ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 -...

112
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO - UNICEUMA PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO MESTRADO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA ANTONIO INÁCIO PEREIRA DO NASCIMENTO ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM ÁREAS DE RISCO EM SÃO LUÍS-MA São Luís 2011

Transcript of ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 -...

Page 1: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO - UNICEUMA PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO

MESTRADO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA

ANTONIO INÁCIO PEREIRA DO NASCIMENTO

ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM ÁREAS

DE RISCO EM SÃO LUÍS-MA

São Luís

2011

6

Page 2: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

ANTONIO INÁCIO PEREIRA DO NASCIMENTO

ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM ÁREAS

DE RISCO EM SÃO LUÍS-MA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia Parasitária do Centro Universitário do Maranhão como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Sílvio Gomes Monteiro

Co-orientadora: Prof.(a). Dr.(a) Cristina de Andrade Monteiro

São Luís

2011

Page 3: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

N244a Nascimento, Antonio Inácio Pereira do. Análise epidemiológica

da esquistossomose em áreas de risco em São Luís-MA. / Antonio Inácio Pereira do Nascimento. São Luís: UNICEUMA, 2011.

110p. il.

Dissertação (Mestrado) – Pós-graduação em Biologia Parasitária. Centro Universitário do Maranhão, 2011.

1. Esquistossomose. 2. Schistosoma mansoni. 3. Epidemiologia 4. São Luís. I. Monteiro, Sílvio Gomes. (Orientador) II. Título.

CDU: 616-036.22(812.1)

Page 4: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

ANTONIO INÁCIO PEREIRA DO NASCIMENTO

ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM ÁREAS

DE RISCO NA ILHA DE SÃO LUÍS-MA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós – Graduação em Biologia Parasitária do Centro Universitário do Maranhão como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre.

A Comissão julgadora da Defesa do Trabalho Final de Mestrado em Biologia

Parasitária, em sessão pública realizada no dia 19 / 12 / 2011, considerou o (a)

candidato(a):

( X ) APROVADO(A) ( ) REPROVADO(A)

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________________

Ivone Garros Rosa (UFMA)

_________________________________________________________

Patrícia de M. Silva Figueiredo (UniCEUMA)

_________________________________________________________

Cristina de Andrade Monteiro (UniCEUMA)

___________________________________________________________

Sílvio Gomes Monteiro (UniCEUMA)

Page 5: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

Ao meu falecido irmão João Batista Pereira do Nascimento, por nossa amizade durante sua passagem pela Terra.

Page 6: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

AGRADECIMENTOS

Á Deus, pela plenitude da vida;

Ao professor Dr. Sílvio Gomes Monteiro pela orientação e amizade

conquistada;

À professora Dr. (a) Cristina de Andrade Monteiro pela participação na

realização deste trabalho;

À professora Dr. (a) Ivone Garros Rosa pelo paciência e tolerância no

inicio da minha vida acadêmica como aluno de iniciação científica;

Ao amigo Jayro Botelho Rêgo, aluno de iniciação científica, pela

colaboração durante a aplicação dos questionários às famílias nos bairros

pesquisados;

À minha família pelo incentivo e apoio durante esta jornada;

Aos técnicos da Secretaria de Saúde do Município, principalmente aos

Senhores Moraes, José Raimundo e Francelena pela colaboração na coleta de

dados e pesquisa de positividade dos moluscos através dos métodos clássicos de

malacologia;

Aos professores do curso de mestrado em Biologia Parasitária pela

convivência, respeito e tolerância ao longo desta jornada;

Aos meus queridos colegas de curso que durante este período sempre

me apoiaram e me incentivaram nos momentos mais difíceis;

Page 7: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

“Antes que o indivíduo seja um doente esquistossomótico, ele é um doente social”

Autor desconhecido

Page 8: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

RESUMO

Avaliar epidemiologicamente a esquistossomose em áreas de risco em São Luís –

MA no período de 2002 a 2010. Assim este trabalho visa avaliar os números de

casos da doença e a presença de caramujos infectados com S. mansoni, além de

analisar possíveis fatores sócio-econômicos que podem contribuir para a

manutenção da doença nessas áreas. Inicialmente, realizou-se um levantamento

junto às Secretarias de Saúde do Município e Estado no período de 2002 a 2010,

dos números de casos positivos da doença e da positividade dos moluscos,

hospedeiros intermediários do verme nos bairros considerados como área de risco

de contaminação: Barreto, Bom Jesus, Coroadinho, Coroado, Liberdade, Sá Viana,

Vila Embratel e Vila Jambeiro. Nestas comunidades foi aplicado um questionário

junto às famílias com casos positivos da doença para avaliar as condições sócio-

econômicas e culturais das mesmas. Cerca de 60,9% das pessoas contaminadas

são do sexo masculino, 60,8% têm idade entre 11 a 30 anos. Aproximadamente,

83,3% das famílias pesquisadas são procedentes de áreas endêmicas (Baixada

maranhense) e focos do Estado, 60% e 59,2% delas viajam e recebem visitas de

parentes dessas áreas, respectivamente, 27,1% das famílias têm 2 ou mais pessoas

contaminadas, 60,4% dos entrevistados não sabem como se pega a

esquistossomose, 31,3% não conhecem o caramujo e 41,4% das famílias, cujos

membros estão constantemente em contato com a água contaminada, tiveram mais

de um caso da doença. O número de caramujos infectados e os casos da doença no

período de 2002 a 2010, na área, não sofreram alterações significantes. Os bairros

do Barreto, Coroadinho, Sá Viana, Vila Embratel e Vila Jambeiro concentram-se os

maiores números de casos da doença no município. Muitos podem ser importados

de áreas endêmicas e de foco do interior do estado. A escolaridade dos

representantes das famílias e a estrutura sanitária são fatores determinantes na

manutenção da doença, enquanto que as variáveis sexo, idade e profissão dos

contaminados não foram tão importantes.

Palavras - chave: Esquistossomose. Schistosoma mansoni. Epidemiologia. São Luis.

Page 9: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

SUMMARY

Epidemiologically to evaluate schistosomiasis in areas of risk in São Luís - MA in the

period 2002 to 2010. Thus this work aims to analyze the numbers of cases of the

disease and the presence of intermediate hosts of S. mansoni, in addition to

analyzing possible social and economic factors that may contribute to the

maintenance of disease in these areas. Initially, we carried out a survey among the

Health Departments of the City and State in the period 2002 to 2010, of the numbers

of positive cases of the disease and of the positivity of the mollusc intermediate hosts

of the worm in district considered as an area of risk of contamination: Barreto, Bom

Jesus, Coroadinho, Coroado, Liberdade, Sá Viana, Vila Vila Embratel and Vila

Jambeiro. In these communities, a questionnaire was administered to the families

with positive cases of the disease to assess the socio-economic and cultural

characteristics of the same. About 60.9% of those infected are male, 60.8% are aged

11 to 30 years. Approximately 83.3% of families surveyed are coming from endemic

areas and pockets of the state, 60% and 59.2% of them travel and receive visits from

relatives of those areas, respectively, 27.1% of households have two or more people

infected, 60.4% did not know how to acquire schistosomiasis, 31.3% did not know

the snails and 41.4% of the families its members are constantly in contact with

contaminated water, had more than one case of disease. The number of infected

snails and cases of the disease in the period 2002 to 2010, in the area, not

undergone significant change. The districts of Barreto, Coroadinho, Sá Viana, Vila

Embratel and Vila Jambeiro concentrate the highest number cases of the disease the

municipality. Many cases can be imported from endemic areas and focus of the

state. The education of representatives of the families and health structure are

determining factors in the maintenance of the disease, whereas the gender, age and

profession of those infected were not so important.

Keywords: Schistosomiasis. Schistosoma mansoni. Epidemiology. São Luis.

Page 10: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Cercárias de S. mansoni........................................................ 19

Figura 2 - Técnica de exposição de moluscos à luz artificial.................. 22

Figura 3 - Técnica de esmagamento da concha para procura de estágio laval de trematódeos..................................................

22

Figura 4 - Distribuição geográfica de Biomphalaria glabrata no Brasil.......................................................................................

23

Fugura 5 - Distribuição geográfica de Biomphalaria tenagophila no Brasil.......................................................................................

24

Figura 6 - Distribuição geográfica de Biomphalaria straminea no Brasil 25

Figura 7 - Ciclo do Schistosoma mansoni............................................... 27

Figura 8 - Posto médio dos números de casos da esquistossomose nos bairros de São Luís-MA no período de 2002 a 2010........................................................................................

46

Figura 9 - Posto médio dos números de casos de doentes em relação aos anos.................................................................................

47

Figura 10 - Posto médio do número de caramujos infectados em relação ao bairro.....................................................................

49

Figura 11 - Posto médio do número de caramujos infectados em relação ao ano em áreas de risco em São Luís-MA...............

50

Figura 12 - Relação entre o número de caramujos infectados e os casos da doença na área de risco em São Luís-MA de 2002 a 2010.....................................................................................

51

Figura 13 - Gráfico de dispersão entre o n° de casos por 100.000 habitantes e o n° caramujos em áreas de risco em São Luís-MA..................................................................................

52

Figura 14 - Sexo dos representantes das famílias com casos positivos da doença em áreas de risco em São Luíl-Ma.......................

54

Figura 15 - Profissão dos representantes das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA........................

54

Figura 16 - Escolaridade dos representantes das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA........................

55

Figura 17 - Níveis de conhecimento da doença entre os entrevistados... 56

Page 11: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

Figura 18 - Conhecimento do tipo de medicamento usado no tratamento entre os entrevistados..........................................

56

Figura 19 - Tempo de moradia das famílias com casos da doença no bairro.......................................................................................

57

Figura 20 - Procedência das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA............................................................

57

Figura 21 - Localidades visitadas pelas familias com casos positivos...... 58

Figura 22 - Origem das visitas recebidas pelas famílias com casos positivos...............................................................................

58

Figura 23 - Frequência de contato com a água contaminada dos membros das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA............................................................

59

Figura 24 - Números de pessoas que foram infectados na residência das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco São Luís-MA.............................................................

59

Figura 25 - Número de pessoas na residência das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA..........................................................................................

60

Figura 26 - Renda média famíliar em reais nas áreas de risco em São Luís-MA..................................................................................

61

Figura 27 - Tipo de moradia das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA

61

Figura 28 - Condições de moradia das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA..........................................................................................

62

Figura 29 - Sexo dos indivíduos contaminados com base nas entrevistas em áreas de risco em São Luís-MA.....................

63

Figura 30 - Profissão dos indivíduos contaminados com base nas entrevistas em áreas de risco em São Luís-MA.....................

63

Figura 31 - Idade dos indivíduos contaminados com a esquistossomose em áreas de risco em São Luís-MA.......................................

64

Page 12: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características dos fármacos mais usados no Brasil.........................................................................................

34

Tabela 2 - Número de casos da esquistossomose por ano e por bairro em São Luís -MA no período de 2002 a 2010..........................

45

Tabela 3 - Número de casos por 100.000 habitantes por ano e por bairro em São Luís-MA no período de 2002 a 2010...........................

45

Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro em áreas de risco em São Luís-MA.....................................................................................

46

Tabela 5 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao ano...................................................

47

Tabela 6 - Número de caramujos infectados por ano e por bairro em São Luís-MA no período de 2002 a 2010.................................

48

Tabela 7 - Teste de Kruskal Wallis do número de caramujos infectados em relação ao bairro.................................................................

49

Tabela 8 - Teste de Kruskal Wallis do número de caramujo infectados em relação ao ano em áreas de risco em São Luís-MA...........

50

Tabela 9 - Correlação de Pearson entre o n° de caramujos infectados e o n° de casos em 100.000 habitantes no bairro........................

52

Tabela 10 - Correlação entre os números de caramujos infectados e os números de casos em 100.000 habitantes da doença no ano.

53

Tabela 11 - Relação entre a frequência de contato com a água contaminada e n° de pessoas contaminada.............................

60

Page 13: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

BA – Busca ativa

DNA – Ácido desoxirribonucléico

DP – Demanda passiva

FNS – Fundação Nacional de Saúde

ITS2 – Espaçadores transcritos internos

LS – PCR – Reação em Cadeia da Polimerase em baixa estringência

OXM – Oxamniquini

PZQ – Prazinquantel

PAC – Programa de Aceleração do Crescimento

PSF – Programa da Saúde da Família

PCE – Programa de Controle da Esquistossomose

PCR – Reação em Cadeia da Polimerase

rDNa – ácido desoxirribonucléico ribossomal

SINAN – Sistema de Informação de Doença de Notificação Nacional

SEMUS – Secretaria Municipal de Saúde

SES – Secretaria de Estado da Saúde do Maranhão

TC – Tomografia Computadorizada

UEMA – Universidade Estadual do Maranhão

UFMA – Universidade Federal do Maranhão

WHO – Organização Mundial de Saúde

Page 14: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

SUMÁRIO

p.

1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 14

2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................... 17

2.1 Características gerais da doença......................................................... 17

2.2 O agente etiológico................................................................................ 17

2.3 Os Hospedeiros intermediários............................................................ 19

2.4 Hospedeiros definitivos........................................................................ 25

2.5 Ciclo evolutivo do verme...................................................................... 25

2.6 Patogenia................................................................................................ 27

2.7 Diagnósticos laboratoriais.................................................................... 30

2.8 Epidemiologia e controle da esquistossomose mansoni.................. 31

2.9 Tratamento.............................................................................................. 32

2.10 Profilaxia................................................................................................. 35

3 OBJETIVOS............................................................................................. 38

3.1 Objetivo geral......................................................................................... 38

3.2 Objetivos específicos............................................................................ 38

4 MATERIAIS E MÉTODOS....................................................................... 39

4.1 Critérios de inclusão.............................................................................. 39

4.2 Área de estudo e população................................................................. 39

4.3 Tipo de estudo........................................................................................ 40

4.4 Levantamento de casos positivos da doença..................................... 40

4.5 Levantamento malacológico................................................................. 41

4.6 Levantamento sócio-econômico.......................................................... 42

4.7 Análises estatísticas.............................................................................. 42

Page 15: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

5 RESULTADOS......................................................................................... 44

5.1 Resultados do levantamento dos casos positivos da doença.......... 44

5.2 Resultado do levantamento malacológico.......................................... 47

5.3 Comparação entre o número de casos da doença e o número de

caramujos infectados............................................................................

50

5.4 Perfil dos representantes das famílias com casos positivos............ 53

5.5 Características das famílias com casos positivos da doença em

áreas de risco em São Luís-MA............................................................

56

5.6 Perfil dos indivíduos infectados com base nas entrevistas.............. 62

6 DISCUSSÃO............................................................................................ 65

7 CONCLUSÕES........................................................................................ 72

REFERÊNCIAS........................................................................................ 73

APÊNDICES............................................................................................. 79

ANEXOS................................................................................................... 103

Page 16: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

14

1 INTRODUÇÃO

A esquistossomose é considerada um problema de saúde pública em

todo mundo, pois é endêmica em 76 países, dentre os quais 46 situa-se na África. A

morbidade e a mortalidade variam consideravelmente, e cerca de 779 milhões de

pessoas, aproximadamente 10% da população mundial, correm risco de serem

infectadas e mais de 200 milhões que vivem em zonas tropicais e subtropicais estão

infectadas com o parasita, sendo que 80% delas vivem no continente africano.

(WHO, 1998; CHITSULO et al., 2000; ENGELS et al., 2002; STEINMANN et al.,

2006).

Apesar de existirem cinco espécies responsáveis pela doença, no

continente americano ela é causada somente pelo Schistosoma mansoni (BRASIL,

2010), um Trematoda de sexo separado, pertencente ao filo Platelminto que chegou

ao Brasil vindo da África no sistema porta de negros que foram escravizados

(BARRETO, 1982). Aqui, encontrou o caramujo, um molusco da família Planorbidae

e com três espécies susceptivas à infecção, serviu de hospedeiro intermediário para

o verme que não encontrou dificuldades para se disseminar pelo território brasileiro,

causando uma doença que ganhou status de grande endemia nacional (LOUREIRO,

1989).

Originalmente, a doença era limitada apenas às planícies costeiras das

regiões Nordeste e Leste do Brasil, com o passar dos anos, foi se expandindo para o

interior do país, seguindo a rota do ouro e do diamante e posteriormente, para a

região Norte e Sudeste em função dos ciclos econômicos da borracha e do café

(LOUREIRO, 1989). Com o fluxo migratório entre as regiões do país, a urbanização

desordenada das grandes cidades (SILVA, 1985) e o hábito das pessoas de

defecarem próximo aos rios e lagos, a esquistossomose se tornou endêmica em

várias localidades e assim, passou a estar no dia-a-dia de aproximadamente 10% da

população brasileira pertencentes às classes sociais menos favorecidas

(LOUREIRO, 1989; BRASIL, 2007).

Atualmente, a doença é detectada em todas as regiões do país, com

áreas endêmicas e focais abrangendo 19 unidades federativas, sendo que os

estados das regiões Nordeste, Sudestes e Centro-Oeste são os mais atingidos.

Estima-se ainda que no Brasil existam 25 milhões de pessoas correndo risco de

Page 17: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

15

serem infectadas e aproximadamente 6 milhões já estão com o parasita no

organismo (BRASIL, 2005; WHO, 2009).

No Maranhão, a esquistossomose vem sendo observada desde 1920 e

constitui um relevante problema de saúde pública, apresentando áreas de focos, que

é constituída por 24 municípios distribuídos no Estado, onde a transmissão costuma

ser em córregos e riachos que são utilizados pela população para lavagem de

roupas e banho, e áreas endêmicas que é constituída por 20 municípios localizados

na “Baixada Maranhense”, cujas características geográficas de campos alagadiços,

facilitam a disseminação (ALVIM, 1980; SUCAM, 1990; MARANHÃO, 2002). A partir

de 1979, a área endêmica vem sendo estudada sobre diferentes aspectos pelos

pesquisadores da PPPGI (Programa de pesquisa de pós-graduação em Imunologia

da UFMA) principalmente através de métodos parasitológicos, imunológicos e

epidemiológicos. Citam-se vários trabalhos: Bastos (1992), Veiga-Bogeaud (1986) e

Lemos Neto (1990) que caracterizam o perfil do hospedeiro intermediário e definitivo

de maneira peculiar e sempre direcionado para essa região que atualmente é

considerada uma importante área endêmica no Estado com cerca de 20% de sua

população em risco de contaminação.

Somente com o trabalho do Miclos (1991), que atentou se para alta

prevalência da esquistossomose na capital do Estado, principalmente em bairros

peri-urbanos da cidade de São Luís, que segundo a Secretaria de Estado da Saúde

(MARANHÃO, 2002), são considerados área de foco da doença. Além disso, a infra-

estrutura dos bairros peri-urbanos deixa muito a desejar no que diz respeito a

esgoto, fossa séptica, água encanada e coleta de lixo. Também existem os fatores

ecológicos que são bastante favoráveis a evolução do hospedeiro intermediário do

verme, o Biomphalaria glabrata, considerado por todos como o principal vetor

responsável pela contaminação da população (CARNEIRO, CARNEIRO & BRILETT,

2004).

Entretanto, poucos estudos foram publicados relatando essa realidade em

São Luís a fim de orientar mudanças de metodologias. Por isso, este trabalho servirá

de suporte científico, fornecendo dados atualizados sobre a doença e, também,

ajudará às autoridades locais no planejamento e direcionamento das políticas

públicas, além de fomentar discussões sobre as medidas alternativas específicas de

controle e diagnóstico desta helmintose. Pois, segundo Freese de Carvalho et al

(1998), pesquisas epidemiológicas ajudam a entender algumas interrogações a

Page 18: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

16

respeito desta problemática que aflige grande parte dos ludovicenses, quando

aborda questões sócio-econômicas e culturais que são importantes para a

compreensão do processo saúde e doença.

Com base no exposto, a esquistossomose não deve ser entendida como

um fenômeno biologicamente isolado e sim como uma endemia que tem profundas

relações com o meio ambiente e com a maneira de ser do indivíduo.

