (Table 5).

DISCUSSIONIn this regard, our data is in keeping with

previous study results, which have shown a slight predominance of ALS in men9. More recent stud-ies, however, show that both genders are equally af-fected10. An increase in the number of women with the illness can be related to improved identification of the at-risk population when compared to previous studies, being recently exposed to an unidentified environmental agent, and/or changes in patients lifestyle, with patients becoming more vulnerable to potential toxins (smoke, among other occupational hazards). New research has found a statistically sig-nificant association between gender and the survival of patients with ALS11, and the results have demon-strated that men possess a more prolonged survival when compared to women.

Table 1. Distribution of the patients regarding muscular weakness in myotomes.

Key muscle for each spinal segment*

Criteria of the Medical Research Council

0 1 2 3 4 5

L R L R L R L R L R L R

C5 – biceps brachii 2 2 5 4 6 5 6 6 12 12 9 11

C6 – extensor carpi radialis 4 3 6 4 8 7 9 11 10 9 3 6

C7 – triceps 5 2 2 3 6 5 8 9 8 9 11 12

C8 – fingers flexors 2 3 7 3 6 3 6 11 10 8 9 12

T1 – dorsal and palmar interosseous 10 7 6 5 6 5 6 9 5 8 7 6

L2 – iliopsoas 6 5 5 5 5 4 8 12 11 9 5 5

L3 – quadriceps femoris 4 3 4 3 2 7 6 4 14 18 10 5

L4 – tibialis anterior 8 9 9 6 2 5 5 5 9 7 7 8

L5 – extensor hallucis longus 13 13 4 6 2 1 4 2 10 12 7 6

S1 – ankle plantar flexors 8 6 4 7 3 5 5 4 3 5 17 13

* Such muscles had been evaluated in accordance with the criteria of the Medical Research Council 10. L = left; R = right.


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The peak age of ALS onset is from 55 to 75 years. Recently, a modest increase in incidence has been noted, along with a tendency for the condition to present at younger ages12. The patients of the present study, at the moment of the diagnosis, had age from 31 to 68 years. The factor age is identified as a strong and reliable predictor in the prognosis of patients with ALS9. Younger individuals (up to 40 years), at the mo-ment of the diagnosis and/or at the moment of the first symptoms, had a more favorable prognostic when compared to the older subjects, with age from 40 to 70 years. In the youngest group, 60% survived at least 5 years, whereas only 8% of the eldest patients reached this endpoint. The mechanism underlying this phe-nomenon is unknown. Younger patients may com-pensate better for declining motor function and older patients may have fewer motor neurons to compen-sate. But such explanations provide little insights as to the mechanisms involved. Other studies have also found statistically significant results when associating the age to the prognostic of ALS13.

In our study, the average time elapsed be-tween the first manifestations of the disease and final confirmation of the clinical diagnosis of ALS was 10 months, such a factor, according to some re-searches, serves as an excellent prognosis marker for these patients14. This delay was negatively related to hazard, i.e., positively related to length of survival, the longer the delay the longer the survival9. These results suggest that fast progressing patients tend to seek medical care earlier, whereas those with slower disease progression are referred later on or adapt to the first symptoms for a longer time before they visit a tertiary care facility. Patients with higher economic and education level look for health services earlier than individuals of lower social classes15.

Many causal and pathogenic hypotheses for ALS have been proposed over the years, ranging from heavy metal toxic effects to environmental and occupational exposures. More recent studies focus largely on excitotoxicity and oxidant stress. The ex-citotoxic hypothesis has led to the identification of Riluzole, a glutamate-release inhibitor, as the first licensed disease-modifying treatment for ALS16. The majority of our patients (97%) made use of the Rilutek, some associated it with other drugs and/or vitamin supplements. In individuals with ALS reha-bilitation is mainly designed to prevent fatigue and contracture, to improve independence and activities for as long as possible, to optimize ability to live with the handicap, and finally to maximize quality of life. The functional impairment must be defined and physical therapy techniques have to be adapted to each patient and reevaluated frequently during the course of the disease17. Strengthening or endurance exercises are controversial as exercise may injure re-maining muscle fibers and motor neurons. Isometric exercise, short of fatigue, of unaffected muscles is recommended.

Range of motion exercise is critically impor-tant for preventing contraction. Assistive and ad-aptative equipments are essential for maintaining the patient’s activities of daily living and home equip-ment preserves independence. Several orthoses for hand, arm, foot or cervical weakness are available. A wheelchair is an important adaptative device when walking becomes too fatiguing or impossible. The choice for special options and features may require attention. Pulmonary complications are prevented with adapted techniques for bronchic obstruction18.

Some patients of the present study presented with clinical acute, reactive depression after the di-agnosis had made necessary psychological accompa-niment. Clinically significant depression should be sought and treated regardless of the stage. Selective serotonin reuptake inhibitors are most frequently

Table 2. Distribution of the patients regarding functional abilities.

Functional AbilitiesScale

0 5 10

Feeding 12 17 11

Dressing 16 14 10

Activities that require dexterity and fine movements 11 20 9

Hygiene 12 13 15

To rise from a chair 15 10 15

To carry through activities (work/ social) 25 11 4

To ramble or to touch the wheel-chair 14 12 14

Carry out changes of position and transfer 12 16 12

Carry out functional activities in the erect position 17 11 12

To go up and go down the stairs 21 10 9

0 = incaple; 5 = with difficulty; 10 = independent

Table 3. Distribution of the patients regarding swallowing evaluation.

Criteria N Score

Normal alimentary habits 16 100

Problems of feeding, eventual chokings 12 75

Changes in the food consistency (provoked for difficulty in swallowing)

11 50

Necessity of sounding lead for feeding 0 25

Necessity of enteral or parenteral nutrition – complete dependence

1 0

100 = independence; 75 = choking; 50 = difficulty of swallowing; 25 = help for feeding; 0 = complete dependence

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used; however, amitriptyline has its advantages in ALS because this drug may exert favorable effects on other symptoms such as drooling, emotional lability, and sleep disturbances19.

The first part – The strength in selected myotomes

Motor unit enlargement by sprouting is an im-portant compensatory mechanism for loss of func-tional motor units during neuromuscular diseases. Perisynaptic Schwann cells at neuromuscular junc-tions extend branchings that bridge between dener-vated and reinnervated endplates, and guide axonal sprouts to reinnervate the denervated endplates. The progression is accelerated in motoneuron disease, pro-gressing more rapidly in the post-polio syndrome after prolonged denervation and extremely fast in ALS20.

In most cases, the patients perceived the onset as weakness in a distal part of one limb. The major-ity of the patients relate that the illness began with slips, inexplicable falls or problems in activities that demanded dexterity. The disease begins with equal frequency in upper and lower limbs (30 to 40% of cases each) and the clinical picture depends on the area of the nervous system that is damaged21. In our study, 47.5% of the individuals related the onset of the illness in lower limbs and 42.5% in the upper limbs. The muscles of the upper arm and shoulder girdles were typically involved later. When an arm is the first limb affected, all this occurs while the thigh and leg muscles seem relatively normal, and there may come a time in some cases when the patient walks about with useless, dangling arms and mim-icking the man-in-the-barrel syndrome22.

Of the total of 40 studied patients, 12 present-ed similar characteristics to the Man-in-the-barrel Syndrome. Later the atrophic weakness spreads to the neck, tongue, pharyngeal, and laryngeal muscles, and eventually those in the trunk and lower extremi-ties yield to the onslaught of the disease.

The use of the manual muscle testing (MMT) when compared to the maximal voluntary isometric contraction (MVIC) is the recommended option in patients with ALS. Reproducibility between MVIC and MMT are equivalent. However, sensitivity to de-tect progressive weakness over time favored MMT, an effect largely accounted for by the muscles sam-pled. MMT was found to be the preferred measure of global strength because of its better Pearson cor-relation coefficients, essentially equivalent reproduc-ibility, and more favorable coefficient of variation23. We opted for the utilization of the scale established by the Medical Research Council for the justifica-tions pointed above.

Over the last decade, motor unit number stim-ulation (MUNE) methods have been applied with in-creasing frequency to the study of ALS. MUNE is the ideal tool for the assessment of diseases in which the primary defect is motor unit loss, as it enables quan-tization and tracking of motor unit numbers while simultaneously gauging countervailing collateral reinervation. These properties make it particularity useful for assessing the effects of both neuroprotec-tive therapies and therapies designed to enhance col-lateral reinervation, not only in animal models but also in the living patient24. More recent efforts have incorporated MUNE into ongoing, multi-center clinical trials as a putative early biological marker, with encouraging results25.

Table 4. Distribution of the patients regarding breathing.

Criteria N Score

Patient without necessity of ventilatory support. Normal respitatory function 15 100

Patient presenting dyspnea to the great and/or medium efforts with/without increase of the respiratory frequency and use of the accessory muscles. Not needing support of oxygen and/or non invasive ventilation

18 75

Patient needing periods of not invasive ventilation and/or support of oxygen. Already relates dyspnea to the small efforts or the rest, increase of the respiratory frequency and use of the accessory muscles.

7 50

Patient partially dependent on mechanical ventilation (support mode). Receives a pressure from support to assist its ventilation. 0 25

Patient dependent on mechanical ventilation (Assst/ Control or controlled mode) 0 0

100 = independence; 25–75 = respiratory disorders; 0 = dependent on ventilatory support.

Table 5. Classification of the patient into specific categories of disease.

Stage Score (points) N

Stage 5 – Terminal phase of ALS 0–80 1

Stage 4 – Level of Serious Dependence 81–160 5

Stage 3 – Level of Moderate Dependence 161–240 7

Stage 2 – Level of Mild Dependence 241–320 16

Stage 1 – Initial phase of ALS 321–400 11


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The second part – The functional abilitiesKnowing the presentation of the patients with

ALS in terms of functional dependence allows the re-habilitation services to be structured as to take meet the demands of this population in a more efficient manner. Changes in home environment also are nec-essary26. The patients of this study presented countless functional damages in basic and essential daily life ac-tivities. 63% out of the patients did not carry out ac-tivities related to work or social activities; 35% needed supportive equipment (wheel-chair); 53% were unable to overcome obstacles during gait; 30% were totally dependent in changing decubitus and transfers. We must presume that such motor disabilities are directly related to corresponding myotomes affected and, therefore points to a massive destruction of the cells of the anterior horn of the spinal cord.

The third part – The swallowing functionBulbar symptoms are the initial manifestations

in 19% to 25% percent of ALS cases21. Of the total of our patients, 10% had presented symptoms relat-ed to the involvement of the motor neurons of the brain stem, beginning with speech changes (articu-lation, tone, and intensity). Swallowing and speech disorders are the dramatic consequences of bulbar and pseudo-bulbar syndrome in ALS. Control of dysphagia requires an adjustment in diet consistency. Specific swallowing techniques can help to prevent aspiration26. When oral food intake becomes intoler-able because of choking, percutaneous endoscopic gastrostomy should be undertaken27. Dysarthria can lead to complete loss of oral communication. Speech therapy is helpful initially if progression is slow. Modern computer technology can enable even quadriplegic patients to communicate effectively28.

Discussion of percutaneous endoscopic gastrosto-my tube placement should be initiated early; placement should be presented as a positive option rather than a sign of failure. Many patients and families need time to adjust to this strategy and may be helped by information from patient groups/associations. Modern PEG techniques have low morbidity, and tubes may be placed while the patient can still swallow, to enhance nutrition and avoid exhaustion. Nutritionists and home health nurses can provide essential support to families in managing PEG tubes and achieving adequate nutrition29. Unfortunately, the majority of the patients of the present study did not present the financial conditions necessary to meeting the cost of acquiring such equipment and/or services. Counseling was supplied to patients/familiar members.

Most previous studies have reported that dis-ease onset in the limbs rather than in the bulbar mus-cles were predictive of longer survival time13. Bul-bar-onset patients may have shortened survival from earlier involvement of respiratory muscles, a higher rate of respiratory complications, malnutrition, and dehydration. Some patients of the present study had presented the Dropped Head Syndrome, disabling them for a more formal communicative process and compromising the spatial orientation. Pathological crying and laughter was also shown to affect out-come. This does not seem to be due to some primary mood disorder but rather to an abnormal manifesta-tion of affect, which can be very disturbing in cer-tain social situations. The symptom responds well to several drugs30.

The fourth part – The respiratory functionMany patients have a great fear of being un-

able to breath, particularly at night. Symptoms usu-ally begin with nocturnal dyspnea and orthopnea, and signs of poor nocturnal oxygenation, such as morning headache, frequent walking, nightmares, and daytime sleepiness. Although mucolytics, ex-pectorants, theophylline, antibiotics and oxygen can contribute to respiratory management, ventila-tory support should be anticipated and the options explored before clinical respiratory failure develops. Pulmonary consultants and respiratory therapists can help patients and families learn about the many approaches, and the indications for and implications of each alternative. As with gastrostomy, patients need time to consider various options and require objective information. Patient associations and or-ganizations can be very helpful. It is believed that fewer than 5% of patients eventually use long-term ventilatory support31.

Classification of the disease stagesMany evaluations are proposed for patient fol-

low-up in order to analyze the state of motor func-tion and their consequences on activities of everyday life. Few recommendations can be formulated. Scales must be validaded and be relatively simple to use and generate results for statistical analysis. The choice of which scale to use depends on the clinical objective. Global scales can be used to evaluate progression of the disability. Some of these scales are strongly cor-related with patient survival. Other scales are used to classify patients by homogeneous state of sever-ity. The clinician should be aware of these different

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SEVERITY AND FUNCTIONAL ABILITY SCALE (GFSA)AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS

IDENTIFICATIONPatient Name:Handbook Number: Gender: M ( ) F ( ) Occupation: Diagnostic Date:Age of the time of the diagnosis: ( ) years; Present moment ( ) yearsBegin of the first symptoms: ( ) Upper Limbs ( ) Lower Limbs ( ) Speech ( ) SwallowingReceived diagnosis from the illness how much time of beginning of the first symptoms ( ) monthsCarries through rehabilitative treatment: ( ) Y ( ) N How much time: ( ) monthsMedicaments treatment for the illness in question: ( ) Y ( ) NWhich: ( ) Rilutek ( ) Vitamin E ( ) Natural supplements ( ) Others

PART 1 – MOTOR ASPECT

Level Key muscleStrength Grade

L R

C5 Biceps Brachii

C6 Extensor Carpi Radialis

C7 Triceps

C8 Fingers Flexors

T1 Dorsal And Palmar Interosseous

L2 Iliopsoas

L3 Quadriceps Femoris

L4 Tibialis Anterior

L5 Extensor Hallucis Longus

S1 Ankle Plantar Flexors

Legend for motor evaluation 0 – Paralysis (movement absent); 1 – Paresis (contraction visible or palpable); 2 – Active movement, does not win the severity; 3 – Active movement, against the severity; 4 – Active movement against some resistance (outside the severity); 5 – Active movement against the ultimate strength of the examiner.

Total Score of Muscle Strength: ( )/100 pointsLeft Upper Limb ( ): total 25 points; Right Upper Limb ( ): total 25 points;Left Lower Limb ( ): total 25 points; Right Lower Limb ( ): total 25 points.

PART 2 – FUNCIONAL ABILITIES

Functional Ability Points

Feeding

Dressing (upper and lower limbs)

Activities that require dexterity and hold

Hygiene

To get up of a chair

To carry through activities (work/ social) in the community

To ramble or to touch the wheel-chair

Carry out changes of position and transferences

Carry out functional activities in the foot position

To go up and go down the stairs

Total Score of Functional Ability: ( ) / 100 pointsDependence grade: Complete: ( ) Modified Independence ( ) Functional Independence ( )Grade: Complete Dependence: 0 points; Serious Dependence: 5–25 points; Mild Dependence: 30–60 points; Light Dependence : 60–95 points; Independence: 100 points.

Score of Functional Ability0 – performance total compromised (incapable you play the activity)5 – Performance partially compromised (executes the activity with certain difficulty), being able to refer signs of muscular weakness and abnormal fatigue.10 – Independence (executes the activity normally) with/without signals of fatigue, and muscular weakness only in the end of the activity.* With regard to the item “To carry through activities (work/social) in the community”, a maximum punctuation, 10 points, is supplied when the patient is capable to play it with complete independence in the community. In case that the patient one only carry through such activities in periods of reduced time or with aid of assistants, it receives punctuation 5. Case not to execute more activities (work/social) and to remain confined in domiciliary environment it is graduated with punctuation 0.

Figure 1. Severity and Functional Abilities Scale.


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Specific punctuation for gait or use chair of wheel-chair0 – Performance total compromised (it does not touch the chair) on account of the degree of muscular weakness and fatigue.5 – Walk with caregiver aid or equipment of assistance or touches the wheel chair with certain difficulty due to the fatigue and muscular weakness. It does not carry through the task in a long time and for great distances.10 – Walk of independent form for 50 meters, with/without signals of abnormal fatigue.

PART 3 – SWALLOWING

Swallowing Points

Normal alimentary habits 100

Problems of feeding, eventual choking 75

Changes in the food consistency (provoked for the difficulty in the deglutition) 50

Necessity of sounding lead for feeding 25

Necessity of enteral or parenteral nutrition –complete dependence. 0

Total Score for Swallowing: ( )/100 pointsDependence grade: Complete: ( ); Partial ( ); Functional Independence ( )Grade: Complete: 0 points; Partial: 25–75 points; Independence: 100 points.

PART 4 – BREATHING

Breathing Points

Patient without necessity of ventilatory support. Normal respiratory standard. 100

Patient presenting dyspnea to the great and/or medium efforts with/without increase of the respiratory frequency and use of the accessory muscles. Not needing support of oxygen and/or non-invasive ventilation.

75

Patient needing periods of not invasive ventilation and/or support of oxygen. Already relates dyspnea to the small efforts or the rest, increase of the respiratory frequency and use of the accessory muscles.

50

Patient partially dependent of mechanical ventilation (support mode). He receives a pressure from support to assist its ventila-tion. PSV (pressure support ventilation) + PEEP (positive end-expiratory pressure).

25

Dependent patient of mechanical ventilation (Assist/Control or controlled mode). 0

Total Score for Breathing: ( )/100 pointsDependence grade: Complete: ( ); Partial ( ) ; Functional Independence ( )Grade: Complete: 0 points; Partial: 25–75 points; Independence: 100 points.

FINAL SCORE OF SEVERITY AND FUNCTIONAL ABILITY SCALE

Stage 5 – Maximum score gotten in the 4 items of evaluation are equal or lower than 80 points of the total of 400. Strength ( ) Functional Ability ( ) Breath ( ) Deglutition ( ) – Terminal phase of ALS.

Stage 4 – Maximum score gotten in the 4 items of evaluation between 81 and 160 points of the total of 400. Strength ( ) Functional Ability ( ) Breath ( ) Deglutition ( ) – Phase of Serious Dependence.

Stage 3 – Maximum score gotten in the 4 items of evaluation between 161 and 240 points of the total of 400. Strength ( ) Functional Ability ( ) Breath ( ) Deglutition ( ) – Phase of Moderate Dependence.

Stage 2 – Maximum score gotten in the 4 items of evaluation between 241 and 320 points of the total of 400. Strength ( ) Functional Ability ( ) Breath ( ) Deglutition ( ) – Phase of Mild Dependence.

Stage 1 – Maximum score gotten in the 4 items of evaluation higher than 321 of the total of 400. Strength ( ) Functional Ability ( ) Breath ( ) Deglutition ( ) – Initial phase of ALS.

Figure 1. Severity and Functional Abilities Scale (cont.)

tools and their relative utility. Knowledge of these scales, their validity, their sensitivity to modification, and their specificity and interpretation pitfalls are prerequisite to good evaluation in daily practice and clinical research14.

Although the present study supplies only pre-liminary results related to a new instrument of evalu-ation of patients with ALS, we believe that such a scale can be useful for professionals involved in the clinical, laboratorial, or rehabilitative care of these individuals. Moreover, our findings may be impor-tant in designing new treatment trials that use dis-ease progression as primary endpoint.

The appropriate stratification of eligible pa-tients could result in recruitment of patients at an early stage of the disease, at a time when they might be more likely to respond to mediation, physical therapy as well as to rehabilitative measure in gen-eral and more likely to complete the trial.

Other symptoms and secondary complications presented by our patients included: cramps, muscu-lar pain, joint pain, spasticity, pressure ulcers, sialor-rhoea, muscular contractures, and other joint abnor-malities. The use of specific medications in addition to the physical therapy/nursing services is strategies used for a better management of these problems32.

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CONCLUSIONThese preliminary results suggest that our 5

domain scale is simple, applicable, not time consum-ing of, as well as easily reproducible regarding clini-cal course and prognosis of patients with ALS.

The Severity and Functional Ability Scale (GFSA) is an option of easy utilization, fast appli-cation, and can be used for sequential ambulatory evaluation, allowing the to individualization of the speed of functional compromise. The classification by severity stages allows anticipating conducts. The results supplied by this scale can facilitate to take decision of the multidisciplinary team for the most adequate treatment.

At present, new possibilities of treatment for patients with neuromuscular diseases are related with the principles of the scientific process, time, and efforts of countless researchers regarding therapeu-tic decision-making based on statistically significant results and outcomes. Considering the great number of clinical studies in the recent past, there are rela-tively few papers that supply results justifying new therapeutic modalities. Thus, some professionals make use of not-friction therapies and monitor the progress of the patients with empirical data.

Our pilot study grants the next step of our research that includes accuracy, internal validity, re-liability, factorial analysis and other needed formal methodological and statistical procedures.

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Estudo epidemiológico da Fisioterapia Aquática do Hospital Israelita Albert EinsteinEpidemiological study of the Aquatic Physical Therapy at Hospital Israelita Albert Einstein

Fabio Jakaitis1, Andréa Sanchez Navarro Pegoraro2, Silvia Gusman3, Carolina Vilela Abrantes3, Daniel Gonçalves dos Santos3, Daniela Nascimbem3



Endereço para correspondência:Fabio Jakaitis

R. Dr. Roberto Feijó 528/9103138-001 São Paulo, SP

E-mail: [email protected]

Trabalho realizado no Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo-SP. Apoio: Núcleo de Pesquisa em Medicina Física & Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein.

Fisioterapeuta, especialista, Hospital Israelita Albert Einstein, pro-fessor da Universidade Bandeirante de São Paulo.

Fisioterapeuta, mestre, Hospital Israelita Albert Einstein, professora da Universidade Bandeirante de São Paulo.

Fisioterapeuta, especialista, Hospital Israelita Albert Einstein.

