PRONTURIO N

CENTRO DE SADE Av. Joo Alves do Nascimento, 1288 38740-000

Patrocnio MG Fone: 3831- 8800 Data de abertura:______/_____/_____FICHA DO CLIENTE INFANTIL e ADOLESCENTE

1 - Identificao

Nome da criana e/ou adolescente: _____________________________________

Sexo: ( ) masc. ( ) fem.Data de nascimento: __/__/____ Idade: __anos e __m.

filho: ( ) natural ( ) adotivo

Fone(s): Res: _____________ Recado:_____________(falar com____________)

Trab. Me: ______________ Trab. Pai: ______________ Celular: ____________

Endereo residencial do cliente: Rua/ Av: ________________________________Bairro:____________________Cidade/ UF: ______CEP_____________________Local de trab. do pai e me:___________________________________________Obs: _____________________________________________________________

Nome do responsvel que trouxe para o atendimento: ______________________

__________________________________________________________________

Grau de parentesco: ____________________________Data nasc:__/__/_____

Idade: _________Naturalidade:___________ Profisso:_____________________

Quem encaminhou ao atendimento: _____________________________________

Por que?__________________________________________________________

2 Dados da Escola

Srie:__ do __ grau Estuda no perodo: ( )manh ( )tarde ( )noite ( )integral

Nome da escola: __________________________________________________

Endereo da escola: _______________________________________________

_________________________________ Telefones: ______________________

( )Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )Abrigo ( ) Outro: ____________

3 - Disponibilidade de horrios

Assinale com um X nos dias e perodos do dia disponveis para vir aos atendimentos:

Dia da semana2-feira3-feira4-feira5-feira6-feira

Manh

Tarde

OBS.:_____________________________________________________________

4 - Ncleo familiar

NomeidadeNatural deEscola-ridadeProfissoEsta-do civilReside com voc?Observaes (morte, etc)

Pai:

Me:

Irmos:

Caso seja casado, cnjuge:

Filhos do cliente (caso tenha):

Outras pessoas que moravam ou moram com a famlia (indicar):

OBS:_______________________________________________________________________________________________________________________________

5 Condies Scio-Econmicas

(Obs: a condio econmica no influenciara nas condies de atendimento, elas visam somente registrar dados sobre a clientela da clnica)

Mora em casa: ( ) prpria ( ) alugada ( ) financiada ( ) emprestada

( ) junto a parentes. Quem?_________________________________________

Quantos cmodos tem a casa? ________ Para quantas pessoas? ___________

Como a casa? ( ) bem acabada ( ) rebocada ( ) sem reboco

Obs:______________________________________________________________

Costumam mudar muito de residncia? ( )no ( )sim Porque?_______________

__________________________________________________________________

Renda familiar em salrios mnimos:

( ) 1 ( ) 1 a 2 ( ) 2 a 3 ( ) 3 a 5 ( ) 5 a 10 ( ) 10 a 20 ( ) mais de 20

Quem contribui para a renda familiar? ___________________________________

Possui convnio mdico? ( ) sim ( ) no Qual? ___________________________

Assinale quantos dos bens abaixo a famlia possui em casa no quadro correspondente:

Dados de classificao scio-econmicaNo tem123 ou mais

Banheiro (incluindo lavabo)

Rdio (incluindo a pilha)

Mquina de lavar roupas

Tanquinho

Automvel

Televisor (preto e branco)

Televisor (em cores)

Vdeo cassete

Geladeira

Forno de microondas

Telefone celular

Computador

Vdeo game

Empregada mensalista (trabalha todos os dias)

Bab

Possui bens imveis: ( ) sim ( ) no Quais: ______________________________

__________________________________________________________________

6 - Dados sobre a famlia

Algum dos filhos adotivo? Qual? ______________________________________

Algum filho mora com outras pessoas? ( )sim ( )no Porque?____________

__________________________________________________________________

Houve algum aborto? ( ) sim ( ) no Quantos? ___ ( ) natural ( ) provocado

Morreu algum filho?

Quando?___________ Com que idade? _____ Causa: _____________________

Qual a idade do paciente na ocasio? ___________________________________

Quem mora na casa?