Page 19: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

17

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Características gerais da doença

A esquistossomose é popularmente conhecida como “barriga d’água”,

“xistose” ou “mal do caramujo”. É uma doença de veiculação hídrica, principalmente

de ocupação rural que afeta pessoas em atividades de pesca e agricultura, porém,

há crescente número de casos notificados nas grandes cidades no Brasil

(GUIMARÃES; TAVARES-NETO, 2006). Possui, ainda, uma grande distribuição

focal que resulta numa distribuição desigual de risco (WEBBE & JORDAN, 1993).

Normalmente, esta doença está associada à pobreza e ao baixo nível de

desenvolvimento sócio-econômico das populações que se expõem as coleções

hídricas contaminadas de caramujos, vetor da esquistossomose, através das

atividades de lazer e trabalho (BRASIL, 2010). Sua patogenia está ligada a vários

fatores: cepa do parasita, carga parasitária adquirida, idade, estado nutricional e

resposta imunológica das pessoas. Dentre estes os mais importantes são a resposta

imune do indivíduo e a carga parasitária que estão diretamente relacionadas com a

sintomatologia da doença.

A transmissão pode ser controlada por diferentes meios, incluindo

tratamento com drogas, controle de moluscos, suprimento de água potável,

saneamento básico e educação sanitária (GAZZINELLI et al., 1998) . Em populações

com o número elevado de ovos eliminados nas fezes, as formas

hepatoesplenomegalia e pulmonares estão mais presentes e as alterações cutâneas

e hepáticas são largamente influenciadas pelo sistema imune do hospedeiro.

2.2 O agente etiológico

A doença é causada por trematódeos do gênero Schistosoma, cujas

espécies mais importantes que infectam os seres humanos são: S. mansoni

(Sambon, 1907), S. japonicum (katsurada, 1904), S. mekongi (Voge, Brickner &

Bruce, 1978), S. haematobium (Bilharz, 1852) e S. intercalatum (Fischer, 1934).

No Brasil a doença é causada pelo Schistosoma mansoni, ocorrendo

também em outros países da América do Sul, África e Antilhas.

Page 20: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

18

2.2.1 Morfologia

O verme apresenta nítido dimorfismo sexual. O macho é menor que a

fêmea e mede cerca de 1 cm, apresenta corpo dividido em duas porções: anterior na

qual apresenta ventosa oral e a ventosa ventral e a posterior, onde se encontra o

canal ginecóforo, fenda longitudinal que serve para abrigar a fêmea no momento do

coito. Em seguida à ventosa tem-se o esôfago que se bifurca ao nível do acetábulo

(ventosa ventral) e funde-se depois formando um ceco único, terminando na

extremidade posterior.

A fêmea mede cerca de 1,5 cm e tem forma cilíndrica, cor esbranquiçada

e tegumento liso. Na metade anterior, encontramos a ventosa e o acetábulo.

Seguindo a este, tem-se a vulva, depois o útero e o ovário. A metade posterior é

preenchida pelas glândulas vitelínica e o ceco.

O ovo mede cerca de 150 micrômetros de comprimento por 60 de largura,

sendo que na parte mais larga apresenta um espículo voltado para trás. O que

caracteriza o ovo maduro é a presença do miracídio, visível devido à transparência

da casca, e usualmente encontrado nas fezes.

O miracídio tem o formato oval, com medida semelhante ao ovo,

apresenta o tegumento recoberto de cílios. Internamente apresenta uma glândula de

penetração na parte central e duas glândulas adesivas laterais que se abre na

extremidade anterior. Na metade posterior do miracídio, encontramos numerosas

células germinativas que originarão os esporocistos. Na porção anterior, apresenta

uma estrutura rígida denominada de terebratorium, com funções sensoriais e de

penetração. Apresenta ainda dois sacos digestivos, aparelho secretor com quatro

solenócitos e o sistema nervoso. O miracídio é sensibilizado pela luz e as secreções

do Biomphalária. Sua penetração no caramujo se dá pela fixação ao tegumento do

molusco. Segue-se a ação das glândulas de penetração e do terebratorium, bem

como o movimento rotativo das larvas (NEVES, 2005).

O miracídios, ao penetrar no caramujo, perde os cílios, grândulas de

penetração e o terebratorium, e transforma-se em esporocisto. Após alguns dias,

medem cerca de 1, 5 de comprimento por 150 micrômetros de largura, sem formato

definido, contendo cerca de 150 a 200 células germinativas. As massas germinativas

dão origem aos esporocistos-filhos que saem dos esporocistos primários e migram

Page 21: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

19

para as glândulas digestivas do caramujo que darão origem as cercárias ou

esporocistos terciários.

As cercárias apresentam-se divididas em duas partes: corpo e calda,

medindo cerca de 500 µm. É a forma infectante do S. mansoni. O corpo apresenta

cutículas recobertas por pequenos espinhos e com duas ventosas: oral e ventral

(acetábulo). No seu interior, tem-se um esboço de tubo digestivo, as glândulas

cefálicas de adesão e de penetração, o primórdio genital, e outros. A calda mede

cerca de 300 micrômetros e termina em uma bifurcação (BRASIL, 2007).

Figura – 1: A e B – Cercárias de S. mansoni (BRASIL, 2007)

2.2.2 Habitat

Assim que os esquistossômulos atingem o fígado, migram para o sistema

porta, onde sofre a maturação sexual. Inicia em seguida a oviposição, que é feita

dentro dos ramos das veias mesentéricas inferior, principalmente ao nível da parede

intestinal do complexo hemorroidário.

2.3 Os Hospedeiros intermediários

2.3.1 Considerações gerais

A transmissão da esquistossomose depende da existência da presença

de moluscos que são hospedeiros intermediários do verme. Entre as classes

pertencentes ao Filo Molusco, uma delas merece destaque devido a sua importância

médica: a Classe Gastropoda que constitui cerca de ¾ do número total de espécies

Page 22: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

20

do Filo, possuindo apenas três ordens: Stylommatophora, Systellommatophora, e

Basommatophora. Esta última é hospedeira de trematódeos e nematódeos,

apresentando cinco Famílias de importância médica e veterinária: Chilinidae,

Lymnaeidae, Physidae, Ancylidae e Planorbidae (SOUZA & LIMA, 1997; BRASIL,

2007).

A Família Planorbidae engloba o Gênero Biomphalaria que apresenta

concha geralmente planispiral, com diâmetro variando em indivíduos adultos de 7

mm a 40 mm. A cor natural é amarelo-palha e devido às substâncias dissolvidas na

água dos criadouros, como o óxido de ferro, pode variar do marrom ao negro. O

nome do gênero tem origem no latim e refere-se a bis (duas vezes) e omphalos

(umbiquo), devido ao aprofundamento do giro central em ambos os lados da concha

(PARAENSE, 1975).

No Brasil existem dez espécies de moluscos descritas nesse Gênero,

sendo que apenas três são hospedeiras naturais do S. mansoni e duas hospedeiras

potenciais que se infectam quando exposta experimentalmente ao parasita

(PARAENSE & CORRÊA, 1973). Reproduzem-se preferencialmente por fecundação

cruzada, porém são capazes de realizar autofecundação; seus ovos são postos

individualmente e envolvido por uma cápsula gelatinosa e transparente, garantindo

sua aderência ao substrato, que podem ser folhas de plantas aquáticas ou qualquer

outra superfície flutuante e submersa (SOUZA & LIMA, 1997).

2.3.2 Espécies de importância epidemiológica

No Brasil existem três espécies de hospedeiro intermediário para o

Schistosoma mansoni, todas pertencente ao gênero Biomphalaria. Por ordem de

importância são: Biomphalaria glabrata, Biomphalaria stramínea e Biomphalaria

tenagophila (BARBOSA, 1992; BRASIL, 2005).

O Biomphalaria glabrata é considerado o mais eficaz, devido a sua alta

suscetibilidade. É encontrada na faixa costeira do Nordeste e algumas regiões do

Centro Sul do Brasil, com presença comprovada em 16 estados (BRASIL, 2005). A

concha de exemplares adulto são adaptadas às formas de discos com espiras

arredondadas medindo cerca de 20 mm a 40 mm de diâmetro, 5 mm a 8 mm de

largura e cerca de 6 a 7 giros; as paredes dos giros são arredondadas (BRASIL,

2007; BARBOSA et al., 1960).

Page 23: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

21

O Biompharia straminea é altamente resistente à infecção por miracídios.

Sob o ponto de vista epidemiológico deve-se ressaltar que a B. straminea é

considerada uma má hospedeira para S. mansoni, apesar de ser uma excelente

transmissora da esquistossomose em humanos (THIENGO, 2005). É a única

espécie encontrada no sertão do Nordeste e em algumas partes isoladas do Brasil e

do mundo (BARBOSA, 1992) é praticamente encontrada em todas as bacias

hidrográficas do território brasileiro (BRASIL, 2005), atingindo cerca de 23 estados.

As conchas de exemplares adultos são também adaptadas às formas de discos,

com espiras arredondadas que medem cerca de 10 mm a 16 mm de diâmetro, por 3

mm a 4 mm de largura e 5 giros (BRASIL, 2007).

O Biomphalaria tenagophila é amplamente encontrada numa faixa

litorânea, de forma quase contínua, a partir do sul da Bahia até o Estado do Rio

Grande do Sul, abrangendo, principalmente os Estados do Espírito Santo, Rio de

Janeiro e Santa Catarina (THIENGO et al, 2001; BRASIL, 2007). Embora exista em

menor extensão em outras regiões (BRASIL, 2005), atualmente está presente em 11

estados da Federação e apresenta taxa de infecção muito baixa; proliferando em

criadouro permanente (PARAENSE, 1972). As conchas de exemplares adultos

formando angulações denominadas de carena, medem cerca de 15 mm a 35 mm de

diâmetro e possuem aproximadamente 7 a 8 giros que são mais acentuado no lado

esquerdo comparados com outras espécies (BRASIL, 2007; BARBOSA et al., 1960).

2.3.3 Detecção da infecção dos moluscos por Schistosoma mansoni

Técnica de exposição à luz para eliminação de cercária. Os caramujos

infectados pelo Schistosoma mansoni começam a eliminar cercárias a partir do 30°

dia após a infecção. Essa eliminação é estimulada pela ação de luz incandescente e

pela temperatura da água (BARBOSA, 1992, BRASIL, 2007; ABATH, 2006). Os

moluscos são colocados individualmente em cubas e expostos á iluminação artificial,

sob lâmpada de 60 W e após 1h a água da cuba é examinada em microscópio

estereoscópico de aumento de oito vezes.

Page 24: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

22

Figura 2 – Técnica de exposição de moluscos à luz artificial (BRASIL, 2007)

Técnica de esmagamento dos moluscos. Essa técnica é realizada

quando se tem uma grande quantidade de moluscos a serem examinados, oriundos

de coletas de campos, quando são colocados entre placas de Pétri e submetidos a

uma leve pressão. Com auxílio de pinças ou estiletes, os restos de conchas são

retirados e os moluscos examinados em microscópio estereoscópico com aumento

de oito vezes (BRASIL, 2007).

Figura 3 – Técnica de esmagamento da concha para procura de estágio larval de trematódeos (BRASIL, 2007)

Page 25: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

23

2.3.4 Distribuição dos moluscos de importância epidemiológica no Brasil

Pelo menos uma das três espécies vetoras do S. mansoni foi notificada

em 24 dos 26 estados brasileiros, além do Distrito Federal. Em apenas dois estados

(Amapá e Rondônia) não foram verificados, até o momento, a presença desses

moluscos (BRASIL, 2007).

A Biomphalaria glabrata está quase sempre associada à distribuição da

esquistossomose. Possui ampla distribuição, sendo notificada em 16 estados

brasileiros, além do Distrito Federal, e em 806 municípios (Figura 4).

Figura 4 – Distribuição geográfica de Biomphalaria glabrata no Brasil (CARVALHO e CALDEIRA, 2004)

A Presença da Biomphalaria tenagophila foi notificada em 603 municípios

de 10 estados brasileiros, além do Distrito Federal. A espécie foi encontrada numa

faixa litorânea, de forma quase contínua, a partir do sul do estado da Bahia até o

Page 26: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

24

Estado do Rio Grande do Sul. A área mais densa de sua distribuição abrange os

estados de Santa Catarina, Rio de Janeiro e Espírito Santo. Nos estados de Minas

Gerais, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul, a espécie avança em direção ao

oeste. Algumas populações foram encontradas fora do corpo central de sua

distribuição normal, no Distrito Federal e nos estados de Goiás e Mato Grosso do

Sul (BRASIL, 2007) (Figura 5).

Figura 5 – Distribuição geográfica de Biomphalaria tenagophila no Brasil (CARVALHO E CALDEIRA, 2004).

A presença da Biomphalaria straminea foi registrada em 1.327 municípios,

distribuído em 24 estados da Federação, além do Distrito Federal (Figura 6). Até o

momento não foi notificado nos estados do Amapá e Rondônia. Apresenta melhor

domínio nos estados do Nordeste, principalmente nos estados do Piauí, Ceará, Rio

Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia. Estes moluscos

Page 27: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

25

são habitantes de coleção hídricas permanentes e temporais, estando mais

ajustados ao clima seco do Nordeste (BRASIL, 2007).

Figura 6 – Distribuição geográfica de Biomphalaria straminea no Brasil (CARVALHO E CALDEIRA, 2004)

2.4 Os Hospedeiros definitivos

O hospedeiro definitivo normalmente é o homem, porém, algumas

espécies de roedores silvestres (Nectomys sp, Rattus sp,Holochilus brasiliensis),

podem ser parasitados pelo verme (MELLO, 1986; SOUZA, 1992; GENTILE, 2006).

2. 5 Ciclo evolutivo do verme

O Schistosoma mansoni, em seu ciclo biológico, passa por dois

hospedeiros, sendo um intermediário e outro definitivo. Este último pode ser o

homem ou alguns mamíferos, entre eles, roedores silvestres. Uma vez infectados,

Page 28: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

26

eliminam ovos nas fezes, contaminando o meio ambiente. Fatores como altas

temperaturas, luz intensa e oxigenação da água, facilitam a eclosão dos ovos e a

liberação da larva ciliada, denominada de miracídio, que apresenta um tropismo por

caramujos (PARISE-FILHO & SILVEIRA, 2001; RIBEIRO, 2004; WHO, 2008).

Os miracídios nadam ativamente em grandes círculos, de preferência na

superfície da água, sempre buscando áreas mais claras, apesar de não possuir

olhos ou outros órgãos sensíveis; porém são capazes de infectar os caramujos em

profundidades de 1 a 2 metros. Durante as duas primeiras horas após a eclosão, a

mortalidade é muito baixa. Entre 24 e 28° C, cerca da metade dos miracídios

morrem dentro das primeiras 8 horas. Se não acontecer a penetração dentro de

poucas horas após a eclosão da larva, o poder de infecção cai devido ao tempo e

reduz praticamente a zero após 10 a 12 horas. Aparentemente, a proximidade do

molusco condiciona maior atividade larvária e o processo de penetração dura cerca

de 3 a 15 minutos (BRASIL, 2008).

Nos moluscos, os miracídios, passam por dois estágios de

desenvolvimento (esporocisto I e II) até chegarem à fase de cercárias. Em condições

de temperatura e luminosidade, as larvas cercarianas são liberadas do hospedeiro

intermediário para penetrarem no hospedeiro definitivo através da pele ou mucosas,

usando as secreções de glândulas especiais. Após perderem suas caudas e se

transformarem em esquistossômulos alcança as camadas mais profundas da pele e

penetram em vasos sanguíneos periféricos ou em vasos linfáticos até chegarem ao

sistema porta-hepático (STURROCK, 2001). A partir do 25° dia no local, os vermes

adultos amadurecem, acasalam-se e migram para as veias mesentéricas inferiores.

As fêmeas fazem a postura no nível da submucosa; cada uma põe cerca de 400

ovos por dia, na parede de capilares e vênulas, onde na maioria das vezes, cerca de

50% deles atravessam a parede intestinal. Desde que o ovo é colocado até atingir a

luz intestinal, demora cerca de 6 dias, tempo necessário para a maturação do

miracídio. Após 20 dias, se os ovos ainda não conseguirem atingir a luz intestinal,

ocorrerá a morte dos miracídios. Os ovos podem ficar presos na mucosa intestinal

ou serem arrastados para o fígado. Os que atingem a luz intestinal são excretados

junto com o bolo fecal, sendo viáveis por 24 horas em fezes líquidas e cinco dias em

fezes sólidas, contaminando o meio ambiente (Figura 7).

Page 29: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

27

Figura 7 – Ciclo do Schistosoma mansoni. Fonte: www.portalsãofrancisco.com.br

2.6 Patogenia

Os sintomas da esquistossomose resultam primariamente da penetração

das cercárias (dermatite cercariana) início da postura de ovos (esquistossomose

aguda ou febre de Katayama) e como complicações de estágios posteriores de

proliferação tecidual e reparo (esquistossomose crônica) (PARISE-FILHO &

SILVEIRA, 2001). O período de incubação é de cerca de duas a seis semanas,

sendo que o inicio da ovoposição é de quatro a seis semanas e pode durar de seis a

dez anos (BRASIL, 2010).

Page 30: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

28

2.6.1 Esquistossomose aguda

A esquistossomose é frequentemente assintomática em cerca de 90%

dos casos (WHO, 2009). A Penetração das cercárias na pele causa alterações

dermatológicas denominada de dermatite cercariana, caracterizada por micropápula

“avermelhada” semelhantes à picada de insetos (BRASIL, 2008), sensação de

comichão, erupção urticariforme e dentro de 24 horas, aparece edema, eritema,

pequenas pápulas e dor, sendo mais intensa nos indivíduos hipersensível e nas

reinfecções, onde há interferências de mastócitos e liberação de histaminas.

Cerca de 3 dias após a penetração das cercarias na pele ou mucosa, os

esquistossômulos (cercárias que perderam a cauda após a penetração na pele)

chegam ao pulmão. A partir da segunda semana após a infecção, podem ser

encontrados nos vasos do fígado e, posteriormente, no sistema porta intra-hepático,

o que pode causar, nessa fase, linfadenia generalizada, febre, aumento

generalizado do baço e sintomas pulmonares.

Os vermes adultos vivem um longo período no sistema porta, na porção

intra-hepática e não produzem lesões graves, porém espoliam o hospedeiro devido

ao seu alto metabolismo, onde consome aproximadamente 2,5 mg de ferro por dia,

levando à anemia por deficiência de ferro (WHO, 2002). Os vermes mortos podem

provocar alterações no fígado quando são arrastados pela circulação porta. A

invasão, migração e maturação do parasita induzem à esquistosomose aguda

(WHO, 2009).

Os ovos são os elementos fundamentais na patogenia. Quando pequenas

quantidades de ovos viáveis são lançadas na luz intestinal, causam poucos danos,

porém se em grandes quantidades podem causar hemorragias, edemas e pequenas

úlceras na mucosa intestinal. Entretanto os ovos maduros e os antígenos solúveis

excretados por eles irão provocar uma reação inflamatória e formação de

granulomas no intestino grosso e fígado que poderão se calcificar ou mesmo

desaparecerem absorvidos pelo organismo.

2.6.2 Esquistossomose crônica

Formas graves. Cerca de 10% dos 200 milhões de pessoas infectados

com esquistossomose evoluem para doença grave (WHO, 1993) isto significa um

Page 31: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

29

problema de saúde pública de enormes proporções. O impacto na saúde pública

pode ser avaliado em termos de freqüência e gravidade da doença relacionada à

melhora na saúde geral das pessoas tratadas, mesmo quando os sinais e sintomas

da doença não foram evidenciados antes do tratamento.

A esquistossomose na fase crônica pode apresentar distintas

manifestações. Nessa fase, o fígado é o órgão mais frequentemente comprometido,

dependendo da maior ou menor suscetibilidade do indivíduo e da intensidade da

infecção.