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RESUMO

Objetivo. Descrever os pacientes atendidos no setor de hidroterapia do Hospital Albert Einstein. Método. Foram avaliados 284 pacien-tes, entre julho/2004 e novembro/2006. Resultados. As patologias mais prevalentes são ortopédicas, neurológicas, reumatológicas e ges-tante, sendo as doenças neurológicas. O Acidente Vascular Cerebral foi responsável por 97 casos (54,18%), seguido do Trauma Raquime-dular por 22 casos (12,29%), Trauma Crânio Encefálico por 15 casos (8,38%), Esclerose Múltipla por 10 casos (5,58%), Paralisia Cerebral por 09 casos (5,03%), Tumores por 09 casos (5,03%), Parkinson por 03 casos (1,68%) e outros por 14 casos (7,83%). Constatou-se a preva-lência das doenças, acima dos 65 anos e indivíduos do sexo masculino foram mais acometidos. Conclusão. Esse estudo mostra a necessi-dade de elaborar protocolos específicos de tratamento para pacien-tes idosos com AVC para que possamos comparar o predomínio de determinadas doenças ou lesões levando em consideração todos os aspectos possíveis como: população alvo, região, país, entre outros.

Unitermos: Hidroterapia. Epidemiologia. Serviço Hospitalar de Fisioterapia. Reabilitação.

Citação: Jakaitis F, Pegoraro ASN, Gusman S, Abrantes CV, Santos DG, Nascimbem D. Estudo epidemiológico da Fisiotera-pia Aquática do Hospital Israelita Albert Einstein.

SUMMARY

Objective. To describe the patients in the sector of hydro-therapy of Albert Einstein Hospital. Method. We evaluated 284 patients, from July 2004 to November 2006. Results. The higher prevalent disease areas were orthopedics, neurol-ogy, rheumatology, and pregnancy. Stroke was responsible for 97 cases (54.18%), followed by spinal cord injuries with 22 cases (12.29%), traumatic brain injuries with 15 cases (8.38%), multiple sclerosis with 10 cases (5.58%), and others with 14 cases (7.83%). The higher disease prevalence was in males and above 65 years old. Conclusion. This study shows the need to work on specific treatment protocols for the elderly population affected by stroke. We expect that in the near future we will be able to relate specific illnesses or pathologies to specific target populations, areas, and coun-tries, among others.

Keywords: Hydrotherapy. Epidemiology. Physical Therapy Department Hospital. Rehabilitation.

Citation: Jakaitis F, Pegoraro ASN, Gusman S, Abrantes CV, Santos DG, Nascimbem D. Epidemiological study of the Aqua-tic Physical Therapy at Hospital Israelita Albert Einstein.

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INTRODUÇÃOO Serviço de Fisioterapia ambulatorial, com

assistência ao paciente externo teve seu início no Hospital Israelita Albert Einstein em 1993, em área adaptada de quartos de internação. Em 2003 a es-trutura foi ampliada, sendo implantando o Centro de Reabilitação¹. Já no princípio de 1996 houve a primeira proposta para uma ampliação em longo prazo do Centro de Reabilitação e já se contempla-va a piscina terapêutica nas instalações do hospital. Assim, após três meses de inauguração do Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), o Hospital inaugura o setor de Fisioterapia Aquática¹.

Com 8,80m de comprimento por 4,0m de largura e duas profundidades, nossa piscina no novo centro de reabilitação foi especialmente planejada e construída para atender todas as necessidades dos pacientes. Sua arquitetura arrojada dispôs de teto de vidro para entrada de luz natural e jardim em uma de suas laterais. Os pisos foram cuidadosamente se-lecionados para evitar risco de acidente. O ambiente é climatizado para que o cliente não sinta choque térmico ao sair da água quente da piscina. A higie-nização da água da piscina é totalmente controlada por equipamentos automáticos que dosam as quan-tidades necessárias de cloro e pH. A qualidade da água de nossa piscina segue totalmente os padrões recomendados pela Vigilância Sanitária e ainda con-ta com auditoria do serviço de controle de infecção hospitalar do HIAE, composto por médicos e enfer-meiros especializados¹.

Contamos com banheiros adaptados para pa-cientes que necessitem de cuidados especiais presta-dos por seus acompanhantes particulares. Um dos pontos fortes da área é o equipamento de acessibili-dade para entradas e saídas da piscina. Trata-se de um elevador (Lift) totalmente ergonômico que pode, sem colocar em risco a segurança do paciente, colo-cá-lo dentro da piscina sentado ou até quase deitado. Os profissionais que atuam no setor apresentam es-pecializações internacionais nos métodos aquáticos, tais como Halliwick, Bad Ragaz e Watsu e contam com experiência ampla na área¹.

A Fisioterapia é uma das especialidades mais freqüentes no processo de Reabilitação. A Fisiotera-pia trabalha para a recuperação da função, da me-lhoria da mobilidade, alivio da dor e prevenção ou limitação das disfunções físicas de pacientes vitima de lesões ou doenças. Avalia e aborda as seguintes variáveis: força muscular, amplitude de movimento,

equilíbrio coordenação, postura, habilidade, respi-ração e função motora, utilizando como recursos cinesioterapia, mecanoterapia, eletroterapia, termo-terapia e técnicas manuais. Estimulam a habilidade do paciente para ser independente e se reintegrar na comunidade ou retornar ao trabalho².

A fisioterapia Aquática é um recurso tera-pêutico de grande relevância para as várias áreas de atuação fisioterapêutica, aplicado em uma piscina termo aquecida através da utilização de técnicas es-pecialmente desenvolvidas com objetivos de prevenir doenças, promover e manter a saúde, tratar, curar e reabilitar indivíduos com distúrbios funcionais e reintegrar o mesmo na sociedade3-5.

O uso da água pelas pessoas vem de tempos remotos, onde muito antes da era de Cristo os povos antigos, já utilizavam a água de forma mística para a cura e equilíbrio espiritual. O uso da água como for-ma terapêutica data de 2400 a.C. pela cultura pro-to-indiana que fazia instalações higiênicas. Anterior-mente egípcios, assírios e muçulmanos já a usavam como curativas. Os hindus em 1500 a.C. usavam para combater a febre. As civilizações japonesas e chinesas antigas faziam culto/adoração para a água corrente e banhos de imersão por longos períodos de tempo. Homero mencionou o uso da água como tratamento para fadiga, cura de doenças e melancolia. Na Ingla-terra eram usadas as águas de Bath, anteriormente a 800 a.C. também com propostas curativas5,6.

Com a formação dos fisioterapeutas, princi-palmente pela Escola de Winterwitz, a Reabilitação Aquática começou a criar forma e diretrizes evoluin-do de técnicas passivas para exercícios aquáticos ati-vos, natação terapêutica, entre outras7.

Assim, até os dias de hoje, o histórico enorme do tratamento pela água, faz da Reabilitação Aquá-tica, um recurso fisioterapêutico, de grandes benefí-cios aos tratamentos dos diversos tipos de patologias, sejam elas ortopédicas, neurológicas, pediátricas, gi-neco-obstétricas e geriátricas7.

O conhecimento dos princípios físicos é de fundamental importância para programação, for-mulação e desenvolvimento dos tratamentos, inde-pendentemente da patologia, métodos de tratamen-to ou quadro de deficiência dos pacientes indicados para a Reabilitação Aquática4,5,8,9.

A hidrostática e hidrodinâmica estão presentes em todos os momentos da terapia, desde o momento que ocorre a imersão esses efeitos já estão atuando no corpo do indivíduo, até mesmo sem a introdução de atividades ou posicionamentos terapêuticos4,5,8,9.

205 204-208


originalOs métodos de tratamentos seja ele Halliwi-

ck, Bad Ragaz, entre outros utilizam os efeitos físicos da imersão de forma diretamente proporcional, na formulação de posturas, movimentos e atividades funcionais4,5,8,9.

Os efeitos fisiológicos são inúmeros, onde de maneira geral com a ação da flutuação o peso do cor-po fica mais leve, levando a um menor gasto energé-tico em determinadas atividades propostas, podendo manter ou aumentar o gasto dependendo do que é proposto, isso, relacionando sempre, com a posição do corpo, temperatura e profundidade ao exercício4,5,8,9.

A viscosidade também influencia no aumento do gasto energético. O trabalho realizado na água é fundamental para o aumento do VO2max em dife-rentes atividades físicas. Em temperaturas mais frias a captação de O2 é maior que em águas quente de-vido o tremor realizado para captação de oxigênio. Portanto se a atividade realizada em terra mantiver o mesmo VO2 que a atividade realizada na água, o mesmo manterá as diferenças e respostas fisiológicas quanto ao trabalho muscular, metabólicos, cardio-vasculares e corporais4,5,8,9.

Outro efeito que ocorre durante a imersão é o renal, onde o aumento da diurese, natriurese e po-tassiurese potencializam a ação cardiovascular, bem como a ação no rim4,5,9.

Relacionando as alterações físicas da água com exercício terapêutico, sejam eles exercícios sen-soriais, motoras ou funcionais, o terapeuta terá como objetivo central à reabilitação aquática de inúmeras patologias existentes4,5,9.

Em revisão da literatura especializada, não exis-tem trabalhos evidenciando as doenças e a população atendida nos Hospitais Brasileiros que apresentam Cen-tro de Reabilitação com setor de Fisioterapia Aquática, sendo este pioneiro e relevante para formalizações de protocolos e projeções de referência no assunto4,5.

Fora do país também não foram encontrados trabalhos sobre a prevalência de patologias atendidas em serviços de fisioterapia aquática, em contra partida, existem muitos trabalhos sobre benefícios da fisiotera-pia aquática para determinadas disfunções. Essa gama de trabalhos em comparação com o Brasil se dá pelo fato de que nos países desenvolvidos a realidade cientí-fica ainda é bem diferente da nossa10,11. Hertz-Picciotto, 2003, descreve em seu trabalho que em estudo epide-miológico sobre a hidroterapia com grávidas, as mes-mas não apresentam benefícios com o recurso, onde o corre o aumento dos abortos espontâneos com o uso de banhos em banheiras aquecidas ou piscinas11.

Baseado na demanda populacional do setor de Fisioterapia Aquática do Hospital Israelita Albert Einstein e na escala demográfica crescente, houve a necessidade de realizar este estudo epidemiológico. O presente estudo visa estabelecer a prevalência das patologias no setor de fisioterapia aquática do Hos-pital Albert Einstein em uma cidade de grande porte populacional no estado de São Paulo, estabelecendo parâmetros estatísticos para estruturação de proto-colos específicos para as patologias de maior incidên-cia na população deste mesmo hospital12.

MÉTODOO estudo foi realizado com pacientes do Hospi-

tal Israelita Albert Einstein, no estado de São Paulo. Foi feito um estudo observacional dos pacientes no final de cada terapia no período de julho de 2004 a novembro de 2006. O termo de consentimento foi assinado pelos pacientes ou responsáveis e aceito a publicação. O uso dos dados de exclusividade deste Hospital foi aprovado para publicação pela Gestão do Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein.

ProcedimentoOs pacientes foram avaliados pelos autores

uma única vez na avaliação inicial. A avaliação desta fase consistiu em anamnese, exames físicos e análi-se do prontuário do paciente, para confirmação de diagnósticos.

Análise estatísticaTodos os dados obtidos foram formatados e

agrupados em planilha Excel, para análise descritiva.

RESULTADOSForam analisadas primeiramente as doenças

de maior prevalência ao setor de fisioterapia aquáti-ca, onde as áreas de maior atuação são neurológicas, ortopédicas, reumatológicas e gestante, além de ou-tras doenças de menor incidência. A prevalência das doenças neurológicas foi de 179 casos (63,03%), se-guido das ortopédicas 70 casos (24,65%), reumatoló-gicas 29 casos (10,21%), gestante por 2 casos (0,70%) e outros por 4 casos (1,41%) (Gráfico 1).

Foram analisadas as doenças específicas no grupo de maior incidência. Entre as doenças neu-rológicas mais freqüentes, o acidente vascular cere-bral (AVC) foi responsável por 97 casos (54,18%), seguido do trauma raquimedular (TRM) por 22 casos (12,29%), trauma crânio-encefálico (TCE) por 15 casos (8,38%), esclerose múltipla (EM) por

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10 casos (5,58%), paralisia cerebral por 9 casos (5,03%), tumores por 9 casos (5,03%), Parkinson por 3 casos (1,68%) e outros por 14 casos (7,83%), no qual estão distribuídas várias doenças de menor prevalência (Gráfico 2).

Observou-se que a prevalência dos pacien-tes que realizam tratamento no setor de fisioterapia aquática do Hospital é acima dos 65 anos (62,5%) e que a predominância é para indivíduos do sexo mas-culino no padrão de 2:1.

DISCUSSÃOO levantamento realizado neste estudo evi-

denciou a predominância para doenças neurológi-cas, sendo que o AVC é a doença de maior demanda no setor de fisioterapia aquática13.

Este dado pode ser correlacionado com o fato de que anualmente 20 milhões de novos casos de aci-dente vascular cerebral ocorrem no mundo. Desse total, a mortalidade pode ser de cinco milhões de in-divíduos. Os 15 milhões restantes são de casos não fatais de acidente vascular cerebral, e um terço evo-lui com alguma seqüela neural, entretanto é a maior causa de incapacidade em todo mundo13.

Visto que anualmente há um novo aumento na demanda de AVC no mundo e conseqüentemen-te nos hospitais, tornou-se necessário à elaboração de um protocolo de AVC no Hospital Israelita Al-bert Einstein com o intuito de diminuir o grau de incapacidade destes pacientes. A existência deste protocolo no hospital também acaba por justificar a predominância dos pacientes com AVC no setor de fisioterapia aquática, pois o centro de reabilitação funciona com uma via de finalização do processo de recuperação destes pacientes14-16.

A prevalência do AVC aumenta com a idade, dobrando em cada década sucessiva. Em diferentes países mostram taxas de incidência, ajustadas para a idade, que variam entre 200 e 320/100.000, em indivíduos da faixa etária de 55 a 64 anos, e entre

1840 e 3.970/100.000, em indivíduos com 85 anos ou mais14-16. Este dado pode justificar a maior pre-valência de pacientes idosos com AVC no setor de fisioterapia aquática.

Com relação ao sexo, as mulheres apresentam AVC mais tarde que os homens, porém um estudo realizado sobre a mortalidade por esta doença no Brasil, mostrou que existe uma prevalência em ho-mens, mesmo não sendo algo significativo14-16. Desta forma não poderíamos afirmar que a predominância de pacientes com AVC homens no nosso setor de fi-sioterapia aquática seja por um motivo fisiopatológi-co, podendo este ser uma simples coincidência.

A menor incidência das demais doenças ou le-sões de prevalência no setor de fisioterapia aquática do Hospital Israelita Albert Einstein, pode estar ligada ao fator regional que inclui: acompanhamento médico freqüente; diagnóstico precoce; maior poder aquisiti-vo, possibilitando acesso a procedimentos e tratamen-tos mais avançados; e não permanência em regiões de periferia, o que justifica menor número de pacientes com TRM, já que a maior incidência de lesão medu-lar no mundo é por ferimento de arma de fogo17.

CONCLUSÃOObservou-se que a população participante do

setor de Fisioterapia Aquática do HIAE apresenta queixa neurológica, tem idade superior aos 65 anos de idade e do sexo masculino, mostrando a necessi-dade de elaborar protocolos de tratamentos aquáti-cos específicos para estes pacientes.

Existe um predomínio de pacientes portadores de AVC neste setor de fisioterapia aquática, mostran-do a necessidade de uma atenção especial para elabo-ração de novos estudos, buscando não somente novos conhecimentos, mas também manter a excelência de qualidade nos atendimentos destes pacientes, uma vez que o Hospital apresenta um protocolo de atendimen-to para este tipo de patologia, onde incentiva a impor-tância de protocolos pioneiros e atualizados para tor-nar a fisioterapia aquática do Hospital Israelita Albert Einstein, referência nacional no assunto em questão.

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neuro orto reumato gestante outros

Gráfico 1. Distribuição epidemiológica da amostra.

120100806040200

AVCTRM

TCEEM PC TU

Parkinso

n

Outr

os

Gráfico 2. Distribuição das doenças neurológicas mais prevalentes.


originalEm conclusão, seria necessário que estudos de

prevalência fossem realizados por outras instituições com setor de fisioterapia aquática, para que em um futuro próximo possamos comparar o predomínio de determinadas doenças ou lesões levando em con-sideração todos os aspectos possíveis, como popula-ção alvo, região, cidade, país, entre outros.

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Treino prévio reduz o tempo de execução de tarefas visuo-espaciais em ambiente virtualPrevious training reduces the execution time of visuo-spacial tasks in virtual environment

Adriano Conrado Rodrigues1, Carla da Silva Santana2, Roberta de Medeiros3, Sandra Regina Alouche4



Endereço para correspondência:R Francisca Júlia 618/11 02403-011 São Paulo, SP

Fone: (11) 7605-7092

Trabalho realizado na Universidade Bandeirante de São Paulo.Terapeuta Ocupacional, Mestre em Ciências da Reabilitação Neu-

ro-motora – UNIBAN, Professor titular da Universidade de Sorocaba.Terapeuta Ocupacional, Doutora em Psicologia Escolar e do De-

senvolvimento – USP, Professora Titular USP – FMRP. Bióloga, Doutora em Fisiologia Comparada – UNESP, Professora

Titular UNISC.Fisioterapeuta, Doutora em Psicologia (Neurociências e Comporta-

mento) – USP, Docente do Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo.

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RESUMO

Objetivo. Avaliar a influência da adaptação prévia de indivíduos sadios a diferentes situações de interação em ambiente computa-cional, no desempenho de tarefas visuo-espaciais. Método. Trin-ta voluntários saudáveis, 15 homens, com idade média de 25,3 ± 3,3 anos, foram divididos em três grupos: o primeiro, considerado controle, não foi adaptado a nenhum dos ambientes propostos; o segundo grupo foi adaptado ao ambiente fechado (estável e pre-visível) e o terceiro foi adaptado ao ambiente aberto (imprevisível) “A”. A tarefa proposta era o deslocamento em dois ambientes abertos “B” e “C” (labirinto). As variáveis dependentes Tempo e Erro foram consideradas para a análise. Resultados. Foi ob-servado que durante a fase de adaptação, na variável Tempo, os grupos apresentaram uma progressiva melhora no desempenho de cada tarefa (p = 0,0036). O grupo adaptado ao ambiente aber-to “A” mostrou uma tendência a ser mais rápido na execução das tarefas dos ambientes abertos “B” e “C”, em relação ao grupo adaptado ao ambiente fechado (p = 0,068). Conclusão. Este es-tudo sugere que indivíduos adaptados à execução de tarefas visuo-espaciais que envolvam situações desconhecidas e não orientadas, apresentam uma tendência a um melhor desempenho do tempo nestas tarefas, quando comparados a indivíduos adaptados em si-tuações estáveis e orientadas.

Unitermos: Análise e Desempenho de Tarefas. Aprendizagem. Meio Ambiente.

Citação: Rodrigues AC, Alouche SR, Medeiros R, Santana CS. Treino prévio reduz o tempo de execução de tarefas visuo-espa-ciais em ambiente virtual.

SUMMARY

Objective. To evaluate the influence of previous adaptation to different computational environments in visuo-spacial tasks performance of healthy individuals. Method. Healthy volun-teers (n = 30), 15 male, mean age 25.3 ± 3.3 years, were di-vided in three groups: the first group, considered control, was not adapted to the proposed environments; the second group was adapted to a closed environment (stable and expected), and the third group was adapted to an open environment “A” (unexpected). The proposed task was to go through two open environments “B” and “C” (maze). The dependent variables Time and Error were considered for the analysis. Results. It was observed that during the adaptation phase, in the Time variable, the groups presented a progressive improvement in the performance to each task (p = 0.0036). The group adapted in the “A” open environment, showed a tendency to be faster in the execution of “B” and “C” open environments tasks, than the group adapted in the closed environment (p = 0.068). Conclusion. The study suggests that subjects adapted to vi-suo-spacial tasks execution involving unknown and no guided situations, present a tendency to a better time performance in these tasks when compared to subjects adapted in fixed and guided situations.

Keywords: Task Performance and Analysis. Learning. Environment.

Citation: Rodrigues AC, Alouche SR, Medeiros R, Santana CS. Previous training reduces the execution time of visuo-spacial tasks in virtual environment.

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INTRODUÇÃOA função primária da capacidade de aprender

é desenvolver comportamentos adaptados a um am-biente que muda constantemente, permitindo que realizemos nossas atividades da vida diária1.

Para estar adequado, o movimento deve satisfazer as condições ambientais. O movimento de pegar um copo deve estar adaptado aos fato-res ambientais da forma do copo, distância do indivíduo e volume do líquido. O objeto, neste caso o copo, determina a organização espacial do movimento2.

As abordagens ecológica e dinamicista do controle motor procuram explicar a relação de um indivíduo com seu ambiente de interação. Esta re-lação aparece como determinante na organização e controle dos movimentos.

Para os autores destas teorias, a ação é mais do que o resultado da ativação de um grupo de células nervosas corticais, como preconizado pelas teorias representacionalistas. Pode-se dizer que o movimen-to é primariamente determinado pela ação, e seu controle dependerá da integração entre vários parâ-metros e sistemas (físicos, biológicos e culturais). As-sim, não existem comportamentos específicos para a execução de uma tarefa, e sim, padrões decorrentes da relação entre estes sistemas3.

A teoria dinamicista não preconiza a necessi-dade de representações, prescrições e programas mo-tores. A coordenação do movimento aparece como consequência de uma auto-organização em busca de um estado de equilíbrio, permitindo que o indivíduo se adapte a uma determinada situação3-5.

Esta adaptação pode dar-se em um sistema aberto ou fechado. O sistema aberto proporciona ao indivíduo uma interação constante com o ambien-te, que inclui condições de desequilíbrio, exigindo a auto-organização do sistema. Já no sistema fechado, o ambiente é previsível e estável6.

A partir desta interação entre o indivíduo e o ambiente durante atividades funcionais cotidianas, e da estreita ligação entre percepção e ação na exe-cução destas atividades, têm-se que a relação entre informações do ambiente e a capacidade individual de captar e processar estas informações podem ser determinantes na avaliação do desempenho e do controle motor. Assim, a efetividade na execução da ação será limitada pela habilidade de auto-análise do indivíduo e análise do ambiente em que a ação ocor-rerá, determinando problemas ou variáveis a serem enfrentados. A capacidade de gerar e controlar solu-

ções para estas variáveis, determinará o desempenho do indivíduo na realização de suas atividades4,7-11.