( ) pai ( ) me ( ) av ( ) av ( ) tios ( ) outros: _______________________

Os pais j tiveram tratamento psicolgico ou psiquitrico? ( ) Pai ( ) Me

Quando? __________________ Em que Instituio? _______________________

__________________________________________________________________

Por que? __________________________________________________________

Nome da Instituio e/ou do profissional que o atendeu:_____________________

__________________________________________________________________

Que tipo de tratamento recebeu?_______________________________________

Terminou? ( )sim ( )no. Porque:_____________________________________

O pai tem algum problema? Qual? ______________________________________

Toma algum medicamento? Qual? ______________________________________

H quanto tempo? ___________________

A me tem algum problema? Qual? _____________________________________

Toma algum medicamento? Qual? ______________________________________

H quanto tempo? ___________________

Outras observaes sobre os pais: _______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

A famlia possui alguma crena religiosa? Qual?___________________________

Freqentam-na? ( )sim ( )no

Qual a orientao dada aos filhos a respeito? _____________________________

Qual o grau de escolaridade do pai? ____________________________________

E da me?_________________________________________________________

Estudam atualmente? Quem? Por qu?__________________________________

__________________________________________________________________

Hbitos:

Assistem TV: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lem revistas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lem jornais ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lem livros: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Ouvem msicas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Freqentam clube: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Freqentam shows:( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Outras atividades: ________________________________________________

H costumes e tradies familiares atualmente? ( )sim ( )no

Quais? ____________________________________________________________

H deficientes mental na famlia? ( )sim ( )no. Quem?_______________

H portadores de sofrimento mental? ( )sim ( )no Quem?_________________

H algum caso de sfilis na famlia? ( )sim ( )no. Quem?_________________

H algum internado na famlia? ( )sim ( )no. Quem?___________________

Por qu?__________________________________________________________

Houve alguma tentativa de suicdio na famlia? ( )sim ( )no

Quem?_______________________________________

Houve alguma tentativa de homicdio na famlia? ( )sim ( )no

Quem?_______________________________________

O paciente apanha? ( )sempre ( )de vez em quando ( )raramente ( )nunca

De quem e porque? Explique: _________________________________________

__________________________________________________________________

H outras agresses na famlia? Descreva e explique:_______________________

__________________________________________________________________

H algum com asma ou problemas alrgicos na famlia? ( )sim ( )no

Quem? ___________________________________________________________

H algum viciado na famlia? ( )sim ( )no Quem? ______________________

Em qu?

( )lcool ( ) fumo ( ) drogas. Qual? _________________________________

H projetos / planos da famlia? Quais? __________________________________

Qual a expectativa com relao escolaridade dos filhos?___________________O que pensa sobre o futuro deste filho? __________________________________7 - Histria do paciente

Gravidez, parto e puerprio

A gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) no

Fez acompanhamento pr-natal? ( )sim, a partir do _____ ms. ( )no

Qual era o sexo desejado pela me? ( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente

Qual era o sexo desejado pelo pai? ( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente

Havia problemas na famlia durante a gravidez? De que tipo?_________________

__________________________________________________________________

A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela famlia? ________________________________________________________________________________

Existia algum pensamento ruim em relao ao feto durante a gravidez? ________

Qual? ____________________________________________________________

Em relao ao parto? ________________________________________________

Onde foi feito o parto? _______________________________________________O mdico estava presente? ___________________________________________

O pai estava presente? _______________________________________________

Qual a durao do trabalho de parto? ___________________________________

Rompeu a bolsa antes do nascimento? __________________________________

Houve dilatao?____________________________________________________

O parto foi: ( ) natural ( ) cesariana ( ) frceps

Chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) no Ficou roxo? ( ) sim ( ) no

Precisou de oxignio? ( ) sim ( ) no Teve ictercia? ( ) sim ( ) no

Observaes sobre o parto: ___________________________________________

__________________________________________________________________Como a me reagiu ao nascimento do filho(a): ______________________________________________________________________________________________E o pai? ___________________________________________________________

Como foi a reao da me ao receber o filho para a primeira mamada? __________________________________________________________________

Como a criana se comportou ao seio? Pegou rpido? ( )sim ( )no

Sugou bem? ( )sim ( )no

Obs: _____________________________________________________________

Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criana? ( ) sim ( ) no

Quem cuidou da criana nos primeiros dias de vida? _______________________Porque? __________________________________________________________