No intestino a maioria dos casos é benigna. O paciente se queixa

somente de diarréia mucossanguinolenta e dores abdominais, devido à passagem

de ovos através da parede intestinal, ocasionando pequenas hemorragias e edemas,

com intercalação de período de normalidade. Nos casos mais graves podem

apresentar fibrose de alça retossigmóide, levando a diminuição do peristaltismo e a

constipação constante (NEVES, 2005).

No fígado as alterações surgem a partir da ovoposição e formação de

granulomas. Dependendo do número de ovos que chegam a esse órgão e o grau de

reação granulomatosa que induzem, o fígado fica aumentado de tamanho e bastante

doloroso à palpação; numa fase mais adiantada da doença pode está menor e

fibroso (Fibrose de Symmers) com a retração da cápsula hepática (BRASIL, 2008).

Assim, os granulomas hepáticos irão causar uma fibrose periportal que irá provocar

obstrução dos ramos intra-hepáticos da veia porta, que trará com conseqüência a

manifestação mais típica e mais grave: a hipertensão portal que causará, com a

evolução da doença, esplenomegalia devido à congestão da veia esplênica do

sistema porta, ascite, desenvolvimento de anastomose ao nível do plexo

hemorroidário, umbigo, região inguinal e esôfago, para compensar a circulação

portal obstruída. Esta circulação colateral leva à formação das varizes esofagianas

que podem romper e provocar hemorragia que pode ser fatal (NEVES, 2005).

Através das circulações anômalas, alguns ovos passariam à circulação

venosa, ficando retidas no pulmão. Em seus capilares dão origem aos granulomas

pulmonares obstruindo a pequena circulação e causando aumento do esforço

cardíaco que poderá evoluir para insuficiência cardíaca. Em outra via poderá

viabilizar ligações arteriovenosas que permitem a passagem de ovos para a grande

circulação e atingir outros órgãos, inclusive o sistema nervoso central.

Page 32: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

30

Dessa forma pode-se dizer que a sintomatologia pode variar muito,

dependendo da localização e intensidade das lesões, causando diferentes formas

clínicas.

Formas complicadas: são aquelas associadas a outras doenças, como

as infecções bacterianas (salmonelas e estafilococos) e virais (hepatite B e C). A

esquistossomose nos indivíduos imunossuprimidos pode apresentar alterações

clínicas e patológicas. A abordagem terapêutica deve merecer atenção especial em

função das infecções oportunistas (BRASIL, 2008).

2.7 Diagnósticos laboratoriais

Exame de fezes. O diagnóstico da esquistossomose é realizado por

meios de exames parasitológicos (método direto) com a demonstração de ovos nas

fezes, preferencialmente pelo método Kato-Katz. Este método permite a visualização

e a contagem dos ovos por grama de fezes, fornecendo um indicador seguro para

avaliar a intensidade da infecção e a eficácia do tratamento (BRASIL, 2005). O

problema é a perda de sensibilidade em indivíduos com baixa parasitemia, onde

pode ser compensado pelo aumento do número de amostras a analisar (BRASIL,

2005; WHO, 2009).

A biópsia ou raspagem da mucosa retal. A principal vantagem da

técnica é a maior sensibilidade e a verificação mais rápida do efeito da

quimioterapia. Pode ser útil em casos suspeitos, ou seja, quando o exame

parasitológico de fezes é negativo.

Exames sorológicos (métodos indiretos) que incluem a detecção de

anticorpos específicos e a dosagem de antígenos circulantes (YAZDANBAKHSH, M.,

DEELDER, 1998), não permitem a certeza absoluta do parasitismo. A detecção de

anticorpos é menos sensível em infecção de baixa intensidade, não fornece

evidência de cura, seus resultados são afetados por prévio tratamento, por reações

cruzadas com outros parasitas, e particularmente por anticorpos persistentes após a

cura da infecção (GONÇALVES et al., 2006; GENTILE, 2006; WHO, 2009). Testes

de detecção de antígenos são bons para diferenciar infecção ativa da cura e da

reinfecção, e para avaliar sua intensidade. Diferentes tipos de testes são adequados

para diferentes situações de transmissão. Detecção de anticorpos é bom para áreas

de transmissão desconhecida, mas menos útil em áreas com programas em

Page 33: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

31

andamento. Os testes parasitológicos são mais baratos, porém os testes

imunológicos são mais sensíveis em infecção de baixa intensidade.

Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). São testes mais sensíveis e

mais específicos, sendo úteis principalmente em áreas de baixa prevalência da

doença, ou em paciente com baixa parasitemia e/ou em indivíduos imunodeprimidos,

porém não estão disponíveis na rotina (ABATH et al., 2006; WHO, 2009). Podem ser

utilizados para detectar o DNA do parasita, tanto nas fezes quanto no soro

(PONTES, 2002).

A ultra-sonografia hepática. É de auxílio no diagnóstico da fibrose de

Symmers. A biópsia hepática, para o diagnóstico exclusivo da esquistossomose, não

pode jamais ser recomendada. Só se justificaria a procura de ovos em tecido

hepático quando existem suspeitas de outras etiologias que necessitasse de biópsia.

Neste caso um pequeno fragmento poderia ser enviado para o exame parasitológico

(NEVES, 2005).

2.8 Epidemiologia e controle da esquistossomose mansoni

A esquistossomose mansoni é uma endemia mundial, ocorrendo em 55

países e territórios, principalmente na América do Sul, Caribe, África e Leste do

Mediterrâneo, onde atinge o Delta do Nilo além de países como Egito e Sudão

(WHO, 1998). O Schistosoma. mansoni é o único vetor da esquistossomose

presente nas Américas. A esquistossomose é endêmica em aproximadamente 8

países e ilhas na América Latina. No entanto, a prevalência e a morbidade têm

diminuído em países endêmicos historicamente na região, devido às melhorias

sanitárias e o suprimento de água potável que chegaram, nas últimas décadas, a

milhões de pessoas nessa parte do mundo.

No Brasil a gravidade dos problemas de saúde levou o Ministério da

Saúde estabelecer um programa de controle da esquistossomose (PCE). O objetivo

do programa era a redução da prevalência em áreas endêmicas, redução da

morbidade e mortalidade, prevenção e redução da disseminação da

esquistossomose e a eliminação da doença em áreas isoladas e com baixa

intensidade de transmissão (FREESE DE CARVALHO et al., 1998; WHO, 2009). O

programa alcançou 8 dos 13 estados considerados endêmicos. Um total de 12

milhões de pessoas foi tratado, de 1976 a 1997, e resultou na diminuição

Page 34: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

32

significativa da morbidade e de todas as formas graves da doença no Brasil, desde o

lançamento do programa de quimioterapia em massa, a partir de 1970.

Atualmente, a política de controle é baseada, em parte, em um modelo

matemático simplificado de transmissão do parasita, o qual sugere que o tratamento

com droga sozinho, principalmente se focalizada em crianças em idade escolar,

deve ser suficiente para eliminar a transmissão do parasita. O que pode não ser

verdade, pois as campanhas de tratamento em massa tiveram pouco impacto no

controle da transmissão do parasita em locais que apresentavam alto risco de

contaminação (SATAYATHUM, 2006).

Em áreas não endêmicas, casos de esquistossomose são detectados em

unidades de saúde básicas e são notificadas através do Sistema de Informação de

Doenças de Notificação Nacional (SINAN). Em áreas endêmicas, casos de

esquistossomose são detectados por exames coproscópicos realizados pelo PCE

(QUININI, 2010). Os casos são registrados no sistema de informação operacional

que emite relatórios sobre o diagnóstico (BRASIL, 2008).

Nas áreas focais, aquelas surgidas no interior de áreas até então indenes,

em geral como conseqüência de alterações ambientais ou sócio-econômicas, que

tornaram possível o estabelecimento da transmissão da doença. O objetivo do

controle nestas áreas é conter a expansão do foco inicial e interromper a

transmissão da doença. Nas áreas endêmicas, que correspondem a um conjunto de

localidades contínuas ou adjacentes em que a transmissão da esquistossomose

está plenamente estabelecida, os objetivos da vigilância e controle são: prevenir o

aparecimento de formas graves, e conseqüentemente reduzir os óbitos ocasionados

pela doença; diminuir a prevalência e evitar a dispersão da endemia, por meio das

atividades de coproscopia, tratamento dos portadores, ações de saneamento,

educação em saúde e malacologia (BRASIL, 2008).

2.9 Tratamento

Existem duas drogas disponíveis para o tratamento da esquistossomose:

o oxamniquine e o praziquantel (Tabela 1) que deve ser preconizado na maioria dos

pacientes com presença de ovos viáveis nas fezes ou mucosa retal. Os dois

medicamentos se equivalem quanto à eficácia e a segurança.

Page 35: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

33

O praziquantel (PZQ) é a droga de escolha para os tipos de

esquistossomose que não sejam causadas pelo S. mansoni, devido ao custo

benefício (BRASIL, 2005; WHO, 1999). Além de ser efetivo contra todas as formas

de esquistossomose, é bem tolerado pelos pacientes e beneficia milhões de

pessoas em todo mundo (GARFIELD, 1986). O PZQ foi comercializado com o nome

de Cestox, visando seu uso, principalmente para tratar cestódeos humanos. Os

efeitos colaterais são pouco intensos e passageiros. Um desses esquemas

preconiza 50mg/kg de peso divididos em duas tomadas, por via oral, após as

refeições (Tabela 1).

O oxamniquine (OXM) é de uso exclusivo para tratar esquistossomose

intestinal na África e Sul da América (GARFIELD, 1986), Adultos são curados com

dose única de 15mg/kg, depois de uma refeição, enquanto que as crianças

necessitam de duas doses em um curto espaço de tempo (10mg/kg de peso ás

refeições). Administrado por via oral é absorvido prontamente e age sobre as formas

adultas do parasita. Em pacientes reinfectados pouco antes do tratamento, existe a

possibilidade de formas juvenis escaparem ao efeito terapêutico e chegarem a

verme adulto, reiniciando a eliminação dos ovos nas fezes.

A oxamniquine tem bons resultados no tratamento dos casos crônicos

avançados, com hepatoesplenomegalia, e nos casos de pólipose do colo. O

tratamento com essa droga pode selecionar cepas de S. mansoni resistente. Se

assim ocorrer, é conveniente refazer o tratamento com praziquantel.

Page 36: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

34

Tabela 1 – Características dos fármacos mais usados no Brasil

Fonte: PARISE-FILHO & SILVEIRA, 2001

A esquistossomose hepatoesplênica é tratada com PZQ ou OXM, com

diferenças entre pacientes com hipertensão portal e varizes esofagianas.

Ocasionalmente, tratamento cirúrgico pode ser necessário (devascularização

esofagástrica com esplenectomia para destruir as veias colaterais). O uso de beta-

bloqueadores é também usado para prevenir as hemorragias.

No Brasil, a hipertensão portal acomete 10% de pacientes com

esquistossomose hepatoesplênica. Diagnóstico tem melhorado com a tomografia

computadorizada (TC), mas o tratamento da hipertensão ainda é um desafio. A

terapia inclui o uso de anticoagulante, com a warfarina, obtendo melhor resultado

com o uso do sidenafil que deverá ser tomado para a vida toda. Em alguns casos, o

transplante de pulmão é a única opção.

Page 37: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

35

A importância da neuroesquistossomose em áreas endêmica pode ser

enfatizada. O tratamento é crítico, o uso de ivermectina, seguido por PZQ +

metilprednisolona e prednisona é aconselhável.

Não há um tratamento efetivo contra a glomerulonefrite, que persiste após

a cura e mesmo após a administração de esteróides; ela resulta em falência renal,

onde é necessário um transplante de rins (WHO, 2009).

2.10 Profilaxia

2.10.1 Tratamento da população

O tratamento em larga escala ou por faixa etária, reduz significativamente

as formas graves da doença, porém a transmissão em áreas de alto risco pode não

ser alterada por este tipo de ação (SATAYATHUM, 2006; WHO, 2009), embora seja

o primeiro passo para reduzir a carga global da doença. Um exemplo é o controle

feito na Bacia do Paraguaçu (BA), onde a quimioterapia em massa foi analisada, e a

redução da prevalência foi similar ás áreas onde não houve este tipo de controle

(CARMO & BARRETO, 1994).

Portanto, o monitoramento da transmissão necessita de medidas

adequadas, além do conhecimento de onde e quando ocorreu a contaminação do

molusco e do indivíduo. As ferramentas metodológicas utilizadas devem ser mais

sensíveis e apropriadas. Nas áreas de baixa endemicidade, os testes parasitológicos

tradicionais, baseados na detecção de ovos nas fezes ou urina, no caso da

esquistossomose haematobium, são particularmente insensíveis para diagnosticar

infecções leves e de baixo nível nessas áreas, comprometendo o trabalho de

tratamento e controle da disseminação da doença na comunidade.

Atualmente no Brasil, os programas do governo usam o oxamniquine para

reduzir a prevalência e morbidade dessa doença. No entanto, trabalhos mostram

que após a suspensão do tratamento, os índices de prevalências voltam aos níveis

anteriores (STURROCK, 1989). Um exemplo desta natureza aconteceu na cidade de

Natuba (PE), onde o uso de quimioterápicos associados à aplicação de moluscicidas

nos criadouros de caramujos conseguiu baixar a incidência de 40% para 10%, mais

no ano seguinte, voltou ao patamar inicial (CIÊNCIA HOJE, 1998).

Page 38: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

36

2.10.2 Saneamento ambiental

As ações de saneamento ambiental são reconhecidas como as de maior

eficácia para as modificações de caráter permanente das condições de transmissão

da esquistossomose e incluem: coleta e tratamento de dejetos, abastecimento de

água potável, instalações hidráulicas e sanitárias, aterros para eliminação de

coleções hídricas que sejam criadouros de moluscos, drenagem, limpeza e

retificação de margens de córregos e canais, construções de pequenas pontes, etc.

(WHO, 2009). Essas ações não só vão prevenir a esquistossomose como todas as

doenças de veiculação hídricas, devem ser simplificadas e de baixo custo, para que

possa atingir grande parte da população que correm o risco de se contaminar com o

parasita (COUTINHO, 1992).

2.10.3 Combate aos caramujos transmissores

Moluscicidas. O uso de moluscicidas sem especificidade contra o

Biomphalaria pode causar alteração no ecossistema aquático. Várias espécies que

funcionam como competidores e predadores do molusco levarão muito mais tempo

para se recompor sua densidade populacional original, o que pode favorecer o

crescimento da população dos planorbideos, logo após a aplicação dos moluscicida,

constituindo um verdadeiro desastre ecológico.

Além do mais, o uso de moluscicidas por si só jamais irar erradicar as

populações de Biomphalaria. Isto seria justificado somente em pequenos focos e

como estratégia para baixar temporariamente a transmissão em campanhas

profiláticas.

Modificações nos criadouros. A erradicação de plantas das margens

dos córregos e o aumento da velocidade da correnteza aquática podem dificultar a

fixação dos caramujos. O aterro das coleções hídricas resolverá definitivamente o

problema.

Combate biológico. Muitos predadores e competidores do Biomphalaria

funcionam muito bem nos laboratórios de pesquisa, no entanto quando se colocam

os mesmos em ambientes naturais, observa-se na maioria das vezes o fracasso da

tentativa. Isto devido à grande quantidade de opções de alimentos que competidores

e predadores têm a sua disposição no ambiente natural.

Page 39: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

37

2.10.4 Educação sanitária

A educação em saúde deve preceder e acompanhar todas as atividades de

controle e ser baseada em estudos dos comportamentos da população em risco. A

orientação, quanto à maneira pelas quais se previne as doenças transmissíveis, é

fator indispensável para sucesso de qualquer campanha profilática. Realizada pelos

agentes de saúde e profissionais das unidades básicas, tem o público-alvo a

população em geral, pelo menos aquela que corre risco de se contaminar. Para

tanto, se utiliza técnicas pedagógicas e os meios de comunicação em massa

(BRASIL, 2005).

As ações de educação em saúde e a mobilização comunitária são muito

importantes no controle da esquistossomose, basicamente para promover atitudes e

práticas que modificam as condições favorecedoras e mantenedoras da

transmissão.

Page 40: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

38

3 OBJETIVOS

3.1 Geral

Avaliar epidemiologicamente a esquistossomose mansônica no período

de 2002 a 2010 em áreas de risco em São Luis-MA.

3.2 Específicos

Avaliar a incidência de casos da esquistossomose e a presença de

caramujos infectados com S. mansoni durante o período de 2002 a 2010

nas áreas de risco em São Luís Maranhão;

Analisar os fatores sócio-econômicos ligados as famílias com casos

positivos para S. mansoni e que podem contribuir para a manutenção da

doença nas áreas afetadas.

Page 41: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

39

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 Critérios de inclusão

A escolha dos bairros peri-urbanos para estudo foi baseada no relatório

de Ações do Programa de Controle da Esquistossomose da Secretaria Municipal da

Saúde (SEMUS) no ano de 2009 e 2010, que classificou diversos bairros como

áreas de risco no município, devido as altas taxas de prevalência da doença em

anos anteriores. Foram selecionados 8 bairros para o estudo: Barreto, Bom Jesus,

Coroadinho, Coroado, Sá Viana, Vila Jambeiro, Vila Embratel e Liberdade. Este

último foi escolhido, pois além da alta prevalência existente, há uma grande procura

voluntária pelos serviços de saúde para detecção do parasita nos laboratórios

credenciados pela SEMUS.

4.2 Área de estudo e população

A área de estudo compreende 8 bairros do município de São Luís, capital

do Estado do Maranhão, considerados pela SEMUS como localidades de riscos em

relatórios de 2009 e 2010. Entre eles temos: O bairro do Barreto, um bairro

localizado, próximo ao estádio de futebol Castelão, entre o Outeiro da Cruz e o

bairro da Vila Palmeira, tem cerca de 5.587 moradores (SEMUS) e caracterizado

pelo alto índice de criminalidade e tráfico de drogas. A infra-estrutura é bastante

comprometida, apesar de ter sido beneficiado pelo Programa de Aceleração do

Crescimento (PAC) do governo federal com a construção de rede de esgotos,

melhoria de algumas residências, construção de banheiros e aterramento de

quintais, porém os esgotos ainda se encontram sem nenhum tratamento.

O bairro do Bom Jesus tem uma comunidade com 7.582 habitantes e

infra-estrutura bastante precária, com esgotos jogados nas portas das casas e várias

coleções hídricas. O bairro do Coroadinho com 15.417 habitantes é o mais populoso

entre os estudados, apresentando diversos criadouros de moluscos infectados ao

acesso da população. O bairro do Coroado fica próximo ao Coroadinho e possui

infra-estrutura semelhante a este, com uma população em torno de 5.035 habitantes

segundo a SEMUS. O bairro da Liberdade tem uma população de 13.731 habitantes;

Page 42: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

40

fica próximo ao centro comercial do município e sua infra-estrutura é a melhor entre

os demais em estudo. As ruas que não têm asfalto fica nas palafitas.

O bairro do Sá Viana fica a dois quilômetros do centro de São Luís,

próximo à Universidade Federal do Maranhão (UFMA) e às margens do rio Bacanga;

tem uma população de 4.469 habitantes, apresenta a maioria das ruas asfaltadas,

não possuindo rede de esgotos e tendo vários pontos alagadiços que funcionam

como criadouros de caramujos. O bairro da Vila Embratel fica cerca de 3 quilômetros

do centro da capital maranhense e próximo à Universidade Federal do Maranhão

(UFMA), com população de 15.086 habitantes. Localiza-se numa região que sofre

dos mesmos problemas estruturais denominada de área Itaqui-Bacanga. Este bairro

apresenta uma parte alta, onde as ruas são asfaltadas e possui coleta de lixo regular

e uma parte baixa que recebe o esgoto produzido na parte alta e onde se concentra

a maior parte dos criadouros de moluscos. A Vila Jambeiro que também está

inserida na mesma área e tem uma população de 996 habitantes; é a menor das

populações estudadas e os moradores sofrem dos mesmos problemas que a

localidade anterior.