Este estudo tem por objetivo verificar a influ-ência da adaptação prévia de indivíduos sadios no desempenho de tarefas visuo-espaciais, realizadas em ambiente computacional.

Assim, esperamos que indivíduos adaptados à execução de tarefas visuo-espaciais que envolvam situações desconhecidas e não orientadas (ambiente aberto) apresentem melhor desempenho nestas ta-refas quando comparados a indivíduos adaptados a situações estáveis e orientadas (ambiente fechado).

MÉTODO

CasuísticaTrinta indivíduos sadios (voluntários) foram

identificados como normais em relação ao com-portamento motor, por meio de um questionário, abordando pontos como o hábito em jogos de com-putador, alteração relacionada a visão, alteração física ou deficiência física, alteração mental ou de-ficiência mental, uso de medicação, alteração do sono (insônia), aspectos emocionais (depressão, an-siedade, apatia, stress), tremor ou algum problema relacionado a coordenação do movimento, déficit de equilíbrio, uso de álcool, drogas ou entorpecentes, alteração na audição, independência nas atividades cotidianas (trabalho, lazer e auto-manutenção), dor, dificuldade de aprendizado e memória. Foram ex-cluídos indivíduos que referiram qualquer alteração nos pontos acima citados, que pudesse interferir em suas atividades cotidianas, assim como indivíduos que referiram experiência prévia habitual ou diária com jogos em ambiente computacional, o que pode-ria interferir no resultado final da pesquisa, segundo os objetivos propostos.

A faixa etária da amostra foi estabelecida entre 20 e 30 anos (25,3 ± 3,292 anos), com indivíduos de ambos os sexos, sendo 15 homens e 15 mulheres, destros, e com o segundo grau de formação escolar completo.

Todos assinaram o Termo de Consentimento, concordando formalmente em participar do estudo. Os procedimentos descritos neste estudo foram apro-vados pelo comitê de ética da Universidade Bandei-rante de São Paulo – UNIBAN, segundo o protocolo No. 006/2004, datado de 18/06/2004.

LocalOs experimentos foram desenvolvidos em

uma sala de 9 m² (3 x 3m), com isolamento acús-

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tico parcial e iluminação artificial, na Universidade Bandeirante de São Paulo. Nesta sala, o voluntário foi adequadamente posicionado sentado em frente a uma mesa, sobre a qual estava um computador e um joystick utilizados para os testes.

MaterialPara a coleta de dados e análise do comporta-

mento motor, foram desenvolvidos quatro ambientes computacionais em forma de labirinto, utilizando-se o software Game Maker 5® – copyright© 2000–2003 (Figura 1).

Os participantes (representados por um ícone controlado por joystick) foram orientados a interagir, no menor tempo, e com o menor índice de erros pos-síveis.

O primeiro ambiente reproduziu as caracte-rísticas de um ambiente fechado (previsível e estável); e os ambientes “A”, “B” e “C” reproduziram as ca-racterísticas de um ambiente aberto (imprevisível).

O “labirinto” que representou o ambiente fechado se caracterizou por não apresentar passa-gens marginais, passagens ocultas e paredes ocultas; o ícone vermelho representa o participante; o ícone

verde representa a pista a ser evitada (imóvel); cada encontro com esta pista representa 1 erro cometido; os ícones alaranjados e amarelos representam pistas a serem captadas (estáticas/presentes desde o início do jogo).

O “labirinto” que representou o ambiente aberto “A” apresenta 4 passagens marginais e 2 pa-redes ocultas; o ícone vermelho representa o parti-cipante; ícones verdes representam pistas a serem evitadas (móveis/direções aleatórias); cada encontro com esta pista representa 1 erro cometido; ícones alaranjados e amarelos representam pistas a serem captadas (estáticas/aparecendo após o início do jogo); ícones estrela, quando captados, permitem interação com as pistas representadas pelos ícones verdes, as quais tornam-se azuis por um breve perío-do de tempo (período de interação sem caracterizar erro), retomando as características do estado inicial após alguns segundos.

Os “labirintos” representados pelos ambientes abertos “B” e “C” se apresentam como o ambiente Aberto “A”, mas com nova configuração de cores, disposição das pistas, passagens e paredes ocultas.

Os ambientes foram apresentados e os dados coletados por meio de um computador com micro-processador Pentium 4, 512 MB DDR e a interface apresentada por meio de uma tela plana de 17”. Para a realização dos testes, os indivíduos fizeram uso de um joystick (controle manual) Microsoft®.

O tempo, em segundos, tomado para o indiví-duo completar a tarefa foi aferido manualmente por meio de um cronômetro da marca TIMEX® – mo-delo Triathlon. Os erros ocorridos durante a inte-ração com os ambientes foram aferidos em número absoluto, pelo pesquisador, em uma ficha individual para posterior análise.

ProcedimentoOs participantes foram divididos em três gru-

pos de forma aleatória, de 10 indivíduos cada, e adequadamente posicionados em uma cadeira com encosto e apoio de braços, em frente a uma mesa, se-gundo a Norma Regulamentadora (NR) n.0 17 – Er-gonomia - Redação dada pela Portaria n.0 3.751 de 23 de novembro de 1990 do MT/PS.

Os grupos foram organizados da seguinte for-ma: o primeiro grupo, considerado como controle, não foi adaptado em nenhum dos ambientes propos-tos; o segundo grupo treinou no ambiente fechado e o terceiro grupo treinou no ambiente aberto “A”. A fase de adaptação (treino) ao ambiente, foi caracteri-

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Figura 1. Labirinto: Ambiente fechado – labirinto caracterizado por não apresentar passagens marginais, passagens ocultas e paredes ocultas; o ícone vermelho representa o participante; o ícone verde representa a pista a ser evitada (imóvel); os ícones alaranjados e amarelos represen-tam pistas a serem captadas (estáticas/presentes desde o início do jogo). Ambiente aberto – labirinto caracterizado por apresentar 4 passagens mar-ginais e 2 paredes ocultas; o ícone vermelho representa o participante; ícones verdes representam pistas a serem evitadas (móveis/direções alea-tórias); ícones alaranjados e amarelos representam pistas a serem capta-das (estáticas/aparecendo após o início do jogo); ícones estrela, quando captados, permitem interação com as pistas representadas pelos ícones verdes, por período específico de tempo, sem caracterizar erro.


originalzada pela exposição dos indivíduos a cinco oportuni-dades seqüenciais de interação (blocos), com interva-los de 2 minutos (repouso) entre cada bloco.

Este tempo de intervalo é defendido por auto-res (4), em seus estudos, como adequado para a re-produção de uma determinada tarefa, favorecendo o aprendizado na realização da mesma.

Após a fase de adaptação, os dois grupos e o gru-po controle foram expostos à interação nos ambientes abertos “B” e “C” sequencialmente, uma única vez.

Todos os participantes receberam as instru-ções sobre os procedimentos da pesquisa, e as dúvi-das foram respondidas pelo pesquisador.

Análise EstatísticaAs variáveis dependentes Erro e Tempo para

realização das tarefas foram consideradas para análi-se do desempenho dos voluntários. Os dados obtidos na primeira fase da pesquisa (adaptação), foram sub-metidos à análise estatística utilizando-se os testes de Komolgorov-Smirnov (determinando a validade da amostra para a pesquisa), Análise de Variância para Medidas Repetidas – (ANOVA) e Análise de Homo-geneidade de Variância, (determinando a diferen-ça entre os grupos nas variáveis dependentes Erro e Tempo, nos ambientes propostos), e o Newman-Keuls (um pós-teste utilizado para a verificação de diferenças entre os grupos).

Para a segunda fase da pesquisa (pós adapta-ção), a análise dos resultados concentrou-se somente na variável Tempo, uma vez que a variável Erro não mostrou valores expressivos entre os grupos, durante a fase de adaptação. A análise foi realizada utilizando-se os testes ANOVA e Newman – Keuls. Foram conside-rados como significativos os valores de p < 0,05.

RESULTADOSO teste de Komolgorov-Smirnov demonstrou

homogeneidade e distribuição normal da amostra em relação a variável Tempo. A análise das tarefas não revelou valores significativos (p > 0,05). Neste teste, estes valores justificaram a continuidade da análise, com a validação da amostra.

Houve tendência a uma interação entre os fa-tores grupo e tarefa (p = 0,099). O grupo treinado no ambiente fechado tendeu a melhorar o tempo de de-sempenho em função das tarefas, o que não foi obser-vado com grupo treinado no ambiente aberto “A”.

Houve uma diferença significativa entre as ta-refas do grupo treinado no ambiente fechado e do grupo treinado no ambiente aberto “A” (p = 0,0036).

Durante a fase de adaptação, os indivíduos do grupo treinado no ambiente fechado apresentaram uma média e desvio-padrão de tempo significati-vamente maior na primeira tarefa (94,8 ± 42,80 s) quando comparados a terceira (77,95 ± 25,14 s; p = 0,028), quarta (73,3 ± 29,36s ; p = 0,007), e quinta tarefas (72,5 ± 16,79 s; p = 0,007) de tarefas.

O grupo que durante a fase de adaptação trei-nou no ambiente fechado, apresentou uma tendên-cia (p = 0,068) a levar mais tempo para completar a tarefa dos ambientes abertos “B” (109,8 ± 49,29 s) e “C” (95,4 ± 22,37 s), do que o grupo que se adap-tou no ambiente aberto “A”, ao executar a tarefa dos mesmos ambientes abertos “B” (86,1 ± 17,89 s) e “C” (91,4 ± 26,89 s).

Nos ambientes aberto “A” e fechado, o tempo de desempenho dos indivíduos no quinto bloco da fase de adaptação apresentam média e desvio padrão sig-nificativamente mais rápido (72,5 ± 16,79 s) quando comparados ao tempo de desempenho nos ambientes abertos “B” (97,95 ± 38,08 s) e “C” (93,4 ± 24,16 s).

Os resultados mostram não existir diferença significativa (p = 0,3940) entre o desempenho do grupo controle no desempenho das tarefas dos am-bientes abertos “B” (104 ± 28,66 s) e “C” (93,3 ± 31,24 s), com o desempenho dos grupos treinados nos ambientes fechado e aberto “A”, mas o grupo controle mostrou um desempenho similar ao do gru-po que treinou no ambiente Fechado.

Em relação à variável Erro, a análise de va-riância para medidas repetidas (ANOVA) mostrou não haver diferença significativa entre os indivíduos dos grupos treinados nos ambientes fechado e aberto “A”, nas cinco tarefas realizadas durante a fase de adaptação (p > 0,05).

DISCUSSÃOOs grupos estudados mostraram melhora pro-

gressiva de desempenho a cada tarefa realizada duran-te a fase de adaptação aos ambientes fechado e aberto “A”, diminuindo o tempo de execução da tarefa.

O grupo treinado no ambiente fechado levou um tempo maior na execução da tarefa quando comparado ao grupo que treinou no ambiente aberto “A”, e apresen-tou melhora do desempenho a cada tarefa realizada.

Estes dados em conjunto, sugerem que a práti-ca de tarefas em ambientes fechados é benéfica para a fase de aquisição do aprendizado. Em contraparti-da, a prática de tarefas em ambientes abertos é pre-judicial para a fase de aquisição, mas benéfica para as fases de retenção e transferência do aprendizado.

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Nas tarefas em ambientes abertos, o indivíduo é obrigado a observar e captar aspectos relevantes da tarefa, melhorando o desempenho.

O nível de interferência contextual e o nível de conhecimento de resultados durante a aquisição de habilidades motoras influenciam a capacidade de retenção do aprendizado e transferência deste aprendizado para o desempenho de tarefas simila-res, o que pode ser confirmado neste estudo1.

Estes resultados demonstram que à medida que o desempenho de uma habilidade melhora, cer-tas características comportamentais do desempenho tornam-se mais estáveis, ou seja, não serão facilmen-te perturbadas por pequenas alterações nas caracte-rísticas pessoais ou ambientais. A interação do indi-víduo com o ambiente, pode provocar condições de desequilíbrio, exigindo a auto-organização das res-postas motoras para que o mesmo se adapte a estas diferentes situações1,4.

Ao interagir com os ambientes, os participan-tes da pesquisa mostraram variação entre os níveis de desempenho de uma tentativa para outra. As res-postas motoras decorrentes da auto-organização exi-gida para interagir com os ambientes podem tornar-se mais consistentes com a prática ou treino da tarefa a ser executada levando a um melhor desempenho6.

Neste contexto, a aprendizagem não se limita a um aperfeicoamento do desempenho, mas junto a características relacionadas ao controle motor, po-dem expressar o comportamento motor e funcional de uma pessoa12.

Ao considerarmos os resultados da análise da variável Erro durante a fase de adaptação, não foi observada diferença entre os grupos. Podemos suge-rir que os indivíduos não mostraram dificuldades no aprendizado da tarefa, adquirindo comportamentos motores consistentes durante esta fase12.

Assim, a aprendizagem pode ser considerada como um aperfeiçoamento do desempenho, ou seja, o desempenho aperfeiçoado permite que o indivíduo se adapte a uma grande variedade de características do contexto ou ambiente de interação13.

Tanto a teoria generalizada dos programas motores como a teoria dos efeitos da interferência contextual, baseiam-se no conceito de variabilidade da pratica, relacionando-a com a melhora da reten-ção e transferência de habilidades motoras14.

As alterações do desempenho dos participantes foram observadas na comparação dos tempos dos indi-víduos no último bloco da fase de adaptação com os tem-pos dos indivíduos nos ambientes abertos “B” e “C”.

Os resultados mostram que o grupo adapta-do no ambiente aberto “A” teve uma tendência a ser mais rápido, na execução das tarefas dos ambientes abertos “B” e “C”, que o grupo adaptado no am-biente fechado. e que não houve diferença significa-tiva quando estes dois grupos foram comparados ao grupo controle, no desempenho das tarefas dos am-bientes abertos “B” e “C”. O grupo controle mostrou um desempenho similar ao do grupo que treinou no ambiente fechado.

Este cenário nos remete à literatura, onde temos que o conceito de transferência de aprendi-zado afirma que a influência da experiência prévia na interação do indivíduo com um novo contexto ou na aprendizagem de uma nova habilidade pode ser uma influência positiva, negativa ou neutra12.

A transferência positiva ocorre quando a ex-periência com uma habilidade ajuda ou facilita o desempenho do indivíduo na tarefa. A transferência negativa ocorre quando a experiência com uma ha-bilidade impede ou interfere no desempenho do in-divíduo na tarefa. A transferência neutra não altera o desempenho em um novo contexto ou na aprendi-zagem de uma nova habilidade12.

Então, apesar da diferença pouco significa-tiva no tempo de desempenho das tarefas quando comparado aos demais grupos, o grupo adaptado no ambiente aberto “A” foi mais consistente em relação ao comportamento motor e interação com os outros ambientes. A adaptação prévia neste grupo determi-nou uma transferência positiva do aprendizado.

Essa relação pode explicar ainda, a similaridade observada entre o desempenho nas tarefas do grupo controle e do grupo adaptado ao ambiente fechado.

Assim, vamos de encontro à hipótese desta pesquisa, já que os indivíduos adaptados à execução de tarefas visuo-espaciais que envolviam situações desconhecidas e não orientadas (ambiente aberto) tiveram melhor desempenho nestas tarefas quando comparados à indivíduos adaptados à situações está-veis e orientadas (ambiente fechado).

A interferência contextual (ambiente de inte-ração) foi a maior determinante das estratégias mo-toras a serem desenvolvidas pelos indivíduos. A prá-tica sob grande interferência contextual determinou uma tendência para o processamento mais elabo-rado do material aprendido, e desta forma facilitou a retenção de habilidades motoras, tanto quanto a diminuição da dependência da memória no restabe-lecimento do contexto inicial da ação realizada nos ambientes computacionais propostos8.

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CONCLUSÃOEste estudo sugere que indivíduos adaptados à

execução de tarefas visuo-espaciais que envolvam situ-ações desconhecidas e não orientadas (ambiente aber-to) apresentam uma tendência a um melhor desempe-nho nestas tarefas, quando comparados a indivíduos adaptados em situações estáveis e orientadas (ambien-te fechado), na realização de uma mesma tarefa.

Pesquisas futuras são necessárias para avaliar as implicações clínicas dos resultados deste estudo, bem como a relação dos dados obtidos em ambiente computacional, com o ambiente natural.

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Síndrome da Mão Alienigena após infarto no território da artéria cerebral posteriorAlien Hand Syndrome in posterior cerebral artery territory stroke

Carlos Américo Pereira Viana1, Lílian Tiema Sonoda1, Patrícia Shoga Abreu1, Suzana Valente2, Luiz Felipe Giacomelli3, Márcia Abranches4



Endereço para correspondência:Carlos Américo Pereira Viana

Rua do Vintém 06/20229015-380 Vitória, ES

Fone: (27) 8801-3942 E-mail: [email protected]

Trabalho realizado no setor de fisioterapia neurológica da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP e Hospital São Paulo.

Especialistas do curso de Fisioterapia Neurológica da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP.

Fisioterapeuta e coordenadora da empresa BCV - Saúde em Movi-mento. Especializada em fisioterapia motora Hospitalar e ambulatorial aplicada à neurologia pela UNIFESP e especializada em fisioterapia hospitalar pelo Hospital Israelita Albert Einstein.

Fisioterapeuta graduado pela Faculdade Salesiana de Vitória, res-ponsável pela clinica Fisicor, Vitória-ES.

Fisioterapeuta do Hospital São Paulo e preceptora do curso de Fi-sioterapia motora hospitalar e ambulatorial aplicada à neurologia da UNIFESP.

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SUMMARY

Alien hand syndrome (AHS) is defined a involuntary motor activity associated with a strange sensation of the affected up-per limb. The common onset of AHS is after an acute stroke, but it is not associated with a specific etiology. There are three variants of AHS described in the literature: lesions of the cor-pus callosum; associated with lesions of medial/ frontal lobes, and a rare posterior-variant AHS in association with subcor-tical and/ or posterior cortical injuries. Although symptoms are different between the variants, a felling of foreignness and loss of control over of the involved limb is common. In these review of the literature we found 12 cases of posterior AHS after stroke, and concluded that involuntary movement of the affected limb is the hallmark of these variant. Other frequent clinic features of posterior-variant AHS are ataxia, hand levi-tation, spatial neglect and hemianopsia. There wasn’t a direct correlation between the lesions’ topography and symptoms in the patients studied.

Keywords: Movement disorders. Stroke. Posterior Cerebral Artery.

Citation: Viana CAP, Sonoda LT, Abreu PS, Valente S, Gia-comelli LF, Abranches M. Alien Hand Syndrome in posterior cerebral artery territory stroke.

RESUMO

A síndrome da mão alienígena (SMA) é definida como uma ati-vidade motora involuntária do membro superior juntamente com percepção estranha do membro. Não está associada a uma etiologia determinada, sendo comum seu surgimento após acidente vascular encefálico (AVE) agudo. Três tipos de SMA são relatados na litera-tura: envolvendo lesões no corpo caloso, no corpo caloso associado ao córtex frontal medial dominante, e uma variante posterior, que afeta áreas corticais e subcorticais da circulação posterior, este úl-timo o mais raro. Existem diferenças entre os tipos em relação aos sintomas apresentados, porém são comuns nos 3 tipos: a percepção estranha do membro e os movimentos involuntários. Após revisão da literatura de 12 casos de SMA posterior por AVE, o principal sinal encontrado é a movimentação involuntária do membro afe-tado. Outras características clínicas encontradas freqüentemente nesta variante são: ataxia e sinais de levitação do membro, hemine-gligência, e hemianopsia. Não há correlação direta da topografia da lesão com os sintomas apresentados.

Unitermos: Transtornos Motores. Acidente Vascular Encefálico. Artéria Cerebral Posterior.

Citação: Viana CAP, Sonoda LT, Abreu PS, Valente S, Gia-comelli LF, Abranches M. Sindrome da Mão Alienigena após infarto no território da artéria cerebral posterior.

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revisãoINTRODUÇÃO

A síndrome da mão alienígena (SMA) foi descrita em 1908 por Goldstein como um tipo de apraxia e uma sensação estranha entre o pa-ciente e sua mão. Em 1972, Brion e Jedynak de-nominou-a de main étrangère ou alien hand (mão alienígena)1,2. A partir de 1982 foi considerada um conjunto de sinais e sintomas sem correlação neuroanatômica, porque decorria de lesões em diferentes localizações3.

Trata-se de uma condição clínica rara cau-sada por acidente vascular encefálico (AVE) isquê-mico ou hemorrágico, tumores ou outras lesões no corpo caloso2,4.

Sinais clínicos descritos da SMA incluem: a) conflito intermanual; b) movimento espelhado, onde uma mão move-se automaticamente imitando o movimento da outra; c) sincinesia; d) reflexo de preensão; e) busca impulsiva por objetos, ou segun-do Denny-Brown uma apraxia magnética em que a mão afetada procura e agarra objetos como se fosse atraída por uma força magnética, sendo difícil soltá-los e f) comportamento compulsivo de manipulação de objetos. Comum em todos os casos é a percepção do membro como estranho e os movimentos estarem fora do controle do paciente1,5,6.

Dois subtipos reconhecidos de SMA ocorrem no lobo frontal e um no lobo pariental. Nas varia-ções frontais, a SMA está associada a lesões na área dominante da linguagem, e na região anterior do córtex fronto-medial, ou mesmo em lesões da região anterior do corpo caloso. O termo SMA posterior é usado para pacientes com lesões no córtex parietal e occipital, bem como em áreas subcorticais, exceto na região do corpo caloso3.

O termo usual para descrever a SMA requer somente a sensação de que “o membro não perten-ce ao corpo”, apresente “vontade própria” e reali-ze atos motores involuntários7. Existe ainda a inca-pacidade do paciente de reconhecer parte do seu membro quando a acuidade visual é comprometida, caracterizando heminegligência5. Alguns movimen-tos involuntários, ataxia e/ou levitação do membro acometido6 também podem ocorrer.

Aspectos da personalidade podem interferir com os sinais da SMA. A personificação da mão alie-nígena com mais freqüência é aquela em o paciente trata o membro como se fosse um bebê1.