Por quanto tempo? __________________________________________________

Usou chupeta? ( )sim ( )no Por qu? ______________________________

Quando foi retirada? _____________ De que maneira?______________________

Chupou dedo? ( )sim ( )no At quando?____________________________

Dormiu no quarto dos pais? ( ) sim ( ) no

Por quanto tempo? __________________________________________________

Por qu? __________________________________________________________

O nascimento alterou a relao do casal? Em qu? ________________________

_________________________________________________________________

Alimentao

At que idade mamou ao seio? ________________________________________

Como foi a retirada do seio? ___________________________________________

Tomou mamadeira? ( ) sim ( ) no At quando? _______________________

Com que idade comeou a receber outro tipo de alimentao? _______________

Qual foi a alimentao? ______________________________________________

Do que gostava?____________________________________________________

Do que no gostava? ________________________________________________

Como reagia? ______________________________________________________

Quem dava alimentao para a criana? _________________________________

Rejeitava alimentos? _________________________________________________

Como os pais reagiam a isso? _________________________________________

Atualmente, como se alimenta? __________________________________________________________________________________________________________

Sono

Quando beb, dormia bem? ___________________________________________

E atualmente? ______________________________________________________

Em que horrios costuma dormir? ______________________________________

Tem cama individual? ( ) sim ( ) no

Mexe-se muito dormindo? ( )sim ( )no

Baba? ( )sim ( )no

Anda? ( )sim ( )no

Fala? ( )sim ( )no

Grita? ( )sim ( )no

Range os dentes? ( )sim ( )no

Arregala os olhos? ( )sim ( )no

Se sim, reconhece as pessoas? ( )sim ( )no

Quando acorda noite procura os pais? ( )sim ( )no

Acorda vrias vezes? ( )sim ( )no

Tem pesadelos constantes? ( )sim ( )no

Transpira muito durante o sono? ( )sim ( )no

Urina na cama? ( )sim ( )no

Como reage quando faz isso? _________________________________________

E os pais, como reagem? _____________________________________________

Desenvolvimento psicomotor e linguagem

Com quanto tempo:

Sustentou a cabea?______Sentou?______Engatinhou?______Andou?______

Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho? ( )sim ( )no

Algum ensinou-a a andar? Quem?_____________________________________ Depois de aprender a andar, parou de faz-lo em alguma ocasio? ( ) sim ( )no

Por qu?__________________________________________

Quando falou as primeiras palavras?_______________________________

Falou ou fala corretamente? ( )sim ( )no

Trocava ou troca letras? ( )sim ( )no Quais?___________________

Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )no

Os pais tinham hbito de conversar com a criana, mesmo quando esta ainda no falava? ( )sim ( )no

Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil? ( )naturalmente ( )infantil

Depois de aprender a falar, parou de faz-lo em alguma ocasio? Por qu?______

Com que idade controlou a urina durante o dia?____________________________

E durante a noite?___________________________________________________

Com que idade controlou as fezes durante o dia?__________________________

E durante a noite?___________________________________________________

Como aprendeu estes controles? _______________________________________

Quem ensinou?_____________________________________________________

Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasio deixou de faz-lo? Por qu?________________________________________________________

Quanto lateralidade : ( )destra ( )canhota ( )ambidestra

Obs: _____________________________________________________________

Comportamentos e hbitos

Roe unhas? ( )sim ( )no Desde:______ Razes dadas: ________________

Morde os lbios? ( )sim ( )no Desde:____ Razes dadas: _______________

Puxa os cabelos? ( )sim ( )no Desde:___ Razes dadas: _______________

Tem algum tique? ( )sim ( )no Desde:___ Razes dadas: _______________

Como os pais reagem a isso?__________________________________________

Prefere brincar: ( )sozinho ( )acompanhado?