4.3 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo/analítico, do tipo

transversal retrospectivo realizado entre janeiro de 2002 a dezembro de 2010

envolvendo as famílias com casos positivos para esquistossomose em área de risco

em São Luís Maranhão.

Os entrevistados que aceitaram participar do estudo assinaram um Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido concordando em fornecer informações sobre

os fatores sócio-econômicos e culturais que estão relacionados à comunidade e às

famílias pesquisadas. A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética do Centro

Universitário do Maranhão, sob o número de protocolo de autorização 0059/10 e

aprovada em 01/07/2010 (Apêndice B e Anexo F)

4.4 Levantamento de casos positivos da doença

Foram utilizados os relatórios anuais da Secretaria de Estado da Saúde

(SES) para o levantamento dos casos da doença de 2002 a 2008. Os resultados

Page 43: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

41

obtidos foram decorrentes das buscas ativas feitas pelos agentes de saúde da FNS

cedidos à Secretaria Municipal de Saúde.

Em 2009 sob a coordenação da Vigilância Epidemiológica do Município,

foram feitas avaliações das localidades para definir as áreas a serem trabalhadas

nos anos seguintes através da busca ativa (BA). Nesse ano estruturou-se o serviço

de laboratório para a realização da pesquisa do S. mansoni pelo método de Kato-

Katz na Unidade Mista do Itaqui-Bacanga. Também, foi disponibilizada uma rede

assistencial para tratamento e acompanhamento dos casos positivos da

esquistossomose, enfatizando a avaliação de cura nas unidades de saúde do distrito

Itaqui-Bacanga e pelas equipes do Programa de Saúde da Família (PSF). Os

resultados da prevalência dos casos positivos da doença de 2009 e 2010 foram

obtidos através dessa nova estrutura

4.5 Levantamento malacológico

O levantamento dos moluscos infectados pelo S. mansoni foi feito de

2002 a 2010, utilizando relatórios de trabalhos malacológicos realizados pelos

agentes da antiga Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), cedidos à Secretaria de

Saúde do Município (SEMUS). O trabalho de laboratório nos últimos anos foi

realizado no Centro de Zoonose, localizado no Campus da Universidade Estadual do

Maranhão (UEMA) na cidade de São Luís Maranhão.

Durante a captura dos moluscos, os agentes utilizaram concha metálica

perfurada, além de botas, luva, pinça e jaleco. As amostras de caramujos coletadas

foram colocadas em sacos plásticos ou vidros com a água do próprio criadouro e

levadas para o laboratório para verificação de positividade e identificação da

espécie, feita através das características morfológicas da concha externa

(BARBOSA et al., 1960; PARAENSE, 1975).

O exame para detectar a eliminação das cercárias pelos caramujos foi

feito através de estímulos luminosos e calor, utilizando para isto uma lâmpada de

60W durante 60 a 90 minutos como descrito por Smitheres e Terry (1965), e com o

auxílio de uma lupa estereoscópica, foi observada a eliminação das larvas

infectantes dos moluscos. A exposição foi feita por unidade, o caramujo negativo é

submetido ao esmagamento em placas de vidros adaptadas em forma de retângulo

para a observação das formas infectantes e/ou dos esporocistos que ainda não se

Page 44: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

42

transformaram em cercárias. A experiência do técnico é essencial no

reconhecimento das formas infectantes do parasita.

4.6 Levantamento sócio-econômico

Para verificar as condições sócio-econômicas e culturais das famílias que

tiveram algum caso da doença no ano de 2009, bem como analisar a procedência

destas, foi feito um questionário familiar com perguntas que podem esclarecer as

causas da magnitude dessa doença nas áreas selecionadas. Os questionários foram

aplicados durante as visitas periódicas aos bairros (APÊNDICE A).

Foram entrevistadas 48 representantes das famílias com casos da doença

em 5 comunidades das 8 selecionadas no ano de 2009, devido a grande dificuldade

encontrada em localizar as residências. No bairro do Coroadinho foi entrevistada a

maior parte, com 25 (52,1%) entrevistas, em segundo o bairro do Barreto com 10

(20,8%) entrevistas. O Coroado contribuiu com 05 (10,4%) das entrevistas e o bairro

da Liberdade com 06 (12,5%). A Vila Embratel foram entrevistados apenas 02

(4,2%) dos chefes das famílias selecionadas.

As famílias foram localizadas através do mapeamento das localidades,

elaborado durante as visitas dos agentes da Secretaria da Saúde do Estado e/ou

Município durante o ano de 2009.

4.7 Análises estatísticas

A análise estatística dos dados foi feita por meio do programa estatístico

Bioestat 5.0 (2007) e inicialmente os dados foram avaliados por técnicas da

estatística descritiva através de gráficos e tabelas de freqüência. A associação entre

as variáveis nominais (faixa etária, sexo, grau de instrução, etc.) foi feita através do

teste de Qui-quadrado de independência ( ). Para avaliar o número de casos da

doença, em relação aos bairros e ao longo do período em estudo, inicialmente foi

feito o ajuste do número em relação ao tamanho da população do bairro e

determinou-se o número de casos em 100 mil habitantes. Posteriormente, verificou-

se a distribuição da variável por meio do teste de Shapiro Wilk, e, como a

distribuição não era normal (p < 0,05), em seguida foi feita a análise de Kruskal

Wallis para se verificar o efeito do bairro e do ano. Como foi encontrada diferença

Page 45: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

43

significativa (p < 0,05) em relação ao bairro e ao ano, a comparação dos grupos dois

a dois foi feita pelo teste de Student-Newman-Keuls.

Para se avaliar a relação entre o número de caramujos infectados e o

número de casos em 100.000 habitantes, considerando os bairros e os anos, foi

verificada a normalidade através do teste de Shapiro Wilk e, apresentando

distribuição normal fez-se a correlação paramétrica de Pearson; não havendo

distribuição normal, fez-se a Correlação não-paramétrica de Spearman.

Em todos os testes o nível de significância aplicado foi de 5%, ou seja,

considerou-se significativo quando p < 0,05.

Page 46: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

44

5 RESULTADOS

5.1 Resultados do levantamento dos casos positivo da doença

A Tabela 2 mostra os números de casos da doença por ano e por bairro

no período de 2002 a 2010, onde se observa que não foram detectados casos da

doença em 2006 e 2010 no Barreto e em 2005, 2007, 2008 e 2010, no Bairro do

Bom Jesus. No Coroadinho, todos os anos foram encontrados casos da doença. No

Coroado os anos de 2002, 2004, 2006, e 2008, também não foram encontrados

pessoas infectadas com o S. mansoni. No bairro da Liberdade não foram

identificados casos em 2003, 2006, 2007 e 2010. No bairro Sá Viana somente 3 dos

nove anos pesquisados não foram encontrados casos da doença (2007, 2008 e

2010). Na Vila Embratel somente o ano de 2008 não foi encontrado casos da

doença e na Vila Jambeiro foram dois anos que não se identificaram casos da

doença (2008 e 2010).

O bairro com maior número de casos da doença na área estudada foi o

bairro do Barreto (155 casos), seguido dos bairros do Coroadinho (153 casos), Vila

Embratel (147 casos) e Vila Jambeiro com 92 casos. O bairro com menos casos

identificados foi o Bom Jesus com apenas 13 casos, seguido do bairro do Coroado

com 16 casos, Liberdade com 22 casos e o bairro do Sá Viana com 89 casos. No

ano de 2004 foi registrada a maior prevalência da doença no período (181 casos),

enquanto que em 2010 foi o ano que apresentou a menor, com apenas 10 casos da

doença notificados.

Page 47: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

45

Tabela 2 – Nº de casos da esquistossomose por ano e por bairro em São Luís-MA no período de 2002 a 2010

Bairros Anos

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total

Barreto 7 32 78 5 0 4 12 17 0 155

Bom Jesus 1 5 1 0 2 0 0 4 0 13

Coroadinho 36 25 27 11 5 6 12 25 6 153

Coroado 0 1 0 3 0 1 0 9 2 16

Liberdade 11 0 2 2 0 0 2 5 0 22

Sá Viana 17 17 30 13 6 0 0 6 0 89

Vila Embratel 47 25 34 11 15 7 0 6 2 147

Vila Jambeiro 4 26 9 6 7 38 0 2 0 92

Total 123 131 181 51 35 56 26 74 10 687

A Tabela 3 mostra os resultados do ajuste feito para uma população de

100.000 habitantes e observa-se que os bairros do Barreto, Coroadinho, Sá Viana,

Vila Embratel e Vila Jambeiro, concentram-se a maior parte dos casos da doença no

município. Na Tabela 4, pela análise estatística, observa-se uma diferença

significante (H=21,40 e p=0,0032) nos dados encontrados entre esses bairros e os

demais selecionados no estudo.

A figura 8 mostra que o bairro da Vila Jambeiro é aquele que possui uma

das maiores concentrações de casos da doença entre as localidades estudadas,

seguido pelos bairros do Barreto, Coroadinho, Sá Viana e Vila Embratel.

Tabela 3 – Nº de casos por 100.000 habitantes por ano e por bairro em São Luís-MA no período de 2002 a 2010

Ano

Bairros 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total

Barreto 133 608 1483 96 0 76 228 323 0 2947

Bom Jesus 13 65 13 0 27 0 0 52 0 170

Coroadinho 227 158 170 69 31 38 76 158 38 965

Coroado 0 20 0 62 0 20 0 183 41 326

Liberdade 77 0 14 13 0 0 14 35 0 153

Sá Viana 278 278 490 212 98 0 0 98 0 1454

Vila Embratel 299 159 216 70 94 44 0 38 12 932

Vila Jambeiro 227 1477 511 341 398 2159 0 114 0 5227

Total 1254 2765 2897 863 648 2337 318 1001 91 12174

Page 48: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

46

Tabela 4. Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro em áreas de risco em São Luís-MA

Bairros N Minimo Máximo Mediana Posto médio

H p

Barreto 9 0 1483 133 47.0 a 21,40 0,0032

Bom Jesus 9 0 65 13 21.2 b

Coroadinho 9 32 227 76 43.8 ac

Coroado 9 0 183 20 25.0 bcd

Liberdade 9 0 77 14 21.3 be

Sá Viana 9 0 490 98 41.4 ad

Vila Embratel 9 0 298 70 40.1 ade

Vila Jambeiro 9 0 2159 341 52.2 a a,b,c,d,e Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keuls

Figura 8 - Posto médio dos números de casos da esquistossomose nos bairros de São Luís-MA no período de 2002 a 2010

A Tabela 5 mostra o número de casos por 100.000 habitantes em relação

ao ano. Foram observadas diferenças significantes entre os anos 2008 e 2010

(H=18,97 e p=0,015), que apresentaram menos casos da doença em relação aos

demais anos (Figura 9).

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0

Barreto

Bom Jesus

Coroadinho

Coroado

Liberdade

Sá Viana

Vila Embratel

Vila Jambeiro

47.0

21.2

43.8

25.0

21.3

41.4

40.1

52.2

Posto médio

Bai

rro

s

Page 49: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

47

Tabela 5. Teste de Kruskal Wallis do n° de casos da esquistossomose em 100.000 habitantes em relação ao ano.

Ano N Minimo Máximo Mediana Posto médio

H p

2002 8 0 298 180 46.0 a 18,97 0,015

2003 8 0 1477 158.5 47.8 a

2004 8 0 1483 193 46.8 a

2005 8 0 341 69.5 40.1 ac

2006 8 0 398 29 31.2 ad

2007 8 0 2159 29 30.3 ad

2008 8 0 228 0 22.5 bcd

2009 8 35 323 106 46.0 a

2010 8 0 41 0 17.8 bd

a,b,c,d Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keuls

Figura 9 – Posto médio dos números de casos de doentes em relação aos anos

5.2 Resultados do levantamento malacológico

A Tabela 6 mostra o número de caramujos infectados por ano e por bairro

em São Luís no período de 2002 a 2010, observa-se que o bairro do Barreto foi

encontrado o maior número de moluscos infectados (479 animais) seguido dos

bairros do Coroadinho (358 animais), Sá Viana (182 animais), Vila Embratel (123

animais), Liberdade (111 animais), Bom Jesus (59 animais), Coroado (33 animais) e

Vila Jambeiro que não foi detectado nenhum caramujo infectado durante o período

46.0 47.8 46.8

40.1

31.2 30.3

22.5

46.0

17.8

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Po

sto

dio

Ano

Page 50: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

48

estudado. O bairro do Bom Jesus foi encontrado animais infectados apenas em

2003 e 2006, enquanto que no bairro da Liberdade somente em 2004 e 2005.

Com relação ao período estudado, 2002 foi o ano que apresentou mais

moluscos infectados (651 animais), seguido de 2004 com 312 animais infectados. O

ano de 2009 foi o que menos se encontrou moluscos positivos nestas áreas, com 11

animais infectados.

Tabela 6 - Número de caramujos infectados por ano e por bairro em São Luís-MA no período de 2002 a 2010

Bairro Ano

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total

Barreto 326 0 67 49 22 2 7 6 0 479

Coroado 0 0 30 0 1 2 0 0 0 33

Coroadinho 209 0 105 0 12 4 9 5 14 358

Bom Jesus 0 56 0 0 3 0 0 0 0 59

Liberdade 0 0 93 18 0 0 0 0 0 111

Sá Viana 116 24 6 11 20 0 4 0 1 182

Vila Jambeiro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Vila Embratel 0 0 11 0 22 25 19 0 46 123

Total 651 80 312 78 80 33 39 11 61 1345

Avaliando-se os números de caramujos infectados em relação ao bairro,

pelo Kruskal Wallis, houve diferença significante (H=12,95 e p=0,044). Quando se

aplicou o teste de Student-Newman-Keuls, verificou-se que os bairros do Barreto,

Coroadinho, Sá Viana e Vila Embratel apresentaram maiores níveis de infecção de

caramujos entre os demais bairros (Tabela 7 e Figura 10).

Page 51: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

49

Tabela 7 – Teste de Kruskal Wallis do número de caramujos infectados em relação ao bairro

Bairros N Mínimo Máximo Mediana Posto médio

H p

Barreto 9 0 326 7 41.4 a 12,95 0,044 Coroado 9 0 30 0 23.6 b

Coroadinho 9 0 209 9 40.1 a

Bom Jesus 9 0 56 0 22.3 b

Liberdade 9 0 93 0 23.8 b

Sá Viana 9 0 116 6 38.2 a

Vila Embratel 9 0 46 11 34.7 a

a,b Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keuls

Figura 10 – Posto médio do número de caramujos infectados em relação ao bairro

Na avaliação do número de caramujos infectados em relação ao ano de

coleta, pelo Kruskal Wallis, não foi encontradas diferenças significantes (H=7,89 e

p=0,4439), apesar do gráfico abaixo mostrar uma variação durante o período

estudado, porém não apontando para uma queda nos níveis de positividade dos

moluscos (Tabela 8 e Figura 11).

.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0

Barreto

Coroado

Coroadinho

Bom Jesus

Liberdade

Sá Viana

Vila Jambeiro

Vila Embratel

41.4 a

23.6 b

40.1 a

22.3 b

23.8 b

38.2 a

20.0 b

34.7 a

Posto médio

Bai

rro

s

Page 52: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

50

Tabela 8 – Teste de Kruskal Wallis do número de caramujo infectados em relação ao ano em áreas de risco em São Luís-MA

Ano N Mínimo Máximo Mediana

Posto médio

H p

2002 8 0 326 0 35.4 a 7,89 0,4439

2003 8 0 56 0 26.6 a

2004 8 0 105 20.5 47.1 a

2005 8 0 49 0 29.8 a

2006 8 0 22 7.5 39.6 a

2007 8 0 25 1 29.0 a

2008 8 0 19 2 30.6 a

2009 8 0 6 0 22.1 a

2010 8 0 46 0 27.8 a

Figura 11 – Posto médio do número de caramujos infectados em relação ao ano em área de risco em São Luís-MA

5.3 Comparação entre o número de casos da doença e o número de caramujos

infectados

A figura 12 mostra o comportamento tanto do número de casos da

doença, quanto do número de caramujos infectados durante o período estudado.

Sendo que em 2004 houve um pico de positividade em relação aos moluscos

infectados (312 animais infectados), e aos doentes (181 casos). Os bairros que mais

contribuíram para alta da prevalência da doença foram os bairros do Barreto (78

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

35.43

26.64

47.07

29.79

39.57

29.00 30.57

22.14

27.79

Po

sto

dio

Anos

Page 53: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

51

casos), Coroadinho (27 casos), Vila Embratel (34 casos) e o Sá Viana (30 casos).

Em relação à positividade dos moluscos os bairros com maiores positividade foram:

Coroadinho com 105 caramujos infectados, Barreto com 67 e Liberdade com 93. Em

2009, ocorreu um pico apenas em relação a casos da doença, com 74 pessoas

infectadas. O número de caramujos infectados voltou a crescer em 2010, com 61

animais infectados. No início do período (2002) foram registrados 651 moluscos

infectados e 123 casos da doença, enquanto que no final do período estudado

(2010), foram encontrados somente 61 caramujos infectados e apenas 10 casos da

doença (Tabela 2 e 3).

Figura 12 – Relação entre o número de caramujos infectados e os casos da doença na área de risco em São Luís-MA de 2002 a 2010

Quando se relacionou o número de casos em 100.000 habitantes com o

número de caramujos infectados, nos bairros, foi observado uma relação altamente

significante entre eles (r=0, 8552 e p=0, 0141), ou seja, quanto maior o número de

moluscos positivos para S. mansoni, maior o número de casos da doença nos

bairros de São Luís. O bairro da Vila Jambeiro não entrou nesta análise, devido à

nulidade dos valores em relação à positividade dos moluscos durante todo o período

pesquisado (Tabela 9 e Figura 13).

0

100

200

300

400

500

600

700

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Doentes

Caramujos

Page 54: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

52

Tabela 9 - Correlação de Pearson entre o n° de caramujos infectados e o n° de casos em 100.000 habitantes no bairro

Bairros Caramujos casos em

100 mil r

Pearson p

Barreto 479 2947 0,8552 0,0141

Bom Jesus 59 170

Coroadinho 358 965

Coroado 33 326

Liberdade 111 155

Sá Viana 182 1454

Vila Embratel 123 932

Vila Jambeiro* 0 5226

* Esse bairro não participou do cálculo da correlação

Figura 13 – Gráfico de dispersão entre o n° de casos por 100.000 habitantes e o n° caramujos em áreas de risco em São Luís-MA

Observa-se, na tabela 10, que a correlação entre o número de casos em

100.000 habitantes e a positividade dos moluscos no período 2002 a 2010,

apresentou uma correlação baixa, porém não significativa (r=0,1983 e p=0,609).

y = 5.106x + 11.44R² = 0.731

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

0 100 200 300 400 500 600

de

cas

os

x 1

00

.00

0

N° caramujos infectados

Page 55: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

53

Tabela 10 - Correlação entre os números de caramujos infectados e os números de casos em 100.000 habitantes da doença por ano

Ano Caramujos infectados

Casos da doença em

100.000 r

Spearman p

2002 651 1254 0,1983 0,609

2003 80 2765 2004 312 2897 2005 78 863 2006 80 648 2007 33 2337

2008 39 318 2009 11 1001 2010 61 91

5.4 Perfil dos representantes das famílias com casos positivos

Dos 48 representantes das famílias entrevistadas, 60, 4% eram do sexo

feminino (Figura 14). A profissão que mais se evidenciou entre os entrevistados foi a

de estudante (33,3%). Doméstica e dona-de-casa ficaram em segundo e terceiro,

respectivamente, ambos com 12,5%. As profissões tradicionais mais frequentes no

passado nestas áreas tiveram valores muito baixos: pedreiro com 2,1%, auxiliar de

pedreiro 2,1% e carroceiro com 4,2% (Figura 15).