Até o momento, a fisiopatologia envolvida no desenvolvimento da SMA existe apenas para os ca-sos da circulação anterior. Nesta, ocorre uma desco-

nexão entre as áreas motoras suplementares (anteci-patórias) entre os dois hemisférios, devido um dano no corpo caloso. A área pré-motora (reativa), nor-malmente controlada pela área motora suplementar, torna-se hiper-reativa, levando aos sinais e sintomas da SMA. As novas concepções, em casos de lesão posterior, são focadas nas mudanças de esquema corporal acompanhada de movimentos involuntá-rios do membro superior1.

O objetivo deste estudo foi revisar os casos de SMA posterior descritos na literatura a fim de encontrarmos os sinais e sintomas mais comuns entre os pacientes. E o objetivo secundário foi verificar se há correlação entre a topografia da lesão e as diferentes características encontradas nos pacientes.

MÉTODOTipo de estudo: revisão da literatura.Bases de dados: Lilacs, Medline, Pubmed,

SciELO, Cochcrane, Periódicos capes.Descritores de assunto: Movement disturb,

Cerebrovascular Accident, Posterior Cerebral Artery.Período de publicação: 1966–2006.Critérios de inclusão: Foram incluídos nes-

te trabalho todos os tipos de estudo que citavam ca-sos clínicos de SMA posterior por acidente vascular encefálico no território da artéria cerebral posterior.

Critérios de exclusão: Foram excluídos es-tudos que mencionavam SMA por outras etiologias senão vascular e SMA frontal.

Seleção dos estudos: Inicialmente os estu-dos foram selecionados pelo título e resumo e, quan-do necessário, pelo conteúdo completo do artigo. A seleção foi realizada pelos autores do estudo.

RESULTADOSApós revisão da literatura e seleção dos arti-

gos, foram inclusos neste trabalho doze artigos e co-locados em duas tabelas em ordem decrescente em relação ao ano de publicação (Tabelas 1 e 2). Nos mesmos encontram-se os dados obtidos, tais como: sexo, idade, topografia da lesão e sinais e sintomas. Os sinais e sintomas quando citados nos artigos fo-ram designados como presentes, ou ausentes, quan-do não citados.

Dos doze pacientes relatados, oito eram do sexo feminino e cinco masculino. A idade dos pa-cientes variou de 50 a 81 anos, sendo a média 67,3 ± 39,96. Dez casos apresentaram isquemia à direita e apenas dois à esquerda.

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DISCUSSÃOFrente aos resultados obtidos, o sinal mais en-

contrado nestes pacientes foi a presença de movimen-tos involuntários do membro superior, como se o mes-mo fosse controlado por forças externas referindo-os como tendo “vida própria”. Este sinal foi encontrado em 11 relatos de caso e não foi citado em um artigo2-

5,8-14. Sete pacientes apresentaram heminegligência em hemicorpo esquerdo2,4,5,10,11,13,14. Sete pacientes apre-sentaram ataxia do membro superior3,5,8,11,13,14, e dois casos não apresentavam ataxia4,12; nos demais artigos esta característica não foi mencionada. Hemianopsia foi encontrada em seis pacientes2,4,10,11,13,14. Compor-tamento de levitação e sincinesia incapacitante foram

encontrados em cinco casos; no entanto, a presença de um desses sintomas não foi diretamente relaciona-da à presença do outro apenas em dois casos2,3. A sin-cinesia incapacitante estava ausente em um caso4, no entanto nos outros seis casos5,8,10,11,14,15 este dado não foi citado pelos autores.

Movimentos em espelho também foram relatados em quatro casos2,11,12,15, porém estavam ausentes em dois pacientes3,4. Movimentos com-pulsivos de agarrar objetos estavam presentes em quatro casos, alguns dos quais agarravam o pró-prio pescoço assemelhando-se a uma tentativa de sufocamento2,4,5,11. Dos cinco casos em que o conflito intermanual foi citado, esta característica

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Tabela 1. Sinais e sintomas da Síndrome da mão alienígena (SMA) posterior, publicados nos anos de 2002 a 2006.

Autor, Ano

Kikkert MA, Ribbers GM, Koudstaal PJ

(2006)2

Muangpaisan W, Srisajjakul S,

Chiewvit P(2005)12

Pappalardo A, Ciancio MR,

Reggio E, Patti F (2004)9

Kato H, Iijima M, Hiroi A, Kubo M,

Uchigata M(2003)15

Rohde S, Weidauer S,

Lanfermann H, Zanella F

(2002)3

Pack BC, Stewart KJ, Diamond PT,

Gale SD(2002)5

Sinais e sintomas

Sexo Feminino Masculino Masculino Masculino Feminino Masculino

Idade 50 57 60 63 80 73

Topografia (lado da lesão)

AVE à direita. Po-rém a tomografia computadorizada do encéfalo estava

normal

Corpo caloso (ros-tro, corpo e joelho)

à direita

AVE isquêmico, devido à oclusão

da artéria cerebral posterior esquerda

Região da artéria cerebral posterior direita, incluindo o tálamo direito (núcleo ventral

posterior)

Giros pré e pós-central esquerdos e outras lesões em áreas subcorticais, sem envolvimento do corpo caloso, à

esquerda.

Tálamo à direita

Conflito interma-nual

Não citado Presente Presente Não citado Não citado Não citado

Movimento espe-lhado

Presente Presente Não citado Não citado Ausente Não citado

Sincinesia incapa-citante

Presente Não citado Presente Não citado Presente Não citado

Reflexo de pre-ensão

Não citado Não citado Presente Não citado Não citado Não citado

Busca/ manipu-lação de objetos compulsiva

Presente Não citado Não citado Não citado Não citado Presente

LevitaçãoDo membro

Presente Não citado Não citado Não citado Presente Não citado

Ataxia Não citado Não citado Não citado Presente Presente Presente

Hemianopsia homônima

Presente Não citado Não citado Presente Não citado Não citado

Heminegligência espacial

Presente Não citado Não citado Presente Não citado Presente

Parestesia Não citado Não citado Não citado Não citado Não citado Não citado

Movimentos invo-luntários

Presente Não citado Presente Presente Presente Presente

Outros(quais)

Sensibilidade seve-ramente alterada á

esquerda

Agressividade verbal e física,

alucinações oca-sionais, parafasia e agrafia da mão

esquerda.

Não citado

Hipoestesia tátil e alterações proprioceptivas em hemicorpo

esquerdo

Não citado

Hipoestesia tátil e alterações proprioceptivas em hemicorpo

esquerdo


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Tabela 2. Sinais e sintomas da Síndrome da mão alienígena (SMA) posterior, publicados nos anos de 1995 a 2002.

Autor, Ano

Marey-Lopez J, Rubio-Nazabal

E, Alonso-Magdalena L, Lopez-Facal S

(2002)4

Carrilho PEM, Carameli P, Car-doso F, Barbosa ER, Buchpiguel CA, Nitrini R

(2001)8

Hakan AY, Buonanno FS,

Price BH, Dean AL, Koroshetz WJ, Bundick Jr T, Spinella M

(2000)10

Groom KN, Wing K,

Kevorkian CG, Levy JK

(1999)11

Hakan AY, Buo-nanno FS, Price BH, Dean AL, Koroshetz WJ

(1998)14

Geschwind DH, Iacoboni M, Mega MS,

Zaidel DW, Cloughesy T,

Zaidel E(1995)13

Sinais e Sintomas

Sexo Feminino Feminino Feminino Masculino Feminino Feminino

Idade 64 60 73 79 81 68

Topografia (lado da lesão)

Região dorsal e postero-late-ral ventral do tálamo, corno posterior da

cápsula e mese-céfalo à direita

Lobo parietal direito supe-rior à direita

Parietal, tem-poral e frontal

medial à direita

Infarto da artéria cerebral posterior direita

Tálamo direito, hipocampo,

lobo temporal inferior, esplênio do corpo caloso e lobo occipital

Região posterior do corpo caloso

e região peri-calosal direita

Conflito intermanual

Ausente Não citado Ausente Não citado Não citado Presente

Movimento espelhado

Ausente Não citado Não citado Presente Não citado Presente

Sincinesia incapacitante

Ausente Não citado Não citado Não citado Presente Presente

Reflexo de preensão

Ausente Não citado Presente Não citado Não citado Não citado

Busca/ manipu-lação de objetos compulsiva

Presente Não citado Ausente Presente Não citado Não citado

Levitação do membro

Presente Presente Presente Não citado Não citado Não citado

Ataxia Ausente Presente Presente Presente Presente Ausente

Hemianopsia homônima

Presente Não citado Presente Presente Presente Não citado

Heminegligên-cia espacial

Presente Não citado Presente Presente Presente Não citado

Parestesia Não citado Não citado Presente Não citado Presente Não citado

Movimentos involuntários

Presente Presente Presente Presente Presente Presente

Outros (quais) Não citado

Comprometi-mento severo

da grafia e estereoagnosia

do membro esquerdo

Não citado Não citado

Desorientação no espaço, dis-

metria, Anosog-nosia e déficits

sensoriais.

Apraxia ideomo-tora da mão e

perna esquerda

ral e frontal medial à direita e outro com lesão na região de tálamo direito, hipocampo, lobo temporal inferior, esplênio do corpo caloso e lobo occipital, também à direita. Não foi possível correlacionar pa-restesia à topografia, já que houve pacientes com le-são em regiões encefálicas similares, sem a presença de déficits de sensibilidade.

estava presente em três9,12,15 e ausente em dois ca-sos3,4. Dois pacientes apresentaram reflexo de pre-ensão9,10 e em um caso este sintoma estava ausen-te4; os outros autores não comentaram a presença ou ausência desta característica.

Entre os doze pacientes, dois apresentaram parestesia, um com lesão na região parietal, tempo-

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Rev Neurocienc 2008;16/3:219 215-219

A presença de movimentos propositais ou con-flito intermanual são menos evidentes nesta variante da SMA em que envolve a artéria cerebral posterior. É mais comum a ocorrência de movimentos invo-luntários sustentados, sensação de levitação7 e mo-vimentos estranhos da mão6. Tem sido descrita uma combinação tripla, composta de ataxia, hemianopsia e heminegligência, juntamente com dano sensorial na ausência de comprometimento motor, sendo de-signada como a forma “sensorial” ou “posterior” da SMA5. Nestes casos, hipotetiza-se que o comprome-timento sensorial, hemianopsia homônima e negli-gência espacial esquerda impossibilitam o paciente de reconhecer o movimento de sua mão esquerda, apresentando, assim, a SMA15. Podem ocorrer pos-turas involuntárias anormais quando a atenção não está voltada para o membro, assemelhando-se ao fe-nômeno de levitação8.

Pode-se afirmar que não houve correlação direta da topografia da lesão com os sintomas apre-sentados. Muitos autores não mencionaram todos os sinais e sintomas, desta forma não evidenciaram se a característica estava ausente ou se realmente não foi avaliada.

Permanece indefinido se os casos de mão alie-nígena associadas à lesão posterior representam um subtipo distinto daqueles onde a lesão se localiza fronto-medialmente ou no corpo caloso. Quanto à fisiopatologia, os pacientes com disfunções das estru-turas corticais e subcorticais podem apresentar per-da sensorial, negligência e ataxia do corpo no mes-mo lado da mão alienígena. Talvez a falta de feedback sensorial pudesse resultar na sensação de o braço ter uma força controladora exterior.

CONCLUSÃOO principal sinal e sintoma encontrado nos

pacientes com SMA posterior é a movimentação in-

voluntária do membro. Outros sinais e sintomas fre-qüentemente encontrados nesta variante são: ataxia e sinais de levitação do membro, heminegligência, e he-mianopsia. Não houve correlação direta da topografia da lesão com quaisquer dos sintomas apresentados.

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Estudos clínicos, imunopatológicos e eletrofisiológicos dos nervos periféricos na hanseníaseClinical, imunopathological, and electrophysiological studies of peripheral nerves in Hansen’s disease

Marco Orsini1, Marcos RG de Freitas2, Reny de Souza Antonioli3, Mariana Pimentel de Mello3, Jhon Petter B Reis3, Carlos Henrique Melo Reis4, Júlio Guilherme Silva5, Raimundo Wilson de Carvalho6, Osvaldo JM Nascimento7, Ronald Rodrigues Guimarães6


Aceito em: 24/07/07 Conflito de interesses: não

Endereço para correspondênciaMarco Orsini

R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 24230-240 Niterói, RJ

E-mail: [email protected] Fone: (21) 8125-7634

Trabalho realizado no Serviço de Neurologia – Setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal Fluminense – UFF.

Professor Titular - ESEHA e Doutorando em Neurociências - UFF. Professor Titular de Neurologia Clínica e Chefe do Serviço de Neu-

rologia – UFF.Estagiários do Serviço de Reabilitação Neurológica da UNIFESO

(Fisioterapia).Professor Titular de Neurologia – UNIG e Doutorando em Neuro-

ciências – UFF.Professor Adjunto de Ortopedia e Cinesiologia da UNIFESO.Iniciação Científica – UNIG, Professor do Mestrado Profissional de Ensi-

no de Ciências da Saúde e do Meio Ambiente – UniFOA, Bolsista CNPq.Professor Titular e Coordenador da Pós-Graduação em Neurolo-

gia/Neurociências – UFF.Professor Titular de Parasitologia da Universidade Nova Iguaçu – UNIG.

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RESUMO

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, crônica, causada pelo Mycobacterium leprae, com tropismo, predominante, por pele e nervos periféricos. O tratamento da hanseníase compreende: quimioterapia específica, supressão dos surtos reacionais, pre-venção de incapacidades físicas, reabilitação física e psicossocial. Este artigo revisa os conhecimentos mais atuais da hanseníase, enfocando o acometimento dos nervos periféricos, as formas clínicas e o potencial incapacitante da doença e seus aspectos imunopatológicos e eletrofisiológicos. Trata-se de um estudo de atualização da literatura, onde foi realizada uma busca nas bases de dados Bireme, SciELO, e Pubmed em português e inglês. Os artigos relacionados são do período compreendido entre os anos 1959 e 2005.

Unitermos: Hanseníase. Mycobacterium leprae.Eletromiografia. Reabilitação.

Citação: Orsini M, de Freitas MRG, Antonioli RS, Mello MP, Reis JPB, Reis CHM, Silva JG, Carvalho RW, Nascimento OJM. Estudos clínicos, imunopatológicos e eletrofisiológicos dos nervos periféricos na hanseníase.

SUMMARY

Hansen’s disease is a chronic infectious-contagious disease caused by the Mycobacterium leprae, with tropism, predominant in skin peripheral and nerves. The effective treatment of lep-rosy includes the use of specific therapy, suppression of leprosy reactions, prevention of physical incapacity, and physical and psychosocial rehabilitation. This article reviews the most actual knowledge about Hansen’s disease, focusing the involvement of peripheral nerves, the clinic forms and the disabling potential of the disease, and its immunopathological and electrophysiologi-cal aspects. One is about a literature review, where a search in the databases Bireme, Scielo, and Pubmed in Portuguese and English was carried through. The related articles are understood between years 1959 and 2005.

Keywords: Hansen’s Disease. Mycobacterium leprae. Electromyography. Rehabilitation.

Citation: Orsini M, de Freitas MRG, Antonioli RS, Mello MP, Reis JPB, Reis CHM, Silva JG, Carvalho RW, Nascimento OJM. Clinical, imunopathological, and electrophysiological studies of peripheral nerves in Hansen’s disease.

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Rev Neurocienc 2008;16/3:221 220-230

INTRODUÇÃOA hanseníase é uma doença infecciosa, crôni-

ca, granulomatosa, causada pelo Mycobacterium leprae, que compromete a pele, o sistema nervoso periférico e, ocasionalmente, outros órgãos e sistemas. Constitui um importante problema de saúde pública no Brasil, tornando-o o segundo país em número de casos no mundo, após a Índia. No Mercosul sua prevalência é de 6,03/100.000 habitantes1,2. Aproximadamente 94% dos casos conhecidos nas Américas e 94% dos novos diagnosticados são notificados pelo Brasil3.

Inúmeros estudos têm demonstrado que, diante da contaminação, a maioria dos indivíduos oferece resistência ao M. leprae, não desenvolvendo a doença, situação que pode ser alterada em função da relação entre agente, meio ambiente e hospedeiro4-6. Nos que adoecem, a infecção evolui de maneiras diversas, de acordo com a resposta imunológica específica do hospedeiro frente ao bacilo. Esta resposta imune constitui um espectro que expressa diferentes formas clínicas da doença. Com uma resposta imunológica competente o indivíduo evolui para a forma clínica localizada e não-contagiosa da doença; entretanto, se essa competência não for efetiva, uma forma difusa e contagiosa é desenvolvida. Entre estes dois extremos, encontram-se as formas intermediárias, que refletem graduais variações de resistência ao bacilo1,6.

Por ser uma infecção marcada especialmente pelo acometimento de nervos periféricos, a hanseníase provoca danos relacionados à função motora, prejudi-cando os indivíduos na execução de atividades básicas e instrumentais da vida diária. O comprometimen-to sensitivo, presente em todas as formas da doença, freqüentemente precede o envolvimento da função motora. Alguns pacientes iniciam a doença com uma neuropatia periférica, enquanto outros apresentam essas complicações após iniciarem a terapia medica-mentosa7-12. Embora a prevalência da hanseníase ve-nha diminuindo consideravelmente nos últimos anos, a doença continua a ser uma das maiores causas de neuropatia periférica em todo o mundo13. O M. leprae tem a capacidade de invadir o sistema nervoso perifé-rico e causar a neuropatia hansênica14.

Quatro possíveis mecanismos estão relaciona-dos à lesão nervosa periférica na hanseníase: a pre-sença do M. leprae ou de seus antígenos; traumas em regiões superficiais de troncos nervosos; aumento da pressão intraneural; e alterações vasculares em va-sos sangüíneos intraneurais15. Apesar do mecanismo fisiopatológico preciso da neuropatia periférica não estar totalmente esclarecido, acredita-se que a lesão

nervosa ocorra a partir de um infiltrado inflamatório subagudo ou crônico que pode ocupar o endoneuro, perineuro e epineuro, levando a injúria gradual das fibras neurais, seguido por remodelamento do pa-rênquima nervoso em tecido fibrótico16.

A hanseníase também provoca alterações in-flamatórias e/ou secundárias na função muscular resultando em deformidades em tecidos moles e arti-culações. O envolvimento da musculatura estriada es-quelética tem sido caracterizado como conseqüente da neuropatia periférica em função de desnervação mus-cular5,17,18. Entretanto, escassos estudos experimentais revelam acometimento muscular primário19-22.

Em razão da complexidade da hanseníase, sua infectividade, seu potencial incapacitante e sua longa presença na história da medicina, esta tem sido histo-ricamente uma doença confinada a hospitais ou ins-tituições fechadas dedicadas ao cuidado de doenças complexas. Com a implementação dos esquemas de poliquimioterapia (PQT) recomendados pela Orga-nização Mundial de Saúde (OMS), sua prevalência diminuiu drasticamente e, o mais importante, a per-cepção da hanseníase como doença curável teve um efeito positivo sobre as questões de controle da enfer-midade, tanto do lado dos pacientes como das equi-pes de saúde. Entretanto, dois pontos primordiais até agora permanecem não resolvidos, sendo seu estigma e potencial incapacitantes23,24. Mesmo que a PQT te-nha contribuído de várias formas para uma melhora no controle da doença, o dano neural é até o momen-to uma ameaça presente aos agentes de programas de controle e um desafio aos pesquisadores12,25,26.

Em razão do que se conhece da patologia, do ponto de vista da lógica, a melhor abordagem para a prevenção do dano neural e as conseqüências provo-cadas pela hanseníase é o diagnóstico precoce e trata-mento adequado. Entretanto, determinados pacientes ainda necessitarão de ações para prevenir ou evitar a progressão de deficiências/incapacidades, ou mesmo de medidas reabilitativas. Este grupo poderá ser cons-tituído dos seguintes casos: casos novos já detectados com alguma incapacidade; casos que desenvolverão algum tipo de incapacidade durante ou após o tér-mino do tratamento, e casos antigos diagnosticados tardiamente com incapacidades já instaladas1,24.

Definição e epidemiologia da hanseníaseA hanseníase é uma doença na qual o bacilo

responsável, M. leprae, possui preferência pelas mem-branas mucosas e pele, e pelos troncos nervosos peri-féricos1,27. O M. leprae é um microorganismo acidófilo


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222220-230

em forma de bastonete, que se assemelha morfologi-camente ao bacilo da tuberculose. Pode ser demons-trado em lesões cutâneas e, por vezes, está presente no sangue de pacientes hansenianos2,28-30. Devemos recordar que o bacilo ainda não é cultivável, mesmo tendo sido a primeira bactéria a ser identificada como agente causador de uma doença humana24.

A hanseníase é uma doença contagiosa com dis-tribuição mundial31. Estima-se um número de afetados variando em torno de 10 a 15 milhões, principalmente em países em processo de desenvolvimento32,33. Ape-sar de apresentar altos índices em países mais pobres e, nestes, nos estratos da população menos favorecida, não se sabe ao certo a influência de variáveis como moradia, estado nutricional, infecções concomitantes e infecções prévias por outras micobactérias. O papel de fatores genéticos tem sido avaliado há muito tempo e, de igual modo, a distribuição da doença em con-glomerados, famílias ou comunidades com antece-dentes genéticos comuns sugere esta possibilidade34,35. Enquanto a doença se torna mais grave em algumas regiões, 15 países com mais de 1 milhão de habitan-tes foram considerados endêmicos pela OMS ao final de 2000, destes países seis respondem por 88% dos novos casos, concentrando a endemia na África, Ásia e América Latina. Os países mais afetados são Ango-la, Brasil, Índia, Madagascar, Moçambique, Nepal, e Tanzânia, sendo que todos eles têm intensificado suas ações de controle36.

Classificação da HanseníaseA classificação de Madri de 1953 adota critérios

de polaridade, baseados nas características clínicas da doença, acrescidos pelos aspectos bacteriológicos, imunológicos e histológicos da hanseníase, definindo os grupos polares, tuberculóide (T) e virchoviano (V) ou lepromatoso (L); o grupo transitório e inicial da doença, a forma indeterminada (I); e o instável e in-termediário, a forma borderline (B) ou dimorfa (D)6,37. Os quatro grandes critérios que definem a classifica-ção da doença são os abaixo citados: clínico (aspectos de lesões cutâneas, variando em número, extensão, definição de margens e simetria de distribuição); bac-teriológico (presença ou ausência do M. leprae, e seus aspectos morfológicos, variando de numerosos, ínte-gros e agrupados, formando globias, a raros, fragmen-tados e ausentes); imunológico (imunorreatividade a lepromina – reação de Mitsuda, com leitura após 21 a 28 dias); histológico (aspectos histopatológicos das lesões, variando de granulomas bem definidos a infil-trado difuso linfo-histocitário)38,39.

