Anamnese Paulo Henrique J. Silva

ID:MJRS, feminino, 44 anos, branca, natural

de Palotina-PR, procedente de São Paulo há 29 anos, divorciada, dois filhos, trabalhava como costureira, evangélica. 

QD:

Internada no HSP desde 19/04, vindo encaminhada do hospital Ermelino Matarazzo, em razão de uma dor no peito e pressão elevada (270x150).

HPMA: Há 10 anos, foi procurar atendimento médico em razão de uma dor na perna,

tendo sido diagnosticada com hipertensão arterial sistêmica, e mantendo tratamento desde então. Após isso, já foi internada inúmeras vezes em decorrência de crises hipertensivas.

Paciente refere que a última crise teve inicio com uma dor no peito na região epigástrica, com irradiação para região superior, atingindo ombro, pescoço, braço e causando formigamento nas mãos. A dor ocorria de forma semelhante a um aperto, com períodos de queimação e aumento progressivo. Como fatores concomitantes, ela refere dispnéia, um episódio de vômito, sudorese e tontura. Referiu duração total de 2h, com melhora apenas após medicação. Paciente alega nunca ter tido episódio de dor semelhante.

IC:

Nega febre.

Refere adinamia, astenia, emagrecimento de 12kg desde fevereiro, inapetência e sudorese.

Relata edema rígido de pés e mãos, há 2 anos, com presença de cacifo, principalmente no período matutino, acompanhado de formigamento e coloração amarelada. A melhora ocorre após medicação controlada.

ISDA: Cabeça e pescoço: Refere vertigem objetiva há 1 ano, queixando-se de

moscas volantes durante o mesmo intervalo de tempo. Refere dificuldade para leitura próxima, fotofobia acompanhada de tontura e epífora. Relata presença de zumbido no ouvido direito, com dor, e dificuldade auditiva concomitante. Nega saída de secreção. Nega qualquer alteração no aparelho auditivo esquerdo.

Sistema Nervoso: Relata perda de consciência ao acordar.

Sistema Respiratório: Nega tosse e expectoração. Refere dispnéia aos esforços há 10 anos, com piora progressiva, geralmente matutina, acompanhada de fadiga, sudorese, tontura e taquicardia. Citou como fator de melhora posicionamento em decúbito com inclinação da cabeça.

ISDA:

Sistema Cardiovascular: Presença de palpitações arrítmicas, nas mãos e nas pernas há 2 anos. Relata cianose periférica.

Sistema Gastrointestinal: Nega disfagia, dispepsia, dor ou episódios de vômito. Refere inapetência. Hábito intestinal diário, 1 vez ao dia, sem dor ou melena. Sem alterações na coloração

ISDA: Sistema Genitourinário: Relata alto débito urinário conseqüente

do tratamento com diuréticos. Refere disúria, nictúria, com ausência de sangue e presença de espuma, com odor forte. Nega corrimento vaginal ou ulcerações na região genital. Relata amenorréia em razão de histerectomia há 10 anos (para retirada de um mioma).

Sistema Locomotor: n.d.n.

Sistema Tegumentar: n.d.n.

AP: Tabagista: aproximadamente 41 anos/ maço.

Nega etilismo.

Refere DST há 25 anos (não soube detalhar nome).

Duas gestações sem intercorrências.

Cirurgias anteriores: Retirada de um mioma com histerectomia há 10 anos.

Retirada de 2 cistos no pé direito há 5 anos.

AF:Mãe falecida de hepatite B há 10 anos. Pai

falecido após acidente.

3 irmão hígidos. 2 filhos hígidos.

Casos de câncer de estomago e intestino no avô paterno e tia materna, respectivamente.