O analfabetismo ainda é alto entre os membros das comunidades

pesquisadas com 14,6% e de nível fundamental 43,8%, onde o conhecimento é

essencial para a prevenção dessa doença, somente 5 (10,4%) dos entrevistados é

de nível universitário (Figura 16).

Page 56: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

54

Figura 14 – Sexo dos representantes das famílias com casos positivos da doença em áreas de risco em São Luíl-Ma

Figura 15 – Profissão dos representantes das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA

60.4

39.6

Feminino

Masculino

33.3

12.5

12.5

4.2

4.2

4.2

4.2

4.2

2.1

2.1

2.1

2.1

2.1

2.1

2.1

2.1

2.1

2.1

0 5 10 15 20 25 30 35

Estudante

Doméstica

Dona de casa

Aposentado

Autônomo

Carroceiro

Comerciante

Dona-de-casa

Admistrador

Auxiliar de pedreiro

Bibliotecário

Desempregado

Lavadeira

Mecânico

Meredeira

Padeiro

Vendedora

Vigilância

%

Pro

fiss

ão d

o e

ntr

evi

stad

o

Page 57: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

55

Figura 16 – Escolaridade dos representantes das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA

A maioria (60,4%) dos entrevistados não sabe como se contrai a doença,

porém 68,8% deles conhecem o caramujo que realmente é bastante comum nos

arredores de suas residências, e é confundido com outros moluscos que também

competem pelo mesmo espaço com os transmissores da esquistossomose. Cerca

de 44 (91,7%), não lembram qual o medicamento utilizado no tratamento da doença

e apenas 01 pessoa confirmou que o praziquantel é a droga de escolha usada para

o tratamento dos doentes (Figuras 17 e 18).

Apesar da falta de conhecimento sobre os meios de transmissão da

doença por parte dos representantes das famílias, a maioria apresentou como

solução para o problema o saneamento básico, 01 entrevistado apontou o

medicamento, 02 a educação sanitária e 02 não souberam responder.

0 10 20 30 40 50

Analfabeto

Fundamental

Médio

Superior

14.6

43.8

31.3

10.4

%

Esco

lari

dad

e

Page 58: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

56

Figura 17 – Níveis de conhecimento da doença entre os entrevistados

Figura 18 – Conhecimento do tipo de medicamento usado no tratamento entre os entrevistados

5.5 Características das famílias com casos positivos da doença em áreas de

risco em São Luís-MA

A figura 19 mostra que 39,6% das famílias pesquisadas vivem em São

Luís entre 21 a 30 anos e 25% entre 11 a 20 anos. Cerca de 25% do total estudadas

procedem de áreas endêmicas, 58,3% de áreas de foco (incluindo bairros de São

Luís) e 16,7% de outros municípios (Figura 20). Aproximadamente, 40% dessas

0

10

20

30

40

50

60

70

não Sim não Sim

60.4

39.6

31.3

68.8

%

Sabe como se pega ? Conhece o caramujo?

0 20 40 60 80 100

Ainda não usou

Não conhece

Não lembra

Praziquantel

2.1

4.2

91.7

2.1

%

Page 59: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

57

famílias fazem visitas para áreas endêmicas e 20% para área de foco (Figura 21).

Além do mais, 40,7% recebem visitas de áreas endêmicas e 18,5% de área de foco

(Figura 22)

Figura 19 – Tempo de moradia das famílias com casos da doença no bairro

Figura 20 – Procedência das famílias com casos positivos da doença em áreas de risco em São Luís-MA

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

1 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 > 40

14.6

25.0

39.6

18.8

2.1

%

Tempo de moradia

0

10

20

30

40

50

60

Outros municípios Área endêmica Área foco

16.7

25.0

58.3

%

Procedência

Page 60: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

58

Figura 21 – Localidades visitadas pelas familias com casos positivos da doença

Figura 22 – Origem das visitas recebidas pelas famílias com casos positivos da doença

Quanto à frequência de contato com a água contaminada, 29 (60,4%) dos

entrevistados responderam que constantemente os seus familiares tem contato,

raramente 13 (27,1%) e nunca apenas 6 (12,5%)(Figura 23). Em 35 (72,9%) das

famílias pesquisadas, uma pessoa já contraiu a doença, duas em 10 (20,8%) e

quatro pessoas em 3 (6,3%) das famílias (Figuras 24).

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

Outros municípios Área endêmica Área foco

40.0 40.0

20.0

%

Localidades

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

45.0

Outros municípios Área endêmica Área foco

40.7 40.7

18.5

%

Origem das visitas

Page 61: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

59

Figura 23 – Frequência de contato com a água contaminada dos membros das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA

Figura 24 – Números de pessoas que foram infectados na residência das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA

Quando se relaciona números de pessoas com a doença e o contato com

a água contaminada, as famílias que informaram que seus membros têm

constantemente contato com esta água, 41,4% delas tiveram mais de uma pessoa

infectada pelo S. mansoni enquanto que 94,7% das que responderam raramente ou

nunca tiveram somente uma pessoas infectada (Tabela 11).

0

10

20

30

40

50

60

70

Constantemente Nunca Raramente

60.4

12.5

27.1%

Frequência de contato

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Um Duas Quatro

72.9

20.8

6.3

%

Nº de pessoas

Page 62: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

60

Tabela 11 – Relação entre a frequência de contato com a água contaminada e n° de pessoas contaminada

N° de pessoas já

contaminadas Freqüência de contato com

a água 1 > 1 Total p 1

Constantemente 17 (58.6%) 12 (41.4%) 29

(60.4%) 5.86 0.0155 2

Raramente/nunca 18 (94.7%) 1 (5.3%) 19

(39.6%)

A quantidade de pessoas nessas residências ainda é bastante alta, onde

35,4% dos lares posuem de 3 a 4 e 33,3% de 5 a 6 pessoas (Figura 25). A renda

média familiar é muito baixa, sendo que a maioria, (58,3%) ganha de 401 a 800 reais

(figura 26). O tipo de habitação mais evidenciada nestes bairros é de alvenaria com

89,6% e pouquísssimas residências são construídas de taipa (2,1%), como de

costume A quantidade de residências construídas de tábua não foi significante,

representando apenas 3(6,3%) do total de casas construídas, ficando a frente do

número de casas de taipas que geralmente é mais comum no Estado (Figura 27).

Todas as casas das famílias entrevistadas possuem energia elétrica e

93,6% possuem água encanada. Do total dos lares pesquisados 54,2% possuem

esgotos e apenas 25% das famílias possuem fossa séptica (Figura 28).

Figura 25 – Número de pessoas na residência das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

1 a 2 3 a 4 5 a 6 > 6

16.7

35.433.3

14.6

%

Nº de pessoas

Page 63: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

61

Figura 26 – Renda média famíliar em reais nas áreas de risco em São Luís-MA

Figura 27 – Tipo de habitação das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

< 401 401 a 800 801 a 1200 > 1200

14.6

58.3

18.8

8.3

%

Renda (R$)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alvenaria Tábua Taipa outros

89.6

6.32.1 2.1

%

Tipo de habitação

Page 64: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

62

LE = luz elétrica AE = água encanada ES = esgoto FS = fossa séptica

Figura 28 – Condições de moradia das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA

5.5 Perfil dos indivíduos infectados com base nas entrevistas

O sexo masculino foi o mais afetado pela doença (60,9%) entre os

membros das famílias pesquisadas e novamente a profissão que prevalece entre os

indivíduos infectados foi a de estudante com 42%. A doméstica veio em segundo

com 14,5%, dona-de-casa e carroceiro vieram logo em seguida com 5,8% cada.

Indivíduos com níveis universitários e padrão médio de vida, também entraram na

estatística, onde 1 (1,4%) professora e 1 (1,4%) bibliotecária contraíram a doença,

segundo seus próprios relatos, durante viagens para visitar parentes em municípios

localizados em áreas endêmicas, ao tomar banho nos lagos da região ( Figuras 29 e

30).

A idade mais acometida pela infecção foi entre 11 e 20 anos com 25

(36,2%) e 21 a 30 anos com 17 (24,6%). Entre 41 a 50 anos a prevalência ficou em

8 (11,6%) e entre 51 a 60 anos 10 ( 10,1%) (Figura 31).

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

LE AE ES FS

100.093.8

54.2

25.0

%

Page 65: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

63

Figura 29 – Sexo dos indivíduos contaminados com base nas entrevistas em áreas de risco em São Luís-Ma

Figura 30 – Profissão dos indivíduos contaminados com base nas entrevistas em áreas de risco em São Luís-MA

60.9

39.1

Masculino

Feminino

42.0

14.5

7.2

5.8

5.8

2.9

2.9

2.9

2.9

1.4

1.4

1.4

1.4

1.4

1.4

1.4

1.4

1.4

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0

Estudante

Doméstica

Desempregado

Carroceiro

Dona de casa

Aposentado

Autônomo

Comerciante

Pintor

Auxiliar de pedreiro

Bico

Blibliotecário

Montador

Lavanderia

Lavrador

Padeiro

Professora

Vendedor

%

Pro

fiss

ão d

os

con

tam

inad

os

Page 66: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

64

Figura 31 – Idade dos indivíduos contaminados com a esquistossomose em áreas de risco em São Luís-MA

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

< 11 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 > 60

2.9

36.2

24.6

7.2

11.610.1

7.2

%

Idade (anos)

Page 67: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

65

6 DISCUSSÃO

A esquistossomose se mantém com altas taxas de prevalência nesses

bairros, ano após ano, visto que, uma diferença significativa nos números de casos

da doença foi observada apenas em relação aos anos de 2008 e 2010 e os demais

anos, enquanto que na positividade dos moluscos, significativamente, não houve

nenhum avanço.

Apesar de que 89,6% das residências das famílias com casos positivos

são de alvenarias e 93,8% possuem água encanada, apenas 54,2% desses lares

dispõem de esgotos e 25,0% de fossas sépticas. Os esgotos não apresentam

nenhum tipo de tratamento e são jogados in natura em córregos próximos as

residências, levando fezes que contaminam moluscos em seu habitat natural, Além

disso, a renda média familiar entre 401 a 800 reais (58,3%) é insuficiente para

sustentar uma família que tem em média de 3 a 4 pessoas (35,4%). Esses fatores

estão de certa forma, ligados a transmissão da doença nestas localidades. Pois

segundo Cardim (2011), os avanços na disseminação da esquistossomose nas

cidades brasileiras estão diretamente associados à pobreza e a forma de ocupação

e organização dos espaços.

As cheias dos córregos alagam as ruas e as residências dessas

localidades, originando novos criadouros em vias não asfaltadas. Assim, fica difícil

para moradores que se deslocam ao trabalho e escola não entrarem em contato com

água contaminada. Pois mesmo quem mora em casa de alvenaria, tem fossa

séptica, esgoto e um nível de formação considerável podem correr riscos de

contaminação. Visto que, 41,4% das famílias que constantemente seus membros

estão em contato com esta água, tiveram mais de uma pessoa contaminada pelo

parasita na família. Resultados semelhantes foram também observados por

Guimarães & Tavares-Neto (2006), onde todos os meninos maiores de 10 anos de

idade que relataram 2 ou mais contatos com as fontes naturais de água no bairro de

São Bartolomeu, na cidade de Salvador, estado da Bahia, foi registrado uma

prevalência da doença entre eles de 64,5%, enquanto que as meninas na mesma

faixa etária que referiram menos contatos com água no mesmo bairro, a prevalência

foi menor, apenas 24,2%.

Outra problemática é a poluição orgânica das valas e córregos presentes

nos arredores dos bairros que favorece a reprodução dos fitoplânctons, um alimento

Page 68: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

66

essencial para a sobrevivência dos moluscos, pois em uma coleta realizada em

Araguari-MG, todos os caramujos encontrados foram em criadouros de águas

paradas ou fraca correnteza, com vegetação aquática e matéria orgânica em

abundância (BORGES, 2007). Estes moluscos em meio propício, sempre estarão

prontos para serem infectados e infectarem pessoas que por ventura tenham contato

com a água contaminada.

Nos bairros do Barreto, Coroadinho, Sá Viana e Vila Embratel, a situação

é mais preocupante, tanto em relação à infecção de moluscos, quanto ao número de

pessoas infectadas. Dentre estes, o bairro do Barreto foi que apresentou uma das

mais altas taxas de infecção de moluscos no inicio da década, apesar de que ao

longo dos anos, esse número diminuiu, chegando a uma equivalência com os outros

bairros citados no estudo. É de se pensar que, a infra-estrutura desse bairro tenha

melhorado ao longo dos anos. Pois, naquele bairro, os esgotos eram sempre

substituídos por valas a céu aberto e recebiam os dejetos de banheiro sem fossas e

o lixo produzido nos domicílios. Hoje a situação é outra, além da existência da coleta

de lixo regular, segundo os moradores, as valas a céu aberto existem, mas apenas

em algumas localidades do bairro. As ruas em sua maioria estão asfaltadas e os

antigos criadouros foram aterrados com a pavimentação.

O bairro da Vila Embratel, ao contrário, iniciou com picos baixos de

infecção, e em 2010 obteve seu maior índice, onde dos 90 caramujos examinados

46 estavam infectados, um percentual de 51,1%. O problema é que o bairro

apresenta inúmeras coleções hídricas, com valas e córregos contendo lixo e fezes

oriundas dos banheiros das residências. Sua população concentra-se em uma parte

alta do bairro e a minoria na parte mais baixa. A última é a mais castigada pela

ausência de benefícios da prefeitura como asfaltamento das ruas e coleta de lixo,

que vem sendo feita periodicamente pelos carroceiros locais, pagos pelos próprios

moradores. Os criadouros de caramujos que em sua maioria se localizam nos

quintais das casas, transbordam em épocas chuvosas e os dejetos invadem as

residências. Entretanto, esta alta de positividade dos moluscos não se traduziu em

indivíduos infectados, pois ao contrário, a prevalência tem mostrado uma tendência

de queda com o passar dos anos. No entanto, acredita-se que o número de casos

seja bem maior do registrado, devido a pouca sensibilidade do método utilizado

(KATO-KATZ) em área de infecção de baixa intensidade em que os pacientes

Page 69: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

67

positivos eliminam poucos ovos nas fezes (WHO, 2009), que o caso das áreas em

estudo

Na Vila Jambeiro a preocupação é somente com os números de casos da

doença entre os moradores que foram bastante elevados, com picos que chegaram

a 26 casos em 2003 e de 38 casos em 2007, porém, não foi encontrado nenhum

caramujo infectado durante todo período estudado. Fenômeno semelhante foi

observado em outros bairros no mesmo estudo, quando em 2003, no bairro do

Barreto foram diagnosticados 32 casos da doença e nenhum caramujo infectado foi

encontrado. No mesmo ano, no bairro do Coroadinho foram 25 casos sem que

nenhum caramujo fosse encontrado contaminado pela doença. Diante de tais

situações, nem sempre a positividade dos moluscos com a prevalência da

esquistossomose é uma relação direta.

Possivelmente, o intercâmbio entre as comunidades próximas e outros

municípios do Estado localizados em áreas endêmicas e de foco, pode ser o

responsável por esse elevado número de moradores infectados nessas localidades,

sem que nenhum molusco positivo fosse encontrado. Visto que, 25% das famílias

pesquisadas têm sua origem em áreas endêmicas e 58,3% em área de foco

(incluindo bairros de São Luís) que reafirma a alta taxa de migração da Baixada

maranhense para periferia de São Luís, considerado por Carneiro (2004) como um

dos principais fatores na manutenção da esquistossomose na capital maranhense.

Conseqüentemente, os membros dessas famílias visitam os parentes nessas

localidades e podem ter contatos com a água contaminada local e se infectar com o

verme.

Outro problema é a busca por tratamentos na capital. Pessoas oriundas

das localidades endêmicas e focais podem ser notificadas como moradores desses

bairros. No momento do preenchimento do prontuário, informam o endereço das

residências de parentes que estão hospedadas temporariamente. Assim, a

importação de casos, além de contribuir para a magnitude dessa endemia, pode

também, explicar a alta prevalência da doença sem a presença dos caramujos

infectados, onde a situação atual da endemia na localidade pode não ser a real.

O próprio planejamento da Secretaria no trabalho de vigilância dos

moluscos é outro problema. Não se tem uma época certa para a captura desses

animais em seus criadouros naturais. Em uma pesquisa realizada na Vila Embratel,

Ramos (2007), observou que os meses de abril, maio e junho apresentaram os

Page 70: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

68

menores picos populacionais de caramujos infectados, devido às fortes chuvas que

costumam cair nesta época do ano no município e arrasta os moluscos para outros

locais. No período de seca, enfrenta-se o problema da anidrobiose, um fenômeno

pelo qual o molusco reduz seu metabolismo e fica soterrado até as condições serem

favoráveis (COUTO, 2005). Por isso é necessário mais estudos sobre o

comportamento desta parasitose nessas localidades e investigar a fundo todos os

fatores que podem mascará os resultados dessa problemática para que seja feito um

trabalho com melhores resultados.

Outra possibilidade são os métodos ineficazes para detecção, tanto do

molusco infectado, quanto das pessoas com a doença no período pós-tratamento e

em área de baixa prevalência (VASCONCELOS et al., 2009), que é o caso dos

bairros de São Luís. A presença de caramujos infectados com S. mansoni em

criadouros peridomiciliar é verificada através de metodologias tradicionais de

exposição á luz com a observação direta das cercárias ou por meio do

esmagamento do animal entre placas de vidros, que além de observar as formas

infectantes (cercárias), observa-se, também a presença de esporocistos nas

glândulas digestivas. Entretanto existem situações que dificultam esta análise por

meios desses métodos, a saber: quando os esporocistos são jovens e estão

localizados na região cefalopodal dos caramujos, quando os moluscos são

capturados e apresentam-se infectados com outras formas de larvas de diferentes

trematódeas (BARBOSA, 1992), quando estes já chegam mortos no laboratório e

quando os mesmos são oriundos de áreas de baixa prevalência; O diagnóstico seria

impossível por meios desses métodos, resultando na subestimação da verdadeira

prevalência da infecção (BRASIL, 2007; HALNELT, 1997) e levando a erros no

diagnóstico de positividade e conseqüentemente a falta de ações na comunidade

por parte do poder público no combate aos caramujos.

Devido a essas dificuldades, técnicas moleculares seriam ideais como

ferramentas complementares mais sensíveis para detectar a presença do parasita

nos moluscos; quando estes não forem detectados através dos métodos

convencionais. Uma delas é a LS-PCR, um teste laboratorial pelo qual, se utiliza

uma baixa temperatura de anelamento e permite a detecção do S. mansoni em

caramujos infectados experimentalmente em decomposição à temperatura ambiente

(JANNOTTI-PASSOS & SOUZA, 2000; CALDEIRA, et al., 2004; CALDEIRA,

JANNOTTI-PASSOS &, CARVALHO, 2009 ). Outra é a Multiplex-PCR, que além de

Page 71: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

69

identificar as espécies de hospedeiros intermediários do S. mansoni, serve para

verificar a positividade desses moluscos ao mesmo tempo (VIDIGAL et al., 2002).

Essas metodologias poderão ajudar no planejamento das ações de controle dos

planorbídeos pelos órgãos de vigilância do município, pois darão uma visão real do

problema e um diagnóstico mais preciso da doença.

Para tanto, a associação de dois tipos de análises gera dados mais

confiáveis e permitem melhor interpretar e compreender a verdadeira situação. Pois,

na fase final da eliminação da esquistossomose, a associação molecular para

detectar a infecção em moluscos com os testes de sorologia em crianças, mostrou -

se bastante útil na avaliação do grau de risco de infecção de uma população (WHO,

2009).