A classificação de Ridley & Jopling adota sub-grupos dentro do espectro, que obedece a critérios clínicos e bacteriológicos, e enfatiza os aspectos imu-nológicos e histopatológicos. Siglas são utilizadas para indicar as duas formas polares tuberculóide-tubercu-lóide (TT) e lepromatoso-lepromatoso (LL) e os três subgrupos: borderline-tuberculóide (BT), borderline-borderline (BB), borderline-lepromatoso (BL)1.

Formas clínicas da hanseníase

Hanseníase IndeterminadaAs lesões referentes à hanseníase indetermina-

da (HI) surgem após um período de incubação que varia, em média, de dois a cinco anos. É caracterizada pelo aparecimento de manchas hipocrômicas, com alteração de sensibilidade, ou simplesmente por áre-as de hipoestesia na pele40. As lesões são em pequeno número e podem localizar-se em qualquer área cutâ-nea. Freqüentemente, apenas a sensibilidade térmica encontra-se alterada. Não existe comprometimento de troncos nervosos nesta forma clínica. A hanseníase indeterminada é considerada a primeira manifesta-ção da hanseníase e, após um período de tempo que varia de poucos meses até anos, ocorre evolução para a cura ou para outra forma clínica1. É freqüentemente observada em regiões do mundo onde a doença é en-dêmica ou hiperendêmica41. Discute-se que as formas indeterminadas podem ser consideradas um estágio inicial e transitório da doença, sendo encontradas em indivíduos de resposta imune não definida diante do bacilo, usualmente crianças42.

Hanseníase tuberculóideA hanseníase tuberculóide caracteriza-se pela

forma clínica de contenção da multiplicação bacilar, dentro do espectro da doença. As lesões cutâneas, com bordas pronunciadas, são únicas ou em pequeno nú-mero e assimetricamente distribuídas pelo tegumento. Apresenta-se, quando mácula, como lesão hipocrô-mica ou eritematosa, delimitada por micropápulas, e, quando placa, como lesão eritematosa ou acobreada, difusamente infiltrada, ou com tendência central ao aplainamento, e limites externos sempre nítidos e bem definidos40. Em estudo realizado por Brito a presença de infiltração pode sugerir hanseníase multibacilar43. Segundo dados da OMS, a classificação do número de lesões, adotada a partir de pesquisas de bacilos em esfregaços cutâneos, considera multibacilares pacien-tes que apresentarem mais de 5 lesões, diferentemente de paucibacilares, no máximo 544.

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Rev Neurocienc 2008;16/3:223 220-230

Geralmente, as lesões não ultrapassam 10 cm de diâmetro, e os danos em ramos neurais acentu-am-se rapidamente, resultando em alterações tanto sensitivas quanto autonômicas, que evoluem para hipoestesia e anestesia, em pele de superfície seca, hipoidrótica, com diminuição ou ausência de pêlos. Além da pele, o envolvimento de troncos nervosos ocorre em pequeno número, em regra, próximo às lesões cutâneas. Os nervos, preferencialmente, aco-metidos são o ulnar, mediano, radial, fibular comum, tibial posterior, auricular e supraorbitário6. Neste grupo clínico, podemos encontrar somente compro-metimento neural, sem lesões cutâneas, denominan-do-se hanseníase tuberculóide neural pura6.

Na forma tuberculóide, ao ser avaliada a res-posta imune ao M. leprae, através da intradermorre-ação de Mitsuda, observa-se uma reação fortemente positiva, sempre maior que 5 mm, atingindo de 8 a 15 mm de diâmetro, muitas vezes com ulceração central. A baciloscopia, via de regra, é negativa; em alguns casos, encontram-se raros bacilos na histopatologia de cortes de pele, observando-se infiltração de células epitelióides, gigantócitos circundados por linfócitos, na periferia, constituindo granuloma bem definido, que invade a derme e, por vezes, a epiderme, além de comprometer filetes nervosos, e anexos cutâneos, como glândulas sudoríparas e aparelho pilossebáceo6.

Hanseníase virchowianaTrata-se de uma forma multibacilar, reconhe-

cida por corresponder ao pólo de baixa resistência, dentro do espectro imunológico da doença. Portan-to, manifesta-se em indivíduos que apresentam imu-nidade celular deprimida para o M. leprae. Admite-se que a hanseníase virchowiana possa evoluir a partir da forma indeterminada ou apresentar-se como tal desde o início. Sua evolução crônica caracteriza-se pela infiltração progressiva e difusa da pele, mucosas, das vias aéreas superiores, olhos, testículos, nervos, podendo afetar, além disso, os linfonodos, o fígado e o baço. Na pele descrevem-se pápulas, nódulos e má-culas. A infiltração é difusa e mais acentuada na face e nos membros. A pele torna-se luzidia, xerótica, com aspecto apergaminhado e tonalidade semelhan-te ao cobre. Há rarefação dos pêlos nos membros, cílios e supercílios. São sinais precoces de hanseníase virchowiana, a obstrução nasal, rinorréia serossan-guinolenta e edema de membros inferiores1. Nesta forma também podemos encontrar acometimento isolado dos nervos periféricos como também mono-neuropatias múltiplas e polineuropatias.

Hanseníase borderline ou dimorfaNa hanseníase borderline ou dimorfa, identi-

ficamos aspectos clinicodermatológicos, que se apro-ximam do pólo virchowiano ou tuberculóide, até no mesmo paciente, e esta aparência dimorfa reflete a instabilidade neurológica. A evolução da doença e a ausência de tratamento poderiam conduzir alguns pacientes ao pólo virchowiano. Dentro da multipli-cidade de aspecto das lesões cutâneas, observamos máculas eritematosas, em pele clara, além de hipo-crômicas, em pele escura, que assume por vezes uma tonalidade avermelhada, sendo comum também a presença de pápulas, tubérculos, nódulos e placas. À proximidade ao pólo tuberculóide notam-se lesões mais delimitadas e anestésicas, e a pesquisa aponta raridade ou ausência de bacilos. Por outro lado, à proximidade ao pólo virchowiano observa-se lesões mais numerosas, brilhantes, com menor delimitação de limites, cuja perda de sensibilidade não é tão in-tensa, e a pesquisa registra a presença de um maior número de bacilos6.

Foram descritas, classicamente, como repre-sentantes do grupo borderline, lesões de aspecto anular, circulares e ovais, ou foveolar. Lesões anula-res possuem anel eritematoacobreado, mais delimi-tado interna e externamente, quando comparadas as foveolares, estas últimas denominadas também de lesões tipo “queijo-suiço”, representadas por placas eritematosas, cujos limites externos mal definidos, com eritema que se esmaece, gradativamente, con-trastam com a definição mais acentuada dos limites internos da borda da lesão cutânea6.

Dentro da classificação de Ridley & Jopling, as lesões cutâneas, representadas pelo grupo border-line-tuberculóide, assemelham-se às da hanseníase tuberculóide. Elas tendem a ser definidas e hipocrô-micas, embora sejam menos marcantes quanto à in-filtração e pronunciamento de suas bordas, que, por sua vez, não são bem delimitadas e, gradualmente, se confundem com pele normal. Há variação na defini-ção das margens destas lesões, quando comparadas em toda a sua extensão, podendo ser mais elevadas e bem definidas, ou aplainadas e vagamente delimita-das. Com freqüência são contatadas lesões satélites, próximas às margens de placas extensas. O número de lesões tende a ser superior a 10 ou 20, multibaci-lar e, caso sejam comparadas as da hanseníase tuber-culóide, têm maiores dimensões, chegando a atingir um membro todo. As lesões neurais são significativas, freqüentemente graves, atingindo mais de um tronco nervoso com padrão assimétrico45.


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A forma clínica borderline-borderline é a mais instável dentro do espectro. Em geral, numerosas lesões cutâneas, que tendem a distribuição simétri-ca, de diversos tipos e dimensões, estão presentes no mesmo paciente. Máculas, pápulas e placas, de tamanhos variados, podem mostrar desde margens bem definidas, em algumas áreas, até margens po-bremente demarcadas, em outras, revelando o as-pecto geográfico ou polimórfico das lesões45.

Na forma clínica bordeline-virchoviana mácu-las se disseminam progressivamente pelo tegumento, sendo mais distintas e elevadas quando comparadas ao polo lepromatoso-lepromatoso, e posteriormente, estas lesões podem dar lugar a uma infiltração difusa6.

Reações HansênicasConcomitantemente, ao curso natural da han-

seníase, sobrepondo-se a uma evolução usualmente lenta e indolente, e relacionando-se aos espectros clínico, imunológico e histopatológico da doença, impõem-se os estados reacionais, produzidos por diferentes mecanismos imunológicos e responsáveis por importante componente de dano tecidual. As reações hansênicas podem corresponder à exacerba-ção da imunidade celular, ou demonstrar efeitos de acentuada formação de imunocomplexos, que foram denominadas por Jopling de reação hansênica tipo 1 e 2, respectivamente28,37,46.

Reação ReversaA reação tipo 1 ou reação reversa (RR), que

ocorre habitualmente em paucibacilares, parece estar associada a um aumento abrupto da respos-ta imune mediada por célula contra antígenos do Mycobacterium leprae. A histopatologia demonstra ex-pansão do granuloma com presença de edema e um influxo de células CD4+ positivas47-49. Tende a sur-gir mais precocemente no tratamento, entre os seis primeiros meses, caracteristicamente na hanseníase dimorfa1,11. As lesões pré-existentes tornam-se eri-tematovioláceas, sensíveis, intumescidas, elevadas, e máculas tornam-se placas. Surge também elevação e melhor definição dos limites das lesões. Evoluem com descamação e, por vezes, sobrevém ulceração. Novas lesões apresentam tendência a surgir, em áre-as adjacentes, assemelhando-se às lesões preexisten-tes, e podem ser numerosas, pequenas e esparsas45. O comprometimento neural é comum, por vezes, acentuado e grave, resultando, ocasionalmente, em marcante perda de função e paralisia súbita. Nervos comprometidos tornam-se intumescidos, com graus

variáveis de dor e exacerbação da sensibilidade local e/ou territorial, destacando-se o comprometimento dos sítios de predileção, como os nervos ulnar, me-diano, radial, fibular comum, tibial posterior e su-pra-orbitário6,50-52.

Reação tipo eritema nodosoA reação tipo 2 ou eritema nodoso hansê-

nico (ENH) representa uma importante causa de morbidade e incapacidade física em pacientes com hanseníase borderline lepromatosa e lepromatosa lepromatosa, acometendo, principalmente, pa-cientes na faixa etária economicamente ativa53,54. A reação ocorre somente em pacientes multibaci-lares, sendo caracterizada por uma manifestação inflamatória sistêmica, apresentando imunopato-logia mais complexa. Pode manifestar-se em casos não tratados, porém um percentual expressivo de indivíduos sob tratamento pode desenvolver um ou mais episódios. Em alguns pacientes essa rea-ção inflamatória pode se tornar crônica e aparecer mesmo após o término do tratamento55-58. Além da pele e nervos outras estruturas podem estar envolvidas: linfonodos, fígado, baço, peritônio, testículos, olhos, articulações, tendões, músculos e ossos. Pode ocorrer febre, leucocitose, estimulação policlonal de anticorpos e presença de imunocom-plexos nos tecidos lepromatosos, caracterizando uma síndrome por imunocomplexos47,57.

Fenômeno de LúcioO fenômeno de Lúcio foi descrito por Lúcio

e Alvarado em 1852, no México, e recebeu essa de-nominação em 1948 por Latapi e Zamora59,60. Re-presenta uma variante da reação hansênica tipo 2 e, histopatologicamente, caracteriza-se como vasculite aguda necrosante, tendo como sinonímia a expres-são “eritema necrosante”61,62. O fenômeno de Lúcio pode ser verificado na hanseníase de Lúcio (forma lepromatosa pura e primitiva) e em outras formas de lepromatosa-lepromatosa63-65. Apesar de descrito o quadro clínico e histopatológico do fenômeno de Lúcio, a patogênese desta reação ainda permanece obscura. Claramente, a presença de bacilos em célu-las endoteliais, associada a fenômenos trombóticos, é importante; entretanto, prováveis fatores imunológi-cos, como depósitos de complexo imune em vasos da derme, genéticos, regionais, e próprios do M. leprae, considerados como envolvidos na etiopatogenia des-ta manifestação clínica, necessitam de um substan-cial investimento de pesquisa66.

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Resultados de estudos clínicos, eletrofisiológicos e imunopatológicos nas lesões de nervos periféricos decorrentes da Hanseníase

As apresentações clínicas da hanseníase estão correlacionadas com padrões imunológicos distintos, variando de uma vigorosa resposta imune mediada por células ao M. leprae, com padrão Th1 no pólo tu-berculóide, a uma ausência de resposta celular espe-cífica aos antígenos do M. leprae no pólo lepromatoso, com predomínio da resposta Th2 e exacerbação da resposta humoral67. O pólo de maior suscetibilidade, hanseníase virchoviana, apresenta depressão da res-posta imune celular, associada ao aumento da produ-ção de citocinas supressoras (IL-4 e TGFb) e redução dos níveis de citocinas ativadoras da resposta imune (TNFa, IL-1 e IFNg). Há ainda menor produção de elementos responsáveis pela oxidação intracelular, como intermediários do nitrogênio (RNI), avalia-da pela expressão da enzima NO sintase induzida (iNOS)68. É provável que a suscetibilidade ao M. le-prae seja determinada por diferentes genes polimór-ficos. Estudos adicionais são necessários para escla-recer os mecanismos das interações complexas entre as citocinas e a participação da diversidade fenotípi-ca da rede de células que contribuem para a defesa do hospedeiro. O entendimento de tais mecanismos poderá oferecer novas abordagens para identificar agonistas e/ou antagonistas para os efeitos pró- ou anti-inflamatórios e em quais circunstâncias sua uti-lização seria apropriada para intervenções imunoló-gicas e/ou imunoterapeuticas67.

Há tempo a hanseníase é considerada uma infecção marcada pelo acometimento de nervos pe-riféricos. Reiteradas vezes, quando existe um número limitado de lesões na pele ou, quando uma pequena quantidade de bacilos é encontrada na mesma, tais organismos estão localizados preferencialmente nos nervos periféricos. As fibras finas, amielínicas, que conduzem os impulsos de dor e temperatura, são significativamente afetadas antes das fibras grossas mielinizadas, que conduzem a sensibilidade vibrató-ria, propriocepção consciente e os impulsos motores. Histologicamente, os bacilos são identificados em va-cúolos intracelulares tanto nas células de Schwann mielinizadas quanto em macrófagos que migram da corrente sangüínea para o espaço perineural. A infec-ção dos nervos pode resultar em desmielinização/re-mielinização crônica, ocasionando com freqüência calcificações e perda permanente da função neural9,69. Essa questão torna a hanseníase uma das maiores causas de neuropatia periférica não-traumática70.

Embora esteja claro que as células de Schwann são os principais alvos da infecção provocada pelo M. leprae, a base molecular do mecanismo de penetração do or-ganismo no nervo e sua posterior afinidade com as células de Schwann, ainda são pouco conhecidos9.

O campo de pesquisas, envolvendo a hansení-ase, foi incitado por trabalhos nos quais foram descri-tos mecanismos moleculares relacionados à afinidade seletiva do M. leprae com as células de Schwann. Tais estudos identificaram uma glicoproteína que se liga à superfície do bacilo e o direciona para a superfície da célula de Schwann, provocando desse modo um mecanismo potencial de internalização71,72.

A unidade axonal/celular das células de Schwann dos nervos periféricos é envolvida pela lâ-mina basal, que consiste de um número de moléculas extracelulares, incluindo lamininas, colágeno tipo IV, entactina/nidogênio, e proteoglycans sulfato-hepari-na73,74. As lamininas são glicoproteínas compostas por três canais, α, β e γ. Existem 11 isoformas distintas dependendo da configuração dos canais. Na lâmina basal das células de Schwann dos nervos periféricos, a forma predominante é a laminina-2, que é compos-ta pelos canais α2, β1 e γ1. Essa configuração não é encontrada no sistema nervoso central75. Em um dos estudos foi demonstrado que o M. leprae liga-se espe-cificamente ao gene dominante localizado no final do terminal C, no canal α2 da laminina 270.

As células de Schwann apresentam em sua su-perfície proteínas como, por exemplo, a α-dystrogly-can, que podem realizar ligações com componentes da matriz extracelular da lâmina basal. As dystrogly-cans das células de Schwann são encontradas, resul-tando em uma porção extracelular, α-dystroglycan, e em outra transmembranosa, ß-dystroglycan76. Re-forçando as considerações supracitadas, Rambukka-na e um grupo de pesquisadores, demostraram que o Mycobacterium leprae associa-se com a molécula transmembranosa α-dystroglycan72. No universo intracelular, β-dystroglycan conecta-se a dystrofina, uma proteína intracelular associada a actina. Essas quatro proteínas (laminina-2, α-dystroglycan, β-dystroglycan e distrofina) promovem uma ponte de conexão entre o meio externo e o meio interno, o citoesqueleto das células de Schwann9.

Acredita-se que os monócitos infectados das regiões comprometidas (pele ou mucosas) transpor-tam o bacilo para o interior do nervo durante o trá-fego normal de macrófagos para o sistema nervoso periférico. Esse tipo de carreamento ocorre em to-dos os indivíduos, como um mecanismo de troca de


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substâncias metabólicas entre os nervos periféricos e a corrente sangüínea77. Entretanto, numa infecção pelo M. leprae, é possível que os macrófagos infecta-dos penetrem e fiquem aprisionados no nervo.

Quando os bacilos iniciam o processo de repli-cação, tem início à destruição das células de defesa e a posterior passagem do M. leprae para o espaço endo-neural. Em alguns casos, a micobactéria é direciona-da pela laminina α-2 e acopla-se a α-distroglycan na superfície das células de Schwann mielinizadas. Nes-se caso a internalização pode ter efeito. As células de Schwann podem degenerar-se e aumentar o recruta-mento de macrófagos no interior do nervo. Devido a α-2 laminina e a α-dystroglycan serem proteínas res-tritas ao sistema nervoso periférico, a infecção pelo M. leprae não se estabelece no sistema nervoso central78.

Inicialmente a hanseníase provoca desmielini-zação segmentar dos nervos periféricos e secunda-riamente dano axonal. Os achados eletrofisiológicos precoces incluem latências distais prolongadas e len-tificação segmentar da velocidade de condução ner-vosa, particularmente quando mesurada em regiões onde os nervos são anatomicamente vulneráveis79. Quando paresia significante é detectada no exame clínico, encontram-se evidências de bloqueio de con-dução motora ou alterações indicativas de dano axo-nal com redução da amplitude do potencial de ação muscular80. No membro superior, particularmente o nervo ulnar apresenta lentificação da velocidade de condução motora, principalmente no nível do coto-velo, poupando relativamente os segmentos no an-tebraço e punho. Alterações de condução do nervo mediano ocorrem especialmente no terço distal do antebraço, próximo a região do túnel do carpo81,82. No membro inferior o nervo fibular geralmente mos-tra lentificação da velocidade de condução no seg-mento entre a fossa poplítea e a cabeça da fíbula e distalmente ao tornozelo. Os estudos de condução motora do nervo facial revelam latências prolonga-das ou reduzidas, e ausência de respostas dos múscu-los orbicular do olho e frontal83.

A velocidade de condução sensitiva encontra-se mais lentificada que a motora, indicando que o sis-tema sensorial é mais afetado que o motor. Quando há fraqueza no início da doença, os achados eletro-miográficos podem revelar redução do recrutamento devido a desmielinização focal. Posteriormente po-tenciais de amplitude aumentada polifásicos, e po-tenciais motores de longa duração com recrutamen-to reduzido podem ser vistos devido ao dano axonal e reinervação12.

A hanseníase pode ocasionar em alguns casos, seqüelas motoras residuais e permanentes, mesmo após o tratamento medicamentoso e a cura microbio-lógica da infecção. Em milhões de indivíduos, as neu-ropatias periféricas tornam-se incuráveis. O gerencia-mento clínico dessas complicações é dificultado na maioria das vezes pela não compreensão dos meca-nismos envolvidos com a patogênese da doença44,78.

O dano neural, talvez a conseqüência mais im-portante da hanseníase pela magnitude das deficiências e incapacidades que provoca, é geralmente considera-do como sendo parte e, em conseqüência, resultado de reações hansênicas. Achados clínicos referentes às reações e a presença de lesões em nervos periféricos têm sido descritos detalhadamente. Entretanto, escla-recimentos relacionados a patologia e a patogênese dos mecanismos de lesão, ainda são escassos na literatura. Similarmente, a epidemiologia do dano nervoso, em particular, sua incidência, história natural, e fatores de risco associados, são pouco descritos84.

As lesões limitantes, manifestadas após dez anos de início da doença, dificilmente são acompa-nhadas e registradas. Inúmeros fatores contribuem para tal questão, como por exemplo: uma ampla variedade de estudos de coorte, no qual na maioria das vezes, as estimativas estão relacionadas a dados oriundos de hospitais, com um número insuficiente de estudos baseados em regiões ou numa população específica; a utilização de diferentes métodos de ava-liação da função nervosa; aplicação de tratamentos diferentes; e diagnóstico tardio, muitas vezes realiza-do após a instalação da lesão nervosa47,85.

Em 1988, Saunderson realizou um estudo de campo com 594 novos pacientes e os acompanhou durante dez anos após o tratamento medicamentoso, incluindo avaliações semestrais da função nervosa, baseadas em testes musculares e sensitivos básicos. As novas incapacidades relativas à função nervosa que porventura aparecessem eram tratadas a base de corticoesteróides. Dos 594 pacientes envolvidos, 268 (45%) não apresentaram incapacidades, quando re-alizado o diagnóstico, porém 73 desenvolveram um quadro neuropático tardio durante o acompanha-mento. Em toda a população do estudo, 195 pacien-tes (33%) nunca apresentaram sinais neuropáticos85.