Que tipo de brincadeira prefere?________________________________________

Cuida dos brinquedos?_______________________________________________

Tem amigos?_______________________________________________________

Normalmente, estes amigos so da mesma idade? ( )sim ( )no

Faz amizades facilmente? ( )sim ( )no

Lidera nas brincadeiras? ( )sim ( )no

Quem escolhe os amigos? ____________________________________________

Como se comporta em festas? _________________________________________

Costuma freqentar a casa dos amigos? ( )sim ( )no

Recebe amigos em casa? ( )sim ( )no

Que tipo de amigos tem? So de conhecimento dos pais? ___________________

Sexualidade

Tem curiosidade sexual? ( )sim ( )no

Faz perguntas sobre:

Nascimento? ( )sim ( )no

rgos genitais? ( )sim ( )no

Sexo? ( )sim ( )no

Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas? __________________________

Que nome usa para os rgos genitais? _________________________________

Mexe ou mexeu muito no rgo genital? ( )sim ( )no Em que idade?________

Qual a atitude dos pais frente a isso?____________________________________

J souberam de algum tipo de brincadeira sexual? ( )sim ( )no

De que tipo? Com quem? _____________________________________________

Sofreu algum tipo de violncia sexual? ( )sim ( )no Qual? De quem? ______

__________________________________________________________________

Qual a atitude dos pais frente a isso?____________________________________

No caso de adolescentes mais velhos favor responder sozinhos as questes abaixo:

Tem vida sexual ativa? ( ) sim ( ) no

Quando iniciou? ____________________________________________________

J morou/mora junto com um parceiro ou foi casado/a? Explique: _____________

__________________________________________________________________

Acredita ter orientaes suficientes sobre assuntos ligados a sexo? ( )sim ( )no

Gostaria de saber mais sobre: _________________________________________

Escola

Quando comeou a freqentar a escola? ________________________________

Como se adaptou mesma?___________________________________________

Quem costuma lev-la escola?_______________________________________

Houve alguma dificuldade em relao aprendizagem?

__________________________________________________________________

De que tipo?________________________________________________________

Em que ano?_______________________________________________________

Vai bem na escola?__________________________________________________

Gosta da(s) professora(s)?____________________________________________

Tem dificuldade em:

Matemtica? ( )sim ( )no Que tipo?_____________________________

Portugus? ( )sim ( )no Na leitura? ( )sim ( )no

Na escrita? ( )sim ( )no

Estudos sociais? ( )sim ( )no.......Que tipo?___________________________

irriquieto na classe?________________________________________________

Briga muito com os amigos?___________________________________________

Na escola mantm-se isolado dos colegas? ( )sim ( )no

Foi reprovado alguma vez? ( )sim ( )no Quando?_____________________

Por qu?__________________________________________________________

Mudou de escola? ( )sim ( )no Por qu?_____________________________

Como os pais reagem quando tira notas baixas? ___________________________

Algum auxilia a criana nos estudos? ( )sim ( )no

Quem?____________________________________________________________

Sade

A criana / adolescente tem algum problema fsico? ( ) sim ( ) no

Qual? ____________________________________________________________

Tomou ou toma algum medicamento? ( ) sim ( )no

Qual? ___________________________________ H quanto tempo?__________

Que doenas teve na infncia? ________________________________________

Sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) no Como foi? _______________________

Enxerga bem? ( ) sim ( ) no

Ouve bem? ( ) sim ( ) no

Fala errado?( )sim ( )no Que erros comete: ____________________________

J esteve no mdico oftalmologista (dos olhos)? ( ) sim ( ) no

Que mdicos freqentou? ____________________________________________

J esteve em algum tipo de atendimento especializado? ( ) sim ( ) no

De que tipo? ( )Psicolgico ( )Fonoaudiolgico ( )Psiquitrico

( )Psicopedaggico ( )Outro________________________________________

Por quanto tempo? _______Porque deixou? ______________________________

Algum outro dado importante sobre a sade dele / dela? ____________________

__________________________________________________________________

Quais as doenas que j teve, com que idade e qual a gravidade?

__________________________________________________________________

Sofreu algum tipo de operao? Qual? Com que idade?

__________________________________________________________________

Teve convulso? Com que idade? Descreva a mesma.

__________________________________________________________________

A convulso apareceu aps a febre alta? ( )sim ( )no

Sofreu desmaios? ( )sim ( )no Quando? _________________________

J teve algum tombo de maior conseqncia? Quando? O que foi feito?

Teve algum tipo de acidente? Quando? Descreva.

__________________________________________________________________

Observaes que o informante desejar fazer: _____________________________

__________________________________________________________________

Nome do informante: ______________________________________________

Patrocnio, ______ de ___________________ de 20_____.

Responsvel pela anamnese: ________________________________________Assinatura do supervisor(a):_________________________________________9