Outra observação feita, é que todos os caramujos infectados são da

espécie Biomphalaria glabrata, e mesmo encontrada em grande quantidade, a

espécie Biomphalaria estramínea é resistente a infecção. Além disso, não se

encontra em todo o município, nenhum molusco da espécie B. tenagophila, pela

metodologia atual. Assim é de se pensar que o reconhecimento desses moluscos,

apenas através da experiência do próprio agente através da morfologia externa,

pode ser falha e não se possa garantir, que os moluscos são mesmo de tal ou qual

espécie. Assim, é necessário que seja feito um estudo mais aprimorado com relação

à identificação e a taxa de contaminação desses animais, para que se tenha

realmente a idéia do tipo de molusco que está sendo infectado no município. A

multiplex PCR, citada anteriormente, é uma das técnicas de Biologia Molecular que

pode solucionar este problema de diagnóstico da infecção do caramujo e também de

identificação da espécie a qual pertence o molusco, pois é uma metodologia que

garante bons resultados, com pequena margem de erro.

Os resultados desse estudo mostram que os indivíduos do sexo

masculino foram os mais acometidos pela doença nessas áreas (60,9%). Resultado

semelhante foi obtido por Kabatereine et. al. (2004) em uma comunidade pesqueira

em Uganda, onde, 37,8% dos indivíduos do sexo masculino estavam infectados,

contra apenas 33,0% do sexo feminino. Isto devido à própria cultura das

comunidades pobres, onde o homem se arrisca mais que as mulheres nas

atividades do dia a dia e têm diferentes padrões de contato com a água contaminada

(KABATEREINE et al., 2004; GUIMARÃES e TAVARES-NETO, 2006).

Page 72: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

70

Nesse estudo, a profissão não foi associada com a variação da

prevalência da doença no local, visto que, a ocupação mais comum entre os

infectados foi a de estudante com 42%, refletindo os riscos que todos correm de se

infectarem com o verme, independentemente da profissão, basta apenas morar

nestas localidades. Resultados diferentes foram encontrados no município de Água

Branca e Sabará, em Minas Gerais, onde a ocupação, “trabalhadores rurais”, foi

decisiva nos valores de prevalência local (DISCH, 2002; VASCONCELOS et al.,

2009).

Com uma prevalência maior entre o grupo de 11 a 20 anos de idade

(36,2%), a esquistossomose atinge a faixa etária de maior produtividade, onde

outras faixas etárias, de 21 a 30 anos com prevalência de 24,6%, de 41 a 50 anos

com 11,6% de prevalência, possuem valores significantes, deixando a entender que

todas elas estão sujeitas a adquirir a doença e o comportamento de risco (contato

com a água contaminada) é que vai determinar se o indivíduo terá ou não a

esquistossomose. Em contra partida, abaixo dos 11 anos de idade a doença não se

manifestou de maneira intensa, como acontece em áreas endêmicas, onde a

infecção é adquirida logo nos primeiros anos de vida (KABATEREINE et al., 2004).

Resultados semelhantes foram encontrados por Vasconcelos et al. (2009), onde a

prevalência no distrito de Ravena, município de Sabará, Minas Gerais, foi de 0,7%

na faixa etária de 0 a 14 anos.

A baixa escolaridade, também é um fator social que contribui para a

manutenção do Schistosoma mansoni entre os moradores das comunidades

pesquisadas, onde 14,6 % dos entrevistados são analfabetos e 43,8%, apenas com

o ensino fundamental. Possivelmente esses resultados podem ter influenciados na

falta de conhecimento dos moradores a respeito dos meios de transmissão,

prevenção da doença, e no tipo de medicamento usado para tratamento dos

doentes. Sobre o hospedeiro intermediário, apesar de sua presença ser bastante

comum entre os habitantes daquela área, é quase sempre confundido com outros

moluscos existente na localidade.

Tais conhecimentos a respeito da doença são fatores primordiais para a

manutenção e restabelecimento da saúde de uma comunidade, pois servem para

diminuir os riscos de contaminação pelo verme, pois segundo Quinino (2010), a

morbidade devido à esquistossomose poderia ser minimizada se as práticas de

riscos fossem trabalhadas no momento em que a comunidade percebesse a doença

Page 73: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

71

como um sério agravo a saúde. Portanto campanhas informativas nas escolas,

igrejas e centros comunitários, podem ser eficientes para mudar essa realidade e

contribuir para reduzir os números de prevalência da doença nesses bairros

(VASCONCELOS et al., 2009).

Esta mesma população sem consciência das formas de transmissão

desta endemia foi quase unânime quando apresentou o saneamento básico como

medida para prevenir e controlar a doença na localidade. Certamente, uma medida

de extrema importância e recomendada pela Organização Mundial de Saúde (WHO,

2009), e que parece não está nos planos dos governos municipais, por ser obras

caras e que não aparece diante dos olhos dos eleitores.

Page 74: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

72

7 CONCLUSÕES

O presente trabalho pode concluir que:

a) a esquistossomose continua sendo um problema de saúde pública grave na

capital maranhense, pois apenas nos anos de 2008 e 2010 houve uma

redução significativa da doença nestas áreas. Os bairros do Barreto,

Coroadinho, Sá Viana, Vila Embratel e Vila Jambeiro concentram-se os

maiores números de casos da doença em São Luís, sendo que os 4

primeiros, têm números elevados de caramujos infectados entre os demais.

b) o número de casos da doença está diretamente proporcional ao número de

caramujos infectados nos bairros pesquisados, com exceção da Vila

Jambeiro. Muitos podem ser importados de áreas endêmicas e/ou de foco no

Estado, o que torna mais difícil o controle por parte das autoridades

sanitárias.

c) o nível de conhecimento dos líderes das famílias sobre a transmissão e

prevenção da doença é baixo, e pode ser considerado um dos fatores

determinantes na manutenção da doença na localidade pesquisada, pois a

população sem esses conhecimentos assume comportamentos de risco e se

expõe com maior freqüência em águas contaminadas, na própria localidade e

durante visitas feitas aos familiares em áreas endêmicas do Estado.

d) a estrutura sanitária dos bairros pesquisados, como a falta de esgotos e

fossas sépticas, substituídos por valas e córregos que recebem os dejetos

das residências, ainda é considerado um fator de manutenção da helmintose

nessas localidades.

e) as variáveis: sexo, idade e profissão dos contaminados não foram importantes

para a manutenção da doença nos bairros pesquisados.

Page 75: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

73

REFERÊNCIAS

ABATH, et al. Molecular approaches for the detection of Schistosoma mansoni: possible applications in the detection of snail infection, monitoring of transmission sites, and diagnosis of human infection. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, V. 101(Suppl. I): p.145-148, 2006. ALVIM, M. de C. A. Esquistossomose no Maranhão. Hiléia Médica, Belém. v. 2, n.2, p. 151-157. 1980. AYRES, M., AYRES J. R, M., AYRES D. L, SANTOS, A. S BioEstat Versão 5.0. Sociedade Civil Mamirauá, MCT-CNPq, Belém,Pará, Brasil. 2007. BAROSA, C. S. Methods for malacological work in schistosomiasis (Métodos de diagnostic malacológico). Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 87, suppl. IV, p. 311-313. 1992. BARBOSA, F. S. Atuação dos serviços de saúde no controle das doenças endêmicas. A Saúde no Brasil, v. 1, n. 4, p. 198-204, out./dez. 1983. BARBOSA, F. S. et al. Manual de Malacologia Médica. Centro de Pesquisa Gonçalves Muniz, Salvador. 1960 BARRETO, M. L. Esquistossomose mansônica. Distribuição da Doença e Organização Social do Espaço. Tese de Mestrado, Salvador: Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal da Bahia. 1982. BASTOS, O. de C.; ANDRADE, S. A. M. ; SOUZA, E. P. Ocorrência da linhagem humana e silvestre do Schistosoma mansoni na Pré-Amazônia. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.16, p. 292-298,1992. BORGES, E. A.; LEMOS, J. C.; FERRETE, J. A. Fauna de moluscos (biomphalaria) vetores da esquistossomose mansônica nos cursos d’água do assentamento de reforma agrária Ezequias dos Reis, no município de Araguari – MG. Horizonte científico, v. 2, n° 5, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. Ed. 6. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília-DF, 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância e Controle de Moluscos de importância epidemiológica. Diretrizes Técnicas: Programa de Vigilância e Controle da Esquistossomose (PCE). Brasília-DF, 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica. Vigilância em saúde. Esquistossomose. Ed. 2. Revisada, p. 49 – 65, Brasília–DF, 2008.

Page 76: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

74

BRASIL. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica da esquistossomose no Brasil. Grupo Técnica das Parasitárias. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília, novembro 2010. CALDEIRA, R. L. et al. Diagnostic of Biomphalaria snail and Schistosoma mansoni: DNA Obtained from Traces of Shell Organic Materials. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 99(5): p. 499-502, 2004. CALDEIRA, R. L; JANNOTTI-PASSOS, L. K; CARVALHO, O. S. Molecular epidemiology of Brazilian Biomphalaria: A review of the identification of species and the detection of infected snails Review Article. Acta Trop., v. 111, Issue 1, p. 1-6, 2009. CARDIM, L. L. et al. Análises espaciais na identificação das áreas de risco para a esquistossomose mansônica no Município de Lauro de Freitas, Bahia, Brasil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, 27(5):899-908, 2011. CARMO E BARRETO. Esquistossomose Mansônica no Estado da Bahia, Brasil: Tendências Históricas e Medidas de Controle. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, 10 (4): 425-439, 1994. CARNEIRO, K. J. G; CARNEIRO, C. S; BRILETT, P. Évolution de la prévalence de la schistosomiase intestinale dans le district de São Luis do Maranhão (brésil) entre 1978 et 2001. cahiers d'études et de recherches francophones / santé . v. 14, n. 3, p.149-52, 2004. CARVALHO, O. S.; CALDEIRA, R. L. Identificação morfológica de B. glabrata, B. tenagophila e B. straminea hospedeiro intermediário do Schistosoma mansoni. Belo Horizonte: Centro de Pesquisa René Rachol/FIOCRUZ, 2004. 1CD. (Série esquistossomose; n.6) CHITSULO, L., ENGELS, D., MONTRESOR, A. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop., Shannon, v.77, p.41-45, 2000. Ciclo do Schistosoma mansoni. Fonte: http//www.portalsãofrancisco.com.br/alfa/filo-platelminto/filo-platelmintos19.php. Acessado em 22 de março 2010 COUTINHO, A. D.; SILVA, M. 1 & GONÇALVES, J. F. Estudo Epidemiológico da Esquistossomose Mansônica em Áreas de Irrigação do Nordeste Brasileiro. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 8 (3): 302-310, jul/set, 1992. COUTO, J. L. A. Esquistossomose mansoni em duas mesorregiões do Estado de Alagoas. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 38(4):301-304, jul-ago, 2005. DISCH, J. et al. Factors associated with Schistosoma mansoni infection 5 years after selective treatment in a low endemic area in Brazil. Acta Trop., 81 133–142, 2002

Page 77: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

75

ENGELS, D. et al. The global epidemiological situation of schistosomiasis and new approaches to control and research. Acta Trop. Geneva, 82, 139–146, 2002. FREESE DE CARVALHO, E. M. et al. Evolução da esquistossomose na Zona da Mata Sul de Pernambuco. Epidemiologia e situação atual: controle ou descontrole?. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro: v. 14, nº 4, p. 787-795. 1998. GARFIELD, E. Schistosomiasis: The scourge of the Third World. Part 2. Diagnosis and treatment. Current comments. Essays of an Information Scientist, v.9, Current Contents, #10, p.3-13, March 10, 1986. GAZZINELLI et al. Sociocultural aspects of schistosomiasis mansoni in an endemic area in Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 14(4):841-849, out-dez, 1998. GONÇALVES, M. M. et al. Immunoassays as an auxiliary tool for the serodiagnosis of Schistosoma mansoni infection in individuals with low intensity of egg elimination.

Acta Trop., 100(1‐2):24–30. 2006. GENTILE, R. et al. An ecological field study of the water‐rat Nectomys squamipes as a wild reservoir indicator of Schistosoma mansoni transmission in an endemic area. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 101 (Suppl.): p.111–117, 2006. GUIMARÃES, C. S.; TAVARES - NETO, J. Transmissão urbana de esquistossomose em criança de um bairro de Salvador, Bahia. Rev. Soc. Bras. Med Trop. 39(5):451-455, set-out, 2006. HAMBURGER, J. et al. A polymerase chain reaction assay for detecting snails infected with bilharzia parasites (Schistosoma mansoni) from very early prepatency. Am. J. Trop. Med. Hyg. 59:872–876. 1998. HAMBURGER, J. et al. Large–scale, polymerase chain reaction – based surveillance of S. haematobium DNA in snails from transmission sites in Coast Kenya: a new tool for studying the dynamics of snail infection. Am. J. Trop. Med. Hyg. 71(6),pp. 765-773. 2004. HANELT, B A. C. M, MANSOUR, M. H LOKER E. S. Detection of Schistosoma mansoni in Biomphalaria using nestd PCR. J. Parasitol. 83: 387-394. 1997. JANNOTTI-PASSOS, L. K, et al. PCR amplification of the mitocondrial DNA minisatellite region to detect Schistosoma mansoni infection in Biomphalaria glabrata snails. Parasitol. 83: p. 395-399, 1997. JANNOTTI-PASSOS, L. K.; SOUZA, C.P. Susceptibility of Biomphalaria tenagophila and Biomphalaria straminea to Schistosoma mansoni infection detected by low stringency polymerase chain reaction. Rev. Inst. Med. Trop. de São Paulo, v. 42, n. 5, p. 291-294, 2000.

Page 78: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

76

JANNOTTI-PASSOS, L. K. et al. Multiplex PCR for both identification of Brazilian Biomphalaria species (Gastropoda: Planorbidae) and diagnosis of infection by Schistosoma mansoni(Trematoda: Schistosomatidae). J. Parasitol. 92, p. 401–403, 2006. KABATEREINE, J. K. et al. Epidemiology and morbidity of Schistosoma mansoni infection in a fishing community along Lake Albert in Uganda. Trans. R Soc. Trop. Med. Hyg. 98, 711-718. 2004 KING, C. H. et al. Transmission control for schistosomiasis – Why it matters now. TRENDS in Parasitol. v. 22, n. 12, p.578-582, 2006. LEMOS NETO, R. C. et al. Dados de estudos malacológicos realizados na cidade de São Bento-MA. In: ENCONTRO DE PESQUISADORES DO MARANHÃO, 1., MOSTRA DA PRODUÇÃO CIENTÍFICA DA UFMA, 1 1990, São Luís. Anais... São Luís: EDUFMA, 1990, P. 114. LOUREIRO, S. A questão social na epidemiologia e controle da esquistossomose mansõnica. Men. Inst. Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, v.84, p.124-133, out. 1989. MARANHÃO. Gerência de Qualidade de Vida. Programa de Controle da Esquistossomose. Plano Estadual de Intensificação das Ações de Controle da Esquistossomose (PIACE). São Luís. 2002. MELLO, D. A. Estudo sobre o ciclo biológico de Holochilus brasiliensis (Rodentis: Cricetidae) em laboratório. Boletim do Museu Paraense Emílio Goeldi. 2, 1986, 181 – 192. MICLOS, W. M. Esquistossomose e os problemas sócio-economicos e culturais na Vila Passos São Luís-MA. 1991. 48p. Monografia (Graduação em farmácia) – Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Maranhão, São Luís. MUNIZ, M. Esquistossomose em foco. Ciência Hoje, v.23, n. 135, p. 48-51. jan/fev. 1998. NEVES, D. P. Schistosoma mansoni e a doença In: NEVES D. P.; MELO A. L.; LINARD, P. M.; VITOR, R. W. A. (ORG), Parasitologia Humana. 11ª ed. São Paulo, Ed. Atheneu, cap. 22, p. 193 – 312. 2005.

PARAENSE, W. L. & CORRÊA, L. R., Susceptibility of Biomphalaria peregrina from Brazil and Ecuador to two strains of Schistosoma mansoni. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo, v. 15, p. 127-130, 1973. PARAENSE, W. L. Fauna planorbídica do Brasil. In CS Lacaz, RG Paruzzi, W Siqueira-Junior (eds.), Introdução à geografia médica do Brasil, Edgard Blucher & Editora Universidade de São Paulo, São Paulo, p. 213-239, 1972. PARAENSE, W.L. Estado atual da sistemática dos planorbídeos brasileiros. Arq. Mus. Nac. Rio de Janeiro, v.55, p. 105-128, 1975.

Page 79: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

77

PONTES, L. A.; DIAS – NETO, E.; RABELLO, A. Detection by polymerase chain reaction of Schistosoma mansoni DNA in human serum and feces. Am. J. Tropica Med. Hyg. 66(2): p. 157–162, 2002. QUININI, L. R, M; SAMICO, I. C.; BARBOSA, C. S. Avaliação do grau de implantação do programa de controle da esquistossomose em dois municípios da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil. Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 18(4): 536-44b, 2010. RAMOS, M. da C. Ocorrência de Biomphalaria glablata por Schistosoma mansoni no bairro da Vila Embratel e sua relação com o Meio Ambiente. 2007. 44p. Monografia (Graduação em Ciências Biológicas) – Departamento de Biologia, Universidade federal do maranhão, São Luís. RIBEIRO, W. F. Atualização em epidemiologia e controle de doenças – Malacologia. Secretaria de Estado da Saúde. São Luís, 2004. SATAYATHUM, S. A. et al. Factors affecting infection or reinfection with Schistosoma haematobium in Coastal Kenya: survival analysis during a nine-year, school-based treatment program. Am. J. Trop. Med. Hyg. 75(1), 2006, p. 83–92, 2006. SILVA, L. J. Crescimento urbano e doença: a esquistossomose no município de São Paulo (Brasil). Rev. Saúde Pública, v.19, p.01-07. 1985. SIMPSON, A. J. G. et al. The use of RAPDs for the analysis of parasites. In SDJ Pena, R Chakraborty, JT Epplen, AJ Jeffreys (eds), DNA Fingerprinting: State of the Science, Birkhauser, Verlag Basel, Switzerland, p. 331-337, 1993. SMITHERS, S.R. & TERRY, R. J. The infection of laboratory hosts with cercariae of Schistosoma mansoni and the recovery of the adult worms. Parasitol. 55, 695. 1965. SOUZA, N. da S. Visão parasitológica da cepa humana de Schistosoma mansoni em roedor silvestre. São Luís. 1992. 50f. Monografia (Graduação em Farmácia) – Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Maranhão, São Luís. SOUZA, C. P.; LIMA, L. C. Moluscos de interesse parasitológico do Brasil. Belo Horizonte: FIOCRUZ/ CPqRR, 2ª ed. 79p. 1997. STEINMANN, P. et al. Schistosomiasis and water resources development: systematic review, meta-analysis, and estimates of people at risk. Lancet Infect Dis. ; 6: p. 411-25. 2006. SUCAM. D. R. M. Esquistossomose: comportamento da prevalência em São Luís, São Luís, 1990. (mimeog.) STURROCK, R. F. The schistosomes and their intermediate hosts. In Schistosomiasis (Mahmoud, A. .A.. F., ed.), p. 7– 83, Imperial College Press, 2001. STURROCK, R. The control of shistosomiasis: epidemiological aspects of reinfection. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 84 (Sup. I): 134 – 147. 1989.

Page 80: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

78

THIENGO, S. C; SANTOS, S. B; FERNANDES; M. A. Malacofauna límica da área de influência do lago da usina hidrelétrica de Serra da Mesa, Goiás, Brasil. I. Estudo qualitativo. Rev. Bras. Zool.. 22(4): p.867-874, dezembro de 2005. THIENGO, S.C et al. Freshwater snails and schistosomiasis mansoni in the state of Rio de Janeiro, Brazil: V - Norte Fluminense Mesoregion. Mem Inst Oswaldo Cruz, 99: p.99-103, 2004 VASCONCELOS, C. H. et al. Avaliação de medidas de controle da esquistossomose mansôni no Município de Sabará, Minas Gerais, Brasil, 1980 a 2007. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.25, n.5, mai. 2009. VEIGA-BOUGEAU, T. et. Al. Constatação sobre a importância dos roedores silvestres (Holochillus brasiliensis nanus, Thomas. 1947), na epidemiologia da esquistossomose mansônica, própria da Pré-Amazônica, Maranhão-Brasil. Cad. Pesquisa, São Luís, v.2, n.1, p.86-99, 1986. VIDIGAL, T.H.D.A et al. A Multiplex-PCR Approach to Identification of the Brazilian Intermediate Hosts of Schistosoma mansoni. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 97(Suppl. I): p. 95-97, 2002.