Com base em dados longitudinais destes 73 pacientes nos quais a neuropatia ocorreu durante o acompanhamento regular, 41 (56%) exibiram um único episódio de neuropatia, com menos de 6 me-ses de duração e resposta satisfatória ao tratamento medicamentoso. O retorno à função normal ocor-

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reu em 88% dos nervos que apresentaram somente 1 episódio de acometimento, com nenhuma evidência de incapacidade prévia e episódios neuropáticos cli-nicamente evidentes. Esses episódios foram descritos como neuropáticos agudos. Os principais fatores de risco para o aparecimento das neuropatias agudas foram: idade avançada, diagnóstico tardio, signifi-cativa lesão nervosa na ocasião do diagnóstico, e a ocorrência de reações reversas. Para as neuropatias crônicas e recorrentes podemos destacar os seguintes fatores: presença de hanseníase multibacilar, grande incapacidade no estabelecimento do diagnóstico, a ocorrência de reações reversas e a presença de erite-ma nodoso hansênico85.

Envolvimento Muscular Primário na Hanseníase Apesar de o envolvimento muscular na hanse-

níase ser considerado secundário à lesão dos nervos periféricos, alguns estudos relataram acometimento muscular primário22,86,87.

Job20, em 1989, descreveu alterações na mus-culatura estriada esquelética, definindo três níveis de lesão: invasão e proliferação do M. leprae nas fibras musculares; degeneração das fibras musculares, com infiltração de linfócitos, macrófagos, células polimor-fonucleares e fragmentação bacilar; destruição das fibras musculares, com presença de fibrose tecidual, com ausência do bacilo. O bacilo poderia sobreviver e multiplicar-se na musculatura estriada esquelética mais facilmente do que na pele. Relatou também que a fibra muscular possui um papel exponencial na patogênese da hanseníase, por funcionar como um reservatório de bacilos.

Werneck et al.22 em 1999, em estudo que tinha como objetivo verificar tal controvérsia, seleciona-ram 40 pacientes com diagnóstico de hanseníase (23 da forma lepromatosa, 13 tuberculóide, 2 borderline e 2 indeterminada). Os pesquisadores realizaram a neurocondução do nervo fibular, associada a eletro-miografia (EMG) e a biópsia do músculo tibial ante-rior. A EMG do tibial anterior apresentou sinais de desnervação recente e crônica em 77,5% dos casos, e não foi encontrada evidência de um possível padrão “miopático”. Não foram registrados potenciais eletro-miográficos compatíveis com envolvimento muscular primário, como descrito raras vezes. Entretanto os au-tores encontraram além de um processo de desnerva-ção decorrente da lesão no nervo fibular, um quadro miopático inflamatório intersticial com bacilos alcool-ácido resistentes em 45% dos casos, denominado pos-teriormente de “Miosite Lepromatosa Intersticial”86.

A “Miosite Intersticial” foi observada principalmente em pacientes com a forma lepromatosa. As reações inflamatórias musculares, não possuíram representa-ção eletromiográfica, sugerindo que a lesão estivesse localizada nas áreas perivasculares, perineurais e in-tersticiais entre as fibras musculares.

Tratamento

Tratamento medicamentosoEm 1981, a OMS recomendou o tratamen-

to com os esquemas PQT (ou multidrogaterapia – MDT). Os esquemas propostos eram constituídos por várias drogas, com mecanismos de ação distintos, com a finalidade de evitar o surgimento de resistência bac-teriana, sendo eficazes mesmo na presença de cepas de M. leprae resistentes a dapsona. A duração reduzida da PQT em relação ao tratamento sulfônico, que era mantido por toda a vida do paciente, tinha como ob-jetivo aumentar a adesão dos pacientes ao tratamen-to. Para isso recomendava-se a associação de drogas bactericidas88. Os esquemas-padrão, na verdade, têm uma droga fortemente bactericida, que é a rifampi-cina, e duas drogas consideradas bacteriostáticas ou bactericidas fracas: dapsona e clofazimina23.

Os esquemas-padrão já foram utilizados por 14 milhões de pacientes em todo o mundo89, sendo comprovada sua segurança e aceitação para o uso no campo. Taxas de recidiva na ordem de 0,1%/ano entre multibacilares levam em conta o esquema com duração de 24 doses90. Entretanto, têm sido relata-das recidivas em patamares considerados inaceitáveis para grupos específicos de multibacilares, com índi-ces bacteriológicos elevados91,92. A busca de esquemas que possam agregar drogas fortemente bactericidas prossegue, com perspectivas promissoras a partir da demonstração, em animais de laboratório, da supe-rioridade da rifapentina e moxifloxacina em relação à rifampicina e ofloxacina, e de sua associação com minociclina (PMM) considerada superior ao ROM93.

A quimioterapia trouxe em seu cerne a pre-missa do cuidado multidisciplinar com o paciente, o estreitamento do vínculo do paciente com o serviço, melhorando os níveis de adesão ao tratamento e pos-sibilitando diagnósticos precoces e intervenções nos estados reacionais, e o trabalho contínuo na preven-ção de incapacidades físicas23.

A evolução da quimioterapia ao longo do século XX permitiu que a maioria dos objetivos traçados fos-sem alcançados, com a cura da infecção. Espera-se que os problemas remanescentes, como os distúrbios imu-


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nológicos que levam aos estados reacionais e o estigma que ainda existe em muitas sociedades, tenham com a evolução dos tratamentos hoje existentes, e a consolida-ção das metas de eliminação nos vários níveis, o desfe-cho almejado no cenário da erradicação23.

Reabilitação e intervenção fisioterapêuticaOs aspectos referentes à reabilitação na han-

seníase sofreram uma revisão recentemente. A fisio-terapia, as cirurgias corretivas, o gerenciamento de úlceras plantares, os problemas oculares, e a utiliza-ção de aparelhos de proteção passaram a fazer parte da reabilitação física. A instrução do paciente e da comunidade está relacionada com a reabilitação psi-cossocial, enquanto a reabilitação econômica visa a promoção de treinamento, autonomia e estabilidade profissional. O objetivo final dessa inter-relação é for-necer ao paciente uma melhor qualidade de vida94. O programa de reabilitação deve ter início na época do diagnóstico e conter dois componentes primordiais: o paciente e a comunidade em que está inserido. Como os componentes fisiológicos e psicológicos da doença afetam os pacientes de formas diferenciadas, faz-se necessário identificá-los, precocemente, para traçar-mos a melhor forma de gerenciamento94. Atualmente existe uma tendência para a substituição do conceito convencional de reabilitação, como tratamento de um dano já instalado nos indivíduos, para a prevenção de danos provocados por padrões patológicos distintos, que posteriormente são marcados por gerarem defici-ências e/ou incapacidades95-97.

As principais estratégias de reabilitação mo-tora estabelecidas têm como meta: melhorar o con-dicionamento/recondicionamento aeróbico, equilí-brio, coordenação e automatismo motor; fornecer estabilidade postural; manter ou aumentar a am-plitude de movimento; treinar a marcha; promover relaxamento; treinar a força e resistência nos grupa-mentos musculares; desenvolver programas voltados ao treinamento de atividades de vida diária (básicas e instrumentais); utilizar equipamentos para auxílio em atividades funcionais e prevenir e/ou reduzir complicações secundárias98.

CONCLUSÃOA hanseníase constitui causa freqüente de aco-

metimento de nervos periféricos, resultando, ocasio-nalmente, em marcante perda das habilidades fun-cionais e paralisia. O processo educativo nas ações de controle da hanseníase deve contar com a participação do paciente ou de seus representantes, dos familiares e

da comunidade, nas decisões que lhe digam respeito. Assim como na busca ativa de casos e no diagnóstico precoce, através dos avanços relacionados aos aspec-tos imunopatológicos da doença, resultando em uma melhor prevenção e tratamento das deficiências e in-capacidades físicas, no combate ao eventual estigma e manutenção do paciente no meio social.

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Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono e Doença CerebrovascularObstructive Sleep Apnea Syndrome and Cerebrovascular Diseases

Carlos Maurício Oliveira de Almeida1, Dalva Poyares2, Sérgio Tufik3


Aceito em: 24/07/07 Conflito de interesses: não

Endereço para correspondência: Carlos Maurício Oliveira de Almeida

R. Billy Holiday 36/402c 69050-440 Manaus, AM

Fone: (92) 3632-0472E-mail:[email protected]

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo.Médico Neurologista e Neurofisiologista, ex-aluno de pós-gradua-

ção da Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP.Neurologista, Professora Doutora pela UNIFESP. Professor Doutor e chefe da disciplina de Medicina e Biologia do

Sono da UNIFESP.

1.

2.3.

RESUMO

A Doença Cerebrovascular (DCV) e Síndrome da Apnéia do Sono (SAHOS) são entidades consideradas como importante agravo à saúde pública. Por anos, aproximadamente 500.000 casos novos de AVC são notificados gerando 175.000 óbitos na América do Norte. No mesmo período 2–4% da população adul-ta são diagnosticados como portadores da SAHOS. A SAHOS e a DCV são interligadas, quase sempre, aos mesmos fatores de riscos, como hipertensão arterial, doença cardiovascular, idade, obesidade, diabetes mellitus e tabagismo. Cresce a evidência de que a SAHOS seja um fator de risco independente para as doenças cardiovasculares e neurovasculares e que deve ser sistematica-mente investigada no momento de sua suspeita. Até o momento, existem poucos trabalhos utilizando o CPAP em pacientes com AVC e SAHOS. Com este objetivo, realizamos uma revisão da literatura sobre a relação entre SAHOS e DCV e a utilização do aparelho de pressão positiva contínua (CPAP) no tratamento de pacientes diagnosticados com SAHOS e AVC.

Unitermos: Doença Cerebrovascular. Apnéia do Sono. Pressão Positiva Contínua de Vias Aéreas.

Citação: Almeida CMO, Poyares D, Tufik S. Síndrome da Ap-néia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono e Doença Cerebrovascular.

SUMMARY

Cerebrovascular disease and Obstructive Sleep Apnea Syn-drome (OSAS) are considered entities important to the public health. Per year, approximately about 500,000 new cases of Stroke are notified generating 175,000 deaths in the North America. In the same period 2–4% of the adult populations are diagnosed with OSAS. The OSAS and the Stroke are linked, almost always, to the same risks factors, as hyperten-sion, cardiovascular illness, age, obesity, diabetes, and tobac-coism. It grows the evidence that the OSAS may be a fac-tor of independent risk for the cardiovascular illnesses and stroke and must be promptly investigated when there are suspicious at the moment of diagnosis. Until this moment, there are few studies using the Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in patients with Stroke and OSAS. With this objective, we perform a literature review between OSAS and Stroke and the use of the CPAP in the treatment of patients with Stroke and OSAS.

Keywords: Cerebrovascular disorders. Sleep Apnea. Continuous positive airway pressure.

Citation: Almeida CMO, Poyares D, Tufik S. Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Cerebrovascular Diseases.

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revisãoINTRODUÇÃO

A Doença Cerebrovascular (DCV) é atual-mente a terceira causa de morte e uma importan-te causa de admissão hospitalar e incapacidade nos nossos dias. Por ano, aproximadamente cerca de 500.000 casos são notificados gerando 175.000 óbi-tos na América do Norte1.

A Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstru-tiva do Sono (SAHOS) é considerada também um problema de saúde pública uma vez que é altamente prevalente em indivíduos numa faixa-etária produ-tiva, que vai dos 30 aos 60 anos, e está associada à história de roncos, hipersonolência, risco de aciden-tes automobilísticos e a morbidade e mortalidade cardiovascular1-6.

A SAHOS e a DCV são entidades muito comuns e são associadas, quase sempre, aos mesmos fatores de riscos, como hipertensão arterial, doença cardiovascu-lar, idade, obesidade, diabetes mellitus e tabagismo7-13.

Baseado em estudos epidemiológicos e fisioló-gicos recentes cresce a evidência de que a apnéia obs-trutiva do sono seja um fator de risco independente para as doenças cardiovasculares e neurovasculares e que deve ser sistematicamente investigada no momen-to de sua suspeita, com o objetivo de tratá-la14-21.

Desde a sua invenção, por Sullivan (1981), o aparelho de pressão positiva contínua sobre as vias aéreas (CPAP) continua sendo o padrão ouro para o tratamento da SAHOS22,23.

Até o momento, existem poucos estudos a respeito do uso do CPAP em pacientes com AVC. Com este objetivo, realizamos uma revisão da li-teratura sobre a relação entre SAHOS e DCV e a utilização do aparelho de pressão positiva contínua (CPAP) no tratamento de pacientes diagnosticados com SAHOS e AVC.

Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do SonoA SAHOS é uma condição incapacitante, ca-

racterizada por sonolência excessiva diurna, roncos e episódios recorrentes de obstrução respiratória du-rante o sono4. A obesidade e hipertensão, quando associados à presença de ronco ou sonolência exces-siva, são altamente sugestivas da síndrome4.

Estudos recentes têm demonstrado que pa-cientes com SAHO moderada (IAH > 20) já apre-sentam um risco maior de eventos cardiovasculares fatais independentes de outros fatores de risco24,25.

Sabe-se que a SAHOS é devida tanto a fatores anatômicos quanto fisiológicos. Durante a inspiração há um aumento fisiológico da pressão sub-atmosféri-

ca intratorácica sendo esta transmitida aos músculos da região faringeana. Na apnéia obstrutiva do sono, esta pressão sobrepuja então as forças abdutora dos músculos da região promovendo assim o seu colapso, total ou parcial5.

O consenso da Academia Americana de Me-dicina do Sono (AASM 1999) considera como crité-rio diagnóstico mínimo para a SAHOS a queixa de sonolência excessiva diurna ou insônia (inexplicada por drogas e outras condições patológicas) associa-das a episódios freqüentes de pausas respiratórias, roncos ou despertares sufocados, juntamente com a presença de cinco ou mais eventos obstrutivos por hora de sono observados durante a polissonografia6.

Doença Cerebrovascular e RoncoO ronco é definido como um som oriundo das

vibrações dos tecidos das vias aéreas superiores par-cialmente obstruído. Sua prevalência é alta varian-do de 4–29% nos homens e 3–14% nas mulheres2. Existem, na literatura, vários estudos que mostram uma associação do ronco com a DCV e muitos ou-tros que não16-20 (Tabela 1). O motivo desta discor-dância decorre do fato de que muitos destes autores não realizaram um estudo polissonográfico conjunto definindo claramente se o ronco estava associado ou não a SAHOS.

Doença Cerebrovascular e Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono

Alguns distúrbios respiratórios podem de-correr de uma lesão isquêmica, uma vez que os neurônios respiratórios estão localizados em al-guns núcleos da medula e bulbo. Há vários rela-tos de distúrbios respiratórios, incluindo apnéia obstrutiva, insuficiência respiratória automática (Síndrome de Ondine), respiração de Biot, hiper-ventilação central, respiração apnêustica e respi-ração de Cheyne-Stokes descritas em pacientes com infartos supra e infratentoriais, inclusive com estudos anátomo-patológicos26-34.

Há uma ligação estreita e complexa entre SAHOS e DCV9-13, uma vez que existem vários fa-tores modificáveis interligados como hipertensão ar-terial, obesidade e doença cardiovascular7-13. Desde o primeiro estudo18, muitos outros estudos de casos e estudos de caso-controle vieram, demonstrando pre-sença elevada de apnéias obstrutivas em pacientes com DCV (variando de 54% a 89%), sugerindo que a mesma poderia representar uma causa e não ape-nas uma conseqüência da DCV35-45 (Tabela 2).

232231-236

revisão


Rivest descreveu um caso de um paciente de 64 anos com sintomas isquêmicos transitórios de cir-culação vértebro-basilar40. Tais manifestações ocor-riam geralmente à noite e eram precipitadas por eventos obstrutivos respiratórios e que foram confir-mados posteriormente pela polissonografia noturna.

Basseti et al., em um estudo caso-controle com 128 pacientes diagnosticados como DCV ou ataques isquêmicoa transitórios (AIT), encontraram apnéia obstrutiva em 62,5% deles, versus 12,5% do grupo controle41. O mais importante é que a apnéia mos-trou freqüências similares, tanto nos pacientes com DCV ou AIT.

Parra et al., em um estudo com 161 pacientes diagnosticados como AVC ou AIT, realizaram ava-liação polissonográfica dentro das primeiras 48 à 72 horas do diagnóstico e três meses após42. Foi obser-vado que houve uma redução no índice de apnéia centrais e de respiração de Cheyne-Stokes, enquanto o de apnéias obstrutivas permaneceu estável.

Munoz et al., em estudo de coorte com 394 pa-cientes e com seguimento de 6 anos, demonstraram um risco elevado para o surgimento de AVC entre apneicos graves (IAH > 30) independentes de outras variáveis (rr = 2,52; p = 0,004)43.

Há achados que torna provável que a SAHOS seja mais um fator de risco para a doença cerebro-vascular. Primeiramente a história prévia de roncos habituais, apnéias e sonolência excessiva são mais freqüentes nos pacientes com DCV37,41. Segundo, as apnéias obstrutivas aparecem com igual freqüência tanto nos pacientes com DCV ou AIT37,41. Terceiro, a prevalência de apnéias obstrutivas parece similar em infartos supra e infratentorias30 e persiste tanto em pacientes agudos quanto crônicos39,44. Além dis-to, a SAHO apresenta muitos fatores de risco para o AVC como a hipertensão arterial, arritmias e altera-ção na hemodinâmica cerebral46.

DCV, SAHOS, evolução clínicaHá poucos estudos clínicos sobre a evolução

da DCV, e da apnéia obstrutiva35,39,44,45.Good et al., em um estudo com 47 pacientes

com DCV isquêmica admitidos em uma unidade de reabilitação, observaram que aqueles pacientes com apnéia obstrutiva, apresentaram uma alta mortali-dade em 12 meses e uma pior evolução funcional39. Uma das hipóteses sobre tais achados foi que as fre-qüentes dessaturações e hipoxemia crônica intermi-tentes nestes pacientes exerçam um efeito inibitório sobre o processo de reorganização neuronal.

Turkington et al. estudaram 120 pacientes ad-mitidos nas primeiras 24hs em um serviço com diag-nóstico confirmado de DCV35. Observou que a apnéia obstrutiva é bastante freqüente (80% IAH > 5; 60,8% IAH > 10; 40% IAH > 15 e 30% IAH > 20) neste período, nestes pacientes, especialmente quando asso-ciados com IMC, circunferência cervical elevado e a paresia de um membro e a que a correta identificação dos eventos respiratórios anormais e sua intervenção podem melhorar a evolução da DCV.

Cadilhac et al. em estudo de coorte (SCOPES II) com o objetivo de verificar a prevalência de dis-túrbios respiratórios em sobreviventes de DCV, ob-servaram que a severidade da DCV aos 30 dias e aos 3 anos, foi associada de maneira independente com Índice de Apnéias e Hipopnéias (IAH) maior que 15 eventos por horas de sono45.

Fisiopatologicamente os eventos respiratórios levam a uma alteração na hemodinâmica cerebral46. No início da apnéia há aumento transitório da pressão arterial média e do fluxo sanguíneo cerebral, seguido logo após o evento, do aumento da pressão intracra-niana com diminuição da pressão de perfusão cere-bral (PPC) acompanhados de hipóxia e hipercapnia47. Associados a isso, existem alterações endoteliais e in-flamatórias, aumento da agregabilidade plaquetária e

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Tabela 1. Artigos sobre Ronco e Doenças cerebrovasculares.

Autores Estudo Sexo Pacientes Ronco definição Tipo de AVCOdds Ratio

[Intervalo de confiança]

Partinen e Palomaki18 C/C M 50/100 Q isquêmico2,08

[1,3–5,8]

Koskenvuo et al.16 Prospectivo M 4388 Q Não definido2,08

[1,20–3,62]

Palomaki et al.17 Retrospectivo M 177 PSG isquêmico3,16

[1,64–5,88]

Palomaki et al.20 C/C M 177/177 Q isquêmico2,13

[1,29–3,52]

Q = Questionário, PSG = Polissonogafia, C/C = Caso/Controle.


revisãodiminuição da fibrinólise, podendo justificar o risco de elevado de infartos neste grupo de pacientes45-48.

Tratamento com CPAP em pacientes com DCV e SAHOS

O CPAP é o tratamento de escolha para a ap-néia obstrutiva do sono, levando a uma melhora da sonolência, das funções cognitivas, da qualidade de vida e funcional destes pacientes22,23,49,50.

Estudos em pacientes com SAHOS têm demons-trado que o seu uso é capaz de reduzir os níveis pres-sóricos nas primeiras 24 h de tratamento51, controlar a pressão em hipertensos crônicos51, diminuir a atividade simpática durante o sono52, diminuir a agregabilidade plaquetária53 e os níveis de fibrinogênio matutinos nes-tes pacientes54 e além disto, poder restaurar os níveis de óxido nítrico liberado pelo tecido endotelial55.

No entanto, há poucos estudos randomizados, controlados que utilizaram o CPAP em pacientes com DCV e SAHOS56-62 (Tabela 3).

Sandberg et al. realizaram um estudo onde 63 pacientes com DCV e com SAHOS (IAH ≥ 15) foram escolhidos randomicamente para terapêutica inicial com CPAP nasal por 4 semanas56. Aqueles pacientes tratados com CPAP especialmente aque-les com uso por mais de 4/h noturnas apresentaram melhora dos sintomas depressivos e menos “deli-rium” durante a fase de reabilitação (p = 0,041).

Hsu et al., em um estudo randomizado contro-lado com o objetivo de avaliar o benefício do uso do CPAP em pacientes com AVC agudo e com SAHOS (com IAH ≥ 30)57, selecionaram 30 pacientes dentro de 2 grupos (grupo com CPAP e grupo sem CPAP). Após o 2o e 6o de mês avaliações não foram encon-tradas diferenças em relação à evolução neurológica

entre os 2 grupos acompanhados. Mesmo assim, pelo pouco número de pacientes (15 grupo com CPAP) e pela baixa adesão ao seu uso (7 pacientes usaram por mais de 4 semanas) não foi possível descartar algum benefício do seu uso nestes pacientes.

Pressman et al. descreveram dois casos de pa-cientes de meia-idade com sintomas sugestivos de AIT onde foi realizada uma extensa investigação sem definição conclusiva59. Pela história prévia de sonolência em ambos e de ronco e despertares sufo-cados em outro, foi realizado PSG noturna que re-velou a presença de apnéia obstrutiva grave em um (83,4 IAH/h) e moderada em outro (22 IAH/h). A ambos pacientes foi prescrito CPAP, após correta ti-tulação, e mantido acompanhamento por cerca de 12 meses. Em um paciente não ocorreram mais sin-tomas isquêmicos enquanto no outro houve melhora considerável do quadro.