VILAS-BOAS, A. Ações de saneamento básico no controle da esquistossomose. R. F. SESP. Rio de Janeiro, v. 22, n.2, p.5-28, 1997. WEBBE G, JORDAN P. CONTROL. IN: JORDAN P, WEBBE G, STURROCK R.F, editors. Human schistosomiasis. Wallingford: CAB International; 1993. p. 405-51. WHO. Elimination of schistosomiasis from low-transmission areas: report of a WHO informal consultation. Salvador, Bahia, Brazil 18-19 August 2008. Geneva, 2009. WHO. The The social context of schistosomiasis and its control. An introduction and annotated bibliography. Special programme e Training in Tropical Diseases (TDR) Sponsored by UNICEF/UNDP/World bank/WHO. 2008. WHO. Prevention and control of schistosomiasis and soil-transmitted helminthiasis. Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization: p. 1-57, 2002 (WHO Technical Report Series. 912): Annex 2, “Glossary of key terms and abbreviations”. WHO, Report of the WHO Informal Consultation on Schistosomiasis Control. Geneva, Unpublished document WHO/CDS/CPC/SIP/99.2, 1998. WHO. Public health impact of schistosomiasis: disease and mortality. WHO Expert committee on the Control of Schistosomiasis. Update/Le point: p. 1-6, Geneva, 1993. YAZDANBAKHSH, M., DEELDER, A. M. Advances in schistosomiasis research. Curr. Opin. Infect. Dis. London, v.11, p.542-546, 1998.

Page 81: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

79

APÊNDICES

Page 82: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

80

APÊNDICE A – Questionário aplicado ás famílias com casos da doença Questionário n° _______

1. Nome do entrevistado _______________________________________________

2. Sexo:do entrevistado

( ) Masculino ( ) Feminino

3. Profissão do entrevistado_____________________________________________

4. Grau de escolaridade:

( ) Analfabeto ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Superior

5. Procedência da família: ( ) Capital ( ) Interior. Qual? _________________

6. Tempo de moradia da família no bairro: ________________________

7. Quantidades de pessoas na residência: _________________

8. Renda média familiar: R$ ________________

9. Tipo de habitação:

( ) alvenaria ( ) taipa ( ) tábua ( ) outros

10. Condições de moradia:

( ) luz elétrica ( ) água encanada ( ) fossa séptica ( ) esgoto

11. Você sabe como se pega barriga d’água?

( ) sim ( ) não

12. Você conhece o caramujo?

( ) sim ( ) não

13. Qual o medicamento usado no tratamento doença? _______________________

14. Qual a freqüência que algum membro da sua família tem contato com a água

contaminado ?

( ) constantemente ( ) raramente ( ) nunca

15. Você faz visita ao interior do estado? ( ) sim ( ) não

16. Para onde _________________________________________________

17 Sua família tem o hábito de nadar em lagos e lagoas que apresentam caramujos?

( ) sim ( ) não

18. Vocês recebem visita de pessoas do interior do Estado? ( ) Sim ( ) Não

19. Quantas pessoas foram contaminadas em sua casa? _____________________

20. Quantas fizeram tratamento?_________________________________________

21. O sexo do (s) indivíduo(s) contaminado (s) _____________________________

22. Profissão do(s) indivíduo(s) contaminados ______________________________

23.A(s) idade(s) do(s) indivíduo(s) contaminado(s) ___________________________

24. O que você sugere para acabar com a barriga d’água aqui no seu bairro?

_______________________________________________________________

Page 83: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

81

APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido aplicado aos pacientes

CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO

MESTRADO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: “Perfil epidemiológico dos casos positivos para

Schistosoma mansoni na ilha de São Luis-MA.”

Nome do (a) Pesquisador (a): Antonio Inácio Pereira do nascimento

Nome do (a) Orientador (a): Prof° Dr. Sílvio Gomes Monteiro

1. Natureza da pesquisa: o sra (sr.) está sendo convidada (o) a participar desta

pesquisa que tem como finalidade analisar o perfil sócio-econômico e cultural das

famílias com casos positivos para S. mansoni nos bairros de periferia da Ilha de

São Luís-MA devidos os altos índices de prevalência da doença na capital e com

isso, propor medidas alternativas de controle e prevenção da doença,

direcionando-as especificamente para cada localidade pesquisada.

2. Participantes da pesquisa: serão entrevistadas pessoas que têm ou tiveram

esquistossomose mansoni em cada área de risco na ilha de São Luis-MA no ano

de 2009.

3. Envolvimento na pesquisa: a sua participação no referido estudo será no

sentido de fornecer informações sócio-demográficas no entendimento sobre a

esquistossomose, tanto em relação ao seu contágio, a recidiva, o tratamento

quanto a sua realida de vida na comunidade. O(A) Sr (Sra) tem liberdade de se

recusar a participar em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo para o

Sr (Sra). Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa

através do telefone dos pesquisadores do projeto e, se necessário através do

telefone do Comitê de Ética em Pesquisa.

4. Sobre as entrevistas: As entrevistas serão realizadas no domicílio dos

indivíduos afetados, ou nos casos de crianças com o responsável.

Page 84: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

82

5. Riscos e desconforto: a participação nesta pesquisa não traz complicações

legais. E nenhum desconforto. Os procedimentos adotados nesta pesquisa

obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme

Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos

procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.

6. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são

estritamente confidenciais. Somente o (a) pesquisador (a) e o (a) orientador (a)

terão conhecimento dos dados.

7. Benefícios: ao participar desta pesquisa a sra (sr.) não terá nenhum benefício

direto. Entretanto, esperamos que este estudo traga informações importantes

sobre a esquistossomose na ilha de São Luis-MA), de forma que o conhecimento

que será construído a partir desta pesquisa possa permitir ter uma melhor

avaliação da distribuição da doença na capital do estado, possibilitando assim

medidas de controle e prevenção mais eficazes, contribuindo assim para

diminuição da freqüência da esquistossomos, onde pesquisador se compromete

a divulgar os resultados obtidos.

8. Pagamento: O Sr(Sra) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta

pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.

Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de

forma livre para participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens

que se seguem:

Page 85: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

83

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e

esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa

___________________________

Nome do Participante da Pesquisa

______________________________

Assinatura do Participante da Pesquisa

__________________________________

Assinatura do Pesquisador

___________________________________

Assinatura do Orientador

TELEFONES

Pesquisador: Antonio Inácio Pereira do nascimento (9991-1608)

Orientador: Prof. Dr. Silvio Gomes Monteiro (8118-0020)

Comitê de Ética em Pesquisa do Uniceuma:

Endereço: Rua Josué Montello, nº1, Renascença II, São Luís-MA, CEP 65.075-

120.

Telefone: (98) 3214-4189. E-mail: [email protected].

Page 86: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

84

APÊNDICE C – Trabalho submetido à Revista de Saúde Pública – São Paulo sob o

protocolo n° 4042 em 11/12/2011

AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI EM ÁREAS

DE RISCO EM SÃO LUÍS-MA NO PERÍODO DE 2002 A 2010

EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT OF SCHISTOSOMIASIS MANSONI IN AREAS

OF RISK IN SÃO LUÍS-MA IN THE PERIOD 2002 TO 2010

ESQUISTOSSOMOSE MANSONI EM SÃO LUÍS-MA

RESUMO

OBJETIVO: O trabalho visa avaliar os números de casos da doença e a presença de

caramujos infectados com S. mansoni em áreas de risco em São Luís do Maranhão

no período de 2002 a 2010, além de analisar possíveis fatores sócio-econômicos

que podem contribuir para a manutenção da doença nestas áreas.

MÉTODOS: Inicialmente, realizou-se um estudo transversal retrospectivo junto a

Secretaria de Saúde do Município no período de 2002 a 2010, dos números de

casos positivos da doença e da positividade dos moluscos nos bairros em área de

risco de contaminação. Foi aplicado um questionário junto às famílias com casos

positivos da doença para avaliar as condições sócio-econômicas e culturais das

mesmas.

RESULTADOS: cerca de 60,9% dos contaminados são do sexo masculino, 60,8%

têm idade entre 11 a 30 anos. Aproximadamente, 83,3% das famílias são

procedentes de áreas endêmicas e focos do Estado, 60,4% dos entrevistados não

sabem como se pega a esquistossomose, 31,3% não conhecem o caramujo e 41,4%

das famílias, cujos membros estão constantemente em contato com a água

contaminada, tiveram mais de um caso da doença. O número de caramujos

infectados e os casos da doença no período de 2002 a 2010, na área, não sofreram

alterações significantes.

CONCLUSÂO: Os bairros do Barreto, Coroadinho, Sá Viana, Vila Embratel

concentram-se os maiores números de casos da doença no município. Muitos casos

podem ser importados de áreas endêmicas e de foco do interior do estado. A

Page 87: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

85

escolaridade dos representantes das famílias e a estrutura sanitária são fatores

determinantes na manutenção da doença, enquanto que as variáveis sexo, idade e

profissão dos contaminados não foram importantes.

Descritores: Esquistossomose. Schistosoma mansoni. Epidemiologia. São Luis.

SUMMARY

OBJECTIVE: this study aims to evaluate the numbers of cases of the disease and

the presence of snails infected with S. mansoni in areas of risk in São Luís do

maranhão in the period 2002 to 2010, in addition to analyzing the possible socio and

economic factors that may contribute to the maintenance of disease in these areas.

METHODS: Initially, we carried out a survey epidemiological descriptive / analytical

cross-sectional retrospective stud to the departments of health city in the period 2002

to 2010, the numbers of positive cases of disease and positivity of mollusks in the

districts in risk area contamination. a questionnaire was administered to the families

with positive cases of the disease to assess the socio-economic and cultural

characteristics of them

RESULTS: about 60.9% of those infected are male, 60.8% are aged 11 to 30

years. approximately 83.3% of families surveyed are coming from endemic areas and

pockets of the state, 60.4% did not know how to get schistosomiasis, 31.3% did not

know the snail and 41.4% of families whose members are constantly in contact with

contaminated water, had more than one case of disease. the number of infected

snails and cases of the disease in the period 2002 to 2010 in the area, did not

undergone significant change.

CONCLUSION: The districts of Barreto, Coroadinho, Sá Viana, Vila Embratel and

Vila Jambeiro concentrate the highest number cases of the disease the municipality.

Many cases can be imported from endemic areas and focus of the state. The

education of representatives of the families and health structure are determining

factors in the maintenance of the disease, whereas the gender, age and profession of

those infected were not so important.

Mesh Terms: Schistosomiasis. Schistosoma mansoni. Epidemiology. São Luís.

Page 88: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

86

INTRODUÇÃO

A esquistossomose é considerada um problema de saúde pública em

todo mundo, pois é endêmica em 76 países, dentre os quais 46 situa-se na África. A

morbidade e a mortalidade variam consideravelmente, e cerca de 779 milhões de

pessoas correm risco, e mais de 200 milhões estão infectados com o parasita.18, 14

Atualmente, a doença é detectada em todas as regiões do Brasil e

abrangem 19 unidades federativas. Os estados das regiões Nordeste, Sudestes e

Centro-oeste são os mais atingidos. Estima-se que no País existam 25 milhões de

pessoas em risco e há aproximadamente 6 milhões de pessoas infectadas.4, 17

No Maranhão, a esquistossomose vem sendo observada desde 1920 e

constitui um relevante problema de saúde pública. Apresenta áreas de focos que

são constituídas por 24 municípios, onde a transmissão costuma ser em córregos e

riachos, e áreas endêmicas que são constituídas por 20 municípios localizados na

“Baixada Maranhense”, cujas características geográficas de campos alagadiços,

dificultam o controle da endemia.1, 11

A partir de 1979, a área endêmica do Estado vem sendo estudada sobre

diferentes aspectos pelos pesquisadores da PPPGI (Programa de pesquisa de pós-

graduação em Imunologia da UFMA), e a partir de 2002 que se atentou para alta

prevalência da esquistossomose na capital, principalmente em bairros peri-urbanos,

considerados como área de foco da doença.11

Entretanto, poucos estudos foram publicados relatando essa realidade, a

fim de orientar mudanças de metodologias. Por isso, este trabalho servirá de suporte

científico e fornecerá dados atualizados sobre a doença no município. Também,

ajudará às autoridades locais no planejamento e direcionamento das políticas

públicas, além de fomentar discussões sobre as medidas alternativas específicas de

controle e diagnóstico.

Com base no exposto, este estudo tem por objetivo avaliar a incidência de

casos positivos para S. mansoni e a presença de caramujos infectados durante o

período 2002 a 2010 em áreas de risco em São Luís-MA, além de analisar possíveis

fatores sócio-econômicos que podem contribuir para a manutenção da doença

nestas áreas.

Page 89: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

87

MATERIAIS E MÉTODOS

Tipo de estudo

Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo/analítico transversal

realizado entre janeiro de 2002 a dezembro de 2010 envolvendo as famílias com

casos positivos para esquistossomose em área de risco em São Luís Maranhão.

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética do Centro Universitário do

Maranhão, sob o número de protocolo de autorização 0059/10 e aprovada em

01/07/2010.

Critérios de inclusão

A escolha dos bairros peri-urbanos para estudo foi baseada no relatório

de Ações do Programa de Controle da Esquistossomose da Secretaria Municipal da

Saúde (SEMUS) no ano de 2009 e 2010, que classificou diversos barros como

áreas de risco no município. Foram selecionados 8 bairros para o estudo: Barreto,

Bom Jesus, Coroadinho, Coroado, Sá Viana, Vila Jambeiro, Vila Embratel e

Liberdade

Levantamento malacológico e casos positivos da doença

Foram utilizados os relatórios anuais da Secretaria municipal de Saúde

(SEMUS) para o levantamento malacológico e dos casos da doença de 2002 a

2010. Nesse período, estruturou-se o serviço de laboratório para a realização da

pesquisa do S. mansoni pelo método de Kato-Katz na Unidade Mista do Itaqui-

Bacanga.

O exame para detectar as cercárias nos caramujos foi feito através de

estímulos luminosos e de calor13 e confirmado através da técnica de esmagamento

em placas de vidros para a observação das formas infectantes e/ou dos

esporocistos.

Page 90: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

88

Levantamento sócio-econômico

Para verificar as condições sócio-econômicas e culturais das famílias que

tiveram algum caso da doença no ano de 2009, foi aplicado um questionário aos

representantes das famílias durante as visitas periódicas aos bairros. Inicialmente

eram 65 famílias com casos positivos da doença em 2009, mas somente 48 famílias

nas 8 comunidades foram encontradas e concordaram em participar da pesquisa. A

amostragem foi do tipo não-probabilístico,

Análises estatísticas

A análise estatística dos dados foi feita por meio do programa estatístico

Bioestat 5.0 (2007).2 A associação entre as variáveis nominais foi feita através do

teste de Qui-quadrado de independência ( ).

Para avaliar o número de casos da doença e a presença de caramujos

infectados, em relação aos bairros e ao longo do período em estudo, inicialmente foi

feito um ajuste em relação ao tamanho da população do bairro e determinou-se o

número de casos em 100 mil habitantes. Posteriormente, verificou-se a distribuição

da variável por meio do teste de Shapiro Wilk, em seguida foi feita a análise pelo

Kruskal Wallis para se verificar o efeito do bairro e do ano. A comparação dos

grupos dois a dois foi feita pelo teste de Student-Newman-Keuls. Na avaliação da

relação entre o número de caramujos infectados e o número de casos em 100.000

habitantes, considerando os bairros e os anos, foi verificada a normalidade através

do teste de Shapiro Wilk e, apresentando distribuição normal fez-se a correlação

paramétrica de Pearson; não havendo, fez-se a correlação não-paramétrica de

Spearman. Em todos os testes o nível de significância foi de 5%, ou seja,

considerou-se significativo quando p < 0,05.

RESULTADOS

O bairro com maior número de casos da doença na área estudada foi o

bairro do Barreto (155 casos), seguido dos bairros do Coroadinho (153 casos), Vila

Embratel (147 casos) e Vila Jambeiro com 92 casos. No ano de 2004 foi registrada a

Page 91: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

89

maior prevalência da doença no período (181 casos), enquanto que em 2010 foi o

ano com a menor, apenas 10 casos notificados.

Observa-se, na Tabela 1, uma diferença significante (H=21,40 e

p=0,0032) entre os dados distribuídos nos bairros, onde mostra que a Vila Jambeiro

e o bairro do Barreto possuem uma das maiores concentrações de casos da doença

entre as localidades estudadas, seguido pelos bairros do, Coroadinho, Sá Viana e

Vila Embratel.

A Tabela 2 mostra o número de casos por 100.000 habitantes em relação

ao ano, onde foram observadas diferenças significantes entre 2008 e 2010 (H=18,97

e p=0,015), que apresentaram menos casos da doença em relação aos demais.

O número de caramujos infectados por ano e por bairro em São Luís no

período de 2002 a 2010 observa-se que o Bairro do Barreto foi encontrado o maior

número de moluscos infectados (479 animais), seguido dos bairros do Coroadinho

(358 animais), Sá Viana (182 animais), Vila Embratel (123 animais), Liberdade (111

animais), Bom Jesus (59 animais), Coroado (33 animais) e Vila Jambeiro que não foi

detectado nenhum caramujo infectado durante o período estudado. Com relação ao

período estudado, 2002 foi o ano que apresentou mais moluscos infectados (651

animais), seguido de 2004 com 312 animais infectados. O ano de 2009 foi o que

menos se encontrou moluscos positivos nestas áreas, com 11 animais infectados.

Avaliando-se os números de caramujos infectados em relação ao bairro

(H=12,95 e p=0,044), houve diferença significante e os bairros do Barreto,

Coroadinho, Sá Viana e Vila Embratel apresentaram maiores níveis de infecção de

caramujos entre os demais bairros (Tabela 3).

Na avaliação do número de caramujos infectados em relação ao ano de

coleta, não foram encontradas diferenças significantes (H=7,89 e p=0,4439).

Quando se relacionou o número de casos em 100.000 habitantes com o

número de caramujos infectados, nos bairros, foi observado uma relação altamente

significante (r=0,8552 e p=0.0141), ou seja, o número de moluscos positivos para S.

mansoni, está diretamente proporcional ao número de casos da doença nos bairros,

sendo que a Vila Jambeiro não entrou nesta análise, devido à nulidade dos valores

em relação à positividade dos moluscos durante o período pesquisado (Figura 1). A

correlação no ano foi baixa, porém não significante (r=0,1983 e p=0,609).

Das 48 famílias entrevistadas, 60, 4% dos seus representantes é do sexo

feminino. A profissão que mais se evidenciou entre os entrevistados foi a de

Page 92: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

90

estudante (33,3%), doméstica e dona-de-casa ficaram em segundo e terceiro,

respectivamente, ambos com 12,5%. As profissões tradicionais mais frequentes no

passado nestas áreas tiveram valores muito baixos: pedreiro com 2,1%, auxiliar de

pedreiro 2,1% e carroceiro com 4,2% . O analfabetismo ainda é alto entre os

membros das comunidades pesquisadas com 14,6% e de nível fundamental 43,8%,

onde, somente 5(10,4%) dos entrevistados é de nível universitário.

A maioria (60,4%) dos entrevistados não sabe como se contrai a doença,

porém 68,8% deles conhecem o caramujo, bastante comum nos arredores das

residências, e confundido com outros moluscos de outras espécies. Apesar da falta

de conhecimento sobre os meios de transmissão da doença por parte dos

representantes das famílias, a maioria apresentou como solução para o problema o

saneamento básico, 01 entrevistado apontou o medicamento, 02 a educação

sanitária e 02 não souberam responder.