Em um outro estudo, Iranzo et al. estudaram 50 pacientes com polissonografia nas primeiras 24 horas do diagnóstico de AVC60. Encontrando uma IAH ≥ 10 em 62% dos mesmos. Pela análise iden-tificou que a piora neurológica inicial (p = 0,001), o sexo masculino (p = 0,001), a dessaturação da oxi-hemoglobina (p < 0,001) e o AVC relacionado ao sono (aquele ocorrendo entre as 00:00 h e 06:00 h) (p = 0,002) como foram fatores preditivos e in-dependentes de IAH elevado (p < 0,001). Segundo tais autores, as próprias alterações hemodinâmicas proporcionadas pela apnéia, sobrepõem as já en-contradas na área isquêmica e de penumbra, po-dendo comprometer a evolução destes pacientes já na fase aguda.

Wessendorf et al. observaram que o uso do CPAP em pacientes com DCV e SAHOS duran-

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Tabela 2. Síndrome da Apnéia – obstrutiva x AVC.

Autores EstudoPacientes/ Controles

Sexo (M/F)

AnálisePacientes com AVC

e IAH > 10 (%)Pacientes com AVC

e IAH > 20 (%)Pacientes com AVC

e IAH > 30 (%)

Kapen et al.36 Caso 47/— —O (16)

PSG (31)72 53 —

Good et al.39 Caso 47/— 26/21O (47)

PSG (24)95 68 53

Diken et al.15 Caso/ controle 24/27 13/11 PSG (24) 71 45,8 41,6

Basseti et al.37 Caso/ controle 59/19 33/26 PSG (38) 69 55 —

Basseti et al.30 Caso 39/— 24/15 PSG (39) 52 41 —

Wessendorf et al.44 Caso 147 95/52 PSG (147) 43,5 21,8 —

Basseti et al.41 Caso/ controle 128/25 71/57 PSG (80) 62,5 12,5 31

Parra et al.42 Caso 161/— 82/79PSG (161)

portátil72 47,2 28

M = Masculino; F = Feminino; O = Oximetria; PSG = Polissonografia; IAH = Índice de Apnéia/Hipopnéia por hora.

revisão


te a fase de reabilitação levaram a uma melhora subjetiva do bem estar e normalização da pressão arterial noturna dentro dos primeiros 10 dias de tratamento42.

Martinez-Garcia et al. demonstraram em um estudo prospectivo de caso-controle com pacientes com AVC/AIT e com SAHOS, que aqueles selecio-nados para o tratamento com CPAP nasal quando comparados com controles que não aderiram ao tra-tamento, uma redução significante no surgimento de novos eventos vasculares (AVC e IAM) durante os 18 meses de seguimento61.

No entanto, a baixa adesão ao uso do CPAP nasal ainda é um dos grandes fatores limites para este grupo de pacientes57,58.

Guilleminault et al.58 e Hsu et al.57 já haviam retratado os diversos fatores da baixa adesão neste grupo particular de pacientes como: a desorien-tação noturna, efeito “sundowning”, distúrbios cognitivos, má ajuste da máscara, dificuldade no manuseio do aparelho e ausência de crença no tra-tamento, como fatores que levam a uma desconti-nuidade precoce do uso do CPAP.

CONCLUSÃOA SAHOS é prevalente entre pacientes

com DCV agudo e durante a fase de reabilitação. Há evidências de que a SAHOS seja um fator de risco isolado para a DCV, porém mais estudos devam ser realizados para a sua confirmação. Além disso, observa-se a necessidade de estudos controlados para melhor avaliação do benefício do tratamento da SAHOS com CPAP em pacien-tes com DCV, tanto na fase aguda quanto tardia. A adesão ao CPAP na fase aguda parece ser um fator limitante ao tratamento da SAHOS em pa-cientes com DCV.

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Tabela 3. Tratamento com CPAP em pacientes com doença cérebrovascular e apnéia obstrutiva.

Autores Estudo Pacientes/ Controles Média IAH % adesão CPAP Evolução AVC

Pressman et al.59 Casos 2 — — Melhora da AIT

Sandberg et al.56 C/CR e C

33/30 32 ± 11 51,7melhora da depressão

delirium

Wessendorf et al.44 Caso 105 38 ± 20,9 70,5 Melhora clínica e da HAS

Hui et al.62 C/C 51/25 32 ± 17,6 47 Sem melhora

Martinez-Garcia61 C/C 15/36 37,4 29 Redução dos eventos vasculares

Guilleminault58 Caso 52 25,5 ± 7,2 22 Sem melhora

Hsu et al.57 C/CR e C

15/15 31 33 Sem melhora

IAH = Índice de Apnéia/Hipopnéia; R = Randomizado; C = Cego; C/C = Caso-Controle.


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Câimbra do Escrivão: perspectivas terapêuticas

Writer’s cramp: therapeutics perspectives

Flavia Quadros Boisson Waissman1, João Santos Pereira2



Endereço para Correspondência:Setor de Distúrbios do Movimento – Disciplina de Neurologia

– Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ.Av. 28 de Setembro 87, 2º andar

20550-031 Rio de Janeiro, RJE-mail: [email protected] / [email protected]

Trabalho realizado no Setor de Distúrbios do Movimento do Serviço de Neurologia – Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ.

Fisioterapeuta. Especialização em Fisioterapia Neurofuncional pela Universidade Castelo Branco – RJ.

Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Doutor em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP – São Paulo.

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RESUMO

A câimbra do escrivão, embora reconhecida há mais de um século, caracteriza-se por contrações musculares involuntárias da muscula-tura envolvida na escrita no membro superior e apesar do controle motor normal ao realizar outro tipo de atividade, ocasiona perda do controle da caneta, sendo por vezes dolorosa. Esta distonia focal da mão, tipo tarefa específica, compromete a qualidade de vida dos indivíduos acometidos e não mostra, até hoje, resposta adequada a terapêutica. A utilização de medicamentos de ação sistêmica como os agonistas gaba e os anticolinérgicos, entre outros, assim como a toxina botulínica não têm proporcionado a resposta farmacológi-ca desejada. Diante disto realizou-se esta revisão de literatura com objetivo de reconhecer os aspectos clínicos da câimbra do escrivão e apresentar novas propostas terapêuticas para este distúrbio. Estu-dos recentes têm evidenciado o uso de órteses no tratamento deste distúrbio da escrita, tão constrangedor para esses indivíduos, para imobilização da musculatura distônica comprometida.

Unitermos: Câimbra do Escrivão. Distonia Focal. Distúrbios Distônicos. Escrita Manual. Reabilitação.

Citação: Waissman FQB, Pereira JS. Câimbra do Escrivão: perspectivas terapêuticas.

SUMMARY

Writer’s cramp has been recognized for at least a centu-ry and is characterized by involuntary contractions of the muscles of the upper limb involved in writing in spite of the normal motor control in other activities, sometimes painful and the pencil can be lost. Is a kind of task specific dys-tonia or occupational that affects the quality of life and it doesn’t have a suitable therapeutic response. The uses of drug therapy that act in a systemic way like gaba agonists, anticholinergics and botulinum toxin not have been found to be of reliable pharmacological benefit. The aim of this study is recognize the clinical aspects of writer’s cramp and introduce a recent therapeutic proposal through the use of splint to immobilize the affected muscles.

Keywords: Writer’s Cramp. Focal Dystonia. Dystonic Disorders. Handwriting. Rehabilitation.

Citation: Waissman FQB, Pereira JS. Writer’s cramp: therapeu-tics perspectives.


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INTRODUÇÃOReconhecida há mais de um século a câimbra

do escrivão foi interpretada originalmente como uma desordem física. Entretanto, o uso inadequado do ter-mo “neuroses profissionais” para descrever esta e ou-tras condições semelhantes denominadas tarefas espe-cíficas, associadas a conceitos psiquiátricos levaram a opinião enganosa de que a câimbra do escrivão seria mais decorrente de uma patologia psíquica do que or-gânica. Evidências encontradas nos últimos anos têm mostrado que realmente é um distúrbio do sistema motor, tendo forte relação com a distonia1.

Relatada inicialmente por Bell e Bruck em 1830, somente em 1864 foi descrita por Solly a natureza focal da câimbra do escrivão, a qual ele denominou “para-lisia do escrivente”2. Em 1893, Gowers facilitou a des-crição dos sintomas ao descrever que “a caneta não é movida como se pretende, um leve movimento invo-luntário causa um sinal não intencionado causando um espasmo evidente, que não pode ser controlado”2.

Nas gerações seguintes, houve uma tendência em rotular essa embaraçosa condição motora como uma desordem neurótica ou mesmo histérica1. Em-bora nenhuma evidência patológica tenha sido en-contrada nas estruturas cerebrais de pacientes com câimbra do escrivão, outras observações, incluindo os achados fisiopatológicos, suportaram a noção que a mesma e outras paralisias ocupacionais ocorressem devido à doença neurológica funcional, ao invés de uma condição de infelicidade ou insatisfação.

Define-se a câimbra do escrivão como sendo uma distonia focal decorrente de uma tarefa especí-fica, caracterizada por contrações musculares invo-luntárias no membro superior ao escrever, apesar do controle motor normal ao realizar outro tipo de ati-vidade3. Estas contrações podem ser dolorosas com perda do controle da caneta, associando-se por vezes à contorção do punho ou do cotovelo e ocasional-mente do ombro. Embora incerta, tem se observado maior incidência entre a terceira e quinta década de vida, independente do sexo, provavelmente por falta de reconhecimento prévio dessa patologia e demora para o diagnóstico. Estudos em Rochester, USA, mostraram prevalência de 69 por milhão de habitantes entre 1950 e 1982 e acredita-se que sua redução ocorreu com o uso da máquina de escrever e do computador1,2. Em cerca de 5% dos indivíduos ocorre comprometimento de outros membros da fa-mília, acometendo geralmente aqueles que, embora possuam outras ocupações e vocações, passam gran-de parte do tempo escrevendo4.

FisiopatologiaAtravés da análise dos padrões de organiza-

ção sensório-motora no córtex cerebral encontrou-se comprometimento na modulação sensorial da excitabilidade motora em indivíduos com câimbra do escrivão, sugerindo que o estímulo sensorial da mão desempenhe diferentes funções e provoque al-terações patológicas5. A avaliação do processamen-to anormal de estímulos sensoriais simultâneos em adultos utilizando a ressonância magnética funcio-nal, evidenciou interação não proporcional entre a resposta sensorial cortical e a estimulação individu-al dos dedos, o que pode estar contribuindo para as anormalidades motoras6.

Estudando-se os potenciais evocados somatos-sensoriais através de estimulação sensitiva simultânea ficou evidenciada a lentificação na supressão de seus componentes, ou seja, havia menos potenciais evo-cados inibidos nesses indivíduos. Ocorria preferen-cialmente estímulo dos fusos musculares e havia me-nor atividade dos estímulos cutâneos, sugerindo que, em pacientes com distonia, a inibição anormal não está somente restrita ao córtex cerebral, mas prova-velmente ocorre por comprometimento na medula espinhal, sem que haja possível inter-relação7.

DiagnósticoO diagnóstico da câimbra do escrivão depen-

de amplamente de uma boa anamnese e exame físi-co. Embora descrita a apresentação clínica, se igno-rada, pode conduzir ao erro diagnóstico2.

Não existem exames clínicos, laboratoriais es-pecíficos ou de imagem para confirmar o diagnóstico da câimbra do escrivão. Entretanto, a perda de inibi-ção, excesso de estimulação muscular e incapacidade de descontração (relaxamento) muscular podem ser confirmados pela eletromiografia8. Este exame ao ser realizado nas extremidades superiores, apresenta normalmente co-contração excessiva, característica de músculos agonistas e antagonistas com intervalos prolongados de atividade elétrica. Já a avaliação dos mecanismos de inibição recíproca entre músculos extensores e flexores do antebraço revela redução ou ausência de inibição dos terminais aferentes Ia dos músculos flexores2.

A tomografia por emissão de pósitron (PET) tem sido utilizada em pacientes distônicos para mos-trar a ativação metabólica dos núcleos da base e áre-as corticais. Estimulação tátil-vibratória passiva da mão comprometida resultou em aumento atenuado do fluxo sanguíneo cerebral no córtex sensório-mo-

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Rev Neurocienc 2008;16/3:239 237-241

tor e hipofuncionamento metabólico do córtex mo-tor presente durante o movimento ativo da mão. En-tretanto, não se pode estabelecer se esses achados se referem a alterações da atividade neural excitatória ou inibitória visto que essa é uma técnica que detecta o metabolismo total e, portanto, fornece uma medi-da indireta da atividade neural7.

Pacientes com câimbra do escrivão normal-mente têm um exame neurológico normal quando realizam atividades funcionais. A observação do iní-cio dos movimentos anormais quando da realização de tarefas específicas é fundamental para o diagnós-tico deste distúrbio. Não é incomum relato de estres-se, excessivo uso das mãos, trauma neural e músculo esquelético (fraturas do rádio, trauma craniano), do-ença discal degenerativa ou dano cervical, limitações biomecânicas (má postura, limitação para extensão dos dedos assim como para rotação do ombro e co-tovelo) e comprometimento dos nervos periféricos. A perda de inibição entre agonistas e antagonistas e padrões anormais de estiramento neural no córtex motor, gânglios basais, medula espinhal e córtex sen-sorial em pacientes com câimbra do escrivão pode ser analisado através deste estudo8.

Tratamento

MedicamentosoO tratamento da câimbra do escrivão é basica-

mente sintomático, sendo a mesma resistente ao trata-mento farmacológico. Os agonistas dopaminérgicos, embora utilizados em parte das distonias idiopáticas, praticamente não têm sido empregados neste tipo de distúrbio. Os agentes anticolinérgicos, embora apre-sentem efeitos adversos, são utilizados no tratamento desta patologia e devem ser usados em baixas doses. Outras medicações como os agonistas GABA (baclo-fen e clonazepam e outros benzodiazepínicos), os anti-convulsivantes e até mesmo os neurolépticos atípicos, podem fazer parte do arsenal terapêutico9.

A introdução da toxina botulínica revolucio-nou o tratamento da câimbra do escrivão. Pode-se utilizar nesta terapêutica duas toxinas botulínicas dis-tintas: a tipo A (Botox® e Dysport®) e a tipo B (Myo-bloc®), sendo esta utilizada preferencialmente naque-les indivíduos não responsivos a primeira. Ambas apresentam duração do efeito medicamentoso por aproximadamente três a quatro meses9. Estudos em animais mostraram que a toxina botulínica pode oca-sionar efeitos periféricos bloqueando os terminais dos motoneurônios gama sobre as fibras intrafusais nos

fusos neuromusculares. Isto provocaria diminuição nas descargas das aferências musculares primárias e secundárias durante a contração muscular ou durante o estiramento passivo. A toxina reverte as alterações existentes na inibição recíproca espinhal em pacientes distônicos. Sugere-se que possa atuar diretamente so-bre o sistema nervoso central mediante o bloqueio da liberação de acetilcolina e de outros neurotransmis-sores. A aplicação de toxina botulínica nos músculos afetados normaliza seu mapeamento de representa-ção cortical, possivelmente por ação central10.

Estudo sobre a avaliação da força muscular até duas semanas após a ministração de toxina botu-línica A na câimbra do escrivão mostrou acentuada fraqueza nos músculos distônicos onde a droga foi injetada, ocasionando redução da contração e subje-tivamente alguma melhora funcional, sem entretan-to ocorrer o mesmo com a escrita. Neste distúrbio os músculos distônicos embora não estejam ativos ao repouso, podem ser seletivamente ativados por tare-fas específicas, tal como a escrita11.

Não MedicamentosoO tratamento tradicional da câimbra do es-

crivão é desafiador e mostra que os programas te-rapêuticos inovadores vêm enfatizando os princípios da neuroplasticidade, parecendo promissores8. Com-portamentos sensoriais e motores repetidos, direcio-nados objetivamente e agradáveis podem levar a mudanças na função e estrutura neural, porém, se os comportamentos se tornarem esteriotipados e muito próximos, o cérebro pode não ser capaz de distin-gui-los precisamente. Estudo realizado em primatas submetidos a movimentos diários, com grande repe-tição, esteriotipados e simultâneos mostraram perda da habilidade de realizar tarefas específicas9.

Os aspectos anatômicos são importantes para a avaliação do comportamento físico. Alguns indiví-duos apresentam alterações anatômicas ou morfoló-gicas desfavoráveis para exercer a atividade profissio-nal a que se propõe e necessitam de reforço muscular adicional para estabilizar a articulação. Em caso de instabilidade articular, deve-se modificar o ângulo articular para compensar o desvio, que inconscien-temente possibilita o aparecimento de espasmo, dor, estresse e sobrecarga articular12. A reabilitação en-globa o indivíduo como um todo, não se podendo se-parar os aspectos físicos dos psicológicos, que devem ser assistidos conjuntamente.

O primeiro passo na terapêutica não medica-mentosa para recuperação funcional dos indivíduos


revisão

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com câimbra do escrivão seria alterar a maneira como seguram a caneta, devendo fazê-lo de forma individu-alizada. Outra técnica seria o uso de um artifício para escrever, no qual a caneta pudesse deslizar em um pla-no ou ficar apoiada em um triplo suporte e controlada pelos músculos do antebraço e ombro2.

A elaboração de treinamento motor em pa-cientes com câimbra do escrivão, durante quatro se-manas, imobilizando-se o punho e os dedos da mão com uma órtese plástica (de flexão ou extensão), a exceção daquele dedo que foi treinado, com intuito de reduzir a co-contração e o sinergismo anormal (“fenômeno de overflow”) dos dedos não envolvidos na tarefa, pode contribuir para melhora da distonia e reversão das alterações organizacionais no córtex motor13. O acessório para escrever, ou seja, a órtese de mão, era confeccionada de forma individualizada para que escrevessem sem desconforto. O uso da ór-tese parece prevenir o aparecimento da câimbra por um mecanismo de substituição da ação dos músculos distais, que apresentam co-contração, pelos músculos proximais (do ombro) que não estão afetados. O uso de órteses ao repouso pode ser útil quando há tensão significativa nos músculos da mão e antebraço12.

Estudo empregando o aprendizado da leitura em Braille como forma de treinamento sensorial pro-moveu melhora da acuidade espacial, avaliada pela graduação da tarefa de orientação e discriminação e da distonia, utilizando-se a Escala de Fahn. O treina-mento sensorial após oito semanas produziu melhora contínua da escrita em alguns pacientes, podendo a manutenção da prática regular deste procedimento conduzir a mudanças no córtex sensorial13. O trata-mento da câimbra do escrivão pode ser o início do re-treinamento sensorial a fim de restaurar a organi-zação e a representação cortical dos dedos14.

A hipótese de que após imobilização ocorrem mudanças na plasticidade cortical e que estas mo-dificações contribuem para a melhora da distonia, recebe respaldo em estudo recente, onde se observou melhora temporária desta após fadiga motora, o que transitoriamente minimiza e remodela áreas moto-ras corticais15.

Distintas modalidades fisioterápicas como as técnicas de relaxamento, o alongamento e os exercícios de condicionamento, além de recursos eletroterápicos podem atuar conjuntamente com a terapia medica-mentosa no tratamento da câimbra do escrivão16.

Estudo utilizando a eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) nos músculos flexores do an-tebraço evidenciou melhora dos sintomas distôni-

cos por cerca de três semanas. Havia-se observado previamente, que o TENS, a alta freqüência, por 30 minutos nos músculos flexores do antebraço provo-cavam diminuição da excitabilidade acima dos mús-culos estimulados e aumento da mesma nos mús-culos antagonistas com duração aproximada de 40 minutos. Sugere-se que a eletroestimulção nervosa transcutânea pode remodular as relações inibitórias e excitatórias entre músculos agonistas e antagonis-tas através da ativação de fibras aferentes de maior diâmetro, melhorando assim a co-contração de mús-culos agonistas e antagonistas17.

A estimulação magnética transcraniana re-petitiva demonstra ser uma ferramenta adequada para explorar a plasticidade e modular as altera-ções motoras corticais, oferecendo estratégias úteis de reabilitação para pacientes com déficits motores crônicos18. A mesma, a baixas freqüências (1 Hz) no córtex motor primário, tende a aumentar a inibição intracortical e diminuir os sintomas em pacientes com câimbra do escrivão19.

CONCLUSÕESEmbora seja de grande valia para o tratamen-

to da câimbra do escrivão, a terapêutica farmacológi-ca não tem específicidade para este distúrbio e pode apresentar limitações em seu uso devido as intercor-rências sistêmicas. Como outras tentativas terapêuti-cas não têm evidenciado a resposta clínica esperada, acredita-se que o emprego de dispositivos, como a utilização de órteses na imobilização da musculatura comprometida pela câimbra do escrivão, que atua ir-regularmente como agonista de forma não sincroni-zada e excessiva com o antagonista, caracterizando o fenômeno de overflow, poderá proporcionar melhores resultados para o desempenho motor e a habilidade manual, assim como na elaboração da escrita.

A realização de estudos prospectivos se faz ne-cessária para que se observe a evolução clínica deste distúrbio em longo prazo.

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relato de caso

Reabilitação física na Paraparesia Espástica por deficiência de vitamina B12: relato de casoPhysical rehabilitation in Spastic Paraparesis by Vitamin B12 Deficiency: Case Report

Marco Orsini1, Mariana Pimentel de Mello2, Jhon Peter Botelho Reis2, Carlos Henrique Melo Reis3, Marcos RG de Freitas4, Osvaldo JM Nascimento5

Trabalho realizado no Serviço de Reabilitação Neurológica do Centro Universitário Serra dos Órgãos – UNIFESO e Serviço de Neurologia – HUAP – UFF.

Professor Titular de Neurologia – ESEHA e Doutorando em Neu-rociências – UFF.

Estagiários do Serviço de Reabilitação Neurológica da UNIFESO.Professor Titular de Neurologia – UNIG e Doutorando em Neuro-

ciências – UFF.Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia – UFF.Professor Titular e Coordenador da Pós-Graduação em Neuroci-

ências – UFF.

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Endereço para Correspondência: Marco Orsini

R. Prof. Miguel Couto 322/1001. 24230-240 Niterói, RJ

Tel: (21) 8125-7634E-mail: [email protected]

RESUMO

A deficiência de vitamina B12 manifesta-se através de distúrbios neurológicos, psiquiátricos, gastrointestinais e hematológicos. É mais freqüente entre idosos, vegetarianos e indivíduos que ado-tam baixa dieta protéica ou apresentam distúrbios da absorção gastrintestinal. Sua prevalência é próxima a 20% na população geral, tendo como causa mais freqüente a anemia perniciosa. A degeneração combinada subaguda (DCS), é uma das manifes-tações neurológicas mais freqüentes na deficiência de vitamina B12, sendo marcada por lesões nas colunas posteriores e laterais, que acarretam déficits sensoriais e motores. Relatamos o caso de um paciente com degeneração subaguda combinada e revisa-mos a literatura acerca das principais estratégias fisioterapêuti-cas empregadas na reabilitação de pacientes acometidos por essa condição patológica.