Os resultados dos questionários mostram, ainda, que aproximadamente

25% do total das famílias estudadas procedem de áreas endêmicas, 58,3% de áreas

de foco (incluindo bairros de São Luís) e 16,7% de outros municípios.

Quando se relacionou, números de pessoas com a doença e o contato

com a água contaminada, houve uma diferença significante (P=0,0155), e as

famílias que informaram que seus membros estavam constantemente em contato

com esta água, 41,4% delas apresentaram mais de uma pessoa infectada pelo S.

mansoni enquanto que 94,7% das que responderam raramente ou nunca tiveram

somente uma pessoas positiva.

A renda média da maioria das famílias (58,3%) está entre 401 a 800 reais.

O tipo de habitação mais evidenciada nestes bairros é alvenaria com 89,6% e

pouquísssimas residências construídas de taipa (2,1%). As residências de tábuas

não foram significante, representando apenas 3(6,3%) do total de casas construídas,

ficando a frente do número de casas de taipas, geralmente mais comum no Estado.

Todas as residências das famílias entrevistadas possuem energia elétricas e 93,6%

possuem água encanada. Do total dos lares pesquisados 54,2% possuem esgotos e

apenas 25% das famílias possuem fossas sépticas.

O sexo masculino foi o mais afetado pela doença (60,9%) entre os

membros das famílias pesquisadas e novamente a profissão que prevaleceu entre

os indivíduos infectados foi a de estudante com 42%. A doméstica veio em segundo

com 14,5%. Indivíduos com níveis universitários foi também representados com

Page 93: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

91

1(1,4%) de professora e 1(1,4) de bibliotecária que contraíram a doença. A idade

mais acometida pela infecção foi entre 11 e 20 anos com 25 (36,2%) e 21 a 30 anos

com 17(24,6%). Entre 41 a 50 anos a prevalência ficou em 8(11,6%) e entre 51 a 60

anos 10( 10,1%.

DISCUSSÃO

A esquistossomose se mantém com altas taxas de prevalência nesses

bairros, ano após ano, visto que, uma diferença significativa nos números de casos

da doença foi observada entre os anos de 2008 e 2010 e os demais, enquanto que

na positividade dos moluscos, significativamente, não houve nenhum avanço.

Apesar de que 89,6% das residências das famílias com casos positivos

são de alvenarias e 93,8% possuem água encanada, apenas 54,2% desses lares

dispõem de esgotos e 25,0% de fossas sépticas. Os esgotos não apresentam

nenhum tipo de tratamento e são jogados in natura em córregos próximos as

residências, levando fezes que contaminam moluscos em seu habitat natural, Além

disso, a renda média familiar entre 4001 a 800 reais (58,3%), é insuficiente para

sustentar uma família que tem em média de 3 a 4 pessoas (35,4%). Esses fatores

estão de certa forma, ligados a transmissão da doença nestas localidades. Pois

segundo Cardim5, os avanços na disseminação da esquistossomose nas cidades

brasileiras estão diretamente associados à pobreza e a forma de ocupação e

organização dos espaços.

As cheias dos córregos alagam as ruas e as residências dessas

localidades, originando novos criadouros em vias não asfaltadas. Assim, fica difícil

para moradores que se deslocam ao trabalho e escola não entrarem em contato com

água contaminada. Pois mesmo quem mora em casa de alvenaria, tem fossa

séptica, esgoto e um nível de formação considerável podem correr riscos de

contaminação. Visto que, 41,4% das famílias que constantemente seus membros

estão em contato com esta água, tiveram mais de uma pessoa contaminada pelo

parasita na família. Semelhantes resultados foram observados por Guimarães &

Tavares-Neto9, onde todos os meninos pesquisados e maiores de 10 anos de idade

que relataram 2 ou mais contatos com as fontes naturais de água no bairro de São

Bartolomeu, na cidade de Salvador, estado da Bahia, foi registrado entre eles uma

prevalência de 64,5%, enquanto que entre as meninas na mesma faixa etária que

Page 94: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

92

referiram menos contatos com água no mesmo bairro, a prevalência foi menor,

apenas 24,2%.

Outra problemática é a poluição orgânica das valas e córregos presentes

nos arredores dos bairros que favorece a reprodução dos fitoplânctons, um alimento

essencial para a sobrevivência dos moluscos, pois em uma coleta realizada em

Araguari-MG, todos os caramujos encontrados foram em criadouros de águas

paradas ou fraca correnteza, com vegetação aquática e matéria orgânica em

abundância.3

Nos bairros do Barreto, Coroadinho, Sá Viana e Vila Embratel, a situação

é mais preocupante, tanto em relação à infecção de moluscos, quanto ao número de

pessoas infectadas. Dentre estes, o bairro do Barreto foi que apresentou uma das

mais altas taxas de infecção de moluscos no inicio da década. Pois, naquele bairro,

os esgotos eram sempre substituídos por valas a céu aberto e recebiam os dejetos

de banheiro sem fossas e o lixo produzido nos domicílios. Hoje a situação é outra,

além da existência da coleta de lixo regular, segundo os moradores, as valas a céu

aberto existem, mas apenas em algumas localidades do bairro. As ruas em sua

maioria estão asfaltadas e os antigos criadouros foram aterrados com a

pavimentação.

O bairro da Vila Embratel, ao contrário, iniciou com picos baixos de

infecção, e em 2010 obteve seu maior índice, onde dos 90 caramujos examinados

46 estavam infectados, uma prevalência de 51,1%. O problema é que o bairro

apresenta inúmeras coleções hídricas, com valas e córregos contendo lixo e fezes

oriundas dos banheiros das residências. Sua população concentra-se em uma parte

alta do bairro e a minoria na parte mais baixa. A última é a mais castigada pela

ausência de benefícios da prefeitura como asfaltamento das ruas e coleta de lixo. Os

criadouros de caramujos que em sua maioria se localizam nos quintais das casas,

transbordam em épocas chuvosas e os dejetos invadem as residências, colocando

em risco todas as famílias dessa localidade.

Na Vila Jambeiro a preocupação é somente com os números de casos da

doença entre os moradores que foram bastante elevados, com picos que chegaram

a 26 casos em 2003 e de 38 casos em 2007, porém, não foi encontrado nenhum

caramujo infectado durante todo período estudado. Fenômeno semelhante foi

observado em outros bairros no mesmo estudo, quando em 2003, no bairro do

Barreto foram diagnosticados 32 casos da doença e nenhum caramujo infectado foi

Page 95: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

93

encontrado. No mesmo ano, no bairro do Coroadinho foram 25 casos sem que

nenhum caramujo fosse encontrado contaminado pela doença.

Possivelmente, o intercâmbio entre as comunidades próximas e outros

municípios do Estado localizados em áreas endêmicas e de foco, pode ser o

responsável por esse elevado número de moradores infectados nessas localidades,

sem que nenhum molusco positivo fosse encontrado. Visto que, 25% das famílias

pesquisadas têm sua origem em áreas endêmicas e 58,3% em área de foco

(incluindo bairros de são Luís) que reafirma a alta taxa de migração da Baixada

maranhense para periferia de São Luís, considerado por Carneiro6 como um dos

principais fatores na manutenção da esquistossomose na capital maranhense.

O próprio planejamento da Secretaria no trabalho de vigilância dos

moluscos é outro problema. Não se tem uma época certa para a captura desses

animais em seus criadouros naturais. No período chuvoso observa-se que os meses

de abril, maio e junho apresentam menores picos populacionais de caramujos

infectados, devido às fortes chuvas que costumam cair nesta época do ano no

município e arrasta os moluscos para outros locais. No período de seca, enfrenta-se

o problema da anidrobiose, um fenômeno pelo qual o molusco reduz seu

metabolismo e fica soterrado até as condições ficarem favoráveis.7 Por isso é

necessário mais estudos sobre o comportamento desta parasitose nessas

localidades e investigar a fundo todos os fatores que podem mascará os resultados

dessa problemática.

Outra possibilidade são os métodos ineficazes para detecção, tanto do

molusco infectado, quanto das pessoas com a doença no período pós-tratamento e

em área de baixa prevalência,15 que é o caso dos bairros de São Luís. A presença

de caramujos infectados com S. mansoni em criadouros peridomiciliares é verificada

através de metodologias tradicionais de exposição á luz com a observação direta

das cercárias ou por meio do esmagamento do animal entre placas de vidros, que

além de observar as formas infectantes (cercárias), observa-se, também a presença

de esporocistos nas glândulas digestivas. Entretanto existem situações que

dificultam esta análise por meios desses métodos levando a erros no diagnóstico de

positividade e conseqüentemente a falta de ações na comunidade por parte do

poder público no combate aos caramujos.

Outra observação feita, é que todos os caramujos infectados são da

espécie Biomphalaria glabrata, e mesmo encontrada em grande quantidade, a

Page 96: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

94

espécie Biomphalaria estramínea é resistente a infecção. Além disso, não se

encontra em todo o município, nenhum molusco da espécie B. tenagophila, pela

metodologia atual. Assim é de se pensar que o reconhecimento desses moluscos,

apenas através da experiência do próprio agente através da morfologia externa,

pode ser falha e não se possa garantir, que os moluscos são mesmo de tal ou qual

espécie. Assim, é necessário que seja feito um estudo mais aprimorado com relação

à identificação e a taxa de contaminação desses animais, para que se tenha

realmente a idéia do tipo de molusco que está sendo infectado no município. A

multiplex PCR é uma das técnicas de Biologia Molecular que pode solucionar este

problema de diagnóstico da infecção do caramujo e também de identificação da

espécie a qual pertence o molusco.16

Os resultados desse estudo mostraram que os indivíduos do sexo

masculino foram os mais acometidos pela doença nessas áreas (60,9%). Resultado

semelhante foi obtido por Kabatereine et al10 em uma comunidade pesqueira em

Uganda, onde, 37,8% dos indivíduos do sexo masculino estavam infectados, contra

apenas 33,0% do sexo feminino. Isto devido à própria cultura das comunidades

pobres, onde o homem se arrisca mais que as mulheres nas atividades do dia a dia

e têm diferentes padrões de contato com a água contaminada.10, 9

Nesse estudo, a profissão não foi associada com a variação da

prevalência da doença no local, visto que, a ocupação mais comum entre os

infectados foi a de estudante com 42%, refletindo os riscos que todos correm de se

infectarem com o verme, independentemente da profissão, basta apenas morar

nestas localidades. Resultados diferentes foram encontrados no município de

Sabará-MG e Água Branca onde a ocupação, “trabalhadores rurais”, foi decisiva nos

valores de prevalência local. 8, 15

Com uma prevalência maior entre o grupo de 11 a 20 anos de idade

(36,2%), a esquistossomose atinge a faixa etária de maior produtividade, onde

outras faixas etárias, de 21 a 30 anos com prevalência de 24,6%, de 41 a 50 anos

com 11,6% de prevalência, possuem valores significantes, deixando a entender que

todas elas estão sujeitas a adquirir a doença e o comportamento de risco (contato

com a água contaminada) é que vai determinar se o indivíduo terá ou não a

esquistossomose. Em contra partida, abaixo dos 11 anos de idade a doença não se

manifestou de maneira intensa, como acontece em áreas endêmicas, onde a

infecção é adquirida logo nos primeiros anos de vida 10. Resultados semelhantes

Page 97: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

95

foram encontrados por Vasconcelos et al15 , onde a prevalência no distrito de

Ravena, município de Sabará, Minas Gerais, foi de 0,7% na faixa etária de 0 a 14

anos.

A baixa escolaridade, também é um fator social que contribui para a

manutenção do Schistosoma mansoni entre os moradores das comunidades

pesquisadas, onde 14,6 % dos entrevistados são analfabetos e 43,8%, apenas com

o ensino fundamental. Possivelmente esses resultados podem ter influenciados na

falta de conhecimento dos moradores a respeito dos meios de transmissão,

prevenção da doença, e no tipo de medicamento usado para tratamento dos

doentes. Sobre o hospedeiro intermediário, apesar de sua presença ser bastante

comum entre os habitantes daquela área, é quase sempre confundido com outros

moluscos existente na localidade.

Tais conhecimentos a respeito da doença são fatores primordiais para a

manutenção e restabelecimento da saúde de uma comunidade, pois servem para

diminuir os riscos de contaminação pelo verme, pois segundo Quinini12, a morbidade

devido à esquistossomose poderia ser minimizada se as práticas de riscos fossem

trabalhadas no momento em que a comunidade percebesse a doença como um

sério agravo a saúde.12 Portanto campanhas informativas nas escolas, igrejas e

centros comunitários, podem ser eficientes para mudar essa realidade e contribuir

para reduzir os números de prevalência da doença nesses bairros.

Esta mesma população sem consciência das formas de transmissão

desta endemia foi quase unânime quando apresentou o saneamento básico como

medida para prevenir e controlar a doença na localidade. Certamente, uma medida

de extrema importância e recomendada pela Organização Mundial de Saúde,17 e que

parece não está nos planos dos governos municipais, por ser obras caras e que não

aparece diante dos olhos dos eleitores.

REFERÊNCIAS

1. ALVIM, MC. A. Esquistossomose no Maranhão. Hiléia Médica. 1980; 2(2): 151-7.

2. Ayres M, Ayres JRM, Ayres DL, Santos AS. BioEstat Versão 5.0. Sociedade Civil Mamirauá, MCT-CNPq, Belém, Pará, Brasil. 2007.

Page 98: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

96

3. Borges EA, Lemos JC, Ferrete JA. Fauna de moluscos (biomphalaria) vetores da esquistossomose mansônica nos cursos d’água do assentamento de reforma agrária Ezequias dos Reis, no município de Araguari–MG. Horizonte científico. 2008; 2(5): 1-25.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica: Normas e Manuais Técnicos. Brasília (DF); 2005.

5. Cardim LL, Ferraudo AS, Pacheco STA, Reis RB, Silva MMN, Carneiro DDMT, et al. Análises espaciais na identificação das áreas de risco para a esquistossomose mansônica no Município de Lauro de Freitas, Bahia, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2011; 27(5): 899-908.

6. Carneiro KJG, Carneiro CS, Brilett P. Évolution de la prévalence de la schistosomiase intestinale dans le district de São Luis do Maranhão (brésil) entre 1978 et 2001. cahiers d'études et de recherches francophones / santé. 14(3): 149-52.

7. Couto JLA. Esquistossomose mansoni em duas mesorregiões do Estado de Alagoas. Rev. Soc. Bras. Med Trop. 2005; 38(4): 301-4.

8. Disch J, Katz N, Silva YP, Viana LG, Andrade MO, Rabello A. Factors associated with Schistosoma mansoni infection 5 years after selective treatment in a low endemic area in Brazil. Acta Trop. 2002; 81: 133–142.

9. Guimarães CS, Tavares-Neto J. Transmissão urbana de esquistossomose em criança de um bairro de Salvador, Bahia. Ver. Soc. Bras. Med. Trop. 2006; 39(5): 451-5.

10. Kabatereine NB, Kemijumbia J, Oumab JH, Kariukic HC, Richterd J, Kadzoe H, et al. Epidemiology and morbidity of Schistosoma mansoni infection in a fishing community along Lake Albert in Uganda. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2004; 98: 711-8.

11. Maranhão. Gerência de Qualidade de Vida. Programa de Controle da Esquistossomose: Plano Estadual de Intensificação das Ações de Controle da Esquistossomose (PIACE). São Luís (MA); 2002.

12. Quinini LRM, Samico IC, Barbosa CS. Avaliação do grau de implantação do programa de controle da esquistossomose em dois municípios da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil. Cad. Saúde Colet. 2010; 18(4): 536-44 b.

13. Smithers SR,Terry RJ. The infection of laboratory hosts with cercariae of Schistosoma mansoni and the recovery of the adult worms. Parasitol. 1965; 55: 695-700.

Page 99: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

97

14. Steinmann P, Keiser R, Bos J, Tanner M, Utzinger J. Schistosomiasis and water resources development: systematic review, meta-analysis, and estimates of people at risk. Lancet Infect Dis. 2006; 6: 411-25.

15. Vasconcelos CH, Cardoso PCM, Quirino WC, Massara CL, Amaral GL, Cordeiro R, et al. Avaliação de medidas de controle da esquistossomose mansôni no Município de Sabará, Minas Gerais, Brasil, 1980 a 2007. Cad. Saúde Pública.2009; 25(5).

16. Vidigal THDA, Caldeira RL, Simpson AJG, Carvalho OS. A Multiplex-PCR Approach to Identification of the Brazilian Intermediate Hosts of Schistosoma mansoni. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002; 97(Suppl. I): 95-97.

17. WHO. Elimination of schistosomiasis from low-transmission areas: report of a WHO informal consultation. Salvador, Bahia, Brazil 18-19 August 2008. Geneva; 2009.

18. WHO. Report of the WHO Informal Consultation on Schistosomiasis Control. Unpublished document WHO/CDS/CPC/SIP/99.2. Geneva; 1998.

Page 100: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

98

Tabela 1. Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro em áreas de risco em São Luís-MA

Bairro N Minimo Máximo Mediana Posto médio

H p

Barreto 9 0 1483 133 47.0 a 21,40 0,0032

Bom Jesus 9 0 65 13 21.2 b

Coroadinho 9 32 227 76 43.8 ac

Coroado 9 0 183 20 25.0 bcd

Liberdade 9 0 77 14 21.3 be

Sá Viana 9 0 490 98 41.4 ad

Vila Embratel 9 0 298 70 40.1 ade

Vila Jambeiro 9 0 2159 341 52.2 a a,b,c,d,e Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keuls

Page 101: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

99

Tabela 2. Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao ano.

Ano N Minimo Máximo Mediana Posto médio

H p

2002 8 0 298 180 46.0 a 18,97 0,015

2003 8 0 1477 158.5 47.8 a

2004 8 0 1483 193 46.8 a

2005 8 0 341 69.5 40.1 ac

2006 8 0 398 29 31.2 ad

2007 8 0 2159 29 30.3 ad

2008 8 0 228 0 22.5 bcd

2009 8 35 323 106 46.0 a

2010 8 0 41 0 17.8 bd

a,b,c,d Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keul

Page 102: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

100

Tabela 3 – Teste de Kruskal Wallis do número de caramujos infectados em relação ao bairro

Bairro N Mínimo Máximo Mediana Posto médio

H p

Barreto 9 0 326 7 41.4 a 12,95 0,044 Coroado 9 0 30 0 23.6 b

Coroadinho 9 0 209 9 40.1 a

Bom Jesus 9 0 56 0 22.3 b

Liberdade 9 0 93 0 23.8 b

Sá Viana 9 0 116 6 38.2 a

Vila Embratel 9 0 46 11 34.7 a

a,b Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keuls

Page 103: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

101

Título resumido: Esquistossomose mansoni em São Luís-MA

Figura 1 – Gráfico de dispersão entre o n° de casos por 100.000 habitantes e o n° caramujos em áreas de risco em São Luís-MA

y = 5.106x + 11.44R² = 0.731

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

0 100 200 300 400 500 600

de

cas

os

x 1

00

.00

0

N° caramujos infectados

Page 104: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

102

Comprovação de submisão:

Page 105: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

103

ANEXOS

Page 106: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

104

ANEXO A – Relação dos municípios de área endêmica e de foco do estado do maranhão (MARANHÃO, 2002)

Page 107: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

105

ANEXO B – Mapa de localização dos municípios de área endêmica e de foco do Estado do Maranhão (MARANHÂO, 2002)

Page 108: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

106

ANEXO C – Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos

Page 109: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

107

ANEXO D – Declaração de autorização para uso de arquivo, registro e similares

SES

Page 110: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

108

ANEXO E – Declaração de autorização para uso de arquivos, registros e similares (SEMUS)

Page 111: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

109

ANEXO F – Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo

seres humanos

Page 112: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM … Incio Pereira do... · Luís -MA ... Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro

110