Unitermos: Paraparesia Espástica. Degeneração Combinada Subaguda. Deficiência de Vitamina B12. Fisioterapia.

Citação: Orsini M, Mello MP, Reis JPB,Reis CHM, de Freitas MRG, Nascimento OJM. Reabilitação física na Paraparesia Es-pástica por deficiência de vitamina B12: relato de caso.

SUMMARY

Vitamin B12 deficiency causes a wide range of hematological, gastrointestinal, psychiatric, and neurological disorders. Its de-ficiency is very frequent among old people, vegetarians, sub-jects who use a low protein diet, or who present gastrointestinal absorption failure. The prevalence of vitamin B12 deficiency is around 20% in the general population, and the pernicious anemia is the most common cause. Subacute combined degen-eration (SCD) is one of the most frequent neurological manifes-tations, which is characterized by lesions in the posterior and lateral columns, leading to both sensory and motor deficits. We report a case of a patient with subacute combined degeneration and revise the literature about the main physical therapy strate-gies employed in the rehabilitation of patients attacked for this pathological condition.

Keywords: Spastic Paraparesis. Subacute Combined Degeneration. Vitamin B12 Deficiency. Physical Therapy.

Citation: Orsini M, Mello MP, Reis JPB, Reis CHM, de Frei-tas MRG, Nascimento OJM. Physical rehabilitation in Spastic Paraparesis by Vitamin B12 Deficiency: Case Report.

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relato de casoINTRODUÇÃO

A deficiência de vitamina B12, observada na anemia perniciosa pode associar-se a atrofia da mu-cosa intestinal e produzir distúrbios neurológicos, psiquiátricos, gastrointestinais e hematológicos1,2. As síndromes neurológicas associadas à deficiência de vitamina B12 incluem mielopatia, polineuropatia, anormalidades neuropsiquiátricas, e menos freqüen-temente atrofia do nervo óptico3,4.

Em países industrializados, estudos epidemio-lógicos mostraram uma prevalência da deficiência de vitamina B12 próxima a 20% na população geral. É freqüente entre idosos, vegetarianos e indivíduos que adotam baixa dieta protéica ou apresentam dis-túrbios da absorção gastrointestinal5. A incidência aumenta na sexta e sétima décadas de vida2,6.

O diagnóstico precoce da deficiência de vi-tamina B12 é de grande importância para evitar seqüelas irreversíveis5. A maioria dos pacientes res-ponde bem ao tratamento, entretanto anormalida-des neurológicas, como lesão dos cordões posterior e lateral, persistem na maioria dos casos6. A fisiotera-pia tem como objetivo principal adequação do tônus muscular para melhora dos padrões da marcha em indivíduos com paraparesia espástica.

Relatamos o caso de um paciente com de-generação subaguda combinada por deficiência de vitamina B12 e revisamos na literatura acerca das principais estratégias fisioterapêuticas empregadas na reabilitação de pacientes acometidos por essa condição patológica.

Relato de caso SAC, sexo masculino, 55 anos, relatou que há

aproximadamente 2 anos começou a apresentar um quadro marcado por fraqueza muscular seguido de “enrijecimento” dos membros inferiores, com pos-terior dificuldade na marcha. Após oito meses do início dos sinais e sintomas tornou-se dependente de cadeira de rodas. Recebeu o diagnóstico de de-generação subaguda combinada por deficiência de vitamina B12 um ano e dois meses após o início das manifestações clínicas. O resultado do exame de san-gue revelou uma deficiência significativa de vitamina B12, com valor aproximado de 48.000 pg/ml, sendo os valores de referência 117.000 a 830.000 pg/ml. A ressonância magnética apontou comprometimen-to da medula espinhal a partir do quarto segmento lombar. Ao exame físico apresentou uma paraparesia espástica, de acordo com o MRC7 (Quadro 1); com comprometimento da sensibilidade profunda (apa-

lestesia, anestesia proprioceptiva) e superficial (anes-tesia tátil, térmica e dolorosa); os reflexos patelares e aquileus encontraram-se hiperativos bilateralmente; o grau de espasticidade segundo a escala de Ashwor-th (modificada)8 recebeu pontuação 4 nos músculos comprometidos; presença do sinal de Babinski e su-cedâneos (Oppenhein e Chaddock), reforçaram os achados de lesão de neurônio motor superior.

DISCUSSÃOA vitamina B12 (ou cianocobalamina) faz par-

te de uma família de compostos denominados coba-laminas. É uma vitamina hidrossolúvel, sintetizada exclusivamente por microrganismos, presente em praticamente todos os tecidos animais, sendo estoca-da primariamente no fígado sob a forma de adeno-silcobalamina. A fonte natural de vitamina B12 na dieta humana restringe-se a alimentos de origem ani-mal especialmente leite, carne e ovos5. A causa mais freqüente da deficiência de vitamina B12 é a anemia perniciosa, que decorre da ausência do fator intrín-seco, que é uma proteína secretada pelas células pa-rietais necessária para a absorção de vitamina B129. Outras causas incluem gastrectomia parcial, doença de Crohn, esclerodermia, alcoolismo, hipertireoidis-mo, anemias hemolíticas, alimentação exclusivamente vegetariana, linfoma, exposição a óxido nítrico, e em indivíduos infectados pelos vírus HTLV-1 e HIV10.

O dano neurológico proveniente da deficiência da vitamina B12 pode ser conseqüência das alterações vasculares associadas à elevação da homocisteína, ou a distúrbios nas reações de metilação, que afetam a proteína básica da mielina, o que impede sua correta conformação ou acelera sua destruição11. Isso ocor-re porque a vitamina B12 atua como um co-fator es-sencial na metilação da homocisteína a metionina, a qual produz a S-adenosilmetionina, necessária para a

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Quadro 1. Comprometimento da força muscular nos membros inferiores.

Miótomos Esquerdo Direito

C5 – Bíceps 5 5

C6 – Extensor Radial do Carpo 5 5

C7 – Tríceps 5 5

C8 – Flexor dos Dedos 5 5

T1 – Interósseos Dorsais e Palmares 5 5

L2 – Iliopsoas 4 4

L3 – Quadríceps 5 5

L4 – Tibial Anterior 3 3

L5 – Extensor Longo do Hálux 3 3

S1 – Flexores Plantares 4 4


relato de casometilação de proteínas e fosfolipídeos que recobrem a mielina5,12. Histopatologicamente, nos estágios iniciais da hipovitaminose, observa-se edema da bainha de mielina, resultando em vacúolos. Com o avançar da doença os axônios dos tratos ascendentes do funículo posterior e dos tratos piramidais descendentes degene-ram-se13. O envolvimento isolado de um desses tratos pode ocorrer em diversas situações clínicas como es-clerose múltipla e neoplasias, embora a degeneração combinada de ambos seja característica da deficiência da vitamina B12, levando à designação desta condi-ção de degeneração combinada subaguda da medula espinhal14. As manifestações clínicas são decorrentes da desmielinização progressiva, algumas vezes segui-da por dano axonal, que se inicia nas colunas poste-riores e avança anteriormente envolvendo as colunas laterais e anteriores13,15. O processo em geral inicia-se na região cervical inferior e torácica alta, progredindo para outros segmentos da medula. O mesmo padrão patológico pode ser encontrado nos nervos periféricos, nervo óptico, e mais raramente, na substância branca do cérebro. Esses achados refletem o curso da doença, que resulta em um quadro de mielopatia associada a polineuropatia15. O paciente do presente estudo co-meçou a apresentar tais alterações (lesão dos cordões posterior e lateral) a partir da medula lombar. Não foram encontradas lesões em nervos periféricos e em outras áreas do sistema nervoso central.

A deficiência assintomática de vitamina B12 pode ocorrer por longos períodos antes do apareci-mento de qualquer sinal ou sintoma clínico, desen-cadeando uma deficiência crônica de vitamina B12 que, se mantida durante anos, pode levar a lesões neurológicas irreversíveis16-18. As manifestações clí-nicas são polimórficas, variando desde estados mais brandos até condições muito graves1.

O presente relato de caso refere-se a uma le-são grave das colunas laterais e posteriores da medu-la espinhal, devido ao grau de espasticidade da mus-culatura extensora e paresia nos membros inferiores, prejudicando o paciente na realização dos padrões funcionais da marcha.

O tempo decorrente entre a presença dos primeiros sintomas e o fornecimento do diagnósti-co clínico foi de aproximadamente 2 anos, fato que contribuiu significativamente para o agravamento da degeneração medular.

Em geral a deficiência de vitamina B12, apre-senta um quadro clássico caracterizado por anemia megaloblástica associada a sintomas neurológicos. Entretanto 10% dos indivíduos com déficit neuro-

lógico não possuem alterações hematológicas. As alterações hematológicas apresentadas no estudo de caso, incluíram diminuição da hemoglobina, carac-terizando anemia, e hipercelularidade na medula óssea com maturação anormal, representando uma anemia megaloblástica5,10.

A DCS pode apresentar um início insidioso, com parestesias nas mãos e pés, e posteriormente com fraqueza e alterações da marcha12. Clinicamente se caracteriza por disestesias simétricas, alteração da sensibilidade vibratória e da propriocepção conscien-te, ataxia sensorial, parestesias e sinal de Babinski1,4,19. As deficiências motoras são simétricas, com graus va-riados de espasticidade. A paraparesia ou tetraparesia decorre de um comprometimento das vias piramidais, associando-se em geral a hipopalestesia, por compro-metimento cordonal posterior9,10. Constatamos em nosso paciente um comprometimento total do tato epicrítico, sensibilidade vibratória e sentido posicional, funções exclusivas do cordão posterior. A presença dos sinais de Babinski e sucedâneos associada a hiperre-flexia tendínea e espasticidade apontaram para lesão do feixe piramidal. Com freqüência há associação de lesão medular e dos nervos periféricos, pois os reflexos tendinosos podem encontrar-se exaltados, normais ou hipoativos12. Não encontramos tal associação, descar-tando assim um possível comprometimento periféri-co. A ocorrência de paraparesia espástica com inicio a nível lombar preservando a medula cervico-torácica, como no paciente apresentado, é incomum20. Healton et al. relataram apenas sete casos de paraparesia espás-tica com início nos segmentos lombares, em uma série de 153 indivíduos com sintomas neurológicos decor-rentes da deficiência de vitamina B12, todos acompa-nhados de déficits da propriocepção consciente6.

A polineuropatia é discreta, quando compa-rada a mielopatia, e muitas vezes pode ser mascara-da pelas manifestações centrais21. O envolvimento é freqüentemente axonal, com os estudos eletrofisio-lógicos e histopatológicos indicando desmielinização insignificante22. As alterações sensitivas, como as parestesias, podem ser resultantes do envolvimento isolado da coluna posterior da medula ou de poli-neuropatia associada9,14. O quadro cognitivo carac-teriza-se por síndrome demencial de padrão subcor-tical, sendo uma das causas tratáveis de demência. Há poucos casos relatados de mielite transversa por deficiência de vitamina B12. A presença de nível sensitivo, explicada pelo comprometimento do trato espino-talâmico, é raramente observada, e quando ocorre, denota quadro grave e pode ser considerado

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relato de casoum achado associado a mau prognóstico. Podemos identificar esse raro quadro, pois ao exame neuro-lógico evidenciamos uma anestesia tátil, térmica e dolorosa a partir do dermátomo de L4. A deficiência de vitamina B12 pode raramente levar a alterações visuais, que ocorrem devido à atrofia óptica9,10. Tais anormalidades não foram observadas.

O diagnóstico laboratorial inicial baseia-se na dosagem sérica de vitamina B12, que na maioria dos casos se encontra diminuída6. Entretanto, a ela possui sensibilidade e especificidade limitadas, po-dendo ocorrer sintomas de deficiência mesmo com níveis séricos normais ou, de outro modo, ocorrendo baixos níveis de vitamina B12 sérica sem, contudo, apresentar baixos níveis da fração de vitamina real-mente disponível para as células e com ausência de sintomatologia5,9,23. Os níveis de vitamina B12 séri-cos são considerados baixos quando sua concentra-ção é inferior a 200 pg/ml5,23. Níveis séricos normais não excluem o diagnóstico, especialmente em indi-víduos que receberam suplementação, ou naqueles com alterações mieloproliferativas ou doenças hepá-ticas. Nesses casos o diagnóstico pode ser estabele-cido através da dosagem dos níveis de homocisteína e ácido metilmalônico, que se encontram elevados em mais de 90% dos casos9,12. No hemograma obser-va-se anemia e menos comumente leucopenia, além de plaquetopenia. A anemia megaloblástica está presente na maioria dos casos sendo que em até um terço dos casos pode estar ausente9. A identificação precoce da deficiência de vitamina B12 é importante devido ao inapropriado tratamento com ácido fólico, que corrige os sinais hematológicos, mascarando a deficiência dessa vitamina, propiciando o desenvol-vimento de sintomas neurológicos através de prová-vel aceleração da desmielinização e permitindo pro-gressivos e irreversíveis danos neurológicos4,5,24.

A ressonância magnética (RM) pode mostrar áreas de desmielinização no cérebro ou medula cor-respondendo a áreas de hiperintensidade na seqü-ência ponderada em T2, este achado é mais comu-mente encontrado no cordão posterior da medula3,9. Silva et al. relataram o caso de uma paciente com paraparesia associada a sinais piramidais e anestesia proprioceptiva, que apresentava RM medular sem alterações e RM do crânio com áreas de desmieli-nização na topografia do trato córtico-espinhal bi-lateralmente, demonstrando que os achados de ima-gem podem estar restritos ao encéfalo em pacientes paraparéticos13. Essas lesões podem ser explicadas pelo fenômeno da degeneração axonal retrógrada

relacionada à lesão desmielinizante que se inicia no nível médio-torácico medular. Em pacientes com sintomas de longa duração (20 meses), pode ser en-contrado atrofia da medula torácica25. As alterações radiológicas podem levar até 12 meses após o tra-tamento para desaparecer, e associadas ao exame físico e dados laboratoriais, também são úteis para a avaliação da resposta ao tratamento3,26. Nos casos de polineuropatia, a eletroneuromiografia revela em geral diminuição ou ausência dos potenciais de ação sensitivos e velocidade de condução normal27.

A terapêutica consiste na reposição parente-ral de vitamina B126. Com tratamento adequado, a maioria dos indivíduos apresenta uma melhora ao menos parcial, que é máxima nos 6 primeiros meses. Após este período a recuperação é lenta podendo durar até alguns anos. A reversibilidade dos sinto-mas se relaciona de forma inversa à gravidade do quadro e ao tempo transcorrido entre o início dos sintomas e do tratamento, tendo os casos de evolu-ção mais prolongada um prognóstico de recuperação mais reservado9,28. Nas fases iniciais da doença (2 a 3 meses de evolução), o quadro neurológico pode ser completamente revertido, porém em fases avançadas é possível apenas interromper a progressão dos sinto-mas29. O ponto em que a DCS torna-se irreversível ainda não é conhecido. Casos de resolução completa das manifestações clínicas e anormalidades radioló-gicas indicam que o tratamento precoce pode levar a reversão das alterações patológicas. As parestesias freqüentemente se resolvem em poucas semanas, en-quanto os sinais objetivos de disfunção da medula es-pinhal, incluindo paresia, espasticidade, e alterações proprioceptivas, podem levar meses para apresentar melhora. Com o reconhecimento precoce, os indiví-duos podem retornar um estilo de vida normal, com alterações limitadas da marcha. Recidivas podem ocorrer devido a interrupção da suplementação vi-tamínica6,26,30. Acreditamos que o paciente em ques-tão apresenta um prognóstico reservado, não só pela gravidade e tempo da lesão, mas também por não apresentar melhorias relacionadas à força muscular, retorno sensitivo e independência funcional.

As estratégias fisioterapêuticas utilizadas no tra-tamento da espasticidade devem ter por objetivo maxi-mizar a função, promovendo o treinamento e ativação das funções motoras residuais, e prevenir complicações secundárias. A efetividade da terapia deve ser avaliada não apenas em termos de adequar o tônus ou de me-lhorar a força muscular em situações estáticas, mas no sentido de melhorar os padrões de marcha31,32.

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relato de casoO tratamento fisioterapêutico visa à inibição

da atividade reflexa patológica para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal, de-vendo ser iniciado o mais precocemente possível, a fim de evitar os padrões de movimento e posturas relacionadas a liberação dos mecanismos reflexos. Movimentos inibidores de reflexos e um posiciona-mento adequado podem inibir mecanismos reflexos de postura anormal.

Foram realizados exercícios funcionais e de sustentação de peso, em diversas posições, que são úteis para normalizar a movimentação, assim como exercícios diários ativos e passivos para auxiliar na manutenção da amplitude articular. Desta forma a fisioterapia pode propiciar condições que facilitem o controle do tônus auxiliando nos movimentos e na aquisição de posturas, oferecendo estímulos que fa-voreçam os padrões normais33,34.

O alongamento muscular neste paciente foi realizado de forma lenta e diária, para manter a amplitude de movimento e reduzir o tônus muscu-lar, sendo mantido por 20 a 60 segundos. Outras alternativas que podem ser utilizadas para reduzir a espasticidade são a aplicação de calor ou frio du-rante períodos prolongados e massagens rítmicas profundas, aplicando pressão sobre as inserções musculares, estes mecanismos atuam reduzindo a excitabilidade reflexa tendínea, diminuindo e tornando mais lenta a condução de impulsos nos nervos e músculos33,35,36.

Grupos musculares espásticos encontram-se geralmente com reduzida capacidade de força, sen-do relevante à realização de exercícios de fortaleci-mento, embora sejam freqüentemente evitados na reabilitação deste tipo de paciente, devido ao receio de exacerbarem a restrição imposta a estes múscu-los, podendo posteriormente reforçar os padrões anormais de movimento. Entretanto, trabalhos que empregaram programas de fortalecimento muscular, associado ao condicionamento físico, em pacientes com diversas patologias que cursam com espastici-dade obtiveram ganhos funcionais, sem provocar al-teração do tônus muscular33,34.

Talas e splints foram indicados para auxiliar no posicionamento ou facilitar os movimentos dentro de um padrão mais próximo do normal. As órteses podem ser prescritas para pacientes com paraparesia espástica com o objetivo de diminuir a espasticidade, por aumentar o comprimento muscular através de um alongamento, inibir padrões de movimento em mas-sa, e melhorar a estabilidade durante a marcha33,37,38.

CONCLUSÃOIndivíduos com degeneração combinada su-

baguda da medula espinhal, apresentam progressi-va deterioração funcional, comprometendo espe-cialmente a deambulação, como no caso relatado. Programas terapêuticos que visem a adequação do tônus, manutenção da amplitude de movimento e flexibilidade são utilizados tanto para favorecer a independência funcional quanto na prevenção de complicações secundárias.

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ABRASPIAssociação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas

A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI, é uma as-sociação sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover pesqui-sa e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familiares e médicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a doença, tratamento e indicações de médicos.Fone: (11) 5081–6629.

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do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referências bibliográficas. No texto, as citações devem seguir o sistema numérico, isto é, são numerados por ordem de sua citação no texto, utilizando-se números arábi-cos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por exemplo: “....o horário de ir para a cama e a duração do sono na infância e adolescência6-12,14,15.”.As referências devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores, listar os 6 primeiros seguidos de “et al.”.a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pá-gina inicial – final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of at-tention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004;27:1499-504.b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora, ano, total de páginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medici-ne in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253 p.c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capí-tulo. In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: edito-ra, ano, página inicial e página final. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medici-ne. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, pp. 647-56.d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suple-mento e seu número, se for o caso): página(s). Quando não pu-blicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi publicada: editora, ano, página(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135.e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no tex-to entre parênteses.f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (disserta-ção). Cidade: instituição, ano, número de páginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualida-de de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP, 2004, 75 p.g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado em mês/ano). Disponível em: site. Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em: http://www.wfneurology.org/index.htm.

III – Artigos de Revisão de Literatura e Atualização: re-visão crítica de literatura ou atualização relativo a neurociências, com ênfase em causa, diagnóstico, prognóstico, terapia ou pre-venção (8000 palavras).Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos.Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao ar-tigo. Referir formação acadêmica, titulação máxima e vínculo profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduan-do na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São

Paulo – UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereço para correspondência.Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estru-turado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não ex-ceder 200 palavras.Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte des-critores em ciências da saúde (http://decs.bvs.br).Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencial-mente: introdução, conclusão e referências bibliográficas.Referências: citar até 100 referências, seguindo o sistema numéri-co por ordem de sua citação no texto, segundo o estilo Vancouver.Quadros e Tabelas: juntos não devem exceder 2, apresenta-dos em páginas separadas e no final do texto. Em cada um, deve constar seu número de ordem, título e legenda.

IV – Artigos de Resenha: é a apresentação do conteúdo de uma obra (livros publicados, teses e dissertações dos últimos dois anos), acompanhada de uma avaliação crítica (3000 palavras).As Resenhas devem seguir os itens: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. Nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência. Resumo e Summary: até 200 palavras com Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bvs.br). Corpo do texto contendo: tema, hipótese ou idéia central; argumentos; evidências científicas; avaliação pessoal quanto à organização da obra, pontos fortes e fracos, bibliografia utilizada (estilo Vancouver); conclusão, críticas e comentários.

V – Ensaios: é um texto literário breve, situado entre o poético e o didático, expondo idéias, críticas e reflexões morais e filosófi-cas a respeito de certo tema pesquisas da área das neurociências (3000 palavras). Deverá conter: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo in-formação suficiente para catalogação, não excedendo 90 carac-teres. Nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máximo 10 referências bi-bliográficas no estilo Vancouver. Resumo e Summary: até 200 palavras com Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), re-ferir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bvs.br).

VI – Texto de Opinião e Carta ao Editor: deve conter opi-nião qualificada sobre um tema na área de neurociências, nota curta, crítica sobre artigo já publicado na Revista Neurociências ou relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000 palavras). Deverá conter: título em inglês e em português ou espanhol, sintéti-co e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. Nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máxi-mo 10 referências bibliográficas (estilo Vancouver).

Modelo de Carta de Autorização e Declaração de Conflito de Interesse: http://www.revistaneurociencias.com.br

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